Водянка яичка: Симптомы, диагностика и лечение

Водянка яичка у ребенка (гидроцеле) – патология, вследствие которой в оболочках яичка образовывается жидкость, что приводит к увеличению мошонки с одной или с обеих сторон. Если вовремя не начать лечение, заболевание может привести к сильному опуханию паховой области и половых органов.

Водянка яичка у детей зачастую, проявляется только с одной стороны: водянка левого или водянка правого яичка.

Симптомы

При водянке яичка у мальчиков отмечается увеличение мошонки в размерах с одной или обеих сторон. В случае сообщающегося гидроцеле увеличение мошонки носит преходящий характер; при изолированном — увеличение мошонки происходит постепенно. Размеры мошонки при водянке яичка у мальчиков могут достигать гусиного яйца, а в запущенных случаях – детской головки.

Сообщающаяся водянка яичка у мальчиков может иметь различную величину и напряжение в течение дня: наибольшей величины опухоль мошонки достигает днем, когда ребенок двигается; ночью, в положении лежа опухоль может исчезать вследствие опорожнения содержимого водяночного мешка в брюшную полость.

Водянка яичка у мальчиков, как правило, протекает безболезненно и без признаков воспаления. При вторичном инфицировании гидроцеле может появиться болезненность, покраснение мошонки, озноб, температура, рвота. При большом объеме скопившейся жидкости у детей может затрудняться мочеиспускание и развиваться острая задержка мочи. Старшие дети отмечают неприятные распирающие ощущения, тяжесть в паховой области и дискомфорт при ходьбе.

Причины

Классификация водянки яичек зависят от причин, которые спровоцировали формирование патологии. Водянка оболочек яичка может быть врождённой и приобретённой.

Врождённое гидроцеле распознаётся примерно у восьмидесяти процентов младенцев. Причины образования водянки – сбой в развитии яичек. Яичко по мере роста ребенка из брюшной полости опускается по паховому каналу, который окутан вагинальным отростком брюшины.

В течение нескольких месяцев, если влагалищный отросток не зарастает, то жидкость из брюшной полости переливается в оболочки яичка.

Приобретённое гидроцеле в основном происходит вследствие повреждений и воспалительных процессов. Причины формирования приобретённой водянки оболочек яичка: воспаление яичка или болезнь орхита, воспаление придатков, опухоли половых органов, осложнения работы сердечно — сосудистой системы, механические повреждения и травмы, последствия хирургического вмешательства.

Диагностика

Обследование мошонки проводится в положении стоя и лежа. Этот диагностический прием используется для выяснения формы водянки яичка у мальчиков (сообщающейся или несообщающейся с брюшной полостью). В том случае, если размер гидроцеле уменьшается в положении лежа, следует думать о сообщении водяночной полости с брюшной полостью. Также в пользу сообщающейся водянки яичка свидетельствует увеличение размера гидроцеле при покашливании, т. е. при повышении внутрибрюшного давления. Пальпаторно водянка яичка у мальчиков определяется как грушевидное уплотнение, своей верхней частью обращенное по направлению к паховому каналу.

С помощью УЗИ мошонки и паховых каналов подтверждается диагноз водянки яичка у мальчиков, исключается более серьезная патология (рак яичка, воспаление или перекрут яичка или его придатка). Кроме этого, УЗИ мошонки является высокочувствительным методом в определении вида водянки яичка у мальчиков (сообщающейся или несообщающейся). В дополнение к основному исследованию целесообразно проведение УЗДГ сосудов мошонки.

Лечение

Водянка оболочек яичек довольно часто встречается у новорожденных мальчиков и в большинстве случаев проходит самостоятельно в течение первого года жизни. Если самостоятельного исчезновения жидкости не происходит, рекомендовано проводить оперативное лечение после 1 года 6 месяцев.

Если скопление жидкости в оболочках яичек происходит в 2-3 летнем возрасте и старше, то также, как правило, показана операция. Помимо этого существует ряд показаний, при которых хирургическое вмешательство при водянке яичка проводится детям от 12 до 18 месяцев: присоединение к водянке оболочек яичка паховой грыжи, наличие в мошонке слишком большого количества жидкости, которое вызывает чрезмерное напряжение оболочек яичек, дискомфортные или болезненные ощущения в мошонке.

Вмешательство проводится через небольшой разрез (2-3 см) в паховой области. После проведения оперативного лечения водянки яичка у ребенка рана ушивается, накладывается стерильная повязка. Шрамов на животе не остается. Остается малозаметный рубчик, длиной 2 см. В среднем операция при водянке яичка у детей длится 35-60 минут.

причины у новорожденных мальчиков, операции у грудничков

Мамы мальчиков очень часто после рождения сталкиваются с таким заболеванием, как гидроцеле. Зачастую, родители напуганы и не знают, что делать и как поступить, если обнаруживают у ребенка первые признаки этой болезни. В настоящее время это заболевание прекрасно излечивается современными методами медицины.

Что это такое?

Заболевание гидроцеле, или водянка яичек, у новорожденных встречается достаточно часто. Наиболее распространена врожденная форма болезни, которая возникает сразу же после рождения. У грудничка происходит накопление жидкости в оболочках яичек. Это ведет к появлению специфических симптомов и проявлений гидроцеле у мальчиков.

Водянка оболочек яичек встречается чаще всего с одной стороны. Как правило, такая форма бывает более, чем в 90% случаев. Может встречаться также и двухсторонняя водянка яичек, но в гораздо меньшем числе случаев.

По статистике у каждого десятого родившегося мальчика встречается гидроцеле. Заболевание может пройти самостоятельно, без применения дополнительного лечения. Однако, в некоторых ситуациях требуется даже проведение операции.

Закладка половых органов у мальчика происходит еще внутриутробно. Примерно на 22 неделе беременности заложенные яички малыша начинают опускаться из брюшной полости в область малого таза. Это вполне физиологическая картина нормального развития будущего мужского организма. В некоторых случаях даже после рождения яички не достигают мошонки, а остаются также в брюшной полости.

При прохождении такого развития в результате воздействия различных провоцирующих факторов могут развиться некоторые нарушения, которые приводят к отеку и накоплению серозной жидкости между оболочками яичек. В этом случае врачи выявляют водянку оболочек, или гидроцеле. Это явление уже является отклонением от нормы и требует тщательного и внимательного наблюдения за малышом, а в некоторых случаях даже назначения специального лечения.

Причины появления

Водянка оболочек может быть как у правого яичка, так и у левого. Все виды гидроцеле бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные

Встречаются сразу после рождения малыша. Врожденные или физиологические варианты водянки яичек возникают чаще при воздействии во время беременности следующих факторов:

• Обострения хронических заболеваний матери, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления у плода.

• Острые инфекционные заболевания, при которых инфицирование происходит в период опускания яичек из брюшной полости в область малого таза. Чаще всего это различные виды вирусных и бактериальных инфекций, которыми мама может заболеть, будучи беременной. Риск наиболее высок во втором триместре беременности.

• Нарушение кровоснабжения плаценты и угроза выкидыша. В этом случае нарушается полноценное кровоснабжение плода, что также может привести к нарушению закладки половых органов и неправильному опусканию яичек во время внутриутробного развития.

• Рождение раньше положенного срока, или недоношенность. Часто у таких деток яички просто не успевают физиологически опуститься в полость малого таза, а затем в мошонку. Ребенок рождается с яичками, которые остаются в брюшной полости. Если же даже они достигают мошонки, то очень часто развивается отек и развитие гидроцеле.

• Наследственность. Существуют данные, которые свидетельствуют о повышении риска наличия гидроцеле у близких родственников.

• Инфекционные заболевания мочевыводящих путей и половых органов у плода, развившиеся во время беременности матери. Часто связаны с внутриутробным инфицированием будущего малыша от мамы. В этом случае помимо гидроцеле у ребенка после рождения могут быть симптомы эпидидимита или даже воспаления почек и мочевыводящих путей. Такие заболевания требуют обязательной консультации уролога.

Приобретенные

Встречаются преимущественно у малышей после рождения. Возникают гораздо реже. Чаще встречаются после травматических повреждений, а также различных заболеваний половых органов мальчиков, которые развиваются уже после рождения. Среди причин, которые также могут привести к развитию приобретенной формы водянки яичек, относят: перекрут яичек или развитие осложнений после удаления паховой грыжи. Травмы мошонки также могут привести к появлению симптомов гидроцеле.

Виды водянки яичек

Существует несколько различных классификаций, которые позволяют разделить все варианты заболевания по сходным клиническим группам. Наиболее часто врачи используют такие, где формы болезней разделены с учетом основной провоцирующей причины, степени тяжести, варианте течения, а также по механизму появления жидкости в мошонке.

По давности появления симптомов гидроцеле бывает:

• Острым. Симптомы появляются, как правило, стремительно. После действия провоцирующего фактора развитие проявлений болезни нарастает за несколько часов. Течение острой формы заболевания, как правило, сопровождается появлением выраженных симптомов, которые приносят малышу выраженный болевой синдром и сильно влияют на его самочувствие.

• Хроническим. Формирование этой формы болезни проходит за несколько месяцев или даже лет. При развитии, как правило, не вызывает никаких неблагоприятных или приносящих дискомфорт симптомов. Встречается в более старшем возрасте. Для лечения этой формы заболевания обязательно требуется консультация уролога.

По механизму накопления жидкости гидроцеле бывает:

• Сообщающимся. В этом случае во время внутриутробного развития не происходит полного закрытия канала между брюшиной и мошонкой. Серозная жидкость может распространяться в различных направлениях и вызывать заболевание. Для определения такой формы болезни, врачи выделяют характерный симптом: при небольшом сдавливании мошонки — ее размер несколько уменьшается. Это объясняется тем, что жидкость при сжатии перетекает в брюшную полость.

• Изолированным. Чаще всего встречается, как врожденная форма. В этом случае отверстие между брюшной полостью и мошонкой закрыто, сообщения между двумя разными полостями больше не происходит. При этом вся жидкость находится между оболочками яичек. Эта форма встречается по статистике гораздо реже.

Основные симптомы

Знать, как выглядит гидроцеле, следует каждой мамочке, у которой растет маленький мальчик. Приобретенные формы болезни могут встретиться у малышей практически в любом возрасте после любых травматических повреждений мошонки. При малейшем подозрении на развитие водянки яичек, следует обязательно показать малыша детскому андрологу. Врач сможет определить заболевание на самых ранних стадиях.

В большинстве случаев при легком течении болезни, симптомов, приносящих дискомфорт или болезненность малышу, не развивается. У новорожденных может быть несколько увеличена или отечна мошонка. Однако, зачастую длительное время этот симптом остается не замеченным, так как проявление его не слишком выражено.

Заподозрить водянку яичек у малыша следует, если:

• Несколько отечна и увеличена мошонка. У новорожденных этот признак выявить очень трудно. Если у мамы появились предположения о том, что у малыша имеется некоторая асимметрия или отечность мошонки — следует обязательно показать ребенка педиатру или детскому урологу.

• Небольшая припухлость. Обычно водянка яичек бывает односторонней. При небольшой асимметрии в области мошонки, можно предположить наличие отека оболочек яичка.

• Сильная подвижность кожи мошонки. Определяется только врачом-урологом. Наличие в оболочках серозной жидкости способствует улучшению скольжения кожи по поверхности яичек. Является одним из специфических признаков гидроцеле.

• Ненарушенное мочеиспускание. Для большинства урологических воспалительных заболеваний характерно нарушение оттока мочи. Ребенок может жаловаться на некоторую болезненность или даже жжение при мочеиспускании. Для водянки яичек этот симптом не характерен. Мочеиспускание для малышей с гидроцеле не приносит болевого синдрома или выраженного дискомфорта.

• Появление симптомов интоксикации при перекруте яичка или развитии других урологических осложнений болезни. Часто возникает после травматических повреждений мошонки и инфицировании различными вирусными или бактериальными инфекциями. В этом случае у малыша поднимается температура, нарушается аппетит и сон, а также нарастает выраженная слабость. Требуется незамедлительная госпитализация ребенка в стационар.

• При хроническом течении болезни — развитие паховой грыжи. Такая форма заболевания требует проведения хирургического лечения. В этом случае проводят терапию водянки яичек и убирают паховую грыжу во время операции.

Диагностика

Установить диагноз гидроцеле может только врач-уролог или детский андролог. Для определения формы болезни и проведения дифференциальной диагностики с другими урологическими болезнями доктор прежде всего проводит физический осмотр малыша. Во время такого обследования врач может выявить и определить все симптомы болезни, а также исключить сопутствующие патологии половых органов или установить осложнения.

В ряде случаев доктора прибегают к назначению дополнительных лабораторных и инструментальных тестов. Они позволяют выявить наличие осложнений, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями мочеполовой сферы.

Общий анализ крови назначается для определения наличия вирусной или бактериальной инфекции. Изменения в лейкоцитарной формуле говорят о наличии системного воспаления, которое довольно часто приводит к развитию обострений урологических заболеваний у малышей. Ускоренное СОЭ — также является ранним маркером воспаления в детском организме.

УЗИ органов малого таза и мошонки позволяет выявить наличие свободной жидкости между оболочками яичек, а также дает описание всех половых органов с учетом их структуры и анатомии. Этот метод позволяет установить даже самые мельчайшие отклонения от нормы. Ультразвуковое исследование обязательно назначается всем малышам, которым запланировано хирургическое лечение гидроцеле.

С помощью метода диафаноскопии можно просмотреть яички с обеих сторон. Потоки лучей хорошо проникают через кожу мошонки и достигают оболочек. Этот метод также позволяет дать заключение о наличии отека или скоплении жидкости между оболочками яичка.

Рентген диагностику у новорожденных малышей и детей дошкольного возраста стараются проводить только в сложных диагностических случаях. Высокая лучевая нагрузка делает этот метод совсем небезопасным для детского организма. Рентген диагностика имеет вспомогательный характер и применяется только в исключительных случаях.

Последствия

Опасность развития грозных осложнений при гидроцеле достаточно высокая. Как и любое урологические заболевание, водянка яичек может протекать вполне безопасно, а может вызвать грозные осложнения. Мошонка сильно напряженна вследствие наличия большого количества жидкости между оболочками. Любое травматическое повреждение или воздействие провоцирующего фактора может привести к появлению неблагоприятных осложнений.

Наиболее часто у малышей могут встречаться различные перекруты или сдавления яичек из-за большого количества серозной жидкости. Присоединение вторичной бактериальной инфекции провоцирует инфицирование в мошонке и развитие воспаления. В этом случае кожа в паховой области краснеет, становится горячей на ощупь, усиливается болевой синдром. Если воспаление распространилось на мочевыводящие органы, может появляться нарушение оттока мочи или жжение при мочеиспускании.

В отдаленном периоде течения заболевания при несвоевременном проведении лечения или недостаточном контроле за течением болезни у мужчин, которые в детстве страдали гидроцеле, может возникнуть мужское бесплодие. Такие ситуации требуют консультации андролога и составление плана лечения, которое поможет вернуть фертильную функцию.

Лечение

Для терапии гидроцеле в домашних условиях предлагается достаточно много методов народной медицины. Некоторые мамы говорят о том, что смогли вылечить болезнь морской солью или содовыми ванночками. Однако, реальных положительных отзывов такого лечения нет, также, как и достоверных научных исследований, которые бы разрешали применение натрия хлорида (поваренной соли) для терапии водянки яичек.

Лечить гидроцеле следует все-таки под четким руководством врача-уролога. В этом случае риск наступления осложнений болезни будет сведен к минимуму. Важно отметить, что в большинстве случаев водянка яичек проходит самостоятельно к возрасту двух лет. В этом случае полностью рассасывается жидкость, а также уходит отек.

Обычно, если симптомы заболевания не исчезают к возрасту двух лет, то врачи могут порекомендовать хирургическое лечение. Прежде, чем приступить к такой терапии, урологи, как правило, назначают курс медикаментозных препаратов. Обычно лекарства выписываются на 3-4 месяца. Если за время проводимого консервативного лечения симптомы не уменьшились и нет положительной динамики заболевания, то доктора рекомендуют хирургию.

Хирургические операции можно разделить на несколько категорий:

• Методом Винкельмана. В этом случае на передней поверхности мошонки делается срединный разрез. Аспирационным шприцем удаляется вся скопившаяся, излишняя серозная жидкость между всеми оболочками яичек. Затем делаются фиксирующие швы. Для этого используется рассасывающийся биологический шовный материал. Скопления жидкости после такой процедуры не возникает, так как она легко проникает в нижележащие участки тканей. Если открыто сообщение между брюшной полостью и мошонкой, то параллельно делают реконструктивную операцию по его удалению.

• Методом Бергмана. Обычно проводится при гидроцеле внушительных размеров или выраженном сильнейшем отеке оболочек яичек. В этом случае хирурги иссекают самую внутреннюю оболочку. Ставится дренаж для вывода оставшейся жидкости, рана ушивается и накладывается антисептическая повязка на место разреза. Впоследствии дренаж удаляется. Рана быстро затягивается и остается лишь небольшой рубчик.

• Методом Лорда. Этот вариант хирургического лечения наиболее востребован у малышей первых месяцев жизни, так как является самым щадящим среди других урологических вмешательств. Также может применяться у более взрослых пациентов, но при небольшом отеке.

• Методом Росса. В этом случае производят закрытие сообщения между брюшной полостью и мошонкой. Данное отверстие послойно ушивается, вся серозная жидкость аспирируется. После чего рана зашивается, и накладываются антисептические повязки. Эта хирургическая методика в основном применяется у малышей любого возраста, а также взрослых. Метод показан при сообщающемся варианте водянке яичек.

Выбор оперативного вмешательства согласовывается с оперирующим врачом-урологом. После проведения УЗИ мошонки и вспомогательных лабораторных анализов, доктор может определить, какую операционную тактику лучше применить для лечения конкретного ребенка. Это непосредственно зависит от объема повреждения, количества серозной жидкости между оболочками, возрастом малыша, а также наличием сопутствующих заболеваний или осложнений.

Все хирургические вмешательства проводятся в урологическом отделении многопрофильных стационаров. Обычно такие процедуры рутинные. Ежедневно доктора оперируют огромное количество мальчиков с гидроцеле. Длительность операции, как правило, составляет 25-35 минут. Постоперационные осложнения довольны редки. Соблюдение всех рекомендаций после операции позволяет уменьшить риск вторичного инфицирования и предотвратить возможные неблагоприятные последствия.

Чаще всего применяют местное обезболивание. К использованию наркоза прибегают в исключительных случаях: при тяжелом течении заболевания или наличии сопутствующей урологической патологии, которая требует более длительного проведения хирургических манипуляций.

Ранее для лечения гидроцеле применяли аспирационный метод — удаляли жидкость методом прокола. В настоящее время от такого способа терапии отказались, так как риск механического повреждения ткани яичка очень высок. Также во время такой манипуляции можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

Возможные осложнения после операции

Важно отметить, что хирургические вмешательства по удалению водянки яичек являются плановыми процедурами и весьма безопасны для детского организма. Риск развития постоперационных осложнений составляет менее 5-10%.

Среди неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть у малыша, после проведения такой процедуры следующие:

• Развитие постоперационного кровотечения.

• Вторичное инфицирование открытой раны, и развитие нагноения.

• Воспаление внутренних семенных протоков. Такой воспалительный процесс может привести к развитию хронических урологических заболеваний, которые могут привести к бесплодию. Часто эта патология двусторонняя.

• Атрофические изменения ткани яичек. Это происходит в результате нарушения кровообращения в области мошонки.

• Развитие болевого синдрома в области паха, а также усиление болезненности при движении или смене положения тела

Гигиена после операции

Для того, чтобы предотвратить развитие неблагоприятных осложнений, которые могут возникнуть после операции следует соблюдать следующие меры профилактики:

• Не трогать постперационную рану грязными или необработанными руками. Так можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

• После операции нельзя принимать ванну в течение недели. Попадание воды на место раны также следует полностью исключить.

• Место постоперационного рубца обязательно обрабатывать специальными дезинфицирующими или антибактериальными средствами, которые порекомендует врач-уролог.

• Если в течение первых двух недель возникает болевой синдром, то следует применять анальгетики. При усилении болезненности обязательно покажите ребенка врачу-урологу. Возможно, у малыша возникло постоперационное осложнение.

• Для устранения остаточной серозной жидкости врачи могут назначить мочегонные препараты. Диуретики помогут справиться с устранением даже остаточного количества серозных выделений между оболочками яичек.

• Регулярное прохождение медицинских профилактических осмотров у врача-уролога. Всем малышам, которым была проведена хирургическая операция по восстановлению нормального функционирования яичек, показано проходить консультации у врача соответствующего профиля каждый месяц в течение полугода после операции. В дальнейшем достаточно показываться урологу 1 раз в год.

• Укрепление иммунитета и профилактика переохлаждений. Для малыша, которому только что провели хирургическую операцию, лучше выбирать более теплую одежду для совершения прогулок на улице. Чрезмерно укутывать ребенка также не стоит! Отдавайте предпочтение легкой и одновременно теплой одежде, которая не сковывает движений.

• Ношение нижнего белья из натуральных материалов. Все синтетические изделия, как правило, плохо пропускают воздух и «не дышат». Ношение такого нижнего белья может провести к нарушению воздухообмена половых органов и даже способствовать появлению осложнений. Выбирайте изделия из натуральных тканей, которые легко стирать, и они быстро сохнут.

Гидроцеле — одна из самых часто встречаемых урологических патологий у новорожденных мальчиков. Современные методы лечения позволяют устранить неблагоприятные симптомы в любом возрасте без вреда для мужского здоровья. Водянка яичек хорошо лечится и в большинстве случаев не вызывает опасных нарушений у малышей.

Пояснения о гидроцеле или водянке яичка рассказывает уролог Алексей Корниенко.

причины у новорожденных мальчиков, операции у грудничков

Мамы мальчиков очень часто после рождения сталкиваются с таким заболеванием, как гидроцеле. Зачастую, родители напуганы и не знают, что делать и как поступить, если обнаруживают у ребенка первые признаки этой болезни. В настоящее время это заболевание прекрасно излечивается современными методами медицины.

Что это такое?

Заболевание гидроцеле, или водянка яичек, у новорожденных встречается достаточно часто. Наиболее распространена врожденная форма болезни, которая возникает сразу же после рождения. У грудничка происходит накопление жидкости в оболочках яичек. Это ведет к появлению специфических симптомов и проявлений гидроцеле у мальчиков.

Водянка оболочек яичек встречается чаще всего с одной стороны. Как правило, такая форма бывает более, чем в 90% случаев. Может встречаться также и двухсторонняя водянка яичек, но в гораздо меньшем числе случаев.

По статистике у каждого десятого родившегося мальчика встречается гидроцеле. Заболевание может пройти самостоятельно, без применения дополнительного лечения. Однако, в некоторых ситуациях требуется даже проведение операции.

Закладка половых органов у мальчика происходит еще внутриутробно. Примерно на 22 неделе беременности заложенные яички малыша начинают опускаться из брюшной полости в область малого таза. Это вполне физиологическая картина нормального развития будущего мужского организма. В некоторых случаях даже после рождения яички не достигают мошонки, а остаются также в брюшной полости.

При прохождении такого развития в результате воздействия различных провоцирующих факторов могут развиться некоторые нарушения, которые приводят к отеку и накоплению серозной жидкости между оболочками яичек. В этом случае врачи выявляют водянку оболочек, или гидроцеле. Это явление уже является отклонением от нормы и требует тщательного и внимательного наблюдения за малышом, а в некоторых случаях даже назначения специального лечения.

Причины появления

Водянка оболочек может быть как у правого яичка, так и у левого. Все виды гидроцеле бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные

Встречаются сразу после рождения малыша. Врожденные или физиологические варианты водянки яичек возникают чаще при воздействии во время беременности следующих факторов:

• Обострения хронических заболеваний матери, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления у плода.

• Острые инфекционные заболевания, при которых инфицирование происходит в период опускания яичек из брюшной полости в область малого таза. Чаще всего это различные виды вирусных и бактериальных инфекций, которыми мама может заболеть, будучи беременной. Риск наиболее высок во втором триместре беременности.

• Нарушение кровоснабжения плаценты и угроза выкидыша. В этом случае нарушается полноценное кровоснабжение плода, что также может привести к нарушению закладки половых органов и неправильному опусканию яичек во время внутриутробного развития.

• Рождение раньше положенного срока, или недоношенность. Часто у таких деток яички просто не успевают физиологически опуститься в полость малого таза, а затем в мошонку. Ребенок рождается с яичками, которые остаются в брюшной полости. Если же даже они достигают мошонки, то очень часто развивается отек и развитие гидроцеле.

• Наследственность. Существуют данные, которые свидетельствуют о повышении риска наличия гидроцеле у близких родственников.

• Инфекционные заболевания мочевыводящих путей и половых органов у плода, развившиеся во время беременности матери. Часто связаны с внутриутробным инфицированием будущего малыша от мамы. В этом случае помимо гидроцеле у ребенка после рождения могут быть симптомы эпидидимита или даже воспаления почек и мочевыводящих путей. Такие заболевания требуют обязательной консультации уролога.

Приобретенные

Встречаются преимущественно у малышей после рождения. Возникают гораздо реже. Чаще встречаются после травматических повреждений, а также различных заболеваний половых органов мальчиков, которые развиваются уже после рождения. Среди причин, которые также могут привести к развитию приобретенной формы водянки яичек, относят: перекрут яичек или развитие осложнений после удаления паховой грыжи. Травмы мошонки также могут привести к появлению симптомов гидроцеле.

Виды водянки яичек

Существует несколько различных классификаций, которые позволяют разделить все варианты заболевания по сходным клиническим группам. Наиболее часто врачи используют такие, где формы болезней разделены с учетом основной провоцирующей причины, степени тяжести, варианте течения, а также по механизму появления жидкости в мошонке.

По давности появления симптомов гидроцеле бывает:

• Острым. Симптомы появляются, как правило, стремительно. После действия провоцирующего фактора развитие проявлений болезни нарастает за несколько часов. Течение острой формы заболевания, как правило, сопровождается появлением выраженных симптомов, которые приносят малышу выраженный болевой синдром и сильно влияют на его самочувствие.

• Хроническим. Формирование этой формы болезни проходит за несколько месяцев или даже лет. При развитии, как правило, не вызывает никаких неблагоприятных или приносящих дискомфорт симптомов. Встречается в более старшем возрасте. Для лечения этой формы заболевания обязательно требуется консультация уролога.

По механизму накопления жидкости гидроцеле бывает:

• Сообщающимся. В этом случае во время внутриутробного развития не происходит полного закрытия канала между брюшиной и мошонкой. Серозная жидкость может распространяться в различных направлениях и вызывать заболевание. Для определения такой формы болезни, врачи выделяют характерный симптом: при небольшом сдавливании мошонки — ее размер несколько уменьшается. Это объясняется тем, что жидкость при сжатии перетекает в брюшную полость.

• Изолированным. Чаще всего встречается, как врожденная форма. В этом случае отверстие между брюшной полостью и мошонкой закрыто, сообщения между двумя разными полостями больше не происходит. При этом вся жидкость находится между оболочками яичек. Эта форма встречается по статистике гораздо реже.

Основные симптомы

Знать, как выглядит гидроцеле, следует каждой мамочке, у которой растет маленький мальчик. Приобретенные формы болезни могут встретиться у малышей практически в любом возрасте после любых травматических повреждений мошонки. При малейшем подозрении на развитие водянки яичек, следует обязательно показать малыша детскому андрологу. Врач сможет определить заболевание на самых ранних стадиях.

В большинстве случаев при легком течении болезни, симптомов, приносящих дискомфорт или болезненность малышу, не развивается. У новорожденных может быть несколько увеличена или отечна мошонка. Однако, зачастую длительное время этот симптом остается не замеченным, так как проявление его не слишком выражено.

Заподозрить водянку яичек у малыша следует, если:

• Несколько отечна и увеличена мошонка. У новорожденных этот признак выявить очень трудно. Если у мамы появились предположения о том, что у малыша имеется некоторая асимметрия или отечность мошонки — следует обязательно показать ребенка педиатру или детскому урологу.

• Небольшая припухлость. Обычно водянка яичек бывает односторонней. При небольшой асимметрии в области мошонки, можно предположить наличие отека оболочек яичка.

• Сильная подвижность кожи мошонки. Определяется только врачом-урологом. Наличие в оболочках серозной жидкости способствует улучшению скольжения кожи по поверхности яичек. Является одним из специфических признаков гидроцеле.

• Ненарушенное мочеиспускание. Для большинства урологических воспалительных заболеваний характерно нарушение оттока мочи. Ребенок может жаловаться на некоторую болезненность или даже жжение при мочеиспускании. Для водянки яичек этот симптом не характерен. Мочеиспускание для малышей с гидроцеле не приносит болевого синдрома или выраженного дискомфорта.

• Появление симптомов интоксикации при перекруте яичка или развитии других урологических осложнений болезни. Часто возникает после травматических повреждений мошонки и инфицировании различными вирусными или бактериальными инфекциями. В этом случае у малыша поднимается температура, нарушается аппетит и сон, а также нарастает выраженная слабость. Требуется незамедлительная госпитализация ребенка в стационар.

• При хроническом течении болезни — развитие паховой грыжи. Такая форма заболевания требует проведения хирургического лечения. В этом случае проводят терапию водянки яичек и убирают паховую грыжу во время операции.

Диагностика

Установить диагноз гидроцеле может только врач-уролог или детский андролог. Для определения формы болезни и проведения дифференциальной диагностики с другими урологическими болезнями доктор прежде всего проводит физический осмотр малыша. Во время такого обследования врач может выявить и определить все симптомы болезни, а также исключить сопутствующие патологии половых органов или установить осложнения.

В ряде случаев доктора прибегают к назначению дополнительных лабораторных и инструментальных тестов. Они позволяют выявить наличие осложнений, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями мочеполовой сферы.

Общий анализ крови назначается для определения наличия вирусной или бактериальной инфекции. Изменения в лейкоцитарной формуле говорят о наличии системного воспаления, которое довольно часто приводит к развитию обострений урологических заболеваний у малышей. Ускоренное СОЭ — также является ранним маркером воспаления в детском организме.

УЗИ органов малого таза и мошонки позволяет выявить наличие свободной жидкости между оболочками яичек, а также дает описание всех половых органов с учетом их структуры и анатомии. Этот метод позволяет установить даже самые мельчайшие отклонения от нормы. Ультразвуковое исследование обязательно назначается всем малышам, которым запланировано хирургическое лечение гидроцеле.

С помощью метода диафаноскопии можно просмотреть яички с обеих сторон. Потоки лучей хорошо проникают через кожу мошонки и достигают оболочек. Этот метод также позволяет дать заключение о наличии отека или скоплении жидкости между оболочками яичка.

Рентген диагностику у новорожденных малышей и детей дошкольного возраста стараются проводить только в сложных диагностических случаях. Высокая лучевая нагрузка делает этот метод совсем небезопасным для детского организма. Рентген диагностика имеет вспомогательный характер и применяется только в исключительных случаях.

Последствия

Опасность развития грозных осложнений при гидроцеле достаточно высокая. Как и любое урологические заболевание, водянка яичек может протекать вполне безопасно, а может вызвать грозные осложнения. Мошонка сильно напряженна вследствие наличия большого количества жидкости между оболочками. Любое травматическое повреждение или воздействие провоцирующего фактора может привести к появлению неблагоприятных осложнений.

Наиболее часто у малышей могут встречаться различные перекруты или сдавления яичек из-за большого количества серозной жидкости. Присоединение вторичной бактериальной инфекции провоцирует инфицирование в мошонке и развитие воспаления. В этом случае кожа в паховой области краснеет, становится горячей на ощупь, усиливается болевой синдром. Если воспаление распространилось на мочевыводящие органы, может появляться нарушение оттока мочи или жжение при мочеиспускании.

В отдаленном периоде течения заболевания при несвоевременном проведении лечения или недостаточном контроле за течением болезни у мужчин, которые в детстве страдали гидроцеле, может возникнуть мужское бесплодие. Такие ситуации требуют консультации андролога и составление плана лечения, которое поможет вернуть фертильную функцию.

Лечение

Для терапии гидроцеле в домашних условиях предлагается достаточно много методов народной медицины. Некоторые мамы говорят о том, что смогли вылечить болезнь морской солью или содовыми ванночками. Однако, реальных положительных отзывов такого лечения нет, также, как и достоверных научных исследований, которые бы разрешали применение натрия хлорида (поваренной соли) для терапии водянки яичек.

Лечить гидроцеле следует все-таки под четким руководством врача-уролога. В этом случае риск наступления осложнений болезни будет сведен к минимуму. Важно отметить, что в большинстве случаев водянка яичек проходит самостоятельно к возрасту двух лет. В этом случае полностью рассасывается жидкость, а также уходит отек.

Обычно, если симптомы заболевания не исчезают к возрасту двух лет, то врачи могут порекомендовать хирургическое лечение. Прежде, чем приступить к такой терапии, урологи, как правило, назначают курс медикаментозных препаратов. Обычно лекарства выписываются на 3-4 месяца. Если за время проводимого консервативного лечения симптомы не уменьшились и нет положительной динамики заболевания, то доктора рекомендуют хирургию.

Хирургические операции можно разделить на несколько категорий:

• Методом Винкельмана. В этом случае на передней поверхности мошонки делается срединный разрез. Аспирационным шприцем удаляется вся скопившаяся, излишняя серозная жидкость между всеми оболочками яичек. Затем делаются фиксирующие швы. Для этого используется рассасывающийся биологический шовный материал. Скопления жидкости после такой процедуры не возникает, так как она легко проникает в нижележащие участки тканей. Если открыто сообщение между брюшной полостью и мошонкой, то параллельно делают реконструктивную операцию по его удалению.

• Методом Бергмана. Обычно проводится при гидроцеле внушительных размеров или выраженном сильнейшем отеке оболочек яичек. В этом случае хирурги иссекают самую внутреннюю оболочку. Ставится дренаж для вывода оставшейся жидкости, рана ушивается и накладывается антисептическая повязка на место разреза. Впоследствии дренаж удаляется. Рана быстро затягивается и остается лишь небольшой рубчик.

• Методом Лорда. Этот вариант хирургического лечения наиболее востребован у малышей первых месяцев жизни, так как является самым щадящим среди других урологических вмешательств. Также может применяться у более взрослых пациентов, но при небольшом отеке.

• Методом Росса. В этом случае производят закрытие сообщения между брюшной полостью и мошонкой. Данное отверстие послойно ушивается, вся серозная жидкость аспирируется. После чего рана зашивается, и накладываются антисептические повязки. Эта хирургическая методика в основном применяется у малышей любого возраста, а также взрослых. Метод показан при сообщающемся варианте водянке яичек.

Выбор оперативного вмешательства согласовывается с оперирующим врачом-урологом. После проведения УЗИ мошонки и вспомогательных лабораторных анализов, доктор может определить, какую операционную тактику лучше применить для лечения конкретного ребенка. Это непосредственно зависит от объема повреждения, количества серозной жидкости между оболочками, возрастом малыша, а также наличием сопутствующих заболеваний или осложнений.

Все хирургические вмешательства проводятся в урологическом отделении многопрофильных стационаров. Обычно такие процедуры рутинные. Ежедневно доктора оперируют огромное количество мальчиков с гидроцеле. Длительность операции, как правило, составляет 25-35 минут. Постоперационные осложнения довольны редки. Соблюдение всех рекомендаций после операции позволяет уменьшить риск вторичного инфицирования и предотвратить возможные неблагоприятные последствия.

Чаще всего применяют местное обезболивание. К использованию наркоза прибегают в исключительных случаях: при тяжелом течении заболевания или наличии сопутствующей урологической патологии, которая требует более длительного проведения хирургических манипуляций.

Ранее для лечения гидроцеле применяли аспирационный метод — удаляли жидкость методом прокола. В настоящее время от такого способа терапии отказались, так как риск механического повреждения ткани яичка очень высок. Также во время такой манипуляции можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

Возможные осложнения после операции

Важно отметить, что хирургические вмешательства по удалению водянки яичек являются плановыми процедурами и весьма безопасны для детского организма. Риск развития постоперационных осложнений составляет менее 5-10%.

Среди неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть у малыша, после проведения такой процедуры следующие:

• Развитие постоперационного кровотечения.

• Вторичное инфицирование открытой раны, и развитие нагноения.

• Воспаление внутренних семенных протоков. Такой воспалительный процесс может привести к развитию хронических урологических заболеваний, которые могут привести к бесплодию. Часто эта патология двусторонняя.

• Атрофические изменения ткани яичек. Это происходит в результате нарушения кровообращения в области мошонки.

• Развитие болевого синдрома в области паха, а также усиление болезненности при движении или смене положения тела

Гигиена после операции

Для того, чтобы предотвратить развитие неблагоприятных осложнений, которые могут возникнуть после операции следует соблюдать следующие меры профилактики:

• Не трогать постперационную рану грязными или необработанными руками. Так можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

• После операции нельзя принимать ванну в течение недели. Попадание воды на место раны также следует полностью исключить.

• Место постоперационного рубца обязательно обрабатывать специальными дезинфицирующими или антибактериальными средствами, которые порекомендует врач-уролог.

• Если в течение первых двух недель возникает болевой синдром, то следует применять анальгетики. При усилении болезненности обязательно покажите ребенка врачу-урологу. Возможно, у малыша возникло постоперационное осложнение.

• Для устранения остаточной серозной жидкости врачи могут назначить мочегонные препараты. Диуретики помогут справиться с устранением даже остаточного количества серозных выделений между оболочками яичек.

• Регулярное прохождение медицинских профилактических осмотров у врача-уролога. Всем малышам, которым была проведена хирургическая операция по восстановлению нормального функционирования яичек, показано проходить консультации у врача соответствующего профиля каждый месяц в течение полугода после операции. В дальнейшем достаточно показываться урологу 1 раз в год.

• Укрепление иммунитета и профилактика переохлаждений. Для малыша, которому только что провели хирургическую операцию, лучше выбирать более теплую одежду для совершения прогулок на улице. Чрезмерно укутывать ребенка также не стоит! Отдавайте предпочтение легкой и одновременно теплой одежде, которая не сковывает движений.

• Ношение нижнего белья из натуральных материалов. Все синтетические изделия, как правило, плохо пропускают воздух и «не дышат». Ношение такого нижнего белья может провести к нарушению воздухообмена половых органов и даже способствовать появлению осложнений. Выбирайте изделия из натуральных тканей, которые легко стирать, и они быстро сохнут.

Гидроцеле — одна из самых часто встречаемых урологических патологий у новорожденных мальчиков. Современные методы лечения позволяют устранить неблагоприятные симптомы в любом возрасте без вреда для мужского здоровья. Водянка яичек хорошо лечится и в большинстве случаев не вызывает опасных нарушений у малышей.

Пояснения о гидроцеле или водянке яичка рассказывает уролог Алексей Корниенко.

причины у новорожденных мальчиков, операции у грудничков

Мамы мальчиков очень часто после рождения сталкиваются с таким заболеванием, как гидроцеле. Зачастую, родители напуганы и не знают, что делать и как поступить, если обнаруживают у ребенка первые признаки этой болезни. В настоящее время это заболевание прекрасно излечивается современными методами медицины.

Что это такое?

Заболевание гидроцеле, или водянка яичек, у новорожденных встречается достаточно часто. Наиболее распространена врожденная форма болезни, которая возникает сразу же после рождения. У грудничка происходит накопление жидкости в оболочках яичек. Это ведет к появлению специфических симптомов и проявлений гидроцеле у мальчиков.

Водянка оболочек яичек встречается чаще всего с одной стороны. Как правило, такая форма бывает более, чем в 90% случаев. Может встречаться также и двухсторонняя водянка яичек, но в гораздо меньшем числе случаев.

По статистике у каждого десятого родившегося мальчика встречается гидроцеле. Заболевание может пройти самостоятельно, без применения дополнительного лечения. Однако, в некоторых ситуациях требуется даже проведение операции.

Закладка половых органов у мальчика происходит еще внутриутробно. Примерно на 22 неделе беременности заложенные яички малыша начинают опускаться из брюшной полости в область малого таза. Это вполне физиологическая картина нормального развития будущего мужского организма. В некоторых случаях даже после рождения яички не достигают мошонки, а остаются также в брюшной полости.

При прохождении такого развития в результате воздействия различных провоцирующих факторов могут развиться некоторые нарушения, которые приводят к отеку и накоплению серозной жидкости между оболочками яичек. В этом случае врачи выявляют водянку оболочек, или гидроцеле. Это явление уже является отклонением от нормы и требует тщательного и внимательного наблюдения за малышом, а в некоторых случаях даже назначения специального лечения.

Причины появления

Водянка оболочек может быть как у правого яичка, так и у левого. Все виды гидроцеле бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные

Встречаются сразу после рождения малыша. Врожденные или физиологические варианты водянки яичек возникают чаще при воздействии во время беременности следующих факторов:

• Обострения хронических заболеваний матери, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления у плода.

• Острые инфекционные заболевания, при которых инфицирование происходит в период опускания яичек из брюшной полости в область малого таза. Чаще всего это различные виды вирусных и бактериальных инфекций, которыми мама может заболеть, будучи беременной. Риск наиболее высок во втором триместре беременности.

• Нарушение кровоснабжения плаценты и угроза выкидыша. В этом случае нарушается полноценное кровоснабжение плода, что также может привести к нарушению закладки половых органов и неправильному опусканию яичек во время внутриутробного развития.

• Рождение раньше положенного срока, или недоношенность. Часто у таких деток яички просто не успевают физиологически опуститься в полость малого таза, а затем в мошонку. Ребенок рождается с яичками, которые остаются в брюшной полости. Если же даже они достигают мошонки, то очень часто развивается отек и развитие гидроцеле.

• Наследственность. Существуют данные, которые свидетельствуют о повышении риска наличия гидроцеле у близких родственников.

• Инфекционные заболевания мочевыводящих путей и половых органов у плода, развившиеся во время беременности матери. Часто связаны с внутриутробным инфицированием будущего малыша от мамы. В этом случае помимо гидроцеле у ребенка после рождения могут быть симптомы эпидидимита или даже воспаления почек и мочевыводящих путей. Такие заболевания требуют обязательной консультации уролога.

Приобретенные

Встречаются преимущественно у малышей после рождения. Возникают гораздо реже. Чаще встречаются после травматических повреждений, а также различных заболеваний половых органов мальчиков, которые развиваются уже после рождения. Среди причин, которые также могут привести к развитию приобретенной формы водянки яичек, относят: перекрут яичек или развитие осложнений после удаления паховой грыжи. Травмы мошонки также могут привести к появлению симптомов гидроцеле.

Виды водянки яичек

Существует несколько различных классификаций, которые позволяют разделить все варианты заболевания по сходным клиническим группам. Наиболее часто врачи используют такие, где формы болезней разделены с учетом основной провоцирующей причины, степени тяжести, варианте течения, а также по механизму появления жидкости в мошонке.

По давности появления симптомов гидроцеле бывает:

• Острым. Симптомы появляются, как правило, стремительно. После действия провоцирующего фактора развитие проявлений болезни нарастает за несколько часов. Течение острой формы заболевания, как правило, сопровождается появлением выраженных симптомов, которые приносят малышу выраженный болевой синдром и сильно влияют на его самочувствие.

• Хроническим. Формирование этой формы болезни проходит за несколько месяцев или даже лет. При развитии, как правило, не вызывает никаких неблагоприятных или приносящих дискомфорт симптомов. Встречается в более старшем возрасте. Для лечения этой формы заболевания обязательно требуется консультация уролога.

По механизму накопления жидкости гидроцеле бывает:

• Сообщающимся. В этом случае во время внутриутробного развития не происходит полного закрытия канала между брюшиной и мошонкой. Серозная жидкость может распространяться в различных направлениях и вызывать заболевание. Для определения такой формы болезни, врачи выделяют характерный симптом: при небольшом сдавливании мошонки — ее размер несколько уменьшается. Это объясняется тем, что жидкость при сжатии перетекает в брюшную полость.

• Изолированным. Чаще всего встречается, как врожденная форма. В этом случае отверстие между брюшной полостью и мошонкой закрыто, сообщения между двумя разными полостями больше не происходит. При этом вся жидкость находится между оболочками яичек. Эта форма встречается по статистике гораздо реже.

Основные симптомы

Знать, как выглядит гидроцеле, следует каждой мамочке, у которой растет маленький мальчик. Приобретенные формы болезни могут встретиться у малышей практически в любом возрасте после любых травматических повреждений мошонки. При малейшем подозрении на развитие водянки яичек, следует обязательно показать малыша детскому андрологу. Врач сможет определить заболевание на самых ранних стадиях.

В большинстве случаев при легком течении болезни, симптомов, приносящих дискомфорт или болезненность малышу, не развивается. У новорожденных может быть несколько увеличена или отечна мошонка. Однако, зачастую длительное время этот симптом остается не замеченным, так как проявление его не слишком выражено.

Заподозрить водянку яичек у малыша следует, если:

• Несколько отечна и увеличена мошонка. У новорожденных этот признак выявить очень трудно. Если у мамы появились предположения о том, что у малыша имеется некоторая асимметрия или отечность мошонки — следует обязательно показать ребенка педиатру или детскому урологу.

• Небольшая припухлость. Обычно водянка яичек бывает односторонней. При небольшой асимметрии в области мошонки, можно предположить наличие отека оболочек яичка.

• Сильная подвижность кожи мошонки. Определяется только врачом-урологом. Наличие в оболочках серозной жидкости способствует улучшению скольжения кожи по поверхности яичек. Является одним из специфических признаков гидроцеле.

• Ненарушенное мочеиспускание. Для большинства урологических воспалительных заболеваний характерно нарушение оттока мочи. Ребенок может жаловаться на некоторую болезненность или даже жжение при мочеиспускании. Для водянки яичек этот симптом не характерен. Мочеиспускание для малышей с гидроцеле не приносит болевого синдрома или выраженного дискомфорта.

• Появление симптомов интоксикации при перекруте яичка или развитии других урологических осложнений болезни. Часто возникает после травматических повреждений мошонки и инфицировании различными вирусными или бактериальными инфекциями. В этом случае у малыша поднимается температура, нарушается аппетит и сон, а также нарастает выраженная слабость. Требуется незамедлительная госпитализация ребенка в стационар.

• При хроническом течении болезни — развитие паховой грыжи. Такая форма заболевания требует проведения хирургического лечения. В этом случае проводят терапию водянки яичек и убирают паховую грыжу во время операции.

Диагностика

Установить диагноз гидроцеле может только врач-уролог или детский андролог. Для определения формы болезни и проведения дифференциальной диагностики с другими урологическими болезнями доктор прежде всего проводит физический осмотр малыша. Во время такого обследования врач может выявить и определить все симптомы болезни, а также исключить сопутствующие патологии половых органов или установить осложнения.

В ряде случаев доктора прибегают к назначению дополнительных лабораторных и инструментальных тестов. Они позволяют выявить наличие осложнений, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями мочеполовой сферы.

Общий анализ крови назначается для определения наличия вирусной или бактериальной инфекции. Изменения в лейкоцитарной формуле говорят о наличии системного воспаления, которое довольно часто приводит к развитию обострений урологических заболеваний у малышей. Ускоренное СОЭ — также является ранним маркером воспаления в детском организме.

УЗИ органов малого таза и мошонки позволяет выявить наличие свободной жидкости между оболочками яичек, а также дает описание всех половых органов с учетом их структуры и анатомии. Этот метод позволяет установить даже самые мельчайшие отклонения от нормы. Ультразвуковое исследование обязательно назначается всем малышам, которым запланировано хирургическое лечение гидроцеле.

С помощью метода диафаноскопии можно просмотреть яички с обеих сторон. Потоки лучей хорошо проникают через кожу мошонки и достигают оболочек. Этот метод также позволяет дать заключение о наличии отека или скоплении жидкости между оболочками яичка.

Рентген диагностику у новорожденных малышей и детей дошкольного возраста стараются проводить только в сложных диагностических случаях. Высокая лучевая нагрузка делает этот метод совсем небезопасным для детского организма. Рентген диагностика имеет вспомогательный характер и применяется только в исключительных случаях.

Последствия

Опасность развития грозных осложнений при гидроцеле достаточно высокая. Как и любое урологические заболевание, водянка яичек может протекать вполне безопасно, а может вызвать грозные осложнения. Мошонка сильно напряженна вследствие наличия большого количества жидкости между оболочками. Любое травматическое повреждение или воздействие провоцирующего фактора может привести к появлению неблагоприятных осложнений.

Наиболее часто у малышей могут встречаться различные перекруты или сдавления яичек из-за большого количества серозной жидкости. Присоединение вторичной бактериальной инфекции провоцирует инфицирование в мошонке и развитие воспаления. В этом случае кожа в паховой области краснеет, становится горячей на ощупь, усиливается болевой синдром. Если воспаление распространилось на мочевыводящие органы, может появляться нарушение оттока мочи или жжение при мочеиспускании.

В отдаленном периоде течения заболевания при несвоевременном проведении лечения или недостаточном контроле за течением болезни у мужчин, которые в детстве страдали гидроцеле, может возникнуть мужское бесплодие. Такие ситуации требуют консультации андролога и составление плана лечения, которое поможет вернуть фертильную функцию.

Лечение

Для терапии гидроцеле в домашних условиях предлагается достаточно много методов народной медицины. Некоторые мамы говорят о том, что смогли вылечить болезнь морской солью или содовыми ванночками. Однако, реальных положительных отзывов такого лечения нет, также, как и достоверных научных исследований, которые бы разрешали применение натрия хлорида (поваренной соли) для терапии водянки яичек.

Лечить гидроцеле следует все-таки под четким руководством врача-уролога. В этом случае риск наступления осложнений болезни будет сведен к минимуму. Важно отметить, что в большинстве случаев водянка яичек проходит самостоятельно к возрасту двух лет. В этом случае полностью рассасывается жидкость, а также уходит отек.

Обычно, если симптомы заболевания не исчезают к возрасту двух лет, то врачи могут порекомендовать хирургическое лечение. Прежде, чем приступить к такой терапии, урологи, как правило, назначают курс медикаментозных препаратов. Обычно лекарства выписываются на 3-4 месяца. Если за время проводимого консервативного лечения симптомы не уменьшились и нет положительной динамики заболевания, то доктора рекомендуют хирургию.

Хирургические операции можно разделить на несколько категорий:

• Методом Винкельмана. В этом случае на передней поверхности мошонки делается срединный разрез. Аспирационным шприцем удаляется вся скопившаяся, излишняя серозная жидкость между всеми оболочками яичек. Затем делаются фиксирующие швы. Для этого используется рассасывающийся биологический шовный материал. Скопления жидкости после такой процедуры не возникает, так как она легко проникает в нижележащие участки тканей. Если открыто сообщение между брюшной полостью и мошонкой, то параллельно делают реконструктивную операцию по его удалению.

• Методом Бергмана. Обычно проводится при гидроцеле внушительных размеров или выраженном сильнейшем отеке оболочек яичек. В этом случае хирурги иссекают самую внутреннюю оболочку. Ставится дренаж для вывода оставшейся жидкости, рана ушивается и накладывается антисептическая повязка на место разреза. Впоследствии дренаж удаляется. Рана быстро затягивается и остается лишь небольшой рубчик.

• Методом Лорда. Этот вариант хирургического лечения наиболее востребован у малышей первых месяцев жизни, так как является самым щадящим среди других урологических вмешательств. Также может применяться у более взрослых пациентов, но при небольшом отеке.

• Методом Росса. В этом случае производят закрытие сообщения между брюшной полостью и мошонкой. Данное отверстие послойно ушивается, вся серозная жидкость аспирируется. После чего рана зашивается, и накладываются антисептические повязки. Эта хирургическая методика в основном применяется у малышей любого возраста, а также взрослых. Метод показан при сообщающемся варианте водянке яичек.

Выбор оперативного вмешательства согласовывается с оперирующим врачом-урологом. После проведения УЗИ мошонки и вспомогательных лабораторных анализов, доктор может определить, какую операционную тактику лучше применить для лечения конкретного ребенка. Это непосредственно зависит от объема повреждения, количества серозной жидкости между оболочками, возрастом малыша, а также наличием сопутствующих заболеваний или осложнений.

Все хирургические вмешательства проводятся в урологическом отделении многопрофильных стационаров. Обычно такие процедуры рутинные. Ежедневно доктора оперируют огромное количество мальчиков с гидроцеле. Длительность операции, как правило, составляет 25-35 минут. Постоперационные осложнения довольны редки. Соблюдение всех рекомендаций после операции позволяет уменьшить риск вторичного инфицирования и предотвратить возможные неблагоприятные последствия.

Чаще всего применяют местное обезболивание. К использованию наркоза прибегают в исключительных случаях: при тяжелом течении заболевания или наличии сопутствующей урологической патологии, которая требует более длительного проведения хирургических манипуляций.

Ранее для лечения гидроцеле применяли аспирационный метод — удаляли жидкость методом прокола. В настоящее время от такого способа терапии отказались, так как риск механического повреждения ткани яичка очень высок. Также во время такой манипуляции можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

Возможные осложнения после операции

Важно отметить, что хирургические вмешательства по удалению водянки яичек являются плановыми процедурами и весьма безопасны для детского организма. Риск развития постоперационных осложнений составляет менее 5-10%.

Среди неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть у малыша, после проведения такой процедуры следующие:

• Развитие постоперационного кровотечения.

• Вторичное инфицирование открытой раны, и развитие нагноения.

• Воспаление внутренних семенных протоков. Такой воспалительный процесс может привести к развитию хронических урологических заболеваний, которые могут привести к бесплодию. Часто эта патология двусторонняя.

• Атрофические изменения ткани яичек. Это происходит в результате нарушения кровообращения в области мошонки.

• Развитие болевого синдрома в области паха, а также усиление болезненности при движении или смене положения тела

Гигиена после операции

Для того, чтобы предотвратить развитие неблагоприятных осложнений, которые могут возникнуть после операции следует соблюдать следующие меры профилактики:

• Не трогать постперационную рану грязными или необработанными руками. Так можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

• После операции нельзя принимать ванну в течение недели. Попадание воды на место раны также следует полностью исключить.

• Место постоперационного рубца обязательно обрабатывать специальными дезинфицирующими или антибактериальными средствами, которые порекомендует врач-уролог.

• Если в течение первых двух недель возникает болевой синдром, то следует применять анальгетики. При усилении болезненности обязательно покажите ребенка врачу-урологу. Возможно, у малыша возникло постоперационное осложнение.

• Для устранения остаточной серозной жидкости врачи могут назначить мочегонные препараты. Диуретики помогут справиться с устранением даже остаточного количества серозных выделений между оболочками яичек.

• Регулярное прохождение медицинских профилактических осмотров у врача-уролога. Всем малышам, которым была проведена хирургическая операция по восстановлению нормального функционирования яичек, показано проходить консультации у врача соответствующего профиля каждый месяц в течение полугода после операции. В дальнейшем достаточно показываться урологу 1 раз в год.

• Укрепление иммунитета и профилактика переохлаждений. Для малыша, которому только что провели хирургическую операцию, лучше выбирать более теплую одежду для совершения прогулок на улице. Чрезмерно укутывать ребенка также не стоит! Отдавайте предпочтение легкой и одновременно теплой одежде, которая не сковывает движений.

• Ношение нижнего белья из натуральных материалов. Все синтетические изделия, как правило, плохо пропускают воздух и «не дышат». Ношение такого нижнего белья может провести к нарушению воздухообмена половых органов и даже способствовать появлению осложнений. Выбирайте изделия из натуральных тканей, которые легко стирать, и они быстро сохнут.

Гидроцеле — одна из самых часто встречаемых урологических патологий у новорожденных мальчиков. Современные методы лечения позволяют устранить неблагоприятные симптомы в любом возрасте без вреда для мужского здоровья. Водянка яичек хорошо лечится и в большинстве случаев не вызывает опасных нарушений у малышей.

Пояснения о гидроцеле или водянке яичка рассказывает уролог Алексей Корниенко.

причины у новорожденных мальчиков, операции у грудничков

Мамы мальчиков очень часто после рождения сталкиваются с таким заболеванием, как гидроцеле. Зачастую, родители напуганы и не знают, что делать и как поступить, если обнаруживают у ребенка первые признаки этой болезни. В настоящее время это заболевание прекрасно излечивается современными методами медицины.

Что это такое?

Заболевание гидроцеле, или водянка яичек, у новорожденных встречается достаточно часто. Наиболее распространена врожденная форма болезни, которая возникает сразу же после рождения. У грудничка происходит накопление жидкости в оболочках яичек. Это ведет к появлению специфических симптомов и проявлений гидроцеле у мальчиков.

Водянка оболочек яичек встречается чаще всего с одной стороны. Как правило, такая форма бывает более, чем в 90% случаев. Может встречаться также и двухсторонняя водянка яичек, но в гораздо меньшем числе случаев.

По статистике у каждого десятого родившегося мальчика встречается гидроцеле. Заболевание может пройти самостоятельно, без применения дополнительного лечения. Однако, в некоторых ситуациях требуется даже проведение операции.

Закладка половых органов у мальчика происходит еще внутриутробно. Примерно на 22 неделе беременности заложенные яички малыша начинают опускаться из брюшной полости в область малого таза. Это вполне физиологическая картина нормального развития будущего мужского организма. В некоторых случаях даже после рождения яички не достигают мошонки, а остаются также в брюшной полости.

При прохождении такого развития в результате воздействия различных провоцирующих факторов могут развиться некоторые нарушения, которые приводят к отеку и накоплению серозной жидкости между оболочками яичек. В этом случае врачи выявляют водянку оболочек, или гидроцеле. Это явление уже является отклонением от нормы и требует тщательного и внимательного наблюдения за малышом, а в некоторых случаях даже назначения специального лечения.

Причины появления

Водянка оболочек может быть как у правого яичка, так и у левого. Все виды гидроцеле бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные

Встречаются сразу после рождения малыша. Врожденные или физиологические варианты водянки яичек возникают чаще при воздействии во время беременности следующих факторов:

• Обострения хронических заболеваний матери, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления у плода.

• Острые инфекционные заболевания, при которых инфицирование происходит в период опускания яичек из брюшной полости в область малого таза. Чаще всего это различные виды вирусных и бактериальных инфекций, которыми мама может заболеть, будучи беременной. Риск наиболее высок во втором триместре беременности.

• Нарушение кровоснабжения плаценты и угроза выкидыша. В этом случае нарушается полноценное кровоснабжение плода, что также может привести к нарушению закладки половых органов и неправильному опусканию яичек во время внутриутробного развития.

• Рождение раньше положенного срока, или недоношенность. Часто у таких деток яички просто не успевают физиологически опуститься в полость малого таза, а затем в мошонку. Ребенок рождается с яичками, которые остаются в брюшной полости. Если же даже они достигают мошонки, то очень часто развивается отек и развитие гидроцеле.

• Наследственность. Существуют данные, которые свидетельствуют о повышении риска наличия гидроцеле у близких родственников.

• Инфекционные заболевания мочевыводящих путей и половых органов у плода, развившиеся во время беременности матери. Часто связаны с внутриутробным инфицированием будущего малыша от мамы. В этом случае помимо гидроцеле у ребенка после рождения могут быть симптомы эпидидимита или даже воспаления почек и мочевыводящих путей. Такие заболевания требуют обязательной консультации уролога.

Приобретенные

Встречаются преимущественно у малышей после рождения. Возникают гораздо реже. Чаще встречаются после травматических повреждений, а также различных заболеваний половых органов мальчиков, которые развиваются уже после рождения. Среди причин, которые также могут привести к развитию приобретенной формы водянки яичек, относят: перекрут яичек или развитие осложнений после удаления паховой грыжи. Травмы мошонки также могут привести к появлению симптомов гидроцеле.

Виды водянки яичек

Существует несколько различных классификаций, которые позволяют разделить все варианты заболевания по сходным клиническим группам. Наиболее часто врачи используют такие, где формы болезней разделены с учетом основной провоцирующей причины, степени тяжести, варианте течения, а также по механизму появления жидкости в мошонке.

По давности появления симптомов гидроцеле бывает:

• Острым. Симптомы появляются, как правило, стремительно. После действия провоцирующего фактора развитие проявлений болезни нарастает за несколько часов. Течение острой формы заболевания, как правило, сопровождается появлением выраженных симптомов, которые приносят малышу выраженный болевой синдром и сильно влияют на его самочувствие.

• Хроническим. Формирование этой формы болезни проходит за несколько месяцев или даже лет. При развитии, как правило, не вызывает никаких неблагоприятных или приносящих дискомфорт симптомов. Встречается в более старшем возрасте. Для лечения этой формы заболевания обязательно требуется консультация уролога.

По механизму накопления жидкости гидроцеле бывает:

• Сообщающимся. В этом случае во время внутриутробного развития не происходит полного закрытия канала между брюшиной и мошонкой. Серозная жидкость может распространяться в различных направлениях и вызывать заболевание. Для определения такой формы болезни, врачи выделяют характерный симптом: при небольшом сдавливании мошонки — ее размер несколько уменьшается. Это объясняется тем, что жидкость при сжатии перетекает в брюшную полость.

• Изолированным. Чаще всего встречается, как врожденная форма. В этом случае отверстие между брюшной полостью и мошонкой закрыто, сообщения между двумя разными полостями больше не происходит. При этом вся жидкость находится между оболочками яичек. Эта форма встречается по статистике гораздо реже.

Основные симптомы

Знать, как выглядит гидроцеле, следует каждой мамочке, у которой растет маленький мальчик. Приобретенные формы болезни могут встретиться у малышей практически в любом возрасте после любых травматических повреждений мошонки. При малейшем подозрении на развитие водянки яичек, следует обязательно показать малыша детскому андрологу. Врач сможет определить заболевание на самых ранних стадиях.

В большинстве случаев при легком течении болезни, симптомов, приносящих дискомфорт или болезненность малышу, не развивается. У новорожденных может быть несколько увеличена или отечна мошонка. Однако, зачастую длительное время этот симптом остается не замеченным, так как проявление его не слишком выражено.

Заподозрить водянку яичек у малыша следует, если:

• Несколько отечна и увеличена мошонка. У новорожденных этот признак выявить очень трудно. Если у мамы появились предположения о том, что у малыша имеется некоторая асимметрия или отечность мошонки — следует обязательно показать ребенка педиатру или детскому урологу.

• Небольшая припухлость. Обычно водянка яичек бывает односторонней. При небольшой асимметрии в области мошонки, можно предположить наличие отека оболочек яичка.

• Сильная подвижность кожи мошонки. Определяется только врачом-урологом. Наличие в оболочках серозной жидкости способствует улучшению скольжения кожи по поверхности яичек. Является одним из специфических признаков гидроцеле.

• Ненарушенное мочеиспускание. Для большинства урологических воспалительных заболеваний характерно нарушение оттока мочи. Ребенок может жаловаться на некоторую болезненность или даже жжение при мочеиспускании. Для водянки яичек этот симптом не характерен. Мочеиспускание для малышей с гидроцеле не приносит болевого синдрома или выраженного дискомфорта.

• Появление симптомов интоксикации при перекруте яичка или развитии других урологических осложнений болезни. Часто возникает после травматических повреждений мошонки и инфицировании различными вирусными или бактериальными инфекциями. В этом случае у малыша поднимается температура, нарушается аппетит и сон, а также нарастает выраженная слабость. Требуется незамедлительная госпитализация ребенка в стационар.

• При хроническом течении болезни — развитие паховой грыжи. Такая форма заболевания требует проведения хирургического лечения. В этом случае проводят терапию водянки яичек и убирают паховую грыжу во время операции.

Диагностика

Установить диагноз гидроцеле может только врач-уролог или детский андролог. Для определения формы болезни и проведения дифференциальной диагностики с другими урологическими болезнями доктор прежде всего проводит физический осмотр малыша. Во время такого обследования врач может выявить и определить все симптомы болезни, а также исключить сопутствующие патологии половых органов или установить осложнения.

В ряде случаев доктора прибегают к назначению дополнительных лабораторных и инструментальных тестов. Они позволяют выявить наличие осложнений, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями мочеполовой сферы.

Общий анализ крови назначается для определения наличия вирусной или бактериальной инфекции. Изменения в лейкоцитарной формуле говорят о наличии системного воспаления, которое довольно часто приводит к развитию обострений урологических заболеваний у малышей. Ускоренное СОЭ — также является ранним маркером воспаления в детском организме.

УЗИ органов малого таза и мошонки позволяет выявить наличие свободной жидкости между оболочками яичек, а также дает описание всех половых органов с учетом их структуры и анатомии. Этот метод позволяет установить даже самые мельчайшие отклонения от нормы. Ультразвуковое исследование обязательно назначается всем малышам, которым запланировано хирургическое лечение гидроцеле.

С помощью метода диафаноскопии можно просмотреть яички с обеих сторон. Потоки лучей хорошо проникают через кожу мошонки и достигают оболочек. Этот метод также позволяет дать заключение о наличии отека или скоплении жидкости между оболочками яичка.

Рентген диагностику у новорожденных малышей и детей дошкольного возраста стараются проводить только в сложных диагностических случаях. Высокая лучевая нагрузка делает этот метод совсем небезопасным для детского организма. Рентген диагностика имеет вспомогательный характер и применяется только в исключительных случаях.

Последствия

Опасность развития грозных осложнений при гидроцеле достаточно высокая. Как и любое урологические заболевание, водянка яичек может протекать вполне безопасно, а может вызвать грозные осложнения. Мошонка сильно напряженна вследствие наличия большого количества жидкости между оболочками. Любое травматическое повреждение или воздействие провоцирующего фактора может привести к появлению неблагоприятных осложнений.

Наиболее часто у малышей могут встречаться различные перекруты или сдавления яичек из-за большого количества серозной жидкости. Присоединение вторичной бактериальной инфекции провоцирует инфицирование в мошонке и развитие воспаления. В этом случае кожа в паховой области краснеет, становится горячей на ощупь, усиливается болевой синдром. Если воспаление распространилось на мочевыводящие органы, может появляться нарушение оттока мочи или жжение при мочеиспускании.

В отдаленном периоде течения заболевания при несвоевременном проведении лечения или недостаточном контроле за течением болезни у мужчин, которые в детстве страдали гидроцеле, может возникнуть мужское бесплодие. Такие ситуации требуют консультации андролога и составление плана лечения, которое поможет вернуть фертильную функцию.

Лечение

Для терапии гидроцеле в домашних условиях предлагается достаточно много методов народной медицины. Некоторые мамы говорят о том, что смогли вылечить болезнь морской солью или содовыми ванночками. Однако, реальных положительных отзывов такого лечения нет, также, как и достоверных научных исследований, которые бы разрешали применение натрия хлорида (поваренной соли) для терапии водянки яичек.

Лечить гидроцеле следует все-таки под четким руководством врача-уролога. В этом случае риск наступления осложнений болезни будет сведен к минимуму. Важно отметить, что в большинстве случаев водянка яичек проходит самостоятельно к возрасту двух лет. В этом случае полностью рассасывается жидкость, а также уходит отек.

Обычно, если симптомы заболевания не исчезают к возрасту двух лет, то врачи могут порекомендовать хирургическое лечение. Прежде, чем приступить к такой терапии, урологи, как правило, назначают курс медикаментозных препаратов. Обычно лекарства выписываются на 3-4 месяца. Если за время проводимого консервативного лечения симптомы не уменьшились и нет положительной динамики заболевания, то доктора рекомендуют хирургию.

Хирургические операции можно разделить на несколько категорий:

• Методом Винкельмана. В этом случае на передней поверхности мошонки делается срединный разрез. Аспирационным шприцем удаляется вся скопившаяся, излишняя серозная жидкость между всеми оболочками яичек. Затем делаются фиксирующие швы. Для этого используется рассасывающийся биологический шовный материал. Скопления жидкости после такой процедуры не возникает, так как она легко проникает в нижележащие участки тканей. Если открыто сообщение между брюшной полостью и мошонкой, то параллельно делают реконструктивную операцию по его удалению.

• Методом Бергмана. Обычно проводится при гидроцеле внушительных размеров или выраженном сильнейшем отеке оболочек яичек. В этом случае хирурги иссекают самую внутреннюю оболочку. Ставится дренаж для вывода оставшейся жидкости, рана ушивается и накладывается антисептическая повязка на место разреза. Впоследствии дренаж удаляется. Рана быстро затягивается и остается лишь небольшой рубчик.

• Методом Лорда. Этот вариант хирургического лечения наиболее востребован у малышей первых месяцев жизни, так как является самым щадящим среди других урологических вмешательств. Также может применяться у более взрослых пациентов, но при небольшом отеке.

• Методом Росса. В этом случае производят закрытие сообщения между брюшной полостью и мошонкой. Данное отверстие послойно ушивается, вся серозная жидкость аспирируется. После чего рана зашивается, и накладываются антисептические повязки. Эта хирургическая методика в основном применяется у малышей любого возраста, а также взрослых. Метод показан при сообщающемся варианте водянке яичек.

Выбор оперативного вмешательства согласовывается с оперирующим врачом-урологом. После проведения УЗИ мошонки и вспомогательных лабораторных анализов, доктор может определить, какую операционную тактику лучше применить для лечения конкретного ребенка. Это непосредственно зависит от объема повреждения, количества серозной жидкости между оболочками, возрастом малыша, а также наличием сопутствующих заболеваний или осложнений.

Все хирургические вмешательства проводятся в урологическом отделении многопрофильных стационаров. Обычно такие процедуры рутинные. Ежедневно доктора оперируют огромное количество мальчиков с гидроцеле. Длительность операции, как правило, составляет 25-35 минут. Постоперационные осложнения довольны редки. Соблюдение всех рекомендаций после операции позволяет уменьшить риск вторичного инфицирования и предотвратить возможные неблагоприятные последствия.

Чаще всего применяют местное обезболивание. К использованию наркоза прибегают в исключительных случаях: при тяжелом течении заболевания или наличии сопутствующей урологической патологии, которая требует более длительного проведения хирургических манипуляций.

Ранее для лечения гидроцеле применяли аспирационный метод — удаляли жидкость методом прокола. В настоящее время от такого способа терапии отказались, так как риск механического повреждения ткани яичка очень высок. Также во время такой манипуляции можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

Возможные осложнения после операции

Важно отметить, что хирургические вмешательства по удалению водянки яичек являются плановыми процедурами и весьма безопасны для детского организма. Риск развития постоперационных осложнений составляет менее 5-10%.

Среди неблагоприятных последствий, которые могут возникнуть у малыша, после проведения такой процедуры следующие:

• Развитие постоперационного кровотечения.

• Вторичное инфицирование открытой раны, и развитие нагноения.

• Воспаление внутренних семенных протоков. Такой воспалительный процесс может привести к развитию хронических урологических заболеваний, которые могут привести к бесплодию. Часто эта патология двусторонняя.

• Атрофические изменения ткани яичек. Это происходит в результате нарушения кровообращения в области мошонки.

• Развитие болевого синдрома в области паха, а также усиление болезненности при движении или смене положения тела

Гигиена после операции

Для того, чтобы предотвратить развитие неблагоприятных осложнений, которые могут возникнуть после операции следует соблюдать следующие меры профилактики:

• Не трогать постперационную рану грязными или необработанными руками. Так можно занести бактериальную инфекцию и даже вызвать нагноение.

• После операции нельзя принимать ванну в течение недели. Попадание воды на место раны также следует полностью исключить.

• Место постоперационного рубца обязательно обрабатывать специальными дезинфицирующими или антибактериальными средствами, которые порекомендует врач-уролог.

• Если в течение первых двух недель возникает болевой синдром, то следует применять анальгетики. При усилении болезненности обязательно покажите ребенка врачу-урологу. Возможно, у малыша возникло постоперационное осложнение.

• Для устранения остаточной серозной жидкости врачи могут назначить мочегонные препараты. Диуретики помогут справиться с устранением даже остаточного количества серозных выделений между оболочками яичек.

• Регулярное прохождение медицинских профилактических осмотров у врача-уролога. Всем малышам, которым была проведена хирургическая операция по восстановлению нормального функционирования яичек, показано проходить консультации у врача соответствующего профиля каждый месяц в течение полугода после операции. В дальнейшем достаточно показываться урологу 1 раз в год.

• Укрепление иммунитета и профилактика переохлаждений. Для малыша, которому только что провели хирургическую операцию, лучше выбирать более теплую одежду для совершения прогулок на улице. Чрезмерно укутывать ребенка также не стоит! Отдавайте предпочтение легкой и одновременно теплой одежде, которая не сковывает движений.

• Ношение нижнего белья из натуральных материалов. Все синтетические изделия, как правило, плохо пропускают воздух и «не дышат». Ношение такого нижнего белья может провести к нарушению воздухообмена половых органов и даже способствовать появлению осложнений. Выбирайте изделия из натуральных тканей, которые легко стирать, и они быстро сохнут.

Гидроцеле — одна из самых часто встречаемых урологических патологий у новорожденных мальчиков. Современные методы лечения позволяют устранить неблагоприятные симптомы в любом возрасте без вреда для мужского здоровья. Водянка яичек хорошо лечится и в большинстве случаев не вызывает опасных нарушений у малышей.

Пояснения о гидроцеле или водянке яичка рассказывает уролог Алексей Корниенко.

Водянка Яичка У Детей | Лечение В Клинике Treeamed

Водянка у детей

Немало опасений возникает у родителей в связи с такой проблемой новорожденных мальчиков, как «водянка на яичке». Правильнее называть ее водянка яичка у мальчиков. Или гидроцеле (выражаясь языком медицинских терминов).

Немногие знают, что она встречается у большинства младенцев мужского пола и в течение первого года жизни сама по себе проходит. Водянка на яичке у ребенка – это проблема, связанная с неполным формированием мужского организма.

Дело в том, что мошонка формируется у зародыша из брюшины, точнее – ее влагалищного отростка. Этот отросток опускается, а канал, соединяющий его с брюшиной, зарастает. Благодаря этому попадание брюшинной жидкости в мошонку исключается.

Но, если канал не зарастает вовремя, мошонка может наполняться жидкостью из брюшины, что проявляется в ее непомерном увеличении. Отсюда и народное название аномалии – «водянка на яичке».

Профилактика детской водянки

Проблема не опасная, но неприятная. Что же делать, чтобы не допустить ее появления?

Поскольку нередко водянка яичек у малых детей появляется в тех случаях, когда мать во время беременности болела простудными заболеваниями, женщинам следует поберечь себя от них.

Также водянка яичек у детей бывает, если роды были проблемными с угрозами выкидыша, либо у недоношенных детей.

Лечение детской водянки

Нужно ли водянку лечить? Что касается младенцев, это в большинстве случаев не обязательно. Природа сама сделает свое дело: канал, соединяющий брюшину и мошонку, зарастет в течение первого года жизни.

Если же водянка достигла значительных размеров и причиняет мальчику неудобство, практикуется пункция мошонки с откачкой жидкости. Возможно, придется сделать несколько пункций, прежде чем влагалищный канал закроется естественным путем.

У младенцев встречается также изолированная водянка, когда мошонка не сообщается с брюшиной, но жидкость все-таки скапливается в мошонке. Такая водянка вызвана чаще всего родовой травмой, либо проблемами гормонального статуса.

Впрочем, водянка яичка у ребенка также исчезает до наступления трехлетнего возраста. В любом случае, не стоит ни паниковать, ни смотреть на проблему сквозь пальцы.

Лучше всего обратиться в клинику к специалисту. Ведь симптомы гидроцеле весьма похожи на симптомы паховой грыжи, а здесь подходы к лечению нужны другие. Иногда гидроцеле может переходить в паховую грыжу, которая грозит уже более серьезными проблемами.

Водянка яичка у мальчиков (водянка оболочек яичка, гидроцеле) – врожденная или приобретенная патология, сопровождающаяся накоплением жидкости вокруг яичка в полости мошонки, что приводит к увеличению соответствующей ее половины. Врожденная водянка яичка встречается у 8-10 % мальчиков первого года жизни; приобретенное гидроцеле диагностируется у 1 % половозрелых мужчин. В 7-10 % случаев выявляется двусторонняя водянка. Водянке яичка у ребенка нередко сопутствует паховая грыжа.

Врожденная водянка яичка у мальчиков обусловлена эмбриологическими нарушениями. Приблизительно на 28 неделе внутриутробного развития яичко по паховому каналу опускается в мошонку, вместе с ним в мошонку перемещается и влагалищный отросток брюшины. В дальнейшем происходит облитерация проксимальной части отростка брюшины, а из дистальной части формируется влагалищная оболочка яичка. Если к моменту рождения влагалищный отросток брюшины не зарастает, то это приводит к наличию остаточного сообщения между мошонкой и брюшной полостью, поступлению и накоплению перитонеальной жидкости в полости мошонки. Кроме того, внутренняя оболочка отростка брюшины сама способна продуцировать жидкость, приводя к развитию водянки яичка у мальчиков. Отросток брюшины остается открытым у 80% новорожденных мальчиков, однако в большинстве случаев он самостоятельно зарастает к 1,5 годам.

Незарастанию влагалищного отростка и формированию водянки яичка у мальчиков до 3-х лет способствует патологическое течение беременности у матери (угроза выкидыша), родовая травма, недоношенность, крипторхизм, гипоспадия, а также состояния, сопровождающиеся постоянным повышением внутрибрюшного давления – дефекты брюшной стенки, асцит, перитонеальный диализ и др.

У мальчиков старше 3-х лет водянка яичка обычно является вторичной и связана с нарушением процессов фильтрации и реабсорбции жидкости, продуцируемой влагалищной оболочкой яичка. К таким нарушениям могут приводить перекручивание яичка, травмы области мошонки, воспалительные заболевания (орхит, эпидидимит и др.), опухоли яичка и его придатка.

В редких случаях острая водянка яичка у мальчиков может являться осложнением ОРВИ, гриппа, паротита и других детских инфекций. Кроме этого, приобретенная водянка яичка у мальчиков может развиться как послеоперационное осложнение после грыжесечения или операции при варикоцеле (варикоцелэктомии).

Водянка оболочек яичек довольно часто встречается у новорожденных и в большинстве случаев проходит самостоятельно в течение первого года жизни. Если самостоятельного исчезновения жидкости не происходит, рекомендовано проводить оперативное лечение после 1 года 6 месяцев. Если скопление жидкости в оболочках яичек происходит в 2-3 летнем возрасте и старше, то также как правило, показана операция. После её проведения в течение 1-2 дней следует соблюдать постельный или домашний режим. Вечером или утром следующего дня рекомендуем связаться с вашим лечащим врачом. Как правило, следующий визит к врачу через 7 дней. При этом швы не снимаются, а ребенок не беспокоится.

Фото водянки яичка

Для начала приведем фото интересных случаев водянки яичка, описанных в медицинской литературе.

Гигантская паховая грыжа или гигантская водянка яичка?

Пятидесятилетний мужчина обратился в клинику для лечения паховой грыжи. Со слов пациента он страдал паховой грыжей в течение семи лет. После обследования у пациента была обнаружена водянка яичка, а не грыжа.

Фото.Гигантское гидроцеле.

На расположенном ниже фото отображено состояние мошонки после аспирации (отсасывания) содержимого гидроцеле.

Водянка яичка слева

На фото (а) изображена повторная водянка яичка у шестидесятилетнего пациента до дренирования. В связи с отягощенным анамнезом (порок сердца, курение, алкогольная зависимость и др.) пациенту неоднократно выполнялась аспирация вместо операции.  Во время аспирации было получено 640 мл жидкости соломенного цвета, при этом мошонка значительно уменьшилась в размере (фото b).

Брюшно-мошоночная водянка яичка

Данный случай мы приведем скорее как интересный факт для  ознакомления, потому что такой вид гидроцеле встречается крайне редко.

Молодой человек тридцати пяти лет обратился в клинику с жалобой на постепенно увеличивающееся в размере новообразование в животе, появившееся 4-5 лет назад. За последний год припухлость распространилась и на мошонку. Также пациента беспокоили чувство переполненности желудка, хроническая тупая боль в животе.  При выполнении ультразвукового исследования в полости живота было обнаружено кистозное образование размером 30*15*15 см, заполненное жидкостью. Выполнение компьютерной томографии подтвердило данные УЗИ, а также установило, что киста по паховому каналу спускается в мошонку.

Во время операции гидроцеле было выделено и удалено. А исследование его стенки и содержимого не выявило никаких патологических злокачественных явлений.

Рецидив водянки яичка

На фото изображена повторная водянка яичка у сорокапятилетнего пациента, которому выполнялась операция по поводу гидроцеле слева. Слева можно видеть шрам, оставшийся после операции из пахового доступа.

Водянка семенного канатика

Пациент шестидесяти пяти лет обратился в клинику с жалобами на увеличение, покраснение и напряженность левой половины мошонки. Мошонки увеличивалась в объеме постепенно в течение 6 лет. При обследовании было выявлено образование овальной формы, гладкое и безболезненное на ощупь. При ультразвуковом обследовании в мошонке обнаружилось скопление жидкости сверху и слева от яичка.

Во время операции было выявлено, что скопление жидкости находиться вдоль семенного канатика, сверху яичка и не сообщается с влагалищной оболочкой яичка. Это так называемое гидроцеле семенного канатика.

Гигантская водянка яичка, ассоциированная с паховой грыжей.

На фото у мужчины семидесяти семи лет обнаруживается значительное увеличение мошонки.

При обследовании была выявлена водянка больших размеров слева и сопутствующая паховая грыжа. Размер мошонки составлял 40 см в длину и 52 см в диаметре. Мужчине выполнена гидроцелэктомия и герниопластика. Во время операции было получено 2 литра светло-желтой жидкости. Через три месяца после операции отмечен хороший косметический эффект.

Фото водянки яичка у детей

Водянка яичка у новорожденного

Фото водянки яичка у взрослых

Врожденное гидроцеле | Michigan Medicine

Обзор темы

Что такое гидроцеле?

Гидроцеле (скажем, «HY-druh-seel») — это скопление водянистой жидкости вокруг одного или обоих яичек. Это вызывает опухание мошонки или паха.

Врожденное гидроцеле — это заболевание, с которым рождается ребенок. Гидроцеле также может возникать в более зрелом возрасте по ряду причин. Эта тема посвящена врожденному гидроцеле, которое часто встречается у новорожденных мальчиков.

Отек от гидроцеле может выглядеть пугающе, но обычно это не проблема.Вероятно, это пройдет к тому времени, когда вашему ребенку исполнится 2 года.

Что вызывает врожденное гидроцеле?

Примерно за месяц до рождения яички ребенка перемещаются из области живота вниз в мошонку вместе с частью подкладки в области живота. Подкладка сморщивается, оставляя небольшое пустое пространство вокруг яичек. Обычно это пространство закрывается к 2 годам.

Иногда жидкость просачивается в пространство, наполняя его, как небольшой воздушный шар с водой.Это гидроцеле. Когда пространство закрывается и удерживает жидкость внутри, это называется не сообщающимся гидроцеле. Обычно организм со временем поглощает жидкость.

Если пространство не закрывается должным образом, жидкость движется вперед и назад между мошонкой и областью живота. Это называется сообщающимся гидроцеле. Отек приходит и уходит. Эта проблема обычно решается хирургическим путем, чтобы предотвратить образование грыжи в паху.

Другой тип гидроцеле — это гидроцеле семенного канатика.Он расположен выше в мошонке. Жидкость обычно всасывается в течение нескольких месяцев и не позднее 1–2 лет. Гидроцеле пуповины можно принять за паховую грыжу.

Каковы симптомы?

Обычный симптом — опухшая мошонка. Припухлость не болит. Если вашему ребенку кажется, что он испытывает боль, обратитесь к врачу. Боль может означать, что у вашего ребенка грыжа или другая проблема.

Как диагностируется врожденное гидроцеле?

Врачи диагностируют врожденное гидроцеле во время медицинского осмотра, который включает вопросы о здоровье ребенка.Отек часто легко увидеть, поэтому гидроцеле, как правило, нетрудно определить. Но врач захочет исключить другие условия.

Как лечится?

В большинстве случаев все, что вам нужно делать, это наблюдать за изменениями опухоли. Если опухоль увеличивается или приходит и уходит, сообщите об этом врачу.

Вашему ребенку может потребоваться операция по удалению жидкости, если:

• У него все еще есть гидроцеле в возрасте 2 лет.
• Отек приходит и уходит.
• Припухлость вызывает боль.
• Отек усиливается.

Если потребуется операция, врач или медсестра дадут вашему ребенку лекарство, чтобы он или она уснули. В области паха будет сделан небольшой разрез (надрез). В конце операции разрез будет зашит. Врач может спросить вас, хотите ли вы, чтобы он или она проверили противоположную область паха на предмет гидроцеле или других проблем во время той же операции. После операции вам нужно будет ухаживать за разрезом в паху и следить за признаками инфекции.

Гидроцеле у детей и младенцев | Лечение и диагностика

Нормальная мошонка и яички

Мошонка обычно рыхлая, мягкая и мясистая. Он удерживает два яичка (семенники). Обычно яички легко прощупываются в мошонке. Трубка (семявыносящий проток) передает сперму от каждого яичка (семенников) к половому члену. Это нормально, если одно яичко висит ниже другого.

Что такое гидроцеле?

Гидроцеле — это скопление жидкости в мешочке мошонки рядом с яичком (семенником).Обычно это происходит с одной стороны, но иногда гидроцеле образуется над обоими яичками.

Нормальное яичко окружено гладким защитным тканевым мешком. Обычно вы этого не чувствуете. Он производит небольшое количество «смазывающей» жидкости, чтобы яички могли свободно двигаться. Избыточная жидкость обычно стекает в вены мошонки. Если баланс между количеством вырабатываемой жидкости и количеством сливаемой жидкости изменяется, некоторое количество жидкости накапливается в виде гидроцеле.

Как выглядит гидроцеле?

Гидроцеле ощущается как маленький наполненный жидкостью баллон внутри мошонки.На ощупь он гладкий и располагается в основном перед одним из яичек (семенников). Они могут различаться по размеру. Гидроцеле обычно безболезненно.

Что вызывает гидроцеле?

Некоторые дети рождаются с гидроцеле. Гидроцеле очень часто встречается у младенцев. Когда младенцы развиваются в утробе (матке), яички (семенники) перемещаются из живота (брюшной полости) в мошонку. Иногда проход, который позволяет этому случиться, не закрывается полностью. Это может привести к развитию гидроцеле.

Гидроцеле иногда может быть связано с грыжей.

У детей старшего возраста гидроцеле может иметь другие причины, такие как травма, перекрут яичка или нефротический синдром.

Требуются ли какие-либо исследования при гидроцеле?

Диагноз гидроцеле обычно устанавливается на основании анамнеза и обследования. Если есть сомнения относительно характера образования мошонки, может потребоваться УЗИ.

Как лечить гидроцеле?

Гидроцеле обычно проходит без лечения в течение первого года жизни.Операция обычно рекомендуется только в том случае, если гидроцеле сохраняется после 12-24 месяцев.

Если у вашего ребенка также есть грыжа, ее обычно исправляют во время той же операции.

Операция по поводу гидроцеле заключается в выполнении очень небольшого разреза в нижней части живота (живота) или мошонке. Иногда процедура выполняется путем хирургии замочной скважины (лапароскопически). Затем жидкость выводится из области вокруг яичка (семенников). Проход между брюшной полостью и мошонкой также будет закрыт, чтобы жидкость не могла образоваться в будущем.Это небольшая операция, которая проводится в дневном режиме, поэтому обычно не требует ночевки в больнице.

Гидроцеле не имеет долгосрочных последствий. Гидроцеле не влияет на яички или способность мальчика иметь детей в будущем.

Неонатальное кровоизлияние в надпочечники, напоминающее острую мошонку

Набухание мошонки у новорожденных встречается редко и может быть вызвано разными причинами, включая гидроцеле, травму яичек с отеком яичек, паховую грыжу, врожденные опухоли и мекониевый перитонит.Также следует учитывать острый и подострый перекрут семенного канатика. Хотя НАГ редко проявляется как набухание мошонки, имитирующее состояние острой мошонки и приводящее к ошибочному диагнозу, ^{1, 2, 3, 4} дифференциальный диагноз между этим состоянием и другими причинами набухания мошонки у новорожденных необходим, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства. ^{5, 6}

NAH редко встречается с зарегистрированной частотой от 0,005 до 0,14% при серии аутопсий. Десять процентов случаев возникают на двусторонней основе. ¹ У новорожденных надпочечники очень большие и уязвимы для сосудистых повреждений. ² NAH может быть спонтанным или связанным с перинатальной гипоксией, трудными или травматическими родами. ^{1, 7} НАГ обычно возникает при рождении или в ближайшем послеродовом периоде. Таким образом, обнаружение образования надпочечников может привести к серьезным проблемам дифференциальной диагностики, поскольку необходимо учитывать другие серьезные патологические образования, такие как кистозная нейробластома (CNB).

Ультразвук редко позволяет отличить НАГ от других причин образования надпочечников и может предложить диагноз НАГ или ХНБ.Постнатальный диагноз CNB может быть получен по косвенным признакам, таким как сбор 24-часового образца мочи для измерения ванилиминдальной и омованилиновой кислоты, а также с помощью радиологических исследований, таких как TC или МРТ. ¹

Клиническими проявлениями НАГ являются анемия, образование в брюшной полости, желтуха и, в редких случаях, отек мошонки с изменением цвета кожи. ^{8, 9, 10, 11} Обычно при умеренном кровотечении кровь остается в капсуле надпочечников. Большое количество крови может вызвать разрыв брюшной полости или забрюшинного пространства.Кровь достигает мошонки через открытый вагинальный отросток или путем рассечения ткани забрюшинного пространства. ^{2, 8, 12}

Некоторые авторы рекомендуют рассматривать острый инцидент мошонки как возможное перекручивание яичек и незамедлительно провести хирургическое обследование, чтобы улучшить показатели сохранения яичек у новорожденных. ^{13, 14} Перекрут яичка в неонатальном периоде может быть антенатальным или перинатальным. Точная этиология внутриматочного перекрута неизвестна.В зависимости от того, когда во время беременности происходит перекрут, проявление может варьироваться от отечной и неподвижной кожи мошонки с уплотнением мошонки до мраморного яичка без каких-либо связанных изменений кожи мошонки и исчезновения яичек. ¹⁴

Перекрут яичка в перинатальном периоде встречается редко. Возможные причины включают аномальное развитие губ, резкое сокращение кремастера, отсутствие прикрепления оболочки яичка и большой вес при рождении. ¹⁵ При физикальном осмотре обнаружены твердые, эритематозные опухшие яички, не пропускающие свет.Ультразвуковое исследование может помочь в диагностике перекрута яичка. Антенатальные и послеродовые сонографические находки включают увеличенные яичко и придаток яичка, окруженные геморрагической жидкостью, организованные в два концентрических отсека (изображение двойного кольцевого кровоизлияния). ¹⁶ Сообщается, что при диагностике перекрута яичка УЗИ имеет специфичность 100%, чувствительность 69,2%, положительную прогностическую ценность 100% и отрицательную прогностическую ценность 97,5%. Лам и др. ¹⁷ сообщили о заболеваемости 1.2% ложноотрицательных допплеровских исследований кровотока у пациентов с клиническими признаками перекрута.

Следует проявлять особую осторожность при интерпретации результатов кровотока в неонатальных и младенческих семенниках из-за их естественного состояния низкого кровотока. Экстрастикулярный сигнал в этих случаях может казаться интратестикулярным. ¹⁷ Техническим ключом является оптимизация настроек цветного допплера для обнаружения низкого потока и обеспечения уверенности в том, что обнаруживается интратестикулярный поток, а не поток внутри экстракапсулярных сосудов, придатка яичка или окружающих структур. ¹⁸

В нашем случае ультразвуковая оценка мошонки выявила отечную мошонку с выраженным утолщением подкожной клетчатки и скоплением жидкости внутри без изображения двойного кольцевого кровоизлияния. Яички в норме, включая допплерографию. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало наличие надпочечникового образования, которое МРТ брюшной полости подтвердила как кровоизлияние в надпочечники. Для дифференциальной диагностики необходимо ультразвуковое исследование яичек и брюшной полости. ^{10, 11, 19, 20}

В литературе сообщается о 22 случаях гематомы мошонки, вызванной НАГ, а ненужное хирургическое обследование было выполнено в девяти случаях (41%) (Таблица 1). Во всех случаях хирургического лечения решение о хирургическом вмешательстве принималось только на основании медицинского обследования, в результате которого было обнаружено подозрение на перекрут яичка. ⁸

Таблица 1 НАГ, проявляющаяся как гематома мошонки: зарегистрированные случаи

Хирургическое вмешательство показало нормальное яичко во всех случаях.Послеоперационное УЗИ брюшной полости у всех детей выявило ипсилатеральное кровоизлияние в надпочечники. В случаях консервативного лечения предыдущий опыт врачей, подозревающих НАГ как причину отека мошонки, позволил избежать ненужного хирургического исследования. ^{8, 11, 21} В других случаях ультразвуковое исследование мошонки и живота, проведенное перед операцией, показало скопление жидкости в мошонке в сочетании с ипсилатеральным кровоизлиянием в надпочечники, что позволило избежать ненужного хирургического исследования. ^{10, 11}

В заключение, кровоизлияние в надпочечники может проявляться как набухание мошонки, имитирующее острую мошонку. Дифференциальный диагноз между этим состоянием и другими причинами отека мошонки основывается на физикальном осмотре, истории болезни и ультразвуковом исследовании яичек и брюшной полости. Эта ассоциация позволяет проводить консервативное лечение, избегая ненужного хирургического исследования мошонки.

Детская хирургия гидроцеле и грыжи: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Джозеф Ортенберг, доктор медицины Клинический профессор урологии и педиатрии, Медицинский факультет Университета штата Луизиана, Новый Орлеан; Директор урологического образования, Детская больница, Новый Орлеан;

Джозеф Ортенберг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского общества пластических хирургов, Американской ассоциации урологов, Общества университетских урологов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Кристофер Рот, доктор медицины Доцент урологии, Детская больница Нового Орлеана, Медицинский факультет Университета штата Луизиана в Новом Орлеане

Кристофер Рот, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия педиатрии, Американская урологическая ассоциация, Общества детской урологии, Общество урологии плода

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Гарри П. Ку, доктор медицины Председатель отделения урологии, директор детской урологии, профессор хирургии Медицинского факультета Университета Содружества Вирджинии, Медицинский колледж Вирджинии; Директор урологии Детской больницы Ричмонда

Гарри П. Ку, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: нечего раскрывать.

Главный редактор

Marc Cendron, MD Адъюнкт-профессор хирургии Гарвардской школы медицины; Консультант отделения урологической хирургии Детской больницы Бостон

Марк Сендрон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ассоциации урологов, Медицинского общества Нью-Гэмпшира, обществ детской урологии, Общества урологии плода, Медицинская и хирургическая ассоциация Джона Хопкинса, Европейское общество детской урологии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Ховард М. Снайдер, III, доктор медицины Профессор отделения хирургии, отделение детской урологии, Медицинская школа Университета Пенсильвании и детская больница Филадельфии

Ховард М. Снайдер, III, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация урологов, Национальный фонд почек

Раскрытие: нечего раскрывать.

Галерея изображений высокого разрешения, ультразвука, цветного допплера и 3D

Содержание этой страницы

Идиопатический отек мошонки

Этому ребенку с острым отеком мошонки и полового члена была проведена сонография мошонки. Ультразвуковые изображения выявляют 1) утолщение (11 мм) кожи мошонки и полового члена и подкожной клетчатки.
ткани и 2) выраженная гиперемия мошонки и крайней плоти. Яички показывают нормальный вид на сонографии.Эти ультразвуковые и цветные допплеровские изображения служат диагностикой идиопатической мошонки.
отек. Изображения, сделанные с помощью аппарата цветного допплера Nemio XG, доктора медицины Джо Энтони.

Ссылка: http://www.duj.com/Article/Thomas.html

Перекрут яичек

Ультразвуковые изображения, показывающие скрученные левые яички. Перекрут яичка чаще всего возникает из-за длинного семенного канатика. Выделяют 2 типа перекрута: экстравагинальный (обычно у новорожденных) и интравагинальный.
перекрут (обычно в период полового созревания).На приведенных выше ультразвуковых изображениях левые яички выглядят опухшими и слегка гипоэхогенными. Также присутствует небольшое гидроцеле слева. На цветном допплеровском изображении левые яички
показывает отсутствие кровотока. «Признак улитки» также наблюдается в левых яичках, вызванный опухшими яичками (раковина улитки) и скрученным, громоздким семенным канатиком (тело и голова улитки). Эти ультразвуковые
изображения предполагают перекрут левых яичек. Пораженные яички были удалены, и они оказались гангренозными. Изображения, сделанные с помощью цветного допплера и ультразвукового аппарата Toshiba Xario, любезно предоставлены доктором.Гунджан
Пури, Сурат, Индия.

К началу

Артикул:

1) http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/24/1/87 (бесплатная статья и изображения перекрута отростка яичек)

2) http://www.medscape.com/viewarticle/527887_5 (бесплатная статья и изображения острой мошонки, включая перекрут яичек)

Случай 2: частичный перекрут яичка (синоним — неполный перекрут)

У этого молодого взрослого пациента мужского пола в анамнезе была острая боль в левом яичке.Цветные допплеровские ультразвуковые изображения мошонки. Очевидно, что цветное допплеровское изображение левого яичка.
показывает уменьшенную васкуляризацию по сравнению с нормальным правым яичком. Наиболее частая причина такого появления — частичный перекрут левого яичка. В этом случае скручивание левого яичка
на семенном канатике меньше 360 градусов (частично перекрученный семенник). В современной медицинской литературе и исследованиях говорится, что перекрут или перекручивание яичка — это не все или ничего, с
кручение классифицируется как полное, неполное или частичное.Внешний вид такого случая с помощью цветного допплера / ультразвукового исследования зависит от продолжительности и степени кручения. В этом случае
(неполный перекрут) артериальное кровоснабжение левого яичка перекрывается лишь частично. Вышеуказанный случай и изображения любезно предоставлены доктором Викасом Шукла, доктором медицины, Индия).

Ссылки: http://www.jultrasoundmed.org/cgi/content/full/27/11/1629 (отличная статья и изображения) —
бесплатно.

Также: http://emedicine.medscape.com/article/778086-overview (бесплатная статья и изображения).

Травма яичек (разрыв яичек или перелом яичек)

Это 34 г. У пожилого пациента мужского пола была тяжелая тупая травма правой мошонки за 2 дня до ультразвукового исследования. Ультразвуковые изображения мошонки показывают

1) небольшое скопление гипоэхогенной жидкости (гематоцеле) l в правой оболочке влагалищного мешка. .

2) множественные перегородки в пределах Rt. tunica vaginalis sac

3) разрыв белой оболочки правого семенника

4) гипоэхогенные участки в пределах правых яичек с / о ушибы

5) утолщение стенки мошонки (отек).

6) отечное и опухшее правое яичко

Левый семенник в норме. Эти ультразвуковые изображения предполагают ушиб и разрыв правых яичек с гематоцеле. Эти сонографические изображения были получены с помощью сканера Pie 100 Falco.
ультразвуковой аппарат, доктор Джо Энтони, доктор медицины, Индия.

Артикул:

1) http://www.emedicine.com/MED/topic2859.htm (бесплатные статьи и изображения)

2) http://www.emedicine.com/radio/topic682.htm

Случай 2: разрыв левого яичка

На приведенных выше ультразвуковых изображениях показан травматический разрыв левого яичка с грыжей ткани яичка через дефект белочной оболочки.Также есть организованная гематома
окружает левое яичко. Цветное допплеровское изображение (нижний ряд слева) демонстрирует наличие сосудов в разорванной / грыжевой ткани, что указывает на наличие жизнеспособной паренхимы яичка. Ультразвуковые изображения
любезно предоставлено Шломо Гоби, Израиль.

Случай 3: разрыв левого яичка с гематомой

У этого взрослого пациента мужского пола в анамнезе была тупая травма левой мошонки. Результат (см. Ультразвуковые изображения выше) — левое гематоцеле с интратестикулярной гематомой (большое гипоэхогенное поражение (стрелки)
внутри левого яичка) с разрывом белочной оболочки и грыжей паренхимы (ткани) яичка.

Для просмотра видеоклипов по этому случаю для ультразвукового исследования и цветного допплера посетите:

http://ultrasound-videos.blogspot.com/2010/12/blunt-trauma-to-testes-with-rupture.html

Ишемический орхит

Этому молодому пациенту была проведена пластика грыжи, после чего он пожаловался на боль и отек левой мошонки. Сонография мошонки показывает: 1) гипоэхогенные левые яички 2) отек мошонки.
левые семенники 3) отсутствие кровоснабжения левых семенников.Эти ультразвуковые и цветные допплеровские изображения предполагают левосторонний ишемический орхит. Ишемический орхит — известное осложнение герниорафии. УЗИ
изображения любезно предоставлены доктором Рави Кадасне, ОАЭ.

Артикул:

1) http://www.tabexperts.com/TesticularAtrophy.htm

2) http://en.wikipedia.org/wiki/Orchitis

См .: http://www.squidoo.com/scrotum (Хорошая статья (с изображениями) по дифференциальной диагностике вздутия мошонки)

Перекрут аппендикса яичек с гидроцеле

У этого пациента, молодого подростка, была распирающая, болезненная и легкая болезненность правой мошонки.Высокочастотный ультразвуковой зонд показывает большое правое гидроцеле с прозрачной жидкостью вокруг.
правильные яички. Правые яички и придатки яичка хорошо выделяются анэхогенной жидкостью. На ультразвуковых изображениях также видны отростки яичка, занимающие бороздку между яичками и придатком яичка.
на верхнем полюсе. Отросток яичка показывает эхогенный ободок с гипоэхогенной центральной частью и без кровеносных сосудов на цветном допплеровском изображении (верхнее изображение). Эти ультразвуковые данные свидетельствуют о перекруте
правые яички при гидроцеле.

Артикул:

1) http://emedicine.medscape.com/article/778170-overview

2) http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/24/1/87.pdf

Случай 2: перекрут придатка яичка / отростка яичка

На приведенных выше изображениях показаны типичные особенности перекрута отростка яичка у маленького ребенка. У мальчика были сильные боли в правой мошонке с небольшой припухлостью. УЗИ и цветной допплер
Исследование правой мошонки показывает: большой опухший придаток яичка (отросток яичка — справа) с небольшим количеством жидкости в влагалищной оболочке (гидроцеле).Цветные доплеровские изображения показывают отсутствие
кровоток / васкуляризация в аппендиксе яичка с заметным увеличением кровотока в окружающей области, особенно в головке правого придатка яичка. Обратите внимание также на шаровидную / круглую форму приложения.
testis, который так типичен для перекрученного отростка яичка. Вышеупомянутые ультразвуковые изображения любезно предоставлены Рави Кадасне, MD, ОАЭ. (FL = жидкость; APPX. = Отросток яичка; EPI = придаток яичка). (Главный дифференциал
Диагноз в этом случае возможна паховая грыжа. Клиническое обследование поможет исключить данную патологию).

Эпидидимальный абсцесс (двусторонний абсцесс придатка яичка)

Гипоэхогенный, опухший, болезненный придаток яичка.

Пациент обратился с жалобами на боль и отек мошонки. Сонография мошонки показала двустороннее опухание придатка яичка. Ультразвуковые изображения придатков яичка показали, что они заметно
гипоэхогенный (гиперемия с отеком) и повышенная васкуляризация (по данным цветного допплера). Пораженные области — это в основном тело и хвост этих структур.Яички также показали несколько
небольшие гипоэхогенные образования (изображение внизу со стрелкой справа), возможно, из-за закупорки семенных канальцев (образование гранулемы сперматозоидов). Эти ультразвуковые изображения предполагают двусторонний эпидидимальный
воспаление (эпидидимит) с образованием абсцесса. Все изображения любезно предоставлены доктором Рави Кадасне, ОАЭ. Изображения были получены с помощью ультразвуковой системы Philips IU-22.

Артикул:

http://www.ajronline.org/cgi/reprint/164/2/376.pdf (бесплатные статьи и изображения)

http: // emedicine.medscape.com/article/777181-overview (бесплатная статья и изображения).

Паховая грыжа

На приведенных выше ультразвуковых изображениях показана грыжа кишечника с перистальтикой правого мошоночного мешка. (Т = правое яичко; Н = грыжа кишечника). Это типичная находка при паховой грыже. Паховый
грыжи могут быть прямыми или косвенными, в зависимости от отношения грыжевого мешка к нижней надчревной артерии. Те, которые расположены медиальнее нижней надчревной артерии, прямые, а те, что
латеральнее артерии, как говорят, непрямым.Ультразвуковые изображения любезно предоставлены доктором Рави Кадасне, ОАЭ.

Ссылка: http://www.medscape.com/viewarticle/527887_8

ущемленная паховая грыжа

Пациент обратился с жалобами на сильную боль и болезненность в правой паховой области. При осмотре — болезненное образование в правой паховой области. Сонография пахового образования показала
гипоэхогенный сбор (грыжевой мешок с эхогенной тканью — петля кишечника) с очень шейкой.Цветная допплеровская визуализация массы показала отсутствие потока в структурах внутри мешка (здесь не показаны).
Эти ультразвуковые изображения предполагают ущемленную правую паховую грыжу. Это было подтверждено операцией. Ущемленная паховая грыжа содержала ишемическую и отечную петлю кишечника. Изображение внизу
ряд показывает 3-D визуализацию грыжи. Изображения любезно предоставлены доктором Рави Кадасне, ОАЭ.

Фуникулит или кордит

Пациент среднего возраста обратился с жалобами на боль в мошонке и узелковое образование с правой стороны.Ультразвуковое изображение в B-режиме в серой шкале показало слегка гиперэхогенный овал, неоднородную массу в этой области.
правого семенного канатика. Новообразование располагалось чуть выше правого придатка яичка и показало заметную васкуляризацию на изображениях Power и Color Doppler. Чтобы исключить варикоцеле, я заставил пациента
выполнить маневр Вальсальвы. Однако по задержке дыхания разницы не было. Правый придаток яичка также имел умеренную гиперваскуляризацию. Спектральная допплеровская кривая показала типичную картину венозного кровотока в
эта масса.Также есть данные о небольшом гидроцеле справа. Окончательный диагноз, основанный на этих ультразвуковых и цветных допплеровских изображениях, был фуникулит (воспаление семенного канатика) или
кордит.

Ссылка: http://www.aafp.org/afp/980215ap/junnila.html

торсионный отросток придатка яичка

Этот шестилетний ребенок мужского пола жаловался на сильную боль и болезненность в правой мошонке. Ультразвуковые изображения показывают нормальное яичко и придаток яичка.Однако овальная структура, прикрепленная справа
придаток яичка (придаток правого придатка яичка) выглядит опухшим и проявляет повышенную эхогенность вокруг его края с центральной гипоэхогенной областью. Кроме того, цветное допплеровское ультразвуковое изображение
показывает отсутствие кровоснабжения структуры, а именно отростка придатка яичка. также присутствует небольшое правое гидроцеле Эти результаты ультразвукового исследования позволяют предположить диагноз перекрута аппендикса
правый придаток яичка. Эти изображения перекрута отростка придатка яичка любезно предоставлены Рави Кадасне, доктором медицины, ОАЭ.

Условные обозначения: A = придаток яичка

E = придаток яичка

T = яичко

Ruptured-testis-case-4

У этого мужчины средних лет была травма левого яичка от отбойного молотка более года назад. Эта старая серьезная травма яичка проявляется в виде множественных разрывов оболочки.
albuginea левого яичка с несколькими участками некроза внутри яичка. Для сравнения показано нормальное правое яичко. Цветное допплеровское ультразвуковое исследование выявляет отсутствие кровотока в поврежденном яичке
предполагая, что это левое яичко нежизнеспособно и не может быть сохранено.Большой размер левого яичка еще раз подтверждает серьезность травмы, которая повлекла за собой скопление жидкости и отек яичка.
пораженное яичко.

Отек мошонки: причины, симптомы и лечение

Отек мошонки относится к отеку мошонки. Мошонка — это кожный мешок, в котором находятся яички.

Иногда отек мошонки может поражать всю мошонку. В других случаях могут быть опухшие шишки на одной или обеих сторонах мошонки.

Отек мошонки может быть безболезненным или очень болезненным.Хотя это может вызывать тревогу, большинство причин доброкачественные и легко поддаются лечению.

В очень редких случаях опухоль мошонки может указывать на рак. Поэтому важно, чтобы врач проверил опухоль.

В этой статье описаны причины и симптомы отека мошонки, а также доступные варианты лечения.

Набухание мошонки может вызвать несколько состояний. В разделах ниже описаны некоторые из этих потенциальных причин.

Гидроцеле и грыжи

Гидроцеле и грыжи являются одними из наиболее частых причин отека мошонки.

Гидроцеле — это скопление жидкости вокруг яичка. Гидроцеле иногда возникает на раннем этапе развития.

В таких случаях яички опускаются в мошонку и оставляют после себя отверстие неправильной формы, которое не закрывается. Это отверстие заставляет жидкость накапливаться в мошонке и вокруг яичек. Около 10% мужчин страдают гидроцеле при рождении.

Гидроцеле может возникнуть в более зрелом возрасте и может быть результатом травмы или инфекции. Однако многие гидроцеле возникают без видимых причин.

Гидроцеле часто не вызывает симптомов. Однако некоторые мужчины могут заметить чувство тяжести или переполнения мошонки.

Грыжи, тем временем, развиваются, когда часть кишечника проходит через то же отверстие, через которое может пройти гидроцеле. Первичный симптом грыжи — опухоль необъяснимого характера.

Приблизительно 1–5% мужчин имеют грыжу при рождении, и это особенно часто встречается у недоношенных детей. У пожилых мужчин может развиться грыжа, когда из-за слабости в паху кишечник опускается.Регулярное натуживание во время дефекации и подъема может увеличить этот риск.

Грыжи также чаще встречаются у мужчин с ожирением, поскольку лишний вес оказывает давление на слабое место в паху.

Кисты

Киста — это небольшое замкнутое скопление жидкости. Это может быть похоже на прыщик глубоко под кожей или в мошонке. Некоторые кисты размером с горошину, в то время как другие могут вырасти достаточно большими, чтобы оказывать давление на мошонку.

Иногда киста может развиться в придатке яичка.Это трубка, которая соединяет яички с железой, называемой семявыносящим протоком. Врачи называют эти кисты эпидидимальными кистами или сперматоцеле.

Иногда они могут развиться после травмы или инфекции. Однако в большинстве случаев врачи не могут определить конкретную причину.

Варикоцеле

Варикоцеле — это набухание вен мошонки. Если варикоцеле развивается в период полового созревания, это может замедлить рост одного из яичек.

Большинство варикоцеле не вызывает никаких симптомов.Однако некоторые мужчины жалуются на боль или отек. В некоторых случаях мужчины с варикоцеле также могут испытывать репродуктивные трудности.

Травма

Травма паха может вызвать отек, который может казаться болезненным или очень болезненным на ощупь.

Отек, который очень болезненен или длится более одного-двух дней, может сигнализировать о серьезной травме. Мужчинам, у которых наблюдается такой отек, следует как можно скорее обратиться к врачу.

Опухоли

В редких случаях опухоль мошонки может указывать на опухоль.

Опухоли яичек особенно редко встречаются у детей младше 15 лет и составляют лишь 2% всех онкологических заболеваний у детей. Рак яичка чаще встречается у мужчин в возрасте 20–34 лет. Однако это все еще один из менее распространенных видов рака.

Тем не менее, важно, чтобы врач исследовал любой отек или другие изменения мошонки. По данным Национального института рака, большинство видов рака яичек излечимы, даже если врач диагностирует их на запущенной стадии.

Идиопатический отек

Идиопатический отек — это отек, причину которого врач не смог определить. Это чаще встречается у детей, но может поражать мужчин любого возраста.

Этот тип опухоли может появиться внезапно. Это безболезненно и обычно проходит самостоятельно в течение 3–6 дней.

Чтобы диагностировать причину отека мошонки, врач проведет физический осмотр яичек и мошонки. Они также могут собрать полную историю болезни и спросить о любых других симптомах или недавних травмах.

В некоторых случаях ультразвуковое исследование или другой визуализирующий тест может помочь исключить определенные причины отека мошонки.

Если врач подозревает опухоль, он может порекомендовать биопсию или удаление опухоли. Затем лаборант проанализирует биопсию или опухоль на наличие признаков рака.

Во многих случаях врач прописывает болеутоляющие или противовоспалительные препараты для уменьшения отека и дискомфорта мошонки.

Однако другие методы лечения отека мошонки зависят от точной причины.В следующих разделах перечислены некоторые возможные варианты лечения по причинам.

Гидроцеле

Гидроцеле не всегда требует лечения, особенно если оно развивается у новорожденного или маленького ребенка. Обычно они закрываются сами по себе.

В некоторых случаях врач может порекомендовать процедуру отсасывания жидкости из гидроцеле. Однако он все еще может вернуться, требуя дальнейшего лечения.

Гидроцеле, вызывающее боль, может потребовать хирургического лечения. Некоторые хирургические вмешательства возможны в амбулаторных условиях с использованием только местных анестетиков.

Грыжи

Грыжа не проходит сама по себе. В результате большинство врачей рекомендуют операцию по восстановлению отверстия, особенно если грыжа большая или вызывает симптомы.

Кисты

Некоторые кисты не требуют лечения. Однако врач может дренировать кисту, которая особенно велика или болезненна.

Варикоцеле

Варикоцеле обычно требует лечения только в том случае, если оно вызывает симптомы или влияет на фертильность. Доктор может порекомендовать несколько различных хирургических вариантов восстановления вен.

Важно обсудить эти варианты с врачом, прежде чем выбирать подход.

Опухоли

Варианты лечения опухолей яичек зависят от типа рака и его стадии. Некоторым мужчинам требуется только операция, в то время как другим требуется химиотерапия, лучевая терапия или другие методы лечения рака.

Большинство причин отека мошонки относительно безвредны. Основными симптомами, как правило, являются боль или ощущение распирания в мошонке.

Если человек не обращается за лечением, отек мошонки по некоторым причинам может повредить яички и вызвать бесплодие.Опухоли могут распространяться на другие части тела, потенциально опасные для жизни.

По этой причине важно, чтобы мужчины, заметившие какие-либо признаки отека мошонки, обращались к своему врачу для постановки диагноза и соответствующего лечения.

Операция по устранению отека мошонки в целом безопасна, хотя все операции сопряжены с определенным риском. Важно поговорить с врачом или хирургом о потенциальных рисках и преимуществах хирургического лечения.

Мужчинам следует обратиться к врачу при появлении отека мошонки.Отек мошонки редко бывает экстренной ситуацией, но при отсутствии лечения отек может повредить яички, кровеносные сосуды мошонки или другие важные структуры в мошонке. В некоторых случаях это также может повлиять на фертильность.

Врач может направить человека с опухолью мошонки к урологу. Урологи специализируются на лечении заболеваний мочевыводящих путей и мужских репродуктивных органов. Эти медицинские работники будут работать с пациентом, чтобы диагностировать причину отека мошонки и изучить соответствующие варианты лечения.

Отек мошонки может вызывать тревогу, но часто причина доброкачественная. Тем не менее, все же лучше обратиться к врачу как можно скорее. Это связано с тем, что некоторые причины отека мошонки могут вызвать повреждение яичек и других важных структур в мошонке.

Также важно исключить более серьезные причины отека мошонки, такие как рак.

В некоторых случаях врач может направить человека с отеком мошонки к урологу. Они постараются диагностировать причину отека и порекомендовать подходящие варианты лечения.

% PDF-1.6
%
% 3.3
14 0 объект
>

/ К 1
/ П 9 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / Span
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
15 0 объект
>

/ Граница [0 0 0]

/ F 4
/ Rect [59,5 752,35 243,849 765,5]

/ Подтип / Ссылка
/ Тип / Аннотация
>>

эндобдж
9 0 объект
>

/ K [0 14 0 R 2]

/ П 8 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
16 0 объект
>

/ К 3
/ П 8 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
21 0 объект
>

/ К 4
/ П 8 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
26 0 объект
>

/ К 5
/ П 8 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
8 0 объект
>

эндобдж
28 0 объект
>

/ К 6
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
29 0 объект
>

/ К 7
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
30 0 объект
>

/ К 8
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
31 0 объект
>

/ К 9
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
32 0 объект
>

/ К 10
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
33 0 объект
>

/ К 11
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
34 0 объект
>

/ К 12
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
37 0 объект
>

/ К 13
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
38 0 объект
>

/ К 14
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
40 0 объект
>

/ К 16
/ П 39 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / Span
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
41 0 объект
>

/ Граница [0 0 0]

/ F 4
/ Rect [59.5 93,549 185,5 106,2]

/ Подтип / Ссылка
/ Тип / Аннотация
>>

эндобдж
39 0 объект
>

/ K [15 40 0 ​​R 17]

/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
42 0 объект
>

/ К 18
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
43 0 объект
>

/ К 19
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
44 0 объект
>

/ К 20
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
45 0 объект
>

/ К 21
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
46 0 объект
>

/ К 22
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
47 0 объект
>

/ К 23
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
48 0 объект
>

/ К 24
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
49 0 объект
>

/ К 25
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
50 0 объект
>

/ К 26
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
53 0 объект
>

/ К 27
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
54 0 объект
>

/ К 28
/ П 27 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
27 0 объект
>

эндобдж
56 0 объект
>

/ К 29
/ Lang (ru)
/ П 55 0 Р
/ Стр. 3 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
55 0 объект
>

/ K [56 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
7 0 объект
>

эндобдж
61 0 объект
>

эндобдж
62 0 объект
>

эндобдж
63 0 объект
>

/ Имя / OPBaseFont0
/ Подтип / Тип1
/ Тип / Шрифт
>>

эндобдж
64 0 объект
>

эндобдж
65 0 объект
>

эндобдж
66 0 объект
>

эндобдж
60 0 объект
>

/ K [0 61 0 R 62 0 R 64 0 R 65 0 R 66 0 R]

/ П 59 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
59 0 объект
>

/ K [60 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
69 0 объект
>

/ Имя / OPBaseFont1
/ Подтип / Тип1
/ Тип / Шрифт
>>

эндобдж
68 0 объект
>

/ К 6
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
70 0 объект
>

/ К 7
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
71 0 объект
>

/ К 8
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
73 0 объект
>

эндобдж
74 0 объект
>

эндобдж
72 0 объект
>

/ K [9 73 0 R 74 0 R]

/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
75 0 объект
>

/ К 12
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
77 0 объект
>

/ Имя / OPBaseFont2
/ Подтип / Тип1
/ Тип / Шрифт
>>

эндобдж
76 0 объект
>

/ К 13
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
78 0 объект
>

/ К 14
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
79 0 объект
>

/ К 15
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
80 0 объект
>

/ К 16
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
82 0 объект
>

эндобдж
83 0 объект
>

эндобдж
84 0 объект
>

эндобдж
81 0 объект
>

/ K [17 82 0 R 83 0 R 84 0 R]

/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
85 0 объект
>

/ К 21
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
87 0 объект
>

эндобдж
88 0 объект
>

эндобдж
86 0 объект
>

/ K [22 87 0 R 88 0 R]

/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
89 0 объект
>

/ К 25
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
90 0 объект
>

/ К 26
/ П 67 0 R
/ Pg 57 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
67 0 объект
>

эндобдж
58 0 объект
>

эндобдж
94 0 объект
>

/ К 0
/ П 93 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
93 0 объект
>

/ K [94 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
96 0 объект
>

/ К 1
/ П 95 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
97 0 объект
>

/ К 2
/ П 95 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
98 0 объект
>

/ К 3
/ П 95 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
99 0 объект
>

/ К 4
/ П 95 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
100 0 объект
>

/ К 5
/ П 95 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
104 0 объект
>

/ К 6
/ П 103 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
103 0 объект
>

/ K [104 0 R]

/ П 102 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
106 0 объект
>

/ К 7
/ П 105 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
105 0 объект
>

/ K [106 0 R]

/ П 102 0 Р
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
102 0 объект
>

эндобдж
109 0 объект
>

/ К 8
/ П 108 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
108 0 объект
>

/ K [109 0 R]

/ П 107 0 Р
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
111 0 объект
>

/ К 9
/ Lang (ru)
/ П 110 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
110 0 объект
>

/ K [111 0 R]

/ П 107 0 Р
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
114 0 объект
>

эндобдж
115 0 объект
>

эндобдж
116 0 объект
>

эндобдж
113 0 объект
>

/ К [10 114 0 115 0 116 0 прав]

/ Lang (ru)
/ П 112 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
112 0 объект
>

/ K [113 0 R]

/ П 107 0 Р
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
107 0 объект
>

эндобдж
119 0 объект
>

/ К 14
/ П 118 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
118 0 объект
>

/ K [119 0 R]

/ П 117 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
121 0 объект
>

/ К 15
/ Lang (ru)
/ П 120 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
120 0 объект
>

/ K [121 0 R]

/ П 117 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
124 0 объект
>

эндобдж
125 0 объект
>

эндобдж
126 0 объект
>

эндобдж
123 0 объект
>

/ K [16 124 0 R 125 0 R 126 0 R]

/ Lang (ru)
/ П 122 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
122 0 объект
>

/ K [123 0 R]

/ П 117 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
117 0 объект
>

эндобдж
129 0 объект
>

/ К 20
/ П 128 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
128 0 объект
>

/ K [129 0 R]

/ П 127 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
131 0 объект
>

/ К 21
/ Lang (ru)
/ П 130 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
130 0 объект
>

/ K [131 0 R]

/ П 127 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
134 0 объект
>

эндобдж
135 0 объект
>

эндобдж
136 0 объект
>

эндобдж
133 0 объект
>

/ К [22 134 0 135 0 руб. 136 0 руб.]

/ Lang (ru)
/ П 132 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
132 0 объект
>

/ K [133 0 R]

/ П 127 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
127 0 объект
>

эндобдж
139 0 объект
>

/ К 26
/ П 138 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
138 0 объект
>

/ K [139 0 R]

/ П 137 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
141 0 объект
>

/ К 27
/ Lang (ru)
/ П 140 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
140 0 объект
>

/ K [141 0 R]

/ П 137 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
143 0 объект
>

/ К 28
/ Lang (ru)
/ П 142 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
142 0 объект
>

/ K [143 0 R]

/ П 137 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
137 0 объект
>

эндобдж
146 0 объект
>

/ К 29
/ П 145 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
145 0 объект
>

/ K [146 0 R]

/ П 144 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
148 0 объект
>

/ К 30
/ Lang (ru)
/ П 147 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
147 0 объект
>

/ K [148 0 R]

/ П 144 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
151 0 объект
>

эндобдж
152 0 объект
>

эндобдж
153 0 объект
>

эндобдж
150 0 объект
>

/ K [31 151 0 R 152 0 R 153 0 R]

/ Lang (ru)
/ П 149 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
149 0 объект
>

/ K [150 0 R]

/ П 144 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
144 0 объект
>

эндобдж
156 0 объект
>

/ К 35
/ П 155 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
155 0 объект
>

/ K [156 0 R]

/ П 154 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
158 0 объект
>

/ К 36
/ Lang (ru)
/ П 157 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
157 0 объект
>

/ K [158 0 R]

/ П 154 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
160 0 объект
>

/ К 37
/ Lang (ru)
/ П 159 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
159 0 объект
>

/ K [160 0 R]

/ П 154 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
154 0 объект
>

эндобдж
163 0 объект
>

/ К 38
/ П 162 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
162 0 объект
>

/ K [163 0 R]

/ П 161 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
165 0 объект
>

/ К 39
/ Lang (ru)
/ П 164 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
164 0 объект
>

/ K [165 0 R]

/ П 161 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
168 0 объект
>

эндобдж
169 0 объект
>

эндобдж
170 0 объект
>

эндобдж
167 0 объект
>

/ K [40 168 0 169 0 R 170 0 R]

/ Lang (ru)
/ П 166 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
166 0 объект
>

/ K [167 0 R]

/ П 161 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
161 0 объект
>

эндобдж
173 0 объект
>

/ К 44
/ П 172 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
172 0 объект
>

/ K [173 0 R]

/ П 171 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
175 0 объект
>

/ К 45
/ Lang (ru)
/ П 174 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
174 0 объект
>

/ K [175 0 R]

/ П 171 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
178 0 объект
>

эндобдж
179 0 объект
>

эндобдж
180 0 объект
>

эндобдж
177 0 объект
>

/ K [46 178 0 179 0 R 180 0 R]

/ Lang (ru)
/ П 176 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
176 0 объект
>

/ K [177 0 R]

/ П 171 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
171 0 объект
>

эндобдж
183 0 объект
>

/ К 50
/ П 182 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
182 0 объект
>

/ K [183 0 R]

/ П 181 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
185 0 объект
>

/ К 51
/ Lang (ru)
/ П 184 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
184 0 объект
>

/ K [185 0 R]

/ П 181 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
188 0 объект
>

эндобдж
189 0 объект
>

эндобдж
187 0 объект
>

/ K [52 188 0 R 189 0 R]

/ Lang (ru)
/ П 186 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
186 0 объект
>

/ K [187 0 R]

/ П 181 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
181 0 объект
>

эндобдж
101 0 объект
>

/ K [102 0 R 107 0 R 117 0 R 127 0 R 137 0 R 144 0 R 154 0 R 161 0 R 171 0 R 181 0 R]

/ П 95 0 Р
/Стабильный
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
95 0 объект
>

эндобдж
191 0 объект
>

/ К 55
/ П 190 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
190 0 объект
>

эндобдж
196 0 объект
>

/ К 56
/ П 195 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
195 0 объект
>

/ K [196 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
198 0 объект
>

/ К 57
/ П 197 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
197 0 объект
>

/ K [198 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
200 0 объект
>

/ К 58
/ П 199 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
199 0 объект
>

/ K [200 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
202 0 объект
>

/ К 59
/ П 201 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
201 0 объект
>

/ K [202 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
204 0 объект
>

/ К 60
/ П 203 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
203 0 объект
>

/ K [204 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
206 0 объект
>

/ К 61
/ П 205 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
205 0 объект
>

/ K [206 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
208 0 объект
>

/ К 62
/ П 207 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
207 0 объект
>

/ K [208 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
210 0 объект
>

/ К 63
/ П 209 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
211 0 объект
>

/ К 64
/ П 209 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
209 0 объект
>

/ K [210 0 R 211 0 R]

/ П 194 0 R
/ S / TD
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
194 0 объект
>

эндобдж
193 0 объект
>

/ K [194 0 R]

/ П 192 0 R
/Стабильный
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
192 0 объект
>

/ K [193 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
212 0 объект
(Удален объект)
эндобдж
214 0 объект
>

/ К 65
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
215 0 объект
>

/ К 66
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
216 0 объект
>

/ К 67
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
217 0 объект
>

/ К 68
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
218 0 объект
>

/ К 69
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
219 0 объект
>

/ К 70
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
220 0 объект
>

/ К 71
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
221 0 объект
>

/ К 72
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
222 0 объект
>

/ К 73
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
223 0 объект
>

/ К 74
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
224 0 объект
>

/ К 75
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
225 0 объект
>

/ К 76
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
226 0 объект
>

/ К 77
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
227 0 объект
>

/ К 78
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
228 0 объект
>

/ К 79
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
229 0 объект
>

/ К 80
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
230 0 объект
>

/ К 81
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
231 0 объект
>

/ К 82
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
232 0 объект
>

/ К 83
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
233 0 объект
>

/ К 84
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
234 0 объект
>

/ К 85
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
235 0 объект
>

/ К 86
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
236 0 объект
>

/ К 87
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
237 0 объект
>

/ К 88
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
238 0 объект
>

/ К 89
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
239 0 объект
>

/ К 90
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
240 0 объект
>

/ К 91
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
241 0 объект
>

/ К 92
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
242 0 объект
>

/ К 93
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
243 0 объект
>

/ К 94
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
244 0 объект
>

/ К 95
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
245 0 объект
>

/ К 96
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
246 0 объект
>

/ К 97
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
247 0 объект
>

/ К 98
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
248 0 объект
>

/ К 99
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
249 0 объект
>

/ К 100
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
250 0 объект
>

/ К 101
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
251 0 объект
>

/ К 102
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
252 0 объект
>

/ К 103
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
253 0 объект
>

/ К 104
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
254 0 объект
>

/ К 105
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
255 0 объект
>

/ К 106
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
256 0 объект
>

/ К 107
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
257 0 объект
>

/ К 108
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
258 0 объект
>

/ К 109
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
259 0 объект
>

/ К 110
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
260 0 объект
>

/ К 111
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
261 0 объект
>

/ К 112
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
262 0 объект
>

/ К 113
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
263 0 объект
>

/ К 114
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
264 0 объект
>

/ К 115
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
265 0 объект
>

/ К 116
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
266 0 объект
>

/ К 117
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
267 0 объект
>

/ К 118
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
268 0 объект
>

/ К 119
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
269 ​​0 объект
>

/ К 120
/ П 213 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
213 0 объект
>

эндобдж
271 0 объект
>

/ К 121
/ Lang (ru)
/ П 270 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
270 0 объект
>

/ K [271 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
273 0 объект
>

/ К 122
/ Lang (ru)
/ П 272 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
272 0 объект
>

/ K [273 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
275 0 объект
>

/ К 123
/ Lang (ru)
/ П 274 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
274 0 объект
>

/ K [275 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
277 0 объект
>

/ К 124
/ Lang (ru)
/ П 276 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
276 0 объект
>

/ K [277 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
279 0 объект
>

/ К 125
/ Lang (ru)
/ П 278 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
278 0 объект
>

/ K [279 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
281 0 объект
>

/ К 126
/ Lang (ru)
/ П 280 0 Р
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
280 0 объект
>

/ K [281 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
283 0 объект
>

/ К 127
/ Lang (ru)
/ П 282 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
282 0 объект
>

/ K [283 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
285 0 объект
>

/ К 128
/ Lang (ru)
/ П 284 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
284 0 объект
>

/ K [285 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
287 0 объект
>

/ К 129
/ Lang (ru)
/ П 286 0 R
/ Pg 91 0 R
/ S / P
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
286 0 объект
>

/ K [287 0 R]

/ П 2 0 R
/ S / Div
/ Тип / StructElem
>>

эндобдж
288 0 объект
(Удален объект)
эндобдж
92 0 объект
>

эндобдж
293 0 объект
>
транслировать

.