Коагулопатия новорожденных: Актуальная проблема Витамин-К-дефицитная коагулопатия у детей первых месяцев жизни: решенные вопросы и актуальные проблемы | Бражникова О.В., Заплатников А.Л., Никитин В.В., Ефимов М.С., Дементьев А.А., Чабаидзе Ж.Л., Гавеля Н.В., Ашурова Б.А., Королева А.С., Потанина Ю.В., Трофимов А.А., Медоев С.Б., Гаевый О.В., Подкопаев В.Н., Айсанова М.Р., Ягубян К.А. — «Детский сад «Центр коррекции и развития детей»» ГБОУ

Содержание

Актуальная проблема Витамин-К-дефицитная коагулопатия у детей первых месяцев жизни: решенные вопросы и актуальные проблемы | Бражникова О.В., Заплатников А.Л., Никитин В.В., Ефимов М.С., Дементьев А.А., Чабаидзе Ж.Л., Гавеля Н.В., Ашурова Б.А., Королева А.С., Потанина Ю.В., Трофимов А.А., Медоев С.Б., Гаевый О.В., Подкопаев В.Н., Айсанова М.Р., Ягубян К.А.

Статья посвящена проблеме Витамин-К-дефицитной коагулопатии у детей первых месяцев жизни. Рассмотрены факторы риска ее возникновения со стороны матери, вопросы назначения витамина К и роль полиморфизмов гена VKORC1.

Витамин-К-дефицитная коагулопатия является одной из наиболее частых причин геморрагического синдрома у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Уточнение роли витамина К (Vit K) в функционировании системы гемостаза показало, что при недостаточности этого витамина (Vit-К-дефицит) снижается активность таких факторов свертывания крови, как протромбин (II фактор), проконвертин (VII фактор), фактор Кристмаса (IX фактор) и фактор Стюарта — Прауэра (X фактор). В результате этого возникает гипокоагуляция, которая может сопровождаться клиническими проявлениями в виде геморрагического синдрома. При этом те случаи геморрагических нарушений, которые развиваются в неонатальный период и обусловлены Vit-К-дефицитным состоянием, нозологически обозначаются как геморрагическая болезнь новорож-
денного (ГБН) (код Р53 по Международной классификации болезней-10). Детальный анализ причин ГБН позволил сделать вывод о том, что факторы риска по развитию недостаточности витамина К имеются как со стороны матери, так и со стороны самого ребенка [1–7].
Так, было установлено, что со стороны матери факторами риска развития Vit-К-дефицита у плода и новорожденного являются прием женщиной во время беременности непрямых антикоагулянтов, противосудорожных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия, тяжелые поражения печени и кишечника, а также фетоплацентарная недостаточность, гестоз, преэклампсия и др. При этом особо было отмечено, что даже при физиологическом течении беременности сохраняется высокий риск развития Vit-К-дефицитного состояния из-за недостаточной трансплацентарной передачи (не более 10% материнского витамина К) и ограниченных возможностей его депонирования в организме плода. Кроме этого, было установлено, что к моменту рождения дефицит витамина К значительно чаще возникает у недоношенных, у детей с задержкой внутриутробного развития, а также с хронической пренатальной гипоксией и интранатальной асфиксией [2–8].
Следует отметить, что клинические проявления Vit-К-дефицитной коагулопатии у детей первых недель и месяцев жизни малоспецифичны и могут проявляться изолированным кожным геморрагическим синдромом, повышенной кровоточивостью (из мест забора крови для анализа и т. д.), кровотечением (из пупочной ранки, желудочно-кишечное кровотечение, легочное кровотечение), а также спонтанными кровоизлияниями (в т. ч. и внутричерепными). Учитывая полиморфную клиническую картину геморрагического синдрома при ГБН, для своевременной верификации диагноза и назначения адекватной терапии необходимо правильно интерпретировать лабораторные показатели.
При этом необходимо отметить, что при Vit-К-дефицитной коагулопатии отсутствуют лабораторные признаки нарушений первичного (сосудисто-тромбоцитарного)
гомеостаза — уровень тромбоцитов и длительность кровоточивости по Дюке остаются в пределах нормы. В то же время при анализе показателей коагулограммы выявляются признаки нарушения свертывания по внешнему (снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, повышение международного нормализованного отношения) и внутреннему (удлинение активированного частичного тромбопластинового времени) путям при нормальном уровне конечного этапа свертывания (тромбиновое время — в пределах нормы) (рис. 1).

Уточнение факторов риска и причин Vit-К-дефицита, а также его патогенетическое значение в развитии ГБН позволили разработать и внедрить в практику метод специфического предупреждения неонатальной Vit-К-дефицитной коагулопатии. В соответствии с предложенными рекомендациями всем новорожденным детям в первые часы их жизни должен обязательно вводиться Vit K. Анализ полученных при этом результатов показал, что благодаря профилактическому назначению витамина К был достигнут впечатляющий результат — частота ГБН снизилась в 100 и более раз [2–10]. При этом полученный позитивный профилактический эффект Vit K у детей раннего неонатального периода стал основанием для оптимизма в решении проблемы Vit-К-дефицитных коагулопатий у детей грудного возраста в целом. Однако последующие исследования показали, что однократное применение витамина К сразу после рождения не предупреждает развитие Vit-К-дефицитной коагулопатии в последующие недели и месяцы жизни. Был сделан вывод о том, что профилактическое введение Vit K в первые часы жизни ребенка действительно позволяет существенно уменьшить риск развития классической формы ГБН. В то же время профилактическая эффективность Vit K значительно ниже при ранней форме ГБН и практически отсутствует при поздней ГБН (табл. 1).

В дальнейшем было отмечено, что развитие Vit-К-дефицитной коагулопатии у детей в постнеонатальном периоде (так называемая поздняя ГБН) полиэтиологично и обусловлено совсем иными причинами. При этом было установлено, что основными этиологическими факторами развития Vit-К-дефицитного состояния у детей первых недель и месяцев жизни являются вскармливание исключительно материнским молоком, билиарная атрезия, наследственные и приобретенные заболевания, сопровождающиеся холестазом и/или мальабсорбцией, длительное применение антибиотиков и пролонгированное парентеральное питание [2, 5–11, 13–17] (табл. 2).

Особое внимание при этом было обращено на то, что у всех детей, вскармливаемых исключительно материнским молоком, имеется целый ряд предпосылок для развития дефицита витамина К. Оказалось, что в обычных условиях в женском молоке Vit К содержится в низкой концентрации и не превышает 2,5 мкг/л, в то время как его суточная потребность у доношенных детей составляет 2 мкг/кг/сут, а у недоношенных — еще выше и находится на уровне 8–10 мкг/кг/сут. Одновременно с этим было отмечено, что у детей первых недель и месяцев жизни имеет место недостаточный уровень эндогенного образования Vit К микрофлорой кишечника. Таким образом, было установлено, что у детей, вскармливаемых исключительно материнским молоком, даже при своевременно проведенной профилактике ГБН (введение Vit К в первые часы жизни) к 3–12-й нед. жизни возникают предпосылки для формирования Vit-К-дефицитной коагулопатии с высоким риском внутричерепных кровоизлияний [2, 5–18].
Результаты исследований, проведенных за рубежом, свидетельствуют, что профилактическое назначение Vit К в различных схемах дозирования (от 2–3 введений в течение первых 6 нед. жизни до еженедельного введения на протяжении первых 3-х мес., перорально или парентерально) детям, вскармливаемым исключительно материнским молоком, позволяет добиться существенного снижения частоты Vit-К-дефицитной коагулопатии в постнеонатальный период [10, 20, 21]. В отечественной педиатрической практике, к сожалению, актуальность проблемы Vit-К-дефицитной коагулопатии у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, остается недооцененной и в целом плохо известна практикующим неонатологам и педиатрам [7, 8, 13, 19]. В результате этого в России до настоящего времени вопросы профилактики поздней ГБН, развивающейся из-за вскармливания исключительно материнским молоком, остаются неразработанными.
В связи с этим нами был проведен анализ нозологической структуры геморрагического синдрома у детей первых месяцев жизни (1–6 мес.), находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ за период 2013–2017 гг. При этом было установлено, что у детей первых месяцев жизни геморрагический синдром являлся причиной ургентной госпитализации в 10,8% случаев (41 ребенок из 381). Изучение нозологической структуры геморрагического синдрома показало, что наиболее часто — в 68,3% случаев имела место Vit-К-дефицитная коагулопатия (поздняя ГБН). При этом было установлено, что 2/3 всех случаев Vit-К-дефицитной коагулопатии были обусловлены алиментарным фактором (вскармливание исключительно материнским молоком) и максимально клинически проявлялись в возрасте 6,54±0,57 нед. (min — 4 нед., max — 13 нед., SD — 2,67). Особое внимание было обращено на то, что геморрагический синдром при этом в 78,6% случаев манифестировал массивным внутричерепным кровоизлиянием. Развитие дефицита витамина К на фоне основного заболевания (билиарная атрезия, синдром мальабсорбции, генетические синдромы с внутрипеченочным холестазом и др.) отмечали у 21,4% пациентов.
Значительно реже причинами экстренной госпитализации в связи с тяжелыми геморрагическими нарушениями были сепсис с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (9,7%), врожденные нарушения обмена веществ (9,7%) и наследственные коагулопатии (4,9%). В единичных случаях имели место гемолитико-
уремический синдром (2,5%), иммунная тромбоцитопения (2,5%) и врожденная мальформация сосудов головного мозга с развитием внутричерепного кровоизлияния (2,5%). Особое внимание было обращено на то, что наиболее высокий уровень летальности отмечали в тех случаях, когда развитие геморрагического синдрома сопровождалось возникновением массивных внутричерепных кровоизлияний. Как правило, это имело место при поздней госпитализации, когда первые клинические проявления геморрагического синдрома были пропущены или не были адекватно оценены, что приводило к поздней верификации заболевания и отсутствию адекватной терапии на ранних этапах патологического процесса.
Одновременно было проведено изучение показателей коагулограммы у 53 детей первых месяцев жизни — от 21 до 80 дней жизни, средний возраст — 43,51±1,69 дня), находившихся исключительно на грудном вскармливании и не имеющих других факторов риска развития Vit-К-дефицитного состояния. На момент обследования геморрагических проявлений у детей выявлено не было. Анализ полученных данных показал, что изменения значений Vit-К-зависимых параметров коагулограммы были выявлены у 15,1% обследованных детей. При этом отмечено, что в подавляющем большинстве случаев дельта значений Vit-К-зависимых показателей коагулограммы по сравнению с границей нормы не превышала 7–10%, что, вероятно, и определяло отсутствие геморрагических проявлений на момент обследования. В то же время результаты исследования, проведенного С. Schreiner et al. (2014), позволяют высказать предположение о том, что в генезе развития геморрагического синдрома при Vit-К-дефиците играют роль не только глубина недостаточности витамина К, но и генетические факторы. Было высказано предположение о том, что риск клинической манифестации ГБН может значительно возрастать в случаях развития дефицита витамина К у детей с мутациями гена, определяющего активность витамин-К-эпоксид-редуктазы (VKORC1) [21]. В настоящее время на кафедре педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского РМАНПО для уточнения роли полиморфизмов гена VKORC1 в развитии тяжелых форм Vit-К-дефицитной коагулопатии у детей, находящихся на грудном вскармливании, начато пилотное исследование.
Таким образом, высокий удельный вес Vit-К-дефицитной коагулопатии алиментарного генеза (вскармливание исключительно материнским молоком) в структуре тяжелых геморрагических нарушений у детей первых недель и месяцев жизни определяет необходимость срочной разработки эффективных профилактических мероприятий для снижения риска развития при этом жизнеугрожаемых состояний.

Сложности диагностики вторичной витамин К-зависимой коагулопатии у детей на примере клинического случая | Гобадзе

1. Zhang B., McGee B., Yamaoka J.S. et al. Combined deficiency of factor V and factor VIII is due to mutations in either LMAN1 or MCFD2. Blood 2006;107(5):1903–7. doi: 10.1182/blood-2005-09-3620.

2. Нароган М.В., Карпова А.Л., Строева Л.Е. Витамин К-дефицитный геморрагический синдром у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Неонатология: новости, мнения, обучение 2015;3:74–82. [Narogan M.V., Karpova A.L., Stroeva L.E. Vitamin K deficiency bleeding in newborns and children during the first months of life. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie = Neonatology: News, Opinions, Training 2015;3:74–82. (In Russ.)].

3. Ardell S., Offringa M., Soll R. Prophylactic vitamin K for the prevention of vitamin K deficiency bleeding in preterm neonates. Cochrane Database of Systemic Reviews, 2010.

4. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 896 с. [Neonatology. National leadership. Short edition. Ed. by acad. RAMS N.N. Volodin. M.: GEOTAR-Media, 2013. 896 s. (In Russ.)].

5. Van Hasselt P.M., de Koning T.J., Kvist N. et al.; Netherlands Study Group for Biliary Atresia Registry. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in breastfed infants: Lessons from the Dutch and Danish biliary atresia registries. Pediatrics 2008;121(4):e857–63. doi: 10.1542/peds.2007-1788.

6. Suchy F.J. Neonatal cholestasis. Pediatr Rev 2004;25(11):388–96.

7. Поляк М.Е., Метелин А.В., Коротеева Н.А. и др. Случай ДНК- диагностики и медико-генетического консультирования прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза II типа. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского 2015;1:36–41. [Polyak M.E., Metelin A.V., Koroteeva N. A. et al. A case of DNA diagnostic and genetic counseling of progressive familial intrahepatic cholestasis. Klinicheskaya i eksperimentalnaya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo = Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal 2015;1:36–41. (In Russ.)].

8. Hubbard D., Tobias J.D. Intracerebral hemorrhage due to hemorrhagic disease of the newborn and failure to administer vitamin K at birth. South Med J 2006;99(11):1216– 20. doi: 10.1097/01.smj.0000233215.43967.69.

9. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2003; 112(1 Pt 1):191–2. PMID: 12837888.

Сложности диагностики вторичной витамин К-зависимой коагулопатии у детей на примере клинического случая Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

тш детской

ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ 1 III 2018

Сложности диагностики вторичной витамин К-зависимой коагулопатии у детей на примере клинического случая

Д. А. Гобадзе, П.А. Жарков

ФГБУ«НМИЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Саморы Машела, 1

Контактные данные: Дарина Аслановна Гобадзе [email protected]

Дефицит витамина К является одной из наиболее частых причин повышенной кровоточивости, связанной с нарушениями коа-гуляционного звена в гемостазе у новорожденных и детей первого года жизни. Коагулопатия является проявлением дефицита витамина К к моменту рождения или вследствие вторичных причин. В последнем случае нельзя забывать о более редких причинах К-зависимой коагулопатии у детей. В качестве примера представлено наблюдение пациента 6 месяцев с внутричерепным кровоизлиянием на фоне вторичного дефицита витамина К. У ребенка отмечались выраженная коагулопатия, рецидивирующие течение и резистентность к пероральной терапии менадионом натрия бисульфитом, что и натолкнуло на мысль о наличии вторичной коагулопатии. После проведения таргетного секвенирования у ребенка выявлены патологические изменения в гене ABCB11, описанные при 2-м типе синдрома семейного внутрипеченочного холестаза, установлена истинная причина дефицита витамина К. Девочке подобрана терапия, на фоне которой клинические и лабораторные проявления геморрагической болезни новорожденных нивелированы.

Таким образом, проведение комплексного обследования у детей с наличием рецидивирующей кровоточивости, связанной с дефицитом витамина К неясной этиологии, может указать на истинную причину заболевания.

Ключевые слова: педиатрия, нарушения свертывания крови, факторы свертывания крови, витамин К-зависимая коагулопатия, внутричерепные кровоизлияния, холестаз, дефицит витамина К, геморрагическая болезнь новорожденных

DOI: 10.17650/2311-1267-2017-5-1-64-67

Difficulties in diagnosing secondary vitamin K-dependent coagulopathy in children as an example of a clinical case

D. A. Gobadze, P.A. Zharkov

Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia;

1 Samory Mashela St., Moscow, 117997, Russia

a 2

A vitamin K deficiency is one of the most common causes of increased bleeding associated with disorders of coagulation path of hemostasis in newborns and children of first year of life. Coagulopathy is a manifestation of vitamin K deficiency by the time of birth or due to secondary causes. In the latter case, we should not forget about the more rare causes of vitamin K dependent coagulopathy in children. As an example, the article presents the case of a patient at 6 month of age with intracranial hemorrhage on the background of the secondary deficiency of vitamin K. The child had severe coagulopathy, recurrent course за the disease and resistance to oral therapy with menadione sodium bisulfite, which led to the idea of the presence of secondary coagulopathy. After carrying out the targeted sequencing the child was revealed with pathological changes in the gene ABCB11, which are described in the 2nd type of familial syndrome of intrahepatic cholestasis, established the true reason for the deficiency of vitamin K was established. The girl’s therapy was optimized, by which clinical and laboratory manifestations of hemorrhagic disease of newborns were leveled.

Thus, a comprehensive examination of children with recurrent bleeding associated with vitamin K deficiency due to unclear etiology can indicate the true cause of the disease.

Key words: pediatrics, blood clotting disorders, clotting factors, vitamin K-dependent coagulopathy, intracranial hemorrhage, cholestasis, vitamin K deficiency, hemorrhagic neonatal disease

Введение

Различные проявления геморрагического синдрома являются одной из частых причин обращения детей к гематологу. В большинстве случаев тяжелого геморрагического синдрома могут быть выявлены те или иные нарушения со стороны системы гемостаза. Особенностью педиатрической практики в данном случае является то, что большинство случаев коагулопатий

и тромбоцитопатий являются врожденными. Из таких нарушений наиболее часто гематологи встречаются с гемофилией, болезнью Виллебранда, т. е. изолированными дефицитами или дефектами одного из факторов свертывания. Комбинированные врожденные нарушения коагуляционного звена редки. Приобретенные же нарушения системы свертывания наблюдаются не так часто, и, как правило, они обусловлены

оссиискии

Журнал

ДЕТСКОЙ одго ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ

ТОМ 5

2018

множественным дефицитом факторов свертывания.21 и кодирующем эпоксидредуктазу витамина К. В основном витамин К-зависимая коагулопатия бывает приобретенной и проявляется геморрагической болезнью новорожденных (ГРБН). Частота ее встречаемости составляет 2—5 случаев на 100 000 новорожденных. Исторически принято разделять ГРБН на 2 вида. Первичная геморрагическая болезнь возникает при изначально низком содержании витамина К в крови у ребенка. Вторичную геморрагическую болезнь описывают при нарушении синтеза и всасывания витамина К из-за болезней печени, кишечника, поджелудочной железы и прочих патологиях.

Описание случая

Девочка А., 1 год, поступила в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева в консультативное отделение. При осмотре активных жалоб нет. Со слов матери известно, что у ребенка на фоне полного здоровья в возрасте 1 месяца развилась картина массивного внутричерепного кровоизлияния, спонтанного (?) гемоторакса (?). В коа-гулограмме выявлено отсутствие свертывания по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) и протромбиновому времени (ПВ), в общем анализе крови — анемия до 33 г/л (?). По данным компьютерной томографии головного мозга выявлены признаки ише-мически-гипоксического поражения вещества головного мозга, кровоизлияния в левую гемисферу мозжечка, вну-трижелудочковые кровоизлияния с образованием тромбов, множественные субарахноидальные кровоизлияния.

На фоне заместительной терапии свежезамороженной плазмой и эритроцитной массой лабораторные нарушения купированы. Через 3 дня от момента госпитализации ввиду сохраняющейся внутричерепной гематомы, грубых стволовых нарушений с уровня среднего мозга и моста, ликвородинамических нарушений ребенку проведено оперативное вмешательство в объеме удаления субдуральной и внутримозговой гематомы левого полушария мозжечка, вентрикулярной пункции. Учитывая изменения в коагулограмме ребенку был выставлен диагноз коагулопатия (витамин К-зависимая (?)).

Учитывая нарастающую гидроцефалию, проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование. На 2-е сутки отмечалось умеренное кровотечение из послеоперационной раны живота, потребовавшее наложения гемостатической губки, терапии этамзилатом и наложения дополнительных швов.

В возрасте 3 месяцев выявлено снижение активности протромбинового комплекса до 44 %. Кроме того, у ребенка отмечалось появление петехиальной сыпи после наложения венозного жгута, мелкие экхимозы при взятии венозной крови. Также в биохимическом анализе крови выявлено повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции.

На данном этапе генез анамнестической кровоточивости был расценен как приобретенный, связанный с течением витамин К-зависимой коагулопатии. Тем не менее оставалось неясным, почему у ребенка, получившего свежезамороженную плазму и препараты витамина К, отмечалась повышенная послеоперационная кровоточивость, в связи с чем девочка была направлена на полное обследование.

При обследовании в условиях НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева выявлено снижение протромбина до 4 %; АЧТВ — 105,7; VIIIфактор — 169,1 % при норме 50-150 %; фактор Виллебранда — норма; альфа2антиплазмин — норма; XIII фактор — норма. Функциональная активность тромбоцитов — норма, обмен железа — повышение показателей сывороточного железа, ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки, ферри-тина и трансферрина. Тромбоэластограмма: R = 319, остальные показатели не достигнуты. Морфология тромбоцитов — без особенностей. Агрегация тромбоцитов с адреналином, ристоцетином — норма.

Таким образом, при первичной консультации ребенка в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева выполнена коа-гулограмма, по результатам которой имеет место выраженная гипокоагуляция по АЧТВ и ПВ. Ввиду отсутствия жизнеугрожающего кровотечения рекомендована терапия концентрированным препаратом неактивированных факторов протромбинового комплекса в дозе 600 МЕ, менадионом натрия бисульфитом в дозе 0,5 мл внутривенно № 3 в стационаре по месту жительства. Терапия проведена в полном объеме, выявлена нормализация показателей коагулограммы. Кровотечений не было. Ребенок наблюдался по месту жительства.

В возрасте 4месяцев в коагулограмме повторно отмечено снижение протромбинового индекса до 26,4 %. В факторном анализе отмечается дефицит витамин К-зависимых факторов, в связи с чем девочке рекомендована терапия менадионом натрия бисульфитом (внутривенно + перорально). В ходе терапии дефицит полностью скоррегирован. В повторных биохимических исследованиях наблюдается нарастание гипербилирубинемии до 153,7 мкмоль/л за счет непрямого — 116 мкмоль/л, незначительное повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 45 Ед/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 67 Ед/л на фоне гипопротеинемии — 63 г/л, выявлена гиперхолестеринемия с повышением индекса атероген-ности. На данном этапе у ребенка заподозрен синдром холестаза. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости и МР-холангиографии па-

ва

а г

оссиискии

ДЕТСКОЙ нодго ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ

ТОМ 5

2018

а г

тологии не выявлено. Учитывая отсутствие данных за нарушение тока желчи, ребенку проведен генетический анализ. По результатам обследования данных за мутации в гене УКОКС1 не обнаружено. Данных за нарушение кальциево-фосфорного обмена не получено.

В возрасте 6 месяцев в биохимии крови отмечено повышение билирубина до 62 мкмоль/л за счет прямой фракции, АЛТ и АСТ, а также холестерина за счет ли-попротеинов низкой и очень низкой плотности.

Мама ребенка повторно обратилась в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева. Учитывая наличие изменений в биохимическом анализе крови и отсутствие длительного ответа на проводимую пероральную терапию ме-надионом натрия бисульфитом, у ребенка заподозрена вторичная форма витамин К-зависимой коагулопатии, даны рекомендации по парентеральной терапии витамином К и остановке возможных кровотечений. Девочка направлена на консультацию гепатолога в целях исключения врожденного нарушения липидно-го обмена/патологии печени, синдрома врожденного холестаза.М_003742, описанные при 2-м типе семейного внутрипеченочного холестаза. Даны рекомендации по терапии и наблюдению. В ходе госпитализации состояние ребенка улучшилось, снизились маркеры холестаза, отмечено снижение уровней АСТ и АЛТ.

Ребенок повторно консультирован в НМИЦ ДЮИ им. Дмитрия Рогачева. Таким образом, девочке установлен диагноз вторичная витамин К-зависимая коагу-лопатия на фоне синдрома семейного внутрипеченочного холестаза 2-го типа. Учитывая приобретенную витамин К-зависимую коагулопатию, ребенку была рекомендована нагрузочная доза витамина К с длительной поддерживающей терапией. В случае значимых кровотечений, выраженной коагулопатии рекомендована терапия концентрированным препаратом неактивированных факторов протромбинового комплекса. На фоне терапии в повторных коагулограммах наблюдается вариант нормы.

Обсуждение

Среди всех заболеваний, с которыми встречаются неонатологи и гематологи на первом году жизни детей, ГРБН наблюдается чаще всего. Она, как правило, связана с дефицитом витамина К как у матери, так и у ребенка. По данным проведенных исследований выявлено, что все новорожденные имеют относительный дефицит витамина К: в сыворотке большого числа здоровых новорожденных выявлено сни-

жение витамин К-зависимых факторов более чем на 50 % по сравнению со здоровыми взрослыми [3]. Также у 10—52 % новорожденных в пуповинной крови выявляется повышенный уровень неактивных декарбок-силированных форм витамин К-зависимых факторов, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови [4].

Таким образом, витамин К-зависимая коагулопа-тия возникает вследствие изначально низкого содержания витамина К в крови у ребенка или болезней печени и желчевыводящих путей, кишечника и поджелудочной железы [5]. Несмотря на распространенность этой ситуации, есть более редкие причины вторичного дефицита витамина К, такие как различные виды синдрома врожденного семейного холестаза, при которых происходит нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К), что обеспечивает еще больший дефицит витамина К и ведет к прогрессирующему дефициту факторов II, VII, IX, X. Лабораторно это можно выявить уже на 5-7-й дни после прекращения нормального поступления желчи в кишечник, а склонность к кровотечениям появляется на 12—18-й дни [6].

Причинами холестаза у детей могут быть инфекционный процесс, нарушение обмена веществ, патологические состояния с механической обструкцией тока желчи или функциональным нарушением экскреторной функции печени и секреции желчи, а также генетический дефект. Три генетических типа внутрипече-ночного семейного холестаза вызываются мутациями в генах АТР8В1, АВСВ11 и АВСВ4 [7].

Основным осложнением ГРБН является развитие внутричерепных кровоизлияний с частотой от 30 до 75 %, которые в 20—50 % случаев ведут к инвалидиза-ции или летальному исходу [8].

Высокая частота внутричерепных кровоизлияний при ГРБН делает профилактику данной нозологии особенно актуальной. С 1961 г. Американской академией педиатрии рекомендована профилактика дефицита витамина К у новорожденных [9]. К сожалению, в настоящее время в России профилактика ГРБН на уровне родильных домов практически не проводится.

Выводы

Наличие редких форм вторичной витамин К-зави-симой коагулопатии требует динамического наблюдения пациентов с ГРБН и поиска других причин дефицита витамина К. За исключением инфекционных и алиментарных, причины возникновения витамин К-зависимой коагулопатии редки, что не исключает необходимости проведения комплексного обследования и наблюдения за детьми с кровотечениями, связанными с дефицитом этого витамина.

Щш Ркурйсг ДЕТСКОЙ

ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ

ТОМ 5

2018

Конфликт интересов/Conflict of interest

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Финансирование/Financing

Исследование проводилось без спонсорской поддержки.

The study was performed without external funding.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES

1. Zhang B., McGee B., Yamaoka J.S. et al. Combined deficiency of factor V and factor VIII is due to mutations in either LMAN1 or MCFD2. Blood 2006;107(5):1903-7. doi: 10.1182/blood-2005-09-3620.

2. Нароган М.В., Карпова А.Л., Строева Л.Е. Витамин К-дефицитный геморрагический синдром

у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Неонатология: новости, мнения, обучение 2015;3:74-82. [Narogan M.V., Karpova A.L., Stroeva L.E. Vitamin K deficiency bleeding in newborns and children during the first months of life. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie = Neonatology: News, Opinions, Training 2015;3:74-82. (In Russ.)].

3. Ardell S., Offringa M., Soll R. Prophylactic vitamin K for the prevention of vitamin K deficiency bleeding in preterm neonates. Cochrane Database of Systemic

Reviews, 2010.

6. Suchy F.J. Neonatal cholestasis. Pediatr Rev 2004;25(11):388-96.

и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского 2015;1:36-41. [Polyak M.E., Metelin A.V., Koroteeva N.A. et al. A case of DNA diagnostic and genetic counseling of progressive familial intrahepatic cholestasis. Klinicheskaya i eksperimental-naya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo = Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal 2015;1:36-41. (In Russ.)].

8. Hubbard D., Tobias J.D. Intracerebral hemorrhage due to hemorrhagic disease of the newborn and failure to administer vitamin K at birth. South Med J 2006;99(11):1216-20. doi: 10.1097/01. smj.0000233215.43967.69.

Статья поступила в редакцию: 01.10.2017. Принята в печать: 10.11.2017. Article was received by the editorial staff: 01.10.2017. Accepted for publication: 10.11.2017.

a 2

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Как уже говорилось коагулопатия может быть врожденная и приобретенная. Врожденная гоагулопатия по другому называется гемофилией у детей. К причинам врожденной коагулопатии у ребенка относятся следующие:

Наследственность. Очень часто данный недуг передается от родителей к детям, так же заболевание может передаваться через покаления. Основной причиной этого является недостаток в крови тромбопластина. Чаще всего коагулопатия передается мальчикам, чем девочкам.

Есть несколько видов врожденной коагулопатии у детей. Рассмотрим их ниже:

Коагулопатия группы А. Причиной является нехватка антигемофильного глобулина в организме у плода и у кого-то из предков

Коагулопатия группы В. Причиной является несбалансированность фактора Кристмаса

Коагулопатия группы С. Причиной является недостаток в организме плода или родителей прешдественника тромбопластина

Приобретенная коагулопатия у ребенка имеет немного другие причины. В первую очередь она может появляться при нарушении образования тромбоцитарных сгустков, когда происходит повреждение или разрыв сосудистой стенки мелких кровеносных сосудов у ребенка. Также если в организме ребенка слишком мало фермента фибрина, который образуется для свертывания крови, то это может быть еще одной причиной появления коагулопатии.

К еще одним причинам образования данного недуга у ребенка относят следующие:

Раковые заболевания крови и внутренних органов

Передозировка организма ребенка какими-то токсичными медикаментозными препаратами, которые всегда используются для лечения опухолевых заболеваний

Очень большая кровопотеря у ребенка при различных авариях, катастрофах или каких-то других происшествиях

Сильные кишечные инфекции, которые ведут к сбою в работе всей пищеварительной системы и особенно печени. Нарушается процесс всасывания фермента протромбина у ребенка и как следствие невозможность остановить даже самое маленькое кровотечение

Слишком большое накопление в организме фибрина, который дает пусковое начало к тромбоцитопении, а она часто идет в совокупности коагулопатии

Серьезные инфекционные заболевания орагнизма ребенка, которые приводят к нарушениям сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы и нарушений кроветворной функции организма

К симптомам коагулопатии у ребенка относятся следующие:

Бледный вид кожи, худое телосложение

У совсем маленьких детей может быть постоянное кровотечение из десен в период прорезывания зубов

Большое количество синяков и гематом на всем теле, они очень медленно рассасываются и могут достигать очень больших размеров и захватывать нервные окончания и артерии, а это может привести к гангрене или параличу у ребенка

Частые и длительные кровотечения из носа, которые тяжело остановить. Также кровотечения могут быть из десен или во внутренних органах. Ребенок при этом испытывает сильную боль в области эпигастрии

Кровотечения из гортани, при этом ребенок страдает от невозможности полноценно дышать

Кровотечения в суставах. По другому называется гемартрозом. При этом ребенок жалуется на острую боль в поврежденных конечностях.

Долгие кровотечения даже от самых маленьких царапин. Если ребенок поранился, то кровь будет выделяться из места пореза или раны несколько часов подряд

Диагностика коагулопатии у ребенка

Для диагностики коагулопатии у ребенка проводится полное обследование всего организма. Врачи берут биохимический и клинический анализы крови, анализ мочи. Используются все дифференциальные методики исследований. Для выявления внутренних кровотечений делается УЗИ брюшной полости. Рентген грудной клетки и легких. Также врачи прибегают к магнитно-резонансной или компьютерной томографии для определения степени поражения органов.

Очень важно контролировать в крови уровень гемоглобина, гематокрита и количество тромбоцитов у ребенка.

Основным осложнением коагулопатии у ребенка является сильная кровопотеря и летальный исход. Однако при постоянном контроле показателей крови и осторожном образе жизни прогноз благоприятный.

Что можете сделать вы

При коагулопатии у ребенка и при начавшемся кровотечении первой помощью будет введение гормональных препаратов, чтобы предотвратить сильную потерю крови. Ни в коем случае нельзя запрокидывать голову вверх, если у ребенка началось носовое кровотечения. При любых ранах или ссадинах, следует сразу ехать в медицинское учреждение дл скорейше помощи, которую будут проводить врачи специалисты.

Что делает врач

Какого-то конкретного и серьезного лечения коагулопатии у ребенка не существует. Все лечение исходит из анализа состояния организма и степени поражения внутренних органов. При серьезных внутренних кровотечениях лечение обязательно должно проводиться в условиях стационара под постоянным контролем врачей в палате интенсивной терапии. Используется введение кортикостероидов и гормональных препаратов. При сильной кровопотере у ребенка проводится переливание крови и всех ее компонентов, чтобы восстановить баланс.

Никакой специфической профилактики коагулопатии у ребенка в современном мире не имеется. Необходимо вести здоровый образ жизни и своевременно лечить все заболевания кровеносной, пищеварительной и сердечно сосудистой системы. Для того, чтобы избежать сильной кровопотери необходимо, чтобы ребенок был осторожен и не получал каких-либо травм и ссадин. Следует быть аккуратным всегда и беречься от всех возможных ситуаций, которые могут вызвать кровотечение.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании коагулопатия у детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг , как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как коагулопатия у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга коагулопатия у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить коагулопатия у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания коагулопатия у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание коагулопатия у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

(PDF) Difficulties in diagnosing secondary vitamin K-dependent coagulopathy in children as an example of a clinical case

ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ

ДЕТСКОЙ

оссийский

урнал

12018

ТОМ 5

Клинические наблюдения

множественным дефицитом факторов свертывания.

Имеются единичные описания пациентов с комбини-

рованным дефицитом V и VIII факторов, связанным

с мутациями в гене MCFD2 или LMAN1 [1] и витамин

К-зависимых факторов свертывания [2]. В послед-

нем случае дефицит II, VII, IX и X факторов, а также

витамин К-зависимых антикоагулянтов протеина C

и протеина S ассоциирован с мутациями в гене VKORC1,

находящемся на хромосоме 16p12-q21 и кодирующем

эпоксидредуктазу витамина K. В основном витамин

К-зависимая коагулопатия бывает приобретенной

и проявляется геморрагической болезнью новоро-

жденных (ГРБН). Частота ее встречаемости состав-

ляет 2–5 случаев на 100 000 новорожденных. Истори-

чески принято разделять ГРБН на 2 вида. Первичная

геморрагическая болезнь возникает при изначально

низком содержании витамина К в крови у ребенка.

Вторичную геморрагическую болезнь описывают при

нарушении синтеза и всасывания витамина К из-за

болезней печени, кишечника, поджелудочной железы

и прочих патологиях.

Описание случая

Девочка А., 1 год, поступила в НМИЦ ДГОИ

им. Дмитрия Рогачева в консультативное отделение.

При осмотре активных жалоб нет. Со слов матери из-

вестно, что у ребенка на фоне полного здоровья в возрасте

1 месяца развилась картина массивного внутричерепного

кровоизлияния, спонтанного (?) гемоторакса (?). В коа-

гулограмме выявлено отсутствие свертывания по акти-

вированному частичному тромбопластиновому времени

(АЧТВ) и протромбиновому времени (ПВ), в общем ана-

лизе крови – анемия до 33 г/л (?). По данным компьютер-

ной томографии головного мозга выявлены признаки ише-

мически-гипоксического поражения вещества головного

мозга, кровоизлияния в левую гемисферу мозжечка, вну-

трижелудочковые кровоизлияния с образованием тром-

бов, множественные субарахноидальные кровоизлияния.

На фоне заместительной терапии свежезаморо-

женной плазмой и эритроцитной массой лабораторные

нарушения купированы. Через 3 дня от момента госпи-

тализации ввиду сохраняющейся внутричерепной гема-

томы, грубых стволовых нарушений с уровня среднего

мозга и моста, ликвородинамических нарушений ребенку

проведено оперативное вмешательство в объеме уда-

ления субдуральной и внутримозговой гематомы левого

полушария мозжечка, вентрикулярной пункции. Учиты-

вая изменения в коагулограмме ребенку был выставлен

диагноз коагулопатия (витамин К-зависимая (?)).

Учитывая нарастающую гидроцефалию, проведе-

но вентрикуло-перитонеальное шунтирование. На 2-е

сутки отмечалось умеренное кровотечение из после-

операционной раны живота, потребовавшее наложения

гемостатической губки, терапии этамзилатом и нало-

жения дополнительных швов.

В возрасте 3 месяцев выявлено снижение активно-

сти протромбинового комплекса до 44 %. Кроме того,

у ребенка отмечалось появление петехиальной сыпи по-

сле наложения венозного жгута, мелкие экхимозы при

взятии венозной крови. Также в биохимическом анализе

крови выявлено повышение концентрации билирубина за

счет непрямой фракции.

На данном этапе генез анамнестической кровоточи-

вости был расценен как приобретенный, связанный с те-

чением витамин К-зависимой коагулопатии. Тем не ме-

нее оставалось неясным, почему у ребенка, получившего

свежезамороженную плазму и препараты витамина К,

отмечалась повышенная послеоперационная кровоточи-

вость, в связи с чем девочка была направлена на полное

обследование.

При обследовании в условиях НМИЦ ДГОИ им. Дми-

трия Рогачева выявлено снижение протромбина до 4 %;

АЧТВ – 105,7; VIII фактор – 169,1 % при норме 50–150 %;

фактор Виллебранда – норма; альфа2антиплазмин –

норма; ХIII фактор – норма. Функциональная актив-

ность тромбоцитов – норма, обмен железа – повыше-

ние показателей сывороточного железа, ненасыщенной

железосвязывающей способности сыворотки, ферри-

тина и трансферрина. Тромбоэластограмма: R = 319,

остальные показатели не достигнуты. Морфология

тромбоцитов – без особенностей. Агрегация тромбоци-

тов с адреналином, ристоцетином – норма.

Таким образом, при первичной консультации ребенка

в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева выполнена коа-

гулограмма, по результатам которой имеет место вы-

раженная гипокоагуляция по АЧТВ и ПВ. Ввиду отсут-

ствия жизнеугрожающего кровотечения рекомендована

терапия концентрированным препаратом неактиви-

рованных факторов протромбинового комплекса в дозе

600 МЕ, менадионом натрия бисульфитом в дозе 0,5 мл

внутривенно № 3 в стационаре по месту жительства.

Терапия проведена в полном объеме, выявлена нормали-

зация показателей коагулограммы. Кровотечений не

было. Ребенок наблюдался по месту жительства.

В возрасте 4 месяцев в коагулограмме повторно от-

мечено снижение протромбинового индекса до 26,4 %.

В факторном анализе отмечается дефицит витамин К-за-

висимых факторов, в связи с чем девочке рекомендована

терапия менадионом натрия бисульфитом (внутривен-

но + перорально). В ходе терапии дефицит полностью

скоррегирован. В повторных биохимических исследо-

ваниях наблюдается нарастание гипербилирубинемии

до 153,7 мкмоль/л за счет непрямого – 116 мкмоль/л,

незначительное повышение аланинаминотрансферазы

(АЛТ) до 45 Ед/л, аспартатаминотрансферазы (АСТ)

до 67 Ед/л на фоне гипопротеинемии – 63 г/л, выявлена

гиперхолестеринемия с повышением индекса атероген-

ности. На данном этапе у ребенка заподозрен синдром

холестаза. При проведении ультразвукового исследова-

ния органов брюшной полости и МР-холангиографии па-

Массивная кровопотеря в педиатрической практике | Пшениснов

1. G. B. D. Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national agesex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017; 390 (10100): 1151–210. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32152-9.

2. World Health Organization (ed.): Injuries and violence: the facts 2014, Publication edn. On line: World Health Organization; 2014: https://www.who.int/violence_injury_prevention/media/news/2015/Injury_violence_facts_2014/en/.

3. Brohi K., Singh J., Heron M., Coats T. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003; 54(6): 1127–30.

4. Frith D., Goslings J.C., Gaarder C. et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations. J Thromb Haemost. 2010; 8(9): 1919–25. DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.03945.x.

5. Khan S., Davenport R., Raza I. et al. Damage control resuscitation using blood component therapy in standard doses has a limited effect on coagulopathy during trauma hemorrhage. Intensive Care Med. 2015; 41(2): 239–47. DOI: 10.1007/s00134-014-3584-1.

6. MacLeod J.B., Lynn M., McKenney M.G., Cohn S.M. et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma. 2003; 55(1): 39–44.

7. Maegele M., Lefering R., Yucel N. et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007; 38(3): 298–304.

8. Maegele M., Schöchl H., Cohen M.J. An update on the coagulopathy of trauma. Shock. 2014; 41(Suppl 1): 21–5. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000088.

9. Schöchl H., Frietsch T., Pavelka M., Jambor C. Hyperfibrinolysis after major trauma: differential diagnosis of lysis patterns and prognostic value of thrombelastometry. J Trauma. 2009; 67(1): 125–31. DOI: 10.1097/TA.0b013e31818b2483.

10. Schöchl H., Nienaber U., Maegele M. et al. Transfusion in trauma: thromboelastometry-guided coagulation factor concentrate-based therapy versus standard fresh frozen plasma-based therapy. Crit Care. 2011; 15(2): R83. DOI: 10.1186/cc10078.

11. Cap A., Hunt B.J. The pathogenesis of traumatic coagulopathy. Anaesthesia. 2015; 70(Suppl 1): 96–101 e132–104. DOI: 10.1111/anae.12914.

12. Moore E.E., Knudson M.M., Jurkovich G.J. et al. Emergency traumatologist or trauma and acute care surgeon: decision time. J Am Coll Surg. 2009; 209(3): 394–5. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2009.06.003.

13. Кешишян Р.А., Амчеславский В.Г., Саруханян О.О., Янюшкина О.Г. Пятилетний мониторинг детского травматизма со смертельным исходом в городе Москве. Неотложная медицинская помощь. 2012; 2: 34–41.

14. Cothren C.C., Moore E.E., Hedegaard H.B., Meng K. Epidemiology of urban. trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later. World J Surg. 2007; 31(7): 1507–11.

15. Worasak Keeyapaj. Bleeding and Coagulation Catastrophes in the Operating Room. https://emedicine.medscape.com/article/2500074-overview#a2.

16. Кровообращение и анестезия. Под ред. К.М. Лебединского. 2-е изд-е. СПб.: Человек, 2015. 1076 с.

17. Massive blood loss in children. NHS: East of England Regional Transfusion Committee.

18. Олман К. Неотложные состояния в анестезиологии. М.: Бином-Пресс, 2013. 367 с.

19. Rosenfeld E., Lau P., Zhang W. et al. Defining massive transfusion in civilian pediatric trauma. J Pediatr Surg. 2019; 54(5): 975–9. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2019.01.029.

20. Rosenfeld E.H., Lau P., Cunningham M.E. et al. Defining massive transfusion in civilian pediatric trauma with traumatic brain injury. J Surg Res. 2019;236:44–50. DOI: 10.1016/j.jss.2018.10.053.

21. Bercovitz R.S., Shewmake A.C., Newman D.K. et al. Validation of a definition of excessive postoperative bleeding in infants undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 155(5): .e2 2112–24. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2017.12.038.

22. Maroney S.A., Peterson J.A., Zwifelhofer W. et al. Plasma proteolytic cascade activation during neonatal cardiopulmonary bypass surgery. Thromb Haemost. 2018; 118(9): 1545–55. DOI: 10.1055/s-0038-1667198.

23. Mogensen S., Lubenow N., Nilsson P. et al. An evaluation of the mixed pediatric unit for blood loss replacement in pediatric craniofacial surgery. Paediatr Anaesth. 2017; 27(7): 711–7. DOI: 10.1111/pan.13140.

24. Thottathil P., Sesok-Pizzini D., Taylor J.A. et al. Whole blood in pediatric craniofacial reconstruction surgery. J Craniofac Surg. 2017; 28(5): 1175–8. DOI: 10.1097/SCS.0000000000003594.

25. Грегори Д.А. Анестезия в педиатрии. М.: Медицина, 2003. 1181 с.

26. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебное пособие в двух томах. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.

27. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник для вузов. СПб.: Питер, 2019.

28. Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г. и др. Коррекция гемостаза препаратами крови при хирургическом лечении врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста. Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(5): 42–6.

29. Рыбка М.М., Самсонова Н.Н., Лобачева Г.В. и др. Эффективность и безопасность применения препарата Коагил-VII — эптаког альфа (активированный) при хирургической коррекции врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста. Тромбоз, гемостаз и реология. 2014; 1(57): 9–14.

30. Ohga S. Ishiguro A. Takahashi Y. et al. Protein C deficiency as the major cause of thrombophilias in childhood. Pediatr Int. 2013; 55(3): 267–71. DOI: 10.1111/ped.1210231.

31. Klauwer D., Neuhäuser С., Thul J., Zimmermann R. Pädiatrische Intensivmedizin — Kinderkardiologische Praxis. Deutscher Ärzte-Verlag, 2013. 410 с.

32. Ghasemi A., Horri M., Salahshour Y. Coagulation abnormalities in pediatric patients with congenital heart disease: a literature review. Int J Pediatr. 2014; 2(5): 141–3. DOI: 10.22038/IJP.2014.2458.

33. Zabala L.M., Guzzetta N.A. Cyanotic congenital heart disease (CCHD): focus on hypoxemia, secondary erythrocytosis, and coagulation alterations. Paediatr Anaesth. 2015; 25(10): 981–9. DOI: 10.1111/pan.12705.

34. Cannon J.W. Hemorrhagic shock. N Engl J Med. 2018; 378: 370–9. DOI:10.1056/NEJMra1705649.

35. Simmons J.W., Powell M.F. Acute traumatic coagulopathy: pathophysiology and resuscitation. Br J Anaesth. 2016; 117 (suppl 3): iii31–43.

36. Sorensen B, Fries D. Emerging treatment strategies for trauma-induced coagulopathy. Br J Surg. 2012; 99 Suppl 1: 40–50. DOI: 10.1002/bjs.7770.

37. Tanaka K.A., Bader S.O., Görlinger K. Novel approaches in management of perioperative coagulopathy. Curr Opin Anaesthesiol. 2014; (1): 72–80. DOI:10.1097/ACO.0000000000000025.

38. Diab Y.A., Wong E.C., Luban N.L. Massive transfusion in children and neonates. Br J Haematol. 2013; 161(1): 15–26. DOI: 10.1111/bjh.12247.

39. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012.

40. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 10th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018.

41. Spahn D.R., Bouillon B., Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019; 23(1): 98. DOI: 10.1186/s13054-019-2347-3.

42. Mutschler A., Nienaber U., Brockamp T. et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: does it really reﬂect clinical reality? Resuscitation. 2013; 84: 309–313.

43. Davis A., Wales P.W., Malik T. et al. The BIG score and prediction of mortality in pediatric blunt trauma. J Pediatr. 2015; 167(3): 593–8.e1. DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.05.041.

44. El-Gamasy M.A., Elezz A.A., Basuni A.S., Elrazek M.E. Pediatric trauma BIG score: Predicting mortality in polytraumatized pediatric patients. Indian J Crit Care. 2016; 20(11): 640–6.

45. Grandjean-Blanchet C., Emeriaud G., Beaudin M., Gravel J. Retrospective evaluation of the BIG score to predict mortality in pediatric blunt trauma. CJEM. 2018;20(4):592-599. DOI: 10.1017/cem.2017.379.

46. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В. Объективизация оценки тяжести травмы. учебное пособие для врачей. СПб.: изд-во СПбГПМУ, 2019. 24 с.

47. Klein K., Lefering R., Jungbluth P. et al. Is prehospital time important for the treatment of severely injured patients? a matched-triplet analysis of 13,851 patients from the TraumaRegister DGU. Biomed Res Int. 2019; 2019: 5936345. DOI:10.1155/2019/5936345.

48. Tribute to R Adams Cowley, M.D., University of Maryland Medical Center, R Adams Cowley Shock Trauma Center [Процитировано 07.01.2020.] Доступно: https://www.umms.org/ummc/health-services/shock-trauma/about/history.

49. Hornez E., Monchal T., Boddaert G. et al. Penetrating pelvic trauma: initial assessment and surgical management in emergency. J Visc Surg. 2016; 153(4 Suppl): 79–90. DOI: 10.1016/j.jviscsurg.2016.04.006.

50. Karmy-Jones R., Jurkovich G.J., Shatz D.V. et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association multicenter review. J Trauma. 2001; 51(6): 1049–53.

51. de Lesquen H., Avaro J-P., Gust L. et al. Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art (excluding vascular injuries). Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2015; 20(3): 399–408. DOI: 10.1093/icvts/ivu397.

52. Vincent J.L. Fluid management in the critically ill. Kidney Int. 2019; 96(1): 52–7. DOI: 10.1016/j.kint.2018.11.047.

53. Song J.W., Shim J.K., Kim N.Y. et al. The effect of 0.9 % saline versus plasmalyte on coagulation in patients undergoing lumbar spinal surgery; a randomized controlled trial. Int J Surg. 2015; 20: 128–34. DOI: 10.1016/j.ijsu.2015.06.065.

54. Белоусова Е.И., Матинян Н.В., Мартынов Л.А. Стратегия инфузионнотрансфузионной терапии при операциях с массивной кровопотерей у детей с опухолями торакоабдоминальной локализации. Рос. вест. дет. хирургии, анестезиол. реаниматол. 2018; 8(2): 56–64. DOI: 10.30946/2219-40612018-8-2-56-64.

55. Alvis-Miranda H.R., Castellar-Leones S.M., Moscote-Salazar L.R. Intravenous ﬂuid therapy in traumatic brain injury and decompressive craniectomy. Bull Emerg Trauma. 2014; 2(1): 3–14.

56. Rossi S., Picetti E., Zoerle T. et al. Fluid management in acute brain injury. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018. 11; 18(11): 74. DOI: 10.1007/s11910-018-0885-8.

57. Drucker N.A., Wang S.K., Newton C. Pediatric trauma-related coagulopathy: Balanced resuscitation, goal-directed therapy and viscoelastic assays. Semin Pediatr Surg. 2019; 28(1): 61–66. DOI: 10.1053/j.sempedsurg.2019.01.011.

58. Hussmann B., Lefering R., Waydhas C. et al. Does increased prehospital replacement volume lead to a poor clinical course and an increased mortality? A matched-pair analysis of 1896 patients of the Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery who were managed by an emergency doctor at the accident site. Injury. 2013; 44(5): 611–7. DOI: 10.1016/j.injury.2012.02.004.

59. Brown J.B., Cohen M.J., Minei J.P. et al. Goal-directed resuscitation in the prehospital setting: a propensity-adjusted analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1207–12. DOI: 10.1097/TA.0b013e31828c44fd.

60. Champion H.R. Prehospital intravenous ﬂuid administration is associated with higher mortality in trauma patients. Ann Surg. 2014; 259(2): e19. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182456b51.

61. Driessen A., Frohlich M., Schafer N. et al. Prehospital volume resuscitation did evidence defeat the crystalloid dogma? An analysis of the TraumaRegister DGU(R) 2002–2012. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016; 24: 42. DOI:10.1186/s13049-016-0233-4.

62. Harada M.Y., Ko A., Barmparas G. et al. 10-Year trend in crystalloid resuscitation: reduced volume and lower mortality. Int J Surg. 2017; 38: 78–82. DOI:10.1016/j.ijsu.2016.12.073.

63. Haut E.R., Kalish B.T., Cotton B.A. et al. Prehospital intravenous ﬂuid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Ann Surg. 2011; 253(2): 371–7. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318207c24f.

64. Maegele M., Lefering R., Yucel N. et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury. 2007; 38(3): 298–304.

65. Joseph B., Azim A., Zangbar B., et al. Improving mortality in trauma laparotomy through the evolution of damage control resuscitation: analysis of 1,030 consecutive trauma laparotomies. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82(2): 328–33. DOI: 10.1097/TA.0000000000001273.

66. Kasotakis G., Sideris A., Yang Y. et al. Aggressive early crystalloid resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database. J Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(5): 1215–212. DOI:10.1097/TA.0b013e3182826e13.

67. Madigan M.C., Kemp C.D., Johnson J.C., Cotton B.A. Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive ﬂuid resuscitation strategies to blame? J Trauma. 2008; 64(2): 280–5. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181622bb6.

68. Morrison C.A., Carrick M.M., Norman M.A. et al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma. 2011; 70(3): 652–63. DOI: 10.1097/TA.0b013e31820e77ea.

69. Suttipongkaset P., Chaikittisilpa N., Vavilala M.S. et al. Blood pressure thresholds and mortality in pediatric traumatic brain injury. Pediatrics. 2018;142(2). pii: e20180594. DOI: 10.1542/peds.2018-0594.

70. Johnson M.A., Borgman M.A., Cannon J.W. et al. Severely elevated blood pressure and early mortality in children with traumatic brain injuries: the neglected end of the spectrum. West J Emerg Med. 2018; 19(3): 452–9. DOI: 10.5811/westjem.2018.2.36404.

71. Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 2018: http://www.far.org.ru/recomendation.

72. Практическая кардиоанестезиология. Ред. Ф.А. Хенсли, мл., Д.Е. Мартин, Г.П. Грэвли; пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2017. 1084 с.

73. Jentzer J.C., Coons J.C., Link C.B., Schmidhofer M. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes in the intensive care unit. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015; 20(3): 249–60. DOI: 10.1177/1074248414559838.

74. Krishnamoorthy V., Rowhani-Rahbar A., Gibbons E.F. et al. Early systolic dysfunction following traumatic brain injury: a cohort study. Crit Care Med. 2017; 45(6): 1028–36. DOI: 10.1097/CCM.0000000000002404.

75. Saadeh Y.S., Smith B.W., Joseph J.R. et al. The impact of blood pressure management after spinal cord injury: a systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 2017; 43(5): E20. DOI: 10.3171/2017.8.FOCUS17428.

76. Lin Y.R., Wu M.H., Chen T.Y. et al. Time to epinephrine treatment is associated with the risk of mortality in children who achieve sustained ROSC after traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care. 2019; 23(1): 101. DOI: 10.1186/s13054-019-2391-z.

77. Lier H., Krep H., Schroeder S., Stuber F. Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The inﬂuence of acidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functional hemostasis in trauma. J Trauma. 2008; 65(4): 951–60. DOI: 10.1097/TA.0b013e318187e15b.

78. Valentine S.L., Bembea M.M., Muszynski J.A., Cholette J.M. Consensus recommendations for RBC transfusion practice in critically ill children from the pediatric critical care transfusion and anemia expertise Initiative. Pediatr Crit Care Med. 2018; 19(9): 884–98. DOI: 10.1097/PCC.0000000000001613.

79. Maw G., Furyk C. Pediatric Massive Transfusion: A Systematic Review. Pediatr Emerg Care. 2018; 34(8): 594–8. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001570.

80. Cunningham M.E., Rosenfeld E.H., Zhu H. et al. A high ratio of plasma: RBC improves survival in massively transfused injured children. J Surg Res. 2019; 233: 213–20. DOI: 10.1016/j.jss.2018.08.007.1.

81. Приказ № 183н от 2 апреля 2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов» МЗ РФ. http://www.garant.ru.

82. Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови. ГОСТ Р 53470-2009.

83. Неймарк М.И. TRALI-синдром: диагностика, профилактика, лечение. Вест. анестезиол. реаниматол. 2019; 16(2): 44–50. DOI: 10.21292/20785658-2019-16-2-44-50.

84. Beno S., Ackery A.D., Callum J., Rizoli S. Tranexamic acid in pediatric trauma: why not? Crit Care. 2014; 18(4): 313. DOI: 10.1186/cc13965.

85. Goobie S.M., Faraoni D. Tranexamic acid and perioperative bleeding in children: what do we still need to know? Curr Opin Anaesthesiol. 2019; 32(3): 343–52. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000728.

86. Kurnik N.M., Pﬂibsen L.R., Bristol R.E., Singh D.J. Tranexamic acid reduces blood loss in craniosynostosis surgery. J Craniofac Surg. 2017; 28(5): 1325–9. DOI: 10.1097/SCS.0000000000003731.

87. Kim E.J., Kim Y.O., Shim K.W. et al. Effects of tranexamic acid based on its population pharmacokinetics in pediatric patients undergoing distraction osteogenesis for craniosynostosis: rotational thromboelastometry (ROTEMTM ) analysis. Int J Med Sci. 2018; 15(8): 788–95. DOI: 10.7150/ijms.25008.

88. Johnson D.J., Johnson C.C., Goobie S.M. et al. High-dose versus lowdose tranexamic acid to reduce transfusion requirements in pediatric scoliosis surgery. J Pediatr Orthop. 2017; 37(8): e552–e557. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000820.

89. McNeil J., Raphael J., Chow J.H. et al. Antifibrinolytic drugs and allogeneic transfusion in pediatric multi-level spine surgery: a propensity score matched cohort study. Spine (Phila Pa 1976). 2019. DOI: 10.1097/BRS.0000000000003273.

90. Siotou K., Siotos C., Azizi A. et al. The role of antifibrinolytics in reducing blood loss during craniofacial or orthognathic surgical procedures: a metaanalysis. J Oral Maxillofac Surg. 2019; 77(6): 1245–60. DOI: 10.1016/j.joms.2019.01.032.

91. McLeod L.M., French B., Flynn J.M. et al. Antifibrinolytic use and blood transfusions in pediatric scoliosis surgeries performed at us children’s hospitals. J Spinal Disord Tech. 2015; 28(8): E460–6. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3182a22a54.

92. Nishijima D.K., Kuppermann N., Roberts I. et al. The effect of tranexamic acid on functional outcomes: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2019; 74(1): 79–87. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2018.11.018.70.

93. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019; pii: S0140-6736(19)32233-0. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32233-0.

94. Chauhan S. Comparison of tranexamic acid with aprotinin in pediatric cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2015; 18(1): 27–8. DOI: 10.4103/09719784.148317.

95. Muthialu N., Balakrishnan S., Sundar R., Muralidharan S. Efficacy of tranexamic acid as compared to aprotinin in open heart surgery in children. Ann Card Anaesth. 2015; 18(1): 23–6. DOI: 10.4103/0971-9784.148316.

96. Gottlieb E.A., Andropoulos D.B. Current and future trends in coagulation management for congenital heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017; 153(6): 1511–5. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.11.075.

97. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Сердечно-легочная реанимация у детей. Изменения и дополнения 2015 года. СПб.: Тактик-Студио, 2016. 200 с.

98. Blain S., Paterson N. Paediatric massive transfusion. BJA Education. 2016; 16(8): 269–75. DOI: 10.1093/bjaed/mkv051.

99. Reeve K., Jones H. Transfusion guidelines in children: I, Anaesthesia and intensive care medicine. 2017. DOI: 10.1016/j.mpaic.2017.07.008.

100. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Волемическая поддержка у детей. СПб., 2019. 124 с.

101. Иванов Д.О., Аврелькина Е.В., Алешина Е.И. и др. Руководство по перинатологии. В двух томах. Том 2 (Изд. 2-е, переработанное и дополненное). СПб., 2019.

102. Desborough M.J., Oakland K., Brierley C. et al. Desmopressin use for minimising perioperative blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 7: CD001884. DOI: 10.1002/14651858.CD001884.pub3.

103. Александрович Ю.С., Ростовцев А.В., Кононова Е.С. и др. Применение терлипрессина с целью уменьшения кровопотери при кесаревом сечении. Вест. анестезиол. реаниматол. 2018; 15(6): 20–27. DOI: 10.21292/20785658-2018-15-6-20-27.

Отделение новорожденных

Специализируется на ведение мягких родов, применении различных методов расслабления в родах, в том числе мягкого гипноза.

Стаж работы — 15 лет

Образование:

2006 год — Смоленская государственная медицинская академия, «Лечебное дело»

2007 год — Интернатура, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, «Акушерство и гинекология»

Повышение квалификации:

2006 год — «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ от матери ребёнку»

2011 год — «Кольпоскопия. Новые технологии в лечении патологии шейки матки»

2012 год — Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, «Акушерство и гинекология»

2014 год — «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажёров родов)»

2014 год — «Клиническая трансфузиология»

2017 год — Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, «Акушерство и гинекология»

2019 год — полный курс обучения мягкому гипнозу в родах

2020 год — первичная переподготовка по ультразвуковой диагностике

2020 год — переподготовка по перинатальной психологии для более глубокого понимания психологии беременной женщины в родах и послеродовом периоде

Опыт работы:

С 2006 по 2013 гг. — работала врачом-акушером-гинекологом в г. Тихвине ЛО.

С 2013 по 2014 гг. — работала в роддоме №18 (СПб).

С 2014 по 2020 гг. — работала в роддоме №6 им. Снегирева (СПб).

Участие в научных конференциях и форумах:

2017, 2018, 2019,2 020 годы — участие в ежегодных общероссийских конференциях с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству».

2017, 2019 годы — участие во всероссийской конференции с международным участием «Гемостаз, тромбоз и репродукция: междисциплинарный подход».

2017 год — участие в конференции «Актуальные проблемы перинатального акушерства».

2019 год — участие в научном конгрессе с международным участием «Инновации в акушерстве, гинекологии и репродуктологии».

2019, 2020 годы — участие в образовательных школах Российского общества акушеров-гинекологов.

Загадка коагулопатии новорожденных | Гематология, Образовательная программа ASH

Гемостаз — это сложный процесс, который уравновешивает про- и антикоагулянтные силы для защиты организма от неконтролируемого кровотечения, вторичного по отношению к повреждению сосудов, и в то же время предотвращает чрезмерное свертывание крови. В месте повреждения стенки сосуда адгезия, активация и агрегация тромбоцитов приводят к образованию тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз).Активация пути коагуляции приводит к образованию ковалентно сшитого фибрина, который стабилизирует тромбоцитарную пробку (вторичный гемостаз). Ингибиторы каскада коагуляции ограничивают и ограничивают реакцию свертывания, а активация пути фибринолиза приводит к растворению фибриновых сгустков для поддержания и / или восстановления проходимости кровеносных сосудов.

Термин «гемостаз развития» был придуман, чтобы отразить тот факт, что система гемостаза не полностью развита при рождении и созревает в младенчестве до взрослого возраста.Цель этого обзора — обобщить наши знания о системе неонатального гемостаза и очертить влияние возрастных изменений на риск тромбоза или кровотечения у новорожденных. Также рассматривается подход к диагностике коагулопатии у новорожденных.

Хотя ключевые компоненты системы гемостаза присутствуют при рождении, существуют важные количественные и качественные различия между недоношенными новорожденными, доношенными новорожденными, детьми и взрослыми (Таблица 1).Считалось, что эти возрастные изменения не связаны с коагуляцией, а являются частью нормального физиологического развития. ¹

Таблица 1.

Гемостаз новорожденных в сравнении с гемостазом у детей старшего возраста / взрослым

Число и объем тромбоцитов у новорожденных относительно схожи со значениями у взрослых. Образцы более чем 47000 новорожденных показали, что количество тромбоцитов увеличивается с возрастом беременности (GA) от нижнего предела (5-й перцентиль) количества тромбоцитов 104 200 × 10 ⁹ / л для тех, кто на 32 неделе GA, до количества тромбоцитов. 123 100 × 10 ⁹ / л для поздних недоношенных и доношенных новорожденных.² В том же исследовании количество тромбоцитов обычно увеличивалось в течение первых 9 недель после рождения до 750 000 × 10 ⁹ / л. ² Описаны различия в кинетике тромбопоэза у недоношенных новорожденных, доношенных новорожденных и взрослых. ^3,4

Ультраструктура тромбоцитов у новорожденных не отличается от таковой у взрослых. Гликопротеины на поверхности тромбоцитов присутствуют на неонатальных тромбоцитах, но их экспрессия и реакция на агонисты отличаются от таковых у взрослых.⁵ Неонатальные тромбоциты имеют пониженный ответ на агонисты, пониженную секрецию гранул и пониженную экспрессию сайтов связывания фибриногена. Снижение тромбоцитарной реакции сохраняется в течение первых 2-4 недель после родов. ⁶

Несмотря на гипореактивность тромбоцитов у новорожденных, общие анализы функции тромбоцитов in vivo, такие как время кровотечения и анализатор функции тромбоцитов (PFA-100), не показывают дисфункцию тромбоцитов.^6–8 Кроме того, глобальное тестирование гемостаза in vitro с использованием тромбоэластографии и ротационной тромбоэластометрии показывает ускоренную коагуляцию и высокую плотность сгустка ^9,10 (Таблица 2). Это несоответствие можно объяснить ролью ФВ в неонатальном гемостазе. Новорожденные имеют более высокую концентрацию уровней ФВ в плазме и больший процент больших мультимеров ФВ. ^11,12 Более высокие уровни гематокрита у новорожденных также могут объяснить это несоответствие, поскольку более высокий уровень гематокрита связан с более коротким временем кровотечения.⁷

Таблица 2.

Скрининговые лабораторные тесты на гемостаз: новорожденные в сравнении с взрослыми

Для прокоагулянтных факторов различия у новорожденных в основном количественные (таблица 1). ^11,13,14 Доношенные и недоношенные новорожденные рождаются с низким уровнем большинства прокоагулянтных факторов, включая все факторы контактной активации и витамин K-зависимые факторы.Снижение концентрации факторов свертывания в плазме у новорожденных может быть результатом снижения продукции и / или ускоренного клиренса ¹⁵ и, вероятно, объясняется причинами, не связанными с гемостазом, такими как функция этих белков в ангиогенезе, воспалении и заживлении ран. ¹⁶ Низкие уровни фактора II (FII), FVII, FIX и FX нельзя объяснить только дефицитом витамина К, потому что низкие уровни также были измерены у новорожденных, которые получали профилактику витамином К при рождении.Низкий уровень факторов контактной активации способствует обычно продленному активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ) у новорожденных (Таблица 2).

Уровни основных антикоагулянтных белков также низкие при рождении. Уровни антитромбина в первые 3 месяца жизни ниже, чем у многих взрослых с дефицитом антитромбина и рецидивирующим тромбозом. Кроме того, при рождении плазменные концентрации протеина C и протеина S очень низкие.Однако, поскольку белок S у новорожденных полностью присутствует в свободной активной форме, функциональная активность белка S у новорожденных аналогична таковой у взрослых. ¹ И наоборот, альфа-2-макроглобулин (α2M), важный ингибитор тромбина в неонатальной плазме, повышен у новорожденных, будучи почти вдвое выше уровня у взрослых. Предполагается, что α2M у новорожденных частично компенсирует низкий уровень антитромбина и может усиливать взаимодействие белка S с активированным белком C.¹⁷

Качественные различия в неонатальных прокоагулянтных и антикоагулянтных факторах были недавно рассмотрены. ¹⁵ Посттрансляционные модификации влияют на структуру гемостатических белков и, скорее всего, влияют на функцию этих белков. ¹⁸ Было показано, что фибриноген плода имеет меньшее количество фракций высокомолекулярного фибриногена и пониженное содержание сиаловой кислоты и фосфора по сравнению с фибриногеном взрослых.Эти биохимические различия могут объяснить более медленную полимеризацию фибринового сгустка из фибриногена плода по сравнению с полимеризацией фибрина из взрослого фибриногена. ¹⁹ Хотя исследования на людях еще не проводились, неонатальные формы протеина С и антитромбина были описаны у плодов животных. ¹⁵

Плазминоген, основной белок фибринолиза, имеет как более низкие уровни, так и пониженную активность у новорожденных по сравнению со взрослыми.У новорожденных для активации плазминогена требуется в 5 раз больше тканевого активатора плазминогена (tPA) по сравнению с активацией плазминогена у взрослых. ²⁰ Повышенные уровни в плазме tPA и ингибитора активатора плазминогена (PAI) также отражают снижение фибринолитической активности у новорожденных. Повышенные уровни tPA и PAI, обнаруженные в первый день жизни, заметно контрастируют со значениями, полученными из пуповинной крови, которые значительно ниже, чем у взрослых. Действительно, образцы из плазмы пуповины показывают повышенный фибринолитический индекс, измеренный с помощью анализа образования сгустков и лизиса (CloFAL).²¹ Изменение фибринолитической активности сразу после рождения может зависеть от адаптации кровообращения и дыхания к внематочной жизни.

Созревание системы гемостаза в утробе матери отражается в гемостатических различиях между недоношенными и доношенными новорожденными (таблицы 1 и 2). ^1,9,22–24 Различия в активности тромбоцитов и общих анализах функции тромбоцитов обнаруживаются в образцах, взятых в период от первой недели до 10 дней жизни.^3,7,25,26 Различия в коагуляции и фибринолизе также были обнаружены у доношенных и недоношенных новорожденных с малым для GA и подходящим для GA. ^27,28

Новорожденные имеют самый высокий риск развития тромбоза по сравнению с младенцами и детьми, которому, вероятно, способствуют сепсис, воспаление, гипотензия, гипоксия и использование внутрисосудистых катетеров в сосудах малого калибра и пуповинных сосудах.^29,30 Дефицит α2M, протеина C, протеина S и антитромбина у больных новорожденных может объяснить повышенный риск тромботических событий. ³¹ Тем не менее, поскольку большинство случаев неонатального тромбоза возникает при нормальных, соответствующих возрасту уровнях ингибиторов белков свертывания, показания для измерения уровней протеина C, протеина S и / или антитромбина в плазме следует обсуждать в каждом конкретном случае. дело основание. Данные in vitro позволяют предположить, что переливание взрослых тромбоцитов в кровь новорожденных приводит к большей прочности и более короткому свертыванию, что потенциально увеличивает риск тромбоза.³² В настоящее время это наблюдение in vitro не тестировалось in vivo и поэтому не может быть преобразовано в практические рекомендации.

Следует также учитывать влияние гемостаза развития на антитромботическую терапию. ¹⁸ Например, новорожденным может потребоваться более высокая концентрация tPA для успешного индуцирования фибринолиза и более низкие дозы антифибринолитиков для предотвращения фибринолиза.³³ Слабая корреляция между тестом АЧТВ и уровнями анти-Ха у новорожденных и младенцев, получавших нефракционированный гепарин (НФГ), может означать, что для мониторинга терапии НФГ у детей <1 года следует использовать уровень анти-Ха, а не тест АЧТВ год возраста. ³⁴ Недавнее исследование, показывающее высокое разрешение тромбов у новорожденных и детей младше 6 месяцев, получавших НФГ, несмотря на задержку в достижении терапевтических уровней анти-Ха, ставит под сомнение эту рекомендацию и поднимает вопрос о необходимой терапевтической дозе НФГ в этом возрасте. группа.³⁵ Эти и другие примеры подчеркивают важность использования возрастных рекомендаций для лечения неонатального тромбоза. ³⁴

Новорожденные с тяжелыми врожденными нарушениями свертываемости крови более уязвимы для кровотечений, особенно внутричерепных, по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. ³⁶ У новорожденных, страдающих асфиксией, развивается тромбоцитопения, снижение выживаемости тромбоцитов, снижение функции тромбоцитов и повышенный риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.³⁷ У новорожденных с сепсисом может развиться тромбоцитопения и коагулопатия вследствие печеночной недостаточности и / или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Предполагается, что недостаточность способности новорожденных увеличивать размер мегакариоцитов может способствовать предрасположенности больных новорожденных к развитию длительной и тяжелой тромбоцитопении. ⁴ Увеличение времени свертывания и снижение плотности сгустка у новорожденных со сложным врожденным пороком сердца ³⁸ и продолжительное время кровотечения у пациентов с низким гематокритом и тех, кто получает ампициллин ^7,39,40, могут увеличить риск кровотечения у этих детей.Было показано, что время кровотечения увеличивается на 3,6 секунды на каждый 1% снижения гематокрита у этих новорожденных. ⁷

Вклад незрелости системы гемостаза в возникновение внутрижелудочкового кровотечения (ВЖК) у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) неясен. Недоношенные новорожденные и новорожденные с очень низкой массой тела подвержены повышенному риску ВЖК, особенно в первую неделю жизни, в результате незрелости системы кровообращения головного мозга.⁴¹ Повышенная склонность к кровотечениям у недоношенных новорожденных и новорожденных с очень низкой массой тела также может способствовать этому риску. Более высокая склонность к кровотечениям, обнаруживаемая в основном в первые 10 дней жизни, коррелирует с периодом риска ВЖК. ^7,23 В настоящее время обсуждается роль методов лечения, направленных на систему гемостаза, для профилактики или лечения ВЖК у недоношенных новорожденных и новорожденных с очень низкой массой тела. ⁴²

Лабораторная диагностика нарушений гемостаза у новорожденных может быть затруднена из-за необходимости адаптации лабораторных тестов к полученным меньшим объемам образцов.Целостность образцов является серьезной проблемой в исследованиях свертывания крови у детей, поэтому важно уделять внимание использованию повторных образцов, чтобы избежать ошибочных результатов. ¹⁸ И гипердиагностика, и неправильный диагноз являются обычными явлениями, когда не используются контрольные реагенты с учетом возраста, анализатора и реагента.

Недавно Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу (SCC) Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) опубликовал согласованные рекомендации для лабораторий, представляющих педиатрические образцы для тестов на гемостаз.Основная рекомендация заключается в том, что все диагностические лаборатории, обрабатывающие детские образцы, должны использовать контрольные диапазоны, соответствующие возрасту, анализатору и реагенту. ⁴³ Были рекомендованы следующие контрольные диапазоны, соответствующие возрасту; новорожденные в возрасте от 1 месяца до 1 года, от 1 до 5 лет, от 6 до 10 лет и от 11 до 16 лет. Обращаясь к трудоемким усилиям, необходимым для разработки местных контрольных диапазонов, комитет заявил, что результаты тестов на гемостаз можно сравнивать в разных лабораториях, если популяция, реагенты и анализатор идентичны.

В настоящее время установлены соответствующие возрасту референсные диапазоны для количества тромбоцитов, скрининговых тестов на коагуляцию, а также белков свертывания и антикоагуляции у недоношенных и доношенных новорожденных. ^{2,11,13,14,24} Зависимые от возраста ссылки также были созданы для глобального тестирования гемостаза in vitro, такого как PFA-100, тромбоэластография и ротационная тромбоэластометрия. ^8,10,44 Референсные диапазоны для доношенных и недоношенных новорожденных для процента ретикулированных тромбоцитов были установлены и могут использоваться для интерпретации этого теста у новорожденных с тромбоцитопенией.³ Консенсусный документ указал на необходимость разработки референсных значений для очень маленьких, недоношенных детей с очень низкой массой тела и крайне больных недоношенных детей, а также новых устройств и методов оценки гемостаза. ⁴³

Наконец, интерпретация результатов диагностических лабораторных исследований новорожденных также может вводить в заблуждение, и к ней следует подходить с осторожностью. Результат лабораторного теста, выходящий за пределы 95% доверительного интервала здоровых новорожденных, недостаточен для определения заболевания.Диагноз тромбофилии или нарушения свертываемости крови у новорожденных должен основываться на наличии положительного клинического фенотипа, семейного анамнеза и воспроизводимых аномальных лабораторных результатов. ¹⁸ Гипердиагностика и неправильная диагностика нарушений гемостаза у новорожденных могут привести к назначению неправильных и потенциально вредных методов лечения в течение многих лет. Следовательно, в этой популяции чрезвычайно важно настаивать как на клинической корреляции, так и на повторных аномальных лабораторных результатах.

Загадка коагулопатии новорожденных | Гематология, Образовательная программа ASH

Таблица 1.

Гемостаз новорожденных в сравнении с гемостазом у детей старшего возраста / взрослым

Таблица 2.

Скрининговые лабораторные тесты на гемостаз: новорожденные в сравнении с взрослыми

Проблемы коагуляции новорожденных | ADC Fetal & Neonatal Edition

APTT, активированное частичное тромбопластиновое время
DIC, диссеминированное внутрисосудистое свертывание
FII, FVII, FIX, FX, FXI и FXII, фактор II, VII, IX, X, XI и XII
VKDB, кровотечение из-за недостаточности витамина K
vWD, болезнь фон Виллебранда
vWF, фактор фон Виллебранда

Проблемы с кровотечением часто возникают в неонатальном периоде, особенно в отделениях интенсивной терапии.Тромбоцитопения, вероятно, является наиболее частой причиной, но также наблюдаются дефекты коагуляции, и эти две проблемы часто сосуществуют. Хотя большинство проблем коагуляции отражает приобретенные нарушения, в это время также может присутствовать ряд наследственных состояний. Надлежащая диагностика и лечение этих состояний во многом зависят от быстрого распознавания клинически аномальных кровотечений и начала соответствующих исследований. Хотя приобретенные нарушения чаще всего проявляются у доношенных или недоношенных детей, многие наследственные нарушения проявляются у здоровых детей.Таким образом, признание клинических условий, в которых происходит кровотечение, является важным ключом к основному диагнозу. Исследование требует тщательного наблюдения за возрастными особенностями, которые особенно важны в первые недели жизни.

НЕОНАТАЛЬНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Нормальный гемостаз отражает очень сложный процесс, который зависит от ряда взаимодействий, происходящих между эндотелиальными клетками, тромбоцитами и гемостатическими белками.Наше понимание этого процесса значительно улучшилось за последние годы, и теперь принято считать, что традиционные модели гемостаза неадекватно отражают события in vivo и являются чрезмерным упрощением вовлеченных процессов. В настоящее время признано, что традиционный внешний путь с участием тканевого фактора и фактора VIIa является основным путем, посредством которого инициируется коагуляция, и что тромбин играет решающую роль как в активации, так и в ингибировании коагуляции, а также в активации тромбоцитов.¹

Понимание системы гемостаза и особенностей, присущих ранним неделям жизни, важно, когда дело доходит до обследования новорожденного с геморрагической проблемой. На систему гемостаза в значительной степени влияет возраст, а концентрации многих гемостатических белков зависят как от гестационного, так и от послеродового возраста младенца. При рождении концентрации зависимых от витамина К (FII, FVII, FIX, FX) и контактных факторов (FXI, FXII) снижаются примерно до 50% от нормальных значений для взрослых и еще больше снижаются у недоношенных детей.^2, ³ Аналогичным образом, концентрации встречающихся в природе антикоагулянтов, антитромбина, протеина C и протеина S при рождении низкие, и, как следствие, образование тромбина и ингибирование тромбина снижаются в период новорожденности. ^2, ³ Плазминоген является основным белком, участвующим в фибринолизе, и его количество снова снижается в неонатальном периоде, что приводит к относительно гипофибринолитическому состоянию. ⁴

Несмотря на эту очевидную функциональную незрелость, неонатальная гемостатическая система, по-видимому, приводит к относительно небольшому количеству клинических проблем с кровотечением у здоровых доношенных детей.Гемостатическая система созревает в течение первых недель и месяцев жизни, и концентрации большинства гемостатических белков как у доношенных, так и у недоношенных детей очень близки к значениям для взрослых к 6-месячному возрасту.

Тромбоциты также зависят от возраста, но скорее качественно, чем количественно. Таким образом, количество тромбоцитов находится в пределах нормы для взрослых как у доношенных, так и у недоношенных детей. Хотя количество тромбоцитов у новорожденных в норме, исследования функции тромбоцитов показывают, что неонатальные тромбоциты гипореактивны по сравнению с тромбоцитами взрослых.Несмотря на это, время кровотечения, которое можно рассматривать как оценку взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой in vivo, у нормальных здоровых новорожденных укорачивается. ⁵ Это, вероятно, отражает множество факторов, включая повышенные концентрации фактора фон Виллебранда (vWF), присутствие больших мультимеров vWF и большой объем неонатальных упакованных клеток. ⁶

ИССЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С АНОМАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Клинические исследования

Ряд клинических соображений важен при обследовании новорожденного с геморрагической проблемой и возможной основной коагулопатией.Наиболее важным из них, вероятно, являются клинические условия, в которых происходит кровотечение. Кровотечение у здорового новорожденного гораздо больше указывает на наследственную коагуляцию или иммуноопосредованную тромбоцитопению, тогда как у больного недоношенного новорожденного с большей вероятностью будет туберкулезная коагулопатия с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС). Наличие в семейном анамнезе нарушения свертываемости крови или ранее пораженного младенца также может быть важным диагностическим признаком. Акушерские осложнения и проблемы при родах также могут влиять на систему гемостаза, что приводит к активации коагуляции и ДВС-синдрому.Наконец, лекарства для беременных и новорожденных, особенно в отношении метаболизма витамина К, могут иметь большое значение в настоящее время.

Лабораторные исследования

Первоначальные скрининговые исследования обычно включают полный анализ крови и базовый скрининг коагуляции. Результаты этих первоначальных скрининговых тестов могут затем использоваться для определения направления дальнейших исследований. Проблемы с отбором проб обычны в период новорожденности, и особенно важно, чтобы пробы для тестирования на коагуляцию избегали загрязнения или активации перед анализом.Снижение концентрации прокоагулянта приводит к увеличению исходных показателей коагуляции, особенно активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), и поэтому очень важно, чтобы результаты интерпретировались вместе с нормальными диапазонами, скорректированными по возрасту. В идеале лаборатории, обрабатывающие большое количество неонатальных образцов, должны определять свои собственные референсные диапазоны, поскольку они зависят как от машины, так и от реагента, но на практике это часто сложно сделать, и может потребоваться использование опубликованных диапазонов.^2, ³ Поскольку многие из этих диапазонов были получены некоторое время назад и не отражают текущую технологию, их следует использовать с осторожностью. Большой объем неонатальных упакованных клеток также приводит к незначительному ложному увеличению времени свертывания, что особенно актуально для младенцев с полицитемией.

Если требуются дальнейшие исследования, они могут включать факторные анализы, которые снова следует интерпретировать с использованием соответствующих диапазонов с поправкой на возраст. При определенных обстоятельствах могут потребоваться более специализированные методы для исследования менее распространенных дефектов, включая нарушения функции тромбоцитов.⁷

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Гемофилия

Гемофилия A и B — наиболее частые наследственные нарушения свертываемости крови, проявляющиеся в период новорожденности. Эти нарушения возникают в результате дефицита FVIII и FIX соответственно и имеют разную степень тяжести, что отражает гетерогенную природу лежащих в основе молекулярных аномалий. Оба состояния наследуются как Х-сцепленные рецессивные расстройства, и клинические проявления в раннем возрасте почти всегда наблюдаются у мальчиков.

По крайней мере, треть всех случаев гемофилии происходит при отсутствии положительного семейного анамнеза и, следовательно, не вызывается подозрений при рождении. Недавние когортные исследования показывают, что в 15–33% случаев могут проявляться кровотечения в течение первого месяца жизни. ^8– ¹⁰ Характер кровотечений, наблюдаемых в неонатальный период, отличается от таковых у детей старшего возраста, и значительная часть кровотечений имеет ятрогенное происхождение. Вытекание или образование гематомы после венепункции или введения витамина К являются относительно частыми проявлениями.Также признается сильное кровотечение, как внутричерепное, так и экстракраниальное, и, согласно недавнему обзору литературы, 41% всех зарегистрированных случаев кровотечений в течение первого месяца жизни были связаны с черепными кровотечениями. ¹¹ Этот тип кровотечения часто связан с травмой во время родов и связан с плохим исходом. ⁹

При базовом скрининге на коагуляцию гемофилия А и В обычно приводит к изолированному пролонгированию АЧТВ, что у здорового в остальном младенца мужского пола весьма наводит на мысль о диагнозе (таблица 1).Подтверждение диагноза требует измерения концентраций FVIII и FIX. Поскольку концентрации FVIII находятся в пределах нормы для взрослых или слегка повышены при рождении, обычно можно подтвердить диагноз гемофилии А независимо от тяжести состояния или гестационного возраста младенца. Единственным исключением из этого правила является легкая гемофилия А, когда первоначальный результат на нижнем пределе нормы может потребовать повторного скрининга, когда ребенок станет старше. С другой стороны, концентрации FIX значительно снижаются при рождении, что не позволяет диагностировать случаи с легкой степенью поражения до 3–6 месяцев из-за совпадения с нормальным диапазоном в этом возрасте.

Таблица 1

Лабораторное исследование нарушений свертывания крови у новорожденных

Важно, чтобы у младенцев с аномальными кровотечениями проводилось соответствующее обследование на гемофилию и другие наследственные нарушения свертываемости крови. К сожалению, в литературе говорится, что задержки в постановке диагноза в этих условиях довольно распространены. ^12, ¹³ Это может отражать неспособность распознать кровотечение как ненормальное или проблемы с началом или интерпретацией соответствующих исследований.В частности, следует с осторожностью интерпретировать физиологическое удлинение АЧТВ, и также следует отметить, что умеренно сниженная концентрация FVIII не является несовместимой с нормальным АЧТВ. Поэтому всегда следует проводить анализ факторов, если кровотечение чрезмерное.

После постановки диагноза лечение обычно проводится после консультации с детским гематологом, имеющим опыт лечения гемофилии. Для лечения проблем с кровотечением требуется соответствующая заместительная терапия факторами, и в развитом мире рекомбинантные препараты в настоящее время являются предпочтительным методом лечения.¹⁴

Болезнь фон Виллебранда

Болезнь фон Виллебранда (vWD) является относительно распространенным наследственным нарушением свертываемости крови, которое возникает в результате количественных или качественных отклонений в белке vWF. Состояние можно разделить на три широких подтипа, из которых заболевание типа I является наиболее распространенным и обычно приводит к относительно легкому клиническому фенотипу. ¹⁵ Из-за физиологического увеличения концентрации vWF при рождении заболевание типа I обычно не проявляется до более позднего возраста, и даже при наличии семейного анамнеза обычно невозможно поставить диагноз этого состояния во время родов. период новорожденности.Некоторые подтипы заболевания типа II связаны с тромбоцитопенией, которая может проявляться в неонатальном периоде и может привести к кровотечению.

Тип III vWD — это редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое чаще встречается в популяциях, где распространены кровнородственные браки. Обычно симптомы у обоих родителей протекают бессимптомно. В этом состоянии концентрации vWF почти полностью отсутствуют, и это приводит к тяжелой тенденции к кровотечению, которая может присутствовать в неонатальном периоде.Проявления разнообразны, хотя кровотечение из слизистых оболочек встречается чаще, чем при гемофилии.

При vWD типа III, как и при гемофилии, скрининг коагуляции обычно приводит к изолированному удлинению APTT, и диагноз подтверждается путем измерения уровней антигенов и активности FVIII и vWF (таблица 1).

Лечение кровотечения при vWD типа III обычно осуществляется с помощью замещения фактора с использованием концентрата FVIII промежуточной чистоты, содержащего высокомолекулярные мультимеры vWF.¹⁴

Редкие нарушения свертывания крови

Так называемые редкие нарушения свертывания крови включают группу аутосомно-рецессивных дефектов, которые в гомозиготном или комплексно-гетерозиготном состоянии могут вызывать серьезный клинический геморрагический диатез. Из-за способа наследования эти аномалии чаще встречаются в странах или группах населения, где кровнородственные браки распространены (таблица 2). Опубликованная информация о клинических проявлениях и лечении относительно ограничена, но очевидно, что некоторые из этих расстройств связаны с тенденцией к тяжелым кровотечениям, которые могут проявляться в первые несколько дней жизни.¹⁶

Таблица 2

Редкие нарушения свертывания крови

Тяжелая недостаточность фибриногена, FVII, FX и FXIII — наиболее вероятные состояния у новорожденных. Кровотечение из мягких тканей и кровотечение из пуповины являются типичными проявлениями, при этом пупочные кровотечения сообщаются в 80% случаев тяжелого дефицита FXIII. Однако также очевидно, что внутричерепное кровотечение является относительно частым признаком этих заболеваний.Это подчеркивает необходимость исключения наследственного нарушения свертываемости крови у любого новорожденного с необъяснимым внутричерепным кровотечением.

За исключением дефицита FXIII, все эти отклонения могут привести к некоторому нарушению исходного уровня скрининга коагуляции, хотя, как и в случае с гемофилией, проблемы с интерпретацией аномальных результатов скрининга могут привести к поздней диагностике. В таблице 1 показаны типичные паттерны коагуляции, наблюдаемые при каждом заболевании. Затем для подтверждения диагноза требуются специальные факторные анализы.Дефицит FXIII, даже в его наиболее тяжелой форме, связан с нормальным скринингом коагуляции и должен быть оценен специально с помощью скринингового теста или анализа FXIII. Скрининговый тест FXIII чувствителен только к наиболее серьезным формам дефицита, и в настоящее время ведутся споры об оптимальных стратегиях тестирования. Эти тесты не являются широко доступными, и обычно используется местный справочный центр.

Лечение эпизодов кровотечений в этой группе состояний должно осуществляться с помощью концентрата определенного фактора, если он доступен.Из-за высокого риска внутричерепного кровоизлияния, регулярную профилактику следует начинать сразу после постановки диагноза дефицита FXIII, а также следует учитывать как тяжелый дефицит FVII, так и дефицит FX.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

DIC

ДВС-синдром — довольно распространенная проблема, особенно у нездоровых новорожденных. Возрастная группа новорожденных, по-видимому, особенно восприимчива. ДВС-синдром всегда возникает как вторичное явление, и с этим осложнением связан ряд перинатальных и неонатальных проблем: асфиксия при рождении, ацидоз, респираторный дистресс-синдром, инфекция, некротизирующий энтероколит, аспирация мекония, аспирация околоплодных вод, травма головного мозга, гипотермия, гигантская гемангиома, дефицит гомозиготного белка C / S, тромбоз, злокачественные новообразования.Как и у детей старшего возраста, так и у взрослых, однажды установленный ДВС-синдром часто связан с повышенной смертностью. Хотя ДВС-синдром часто рассматривается как гемостатическая проблема, на самом деле это сложный системный процесс, включающий активацию и нарушение регуляции как свертывающих, так и воспалительных процессов. Клинически могут возникать как кровотечение, так и тромботические проблемы, и, в частности, микроваскулярный тромбоз способствует полиорганному повреждению. Неспособность регулировать процесс коагуляции приводит к массивному неконтролируемому образованию тромбина с широко распространенным отложением фибрина и потреблением белков свертывания и тромбоцитов.

ДВС-синдром, особенно на ранних стадиях, может быть трудно диагностировать, и клинические условия могут быть важным исходным указателем. Это состояние гораздо чаще наблюдается у больных новорожденных, у которых может быть явный сепсис или другие осложнения, такие как некротический энтероколит. Лабораторный диагноз ДВС-синдрома у детей старшего возраста и взрослых обычно основан на типичном паттерне снижения тромбоцитов, длительных переменных коагуляции (протромбиновое время, АЧТВ с или без времени свертывания тромбина), сниженном фибриногене и увеличении d-димеров (или других маркерах тромбина). фибрин или деградация фибриногена).Хотя эта картина, вероятно, будет присутствовать у новорожденного с молниеносным ДВС-синдромом, результаты могут отличаться, и ряд факторов усложняет диагностику в неонатальном периоде.

Тромбоцитопения может быть ранним проявлением ДВС-синдрома, но является чрезвычайно частым гематологическим осложнением в неонатальный период, особенно в популяции неонатальной интенсивной терапии. Опубликованные исследования показывают, что тромбоцитопения развивается у 22–35% новорожденных, поступающих в отделение интенсивной терапии новорожденных, и является тяжелой у 20%.¹⁷ До недавнего времени тромбоцитопению часто связывали с наличием чахоточного процесса, но теперь кажется более вероятным, что многие из этих эпизодов очевидно самоограничивающейся тромбоцитопении связаны с недостаточной продукцией тромбоцитов, вторичной по отношению к плацентарной недостаточности. ¹⁸ Это контрастирует с развитием глубокой стойкой тромбоцитопении через несколько дней после родов, которая с большей вероятностью отражает лежащий в основе ДВС-синдром.

Параметры свертывания крови, по крайней мере на начальном этапе, могут быть минимально отклонены, и могут возникнуть трудности с различением того, что представляет собой ненормальный результат, особенно у недоношенных детей.Точно так же нет надежных нормальных диапазонов для d-димеров, и есть ограниченные данные, позволяющие предположить, что исходные концентрации могут быть выше в неонатальном периоде. ¹⁹ Кроме того, концентрации фибриногена обычно немного увеличиваются в течение первых нескольких дней жизни и могут первоначально сохраняться. Ранняя диагностика этого состояния, вероятно, будет иметь все большее значение для целевого лечения, и с учетом этого были разработаны системы оценки для использования у взрослых, которые могут помочь предсказать ранний неявный ДВС.²⁰

Поскольку ДВС-синдром является вторичным процессом, важным аспектом лечения этого осложнения является быстрое и эффективное лечение основной причины. Хотя это логично, после того, как DIC прочно установится, может быть трудно отключить задействованные процессы. Отсутствуют научно обоснованные руководящие принципы для других конкретных методов лечения, что отражает отсутствие недавних рандомизированных контролируемых исследований в этой возрастной группе. Существует значительный интерес к использованию активированного протеина С, который, как было показано, приносит пользу при ДВС-синдроме, ассоциированном с сепсисом, у взрослых, но имеется лишь ограниченная информация о применении этого агента в неонатальном периоде.^21, ²²

Таким образом, большая часть управления ДВС-синдромом по-прежнему сосредоточена вокруг использования поддерживающего лечения свежезамороженной плазмой, криопреципитатом и тромбоцитами, чтобы попытаться поддерживать адекватный гемостаз. Хотя использование продуктов крови и пороговые значения, установленные для переливания, во многом являются эмпирическими, представляется разумным назначить заместительную терапию, особенно там, где существует повышенный риск кровотечения. Руководства по переливанию тромбоцитов предполагают, что количество тромбоцитов должно поддерживаться выше 50 × 10 ⁹ / л путем переливания концентратов тромбоцитов (10–15 мл / кг).²³ Свежезамороженная плазма (10–15 мл / кг) может использоваться для замены гемостатических белков, хотя криопреципитат (5–10 мл / кг) является лучшим источником фибриногена, содержание которого должно быть выше 1 г / л. ²⁴

Кровотечение, вызванное недостаточностью витамина К

Кровотечение из-за дефицита витамина К (ВКДБ) относится к кровотечению, которое возникает в результате дефицита витамина К в течение первых шести месяцев жизни. Ранее известное как геморрагическая болезнь новорожденных, оно было переименовано, чтобы подчеркнуть, что проблемы с кровотечением в неонатальном периоде не ограничиваются проблемами, вызванными дефицитом витамина К, и что кровотечение, вторичное по отношению к дефициту витамина К, может возникать после первого месяца жизни.²⁵

Концентрации витамин K-зависимых факторов (FII, FVII, FIX и FX) снижаются в период новорожденности и функционально неактивны в отсутствие витамина K. VKDB традиционно классифицируется как ранний, классический и поздний в зависимости от сроки презентации. Эта классификация отражает различные факторы риска, связанные с этим состоянием. Ранняя ВКДБ обычно связана с антенатальным приемом лекарств, которые мешают метаболизму витамина К, тогда как классические и поздние формы связаны с грудным вскармливанием и мальабсорбцией.Проявления кровотечения разнообразны, но существует относительно высокая частота внутричерепных кровотечений, особенно на поздних стадиях ВКДБ, что связано со значительной заболеваемостью и смертностью.

Диагноз дефицита витамина К можно заподозрить на основании результатов скрининга коагуляции, когда первоначально наблюдается изолированное удлинение протромбинового времени, за которым следует удлинение АЧТВ в сочетании с нормальной концентрацией фибриногена и нормальным количеством тромбоцитов.Подтверждение диагноза требует измерения конкретных факторов, зависящих от витамина К (II, VII, IX, X), которые корректируются введением витамина К.

После подтверждения диагноза следует ввести витамин К внутривенно, чтобы исправить существующий дефицит. В подозреваемых случаях витамин К может быть назначен до определения концентрации фактора. При сильном кровотечении может также потребоваться факторная заместительная терапия свежезамороженной плазмой, концентратом протромбинового комплекса (FII, FIX, FX) или четырехфакторным концентратом, содержащим все витамин K-зависимые факторы.²⁴

Оптимальные методы предотвращения VKDB были предметом значительных споров в последние годы и до сих пор не решены. Принято считать, что, хотя однократная внутримышечная доза витамина К, вводимая после рождения, предотвратит развитие как классической, так и поздней ВКБ, однократная пероральная доза не защитит всех младенцев от поздней ВКБ. Несколько лет назад безопасность внутримышечного введения витамина К была поставлена под сомнение, и, хотя результаты этого исследования не были подтверждены, многие центры предпочли использовать режим перорального приема для профилактики.Оптимальный состав и режим дозирования для пероральной профилактики витамина К еще предстоит определить, но очевидно, что режимы, состоящие из нескольких доз, более эффективны, особенно для младенцев, находящихся на грудном вскармливании. ^26, ²⁷ Недавние данные также показали, что пероральный прием смешанного мицеллярного витамина К не превосходит более старые препараты витамина К. ²⁸

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ряд различных нарушений свертывания крови может проявляться кровотечением в неонатальном периоде.Раннее распознавание аномального кровотечения вместе с тщательным использованием соответствующих диагностических исследований и распознаванием тех особенностей, которые являются уникальными для неонатальной системы гемостаза, должны облегчить быструю диагностику и надлежащее лечение этих младенцев.

ССЫЛКИ

↵
Манн КГ . Thromb Haemost1999; 82: 165–74.
↵
Эндрю М. , Паес Б., Милнер Р., и др. Развитие свертывающей системы у доношенного ребенка. Blood1987; 70: 165–72.
↵
Эндрю М. , Паес Б., Милнер Р., и др. Развитие свертывающей системы человека у здорового недоношенного ребенка. Blood 1988; 80: 1998–2005.
↵
Эндрю М. , Паес Б., Джонстон М. Развитие системы гемостаза у новорожденных и младенцев.J Pediatr Hematol Oncol1990; 12: 95–104.
↵
Эндрю М. , Паес Б., Боукер Дж., и др. Оценка автоматического устройства измерения времени кровотечения у новорожденного. Am J Hematol1990; 35: 275–7.
↵
Михельсон А.Д. . Функция тромбоцитов у новорожденного. Семин Тромб Хемост 1998; 24: 507–12.
↵
Blanchette VS , Rand ML.Нарушения тромбоцитов у новорожденных: диагностика и лечение. Семин Перинатол, 1997; 21: 53–62.
↵
Conway JH , Hilgartner MW. Первичная диагностика педиатрических больных гемофилией. Arch Pediatr Adolesc Med, 1994; 148: 589–94.
↵
Ljung R , Lindgren AC, Patrini P, et al. Нормальные вагинальные роды рекомендуются беременным, носителям гемофилии. Acta Paediatr1994; 83: 609–11.
↵
Chambost H , Gaboulaud V, Coatmelec B, et al. Какие факторы влияют на возраст при постановке диагноза гемофилии? Результаты французского когортного исследования. Журнал Педиатр, 2002; 141: 548–52.
↵
Kulkarni R , Lusher J. Перинатальное ведение новорожденных с гемофилией. Br J Haematol2001; 112: 264–74.
↵
Йоффе G , Бьюкенен ГР.Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных и младенцев с гемофилией. J Pediatr1988; 113: 333–6.
↵
Myles LM , Massicotte P, Drake J. Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных с нераспознанной гемофилией A: постоянная проблема. Педиатр Нейрохирург, 2001; 34: 94–7.
↵
UKHCDO . Руководство по выбору и использованию терапевтических продуктов для лечения гемофилии и других наследственных нарушений свертываемости крови.Гемофилия, 2003; 9: 1-23.
↵
Sadler JE . Пересмотренная классификация болезни фон Виллебранда. Thromb Haemost1994; 71: 520–5.
↵
Peyvandi F , Mannucci PM. Редкие нарушения свертывания крови. Thromb Haemost1999; 82: 1207–14.
↵
Roberts I , Murray NA. Неонатальная тромбоцитопения: причины и лечение.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F359–64.
↵
Мюррей NA , Робертс IAG. Циркулирующие мегакариоциты и их предшественники при ранней тромбоцитопении у недоношенных новорожденных. Педиатр Res1996; 40: 112–19.
↵
Hudson IRB , Gibson BES, Brownlie J, et al. Повышенные концентрации D-димеров у новорожденных. Arch Dis Child, 1990; 65: 383–9.
↵
Taylor FB , Toh CH, Hoots WK, et al. К определению, клиническим и лабораторным критериям и балльной системе для диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Thromb Haemost, 2001; 86: 1327–30.
↵
Бернар Г. Р. , Винсент Дж. Л., Лерере П. Ф. Эффективность и безопасность рекомбинантного активированного протеина С человека при тяжелом сепсисе. N Engl J Med, 2001; 344: 699–709.
↵
Rawiocz M , Sitkowska B, Rudzinska I, et al. Рекомбинантный человеческий активированный протеин C для лечения тяжелого сепсиса у новорожденных. Med Sci Monit, 2002; 8: CS90–4.
↵
БЦШ . Рекомендации по переливанию тромбоцитов. Br J Haematol2003; 122: 10–23.
↵
Williams MD , Chalmers EA, Gibson BES.Руководство: исследование и лечение неонатального гемостаза и тромбоза. Br J Haematol, 2002; 119: 295–309.
↵
Sutor AH , von Kries R, Cornelissen EAM, et al. Кровотечение при недостаточности витамина К в младенчестве. Thromb Haemost1999; 81: 456–61.
↵
Hansen KN , Ebbesen F. Неонатальная профилактика витамином К в Дании: трехлетний опыт перорального приема в течение первых трех месяцев жизни по сравнению с одним пероральным приемом при рождении.Acta Paediatr 1996; 85: 1137–9.
↵
Cornelissen M , von Kries R, Loughnan P, et al. Профилактика кровотечений из-за дефицита витамина К: эффективность различных схем приема многократных пероральных доз витамина К. Eur J Pediatr1997; 156: 126–30.
↵
Von Kries R , Hachmeister A, Gobel U. Пероральный смешанный мицеллярный витамин k для предотвращения поздних кровотечений, вызванных недостаточностью витамина K.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88: F109–12.

Коагулопатия у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией (ГИЭ), получавших терапевтическую гипотермию: ретроспективное исследование случай-контроль | BMC Pediatrics

Bauman ME, Cheung PY, Massicotte MP: Гемостаз и дисфункция тромбоцитов у новорожденных, страдающих асфиксией. J Pediatr. 2011, 158: e35-e39. 10.1016 / j.jpeds.2010.11.011.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Suzuki S, Morishita S: гиперкоагуляция и ДВС-синдром у младенцев из группы высокого риска. Semin Thromb Hemost. 1998, 24: 463-466. 10.1055 / с-2007-996040.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Шах П., Рифаген С., Бейен Дж., Перлман М.: Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксиальной гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004, 89: F152-F155. 10.1136 / adc.2002.023093.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

Castle V, Andrew M, Kelton J, Giron D, Johnston M, Carter C: Частота и механизм неонатальной тромбоцитопении. J Pediatr. 1986, 108: 749-755. 10.1016 / S0022-3476 (86) 81059-9.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Робертс И.А., Мюррей Н.А.: Тромбоцитопения у новорожденного. Curr Opin Pediatr. 2003, 15: 17-23. 10.1097 / 00008480-200302000-00004.

Артикул
PubMed

Google ученый

Бьюкенен Г.Р .: Нарушения свертывания крови у новорожденных. Pediatr Clin N Am. 1986, 33: 203-220.

CAS

Google ученый

Саркар С., Баркс Дж. Д., Бхагат И., Донн С. М.: Влияние терапевтической гипотермии на полиорганную дисфункцию у новорожденных после асфиксии: охлаждение всего тела по сравнению с избирательным охлаждением головы. J Perinatol. 2009, 29: 558-563. 10.1038 / jp.2009.37.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Майкельсон А.Д., Барнард М.Р., Хури С.Ф., Рорер М.Дж., МакГрегор Х., Валери С.Р.: Влияние аспирина и гипотермии на функцию тромбоцитов in vivo. Br J Haematol. 1999, 104: 64-68. 10.1046 / j.1365-2141.1999.01146.x.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Майкельсон А.Д., МакГрегор Х., Барнард М.Р., Кестин А.С., Рорер М.Дж., Валери С.Р.: Обратимое ингибирование активации тромбоцитов человека путем гипотермии in vivo и in vitro.Thromb Haemost. 1994, 71: 633-640.

CAS
PubMed

Google ученый

10.

Рид Р.Л., Джонсон Т.Д., Хадсон Д.Д., Фишер Р.П.: Несоответствие между исследованиями гипотермической коагулопатии и свертывания крови. J Trauma. 1992, 33: 465-470. 10.1097 / 00005373-199209000-00022.

Артикул
PubMed

Google ученый

11.

Рид Р.Л., Брейси А.В., Хадсон Дж.Д., Миллер Т.А., Фишер Р.П. Гипотермия и свертывание крови: диссоциация между активностью ферментов и уровнями факторов свертывания.Circ Shock. 1990, 32: 141-152.

PubMed

Google ученый

12.

Рорер М.Дж., Натале А.М.: Влияние гипотермии на каскад коагуляции. Crit Care Med. 1992, 20: 1402-1405. 10.1097 / 00003246-199210000-00007.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

13.

Straub A, Breuer M, Wendel HP, Peter K, Dietz K, Ziemer G: Критические температурные диапазоны активации тромбоцитов, вызванной гипотермией: возможные последствия для охлаждения пациентов в кардиохирургии.Thromb Haemost. 2007, 97: 608-616.

CAS
PubMed

Google ученый

14.

Wolberg AS, Meng ZH, Monroe DM, Hoffman M: систематическая оценка влияния температуры на активность фермента свертывания и функцию тромбоцитов. J Trauma. 2004, 56: 1221-1228. 10.1097 / 01.TA.0000064328.97941.FC.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

15.

Митрофанов А.Ю., Розендал Ф.Р., Рейфман Дж .: Вычислительный анализ влияния пониженной температуры на образование тромбина: вклад гипотермии в коагулопатию.Anesth Analg. 2013, 117: 565-574. 10.1213 / ANE.0b013e31829c3b22.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

16.

Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W , Cotten CM, Stvenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH, Национальный институт здоровья детей и человеческого развития Сеть неонатальных исследований: гипотермия всего тела для новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.N Engl J Med. 2005, 353: 1574-1584. 10.1056 / NEJMcps050929.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

17.

Аззопарди Д., Броклхерст П., Эдвардс Д., Халлидей Х., Левен М., Торесен М., Уайтлоу А., Группа TS: Исследование TOBY. Гипотермия всего тела для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии: рандомизированное контролируемое исследование. BMC Pediatr. 2008, 8: 17-10.1186 / 1471-2431-8-17.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

18.

Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Е., Дэвис П.Г.: Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Кокрановская база данных Syst Rev.2013, 1: CD003311

Google ученый

19.

Mitchell LG, Goldenberg NA, Male C, Kenet G, Monagle P, Nowak-Gottl U, Perinatal, Pediatric Haemostasis Subcommittee of the SSCotI: Определение клинической эффективности и безопасности исходов для клинических испытаний при тромбозе глубоких вен и легочная эмболия у детей.J Thromb Haemost. 2011, 9: 1856-1858. 10.1111 / j.1538-7836.2011.04433.x.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

20.

Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ: Селективное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет. 2005, 365: 663-670. 10.1016 / S0140-6736 (05) 17946-Х.

Артикул
PubMed

Google ученый

21.

Шанкаран С: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия и новые стратегии нейрозащиты. Clin Perinatol. 2012, 39: 919-929. 10.1016 / j.clp.2012.09.008.

Артикул
PubMed

Google ученый

22.

Shankaran S, Pappas A, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz RA, Tyson JE, Walsh M, Goldberg RN, Higgins RD, Das A: результаты по безопасности и эффективности в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании целого — гипотермия тела при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.Педиатрия. 2008, 122: e791-e798. 10.1542 / педс.2008-0456.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

23.

Валери С.Р., Фейнгольд Х., Кэссиди Дж., Рагно Дж., Хури С., Альтшуле М.Д.: Обратимая дисфункция тромбоцитов, вызванная гипотермией. Ann Surg. 1987, 205: 175-181. 10.1097 / 00000658-198702000-00012.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

24.

Shankaran S, Barnes PD, Hintz SR, Laptook AR, Затерка-Бакстер KM, McDonald SA, Ehrenkranz RA, Walsh MC, Tyson JE, Donovan EF, Goldberg RN, Bara R, Das A, Finer NN, Sanchez PJ, Poindexter BB , Ван Мерс К.П., Карло В.А., Столл Б.Дж., Дуара С., Гийе Р., Хигганс Р.Д., Юнис Кеннеди Шрайвер Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития: Повреждение мозга после испытания гипотермии при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012, 97: F398-F404.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

25.

Rutherford M, Ramenghi LA, Edwards AD, Brocklehurst P, Halliday H, Levene M, Strohm B, Thoresen M, Whitelaw A, Azzopardi D: Оценка повреждения ткани мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемией энцефалопатия: вложенное исследование рандомизированного контролируемого исследования. Lancet Neurol. 2010, 9: 39-45. 10.1016 / S1474-4422 (09) 70295-9.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

26.

Forman KR, Wong E, Gallagher M, McCarter R, Luban NL, Massaro AN: Влияние температуры на тромбоэластографию (TEG) и значение для клинического использования у новорожденных, подвергающихся терапевтической гипотермии. Pediatr Res. 2014, 75: 663-669. 10.1038 / пр.2014.19.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

Гемохроматоз новорожденных — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

УЧЕБНИКИ
Whitington PF.Гестационная аллоиммунная болезнь печени и неонатальный гемохроматоз. В: Мюррей К.Ф., Хорслен С., ред., Заболевания печени у детей: оценка и лечение. Нью-Йорк: Springer 2014: 215-26.

Narkewicz MR, Whitington PF. Нарушения накопления железа. В: Сухи Ф.Дж., Сокол Р.Дж., Балистрери В.Ф., ред., Заболевания печени у детей (4-е издание). Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета 2014: 493-508.

Whitington PF, Fleming RE. Гемохроматоз. В: Kleinman RE, Goulet O-J, Sherman PM, Sanderson IR, Shneider BL, Walker WA, eds, Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management.5-е изд. Гамильтон, Онтарио: BC Decker; 2008: 1049-56.

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА
Asai A, Malladi S, Misch J, Pan X, Malladi P, Diehl AM, Whitington PF. Формирование канальцев активным ежем стимулирует фиброгенез паренхимы при гестационном аллоиммунном заболевании печени. Хум Патол 2015; 46: 84-93.

Heissat S, Collardeau-Frachon S, Baruteau J, Dubruc E, Bouvier R, Fabre M, Cordier MP, Broue P, Guigonis V, Debray D. Неонатальный гемохроматоз: диагностическое исследование на основе 56 случаев фетального Смерть и неонатальная печеночная недостаточность.J Pediatr 2015; 166, 66-73.

Lopriore E, Mearin ML, Oepkes D, Devlieger R, Whitington PF. Неонатальный гемохроматоз: лечение, исходы и профилактика. Пренат Диагностика 2013; 33: 1221-5. PubMed PMID: 24030714.

Debray FG, de Halleux V, Guidi O, Detrembleur N, Gaillez S, Rausin L, Goyens P, Pan X, Whitington PF. Цирроз печени новорожденных без перегрузки железом, вызванный гестационным аллоиммунным заболеванием печени. Педиатрия. 2012; 129: e1076-9.

Bonilla S, Prozialeck JD, Malladi P, Pan X, Yu S, Melin-Aldana H, Whitington PF.Неонатальная перегрузка железом и сидероз тканей из-за гестационного аллоиммунного заболевания печени. Журнал Hepatol 2012; 56: 1351-5.

Whitington PF. Гестационная аллоиммунная болезнь печени и неонатальный гемохроматоз. Semin Liver Dis 2012; 32: 325-32

Whitington PF, Pan X, Kelly S, Melin-Aldana H, Malladi P. Гестационная аллоиммунная болезнь печени в случаях гибели плода. J Pediatr. 2011; 159: 612-6

Pan X, Kelly S, Melin-Aldana H, Malladi P, Whitington PF. Новый механизм повреждения гепатоцитов плода при врожденном аллоиммунном гепатите включает в себя каскад терминального комплемента.Гепатология. 2010; 51: 2061-8.

Bonilla SF, Melin-Aldana H, Whitington PF. Взаимосвязь дисгенезии проксимальных почечных канальцев и повреждения печени плода при неонатальном гемохроматозе. Pediatr Res. 2010; 67: 188-93.

Rand EB, Karpen SJ, Kelly S, et al. Лечение гемохроматоза новорожденных обменным переливанием крови и внутривенным введением иммуноглобулина. J Pediatr. 2009; 155: 566-71.

Whitington PF, Kelly S. Исход беременностей с риском неонатального гемохроматоза улучшается при лечении высокими дозами внутривенного иммуноглобулина.Педиатрия. 2008; 121: e1615-e1621.

Родригес Ф., Каллас М., Нэш Р. и др. Неонатальный гемохроматоз — лечение против трансплантации: опыт короля. Liver Transpl. 2005; 11: 1417-1424.

Knisely AS, Mieli-Vergani G, Whitington P. Гемохроматоз новорожденных. Гастроэнтерол Clin North Am. 2003; 32: 877-879.

Внутрипеченочный холестаз при беременности, ведущий к тяжелой недостаточности витамина К и коагулопатии

Внутрипеченочный холестаз при беременности редко сопровождается значительным дефицитом витамина К.Мы сообщаем о случае 16-летнего первородящего пациента на 24 неделе и 3 дня беременности, у которого был зуд, гематурия и преждевременные роды. Лабораторные исследования показали тяжелую коагулопатию с протромбиновым временем (ПВ) 117,8 секунды, международным нормализованным отношением (МНО) 10,34 и повышенными трансаминазами, указывающими на внутрипеченочный холестаз беременных. Уровень витамина К в сыворотке крови не определялся (<0,1 нМоль / л). Начальная терапия состояла из внутримышечной замены витамина К и введения свежезамороженной плазмы.Гематурия и преждевременные роды прошли, ее выписали. Она поступила в активную фазу родов и родила через 27 недель и 1 день. Ее желчные кислоты (93 мк / л) и МНО (2,32) ухудшились. Она родила мальчика весом 1150 граммов с 7 и 9 баллами по шкале Апгар. Вскоре после родов новорожденный получил 0,5 мг витамина К внутримышечно, но к 5-му дню у него развились двусторонние внутрижелудочковые кровоизлияния III степени. Внутрипеченочный холестаз во время беременности и проблемы с питанием были выявлены. как основные факторы риска тяжелой коагулопатии у этого пациента.Этот случай подчеркивает важность оценки возможной тяжелой коагулопатии у пациенток с внутрипеченочным холестазом во время беременности, чтобы избежать серьезных неблагоприятных исходов для матери или плода.

1. Введение

Акушерское кровотечение является ведущей прямой причиной как материнской смертности, так и предрасположенных состояний [1]. Внутрипеченочный холестаз беременных редко бывает связан со значительным дефицитом витамина К и тяжелой коагулопатией. Обычно к этому нарушению приводят недостаток питания, прием лекарств и заболевание печени [2].Плод и новорожденный зависят от полученного от матери витамина К, облегченного диффузионного транспорта через плаценту для стабильности коагуляции [3, 4]. Мы сообщаем о пациентке с кожным зудом, преждевременными родами и гематурией, у которой был окончательно диагностирован внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧБ), осложненный патологической недостаточностью витамина К.

2. История болезни

16-летняя первородящая женщина поступила к родам на 24 неделе и 3 днях гестационного возраста без пренатальной помощи.У нее был сильный общий зуд, сокращения матки и гематурия. Она отметила кровоточивость десен в прошлом году. При осмотре индекс массы тела составил 18,6 кг / м 2 ², а показатели жизнедеятельности были без особенностей. У нее не было высыпаний, петехий, экхимозов и гематом. У нее были сокращения матки и прогрессирующее изменение шейки матки. Были начаты прием бетаметазона, сульфата магния и индометацина. Первоначальная лабораторная оценка показала тяжелую коагулопатию с протромбиновым временем (ПВ) 117.8 секунд, международное нормализованное отношение (INR) 10,34 и повышенные трансаминазы (таблица 1). Уровень витамина К не определялся (<0,1 нМоль / л), а активность фактора VII составляла 3% (нормальный диапазон 82–128%). Пациенту внутримышечно вводили 10 мг витамина К и 4 единицы свежезамороженной плазмы. Повторные лабораторные исследования через 12 часов показали, что уровень витамина К, ПВ, ЧТВ и МНО нормализовались. Преждевременные роды остановлены при раскрытии шейки матки на 2 сантиметра, гематурия исчезла. Ультразвук показал, что плод надлежащим образом вырос без каких-либо аномалий и нормальный объем околоплодных вод.На 6-й день госпитализации пациентка была бессимптомной и выписана домой. Через пять дней она вернулась в нашу поликлинику. У нее продолжался генерализованный зуд. Результаты по желчной кислоте еще не получены, и, как позже сообщалось, они составили 29 мкмоль / л (нормальный диапазон 0–10 мкмоль / л). Пациенту была назначена дополнительная пероральная терапия витамином К.

8 секунд


Лабораторный тест	Результат

Тромбоциты	196 K / мл

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	80,5 секунды
Международное нормализованное отношение (INR)	10,34
Фибриноген
Фибриноген
622 мг 29 µ / л
AST	72 ед. / Л
ALT	68 единиц / л

9 недель, считывание 9 через 26 недель повторение симптомов преждевременных родов.Ее INR, PT и PTT снова повысились на 2,32, 25,2 и 47,9 секунды соответственно. Вводили две единицы свежезамороженной плазмы. Пациент получил спасительную дозу бетаметазона. Были начаты сульфат магния и индометацин. Симптомы преждевременных родов исчезли. Повторное содержание желчных кислот составило 93 мкмоль / л. Она начала принимать урсодезоксихолевую кислоту перорально по 300 мг два раза в день. На 27 неделе и 1 дне беременности она родила мальчика весом 1150 г с оценками по шкале Апгар 7 и 9 (1 минута и 5 минут соответственно.). Расчетная кровопотеря при родах составила 200 мл.

У новорожденного нет следов синяков. Витамин К 0,5 мг вводили внутримышечно. Не было проведено исследований свертывания крови или уровней витамина К. Течение новорожденных осложнилось респираторной недостаточностью, потребовавшей интубации. На пятые сутки визуализация головы новорожденного показала двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 3 степени. Других участков активного кровотечения у плода не было. Новорожденный находился в отделении интенсивной терапии новорожденных 50 дней.Повторное УЗИ головы через два месяца показало разрешение ВЖК. Амбулаторное наблюдение в клинике в возрасте 4 месяцев показало, что ребенок достиг нормальных показателей.

3. Обсуждение

Дефицит витамина К во время беременности — редкое, но очень серьезное событие. Наличие высокого подозрения на дефицит витамина К у пациентов с аналогичными клиническими проявлениями или лабораторными исследованиями является важным обучающим моментом. На сегодняшний день в литературе нет сообщений о дефиците витамина К и коагулопатии, связанных с холестазом беременных.Поиск в Medline выявил только анекдотические и противоречивые сообщения об увеличении послеродового кровотечения и внутрижелудочковых кровотечений у плода с подозрением на холестаз беременных [5, 6]. В этих относительно старых тематических исследованиях отсутствуют подтверждающие лабораторные анализы на уровни желчных кислот и витамина К.

Холестаз во время беременности вызывает снижение энтерогепатической циркуляции желчных кислот и последующее снижение всасывания жирорастворимых витаминов (D, E, A, K) из терминального отдела подвздошной кишки.Витамин К плода поступает от матери через плацентарный путь. При рождении активность витамин К-зависимых факторов II, VII, IX и X и концентрации контактных факторов XI и XII снижаются примерно до 50% от нормальных уровней взрослого человека [3]. Новорожденные от матерей с дефицитом витамина К могут быть более подвержены внутрижелудочковым кровоизлияниям.

Дефицит витамина К у нашего пациента был связан с внутрипеченочным холестазом. Однако невозможно определить, был ли дефицит витамина К вызван внутрипеченочным холестазом или недостаточностью питания или и тем, и другим.Отсутствие дородовой помощи является признаком того, что у нее, возможно, не было социальной поддержки. Ее низкий ИМТ предполагает потенциальную проблему с питанием. Очевидно, она не выполнила предписаний и не имела возможности их выписывать. Оглядываясь назад, мы полагаем, что терапия урсодезоксихолевой кислотой могла быть начата раньше, чтобы облегчить ее симптомы зуда, хотя некоторые могут утверждать, что существует теоретический риск того, что урсодезоксихолевая кислота может снизить абсорбцию витамина К. Индометацин применялся осторожно из-за нарушения функции печени. функция.

Использование и усвоение перорального витамина К недостаточно изучены [6]. Исследование 1982 г. показало низкие уровни передачи от матери к плоду после внутривенного введения витамина К перед родами [4]. Авторы предположили потенциальный положительный эффект этой терапии [3, 6], хотя это не было принято. Рекомендуется профилактическое введение витамина К новорожденным [5].

В развивающихся странах акушерские кровотечения являются основной прямой причиной как материнской смертности, так и предрасположенных к ней осложнений [1].В основном из-за тяжелого акушерского кровотечения на ближайший послеродовой период приходится 60,6% материнских смертей по сравнению с 23,9% и 15,5% в дородовой и внутриродовый период [7], что делает ближайший послеродовой период ассоциированным с самым высоким риском материнской смертности.

Таким образом, пациенток с атипичным кровотечением во время беременности, таким как гематурия или имеющими симптомы, указывающие на ВЧД (в нашем случае — зуд), следует обследовать на предмет возможного дефицита витамина К, связанного с ВЧД.Пациентам с ВЧД следует проверять профиль коагуляции при поступлении к родам или перед операцией для пациентов, родившихся посредством планового кесарева сечения. Нарушения коагуляции, вызванные дефицитом витамина К, можно немедленно исправить с помощью СЗП, которая нормализует МНО. Лечебную терапию следует продолжить урсодезоксихолевой кислотой и витамином К, чтобы предотвратить материнскую и неонатальную заболеваемость и послеродовую смертность.

Раскрытие

Drs. Мальдонадо и Альхуссейни — соавторы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2017 Maria Maldonado et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Лечебное переохлаждение новорожденных

Вступление

Цель

Определение терминов

Ключевые моменты

Критерии терапевтического переохлаждения

Вызывание переохлаждения

Оценка медсестер и управление

Документация

Осложнения

Уход, ориентированный на семью

Сопутствующие документы

Ссылки

Таблица доказательств

использованная литература

Введение

Асфиксия новорожденных — серьезная проблема для здоровья во всем мире.В развитых странах от асфиксии страдают 3-5 случаев на 1000 живорожденных. Последующее развитие умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) происходит у 0,5–1 на 1000 живорождений, причем до 60% этих младенцев умирают в неонатальном периоде, а 25% выживших имеют серьезные долгосрочные проблемы с психическим развитием.

Многие экспериментальные модели на животных и систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований показали, что как гипотермия всего тела, так и избирательное охлаждение головы обладают нейрозащитным действием.Он модифицирует клетки, запрограммированные на апоптоз, что приводит к их выживанию.

Гипотермия также может защищать нейроны за счет снижения скорости церебрального метаболизма. Лечебная гипотермия направлена на снижение температуры уязвимых глубоких структур мозга до 33-34 ° C. Гипотермия сопряжена с риском, и поэтому важно обеспечить безопасность пациента во время индукции и поддержания гипотермии, а также во время процесса согревания.

Цель

Целью данного руководства является описание ведения пациента, перенесшего терапевтическую гипотермию в отделении интенсивной терапии

Определение терминов

Ключевые моменты

Нейропротекция у детей ≥ 35 недель беременности с гипоксической ишемической энцефалопатией (ГИЭ) от умеренной до тяжелой степени может быть оптимизирована путем начала лечения терапевтической гипотермией как можно скорее после реанимации, между 1-6 часами жизни.
Гипотермия всего тела должна строго контролироваться и быть нацелена на диапазон ректальной температуры 33–34 ° C.
Гипертермии ≥38 ° C следует избегать, поскольку она отрицательно влияет на исходы у младенцев с ГИЭ.

Критерии терапевтической гипотермии:

гестационный возраст ≥ 35 недель и вес более 1,8 кг.
<6 часов после рождения
Признаки асфиксии, определяемые наличием как минимум двух из следующих четырех критериев:
1. Апгар ≤5 через 10 минут или постоянная потребность в реанимации с вентиляцией с положительным давлением +/- компрессии грудной клетки в возрасте 10 минут
2. Любое острое перинатальное событие, которое может привести к ГИЭ (т.е. отслойка плаценты, выпадение пуповины, тяжелые нарушения сердечного ритма плода.).
3. Шнур pH
  <7,0 или дефицит основания 12 или более в течение 60 минут после рождения
4. Если pH пуповины недоступен, pH артериальной крови
  <7,0 или BE> 12 ммоль / л в течение 60 минут после рождения (при наличии).
Оценка относительных противопоказаний / не умирает и с планами полного ухода.Например: неконтролируемая легочная гипертензия, неконтролируемая клиническая коагулопатия (то есть активное кровотечение), серьезные врожденные аномалии, выживаемость маловероятна (это следует обсудить с неонатологом третичного уровня или консультантом PIPER). PPHN не следует рассматривать как противопоказание к началу терапевтической гипотермии при ГИЭ.
Клинически определенная ГИЭ средней или тяжелой степени (стадия 2 или 3 на основе модифицированной классификации Сарната).Наличие умеренного / тяжелого ГИЭ определяется как приступы ИЛИ наличие признаков по крайней мере трех из шести категорий ниже:

	Мягкая Энцефалопатия	Умеренная энцефалопатия	Тяжелая энцефалопатия
Уровень сознания	Hyperalert	Летаргический	Ступор / кома
Спонтанная активность	Нормальный	Снижение активности	Нет активности
Осанка	Нормальное, умеренное дистальное сгибание	Дистальное сгибание / полное разгибание	Децеребрация
Тон		Гипотонический	Вялый
Примитивные рефлексы	Слабое сосание / Сильное моро	Слабое всасывание / неполное Моро	Отсутствие сосания / Отсутствие Моро
Автономная система: Ученик Частота пульса Респирация	Обычный Тахикардия	Суженный Брадикардия Периодическое дыхание	Расширенный / нереактивный Переменная Апноэ

6.От умеренной до сильно аномальной фоновой активности на амплитудно-интегрированной ЭЭГ, т.е. прерывистая, с подавлением вспышек или низкое напряжение +/-

7. Начало лечебного охлаждения по усмотрению неонатального консультанта

Вызывающая гипотермия

Целью охлаждения является достижение целевой температуры в течение 1 часа после начала (ректальная температура между 33,0 ° C — 34,0 ° C). Общий период охлаждения и подогрева составляет 84 часа, состоит из 2 этапов:

Активное охлаждение — в течение 72 часов с момента начала охлаждения
Повторное нагревание — 12 часов активного постепенного нагрева после завершения 72 часов охлаждения.Повышайте температуру на 0,5 ° C каждые 2 часа, как указано в медицинских предписаниях EMR и в протоколах выполнения, до 37 ° C +/- 0,2. Часто контролируйте температуру после согревания, чтобы предотвратить обратную гипертермию.

Оснащение:

Система гипер / гипотермии Medi-Therm III (Настройка и использование системы гипер / гипотермии Medi-Therm III согласно
Как пользоваться системой гипер / гипотермии Medi-Therm III)
Датчик ректальной температуры
Покормите младенца обнаженным на лучистом грелке с выключенной грелкой.Не кормите грудью в инкубаторе.

Оценка медсестер и управление

Мониторинг

Непрерывная ЭКГ, АД, SaO ₂, ETCO ₂ мониторинг

Системные эффекты

Младенцам обычно требуется искусственная вентиляция легких для поддержания адекватной оксигенации и вентиляции. Гипотермия сдвигает кривую оксигемоглобина и может привести к снижению доставки кислорода, но также снижается скорость метаболизма, что снижает потребление кислорода и производство углекислого газа.Если ребенок не вентилируется, скорость метаболизма может увеличиться без увеличения доставки кислорода.
Используйте увлажненный нагретый газ как обычно.
При 33,5 ° C средняя ЧСС составляет примерно 80–100 ударов в минуту (уд / мин). ЧСС изменяется на 15 ударов в минуту при изменении температуры на 1 ° C.
Наблюдать за АД — младенцы с гипотермией подвержены риску гиповолемии, так как холод может вызвать вытеснение воды в тканях.Младенцам может потребоваться наполнитель и инотропы (сначала устраните гиповолемию).
Следите за аритмией — синусовая брадикардия — самая распространенная аритмия

Контроль температуры должен быть непрерывным на протяжении всей обработки

Вставьте ректальный зонд 9FR на 5 см в задний проход и прикрепите зонд на расстоянии 10 см к верхней части бедра. Отметьте 5 см и 10 см на датчике перед введением. Очень важно, чтобы зонд был правильно вставлен, чтобы обеспечить точный контроль температуры.
Установите пределы аварийного сигнала температуры на 33,5 ° C (низкое) и 34,5 ° C (высокое) во время охлаждения.
Проверяйте ректальный зонд ежечасно.
Регулярно контролируйте температуру кожи.

Пристальное неврологическое наблюдение —

Начать мониторинг аЭЭГ (приступы возникают у 43-56% младенцев с ГИЭ, подвергающихся охлаждению). Большинство приступов достигают пика в течение первых 48 часов.Следуйте алгоритму управления припадками.
Проверить зрачки, оценить уровень сознания и наличие признаков повышенного внутричерепного давления
Потребуется формальная ЭЭГ и МРТ позже (через 3-7 дней после согревания). Ранняя МРТ может быть сделана, чтобы помочь принять решение в отношении паллиативной помощи.

Доступ: линии участка перед охлаждением, поскольку перфузия будет уменьшаться: предпочтительно двухпросветный UVC и UAC / периферическая артериальная линия.

Анализы крови: ABG, электролиты, LFTS, глюкоза, коагуляция, FBE

Кровь обычно берут при поступлении, до начала охлаждения, затем через 4, 8, 12, 24 и 72 часа
Младенцы с ГИЭ подвержены риску множественного электролитного дисбаланса и нуждаются в частом наблюдении и коррекции на основе лабораторных уровней, как указано в назначении лечения.
Коагулопатия может быть вызвана переохлаждением из-за снижения функции тромбоцитов
Свести к минимуму риск отека головного мозга, поддерживая уровень натрия на верхних пределах нормы
Уровень магния находится на верхних границах нормы, так как он имеет нейропротекторный эффект.

Жидкости: Большинству младенцев ограничивают потребление жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью и отека мозга.

Общее потребление жидкости обычно составляет 40-60 мл / кг / день.
Начало энтерального питания младенцев во время терапевтической гипотермии следует рассматривать в индивидуальном порядке с учетом общего клинического статуса.
Место мочевого катетера. Требуется строгий баланс жидкости.

Седация — младенцам может потребоваться инфузия малых доз морфина для оптимизации комфорта и эффективности процесса охлаждения. Следите за комфортом с помощью модифицированного инструмента оценки боли (mPAT).

Неадекватная седация может привести к увеличению скорости метаболизма, что снижает эффективность стратегии охлаждения.
Через 48 часов следует рассмотреть возможность прекращения приема морфина, чтобы снизить риск накопления и токсичности.Следите за признаками неадекватной седации: повышение ЧСС, дрожь, затрудненное дыхание.

Инфекционный контроль

Гипотермия может вызвать иммунную дисфункцию, поэтому охлажденные младенцы часто получают профилактическое лечение с помощью внутривенных антибиотиков.
Строгий инфекционный контроль — лечение CVAD и постоянный катетер
Ежедневный обзор доказательств инфекции

Кожа

Требуется частый осмотр кожи и изменение положения — в соответствии с рекомендациями по травмам под давлением
Младенца можно кормить лежа на спине с наклоном на 30 ° вправо или влево.Чтобы избежать нарушения мозгового кровотока, держите голову на одном уровне с позвоночником (нос по средней линии тела).
Контролировать цвет кожи, перфузию, разрушение кожи и признаки некроза подкожно-жировой клетчатки
Некроз подкожно-жировой клетчатки, хотя и встречается редко, характеризуется уплотнением эритематозных узелков и бляшек на костных выступах, таких как спина, руки, ягодицы, бедра и грудь. Это случается редко, потому что бурый жир более чувствителен к гипоксии и ухудшается при охлаждении.Это также может привести к гиперкальциемии, гиперлипидемии и тромбоцитопении.

Документация

Рекордное время начала активного охлаждения. Документируйте запрограммированную температуру и фактическую температуру на EPIC.
Регулярно документируйте переносимость охлаждения пациентом, включая наблюдения, mPATS, оценку кожи и доказательства осложнений.

Осложнения

Осложнения чаще возникают или усугубляются при более низких температурах.Избегайте переохлаждения пациента.

Сердечно-сосудистые осложнения (брадикардия, удлиненный интервал QT, желудочковые аритмии, снижение сердечного выброса, гипотензия)
Снижение выработки сурфактанта, повышенное сопротивление легочных сосудов, повышенное потребление кислорода и потребность в кислороде
Электролитный дисбаланс: гипокалиемия, гипомагнезия, гипофосфатемия.
Коагулопатия, особенно функция тромбоцитов
Риск заражения увеличивается из-за ингибирования провоспалительной реакции (увеличение частоты сепсиса, инфекций линии и раны)
Фармакокинетика изменяется из-за изменений функции печени и почек
- Продлевает действие и увеличивает концентрацию в крови многих лекарств, включая опиаты и седативные средства, при использовании стандартных доз и интервалов дозирования
Задержка опорожнения желудка и повышение уровня амилазы в сыворотке крови
- Переносимость энтерального питания может быть плохой, и ее обычно прекращают во время кормления
- Рассмотреть план питания и необходимость парентерального питания

Уход, ориентированный на семью

Объясните членам семьи причину использования гипотермии и ожидаемую продолжительность лечения.Объясните семье, что их ребенок будет мерзнуть во время лечения, и заверьте их, что их ребенку будет комфортно во время лечения. Поощряйте привязанность, позволяя родителям прикасаться к своему ребенку, менять подгузники и т. Д.

Сопутствующие документы

Как пользоваться системой гипер / гипотермии Medi-Therm III

Ссылки

Таблица доказательств

Таблицу доказательств для этого руководства можно найти здесь.

Список литературы

Аззопарди, Д., Strohm, B., Edwards, A.D. (2009) Лечение новорожденных с асфиксией и умеренной гипотермией в рутинной клинической практике: как охлаждение осуществляется в Великобритании вне клинических испытаний. Архивы болезней у детей. Выпуск для плода и новорожденного 94. 260–264.
Аззопарди, Д., Броклхерст, П., Эдвардс, Д., Холлидей, Х. Левен, М., Торесен, М., Уайтлоу, А. (2008) Исследование TOBY. Гипотермия всего тела для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии: рандомизированное контролируемое исследование.BMC Pediatrics. 8:17
Eicher, D.J., Wagner, C.L., Katikaneni, L.P., Hulsey, T.C., Bass, W.T., Kaufman, D.A. и другие. (2005) Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Детская неврология. 32: 11-7. Гипотермическая нейропротекция. 27 74.
Глюкман П.Д., Вятт Д.С., Аззопарди Д., Баллард Р., Эдвардс А.Д., Ферриеро Д.М. и др. (2005) Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование.Ланцет. 365. 663-670.
Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г. (2013). Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Систематический обзор Кокрановской базы данных. 31 (1)
Мосалли, Р. (2012) Охлаждение всего тела для младенцев с гипоксической ишемической энцефалопатией. Журнал клинической неонатологии. 1 (2). 101-106.
Нассеф, С.К., Бленноу, М., Джирве, М.(2012). Опыт родителей, у которых новорожденные подвергаются лечению гипотермией после перинатальной асфиксии. ЙОГНН, 42 (1): 38-47
Сарнат, Х., Сарнат, М. (1976) Неонатальная энцефалопатия после дистресса плода. Архив неврологии. 33. 695-705.
Шах П.С., Олссон А., Перлман М. (2007). Гипотермия для лечения неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: систематический обзор. Архив детской подростковой медицины, 161: 951-8
Шанкаран, С., Laptook, A.R., Ehrencranz, R.A., Tyson, J.E., McDonald, S.A., Donovan, E.F., et al. (2005). Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья и развития детей. Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Медицинский журнал Новой Англии. 353. 1574–1584.

Не забудьте прочитать
отказ от ответственности.

Сложности диагностики вторичной витамин К-зависимой коагулопатии у детей на примере клинического случая | Гобадзе

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Диагностика коагулопатии у ребенка

Что можете сделать вы

Что делает врач

(PDF) Difficulties in diagnosing secondary vitamin K-dependent coagulopathy in children as an example of a clinical case

Массивная кровопотеря в педиатрической практике | Пшениснов

Отделение новорожденных

Загадка коагулопатии новорожденных | Гематология, Образовательная программа ASH

Загадка коагулопатии новорожденных | Гематология, Образовательная программа ASH

Проблемы коагуляции новорожденных | ADC Fetal & Neonatal Edition

НЕОНАТАЛЬНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

ИССЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С АНОМАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Клинические исследования

Лабораторные исследования

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

Гемофилия

Болезнь фон Виллебранда

Редкие нарушения свертывания крови

ПРИОБРЕТЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ

DIC

Кровотечение, вызванное недостаточностью витамина К

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ССЫЛКИ

Гемохроматоз новорожденных — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

Внутрипеченочный холестаз при беременности, ведущий к тяжелой недостаточности витамина К и коагулопатии

1. Введение

2. История болезни

3. Обсуждение

Раскрытие

Конфликт интересов

Авторские права

Лечебное переохлаждение новорожденных

Введение

Цель

Определение терминов

Ключевые моменты

Критерии терапевтической гипотермии:

Вызывающая гипотермия

Оснащение:

Оценка медсестер и управление

Мониторинг

Системные эффекты

Контроль температуры должен быть непрерывным на протяжении всей обработки

Пристальное неврологическое наблюдение —

Доступ: линии участка перед охлаждением, поскольку перфузия будет уменьшаться: предпочтительно двухпросветный UVC и UAC / периферическая артериальная линия.

Анализы крови: ABG, электролиты, LFTS, глюкоза, коагуляция, FBE

Жидкости: Большинству младенцев ограничивают потребление жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью и отека мозга.

Инфекционный контроль

Кожа

Документация

Осложнения

Уход, ориентированный на семью

Сопутствующие документы

Ссылки

Таблица доказательств

Список литературы

Добавить комментарий Отменить ответ