Антибиотики для детей широкого: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Содержание

Антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия с ингибитором бета-лактамаз

Амибактам®

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 250 мг+125 мг: фл.

рег. №: ЛП-006529
от 21.10.20


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл.

рег. №: ЛП-006529
от 21.10.20


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1000 мг+500 мг: фл.

рег. №: ЛП-006529
от 21.10.20


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 2000 мг+1000 мг: фл.

рег. №: ЛП-006529
от 21.10.20

Амоксиван

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1 г+200 мг: фл.

рег. №: ЛП-002490
от 05.06.14

Амоксиклав®

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл. 5 шт.

рег. №: П N012124/02
от 29.06.11

Дата перерегистрации: 25.07.18

Произведено:

SANDOZ

(Австрия)

Амоксиклав®

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл. 5 шт.

рег. №: П N012124/02
от 29.06.11

Дата перерегистрации: 25.07.18

Произведено:

SANDOZ

(Австрия)

Амоксиклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 125 мг+31.25 мг/5 мл: фл. 100 мл с дозир. ложкой/дозир. пипеткой

рег. №: П N012124/03
от 29.06.11

Дата перерегистрации: 01.04.19

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 250 мг+62.5 мг/5 мл: фл. 100 мл с дозир. ложкой/дозир. пипеткой

рег. №: П N012124/03
от 29.06.11

Дата перерегистрации: 01.04.19

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 400 мг+57 мг/5 мл: фл. 35 мл, 50 мл, 70 мл или 140 мл с дозир. пипеткой

рег. №: П N012124/03
от 29.06.11

Дата перерегистрации: 01.04.19

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 600 мг+42.9 мг/5 мл: фл. с дозир. пипеткой

рег. №: ЛП-006516
от 16.10.20

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав®

Таб. , покр. пленочной оболочкой, 250 мг+125 мг: 15, 16, 20, 21 или 70 шт.

рег. №: П N012124/01
от 22.07.11

Дата перерегистрации: 10.04.20

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав®

Таб. , покр. пленочной оболочкой, 500 мг+125 мг: 4, 10, 12, 14, 15, 16, 20, 21, 30, 50 или 80 шт.

рег. №: П N012124/01
от 22.07.11

Дата перерегистрации: 10.04.20

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав®

Таб. , покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 4, 5, 10, 12, 14, 16, 20, 21, 24, 30, 50, 70 или 80 шт.

рег. №: П N012124/01
от 22.07.11

Дата перерегистрации: 10.04.20

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав® Квиктаб

Таб. диспергируемые 125 мг+31.25 мг: 10, 14 или 20 шт.

рег. №: ЛП-004109
от 30.01.17

Дата перерегистрации: 17.07.17

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав® Квиктаб

Таб. диспергируемые 250 мг+62.5 мг: 10, 14 или 20 шт.

рег. №: ЛП-004109
от 30.01.17

Дата перерегистрации: 17.07.17

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав® Квиктаб

Таб. диспергируемые 500 мг+125 мг: 10 или 14 шт.

рег. №: ЛСР-005243/08
от 04.07.08

Дата перерегистрации: 11.03.19

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксиклав® Квиктаб

Таб. диспергируемые 875 мг+125 мг: 10 или 14 шт.

рег. №: ЛСР-005243/08
от 04.07.08

Дата перерегистрации: 11.03.19

Произведено:

LEK d.d.

(Словения)

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1 г+200 мг: фл. 1, 10 или 50 шт.

рег. №: ЛСР-001490/08
от 14.03.08

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл. 1, 10 или 50 шт.

рег. №: ЛСР-001490/08
от 14.03.08

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь (земляничный) 125 мг+31.25 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. колпачком

рег. №: ЛП-003374
от 22.12.15

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь (земляничный) 250 мг+62.5 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. колпачком

рег. №: ЛП-003374
от 22.12.15

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛП-001372
от 20.12.11

Дата перерегистрации: 10.01.18


Таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛП-001372
от 20.12.11

Дата перерегистрации: 10.01.18


Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛП-001372
от 20.12.11

Дата перерегистрации: 10.01.18

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг+125 мг: 5, 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005707
от 08.08.19

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг+125 мг: 5, 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005707
от 08.08.19

Амоксициллин+Клавулановая кислота

Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 5, 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005707
от 08.08.19

Амоксициллин+Клавулановая кислота — Виал

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл. 1 или 10 шт.

рег. №: ЛСР-006246/10
от 01.07.10


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл. 1 или 10 шт.

рег. №: ЛСР-006246/10
от 01.07.10

Амоксициллин+Клавулановая кислота — Виал

Таб., покр. пленочной обол., 250 мг+125 мг: 20 шт.

рег. №: ЛП-003213
от 23.09.15

Амоксициллин+Клавулановая кислота — Виал

Таб., покр. пленочной обол., 500 мг+125 мг: 20 шт.

рег. №: ЛП-003213
от 23.09.15

Амоксициллин+Клавулановая кислота — Виал

Таб., покр. пленочной обол., 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛП-003213
от 23.09.15

Амоксициллин+Клавулановая кислота ЭКСПРЕСС

Таб. диспергируемые 125 мг+31.25 мг: 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005622
от 01.07.19


Таб. диспергируемые 250 мг+62.5 мг: 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005622
от 01.07.19


Таб. диспергируемые 500 мг+125 мг: 10, 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005622
от 01.07.19


Таб. диспергируемые 875 мг+125 мг: 5, 14 или 16 шт.

рег. №: ЛП-005622
от 01.07.19

Ампициллин + Сульбактам

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1 г+500 мг: фл. 10 шт.

рег. №: Р N003730/01
от 14.08.09

Дата перерегистрации: 28.06.18

Ампициллин + Сульбактам

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 2 г+1 г: фл. с растворителем или без него

рег. №: ЛП-004648
от 18.01.18

Дата перерегистрации: 27.06.18

Ампициллин + Сульбактам

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1 г+500 мг: фл.

рег. №: ЛП-003997
от 06.12.16


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 2 г+1 г: фл.

рег. №: ЛП-003997
от 06.12.16


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 250 мг+125 мг: фл.

рег. №: ЛП-003997
от 06.12.16


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл.

рег. №: ЛП-003997
от 06.12.16

Ампициллин + Сульбактам

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-006765
от 09.02.21


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1000 мг+500 мг: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-006765
от 09.02.21


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 2000 мг+1000 мг: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-006765
от 09.02.21

Ампициллин + Сульбактам

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 10 шт.

рег. №: Р N003730/01
от 14.08.09

Арлет®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛС-002677
от 26.09.11


Таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛС-002677
от 26.09.11


Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛС-002677
от 26.09.11

Эксклюзивное право продажи в РФ:

ПОЛЛО

(Россия)

Аугментин®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 125 мг+31.25 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. колпачком

рег. №: П N015030/01
от 09.09.08

Дата перерегистрации: 02.04.10


Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 200 мг+28.5 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. колпачком

рег. №: П N015030/04
от 13.10.08

Дата перерегистрации: 17.05.13


Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 400 мг+57 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. колпачком

рег. №: П N015030/04
от 13.10.08

Дата перерегистрации: 17.05.13

Аугментин®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг+125 мг: 20 шт.

рег. №: П N015030/05
от 24.09.08

Дата перерегистрации: 13.01.20


Таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг+125 мг: 14 или 20 шт.

рег. №: П N011997/01
от 21.06.10

Дата перерегистрации: 16.08.13


Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: П N015030/02
от 24.09.08

Дата перерегистрации: 03.05.18

Аугментин® ЕС

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 600 мг+42.9 мг/5 мл: фл. 1 шт. в компл. с мерн. ложкой

рег. №: ЛСР-003616/10
от 30.04.10

Дата перерегистрации: 13.05.15

Бетаклав®

Таб., покр. оболочкой, 500 мг+125 мг: 6 или 20 шт.

рег. №: ЛСР-008707/10
от 25.08.10

Дата перерегистрации: 01.11.17

Бетаклав®

Таб., покр. оболочкой, 875 мг+125 мг: 12 или 20 шт.

рег. №: ЛСР-008707/10
от 25.08.10

Дата перерегистрации: 01.11.17

Верклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл. 1 или 50 шт.

рег. №: ЛП-001206
от 15.11.11

Верклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-001206
от 15.11.11

Джамсул

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 250 мг+125 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: ЛП-005842
от 03.10.19


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: ЛП-005842
от 03.10.19


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1000 мг+500 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: ЛП-005842
от 03.10.19

Зербакса®

Порошок д/пригот. концентрата д/пригот. р-ра д/инф. 1000 мг+500 мг: фл. 20 шт.

рег. №: ЛП-005085
от 28.09.18

Клавамокс

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 200 мг+28.5 мг/5 мл: фл. в комплекте со шприцем-дозатором

рег. №: ЛП-007006
от 12.05.21


Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 400 мг+57 мг/5 мл: фл. в комплекте со шприцем-дозатором

рег. №: ЛП-007006
от 12.05.21

Кламосар

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1 г+200 мг: фл.

рег. №: ЛС-000287
от 30.01.13

Кламосар

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл.

рег. №: ЛС-000287
от 30.01.13

Комплисан

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1000 мг+500 мг: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-004936
от 18.07.18

Комплисан

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 250 мг+125 мг: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-004936
от 18.07.18

Комплисан

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл.

рег. №: ЛП-004936
от 18.07.18

Либакцил

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1 г+500 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛСР-005214/10
от 07.06.10


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 2 г+1г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛСР-005214/10
от 07.06.10


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛСР-005214/10
от 07.06.10

Медоклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл. 1, 5, 10 или 100 шт.

рег. №: ЛП-002083
от 31.05.13

Медоклав

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 125 мг+31.25 мг/5 мл: фл. 100 мл

рег. №: П N014290/02
от 20.11.08

Медоклав

Таб., покр. пленочной обол., 250 мг+125 мг: 16 шт.

рег. №: П N014290/03
от 15.01.09

Медоклав

Таб., покр. пленочной обол., 500 мг+125 мг: 16 шт.

рег. №: П N014290/03
от 15.01.09

Медоклав

Таб., покр. пленочной обол., 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛСР-005776/10
от 23.06.10

Новаклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл.

рег. №: ЛП-004113
от 31.01.17

Новаклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 250 мг+50 мг: фл.

рег. №: ЛП-004113
от 31.01.17

Новаклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл.

рег. №: ЛП-004113
от 31.01.17

Пенсилина

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1 г+500 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N014013/02
от 12.02.09

Дата перерегистрации: 20.07.18

Пенсилина

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 250 мг+125 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N014013/02
от 12.02.09

Дата перерегистрации: 20.07.18

Пенсилина

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N014013/02
от 12.02.09

Дата перерегистрации: 20.07.18

Пенсилина

Порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 1 г+500 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N014013/01
от 12.02.09

Дата перерегистрации: 19.07.18

Пенсилина

Порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 250 мг+125 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N014013/01
от 12.02.09

Дата перерегистрации: 19.07.18

Пенсилина

Порошок д/пригот. р-ра д/в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 1 шт. в компл. с растворителем

рег. №: П N014013/01
от 12.02.09

Дата перерегистрации: 19.07.18

Пенсилина

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 250 мг/5 мл: фл. 40 мл 1 шт.

рег. №: П N014013/04
от 21.07.08

Дата перерегистрации: 20.07.18

Пенсилина

Таб., покр. пленочной оболочкой, 375 мг: 10 шт.

рег. №: П N014013/03
от 21.07.08

Дата перерегистрации: 18.07.18

Пилактам

Порошок д/пригот. р-ра д/инфузий 2 г+0.25 г: фл. 1, 5, 10, 15, 25, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛП-006006
от 24.12.19


Порошок д/пригот. р-ра д/инфузий 4 г+0.5 г: фл. 1, 5, 10, 15, 25, 50 или 100 шт.

рег. №: ЛП-006006
от 24.12.19

Пиперациллин-Тазобактам ЭЛЬФА

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/инф. 2 г+0.25 г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-001658
от 17.04.12

Дата перерегистрации: 21.07.17


Лиофилизат д/пригот. р-ра д/инф. 4 г+0.5 г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-001658
от 17.04.12

Дата перерегистрации: 21.07.17

Пиперациллин+Тазобактам

Порошок д/пригот. р-ра д/инфузий 4 г+0.5 г: фл. 1 или 10 шт.

рег. №: ЛП-003728
от 13.07.16

Пиперациллин+Тазобактам Каби

Порошок д/пригот. р-ра д/инф. 2 г+0.25 г: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-003543
от 29.03.16


Порошок д/пригот. р-ра д/инф. 4 г+0.5 г: фл. 1, 5 или 10 шт.

рег. №: ЛП-003543
от 29.03.16

Пиперациллин+Тазобактам-Алкем

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 4 г+0.5 г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-001380
от 20.12.11

Ранклав

Таб., покр. оболочкой, 375 мг: 14 или 21 шт.

рег. №: П N013099/01
от 27.07.11

Ранклав

Таб., покр. оболочкой, 625 мг: 14 или 21 шт.

рег. №: П N013099/01
от 27.07.11

Рапиклав

Таб., покр. оболочкой, 250 мг+125 мг: 15 или 21шт.

рег. №: П N016024/01
от 30.11.09

Рапиклав

Таб., покр. оболочкой, 500 мг+125 мг: 15 или 21 шт.

рег. №: П N016024/01
от 30.11.09

Рапиклав®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 14 или 21 шт.

рег. №: ЛП-003658
от 31.05.16

Сантаз

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 4 г+0.5 г: фл. 1 шт.

рег. №: ЛП-001408
от 11.01.12

Сульмацефта

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 250 мг+125 мг: фл.

рег. №: ЛП-006712
от 21.01.21


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл.

рег. №: ЛП-006712
от 21.01.21


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1000 мг+500 мг: фл.

рег. №: ЛП-006712
от 21.01.21


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 2000 мг+1000 мг: фл.

рег. №: ЛП-006712
от 21.01.21

Сультасин®

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 1 г+500 мг: фл. 1 или 50 шт.

рег. №: Р N003619/01
от 25.05.09


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в и в/м введения 500 мг+250 мг: фл. 1 или 50 шт.

рег. №: Р N003619/01
от 25.05.09

Тазоцин

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения 2 г+250 мг: фл. 12 шт.

рег. №: П N009976
от 25.05.09


Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения 4 г+500 мг: фл. 1 шт.

рег. №: П N009976
от 25.05.09

Тациллин ДЖ

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 2 г+250 мг: фл. 1, 10, 12, 25, 48 или 100 шт.

рег. №: ЛСР-002493/10
от 26.03.10


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 4 г+500 мг: фл. 1, 10, 12, 25, 48 или 100 шт.

рег. №: ЛСР-002493/10
от 26.03.10

Флемоклав Солютаб®

Таб. диспергируемые 125 мг+31.25 мг: 20 шт.

рег. №: П N016067/01
от 17.11.09

Дата перерегистрации: 13.01.14

Флемоклав Солютаб®

Таб. диспергируемые 250 мг+62.5 мг: 20 шт.

рег. №: П N016067/01
от 17.11.09

Дата перерегистрации: 13.01.14

Флемоклав Солютаб®

Таб. диспергируемые 500 мг+125 мг: 20 шт.

рег. №: П N016067/01
от 17.11.09

Дата перерегистрации: 13.01.14

Флемоклав Солютаб®

Таб. диспергируемые 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛСР-000392/09
от 26.01.09

Дата перерегистрации: 14.01.14

Фораклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл.

рег. №: ЛП-002923
от 20.03.15

Фораклав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл.

рег. №: ЛП-002923
от 20.03.15

Экоклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 125 мг+31.25 мг/5 мл: фл. 25 г с дозир. ложкой

рег. №: ЛП-000379
от 25.02.11

Экоклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 250 мг+62.5 мг/5 мл: фл. 25 г с дозир. ложкой

рег. №: ЛП-000379
от 25.02.11

Экоклав®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг+125 мг: 5, 7, 10, 14, 15 или 21 шт.

рег. №: ЛСР-008275/10
от 17.08.10

Дата перерегистрации: 17.06.13

Экоклав®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг+125 мг: 5, 7, 10, 14, 15 или 21 шт.

рег. №: ЛСР-008275/10
от 17.08.10

Дата перерегистрации: 17.06.13

Экоклав®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 5, 7, 10 или 14 шт.

рег. №: ЛСР-008275/10
от 17.08.10

Дата перерегистрации: 17.06.13

Амовикомб

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл. 10 шт.

рег. №: ЛП-001242
от 17.11.11


Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл. 10 шт.

рег. №: ЛП-001242
от 17.11.11

Амписид

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 250 мг/5 мл: фл. 70 мл 1 шт.

рег. №: П N014013/04
от 21.07.08

Дата перерегистрации: 05.04.17

Аугментин® СР

Таб. с модиф. высвобождением, покр. пленочной оболочкой, 1000 мг+62.5 мг: 16, 28 или 40 шт.

рег. №: ЛСР-001522/08
от 14.03.08

Дата перерегистрации: 18.02.10

Бактоклав

Таб., покр. оболочкой, 250 мг+125 мг: 20 шт.

рег. №: ЛСР-008707/10
от 25.08.10

Бактоклав®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 125 мг+31.25 мг/5 мл: фл.

рег. №: ЛП-003951
от 09.11.16

Дата перерегистрации: 20.02.18


Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 250 мг+62.5 мг/5 мл: фл.

рег. №: ЛП-003951
от 09.11.16

Дата перерегистрации: 20.02.18


Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 400 мг+57 мг/5 мл: фл.

рег. №: ЛП-003951
от 09.11.16

Дата перерегистрации: 20.02.18

Ликлав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1 г+200 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛС-002059
от 06.10.06

Ликлав

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛС-002059
от 06.10.06

Тазробида

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения 2 г+0.25 г: фл.

рег. №: ЛП-001858
от 27.09.12

Тазробида

Лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения 4 г+0.5 г: фл.

рег. №: ЛП-001858
от 27.09.12

Трифамокс ИБЛ®

Порошок д/пригот. р-ра д/в/м и в/в введения 500 мг+250 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛС-000807
от 29.09.11

Дата перерегистрации: 05.02.14


Порошок д/пригот. р-ра д/в/м и в/в введения 1000 мг+500 мг: фл. 1 шт.

рег. №: ЛС-000807
от 29.09.11

Дата перерегистрации: 05.02.14

Трифамокс ИБЛ®

Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 125 мг+125 мг/5 мл: фл. 30 г или 60 г

рег. №: ЛС-000805
от 01.04.11

Дата перерегистрации: 20.01.14


Порошок д/пригот. сусп. д/приема внутрь 250 мг+250 мг/5 мл: фл. 30 г или 60 г

рег. №: ЛС-000805
от 01.04.11

Дата перерегистрации: 20.01.14

Трифамокс ИБЛ®

Таб., покр. пленочной оболочкой, 250 мг+250 мг: 8 или 16 шт.

рег. №: ЛС-000806
от 19.09.11

Дата перерегистрации: 15.01.14


Таб., покр. пленочной оболочкой, 500 мг+500 мг: 8 или 16 шт.

рег. №: ЛС-000806
от 19.09.11

Дата перерегистрации: 15.01.14

Трифамокс ИБЛ® ДУО

Таб., покр. пленочной оболочкой, 875 мг+125 мг: 14 шт.

рег. №: ЛП-000055
от 26.11.10

Дата перерегистрации: 15.01.14

Фибелл

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 1000 мг+200 мг: фл.

рег. №: ЛП-001850
от 26.09.12

Фибелл

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 250 мг+50 мг: фл.

рег. №: ЛП-001850
от 26.09.12

Фибелл

Порошок д/пригот. р-ра д/в/в введения 500 мг+100 мг: фл.

рег. №: ЛП-001850
от 26.09.12

что это такое и какие еще виды бывают

Даниил Давыдов

медицинский журналист

Профиль автора

Кто-то считает, что антибиотики — средство от всех болезней, которое надо принимать при любом недомогании начиная от простуды или головной боли.

Другие, напротив, убеждены, что антибиотики — страшный яд, которого нужно избегать даже при прямой необходимости, например при воспалении легких.

На самом деле антибиотик похож на очень острый нож. Если воспользоваться им правильно и по назначению, он может спасти жизнь. А если пустить в дело без опыта и цели, он почти наверняка принесет больше вреда, чем пользы.

В статье мы собрали информацию об антибиотиках, которые в России назначают чаще всего, и побеседовали с сотрудниками Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, которые проверили наш материал. На самом деле антибактериальных препаратов куда больше. Но редкие антибиотики берегут для борьбы с самыми опасными бактериями и применяют только в больницах, так что их упоминать тут не будем. Если же вам прописали какой-то антибиотик и вы хотите понять, как он работает и каких побочных эффектов можно от него ждать, советуем поискать его в оглавлении.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Если после этой статьи вы решите начать принимать какой-то антибиотик — обсудите это с врачом, прежде чем пойдете в аптеку или на сайт.

О каких антибиотиках расскажем

Что такое антибиотики

Строго говоря, понятие «антибиотики» не совсем верное. Правильный термин — антимикробные препараты, которые подразделяются на антибактериальные, противогрибковые, противовирусные и противопротозойные.

Что такое антибиотики — международный медицинский справочник MedlinePlus

Для удобства в дальнейшем под термином «антибиотики» мы будем понимать антибактериальные препараты.

Антибиотики — это яды для бактерий, которые создают из продуктов жизнедеятельности других микробов, из растений или синтезируют искусственно. На вирусы антибактериальные препараты не действуют. Вирусы — это не совсем живые организмы, потому что не могут самостоятельно расти и размножаться вне клеток хозяина. «Отравить» их специальным ядом без ущерба для зараженного человека нельзя. Для лечения некоторых вирусных заболеваний есть противовирусные препараты.

Почему вирусы сложно считать живыми — публикация на образовательном ресурсе Microbiology society

От антисептиков, которые мы используем для обеззараживания поверхностей, антибиотики отличаются своим «целевым» действием. Антисептики, такие как 70% метиловый спирт, просто убивают без разбора бактерии, вирусы, грибки и простейших. При этом они ядовиты для человека, если их выпить, так что антисептики используют преимущественно для наружного применения. Антибиотики же действуют более избирательно и причиняют меньше вреда организму зараженного, так что их можно принимать внутрь.

Что такое антисептики — журнал Clinical Microbiology Reviews

Как работают антибиотики — международный учебник по микробиологии

Как работают антибактериальные препараты. Бактерия — живой организм, которому нужно питаться и размножаться. И хотя многие болезнетворные бактерии наращивают клеточную стенку — мощную броню для защиты от внешнего мира, — они не могут превратить себя в полностью изолированные от окружающей среды «танки». Бактериям все равно приходится оставлять зоны уязвимости — именно в эти зоны и бьют антибиотики.

Некоторые препараты не дают бактериям создавать себе броню. А поскольку клеточная стенка отвечает за перенос питательных веществ, защиту от ядов и регулирует количество воды, которое попадает внутрь, без этой структуры микробы начинают голодать, рискуют отравиться, лопнуть или сморщиться из-за избытка или недостатка жидкости. Другие антибиотики мешают бактериям создавать новые белки и тиражировать генетический материал, так что бактерии утрачивают способность расти и размножаться.

Какими бывают бактерии. Чтобы понять, почему антибиотики действуют на одни бактерии, но не действуют на другие, придется сказать пару слов об устройстве их клеточных стенок.

Что такое грамположительные бактерии — MSD

У некоторых бактерий клеточная стенка толстая и прочная, но в ней есть широкие отверстия, через которые может свободно проходить большинство антибиотиков. У других бактерий клеточная стенка тоньше, но устроена сложнее, поэтому многие антибиотики она не пропускает.

Что такое грамотрицательные бактерии — MSD

В конце 19 века датский бактериолог Ганс Грам изобрел краску, которая позволяла по-разному окрашивать две группы бактерий. Микроорганизмы с толстыми клеточными стенками окрашивались в фиолетовый цвет — их стали называть грамположительными. А бактерии с тонкими клеточными стенками окрашивались в красный цвет — их стали называть грамотрицательными.

Что такое окраска по Граму — статья в MedlinePlus

Так выглядят под микроскопом окрашенные по Граму бактерии. Слева — грамотрицательные, справа — грамположительные. Источник: Schira / Shutterstock

Примеры опасных бактерий

Грамотрицательные бактерии Грамположительные бактерии

Pseudomonas aeruginosa — вызывает инфекции легких и мочевыводящих путей

Neisseria gonorrhoeae — возбудитель гонореи

Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) — вызывает кожные инфекции, пневмонию и заражение крови, то есть сепсис
Enterobacteriaceae — возбудитель пищевых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, легких и кровеносной системы Устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE) — вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, сердца и ран
Clostridium difficile — провоцирует тяжелую диарею и колит, то есть воспаление толстой кишки

Пример грамотрицательных бактерий:

  • Pseudomonas aeruginosa — вызывает инфекции легких и мочевыводящих путей;
  • Neisseria gonorrhoeae — возбудитель гонореи;
  • Enterobacteriaceae — возбудитель пищевых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, легких и кровеносной системы.

Пример грамположительных бактерий:

  • Staphylococcus aureus, устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) — вызывает кожные инфекции, пневмонию и заражение крови, то есть сепсис;
  • устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE) — вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, сердца и ран;
  • Clostridium difficile — провоцирует тяжелую диарею и колит, то есть воспаление толстой кишки.

И грамотрицательные, и грамположительные бактерии могут быть аэробными, анаэробными и факультативными. Аэробным бактериям для дыхания нужен кислород, анаэробным он не нужен и даже вреден, потому что мешает им расти, а факультативные бактерии могут жить и с кислородом, и без него. На бактерии из одной группы, например грамотрицательные, которые по-разному относятся к кислороду, один и тот же антибиотик будет действовать по-разному.

Чем отличаются аэробные, анаэробные и факультативные бактерии — MSD

Какими бывают антибактериальные препараты. Чаще всего такие лекарства делят на две большие группы: бактерицидные, то есть убивающие бактерии, и бактериостатические, то есть подавляющие их рост. К бактерицидным антибиотикам относится, например, знаменитый пенициллин, а к бактериостатическим — тетрациклин и хлорамфеникол.

Классификация антибиотиков — некоммерческий ресурс по фармацевтической микробиологии

Кроме того, антибиотики бывают узкого и широкого спектра действия. Например, ванкомицин — препарат узкого спектра действия, который работает в основном против грамположительных бактерий вроде стафилококка, но практически не работает против грамотрицательных бактерий. А тетрациклины — широкого спектра действия, потому что действуют и на грамположительных, и на большую часть грамотрицательных микроорганизмов.

Ванкомицин — Drugs.com

Тетрациклин — RxList

Почему антибиотиками нельзя злоупотреблять. Бактерии — короткоживущие организмы, которые стремительно размножаются. Поэтому они быстро мутируют, то есть приобретают новые свойства в последующих поколениях. Так что, если какой-то бактерии повезет приобрести новую мутацию, способную защитить от антибиотика, в результате лечения погибнут все бактерии, кроме устойчивого мутанта. А мутант, напротив, размножится — и все его «дети» тоже станут неуязвимыми к этому препарату.

Как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам — бюллетень Европейского медицинского агентстваPDF, 1,08 МБ

Устойчивость бактерий к антибиотикам уже привела к серьезным проблемам. Еще в 2011 году 60% американских инфекционистов отмечали, что встречались со случаями бактериальных инфекций, против которых не действовал ни один известный антибиотик. Всех этих пациентов фактически нечем было лечить. А в 2018 году во всем мире, по данным ВОЗ, было выявлено около полумиллиона новых случаев туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью. Пациенты с такой формой заболевания зачастую погибают раньше, чем врач сумеет подобрать работающий против туберкулезной палочки антибиотик.

Устойчивость к противомикробным препаратам — доклад ВОЗ

Как развивается критическая устойчивость к антибиотикам — журнал Pharmacy and Therapeutics

Бактерии мутируют и без нашей помощи, потому что это естественный эволюционный процесс. Но часто мы сами ускоряем появление устойчивости бактерий к антибиотикам. Например, если принимаем такой препарат без показаний, пьем его в слишком малых дозировках или бросаем принимать до того, как разрешит врач. Именно поэтому так важно соблюдать рекомендации врача и принимать антибиотики строго по рецепту.

Что такое злоупотребление антибиотиками — Американский центр по контролю за инфекционными заболеваниями (CDC)

Как доктора понимают, когда антибиотик нужен, а когда — нет

Признаки инфекционного заболевания можно разделить на три условные группы:

  1. Клинические — это симптомы заболевания.
  2. Неспецифические лабораторные — это результаты лабораторных тестов, которые показывают сам факт воспаления в организме и его выраженность, но не показывают, какой возбудитель в этом виноват. Например, к таким исследованиям относятся общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок.
  3. Специфические лабораторные — результаты микробиологических посевов и ПЦР-исследований, в которых мы точно видим, какой микроб вызвал болезнь.

Чаще всего инфекционные заболевания начинаются внезапно и протекают столь бурно, что приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов анализов. В такой ситуации у врачей есть два инструмента: осмотр и неспецифическая лабораторная диагностика. Поставив предварительный диагноз, врач уже представляет себе примерный список возбудителей, вызывающих болезнь. Это позволяет начать лечение препаратом, покрывающим весь список. Такое лечение называется эмпирическим.

Как врачи подбирают антибиотики, если не готов микробиологический анализ

Руслан Сайфуллин

научный сотрудник кафедры инфекционных болезней у детей РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Разберем ситуацию с ангиной у ребенка до трех лет. Ждать посев мазка из ротоглотки долго, а симптомы беспокоят пациента прямо сейчас. Если не начать лечить, могут возникнуть осложнения.

Врач осматривает пациента, видит лихорадку, гнойные налеты на миндалинах и увеличение близлежащих лимфоузлов. Это позволяет поставить предварительный диагноз — острый тонзиллит и начать лечение, не дожидаясь посева. Такое лечение, подобранное на основе предположений о вызвавшем заболевание микроорганизме, называют эмпирическим.

Ангину у детей до трех лет чаще всего вызывает определенный спектр микробов, и нужно выбрать тот препарат, который может уничтожить большинство возбудителей из этого списка. Иногда симптомы не так однозначны, и на помощь приходит общий анализ крови и анализ на С-реактивный белок — неспецифические лабораторные тесты, помогающие определить, есть инфекция или нет.

В дальнейшем, когда придут результаты посева и будет ясно, что за возбудитель вызвал болезнь, можно перейти с эмпирического препарата широкого спектра действия на препарат, направленный против конкретного возбудителя.

Сейчас в помощь докторам разработано много различных шкал и калькуляторов для разных инфекций. Опираясь на них, можно принять решение, необходима ли эмпирическая терапия здесь и сейчас или вероятность бактериальной инфекции низка, и есть время безопасно сделать посевы и начать этиотропное лечение. В случае с ангиной, которую правильнее называть острым тонзиллитом, врачам помогает конкретный инструмент — шкала МакАйзека.

Аминогликозиды

Что это такое. У всех бактерий есть особые маленькие заводики по производству белка — они называются бактериальными рибосомами. Аминогликозиды связываются с определенными участками рибосом и заставляют их менять форму. В результате белок синтезируется неправильно, и бактерии этого пережить не могут.

Как работают аминогликозиды — статья в журнале Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (CSHPM)

У людей тоже есть рибосомы, но немного другие. Аминогликозиды не причиняют человеческим рибосомам серьезного вреда, потому что концентрации действующего вещества в антибиотиках для этого недостаточно.

Аминогликозиды — справочник MSD

На какие бактерии действуют. Аминогликозиды — бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, активные против большинства грамотрицательных аэробных и факультативных бактерий. Не действуют на анаэробов и большинство грамположительных бактерий — за исключением большинства стафилококков.

Против аэробных грамотрицательных бактерий аминогликозиды особенно эффективны. Например, вот против каких:

  • энтеробактерий, которые вызывают желудочно-кишечные расстройства;
  • клебсиеллы, которая вызывает пневмонию;
  • синегнойной палочки, которая вызывает внутрибольничные инфекции;
  • ацинетобактера, который способен вызывать гнойные инфекции в любом органе;
  • гемофильной палочки, которая провоцирует пневмонию.

Среди аэробных грамположительных бактерий аминогликозиды помогают против пневмококков: например, против золотистого стафилококка, который тоже часто провоцирует бактериальную пневмонию, или против некоторых видов стрептококка, которые способны вызывать воспаление внутренней оболочки сердца — эндокардит.

Гемофильная палочка — MSD

Аминогликозиды — международный справочник Uptodate

Но поскольку грамотрицательные бактерии быстро приобретают устойчивость к аминогликозидам, их обычно используют в качестве дополнительного средства терапии.

Какие препараты входят в группу. Гентамицин, тобрамицин, амикацин, стрептомицин, неомицин и паромомицин.

С какой целью назначают. В человеческом организме аминогликозиды не усваиваются из таблеток, поэтому их вводят внутривенно, неомицин часто назначают в виде вагинальных свечей, а тобрамицин — в виде глазных капель. Как правило, их применяют в комбинации с другими антибиотиками для лечения эндокардита, туберкулеза, заражения крови — сепсиса, инфекций дыхательных и мочевыводящих путей. В «чистом» виде аминогликозиды применяют только для лечения туляремии, чумы, гонореи и инфекций мочевыводящих путей, связанных с грамотрицательными микроорганизмами, которые уже приобрели множественную лекарственную устойчивость.

Влияние на организм. Редко вызывают аллергию. Если принимать аминогликозиды слишком часто или в чрезмерно высоких дозировках, эти препараты могут быть токсичны для почек, вестибулярного аппарата и слуха. Поэтому очень важно лечиться под контролем врача.

Аминогликозиды могут причинить вред плоду — например, повредить слух ребенка. Поэтому беременным женщинам препараты назначают, только если польза явно превышает риск и если заменить аминогликозиды нечем. При этом применять такие препараты во время грудного вскармливания можно — они проникают в грудное молоко, но не усваиваются из него.

Как правильно принимать. Препараты из этой группы рецептурные, выпускаются в инъекциях, принимать нужно строго в соответствии с рекомендациями врача. Доктора нужно предупредить обо всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете, потому что аминогликозиды могут продлевать действие нейромышечных блокаторов. А препараты кальция, которые вводят внутривенно, наоборот, ускоряют действие антибиотиков.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации раствора для инъекций и количества ампул в упаковке.

Тетрациклины

Что это такое. Бактериостатические антибиотики, которые, как и аминогликозиды, нарушают нормальную работу бактериальных рибосом. В результате подавляется синтез белков, а бактерии медленнее растут и перестают размножаться.

Тетрациклины — MSD

На какие бактерии действуют. Тетрациклины — антибиотики широкого спектра действия. Их используют для лечения инфекций, связанных с аэробными грамположительными и грамотрицательными бактериями. При этом они обладают активностью в отношении многих нетипичных патогенных бактерий.

При этом они обладают активностью в отношении многих нетипичных патогенных бактерий. Например, против таких:

  • риккетсий, которые вызывают лихорадку Ку;
  • боррелий, которые вызывают болезнь Лайма;
  • трепонем — возбудителей сифилиса;
  • хламидий и микоплазм — возбудителей пневмонии и мочеполовых инфекций;
  • патогенных амеб, холерных и не холерных вибрионов, провоцирующих желудочно-кишечные инфекции.

А еще тетрациклины эффективны при лечении некоторых паразитарных заболеваний — например, малярии.

Какие препараты входят в группу. Миноциклин, доксициклин, тигециклин, тетрациклин, окситетрациклин.

Риккетсии — MSD

Боррелии — MSD

Трепонемы — MSD

Хламидии — MSD

Микоплазмы — MSD

Тетрациклины — международный справочник Uptodate

С какой целью назначают. Как правило, назначают для лечения риккетсиозов, сифилиса, гастрита — потому что лекарства из этой группы действуют на возбудителя желудочной инфекции хеликобактера пилори, боррелиоза, бруцеллеза, чумы, сибирской язвы, микоплазмозов, хламидиозов и для лечения инфекций, связанных с устойчивым к антибиотику метициллину золотистым стафилококком.

Влияние на организм. Иногда вызывают аллергию. Противопоказаны детям младше восьми лет — если, конечно, у них нет тяжелейшей инфекции вроде сибирской язвы. В этом возрасте применение тетрациклинов может вызвать обесцвечивание зубов и нарушение формирования костей при приеме дольше трех недель подряд.

Среди побочных эффектов лекарств — желудочно-кишечные расстройства, в том числе тошнота, рвота и понос, кандидоз — грибковая инфекция, ожирение печени, светочувствительность, которая может приводить к серьезным солнечным ожогам, и головокружения. Чтобы избежать подобных проблем, принимать лекарства нужно строго по инструкции, под контролем врача.

У беременных женщин, людей с низким уровнем азота в крови и пиелонефритом, то есть воспалением почек, тетрациклины могут повредить печень, поэтому людям из этих групп антибиотик противопоказан. Лекарства могут попадать в грудное молоко, пусть и в небольших количествах, поэтому во время кормления грудью их назначают только в крайнем случае, когда польза явно превышает вред.

Как правильно принимать. Тетрациклины хорошо усваиваются и в таблетках, и в инъекциях, тетрациклин часто выпускают и в виде таблеток, и в виде глазных мазей, а окситетрациклин — в виде мазей и аэрозолей, как правило, вместе с гидрокортизоном. Препараты из этой группы рецептурные, продаются и в виде таблеток, и в виде мазей для наружного применения. Хотя инъекционные препараты стоят дороже лекарств в таблетках, самостоятельно заменять лекарственную форму препарата нельзя — иначе есть шанс, что лекарство просто не попадет в нужный орган и препарат не подействует.

Доктора важно предупредить обо всех сопутствующих заболеваниях, особенно о проблемах с почками. Некоторым пациентам с пиелонефритами приходится заменять тетрациклины на другие, менее опасные для почек антибиотики.

Ни в коем случае нельзя применять эти лекарства по истечении срока годности. Со временем тетрациклины разрушаются и могут вызвать приобретенный синдром Фанкони — тяжелейшее отравление почек.

Цена. Зависит от компании-производителя, действующего вещества и количества таблеток или ампул в упаковке.

Линкозамиды

Что это такое. Линкозамиды блокируют работу бактериальных рибосом, но безвредны для человеческих. В небольших дозах работают как бактериостатические, а в высоких — как бактерицидные лекарства.

Как работают линкозамиды — журнал Nature

На какие бактерии действуют. Только на грамположительные анаэробные бактерии и некоторых паразитов, например возбудителя малярии. На грамотрицательные бактерии не действуют: молекулы лекарства слишком крупные, чтобы пройти через поры в клеточной стенке таких микробов.

На какие бактерии действуют линкозамиды — журнал «Биохимическая фармакология»

Линкозамиды — MSD

Какие препараты входят в группу. Линкомицин и клиндамицин.

С какой целью назначают. В основном в качестве для пациентов с аллергией на пенициллин. Оба антибиотика эффективны при заболеваниях, связанных с устойчивым к метициллину золотистым стафилококком (MRSA), при лечении стоматологических инфекций, грамположительных инфекций брюшной полости, абсцессов, воспалительных заболеваний органов малого таза. А клиндамицин помогает при лечении акне, синдрома токсического шока и малярии.

Влияние на организм. Считаются относительно нетоксичными антибиотиками. Тем не менее в высоких дозах вызывают желудочно-кишечные расстройства: тошноту, рвоту, боль в животе и понос. У некоторых людей клиндамицин искажает восприятие вкуса — многие продукты кажутся горькими.

Применять линкозамиды беременным и кормящим женщинам рекомендуется только в том случае, если польза превышает вред: то есть в ситуациях, когда пенициллины, цефалоспорины и макролиды не смогли уничтожить инфекцию.

Как правильно принимать. Препараты из этой группы продаются по рецепту, их выпускают в виде таблеток, в инъекционной форме, в виде мазей и вагинальных суппозиториев. Заменять одну лекарственную форму на другую, не предупредив об этом врача, нельзя — иначе лекарство может не попасть к нужному органу и не подействует.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и от количества таблеток и ампул в упаковке.

Цена: 150 Р Цена: 538 Р

Макролиды

Что это такое. Макролиды блокируют работу бактериальных рибосом, но безвредны для человеческих. Обладают бактериостатическими свойствами: подавляют синтез бактериального белка, замедляя рост и размножение бактерий.

Макролиды — MSD

Макролиды — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. На аэробные и анаэробные грамположительные бактерии: это большинство энтерококков, кроме устойчивых к макролидам стафилококков, и некоторые пневмококки. Макролиды используют против микоплазм, хламидий, легионелл, коринебактерий, кампилобактеров, трепонем и боррелий.

Какие препараты входят в группу. Эритромицин, азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин, рокситромицин, мидекамицин.

С какой целью назначают. В основном в качестве заменителя для пациентов с аллергией на пенициллин — если, конечно, бактерии-возбудители сохранили чувствительность и к макролидам. Эти препараты применяют для лечения пневмонии, половых инфекций — хламидиоза и сифилиса, дифтерии, легионеллеза, кампилобактериоза и боррелиоза.

Влияние на организм. Вызывают аллергию у некоторых пациентов. Среди побочных эффектов чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. У некоторых пациентов нарушается работа печени и удлиняется интервал QT — так называется участок на электрокардиограмме, который показывает, как именно сокращаются желудочки и расслабляются предсердия. Если интервал QT удлиняется, это может привести к развитию желудочковой тахиаритмии — смертельно опасному нарушению сердечного ритма.

Для беременных женщин безопасны так называемые 16-членные макролиды — спирамицин, джозамицин, — потому что не вызывают проблем у плода. А вот кларитромицин имеет смысл принимать только в исключительных случаях, если польза явно превышает вред, — эксперименты на животных показали, что препарат может навредить плоду.

С грудным вскармливанием совместим только эритромицин. Безопасность других макролидов неизвестна, поэтому врачи назначают их, только если нет других альтернатив.

Как правильно принимать. Строго в соответствии с предписаниями врача. Эти препараты выпускают в виде таблеток, инъекционных препаратов и мазей. Важно предупредить доктора обо всех препаратах, которые вы принимаете, — макролиды взаимодействуют со многими лекарствами, делая их эффект непредсказуемым.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и количества таблеток и ампул в упаковке.

Бета-лактамы

Что это такое. Большая группа лекарственных препаратов, которые связываются с ферментами, необходимыми для образования клеточных стенок бактерий, и «отключают» эти ферменты. В результате бактерии теряют способность образовывать клеточные стенки и утрачивают естественную защиту.

Бета-лактамы — MSD

Бета-лактамные антибиотики — международный справочник Uptodate

В эту группу входит несколько крупных классов антибиотиков, похожих по строению: карбапенемы, монобактамы, пенициллины и цефалоспорины. Некоторые замедляют рост бактерий, а другие убивают их — и таких препаратов в группе бета-лактамов большинство.

Бета-лактамы не подходят для лечения инфекций, связанных с метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), — одним из самых опасных возбудителей внутрибольничных инфекций. В результате мутаций у этой бактерии изменился рецептор, отвечающий за чувствительность ко всем бета-лактамам, так что она стала неуязвимой перед всеми антибиотиками из этой группы.

Бета-лактамные антибиотики — международные учебные материалы для студентов-медиков StatPearls

Побочные эффекты антибиотиков — буклет NHS

Влияние на организм. Бета-лактамы считаются безопасными и обычно хорошо переносятся — причем пенициллины считаются наиболее безопасными при беременности. При этом аллергическая реакция на пенициллины и цефалоспорины возникает очень часто: примерно у 1 из 15 человек. Обычно аллергия легкая или средней тяжести — возникает легкий зуд и крапивница. В этой ситуации нужно немедленно прекратить принимать лекарство и принять обычный антигистаминный препарат, который продается без рецепта, например «Цетрин».

Однако у некоторых людей препараты из этой группы могут вызывать анафилаксию — тяжелую реакцию, при которой человек не может нормально дышать. Поэтому всем людям, у которых раньше возникала аллергия на пенициллины и цефалоспорины, нужно обязательно предупредить об этом врача, чтобы он мог заменить препарат.

Помимо аллергий, у некоторых людей может возникнуть понос и лекарственный гепатит, иногда нарушается свертываемость крови и очень редко развивается нефрит, то есть воспаление почек. У людей с почечной недостаточностью на фоне лечения могут возникать судороги. Чтобы подобного не произошло, принимать бета-лактамы можно только под строгим контролем врача.

Как правильно принимать. Бета-лактамы ощутимо отличаются друг от друга, поэтому принимать каждый препарат нужно в соответствии с индивидуальными врачебными рекомендациями.

Бета-лактамы

Карбапенемы

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Применяются в форме инъекций.

Карбапенемы — MSD

На какие бактерии действуют. На большинство анаэробных бактерий, например на бактероиды, способные вызвать сепсис и инфекции внутренних органов. Бактероиды могут быть грамотрицательными — например, гемофильная палочка, возбудитель гонореи и энтеробактерии, а также грамположительными — это, например, энтерококки, которые вызывают эндокардит, инфекции мочевыводящих путей и внутрибрюшные инфекции.

Смешанные анаэробные инфекции — MSD

Энтерококковые инфекции — MSD

Какие препараты входят в группу. Дорипенем, эртапенем, имипенем, меропенем.

С какой целью назначают. Многие грамотрицательные бактерии со множественной лекарственной устойчивостью чувствительны только к карбапенемам, так что часто лекарства из этой группы остаются последней линией обороны для пациентов, которым не помогают все остальные лекарства.

Цена. Зависит от компании-производителя и количества ампул в упаковке.

Бета-лактамы

Монобактамы

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия. Применяются в форме инъекций.

Монобактамы — MSD

На какие бактерии действуют. В основном на грамотрицательные. Например, монобактамы эффективны против энтеробактерий — возбудителей желудочно-кишечных расстройств, клебсиелл, которые провоцируют пневмонию, и синегнойной палочки, которая вызывает внутрибольничные инфекции.

Какие препараты входят в группу. Азтреонам.

С какой целью назначают. В основном людям с аллергией на пенициллины и цефалоспорины в качестве антибиотика-заменителя.

Цена. Зависит от компании-производителя, концентрации действующего вещества и числа ампул.

Цена: 7950 Р

Бета-лактамы

Пенициллины

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия, способные разрушать клеточные стенки бактерий. Пенициллины бывают природными — например, пенициллин G, который шотландский врач Александр Флеминг выделил из плесени еще в 1928 году, и полусинтетическими — так называются природные антибиотики, «доработанные» химиками для большей эффективности, например амоксициллин.

Пенициллины — MSD

Пенициллины — международный справочник Uptodate

Пенициллины — Drugs.com

На какие бактерии действуют. Природные и синтетические пенициллины эффективны против разных бактерий. Природные пенициллины действуют на большинство грамположительных бактерий и только на некоторые грамотрицательные, а полусинтетические помогают и против грамположительных, и против многих грамотрицательных бактерий.

Какие препараты входят в группу. Природные пенициллины G и V, полусинтетические антибиотики: пенициллины широкого спектра действия — амоксициллин, ампициллин, пиперациллин и антистафилококковый пенициллин — оксациллин.

С какой целью назначают. Природные пенициллины в комплексе с другими антибиотиками назначают в основном для лечения сифилиса, некоторых инфекций, связанных с клостридиями, и при эндокардитах. Пенициллины широкого спектра действия эффективны для лечения сальмонеллеза, шигеллеза, при энтерококкозах и для лечения инфекций, связанных с гемофильной и кишечной палочками. Кроме того, ампициллин применяют для лечения инфекций мочеиспускательного канала, менингита, сепсиса и брюшного типа. Антистафилококковые пенициллины, как можно догадаться из названия, используют при лечении стафилококковых инфекций.

Цена. Зависит от компании-производителя и дозировки. Антибиотики этого типа есть и в форме таблеток, и в ампулах для инъекций. Инъекционные препараты стоят дороже таблетированных, но без указаний врача заменять одни на другие нельзя — лекарство может не подействовать.

Бета-лактамы

Цефалоспорины

Что это такое. Бактерицидные бета-лактамы широкого спектра действия. Все антибиотики из этой группы нарушают работу ферментов, которые создают клеточную стенку бактерий. Каких именно бактерий, зависит от поколения конкретного цефалоспорина.

Цефалоспорины — MSD

Цефалоспорины — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. Цефалоспорины первого поколения эффективны против большинства грамположительных микроорганизмов. Дальнейшие поколения действуют в том числе и на некоторые аэробные грамотрицательные бактерии. При этом цефалоспорины не действуют на энтерококки и некоторые анаэробные грамотрицательные бактерии.

Какие препараты входят в группу. Их несколько, и делятся они на пять поколений:

  1. Цефазолин, цефадроксил и цефалексин.
  2. Цефокситин, цефуроксим и цефаклор.
  3. Цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефиксим, цефподоксим и цефдиторен.
  4. Цефепим.
  5. Цефтаролина фосамил и цефтобипрола медокарил.

С какой целью назначают. Цефалоспорины первого поколения в таблетках, как правило, используют при неосложненных инфекциях кожи и мягких тканей, связанных со стафилококками и стрептококками, а в инъекциях — для лечения эндокардитов и для профилактики перед полостными операциями.

Цефалоспорины второго поколения в таблетках и инъекциях часто используются при микробных инфекциях, связанных с грамотрицательными и грамположительными бактериями, и при анаэробных инфекциях, связанных с бактероидами, например при сепсисе и язвах, связанных с пролежнями или тяжелым диабетом второго типа.

Цефалоспорины третьего поколения в таблетках и инъекциях используют при инфекциях, связанных с гемофильной палочкой, эшерихией коли, клебсиеллой, протеусом и стрептококком.

Цефалоспорины четвертого поколения в инъекциях используют при тех же инфекциях, что и антибиотики третьего поколения, включая инфекции, связанные с синегнойной палочкой и энтеробактериями.

Цефалоспорины пятого поколения в инъекциях используют в основном для лечения инфекций, связанных с устойчивыми к пенициллину стрептококками и энтерококками. В остальном они работают как антибиотики третьего поколения.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарства в упаковке. Инъекционные препараты стоят дороже таблетированных, но без указаний врача заменять одни на другие нельзя — лекарство может не подействовать.

Гликопептиды

Что это такое. Гликопептиды подавляют синтез пептидогликана — важнейшего компонента клеточной стенки грамположительных бактерий. В результате оставшиеся без защиты бактерии быстро погибают. А вот на грамотрицательные бактерии гликопептиды практически не действуют: их мембрана устроена так, что крупные молекулы антибиотика не проникают внутрь клеток.

Как работают гликопептидные антибиотики — статья в журнале Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine (CSHPM)

На какие бактерии действуют. На грамположительные — в основном их используют против устойчивого к лекарствам золотистого стафилококка (MRSA), стрептококков и энтерококков, устойчивых к бета-лактамам и другим антибиотикам.

Что такое гликопептидные антибиотики — Drugs.com

Липогликопептиды — MSD

Какие препараты входят в группу. Антибиотики естественного происхождения — ванкомицин и тейкопланин; полусинтетические антибиотики — далбаванцин и телаванцин.

С какой целью назначают. Для лечения диареи, связанной с клостридиями, эндокардита, энтероколита, внутрибольничной пневмонии и тяжелых инфекций кожи.

Влияние на организм. Ванкомицин и телаванцин могут быть токсичными для почек, особенно у людей старше 65 лет, — именно поэтому лечиться этими антибиотиками можно только под строгим врачебным контролем. Есть и другие побочные эффекты: например, телаванцин ухудшает свертываемость крови и способен вызывать удлинение интервала QT — это измерение на ЭКГ, которое может говорить об опасном для жизни нарушении сердечного ритма. Кроме того, гликопептиды в высоких дозах могут повреждать слуховой нерв — эти препараты особенно опасны для людей с ослабленным слухом. А еще на антибиотики из этой группы бывает аллергия.

Самые частые побочные эффекты, которые возникают в результате применения гликопептидов, включают тошноту, рвоту, боль в животе, понос, метеоризм, головную боль, кожный зуд, сыпь и отеки.

Данных о том, как гликопептиды влияют на беременных, мало, однако у лабораторных животных эти лекарства оказались вредными для плода. Именно поэтому применять гликопептиды беременным можно только в случае, если польза заведомо превышает риск. Непонятно, выделяется ли антибиотик с грудным молоком у людей, поэтому кормящим матерям перед его использованием рекомендуется на всякий случай проконсультироваться с врачом.

Как правильно принимать. Все гликопептиды за исключением ванкомицина доступны только в виде инъекций, потому что в виде таблеток в организме не усваиваются. Принимать их следует строго в соответствии с рекомендациями врача. А людям старше 65 лет врач может порекомендовать во время лечения сдавать анализы, чтобы понять, не вредят ли антибиотики почкам.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарства в упаковке.

Цена: 346 Р Цена: 4500 Р

Фторхинолоны

Что это такое. Фторхинолоны подавляют активность ферментов, необходимых для создания бактериальной ДНК, — в результате бактерии погибают. На человеческий генетический материал фторхинолоны при этом не влияют.

Фторхинолоны — MSD

Фторхинолоны — международный справочник Uptodate

На какие бактерии действуют. Первые появившиеся в продаже фторхинолоны плохо действовали на анаэробные бактерии и стрептококки, а более современные препараты действуют и на анаэробные, и на грамположительные, и на грамотрицательные бактерии.

Какие антибиотики входят в группу. Самыми первыми появились ципрофлоксацин, норфлоксацин и офлоксацин, а позже были разработаны гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин.

С какой целью назначают. Для лечения инфекций, связанных с гемофильной палочкой, стафилококками, микобактериями, энтеробактериями и псевдомонадами — условно-патогенными бактериями, которые иногда вызывают внутрибольничные инфекции. Применяют при туберкулезе, легионеллезах и половых инфекциях: микоплазмозах и хламидиозах.

Влияние на организм. Фторхинолоны противопоказаны людям, у которых раньше была аллергия на антибиотики из этой группы, и пациентам, склонным к аритмиям. Чтобы избежать проблем с почками, пациентам с почечной недостаточностью обычно назначают меньшие дозы фторхинолонов.

При этом побочные эффекты от фторхинолонов бывают довольно редко: примерно у 5% пациентов возникает тошнота, легкая боль в желудке и понос, легкая головная боль, головокружение и бессонница. Тем не менее у некоторых пациентов фторхинолоны вызывают удлинение интервала QT — это может привести к желудочковым аритмиям. А еще эти препараты иногда повреждают связки — вплоть до разрыва ахиллова сухожилия.

Во время беременности фторхинолоны следует использовать, только если польза превышает риск, а более безопасная альтернатива недоступна. Эти препараты могут проникать в грудное молоко, поэтому их не рекомендуется использовать в период грудного вскармливания.

Как правильно принимать. Фторхинолоны — рецептурные лекарства, доступные в виде таблеток, инъекций и глазных капель, которые важно принимать строго в соответствии с рекомендациями врача. Чтобы избежать побочных эффектов, важно рассказать обо всех лекарствах, которые вы принимаете: известно, что безрецептурные обезболивающие, если пить их вместе с фторхинолонами, могут усиливать головную боль.

Цена. Зависит от компании-производителя, дозировки и количества лекарств в упаковке.

Можно ли принимать антибиотики без рецепта

Не стоит. Выбрать необходимый антибиотик и подобрать нужную дозировку без помощи врача невозможно. Кроме того, фармацевтам и провизорам запрещено продавать эти препараты без рецепта.

За нарушение правил продажи антибиотиков сотрудникам аптеки грозит административная ответственность по следующим статьям:

ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ «Осуществление предпринимательской деятельности с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных лицензией». По этой статье аптеку могут оштрафовать на сумму до 200 000 Р или приостановить ее работу на срок до 90 суток;

ч. 1 ст. 14.4.2 КоАП РФ «Нарушение установленных правил розничной торговли лекарственными препаратами». По этой статье аптеку могут оштрафовать на сумму до 30 000 Р.

Можно ли принимать антибиотики при беременности

Ответ на этот вопрос зависит от типа антибиотика, дозировки, длительности приема и того, сколько времени прошло с момента зачатия.

Другие антибиотики во время беременности врачи стараются не назначать, потому что есть риск, что они нарушают нормальное развитие ребенка:

  1. Тетрациклины.
  2. Макролиды. Единственное исключение — эритромицин.
  3. Фторхинолоны.
  4. Стрептомицин.
  5. Канамицин.

Антибиотики, противопоказанные при беременности — бюллетень британского минздрава NHS

Как восстановить кишечную микрофлору после приема антибиотиков

Кишечная микрофлора восстановится сама. Как правило, близкая по составу к утраченной из-за приема антибиотиков микробиота прямой кишки восстанавливается через полтора месяца после завершения лечения. Правда, авторы исследования, в котором это обнаружили, отметили, что девять видов полезных кишечных микробов так не вернулись к пациентам даже спустя полгода.

Восстановление кишечной микробиоты у здоровых взрослых — журнал Nature Microbiology

Что такое пробиотики — бюллетень Национального центра комплементарной и интегративной медицины США (NIH)

Принимать лекарства и БАДы смысла нет. Людям, которые недавно лечились антибиотиками, не нужны ни пробиотики — добавки с полезными кишечными бактериями из групп Lactobacillus и Bifidobacterium, ни пребиотики — то есть еда для этих бактерий, ни синбиотики — добавки, которые сочетают пребиотики и пробиотики.

Что такое пребиотики — журнал Foods

Польза от добавок с пребиотиками и пробиотиками не доказана — бюллетень Клиники Майо

Польза для здоровья от всех этих средств пока не доказана. Возможно, так происходит потому, что микрофлора из пробиотиков — транзитная. Это значит, что полезные бактерии попросту не приживаются в кишечнике и быстро покидают организм вместе с калом. Так что принимать синбиотики тоже бесполезно: микрофлора из добавок просто не успеет съесть свои пребиотики.

Пробиотики не приживаются в организме — бюллетень английского Минздрава NHS

Тем не менее есть исследования, которые показывают, что от пробиотиков и пребиотиков все-таки может быть польза. По некоторым данным, пробиотики на 60% уменьшают риск развития связанной с антибиотиками диареи, которую вызывают клостридии. Поэтому разбираться, нужно ли вообще принимать пробиотики в вашем случае и какие именно микроорганизмы должны входить в их состав, лучше вместе с врачом.

Использование пробиотиков для предотвращения диареи, связанной с антибиотиками — кокрановское исследование

Полезным кишечным микробам можно помочь поскорее восстановиться. Ни один антибиотик не убивает абсолютно все кишечные бактерии — какое-то количество все равно уцелеет. Эти чудом спасшиеся бактерии можно поддержать: для этого после выздоровления достаточно есть больше овощей и фруктов. В этих продуктах содержится много клетчатки, которую очень любят кишечные бактерии.

У мышей, которые ели клетчатку, микрофлора после приема антибиотиков восстановилась быстрее — журнал Cell Host and Microbe

Есть доказательства, что, в отличие от БАДов с пребиотиками, клетчатка из растительных продуктов объективно помогает бактериям. Правда, справедливости ради нужно добавить, что это пока установили только на мышах.

Использование антибактериальных препаратов у недоношенных новорождённых: опыт создания формуляра | Ивжиц

Антибиотики уникальные препараты, которые произвели революцию в борьбе с инфекциями. Однако с момента начала их использования возникли и до сих пор не решены проблемы всё более и более растущей резистентности микроорганизмов. Это стало одной из основных глобальных проблем общественного здравоохранения. Врачи всех специальностей порой чрезмерно и неправильно используют антибактериальные средства, что ставит под угрозу эффективность противомикробных препаратов для будущих поколений.

Основными проблемными микроорганизмами в условиях реанимаций и детских отделений являются Гр(+) кокки и Гр(-) Enterobacteriaceae, грибы рода Candida albicans и non-albicans, отличающиеся особой резистентностью.

В последние 5-8 лет отмечается драматический рост стафилококковых и стрептококковых инфекций, вызванных полирезистентными штаммами, устойчивыми ко всем b-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, монобактамам и карбапенемам), а также к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам и другим антибактериальным препаратам. Такой полирезистентностью характеризуются так называемые метициллинрезистентные (или окса- циллинрезистентные) стафилококки (MRSA) S.aureus, в том числе коагулазонегативные (CNS) S.epidermidis, пенициллин-резистентные стрептококки Streptococcus pneumoniae, S.viridans, полирезистентные энтерококки Enterococcus faecalis и E.faecium. В клинической практике это означает, что целый ряд известных заболеваний, вызванных такими возбудителями, не поддаются традиционным схемам лечения. Препаратами выбора для лечения такого рода инфекций выступают гликопептиды, высокоактивные в отношении названных проблемных микроорганизмов. Гликопептиды — ванкомицин и тейкопланин (не зарегистрирован в России), антибиотики узкого спектра действия, являются общепризнанными препаратами выбора для лечения инфекций, вызванных проблемными полирезистентными грамположительными кокками: стафилококками, стрептококками и энтерококками. Механизм действия гликопептидов отличен от других антибиотиков и представляет собой блокирование синтеза пептидогликана клеточной стенки грамположительных бактерий путём необратимого связывания с концевым участком аминокислотного мостика, участвующего в образовании поперечных сшивок между полисахаридными цепями D-Ala -D-Ala [1]. Гликопептиды неактивны в отношении практически всех грамотрицательных микроорганизмов, так как крупная молекула гликопептидных антибиотиков не способна проникать через их внешнюю мембрану, поэтому ванкомицин часто используют в комбинациях с препаратами активными в отношении ГР(-) возбудителей, например, с антисинегнойными цефалоспоринами 3-4 поколения, карбапенемами. Совместное применение с аминогликозидами потенцирует нефротоксические эффекты обоих препаратов, следует избегать такого рода комбинации. Второй препарат, активный в отношении MRSA и ванкомицин-резистентных (VRSA) инфекций, антибиотик класса оксазолидинонов — линезолид. Считают, что линезолид обладает бактериостатическим действием против большинства микроорганизмов (то есть, он останавливает их рост и размножение, фактически не убивая их), но также обладает бактерицидным действием в отношении стрептококков [2, 3]. Некоторые авторы отмечают, что, несмотря на его бактериостатическое действие in vitro, линезолид «ведёт себя» как бактерицидный антибиотик in vivo, поскольку он ингибирует образование токсинов стафилококков и стрептококков [4]. Он также обладает пост-антибиотическим действием на большинство бактерий от одного до четырёх часов, что означает временное подавление роста бактерий даже после прекращения приёма препарата [5].

Ведущим ГР(-) микроорганизмами, отличающимися полирезистентностью, является P.aeruginosa. Общими подходами при лечении данной инфекции являются следующие правила: комбинированная антибактериальная терапия, воздействующая на разные мишени (клеточная стенка, рибосомы), а, следовательно, это могут быть комбинации антисинегнойных цефалоспоринов 3 поколения + ами- ногликозиды, карбапенемы + аминогликозиды. К аминогликозидам синегнойная палочка сохраняет высокий уровень чувствительности, а комбинации АБ помогают преодолеть механизмы резистентности, так как P. aeruginosa сложнее одновременно приспосабливаться к действию сразу 2 антибактериальных препаратов и мутировать в разных направлениях. В настоящее время восстанавливается чувствительность к пиперациллину/тазобактаму — препарату из группы защищенных пенициллинов. Высокую антисинегнойную активность показывают полимиксины группы В (вилимиксин) и М. Это одни из ранних классов природных антимикробных препаратов, открытый в 1947 г. Полимиксины (полимиксин В, полимиксин М, колистин (полимиксин Е)) являются циклическими полипептидами, синтезируемыми спорообразующей палочкой Bacillus polymixa. Полимиксины обладают уникальным механизмом бактерицидного действия, основанном на нарушении структуры наружной клеточной мембраны грамотрицательных бактерий за счёт вытеснения катионов кальция и магния из образующих их липосахаридов (ЛПС), что приводит к дестабилизации и повышению проницаемости мембраны и последующей гибели микробной клетки [6]. Благодаря такому механизму полимиксины, помимо антибактериального действия, обладают способностью нейтрализовать активность эндотоксина грамотрицательных бактерий, представляющего собой липидную часть молекулы ЛПС. Характеризуются узким спектром активности и высокой токсичностью. Полимиксины достаточно редко (в основном — при муковисцидозе) применялись с начала 80-х гг. ХХ века из-за выраженной нефро- и нейротоксичности и появления более безопасных антисинегнойных антимикробных препаратов. Однако в последнее время рост частоты инфекций, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных бактерий (в первую очередь, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) потребовал пересмотра отношения к полимиксинам и возвращения данной группы антибиотиков в широкую клиническую практику в основном как препаратов глубокого резерва для лечения панрезистентных Enterobacteriaceae и ГОНФБ. С учётом профиля безопасности следует избегать совместного применения полимиксинов с другими нефротоксичными препаратами (петлевыми диуретиками, аминогликозидами), так как потенцируется нефротоксический эффект.

Крайне проблемным возбудителем тяжёлых инфекций является Acinetobacter spp., который обладает природной резистентностью ко многим антибиотикам. Природными резервуарами данного микроорганизма являются почва, богатая грибами, вырабатывающими природные антибиотики, поэтому эволюционно Acinetobacter приспособился инактивировать различные антибиотики, однако при этом сохраняет природную чувствительность к сульбактаму. Поэтому препаратами выбора могут выступать цефоперазон/сульбактам, из расчёта по сульбактаму, карбапенемы, фторхинолоны. Acinetobacter baumannii способен колонизировать обычно стерильные объекты, выживать как в сухих, так и во влажных условиях госпитальной среды. Переносчиками инфекции могут выступать руки медперсонала, панели мобильных телефонов, фонендоскопы. Колонизации обычно подвергаются предметы, окружающие пациента (матрацы, постельное белье, кровати, прикроватные столики и тумбочки, кислородные и водопроводные краны, вода, использующаяся в аппаратах ИВЛ или для назогастрального введения), а также использующиеся для ухода за ним, контроля его состояния, осуществления лечебных манипуляций. Как правило, суперинфекция с участием Acinetobacter baumannii развивается после или на фоне терапии карбапенемами (то есть Acinetobacter baumannii занимает все освободившиеся локусы в организме на фоне мощного селективного давления карбапенемов). Изначально этот микроб считался сапрофитом с низкими вирулентными свойствами, но в настоящее время это один из самых устойчивых к антимикробной терапии госпитальных микроорганизмов [7].

Klebsiella pneumoniae — вид грамотрицательных факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий. Входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, кожи, ротовой полости человека. Klebsiella pneumoniae колонизирует кишечник человека в первые 5-6 дней жизни, причём основным источником Klebsiella pneumoniae являются мать и персонал родильных домов. Обнаружение Klebsiella pneumoniae в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) человека, в общем случае, не требует лечения. У здорового человека в 1 г кала насчитывается до 105 Klebsiella pneumoniae.

В то же время, при нарушении функционирования органов ЖКТ или в результате внешних воздействий, возможно значительное увеличение количества Klebsiella pneumoniae в организме и развитие инфекции. В частности, при назначении антибиотиков не всегда учитывается их влияние на микробную флору, заселяющую кишечник. Антибактериальные препараты подавляют рост не только патогенных микроорганизмов, но и нормальную микрофлору. В результате размножаются сапрофитные микробы (клебсиелла, стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка и др.) приобретающие патогенные свойства. Препаратами выбора для лечения инфекции, вызванной Klebsiella pneumoniae, являются защищенные цефалоспорины 3 поколения, цефалоспорины 4 поколения, карбапенемы. В случае панрезистентных Klebsiella pneumoniae возможно сочетать карбапенемы с аминогликозидами, с защищенными цефалоспоринами 3 поколения (с целью защиты карбапенема от бета-лактамаз за счёт сульбактама). В качестве антибиотиков глубокого резерва возможно использование полимиксинов.

Candida spp. Грибковые инфекции занимают 3 место среди госпитальных инфекций в ОРИТ новорождённых и недоношенных детей. Частота инвазивного кандидоза от 2,6 до 18% у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Инвазивный кандидоз — грибковая инфекция, которая возникает при проникновении (инвазии) грибов Candida spp. в кожу, слизистые оболочки, в кровь (кандидемия), а также в случаях диссеминации возбудителя в ткани головного мозга и других внутренних органов. Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida spp. в ткани. Инвазивный кандидоз чаще наблюдается в органах, выстланных многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод), и реже цилиндрическим эпителием (желудок, кишечник), что, вероятно, связано с особенностями местной иммунной защиты. Наиболее часто используемые препараты для лечения кандидоза — это флуконазол и вориканозол (производные триазола). В настоящий момент к флуконазолу появился высокий уровень резистентности Candida spp, в связи с чем на первый план выходит применение противогрибковых препаратов других групп, таких как эхинокандины, отличающихся более широким спектром действия и преодолевающих имеющуюся резистентность.

Особенно сложной проблемой является назначение антибиотиков у новорождённых и недоношенных детей. Это связано с физиологическими процессами, влияющими на фармакокинетику лекарств (всасывание, выведение и другие) у детей, в связи с чем в большинстве случаев требуется изменение дозировки препарата и кратности введения.

В период новорождённости влияние лекарств на организм ребёнка особенно велико. Это связано с недостаточностью ферментов, незрелостью многих систем, в том числе центральной нервной системы. Весь путь лекарства в организме человека любого возраста можно разделить на четыре этапа: всасывание, распределение, биотрансформация и экскреция. И каждый из этих этапов в детском организме имеет свои особенности, которые врач должен учитывать при назначении лекарств.

Всасывание лекарств у детей происходит по тем же законам, что и у взрослых, однако имеет некоторые особенности. Например, из-за малой мышечной массы и недостаточности периферического кровообращения трудно предсказать, какие результаты могут дать внутримышечное и подкожное введение лекарств. Препарат может оставаться в мышце и всасываться медленнее, чем ожидалось. Но в какой-то момент возможна активация кровообращения (использование грелки, физические упражнения), и тогда в общий кровоток быстро и неожиданно поступает большое количество лекарства. Это может привести к созданию высоких и даже токсических концентраций лекарственного вещества в организме. Примерами препаратов, наиболее опасных в таких ситуациях, являются: сердечные гликозиды, антибиотики аминогликозидного ряда и противосудорожные средства. Применение внутрь гиперосмолярных растворов опасно развитием некротического энтероколита, но и в/в использование гиперосмолярных растворов может привести к таким же результатам. Поэтому применение 10% растворов глюкозы в/в в неонатологии как растворителя ограничено из за риска развития некротического энтероколита.

У новорождённых наблюдается повышенная проницаемость кожи, поэтому местное применение лекарств или их случайное попадание на тело ребёнка могут вызвать системные и токсические эффекты из-за всасывания препарата прямо через кожные покровы.

Свои особенности у детей, в том числе раннего возраста, имеет и распределение лекарств. Детский организм отличается повышенным содержанием воды, а соответственно и большим объёмом распределения, что требует коррекции доз лекарственных средств. У новорождённого вода составляет 70-75% массы тела, в то время как у взрослых этот показатель равен лишь 50-55%. Межтканевой жидкости у детей также больше — 40% от массы тела, по сравнению с 20% у взрослых. Это следует учитывать при определении дозировок.

У недоношенных новорождённых в возрасте менее 7 дней (беременность менее 34 недель) системный клиренс линезолида ниже, а значения AUC выше, чем у большинства новорождённых и детей. К 7 дню после рождения клиренс линезолида и значения AUC у недоношенных новорождённых приближается к таковым у доношенных новорождённых и детей. Отличительной особенностью фармакокинетики линезолида является очень хорошая тканевая проницаемость, более высокие концентрации препарата в тканях организма нежели в кровотоке, бактериостатический эффект.

Другим фактором, влияющим на распределение лекарств, является их связывание с белками плазмы крови. Как правило, у новорождённых связывание с белками ослаблено, поэтому концентрация свободного препарата в плазме повышается. Поскольку именно свободное (несвязанное) вещество оказывает фармакологическое действие, это может привести к усилению действия лекарства или даже к проявлениям токсичности.

Биотрансформация большинства лекарств происходит в печени. У новорождённых и детей до 4 лет активность ферментов печени, ускоряющих и облегчающих превращение лекарств, более низкая, чем у взрослых, поэтому многие препараты медленно разрушаются и долго циркулируют в организме. Период полувыведения, который характеризует время нахождения лекарства в организме, у детей раннего возраста в 2-3 раза выше, чем у взрослых.

Выведение лекарств из организма происходит главным образом с участием почек. Мочевыделительная система у новорождённых детей развита недостаточно, её функция достигает значений, характерных для взрослых (из расчёта на единицу площади поверхности тела), только к концу первого года жизни. Поэтому выведение лекарств почками у новорождённых происходит медленнее, чем у взрослых, что также учитывается при подборе дозы. На примере ванкомицина можно продемонстрировать, как снижается нефротоксичность препарата из-за незрелости канальцевой реабсорбции, таким образом, нефротоксичность ванкомицина у детей меньше, чем у взрослых у которых канальцевая реабсорбция способствует накоплению препарата в ткани почек, и реализация нефротоксичности происходит чаще.

Другой особенностью раннего детского возраста является незрелость гематоэнцефалического барьера, защищающего центральную нервную систему, что создаёт опасность проникновения лекарств из крови через этот барьер и, соответственно, повышает вероятность токсического воздействия на центральную нервную систему, которая и так еще не до конца сформировалась [14].

В основе высоких показателей заболеваемости и младенческой смертности до сегодняшнего дня лежат проблемы детей, родившихся раньше срока. Известно, что недоношенные дети подвержены высокому риску инфекционных осложнений. Особенно актуальными являются проблемы инфекционной патологии у незрелых детей в связи с изменением особенностей макроорганизма, что отражается на течении инфекционного процесса. Также происходит утяжеление течения фоновых состояний, создающих благоприятную основу для манифестации и прогрессирования инфекции, таких как: перинатальные поражения мозга, пневмопатии, врождённые пороки развития. В связи с увеличением количества детей с перинатальной патологией, существенно вырос процент новорождённых, состоящих в группе высокого риска по развитию бактериальных инфекций. В большинстве перинатальных центров новорождённым высокого риска проводится превентивная антибактериальная терапия: при любом подозрении на бактериальную инфекцию назначаются антибиотики.

Многие врачи-неонатологи считают, что раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия предотвращает развитие гнойно-септического заболевания у детей с ослабленным иммунитетом и внутриутробно инфицированных. Большая часть детей, поступающих на выхаживание и лечение в палаты интенсивной терапии новорождённых, получает антибиотики с первого дня жизни. Как показывает практика, подобная тактика лечения не приводит к снижению частоты развития тяжёлых форм бактериальных инфекций. Более того, нерациональная антибактериальная терапия новорождённых имеет ряд негативных последствий. Бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия приводит к формированию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. При ослаблении иммунитета ребёнка эти микроорганизмы являются причиной тяжёлой бактериальной инфекции на фоне проводимой терапии. Кроме того, на сегодняшний день крайне ограничена информация о дозах применяемых антибактериальных препаратов у недоношенных новорождённых, сроках проведения антибактериальной терапии.

В доступной литературе нами найдены единичные исследования, посвящённые разработке и оценке режимов дозирования антибактериальных препаратов у глубоко недоношенных новорождённых.

В ретроспективном исследовании [8] по терапии неонатального сепсиса рассматривались результаты лечения колистином у новорождённых. Проведён анализ 21 случая лечения неонатального сепсиса. Диагноз сепсиса во всех случаях был подтверждён положительной гемокультурой и клиническими признаками сепсиса. Средний гестационный возраст и вес при рождении был 33 недели (26-39) и 1700 г (700-3600), соответственно. Девять новорождённых (43%) были с очень низкой массой тела при рождении. Восемнадцать новорождённых (86%) были недоношенные. Девятнадцать (91%) новорождённых детей выжили. Ни в одном случае не наблюдалось развития почечной недостаточности. Исследование показало, что колистин был эффективным и безопасным для лечения неонатального сепсиса, вызванного Acinetobacter с множественной лекарственной устойчивостью.

Итак, с учётом растущей частоты появления полирезистентных штаммов, нельзя ограничиваться отдельными схемами лечения. Необходимо постоянно опираться на фармакокинетические и фармакодинамические характеристики используемых препаратов. Кроме того, важно постоянно учитывать данные локального мониторинга этиологической структуры нозокомиальных инфекций в ОРИТ, антибиотико-резистентности проблемных патогенов.

В этой связи для оптимизации антибиотикотерапии у недоношенных новорождённых нами систематизированы режимы применения антибактериальных препаратов у этой группы детей в зависимости от гестационного возраста, массы тела и постконцептуального возраста [9-13] (табл. 1).

Выводы

Таким образом, лечение инфекционного процесса у недоношенных новорождённых представляет зачастую крайне сложную задачу, связанную как с анатомо-физиологической незрелостью макроорганизма, наличием фоновых состояний, так и недостаточными знаниями режима использования антибактериальных препаратов у детей разной степени недоношенности.

Проведение специальных исследований, направленных на изучение фармакокинетики антибактериальных препаратов и их дозирования будет способствовать повышению эффективности и безопасности их лечения, а также снижение риска селекции резистентных штаммов.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ У МЛАДЕНЦЕВ: КРАТКОСРОЧНЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ МИКРОБИОМА

Под кишечной микробиотой человека понимаются живущие в его кишечнике микроорганизмы, численность которых равна общему количеству клеток в человеческом организме [1]. Микроорганизмы начинают колонизировать кишечник человека еще в утробе матери, о чем свидетельствуют обнаруженные в пуповине, плаценте, околоплодной жидкости и меконии бактерии [2]. После рождения начинается процесс формирования микробиоты желудочно-кишечного тракта – ее состав активно меняется и окончательно формируется в первые годы жизни. Колонизация бактериями зависит от множества факторов, таких как микробиота матери, способ родоразрешения, характер питания и прием лекарств, например антибиотиков и ингибиторов протонной помпы [1]. Антибиотики не только уничтожают патогенные бактерии, но и серьезно нарушают баланс желудочно-кишечного микробиома. За последние десять лет объем применяемых антибиотиков вырос во всем мире на 36 %, при этом известно, что они вызывают дисбиоз [3]. Краткосрочные эффекты антибиотик- ассоциированного дисбиоза изучены относительно хорошо, но в последнее время появляются данные об отдаленных последствиях, и именно они являются темой настоящей статьи.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прием антибиотиков зачастую неизбежен, а иногда вовсе жизненно необходим. Однако антибиотики могут вызвать дисбиоз кишечника, который в свою очередь имеет такие побочные последствия, как ААД. Рациональное использование антибиотиков важно не только с точки зрения предотвращения распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов, но и с точки зрения минимизации риска отдаленных метаболических нарушений вследствие приема антибиотиков в раннем возрасте. Введение некоторых специфических пробиотических штаммов, например Saccharomyces boulardii, снижает риск развития ААД. Способность пробиотиков минимизировать другие побочные эффекты дисбиоза кишечника еще не доказана в литературе.

Список литературы

1. Slykerman RF, Thompson J, Waldie KE, Murphy R, Wall C, Mitchell EA. Antibiotics in the first year of life and subsequent neurocognitive outcomes. Acta Paediatr 2017 ; 106 : 87-94.
2. Collado MC, Cernada M, Bauerl C, Vento M, Perez-Martinez G. Microbial ecology and host-microbiota interactions during early life stages. Gut Microbes 2012 ; 3 : 352-65.
3. Yasmin F, Tun HM, Konya TB, et al. ; CHILD Study Investigators, Scott JA, Dinu I, Kozyrskyj AL. Cesarean section, formula feeding, and infant antibiotic exposure: separate and combined impacts on gut microbial changes in later infancy. Front Pediatr 2017 ; 5 : 200.
4. Szajewska H, Canani RB, Guarino A, et al. ; ESPGHAN Working Group for Probiotics & Prebiotics. Probiotics for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016 ; 62 : 495-506.
5. Azad MB, Konya T, Persaud RR, et al. ; CHILD Study Investigators. Impact of maternal intrapartum antibiotics, method of birth and breastfeeding on gut microbiota during the first year of life: a prospective cohort study. BJOG 2016 ; 123 : 983-93.
6. Gonzalez-Perez G, Hicks AL, Tekieli TM, Radens CM, Williams BL, Lamousé-Smith ES. Maternal antibiotic treatment impacts development of the neonatal intestinal microbiome and antiviral immunity. J Immunol 2016 ; 196 : 3768-79.
7. Cassidy-Bushrow AE, Burmeister C, Havstad S, et al. Prenatal antimicrobial use and early-childhood body mass index. Int J Obes (Lond) 2017 [Epub ahead of print].
8. Forrest CB, Block JP, Bailey LC. Antibiotics, infections, and childhood obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2017 ; 5: 2-3.
9. Mitchell EA, Stewart AW, Braithwaite I, et al. ; ISAAC Phase Three Study Group. Birth weight and subsequent body mass index in children: an international cross-sectional study. Pediatr Obes 2017 ;12 : 280-5.
10. Korpela K, Zijlmans MA, Kuitunen M, et al. Childhood BMI in relation to microbiota in infancy and lifetime antibiotic use. Microbiome 2017 ; 5: 26.
11. Saari A, Virta LJ, Sankilampi U, Dunkel L, Saxen H. Antibiotic exposure in infancy and risk of being overweight in the first 24 months of life. Pediatrics 2015 ; 135 : 617-26.
12. Mbakwa CA, Scheres L, Penders J, Mommers M, Thijs C, Arts IC. Early life antibiotic exposure and weight development in children. J Pediatr 2016 ; 176 : 105-13.e2.
13. Scott F, Horton DB, Mamtani R, et al. Administration of antibiotics to children before age 2 years increases risk for childhood obesity. Gastroenterology 2016 ; 151 : 120-9.e5.
14. Azad MB, Bridgman SL, Becker AB, Kozyrskyj AL. Infant antibiotic exposure and the development of childhood overweight and central adiposity. Int J Obes (Lond) 2014 ; 38 : 1290-8.
15. Bailey LC, Forrest CB, Zhang P, Richards TM, Livshits A, DeRusso PA. Association of antibiotics in infancy with early childhood obesity. JAMA Pediatr 2014 ; 168 : 1063-9.
16. Gerber JS, Bryan M, Ross RK, et al. Antibiotic exposure during the first 6 months of life and weight gain during childhood. JAMA 2016 ; 315 : 1258-65.
17. Hirsch AG, Pollak J, Glass TA, et al. Early-life antibiotic use and subsequent diagnosis of food allergy and allergic diseases. Clin Exp Allergy 2017 ; 47 : 236-44.
18. Metsälä J, Lundqvist A, Virta LJ, Kaila M, Gissler M, Virtanen SM. Mother’s and offspring’s use of antibiotics and infant allergy to cow’s milk. Epidemiology 2013 ; 24 : 303-9.
19. Mazzola G, Murphy K, Ross RP, et al. Early gut microbiota perturbations following intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent Group B Streptococcal disease. PLoS One 2016 ; 11 : e0157527.
20. Aloisio I, Quagliariello A, De Fanti S, et al. Evaluation of the effects of intrapartum antibiotic prophylaxis on newborn intestinal microbiota using a sequencing approach targeted to multi hypervariable 16S rDNA regions. Appl Microbiol Biotechnol 2016 ; 100 : 5537-46.
21. Metsälä J, Lundqvist A, Virta LJ, Kaila M, Gissler M, Virtanen SM. Prenatal and post-natal exposure to antibiotics and risk of asthma in childhood. Clin Exp Allergy 2015 ; 45 : 137-45.
22. Risnes KR, Belanger K, Murk W, Bracken MB. Antibiotic exposure by 6 months and asthma and allergy at 6 years: Findings in a cohort of 1,401 US children. Am J Epidemiol 2011 ; 173 : 310-8.
23. Ong MS, Umetsu DT, Mandl KD. Consequences of antibiotics and infections in infancy: bugs, drugs, and wheezing. Ann Allergy Asthma Immunol 2014 ; 112 : 441-5.e1.
24. Kronman MP, Zaoutis TE, Haynes K, Feng R, Coffin SE. Antibiotic exposure and IBD development among children: a population-based cohort study. Pediatrics 2012 ; 130 : e794-803.
25. Hviid A, Svanström H, Frisch M. Antibiotic use and inflammatory bowel diseases in childhood. Gut 2011 ; 60 : 49-54.
26. Ungaro R, Bernstein CN, Gearry R, et al. Antibiotics associated with increased risk of new-onset Crohn’s disease but not ulcerative colitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014 ; 109 : 1728-38.
27. Boursi B, Mamtani R, Haynes K, Yang YX. The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk. Eur J Endocrinol 2015 ; 172 : 639-48.
28. Mikkelsen KH, Knop FK, Frost M, Hallas J, Pottegård A. Use of antibiotics and risk of type 2 diabetes: a population-based case-control study. J Clin Endocrinol Metab 2015 ; 100 : 3633-40.
29. Mikkelsen KH, Knop FK, Vilsbøll T, Frost M, Hallas J, Pottegård A. Use of antibiotics in childhood and risk of Type 1 diabetes: a population-based case-control study. Diabet Med 2017 ; 34 : 272-7.
30. Boursi B, Mamtani R, Haynes K, Yang YX. Recurrent antibiotic exposure may promote cancer formation—Another step in understanding the role of the human microbiota? Eur J Cancer 2015 ; 51 : 2655-64

Семь бед – один ответ? Почему нельзя злоупотреблять антибиотиками | ЗДОРОВЬЕ



Владимир Рафальский

В последнее время человечество сталкивается с такой, на первый взгляд, неочевидной проблемой, как антибиотикорезистентность. Простыми словами, бактерии в современном мире научились противостоять антибиотикам. Какие проблемы это создает и чем может грозить человечеству в будущем, корреспондент «АиФ – Кузбасс» выясняла у Рафальского Владимира Витальевича, д.м.н., профессора кафедры экономики и фармации Смоленской государственной медицинской академии, а также директора Института клинической фармакологии.

Корень проблемы

Антибиотики появились в 20-х гг. прошлого столетия. В 1928 году британский бактериолог Александр Флеминг вывел пенициллин. Начиная с 1941 года, антибиотики нашли широкое применение в медицине. С тех пор многие инфекционные болезни, такие как пневмония, сифилис, гонорея, сепсис, были практически побеждены. Люди перестали умирать от послеоперационных осложнений. Всего за 30 лет, с 1941 года до конца 1960-х гг, было изобретено около 50 новых антибиотиков. Несомненно, это стало большим прорывом в развитии медицины.

Но у медали оказалась и обратная сторона. Проблемы начались в середине 1980-х гг. В мире перестали создавать новые антибиотики. Последний новый класс противобактериальных средств создали в начале 1980-х гг. Тому существует несколько причин. Во-первых, это крайне не выгодно экономически. Затраты на производство слишком высоки. Кроме того, на сегодняшний день ученые перебрали все возможные источники антибиотиков в природе. Во-вторых, очень быстро стала развиваться резистентность к антибиотикам. Микробы постепенно становятся устойчивыми к действию препаратов. Особо остро эта проблема проявилась в последние 10-15 лет. Микробов, устойчивых к действию антибиотиков, сегодня можно найти везде: в больницах, в почве, в воде и даже у здоровых людей. Ученые предупреждают, что общество может вернуться в «доантибиотическую» эру, когда знакомые нам болезни нельзя будет излечить с помощью антибиотиков.



Директор Института клинической фармакологии подробно объяснил, какие последствия грозят человечеству, если не прекратить бесконтрольное применение антибиотиков. Фото: Рекламодатель

Эта проблема распространилась по всему земному шару. Появились микробы, устойчивые ко всем известным науке антибиотиками. К примеру, с момента начала широкого использования пенициллина первый устойчивый к нему стафилококк появился уже через три года. А в середине 1960-х гг. уже половина стафилококков на Земле была устойчива к пенициллину.

Какова цена расплаты?

С устойчивостью к антибиотикам сталкиваются все люди во всех странах мира и не только в больницах. Сегодня антибиотики широко применяются в пищевой промышленности, в ветеринарии. Их можно найти даже во внешней среде – в воде и почве. Чем же грозит человечеству такое повсеместное распространение антибиотиков? В первую очередь, в зону риска попадают больные, находящиеся на лечении в стационарах, прежде всего, в реанимации и хирургии. Без антибиотиков станут невозможны различные виды трансплантаций, установка имплантов, операции на сердце и сосудах, и т.д. В будущем, с ростом устойчивости к антибиотикам, люди, возможно, будут умирать от банальной пневмонии или гонореи.

В России случаев, когда бактерия вновь стала неустойчивой к тому или иному антибиотику, не зарегистрировано. Это почти всегда необратимое состояние. Но в мире такие случаи встречались. К примеру, в Финляндии по постановлению правительства перестали использовать определенный класс антибиотиков, так как к ним устойчивость росла очень быстро. Население перестало их использовать, и через какое-то время резистентность бактерии снизилась.

Так как сегодня наш мир открыт, любой желающий может отправиться в такие страны, как Индия или Китай, и привезти оттуда штамм бактерии, устойчивой ко всем известным науке антибиотикам. Со временем он появляется в местных стационарах, и тогда у людей, подхвативших такой суперустойчивый микроб, остается очень мало шансов на исцеление.

Устойчивость к антибиотикам – это не только медицинская проблема. Это еще и экономическая проблема. Могут резко вырасти затраты сферы здравоохранения на лечение болезней, вызванных суперрезистентными микробами.

Кто виноват и что делать?

Ответ на этот вопрос достаточно простой: чем больше мы употребляем антибиотиков, тем большую устойчивость к ним вырабатывают бактерии. Поэтому бесконтрольное использование антибиотиков приводит к печальным последствиям. В странах, где их можно купить в любой аптеке без рецепта врача, устойчивость микроорганизмов в разы выше.



Бороться с антибиотикорезистентностью — в силах каждого. Фото: Рекламодатель

Всегда необходимо помнить, что, покупая антибиотик в аптеке без рецепта врача и применяя его самостоятельно, без знания симптомов, дозировки и т.д., мы способствуем появлению устойчивых к антибиотикам бактерий. Часто сами врачи допускают ошибки в назначении препаратов. По статистике, более половины респираторных инфекций являются вирусными, то есть не требуют применения антибиотиков. Ведь они убивают только бактерии, но не действуют на вирусы, грибы и многие простейшие организмы. Поэтому применение антибиотиков при вирусных инфекциях несет много вреда и не несет никакой пользы.

Удивительно, но сегодня более 50% всех антибиотиков в мире используется не в медицине. Препараты против бактерий широко применяют в птицеводстве и животноводстве, в индустрии питания в целом. В результате, съедая курицу, выращенную с использованием антибиотиков, человек получает либо остатки препаратов, содержащиеся в мясе, либо готовый штамм суперустойчивого микроба.

Помимо всего прочего, у антибиотиков есть побочные эффекты. Доказано, что у детей, которые в первые два года жизни получали антибиотики широкого спектра, чаще развивается ожирение, чем у детей, получавших антибиотики узкого спектра или не получавших их совсем.



Одной из приоритетных задач сегодня является обучение будущих поколений врачей. Фото: Рекламодатель

В итоге получается замкнутый круг, когда мы можем сами купить антибиотик в аптеке, без рецепта и без показаний, и получить устойчивый штамм бактерии, на который в будущем этот антибиотик уже не подействует.

Бороться с этой проблемой можно и нужно, иначе будущие поколения останутся без защиты антибиотиков перед суперустойчивыми бактериями. А это значит, что им будут недоступны многие высокотехнологичные медицинские процедуры, а самые простые инфекции будут нести в себе смертельный риск.

Перед убоем птицы ей перестают давать антибиотики. И к моменту продажи в мясе их быть не должно. Но, так как птица долгое время получала антибиотики, в её мясе могут находиться устойчивые к антибиотикам возбудители болезней. Мы их усваиваем с пищей и становимся носителем гена резистентности. Единственный вариант – прожарить мясо до углей, но тогда оно вряд ли будет съедобным. И даже мертвые возбудители болезней в мясе предадут человеку ген устойчивости к антибиотикам.

Прежде всего, необходимо глобально уменьшить использование антибиотиков. Их использование в сельском хозяйстве и ветеринарии должно строго контролироваться государством. Антибиотики не должны продаваться в аптеках без рецепта врача. В борьбе с устойчивостью бактерий к антибиотикам одну из главных ролей играет образование врачей. Намного проще объяснить сегодняшним студентам медицинских ВУЗов, чем же опасно бесконтрольное употребление антибиотиков, чем потом разбираться с последствиями. Но есть несколько вещей, которые может сделать каждый:

 — Нельзя прибегать к самолечению антибиотиками, они не эффективны при гриппе и простуде;

 — Нельзя хранить антибиотики в домашней аптечке;

 — Нельзя требовать от врача назначения антибиотика;

 — Нужно строго выполнять рекомендации врача по приему антибиотика;

 — Необходимо заниматься профилактикой инфекций: во время вакцинироваться, использовать средства личной гигиены.

Смотрите также:

Антибиотики при кожных заболеваниях, противомикробные средства

Выберите районАйская улицаБуревестникаДёмаЗатонЗеленая рощаИнорсНижегородкаПроспект ОктябряСипайловоТелецентрЦентрЦентральный рынокЧерниковкаШакшаКузнецовский затонТЦ БашкирияТЦ МегаТЦ Планета

Выберите аптекуул.Ленина;д.21ул.Вологодская;д.34ул.Чернышевского;д.101/Аул.Гагарина;д.12ул.Коммунистическая;д.45пр-кт.Октября;д.11ул.Рыльского;д.13ул.8-Марта;д.20ул.Кольцевая;д.63ул.Менделеева;д.155ул.Космонавтов;д.22ул.Первомайская;д.58ул.Орджоникидзе;д.13ул.Мушникова;д.11пр-кт.Октября;д.18/1пр-кт Октября;134/1ул.Революционная;д.97ул.Российская;д.163пр-кт Октября;д.162ул.Свободы;д.27ул.Пр.Октября;д.112/1ул.Гафури;д.15ул.Бр. Кадомцевых;д.4ул.Транспортная;д.46ул.Б. Бикбая;д.30ул.Батырская;д.6ул.Янаби;д.45б-р Х.Давлетшиной;16-83ул.Первомайская;д.28ул.Ст.Кувыкина;д.19ул.Российская;д.15ул.Цюрупы;д.98пр-кт Октября;д.122ул.Р.Зорге;д.28ул.Свободы;д.33пр-кт Октября;28ул.Гвардейская;д.62ул.Рабкоров;д.1ул.50 лет СССР;д.50ул.Российская;д.15ул.Королева;д.2пр-кт Октября;68/1ул.Левитана;д.36ул.Ферина;д.4пр-кт Октября;146/1ул.Софьи Перовской;д.52/2ул.Софьи Перовской;д.38ул.Мубарякова;д.10/1ул.Конституции;д.7ул.К.Маркса;д.5Аул.Цюрупы;д.106ул.50 лет Октября;д.20-60ул.Ухтомского;д.17ул.Ахметова;д.297ул.Правды;д.2ул.Софьи Перовской;д.38пр-кт Октября;д.133ул.Кольцевая;д.164ул.Победы;д.21ул.Т.Янаби;д.53пр-кт Октября;д.56ул.Первомайская;д.23ул.Айская;д.72ул.Рихарда Зорге;д.45ул.Зорге;д.45ул.Карла Маркса;д.44ул.Мира;д.7ул.Мустая Карима;д.50ул.Ленина;д.84ул.Ухтомского;д.16ул.Правды;д.23ул.Российская;д.86пр-кт Октября;д.106ул.Вологодская;д.9ул.Гафури;д.50ул.Цюрупы;д.12ул.Амантая;д.2ул.Шафиева;д.28ул.Менделеева;д.120ул.Х.Давлетшиной;д.24ул.З.Валиди;д.58ул.Рубежная;д.170 Метроул.Жукова;д.9ул.Машиностроителей;д.15ул.Гвардейская;д.57ул.Ураксина;д.1ул.Дагестанская;д.21ул.Аксакова;д.91пр.С.Юлаева 34/ул.С.Агиша 2/1ул.Бикбая;д.33ул.Гагарин;д.56пр-кт Октября;93ул.Рубежная;д.174 МЕГАул.Менделеева;д.130пр-кт Октября;123ул.Первомайская;д.98ул.Менделеева;д.128/3ул.Королева;д.14ул.Коммунаров;д.67ул.Мушникова;д.13/1ул.Айская;д.22ул.Гвардейская;д.35, корп.1ул.Ленина;д.154ул.Рабкоров;д.20ул.Достоевского;д.107ул.Таллинская;д.14ул.Революционная;д.78ул.Бессонова;д.2ул.Рихарда Зорге;д.62б-р.Давлеткильдеева;д.1пр-кт Октября;д.107ул.Максима Рыльского;д.12ул.Гагарина;д.1, корп.3ул.Первомайская;д.48ул.Айская;д.64ул.Кирова;д.91ул.Коммунаров;д.61ул.Загира Исмагилова;д.5ул.Минигали Губайдуллина;д.5ул.Жукова;д.8ул.Рихарда Зорге;д.6ул.Гафури;д.450 лет СССР 30/1 МЕГИул.Авроры;д.7, корп.1апр-кт Октября;д.107/6ул.Губайдуллина;д.19/4ул.Шота Руставели;д.18ул.Октябрьской Революции;д.73ул.Ферина;д.8ул.Вострецова;д.14ул.Ахметова;д.326ул.Бессонова;д.27Лесной проезд;д.6ул.Гвардейская;д.58/4ул.Ленина;д.84 Ортопедияул.Евгения Столярова;д.4ул.Жукова;д.12ул.Бакалинская;д.27 ТЦУльтраул.Менделеева;д.134/7ул.Первомайская;д.70ул.Жукова;д.3/1ул.Адмирала Макарова;д.26ул.50 лет СССР;д.41ул.Романтиков;д.1ул.Якуба Коласа;д.147ул.Сосновская;д.54Ленина ул, д.22ул.Привокзальная площадь;д.3ул.Геологов;д.53ул.С.Злобина;д.38/2ул.Ферина;д.19ул.Менделеева 187ул.Правды;д.20ул.Чернышевского;д.127ул.Энтузиастов д.16ул. Ленина, д.128ул. Чернышевского, д.84ул. Фурманова;д.6ул.Степана Кувыкина;д.16ул.Деревенская переправа; д.52ул.Рижская;д.4ул.Революционная;д.70/1ул.Свердлова;д.69ул.Ферина;д.29 Акваринул. Буревестника 12ул. Ахметова д.299Цюрупы ул, д.79Кирова ул, д.46Рехмукова ул, 7Испытателей ул, 2Батырская ул, дом № 14Курчатова ул, д.3 Цв.БашкирииЛетчиков ул,д.12Булата Имашева ул, д 6Летчиков ул, д2/5Р. Зорге, 35Правды ул, д.20Бакалинская ул, д.19ул.Гагарина д.№ 47/1Арх. Калимуллина ул, д.1,ул. Гагарина д.10/2Дагестанская ул, д10, к.1

Оральные антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях у детей | Середа Е.В., Катосова Л.К.

Совершенствование терапевтической тактики при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях является одной из важных и далеко не решенных проблем. Антибиотикотерапия – один из важнейших компонентов комплексного лечения заболеваний органов дыхания у детей. Выбор антибактериального препарата и пути его введения до сих пор представляют для врача сложную задачу. В настоящее время фармацевтическая промышленность располагает огромным арсеналом антибактериальных пероральных средств, которые находят широкое применение в педиатрической практике в связи с наличием детских лекарственных форм в виде суспензий, сиропов, таблеток с соответствующей дозировкой. В табл. 1 приведены антибиотики для орального применения. Оценивая классические пути введения антибиотиков, а именно, парентеральный и пероральный, в ряде случаев у детей следует отдать предпочтение последнему, как наиболее щадящему, исключающему прсихотравмирующий эффект. Парентеральный путь введения препарата, зарекомендовавший себя, как основной метод лечения болезней органов дыхания, при многих безусловных его достоинствах (точность дозирования, высокие пиковые концентрации и др.), не лишен недостатков. Это, в первую очередь, связано с опасностью возможного переноса инфекции (сывороточного гепатита, ВИЧ–инфекции), вероятностью послеинъекционных осложнений, а также с психотравмирующим действием болезненных инъекций. Все это диктует необходимость разумного сужения показаний к парентеральному введению препаратов у детей.

 

Трудно переоценить значение создания новых пролонгированных форм антибиотиков, способствующих сокращению кратности их введения, которые обладают не только широким спектром действия, но и низкой токсичностью, что особенно важно для детей. Особого внимания заслуживает внедрение в практику “ступенчатого” метода лечения, сокращающего сроки парентерального введения антибиотиков до 1–3 дней. Он заключается в переходе на прием адекватного антибиотика перорально при наметившемся положительном клиническом эффекте. Использование антибиотиков внутрь, особенно пролонгированных форм, значительно уменьшает риск распространения инфекционных заболеваний, снижает нагрузку на медицинский персонал, сокращает количественную потребность в шприцах и позволяет шире применять препараты не только в стационаре, но и в поликлинических условиях.

Однако следует подчеркнуть, что оральная антибактериальная терапия, как стартовое лечение, наиболее показана при легких и среднетяжелых формах заболевания, в том числе при неосложненных острых пневмониях и обострениях хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний.

Этиологическая структура заболеваний органов дыхания у детей имеет свои особенности в зависимости от формы, тяжести заболевания и возраста ребенка, что необходимо учитывать при решении вопроса о назначении антибиотиков. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии, особенно осложненных ее форм, в первые месяцы жизни ребенка являются Staphylococсus aureus (58%). Значительно реже выделяются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (10–15%). В более старшем возрасте увеличивается роль Streptococcus pneumoniae (35–60% и более). Атипические возбудители пневмонии у детей в возрасте 1–6 месяцев выявляются более чем у 10–20%, чаще это Chlamidia trachomatis, реже Mycoplasma hominis [1–3]. Mycoplasma pneumoniae определяется у 10–15% больных в возрасте 1–6 лет. В школьном возрасте (7–15 лет) увеличивается частота атипичных пневмоний, особенно вызванных Mycoplasma pneumoniae (20–40%) и Chlamidia pneumoniae (7–24%). Многолетний клинико–бактериологический мониторинг, проведенный в НИИ педиатрии НЦЗД РАМН позволил установить, что микробный спектр при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей в периоде обострения представлен в основном двумя пневмотропными микроорганизмами. При этом Haemophilus influenzae является доминирующим причинным фактором инфекционного процесса, составляя 61–70% , из которых в 27% случаев она находится в ассоциации с пневмококком [4]. Пневмококк выделяется у 35% больных. Значительно реже определяется участие в этиологии хронического воспаления Branchamella catarrhalis (4–10%), Рroteus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Staphylococсus aureus (0,1%).

Данные, накопленные специалистами разных стран, свидетельствуют о распространении и возрастающей роли устойчивых штаммов микроорганизмов (пневмококка, гемофильной палочки, и бранхамеллы катаралис) при различных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Однако при выборе адекватной антибиотикотерапии следует ориентироваться на региональные данные о резистентности пневмотропных микроорганизмов, полученные в России. Мониторинг определения чувствительности основных пневмотропных бактерий, проведенный нами, позволил выявить, что Streptococcus pneumoniae сохраняет высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда (табл. 2), что соответствует результатам многоцентрового исследования резистентности, выполненного в России [5]. Отмечается также высокая чувствительность Streptococcus pneumoniae к макролидам и цефалоспоринам, при их природной резистентности к аминогликозидам. Haemophilus influenzae также сохраняет высокую чувствительность к ампициллину, амоксициллину, амоксициллину/клавуланату, азитромицину, левомицетину, аминогликозидам и цефалоспоринам II–III поколений. Почти все штаммы Haemophilus influenzae обладают резистентностью к таким антибиотикам, как оксациллин (84 %), олеандомицин (97 %), линкомицин (100 %), что подтверждает нецелесообразность их применения в этих случаях. Низкой и средней активностью обладают макролиды и цефалоспорины I поколения при сохранении высокой чувствительности к азитромицину и препаратам цефалоспоринового ряда II–III поколений. Штаммы Branchamella catarrhalis обладают резистентностью к пенициллину (70–80%), но сохраняют высокую чувствительность к амоксициллину/клавуланату, макролидам, цефалоспоринам II и III поколений.

 

Проведенное нами изучение чувствительности выделяемых бактерий при заболеваниях органов дыхания показывает, что препараты пенициллинового ряда остаются препаратами выбора при лечении пневмонии и ряда других инфекций у детей, вызванных грамположительными кокками (пневмококками, стафилококками, стрептококками). Среди остальных антибиотиков наиболее широкое применение при лечении заболеваний органов дыхания, в частности, при внебольничной пневмонии, получили аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин и амоксициллин/клавуланат). При неосложненных внебольничных пневмониях легкой и средней тяжести, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно применение этих антибиотиков с учетом чувствительности Streptococcus pneumoniae, являющегося наиболее частым возбудителем внебольничных пневмоний [6].

Комбинированный антибиотик пенициллиновой группы амоксициллин/клавуланат привлекает особое внимание педиатров, поскольку он решает проблему бета–лактамазной устойчивости основных патогенных организмов, являясь при этом антибиотиком широкого спектра действия. Он удобен для применения у детей, так как наряду с парентеральной формой имеются таблетки и сироп. Это позволяет применять его в качестве эмпирической терапии как при тяжелых инфекциях органов дыхания (в том числе с использованием “ступенчатого” метода), так и при легких — внутрь. Наш опыт применения амоксициллина/клавуланата при обострении хронической пневмонии выявил его высокую клиническую (86%) и бактериологическую эффективность.

Внедрение в лечебную практику новых макролидов позволило расширить возможности применения пероральных антибактериальных препаратов, что способствует снижению потребности в парентеральных методах введения антибиотиков. Кроме того, макролиды считаются одной из самых безопасных групп антибиотиков и обладают высокой активностью к Streptococcus pneumoniae и Branchamella catarrhalis. Новые макролиды – мидекамицин (Макропен), рокситромицин, спирамицин и джозамицин – по сравнению с эритромицином обладают лучшими органолептическими и фармакокинетическими свойствами, большей биодоступностью, более длительным периодом полувыведения при лучшей переносимости, что позволяет сократить число приемов препарата до 2–3 раз в сутки (табл.1) и повысить терапевтическую эффективность.

16-членные макролиды (мидекамицин, джозамицин и др.), в отличие от 14- и 15-членных макролидов, не выводятся из бактериальной клетки ее мембранными насосами, дольше оказывая свое действие. Будучи 16-членным макролидом, мидекамицин не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в отличие от эритромицина и некоторых других макролидов, которые могут замедлять метаболизм теофиллина, антигистаминных (терфенадина, астемизола) и других препаратов, вызывая серьезные нежелательные эффекты.

Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при атипичных пневмониях, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазменной, хламидийной инфекциями), а также при внебольничной пневмонии, вызванной пневмококком и бранхамеллой катаралис, особенно у детей с аллергическими проявлениями и повышенной чувствительностью к пенициллинам [7-9].

Проведенное нами сравнительное изучение эффективности макролидов подтвердило их высокую эффективность при лечении детей раннего возраста с острой пневмонией и при обострениях хронической инфекции. При этом полное рассасывание пневмонии происходило происходило в те же сроки, что и при парентеральном применении других антибиотиков [6]. При оральном применении эритромицина в случаях внебольничной острой пневмонии и обострении хронической пневмонии была получена клиническая эффективность 75% и 71%, соответственно. Но при этом у 16% и 19% больных наблюдались побочные реакции, потребовавшие отмены препарата. Высокая частота нежелательных реакций ограничивает применение эритромицина, особенно у детей раннего возраста. Более высокая эффективность была достигнута при применении новых макролидов: мидекамицин – 82%, рокситромицин – 90%, спирамицин – 89%, азитромицин – 93,4%. Наряду с этим отмечалась хорошая переносимость этих препаратов и редкость нежелательных реакций (3–5%). Подтверждаются данные литературы об эффективности и безопасности макролидных антибиотиков при лечении детей [7-9].

Цефалоспориновые препараты являются в настоящее время одними из наиболее активных антибиотиков широкого спектра действия, применяемых для лечения заболеваний органов дыхания у детей, однако при внебольничных пневмониях цефалоспорины могут применяться в случае неэффективности стартовых препаратов. Среди цефалоспоринов II и III поколений, доказавших свою высокую эффективность на практике, следует отметить пероральные антибиотики – цефуроксим, цефаклор и цефтибутен. Если при острой пневмонии или бронхите цефалоспорины I, II и III поколений рассматриваются, как препараты резерва, то при хронической бронхолегочной патологии, особенно связанной с пороками развития легких и бронхов, а также у детей с иммунодефицитными состояниями цефалоспорины II и III поколений являются одними из основных антибиотиков с учетом их широкого спектра действия, устойчивости к бета–лактамазам, высокой эффективности и хорошей переносимости [10].

При тяжелых формах заболевания пероральные препараты могут использоваться также для продолжения лечения при необходимости стартового парентерального назначения антибиотиков широкого спектра действия, их смены, комбинирования препаратов и методов введения, в том числе при “ступенчатом” методе лечения.

Следует подчеркнуть тот факт, что детям с острыми рецидивирующими и особенно с хроническими бронхолегочными заболеваниями нередко приходится назначать повторные курсы антибактериальных препаратов. В связи с этим возникает ряд сложностей, связанных не только с развитием устойчивости возбудителей воспалительного процесса в бронхах и легких, но и продиктованных необходимостью обеспечить наиболее обоснованное, щадящее лечение. Наиболее адекватное лечение проводится с учетом антибиотикограммы. При невозможности получения этих данных и в экстренных случаях рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра действия.

В заключение следует отметить, что имеются большие резервы для повышения эффективности лечения детей с бронхолегочными заболеваниями. Создание и внедрение в педиатрическую практику эффективных пероральных антимикробных препаратов широкого спектра действия, в том числе детских лекарственных форм для приема внутрь, будет способствовать совершенствованию терапевтической тактики при заболеваниях органов дыхания у детей не только в стационарах, но и в амбулаторно – поликлинических условиях.

 

 

Литература:

1. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Самсыгина Г.А., Дементьева Г.М., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Антибиотики и химиотерапия, 2000; 5: 33–40.

2. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” Москва, 1999: 45–9.

3. Вербицки С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” Москва, 1999: 42–4.

4. Середа Е.В., Катосова Л.К. Современные подходы к применению макролидов при заболеваниях органов дыхания у детей. Русский медицинский журнал, 2000; 1: 34–9.

5. Кречикова О.И. Состояние антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae в России. Русский медицинский журнал Пульмонология VIII Российский национальный конгресс “Человек и лекарство” 2001: 8–10.

6. Таточенко В.К., Федоров А.М., Хайрулин Б.Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей. Педиатрия, 1992; 4–6: 38–41.

7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Русич, Смоленск, 1998: 302с.

8. Йерман А., Дриновец Й. Клинические аспекты применения макролидных антибиотиков. KrKa Med Farm 1996; 16(28): 26–32.

9. Кишимото К. Место макролидов в педиатрической практике. Материалы Международной конференции “Антибактериальная терапия в педиатрической практике.” Москва, 1999: 52–5.

10. Середа Е.В., Рачинский С.В., Волков И.К., Катосова Л.К., Лукина О.Ф. Лечение пороков развития легких и бронхов у детей. Русский медицинский журнал, 1999; 11: 510– 4.

Мидекамицин –

Макропен (торговое название)

(KRKA)




(торговое название)

.

Лечение детей без антибиотиков в системе первичной медико-санитарной помощи

Реферат

Чрезмерное использование антибиотиков у детей становится серьезной проблемой общественного здравоохранения. Хотя большинство распространенных детских инфекций, таких как диарея и инфекции верхних дыхательных путей, вызываются вирусами, в учреждениях первичной медико-санитарной помощи детям при этих инфекциях назначают большие количества антибиотиков. Чрезмерное употребление антибиотиков — фундаментальный фактор риска развития устойчивости к антибиотикам.Подсчитано, что 90% инфекций верхних дыхательных путей являются самоограничивающимися вирусными заболеваниями, и даже бактериальные инфекции, такие как острый средний отит, часто протекают самостоятельно. Клинические испытания показали, что использование антибиотиков для лечения распространенных инфекций верхних дыхательных путей, таких как боль в горле, ринофарингит и средний отит, не оказывает положительного воздействия на клинические исходы или имеет минимальное значение. В этом отчете обсуждаются две стратегии сокращения использования антибиотиков в этих условиях: i) без рецепта и ii) отсроченное назначение антибиотиков при распространенных инфекциях верхних дыхательных путей.Более того, в этом отчете содержится призыв к значительному изменению привычек врачей к назначению лекарств, а также к повышению осведомленности общества о вреде неправильного и чрезмерного использования антибиотиков. Совершенно необходимо обучать работников здравоохранения, а также сообщество скоординированным и устойчивым образом, о растущей проблеме общественного здравоохранения, связанной с устойчивостью к антибиотикам.

Ключевые слова: Инфекция верхних дыхательных путей, антибиотики, устойчивость к антибиотикам

Введение

Если вторая половина прошлого века принадлежала антибиотикам, то последние три десятилетия стали свидетелями неправильного и чрезмерного использования этих чудодейственных препаратов.Несомненно, антибиотики используются чрезмерно, особенно у детей, и в значительной степени представляют собой невидимую серьезную проблему общественного здравоохранения.1 Интересно отметить, что в общинах и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи используются максимальные уровни антибиотиков, на которые приходится 80% всех противомикробных препаратов человека. Однако эти антибиотики используются ненадлежащим образом для лечения в основном самоизлечимых инфекций верхних дыхательных путей (URTI) .2 , 3 Чрезмерное потребление антибиотиков все чаще признается основной или, скорее, единственной причиной появления резистентности к антибиотикам.4

Устойчивость к антибиотикам, вызванная в основном чрезмерным использованием антибиотиков, особенно у детей, становится все более серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире1. Другими словами; когда-то эффективное и недорогое лечение инфекций скоро станет все более неэффективным; следовательно, увеличиваются заболеваемость, смертность и расходы на здравоохранение. Доказательства того, что назначение противомикробных препаратов является основным фактором устойчивости, неопровержимы5. Эта серьезная проблема общественного здравоохранения беспокоит не только специалистов здравоохранения, но и устойчивость к антибиотикам вызывает тревогу среди политиков и общественности.Различные учреждения выразили просьбу о более эффективном и ограниченном использовании антибиотиков, улучшенных схемах инфекционного контроля и продолжении инноваций в противомикробных препаратах. Международная сеть системы эпиднадзора за данными по мониторингу использования антибиотиков в Европе в рамках проекта ESAC (Европейский надзор за потреблением антибиотиков), опубликованных в Lancet; обнаружили, что самые высокие показатели устойчивости к антибиотикам наблюдались в странах с самым высоким уровнем потребления антибиотиков6.

Почему мы назначаем слишком много?

В учреждениях первичной медико-санитарной помощи детям с респираторными симптомами обычно ставят следующие диагнозы: ангина (острый ринофарингит, острый тонзиллит и острый фарингит), острый средний отит, острый синусит, простуда и острый кашель / бронхит.Хорошо известно, что эти распространенные инфекции у детей (за исключением острого среднего отита) в основном являются вирусными и являются самоограничивающимися (включая бронхит — инфекцию нижних дыхательных путей), поэтому в антибиотиках чаще всего нет необходимости. Тем не менее во всем мире более 50% детей с ИВДП лечатся антибиотиками и получают в среднем 2–3 рецепта в год.7 9 Имейте в виду, что у ребенка, недавно получавшего антибиотики, устойчивые бактерии могут находиться в горле до 3 месяцев; таким образом представляя собой потенциальный источник распространения в яслях и детских садах.

Несмотря на неопровержимые доказательства, мы все еще продолжаем выписывать слишком много рецептов. Сообщается, что врачи назначают антибиотики, исходя из того, что родители или пациенты хотят их; однако эта оценка не была подтверждена.10 Сложные отношения между врачами и родителями часто приводят к ненужному назначению антибиотиков. Врачи в частном секторе здравоохранения по-прежнему поддерживают самый низкий порог для назначения антибиотиков и, как правило, склонны использовать антибиотики более широкого спектра действия, чем считается необходимым.Тем не менее, я считаю, что наиболее важным фактором в чрезмерном назначении является привычка назначать лекарства отдельными врачами в сочетании с неуверенностью в себе и невежеством. Значительные усилия следует направить на изменение таких привычек, ознакомив врачей с текущими данными и рекомендациями.

Какие еще варианты и доказательства есть?

Есть две возможные альтернативы для врачей, которые лечат ребенка с неосложненной ИВДП; i) отказ от назначения антибиотиков или ii) задержка с назначением антибиотика.Имеются убедительные доказательства того, что этот подход к лечению безопасен и эффективен в плане сокращения назначения антибиотиков по результатам крупных клинических испытаний.11 13 Эти варианты лечения были опробованы во многих развитых странах, включая Великобританию и США. Sharland et al. в своей статье, посвященной анализу временных тенденций назначения антибиотиков в общей практике и госпитализаций по поводу перитонзиллярного абсцесса, мастоидита и ревматической лихорадки у детей, обнаружили, что в Великобритании не было увеличения количества госпитализаций с ревматической лихорадкой или перитонзиллярным абсцессом в соответствии с политикой ограниченное назначение антибиотиков.14 Согласно их отчету и редакционной колонке Литтла, опубликованной в том же номере British Medical Journal; Использование антибиотиков у детей с ИВДП сократилось вдвое за последнее десятилетие в Великобритании, в основном из-за повсеместного принятия политики отсроченного назначения лекарств.11 , 14 В то время как метаанализ Кокрановской базы данных рандомизированных контролируемых испытаний показал, что использование антибиотиков для лечения острый средний отит, ринит и острая боль в горле не оказывают никакого или минимального влияния на исход.15 17 Кроме того, Little et al. предположили, что польза от немедленного назначения антибиотиков при остром среднем отите ограничивалась облегчением симптомов после первых 24 часов, когда симптомы уже исчезли, и пришел к выводу, что отсроченное назначение антибиотиков представляется разумным подходом как для пациентов, так и для лиц, осуществляющих уход.13 Более того, Thompson et al. . показали, что необходимо вылечить почти 4800 детей со средним отитом, чтобы предотвратить только один случай мастоидита.18

В 2010 г. руководство Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) одобрило эту политику и рекомендовало либо откладывать, либо не откладывать. выписывание при пяти распространенных диагнозах; острый средний отит, острая ангина, острый кашель / бронхит, острый синусит и простуда.19 Доказательства, подтверждающие рекомендации, показывают, что отсроченное назначение может снизить использование антибиотиков при вышеуказанных состояниях до 80% .19 Аналогичным образом, рекомендации применимы и для взрослых пациентов19

Нет антибиотиков

по сравнению с Отсроченное назначение

В настоящее время , есть неопровержимые доказательства того, что следует придерживаться одного из этих вариантов лечения при лечении ребенка с одним из ранее описанных состояний. В противном случае, у ребенка, который здоров и не имеет ранее существовавших сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца / легких / печени или иммунодепрессия; Рекомендуется не прописывать какие-либо антибиотики, однако необходимо четко сообщить о естественном течении болезни и о том, как действовать, если симптомы не исчезнут.В большинстве случаев описание болезни более важно, чем назначение антибиотика. Таким образом, отсроченное назначение препарата является очень безопасной альтернативой и предлагает страховочную сетку; политика также важна в том смысле, что она может защитить врачей в редких случаях возникновения осложнений. В отношении срока ожидания просроченного рецепта; Примерно два-три дня выжидательной терапии безопасны при остром среднем отите, пять дней — при боли в горле и 10–14 дней — при остром кашле.20 , 21 Детям младше 2 лет с двусторонним средним отитом или отореей со средним отитом может потребоваться немедленное назначение антибиотиков. По большей части было интересно отметить, что в большинстве исследований по отложенному назначению лекарств лишь несколько пациентов прибегали к терапии антибиотиками.

Как можно реализовать политику?

В эпоху всеобщей конъюгированной пневмококковой вакцины и вакцины против HIB ( H. influenza ) в Омане; врачей обнадеживает тот факт, что вирусологический диагноз, вероятно, может быть поставлен практически во всех случаях ИВДП у детей.В Омане большинство врачей первичного звена прошли подготовку по ИВБДВ (интегрированному ведению детских болезней). Следовательно, может быть намного легче убедить врачей и выполнить эти рекомендации. Это общепризнанный факт, что в частном секторе здравоохранения назначаются слишком большие объемы и более широкий спектр антибиотиков; поэтому существует острая необходимость также в обучении медицинских работников в этом секторе. Однако я считаю, что еще важнее информировать политиков и общество в целом о рисках чрезмерного и неправильного использования антибиотиков.Общественность должна осознавать непосредственные и долгосрочные проблемы, связанные со злоупотреблением антибиотиками. Примеры из европейских стран показали, что тщательно структурированные национальные кампании могут быть успешными, особенно когда ведущую роль играют электронные и печатные СМИ22. проблема. Тщательный мониторинг руководств, использования антибиотиков, характера заболеваний и осложнений жизненно важен для успокоения как врача, так и общества.Давайте потребуем и введем в действие ограниченное использование назначения антибиотиков в дополнение к обучению общества, как одновременно предотвращать и ограничивать ненужное требование назначения антибиотиков. В противном случае мы рискуем потерять чудо-лекарство 20 -го века.

Почему детей следует обследовать, чтобы определить, настоящие ли они

Выберите автора: Аарон Барбер, AT, ATC, PESAbbie Roth, MWC, Адам Остендорф, MD, Адриан Бейлис, PhD, CCC-SLP, Adrienne M.Flood, CPNP-AC Advanced Healthcare Provider Council, Aila Co, MDAlaina White, AT, ATCAlana Milton, MDAlana Milton, MDAlecia Jayne, AuDAlessandra Gasior, DOAlex Kemper, MD, Александра Фанк, PharmD, DABATA ДеПойЭллисон Роуленд, AT, ATCAllison Strouse, MS, AT, ATCAmanda E. Graf, MDAmanda Smith, RN, BSN, CPNAmanda Sonk, LMTAmanda Whitaker, MDAmber Patterson, MDAmberle Prater, PhD, LPCCAmy Coleman, LISWAmy E. , MScAmy Fanning, PT, DPTAmy Garee, CPNP-PCAmy Hahn, PhDAmy HessAmy Leber, PhDAmy LeRoy, CCLSAmy Moffett, CPNP-PCAmy Randall-McSorley, MMC, EdD Candidate, Анастасия Фишер, MD, FACSMAndrea-HardyBoerger, MEd, CCC-SLPЭндрю АксельсонЭндрю Крогер, MD, MPHA Эндрю Швадерер, Анджела Абенайм, Анджела Биллингсли, LISW-SAnn Pakalnis, MD Анна Лиллис, MD, PhDAnnette Haban-BartzAnnie Drapeau, MDAnnie Temple, MS MDAri Rabkin, PhDAriana Hoet, PhDArielle Sheftall, PhDArleen Karczewski, Ashleigh Kussman, MDAshley Eckstein, Ashley Kroon Van Diest LISW-SAshley Tuisku, CTRSAsuncion Mejias, MD, PhDAurelia Wood, MD Бейли Янг, DOBecky Corbitt, RNBelinda Mills, MD Бенджамин Филдс, PhD, MEdBenjamin Kopp, MDBernadette Burke, AT, ATC, MSBethlDD, RNBethl Доктор медицины Бетани Уокер, доктор философии Бхувана Сетти, доктор медицинских наук Билл Кулджу, магистр медицины, АТБлейк Скиннер, Бонни Гурли, MSW, LSW, Брэд Чайлдерс, RRT, BS, Брэнди Когдилл, RN, BSN, CFRN, ​​EMT-PBreanne L.Бауэрс, PT, DPT, CHT, CFST Брендан Бойл, MD, MPH Брайан Бо, MD Брайан К. Каспар, доктор философии Брайан Келлог, MD Бриана Кроу, PT, DPT, OCS Агри Торунер, доктор медицинских наук, Кейтлин Талли, Калеб Мосли, Каллиста Дамман, Ками Винкельспехт, доктор философии Канис Креран, доктор медицинских наук, доктор Карл Х. Бэкес, доктор медицинских наук, Карло Ди Лоренцо, доктор медицинских наук, Карол Баумхард, доктор медицинских наук, Карло Ди Лоренцо, доктор медицинских наук, Карол Баумхардт, доктор медицинских наук, Кейси Коттрилл, доктор медицинских наук, Би-би-си Нэбассен PhDCharae Keys, MSW, LISW-SC, Чарльз Элмараги, MD Челси Достер, BSC, Шерил Буп, MS, OTR / L, Шерил Г.Бакстер, CPNPШерил Гариепи, MDChet Kaczor, PharmD, MBAChris Smith, RNChristina Ching, MDChristina DayChristine Johnson, MA, CCC-SLPChristine Mansfield, PT, DPT, OCS, MDChristine PrusaChristopher Goettee, PTSC, DPC PT, DPT, OCS, NASM-PESCody Hostutler, PhDConnor McDanel, MSW, LSWCorey Rood, MDCorinne Syfers, CCLSCourtney Bishop. PA-CC Кортни Холл, CPNP-PC, Кортни Портер, RN, MSCrystal Milner, Курт Дэниелс, доктор медицины Синтия Холланд-Холл, доктор медицинских наук, MPHDana Lenobel, FNP, Дана Ноффсингер, CPNP-AC, Дейн Снайдер, MD Дэниел Кури, MD Дэниел Пи Джуста, MD Дэниел, Дэниел Wessells, PT, MHAD, Дэвид Аксельсон, MD Дэвид Стукус, MD Дин Ли, MD, PhD Дебби Терри, Н. П. Дебора Хилл, LSW, Дебора Зеркле, LMTDeena Chisolm, PhD Дейпанджан Нанди, MDDeipanjan NandiDS, MDDenisomin, R.Уильямс, доктор медицины, магистр здравоохранения, FAAP, дипломированный специалистDonna TeachDoug WolfДуглас Маклафлин, MDDrew Duerson, MDEd MinerEdward Oberle, MD, RhMSUSEdward Shepherd, MDEileen Chaves, PhDElise Berlan, MDElise DawkinsElizabeth A. Cannon, LPCC , MT-BCE Эмили А. Стюарт, доктор медицинских наук, Эмили Декер, доктор медицинских наук, Эмили Гетчман, Эмма Высоцки, PharmD, RDNEric Butter, PhDEric Leighton, AT, ATCEric Sribnick, MD, PhDErica Domrose, RD, LDEricca L Lovegrove, RDErika Roberts, Эрин Гейтс, М.Ed., CSCSErin Shann, BSN, RNErin TebbenFarah W. Brink, MDGail Bagwell, DNP, APRN, CNSGail Besner, MDGail Swisher, ATGarey Noritz, MDGary A. Smith, MD, DrPHGeri Hewitt, MDGina Hounam, PhDGina Mcregotory Paul Д. Пирсон, MDGriffin Stout, MDGuliz Erdem, MDHailey Blosser, MA, CCC-SLP Ханна Матесс Хизер Бэттлс, MDHeather ClarkHeather Yardley, PhDHenry Spiller MPH, MSHoward Jacobs, MDHunter Wernick, DOIbrahim Khansa, MDIhuoma Eneli, MDIlana Moss, PhDIlene Crabtree, PTIrene Michael, MDIrina Buhimschi, MDIvor Hill, MDJackie Cronau, BC, RN, CWOCNJacqueline-DJ, PhacquelyD WynnD, PhDJacquelineD WynnD, PhDJacquelineD WynnD, PhD Доктор медицины Джеймс Мураками, доктор медицины Джеймс Попп, доктор медицины Джеймс Руда, доктор медицины Джеймсон Маттингли, доктор медицины Джейми Маклин, доктор медицины Джейн Абель, Янель Хюфнер, Массачусетс, CCC-SLP, Дженис Таунсенд, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Джаред Сильвестр, Джейссон Эйхольц, доктор медицинских наук, Джаред Сильвестр, Джейссон Эйчольц, Джин Хрущак, Джен Хрущак, Дженн Хрущак, Джен Хрущак, Джен Хрущак, Джеймс Хоффман, доктор медицины Джеффри Леонард, доктор медицины Джен Кэмпбелл, PT, MSPT Джена Хек, Дженн Гоня, доктор философии, Дженнифер Борда, PT, DPTMendell, MD Джессалин Майер, MSOT, OTR / L, Джессика Бейли, PsyD, Jessica Bogacik, MS, MT-BC, Джессика Боуман, MD, Джессика Брок, Джессика Баллок, MA / CCC-SLP, Джессика Бушманн, RD, Джессика Шерр, PhD, Джим О’Ши, O’Shea, OTJo, MOT, MOT -SJohn Ackerman, PhD John Caballero, PT, DPT, CSCSJohn Kovalchin, MD Джонатан Д. Теккерей, MD Джонатан Финлей, MB, ChB, FRCPJonathan M. Grischkan, MD Джонатан Наполитано, MD Джошуа Уотсон, MDJulee, RT , OTR / LJulie ApthorpeJulie Leonard, MD, MPHJulie Racine, PhD, Julie Samora, MD Джастин Индик, MD, PhD, Кэди Лейси, Кейли Хейг, MA, MT-BC , RD, LD, CLC Кари А.Meeks, OTKari Dubro, MS, RD, LD, CWWSKari Phang, MDKarla Vaz, MDKaryn L. Kassis, MD, MPHKasey Strothman, MDKatherine Deans, MDKatherine McCracken, MDKathleen (Katie) RoushKathryn B.S. Обринба, MD Кэти Бринд’Амур, MS Кэти Томас, APR Катрина Холл, MA, CCLS, Катрина Руге, LPCC-SKatya Harfmann, MD Кайла Зимпфер, PCCKelley SwopeKelli Dilver, PT, DPTKelly AbramsKelly BooneKelly HustonNally, J. PCKelly Pack, LISW-SKelly Tanner, PhD, OTR / L, BCPKelly Wesolowski, PsyDKent Williams, MDKevin Bosse, PhDKevin Klingele, MDKim Bjorklund, MDKim Hammersmith, DDS, MPH, MSKimberly Bates, MDKimberly DPS, PT, DPT, SCS Кирк Сабалка, Крис Джатана, MD, FAAP Криста Победитель, AuD, CCC-AKristen Armbrust, LISW-SKristen Cannon, MD Кристен Мартин, OTR / LKristi Roberts, MS MPHКристина Бут, MSN, CFNPKristina Reberzie, MDKyleen, MDKyleen , МАЛАура Брубакер, BSN, RN, Лаура ДаттнерL Аурел Бивер, LPCЛорен Дуринка, AuDLauren Garbacz, PhDLauren Justice, OTR / L, MOTLauren Madhoun, MS, CCC-SLPLauryn RozumLee Hlad, DPMLeena Nahata, MD , DPT Линдси Шварц, Линдси Фатер, PsyD, Лиза Голден, Лиза М.Хамфри, MD Логан Бланкемейер, MA, CCC-SLPLori Grisez PT, DPTLorraine Kelley-QuonLouis Bezold, MDLourdes Hill, LPCC-S Любна Мазин, PharmDLuke Tipple, MS, CSCSLynda Wolfe, PhDLyndsey MillerLynn Rosenthal, MS , Доктор медицинских наук Манмохан К. Камбодж, доктор медицинских наук Марк Левит, доктор медицинских наук Марк П. Михальский, доктор медицинских наук Марсель Дж. Казавант, доктор медицинских наук Марси Джонсон, LISW-SMarco Corridore, доктор медицинских наук Доктор медицины Марк Смит, MS RT R (MR), физик ABMP Марни Вагнер, доктор медицины Мэри Энн Абрамс, доктор медицины, магистр здравоохранения Мэри Фристад, доктор философии, ABPP Мэри Кей Шарретт Мэри Шулл, доктор медицины Мэттью Уошам, доктор медицины, магистр медицины Миган Хорн, Мэгэн Брундретт, доктор медицины Меган Лиган Меганетс, О. Доктор медицинских наук, М.Эд Меган Касс, PT, DP TM Меган Фишер, BSN, RN Meika Eby, MD Мелани Флуеллен, LPCC Мелани Люкен, LISW-SMelissa и Микаэль Макларен Мелисса МакМиллен, CTRS Мелисса Винтерхальтер, MDMeredith Merz Lind, MDMichael T. DPTMitch Ellinger, CPNP-PCMolly Gardner, PhDMonica Ardura, DOMonica EllisMonique Goldschmidt, MDMotao Zhu, MD, MS, PhDMurugu Manickam, MDNancy AuerNancy Cunningham, MD PsyDNancy Wright, BS, RRT, RCP, AE-C, Naomi-C. , LICDC-CS Натали Роуз, BSN, RN Натали Мейтр, доктор медицины, доктор медицинских наук, Общенациональная детская больница, Национальная детская больница, Эксперты по поведенческому здоровью Ниту Бали, доктор медицины, магистр здравоохранения Нехал Парих, DO, MS Николь Майер, OTR / L, MOTNicole Caldwell, MDNicole LSNicole, доктор Николь Демпстер, PhD Пауэлл, PsyD, BCBA-DNina WestNkeiruka Orajiaka, MBBSOliver Adunka, MD, FACSOlivia Stranges, CPNP-PCOlivia Thomas, MDOmar Khalid, MD, FAAP, FACCOnnalisa Nash, CPNP-PCOula KhouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige Duly, CTRSParker HouryPaige н, доктор философии Патрик С.Уолц, доктор медицины Патрик Куин, BSN, RNПедро Вайследер, доктор медицины Миннечи, доктор медицины Питер Уайт, доктор философии Прити Джагги, доктор медицины Рэйчел Марокко-Занотти, Дорчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, доктор медицины Рэйчел Д’Амико, доктор медицины Рэйчел Шрейдер, CPNP-ПК CCLSRebecca Lewis, AuD, CCC-ARebecca Romero ShakReggie Ash Jr. Рено Равиндран, MD Ричард Киршнер, MD Ричард Вуд, MD Роберт А. Ковач, MD, Ph.D. Рошель Крауз, CTRSRohan Henry, MD, MSRose Ayross, MDRose Доктор медицины Райан Ингли, ATC, Саманта Боддапати, доктор медицинских наук, Саманта Мэлоун, Сэмми Лебедь, Сандра К.Ким, доктор медицины Сара Бентли, MT-BC Сара Боде, доктор Сара Брейдиган, магистр медицины, AT, ATC Сара Н. Смит, MSN, APRN Сара О’Рурк, MOT, OTR / L, клинический руководитель Сара Шредер, доктор медицины Сара А. Денни, доктор медицины Сара Клайн, CRA, RT (R) Сара Дрисбах, CPN, APN, Сара Гринберг, Сара Хасти, BSN, RNC-NIC, Сара Кейм, доктор наук, Сара Майерс, Сара О’Брайен, доктор медицинских наук, Сара Саксбе, Сара Шмидт, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, Сара Скотт, Сара Трейси, доктор медицинских наук, Сара Верли, доктор медицинских наук, доктор Сасигат, Великобритания. Ковен, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения Скотт Хики, доктор медицинских наук, Шон Эйнг, Шон Роуз, доктор Сет Альперт, доктор медицинских наук, Шана Мур, Массачусетс, магистр наук, CCC-А, Шаннон Рейнхарт, LISW-SShari Uncapher, Шарон Врона, DNP, PNP, PMHSS, Шон Питчер, BS, RD, USAWShawn-Lee, Саймон Уайтс, Миллс Скотт-Уайтс, Шоу Нэйси. APRN, MS, CPNP-AC / PC, CPON Стефани Бестер, MDStefanie Hirota, OTR / LStephanie Burkhardt, MPH, CCRCStephanie CannonStephanie Santoro, MDStephanie Vyrostek BSN, RNStephen Herlen, MD Стивен АлленМатсон, доктор медицины Стивен Чичора, доктор медицины Стивен Кафф, Суэллен Шарп, OTR / L, MOT Сьюзан Колас, доктор медицины Сьюзан Крири, доктор медицины Суруп Пинто, доктор медицины Табата Баллард, Таббета Греко, Таби Эванс, Табита Джонс-Макнайт, доктор медицины Тэхагод Мохаммед, доктор медицинских наук, Дэниэл-Макнайт, доктор Тэхагод Мохаммед, доктор медицинских наук, Дамара Янг-Маар, MS, RPhТереза ​​Миллер, BA, RRT, RCP, AE-C, CPFTThomas Pommering, DOThomas Savage, Тиаша Летостак, PhD, Tiffanie Ryan, BCBA Тим Робинсон, Тимоти Крайп, MD, PhD, Трейси Л. Сиск, RN, BSN, MHATracie Robo, MD MATravis Gallagher, ATTrevor MillerTyanna Snider, PsyDTyler Congrove, ATVanessa Shanks, MD, FAAPVenkata Rama Jayanthi, MDVidu Garg, MDVidya Raman, MDW.Гаррет Хант, доктор медицинских наук Уолтер Самора, доктор медицинских наук Уоррен Д. Ло, доктор медицины Венди Андерсон, доктор медицинских наук Венди Кливленд, Массачусетс, LPCC-SW, Уитни Маккормик, CTRS, Уитни Рэглин Биньял, доктор медицинских наук, Уильям Коттон, доктор медицинских наук, Уильям Дж. Барсон, доктор медицинских наук, Уильям Рэй, доктор медицинских наук, Уильям