Бронхиальная астма у детей: симптомы и лечение

Кто хоть однажды видел приступ удушья при бронхиальной астме у детей, тот вряд ли его забудет: ребенок вдохнул и не может выдохнуть, в груди у него все свистит и хрипит, он задыхается, губы синеют, в глазах смертельный ужас. Как помочь больному малышу? Можно ли избежать этого недуга?

Рассказывает врач пульмонолог-аллерголог высшей категории Наталья КРАСКОВСКАЯ.

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста. От 5 до 10 процентов детей страдают этим заболеванием, и с каждым годом показатель увеличивается. Серьезную тревогу вызывает также рост смертности от бронхиальной астмы и количества госпитализаций в педиатрические учреждения.

В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов. На основании типичных приступов удушья врач определяет диагноз “бронхиальная астма”. Иногда его ставят даже в тех случаях, когда у ребенка отмечается длительный сухой приступообразный кашель, который усиливается по ночам или при пробуждении.

Чаще всего бронхиальная астма возникает у детей школьного возраста, но может начаться и в грудничковом возрасте. До 11 лет встречается она чаще у мальчиков — это связано с анатомическими особенностями дыхательного тракта: он более узкий, чем у девочек. После 11 лет эта разница исчезает. У взрослых заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин.

Причины бронхиальной астмы

— атопическую бронхиальную астму, связанную с попаданием в бронхи аллергена и развитие аллергической реакции;

— инфекционно-зависимую, неаллергическую, развивающуюся на фоне инфекционного поражения дыхательных путей.

При атопической бронхиальной астме приступ удушья развивается только при наличии аллергенов — разных веществ, обладающих общим свойством вызывать аллергическое воспаление.

У детей до года чаще всего виновниками заболевания оказываются пищевые и лекарственные аллергены: белок коровьего молока, прикормы, содержащие консерванты, цитрусовые, шоколад, яйца, клубника, мед. После двух лет на смену пищевым аллергенам приходят бытовые и грибковые. Самые распространенные — это микроскопические домашние клещи. Они живут в плинтусах, коврах, одеялах, в подушках и являются причиной круглогодичной астмы. Клещ достаточно нежен, погибает при низких и высоких температурах. Не зря раньше матрасы на мороз выносили. К бытовым аллергенам относятся также: домашняя пыль; шерсть и перхоть кошек и собак; корм рыбок, споры плесневых грибков, растущих в помещениях; тараканы и грызуны, у последних аллергеном является запах мочи и запах их самих.

У детей старше 3—4 лет самой частой причиной атопической бронхиальной астмы является аллергия на пыльцу растений и перекрестные реакции с пищевыми аллергенами.

При инфекционно-зависимой неаллергической бронхиальной астме перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции, пневмонии, бронхиты, приводят к повреждению слизистой оболочки бронхов, снижают ее защитную функцию, способствуют повышенной выработке иммуноактивных веществ, что приводит к гиперреактивности бронхов, проявляющейся клиническими признаками бронхиальной астмы.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

Наследственность. Бронхиальная астма развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергиям. Замечено, что ребенку это заболевание передается, как правило, от отца. В 80 процентах случаях у больных детей аллергией страдают оба родителя.

Течение беременности. Когда беременность протекает с токсикозами, профессиональными вредностями, инфекциями во время беременности, а также несоблюдением диеты и употреблением продуктов, опасных с точки зрения аллергии, — риск развития бронхиальной астмы у ребенка резко повышается.

Плохая экологическая обстановка, особенно в крупных, промышленных городах, каким и является Красноярск. Воздух, которым мы дышим, насыщен отходами промышленных предприятий: окисью азота, формальдегидом, серой — это так называемые полютанты, вещества аллергизирующие организм человека.

Табакокурение взрослых. Пассивное курение крохи, когда взрослые курят при ребенке, приводит к сильнейшему раздражению его слизистых оболочек бронхов. Особенно опасно курение матери во время беременности.

Триггеры — так называют пусковые механизмы недуга. Они не имеют отношения к возникновению самой болезни, но провоцируют ее обострение. Например, воздействие холодного воздуха, изменение погоды, ОРВИ. Это могут быть и чрезмерные физические нагрузки. Для детей характерна так называемая астма физического напряжения, когда приступы провоцируются быстрой ходьбой или бегом. Смех, испуг и другие сильные эмоции, а также резкие запахи тоже могут стать причиной приступа астмы.

Бронхоспазм можно увидеть и услышать

В связи с особенностями организма у детей до 3 лет приступы астмы сопровождаются значительным отеком слизистой оболочки бронхов с обильным выделением в их просвет слизи, что характеризуются большим количеством влажных хрипов, разных по силе. Зачастую приступ развивается следующим образом. Утром у малыша появляется жидкие водянистые выделения из носа. Температура тела, как правило, нормальная. Ребенок начинает чихать, чешет нос, а через некоторое время начинает подкашливать. После дневного сна, а чаще к ночи или ночью кашель усиливается. Он становится приступообразным, упорным. На вершине кашля возможна рвота, в содержимом которой можно заметить вязкую слизистую мокроту. Именно вязкая мокрота провоцирует рвотный рефлекс. Ребенок становится беспокойным, не желает лежать, дышит часто, при этом выдох затруднен. Ему трудно дышать, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура: втягивается участок шеи над грудиной, задействованы межреберные мышцы и мышцы живота. Малыш стремится занять удобное полусидячее положение, облегчающее дыхание. При этом дыхание становится шумным, свистящим, его слышно со стороны. Крылья носа раздуваются, набухают шейные вены, кожа носогубного треугольника, кистей и стоп становится синюшной.

У детей после 3 лет выделение слизи в просвет бронхов и воспалительный отек слизистой оболочки уже не столь значительны. Поэтому для приступа характерны чувство сдавления в груди. Он сопровождается сухими свистящими хрипами, выдох затруднен, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Нередко приступ бронхиальной астмы может протекать в виде сухого упорного надсадного приступообразного кашля.

Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы, что связано с суточными биоритмами. Ночью становится максимальной концентрация в крови биологически активных веществ, способных вызывать сужение бронхов. Кроме того, в ночное время активизируется парасимпатическая нервная система, влияющая на тонус гладких мышц, а уровень гормонов, способных расширять бронхи, становится минимальным — гормоны “спят”. В результате происходит спазм гладкой мускулатуры бронхов. К тому же во время сна у детей значительно снижается активность мышц, участвующих в дыхании. При этом увеличивается время выдоха и изменяется соотношение времени выдоха и вдоха, и это тоже способствует развитию ночных приступов удушья

Если приступ бронхоспазма продолжается более 6 часов, развивается астматический статус — тяжелейшее состояние организма, ведущее к смерти от недостатка кислорода. Но даже когда с помощью различных средств удается снять бронхоспазм и прекратить приступ удушья, воспаление на слизистых бронхов еще долго продолжается и чаще всего становится хроническим. Вот почему течение бронхиальной астмы циклическое: фаза обострения в виде приступов удушья сменяется фазой покоя, но не здоровья.

Как не растеряться при приступе бронхиальной астмы

Если развился острый приступ у ребенка, первое, что надо сделать — по возможности избавиться от аллергена, втрое — сразу применить средство расширяющие бронхи быстрого действия — бронходиллятаторы, чаще это лекарство в ингаляторе. Врач-аллерголог обычно подробно расписывает для больного ребенка, какими средствами, в каких дозах и как долго надо ими пользоваться (все индивидуально), чтобы прекратить приступ.

Если приступ не проходит, несмотря на все принятые меры, не стоит ждать, лучше вызвать скорую помощь. Причем при вызове обязательно нужно сказать, что ребенок не может дышать и задыхается — это будет поводом отправить к вам специализированную педиатрическую бригаду. По медицинским нормативам вызовы по поводу приступа бронхиальной астмы у ребенка относятся к первой категории неотложности. С момента поступления вызова до выезда бригады проходит не более 4 минут и 15 минут отпущено на дорогу. Причиной задержки скорой являются только пробки на дорогах.

Уважаемые водители! Пожалуйста, всегда уступайте дорогу скорой помощи, возможно, она едет к задыхающемуся ребенку!

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их повышенной чувствительностью к внешним и внутренним стимулам и проявляющееся периодически возникающими приступами удушья. Развитие бронхиальной астмы связывают в последние годы с особым видом воспаления в бронхах, которое приводит к тому, что резко повышается их чувствительность к раздражающим факторам. Под действием раздражающего, “запускающего”, фактора развивается сокращение мускулатуры бронхов — бронхоспазм, отек слизистой бронхов, обильное образование густого секрета — мокроты. Эти процессы и определяют развитие астматического приступа. Заболевание хроническое, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострение проявляется приступами удушья. О них мы подробно рассказывали в предыдущей статье.

Когда с помощью различных средств удается снять бронхоспазм и прекратить приступ удушья, воспаление на слизистых бронхов еще долго продолжается и чаще всего становится хроническим. Приступы удушья не проходят бесследно. В легочной и сердечно-сосудистой системах происходят грубые разрушительные изменения, ведущие к тяжелым осложнениям, таким, как эмфизема легких и легочное сердце. Вот почему необходимы курсы лечения вне обострения заболевания.

Подтвердить диагноз бронхиальной астмы может только специалист — врач аллерголог-пульмонолог. Он подробно расспросит обо всех признаках заболевания именно у вашего ребенка, проведет необходимое обследование. Больному делают рентген, берут анализы крови и мокроты. При подозрении на аллергическую бронхиальную астму обязательно проводят аллергопробы, чтобы выявить конкретный аллерген. Если все указывает на инфекционно-зависимую бронхиальную астму, подтверждать диагноз будут с помощью исследования функции внешнего дыхания (ФВН). Это обследование позволяет оценить дыхательную функцию легких. Оно проводится с помощью специального аппарата, в который пациент выдыхает, а в это время на экране отображается графическая кривая с указанием основных показателей работы дыхательной системы. При этом выявляется уровень бронхиальной проходимости.

Последние годы все шире применяют еще один способ определения степени обструкции бронхов — определение максимальной (пиковой) скорости выдоха. Исследование проводится с помощью прибора пикфлоуметра. Это портативный прибор в виде прямоугольника, снабженного шкалой с подвижной стрелкой, указывающей максимальную скорость выдоха. Измерения проводятся утром и вечером, результаты заносятся в специальный дневник. Анализ этого дневника помогает врачу и в диагностике заболевания, и в определении тяжести состояния ребенка, и подборе наиболее эффективного лечения конкретного больного, и в дальнейшем позволяет оценивать проводимую терапию. Однако использование пикфлоуметра возможно лишь у детей старше пяти лет.

У маленьких детей очень важно знать частоту дыхания в здоровом состоянии. При начинающемся приступе частота дыхания возрастает, когда приступ заканчивается — дыхание становится реже. Чтобы определить частоту дыхания у малыша, маме надо выбрать момент вне приступа, можно во время сна, положить ладонь на грудку или спинку малыша и подсчитать, сколько раз грудная клетка поднималась за 15 секунд (столько вздохов и сделал малыш). Полученную величину умножить на четыре — это и будет частота дыханий в минуту.

Нормальная частота дыхания у новорожденных 40—60 в минуту, от одного до 12 месяцев — 35—48, от года до 3 лет — 28—35, от четырех до шести лет — 24—26.

Лечение бронхиальной астмы складывается из следующих направлений:

1) по возможности избегать контакта с тем фактором, который вызывает приступ, для этого каждый больной бронхиальной астмой вместе со своим врачом должен составить перечень этих факторов;

2) своевременное лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, заболеваний органов пищеварения, в том числе желчевыводящих путей;

3) четкое следование плану использования лекарств, выписанных врачом.

Лекарственные препараты при бронхиальной астме подразделяются на средства быстрого действия, применяемые для прекращения астматического приступа, в основном ингаляционные формы; и противорецедивные средства, уменьшающие проявления воспаления в бронхах, тем самым снижающие чувствительность бронхов к “запускающим” факторам, что позволяет увеличить периоды ремиссии (без приступов удушья) и улучшить функции легких.

Дозы и порядок приема лекарств должны определяться врачом. Самостоятельное изменение доз недопустимо. Больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе быстродействующий препарат. При уменьшении эффекта от обычно применяемых препаратов необходимо срочно обратиться к врачу.

В настоящее время используются многие нелекарственные методы лечения — дыхательная гимнастика, иглорефлексотерапия, лечебное голодание и другие, но, выбирая их, следует обязательно посоветоваться с врачом.

Профилактика бронхиальной астмы у ребенка должна проводиться уже при беременности матери, особенно если она сама или кто-то из ближайших родственников страдает каким-либо аллергическим заболеванием. Чтобы у ребенка не развилась повышенная чувствительность бронхов на любое раздражение, ведущая к развитию бронхиальной астмы, будущая мама должна соблюдать меры предосторожности: находиться под наблюдением врача акушера-гинеколога и аллерголога с ранних сроков беременности, соблюдать все их рекомендации, есть как можно меньше аллергических продуктов, отказаться от любых домашних животных, ни в коем случае не курить самой или находиться в помещении, где курят.

После рождения ребенка нужно кормить грудным молоком до года, потому что прикорм, содержащий консерванты, может вызвать аллергию. Малыш должен быть под постоянным наблюдением врача, чтобы не пропустить самого начала болезни, когда помощь наиболее эффективная. Если у новорожденного часто бывают расстройства кишечника, насморк, затрудненное дыхание, нужно обязательно обратиться к детскому аллергологу.

Если ребенок все же заболел бронхиальной астмой, профилактикой для него будет своевременное лечение хронического аллергического воспаления, не дожидаясь приступов удушья. Как и чем лечить, назначит врач — детский аллерголог-пульмонолог. А родители должны быть его союзниками: регулярно наблюдать ребенка у врача и выполнять все его рекомендации:

1. Гипоаллергенная диета и гипоаллергенный быт — исключение любых аллергенов.

2. Обязательный прием базисной терапии.

3. Своевременное купирование обострений.

4. На период наибольшей вероятности заболеть ОРВИ, при эпидемиях гриппа, перед контактом с аллергеном применять средства расширяющие бронхи длительного действия. Их вашему ребенку выпишет врач.

5. Своевременно санировать хронические очаги инфекции.

В предыдущей статье мы подробно останавливались на купировании острого приступа удушья у ребенка. Несколько советов после приступа.

Состояние после приступа может быть различным. Некоторые дети уже на следующий день активны и не испытывают никаких болезненных проявлений. Но у большинства остается кашель с выделением мокроты. Во время физической или эмоциональной нагрузки кашель обычно усиливается. Поэтому в период после приступа оберегайте малыша от активных игр, бега, эмоциональных нагрузок. При нормальной температуре можно вывести ребенка на прогулку. Однако погода должна быть безветренной, а мороз не ниже 10 градусов. При аллергии на пыльцу гулять можно лишь после дождя, когда ее концентрация в воздухе будет минимальной.

После приступа больному следует проводить массаж грудной клетки — это облегчит отхождение мокроты и очищение бронхов. Приемам массажа мамам можно обучиться в стационаре, где лечился ребенок, или в кабинете массажа в детской поликлинике. Помимо курсов массажа, в период обострения детям-астматикам полезно два раза в год проводить профилактические десятидневные курсы массажа грудной клетки.

Как жить с бронхиальной астмой, что надо делать, чтобы периоды ремиссии (без приступов) были как можно длиннее, родителей малышей, страдающих этим недугом, обучают врачи в специальных школах, созданных в детских поликлиниках. В Красноярске работают две таких школы для городских детей. А в специализированных детских аллергологических отделениях работу проводят индивидуально с родителями каждого ребенка.

Ребенок не виноват в своей болезни. Соблюдая все рекомендации врача, вы поможете ему жить полноценной жизнью. Одной из рекомендаций врачей-аллергологов является настоятельная просьба отдавать ребятишек с бронхиальной астмой заниматься хоровым пением, а при выборе музыкального инструмента предпочесть обучение на духовых инструментах. Легкие малыша вам спасибо скажут.

Материал подготовили Ирина НИКОНЕНКО и Ксения ГУСЕВА

Бронхоспазм [Bronchospasm, Adult]

Бронхоспазм ( bronchospasm ) возникает при спазме и сокращении дыхательных путей (бронхиол). Это затрудняет дыхание и вызывает «свистящее дыхание» ( wheezing) (тонкий свистящий звук). Бронхоспазм может также вызывать частые приступы кашля без свистящих звуков.

Причиной бронхоспазма является раздражение, воспаление или аллергическая реакция в дыхательных путях. Люди, страдающие астмой, подвержены бронхоспазмам. Однако не все пациенты, подверженные бронхоспазмам, больны астмой.

Спазм дыхательных путей может быть связан с воздействием вредных испарений, недавно перенесенным бронхитом или обострением хронической эмфиземы ( хронического обструктивного заболевания легких ) (chronic emphysema, COPD ). Приступ бронхоспазма может продолжаться 7-14 дней. Для снятия спазма дыхательных путей и предотвращения свистящего дыхания могут быть назначены лекарственные препараты. Антибиотики назначаются только в том случае, если врач подозревает бактериальную инфекцию. Антибиотики не помогают при вирусной инфекции.

Домашний Уход

1. Во время приступа пейте больше воды или других жидкостей (не менее 10 стаканов в день). Это способствует разжижению выделений в легких и облегчает дыхание. При наличии заболеваний сердца или почек проконсультируйтесь с врачом перед употреблением большого количества жидкости.

2. Принимайте все назначенные препараты точно по рекомендованному расписанию. При наличии ручного ингалятора или аэрозольного препарата используйте их не чаще, чем один раз каждые четыре часа, если не дано иных указаний. Если Вам назначили антибиотик или преднизон, пропейте полный курс, даже если почувствуете улучшение уже через несколько дней.

3. Откажитесь от курения. Избегайте мест, где курят.

4. Если Вам выдали ингалятор, используйте его в точном соответствии с полученными указаниями. Если Вам приходится использовать его чаще, чем назначил врач, это может означать ухудшение состояния. Обратитесь к врачу или в данное медицинское учреждение.

Необходимо Пройти Наблюдение

у своего врача или в соответствии с указаниями нашего персонала .

[ПРИМЕЧАНИЕ. Лицам в возрасте 65 лет и старше, а также при наличии хронической астмы или хронического обструктивного заболевания легких рекомендуется проводить ПНЕВМОКОККОВУЮ ВАКЦИНАЦИЮ ( PNEUMOCOCCAL VACCINATION) каждые пять лет и ПРОТИВОГРИППОЗНУЮ ВАКЦИНАЦИЮ (ПРИВИВКУ ОТ ГРИППА) ( INFLUENZAVACCINATION (FLU-SHOT )) ежегодно осенью. Проконсультируйтесь с врачом по этим вопросам.]

Незамедлительно Обратитесь За Медицинской Помощью

при любом из перечисленных ниже признаков:

• усиление свистящего дыхания или одышки;

• ингаляторы приходится использовать чаще, чем обычно, и это не приносит облегчения;

• При температуре 100.4єF (38єC) или выше или в соответствии с рекомендациями врача;

• обильное отхаркивание мокротой темного цвета или мокротой с кровью ;

• боль в груди при каждом вдохе ;

• улучшение не наступает в течение 24 часов .

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• бронхиальной астмы,
• рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
• аспирации инородного тела,
• миграции круглых гельминтов,
• облитерирующего бронхиолита,
• врожденных заболеваний сердца,
• наследственных заболеваний,
• пороков сердца с гипертензией в малом круге,
• ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
•         муковисцидоз,
•         синдром цилиарной дискинезии,
•         пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Зав.детской поликлиники Пунг К.В.

Клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой | Редакционная

1. Weiler J.M., Bonini S., Coifman R. et al. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology work group report: exercise-induced asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 1349–1358.

2. Mannix E.T., Roberts M., Fagin D.P. et al. The prevalence of airways hyperresponsiveness in members of an exercise training facility. J. Asthma 2003; 40: 349–355.

3. Mannix E.T., Roberts M.A., Dukes H.J. et al. Airways hyperresponsiveness in high school athletes. J. Asthma 2004; 41: 567–574.

4. Parsons J.P., Kaeding C., Phillips G. et al. Prevalence of exercise-induced bronchospasm in a cohort of varsity college athletes. Med. Sci. Sports Exerc. 2007; 39: 1487–1492.

5. Hallstrand T.S., Curtis J.R., Koepsell T.D. et al. Effectiveness of screening examinations to detect unrecognized exercise-induced bronchoconstriction. J. Pediatr. 2002; 141: 343–349.

6. Becker J.M., Rogers J., Rossini G. et al. Asthma deaths during sports: report of a 7-year experience. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113: 264–267.

7. Scollo M., Zanconato S., Ongaro R. et al. Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 1047–1050.

8. Carraro S., Corradi M., Zanconato S. et al. Exhaled breath condensate cysteinyl leukotrienes are increased in children with exercise-induced bronchoconstriction. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: 764–770.

9. Hallstrand T.S., Moody M.W., Aitken M.L. et al. Airway immunopathology of asthma with exercise-induced bronchoconstriction. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 116: 586–593.

10. Hallstrand T.S.,Wurfel M.M., Lai Y. et al. Transglutaminase 2, a novel regulator of eicosanoid production in asthma revealed by genome-wide expression profiling of distinct asthma phenotypes. PLoS One 2010; 5: e8583.

11. Hallstrand T.S., Moody M.W., Wurfel M.M. Inflammatory basis of exercise-induced bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 679–686.

12. Mickleborough T.D., Lindley M.R., Ray S. Dietary salt, airway inflammation, and diffusion capacity in exerciseinduced asthma. Med. Sci. Sports Exerc. 2005; 37: 904–914.

13. Freed A.N., McCulloch S., Meyers T., Suzuki R. Neurokinins modulate hyperventilation-induced bronchoconstriction in canine peripheral airways. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 1102–1108.

14. Hallstrand T.S., Debley J.S., Farin F.M., Henderson W.R. Jr. Role of MUC5AC in the pathogenesis of exerciseinduced bronchoconstriction. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 119: 1092–1098.

15. Rundell K.W., Jenkinson D.M. Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med. 2002; 32: 583–600.

16. Rundell K.W. High levels of airborne ultrafine and fine particulate matter in indoor ice arenas. Inhal. Toxicol. 2003; 15: 237–250.

17. Rundell K.W. Pulmonary function decay in women ice hockey players: is there a relationship to ice rink air quality? Inhal. Toxicol. 2004; 16: 117–123.

18. Rundell K.W., Spiering B.A., Evans T.M., Baumann J.M. Baseline lung function, exercise-induced bronchoconstriction, and asthma-like symptoms in elite women ice hockey players. Med. Sci. Sports Exerc. 2004; 36: 405–410.

19. Rundell K.W., Spiering B.A., Baumann J.M., Evans T.M. Bronchoconstriction provoked by exercise in a high-particulate-matter environment is attenuated by montelukast. Inhal. Toxicol. 2005; 17: 99–105.

20. Sue3Chu M., Henriksen A.H., Bjermer L. Non-invasive evaluation of lower airway inflammation in hyper-responsive elite cross-country skiers and asthmatics. Respir. Med. 1999; 93: 719–725.

21. Sue3Chu M., Larsson L., Moen T. et al. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage findings in cross-country skiers with and without «ski asthma». Eur. Respir. J. 1999; 13: 626–632.

22. Helenius I.J., Rytila P., Metso T. et al. Respiratory symptoms, bronchial responsiveness, and cellular characteristics of induced sputum in elite swimmers. Allergy 1998; 53: 346–352.

23. Agabiti N., Ancona C., Forastiere F. et al. Short term respiratory effects of acute exposure to chlorine due to a swimming pool accident. Occup. Environ. Med. 2001; 58: 399–404.

24. Bernard A., Carbonnelle S., Dumont X., Nickmilder M. Infant swimming practice, pulmonary epithelium integrity, and the risk of allergic and respiratory diseases later in childhood. Pediatrics 2007; 119: 1095–1103.

25. Bernard A., Carbonnelle S., Michel O. et al. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup. Environ. Med. 2003; 60: 385–394.

26. Helenius I., Haahtela T. Allergy and asthma in elite summer sport athletes. J. Allergy Clin. Immunol. 2000; 106: 444–452.

27. McCreanor J., Cullinan P., Nieuwenhuijsen M.J. et al. Respiratory effects of exposure to diesel traffic in persons with asthma. N. Engl. J. Med. 2007; 357: 2348–2358.

28. Rundell K.W., Im J., Mayers L.B. et al. Self-reported symptoms and exercise-induced asthma in the elite athlete. Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33: 208–213.

29. Dickinson J.W., Whyte G.P., McConnell A.K. et al. Midexpiratory flow versus FEV1 measurements in the diagnosis of exercise induced asthma in elite athletes. Thorax 2006; 61: 111–114.

30. Holzer K., Anderson S.D., Douglass J. Exercise in elite summer athletes: challenges for diagnosis. J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 110: 374–380.

31. Langdeau J.B., Day A., Turcotte H., Boulet L.P. Gender differences in the prevalence of airway hyperresponsiveness and asthma in athletes. Respir. Med. 2009; 103: 401–406.

32. Enright P.L., Beck K.C., Sherrill D.L. Repeatability of spirometry in 18,000 adult patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 169: 235–238.

33. Anderson S.D., Silverman M., Konig P., Godfrey S. Exercise-induced asthma. Br. J. Dis. Chest 1975; 69: 1–39.

34. Cropp G.J. The exercise bronchoprovocation test: standardization of procedures and evaluation of response. J. Allergy Clin. Immunol. 1979; 64: 627–633.

35. Kattan M., Keens T.G., Mellis C.M., Levison H. The response to exercise in normal and asthmatic children. J. Pediatr. 1978; 92: 718–721.

36. Song D.J., Woo C.H., Kang H. et al. Applicability of interrupter resistance measurements for evaluation of exerciseinduced bronchoconstriction in children. Pediatr. Pulmonol. 2006; 41: 228–233.

37. Vilozni D., Bentur L., Efrati O. et al. Exercise challenge test in 3–6 year old asthmatic children. Chest 2007; 132: 497–503.

38. Hofstra W.B., Sterk P.J., Neijens H.J. et al. Prolonged recovery from exercise-induced asthma with increasing age in childhood. Pediatr. Pulmonol. 1995; 20: 177–183.

39. Anderson S.D. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010; 138: 25S–30S.

40. Crapo R.O., Casaburi R., Coates A.L. et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 309–329.

41. Carlsen K.H., Anderson S.D., Bjermer L. et al. Exerciseinduced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes. Epidemiology, mechanisms and diagnosis: Part I of the report from the joint task force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008; 63: 387–403.

42. Roca J., Whipp B.J., Agusti A.G.N. et al. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: Indications, standardization and interpretation strategies. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. European Respiratory Society. Eur. Respir. J. 1997; 10: 2662–2689.

43. Sterk P.J., Fabbri L.M., Quanjer P.H. et al. Airway responsiveness: standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur. Respir. J.1993; 6: 53–83.

44. Anderson S.D., Pearlman D.S., Rundell K.W. et al. Reproducibility of the airway response to an exercise protocol standardized for intensity, duration, and inspired air conditions, in subjects with symptoms suggestive of asthma. Respir. Res. 2010; 11: 120.

45. Custovic A., Arifhodzic N., Robinson A., Woodcock A. Exercise testing revisited: the response to exercise in normal and atopic children. Chest 1994; 105: 1127–1132.

46. Godfrey S., Springer C., Bar3Yishay E., Avital A. Cut-off points defining normal and asthmatic bronchial reactivity to exercise and inhalation challenges in children and young adults. Eur. Respir. J. 1999; 14: 659–668.

47. Haby M.M., Anderson S.D., Peat J.K. et al. An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with histamine challenge. Eur. Respir. J. 1994; 7: 43–49.

48. Haby M.M., Peat J.K., Mellis C.M. et al. An exercise challenge for epidemiological studies of childhood asthma: validity and repeatability. Eur. Respir. J. 1995; 8: 729–736.

49. Weiler J.M., Anderson S.D., Randolph C. et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exerciseinduced bronchoconstriction: a practice parameter. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2010; 105: S1–S47.

50. Anderson S.D., Brannan J.D. Methods for «indirect» challenge tests including exercise, eucapnic voluntary hyperpnea, and hypertonic aerosols. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2003; 24: 27–54.

51. Folgering H., Palange P., Anderson S. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications and protocols. Eur. Respir. Mon. 1997; 6: 51–71.

52. Freed A.N., Anderson S.D. Exercise-induced bronchoconstriction: human models. In: Kay A.B., ed. Allergy & allergic diseases. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 2008. 806–820.

53. Anderson S.D., Daviskas E., Schoeffel R.E., Unger S.F. Prevention of severe exercise-induced asthma with hot humid air. Lancet 1979; 2: 629.

54. Bar3Or O., Neuman I., Dotan R. Effects of dry and humid climates on exercise-induced asthma in children and preadolescents. J. Allergy Clin. Immunol. 1977; 60: 163–168.

55. Chen W.Y., Horton D.J. Heat and water loss from the airways and exercise-induced asthma. Respiration 1977; 34: 305–313.

56. Fitch K.D., Morton A.R. Specificity of exercise in exerciseinduced asthma. Br. Med. J. 1971; 4: 577–581.

57. Noviski N., Bar3Yishay E., Gur I., Godfrey S. Exercise intensity determines and climatic conditions modify the severity of exercise-induced asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1987; 136: 592–594.

58. Silverman M., Anderson S.D. Standardization of exercise tests in asthmatic children. Arch. Dis. Child. 1972; 47: 882–889.

59. Strauss R.H., McFadden E.R. Jr, Ingram R.H. Jr et al. Influence of heat and humidity on the airway obstruction induced by exercise in asthma. J. Clin. Invest. 1978; 61: 433–440.

60. Strauss R.H., McFadden E.R. Jr, Ingram R.H. Jr, Jaeger J.J. Enhancement of exercise-induced asthma by cold air. N. Engl. J. Med.1977; 297: 743–747.

61. Anderson S.D., Schoeffel R.E. Respiratory heat and water loss during exercise in patients with asthma: effect of repeated exercise challenge. Eur. J. Respir. Dis. 1982; 63: 472–480.

62. Edmunds A.T., Tooley M., Godfrey S. The refractory period after exercise-induced asthma: its duration and relation to the severity of exercise. Am. Rev. Respir. Dis. 1978; 117: 247–254.

63. Schnall R.P., Landau L.I. Protective effects of repeated short sprints in exercise-induced asthma. Thorax 1980; 35: 828–832.

64. Anderson S.D., Schoeffel R.E., Follet R. et al. Sensitivity to heat and water loss at rest and during exercise in asthmatic patients. Eur. J. Respir. Dis.1982; 63: 459–471.

65. Kivity S., Souhrada J.F. Hyperpnea: the common stimulus for bronchospasm in asthma during exercise and voluntary isocapnic hyperpnea. Respiration 1980; 40: 169–177.

66. Kivity S., Souhrada J.F., Melzer E. A dose-response-like relationship between minute ventilation and exerciseinduced bronchoconstriction in young asthmatic patients. Eur. J. Respir. Dis.1980; 61: 342–346.

67. McFadden E.R. Jr, Stearns D.R., Ingram R.H. Jr, Leith D.E. Relative contributions of hypocarbia and hyperpnea as mechanisms in postexercise asthma. J. Appl. Physiol. 1977; 42: 22–27.

68. Anderson S.D., Lambert S., Brannan J.D. et al. Laboratory protocol for exercise asthma to evaluate salbutamol given by two devices. Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33: 893–900.

69. Davies C.T. Limitations to the prediction of maximum oxygen intake from cardiac frequency measurements. J. Appl. Physiol. 1968; 24: 700–706.

70. Carlsen K.H., Engh G., Mork M. Exercise-induced bronchoconstriction depends on exercise load. Respir. Med. 2000; 94: 750–755.

71. Weiler J.M., Nathan R.A., Rupp N.T. et al. Effect of fluticasone / salmeterol administered via a single device on exercise-induced bronchospasm in patients with persistent asthma. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005; 94: 65–72.

72. Anderson S.D., Rodwell L.T., Du Toit J., Young I.H. Duration of protection by inhaled salmeterol in exerciseinduced asthma. Chest 1991; 100: 1254–1260.

73. Woolley M., Anderson S.D., Quigley B.M. Duration of protective effect of terbutaline sulfate and cromolyn sodium alone and in combination on exercise-induced asthma. Chest 1990; 97: 39–45.

74. Wilson B.A., Bar3Or O., O’Byrne P.M. The effects of indomethacin on refractoriness following exercise both with and without a bronchoconstrictor response. Eur. Respir. J. 1994; 7: 2174–2178.

75. Henriksen J.M. Exercise-induced bronchoconstriction: seasonal variation in children with asthma and in those with rhinitis. Allergy 1986; 41: 499–506.

76. Karjalainen J., Lindqvist A., Laitinen L.A. Seasonal variability of exercise-induced asthma especially outdoors: effect of birch pollen allergy. Clin. Exp. Allergy 1989; 19: 273–278.

77. Mussaffi H., Springer C., Godfrey S. Increased bronchial responsiveness to exercise and histamine after allergen challenge in children with asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1986; 77: 48–52.

78. Anderson S.D., Charlton B., Weiler J.M. et al. Comparison of mannitol and methacholine to predict exercise-induced bronchoconstriction and a clinical diagnosis of asthma. Respir. Res. 2009; 10: 4.

79. Brannan J.D., Anderson S.D., Perry C.P. et al. The safety and efficacy of inhaled dry powder mannitol as a bronchial provocation test for airway hyperresponsiveness: a phase 3 comparison study with hypertonic (4.5 %) saline. Respir. Res. 2005; 6: 144.

80. Brannan J.D., Koskela H., Anderson S.D., Chew N. Responsiveness to mannitol in asthmatic subjects with exercise- and hyperventilationinduced asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; 158: 1120–1126.

81. Holzer K., Anderson S.D., Chan H.K., Douglass J. Mannitol as a challenge test to identify exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167: 534–537.

82. Hurwitz K.M., Argyros G.J., Roach J.M. et al. Interpretation of eucapnic voluntary hyperventilation in the diagnosis of asthma. Chest 1995; 108: 1240–1245.

83. Kersten E.T., Driessen J.M., van der Berg J.D., Thio B.J. Mannitol and exercise challenge tests in asthmatic children. Pediatr. Pulmonol. 2009; 44: 655–661.

84. Lombardi E., Morgan W.J., Wright A.L. et al. Cold air challenge at age 6 and subsequent incidence of asthma: a longitudinal study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 1863–1869.

85. Mannix E.T., Manfredi F., Farber M.O. A comparison of two challenge tests for identifying exercise-induced bronchospasm in figure skaters. Chest 1999; 115: 649–653.

86. Riedler J., Gamper A., Eder W., Oberfeld G. Prevalence of bronchial hyperresponsiveness to 4.5 % saline and its relation to asthma and allergy symptoms in Austrian children. Eur. Respir. J.1998; 11: 355–360.

87. Riedler J., Reade T., Dalton M. et al. Hypertonic saline challenge in an epidemiologic survey of asthma in children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1632–1639.

88. Rundell K.W., Anderson S.D., Spiering B.A., Judelson D.A. Field exercise vs laboratory eucapnic voluntary hyperventilation to identify airway hyperresponsiveness in elite cold weather athletes. Chest 2004; 125: 909–915.

89. Ram F.S., Robinson S.M., Black P.N., Picot J. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; CD001116.

90. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3 (EPR-3): guidelines for the diagnosis and management of asthma – summary report 2007. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120: S94–S138.

91. Carlsen K.H., Anderson S.D., Bjermer L. et al. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008; 63: 492–505.

92. Tan R.A., Spector S.L. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002; 89: 226–235; quiz 235–227, 297.

93. Dryden D.M., Spooner C.H., Stickland M.K. et al. Exercise-induced bronchoconstriction and asthma. Evid. Rep. Technol. Assess. (Full Rep) 2010; (189): 1–154, v–vi.

94. Hancox R.J., Subbarao P., Kamada D. et al. Beta2-agonist tolerance and exercise-induced bronchospasm. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 1068–1070.

95. Weinberger M. Long-acting beta-agonists and exercise. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 251–253.

96. Nelson J.A., Strauss L., Skowronski M. et al. Effect of longterm salmeterol treatment on exercise-induced asthma. N. Engl. J. Med.1998; 339: 141–146.

97. Ramage L., Lipworth B.J., Ingram C.G. et al. Reduced protection against exercise induced bronchoconstriction after chronic dosing with salmeterol. Respir. Med. 1994; 88: 363–368.

98. Simons F.E., Gerstner T.V., Cheang M.S. Tolerance to the bronchoprotective effect of salmeterol in adolescents with exercise-induced asthma using concurrent inhaled glucocorticoid treatment. Pediatrics 1997; 99: 655–659.

99. Davis B.E., Reid J.K., Cockcroft D.W. Formoterol thrice weekly does not result in the development of tolerance to bronchoprotection. Can. Respir. J. 2003; 10: 23–26.

100. Nelson H.S., Weiss S.T., Bleecker E.R. et al. The salmeterol multicenter asthma research trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006; 129: 15–26.

101. Salpeter S.R., Buckley N.S., Ormiston T.M., Salpeter E.E. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 904–912.

102. Lemanske R.F. Jr, Sorkness C.A., Mauger E.A. et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. J.A.M.A. 2001; 285: 2594–2603.

103. Lazarus S.C., Boushey H.A., Fahy J.V. et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. J.A.M.A. 2001; 285: 2583–2593.

104. Koh M.S., Tee A., Lasserson T.J., Irving L.B. Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD002739.

105. Duong M., Subbarao P., Adelroth E. et al. Sputum eosinophils and the response of exercise-induced bronchoconstriction to corticosteroid in asthma. Chest 2008; 133: 404–411.

106. Helenius I., Lumme A., Haahtela T. Asthma, airway inflammation and treatment in elite athletes. Sports Med. 2005; 35: 565–574.

107. Subbarao P., Duong M., Adelroth E. et al. Effect of ciclesonide dose and duration of therapy on exerciseinduced bronchoconstriction in patients with asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 1008–1013.

108. Kippelen P., Larsson J., Anderson S.D. et al. Acute effects of beclomethasone on hyperpnea-induced bronchoconstriction. Med. Sci. Sports Exerc. 2010; 42: 273–280.

109. Sue3Chu M., Karjalainen E.M., Laitinen A. et al. Placebocontrolled study of inhaled budesonide on indices of airway inflammation in bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration 2000; 67: 417–425.

110. Edelman J.M., Turpin J.A., Bronsky E.A. et al. Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exerciseinduced bronchoconstriction: a randomized, doubleblind trial. Exercise Study Group. Ann. Intern. Med. 2000; 132: 97–104.

111. Pearlman D.S., van Adelsberg J., Philip G. et al. Onset and duration of protection against exercise-induced bronchoconstriction by a single oral dose of montelukast. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 97: 98–104.

112. Philip G., Pearlman D.S., Villaran C. et al. Reiss TF. Single-dose montelukast or salmeterol as protection against exercise-induced bronchoconstriction. Chest 2007; 132: 875–883.

113. Rundell K.W., Spiering B.A., Baumann J.M., Evans T.M. Effects of montelukast on airway narrowing from eucapnic voluntary hyperventilation and cold air exercise. Br. J. Sports Med. 2005; 39: 232–236.

114. Kelly K., Spooner C.H., Rowe B.H. Nedocromil sodium vs. sodium cromoglycate for preventing exercise-induced bronchoconstriction in asthmatics. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; CD002731.

115. Spooner C.H., Spooner G.R., Rowe B.H. Mast-cell stabilising agents to prevent exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; CD002307.

116. Baki A., Orhan F. The effect of loratadine in exerciseinduced asthma. Arch. Dis. Child 2002; 86: 38–39.

117. Manjra A.I., Nel H., Maharaj B. Effect of desloratadine on patients with allergic rhinitis and exercise-induced bronchoconstriction: a placebo controlled study. J. Asthma 2009; 46: 156–159.

118. Anderson S.D., Brannan J.D. Exercise-induced asthma: is there still a case for histamine? J. Allergy Clin. Immunol. 2002; 109: 771–773.

119. Bousquet J., Van Cauwenberge P., Bachert C. et al. Requirements for medications commonly used in the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy 2003; 58: 192–197.

120. McKenzie D.C., McLuckie S.L., Stirling D.R. The protective effects of continuous and interval exercise in athletes with exercise-induced asthma. Med. Sci. Sports Exerc.1994; 26: 951–956.

121. Rundell K.W, Spiering B.A., Judelson D.A., Wilson M.H. Bronchoconstriction during cross-country skiing: is there really a refractory period? Med. Sci. Sports Exerc. 2003; 35: 18–26.

122. Stickland M.K., Rowe B.H., Spooner C.H. et al. Effect of warm-up exercise on exercise-induced bronchoconstriction. Med. Sci. Sports Exerc. 2012; 44: 389–391.

123. Shturman3Ellstein R., Zeballos R.J., Buckley J.M., Souhrada J.F. The beneficial effect of nasal breathing on exercise-induced bronchoconstriction. Am. Rev. Respir. Dis. 1978; 118: 65–73.

124. Schachter E.N., Lach E., Lee M. The protective effect of a cold weather mask on exercised-induced asthma. Ann. Allergy 1981; 46: 12–16.

125. Beuther D.A., Martin R.J. Efficacy of a heat exchanger mask in cold exercise-induced asthma. Chest 2006; 129: 1188–1193.

126. Mickleborough T.D. A nutritional approach to managing exerciseinduced asthma. Exerc. Sport. Sci. Rev. 2008; 36: 135–144.

127. Mickleborough T.D., Fogarty A. Dietary sodium intake and asthma: an epidemiological and clinical review. Int. J. Clin. Pract. 2006; 60: 1616–1624.

128. Mickleborough T.D., Lindley M.R. Diet and exerciseinduced bronchoconstriction. Chest 2006; 130: 623–624, author reply 624.

129. Tecklenburg S.L., Mickleborough T.D., Fly A.D. et al. Ascorbic acid supplementation attenuates exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma. Respir. Med. 2007; 101: 1770–1778.

130. Gotshall R.W., Mickleborough T.D., Cordain L. Dietary salt restriction improves pulmonary function in exerciseinduced asthma. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32: 1815–1819.

131. Mickleborough T.D., Lindley M.R., Ionescu A.A., Fly A.D. Protective effect of fish oil supplementation on exerciseinduced bronchoconstriction in asthma. Chest 2006; 129: 39–49.

132. Neuman I., Nahum H., Ben3Amotz A. Reduction of exercise-induced asthma oxidative stress by lycopene, a natural antioxidant. Allergy 2000; 55: 1184–1189.

133. Arm J.P., Horton C.E., Mencia3Huerta J.M. et al. Effect of dietary supplementation with fish oil lipids on mild asthma. Thorax 1988; 43: 84–92.

134. Mickleborough T.D., Murray R.L., Ionescu A.A., Lindley M.R. Fish oil supplementation reduces severity of exerciseinduced bronchoconstriction in elite athletes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 1181–1189.

135. Sadeh J., Israel E. Airway narrowing in athletes: a different kettle of fish? Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 168: 1146–1147.

136. Erhola M., Makinen R., Koskela K. et al. The asthma programme of Finland: an evaluation survey in primary health care. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003; 7: 592–598.

137. Dickinson J.W., Whyte G.P., McConnell A.K., Harries M.G. Impact of changes in the IOC-MC asthma criteria: a British perspective. Thorax 2005; 60: 629–632.

138. Dickinson J.W., Whyte G.P., McConnell A.K., Harries M.G. Screening elite winter athletes for exercise induced asthma: a comparison of three challenge methods. Br. J. Sports Med. 2006; 40: 179–182.

139. Holzer K., Brukner P. Screening of athletes for exerciseinduced bronchoconstriction. Clin. J. Sport Med. 2004; 14: 134–138.

140. Boss L.P., Wheeler L.S., Williams P.V. et al. Populationbased screening or case detection for asthma: are we ready? J. Asthma 2003; 40: 335–342.

141. Yawn B.P. Asthma screening, case identification and treatment in school-based programs. Curr. Opin. Pulm. Med. 2006; 12: 23–27.

142. Gerald L.B., Sockrider M.M., Grad R. et al. An official ATS workshop report: issues in screening for asthma in children. Proc. Am. Thorac. Soc. 2007; 4: 133–141.

143. Wilber R.L., Rundell K.W., Szmedra L. et al. Incidence of exercise-induced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32: 732–737.

144. Schwartz L.B., Delgado L., Craig T. et al. Exercise-induced hypersensitivity syndromes in recreational and competitive athletes: a PRACTALL consensus report (what the general practitioner should know about sports and allergy). Allergy 2008; 63: 953–961.

145. Elston J., Stein K. Public health implications of establishing a national programme to screen young athletes in the UK. Br. J. Sports Med. 2011; 45: 576–582.

146. Rundell K.W., Wilber R.L., Szmedra L. et al. Exerciseinduced asthma screening of elite athletes: field versus laboratory exercise challenge. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32: 309–316.

147. Rupp N.T., Brudno D.S., Guill M.F. The value of screening for risk of exercise-induced asthma in high school athletes. Ann. Allergy 1993; 70:339–342.

148. Schweizer C., Saugy M., Kamber M. Doping test reveals high concentrations of salbutamol in a Swiss track and field athlete. Clin. J. Sport Med. 2004; 14: 312–315.

149. van Baak M.A., de Hon O.M., Hartgens F., Kuipers H. Inhaled salbutamol and endurance cycling performance in non-asthmatic athletes. Int. J. Sports Med. 2004; 25: 533–538.

150. Rundell K.W., Spiering B.A., Baumann J.M., Evans T.M. Montelukast has no ergogenic effect on cycle ergometry in cold temperature. Med. Sci. Sports Exerc. 2004; 36: 1847–1851.

Как снять бронхоспазмы быстро? — tochka.net

Как снять бронхоспазмы быстро © Depositphotos

Это состояние, которое требует неотложной помощи, так как серьезно угрожает жизни больного человека. Ниже ты узнаешь, что это такое, каковы симптомы, и как снять бронхоспазмы у взрослых и детей.

Распознаем опасность

Чаще всего бронхоспазмы в качестве осложнений появляются у человека, страдающего хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой. Иногда недуг развивается после анафилактического либо аллергического шока, но только у людей со слабыми стенками бронхов. Некоторые люди предрасположены к нему с раннего детства. А еще причиной развития бронхоспазма являются такие заболевания, как аденоиды, ларингит, поллиноз, ринит, бронхит. Вызвать же приступ может аллерген, сильная эмоция, физическая нагрузка, резкий запах.

Вот главные признаки бронхоспазма:

• Быстро развивающаяся одышка, которая может перерасти в удушье. Человеку трудно дышать, он вдыхает, но не выдыхает до конца, отчего в легких скапливается углекислота.
• Больной сидит на краешке, упираясь руками в сидение и пытаясь вдохнуть как можно больше воздуха.
• Кожа приобретает синеватый оттенок, лицо и шея становятся одутловатыми.

•ЧИТАЙ: Современные способы избавления от розацеа без рецидивов

Чем помочь?

Если ты обнаружишь все эти симптомы у человека, который находятся рядом с тобой, действуй немедленно.

• Воспользуйся ингалятором, если он есть у больного, пусть вдохнет два-три раза;
• Введи в вену эуфиллин;
• Поставь капельницу с физраствором и двумя миллилитрами преднизолона или дексаметазона. Впрыскивание струйное;
• Если результата нет, добавь в капельницу 1 мл эфедрина или адреналина;
• Вызови скорую или врача (если вы находитесь в больнице).

Как снять бронхоспазмы у ребенка?

Первое, что ты должна сделать, это нейтрализовать раздражитель (унеси ребенка в другую комнату, желательно на свежий воздух). Умой его, если возможно – прополощи носоглотку. Освободи грудную клетку от тесной одежды, придай полусидячее положение. Дай лекарство или сделай ингаляцию с бронхорасширяющим эффектом. Уместным будет теплое отхаркивающее питье. Если приступ не проходит в течение часа – вызывай врача или отправляйся в больницу.

Помни, что при бронхоспазмах категорически запрещено принимать успокаивающие, антигистаминные средства, препараты от кашля, использовать мёд, непроверенные травы, пахучие мази. Иначе состояние больного может ухудшиться и осложниться аллергической реакцией.

•ЧИТАЙ: Как избавиться от приступов невралгических болей быстро

Подписывайся на наш Facebook
и будь в курсе всех самых интересных и актуальных новостей!

Кашель у детей — Семейная Клиника Александровская

Кашель у детей! Рекомендации врача педиатра высшей категории, детского пульмонолога Михалевой Ирины Игоревны. 

Опять кашель…  Как часто приходится слышать врачу педиатру такую жалобу от родителей своих маленьких пациентов. В то же время, именно частота возникновения данного симптома, и разнообразие лекарственных средств в аптеках, направленных на избавление малыша от мучительного кашля, приводит к тому, что многие взрослые считают, что вполне могут справиться самостоятельно, выступив в роли лечащего врача своего ребенка. А обилие рекламы и продажа данных препаратов без рецептов только усугубляет ситуацию.

Итак, что же такое – кашель? О каких заболеваниях ребенка он может свидетельствовать? И почему нельзя прибегать к самолечению, мотивируя свой выбор лекарственного препарата тем, что «нам в прошлый раз выписывали и помогло»?

Кашель – резкий выдох воздуха, рефлекторно избавляющий слизистую дыхательных путей от вязкой мокроты или чужеродных веществ. Наиболее часто встречающийся симптом при различных инфекциях, до 90% среди причин кашля занимают именно они. Так, кашель может встречаться при:

• респираторных  инфекциях дыхательных путей (ринит, фарингит, тонзиллит, бронхит, пневмония…)
• а также, при заболеваниях ЛОР органов (при отитах часто развивается рефлекторный кашель, аденоидитах – воспалении носоглоточной миндалины)
• весьма специфичным будет кашель при коклюше

Какие же еще заболевания могут сопровождаться кашлем?

• ведущее место среди них занимает бронхиальная астма
• встречается при некоторых глистных инвазиях, например при аскаридозе
• кашель может признаком заболеваний, не относящихся к бронхолегочной системе, так, он может быть ведущим признаком гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, или пороков сердца, протекающих с признаками сердечной недостаточности
• грозным симптомом кашель выступает в случае попадания инородного тела в дыхательные пути

Перечислять заболевания можно до бесконечности, важно понимать, что от определения причины возникновения кашля будет зависеть и его лечение. Практически каждое из перечисленных заболеваний имеет свою визитную карточку в виде своеобразного кашля, учитывая характеристики которого можно установить и причину его возникновения. Например, при:

• различных острых инфекциях верхних дыхательных путей — кашель частый, поверхностный, сопровождается подъемом температуры тела, обильным слизистым отделяемым из носа, болью в горле.
• при обструктивных бронхитах, а также бронхиальной астме — кашель приступообразный, сопровождается свистящим дыханием, затрудненным выдохом и хрипами, которые слышно на расстоянии
• при стенозирующем ларинготрахеите – затруднен вдох, кашель приобретает «лающий», грубый характер, голос осипший, может пропасть полностью
• при инородном теле в дыхательных путях – на фоне полного благополучия, внезапно появляется приступообразный кашель, с низким звуком в начале и свистящим высоким звуком в конце. Помочь в диагностике может указание на то, что перед возникновением такого кашля ребенок играл с мелкими предметами.
• визитной карточкой такого инфекционного заболевания, как коклюш, является приступообразный кашель, толчки которого, следуют один за другим, в конце приступа появляется громкий шумный вдох. Лицо багровеет, может сопровождаться рвотой.
• при  аденоидитах – кашель в основном утренний или после сна, на фоне  значительно затрудненного носового дыхания, с обильным, слизисто-гнойным отделяемым. Ребенок дышит открытым ртом, во сне – храпит. 
• кашель при гастроэзофагеальнорефлюксной болезни связан с частыми срыгиваниями на первом году жизни, в дальнейшем — с частыми рвотами, отрыжкой и болью в животе.

Итак, характеристики кашля могут многое рассказать о причине его возникновения, но правильно оценить состояние ребенка и определить заболевание, которое привело к появлению кашля, может только врач педиатр. В каких случаях вызов врача обязателен и срочен?

• при кашле, сопровождающемся одышкой (учащением дыхания, втяжением межреберных промежутков)
• при сочетании кашля с лихорадкой у ребенка
• при появлении кашля у малыша на первом году жизни
• если мокрота с примесью зелени или крови
• при длительном кашле, продолжительностью более 10-14 дней
• если кашель появился внезапно, на фоне полного благополучия (особенно, если ребенок незадолго до его появления играл мелкими игрушками или ел)

Следует иметь в виду, что после осмотра ребенка и беседы с родителями, врачу педиатру может потребоваться дополнительные методы исследования, начиная с лабораторных : общего анализа крови и анализов на определение антител к тому или иному возбудителю, мазков из носа и зева на флору, посева мокроты на флору (для определения точного диагноза при респираторных инфекциях).

Кроме того, может возникнуть необходимость в проведении ряда инструментальных методов обследования: спирографии с определением функции внешнего дыхания (для исключения бронхиальной астмы), ЭКГ и УЗИ сердца (для исключения пороков сердца), рентенографии органов грудной клетки (для исключения пневмонии). 

Но вот, диагноз установлен, и врач назначает лечение. Поговорим о наиболее назначаемых группах лекарственных препаратов, но начнем, как всегда, с режимных моментов.

1. Режим должен быть домашним, но не нужно ограничивать ребенка в его двигательной активности, так как движения стимулируют отхождение мокроты и сокращают время болезни.
2. Пить надо обязательно, увеличив количество, обычно выпиваемой ребенком воды, на 30% — 50%.
3. Также обязательным является увлажнение воздуха! Достигается при помощи увлажнителей воздуха. Если такой «чудо-машинки» у Вас нет, не расстраивайтесь, добиться того же эффекта можно с помощью мокрого белья (повесить на батареи влажное постельное белье).
4. Для облегчения отхождения мокроты рекомендуется проведения постурального дренажа. После ингаляции ребенок ложиться на живот, голова и грудь наклонены чуть ниже, взрослый человек — пальцами (у детей первого года жизни) или ребром ладони (у старших детей) постукивает по спинке ребенка. 
5. И помните! После выздоровления ребенка от бронхита или пневмонии – обязателен курс массажа грудной клетки.

 Медикаментозное лечение кашля назначается только, если кашель значительно нарушает состояние ребенка и в любом случае начинается с устранения причины его вызвавшей. Лекарственные средства могут быть назначены при сухом, приступообразном, непродуктивном кашле, значительно изменяющем самочувствие ребенка не в лучшую сторону. Чаще всего, такой кашель вызван наличием густой, вязкой мокроты и нарушением ее удаления со слизистой бронхов. Поэтому, цель назначения в данном случае лекарственных препаратов — это разжижение мокроты и облегчение ее выведения. То есть усилия врача педиатра будут направлены на перевод сухого кашля в продуктивный (влажный). Лечение же влажного кашля чаще всего не требует применения медикаментозной терапии. Исключения составляют случаи интенсивного влажного кашля, изматывающего ребенка, сопровождающегося рвотой, нарушением сна или при возникновении угрозы аспирации.













Кликнув на кнопку вы можете записаться на прием к специалисту!






Теперь перейдем к основным лекарственным средствам, которые могут быть назначены врачом педиатром при заболеваниях, сопровождающихся кашлем у ребенка:





1. Пожалуй, одним из самых эффективных средств против кашля является увлажнение слизистой. Достигается путем проведения ингаляций с физиологическим раствором или в сочетании с другим лекарственным средством (по назначению врача). Увлажнение слизистой приводит к уменьшению ее раздражения, разжижению мокроты и облегчает ее выведение. Ингаляции могут проводиться с помощью различных видов ингаляторов. Помните, что ингаляции с применением кипящей воды у детей не допустимы! В настоящее время все большую популярность приобретают небулайзеры, они легки в использовании, применяются у детей, начиная с первого года жизни, с их помощью лекарственное вещество в виде аэрозоля мелких частиц достигает самых отдаленных участков бронхов.
2. При кашле на фоне респираторных инфекций верхних дыхательных путей хорошо себя зарекомендовали так называемые обволакивающие средства. Это различные средства для рассасывания в полости рта, чаи, сиропы, их применение направлено на появление защитного слоя из компонентов препарата на слизистой рта, вследствие чего уменьшается ее раздражение.
3. Противокашлевые средства (тусупрекс, либексин, синекод) призваны подавлять кашлевой центр в центральной нервной системе. У детей область их применения очень ограничена, в основном случаями коклюша, особенно у детей первых лет жизни.
4. Муколитики (АЦЦ, амброгексал, карбоцистеин) призваны разжижать  мокроту, практически не влияя на ее объем. Применяются при сухом, непродуктивном кашле для перевода его в продуктивный, и для облегчения отхождения мокроты. Могут использоваться не только как лекарственные средства, применяемые через рот, но и для проведения ингаляций. Важно помнить, что такой препарат, как АЦЦ, может усилить спазм бронхов, поэтому он не должен применяться при обструктивных бронхитах.
5. Отхаркивающие средства действую за счет уменьшения вязкости мокроты при увеличении ее объема. К ним в основном, относятся препараты на основе лекарственных трав (алтей, девясил, мать-и-мачеха, багульник, душица, солодка). Помните о том, что природный состав таких средств не обозначает их полной безопасности, и у детей, особенно первых лет жизни, велик риск развития аллергических реакций. А трава термопсиса усиливает рефлексы рвотный и кашлевой, что в сочетании с увеличенным объемом мокроты может привести к аспирации у детей раннего возраста.
6. Бронхолитики (беродуал, сальбутамол) применяется для уменьшения явлений бронхоспазма, при обструктивных бронхитах или бронхиальной астме, в виде ингаляций или через небулайзер
7. Противовоспалительные препараты — применяются для уменьшения воспалительных явлении слизистой дыхательных путей. Из средств данной группы к применению у детей рекомендован «эреспал». 






 И многие, многие другие лекарственные средства, выпускаются фармакологической промышленностью для облегчения такого симптома целого ряда заболеваний, как кашель. Разобраться во всем этом разнообразии, и назначить необходимый лекарственный препарат после уточнения диагноза, может только опытный врач педиатр. Не занимайтесь самолечением! Обратитесь в Семейную Клинику Александровская и мы поможем Вам справиться с кашлем у ребенка!

Что делать при бронхоспазме у детей, как снять: причины, симптомы и лечение

Нередко у детей возникает такое состояние, когда бронхиальные мышцы непроизвольно сокращаются, в результате чего между бронхиолами и малыми бронхами образуется просвет.

Это состояние принято называть бронхоспазмом. На начальном этапе патология себя никак не проявляет, однако, с течением времени могут наступать осложнения, связанные с затруднением дыхания.

Более того, бронхоспазм нередко становится причиной развития бронхиальной астмы, удушья. О симптомах и лечении бронхоспазма у детей поговорим в статье.

Клинические рекомендации по лечению бронхообструктивного синдрома у детей вы найдете на нашем сайте.

Понятие и характеристика

Бронхоспазм – это состояние, при котором наблюдается сокращение бронхиальных мышц и, как следствие, сужение просвета бронхов.

Это существенно затрудняет поступление воздуха в легкие, альвеолы, где происходит процесс газообмена.

Следовательно, нарушается процесс поступления кислорода в кровь, и через нее ко внутренним органам человека. Бронхоспазм сопровождается приступами удушья, когда ребенок не может нормально дышать, возникает сухой кашель, свист и хрипы во время дыхания.

к содержанию ↑

Рефлекторный

Что такое рефлекторный бронхоспазм у ребенка? Рефлекторный бронхоспазм встречается у детей грудного возраста. Развитие патологии связано с тем, что дыхательная система маленького ребенка развита еще не в полной мере.

Это приводит к непроизвольному сокращению бронхиальных мышц во время дыхания.

Спровоцировать возникновение приступа могут даже самые незначительные негативные факторы, такие как изменения условий обитания (температуры, влажности, качества воздуха окружающей среды).

к содержанию ↑

Причины и факторы развития

Бронхоспазм может возникнуть у любого человека, вне зависимости от его половой или возрастной принадлежности.

Однако, данная патология наиболее часто встречается у пациентов детского возраста.

Связано это с несовершенством развития дыхательной системы. К развитию патологии у детей могут привести такие неблагоприятные факторы как:

1. Попадание инородного тела в дыхательные пути. Известно, что ребенок в возрасте младше 5 лет, активно исследует окружающий мир, пробуя его и «на вкус». Попадание всевозможных мелких предметов в дыхательные пути маленького исследователя – не такое уж редкое явление. Инородное тело перекрывает просвет бронхов, провоцируя защитную реакцию организма – сокращение бронхиальных мышц. К сожалению, такая реакция только усугубляет ситуацию, еще больше затрудняет дыхание. Это может привести к асфиксии и летальному исходу.
2. Нередко причиной появления бронхоспазма служит приступ бронхиальной астмы. Данное явление сопровождается сильным сухим кашлем, протекающим приступообразно. Во время такого приступа ребенок не может вдохнуть воздух, что приводит к развитию удушья.
3. Чрезмерная физическая нагрузка. Данный фактор может привести к развитию бронхоспазма не только у детей, но и у представителей старшего поколения. Однако, в детском возрасте приступы после физической активности встречаются более часто. При чрезмерной нагрузке в организме ребенка выделяются особые биологически активные элементы, наличие которых приводит к сужению просвета в бронхах. Возникает приступ бронхоспазма.

Как правило, приступ прекращается самостоятельно, через несколько минут после того, как организм перешел в состояние покоя, однако, в некоторых случаях имеет место стойкий приступ.

4. Инфекционные заболевания дыхательных путей, в частности, острый бронхит. Инфекции, развивающиеся в области нижних дыхательных путей, провоцируют возникновение воспалительного процесса в данной области. Это приводит к отеку слизистой бронхов, и как следствие, к сужению бронхиального просвета.

Существуют и другие, менее распространенные факторы риска, например, прием лекарственных препаратов, развитие аллергической реакции, химическое отравление воздухом, загрязненным ядовитыми веществами, ожог дыхательных путей.

Как отличить инфекционный бронхит у ребенка от аллергического? Ответ узнайте прямо сейчас.

к содержанию ↑

Симптомы и клинические проявления

У детей развитие бронхиального спазма происходит гораздо более интенсивно, нежели у взрослых, клиническая картина всегда яркая, стремительно развивающаяся.

Признаки приступа бронхоспазма таковы:

• постепенное расширение полости грудной клетки;
• шумное дыхание, сопровождающееся свистом, хрипом. При этом выдох гораздо более продолжительный по времени, нежели вдох;
• тяжесть в области грудины;
• ощущение нехватки воздуха, одышка, удушье;
• увеличение просвета шейных вен, в результате чего они вздуваются, возвышаются над поверхностью кожи;
• чихание, во время которого из носа выделяется прозрачное содержимое;
• сильный кашель, чаще всего сухой, с выделением небольшого количества вязкой слизи;
• побледнение кожи в области носогубного треугольника;
• при определенном положении тела ситуация немного улучшается, дыхание облегчается;
• ребенок испытывает тревогу, страх перед смертью;
• нарушение ритма сердечных сокращений;
• гипергидроз;
• отечность вокруг глаз.

Почему бронхоспазм чаще всего возникает в ночное время? Известно, что наиболее часто приступы патологии проявляются ночью.

Это связано с тем, что во время сна даже у здорового ребенка, у которого не обнаружено никаких проблем в работе дыхательной системы, нередко отмечаются незначительные нарушения дыхания.

Если же у малыша есть склонность к развитию бронхоспазма, эта ситуация усугубляется.

к содержанию ↑

Предвестники приступа

Родителям ребенка, страдающего бронхоспазмом, важно знать какие симптомы предвещают развитие приступа.

Это позволит оказать малышу необходимую помощь еще до его начала. К числу таких предварительных признаков относят:

• кашель и чихание;
• ощущение тяжести в груди;
• беспокойство ребенка, пробуждение среди ночи;
• затруднение дыхания.

к содержанию ↑

Неотложная помощь

Как снять приступ? Очень важно во время приступа оказать малышу своевременную первую помощь, заключающуюся в нормализации процессов дыхания и общего состояния ребенка. Для этого необходимо:

1. Если причина развития приступа – аллергическая реакция, ребенку необходимо дать препарат–антигистамин, по возможности устранить причину аллергии. После этого необходимо промыть нос и рот ребенка.
2. Освободите ребенка от тесной одежды, обеспечьте доступ свежего воздуха в комнату, где находится малыш.
3. Используйте специальные ингаляторы с медикаментами, способствующими расширению бронхиального просвета.
4. Так же можно применять препараты, разжижающие мокроту, способствующие ее отхождению (если это необходимо).
5. При развитии приступа необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Как лечить обструктивный бронхит у детей? Узнайте об этом из нашей статьи.

к содержанию ↑

Запрещенные действия

Что нельзя делать:

1. Нельзя использовать медикаментозные и другие препараты, которые могут спровоцировать развитие аллергической реакции. К таким запрещенным методам лечения относят всевозможные бальзамы и мази для растирания, имеющие сильный запах, горчичники, некоторые средства народной медицины (например, скипидар).
2. Нельзя давать ребенку настойки трав, чай с медом, который является сильным аллергеном.
3. Нельзя использовать лекарственные средства, подавляющие приступы кашля, так как это может спровоцировать увеличение количества мокроты и ее застой.
4. Не рекомендуется давать малышу седативные препараты.

к содержанию ↑

Диагностика

Для постановки точного диагноза врач оценивает анамнез пациента, то есть определяет, какие возможные заболевания могли привести к развитию патологии.

Большое значение для диагностики имеет клиническая картина бронхоспазма. Симптоматика заболевания является весьма специфичной, ее невозможно спутать с проявлениями каких–либо других недугов.

Методы лечения

Лечение бронхоспазма носит комплексный характер, включает в себя использование многочисленных терапевтических методов, направленных на нормализацию деятельности дыхательной системы ребенка.

Медикаментозное

Для устранения проявлений заболевания используют следующие группы лекарственных препаратов:

1. Гормональные средства оказывают выраженное противовоспалительное действие.
2. Адреномиметики отказывают прямое действие на бронхиальные мышцы, способствуя их расслаблению, предотвращая непроизвольные сокращения.
3. М-холиноблокаторы способствуют расширению просвета бронхов, облегчают поступление кислорода.
4. Антибиотики назначают не всегда, только в том случае, если требуется устранить первичное заболевание, вызванное инфекционной природой. В некоторых случаях прием антибиотиков противопоказан, так как это может спровоцировать развитие или усиление аллергической реакции и, как следствие, еще более усугубить ситуацию.

к содержанию ↑

Физиопроцедуры

Применение физиопроцедур показано только после того, как проявления острого приступа патологии были устранены.

В качестве физиотерапевтического лечения используют такие методы как облучение УВЧ, лазерную терапию, электрофорез с использование специально предназначенных лекарственных препаратов.

Методы физиотерапии способствуют устранению воспалительного процесса, нормализации кровообращения и питания на клеточном уровне в пораженной области.

к содержанию ↑

Народные средства

Пациенту рекомендовано обильное теплое питье. Важно помнить, что употребляемые напитки не должны содержать каких–либо аллергенных элементов.

Таким образом, запрещается давать ребенку молоко и чай с медом, малиной, настойки прополиса.

Рекомендуется остановить свой выбор на обычной минеральной воде, подогретой до комфортной температуры.

Полезна и дыхательная гимнастика. Малышу понравится задувать свечи, надувать шарики. Это не только интересно, но и очень полезно для нормализации работы дыхательной системы.

О симптомах и лечении бронхолегочной дисплазии у недоношенных читайте здесь.

к содержанию ↑

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие приступа бронхоспазма рекомендуется:

1. Защищать ребенка от контактов с веществами–аллергенами. В комнате малыша необходимо как можно чаще осуществлять влажную уборку, проветривать помещение, избавиться от вещей–накопителей домашней пыли.
2. Периодически консультироваться с аллергологом и пульмонологом, вовремя проходить профилактические осмотры у специалистов.
3. Своевременно лечить инфекционные заболевания.
4. Укреплять естественные защитные силы организма малыша.
5. Родителям необходимо отказаться от курения в помещении, где может находиться ребенок.

Пассивное курение сказывается самым негативным образом на состоянии дыхательной системы крохи.

к содержанию ↑

Советы доктора Комаровского

Доктор Комаровский говорит о том, что многие родители, при подозрении на бронхоспазм, начинают самостоятельно лечить детей в домашних условиях, используя при этом те средства, применение которых в данной ситуации противопоказано.

Это приводит к развитию хронических заболеваний органов дыхательной системы.

Е. О. Комаровский считает, что назначать лечение может только врач, после осмотра пациента и постановки точного диагноза.

Лечение без применения специальных медикаментозных средств и терапевтических методик не только не даст нужного эффекта, но и может еще более осложнить ситуацию.

Приступ бронхоспазма – опасное состояние, которое может привести к многочисленным проблемам, вплоть до летального исхода. Поэтому родителям детей, склонных к развитию патологии, важно знать о том, что представляет собой данное заболевание, как оно проявляется, и, самое главное, как помочь малышу в моменты приступов.

О том, как помочь ребенку-астматику при приступе бронхоспазма, вы можете узнать из видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Бронхоспазм (ребенок)

Когда ваш ребенок дышит, воздух проходит по его или ее главному дыхательному горлу (трахее) и через бронхи попадает в легкие. Бронхи — это 2 трубки, которые ведут от трахеи к левому и правому легким. Если бронхи раздражаются и воспаляются, они могут сузиться. Это происходит потому, что мышцы вокруг дыхательных путей спазмируются. Это затрудняет дыхание. Это состояние называется бронхоспазмом.

Бронхоспазм может быть вызван многими причинами.К ним относятся аллергия, астма, респираторная инфекция, физические упражнения или реакция на лекарство.

Бронхоспазм затрудняет выдох. Вызывает хрипы при выдохе. В тяжелых случаях тяжело дышать или выдыхать. Свистящее дыхание — это свистящий звук, вызываемый дыханием через суженные дыхательные пути. Бронхоспазм также может вызывать частый кашель без хрипящего звука. У ребенка с бронхоспазмом может быть кашель, хрипы или одышка. Воспаленный участок образует слизь. Слизь может частично блокировать дыхательные пути.Мышцы груди могут напрягаться. Также у ребенка может подняться температура.

Ребенку с бронхоспазмом можно дать лекарство для приема дома. Ребенку с тяжелым бронхоспазмом может потребоваться пребывание в больнице на 1 или более ночей. Там ему или ей вводят жидкости внутривенно, проводят дыхательные процедуры и кислород.

У детей, страдающих астмой, часто бывает бронхоспазм. Но не все дети с бронхоспазмом страдают астмой. Если у ребенка повторялись приступы бронхоспазма, возможно, ему необходимо пройти обследование на астму.

Уход на дому

При уходе за ребенком на дому соблюдайте следующие правила:

• Лечащий врач вашего ребенка может прописать лекарства. Следуйте всем инструкциям по тому, как давать их своему ребенку. Не давайте ребенку лекарства, не одобренные врачом. Вашему ребенку могут назначить бронходилататор. Это помогает дышать. Это может быть ингалятор со спейсером или жидкость, которая превращается в аэрозоль с помощью машины, а затем вдыхается.Пусть ваш ребенок будет принимать лекарство точно в указанное время.

• Не давайте ребенку младше 6 лет лекарства от кашля или простуды, если об этом не скажет врач.

• Знайте предупреждающие признаки приступа бронхоспазма. Они могут включать кашель, одышку, одышку, стеснение в груди, раздражительность, беспокойный сон, жар и кашель. Ваш ребенок может не интересоваться кормлением. Узнайте, какие лекарства давать, если вы видите эти признаки.

• Тщательно мойте руки теплой водой с мылом до и после ухода за ребенком.Это поможет предотвратить распространение инфекции.

• Дайте ребенку достаточно времени для отдыха.

  • Дети от 1 года и старше: Пусть ваш ребенок спит в слегка вертикальном положении. Это поможет облегчить дыхание. По возможности слегка приподнимите изголовье кровати. Или приподнимите голову и верхнюю часть тела вашего старшего ребенка с помощью дополнительных подушек. Поговорите со своим лечащим врачом о том, как далеко можно поднять голову вашему ребенку.

  • Младенцы младше 12 месяцев: Никогда не используйте подушки и не укладывайте ребенка спать на живот или бок.Младенцы младше 12 месяцев должны спать на плоской поверхности спины. Не используйте для сна автомобильные кресла, коляски, качели, детские переноски и детские стропы. Если ваш ребенок засыпает в одном из них, как можно скорее переместите его на плоскую твердую поверхность.

• Чтобы предотвратить обезвоживание и помочь разжижить легочную слизь у детей ясельного и старшего возраста, попросите ребенка пить много жидкости. Дети могут предпочесть холодные напитки, замороженные десерты или ледяное мороженое. Им также может понравиться теплый куриный суп или напитки с лимоном и медом.Не давайте мед детям младше 1 года.

• Чтобы предотвратить обезвоживание и разжижить легочную слизь у младенцев, попросите ребенка пить много жидкости. При необходимости используйте пипетку с лекарствами, чтобы давать ребенку небольшое количество грудного молока, смеси или прозрачных жидкостей. Давайте 1-2 чайные ложки каждые 10-15 минут. Ребенок может кормиться только короткое время. Если вы кормите грудью, сцеживайте и храните молоко, чтобы использовать его позже. Давайте ребенку раствор для пероральной регидратации между кормлениями.Их можно приобрести в аптеке.

• Не курите рядом с ребенком. Табачный дым может ухудшить симптомы у вашего ребенка.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение у поставщика медицинских услуг вашего ребенка или в соответствии с рекомендациями.

Специальное примечание для родителей

Не давайте детям младше 6 лет лекарства от кашля и простуды. Они не помогают маленьким детям и могут вызвать серьезные побочные эффекты.

Когда обращаться за медицинской помощью

Позвоните в медицинское учреждение вашего ребенка или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если произойдет одно из этих событий:

• Нет улучшения в течение 24 часов после лечения

• Симптомы, которые не проходят, или ухудшение

• Кашель с большим количеством густой цветной слизи

• Проблемы с дыханием, которое не улучшается или ухудшается

• Учащенное дыхание

• Потеря аппетита или плохое питание

• Признаки обезвоживания, например, сухости во рту, плача без слез или меньшего мочеиспускания, чем обычно

• Для облегчения хрипов требуется больше лекарств, чем предписано

• Лекарство не облегчает хрипы

• Лихорадка (см. Лихорадка и дети, ниже)

Лихорадка и дети

Всегда используйте цифровой термометр, чтобы проверить состояние вашего ребенка. температура.Никогда не используйте ртутный термометр.

Для младенцев и детей ясельного возраста обязательно используйте ректальный термометр правильно. Ректальный термометр может случайно проткнуть (перфорировать) прямую кишку. Он также может передавать микробы через стул. Всегда следуйте инструкциям производителя продукта для правильного использования. Если вам неудобно измерять ректальную температуру, воспользуйтесь другим методом. Когда вы разговариваете с лечащим врачом вашего ребенка, сообщите ему или ей, какой метод вы использовали для измерения температуры вашего ребенка.

Вот рекомендации по лихорадке. Неточные значения температуры ушей в возрасте до 6 месяцев. Не измеряйте температуру полости рта, пока вашему ребенку не исполнится 4 года.

Младенцы до 3 месяцев:

• Спросите у лечащего врача вашего ребенка, как следует измерять температуру.

• Температура прямой кишки или лба (височной артерии) составляет 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по указанию врача

• Температура подмышек 99 ° F (37.2 ° C) или выше, или по указанию поставщика

Детский возраст от 3 до 36 месяцев:

• Ректальная, лобная (височная артерия) или температура уха 102 ° F (38,9 ° C) или выше, или по указанию поставщика

• Температура подмышек 101 ° F (38,3 ° C) или выше, или по указанию поставщика

Ребенок любого возраста:

• Повторяющаяся температура 104 ° F (40 ° C) или выше, или по указанию поставщика

• Лихорадка, которая сохраняется более 24 часов у ребенка в возрасте до 2 лет.Или жар, который держится 3 дня у ребенка от 2 лет и старше.

Детский бронхоспазм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Бронхоспазм включает сокращение гладкомышечных слоев малых дыхательных путей. Если не лечить, бронхоспазм может прогрессировать до респираторной недостаточности и, в конечном итоге, до дыхательной недостаточности. В этом упражнении описаны различные этиологии и клинические фенотипы, процессы оценки и стратегии лечения бронхоспазма.Кроме того, при оказании помощи педиатрическим пациентам с бронхоспазмом подчеркиваются взаимозависимые роли межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию и эпидемиологию бронхоспазма, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Опишите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку бронхоспазма.

• Просмотрите доступные варианты лечения и ведения бронхоспазма.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бронхиолита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Бронхоспазм обычно проявляется как сокращение гладких мышц мелких дыхательных путей. Клинически это проявляется хрипом. Детское население более восприимчиво к заболеваниям и осложнениям от бронхоспазма из-за уникальной анатомии детей. Младенцы используют другую механику легких по сравнению с детьми старшего возраста, что делает их более склонными к хрипу. На обструкцию кровотока влияет диаметр дыхательных путей, а также эластичность легких и грудной клетки.В применении закона Пуазейля к дыхательным путям сопротивление воздушного потока через трубку обратно пропорционально радиусу трубки в четвертой степени. Следовательно, даже незначительное уменьшение радиуса дыхательных путей может привести к значительному затруднению потока из-за высокого сопротивления.

Этиология

Многие болезненные процессы вызывают бронхоспазм в педиатрической популяции, и некоторые из них будут подробно описаны в этом обзоре: обострение астмы, острый вирусный бронхиолит и анафилаксия.Более краткое обсуждение будет происходить по темам аспирации инородного тела и сосудистого кольца.

Астма — это заболевание легких, характеризующееся воспалением дыхательных путей, сокращением гладких мышц, отеком и выделением слизи, что приводит к обструкции и задержке воздуха. Астма усугубляется факторами окружающей среды, что приводит к чрезмерному сужению бронхов, непропорционально нормальной реакции дыхательных путей, известной как гиперреактивность дыхательных путей. Частые триггеры бронхоспазма, связанного с астмой, включают вирусные респираторные инфекции, курение, колебания погоды, сильные запахи, загрязнение воздуха и другие раздражители.

Бронхиолит, вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей двух лет и младше, как известно, вызывает бронхоспазм, возникающий в результате воспаления, отека и некроза клеток, выстилающих бронхиолы. Кроме того, бронхиолит вызывает повышенное производство слизи в этих мелких дыхательных путях, что вызывает дальнейшую обструкцию. Наконец, бронхоспазм проявляется у пациентов, страдающих анафилаксией, острой системной аллергической реакцией, которая обычно опосредуется иммуноглобулином E.

Эпидемиология

Распространенность астмы значительно различается в зависимости от развития сообщества, региона и климата. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, 6,2 миллиона детей (от 0 до 17 лет) страдают астмой в США. Дети в возрасте от 0 до 17 лет чаще страдают астмой и чаще посещают врачей первичного звена и отделения неотложной помощи, чем взрослые, но при этом имеют более низкую смертность. [1] Расовые различия существуют в педиатрической астме с самыми высокими показателями распространенности, несоблюдения режима лечения, количества госпитализаций и отделений неотложной помощи, а также показателей смертности среди афроамериканских детей.[2]

Бронхиолит чаще всего проявляется в зимний период из-за обилия вирусных патогенов, наиболее распространенным из которых является респираторно-синцитиальный вирус. Бронхиолит чаще встречается у мужчин, младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, и детей, живущих в тесноте. В среднем более 130000 детей в возрасте до двух лет госпитализируются каждый год по поводу бронхиолита в Соединенных Штатах, а ежегодные расходы на здравоохранение оцениваются в 1,73 миллиарда долларов [3]. Этот процесс заболевания составляет примерно 16% от общего числа госпитализаций в этой возрастной группе.[3] Факторы, повышающие риск тяжелого заболевания у детей, включают возраст до 12 недель, преждевременные роды в анамнезе, врожденные или лежащие в основе сердечно-легочные заболевания и иммунодефицит. [4]

По оценкам, в развитых странах распространенность анафилаксии в течение жизни составляет от 0,5 до 2% [5]. В Соединенных Штатах распространенность в течение жизни оценивается более чем в 1,6%. [6] Диагноз анафилаксии растет в Соединенных Штатах, удваиваясь с 5,7 до 11,7 пациентов на 10000 обращений в отделения неотложной помощи в период с 2009 по 2013 год.[7]

История и физика

Бронхоспазм клинически проявляется как хрипы при физикальном осмотре. Однако некоторые дополнительные косвенные признаки и симптомы могут побудить врача заподозрить бронхоспазм. Ребенок может жаловаться на стеснение в груди, одышку или кашель. Родители иногда описывают «шумное дыхание». При осмотре ключевыми признаками являются использование дополнительных дыхательных мышц, расширение носа, тахипноэ и длительная фаза выдоха. Дети, в анамнезе которых были другие атопические заболевания (например, аллергический ринит или атопический дерматит), более склонны к астме.При бронхиолите у ребенка также появляются признаки и симптомы продрома вируса, такие как ринорея, заложенность носа, а иногда и лихорадка. Анафилаксия вызывает мультисистемные признаки и симптомы, включая хрипы, вторичные по отношению к бронхоспазму (с симптоматикой, сходной с астмой), «стеснение» в горле, стридор, крапивницу, покраснение, отек и / или зуд губ и языка, тошноту, рвоту, боль в животе , головокружение, обмороки, тахикардия, гипотензия, беспокойство и периорбитальный отек. В анамнезе есть острое начало симптомов, обычно в течение нескольких секунд или минут после воздействия потенциального триггера.

Другие уникальные проявления заболеваний, связанных с бронхоспазмом и / или хрипом, включают аспирацию инородного тела и сосудистое кольцо. Аспирация инородного тела обычно происходит в младенчестве или младенчестве; время, когда дети могут исследовать мир с обретенной подвижностью, но при этом любят часто класть предметы в рот. Возникает острая респираторная недостаточность, симптомы которой зависят от местонахождения инородного тела. У детей наблюдаются стридор, односторонние хрипы, кашель и удушье.В качестве альтернативы, если у пациента имеются длительные симптомы дисфагии и «шумного дыхания» (такие как стридор, хрипы и пронзительный кашель) без связанной вирусной симптоматики, можно заподозрить, что сосудистое кольцо сдавливает трахею и / или пищевод.

Оценка

Чтобы оценить бронхоспазм, поставщик медицинских услуг исследует предполагаемую этиологию.

Детская астма часто диагностируется клинически на основании симптомов, связанных с сужением дыхательных путей и воспалением в ответ на триггер окружающей среды.К шести годам дети обычно обладают когнитивными и физическими способностями для участия в спирометрии, тесте для измерения обструкции дыхательных путей и помощи в диагностике астмы. Это тестирование полезно проводить в здоровом состоянии, чтобы укрепить базовый уровень. Ежегодно можно проводить контрольную спирометрию, чтобы оценить, контролируется ли астма и нужно ли корректировать схемы лечения. Во время обострения астмы пациент проходит клиническое обследование, и план лечения составляется на основе истории болезни и физического состояния.Если у ребенка с астматическим статусом, наиболее тяжелой формой обострения астмы, ухудшается респираторный статус или изменился психический статус, можно рассмотреть возможность проведения анализа газов артериальной крови для оценки газообмена пациента. Рентгенограмма грудной клетки может быть использована для выявления пневмоторакса, ателектаза и пневмонии.

Острый вирусный бронхиолит — это клинический диагноз, основанный на анамнезе ребенка и результатах физикального обследования. Лабораторные исследования и визуализация обычно не требуются.Однако, если в анамнезе нет последовательного вирусного продрома, это вне обычного сезона (зима), клиническое обследование пациента не полностью соответствует бронхиолиту и / или у ребенка повышенные факторы риска тяжелого заболевания, лабораторные исследования а также рентгенограммы грудной клетки могут потребоваться во время обследования. [4]

Распознавание анафилаксии может быть сложной задачей из-за различных систем органов, которые могут быть задействованы. Это клинический диагноз, основанный на разработанных диагностических критериях.Анафилаксия высока, если выполняется один из следующих критериев: 1) острое начало поражения кожи / слизистой оболочки, плюс либо респираторный компромисс, либо шок; 2) после контакта с вероятным аллергеном два или более из этих симптомов: поражение кожи / слизистой оболочки, респираторная недостаточность, гипотензия или желудочно-кишечная дисфункция; и 3) гипотония после воздействия известного аллергена для этого пациента. [8] Хотя это не требуется для диагностики, повышенные уровни общей триптазы в сыворотке могут подтвердить клинические данные, соответствующие диагнозу анафилаксии.

При подозрении на аспирацию инородного тела у детей старшего возраста можно выполнить переднезаднюю рентгенограмму грудной клетки на вдохе и выдохе. На пленке выдоха латеральность обструкции дыхательных путей инородным телом определяется показом одностороннего захвата воздуха. Младенцы и дети ясельного возраста не могут следовать инструкциям по получению таких изображений. В этой популяции снимки бокового пролежня выполняются с двух сторон. Сторона с инородным телом определяется легким, которое не сдувается из-за его закупорки, когда оно находится в зависимом положении.[9] Если эта визуализация не дает ожидаемого результата, но клиническое подозрение велико, можно выполнить более обширную визуализацию (например, компьютерную томографию грудной клетки) или более инвазивный диагностический тест (например, ригидную бронхоскопию), последний из который также может служить лечением.

Лечение / управление

Астма

Лечение острого обострения астмы нацелено на основные компоненты основной патофизиологии: воспаление дыхательных путей, сокращение гладких мышц, отек и образование слизи.Стандартная начальная терапия включает кислород, периодическое введение бета-2-агониста короткого действия (например, альбутерола), ингаляционных холинолитиков (например, ипратропия бромид) и кортикостероидов. Закупорка слизью и ателектаз вызывают несоответствие вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии. У пациентов, как это ни парадоксально, может наблюдаться обострение гипоксемии при использовании бета-2 агонистов, поскольку они устраняют компенсаторный механизм организма гипоксической вазоконстрикции легких. При увеличении незаметных потерь из дыхательных путей потребуется внутривенное введение жидкости.Если обострение усугубляется, в качестве экстренной помощи можно назначить болюсную дозу сульфата магния. Сульфат магния вызывает расслабление гладкой мускулатуры, ингибируя поглощение кальция, тем самым вызывая бронходилатацию. Кроме того, он подавляет дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина, уменьшая воспаление и отек. [10]

Детям с астматическим статусом (тяжелое обострение астмы, не поддающееся стандартному лечению и потенциально смертельное) необходимо госпитализировать в педиатрическое отделение интенсивной терапии.Начинается непрерывное распыление альбутерола, которое воздействует на бета-2-адренорецепторы в легких, что приводит к расслаблению и расширению гладких мышц бронхиол. Между тем, пациенту необходимо контролировать побочные эффекты альбутерола: беспокойство, тахикардию (из-за непреднамеренного воздействия препарата на рецепторы бета-1), аритмию, тошноту, гипокалиемию (из-за перемещения калия внутриклеточно), гипергликемию и тремор. Если состояние пациента не улучшается при постоянном приеме альбутерола, это может быть связано с тем, что лекарство не достигает своих целевых малых дыхательных путей, поскольку тяжесть бронхоспазма ограничивает поток газа и дыхательный объем.В этом случае можно использовать внутривенный бета-2-агонист тербуталин. Первоначальная ударная доза тербуталина вводится подкожно или внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией. Этот бета-агонист предпочтительнее адреналина, так как он имеет более благоприятный профиль побочных эффектов, аналогичный альбутеролу. Редко может возникнуть ишемия миокарда; это следует контролировать с помощью ежедневных электрокардиограмм. Повторные болюсы или непрерывная инфузия сульфата магния также могут быть добавлены к режиму питания ребенка.Кетамин является анестетиком, седативным и анальгетическим средством, действующим как антагонист рецептора N-метил-D-аспартата и оказывает бронхолитическое действие. Болюсная доза кетамина с последующей внутривенной инфузией может служить как бронходилататором, так и седативным средством при неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NPPV) или инвазивной механической вентиляции. [10]

Интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких предназначены для наиболее тяжелых случаев астматического статуса, когда максимальная медикаментозная терапия исчерпана и имеются признаки стойкой гипоксии, тяжелого ацидоза или измененного психического статуса.По возможности этого следует избегать, поскольку манипуляции с дыхательными путями на фоне гиперреактивности бронхов могут усугубить обструкцию и гиперкапнию. Этим пациентам также трудно провести вентиляцию легких из-за обструкции дыхательных путей и затрудненного выдоха, что подвергает их риску баротравмы. Если необходима инвазивная механическая вентиляция легких, используйте стратегию защиты легких. Следует терпеть разрешающую гиперкапнию. Использование режима ИВЛ с замедляющимся потоком, например, с регулировкой объема по давлению, может быть полезным для пациентов с искусственной вентиляцией легких с астматическим статусом.[11], [12] [11] По сравнению с режимом регулировки объема, он позволяет использовать более высокое среднее давление в дыхательных путях, но более низкое пиковое давление на вдохе. [11], [12] Отказ от нервно-мышечной блокады позволяет использовать спонтанное дыхание. режим — в идеале тот, который позволяет пациенту регулировать собственное время вдоха и выдоха. Кроме того, он снижает риск миопатии или тяжелого заболевания, возникающего при комбинированном применении кортикостероидов и нервно-мышечных блокаторов.

Метилксантины, такие как теофиллин, исторически использовались для лечения астматического статуса из-за их бронхорасширяющего действия.Кроме того, они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. [10] Тем не менее, они перестают использоваться детьми из-за узкого терапевтического окна, токсических эффектов (аритмии, судороги, церебральная вазоконстрикция) и доступности более безопасных альтернативных методов лечения. Другие вдыхаемые газы могут быть смешаны с кислородом или добавлены к нему для 1) уменьшения турбулентного потока (гелий-кислородная смесь, называемая гелиоксом через маску или носовую канюлю с высоким потоком), или 2) введения сильнодействующего бронходилататора (ингаляционные летучие анестетики через вентилятор ).Первые могут иметь ограниченное применение при гипоксемии, так как доля вдыхаемого кислорода в газовой смеси ограничена от 0,21 до 0,4, чтобы доля гелия была достаточно значительной для достижения желаемого эффекта [10]. Использование ингаляционных летучих анестетиков, как правило, является последним лекарством в арсенале лечения или используется в качестве промежуточного звена для получения ребенка от экстракорпорального жизнеобеспечения при астматическом статусе. Однако его использованию могут препятствовать необходимость в специализированном оборудовании, риск развития злокачественной гипертермии и ее побочные эффекты (угнетение миокарда, аритмии и церебральная вазодилатация).[13]

Бронхиолит

Основой лечения бронхиолита является поддерживающая терапия с дополнительным кислородом, гидратацией и очисткой дыхательных путей от секрета. У некоторых детей респираторная поддержка требует перехода на инвазивную механическую вентиляцию легких. Альфа- и / или бета-адренергические агенты с бронхорасширяющим действием, такие как альбутерол и адреналин, не рекомендуются для лечения хрипов при бронхиолите. [4] Это ограничение распространяется на все формы адреналина: распыленный рацемический и парентеральный.Кокрановский обзор 30 рандомизированных контролируемых исследований не продемонстрировал статистически значимого улучшения насыщения кислородом, частоты госпитализаций, продолжительности госпитализации или времени до исчезновения болезни с использованием бронходилататоров при бронхиолите. [14] Улучшение клинических показателей при применении бронходилататоров было статистически значимым в амбулаторных условиях; однако клиническое значение было поставлено под сомнение из-за небольшой степени наблюдаемых изменений. [14] Напротив, у стационарных пациентов средний клинический балл не улучшился.[14] В небольшом исследовании 22 грудных детей с механической вентиляцией легких с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом бронходилататоры вызвали небольшое, но статистически значимое снижение пикового давления на вдохе. [15] Авторы отметили, что эффекты были незначительными и вряд ли были клинически значимыми, в то время как статистически значимая тахикардия (от бронходилататоров) имела больший потенциал быть клинически значимой [15].

Распыленный гипертонический раствор не рекомендуется для младенцев с бронхиолитом в отделениях неотложной помощи.Из-за противоречивых результатов в рандомизированных контролируемых исследованиях распыленный гипертонический раствор является вариантом для госпитализированных младенцев и детей с бронхиолитом; Однако обратите внимание, что эта терапия не изучалась у детей в критическом состоянии. Бронхоспазм — это потенциальный побочный эффект распыленного гипертонического раствора, поэтому его обычно назначают вместе с ингаляционными бронхолитиками. Кортикостероиды не рекомендуются для лечения бронхиолита. [4]

Анафилаксия

Раннее распознавание анафилаксии имеет первостепенное значение.Незамедлительное лечение адреналином необходимо для предотвращения прогрессирования анафилаксии до состояния опасного для жизни респираторного и / или гемодинамического нарушения. При подозрении на анафилаксию не следует откладывать лечение, поскольку тяжесть анафилаксии и скорость ее прогрессирования непредсказуемы.

Сначала оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение пациента. Поместите ребенка на кардиореспираторный монитор, обеспечьте дополнительный кислород и обеспечьте внутривенный или внутрикостной доступ для интенсивной объемной реанимации.Адреналин — самое важное лечение. Как можно быстрее введите внутримышечный адреналин на переднебоковую поверхность середины бедра ребенка [16]. Внутримышечный адреналин предпочтительнее внутривенного, потому что он обычно быстрее вводится, вызывает меньше сердечно-сосудистых осложнений (аритмии, ишемия миокарда, гипертония) и имеет меньше ошибок дозирования. [17] Избегайте подкожного введения адреналина, поскольку он всасывается медленнее, чем внутримышечный, имеет непоследовательную фармакодинамику, и ответ ненадежен.[16] Дозирование адреналина следует повторять каждые 5–15 минут. Если пациент гемодинамически нестабилен и не реагирует на повторные дозы внутримышечного адреналина и жидкостную реанимацию, может быть начата внутривенная инфузия адреналина. При наличии стридора, других признаков поражения дыхательных путей или тяжелой респираторной недостаточности ребенку следует немедленно интубацию. Если поставщик медицинских услуг не может обеспечить проходимость дыхательных путей, следует выполнить экстренную крикотиреоидотомию или трахеостомию.Дополнительные методы лечения, используемые в сочетании с адреналином, включают антигистаминные препараты h2 (например, дифенгидрамин), антигистаминные препараты h3 (например, ранитидин), бронходилататоры и глюкокортикоиды. Если бронхоспазм присутствует и не реагирует на адреналин, необходимо использовать ингаляционные бронходилататоры.

Дифференциальный диагноз

Обострение астмы, бронхиолит и анафилаксия являются одними из наиболее частых причин бронхоспазма в педиатрической популяции. Существует множество других болезненных процессов, которые могут вызывать бронхоспазм и проявляться хрипом при физикальном осмотре.Также необходимо помнить о состояниях, которые могут имитировать симптоматику бронхоспазма. Дифференциальный диагноз в этих случаях должен включать, помимо прочего, следующее:

• Аспирация инородного тела

• Сосудистое кольцо

• Трахеобронхомаляция

• Реактивная болезнь дыхательных путей

• Гастроэзофагеальная болезнь

• Дисфагия ротоглотки с аспирацией

• Бронхолегочная дисплазия

• Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой

• Муковисцидоз

• Дисфункция мозгового шнура

• Заболевание сердца с избыточным кровообращением в легких или закупоркой легочных вен

• Масса средостения

• Первичные иммунодефициты

• Бронхоэктазы

• Облитерирующий бронхиолит

Прогноз

Свистящее дыхание — частый симптом в дошкольной возрастной группе.Однако у большинства этих детей не развивается хроническая стойкая форма астмы. Вероятность развития астмы в раннем детстве в два-три раза выше у младенцев с одним или несколькими эпизодами бронхиолита [18]. Младенцы, нуждающиеся в госпитализации по поводу бронхиолита, имеют более высокую заболеваемость астмой в раннем детстве. [18] Эпидемиологические исследования помогли разработать прогнозный индекс астмы для повышения точности диагностики астмы у детей младше трех лет.Индекс прогнозирования астмы считается положительным, если у ребенка было не менее трех эпизодов свистящего дыхания в год, плюс он отвечает либо одному основному критерию (родительская астма, атопический дерматит или сенсибилизация к аллергенам воздуха), либо двум второстепенным критериям (пищевая аллергия, хрипы, не связанные с дыханием). к «простуде» или эозинофилии, превышающей или равной 4%). Положительный прогнозный индекс астмы означает, что ребенок подвергается значительно более высокому риску заболеть астмой в более позднем возрасте. До 76% детей ясельного возраста с положительным индексом прогнозирования астмы будут иметь активные симптомы астмы в школьном возрасте.[19] [20] Что касается прогноза анафилаксии, раннее выявление и лечение адреналином имеют решающее значение для остановки прогрессирования анафилаксии до остановки дыхания или сердца и смерти.

Осложнения

При задержке воздуха из-за обструкции, вызванной бронхоспазмом, пациенты подвергаются более высокому риску пневмоторакса и / или пневмомедиастинума. В тяжелых случаях бронхоспазма, вызывающего острую дыхательную недостаточность с гипоксией и / или гиперкапнией, может потребоваться экстракорпоральное жизнеобеспечение.

Сдерживание и просвещение пациентов

Курение является известным провоцирующим фактором астмы и повреждает легкие детей. Следует предпринять усилия, чтобы ограничить или исключить воздействие дыма на ребенка. Если у ребенка астма, прописанный ему ингалятор (альбутерол) считается «лекарством от кашля». Кашель у ребенка с астмой означает свистящее дыхание, которое требует лечения с помощью ингалятора, а не сиропа от кашля, отпускаемого без рецепта.

Бронхиолит — это инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусом у детей младше двух лет.Поскольку это вирус, антибиотики не помогут. У детей будут следующие симптомы: насморк, заложенность носа, выделения изо рта, кашель, а иногда и повышение температуры тела. Поскольку дети не могут эффективно высморкаться и имеют небольшие опухшие дыхательные пути, им нужна помощь в очистке носа и рта от слизи и выделений; это легко сделать с помощью аспирационной трубки с каплями солевого раствора, отпускаемыми без рецепта, или без них. Часто требуется частое отсасывание. Детям иногда требуется кислород, внутривенное введение жидкости и госпитализация по поводу этого заболевания.

К аллергическим реакциям следует относиться серьезно, потому что некоторые из них могут привести к тяжелой, опасной для жизни реакции, известной как анафилаксия. Симптомы анафилаксии включают крапивницу, першение в горле, охриплость голоса, одышку, хрипы и рвоту. При подозрении на анафилаксию следует вызвать скорую медицинскую помощь, и ребенок должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для спасительного лечения адреналином.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Обеспечение оптимального ухода за педиатрическими пациентами — это командный вид спорта; Межпрофессиональная команда, обеспечивающая совместный подход, имеет решающее значение.В педиатрической больнице респираторные терапевты и медсестры часто находятся на переднем крае, чаще всего осматривая ребенка. Очень важно иметь как взаимоуважение, так и хорошее общение между всеми членами команды.

Для семей не всегда реально обратиться за первичной медицинской помощью для своих детей в педиатрическую больницу или в учреждение, где работают педиатры и персонал. Телемедицина, педиатрические транспортные бригады и постоянная связь между больницей и специализированным педиатрическим центром играют решающую роль в успешном ведении сложных, критически больных педиатрических пациентов с тяжелым бронхоспазмом.

Воздействие табака и другого дыма является известным провоцирующим фактором для детей, страдающих астмой. Повреждение легких детей напрямую связано с воздействием дыма. Родители должны быть осведомлены и проконсультированы относительно повышенного риска обострений в условиях пассивного курения.

Чтобы снизить заболеваемость респираторными инфекциями, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы младенцы получали исключительно грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев.[4], [21] По сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании, исключительно грудное вскармливание в течение четырех или более месяцев снижает риск госпитализации из-за инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхиолита) на 72%. [4], [22] [Уровень III]

Анафилаксия — это неотложная медицинская помощь. Если у ребенка есть признаки или симптомы, соответствующие этому, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. После разрешения острого события адреналин следует постоянно носить с собой ребенку или родителю, так как есть риск возникновения в дальнейшем, если у ребенка в прошлом развилась анафилаксия.

Учитывая количество возможных фармацевтических агентов, используемых для лечения случаев, сопровождающихся детским бронхоспазмом, фармацевт должен принимать непосредственное участие в выборе агента, комбинированной терапии, дозировании и общей схеме лечения. Медсестры могут проверить соблюдение режима лечения и помочь фармацевту и лечащему врачу в обучении членов семьи пациента принципам приема лекарств, побуждению к избеганию и другим вопросам, описанным выше. Если фармацевт или медсестра сталкиваются с какими-либо опасениями или замечают побочные эффекты или терапевтическую неудачу, они должны немедленно проконсультироваться с межпрофессиональной командой.Только при таком подходе к сотрудничеству между профессионалами эти дела могут быть направлены на достижение оптимальных результатов. [Уровень V]

Непрерывное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Акинбами Л.Дж., Мурман Дж. Э., Бейли С., Захран Х.С., Кинг М., Джонсон, Калифорния, Лю X. Тенденции распространенности астмы, использование медицинских услуг , и смертность в США, 2001-2010 гг. Краткий обзор данных NCHS. 2012 Май; (94): 1-8. [PubMed: 22617340]

2.

Hill TD, Graham LM, Divgi V.Расовые различия в детской астме: обзор литературы. Curr Allergy Asthma Rep.2011 Февраль; 11 (1): 85-90. [PubMed: 21107764]

3.

Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA. Тенденции госпитализаций при бронхиолите в США, 2000-2009 гг. Педиатрия. 2013 июл; 132 (1): 28-36. [Бесплатная статья PMC: PMC36

] [PubMed: 23733801]

4.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ , Зорк Дж.Дж., Станко-Лопп Д., Браун М.А., Натансон И., Розенблюм Э., Сэйлс С., Эрнандес-Кансио С., Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: диагностика, лечение и профилактика бронхиолита. Педиатрия. 2014 ноя; 134 (5): e1474-502. [PubMed: 25349312]

5.

Либерман П., Камарго, Калифорния, Болке К., Джик Х., Миллер Р.Л., Шейх А., Саймонс Ф.И. Эпидемиология анафилаксии: результаты рабочей группы Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии по эпидемиологии анафилаксии. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 ноя; 97 (5): 596-602. [PubMed: 17165265]

6.

Вуд Р.А., Камарго Калифорния, Либерман П., Сэмпсон Х.А., Шварц Л.Б., Зитт М., Коллинз С., Трингейл М., Уилкинсон М., Бойл Дж., Саймонс Ф.И. Анафилаксия в Америке: распространенность и характеристики анафилаксии в Соединенных Штатах. J Allergy Clin Immunol. 2014 Февраль; 133 (2): 461-7. [PubMed: 24144575]

,

, 7.

,

, Михельсон, К.А., Монюто, М.С., Нойман, Мичиган. Вариации и тенденции в лечении анафилаксии в детских больницах США. Acad Emerg Med. 2016 Май; 23 (5): 623-7. [PubMed: 26833535]

8.

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, Brown SG, Camargo CA, Cydulka R, Galli SJ, Gidudu J, Gruchalla RS, Harlor AD, Hepner DL, Lewis LM, Lieberman PL, Меткалф Д.Д., О’Коннор Р., Мураро А., Рудман А., Шмитт С., Шеррер Д., Саймонс Ф. Э., Томас С., Вуд Дж. П., Деккер В. Второй симпозиум по определению и лечению анафилаксии: итоговый отчет — Второй симпозиум сети Национального института аллергии и инфекционных заболеваний / пищевой аллергии и анафилаксии. J Allergy Clin Immunol.2006 февраль; 117 (2): 391-7. [PubMed: 16461139]

9.

Ровин Д.Д., Роджерс Б.М. Аспирация инородных тел у детей. Pediatr Rev.2000 Март; 21 (3): 86-90. [PubMed: 10702322]

10.

Ниевас И.Ф., Ананд К.Дж. Тяжелое обострение астмы у детей: пошаговый подход к эскалации терапии в педиатрическом отделении интенсивной терапии. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Апрель; 18 (2): 88-104. [Бесплатная статья PMC: PMC3668947] [PubMed: 23798903]

11.

Carroll CL, Sala KA.Детский астматический статус. Crit Care Clin. 2013 Апрель; 29 (2): 153-66. [PubMed: 23537669]

12.

Сарнаик А.П., Дафтари К.М., Меерт К.Л., Лие-Лай М.В., Хайдеманн С.М. Вентиляция с контролируемым давлением у детей с тяжелым астматическим статусом. Pediatr Crit Care Med. 2004 Март; 5 (2): 133-8. [PubMed: 14987342]

13.

Mondoñedo JR, McNeil JS, Amin SD, Herrmann J, Simon BA, Kaczka DW. Летучие анестетики и лечение тяжелого бронхоспазма: концепция адресной доставки.Drug Discov Today Dis Models. 2015 Весна; 15: 43-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4698912] [PubMed: 26744597]

14.

Гадомский AM, Скрибани МБ. Бронходилататоры при бронхиолите. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 17 июня; (6): CD001266. [Бесплатная статья PMC: PMC7055016] [PubMed: 24937099]

15.

Левин Д.Л., Гарг А., Холл Л.Дж., Слогик С., Джарвис Д.Д., Лейтер Дж.С. Проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование трех бронходилататоров у младенцев с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом на ИВЛ.Pediatr Crit Care Med. 2008 ноябрь; 9 (6): 598-604. [PubMed: 18838938]

16.

Саймонс FE, Робертс JR, Гу X, Саймонс KJ. Абсорбция адреналина у детей с анафилаксией в анамнезе. J Allergy Clin Immunol. 1998 Янв; 101 (1 Пет 1): 33-7. [PubMed: 9449498]

17.

Кэмпбелл Р.Л., Беллолио М.Ф., Кнутсон Б.Д., Белламконда В.Р., Федько М.Г., Нестлер Д.М., Гесс Э.П. Адреналин при анафилаксии: более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и передозировки после внутривенного болюсного введения адреналина по сравнению с внутримышечным адреналином.J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 январь-февраль; 3 (1): 76-80. [PubMed: 25577622]

18.

Кэрролл К.Н., Ву П., Гебретсадик Т., Гриффин М.Р., Дюпон В.Д., Митчел Э.Ф., Хартерт ТВ. Взаимосвязь степени тяжести бронхиолита у детей с риском и заболеваемостью астмой в раннем детстве. J Allergy Clin Immunol. 2009 Май; 123 (5): 1055-61, 1061.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC2703291] [PubMed: 19361850]

19.

Кастро-Родригес Дж. А., Хольберг С. Дж., Райт А. Л., Мартинес Ф. Д. Клинический индекс для определения риска астмы у детей раннего возраста с повторяющимся хрипом.Am J Respir Crit Care Med. 2000 октябрь; 162 (4, п.1): 1403-6. [PubMed: 11029352]

20.

Леонарди Н.А., Спайчер Б.Д., Стрипполи М.П., ​​Фрей У., Сильверман М., Куехни К.Э. Проверка индекса прогнозирования астмы и сравнение с более простыми правилами клинического прогнозирования. J Allergy Clin Immunol. 2011 июн; 127 (6): 1466-72.e6. [PubMed: 21453960]

21.

Раздел по грудному вскармливанию. Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия. 2012 Март; 129 (3): e827-41. [PubMed: 22371471]

22.

Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T., Lau J. Грудное вскармливание и показатели здоровья матери и ребенка в развитых странах. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). 2007 апр; (153): 1-186. [Бесплатная статья PMC: PMC4781366] [PubMed: 17764214]

Детский бронхоспазм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Бронхоспазм включает сокращение гладкомышечных слоев мелких дыхательных путей. Если не лечить, бронхоспазм может прогрессировать до респираторной недостаточности и, в конечном итоге, до дыхательной недостаточности.В этом упражнении описаны различные этиологии и клинические фенотипы, процессы оценки и стратегии лечения бронхоспазма. Кроме того, при оказании помощи педиатрическим пациентам с бронхоспазмом подчеркиваются взаимозависимые роли межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию и эпидемиологию бронхоспазма, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Опишите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку бронхоспазма.

• Просмотрите доступные варианты лечения и ведения бронхоспазма.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бронхиолита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Бронхоспазм обычно проявляется как сокращение гладких мышц мелких дыхательных путей. Клинически это проявляется хрипом.Детское население более восприимчиво к заболеваниям и осложнениям от бронхоспазма из-за уникальной анатомии детей. Младенцы используют другую механику легких по сравнению с детьми старшего возраста, что делает их более склонными к хрипу. На обструкцию кровотока влияет диаметр дыхательных путей, а также эластичность легких и грудной клетки. В применении закона Пуазейля к дыхательным путям сопротивление воздушного потока через трубку обратно пропорционально радиусу трубки в четвертой степени. Следовательно, даже незначительное уменьшение радиуса дыхательных путей может привести к значительному затруднению потока из-за высокого сопротивления.

Этиология

Многие болезненные процессы вызывают бронхоспазм в педиатрической популяции, и некоторые из них будут подробно описаны в этом обзоре: обострение астмы, острый вирусный бронхиолит и анафилаксия. Более краткое обсуждение будет происходить по темам аспирации инородного тела и сосудистого кольца.

Астма — это заболевание легких, характеризующееся воспалением дыхательных путей, сокращением гладких мышц, отеком и выделением слизи, что приводит к обструкции и задержке воздуха.Астма усугубляется факторами окружающей среды, что приводит к чрезмерному сужению бронхов, непропорционально нормальной реакции дыхательных путей, известной как гиперреактивность дыхательных путей. Частые триггеры бронхоспазма, связанного с астмой, включают вирусные респираторные инфекции, курение, колебания погоды, сильные запахи, загрязнение воздуха и другие раздражители.

Бронхиолит, вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей двух лет и младше, как известно, вызывает бронхоспазм, возникающий в результате воспаления, отека и некроза клеток, выстилающих бронхиолы.Кроме того, бронхиолит вызывает повышенное производство слизи в этих мелких дыхательных путях, что вызывает дальнейшую обструкцию. Наконец, бронхоспазм проявляется у пациентов, страдающих анафилаксией, острой системной аллергической реакцией, которая обычно опосредуется иммуноглобулином E.

Эпидемиология

Распространенность астмы значительно варьируется в зависимости от развития сообщества, региона и климата. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, 6,2 миллиона детей (от 0 до 17 лет) страдают астмой в США.Дети в возрасте от 0 до 17 лет чаще страдают астмой и чаще посещают врачей первичного звена и отделения неотложной помощи, чем взрослые, но при этом имеют более низкую смертность. [1] Расовые различия существуют в педиатрической астме с самыми высокими показателями распространенности, несоблюдения режима лечения, количества госпитализаций и отделений неотложной помощи, а также показателей смертности среди афроамериканских детей [2].

Бронхиолит чаще всего проявляется в зимний период из-за обилия вирусных патогенов, наиболее распространенным из которых является респираторно-синцитиальный вирус.Бронхиолит чаще встречается у мужчин, младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, и детей, живущих в тесноте. В среднем более 130000 детей в возрасте до двух лет госпитализируются каждый год по поводу бронхиолита в Соединенных Штатах, а ежегодные расходы на здравоохранение оцениваются в 1,73 миллиарда долларов [3]. Этот процесс заболевания составляет примерно 16% от общего числа госпитализаций в этой возрастной группе. [3] Факторы, повышающие риск тяжелого заболевания у детей, включают возраст менее 12 недель, преждевременные роды в анамнезе, врожденные или лежащие в основе сердечно-легочные заболевания и иммунодефицит.[4]

В развитых странах, по оценкам, пожизненная распространенность анафилаксии составляет от 0,5 до 2%. [5] В Соединенных Штатах распространенность в течение жизни оценивается более чем в 1,6%. [6] Диагноз анафилаксии растет в Соединенных Штатах, удвоившись с 5,7 до 11,7 пациентов на 10 000 обращений в отделения неотложной помощи в период с 2009 по 2013 год [7].

Анамнез и физикальное состояние

Бронхоспазм клинически проявляется в виде хрипов при физикальном осмотре. Однако некоторые дополнительные косвенные признаки и симптомы могут побудить врача заподозрить бронхоспазм.Ребенок может жаловаться на стеснение в груди, одышку или кашель. Родители иногда описывают «шумное дыхание». При осмотре ключевыми признаками являются использование дополнительных дыхательных мышц, расширение носа, тахипноэ и длительная фаза выдоха. Дети, в анамнезе которых были другие атопические заболевания (например, аллергический ринит или атопический дерматит), более склонны к астме. При бронхиолите у ребенка также появляются признаки и симптомы продрома вируса, такие как ринорея, заложенность носа, а иногда и лихорадка.Анафилаксия вызывает мультисистемные признаки и симптомы, включая хрипы, вторичные по отношению к бронхоспазму (с симптоматикой, сходной с астмой), «стеснение» в горле, стридор, крапивницу, покраснение, отек и / или зуд губ и языка, тошноту, рвоту, боль в животе , головокружение, обмороки, тахикардия, гипотензия, беспокойство и периорбитальный отек. В анамнезе есть острое начало симптомов, обычно в течение нескольких секунд или минут после воздействия потенциального триггера.

Другие уникальные проявления заболеваний, связанных с бронхоспазмом и / или хрипом, включают аспирацию инородного тела и сосудистое кольцо.Аспирация инородного тела обычно происходит в младенчестве или младенчестве; время, когда дети могут исследовать мир с обретенной подвижностью, но при этом любят часто класть предметы в рот. Возникает острая респираторная недостаточность, симптомы которой зависят от местонахождения инородного тела. У детей наблюдаются стридор, односторонние хрипы, кашель и удушье. В качестве альтернативы, если у пациента имеются длительные симптомы дисфагии и «шумного дыхания» (такие как стридор, хрипы и пронзительный кашель) без связанной вирусной симптоматики, можно заподозрить, что сосудистое кольцо сдавливает трахею и / или пищевод.

Оценка

Чтобы оценить бронхоспазм, поставщик медицинских услуг исследует предполагаемую этиологию.

Детская астма часто диагностируется клинически на основании симптомов, связанных с сужением дыхательных путей и воспалением в ответ на триггер окружающей среды. К шести годам дети обычно обладают когнитивными и физическими способностями для участия в спирометрии, тесте для измерения обструкции дыхательных путей и помощи в диагностике астмы. Это тестирование полезно проводить в здоровом состоянии, чтобы укрепить базовый уровень.Ежегодно можно проводить контрольную спирометрию, чтобы оценить, контролируется ли астма и нужно ли корректировать схемы лечения. Во время обострения астмы пациент проходит клиническое обследование, и план лечения составляется на основе истории болезни и физического состояния. Если у ребенка с астматическим статусом, наиболее тяжелой формой обострения астмы, ухудшается респираторный статус или изменился психический статус, можно рассмотреть возможность проведения анализа газов артериальной крови для оценки газообмена пациента.Рентгенограмма грудной клетки может быть использована для выявления пневмоторакса, ателектаза и пневмонии.

Острый вирусный бронхиолит — это клинический диагноз, основанный на анамнезе ребенка и результатах физикального обследования. Лабораторные исследования и визуализация обычно не требуются. Однако, если в анамнезе нет постоянного вирусного продрома, это вне обычного сезона (зима), клиническое обследование пациента не полностью соответствует бронхиолиту и / или у ребенка повышенные факторы риска тяжелого заболевания, лабораторные исследования а также рентгенограммы грудной клетки могут потребоваться во время обследования.[4]

Распознавание анафилаксии может быть сложной задачей из-за различных систем органов, которые могут быть задействованы. Это клинический диагноз, основанный на разработанных диагностических критериях. Анафилаксия высока, если выполняется один из следующих критериев: 1) острое начало поражения кожи / слизистой оболочки, плюс либо респираторный компромисс, либо шок; 2) после контакта с вероятным аллергеном два или более из этих симптомов: поражение кожи / слизистой оболочки, респираторная недостаточность, гипотензия или желудочно-кишечная дисфункция; и 3) гипотония после воздействия известного аллергена для этого пациента.[8] Хотя это не требуется для диагностики, повышенные уровни общей триптазы в сыворотке могут подтвердить клинические данные, согласующиеся с диагнозом анафилаксии.

При подозрении на аспирацию инородного тела у детей старшего возраста можно выполнить переднезаднюю рентгенограмму грудной клетки на вдохе и выдохе. На пленке выдоха латеральность обструкции дыхательных путей инородным телом определяется показом одностороннего захвата воздуха. Младенцы и дети ясельного возраста не могут следовать инструкциям по получению таких изображений.В этой популяции снимки бокового пролежня выполняются с двух сторон. Сторона с инородным телом определяется легким, которое не сдувается из-за его закупорки, когда оно находится в зависимом положении. [9] Если эта визуализация не дает ожидаемого результата, но клиническое подозрение велико, можно выполнить более обширную визуализацию (например, компьютерную томографию грудной клетки) или более инвазивный диагностический тест (например, жесткую бронхоскопию), последний из которых также может служат лечением.

Лечение / управление

Астма

Лечение острого обострения астмы нацелено на основные компоненты основной патофизиологии: воспаление дыхательных путей, сокращение гладких мышц, отек и образование слизи. Стандартная начальная терапия включает кислород, периодическое введение бета-2-агониста короткого действия (например, альбутерола), ингаляционных холинолитиков (например, ипратропия бромид) и кортикостероидов. Закупорка слизью и ателектаз вызывают несоответствие вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии.У пациентов, как это ни парадоксально, может наблюдаться обострение гипоксемии при использовании бета-2 агонистов, поскольку они устраняют компенсаторный механизм организма гипоксической вазоконстрикции легких. При увеличении незаметных потерь из дыхательных путей потребуется внутривенное введение жидкости. Если обострение усугубляется, в качестве экстренной помощи можно назначить болюсную дозу сульфата магния. Сульфат магния вызывает расслабление гладкой мускулатуры, ингибируя поглощение кальция, тем самым вызывая бронходилатацию. Кроме того, он подавляет дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина, уменьшая воспаление и отек.[10]

Детям с астматическим статусом (тяжелое обострение астмы, не поддающееся стандартному лечению и потенциально смертельное) необходимо госпитализировать в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Начинается непрерывное распыление альбутерола, которое воздействует на бета-2-адренорецепторы в легких, что приводит к расслаблению и расширению гладких мышц бронхиол. Между тем, пациенту необходимо контролировать побочные эффекты альбутерола: беспокойство, тахикардию (из-за непреднамеренного воздействия препарата на рецепторы бета-1), аритмию, тошноту, гипокалиемию (из-за перемещения калия внутриклеточно), гипергликемию и тремор.Если состояние пациента не улучшается при постоянном приеме альбутерола, это может быть связано с тем, что лекарство не достигает своих целевых малых дыхательных путей, поскольку тяжесть бронхоспазма ограничивает поток газа и дыхательный объем. В этом случае можно использовать внутривенный бета-2-агонист тербуталин. Первоначальная ударная доза тербуталина вводится подкожно или внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией. Этот бета-агонист предпочтительнее адреналина, так как он имеет более благоприятный профиль побочных эффектов, аналогичный альбутеролу.Редко может возникнуть ишемия миокарда; это следует контролировать с помощью ежедневных электрокардиограмм. Повторные болюсы или непрерывная инфузия сульфата магния также могут быть добавлены к режиму питания ребенка. Кетамин является анестетиком, седативным и анальгетическим средством, действующим как антагонист рецептора N-метил-D-аспартата и оказывает бронхолитическое действие. Болюсная доза кетамина с последующей внутривенной инфузией может служить как бронходилататором, так и седативным средством при неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NPPV) или инвазивной механической вентиляции.[10]

Интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких предназначены для наиболее тяжелых случаев астматического статуса, когда максимальная медикаментозная терапия исчерпана и имеются признаки стойкой гипоксии, тяжелого ацидоза или измененного психического статуса. По возможности этого следует избегать, поскольку манипуляции с дыхательными путями на фоне гиперреактивности бронхов могут усугубить обструкцию и гиперкапнию. Этим пациентам также трудно провести вентиляцию легких из-за обструкции дыхательных путей и затрудненного выдоха, что подвергает их риску баротравмы.Если необходима инвазивная механическая вентиляция легких, используйте стратегию защиты легких. Следует терпеть разрешающую гиперкапнию. Использование режима ИВЛ с замедляющимся потоком, например, с регулировкой объема с помощью давления, может быть полезным для пациентов с механической вентиляцией легких с астматическим статусом. [11], [12] [11] По сравнению с режимом управления объемом, он позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, но более низкое пиковое давление на вдохе. [11], [12] Избегание использования нервно-мышечной блокады позволяет использовать режим спонтанного дыхания — в идеале такой, который позволяет пациенту регулировать собственное время вдоха и выдоха.Кроме того, он снижает риск миопатии или тяжелого заболевания, возникающего при комбинированном применении кортикостероидов и нервно-мышечных блокаторов.

Метилксантины, такие как теофиллин, исторически использовались для лечения астматического статуса из-за их бронхорасширяющего действия. Кроме того, они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. [10] Тем не менее, они перестают использоваться детьми из-за узкого терапевтического окна, токсических эффектов (аритмии, судороги, церебральная вазоконстрикция) и доступности более безопасных альтернативных методов лечения.Другие вдыхаемые газы могут быть смешаны с кислородом или добавлены к нему для 1) уменьшения турбулентного потока (гелий-кислородная смесь, называемая гелиоксом через маску или носовую канюлю с высоким потоком), или 2) введения сильнодействующего бронходилататора (ингаляционные летучие анестетики через вентилятор ). Первые могут иметь ограниченное применение при гипоксемии, так как доля вдыхаемого кислорода в газовой смеси ограничена от 0,21 до 0,4, чтобы доля гелия была достаточно значительной для достижения желаемого эффекта [10]. Использование ингаляционных летучих анестетиков, как правило, является последним лекарством в арсенале лечения или используется в качестве промежуточного звена для получения ребенка от экстракорпорального жизнеобеспечения при астматическом статусе.Однако его использованию может препятствовать необходимость в специализированном оборудовании, риск развития злокачественной гипертермии и ее побочные эффекты (угнетение миокарда, аритмии и вазодилатация головного мозга) [13].

Бронхиолит

Основой лечения бронхиолита является поддерживающая терапия с дополнительным кислородом, гидратацией и очисткой дыхательных путей от секрета. У некоторых детей респираторная поддержка требует перехода на инвазивную механическую вентиляцию легких. Альфа- и / или бета-адренергические агенты с бронхолитическим действием, такие как альбутерол и адреналин, не рекомендуются для лечения хрипов при бронхиолите.[4] Это ограничение распространяется на все формы адреналина: распыленный рацемический и парентеральный. Кокрановский обзор 30 рандомизированных контролируемых исследований не продемонстрировал статистически значимого улучшения насыщения кислородом, частоты госпитализаций, продолжительности госпитализации или времени до исчезновения болезни с использованием бронходилататоров при бронхиолите. [14] Улучшение клинических показателей при применении бронходилататоров было статистически значимым в амбулаторных условиях; однако клиническое значение было поставлено под сомнение из-за небольшой степени наблюдаемых изменений.[14] Напротив, у стационарных пациентов средний клинический балл не улучшился. [14] В небольшом исследовании 22 детей с механической вентиляцией легких с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом бронходилататоры вызвали небольшое, но статистически значимое снижение пикового давления на вдохе [15]. Авторы отметили, что эффекты были незначительными и вряд ли были клинически значимыми, в то время как статистически значимая тахикардия (от бронходилататоров) имела больший потенциал быть клинически значимой.[15]

Небулайзерный гипертонический раствор не рекомендуется для младенцев с бронхиолитом в отделениях неотложной помощи. Из-за противоречивых результатов в рандомизированных контролируемых исследованиях распыленный гипертонический раствор является вариантом для госпитализированных младенцев и детей с бронхиолитом; Однако обратите внимание, что эта терапия не изучалась у детей в критическом состоянии. Бронхоспазм — это потенциальный побочный эффект распыленного гипертонического раствора, поэтому его обычно назначают вместе с ингаляционными бронхолитиками.Кортикостероиды не рекомендуются для лечения бронхиолита. [4]

Анафилаксия

Раннее распознавание анафилаксии имеет первостепенное значение. Незамедлительное лечение адреналином необходимо для предотвращения прогрессирования анафилаксии до состояния опасного для жизни респираторного и / или гемодинамического нарушения. При подозрении на анафилаксию не следует откладывать лечение, поскольку тяжесть анафилаксии и скорость ее прогрессирования непредсказуемы.

Сначала оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение пациента.Поместите ребенка на кардиореспираторный монитор, обеспечьте дополнительный кислород и обеспечьте внутривенный или внутрикостной доступ для интенсивной объемной реанимации. Адреналин — самое важное лечение. Как можно быстрее введите внутримышечный адреналин на переднебоковую поверхность середины бедра ребенка [16]. Внутримышечный адреналин предпочтительнее внутривенного, потому что он обычно быстрее вводится, имеет меньше сердечно-сосудистых осложнений (аритмии, ишемия миокарда, гипертония) и имеет меньше ошибок дозирования.[17] Избегайте подкожного введения адреналина, так как он всасывается медленнее, чем внутримышечный, имеет противоречивую фармакодинамику, и ответ ненадежен. [16] Дозирование адреналина повторяется каждые 5-15 минут. Если пациент гемодинамически нестабилен и не реагирует на повторные дозы внутримышечного адреналина и жидкостную реанимацию, может быть начата внутривенная инфузия адреналина. При наличии стридора, других признаков поражения дыхательных путей или тяжелой респираторной недостаточности ребенку следует немедленно интубацию.Если поставщик медицинских услуг не может обеспечить проходимость дыхательных путей, следует выполнить экстренную крикотиреоидотомию или трахеостомию. Дополнительные методы лечения, используемые в сочетании с адреналином, включают антигистаминные препараты h2 (например, дифенгидрамин), антигистаминные препараты h3 (например, ранитидин), бронходилататоры и глюкокортикоиды. Если бронхоспазм присутствует и не реагирует на адреналин, необходимо использовать ингаляционные бронходилататоры.

Дифференциальный диагноз

Обострение астмы, бронхиолит и анафилаксия являются одними из наиболее частых причин бронхоспазма в педиатрической популяции.Существует множество других болезненных процессов, которые могут вызывать бронхоспазм и проявляться хрипом при физикальном осмотре. Также необходимо помнить о состояниях, которые могут имитировать симптоматику бронхоспазма. Дифференциальный диагноз в этих случаях должен включать, помимо прочего, следующее:

• Аспирация инородного тела

• Сосудистое кольцо

• Трахеобронхомаляция

• Реактивная болезнь дыхательных путей

• Гастроэзофагеальная болезнь

• Дисфагия ротоглотки с аспирацией

• Бронхолегочная дисплазия

• Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой

• Муковисцидоз

• Дисфункция мозгового шнура

• Заболевание сердца с избыточным кровообращением в легких или закупоркой легочных вен

• Масса средостения

• Первичные иммунодефициты

• Бронхоэктазы

• Облитерирующий бронхиолит

Прогноз

Свистящее дыхание — частый симптом в дошкольной возрастной группе.Однако у большинства этих детей не развивается хроническая стойкая форма астмы. Вероятность развития астмы в раннем детстве в два-три раза выше у младенцев с одним или несколькими эпизодами бронхиолита [18]. Младенцы, нуждающиеся в госпитализации по поводу бронхиолита, имеют более высокую заболеваемость астмой в раннем детстве. [18] Эпидемиологические исследования помогли разработать прогнозный индекс астмы для повышения точности диагностики астмы у детей младше трех лет.Индекс прогнозирования астмы считается положительным, если у ребенка было не менее трех эпизодов свистящего дыхания в год, плюс он отвечает либо одному основному критерию (родительская астма, атопический дерматит или сенсибилизация к аллергенам воздуха), либо двум второстепенным критериям (пищевая аллергия, хрипы, не связанные с дыханием). к «простуде» или эозинофилии, превышающей или равной 4%). Положительный прогнозный индекс астмы означает, что ребенок подвергается значительно более высокому риску заболеть астмой в более позднем возрасте. До 76% детей ясельного возраста с положительным индексом прогнозирования астмы будут иметь активные симптомы астмы в школьном возрасте.[19] [20] Что касается прогноза анафилаксии, раннее выявление и лечение адреналином имеют решающее значение для остановки прогрессирования анафилаксии до остановки дыхания или сердца и смерти.

Осложнения

При задержке воздуха из-за обструкции, вызванной бронхоспазмом, пациенты подвергаются более высокому риску пневмоторакса и / или пневмомедиастинума. В тяжелых случаях бронхоспазма, вызывающего острую дыхательную недостаточность с гипоксией и / или гиперкапнией, может потребоваться экстракорпоральное жизнеобеспечение.

Сдерживание и просвещение пациентов

Курение является известным провоцирующим фактором астмы и повреждает легкие детей. Следует предпринять усилия, чтобы ограничить или исключить воздействие дыма на ребенка. Если у ребенка астма, прописанный ему ингалятор (альбутерол) считается «лекарством от кашля». Кашель у ребенка с астмой означает свистящее дыхание, которое требует лечения с помощью ингалятора, а не сиропа от кашля, отпускаемого без рецепта.

Бронхиолит — это инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусом у детей младше двух лет.Поскольку это вирус, антибиотики не помогут. У детей будут следующие симптомы: насморк, заложенность носа, выделения изо рта, кашель, а иногда и повышение температуры тела. Поскольку дети не могут эффективно высморкаться и имеют небольшие опухшие дыхательные пути, им нужна помощь в очистке носа и рта от слизи и выделений; это легко сделать с помощью аспирационной трубки с каплями солевого раствора, отпускаемыми без рецепта, или без них. Часто требуется частое отсасывание. Детям иногда требуется кислород, внутривенное введение жидкости и госпитализация по поводу этого заболевания.

К аллергическим реакциям следует относиться серьезно, потому что некоторые из них могут привести к тяжелой, опасной для жизни реакции, известной как анафилаксия. Симптомы анафилаксии включают крапивницу, першение в горле, охриплость голоса, одышку, хрипы и рвоту. При подозрении на анафилаксию следует вызвать скорую медицинскую помощь, и ребенок должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для спасительного лечения адреналином.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Обеспечение оптимального ухода за педиатрическими пациентами — это командный вид спорта; Межпрофессиональная команда, обеспечивающая совместный подход, имеет решающее значение.В педиатрической больнице респираторные терапевты и медсестры часто находятся на переднем крае, чаще всего осматривая ребенка. Очень важно иметь как взаимоуважение, так и хорошее общение между всеми членами команды.

Для семей не всегда реально обратиться за первичной медицинской помощью для своих детей в педиатрическую больницу или в учреждение, где работают педиатры и персонал. Телемедицина, педиатрические транспортные бригады и постоянная связь между больницей и специализированным педиатрическим центром играют решающую роль в успешном ведении сложных, критически больных педиатрических пациентов с тяжелым бронхоспазмом.

Воздействие табака и другого дыма является известным провоцирующим фактором для детей, страдающих астмой. Повреждение легких детей напрямую связано с воздействием дыма. Родители должны быть осведомлены и проконсультированы относительно повышенного риска обострений в условиях пассивного курения.

Чтобы снизить заболеваемость респираторными инфекциями, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы младенцы получали исключительно грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев.[4], [21] По сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании, исключительно грудное вскармливание в течение четырех или более месяцев снижает риск госпитализации из-за инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхиолита) на 72%. [4], [22] [Уровень III]

Анафилаксия — это неотложная медицинская помощь. Если у ребенка есть признаки или симптомы, соответствующие этому, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. После разрешения острого события адреналин следует постоянно носить с собой ребенку или родителю, так как есть риск возникновения в дальнейшем, если у ребенка в прошлом развилась анафилаксия.

Учитывая количество возможных фармацевтических агентов, используемых для лечения случаев, сопровождающихся детским бронхоспазмом, фармацевт должен принимать непосредственное участие в выборе агента, комбинированной терапии, дозировании и общей схеме лечения. Медсестры могут проверить соблюдение режима лечения и помочь фармацевту и лечащему врачу в обучении членов семьи пациента принципам приема лекарств, побуждению к избеганию и другим вопросам, описанным выше. Если фармацевт или медсестра сталкиваются с какими-либо опасениями или замечают побочные эффекты или терапевтическую неудачу, они должны немедленно проконсультироваться с межпрофессиональной командой.Только при таком подходе к сотрудничеству между профессионалами эти дела могут быть направлены на достижение оптимальных результатов. [Уровень V]

Непрерывное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Акинбами Л.Дж., Мурман Дж. Э., Бейли С., Захран Х.С., Кинг М., Джонсон, Калифорния, Лю X. Тенденции распространенности астмы, использование медицинских услуг , и смертность в США, 2001-2010 гг. Краткий обзор данных NCHS. 2012 Май; (94): 1-8. [PubMed: 22617340]

2.

Hill TD, Graham LM, Divgi V.Расовые различия в детской астме: обзор литературы. Curr Allergy Asthma Rep.2011 Февраль; 11 (1): 85-90. [PubMed: 21107764]

3.

Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA. Тенденции госпитализаций при бронхиолите в США, 2000-2009 гг. Педиатрия. 2013 июл; 132 (1): 28-36. [Бесплатная статья PMC: PMC36

] [PubMed: 23733801]

4.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ , Зорк Дж.Дж., Станко-Лопп Д., Браун М.А., Натансон И., Розенблюм Э., Сэйлс С., Эрнандес-Кансио С., Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: диагностика, лечение и профилактика бронхиолита. Педиатрия. 2014 ноя; 134 (5): e1474-502. [PubMed: 25349312]

5.

Либерман П., Камарго, Калифорния, Болке К., Джик Х., Миллер Р.Л., Шейх А., Саймонс Ф.И. Эпидемиология анафилаксии: результаты рабочей группы Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии по эпидемиологии анафилаксии. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 ноя; 97 (5): 596-602. [PubMed: 17165265]

6.

Вуд Р.А., Камарго Калифорния, Либерман П., Сэмпсон Х.А., Шварц Л.Б., Зитт М., Коллинз С., Трингейл М., Уилкинсон М., Бойл Дж., Саймонс Ф.И. Анафилаксия в Америке: распространенность и характеристики анафилаксии в Соединенных Штатах. J Allergy Clin Immunol. 2014 Февраль; 133 (2): 461-7. [PubMed: 24144575]

,

, 7.

,

, Михельсон, К.А., Монюто, М.С., Нойман, Мичиган. Вариации и тенденции в лечении анафилаксии в детских больницах США. Acad Emerg Med. 2016 Май; 23 (5): 623-7. [PubMed: 26833535]

8.

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, Brown SG, Camargo CA, Cydulka R, Galli SJ, Gidudu J, Gruchalla RS, Harlor AD, Hepner DL, Lewis LM, Lieberman PL, Меткалф Д.Д., О’Коннор Р., Мураро А., Рудман А., Шмитт С., Шеррер Д., Саймонс Ф. Э., Томас С., Вуд Дж. П., Деккер В. Второй симпозиум по определению и лечению анафилаксии: итоговый отчет — Второй симпозиум сети Национального института аллергии и инфекционных заболеваний / пищевой аллергии и анафилаксии. J Allergy Clin Immunol.2006 февраль; 117 (2): 391-7. [PubMed: 16461139]

9.

Ровин Д.Д., Роджерс Б.М. Аспирация инородных тел у детей. Pediatr Rev.2000 Март; 21 (3): 86-90. [PubMed: 10702322]

10.

Ниевас И.Ф., Ананд К.Дж. Тяжелое обострение астмы у детей: пошаговый подход к эскалации терапии в педиатрическом отделении интенсивной терапии. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Апрель; 18 (2): 88-104. [Бесплатная статья PMC: PMC3668947] [PubMed: 23798903]

11.

Carroll CL, Sala KA.Детский астматический статус. Crit Care Clin. 2013 Апрель; 29 (2): 153-66. [PubMed: 23537669]

12.

Сарнаик А.П., Дафтари К.М., Меерт К.Л., Лие-Лай М.В., Хайдеманн С.М. Вентиляция с контролируемым давлением у детей с тяжелым астматическим статусом. Pediatr Crit Care Med. 2004 Март; 5 (2): 133-8. [PubMed: 14987342]

13.

Mondoñedo JR, McNeil JS, Amin SD, Herrmann J, Simon BA, Kaczka DW. Летучие анестетики и лечение тяжелого бронхоспазма: концепция адресной доставки.Drug Discov Today Dis Models. 2015 Весна; 15: 43-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4698912] [PubMed: 26744597]

14.

Гадомский AM, Скрибани МБ. Бронходилататоры при бронхиолите. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 17 июня; (6): CD001266. [Бесплатная статья PMC: PMC7055016] [PubMed: 24937099]

15.

Левин Д.Л., Гарг А., Холл Л.Дж., Слогик С., Джарвис Д.Д., Лейтер Дж.С. Проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование трех бронходилататоров у младенцев с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом на ИВЛ.Pediatr Crit Care Med. 2008 ноябрь; 9 (6): 598-604. [PubMed: 18838938]

16.

Саймонс FE, Робертс JR, Гу X, Саймонс KJ. Абсорбция адреналина у детей с анафилаксией в анамнезе. J Allergy Clin Immunol. 1998 Янв; 101 (1 Пет 1): 33-7. [PubMed: 9449498]

17.

Кэмпбелл Р.Л., Беллолио М.Ф., Кнутсон Б.Д., Белламконда В.Р., Федько М.Г., Нестлер Д.М., Гесс Э.П. Адреналин при анафилаксии: более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и передозировки после внутривенного болюсного введения адреналина по сравнению с внутримышечным адреналином.J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 январь-февраль; 3 (1): 76-80. [PubMed: 25577622]

18.

Кэрролл К.Н., Ву П., Гебретсадик Т., Гриффин М.Р., Дюпон В.Д., Митчел Э.Ф., Хартерт ТВ. Взаимосвязь степени тяжести бронхиолита у детей с риском и заболеваемостью астмой в раннем детстве. J Allergy Clin Immunol. 2009 Май; 123 (5): 1055-61, 1061.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC2703291] [PubMed: 19361850]

19.

Кастро-Родригес Дж. А., Хольберг С. Дж., Райт А. Л., Мартинес Ф. Д. Клинический индекс для определения риска астмы у детей раннего возраста с повторяющимся хрипом.Am J Respir Crit Care Med. 2000 октябрь; 162 (4, п.1): 1403-6. [PubMed: 11029352]

20.

Леонарди Н.А., Спайчер Б.Д., Стрипполи М.П., ​​Фрей У., Сильверман М., Куехни К.Э. Проверка индекса прогнозирования астмы и сравнение с более простыми правилами клинического прогнозирования. J Allergy Clin Immunol. 2011 июн; 127 (6): 1466-72.e6. [PubMed: 21453960]

21.

Раздел по грудному вскармливанию. Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия. 2012 Март; 129 (3): e827-41. [PubMed: 22371471]

22.

Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T., Lau J. Грудное вскармливание и показатели здоровья матери и ребенка в развитых странах. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). 2007 апр; (153): 1-186. [Бесплатная статья PMC: PMC4781366] [PubMed: 17764214]

Детский бронхоспазм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Бронхоспазм включает сокращение гладкомышечных слоев мелких дыхательных путей. Если не лечить, бронхоспазм может прогрессировать до респираторной недостаточности и, в конечном итоге, до дыхательной недостаточности.В этом упражнении описаны различные этиологии и клинические фенотипы, процессы оценки и стратегии лечения бронхоспазма. Кроме того, при оказании помощи педиатрическим пациентам с бронхоспазмом подчеркиваются взаимозависимые роли межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию и эпидемиологию бронхоспазма, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Опишите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку бронхоспазма.

• Просмотрите доступные варианты лечения и ведения бронхоспазма.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бронхиолита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Бронхоспазм обычно проявляется как сокращение гладких мышц мелких дыхательных путей. Клинически это проявляется хрипом.Детское население более восприимчиво к заболеваниям и осложнениям от бронхоспазма из-за уникальной анатомии детей. Младенцы используют другую механику легких по сравнению с детьми старшего возраста, что делает их более склонными к хрипу. На обструкцию кровотока влияет диаметр дыхательных путей, а также эластичность легких и грудной клетки. В применении закона Пуазейля к дыхательным путям сопротивление воздушного потока через трубку обратно пропорционально радиусу трубки в четвертой степени. Следовательно, даже незначительное уменьшение радиуса дыхательных путей может привести к значительному затруднению потока из-за высокого сопротивления.

Этиология

Многие болезненные процессы вызывают бронхоспазм в педиатрической популяции, и некоторые из них будут подробно описаны в этом обзоре: обострение астмы, острый вирусный бронхиолит и анафилаксия. Более краткое обсуждение будет происходить по темам аспирации инородного тела и сосудистого кольца.

Астма — это заболевание легких, характеризующееся воспалением дыхательных путей, сокращением гладких мышц, отеком и выделением слизи, что приводит к обструкции и задержке воздуха.Астма усугубляется факторами окружающей среды, что приводит к чрезмерному сужению бронхов, непропорционально нормальной реакции дыхательных путей, известной как гиперреактивность дыхательных путей. Частые триггеры бронхоспазма, связанного с астмой, включают вирусные респираторные инфекции, курение, колебания погоды, сильные запахи, загрязнение воздуха и другие раздражители.

Бронхиолит, вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей двух лет и младше, как известно, вызывает бронхоспазм, возникающий в результате воспаления, отека и некроза клеток, выстилающих бронхиолы.Кроме того, бронхиолит вызывает повышенное производство слизи в этих мелких дыхательных путях, что вызывает дальнейшую обструкцию. Наконец, бронхоспазм проявляется у пациентов, страдающих анафилаксией, острой системной аллергической реакцией, которая обычно опосредуется иммуноглобулином E.

Эпидемиология

Распространенность астмы значительно варьируется в зависимости от развития сообщества, региона и климата. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, 6,2 миллиона детей (от 0 до 17 лет) страдают астмой в США.Дети в возрасте от 0 до 17 лет чаще страдают астмой и чаще посещают врачей первичного звена и отделения неотложной помощи, чем взрослые, но при этом имеют более низкую смертность. [1] Расовые различия существуют в педиатрической астме с самыми высокими показателями распространенности, несоблюдения режима лечения, количества госпитализаций и отделений неотложной помощи, а также показателей смертности среди афроамериканских детей [2].

Бронхиолит чаще всего проявляется в зимний период из-за обилия вирусных патогенов, наиболее распространенным из которых является респираторно-синцитиальный вирус.Бронхиолит чаще встречается у мужчин, младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, и детей, живущих в тесноте. В среднем более 130000 детей в возрасте до двух лет госпитализируются каждый год по поводу бронхиолита в Соединенных Штатах, а ежегодные расходы на здравоохранение оцениваются в 1,73 миллиарда долларов [3]. Этот процесс заболевания составляет примерно 16% от общего числа госпитализаций в этой возрастной группе. [3] Факторы, повышающие риск тяжелого заболевания у детей, включают возраст менее 12 недель, преждевременные роды в анамнезе, врожденные или лежащие в основе сердечно-легочные заболевания и иммунодефицит.[4]

В развитых странах, по оценкам, пожизненная распространенность анафилаксии составляет от 0,5 до 2%. [5] В Соединенных Штатах распространенность в течение жизни оценивается более чем в 1,6%. [6] Диагноз анафилаксии растет в Соединенных Штатах, удвоившись с 5,7 до 11,7 пациентов на 10 000 обращений в отделения неотложной помощи в период с 2009 по 2013 год [7].

Анамнез и физикальное состояние

Бронхоспазм клинически проявляется в виде хрипов при физикальном осмотре. Однако некоторые дополнительные косвенные признаки и симптомы могут побудить врача заподозрить бронхоспазм.Ребенок может жаловаться на стеснение в груди, одышку или кашель. Родители иногда описывают «шумное дыхание». При осмотре ключевыми признаками являются использование дополнительных дыхательных мышц, расширение носа, тахипноэ и длительная фаза выдоха. Дети, в анамнезе которых были другие атопические заболевания (например, аллергический ринит или атопический дерматит), более склонны к астме. При бронхиолите у ребенка также появляются признаки и симптомы продрома вируса, такие как ринорея, заложенность носа, а иногда и лихорадка.Анафилаксия вызывает мультисистемные признаки и симптомы, включая хрипы, вторичные по отношению к бронхоспазму (с симптоматикой, сходной с астмой), «стеснение» в горле, стридор, крапивницу, покраснение, отек и / или зуд губ и языка, тошноту, рвоту, боль в животе , головокружение, обмороки, тахикардия, гипотензия, беспокойство и периорбитальный отек. В анамнезе есть острое начало симптомов, обычно в течение нескольких секунд или минут после воздействия потенциального триггера.

Другие уникальные проявления заболеваний, связанных с бронхоспазмом и / или хрипом, включают аспирацию инородного тела и сосудистое кольцо.Аспирация инородного тела обычно происходит в младенчестве или младенчестве; время, когда дети могут исследовать мир с обретенной подвижностью, но при этом любят часто класть предметы в рот. Возникает острая респираторная недостаточность, симптомы которой зависят от местонахождения инородного тела. У детей наблюдаются стридор, односторонние хрипы, кашель и удушье. В качестве альтернативы, если у пациента имеются длительные симптомы дисфагии и «шумного дыхания» (такие как стридор, хрипы и пронзительный кашель) без связанной вирусной симптоматики, можно заподозрить, что сосудистое кольцо сдавливает трахею и / или пищевод.

Оценка

Чтобы оценить бронхоспазм, поставщик медицинских услуг исследует предполагаемую этиологию.

Детская астма часто диагностируется клинически на основании симптомов, связанных с сужением дыхательных путей и воспалением в ответ на триггер окружающей среды. К шести годам дети обычно обладают когнитивными и физическими способностями для участия в спирометрии, тесте для измерения обструкции дыхательных путей и помощи в диагностике астмы. Это тестирование полезно проводить в здоровом состоянии, чтобы укрепить базовый уровень.Ежегодно можно проводить контрольную спирометрию, чтобы оценить, контролируется ли астма и нужно ли корректировать схемы лечения. Во время обострения астмы пациент проходит клиническое обследование, и план лечения составляется на основе истории болезни и физического состояния. Если у ребенка с астматическим статусом, наиболее тяжелой формой обострения астмы, ухудшается респираторный статус или изменился психический статус, можно рассмотреть возможность проведения анализа газов артериальной крови для оценки газообмена пациента.Рентгенограмма грудной клетки может быть использована для выявления пневмоторакса, ателектаза и пневмонии.

Острый вирусный бронхиолит — это клинический диагноз, основанный на анамнезе ребенка и результатах физикального обследования. Лабораторные исследования и визуализация обычно не требуются. Однако, если в анамнезе нет постоянного вирусного продрома, это вне обычного сезона (зима), клиническое обследование пациента не полностью соответствует бронхиолиту и / или у ребенка повышенные факторы риска тяжелого заболевания, лабораторные исследования а также рентгенограммы грудной клетки могут потребоваться во время обследования.[4]

Распознавание анафилаксии может быть сложной задачей из-за различных систем органов, которые могут быть задействованы. Это клинический диагноз, основанный на разработанных диагностических критериях. Анафилаксия высока, если выполняется один из следующих критериев: 1) острое начало поражения кожи / слизистой оболочки, плюс либо респираторный компромисс, либо шок; 2) после контакта с вероятным аллергеном два или более из этих симптомов: поражение кожи / слизистой оболочки, респираторная недостаточность, гипотензия или желудочно-кишечная дисфункция; и 3) гипотония после воздействия известного аллергена для этого пациента.[8] Хотя это не требуется для диагностики, повышенные уровни общей триптазы в сыворотке могут подтвердить клинические данные, согласующиеся с диагнозом анафилаксии.

При подозрении на аспирацию инородного тела у детей старшего возраста можно выполнить переднезаднюю рентгенограмму грудной клетки на вдохе и выдохе. На пленке выдоха латеральность обструкции дыхательных путей инородным телом определяется показом одностороннего захвата воздуха. Младенцы и дети ясельного возраста не могут следовать инструкциям по получению таких изображений.В этой популяции снимки бокового пролежня выполняются с двух сторон. Сторона с инородным телом определяется легким, которое не сдувается из-за его закупорки, когда оно находится в зависимом положении. [9] Если эта визуализация не дает ожидаемого результата, но клиническое подозрение велико, можно выполнить более обширную визуализацию (например, компьютерную томографию грудной клетки) или более инвазивный диагностический тест (например, жесткую бронхоскопию), последний из которых также может служат лечением.

Лечение / управление

Астма

Лечение острого обострения астмы нацелено на основные компоненты основной патофизиологии: воспаление дыхательных путей, сокращение гладких мышц, отек и образование слизи. Стандартная начальная терапия включает кислород, периодическое введение бета-2-агониста короткого действия (например, альбутерола), ингаляционных холинолитиков (например, ипратропия бромид) и кортикостероидов. Закупорка слизью и ателектаз вызывают несоответствие вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии.У пациентов, как это ни парадоксально, может наблюдаться обострение гипоксемии при использовании бета-2 агонистов, поскольку они устраняют компенсаторный механизм организма гипоксической вазоконстрикции легких. При увеличении незаметных потерь из дыхательных путей потребуется внутривенное введение жидкости. Если обострение усугубляется, в качестве экстренной помощи можно назначить болюсную дозу сульфата магния. Сульфат магния вызывает расслабление гладкой мускулатуры, ингибируя поглощение кальция, тем самым вызывая бронходилатацию. Кроме того, он подавляет дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина, уменьшая воспаление и отек.[10]

Детям с астматическим статусом (тяжелое обострение астмы, не поддающееся стандартному лечению и потенциально смертельное) необходимо госпитализировать в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Начинается непрерывное распыление альбутерола, которое воздействует на бета-2-адренорецепторы в легких, что приводит к расслаблению и расширению гладких мышц бронхиол. Между тем, пациенту необходимо контролировать побочные эффекты альбутерола: беспокойство, тахикардию (из-за непреднамеренного воздействия препарата на рецепторы бета-1), аритмию, тошноту, гипокалиемию (из-за перемещения калия внутриклеточно), гипергликемию и тремор.Если состояние пациента не улучшается при постоянном приеме альбутерола, это может быть связано с тем, что лекарство не достигает своих целевых малых дыхательных путей, поскольку тяжесть бронхоспазма ограничивает поток газа и дыхательный объем. В этом случае можно использовать внутривенный бета-2-агонист тербуталин. Первоначальная ударная доза тербуталина вводится подкожно или внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией. Этот бета-агонист предпочтительнее адреналина, так как он имеет более благоприятный профиль побочных эффектов, аналогичный альбутеролу.Редко может возникнуть ишемия миокарда; это следует контролировать с помощью ежедневных электрокардиограмм. Повторные болюсы или непрерывная инфузия сульфата магния также могут быть добавлены к режиму питания ребенка. Кетамин является анестетиком, седативным и анальгетическим средством, действующим как антагонист рецептора N-метил-D-аспартата и оказывает бронхолитическое действие. Болюсная доза кетамина с последующей внутривенной инфузией может служить как бронходилататором, так и седативным средством при неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NPPV) или инвазивной механической вентиляции.[10]

Интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких предназначены для наиболее тяжелых случаев астматического статуса, когда максимальная медикаментозная терапия исчерпана и имеются признаки стойкой гипоксии, тяжелого ацидоза или измененного психического статуса. По возможности этого следует избегать, поскольку манипуляции с дыхательными путями на фоне гиперреактивности бронхов могут усугубить обструкцию и гиперкапнию. Этим пациентам также трудно провести вентиляцию легких из-за обструкции дыхательных путей и затрудненного выдоха, что подвергает их риску баротравмы.Если необходима инвазивная механическая вентиляция легких, используйте стратегию защиты легких. Следует терпеть разрешающую гиперкапнию. Использование режима ИВЛ с замедляющимся потоком, например, с регулировкой объема с помощью давления, может быть полезным для пациентов с механической вентиляцией легких с астматическим статусом. [11], [12] [11] По сравнению с режимом управления объемом, он позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, но более низкое пиковое давление на вдохе. [11], [12] Избегание использования нервно-мышечной блокады позволяет использовать режим спонтанного дыхания — в идеале такой, который позволяет пациенту регулировать собственное время вдоха и выдоха.Кроме того, он снижает риск миопатии или тяжелого заболевания, возникающего при комбинированном применении кортикостероидов и нервно-мышечных блокаторов.

Метилксантины, такие как теофиллин, исторически использовались для лечения астматического статуса из-за их бронхорасширяющего действия. Кроме того, они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. [10] Тем не менее, они перестают использоваться детьми из-за узкого терапевтического окна, токсических эффектов (аритмии, судороги, церебральная вазоконстрикция) и доступности более безопасных альтернативных методов лечения.Другие вдыхаемые газы могут быть смешаны с кислородом или добавлены к нему для 1) уменьшения турбулентного потока (гелий-кислородная смесь, называемая гелиоксом через маску или носовую канюлю с высоким потоком), или 2) введения сильнодействующего бронходилататора (ингаляционные летучие анестетики через вентилятор ). Первые могут иметь ограниченное применение при гипоксемии, так как доля вдыхаемого кислорода в газовой смеси ограничена от 0,21 до 0,4, чтобы доля гелия была достаточно значительной для достижения желаемого эффекта [10]. Использование ингаляционных летучих анестетиков, как правило, является последним лекарством в арсенале лечения или используется в качестве промежуточного звена для получения ребенка от экстракорпорального жизнеобеспечения при астматическом статусе.Однако его использованию может препятствовать необходимость в специализированном оборудовании, риск развития злокачественной гипертермии и ее побочные эффекты (угнетение миокарда, аритмии и вазодилатация головного мозга) [13].

Бронхиолит

Основой лечения бронхиолита является поддерживающая терапия с дополнительным кислородом, гидратацией и очисткой дыхательных путей от секрета. У некоторых детей респираторная поддержка требует перехода на инвазивную механическую вентиляцию легких. Альфа- и / или бета-адренергические агенты с бронхолитическим действием, такие как альбутерол и адреналин, не рекомендуются для лечения хрипов при бронхиолите.[4] Это ограничение распространяется на все формы адреналина: распыленный рацемический и парентеральный. Кокрановский обзор 30 рандомизированных контролируемых исследований не продемонстрировал статистически значимого улучшения насыщения кислородом, частоты госпитализаций, продолжительности госпитализации или времени до исчезновения болезни с использованием бронходилататоров при бронхиолите. [14] Улучшение клинических показателей при применении бронходилататоров было статистически значимым в амбулаторных условиях; однако клиническое значение было поставлено под сомнение из-за небольшой степени наблюдаемых изменений.[14] Напротив, у стационарных пациентов средний клинический балл не улучшился. [14] В небольшом исследовании 22 детей с механической вентиляцией легких с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом бронходилататоры вызвали небольшое, но статистически значимое снижение пикового давления на вдохе [15]. Авторы отметили, что эффекты были незначительными и вряд ли были клинически значимыми, в то время как статистически значимая тахикардия (от бронходилататоров) имела больший потенциал быть клинически значимой.[15]

Небулайзерный гипертонический раствор не рекомендуется для младенцев с бронхиолитом в отделениях неотложной помощи. Из-за противоречивых результатов в рандомизированных контролируемых исследованиях распыленный гипертонический раствор является вариантом для госпитализированных младенцев и детей с бронхиолитом; Однако обратите внимание, что эта терапия не изучалась у детей в критическом состоянии. Бронхоспазм — это потенциальный побочный эффект распыленного гипертонического раствора, поэтому его обычно назначают вместе с ингаляционными бронхолитиками.Кортикостероиды не рекомендуются для лечения бронхиолита. [4]

Анафилаксия

Раннее распознавание анафилаксии имеет первостепенное значение. Незамедлительное лечение адреналином необходимо для предотвращения прогрессирования анафилаксии до состояния опасного для жизни респираторного и / или гемодинамического нарушения. При подозрении на анафилаксию не следует откладывать лечение, поскольку тяжесть анафилаксии и скорость ее прогрессирования непредсказуемы.

Сначала оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение пациента.Поместите ребенка на кардиореспираторный монитор, обеспечьте дополнительный кислород и обеспечьте внутривенный или внутрикостной доступ для интенсивной объемной реанимации. Адреналин — самое важное лечение. Как можно быстрее введите внутримышечный адреналин на переднебоковую поверхность середины бедра ребенка [16]. Внутримышечный адреналин предпочтительнее внутривенного, потому что он обычно быстрее вводится, имеет меньше сердечно-сосудистых осложнений (аритмии, ишемия миокарда, гипертония) и имеет меньше ошибок дозирования.[17] Избегайте подкожного введения адреналина, так как он всасывается медленнее, чем внутримышечный, имеет противоречивую фармакодинамику, и ответ ненадежен. [16] Дозирование адреналина повторяется каждые 5-15 минут. Если пациент гемодинамически нестабилен и не реагирует на повторные дозы внутримышечного адреналина и жидкостную реанимацию, может быть начата внутривенная инфузия адреналина. При наличии стридора, других признаков поражения дыхательных путей или тяжелой респираторной недостаточности ребенку следует немедленно интубацию.Если поставщик медицинских услуг не может обеспечить проходимость дыхательных путей, следует выполнить экстренную крикотиреоидотомию или трахеостомию. Дополнительные методы лечения, используемые в сочетании с адреналином, включают антигистаминные препараты h2 (например, дифенгидрамин), антигистаминные препараты h3 (например, ранитидин), бронходилататоры и глюкокортикоиды. Если бронхоспазм присутствует и не реагирует на адреналин, необходимо использовать ингаляционные бронходилататоры.

Дифференциальный диагноз

Обострение астмы, бронхиолит и анафилаксия являются одними из наиболее частых причин бронхоспазма в педиатрической популяции.Существует множество других болезненных процессов, которые могут вызывать бронхоспазм и проявляться хрипом при физикальном осмотре. Также необходимо помнить о состояниях, которые могут имитировать симптоматику бронхоспазма. Дифференциальный диагноз в этих случаях должен включать, помимо прочего, следующее:

• Аспирация инородного тела

• Сосудистое кольцо

• Трахеобронхомаляция

• Реактивная болезнь дыхательных путей

• Гастроэзофагеальная болезнь

• Дисфагия ротоглотки с аспирацией

• Бронхолегочная дисплазия

• Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой

• Муковисцидоз

• Дисфункция мозгового шнура

• Заболевание сердца с избыточным кровообращением в легких или закупоркой легочных вен

• Масса средостения

• Первичные иммунодефициты

• Бронхоэктазы

• Облитерирующий бронхиолит

Прогноз

Свистящее дыхание — частый симптом в дошкольной возрастной группе.Однако у большинства этих детей не развивается хроническая стойкая форма астмы. Вероятность развития астмы в раннем детстве в два-три раза выше у младенцев с одним или несколькими эпизодами бронхиолита [18]. Младенцы, нуждающиеся в госпитализации по поводу бронхиолита, имеют более высокую заболеваемость астмой в раннем детстве. [18] Эпидемиологические исследования помогли разработать прогнозный индекс астмы для повышения точности диагностики астмы у детей младше трех лет.Индекс прогнозирования астмы считается положительным, если у ребенка было не менее трех эпизодов свистящего дыхания в год, плюс он отвечает либо одному основному критерию (родительская астма, атопический дерматит или сенсибилизация к аллергенам воздуха), либо двум второстепенным критериям (пищевая аллергия, хрипы, не связанные с дыханием). к «простуде» или эозинофилии, превышающей или равной 4%). Положительный прогнозный индекс астмы означает, что ребенок подвергается значительно более высокому риску заболеть астмой в более позднем возрасте. До 76% детей ясельного возраста с положительным индексом прогнозирования астмы будут иметь активные симптомы астмы в школьном возрасте.[19] [20] Что касается прогноза анафилаксии, раннее выявление и лечение адреналином имеют решающее значение для остановки прогрессирования анафилаксии до остановки дыхания или сердца и смерти.

Осложнения

При задержке воздуха из-за обструкции, вызванной бронхоспазмом, пациенты подвергаются более высокому риску пневмоторакса и / или пневмомедиастинума. В тяжелых случаях бронхоспазма, вызывающего острую дыхательную недостаточность с гипоксией и / или гиперкапнией, может потребоваться экстракорпоральное жизнеобеспечение.

Сдерживание и просвещение пациентов

Курение является известным провоцирующим фактором астмы и повреждает легкие детей. Следует предпринять усилия, чтобы ограничить или исключить воздействие дыма на ребенка. Если у ребенка астма, прописанный ему ингалятор (альбутерол) считается «лекарством от кашля». Кашель у ребенка с астмой означает свистящее дыхание, которое требует лечения с помощью ингалятора, а не сиропа от кашля, отпускаемого без рецепта.

Бронхиолит — это инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусом у детей младше двух лет.Поскольку это вирус, антибиотики не помогут. У детей будут следующие симптомы: насморк, заложенность носа, выделения изо рта, кашель, а иногда и повышение температуры тела. Поскольку дети не могут эффективно высморкаться и имеют небольшие опухшие дыхательные пути, им нужна помощь в очистке носа и рта от слизи и выделений; это легко сделать с помощью аспирационной трубки с каплями солевого раствора, отпускаемыми без рецепта, или без них. Часто требуется частое отсасывание. Детям иногда требуется кислород, внутривенное введение жидкости и госпитализация по поводу этого заболевания.

К аллергическим реакциям следует относиться серьезно, потому что некоторые из них могут привести к тяжелой, опасной для жизни реакции, известной как анафилаксия. Симптомы анафилаксии включают крапивницу, першение в горле, охриплость голоса, одышку, хрипы и рвоту. При подозрении на анафилаксию следует вызвать скорую медицинскую помощь, и ребенок должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для спасительного лечения адреналином.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Обеспечение оптимального ухода за педиатрическими пациентами — это командный вид спорта; Межпрофессиональная команда, обеспечивающая совместный подход, имеет решающее значение.В педиатрической больнице респираторные терапевты и медсестры часто находятся на переднем крае, чаще всего осматривая ребенка. Очень важно иметь как взаимоуважение, так и хорошее общение между всеми членами команды.

Для семей не всегда реально обратиться за первичной медицинской помощью для своих детей в педиатрическую больницу или в учреждение, где работают педиатры и персонал. Телемедицина, педиатрические транспортные бригады и постоянная связь между больницей и специализированным педиатрическим центром играют решающую роль в успешном ведении сложных, критически больных педиатрических пациентов с тяжелым бронхоспазмом.

Воздействие табака и другого дыма является известным провоцирующим фактором для детей, страдающих астмой. Повреждение легких детей напрямую связано с воздействием дыма. Родители должны быть осведомлены и проконсультированы относительно повышенного риска обострений в условиях пассивного курения.

Чтобы снизить заболеваемость респираторными инфекциями, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы младенцы получали исключительно грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев.[4], [21] По сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании, исключительно грудное вскармливание в течение четырех или более месяцев снижает риск госпитализации из-за инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхиолита) на 72%. [4], [22] [Уровень III]

Анафилаксия — это неотложная медицинская помощь. Если у ребенка есть признаки или симптомы, соответствующие этому, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. После разрешения острого события адреналин следует постоянно носить с собой ребенку или родителю, так как есть риск возникновения в дальнейшем, если у ребенка в прошлом развилась анафилаксия.

Учитывая количество возможных фармацевтических агентов, используемых для лечения случаев, сопровождающихся детским бронхоспазмом, фармацевт должен принимать непосредственное участие в выборе агента, комбинированной терапии, дозировании и общей схеме лечения. Медсестры могут проверить соблюдение режима лечения и помочь фармацевту и лечащему врачу в обучении членов семьи пациента принципам приема лекарств, побуждению к избеганию и другим вопросам, описанным выше. Если фармацевт или медсестра сталкиваются с какими-либо опасениями или замечают побочные эффекты или терапевтическую неудачу, они должны немедленно проконсультироваться с межпрофессиональной командой.Только при таком подходе к сотрудничеству между профессионалами эти дела могут быть направлены на достижение оптимальных результатов. [Уровень V]

Непрерывное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Акинбами Л.Дж., Мурман Дж. Э., Бейли С., Захран Х.С., Кинг М., Джонсон, Калифорния, Лю X. Тенденции распространенности астмы, использование медицинских услуг , и смертность в США, 2001-2010 гг. Краткий обзор данных NCHS. 2012 Май; (94): 1-8. [PubMed: 22617340]

2.

Hill TD, Graham LM, Divgi V.Расовые различия в детской астме: обзор литературы. Curr Allergy Asthma Rep.2011 Февраль; 11 (1): 85-90. [PubMed: 21107764]

3.

Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA. Тенденции госпитализаций при бронхиолите в США, 2000-2009 гг. Педиатрия. 2013 июл; 132 (1): 28-36. [Бесплатная статья PMC: PMC36

] [PubMed: 23733801]

4.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ , Зорк Дж.Дж., Станко-Лопп Д., Браун М.А., Натансон И., Розенблюм Э., Сэйлс С., Эрнандес-Кансио С., Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: диагностика, лечение и профилактика бронхиолита. Педиатрия. 2014 ноя; 134 (5): e1474-502. [PubMed: 25349312]

5.

Либерман П., Камарго, Калифорния, Болке К., Джик Х., Миллер Р.Л., Шейх А., Саймонс Ф.И. Эпидемиология анафилаксии: результаты рабочей группы Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии по эпидемиологии анафилаксии. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 ноя; 97 (5): 596-602. [PubMed: 17165265]

6.

Вуд Р.А., Камарго Калифорния, Либерман П., Сэмпсон Х.А., Шварц Л.Б., Зитт М., Коллинз С., Трингейл М., Уилкинсон М., Бойл Дж., Саймонс Ф.И. Анафилаксия в Америке: распространенность и характеристики анафилаксии в Соединенных Штатах. J Allergy Clin Immunol. 2014 Февраль; 133 (2): 461-7. [PubMed: 24144575]

,

, 7.

,

, Михельсон, К.А., Монюто, М.С., Нойман, Мичиган. Вариации и тенденции в лечении анафилаксии в детских больницах США. Acad Emerg Med. 2016 Май; 23 (5): 623-7. [PubMed: 26833535]

8.

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, Brown SG, Camargo CA, Cydulka R, Galli SJ, Gidudu J, Gruchalla RS, Harlor AD, Hepner DL, Lewis LM, Lieberman PL, Меткалф Д.Д., О’Коннор Р., Мураро А., Рудман А., Шмитт С., Шеррер Д., Саймонс Ф. Э., Томас С., Вуд Дж. П., Деккер В. Второй симпозиум по определению и лечению анафилаксии: итоговый отчет — Второй симпозиум сети Национального института аллергии и инфекционных заболеваний / пищевой аллергии и анафилаксии. J Allergy Clin Immunol.2006 февраль; 117 (2): 391-7. [PubMed: 16461139]

9.

Ровин Д.Д., Роджерс Б.М. Аспирация инородных тел у детей. Pediatr Rev.2000 Март; 21 (3): 86-90. [PubMed: 10702322]

10.

Ниевас И.Ф., Ананд К.Дж. Тяжелое обострение астмы у детей: пошаговый подход к эскалации терапии в педиатрическом отделении интенсивной терапии. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Апрель; 18 (2): 88-104. [Бесплатная статья PMC: PMC3668947] [PubMed: 23798903]

11.

Carroll CL, Sala KA.Детский астматический статус. Crit Care Clin. 2013 Апрель; 29 (2): 153-66. [PubMed: 23537669]

12.

Сарнаик А.П., Дафтари К.М., Меерт К.Л., Лие-Лай М.В., Хайдеманн С.М. Вентиляция с контролируемым давлением у детей с тяжелым астматическим статусом. Pediatr Crit Care Med. 2004 Март; 5 (2): 133-8. [PubMed: 14987342]

13.

Mondoñedo JR, McNeil JS, Amin SD, Herrmann J, Simon BA, Kaczka DW. Летучие анестетики и лечение тяжелого бронхоспазма: концепция адресной доставки.Drug Discov Today Dis Models. 2015 Весна; 15: 43-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4698912] [PubMed: 26744597]

14.

Гадомский AM, Скрибани МБ. Бронходилататоры при бронхиолите. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 17 июня; (6): CD001266. [Бесплатная статья PMC: PMC7055016] [PubMed: 24937099]

15.

Левин Д.Л., Гарг А., Холл Л.Дж., Слогик С., Джарвис Д.Д., Лейтер Дж.С. Проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование трех бронходилататоров у младенцев с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом на ИВЛ.Pediatr Crit Care Med. 2008 ноябрь; 9 (6): 598-604. [PubMed: 18838938]

16.

Саймонс FE, Робертс JR, Гу X, Саймонс KJ. Абсорбция адреналина у детей с анафилаксией в анамнезе. J Allergy Clin Immunol. 1998 Янв; 101 (1 Пет 1): 33-7. [PubMed: 9449498]

17.

Кэмпбелл Р.Л., Беллолио М.Ф., Кнутсон Б.Д., Белламконда В.Р., Федько М.Г., Нестлер Д.М., Гесс Э.П. Адреналин при анафилаксии: более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и передозировки после внутривенного болюсного введения адреналина по сравнению с внутримышечным адреналином.J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 январь-февраль; 3 (1): 76-80. [PubMed: 25577622]

18.

Кэрролл К.Н., Ву П., Гебретсадик Т., Гриффин М.Р., Дюпон В.Д., Митчел Э.Ф., Хартерт ТВ. Взаимосвязь степени тяжести бронхиолита у детей с риском и заболеваемостью астмой в раннем детстве. J Allergy Clin Immunol. 2009 Май; 123 (5): 1055-61, 1061.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC2703291] [PubMed: 19361850]

19.

Кастро-Родригес Дж. А., Хольберг С. Дж., Райт А. Л., Мартинес Ф. Д. Клинический индекс для определения риска астмы у детей раннего возраста с повторяющимся хрипом.Am J Respir Crit Care Med. 2000 октябрь; 162 (4, п.1): 1403-6. [PubMed: 11029352]

20.

Леонарди Н.А., Спайчер Б.Д., Стрипполи М.П., ​​Фрей У., Сильверман М., Куехни К.Э. Проверка индекса прогнозирования астмы и сравнение с более простыми правилами клинического прогнозирования. J Allergy Clin Immunol. 2011 июн; 127 (6): 1466-72.e6. [PubMed: 21453960]

21.

Раздел по грудному вскармливанию. Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия. 2012 Март; 129 (3): e827-41. [PubMed: 22371471]

22.

Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T., Lau J. Грудное вскармливание и показатели здоровья матери и ребенка в развитых странах. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). 2007 апр; (153): 1-186. [Бесплатная статья PMC: PMC4781366] [PubMed: 17764214]

Детский бронхоспазм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Бронхоспазм включает сокращение гладкомышечных слоев мелких дыхательных путей. Если не лечить, бронхоспазм может прогрессировать до респираторной недостаточности и, в конечном итоге, до дыхательной недостаточности.В этом упражнении описаны различные этиологии и клинические фенотипы, процессы оценки и стратегии лечения бронхоспазма. Кроме того, при оказании помощи педиатрическим пациентам с бронхоспазмом подчеркиваются взаимозависимые роли межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию и эпидемиологию бронхоспазма, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Опишите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку бронхоспазма.

• Просмотрите доступные варианты лечения и ведения бронхоспазма.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бронхиолита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Бронхоспазм обычно проявляется как сокращение гладких мышц мелких дыхательных путей. Клинически это проявляется хрипом.Детское население более восприимчиво к заболеваниям и осложнениям от бронхоспазма из-за уникальной анатомии детей. Младенцы используют другую механику легких по сравнению с детьми старшего возраста, что делает их более склонными к хрипу. На обструкцию кровотока влияет диаметр дыхательных путей, а также эластичность легких и грудной клетки. В применении закона Пуазейля к дыхательным путям сопротивление воздушного потока через трубку обратно пропорционально радиусу трубки в четвертой степени. Следовательно, даже незначительное уменьшение радиуса дыхательных путей может привести к значительному затруднению потока из-за высокого сопротивления.

Этиология

Многие болезненные процессы вызывают бронхоспазм в педиатрической популяции, и некоторые из них будут подробно описаны в этом обзоре: обострение астмы, острый вирусный бронхиолит и анафилаксия. Более краткое обсуждение будет происходить по темам аспирации инородного тела и сосудистого кольца.

Астма — это заболевание легких, характеризующееся воспалением дыхательных путей, сокращением гладких мышц, отеком и выделением слизи, что приводит к обструкции и задержке воздуха.Астма усугубляется факторами окружающей среды, что приводит к чрезмерному сужению бронхов, непропорционально нормальной реакции дыхательных путей, известной как гиперреактивность дыхательных путей. Частые триггеры бронхоспазма, связанного с астмой, включают вирусные респираторные инфекции, курение, колебания погоды, сильные запахи, загрязнение воздуха и другие раздражители.

Бронхиолит, вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей двух лет и младше, как известно, вызывает бронхоспазм, возникающий в результате воспаления, отека и некроза клеток, выстилающих бронхиолы.Кроме того, бронхиолит вызывает повышенное производство слизи в этих мелких дыхательных путях, что вызывает дальнейшую обструкцию. Наконец, бронхоспазм проявляется у пациентов, страдающих анафилаксией, острой системной аллергической реакцией, которая обычно опосредуется иммуноглобулином E.

Эпидемиология

Распространенность астмы значительно варьируется в зависимости от развития сообщества, региона и климата. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, 6,2 миллиона детей (от 0 до 17 лет) страдают астмой в США.Дети в возрасте от 0 до 17 лет чаще страдают астмой и чаще посещают врачей первичного звена и отделения неотложной помощи, чем взрослые, но при этом имеют более низкую смертность. [1] Расовые различия существуют в педиатрической астме с самыми высокими показателями распространенности, несоблюдения режима лечения, количества госпитализаций и отделений неотложной помощи, а также показателей смертности среди афроамериканских детей [2].

Бронхиолит чаще всего проявляется в зимний период из-за обилия вирусных патогенов, наиболее распространенным из которых является респираторно-синцитиальный вирус.Бронхиолит чаще встречается у мужчин, младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, и детей, живущих в тесноте. В среднем более 130000 детей в возрасте до двух лет госпитализируются каждый год по поводу бронхиолита в Соединенных Штатах, а ежегодные расходы на здравоохранение оцениваются в 1,73 миллиарда долларов [3]. Этот процесс заболевания составляет примерно 16% от общего числа госпитализаций в этой возрастной группе. [3] Факторы, повышающие риск тяжелого заболевания у детей, включают возраст менее 12 недель, преждевременные роды в анамнезе, врожденные или лежащие в основе сердечно-легочные заболевания и иммунодефицит.[4]

В развитых странах, по оценкам, пожизненная распространенность анафилаксии составляет от 0,5 до 2%. [5] В Соединенных Штатах распространенность в течение жизни оценивается более чем в 1,6%. [6] Диагноз анафилаксии растет в Соединенных Штатах, удвоившись с 5,7 до 11,7 пациентов на 10 000 обращений в отделения неотложной помощи в период с 2009 по 2013 год [7].

Анамнез и физикальное состояние

Бронхоспазм клинически проявляется в виде хрипов при физикальном осмотре. Однако некоторые дополнительные косвенные признаки и симптомы могут побудить врача заподозрить бронхоспазм.Ребенок может жаловаться на стеснение в груди, одышку или кашель. Родители иногда описывают «шумное дыхание». При осмотре ключевыми признаками являются использование дополнительных дыхательных мышц, расширение носа, тахипноэ и длительная фаза выдоха. Дети, в анамнезе которых были другие атопические заболевания (например, аллергический ринит или атопический дерматит), более склонны к астме. При бронхиолите у ребенка также появляются признаки и симптомы продрома вируса, такие как ринорея, заложенность носа, а иногда и лихорадка.Анафилаксия вызывает мультисистемные признаки и симптомы, включая хрипы, вторичные по отношению к бронхоспазму (с симптоматикой, сходной с астмой), «стеснение» в горле, стридор, крапивницу, покраснение, отек и / или зуд губ и языка, тошноту, рвоту, боль в животе , головокружение, обмороки, тахикардия, гипотензия, беспокойство и периорбитальный отек. В анамнезе есть острое начало симптомов, обычно в течение нескольких секунд или минут после воздействия потенциального триггера.

Другие уникальные проявления заболеваний, связанных с бронхоспазмом и / или хрипом, включают аспирацию инородного тела и сосудистое кольцо.Аспирация инородного тела обычно происходит в младенчестве или младенчестве; время, когда дети могут исследовать мир с обретенной подвижностью, но при этом любят часто класть предметы в рот. Возникает острая респираторная недостаточность, симптомы которой зависят от местонахождения инородного тела. У детей наблюдаются стридор, односторонние хрипы, кашель и удушье. В качестве альтернативы, если у пациента имеются длительные симптомы дисфагии и «шумного дыхания» (такие как стридор, хрипы и пронзительный кашель) без связанной вирусной симптоматики, можно заподозрить, что сосудистое кольцо сдавливает трахею и / или пищевод.

Оценка

Чтобы оценить бронхоспазм, поставщик медицинских услуг исследует предполагаемую этиологию.

Детская астма часто диагностируется клинически на основании симптомов, связанных с сужением дыхательных путей и воспалением в ответ на триггер окружающей среды. К шести годам дети обычно обладают когнитивными и физическими способностями для участия в спирометрии, тесте для измерения обструкции дыхательных путей и помощи в диагностике астмы. Это тестирование полезно проводить в здоровом состоянии, чтобы укрепить базовый уровень.Ежегодно можно проводить контрольную спирометрию, чтобы оценить, контролируется ли астма и нужно ли корректировать схемы лечения. Во время обострения астмы пациент проходит клиническое обследование, и план лечения составляется на основе истории болезни и физического состояния. Если у ребенка с астматическим статусом, наиболее тяжелой формой обострения астмы, ухудшается респираторный статус или изменился психический статус, можно рассмотреть возможность проведения анализа газов артериальной крови для оценки газообмена пациента.Рентгенограмма грудной клетки может быть использована для выявления пневмоторакса, ателектаза и пневмонии.

Острый вирусный бронхиолит — это клинический диагноз, основанный на анамнезе ребенка и результатах физикального обследования. Лабораторные исследования и визуализация обычно не требуются. Однако, если в анамнезе нет постоянного вирусного продрома, это вне обычного сезона (зима), клиническое обследование пациента не полностью соответствует бронхиолиту и / или у ребенка повышенные факторы риска тяжелого заболевания, лабораторные исследования а также рентгенограммы грудной клетки могут потребоваться во время обследования.[4]

Распознавание анафилаксии может быть сложной задачей из-за различных систем органов, которые могут быть задействованы. Это клинический диагноз, основанный на разработанных диагностических критериях. Анафилаксия высока, если выполняется один из следующих критериев: 1) острое начало поражения кожи / слизистой оболочки, плюс либо респираторный компромисс, либо шок; 2) после контакта с вероятным аллергеном два или более из этих симптомов: поражение кожи / слизистой оболочки, респираторная недостаточность, гипотензия или желудочно-кишечная дисфункция; и 3) гипотония после воздействия известного аллергена для этого пациента.[8] Хотя это не требуется для диагностики, повышенные уровни общей триптазы в сыворотке могут подтвердить клинические данные, согласующиеся с диагнозом анафилаксии.

При подозрении на аспирацию инородного тела у детей старшего возраста можно выполнить переднезаднюю рентгенограмму грудной клетки на вдохе и выдохе. На пленке выдоха латеральность обструкции дыхательных путей инородным телом определяется показом одностороннего захвата воздуха. Младенцы и дети ясельного возраста не могут следовать инструкциям по получению таких изображений.В этой популяции снимки бокового пролежня выполняются с двух сторон. Сторона с инородным телом определяется легким, которое не сдувается из-за его закупорки, когда оно находится в зависимом положении. [9] Если эта визуализация не дает ожидаемого результата, но клиническое подозрение велико, можно выполнить более обширную визуализацию (например, компьютерную томографию грудной клетки) или более инвазивный диагностический тест (например, жесткую бронхоскопию), последний из которых также может служат лечением.

Лечение / управление

Астма

Лечение острого обострения астмы нацелено на основные компоненты основной патофизиологии: воспаление дыхательных путей, сокращение гладких мышц, отек и образование слизи. Стандартная начальная терапия включает кислород, периодическое введение бета-2-агониста короткого действия (например, альбутерола), ингаляционных холинолитиков (например, ипратропия бромид) и кортикостероидов. Закупорка слизью и ателектаз вызывают несоответствие вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии.У пациентов, как это ни парадоксально, может наблюдаться обострение гипоксемии при использовании бета-2 агонистов, поскольку они устраняют компенсаторный механизм организма гипоксической вазоконстрикции легких. При увеличении незаметных потерь из дыхательных путей потребуется внутривенное введение жидкости. Если обострение усугубляется, в качестве экстренной помощи можно назначить болюсную дозу сульфата магния. Сульфат магния вызывает расслабление гладкой мускулатуры, ингибируя поглощение кальция, тем самым вызывая бронходилатацию. Кроме того, он подавляет дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина, уменьшая воспаление и отек.[10]

Детям с астматическим статусом (тяжелое обострение астмы, не поддающееся стандартному лечению и потенциально смертельное) необходимо госпитализировать в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Начинается непрерывное распыление альбутерола, которое воздействует на бета-2-адренорецепторы в легких, что приводит к расслаблению и расширению гладких мышц бронхиол. Между тем, пациенту необходимо контролировать побочные эффекты альбутерола: беспокойство, тахикардию (из-за непреднамеренного воздействия препарата на рецепторы бета-1), аритмию, тошноту, гипокалиемию (из-за перемещения калия внутриклеточно), гипергликемию и тремор.Если состояние пациента не улучшается при постоянном приеме альбутерола, это может быть связано с тем, что лекарство не достигает своих целевых малых дыхательных путей, поскольку тяжесть бронхоспазма ограничивает поток газа и дыхательный объем. В этом случае можно использовать внутривенный бета-2-агонист тербуталин. Первоначальная ударная доза тербуталина вводится подкожно или внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией. Этот бета-агонист предпочтительнее адреналина, так как он имеет более благоприятный профиль побочных эффектов, аналогичный альбутеролу.Редко может возникнуть ишемия миокарда; это следует контролировать с помощью ежедневных электрокардиограмм. Повторные болюсы или непрерывная инфузия сульфата магния также могут быть добавлены к режиму питания ребенка. Кетамин является анестетиком, седативным и анальгетическим средством, действующим как антагонист рецептора N-метил-D-аспартата и оказывает бронхолитическое действие. Болюсная доза кетамина с последующей внутривенной инфузией может служить как бронходилататором, так и седативным средством при неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NPPV) или инвазивной механической вентиляции.[10]

Интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких предназначены для наиболее тяжелых случаев астматического статуса, когда максимальная медикаментозная терапия исчерпана и имеются признаки стойкой гипоксии, тяжелого ацидоза или измененного психического статуса. По возможности этого следует избегать, поскольку манипуляции с дыхательными путями на фоне гиперреактивности бронхов могут усугубить обструкцию и гиперкапнию. Этим пациентам также трудно провести вентиляцию легких из-за обструкции дыхательных путей и затрудненного выдоха, что подвергает их риску баротравмы.Если необходима инвазивная механическая вентиляция легких, используйте стратегию защиты легких. Следует терпеть разрешающую гиперкапнию. Использование режима ИВЛ с замедляющимся потоком, например, с регулировкой объема с помощью давления, может быть полезным для пациентов с механической вентиляцией легких с астматическим статусом. [11], [12] [11] По сравнению с режимом управления объемом, он позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, но более низкое пиковое давление на вдохе. [11], [12] Избегание использования нервно-мышечной блокады позволяет использовать режим спонтанного дыхания — в идеале такой, который позволяет пациенту регулировать собственное время вдоха и выдоха.Кроме того, он снижает риск миопатии или тяжелого заболевания, возникающего при комбинированном применении кортикостероидов и нервно-мышечных блокаторов.

Метилксантины, такие как теофиллин, исторически использовались для лечения астматического статуса из-за их бронхорасширяющего действия. Кроме того, они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. [10] Тем не менее, они перестают использоваться детьми из-за узкого терапевтического окна, токсических эффектов (аритмии, судороги, церебральная вазоконстрикция) и доступности более безопасных альтернативных методов лечения.Другие вдыхаемые газы могут быть смешаны с кислородом или добавлены к нему для 1) уменьшения турбулентного потока (гелий-кислородная смесь, называемая гелиоксом через маску или носовую канюлю с высоким потоком), или 2) введения сильнодействующего бронходилататора (ингаляционные летучие анестетики через вентилятор ). Первые могут иметь ограниченное применение при гипоксемии, так как доля вдыхаемого кислорода в газовой смеси ограничена от 0,21 до 0,4, чтобы доля гелия была достаточно значительной для достижения желаемого эффекта [10]. Использование ингаляционных летучих анестетиков, как правило, является последним лекарством в арсенале лечения или используется в качестве промежуточного звена для получения ребенка от экстракорпорального жизнеобеспечения при астматическом статусе.Однако его использованию может препятствовать необходимость в специализированном оборудовании, риск развития злокачественной гипертермии и ее побочные эффекты (угнетение миокарда, аритмии и вазодилатация головного мозга) [13].

Бронхиолит

Основой лечения бронхиолита является поддерживающая терапия с дополнительным кислородом, гидратацией и очисткой дыхательных путей от секрета. У некоторых детей респираторная поддержка требует перехода на инвазивную механическую вентиляцию легких. Альфа- и / или бета-адренергические агенты с бронхолитическим действием, такие как альбутерол и адреналин, не рекомендуются для лечения хрипов при бронхиолите.[4] Это ограничение распространяется на все формы адреналина: распыленный рацемический и парентеральный. Кокрановский обзор 30 рандомизированных контролируемых исследований не продемонстрировал статистически значимого улучшения насыщения кислородом, частоты госпитализаций, продолжительности госпитализации или времени до исчезновения болезни с использованием бронходилататоров при бронхиолите. [14] Улучшение клинических показателей при применении бронходилататоров было статистически значимым в амбулаторных условиях; однако клиническое значение было поставлено под сомнение из-за небольшой степени наблюдаемых изменений.[14] Напротив, у стационарных пациентов средний клинический балл не улучшился. [14] В небольшом исследовании 22 детей с механической вентиляцией легких с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом бронходилататоры вызвали небольшое, но статистически значимое снижение пикового давления на вдохе [15]. Авторы отметили, что эффекты были незначительными и вряд ли были клинически значимыми, в то время как статистически значимая тахикардия (от бронходилататоров) имела больший потенциал быть клинически значимой.[15]

Небулайзерный гипертонический раствор не рекомендуется для младенцев с бронхиолитом в отделениях неотложной помощи. Из-за противоречивых результатов в рандомизированных контролируемых исследованиях распыленный гипертонический раствор является вариантом для госпитализированных младенцев и детей с бронхиолитом; Однако обратите внимание, что эта терапия не изучалась у детей в критическом состоянии. Бронхоспазм — это потенциальный побочный эффект распыленного гипертонического раствора, поэтому его обычно назначают вместе с ингаляционными бронхолитиками.Кортикостероиды не рекомендуются для лечения бронхиолита. [4]

Анафилаксия

Раннее распознавание анафилаксии имеет первостепенное значение. Незамедлительное лечение адреналином необходимо для предотвращения прогрессирования анафилаксии до состояния опасного для жизни респираторного и / или гемодинамического нарушения. При подозрении на анафилаксию не следует откладывать лечение, поскольку тяжесть анафилаксии и скорость ее прогрессирования непредсказуемы.

Сначала оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение пациента.Поместите ребенка на кардиореспираторный монитор, обеспечьте дополнительный кислород и обеспечьте внутривенный или внутрикостной доступ для интенсивной объемной реанимации. Адреналин — самое важное лечение. Как можно быстрее введите внутримышечный адреналин на переднебоковую поверхность середины бедра ребенка [16]. Внутримышечный адреналин предпочтительнее внутривенного, потому что он обычно быстрее вводится, имеет меньше сердечно-сосудистых осложнений (аритмии, ишемия миокарда, гипертония) и имеет меньше ошибок дозирования.[17] Избегайте подкожного введения адреналина, так как он всасывается медленнее, чем внутримышечный, имеет противоречивую фармакодинамику, и ответ ненадежен. [16] Дозирование адреналина повторяется каждые 5-15 минут. Если пациент гемодинамически нестабилен и не реагирует на повторные дозы внутримышечного адреналина и жидкостную реанимацию, может быть начата внутривенная инфузия адреналина. При наличии стридора, других признаков поражения дыхательных путей или тяжелой респираторной недостаточности ребенку следует немедленно интубацию.Если поставщик медицинских услуг не может обеспечить проходимость дыхательных путей, следует выполнить экстренную крикотиреоидотомию или трахеостомию. Дополнительные методы лечения, используемые в сочетании с адреналином, включают антигистаминные препараты h2 (например, дифенгидрамин), антигистаминные препараты h3 (например, ранитидин), бронходилататоры и глюкокортикоиды. Если бронхоспазм присутствует и не реагирует на адреналин, необходимо использовать ингаляционные бронходилататоры.

Дифференциальный диагноз

Обострение астмы, бронхиолит и анафилаксия являются одними из наиболее частых причин бронхоспазма в педиатрической популяции.Существует множество других болезненных процессов, которые могут вызывать бронхоспазм и проявляться хрипом при физикальном осмотре. Также необходимо помнить о состояниях, которые могут имитировать симптоматику бронхоспазма. Дифференциальный диагноз в этих случаях должен включать, помимо прочего, следующее:

• Аспирация инородного тела

• Сосудистое кольцо

• Трахеобронхомаляция

• Реактивная болезнь дыхательных путей

• Гастроэзофагеальная болезнь

• Дисфагия ротоглотки с аспирацией

• Бронхолегочная дисплазия

• Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой

• Муковисцидоз

• Дисфункция мозгового шнура

• Заболевание сердца с избыточным кровообращением в легких или закупоркой легочных вен

• Масса средостения

• Первичные иммунодефициты

• Бронхоэктазы

• Облитерирующий бронхиолит

Прогноз

Свистящее дыхание — частый симптом в дошкольной возрастной группе.Однако у большинства этих детей не развивается хроническая стойкая форма астмы. Вероятность развития астмы в раннем детстве в два-три раза выше у младенцев с одним или несколькими эпизодами бронхиолита [18]. Младенцы, нуждающиеся в госпитализации по поводу бронхиолита, имеют более высокую заболеваемость астмой в раннем детстве. [18] Эпидемиологические исследования помогли разработать прогнозный индекс астмы для повышения точности диагностики астмы у детей младше трех лет.Индекс прогнозирования астмы считается положительным, если у ребенка было не менее трех эпизодов свистящего дыхания в год, плюс он отвечает либо одному основному критерию (родительская астма, атопический дерматит или сенсибилизация к аллергенам воздуха), либо двум второстепенным критериям (пищевая аллергия, хрипы, не связанные с дыханием). к «простуде» или эозинофилии, превышающей или равной 4%). Положительный прогнозный индекс астмы означает, что ребенок подвергается значительно более высокому риску заболеть астмой в более позднем возрасте. До 76% детей ясельного возраста с положительным индексом прогнозирования астмы будут иметь активные симптомы астмы в школьном возрасте.[19] [20] Что касается прогноза анафилаксии, раннее выявление и лечение адреналином имеют решающее значение для остановки прогрессирования анафилаксии до остановки дыхания или сердца и смерти.

Осложнения

При задержке воздуха из-за обструкции, вызванной бронхоспазмом, пациенты подвергаются более высокому риску пневмоторакса и / или пневмомедиастинума. В тяжелых случаях бронхоспазма, вызывающего острую дыхательную недостаточность с гипоксией и / или гиперкапнией, может потребоваться экстракорпоральное жизнеобеспечение.

Сдерживание и просвещение пациентов

Курение является известным провоцирующим фактором астмы и повреждает легкие детей. Следует предпринять усилия, чтобы ограничить или исключить воздействие дыма на ребенка. Если у ребенка астма, прописанный ему ингалятор (альбутерол) считается «лекарством от кашля». Кашель у ребенка с астмой означает свистящее дыхание, которое требует лечения с помощью ингалятора, а не сиропа от кашля, отпускаемого без рецепта.

Бронхиолит — это инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусом у детей младше двух лет.Поскольку это вирус, антибиотики не помогут. У детей будут следующие симптомы: насморк, заложенность носа, выделения изо рта, кашель, а иногда и повышение температуры тела. Поскольку дети не могут эффективно высморкаться и имеют небольшие опухшие дыхательные пути, им нужна помощь в очистке носа и рта от слизи и выделений; это легко сделать с помощью аспирационной трубки с каплями солевого раствора, отпускаемыми без рецепта, или без них. Часто требуется частое отсасывание. Детям иногда требуется кислород, внутривенное введение жидкости и госпитализация по поводу этого заболевания.

К аллергическим реакциям следует относиться серьезно, потому что некоторые из них могут привести к тяжелой, опасной для жизни реакции, известной как анафилаксия. Симптомы анафилаксии включают крапивницу, першение в горле, охриплость голоса, одышку, хрипы и рвоту. При подозрении на анафилаксию следует вызвать скорую медицинскую помощь, и ребенок должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для спасительного лечения адреналином.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Обеспечение оптимального ухода за педиатрическими пациентами — это командный вид спорта; Межпрофессиональная команда, обеспечивающая совместный подход, имеет решающее значение.В педиатрической больнице респираторные терапевты и медсестры часто находятся на переднем крае, чаще всего осматривая ребенка. Очень важно иметь как взаимоуважение, так и хорошее общение между всеми членами команды.

Для семей не всегда реально обратиться за первичной медицинской помощью для своих детей в педиатрическую больницу или в учреждение, где работают педиатры и персонал. Телемедицина, педиатрические транспортные бригады и постоянная связь между больницей и специализированным педиатрическим центром играют решающую роль в успешном ведении сложных, критически больных педиатрических пациентов с тяжелым бронхоспазмом.

Воздействие табака и другого дыма является известным провоцирующим фактором для детей, страдающих астмой. Повреждение легких детей напрямую связано с воздействием дыма. Родители должны быть осведомлены и проконсультированы относительно повышенного риска обострений в условиях пассивного курения.

Чтобы снизить заболеваемость респираторными инфекциями, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы младенцы получали исключительно грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев.[4], [21] По сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании, исключительно грудное вскармливание в течение четырех или более месяцев снижает риск госпитализации из-за инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхиолита) на 72%. [4], [22] [Уровень III]

Анафилаксия — это неотложная медицинская помощь. Если у ребенка есть признаки или симптомы, соответствующие этому, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. После разрешения острого события адреналин следует постоянно носить с собой ребенку или родителю, так как есть риск возникновения в дальнейшем, если у ребенка в прошлом развилась анафилаксия.

Учитывая количество возможных фармацевтических агентов, используемых для лечения случаев, сопровождающихся детским бронхоспазмом, фармацевт должен принимать непосредственное участие в выборе агента, комбинированной терапии, дозировании и общей схеме лечения. Медсестры могут проверить соблюдение режима лечения и помочь фармацевту и лечащему врачу в обучении членов семьи пациента принципам приема лекарств, побуждению к избеганию и другим вопросам, описанным выше. Если фармацевт или медсестра сталкиваются с какими-либо опасениями или замечают побочные эффекты или терапевтическую неудачу, они должны немедленно проконсультироваться с межпрофессиональной командой.Только при таком подходе к сотрудничеству между профессионалами эти дела могут быть направлены на достижение оптимальных результатов. [Уровень V]

Непрерывное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Акинбами Л.Дж., Мурман Дж. Э., Бейли С., Захран Х.С., Кинг М., Джонсон, Калифорния, Лю X. Тенденции распространенности астмы, использование медицинских услуг , и смертность в США, 2001-2010 гг. Краткий обзор данных NCHS. 2012 Май; (94): 1-8. [PubMed: 22617340]

2.

Hill TD, Graham LM, Divgi V.Расовые различия в детской астме: обзор литературы. Curr Allergy Asthma Rep.2011 Февраль; 11 (1): 85-90. [PubMed: 21107764]

3.

Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA. Тенденции госпитализаций при бронхиолите в США, 2000-2009 гг. Педиатрия. 2013 июл; 132 (1): 28-36. [Бесплатная статья PMC: PMC36

] [PubMed: 23733801]

4.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ , Зорк Дж.Дж., Станко-Лопп Д., Браун М.А., Натансон И., Розенблюм Э., Сэйлс С., Эрнандес-Кансио С., Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: диагностика, лечение и профилактика бронхиолита. Педиатрия. 2014 ноя; 134 (5): e1474-502. [PubMed: 25349312]

5.

Либерман П., Камарго, Калифорния, Болке К., Джик Х., Миллер Р.Л., Шейх А., Саймонс Ф.И. Эпидемиология анафилаксии: результаты рабочей группы Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии по эпидемиологии анафилаксии. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 ноя; 97 (5): 596-602. [PubMed: 17165265]

6.

Вуд Р.А., Камарго Калифорния, Либерман П., Сэмпсон Х.А., Шварц Л.Б., Зитт М., Коллинз С., Трингейл М., Уилкинсон М., Бойл Дж., Саймонс Ф.И. Анафилаксия в Америке: распространенность и характеристики анафилаксии в Соединенных Штатах. J Allergy Clin Immunol. 2014 Февраль; 133 (2): 461-7. [PubMed: 24144575]

,

, 7.

,

, Михельсон, К.А., Монюто, М.С., Нойман, Мичиган. Вариации и тенденции в лечении анафилаксии в детских больницах США. Acad Emerg Med. 2016 Май; 23 (5): 623-7. [PubMed: 26833535]

8.

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, Brown SG, Camargo CA, Cydulka R, Galli SJ, Gidudu J, Gruchalla RS, Harlor AD, Hepner DL, Lewis LM, Lieberman PL, Меткалф Д.Д., О’Коннор Р., Мураро А., Рудман А., Шмитт С., Шеррер Д., Саймонс Ф. Э., Томас С., Вуд Дж. П., Деккер В. Второй симпозиум по определению и лечению анафилаксии: итоговый отчет — Второй симпозиум сети Национального института аллергии и инфекционных заболеваний / пищевой аллергии и анафилаксии. J Allergy Clin Immunol.2006 февраль; 117 (2): 391-7. [PubMed: 16461139]

9.

Ровин Д.Д., Роджерс Б.М. Аспирация инородных тел у детей. Pediatr Rev.2000 Март; 21 (3): 86-90. [PubMed: 10702322]

10.

Ниевас И.Ф., Ананд К.Дж. Тяжелое обострение астмы у детей: пошаговый подход к эскалации терапии в педиатрическом отделении интенсивной терапии. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Апрель; 18 (2): 88-104. [Бесплатная статья PMC: PMC3668947] [PubMed: 23798903]

11.

Carroll CL, Sala KA.Детский астматический статус. Crit Care Clin. 2013 Апрель; 29 (2): 153-66. [PubMed: 23537669]

12.

Сарнаик А.П., Дафтари К.М., Меерт К.Л., Лие-Лай М.В., Хайдеманн С.М. Вентиляция с контролируемым давлением у детей с тяжелым астматическим статусом. Pediatr Crit Care Med. 2004 Март; 5 (2): 133-8. [PubMed: 14987342]

13.

Mondoñedo JR, McNeil JS, Amin SD, Herrmann J, Simon BA, Kaczka DW. Летучие анестетики и лечение тяжелого бронхоспазма: концепция адресной доставки.Drug Discov Today Dis Models. 2015 Весна; 15: 43-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4698912] [PubMed: 26744597]

14.

Гадомский AM, Скрибани МБ. Бронходилататоры при бронхиолите. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 17 июня; (6): CD001266. [Бесплатная статья PMC: PMC7055016] [PubMed: 24937099]

15.

Левин Д.Л., Гарг А., Холл Л.Дж., Слогик С., Джарвис Д.Д., Лейтер Дж.С. Проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование трех бронходилататоров у младенцев с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом на ИВЛ.Pediatr Crit Care Med. 2008 ноябрь; 9 (6): 598-604. [PubMed: 18838938]

16.

Саймонс FE, Робертс JR, Гу X, Саймонс KJ. Абсорбция адреналина у детей с анафилаксией в анамнезе. J Allergy Clin Immunol. 1998 Янв; 101 (1 Пет 1): 33-7. [PubMed: 9449498]

17.

Кэмпбелл Р.Л., Беллолио М.Ф., Кнутсон Б.Д., Белламконда В.Р., Федько М.Г., Нестлер Д.М., Гесс Э.П. Адреналин при анафилаксии: более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и передозировки после внутривенного болюсного введения адреналина по сравнению с внутримышечным адреналином.J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 январь-февраль; 3 (1): 76-80. [PubMed: 25577622]

18.

Кэрролл К.Н., Ву П., Гебретсадик Т., Гриффин М.Р., Дюпон В.Д., Митчел Э.Ф., Хартерт ТВ. Взаимосвязь степени тяжести бронхиолита у детей с риском и заболеваемостью астмой в раннем детстве. J Allergy Clin Immunol. 2009 Май; 123 (5): 1055-61, 1061.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC2703291] [PubMed: 19361850]

19.

Кастро-Родригес Дж. А., Хольберг С. Дж., Райт А. Л., Мартинес Ф. Д. Клинический индекс для определения риска астмы у детей раннего возраста с повторяющимся хрипом.Am J Respir Crit Care Med. 2000 октябрь; 162 (4, п.1): 1403-6. [PubMed: 11029352]

20.

Леонарди Н.А., Спайчер Б.Д., Стрипполи М.П., ​​Фрей У., Сильверман М., Куехни К.Э. Проверка индекса прогнозирования астмы и сравнение с более простыми правилами клинического прогнозирования. J Allergy Clin Immunol. 2011 июн; 127 (6): 1466-72.e6. [PubMed: 21453960]

21.

Раздел по грудному вскармливанию. Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия. 2012 Март; 129 (3): e827-41. [PubMed: 22371471]

22.

Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T., Lau J. Грудное вскармливание и показатели здоровья матери и ребенка в развитых странах. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). 2007 апр; (153): 1-186. [Бесплатная статья PMC: PMC4781366] [PubMed: 17764214]

Детский бронхоспазм — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Бронхоспазм включает сокращение гладкомышечных слоев мелких дыхательных путей. Если не лечить, бронхоспазм может прогрессировать до респираторной недостаточности и, в конечном итоге, до дыхательной недостаточности.В этом упражнении описаны различные этиологии и клинические фенотипы, процессы оценки и стратегии лечения бронхоспазма. Кроме того, при оказании помощи педиатрическим пациентам с бронхоспазмом подчеркиваются взаимозависимые роли межпрофессиональной команды.

Цели:

• Определить этиологию и эпидемиологию бронхоспазма, медицинских состояний и неотложных состояний.

• Опишите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку бронхоспазма.

• Просмотрите доступные варианты лечения и ведения бронхоспазма.

• Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для продвижения бронхиолита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Бронхоспазм обычно проявляется как сокращение гладких мышц мелких дыхательных путей. Клинически это проявляется хрипом.Детское население более восприимчиво к заболеваниям и осложнениям от бронхоспазма из-за уникальной анатомии детей. Младенцы используют другую механику легких по сравнению с детьми старшего возраста, что делает их более склонными к хрипу. На обструкцию кровотока влияет диаметр дыхательных путей, а также эластичность легких и грудной клетки. В применении закона Пуазейля к дыхательным путям сопротивление воздушного потока через трубку обратно пропорционально радиусу трубки в четвертой степени. Следовательно, даже незначительное уменьшение радиуса дыхательных путей может привести к значительному затруднению потока из-за высокого сопротивления.

Этиология

Многие болезненные процессы вызывают бронхоспазм в педиатрической популяции, и некоторые из них будут подробно описаны в этом обзоре: обострение астмы, острый вирусный бронхиолит и анафилаксия. Более краткое обсуждение будет происходить по темам аспирации инородного тела и сосудистого кольца.

Астма — это заболевание легких, характеризующееся воспалением дыхательных путей, сокращением гладких мышц, отеком и выделением слизи, что приводит к обструкции и задержке воздуха.Астма усугубляется факторами окружающей среды, что приводит к чрезмерному сужению бронхов, непропорционально нормальной реакции дыхательных путей, известной как гиперреактивность дыхательных путей. Частые триггеры бронхоспазма, связанного с астмой, включают вирусные респираторные инфекции, курение, колебания погоды, сильные запахи, загрязнение воздуха и другие раздражители.

Бронхиолит, вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей двух лет и младше, как известно, вызывает бронхоспазм, возникающий в результате воспаления, отека и некроза клеток, выстилающих бронхиолы.Кроме того, бронхиолит вызывает повышенное производство слизи в этих мелких дыхательных путях, что вызывает дальнейшую обструкцию. Наконец, бронхоспазм проявляется у пациентов, страдающих анафилаксией, острой системной аллергической реакцией, которая обычно опосредуется иммуноглобулином E.

Эпидемиология

Распространенность астмы значительно варьируется в зависимости от развития сообщества, региона и климата. Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, 6,2 миллиона детей (от 0 до 17 лет) страдают астмой в США.Дети в возрасте от 0 до 17 лет чаще страдают астмой и чаще посещают врачей первичного звена и отделения неотложной помощи, чем взрослые, но при этом имеют более низкую смертность. [1] Расовые различия существуют в педиатрической астме с самыми высокими показателями распространенности, несоблюдения режима лечения, количества госпитализаций и отделений неотложной помощи, а также показателей смертности среди афроамериканских детей [2].

Бронхиолит чаще всего проявляется в зимний период из-за обилия вирусных патогенов, наиболее распространенным из которых является респираторно-синцитиальный вирус.Бронхиолит чаще встречается у мужчин, младенцев, не находящихся на грудном вскармливании, и детей, живущих в тесноте. В среднем более 130000 детей в возрасте до двух лет госпитализируются каждый год по поводу бронхиолита в Соединенных Штатах, а ежегодные расходы на здравоохранение оцениваются в 1,73 миллиарда долларов [3]. Этот процесс заболевания составляет примерно 16% от общего числа госпитализаций в этой возрастной группе. [3] Факторы, повышающие риск тяжелого заболевания у детей, включают возраст менее 12 недель, преждевременные роды в анамнезе, врожденные или лежащие в основе сердечно-легочные заболевания и иммунодефицит.[4]

В развитых странах, по оценкам, пожизненная распространенность анафилаксии составляет от 0,5 до 2%. [5] В Соединенных Штатах распространенность в течение жизни оценивается более чем в 1,6%. [6] Диагноз анафилаксии растет в Соединенных Штатах, удвоившись с 5,7 до 11,7 пациентов на 10 000 обращений в отделения неотложной помощи в период с 2009 по 2013 год [7].

Анамнез и физикальное состояние

Бронхоспазм клинически проявляется в виде хрипов при физикальном осмотре. Однако некоторые дополнительные косвенные признаки и симптомы могут побудить врача заподозрить бронхоспазм.Ребенок может жаловаться на стеснение в груди, одышку или кашель. Родители иногда описывают «шумное дыхание». При осмотре ключевыми признаками являются использование дополнительных дыхательных мышц, расширение носа, тахипноэ и длительная фаза выдоха. Дети, в анамнезе которых были другие атопические заболевания (например, аллергический ринит или атопический дерматит), более склонны к астме. При бронхиолите у ребенка также появляются признаки и симптомы продрома вируса, такие как ринорея, заложенность носа, а иногда и лихорадка.Анафилаксия вызывает мультисистемные признаки и симптомы, включая хрипы, вторичные по отношению к бронхоспазму (с симптоматикой, сходной с астмой), «стеснение» в горле, стридор, крапивницу, покраснение, отек и / или зуд губ и языка, тошноту, рвоту, боль в животе , головокружение, обмороки, тахикардия, гипотензия, беспокойство и периорбитальный отек. В анамнезе есть острое начало симптомов, обычно в течение нескольких секунд или минут после воздействия потенциального триггера.

Другие уникальные проявления заболеваний, связанных с бронхоспазмом и / или хрипом, включают аспирацию инородного тела и сосудистое кольцо.Аспирация инородного тела обычно происходит в младенчестве или младенчестве; время, когда дети могут исследовать мир с обретенной подвижностью, но при этом любят часто класть предметы в рот. Возникает острая респираторная недостаточность, симптомы которой зависят от местонахождения инородного тела. У детей наблюдаются стридор, односторонние хрипы, кашель и удушье. В качестве альтернативы, если у пациента имеются длительные симптомы дисфагии и «шумного дыхания» (такие как стридор, хрипы и пронзительный кашель) без связанной вирусной симптоматики, можно заподозрить, что сосудистое кольцо сдавливает трахею и / или пищевод.

Оценка

Чтобы оценить бронхоспазм, поставщик медицинских услуг исследует предполагаемую этиологию.

Детская астма часто диагностируется клинически на основании симптомов, связанных с сужением дыхательных путей и воспалением в ответ на триггер окружающей среды. К шести годам дети обычно обладают когнитивными и физическими способностями для участия в спирометрии, тесте для измерения обструкции дыхательных путей и помощи в диагностике астмы. Это тестирование полезно проводить в здоровом состоянии, чтобы укрепить базовый уровень.Ежегодно можно проводить контрольную спирометрию, чтобы оценить, контролируется ли астма и нужно ли корректировать схемы лечения. Во время обострения астмы пациент проходит клиническое обследование, и план лечения составляется на основе истории болезни и физического состояния. Если у ребенка с астматическим статусом, наиболее тяжелой формой обострения астмы, ухудшается респираторный статус или изменился психический статус, можно рассмотреть возможность проведения анализа газов артериальной крови для оценки газообмена пациента.Рентгенограмма грудной клетки может быть использована для выявления пневмоторакса, ателектаза и пневмонии.

Острый вирусный бронхиолит — это клинический диагноз, основанный на анамнезе ребенка и результатах физикального обследования. Лабораторные исследования и визуализация обычно не требуются. Однако, если в анамнезе нет постоянного вирусного продрома, это вне обычного сезона (зима), клиническое обследование пациента не полностью соответствует бронхиолиту и / или у ребенка повышенные факторы риска тяжелого заболевания, лабораторные исследования а также рентгенограммы грудной клетки могут потребоваться во время обследования.[4]

Распознавание анафилаксии может быть сложной задачей из-за различных систем органов, которые могут быть задействованы. Это клинический диагноз, основанный на разработанных диагностических критериях. Анафилаксия высока, если выполняется один из следующих критериев: 1) острое начало поражения кожи / слизистой оболочки, плюс либо респираторный компромисс, либо шок; 2) после контакта с вероятным аллергеном два или более из этих симптомов: поражение кожи / слизистой оболочки, респираторная недостаточность, гипотензия или желудочно-кишечная дисфункция; и 3) гипотония после воздействия известного аллергена для этого пациента.[8] Хотя это не требуется для диагностики, повышенные уровни общей триптазы в сыворотке могут подтвердить клинические данные, согласующиеся с диагнозом анафилаксии.

При подозрении на аспирацию инородного тела у детей старшего возраста можно выполнить переднезаднюю рентгенограмму грудной клетки на вдохе и выдохе. На пленке выдоха латеральность обструкции дыхательных путей инородным телом определяется показом одностороннего захвата воздуха. Младенцы и дети ясельного возраста не могут следовать инструкциям по получению таких изображений.В этой популяции снимки бокового пролежня выполняются с двух сторон. Сторона с инородным телом определяется легким, которое не сдувается из-за его закупорки, когда оно находится в зависимом положении. [9] Если эта визуализация не дает ожидаемого результата, но клиническое подозрение велико, можно выполнить более обширную визуализацию (например, компьютерную томографию грудной клетки) или более инвазивный диагностический тест (например, жесткую бронхоскопию), последний из которых также может служат лечением.

Лечение / управление

Астма

Лечение острого обострения астмы нацелено на основные компоненты основной патофизиологии: воспаление дыхательных путей, сокращение гладких мышц, отек и образование слизи. Стандартная начальная терапия включает кислород, периодическое введение бета-2-агониста короткого действия (например, альбутерола), ингаляционных холинолитиков (например, ипратропия бромид) и кортикостероидов. Закупорка слизью и ателектаз вызывают несоответствие вентиляции и перфузии, что приводит к гипоксемии.У пациентов, как это ни парадоксально, может наблюдаться обострение гипоксемии при использовании бета-2 агонистов, поскольку они устраняют компенсаторный механизм организма гипоксической вазоконстрикции легких. При увеличении незаметных потерь из дыхательных путей потребуется внутривенное введение жидкости. Если обострение усугубляется, в качестве экстренной помощи можно назначить болюсную дозу сульфата магния. Сульфат магния вызывает расслабление гладкой мускулатуры, ингибируя поглощение кальция, тем самым вызывая бронходилатацию. Кроме того, он подавляет дегрануляцию тучных клеток и высвобождение гистамина, уменьшая воспаление и отек.[10]

Детям с астматическим статусом (тяжелое обострение астмы, не поддающееся стандартному лечению и потенциально смертельное) необходимо госпитализировать в педиатрическое отделение интенсивной терапии. Начинается непрерывное распыление альбутерола, которое воздействует на бета-2-адренорецепторы в легких, что приводит к расслаблению и расширению гладких мышц бронхиол. Между тем, пациенту необходимо контролировать побочные эффекты альбутерола: беспокойство, тахикардию (из-за непреднамеренного воздействия препарата на рецепторы бета-1), аритмию, тошноту, гипокалиемию (из-за перемещения калия внутриклеточно), гипергликемию и тремор.Если состояние пациента не улучшается при постоянном приеме альбутерола, это может быть связано с тем, что лекарство не достигает своих целевых малых дыхательных путей, поскольку тяжесть бронхоспазма ограничивает поток газа и дыхательный объем. В этом случае можно использовать внутривенный бета-2-агонист тербуталин. Первоначальная ударная доза тербуталина вводится подкожно или внутривенно с последующей непрерывной внутривенной инфузией. Этот бета-агонист предпочтительнее адреналина, так как он имеет более благоприятный профиль побочных эффектов, аналогичный альбутеролу.Редко может возникнуть ишемия миокарда; это следует контролировать с помощью ежедневных электрокардиограмм. Повторные болюсы или непрерывная инфузия сульфата магния также могут быть добавлены к режиму питания ребенка. Кетамин является анестетиком, седативным и анальгетическим средством, действующим как антагонист рецептора N-метил-D-аспартата и оказывает бронхолитическое действие. Болюсная доза кетамина с последующей внутривенной инфузией может служить как бронходилататором, так и седативным средством при неинвазивной вентиляции с положительным давлением (NPPV) или инвазивной механической вентиляции.[10]

Интубация и инвазивная искусственная вентиляция легких предназначены для наиболее тяжелых случаев астматического статуса, когда максимальная медикаментозная терапия исчерпана и имеются признаки стойкой гипоксии, тяжелого ацидоза или измененного психического статуса. По возможности этого следует избегать, поскольку манипуляции с дыхательными путями на фоне гиперреактивности бронхов могут усугубить обструкцию и гиперкапнию. Этим пациентам также трудно провести вентиляцию легких из-за обструкции дыхательных путей и затрудненного выдоха, что подвергает их риску баротравмы.Если необходима инвазивная механическая вентиляция легких, используйте стратегию защиты легких. Следует терпеть разрешающую гиперкапнию. Использование режима ИВЛ с замедляющимся потоком, например, с регулировкой объема с помощью давления, может быть полезным для пациентов с механической вентиляцией легких с астматическим статусом. [11], [12] [11] По сравнению с режимом управления объемом, он позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, но более низкое пиковое давление на вдохе. [11], [12] Избегание использования нервно-мышечной блокады позволяет использовать режим спонтанного дыхания — в идеале такой, который позволяет пациенту регулировать собственное время вдоха и выдоха.Кроме того, он снижает риск миопатии или тяжелого заболевания, возникающего при комбинированном применении кортикостероидов и нервно-мышечных блокаторов.

Метилксантины, такие как теофиллин, исторически использовались для лечения астматического статуса из-за их бронхорасширяющего действия. Кроме того, они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. [10] Тем не менее, они перестают использоваться детьми из-за узкого терапевтического окна, токсических эффектов (аритмии, судороги, церебральная вазоконстрикция) и доступности более безопасных альтернативных методов лечения.Другие вдыхаемые газы могут быть смешаны с кислородом или добавлены к нему для 1) уменьшения турбулентного потока (гелий-кислородная смесь, называемая гелиоксом через маску или носовую канюлю с высоким потоком), или 2) введения сильнодействующего бронходилататора (ингаляционные летучие анестетики через вентилятор ). Первые могут иметь ограниченное применение при гипоксемии, так как доля вдыхаемого кислорода в газовой смеси ограничена от 0,21 до 0,4, чтобы доля гелия была достаточно значительной для достижения желаемого эффекта [10]. Использование ингаляционных летучих анестетиков, как правило, является последним лекарством в арсенале лечения или используется в качестве промежуточного звена для получения ребенка от экстракорпорального жизнеобеспечения при астматическом статусе.Однако его использованию может препятствовать необходимость в специализированном оборудовании, риск развития злокачественной гипертермии и ее побочные эффекты (угнетение миокарда, аритмии и вазодилатация головного мозга) [13].

Бронхиолит

Основой лечения бронхиолита является поддерживающая терапия с дополнительным кислородом, гидратацией и очисткой дыхательных путей от секрета. У некоторых детей респираторная поддержка требует перехода на инвазивную механическую вентиляцию легких. Альфа- и / или бета-адренергические агенты с бронхолитическим действием, такие как альбутерол и адреналин, не рекомендуются для лечения хрипов при бронхиолите.[4] Это ограничение распространяется на все формы адреналина: распыленный рацемический и парентеральный. Кокрановский обзор 30 рандомизированных контролируемых исследований не продемонстрировал статистически значимого улучшения насыщения кислородом, частоты госпитализаций, продолжительности госпитализации или времени до исчезновения болезни с использованием бронходилататоров при бронхиолите. [14] Улучшение клинических показателей при применении бронходилататоров было статистически значимым в амбулаторных условиях; однако клиническое значение было поставлено под сомнение из-за небольшой степени наблюдаемых изменений.[14] Напротив, у стационарных пациентов средний клинический балл не улучшился. [14] В небольшом исследовании 22 детей с механической вентиляцией легких с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом бронходилататоры вызвали небольшое, но статистически значимое снижение пикового давления на вдохе [15]. Авторы отметили, что эффекты были незначительными и вряд ли были клинически значимыми, в то время как статистически значимая тахикардия (от бронходилататоров) имела больший потенциал быть клинически значимой.[15]

Небулайзерный гипертонический раствор не рекомендуется для младенцев с бронхиолитом в отделениях неотложной помощи. Из-за противоречивых результатов в рандомизированных контролируемых исследованиях распыленный гипертонический раствор является вариантом для госпитализированных младенцев и детей с бронхиолитом; Однако обратите внимание, что эта терапия не изучалась у детей в критическом состоянии. Бронхоспазм — это потенциальный побочный эффект распыленного гипертонического раствора, поэтому его обычно назначают вместе с ингаляционными бронхолитиками.Кортикостероиды не рекомендуются для лечения бронхиолита. [4]

Анафилаксия

Раннее распознавание анафилаксии имеет первостепенное значение. Незамедлительное лечение адреналином необходимо для предотвращения прогрессирования анафилаксии до состояния опасного для жизни респираторного и / или гемодинамического нарушения. При подозрении на анафилаксию не следует откладывать лечение, поскольку тяжесть анафилаксии и скорость ее прогрессирования непредсказуемы.

Сначала оцените дыхательные пути, дыхание и кровообращение пациента.Поместите ребенка на кардиореспираторный монитор, обеспечьте дополнительный кислород и обеспечьте внутривенный или внутрикостной доступ для интенсивной объемной реанимации. Адреналин — самое важное лечение. Как можно быстрее введите внутримышечный адреналин на переднебоковую поверхность середины бедра ребенка [16]. Внутримышечный адреналин предпочтительнее внутривенного, потому что он обычно быстрее вводится, имеет меньше сердечно-сосудистых осложнений (аритмии, ишемия миокарда, гипертония) и имеет меньше ошибок дозирования.[17] Избегайте подкожного введения адреналина, так как он всасывается медленнее, чем внутримышечный, имеет противоречивую фармакодинамику, и ответ ненадежен. [16] Дозирование адреналина повторяется каждые 5-15 минут. Если пациент гемодинамически нестабилен и не реагирует на повторные дозы внутримышечного адреналина и жидкостную реанимацию, может быть начата внутривенная инфузия адреналина. При наличии стридора, других признаков поражения дыхательных путей или тяжелой респираторной недостаточности ребенку следует немедленно интубацию.Если поставщик медицинских услуг не может обеспечить проходимость дыхательных путей, следует выполнить экстренную крикотиреоидотомию или трахеостомию. Дополнительные методы лечения, используемые в сочетании с адреналином, включают антигистаминные препараты h2 (например, дифенгидрамин), антигистаминные препараты h3 (например, ранитидин), бронходилататоры и глюкокортикоиды. Если бронхоспазм присутствует и не реагирует на адреналин, необходимо использовать ингаляционные бронходилататоры.

Дифференциальный диагноз

Обострение астмы, бронхиолит и анафилаксия являются одними из наиболее частых причин бронхоспазма в педиатрической популяции.Существует множество других болезненных процессов, которые могут вызывать бронхоспазм и проявляться хрипом при физикальном осмотре. Также необходимо помнить о состояниях, которые могут имитировать симптоматику бронхоспазма. Дифференциальный диагноз в этих случаях должен включать, помимо прочего, следующее:

• Аспирация инородного тела

• Сосудистое кольцо

• Трахеобронхомаляция

• Реактивная болезнь дыхательных путей

• Гастроэзофагеальная болезнь

• Дисфагия ротоглотки с аспирацией

• Бронхолегочная дисплазия

• Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой

• Муковисцидоз

• Дисфункция мозгового шнура

• Заболевание сердца с избыточным кровообращением в легких или закупоркой легочных вен

• Масса средостения

• Первичные иммунодефициты

• Бронхоэктазы

• Облитерирующий бронхиолит

Прогноз

Свистящее дыхание — частый симптом в дошкольной возрастной группе.Однако у большинства этих детей не развивается хроническая стойкая форма астмы. Вероятность развития астмы в раннем детстве в два-три раза выше у младенцев с одним или несколькими эпизодами бронхиолита [18]. Младенцы, нуждающиеся в госпитализации по поводу бронхиолита, имеют более высокую заболеваемость астмой в раннем детстве. [18] Эпидемиологические исследования помогли разработать прогнозный индекс астмы для повышения точности диагностики астмы у детей младше трех лет.Индекс прогнозирования астмы считается положительным, если у ребенка было не менее трех эпизодов свистящего дыхания в год, плюс он отвечает либо одному основному критерию (родительская астма, атопический дерматит или сенсибилизация к аллергенам воздуха), либо двум второстепенным критериям (пищевая аллергия, хрипы, не связанные с дыханием). к «простуде» или эозинофилии, превышающей или равной 4%). Положительный прогнозный индекс астмы означает, что ребенок подвергается значительно более высокому риску заболеть астмой в более позднем возрасте. До 76% детей ясельного возраста с положительным индексом прогнозирования астмы будут иметь активные симптомы астмы в школьном возрасте.[19] [20] Что касается прогноза анафилаксии, раннее выявление и лечение адреналином имеют решающее значение для остановки прогрессирования анафилаксии до остановки дыхания или сердца и смерти.

Осложнения

При задержке воздуха из-за обструкции, вызванной бронхоспазмом, пациенты подвергаются более высокому риску пневмоторакса и / или пневмомедиастинума. В тяжелых случаях бронхоспазма, вызывающего острую дыхательную недостаточность с гипоксией и / или гиперкапнией, может потребоваться экстракорпоральное жизнеобеспечение.

Сдерживание и просвещение пациентов

Курение является известным провоцирующим фактором астмы и повреждает легкие детей. Следует предпринять усилия, чтобы ограничить или исключить воздействие дыма на ребенка. Если у ребенка астма, прописанный ему ингалятор (альбутерол) считается «лекарством от кашля». Кашель у ребенка с астмой означает свистящее дыхание, которое требует лечения с помощью ингалятора, а не сиропа от кашля, отпускаемого без рецепта.

Бронхиолит — это инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусом у детей младше двух лет.Поскольку это вирус, антибиотики не помогут. У детей будут следующие симптомы: насморк, заложенность носа, выделения изо рта, кашель, а иногда и повышение температуры тела. Поскольку дети не могут эффективно высморкаться и имеют небольшие опухшие дыхательные пути, им нужна помощь в очистке носа и рта от слизи и выделений; это легко сделать с помощью аспирационной трубки с каплями солевого раствора, отпускаемыми без рецепта, или без них. Часто требуется частое отсасывание. Детям иногда требуется кислород, внутривенное введение жидкости и госпитализация по поводу этого заболевания.

К аллергическим реакциям следует относиться серьезно, потому что некоторые из них могут привести к тяжелой, опасной для жизни реакции, известной как анафилаксия. Симптомы анафилаксии включают крапивницу, першение в горле, охриплость голоса, одышку, хрипы и рвоту. При подозрении на анафилаксию следует вызвать скорую медицинскую помощь, и ребенок должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для спасительного лечения адреналином.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Обеспечение оптимального ухода за педиатрическими пациентами — это командный вид спорта; Межпрофессиональная команда, обеспечивающая совместный подход, имеет решающее значение.В педиатрической больнице респираторные терапевты и медсестры часто находятся на переднем крае, чаще всего осматривая ребенка. Очень важно иметь как взаимоуважение, так и хорошее общение между всеми членами команды.

Для семей не всегда реально обратиться за первичной медицинской помощью для своих детей в педиатрическую больницу или в учреждение, где работают педиатры и персонал. Телемедицина, педиатрические транспортные бригады и постоянная связь между больницей и специализированным педиатрическим центром играют решающую роль в успешном ведении сложных, критически больных педиатрических пациентов с тяжелым бронхоспазмом.

Воздействие табака и другого дыма является известным провоцирующим фактором для детей, страдающих астмой. Повреждение легких детей напрямую связано с воздействием дыма. Родители должны быть осведомлены и проконсультированы относительно повышенного риска обострений в условиях пассивного курения.

Чтобы снизить заболеваемость респираторными инфекциями, Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы младенцы получали исключительно грудное вскармливание в течение как минимум шести месяцев.[4], [21] По сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании, исключительно грудное вскармливание в течение четырех или более месяцев снижает риск госпитализации из-за инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхиолита) на 72%. [4], [22] [Уровень III]

Анафилаксия — это неотложная медицинская помощь. Если у ребенка есть признаки или симптомы, соответствующие этому, следует немедленно обратиться за медицинской помощью. После разрешения острого события адреналин следует постоянно носить с собой ребенку или родителю, так как есть риск возникновения в дальнейшем, если у ребенка в прошлом развилась анафилаксия.

Учитывая количество возможных фармацевтических агентов, используемых для лечения случаев, сопровождающихся детским бронхоспазмом, фармацевт должен принимать непосредственное участие в выборе агента, комбинированной терапии, дозировании и общей схеме лечения. Медсестры могут проверить соблюдение режима лечения и помочь фармацевту и лечащему врачу в обучении членов семьи пациента принципам приема лекарств, побуждению к избеганию и другим вопросам, описанным выше. Если фармацевт или медсестра сталкиваются с какими-либо опасениями или замечают побочные эффекты или терапевтическую неудачу, они должны немедленно проконсультироваться с межпрофессиональной командой.Только при таком подходе к сотрудничеству между профессионалами эти дела могут быть направлены на достижение оптимальных результатов. [Уровень V]

Непрерывное образование / вопросы для повторения

Ссылки

1.

Акинбами Л.Дж., Мурман Дж. Э., Бейли С., Захран Х.С., Кинг М., Джонсон, Калифорния, Лю X. Тенденции распространенности астмы, использование медицинских услуг , и смертность в США, 2001-2010 гг. Краткий обзор данных NCHS. 2012 Май; (94): 1-8. [PubMed: 22617340]

2.

Hill TD, Graham LM, Divgi V.Расовые различия в детской астме: обзор литературы. Curr Allergy Asthma Rep.2011 Февраль; 11 (1): 85-90. [PubMed: 21107764]

3.

Hasegawa K, Tsugawa Y, Brown DF, Mansbach JM, Camargo CA. Тенденции госпитализаций при бронхиолите в США, 2000-2009 гг. Педиатрия. 2013 июл; 132 (1): 28-36. [Бесплатная статья PMC: PMC36

] [PubMed: 23733801]

4.

Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF, Mendonca EA, Phelan KJ , Зорк Дж.Дж., Станко-Лопп Д., Браун М.А., Натансон И., Розенблюм Э., Сэйлс С., Эрнандес-Кансио С., Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: диагностика, лечение и профилактика бронхиолита. Педиатрия. 2014 ноя; 134 (5): e1474-502. [PubMed: 25349312]

5.

Либерман П., Камарго, Калифорния, Болке К., Джик Х., Миллер Р.Л., Шейх А., Саймонс Ф.И. Эпидемиология анафилаксии: результаты рабочей группы Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии по эпидемиологии анафилаксии. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 ноя; 97 (5): 596-602. [PubMed: 17165265]

6.

Вуд Р.А., Камарго Калифорния, Либерман П., Сэмпсон Х.А., Шварц Л.Б., Зитт М., Коллинз С., Трингейл М., Уилкинсон М., Бойл Дж., Саймонс Ф.И. Анафилаксия в Америке: распространенность и характеристики анафилаксии в Соединенных Штатах. J Allergy Clin Immunol. 2014 Февраль; 133 (2): 461-7. [PubMed: 24144575]

,

, 7.

,

, Михельсон, К.А., Монюто, М.С., Нойман, Мичиган. Вариации и тенденции в лечении анафилаксии в детских больницах США. Acad Emerg Med. 2016 Май; 23 (5): 623-7. [PubMed: 26833535]

8.

Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, Brown SG, Camargo CA, Cydulka R, Galli SJ, Gidudu J, Gruchalla RS, Harlor AD, Hepner DL, Lewis LM, Lieberman PL, Меткалф Д.Д., О’Коннор Р., Мураро А., Рудман А., Шмитт С., Шеррер Д., Саймонс Ф. Э., Томас С., Вуд Дж. П., Деккер В. Второй симпозиум по определению и лечению анафилаксии: итоговый отчет — Второй симпозиум сети Национального института аллергии и инфекционных заболеваний / пищевой аллергии и анафилаксии. J Allergy Clin Immunol.2006 февраль; 117 (2): 391-7. [PubMed: 16461139]

9.

Ровин Д.Д., Роджерс Б.М. Аспирация инородных тел у детей. Pediatr Rev.2000 Март; 21 (3): 86-90. [PubMed: 10702322]

10.

Ниевас И.Ф., Ананд К.Дж. Тяжелое обострение астмы у детей: пошаговый подход к эскалации терапии в педиатрическом отделении интенсивной терапии. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013 Апрель; 18 (2): 88-104. [Бесплатная статья PMC: PMC3668947] [PubMed: 23798903]

11.

Carroll CL, Sala KA.Детский астматический статус. Crit Care Clin. 2013 Апрель; 29 (2): 153-66. [PubMed: 23537669]

12.

Сарнаик А.П., Дафтари К.М., Меерт К.Л., Лие-Лай М.В., Хайдеманн С.М. Вентиляция с контролируемым давлением у детей с тяжелым астматическим статусом. Pediatr Crit Care Med. 2004 Март; 5 (2): 133-8. [PubMed: 14987342]

13.

Mondoñedo JR, McNeil JS, Amin SD, Herrmann J, Simon BA, Kaczka DW. Летучие анестетики и лечение тяжелого бронхоспазма: концепция адресной доставки.Drug Discov Today Dis Models. 2015 Весна; 15: 43-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4698912] [PubMed: 26744597]

14.

Гадомский AM, Скрибани МБ. Бронходилататоры при бронхиолите. Кокрановская база данных Syst Rev.2014, 17 июня; (6): CD001266. [Бесплатная статья PMC: PMC7055016] [PubMed: 24937099]

15.

Левин Д.Л., Гарг А., Холл Л.Дж., Слогик С., Джарвис Д.Д., Лейтер Дж.С. Проспективное рандомизированное контролируемое слепое исследование трех бронходилататоров у младенцев с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом на ИВЛ.Pediatr Crit Care Med. 2008 ноябрь; 9 (6): 598-604. [PubMed: 18838938]

16.

Саймонс FE, Робертс JR, Гу X, Саймонс KJ. Абсорбция адреналина у детей с анафилаксией в анамнезе. J Allergy Clin Immunol. 1998 Янв; 101 (1 Пет 1): 33-7. [PubMed: 9449498]

17.

Кэмпбелл Р.Л., Беллолио М.Ф., Кнутсон Б.Д., Белламконда В.Р., Федько М.Г., Нестлер Д.М., Гесс Э.П. Адреналин при анафилаксии: более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и передозировки после внутривенного болюсного введения адреналина по сравнению с внутримышечным адреналином.J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 январь-февраль; 3 (1): 76-80. [PubMed: 25577622]

18.

Кэрролл К.Н., Ву П., Гебретсадик Т., Гриффин М.Р., Дюпон В.Д., Митчел Э.Ф., Хартерт ТВ. Взаимосвязь степени тяжести бронхиолита у детей с риском и заболеваемостью астмой в раннем детстве. J Allergy Clin Immunol. 2009 Май; 123 (5): 1055-61, 1061.e1. [Бесплатная статья PMC: PMC2703291] [PubMed: 19361850]

19.

Кастро-Родригес Дж. А., Хольберг С. Дж., Райт А. Л., Мартинес Ф. Д. Клинический индекс для определения риска астмы у детей раннего возраста с повторяющимся хрипом.Am J Respir Crit Care Med. 2000 октябрь; 162 (4, п.1): 1403-6. [PubMed: 11029352]

20.

Леонарди Н.А., Спайчер Б.Д., Стрипполи М.П., ​​Фрей У., Сильверман М., Куехни К.Э. Проверка индекса прогнозирования астмы и сравнение с более простыми правилами клинического прогнозирования. J Allergy Clin Immunol. 2011 июн; 127 (6): 1466-72.e6. [PubMed: 21453960]

21.

Раздел по грудному вскармливанию. Грудное вскармливание и употребление грудного молока. Педиатрия. 2012 Март; 129 (3): e827-41. [PubMed: 22371471]

22.

Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T., Lau J. Грудное вскармливание и показатели здоровья матери и ребенка в развитых странах. Evid Rep Technol Assess (полное представительство). 2007 апр; (153): 1-186. [Бесплатная статья PMC: PMC4781366] [PubMed: 17764214]

Бронхоспазм у детей, вызванный физической нагрузкой — что вам нужно знать

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой?

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (БЭИ) — это временное воспаление и сужение дыхательных путей вашего ребенка. EIB возникает во время или через 5-10 минут после физических упражнений. Раздражители, такие как загрязнения, аллергены или холодный сухой воздух, могут вызвать EIB. У вашего ребенка может быть больше шансов заболеть EIB, если он или она занимается спортом во время болезни. Заболевания, которые могут вызвать EIB, включают инфекцию носа, горла, носовых пазух, дыхательных путей или легких вашего ребенка.

Каковы признаки и симптомы ЕИБ?

У вашего ребенка может быть кашель, хрипы, одышка или стеснение в груди. Ваш ребенок может очень быстро устать или не успевать за упражнениями. В определенные сезоны у вашего ребенка могут быть проблемы с физическими нагрузками. Симптомы обычно длятся от 30 до 60 минут.

Как диагностируется EIB?

Лечащий врач вашего ребенка спросит о любых медицинских проблемах, которые есть у вашего ребенка, таких как астма, аллергия или легочные инфекции.Он или она может спросить, есть ли у члена семьи астма или аллергия. Сообщите врачу о симптомах вашего ребенка, действиях, которые их вызывают, и о том, как часто они возникают. Будут проведены функциональные тесты легких, чтобы измерить поток воздуха в легких вашего ребенка. Эти тесты показывают, насколько глубоко может дышать ваш ребенок. Врач может проверить легкие вашего ребенка до и после тренировки. Вашему ребенку также могут дать лекарство, чтобы вызвать ЕИБ. Поставщик медицинских услуг проверит легкие вашего ребенка до и после того, как он или она примет лекарство.

Как лечится ЕИБ?

• Вашему ребенку могут потребоваться лекарства, которые помогут уменьшить воспаление, открытые дыхательные пути и облегчить ему или ей дыхание. Лекарства короткого действия принимают непосредственно перед физическими упражнениями или при появлении у ребенка симптомов. Лекарства длительного действия принимают ежедневно, чтобы предотвратить приступ, вызванный физической нагрузкой. Вашему ребенку также могут потребоваться лекарства для борьбы с аллергией, которая вызывает его или ее симптомы. Лекарство можно вдыхать или принимать в виде таблеток. Убедитесь, что ваш старший ребенок умеет пользоваться ингалятором.
• Лечащий врач вашего ребенка предоставит вам письменный план действий. Этот план содержит инструкции по лечению вашего ребенка. Он расскажет вам, как распознать симптомы ЕИБ. Поделитесь этим планом действий с тренерами и тренерами, если ваш ребенок — спортсмен. Они также должны уметь распознавать симптомы EIB и знать, что делать, если они возникают.

Как я могу помочь своему ребенку предотвратить приступы ЕИБ?

• Скажите ребенку, чтобы он дышал через нос во время упражнений. Это помогает нагреть наружный воздух до того, как он достигнет дыхательных путей. Глубокое дыхание также поможет открыть дыхательные пути вашего ребенка.
• Попросите ребенка надевать маску на рот во время физических упражнений. В холодную погоду это поможет согреть воздух, которым он дышит. Это также может помочь предотвратить вдыхание вашим ребенком аллергенов, раздражителей и микробов, вызывающих инфекции. Ваш ребенок может носить шарф или маску, а также использовать дыхательные маски или фильтры.
• Пусть ваш ребенок будет заниматься в тех областях, которые не вызывают у него EIB. Плавательные бассейны, ледовые катки и другие крытые арены могут содержать повышенное количество газов в воздухе. Если хлор или другие газы вызывают у ребенка EIB, возможно, ему или ей придется заниматься спортом на открытом воздухе. Следует избегать физических нагрузок на открытом воздухе днем ​​и вечером, когда уровень загрязнения воздуха наиболее высок.
• Убедитесь, что ваш ребенок выполняет разминку , например ходьбу или растяжку, перед интенсивными упражнениями или физической нагрузкой. После этого он или она также должны остыть не менее 10 минут.
• Не курите и не позволяйте ребенку находиться рядом с пассивным курением. Табачный дым увеличивает риск заражения вашего ребенка ЕИБ.
• Не позволяйте ребенку заниматься спортом, если у него респираторная инфекция. Спросите лечащего врача вашего ребенка, когда ему или ей можно заниматься спортом.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• У вашего ребенка сильная боль в груди.
• У вашего ребенка проблемы с мышлением, или он потеряет сознание.
• У вашего ребенка такая одышка, что ему трудно ходить и говорить.
• Кожа вокруг груди и шеи вашего ребенка втягивается с каждым вдохом.

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

• Симптомы вашего ребенка ухудшаются.
• Ваш ребенок принимает лекарства короткого действия каждый день или чаще, чем обычно.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком.Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Узнайте больше о бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой, у детей

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Medicine.com Guides (External)

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

.