Алгоритм диагностики и лечения железодефицитных состояний у детей | Васильева Т.М., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Лазарева С.И., Мачнева Е.Б.

В статье представлен алгоритм диагностики и лечения железодефицитных состояний у детей. Рассмотрен выбор конкретных железосодержащих лекарственных средств, а также способ их введения, продолжительность курса лечения и режим дозирования.

    Актуальность

    Железодефицитные состояния (ЖДС) — самые распространенные дефицитные состояния в человеческой популяции, которые наиболее часто встречаются у детей и женщин репродуктивного возраста [1–7]. Так, установлено, что явный или скрытый дефицит железа имеет место практически у половины детей дошкольного возраста и беременных женщин [8]. При этом отмечено, что распространенность ЖДС неодинакова в различных странах и зависит от социальных и экономических условий [1].
    Особо следует подчеркнуть, что вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения ЖДС имеют наибольшую остроту в детской практике. При этом актуальность проблемы ЖДС в педиатрии обусловлена не только широким распространением, но и существенным неблагоприятным влиянием дефицита железа на состояние здоровья детей. Доказано, что ЖДС является причиной нарушения функций многих органов и систем организма. Это обусловлено тем, что железо входит в состав многих белков (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, железосеропротеиды, оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы и др.), обеспечивающих системный и клеточный аэробный метаболизм и окислительно-восстановительный гомеостаз организма в целом. Так, цитохромы и железосеропротеиды необходимы для транспорта электронов, а гемоглобин — для транспорта кислорода. В свою очередь, такие железосодержащие белки, как оксидазы, гидроксилазы и супероксиддисмутазы, обеспечивают адекватный уровень окислительно-восстановительных реакций в организме [9, 10]. Установлено, что недостаточное содержание в организме железа неблагоприятно сказывается на метаболических процессах, что приводит к нарушению функционирования различных органов и систем. При этом доказано, что прогрессирующее ЖДС сопровождается анемией, нарушением роста и развития детей, в частности психомоторного развития, изменением поведения, снижением интеллекта, дисфункциями иммунитета и другими патологическими проявлениями [1–9, 11–13].

    Причины развития ЖДС

    Основными причинами ЖДС являются недостаточное поступление железа в организм, плохое его всасывание в кишечнике и повышенные потери. При этом следует отметить, что для определенных этапов роста и развития детского организма имеются характерные факторы риска ЖДС. Так, в антенатальном периоде к дефициту железа в организме плода и новорожденного приводят: нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фетоплацентарные и фетоматеринские кровотечения, фетофетальная трансфузия при многоплодной беременности, внутриутробная мелена, недоношенность, а также дефицит железа у матери (длительный латентный). Факторами риска развития ЖДС в интранатальный период являются: преждевременная перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия, геморрагический синдром различного генеза (кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины) [1, 6].
    В постнатальном периоде ведущая роль в развитии ЖДС у детей принадлежит алиментарному фактору. Так, на первом году жизни неадекватное вскармливание ребенка (использование неадаптированных молочных заменителей грудного молока, позднее введение мясных продуктов, недостаточное содержание железа в рационе детей с ускоренными темпами роста — недоношенные, макросоматики, лимфатики) приводит к ЖДС. В последующие периоды детства алиментарный фактор также может играть ведущую роль в развитии ЖДС (нарушение пищевого поведения, веганство, вегетарианство). Особое внимание необходимо обратить на то, что фактором риска ЖДС может стать несбалансированное питание с недостаточным содержанием мясных продуктов в рационе детей, профессионально занимающихся спортом [1, 6].
    Нарушение всасывания железа из кишечника может быть обусловлено различными заболеваниями ЖКТ (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции, хронические воспалительные заболевания кишечника, паразитарные инвазии). Среди основных причин ЖДС, связанных с повышенными потерями железа из организма, следует отметить длительный легкий геморраж из ЖКТ при гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии (у детей раннего возраста — наиболее часто на белки коровьего молока), а также кровотечения различной локализации и этиологии. При этом группой особо высокого риска по развитию ЖДС являются девушки в период становления менструальной функции [1, 6].

    Клиническая картина ЖДС

Развитие ЖДС имеет стадийный характер. При этом сначала происходит опустошение тканевых запасов железа, в то время как в органах кроветворения его уровень остается в пределах нормативных значений. В результате уменьшения содержания железа в тканях снижается активность железосодержащих ферментов, что проявляется симптомами сидеропении. Клинически при этом можно отметить сухость кожи; ломкость, слоистость, поперечную исчерченность и ложкообразную форму ногтей; глоссит, гингивит, стоматит, дисфагию, диспепсические нарушения. Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях ЖДС значимых нарушений эритропоэза нет, что и определяет отсутствие анемического синдрома в этот период. Состояние, при котором недостаток железа в тканях и органах организма не сопровождается анемией, принято называть латентным железодефицитом. В случае дальнейшего нарастания дефицита железа в организме уменьшается его содержание и в органах кроветворения. Это приводит к снижению синтеза гемоглобина и развитию анемии. На данном этапе к клиническим проявлениям сидеропении добавляется симптоматика анемического синдрома (вялость, слабость, быстрая утомляемость, снижение физической активности, тахикардия, приглушенность сердечных тонов и т. д.). Стадию ЖДС, при которой уменьшение содержания железа в организме сопровождается нарушением эритропоэза с развитием гипохромной микроцитарной анемии, терминологически определяют как железодефицитную анемию (ЖДА) [1–7].

    Диагностика ЖДС

    Принимая во внимание низкую специфичность клинических проявлений сидеропении и анемического синдрома, критериями диагностики латентного железодефицита (ЛЖДС) и ЖДА являются характерные лабораторные признаки. При этом показано, что для верификации ЖДС могут быть использованы рутинные лабораторные методы исследования, которые доступны для широкой практики (клинический анализ крови, определение в сыворотке крови железа, ферритина и общей железосвязывающей способности с последующим вычислением коэффициента насыщения трансферрина железом). Особо следует отметить, что поскольку ферритин относится к протеинам воспаления, то его определение должно проводиться одновременнно с С-реактивным белком (СРБ) [1–7, 14, 15].
    При этом следует подчеркнуть, что для корректной трактовки клинического анализа крови необходимо оценить все показатели, представленные в гемограмме. Нельзя ограничиваться только анализом уровня гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ. Должны быть обязательно интерпретированы такие показатели, как количество эритроцитов и ретикулоцитов, эритроцитарные индексы, «лейкоцитарная формула», абсолютные значения нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, тромбоцитов, а также тромбоцитарные индексы [14–16].
    Лабораторным критерием анемии является снижение концентрации гемоглобина ниже возрастной нормы. При этом установлено, что нижней границей нормы гемоглобина для детей в возрасте от 1 мес. до 5 лет является уровень 110 г/л, для детей 6–12 лет — 115 г/л, для детей старше 12 лет и подростков — 120 г/л. Следует отметить, что уже на первом этапе расшифровки клинического анализа крови можно не только выявить анемию, но и определить ее тяжесть. Критерием тяжести анемии является степень снижения концентрации гемоглобина (Нb). Так, у детей старше одного месяца жизни используются следующие подходы: снижение Нb до 90 г/л — признак легкой анемии, уровень Нb в пределах 70–90 г/л — маркер среднетяжелой анемии, снижение Нb ниже 70 г/л — критерий тяжелой анемии [6].
    Выявление лабораторных признаков анемии определяет необходимость обязательной одновременной оценки значений и других показателей гемограммы. Если при этом анемия сочетается с другими изменениями в клиническом анализе крови (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения), к курации пациента необходимо привлекать гематолога. В тех же случаях, когда в клиническом анализе имеют место только маркеры анемии, врач-педиатр может продолжить поиск причин заболевания самостоятельно. Для этого следующим диагностическим шагом является оценка эритроцитарных индексов, представленных в анализе крови (рис. 1). При этом в первую очередь обращают внимание на показатели, характеризующие степень насыщения эритроцитов гемоглобином. К ним относятся цветовой показатель (ЦП) и среднее содержания гемоглобина в эритроците — MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin). В зависимости от степени насыщения эритроцитов гемоглобином различают анемии нормохромную (адекватное содержание Нb в эритроцитах), гипохромную (недостаточное содержание Нb в эритроцитах) и гиперхромную (избыточное содержание Нb в эритроцитах).

    При снижении гемоглобина ниже возрастной нормы и обнаружении признаков гипохромии эритроцитов (ЦП

    В тех же случаях, когда гипохромная микроцитарная анемия сопровождается повышением уровня ретикулоцитов (>2%), констатируют гиперрегенераторный характер анемии. При этом следует помнить, что указанные характеристики анемии могут быть как при ЖДА, развившейся в результате кровопотери (постгеморрагическая ЖДА), так и при талассемии. Напомним, что талассемии — это группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушением 
синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина, при которых уровень железа в организме не только не снижается, но в ряде случаев даже повышен. Установлено, что талассемия имеет четкую этническую связь. Так, бета-талассемия чаще всего встречается у выходцев из Средиземноморья, Среднего Востока и Индии, а альфа-талассемия — у выходцев из Африки и Юго-Восточной Азии. Учитывая это, при выявлении гипохромной микроцитарной анемии у ребенка с указанной этнической принадлежностью, помимо поиска типичных клинических (легкая иктеричность, гепатоспленомегалия) и лабораторных (мишеневидность эритроцитов) проявлений талассемии, необходимо детализировать семейный анамнез, обращая особое внимание на состояние здоро-вья ближайших родственников (хроническая анемия, гепатоспленомегалия, холелитиаз с молодого возраста и др. ) [17–20].

    Таким образом, при выявлении гипохромной микроцитарной гиперрегенераторной анемии необходимо проводить дифференциальный диагноз между ЖДА постгеморрагического генеза и талассемией (см. рис. 1). Поскольку при талассемии, в отличие от ЖДА, содержание железа в организме не снижается, то для уточнения генеза заболевания в этом случае необходимо исследовать ферростатус ребенка. Для этого в сыворотке крови определяют уровень железа (СЖ), ферритина (ФС), общей железосвязывающей способности (ОЖСС), а также вычисляют коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ). Одновременно с ФС целесообразно исследовать СРБ, т. к. ферритин относится к белкам воспаления и его значение может иметь ложноположительный уровень при воспалительном процессе в организме.

    Если при обследовании ребенка с гипохромной микроцитарной гиперрегенераторной анемией обнаруживается нормальный или повышенный уровень ЖС, ФС (при нормальных значениях СРБ) и КНТЖ, то необходимо в первую очередь предположить наличие талассемии. Для этого пациента направляют на консультацию к гематологу, который проводит исследование осмотической резистентности эритроцитов, электрофорез гемоглобина, а при необходимости рекомендует генетическое обследование. Если гипохромная микроцитарная гиперрегенераторная анемия сопровождается снижением СЖ (<14 мкмоль/л), ФС (<12 мкг/л), КНТЖ (<17%) и одновременным повышением ОЖСС (>63 мкмоль/л), то имеет место ЖДА постгеморрагического генеза (см. рис. 1).

    Диагностика латентных ЖДС

    Лабораторные критерии снижения содержания железа в организме (СЖ63 мкмоль/л) используются не только для диагностики ЖДА, но и для верификации ЛЖДС (табл. 1). Следует напомнить, что ЛЖДС — это начальная стадия дефицита, при которой истощаются тканевые запасы железа в организме, но еще отсутствуют глубокие нарушения эритропоэза, что и объясняет отсутствие анемического синдрома. В результате этого лабораторные изменения при ЛЖДС характеризуются только особенностями ферростатуса, типичными для железодефицита, и не сопровождаются признаками анемии. Поскольку клинические признаки ЛЖДС неспецифичны, а анемический синдром на ранних стадиях железодефицита в организме отсутствует, то в подавляющем большинстве случаев ЛЖДС не диагностируется. В связи с этим истинная частота распространенности ЛЖДС в детской популяции (в т. ч. в России) остается неуточненной. В то же время результаты проведенных пилотных исследований свидетельствуют о том, что в целевых группах и/или в определенных регионах нашей страны частота ЛЖДС может достигать 40% [5–7, 20–24]. В связи с этим актуальность проведения скрининга для своевременного выявления ЛЖДС не вызывает сомнений. Однако понятно, что в условиях рутинной педиатрической практики скрининг ЖДС, основанный на определении в венозной крови ферростатуса, в подавляющем большинстве случаев не может быть реализован. В связи с этим в настоящее время активно изучаются альтернативные способы ранней диагностики ЛЖДС, основанные на исследовании новых показателей клинического анализа крови [6, 16, 23, 24].

    Появление в практическом здравоохранении гематологических анализаторов последнего поколения позволяет при исследовании клинического анализа крови дополнительно определить степень насыщения ретикулоцитов гемоглобином (показатель Ret-Hb) и разницу между содержанием гемоглобина в зрелых эритроцитах и в ретикулоцитах (показатель Delta-Hb) [25]. При этом установлено, что с помощью корректной оценки указанных показателей можно выявить начальные нарушения синтеза гемоглобина при ЛЖДС. Так, если у детей из групп риска по развитию железодефицита отсутствует анемия (концентрация Hb в пределах нормы), а эритроциты характеризуются нормохромией (MCH=26–32 пг) и нормоцитозом (MCV=80–95 фл), то особое внимание необходимо уделить оценке таких показателей, как Ret-Hb и Delta-Hb. При этом выявление снижения среднего содержания гемоглобина в ретикулоцитах (Ret-Hb 2 пг) позволяет сделать вывод о том, что у ребенка имеет место значимое ЛЖДС с начальными признаками нарушений эритропоэза. Данное заключение основано на том, что ретикулоциты несут «самую свежую» информацию о состоянии эритропоэза, т. к. они обнаруживаются в кровотоке только в течение первых суток после выхода из костного мозга, средняя же продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней. Таким образом, выявление низких значений насыщения ретикулоцитов гемоглобином (Ret-Hb

    Терапия ЖДС

    В основе терапии ЖДС, как латентных, так и манифестных, лежит рациональное применение препаратов железа. В подавляющем большинстве случаев для лечения ЖДС используют пероральные формы препаратов железа. Следует отметить, что в современном лекарственном арсенале врача-педиатра имеются различные по составу (солевые, гидроксид полимальтозные комплексы) и форме выпуска (таблетки, капсулы, сиропы, капли) препараты железа. Расчет индивидуальных доз препаратов при этом, независимо от формы выпуска, должен проводиться с учетом содержания элементарного железа в лекарственном средстве. Так, если используются препараты железа в виде гидроксид полимальтозного комплекса, то суточная доза элементарного железа должна составлять 5 мг/кг в сутки. В тех случаях, когда применяют солевые препараты железа, рекомендуются следующие суточные дозы элементарного железа: детям в возрасте до 3-х лет — 3 мг/кг в сутки; детям старше 3-х лет — 45–60 мг/сут; подросткам — до 120 мг/сут. При этом у детей начиная с 6 лет и у подростков для лечения ЛЖДС и ЖДА может с успехом применяться обновленная формула хорошо известного препарата Тардиферон [28].
    Тардиферон является пролонгированным препаратом, в котором железо представлено в виде сульфата двухвалентного железа [28]. Следует отметить, что результаты исследований фармакокинетических особенностей обновленной формулы препарата Тардиферон [29, 30] свидетельствуют о пролонгированном высвобождении железа в желудочно-кишечном тракте. При этом было показано, что продолжительное высвобождение железа из препарата способствует его оптимальной абсорбции и хорошей переносимости [29, 30]. Подтверждение хорошей переносимости препарата Тардиферон, а также его высокой клиническо-экономической эффективности получено и в серии отечественных исследований [31, 32]. В 1 таблетке препарата Тардиферон содержится 80 мг элементарного железа, что позволяет рекомендовать следующий режим дозирования: детям 6–10 лет — 1 таблетка в сутки; детям старше 10 лет и подросткам — 1–2 таблетки в сутки [28]. Препарат Тардиферон принимают перед едой (не разжевывая), запивая водой, или во время приема пищи. Следует помнить, что препарат Тардиферон не рекомендуется применять одновременно с антацидами и тетрациклинами. Кроме этого, необходимо учитывать, что всасывание в кишечнике железа уменьшается при одновременном использовании продуктов, содержащих полифенолы (бобы, орехи, чай, кофе), фитаты (зерновые, бобовые, овощи, орехи) и большое количество пищевых волокон.
    При правильно установленном диагнозе ЖДА, адекватном выборе препаратов железа и корректно подобранной дозе в клиническом анализе крови на 10–14-й день 
терапии отмечается увеличение ретикулоцитов, а к концу 3–4-й недели лечения — прирост гемоглобина на 10 г/л. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 
4–8 нед. от начала терапии. В тех случаях, когда на фоне адекватно проводимой терапии в декретируемые сроки в клиническом анализе крови отсутствуют ожидаемые позитивные сдвиги, следует усомниться в правильности диагноза. Учитывая, что гипохромия эритроцитов характерна не только для ЖДА, но и для сидеробластоза и талассемии, необходимо отменить препараты железа и вернуться к диагностическому поиску причин анемии.
    Считаем необходимым обратить внимание еще на один очень важный аспект — строгое соблюдение рекомендованной продолжительности применения препаратов железа при лечении ЖДС. К сожалению, на практике эти рекомендации не всегда строго соблюдаются. Нормализация уровня гемоглобина, которая, как правило, отмечается в течение 1–2 мес. от начала лечения, не должна быть поводом для отмены препаратов железа. Это обусловлено тем, что купирование анемии свидетельствует только о нормализации эритропоэза, в то время как дефицит железа в тканевых депо все еще сохраняется. Иными словами, купирование ЖДА — это устранение только верхушки айсберга, тогда как его основная часть (ЛЖДС) скрыта под водой. В связи с этим необходимо четко придерживаться следующего правила: продолжительность лечения препаратами железа определяется выраженностью ЖДС и степенью тяжести анемии. Так, при легкой степени ЖДА курс лечения препаратами железа составляет 3 мес., при среднетяжелой — 4,5 мес., при тяжелой степени — до 6 мес. [6].

    Заключение

    В заключение целесообразно еще раз отметить, что ранняя диагностика ЖДС, их своевременная и адекватная коррекция с помощью препаратов железа позволят существенно снизить риск нарушений функционирования различных органов и систем растущего организма, что не только позитивно скажется на состоянии здоровья ребенка, но и улучшит качество его жизни в целом.

.

Железодефицитная анемия у детей

Железодефицитная анемия у детей – разновидность дефицитной анемии, в основе которой лежит абсолютная или относительная недостаточность железа в организме. Распространенность железодефицитной анемии среди детей первых 3-х лет жизни составляет 40%; среди подростков – 30%; среди женщин репродуктивного возраста — 44%. Без преувеличения можно констатировать, что железодефицитная анемия является наиболее частой формой, с которой приходится сталкиваться специалистам в области педиатрии, акушерства и гинекологии, терапии, гематологии.

Во время внутриутробного развития железо поступает в организм ребенка от матери через плаценту. Наиболее усиленный трансплацентарный транспорт железа происходит в период с 28 по 32-ю недели беременности. К моменту рождения организм доношенного ребенка содержит 300-400 мг железа, недоношенного – только 100-200 мг. У новорожденного расход неонатального железа происходит на синтез Hb, ферментов, миоглобина, регенерацию кожи и слизистых оболочек, компенсацию физиологических потерь с потом, мочой, калом и т. д. Быстрые темпы роста и развития детей раннего возраста обусловливают повышенную потребность организма в железе. Между тем, усиленное расходование железа из депо приводит к быстрому истощению его резервов: у доношенных детей к 5–6-му месяцу жизни, у недоношенных — к 3-му месяцу.

Для нормального развития суточный рацион новорожденного должен содержать 1,5 мг железа, а рацион ребенка 1–3 лет — не менее 10 мг. Если потери и расходование железа преобладают над его поступлением и усвоением, у ребенка развивается железодефицитная анемия. Недостаток железа и железодефицитная анемия у детей способствует гипоксии органов и тканей, снижению иммунитета, росту инфекционной заболеваемости, нарушению нервно-психического развития ребенка.

Причины железодефицитной анемии у детей

В развитии железодефицитной анемии у детей могут быть задействованы антенатальные и постнатальные факторы.

К антенатальным факторам относится несформированность депо железа во внутриутробном периоде. В этом случае железодефицитная анемия обычно развивается у детей в возрасте до 1,5 лет. Раннему развитию анемии у ребенка могут способствовать токсикозы, анемия беременной, инфекционные заболевания женщины в период гестации, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты, многоплодная беременность, преждевременная или поздняя перевязка пуповины у ребенка. Наиболее подвержены развитию железодефицитной анемии дети, рожденные с большой массой, недоношенные, с лимфатико-гипопластическим диатезом.

Постнатальные железодефицитные анемии у детей связаны с факторами, действующими после рождения ребенка, прежде всего — недостаточным поступлением железа с пищей. В группе риска по развитию железодефицитной анемии находятся дети, получающие искусственное вскармливание неадаптированными молочными смесями, козьим или коровьим молоком. К алиментарным причинам железодефицитной анемии у детей также относятся поздние сроки введения прикормов, отсутствие в рационе животного белка, несбалансированное и нерациональное питание ребенка в любом возрасте.

К железодефицитной анемии у детей могут приводить наружные и внутренние кровотечения (желудочно-кишечные, в брюшную полость, легочные, носовые, травматические), обильные менструации у девушек и т. д. Дефицит железа сопутствует заболеваниям, протекающим с нарушением всасывания микроэлементов в кишечнике: болезни Крона, язвенному колиту, болезни Гиршпрунга, энтеритам, дисбактериозу кишечника, муковисцидозу, лактазной недостаточности, целиакии, кишечным инфекциям, лямблиозу и др.

Избыточная потеря железа отмечается у детей, страдающих кожными аллергическими проявлениями, частыми инфекциями. Кроме этого, причиной железодефицитной анемии у детей может выступать нарушение транспорта железа вследствие снижения содержания и недостаточной активности трансферрина в организме.

Симптомы железодефицитной анемии у детей

Клиника железодефицитной анемии у ребенка неспецифична и может протекать с преобладанием астено-вегетативного, эпителиального, диспепсического, сердечно-сосудистого, иммунодефицитного, гепатолиенального синдрома.

Астено-вегетативные проявления у детей с железодефицитной анемией обусловлены гипоксией органов и тканей, в т. ч. головного мозга. При этом может отмечаться мышечная гипотония, отставание ребенка в физическом и психомоторном развитии (в тяжелых случаях – интеллектуальная недостаточность), плаксивость, раздражительность, вегето-сосудистая дистония, головокружения, ортостатические коллапсы, обмороки, энурез.

Эпителиальный синдром при железодефицитной анемии у детей сопровождается изменениями со стороны кожи и ее придатков: сухостью кожных покровов, гиперкератозом кожи локтей и коленей, появлением трещин на слизистой рта (ангулярный стоматит), глосситом, хейлитом, тусклостью и активным выпадением волос, ломкостью и исчерченностью ногтей.

Диспепсические явления при железодефицитной анемии у детей включают снижение аппетита, анорексию, дисфагию, запоры, метеоризм, диарею. Характерно изменение обоняния (пристрастие к резким запахам бензина, лаков, красок) и вкуса (желание есть мел, землю и пр.). Поражение ЖКТ приводит к нарушению процесса всасывания железа, что еще более утяжеляет железодефицитную анемию у детей.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы возникают при тяжелой степени железодефицитной анемии у детей и характеризуются тахикардией, одышкой, артериальной гипотонией, сердечными шумами, дистрофией миокарда. Синдром иммунодефицита характеризуется длительным немотивированным субфебрилитетом, частыми ОКИ и ОРВИ, тяжелым и затяжным течением инфекций.

Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия) обычно встречается у детей, страдающих тяжелой железодефицитной анемией, рахитом и анемией.

Диагностика железодефицитной анемии у детей

В диагностике железодефицитной анемии и ее причин у детей участвуют различные специалисты: неонатолог, педиатр, гематолог, детский гастроэнтеролог, детский гинеколог и др. При осмотре ребенка обращает внимание наличие бледности кожных покровов и видимых слизистых (полости рта, конъюнктивы), акроцианоза или периорального цианоза, темных кругов под глазами.

Важнейшими лабораторными критериями, позволяющими судить о наличии и степени железодефицитной анемии у детей служат: Hb (63), ферритин сыворотки (

Для установления факторов и причин, сопутствующих железодефицитной анемии у детей, может потребоваться проведение пункции костного мозга; ФГДС, колоноскопии; УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза; рентгенографии желудка, ирригоскопии, исследования кала на дисбактериоз, скрытую кровь, яйца гельминтов и простейшие.

Лечение железодефицитной анемии у детей

К основным принципам лечения железодефицитной анемии у детей относятся: устранение причин железодефицита, коррекция режима и диеты, назначение препаратов железа.

Рацион детей, страдающих железодефицитной анемией, должен быть обогащен за счет продуктов, богатых железом: печени, телятины, говядины, рыбы, яичного желтка, бобовых, гречки, овсяных хлопьев, шпината, персиков, яблок и др.

Устранение дефицита железа в организме ребенка достигается благодаря приему железосодержащих препаратов. Детям младшего возраста препараты железа удобно назначать в виде жидких лекарственных форм (капель, сиропов, суспензий). Препараты железа следует принимать за 1-2 ч до еды, запивать водой или соками. В комплексную терапию железодефицитной анемии у детей необходимо включать витаминно-минеральные комплексы, адаптогены, фитосборы, гомеопатические препараты (по назначению детского гомеопата).

При железодефицитной анемии тяжелой степени детям проводится парентеральное введение препаратов железа, переливание эритроцитарной массы.

Основной курс лечения железодефицитной анемии у детей обычно составляет 4-6 недель, поддерживающий — еще 2-3 месяца. Одновременно с устранением железодефицита необходимо проводить лечение основного заболевания.

Прогноз и профилактика железодефицитной анемии у детей

Адекватное лечение и ликвидация причин железодефицитной анемии у детей приводит к нормализации показателей периферических крови и полному выздоровлению ребенка. У детей с хроническим дефицитом железа отмечается отставание в физическом и умственном развитии, частая инфекционная и соматическая заболеваемость.

Антенатальная профилактика железодефицитной анемии у детей заключается в приеме беременной ферропрепаратов или поливитаминов, предупреждении и лечении патологии беременности, рациональном питании и режиме будущей мамы. Постнатальная профилактика железодефицитной анемии у детей предусматривает грудное вскармливание, своевременное введение необходимых прикормов, организацию правильного ухода и режима ребенка. Профилактический прием препаратов железа показан недоношенным, близнецам, детям с аномалиями конституции, детям в периоды быстрого роста, полового созревания, девочкам-подросткам с обильными менструациями.
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/iron-deficiency-anemia

Клинические проявления дефицита железа у детей и их коррекция Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекция

И. Н. Захарова, Н.Е. Малова

Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва

Клинические проявления дефицита железа у детей и их коррекция

В СТАТЬЕ ПРИВЕДЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА 43 ДЕТЬМИ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ — ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ И ЛАТЕНТНЫМ ДЕФИЦИТОМ ЖЕЛЕЗА (ЛДЖ). ПОКАЗАНО, ЧТО НАЗНАЧЕНИЕ ПРЕПАРАТА ГИДРОКСИД-ПОЛИМАЛЬТОЗНОГО КОМПЛЕКСА ЖЕЛЕЗА (III) (ФЕР-РУМ ЛЕК, ЛЕК Д.Д., СЛОВЕНИЯ) В ФОРМЕ СИРОПА ДЕТЯМ C ЖДА В ДОЗЕ 5 МГ/КГ В СУТ В ТЕЧЕНИЕ 8-12 НЕД ПРИВЕЛО К НОРМАЛИЗАЦИИ УРОВНЯ ГЕМОГЛОБИНА (ОСНОВНОЙ КУРС). ПОЛНАЯ НОРМАЛИЗАЦИЯ ЗАПАСОВ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ АНЕМИИ ПРОИСХОДИЛА ПРИ ОБЩЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ 12-20 НЕД. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА (НОРМАЛИЗАЦИЯ УРОВНЯ СЫВОРОТОЧНОГО ФЕРРИТИНА) ПРЕПАРАТОМ В ДОЗЕ 2,5 МГ/КГ В СУТ СОСТАВИЛА 8 НЕД. ОТМЕЧЕНО, ЧТО ПРЕПАРАТ ГИДРОКСИД-ПОЛИМАЛЬТОЗНОГО КОМПЛЕКСА ЖЕЛЕЗА (III) ЯВЛЯЕТСЯ ЭФФЕКТИВНЫМ И БЕЗОПАСНЫМ АНТИАНЕМИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ, ПРИЕМ КОТОРОГО ПОЗВОЛЯЕТ НЕ ТОЛЬКО ЛИКВИДИРОВАТЬ ЯВНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА (ЖДА), НО И КУПИРОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, АНЕМИЯ, ЛАТЕНТНЫЙ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА, ГИДРОКСИД-ПОЛИМАЛЬТОЗНЫЙ КОМПЛЕКС ЖЕЛЕЗА (III).

При дефиците железа в организме нарушается не только обеспечение тканей кислородом, но и происходит снижение активности ферментов тканевого дыхания, то есть страдают практически все клетки организма, что и обуславливает «пестроту» клинических проявлений железодефицитного состояния [1]. Впервые разнообразие клинических проявлений железодефицитной анемии было описано немецким врачом Johann Lange ещё в 1554 г. на примере больной девочки: «слабость, пониженное настроение, сердцебиение, одышка при подъёме по лестнице». В 1615 г. появилось определение «хлороз» при описании зелёного оттенка бледности кожных покровов [2].

Клиническая картина железодефицитного состояния как у взрослых, так и у детей, обусловлена в большей степени сидеропенией (дефицитом железа), нежели анемическим синдромом [3]. В раннем возрасте в связи с небольшой длительностью железодефицитной анемии клинические симптомы заболевания отличаются от проявлений у детей старшего возраста и у взрослых [4]. Признаки сидеропении у детей раннего возраста, обусловленные нарушением окислительно-восстановительных процессов в клетках организма вследствие дефицита железосодержащих ферментов, менее многообразны, чем у взрослых. Получить информацию о своих ощущениях от самого ребёнка раннего возраста не представляется возможным. Жалобы исходят от родителей, объективность которых зависит от внимательности, интеллекта, образования, социального статуса. У взрослых основная симптоматика сидеропении наблюдается со стороны эпителиальных тканей в виде сухости кожи, нарушения целостности эпидермиса, ломкости, слоистости ногтей, поперечной их исчерченности и ложкообразной формы (койлонихий). Подобные симптомы у детей раннего возраста практически не встречаются [5, 6]. Наиболее частыми признаками сидеропении у детей являются снижение аппетита, извращение вкуса и обоняния [6]. По данным Ю.Е. Малаховского (1981), у детей до 3 лет при латентном дефиците железа наиболее часто выявляются бледность кожи и видимых слизистых (50%), нарушения роста волос и ногтей (27%), сухость кожи (25%), ангулярный

Контактная информация:

Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Адрес: 123480, Москва, ул. Героев-Панфиловцев, д. 28, тел. (495) 496-52-38 Статья поступила 12.06.2006 г., принята к печати 19.10.2006 г.

I.N. Zakharova, N.Ye. Malova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Roszdrav, Moscow

Clinical aspects of iron deficit among children and their correction

THE ARTICLE DEALS WITH THE FINDINGS OF THE PROSPECTIVE OBSERVATION OF 43 INFANTS, SUFFERING FROM IRON-DEFICIENT STATUSES — IRON-DEFICIENT ANEMIA AND LATENT IRON DEFICIT. IT WAS CONFIRMED THAT PRESCRIPTION OF THE HYDROXIDE AND POLYMALTOSE IRON III COMPLEX (FERRUM LEK, LEK D.D., SLOVENIA) IN THE FORM OF A SYRUP TO THE CHILDREN, SUFFERING FROM IRON-DEFICIENT ANEMIA (DOSAGE: 5 MG/KG PER DAY FOR 8-12 WEEKS) LED TO HEMOGLOBULIN NORMALIZATION (MAIN COURSE). FULL NORMALIZATION OF IRON RESERVES IN THE BODY DEPENDENT ON THE ANEMIA SEVERITY OCCURRED, IN CASE THE TREATMENT DURATION MADE UP 12-20 WEEKS. DURATION OF EFFICIENT TREATMENT OF LATENT IRON DEFICIT (NORMALIZATION OF SERUMAL FERRITIN LEVEL) BY THE MEDICINE DOSED AT 2.5 MG/KG PER DAY FOR 8 WEEKS. IT HAS BEEN NOTED THAT HYDROXIDE AND POLYMALTOSE IRON III COMPLEX IS AN EFFICIENT AND SAFE ANTIANEMIC MEDICINE, WHICH CAN NOT ONLY ELIMINATE THE DISCERNIBLE IRON-DEFICIENT ANEMIA, BUT ALSO JUGULATE THE CLINICAL ASPECTS OF LATENT IRON DEFICIT. KEY WORDS: CHILDREN, ANEMIA, LATENT IRON DEFICIT, HYDROXIDE AND POLYMALTOSE IRON III COMPLEX.

стоматит (11,6%), атрофия сосочков языка (6%) [7]. По нашим данным, для сидеропении характерны: мышечная гипотония, тахикардия, систолический шум в сердце, частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Эти симптомы обнаруживались нами как у детей с железодефицитной анемией, так и при латентном дефиците железа, однако с меньшей частотой. У значительной части детей выявляли сухость кожи, волос, их ломкость и обильное выпадение (облысение), нарушения целостности эпидермиса в виде изъязвлений, трещин (ангулярный стоматит), а также гиперкератоз коленных и локтевых областей (табл. 1). Изменения ногтевой пластинки в виде койлонихий, наиболее часто встречающиеся у взрослых, обычно рассматривается как признак глубокого и длительного дефицита железа в организме. Однако этот симптом у детей мы не наблюдали. Поперечная исчерченность ногтевой пластинки выявлялась нами у 10,3% детей с железодефицитной анемией и не наблюдалась при латентном дефиците железа. Данный признак может свидетельствовать не только о длительном дефиците железа, но являться проявлением недостатка микроэлементов (цинка, меди) и витаминов в организме детей с белково-калорийной недостаточностью 11 — 111 степени. Такой симптом как «синева» склер объясняется дистрофическими изменениями склер на фоне дефицита железа [3, 5]. Большинство (77%) обследованных нами детей с железодефицитной анемией имели синдром мышечной гипотонии, который расценивался детскими неврологами, как проявление последствий гипоксического поражения ЦНС, а педиатрами — как признак рахита. Однако, известно, что мышечная слабость является закономерным проявлением снижения железосодержащих ферментов в мышечной ткани при дефиците железа. У детей с латентным дефицитом железа этот признак выявлялся в 2 раза реже, чем у детей с железодефицитной анемией (37,2%). Обнаружение при пальпации живота увеличения печени и селезенки, выявленное нами у 48% пациентов с железодефицитной анемией и у 28,2%

Таблица 1. Клинические симптомы дефицита железа у детей раннего возраста в зависимости от степени выраженности

Клинические проявления Частота, %

ЖДА (п = 48) ЛДЖ (п = 33)

Бледность кожи 92,0 53,3*

Сухость кожи, волос и их ломкость 81,1 54,3*

Поперечная исчерченность ногтей 10,3 0*

Очаговая гипо- и гиперпигментация 16,8 14,9

Облысение 16,75 0*

Глоссит, ангулярный стоматит 24,9 14,9

«Голубые склеры» 23,6 13,8

Отставание в физическом развитии 51,0 41,0

Отставание в психическом развитии 68,0 50,3

Мышечная гипотония 77,0 37,2*

Систолический шум,тахикардия 72,5 33,9*

Увеличение размеров печени 48,0 28,2

Увеличение размеров селезёнки 26,5 18,6

Частые ОРВИ 73,5 54,8*

Неустойчивый стул 33,0 31,0

* р < 0,05;

ЖДА — железодефицитная анемия; ЛДЖ — латентный дефицит железа.

детей с латентным дефицитом железа, может рассматриваться, как проявление гипотонии мышц диафрагмы, что обуславливает более низкое расположение органов и создает ложное представление об увеличении их размеров. В группе детей с латентным дефицитом железа увеличение размеров печени встречалось в 1,7 раза реже по сравнению с детьми, страдающими железодефицитной анемией. Клинические проявления латентного дефицита железа нарастают с возрастом ребёнка, что подтверждает значение продолжительности дефицита железа для его клинической манифестации [8]. Так, по данным Ю.Е. Малаховского (1988), сочетание симптомов поражения эпителия у детей до 3-х лет выявлялось достоверно реже (у 14,8% детей), чем в дошкольном (27,5%). У 57,4% детей второго и третьего года жизни клинические симптомы сидеропении отсутствовали или были выражены незначительно. Вместе с тем у 64% детей старше 3 лет с латентным дефицитом железа отмечена отчётливая клиническая симптоматика [7].

В последнее время проблеме дефицита железа без анемического синдрома стали придавать большое самостоятельное значение, так как появились доказательства того, что клинически дефицит железа играет роль в развитии таких состояний у детей, как умственная отсталость и сердечная недостаточность [7]. Рядом авторов было показано, что длительный дефицит железа у детей раннего возраста приводит к замедлению моторного развития и нарушению координации, задержке речевого развития и схоластических достижений, психологическим и поведенческим нарушениям, снижению физической активности [9-11]. Длительными исследованиями В. Lozoff е1 а1. (1987-2001), доказано, что головной мозг ребёнка очень чувствителен к недостатку железа [12, 13]. Авторами высказано предположение, что выявленные нарушения поведения и низкие темпы развития детей с сидеропенией зависят от длительности и выраженности клинической симптоматики недостаточности железа в младенчестве. Показано, что дети, имевшие в младенчестве сидеропению, даже лёгкой степени тяжести, продолжали оставаться на более низком уровне по результатам тестов, определяющих уровень умственного развития детей, чем в контрольной группе [13]. Это подтверждено результатами других исследований, которые также показали, что активность головного мозга и познавательные способности зависят от уровня железа в организме [14, 15]. Нами отмечено, что у 63% обследованных детей с железодефицитными состояниями в анамнезе имели низкие показатели уровня гемоглобина, однако адекватное лечение проводилось не во всех случаях. В период наблюдения нарушения физического и психического развития выявлялись с высокой частотой как у больных железодефицитной анемией, так и при латентном дефиците железа (рис.). Так, отставание в физическом развитии выявлено у 51% детей с железодефицитной анемией и 41% с латентным дефицитом железа. Отставание в психическом развитии отмечалось у 68,0% с железодефицитной анемией и у 50,3% детей с латентным дефицитом железа. В группе контроля эти показатели были значительно ниже — 6 и 9%, соответственно. Длительно существующий дефицит железа, ещё до развития анемии, может сопровождаться нарушением деятельности миокарда, в частности диастолической дисфункцией, что также обусловлено сидеропенией. У взрослых отмечено быстрое обратное развитие эхокардиографических изменений при назначении препаратов железа ещё до восстановления уровня гемоглобина [3]. У пожилых больных на фоне железодефицитной анемии с большей частотой выявляются суправентрикулярные и желудочковые аритмии. У детей анемия тяжёлой степени ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и застойными явления-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2006/ ТОМ 5/ № 5

Лекция

Рис. Частота нарушений физического и психического развития у детей с различной степенью сидеропении

80 70 60 50 40 30 20 10 0

ЖДА ЛДЖ Контроль

□ задержка физического развития,%

■ задержка психического развития,%

ми: высокая скорость раннего диастолического наполнения, высокий сердечный индекс за счёт увеличения преднагруз-ки, частоты сердечных сокращений и снижения постнагрузки. Все изменения деятельности сердца на фоне дефицита железа восстанавливаются после проведения лечения препаратами железа [3]. По данным М.К. Соболевой (1998) тахикардия, систолический шум наблюдается у 78% детей с железодефицитными состояниями [4]. По нашим данным, тахикардия и систолический шум регистрировались у 72,5% наблюдаемых нами детей с железодефицитной анемией, тогда как у детей с латентным дефицитом железа этот признак встречался в два раза реже (33,9%).

Выраженность анемического синдрома в значительной степени зависит от скорости снижения уровня гемоглобина, а также от адаптационных возможностей организма пациента [3]. Как правило, исключая острые кровопотери, железодефицитная анемия нарастает постепенно, и больные адаптируются к ней.

Таким образом, клинические проявления дефицита железа у детей раннего возраста многообразны и не являются специфичными. Однако, для своевременной диагностики железодефицитного состояния важно выявление таких клинических симптомов как сухость кожи, волос и их ломкость, мышечная слабость, систолический шум, отставание в физическом и психическом развитии, которые необходимо сопоставлять с гематологическими изменениями. Нами проведена оценка эффективности, переносимости и комплаентности применения препарата гидроксид-поли-мальтозного комплекса железа (III) (Феррум Лек, Лек д.д., Словения) у 43 детей раннего возраста с железодефицитными состояниями. Среди обследованных детей с сидеро-пенией у 24 выявлена железодефицитная анемия (ане-

мия лёгкой степени отмечена у 15, средней степени — у 8, тяжёлой степени — у 1 ребёнка). Латентный дефицит железа обнаружен у 19 детей. Пациенты получали препарат в форме сиропа, который назначали при железодефицитной анемии — из расчёта 5 мг/кг в сут; при латентном дефиците железа — из расчёта 2,5 мг/кг в сут. Динамическое наблюдение за детьми, получающими гид-роксид-полимальтозный комплекс железа (III), позволило выявить его высокую эффективность. В течение 8-12 нед у всех детей нормализовался уровень гемоглобина, что свидетельствует о ликвидации железодефицитной анемии (основной курс лечения). У наблюдаемых нами детей продолжительность профилактического приёма препарата Феррум Лек в форме сиропа в дозе 2,5 мг/кг в сут с целью создания депо железа в организме составляла:

• при анемии лёгкой степени — 4-6 нед;

• при анемии средней степени — 6 нед;

• при анемии тяжёлой степени — 8 нед.

Отмечено, что на фоне приёма препарата гидроксид-поли-мальтозного комплекса железа (III) нарастание сывороточного ферритина происходит более интенсивно (в 2 раза и более), чем увеличение уровня гемоглобина, который повысился на 10% (табл. 2).

Критерием определения оптимального срока лечения препаратами железа при латентном дефиците железа является восстановление уровня сывороточного ферритина. Проведённые наблюдения показали, что у исследуемых детей восстановление уровня этого белка в сыворотке крови на фоне лечения препаратом Феррум Лек у детей с латентным дефицитом железа в дозе 2,5 мг/кг массы тела в сут происходит через 8 нед. Таким образом, общая длительность терапии препаратом железа при железодефицитной анемии (основной и профилактический курс) составила от 12 до 20 нед в зависимости от степени тяжести анемии. Клинические проявления сидеропении у детей оценивались по балльной системе (табл. 3).

На фоне проводимого лечения, отмечена заметная положительная динамика клинических проявлений сидеропении. Так, очаги облысения, выявленные при первичном осмотре у 3 детей с железодефицитной анемией средней степени тяжести и у 1 ребёнка с тяжёлым течением анемии, к концу курса лечения исчезли. Заметно уменьшился симптом мышечной гипотонии у всех больных, что является важным показателем эффективности лечения препаратом железа. Динамика клинических симптомов в баллах на фоне приёма препарата Феррум Лек представлена в табл. 4.

За весь период наблюдения за больными, мы не наблюдали каких-либо нежелательных реакций при приёме препарата Феррум Лек (табл. 5). Только у 12% детей, имеющих функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, стала отмечаться склонность к запорам.

Таким образом, лечение детей с железодефицитной анемией препаратом Феррум Лек в дозе 5 мг/кг массы тела

Таблица 2. Уровень гемоглобина и сывороточного ферритина у детей с железодефицитной анемией (ЖДА) лёгкой и средней степени тяжести

Показатели Исходно По окончании курса терапии После профилактического курса

ЖДА лёгкой степени (п = 15) ЖДА средней степени (п = 8) ЖДА лёгкой степени (п = 14) ЖДА средней степени (п = 6) ЖДА лёгкой степени (п = 12) ЖДА средней степени (п = 6)

Гемоглобин, г/л* 107,4 ± 1,51 83,88 ± 2,05 115,9 ± 1,05 116,83 ± 1,56 127,2 ± 1,36 121,3 ± 1,6

Ферритин сыворотки крови, нг/мл* 14,57 ± 0,76 8,87 ± 1,14 29,86 ± 3,25 14,5 ± 0,67 45,9 ± 4,16 48,8 ± 5,69

* р < 0,05 для обеих групп.

Феррум Лек

Железо (III) — гидроксид полимальтозный комплекс

железо с отличием

Отличное от солей железа Хорошая переносимость Приятный вкус

а Эффективность полимальтозного комплекса эквивалентна эффективности сульфата железа, однако комплаентность более высокая

а Структура макромолекулярного полимальтозного комплекса сходна со структурой естественного соединения железа — ферритина. а Активное всасывание обеспечивает высокую безопасность даже при случайной передозировке. а Не выделяет ионы свободного железа, не обладает прооксидантными свойствами.

а Не взаимодействует с лекарствами и компонентами пищи. а Не изменяет окраску эмали зубов. а Удобный режим приема {1 раз в день во время и после еды).

Эффективное___________

лечение_______________

и профилактика дефицита железа

и высокий_____________

комплайенс____________

у детей и взрослых

5ЧУ155|Г0П

Формы выпуска:

Сироп 50 мг/5 мл по 100 мл в упаковке.

Жевательные таблетки 100 мг по 30 шт. в упаковке.

Перед назначением препарата внимательно ознакомьтесь с полкой инструкцией по применению.

Феррум Лек

* 50 мг/5мп сироп

антианемик нового века

lek

группа «Сандоз»

Представительство Лек д. д. (Словения) в РФ:

119002 Москва, Староконюшенный пер., 10/10, стр.1 Телефон: (495) 258-84-84, факс: (495) 258-84-85 По лицензии Vifor (International) Inc. St. Gallen, Switzerland

Лекция

Клинический признак Оценка проявления признака в баллах

0 1 2 3

Сухость кожи, волос и их ломкость

Бледность кожи Отсутствует Умеренные (локально) Выраженные Ярко выраженные

Облысение (распространённые)

Мышечная слабость

Таблица 4. Динамика клинических проявлений сидеропении (в баллах) у детей с ЖДА до и после лечения препаратом гидроксид-полимальтозного комплекса железа (III)

Симптомы До лечения После лечения

Сухость кожи, волос и их ломкость 1,5 і 0,19 0,З3 і 0,14

Бледность кожи 1,42 і 0,2 0,З і 0,2

Облысение 2,4 і 0,2 0,4 і 0,2

Мышечная слабость 1,29 і 0,2 0,66 і 0,14

* р < 0,05.

Таблица 5. Частота выявления нежелательных эффектов при применении препарата гидроксид-полимальтозного комплекса железа (III)

Побочные эффекты Тяжесть ЖДА

лёгкая (n = 15) среднетяжёлая (n = 8) тяжёлая (n = 1)

Тошнота G G G

Рвота G G G

Запоры 12% G G

Боли в животе G G G

Диарея G G G

Окрашивание зубов G G G

Оценка пациента при приёме препарата Все пациенты оценили препарат на «отлично»

* р < 0,05.

в сут в течение 8-12 нед привело к нормализации уровня гемоглобина (основной курс). Общая длительность при-

ёма препарата железа в этой группе пациентов (с полной нормализацией железа запасов в депо) составила 12-20 нед. Продолжительность лечения латентного дефицита железа в дозе 2,5 мг/кг массы тела в сутки составила 8 нед. Критериями определения оптимальных сроков лечения препаратами железа при железодефицитной анемии является уровень гемоглобина (выше 110 г/л) и нормализация содержания ферритина в сыворотке крови. При латентном дефиците железа продолжительность лечения препаратами железа определяется нормализацией уровня ферритина в сыворотке крови.

Таким образом, железодефицитные состояния имеют многообразные клинические проявления, что определяет сложности диагностики. Экспертами ВОЗ (1998) предложены специфические клинические критерии диагностики железодефицитной анемии — это бледность ладоней и видимых слизистых оболочек, в частности конъюнктив век. Однако рассматриваемые клинические признаки становятся значимыми при показателях гемоглобина < 70 г/л, то есть при тяжёлой степени железодефицитной анемии. Поэтому в диагностике железодефицитных состояний у детей, особенно раннего возраста, лабораторные исследования приобретают решающее значение [16]. Гидроксид-полимальтозный комплекс железа (III) (Феррум Лек) является эффективным и безопасным антианемическим препаратом, приём которого позволяет не только ликвидировать явный дефицит железа (железодефицитную анемию), но и купировать клинические проявления латентного дефицита железа. Отсутствие осложнений и нежелательных явлений свидетельствует о безопасности применения этого препарата. Важным преимуществом препарата Феррум Лек является его форма выпуска — сироп, а также хорошие органолептические качества, что позволяет считать Феррум Лек оптимальным препаратом для лечения и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей. Санкт-Петербург: — 2GG1, 3З1 с.

2. Magnus Domellof. Iron requirements of term, brest-fed infants: a study in Sweden and Honduras. — Umea, 2GG1.

3. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. — М.: «Ньюдиамед» — 2GGG. — С. 36-91.

4. Соболева М.К. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста и её лечение Актиферрином // Український будичиний часопис — № 2(4) — III/IV. — 199З. — С. 129-133.

5. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. — М.: «Ньюдиа-мед» — 199З. — 37 с.

6. Бисярина В.П., Казакова Л.М. Железодефицитные анемии у детей раннего возраста. — М.: Медицина. — 1976. — 176 с.

7. Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К., Сарычева Е.Г. и др. // Педиатрия — 19ЗЗ. — № 3. — С. 27-33.

З. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. — М.: Медицина, 19З1. — 192 с.

9. Walter T. Infancy: mental and motor development // American. J. of Clin. Nutrition. — 19З9. — V. 5G. — P. 655-666.

10. Soemantri A.G., Pollini E., Kim I. Iron deficiency anemia and educational achievement // American. J. of Clin. Nutrition. — 1985. — V. 42. — P. 1221-1228.

11. Pollitt E., Kim I. Learning and achievement among iron-deficient children. In: Brain iron: neurochemical and behavioural aspects, Taylor & Erancis, ed: M.B.H. Youdim. — 1988. — P 155-144.

12. Lozoff B., Klein N.K., Nelson .EC., McClish D.K., Manuel M., Chacon M.E. Behavior of infants with iron-deficiency anemia // Child. Dev. — 1998. — V. 69, № 1. — P. 24-36.

13. Lozoff B., Jimenez E., Hagen J., Mollen E., Wolf A.W. Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy // Pediatrics. — 2000. — V. 105, № 4. —51 p.

14. Tucker D.M., Sandstead H.H., Penland J.G., Dawson S.L., Milne D.B. Iron status and brain function: serum ferritin levels associated with asymmetries of cortical electrophysiology and cognitive performance // American. J. of Clin. Nutrition. — 1984. — V. 39. — P105-113.

15. Oski F.A. Iron-fortified formulas and gastrointestinal symptoms in infants: a controlled study. Pediatrics. — 1980. — V. 66. — P 168-170.

16. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. — Воронеж, 2000. — 121 с.

Распространенность железодефицитных состояний и факторы, на нее влияющие

А.Г. РУМЯНЦЕВ^1,4, д.м.н., проф., И.Н. ЗАХАРОВА², д.м.н., проф., В.М. ЧЕРНОВ^1,4, д.м.н., проф., И.С. ТАРАСОВА^1,4, д.м.н., А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ², д.м.н., проф..Н.А. КОРОВИНА², д.м.н., проф.,Т.Э. БОРОВИК^3,5, д.м.н., проф.,Н.Г. ЗВОНКОВА^3,5, к.м.н., Е.Б. МАЧНЕВА², С.И. ЛАЗАРЕВА⁶, Т.М. ВАСИЛЬЕВА⁶

¹ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
²ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России
³ФГБНУ «Научный центр здоровья детей»
⁴ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
⁵ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
⁶ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 133» ДЗ г. Москвы

Железодефицитные состояния (ЖДС) широко распространены во всех странах мира, потоэму знать об этом заболевании необходимо врачам практически всех специальностей. Особенно важны знания о железодефицитной анемии (ЖДА) и латентном дефиците железа (ЛДЖ) для практикующего педиатра. В статье представлены данные отечественных и зарубежных исследований о распространенности ЖДА и ЛДЖ. Обсуждаются наиболее значимые факторы, оказывающие влияние на распространенность ЖДС среди различных групп населения: пол, возраст, экологические, физиологические, социально-экономические факторы.

Железодефицитная анемия (ЖДА) является полиэтиологичным заболеванием, возникновение которого связано с дефицитом железа (ДЖ) в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией. В свою очередь, латентный дефицит железа (ЛДЖ) – приобретенное состояние, при котором имеются скрытый дефицит железа, уменьшение запасов железа в организме и недостаточное его содержание в тканях (сидеропения, гипосидероз), но еще нет анемии.

Железодефицитные состояния – широко распространенная патология среди населения всего Земного шара. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дефицит железа (ДЖ) занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека [1]. Наиболее высок риск развития ДЖ, у детей (особенно первых двух лет жизни) и женщин репродуктивного возраста. Согласно данным S.Osendarp и соавт. в мире около 50% детей дошкольного возраста и беременных женщин имеют анемию[2]. При частоте анемии 20% ДЖ существует у 50% населения в популяции, а при частоте анемии 40% и выше вся популяция имеет различные виды ДЖ. Согласно исследованиям D.Subramanian и соавт., 9% детей первых двух лет жизни имеют ЖДА[3].

По мнению экспертов ВОЗ, дефицит железа  до настоящего времени остается одним из самых значимых заболеваний, связанных с нарушением питания, в мире. Дефицит железа негативно влияет на когнитивное развитие детей как младшего, так и подросткового возраста, повреждает иммунные механизмы, что приводит к увеличению заболеваемости инфекционными болезнями[4]. В случае, если ДЖ присутствует во время беременности, возможны различные ее неблагоприятные исходы, как для матери (повышается риск кровотечений, сепсиса, материнской смертности), так и для плода (увеличение риска перинатальной смертности и низкой массы тела при рождении). Даже в промышленно развитых странах у большинства беременных женщин запасы железа в организме недостаточные. Наличие ДЖ сказывается на физической работоспособности и производительности труда как мужчин, так и женщин. Эксперты ВОЗ пришли к выводу, что экономические последствия дефицита железа делают очевидной необходимость профилактики этой патологии с применением обогащенных железом пищевых добавок [4].

Эксперты ВОЗ проделали большую работу, в результате которой было показано, что анемия чаще встречается в развивающихся странах, наиболее подвержены анемии две группы населения – дети раннего возраста и беременные женщины [4] (табл. 1).

В России, по данным разных авторов, железодефицитная анемия регистрируется у 6-40% детского населения [5].

За счет высокой распространенности анемия встречается в практике врача практически любой специальности. Известно, что ЖДА составляет 90% от всех анемий в детском возрасте и 80% от всех анемий у взрослых [6, 7]. Ранее считалось, что все анемии у беременных женщин — железодефицитные, однако, в дальнейшем было показано, что ЖДА составляет 60−70% от всех анемий у данной категории населения, а остальные анемии имеют другое происхождение [8-10].

Как уже было отмечено, железодефицитная анемия более распространена в развивающихся странах, чем в развитых. В Индии, например, до 88% беременных и 74% небеременных женщин страдают анемией, в Африке — около 50% беременных и 40% небеременных женщин. В Латинской Америке и Карибском бассейне распространенность анемии у беременных и небеременных женщин около 40% и 30% соответственно [4].

Данные о распространенности анемии в различных возрастных группах известны не во всех странах, однако, показатель распространенности среди детей дошкольного возраста, как правило, такой же, или даже выше, чем среди беременных женщин. По мнению экспертов ВОЗ, распространенность ЖДА в популяции может быть умеренной – от 5 до 19,9%, средней – от 20 до 39,9% и значительной – 40% и более (табл. 2). При распространенности анемии более 40% проблема перестает быть только медицинской и требует принятия мер на государственном уровне [4].

Распространенность ДЖ значительно варьирует в зависимости от таких факторов, как возраст, пол, физиологические особенности, имеющиеся заболевания, экологические и социально-экономические условия.

Доношенные дети, как правило, рождаются с достаточными запасами железа в печени и кроветворной ткани. В последующем, грудное молоко обеспечивает поступление определенного количества железа в организм ребенка. Несмотря на то, что в грудном молоке относительно низкое содержание железа (0,2-0,4 мг/л), из грудного молока оно значительно лучше усваивается (биоусвояемость 50%), чем из коровьего. ДЖ часто развивается после 6 мес. в случае, если несвоевременное и неправильное введение продуктов прикорма не обеспечивают достаточное поступление железа. Потребности в железе в зависимости от массы тела пропорциональны скорости роста ребенка. Именно поэтому, дефицит железа  является наиболее распространенным в дошкольные годы и в период полового созревания. Другой подъем распространенности ДЖ может произойти в пожилом возрасте, когда питание часто ухудшаются по качеству и количеству.

Распространенность ДЖ зависит от пола. Наиболее заметны гендерные отличия после наступления пубертатного периода. После наступления менархе у девушек-подростков часто потери железа за счет маточных кровотечений не компенсируются в достаточной мере адекватной диетой. Возникшее в пубертатном периоде ЖДС сохраняется в дальнейшем у 10-12 % женщин репродуктивного возраста.

Физиологические особенности организма также влияют на частоту возникновения анемии. Наиболее заметные отличия характерны для беременных женщин. Значительные количества железа из организма женщины попадают в плаценту и к плоду во время беременности. Это приводит к повышению потребности в железе около 700 – 850 мг за всю беременность. Лактация приводит к потере железа через грудное молоко (1 мг/сут.), следовательно, для некоторых женщин ДЖ, возникший во время беременности, может усугубиться в период лактации. Однако, с точки зрения баланса железа, лактационная аменорея у здоровых женщин компенсирует потери железа через грудное молоко.

Огромное значение в развитии ДЖ играют различные патологические состояния. Инфекционные заболевания, особенно хронические и рецидивирующие, могут  угнетать усвоение железа. Некоторые паразитарные инфекции, например, нематоды, трихоцефалез, амебиаз, шистосомоз могут привести к хронической кровопотере, которая способствует ДЖ. Травма или роды могут привести к острой или хронической кровопотере с последующим развитием ДЖ и анемии. Алиментарные факторы оказывают главное влияние на распространенность дефицита железа. Диета с низким содержанием железа, либо с достаточным его содержанием, но низкой биодоступностью, низкое содержание питательных веществ, необходимых для кроветворения — фолиевая кислота, витамины А, С, белок, медь и другие, чаще всего способствуют возникновению ДЖ в организме. Именно алиментарный фактор является причиной наибольшей распространенности ДЖ среди групп населения с низким социально-экономическим статусом [4].

 Учеными различных стран проводились исследования по распространенности ЖДС среди различных групп населения. Исследования были различными по масштабу. В Японии в течение 30 лет проводится обязательный скрининг детей школьного возраста с целью раннего выявления ЖДА [11]. Опубликованные в 2012 г. Igarashi T. и соавт. данные показали распространенность анемии среди школьников в Японии: 0,26% в начальной школе среди мальчиков, 0,27% в начальной школе среди девочек, 1,21% в средней школе среди мальчиков. Распространенность анемии на втором и третьем году средней школы у девочек была ниже, чем на первом году средней школы. В табл. 3 представлены данные о распространенности ЖДА в некоторых развитых и развивающихся странах.

В табл. 4 представлены данные о распространенности латентного дефицита железа (ЛДЖ) в некоторых развитых и развивающихся странах.

Zhu Y.P. и соавт. в 2004 г. было проведено большое эпидемиологическое исследование распространенности ЖДС среди детей в Китае. Было обследовано 9 118 детей в возрасте от 7 месяцев до 7 лет. По результатам исследования, распространенность ЛДЖ и ЖДА составила 32,5% и 7,8%, соответственно. Причем, распространенность ЛДЖ и ЖДА были самыми высокими у новорожденных – 44,7% и 20,8% соответственно. У дошкольников в возрасте от 4 до 7 лет распространенность была ниже: у 26,5% выявлен ЛДЖ, у  3,5% – ЖДА. Было проведено сравнение показателей распространенности ЖДС среди детей, проживающих в городе и в сельской местности. У городских детей распространенность ЛДЖ была выше, чем у сельских, однако, у сельских детей была выше распространенность анемии [13].

A. Zhu и соавт. в своей публикации 2010 г. приводят данные о распространенности ЖДА в США, взятые из Центра по контролю и профилактике заболеваний за 1999–2000 гг. В США, относящихся к развитым странам, распространенность ЖДА была также выше у детей раннего возраста (1-2 лет) – 7% и ниже у более старших (6-11 лет) – 4% [15].

    
Исследования по распространенности ЖДС проводятся и в различных регионах нашей страны. Так еще в 1988 г. Ю.Е. Малаховским и соавт. [19] были опубликованы результаты изучения частоты ЖДА и ЛДЖ у детей. Показано, что к концу 80-х гг. ХХ в. частота ЛДЖ (рис. 1) и легкой формы ЖДА (рис. 2) среди детей первых 6 мес. жизни достигала 40%. С возрастом отмечалось значимое снижение встречаемости ДЖ (к концу 2-го года жизни ЖДА регистрировали более чем у 10% детей, а ЛДЖ — более чем у 20%).

В настоящее время, по данным разных авторов, показано, что распространенность ЖДС у детей зависит от региона, так, ЛДЖ в некоторых регионах Российской Федерации (Север, Северный Кавказ, Восточная Сибирь) достигает 50–60% [20, 21]. По данным Юнусовой И.М. (2002), распространенность ЖДА среди детского населения различных районов г. Махачкалы составила 43% [22].

Также частота ЖДС в нашей стране изучалась в зависимости от возрастной группы и пола. По данным Тарасовой И.С. (2013), распространенность анемии и структура ЖДС у подростков имеют выраженные гендерные различия: анемия была выявлена у 2,7% юношей и у 9% девушек, ЛДЖ – у 2,1 и 17,2% соответственно, ЖДА – у 2,7 и 7,3% соответственно [23].

На распространенность ЖДС влияют также социально-экономические условия. Так, по данным Маловой Н.Е. (2003), ЖДС выявляются у 80,2% детей раннего возраста, воспитанников домов ребенка. В структуре сидеропенических состояний ведущее место занимает ЖДА — 59,3 %, ЛДЖ встречался у 40,7 % обследованных детей [24].

Таким образом, накопленные мировые и отечественные данные о распространенности железодефицитных состояний показывают, что, она высока и зависит от множества факторов: пола, возраста, экологических факторов, социально-экономических условий жизни, наличия патологических факторов. Это следует помнить практическому врачу любой специальности, чтобы своевременно заподозрить, диагностировать ЖДС с целью адекватной и ранней терапии. Кроме того, очевидна необходимость и систематического обновления данных о распространенности ЖДС на основе проведения эпидемиологических исследований среди различных групп населения, поскольку с течением времени изменяется структура факторов, на нее влияющих.

Литература

    Feeding and nutrition of infants and young children. Guidelines for the WHO European Region, with emphasis on the former Soviet countries. WHO Regional Publications, European Series, #87. WHO 2000, updated reprint 2003.

    Osendarp S.J., Murray-Kolb L.E., Black M.M. Case study on iron mental development – in memory of John Beard (1947-2009). Nutr Rev. 2010; 68 (1): 48–52.

    Subramanian D.N., Kitson S., Bhaniani A. Microcytosis and possible early iron deficiency in pediatric inpatients: a retrospective audit. BMC Pediatr. 2009; 9: 36.

    UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/01.3). – 114 p.Available at:http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients / anaemia_iron_deficiency / WHO_NHD_01.3/en

    Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токарева. 2-е изд. доп. и перераб. М.: МАКС Пресс; 2004. – 216 с.

    Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. Пер. с нем. Том 2. М.: Медицина; 1990. – 510 с.

    Руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева, издание 3-е, том 3. М.: Ньюдиамед; 2005. – 409 с.

    Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. Пер. с англ. Тверь: Триада; 2007. – 73 с.

    Демихов В.Г. Анемии беременных: дифференциальная диагностика и патогенетическое обоснование терапии. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Рязань; 2003. – 45 с.

    Tuermen T. Maternal mortality and morbidity due to anaemia and postpartum haemorrhage. In: Prevention and management of anaemia in pregnancy and postpartum haemorrhage. Huch A., Huch R., Breymann C., eds. Zurich: Schellenberg Verlag; 1998: 10–15.

    Igarashi T., Itoh Y., Maeda M., Igarashi T., Fukunaga Y. Mean haemoglobin levels in venous blood samples and prevalence of anaemia in japanese elementary and junior high school students. J. Nippon. Med. Sch. 2012; 79: 232–235.

    Baker R.D., Greer F.R. and The Committee on Nutrition. Clinical report — diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anaemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics. 2010; 126 (5): 1040–1052.

    Zhu Y, Liao Q. Prevalence of iron deficiency in children aged 7 months to 7 years in China. Zhonghua Er ke Za Zhi. 2004; 42(12):886-91.

    Corapci F., Calatroni A., Kaciroti N.,  Jimenez E., Lozoff B. Longitudinal evaluation of externalizing and internalizing behavior problems following iron deficiency in infancy. J. Pediatr. Psychol. 2010; 35 (3): 296–305.

    Zhu A., Kaneshiro M., Kaunitz J.D. Evaluation and treatment of iron deficiency anemia: a gastroenterological perspective. Dig. Dis. Sci. 2010; 55: 548–559.

     Angulo-Barroso R.M., Schapiro L., Liang W.,  Rodrigues O., Shafir T.,  Kaciroti N., Jacobson S.W., Lozoff B. Motor development in 9-month-old infants in relation to cultural differences and iron status. Dev. Psychobiol. 2011; 53: 196–210.

    Cotta R.M., Oliveira F., Magalhães A., Ribeiro A.Q., Sant’Ana L.F., Priore S.E., Franceschini Sdo.C. Social and biological determinants of iron deficiency anemia. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2011; 27 (2): 309–320.

    Hay G., Sandstad B., Whitelaw A., BorchIohnsen B. Iron status in a group of Norwegian children aged 6–24 months. Acta. Paediatr. 2004; 93 (5): 592–598.

     Малаховский Ю.Е., Манеров Ф.К., Сарычева Е.Г. Легкая форма железодефицитной анемии и латентный дефицит железа — пограничные состояния у детей первых двух лет жизни. Педиатрия. 1988; 3: 27–34.

    Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. М.: Медпрактика-М. 2008. С. 1–27.

     Захарова Н.О., Никитин О.Л. Железодефицитные анемии у пациентов пожилого и старческого возраста: пос. для врачей. Самара. 2008. 60 с.

    Юнусова И.М. Распространенность и структура клинических форм железодефицитных анемий у детей в микрорайонах г. Махачкалы. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Москва. 2002. 25 с.

    Тарасова И.С. Разработка и научное обоснование скрининга железодефицитных состояний у подростков. Автореф. дис. … доктора мед. наук: Москва. 2013. 67 с.

    Малова Н.Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Автореф. дисс., канд. мед. наук. Москва. 2003. 25 с.

Источнмк: Медицинский совет, № 6, 2015

Железодефицитная анемия у детей. Часть 1

Как проявляется железодефицитная анемия, какой уровень гемоглобина должен быть у ребенка, когда стоит обратиться к врачу, рассказывает педиатр клиники «Скандинавия»

 Железодефицитные состояния у детей, при которых показатели крови остаются нормальными, могут длиться у ребенка довольно длительно – месяцы, иногда даже годы. Но рано или поздно скрытый дефицит железа становится явным. И при контрольном исследовании крови обнаруживается снижение гемоглобина, эритроцитов в крови ребенка. Мало того, родители или врач замечают и клинические проявления железодефицитной анемии.

Признаками дефицита железа, степени железодефицитной анемии являются следующие: прежде всего нарушение аппетита, раздражительность, плаксивость, утомляемость. Могут отмечаться извращения вкуса, когда появляется тяга к несъедобным продуктам. Дети могут есть землю, грызть углы у печи, они подъедают мел, пыль, грязь и так далее. Наблюдается извращение запаха – системы обоняния. Дети начинают испытывать тягу понюхать резко пахнущие вещи, например: крем для чистки обуви, выхлопные газы автомобиля, запахи красок, лаков. Кроме того, для анемии характерны бледность, сухость кожи, растрескивание ноготков, ломкость волос. Это не секрет, всем известно. Но мало кто знает, что такие состояния, как рецидифирующие афты в полости рта, язвочки, хронические заеды углов рта, трещинки тоже могут свидетельствовать о наличии анемии или глубокого железодефицита у ребенка. Анемия сопровождается мышечной гипотонией, вследствие этого у ребенка вдруг на ровном месте может появляться энурез или какие-то шумы в сердце. В итоге у ребенка в крови обнаруживается более низкий уровень гемоглобина. Это уровень гемоглобина менее 110 г/л у детей раннего возраста до 3 лет, и менее 120 г/л у детей более страшных возрастных групп.

Эта информация не засекречена, она активно распространяется в интернете и родители все это прекрасно знают. Но я хотела бы предостеречь их от желания интерпретировать анализ крови у ребенка самостоятельно и тем более предпринимать шаги по коррекции этих изменений. Я объясню почему. Во-первых, существует большое количество другого рода анемий у детей, которое также сопровождается снижением уровня гемоглобина и эритроцитов крови. Иногда чтобы поставить диагноз даже специалисту требуются некие дополнительные биохимические или другие методы исследования. Разумеется, если анемии разные, то логично сделать вывод, что подход к их лечению тоже будет разным. И банальные назначения препаратов железа не только могут не помочь, но и оказать вредное воздействие на организм ребенка, принести ему вред.

Дата публикации: 21.09.17

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ / 4-й номер / 2015 год

2. Номера журналов
3. 2015 год
4. 4-й номер
5. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ…

УДК 616.155.194.8-053.2

Агандеева М.С., Иванова И.Е., 2015

Поступила 17.11.2015

М.С. АГАНДЕЕВА,

И.Е. ИВАНОВА

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Проблема железодефицитных состояний является актуальной для врачей всех специальностей в связи с высокой распространённостью и неблагоприятным влиянием на организм человека. В статье представлены отечественные и зарубежные литературные данные и результаты собственных исследований распространённости латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у детей. Рассматриваются факторы, влияющие на распространённость дефицита железа в популяции.

Ключевые слова : железодефицитные состояния, латентный дефицит железа, железодефицитная анемия, распространённость.

Введение. Дефицит железа является одной из актуальных проблем здравоохранения на современном этапе, несмотря на относительную лёгкость диагностики и лечения данной патологии. Это связано с неблагоприятными последствиями влияния железодефицитных состояний (ЖДС) на организм человека, а также с их высокой распространённостью [1].

К ЖДС относят прелатентный дефицит железа (ПДЖ), латентный дефицит железа (ЛДЖ) и железодефицитную анемию (ЖДА) [2]. ПДЖ характеризуется только снижением содержания железа в депо при сохранении транспортного и гемоглобинового фондов. Отсутствие клинических проявлений и чётких критериев диагностики позволяет считать, что это состояние не имеет практического значения. ЛДЖ составляет 70% всех ЖДС и относится к функциональным нарушениям обмена железа, предшествующим развитию ЖДА. На этой стадии в организме происходит обеднение депо железа, уменьшается его содержание в тканях (сидеропения, гипосидероз), а гемоглобин остается в пределах нормальных значений [2]. При длительном существовании ЛДЖ в 30% случаев развивается ЖДА.ЖДА — полиэтиологичное заболевание, возникновение которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения его поступления, усвоения или повышенных потерь, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией[3].

Дефицит железа негативно влияет на когнитивное развитие детей как младшего, так и подросткового возраста, повреждает иммунные механизмы организма, что приводит к увеличению инфекционной заболеваемости. Последствия перенесенного в детстве дефицита железа могут быть необратимы в течение всей последующей жизни [4].

Дефицит железа во время беременности имеет неблагоприятные последствия как для организма матери, так и для плода. В многочисленных исследованиях показано, что ЖДС во время беременности повышают риск кровотечений, сепсиса у матери, могут стать причиной преждевременных родов, низкой массы тела ребёнка при рождении. Все перечисленные выше факторы могут привести к таким неблагоприятным исходам, как перинатальная, младенческая и материнская смертность. Установлено, что даже в промышленно развитых странах большинство беременных женщин испытывают дефицит железа [4].

Трудность проведения эпидемиологических исследований по изучению распространённости ЛДЖ и ЖДА состоит в отсутствии чётких критериев для диагностики данных состояний. Учёные разных стран предлагают разнообразные лабораторные маркеры с различными пороговыми уровнями для диагностики дефицита железа [5].

Несмотря на различия в диагностических критериях регистрации ЖДС, частота встречаемости их в мире велика. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дефицит железа в настоящее время занимает первое место среди 38 наиболее распространённых заболеваний человечества [6]. ЖДС имеют около 3,6 миллиарда человек, что составляет треть населения всей планеты [7]. Дефицит железа является одним из наиболее частых алиментарнозависимых состояний в мире [4].

По оценкам ВОЗ, анемии диагностируются у 1,62-2 миллиардов человек в мире (табл. 1), 50% из них имеют железодефицитный характер [4]. По другим данным, до 90% всех анемий в детской популяции и до 80% у взрослых составляет ЖДА [7]. Долгое время считалось, что все анемии у беременных женщин имеют железодефицитный характер, однако в настоящее время доказано, что ЖДА составляет только 60-70% [8]. Также доказано, что при распространённости анемий 20% в популяции дефицит железа присутствует у 50% населения, а при частоте анемий 40% и выше вся популяция имеет различные виды ЖДС [9]. Таким образом, ЖДА является одной из наиболее распространённых патологий системы крови.

Таблица 1

Распространённость анемии в мире (1993 — 2005 гг.)

По мнению экспертов ВОЗ, с точки зрения значимости для общественного здравоохранения распространенность анемий в популяции может быть слабой (5-19,9%), умеренной (20-39,9%) и значительной (40% и более %). При распространённости анемий более 40% проблема перестаёт быть только медицинской и требует принятия мер на государственном уровне (табл. 2) [4].

Таблица 2

Классификация значимости распространённости анемии в популяции для общественного здравоохранения

В ходе ряда исследований была выявлена неравномерная частота встречаемости анемий (в том числе и ЖДА) в различных странах и её зависимость от социальных и экономических условий, поэтому эксперты ВОЗ рассматривают распространенность анемий, предварительно разделяя страны на развитые и развивающиеся в экономическом отношении [10]. Однако распространённость ЖДС зависит не только от экономических условий, но и от таких факторов, как возраст, пол, физиологические особенности, наличие сопутствующей патологии и экологические условия места проживания. В связи с этим исследования распространённости ЖДС проводятся среди различных групп населения с учётом многочисленных факторов [11]. В группе высокого риска развития ЖДС находятся дети, особенно первых двух лет жизни, беременные и женщины репродуктивного возраста, что связано с их физиологическими особенностями в сочетании с высокой потребностью в железе и недостаточным его поступлением с пищей (табл. 3) [4].

Таблица 3

Распространённость анемии в мире в зависимости от возраста, пола и социально-экономических условий

По данным ВОЗ, частота анемий в развивающихся странах значительно выше, чем в развитых. В Индии, например, до 71,5% детей, 88% беременных и 74% небеременных женщин страдают анемией, в Африке — 50% беременных и 40% небеременных женщин. В странах Латинской Америки и Карибского бассейна распространённость анемий у беременных и небеременных женщин детородного возраста составляет 40 и 30% соответственно [4].

В 2004 г. в Китае было проведено большое эпидемиологическое исследование распространённости ЖДС среди детей под руководствомY.P.ZhuиQ.Liao. В исследовании приняли участие 9118 детей в возрасте от 7 месяцев до 7 лет. Распространённость ЛДЖ и ЖДА составила 32,5% и 7,8% соответственно. Самая высокая частота ЛДЖ выявлена у новорожденных детей44,7%. В группе дошкольников (4-7 лет) распространённость ЛДЖ достигала 26,5%, а ЖДА3,5%. Также были установлены различия в распространённости ЖДС у городских и сельских детей. Частота встречаемости ЛДЖ была выше у детей, проживающих в городе, в то же время отмечена более высокая распространённость ЖДА у сельских детей. [12].

R.BakerиF.Greer(США, 2010) показали, что у белых американцев неиспанского происхождения распространённость ЛДЖ выявлена на уровне 9,2%, ЖДА — 7,3%, у афроамериканцев неиспанского происхождения — 1,6% и 6,6% соответственно. В группе американцев мексиканского происхождения частота ЛДЖ была наибольшая 13,9%, а распространённость ЖДА наименьшая0,9% [13].

В 2010 годуAmyZhuи соавторами проанализированы данные Центра по контролю и профилактике заболеваний США за 1999-2000 гг. Распространённость ЖДА среди детей 1-2 лет составила 7%, 3-5 лет — 5%, у более старших детей (6-11 лет) — 4% [14].

Распространённость ЖДА среди японских школьников при обязательном ежегодном скрининге, по данным T. Igarashi и соавторов (2012), составила в начальной школе 0,27%, в средней школе1,21%, а общая распространённость ЖДА у детей от 7 до 15 лет в Японии составила 1,05-7,1% [15].

В 2001 году в многоцентровом европейском исследовании под руководством С. Male приняли участие 488 здоровых доношенных детей в возрасте 12 месяцев из 11 центров разных стран. Было установлено наличие ЛДЖ у 7,2% детей, причём у мальчиков ЛДЖ диагностировался в 2 раза чаще, чем у девочек. ЖДА была выявлена у 2,3% годовалых детей (3,1% мальчиков и у 1,3% девочек) [16]. Наибольшая распространённость ЛДЖ у детей первого года жизни по даннымEFSA(Европейское агентство по безопасности продуктов питания), опубликованным в 2013 году, отмечается в таких европейских странах, как Исландия41%(Thorisdottiretal., 2003), Греция34,1%(Gompakisetal., 2007)и Эстония31,6%(Vendt et al., 2007) [5].

Распространённость ЖДС у детей в развитых европейских странах (Великобритания, Германия, Швеция, Италия, Дания, Норвегия) невелика и составляет от 1,1 до 10% [5]. Это связано с благоприятными социально-экономическими условиями, с реализацией программ ВОЗ по профилактике ЖДС и государственной поддержкой на данной территории. В то же время для ряда государств, в том числе и России, дефицит железа остаётся серьёзной медико-социальной проблемой.

По данным Л.М. Казаковой, в 80-е годы прошлого столетия в России отмечалось снижение частоты ЖДА у детей раннего возраста до 12%, в 90-е годы произошёл рост заболеваемости ЖДА до 30%, а ЛДЖ — до 41% [17].

В 1988 году Ю.Г. Малаховским и соавторами были опубликованы результаты изучения ЖДС у детей, которые показали, что распространённость ЛДЖ примерно в 2-2,5 раза выше, чем ЖДА. Было выявлено, что с возрастом частота ЖДС уменьшается, так наибольшая распространённость ЛДЖ и лёгкой степени ЖДА отмечалась среди детей первых 6 месяцев жизни и достигала 40%, к концу второго года жизни ЖДА регистрировали примерно у 10% детей, а ЛДЖ у 22% [18].

Значительной распространенность анемий была и остаётся в среднеазиатских республиках бывшего СССР(Таджикистан, Туркмения, Узбекистан, Киргизия и Казахстан), где снижение уровня гемоглобина в крови отмечается более чем у половины детей до 3 лет. На Украине распространенность анемий среди различных возрастных групп детей составляет от 24 до 41,5 %, в Республике Беларусь — 12,2-33,3% [19].

Согласно статистическим данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (РФ) ежегодно среди населения России регистрируется около 1 миллиона 360 тысяч случаев заболеваний анемиями, из них более 50%среди детей 0-17 лет. В многолетней динамике с 1992 по 2006 год наблюдается выраженная негативная тенденция роста заболеваемости анемиями всего населения страны. Ежегодный темп прироста составляет около 6,6%. При этом уровни и темпы роста анемизации детского населения выше8,8% [20].

Н.В. Резановой и соавторами (2008) проводились эпидемиологические исследования распространённости анемий у детей в 88 регионах России. Установлено, что общая заболеваемость детей 0-17 лет анемиями в 2001-2005 гг. в РФ составила 2266,9±358,8 на 100 тысяч детского населения [20].

В настоящее время в России, по данным разных авторов, ЖДС регистрируются у 30-75% детей [21]. ЖДА выявляется у 6-40% детского населения в зависимости от региона проживания [1]. Региональные статистические данные по частоте ЖДС в России довольно сильно разнятся, и их трудно однозначно интерпретировать. Наибольшая степень распространенности ЖДС отмечена на территориях Северного Кавказа, Восточной Сибири и Севера, где ЛДЖ выявлен у 50-60% детей [21]. Наименьший уровень распространённости ЖДС регистрируется в развитых в социально-экономическом отношении субъектах федерации, расположенных в основном в европейской части России: г. Москва и Санкт-Петербург, Калининградская, Московская, Ростовская, Тульская, Нижегородская области, Ставропольский и Приморский края [20].

По данным И.Н. Юнусовой (2002), распространенность ЖДА у детей 0-15 лет г. Махачкала Республики Дагестан характеризуется высокой частотой и колебаниями от 36,5 до 61,7% в зависимости от района города, усредненный показатель составляет 43,0% детского населения. Заболевание детей ЖДА чаще наступает в возрасте до 3 лет с тенденцией к прогрессирующему течению. В возрасте 3-7 лет превалируют тяжелые формы заболевания [22].

По данным А.П. Боброс (2003), частота анемий у детей 0-14 лет в Республике Саха Якутия составляет 26,7%. Распространённость гипохромных анемий составляет 91,2 на 1000 детей до 3 лет, 62,60 на 1000 детей 4-7 лет, 35,5 на 1000 детей 7-14 лет [23].

По данным Р.А. Жетишева и соавторов, распространённость гипохромных анемий у детей первого года жизни г. Нальчик Республики Кабардино-Балкария за 2008-2010 гг. варьировала от 3,32 до 6,25%, то есть был выявлен прирост заболеваемости почти вдвое за три года исследований [24] .

В Москве за последние 10 лет показатель заболеваемости ЖДА среди детей раннего возраста увеличился почти в 3 раза и составил 8,2-10,4% [25].

В исследованиях Н.Е. Маловой (2003) была показана зависимость распространённости ЖДС от социально-экономических условий. Дефицит железа был выявлен у 80,2% детей раннего возраставоспитанников домов ребёнка. При этом ЖДА диагностировалась у 59,3% детей, а ЛДЖ — 40,7% обследованных детей [26].

И.С. Тарасова (2013) изучала распространённость ЖДС у подростков. В ходе исследования были установлены выраженные гендерные различия в структуре ЖДС у подростков. ЖДА была выявлена у 2,7% юношей и 9% девушек, ЛДЖ — у 2,1% и 7,3% соответственно [27].

Достоверные данные о распространённости анемий и ЖДС в Приволжском федеральном округе (ПФО) отсутствуют. Исследования проводились лишь в отдельных субъектах ПФО, их результаты соответствовали средним показателям распространенности по России в целом. Так, например, в Самарской области распространённость анемии у детей в 2005 году составила 2835,97, в 2008 году — 2438, 05 на 100 тысяч детского населения [28], в Пермском крае2570 в 2006 году, в 2011 году2890 на 100 тысяч детского населения [29]. Наибольшая распространённость анемий в ПФО зарегистрирована на территории Республики Башкортостан — 6536, 7 на 100 тысяч детского населения (2008) [20].

По данным В.А. Родионова и М.С. Агандеевой (2013), распространённость анемий у детей г. Чебоксары составляет 150,3 на 1000 детского населения от 0 до 18 лет [30]. По данным И.Е. Ивановой и М.С. Агандеевой (2014), распространённость гипохромных анемий у детей раннего возраста в г. Чебоксары достигает 150,8 на 1000 детей. Также показано, что 95,3% гипохромных анемий имели железодефицитный характер. 93% ЖДА у детей раннего возраста г.Чебоксары соответствовали легкой степени тяжести.

Таким образом, широкая распространённость ЛДЖ и ЖДА в России и в мире, негативные последствия, которые оказывают эти состояния на организм человека, требуют разработки и проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий на государственном уровне.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Агандеева Мария Сергеевна

соискатель кафедры педиатрииАУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Иванова Ирина Евгеньевна

заведующая кафедрой педиатрии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail:[email protected]

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Maria Sergeevna Agandeeva

Doctoral candidate of Pediatricsdepartmentat theAI of Chuvashia«Postgraduate Doctors’ Training Institute»HealthCare and Social Development Ministry ofChuvashia

Irina Evgenyevna Ivanova

head of Pediatrics department at the AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medical Science, professor

Address for correspondence:

Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Теl.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail: [email protected]

M.S. AGANDEEVA, I.E. IVANOVA

PREVALENCE OF IRON DEFICIENCY IN CHILDREN

Postgraduate Doctors’Training Institute, Cheboksary

The problem of iron deficiency is essential for health care professionals due to the high prevalence and adverse effects on the human body. The article presents the domestic and foreign literature data and the results of own researches devoted to prevalence of latent iron deficiency and iron deficiency anemia in children and also the factors influencing the prevalence of iron deficiency in the population.

Key words : iron deficiency, latent iron deficiency, iron deficiency anemia, prevalence.

все, что нужно знать о важном микроэлементе – СПб ГБУЗ КДЦД

Дефициту железа внимание уделяла ещё советская детская медицина. Многих в детстве мамы упрашивали есть печенку и другие продукты, богатые железом. А железосодержащий препарат гематоген, по счастью напоминавший внешне и на вкус кондитерский батончик, в обязательном порядке выдавался в детских оздоровительных учреждениях СССР. И делалось это совсем не зря. А потому как железо нашему организму необходимо для железного здоровья в прямом смысле слова. Но как действительно распознать дефицит железа и как избежать неблагоприятных последствий этого состояния? В нашем материале мы узнаем ответы.

Дефицит железа – причина снижения умственного развития

Одно из первых мест в структуре паталогий детского возраста неизменно принадлежит дефициту железа. По данным отчета американских экспертов Micronutrient Initiative, недостаток этого вещества приводит к снижению умственного развития почти у 40% младенцев в мире, нарушению здоровья и снижению работоспособности приблизительно у 500 млн женщин. А железодефицитная анемия (ЖДА) ответственна более чем за 60 тыс. смертей новорожденных в мире ежегодно. К сожалению, удручающая статистика остается неизменной в течение последних лет: нарушениями, связанными с дефицитом железа, страдает 1/5–1/6 часть населения Земли. И преимущественно это дети. Но, прежде чем говорить о правильной оценке этого явления, необходимо рассказать кое-что об интересующем нас микроэлементе.

Дефициту железа подвержены недоношенные дети. Но не только

Дефицит железа возникает уже у плода. Накопление запасов микроэлемента происходит в основном в течение двух последних месяцев внутриутробной жизни. Это значит, что все недоношенные дети, равно как и дети, рожденные в срок, но с дефицитом массы тела, имеют недостаточно сформированное депо железа или практически не имеют его. Запаса железа у здорового младенца хватает на первые несколько месяцев, и к концу первого полугодия он истощается. Иногда даже, как указывал еще в середине прошлого века профессор А.Ф. Тур, до полного опустошения. Именно в этот период потребности детского организма в железе особенно велики, поскольку оно содержится в белке миоглобине, схожем по структуре с гемоглобином. Без этих веществ невозможен нормальный рост мышечной массы и костной ткани.

Грудное молоко и смеси не спасают от анемии

Таким образом, потребности в железе весьма велики именно тогда, когда запасы истощены, а поступление извне, с пищей, ограничено. Ведь основной его внешний источник — мясная пища — начинает употребляться не раньше 6 месяцев. Но до этого момента основной продукт питания ребенка — грудное молоко, а оно содержит сравнительно небольшое количество железа. Даже при популярном сейчас искусственном вскармливании смесями его всасывание ограничено.

До 3-х месяцев потребность в железе низкая

К этому следует добавить еще некоторые особенности. Так, с рождения и до 2,5–3 месяцев костный мозг пребывает в состоянии низкой функциональной активности, а в крови ребенка поначалу циркулируют эритроциты, образовавшиеся еще до рождения и имеющие ряд отличий. Это явление именуется физиологическим минимумом. Такое состояние пока еще не связано с дефицитом железа и, соответственно, не требует обращения к специальным препаратам.

Заблуждения вокруг дефицита железа

Как раз одно из распространенных заблуждений — попытка «лечить» физиологический минимум — происходит из-за неправильного понимания этих процессов и, соответственно, является безуспешной. Естественно, что потребности костного мозга в железе в этот период невелики. Но по мере роста ребенка к концу первого полугодия жизни красный росток костного мозга функционирует уже более активно, и потребности его в железе возрастают. Одновременно увеличиваются и прочие затраты этого микроэлемента, как было представлено выше, при ограниченных возможностях поступления. Эти своего рода «ножницы» приводят к тому, что ребенок живет практически на нулевом балансе железа. Тот запас вещества, который он получает с пищей, сразу же включается в обменные процессы, и лишь постепенно, к 1,5–2 годам, жизни формируется депо железа. В основном в печени в виде соединения — ферритина. Все эти особенности создают условия и предпосылки к тому, что именно в раннем детском возрасте и возникает железодефицитное состояние (ЖДС). В частности, это состояние возникает при рахите, пре- и интранатальных кровопотерях, любых видах дистрофии, белково-энергетической недостаточности, острых нарушениях пищеварения, повторных острых воспалительных состояниях и др.

Когда не хватает всего

Есть такое понятие «полидефицитные состояния», среди которых ведущее место принадлежит дефициту железа. Нередко ЖДС проявляется поначалу не железодефицитной анемией, а ее предстадией, именуемой латентным дефицитом железа (ЛДЖ), на долю которого приходится до 70% такой недостаточности. И задачей педиатра является диагностика именно этой стадии абсолютного железодефицита. По данным отечественных авторов, каждый третий ребенок в России страдает латентным дефицитом железа. Если ЛДЖ своевременно не диагностирован и не пролечен, то рано или поздно, иногда по прошествии нескольких лет, в растущем организме разовьется ЖДА. В таких случаях может возникнуть ложное объяснение ее причины как следствия частых респираторных или прочих острых заболеваний, нарушений режима и питания и т.п., что приведет к неадекватной тактике лечения.

Круговорот железа в организме

Каковы же особенности обмена железа у детей более старших возрастных групп? К двум годам жизни и далее депо железа уже имеется. Оно циркулирует в организме по принципу «замкнутой системы». По мере старения и естественного разрушения клеток, прежде всего эритроцитов, освобождается железо, которое, рециркулируя, поступает на синтез новых соединений, прежде всего гемоглобина. Частично железо поступает в депо, обмениваясь на эквивалентное его количество, что тоже соответствует принципу «замкнутого круга». Объем этого микроэлемента, составляющий в совокупности у взрослых и детей старшей возрастной группы до 5–6 граммов, выводится из организма. Столько же, соответственно, всасывается в кишечнике из продуктов питания. Учитывая такую стабильность циркуляции железа, можно представить, что только одни нарушения питания в качестве единственной причины редко приводят к развитию дефицита.

Причин нарушений обмена железа может быть больше одной

Чаще недостаток питания, как весьма актуальный фактор, сочетается с патологией желудочно-кишечного тракта, кровопотерями, нарушениями эндокринной системы, а также с не вылеченным ранее ЛДЖ . Последний фактор все чаще становится весьма значимой причиной анемии у подростков, а также у беременных, когда потребности в железе существенно возрастают. Отсюда следует важный вывод о необходимости более разностороннего обследования детей старшего возраста, страдающих дефицитными состояниями, для выяснения причины этого явления. Только сочетание лечения и устранения сопутствующих причинных факторов является необходимой надежной основой устранения этой патологии.

Железодефицит: как его избежать?

Обилие железосодержащих препаратов и средств профилактики делает подчас затруднительным их оптимальный выбор в каждом конкретном случае. Кроме того, существует и проблема дефицита информированности родителей об особенностях железодефицита в растущем организме ребенка. Лечение детей препаратами железа, безусловно, должно быть назначено врачом, который точно осуществляет все необходимые предварительные исследования, подбор оптимального лечебного средства, дозировки, продолжительности лечения и методов контроля его эффективности. Если лечение ЖДС необходимо проводить по назначению и под контролем врача, то профилактику этой патологии могут проводить и родители ребенка, для чего необходимо соблюдать ряд несложных правил и принципов. Первое необходимое условие — это адекватное возрасту полноценное питание, включающее достаточное количество животного белка — мясной пищи, — а также свежих фруктов, овощей. А для детей раннего возраста, получающих питательные смеси, таковые должны быть обогащены железом, т.е. содержать в литре более 7 мг железа. Также к профилактике железодефицита следует отнести использование препаратов железа, для чего должны использоваться препараты (мальтофер, феррумлек, ферлатум) курсом два месяца, в период отсутствия обострения других заболеваний в дозе вдвое меньшей по сравнению с лечебной.

«Сидерал»-капли

Использование любого железосодержащего средства должно начинаться с уменьшенных доз: с 1/3–1/2 от необходимой дозы в течение первых 3–4 дней. В последнее время как в лечении нетяжелых форм дефицита, так и особенно в лечении и профилактике латентной его формы нашел применение лечебно-пищевой комплекс «Сидерал»-капли. Он имеет уникальное преимущество, поскольку не просто содержит трехвалентное железо, но благодаря нахождению молекулы железа в липосомах всасывается в кишечнике не в кровь, а в лимфу. Таким образом, это средство является наиболее щадящим по отношению к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и может быть использовано в том числе у детей раннего возраста. Своевременное выявление детей, склонных к железодефициту, целенаправленная профилактика этого состояния, по устоявшемуся во всем мире мнению педиатров, дает возможность избежать железодефицитной анемии. Также это позитивно влияет на состояние иммунной системы ребенка, уменьшает число часто и длительно болеющих детей, способствует оптимальному функционированию желудочно-кишечного тракта и нервной системы, формированию когнитивных функций и интеллекта.

Скрытый дефицит железа при рождении влияет на созревание слуховой нервной системы у недоношенных и доношенных новорожденных | Американский журнал клинического питания

РЕФЕРАТ

Предпосылки: Внутриутробный латентный дефицит железа был связан с аномальными исходами нервного развития в детстве. Его сопутствующее влияние на созревание слуховой нервной системы не было хорошо изучено у недоношенных и доношенных новорожденных.

Цель: Цель заключалась в том, чтобы определить, связано ли внутриутробное состояние железа с созреванием слуховой нервной системы у недоношенных и доношенных новорожденных.

Дизайн: Это проспективное когортное исследование было проведено в больнице сэра Ганга Рама, Нью-Дели, Индия. Младенцы с гестационным возрастом ≥34 недель соответствовали критериям исключения, если они не соответствовали критериям исключения: черепно-лицевые аномалии, хромосомные нарушения, гемолитическая болезнь, многоплодная беременность, материнская инфекция в третьем триместре, хориоамнионит, токсоплазмоз, другие инфекции, краснуха, цитомегаловирусная инфекция и простой герпес. вирусные инфекции (TORCH), оценка по шкале Апгар <5 через 5 минут, сепсис, пуповинная кровь не собрана, или невозможно провести оценку слуха.В исследование были включены шестьдесят последовательных младенцев с факторами риска дефицита железа, такими как маленькие для гестационного возраста и материнский диабет, и 30 детей без факторов риска дефицита железа. Абсолютные волновые задержки и межпиковые задержки, оцениваемые по слуховой реакции ствола мозга в течение 48 часов после рождения, измерялись и сравнивались между младенцами с латентным дефицитом железа (сывороточный ферритин ≤75 нг / мл) и младенцами с нормальным статусом железа (сывороточный ферритин> 75 нг / мл). мл) при рождении.

Результаты: У 23 новорожденных был латентный дефицит железа.Младенцы с латентным дефицитом железа имели значительно увеличенные латентные периоды V волны (7,10 ± 0,68 по сравнению с 6,60 ± 0,66), межпиковые латентности III – V (2,37 ± 0,64 по сравнению с 2,07 ± 0,33) и межпиковые задержки I – V (5,10 ± 0,57 по сравнению с 4,72 ± 0,56) по сравнению с младенцами с нормальным статусом железа ( P <0,05). Эта разница оставалась значимой при регрессионном анализе после контроля вмешивающихся факторов. Не было замечено различий между латентными периодами I и III и межпиковыми латентностями I – III.

Заключение : Скрытый дефицит железа связан с аномальным созреванием слуховой нервной системы у младенцев в гестационном возрасте ≥34 недель. Это исследование было зарегистрировано на сайте Clinicaltrials.gov как NCT02503397.

См. Соответствующую редакционную статью на странице 987.

ВВЕДЕНИЕ

Железо является важным питательным веществом для развития мозга (1). На раннем этапе развития человека железо требуется для множества процессов развития нервной системы, включая миелинизацию, рост дендритов, синаптическую функцию, метаболизм моноаминов и энергетический обмен (2–5).Чтобы удовлетворить потребности развивающегося мозга в железе, в последнем триместре беременности происходит активный перенос железа через плаценту; Таким образом, у большинства доношенных детей при рождении наблюдается избыток железа (6, 7). Однако дефицит железа у матери во время беременности, являющийся глобальной проблемой здравоохранения, может отрицательно сказаться на содержании железа у плода (7–9). Кроме того, недоношенность, сахарный диабет у матери, преэклампсия, курение матери и ограничение внутриутробного развития во время беременности также были связаны со снижением передачи железа плоду и часто приводили к дефициту железа в утробе матери (7, 10–12).Концентрация ферритина пуповинной сыворотки (SF) ⁶ при рождении обеспечивает хорошее измерение концентрации накопленного железа в тканях плода и поэтому часто используется для оценки статуса железа в утробе матери (13, 14).

Иерархическая потеря железа в тканях происходит во время прогрессирующего отрицательного баланса железа, и истощение запасов железа происходит в головном мозге до того, как это произойдет в красных кровяных тельцах (15). Отрицательный статус железа, который возникает, когда железо в головном мозге может быть истощено, но эритроциты не затронуты, определяется как латентный дефицит железа (LID).Новые данные свидетельствуют о том, что внутриутробный LID, определяемый как SF пуповины ≤75 нг / мл у недоношенных и доношенных новорожденных, связан с задержкой созревания нейронов и патологическими неврологическими исходами в детстве (16–18).

Абсолютные задержки и задержки между пиками (IPL) слухового ответа ствола мозга (ABR) часто используются в качестве суррогатных критериев оценки нервного созревания у новорожденных (19–22). Волна ABR состоит из 3 основных волн (I, III и V), которые можно надежно измерить у младенцев с гестационным возрастом (GA) ≥34 недель (23).Абсолютные латентные периоды для каждой из этих волн ABR и IPL (I – III, III – V и I – V) зависят от степени миелинизации, развития нейронов, синаптической функции и роста аксонов в слуховой нервной системе. Абсолютные латентные периоды и IPL уменьшаются по мере созревания слуховой нервной системы у новорожденных с возрастом (23, 24).

Хотя железо необходимо для созревания слуховой нервной системы в перинатальном периоде, существует мало данных о сопутствующем эффекте внутриутробного LID на созревание слуховой нервной системы у недоношенных и доношенных новорожденных.Текущее проспективное исследование было выполнено с целью определить связь между внутриутробным LID и аномальным созреванием слуховой нервной системы при рождении у младенцев с GA ≥34 недель.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Было проведено проспективное когортное исследование для сравнения созревания слуховой нервной системы (оцениваемого по абсолютной латентности и IPL) при рождении у младенцев с нормальным статусом железа в утробе матери (SF> 75 нг / мл, или 168.5 пмоль / л) и младенцы с внутриутробным LID (SF ≤75 нг / мл или ≤168,5 пмоль / л) при ≥34 нед. Исследование проводилось в больнице сэра Ганга Рама, Нью-Дели, Индия, с июля 2011 года по март 2012 года. Исследование было одобрено Советом по обзору и этике институциональных исследований. Письменное согласие родителей было получено для каждого субъекта, включенного в исследование.

Исследуемая популяция

Чтобы изучить достаточное количество субъектов с LID, как определено расчетом размера выборки, мы включили две трети исследуемой популяции с известными факторами риска дефицита железа: младенцы от матерей с диабетом и младенцы с малым для гестационного возраста (SGA) младенцы.Статус SGA определялся как масса тела при рождении менее 10-го процентиля для GA в соответствии с диаграммой роста Фентона (25). Оставшаяся треть исследуемой популяции была включена от младенцев без известных факторов риска дефицита железа. Младенцы с черепно-лицевыми аномалиями, хромосомными нарушениями, гемолитической болезнью (положительный результат по Кумбу), многоплодие, история материнских инфекций в третьем триместре, клинический хориоамнионит, оценка по шкале Апгар <5 через 5 минут, токсоплазмоз, другие инфекции, краснуха, цитомегаловирусная инфекция и т. Д. инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (TORCH), сепсис, подтвержденный клиническими или посевными данными, и история госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных были исключены.Кроме того, были исключены младенцы, у которых не брали пуповинную кровь для измерения SF и для которых нельзя было провести тест ABR из-за недоступности аудиолога.

Переменная воздействия: состояние железа оценивается шнуром SF

Образцы крови были собраны у подходящих матерей при поступлении в родильное отделение и немедленно центрифугированы для отделения и хранения сыворотки в холодильнике при 4 ° C до рождения ребенка. Пуповинную кровь собирали у всех подходящих младенцев вскоре после рождения и немедленно центрифугировали для отделения и хранения сыворотки в холодильнике при 4 ° C.После того, как младенец был включен в исследование, образцы как матери, так и пуповины были отправлены в лабораторию учреждения для измерения SF с использованием метода хемилюминесцентного иммуноанализа. Каждого младенца обследовали на анемию или полицитемию, если по клиническим показаниям по усмотрению лечащего врача. Для анализа испытуемые были разделены на 2 группы в зависимости от концентраций SF пуповины: 1 ) младенцы с концентрацией SF пуповины ≤75 нг / мл (LID) и 2 ) младенцы с концентрацией SF пуповины> 75 нг / мл. мл.

Результат: созревание слуховой нервной системы

Двусторонние монофонические тесты ABR были выполнены аудиологом, имеющим опыт проведения таких тестов у новорожденных. ABR регистрировали для каждого субъекта с помощью системы вызванных ответов Bio-logic Navigator (Bio-logic Systems) между 24 и 48 часами после рождения. Тесты ABR проводились с использованием широкополосных щелчков с уровнем 80 дБ нПС со вставленными наушниками, когда испытуемый находился на спине в тихой комнате и имел нормальную температуру кожи.Щелчки были представлены с частотой повторения 29,9 / с, и для каждого уха было записано 3 цикла по 2000 повторений. 2 наиболее воспроизводимых цикла для каждого уха были усреднены и использованы для анализа. Показатели ABR были проанализированы аудиологом, не знавшим о статусе железа. Мы заранее определили, что результаты ABR для лучшего уха (определяемого как ухо с более короткой задержкой волны V) будут использоваться для оценки результатов. Абсолютные латентные периоды волн I, III и V и IPL (I – III, III – V и I – V) были измерены и считались показателями исхода для слухового нервного созревания на разных уровнях слухового пути.

Расчет объема выборки

Приблизительный размер выборки был определен для числа детей, подлежащих изучению, на основании полученных данных об абсолютной латентности у младенцев ≥34 недель GA. Мы предположили соотношение 1: 3 для младенцев с LID и младенцев с нормальным статусом железа в нашей популяции. Принимая во внимание сообщенное стандартное отклонение 0,4 для абсолютных латентных периодов у младенцев ≥34 младенцев GA, 20 младенцев с LID и 60 младенцев с нормальным статусом железа (соотношение 1: 3) позволят выявить фактическую разницу в 0.3 мс (равно 0,75 SD) для абсолютных задержек с уровнем α 0,05 и мощностью 0,80 (26). Мы предположили, что частота LID составляет ~ 30% у младенцев ≥34 недель GA с известными факторами риска дефицита железа. Таким образом, мы подсчитали, что всего 90 младенцев — 60 младенцев с известными факторами риска LID и 30 младенцев без известных факторов риска LID — будут подходящими для предлагаемого исследования.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием Stata версии 10 (Stata Corporation).Две группы младенцев (LID по сравнению с нормальным статусом железа) сравнивались с использованием двухвыборочных тестов t для непрерывных переменных с нормальным распределением или с тестом Mann-Whitney U для асимметричного распределения. Категориальные переменные измерялись с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, если применимо. Все тесты были двусторонними, и значение P <0,05 считалось статистически значимым. Переменные, идентифицированные как связанные со статусом железа или созреванием слуховой нервной системы при двумерном анализе ( P <0.1) считались потенциальными мешающими факторами и были включены в построение модели. Регрессионный анализ проводился с использованием метода обратного отбора. Ковариаты, которые не внесли значительного вклада в модель ( P <0,1), были удалены из модели. Окончательная регрессионная модель была оценена на предмет соответствия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего за период исследования в ясли для новорожденных поступило 657 младенцев с GA ≥34 нед. Из этих младенцев 156 соответствовали критериям исключения.Из соответствующих критериев обследованию подверглись 98 детей, поступивших последовательно в отделение для новорожденных с факторами риска LID, такими как SGA и материнский диабет. Из этих 98 диад мать-младенец 60 матерей согласились. Аналогичным образом было обращено внимание 48 последовательных диад мать-младенец без известных факторов риска LID; 30 матерей согласились. Всего было обследовано 90 новорожденных, 40 (44%) из которых были недоношенными на поздних сроках. Средние концентрации SF у матери и пуповины составили 37,7 ± 21 и 134 ± 83,3 нг / мл соответственно.Была обнаружена значимая положительная корреляция между концентрацией SF у матери и SF пуповины (ρ = 0,42, P <0,001). Ни у одного из этих младенцев не было анемии. Из 90 младенцев 23 (25,5%) имели внутриутробный LID, а 67 имели нормальный статус железа внутриутробно. Общая частота LID среди младенцев с факторами риска составила 31,6%, тогда как частота LID среди детей без факторов риска составила 13,3%. Распространенность LID среди младенцев с SGA и младенцев от матерей с диабетом составляла 26,7% и 36,7% соответственно.

Демографические и клинические характеристики новорожденных в момент родов в зависимости от статуса железа показаны в таблице 1. Не было обнаружено значительных различий между двумя группами по GA, массе при рождении, полу, способу родов и баллу по шкале Апгар. 5 мин. Кроме того, между двумя группами не было обнаружено значительных различий в преэклампсии, материнском диабете и доле младенцев с SGA. Между двумя группами была обнаружена значительная разница в концентрациях материнского SF; младенцы с LID имели более низкие материнские концентрации SF, чем младенцы с нормальным статусом железа.

ТАБЛИЦА 1

Материнские и неонатальные характеристики исследуемой популяции как функция внутриутробного статуса железа

ТАБЛИЦА 1

Материнские и неонатальные характеристики исследуемой популяции как функция внутриутробного статуса железа

При оценке возможных факторов, влияющих на связь со слуховым нервным созреванием, мы обнаружили, что способ родоразрешения, пол и SGA связаны с латентностью волны V и IPL III – V и I – V ( P <0,1). Следовательно, в дополнение к материнской SF, эти переменные были включены в регрессионную модель в качестве смешивающих переменных.

Абсолютная задержка волны

Не было обнаружено значимых различий в абсолютных латентных периодах I и III между двумя группами (Таблица 2). Однако латентные периоды волны V были значительно увеличены у младенцев с LID по сравнению с младенцами с нормальным статусом железа. При независимой оценке связь между латентным периодом LID и волны V была значительной как у мальчиков, так и у девочек. При регрессионном анализе SGA и пол не влияли на отдельные модели и были удалены с помощью метода обратного отбора.Связь между LID и латентностью волны V оставалась значимой (коэффициент = 0,71; 95% ДИ: 0,38, 1,04; P = 0,001) даже после того, как материнская SF и способ родов контролировались.

ТАБЛИЦА 2

Зрелость слуховой нервной системы в зависимости от статуса железа ¹

ТАБЛИЦА 2

Слуховое нейральное созревание как функция статуса железа ¹

Межпиковая задержка

Не было обнаружено значительных различий в IPL I – III между двумя группами; однако IPL III – V и I – V были значительно продлены у младенцев с LID по сравнению с младенцами с нормальным статусом железа (Таблица 2).При независимой оценке связь между LID и IPL I – V была значимой как у мальчиков, так и у девочек. Однако связь между LID и IPL III – V была значимой только у младенцев женского пола. Таким образом, пол использовался в качестве модификатора эффекта в регрессионной модели для оценки связи между LID и IPL III – V. При регрессионном анализе SGA, способ родоразрешения и пол не влияли на отдельные модели и были удалены из моделей с использованием метода обратного отбора.После того, как материнская SF контролировалась, у младенцев с LID была значительно увеличенная IPL III – V (коэффициент = 0,36; 95% ДИ: 0,14, 0,57; P = 0,001) и I – V (коэффициент = 0,47; 95% ДИ: 0,18, 0,75; P = 0,002), но не IPL I – III по сравнению с младенцами с нормальным статусом железа.

ОБСУЖДЕНИЕ

Дефицит железа — один из наиболее распространенных недостатков пищевых продуктов в мире (27). Что еще более важно, дефицит железа часто встречается у женщин во время беременности и может отрицательно влиять на развитие мозга плода (6–9, 27).Кроме того, часто встречаются такие состояния, как материнский диабет и ограничение внутриутробного развития, которые могут быть связаны с внутриутробным LID (28, 29). Несмотря на то, что критическая роль железа в развитии мозга известна, существует мало данных о сопутствующем влиянии внутриутробного статуса железа на развитие мозга у недоношенных и доношенных детей с риском LID. Наши результаты показывают, что внутриутробные LID связаны с аномальным созреванием слуховой нервной системы, по оценке ABR, вскоре после рождения у недоношенных и доношенных детей.

Наше открытие связи между внутриутробными LID и аномальным созреванием слуховой нервной системы у недоношенных и доношенных новорожденных согласуется с ранее опубликованными данными о подобной связи у очень недоношенных детей (17). Однако по сравнению с исследованием очень недоношенных детей, у которых трудно измерить IPL из-за незрелой формы волны ABR, мы смогли измерить IPL у недоношенных и доношенных детей. Наши данные о пролонгировании IPL III – V и I – V, которые отражают миелинизацию слухового пути, согласуются с результатами недавнего исследования, которое показало, что внутриутробный LID связан с аномальной миелинизацией слухового пути у недоношенных и доношенных новорожденных. (18).Разница в демографических и клинических характеристиках исследуемой популяции, включая расовые различия, может объяснить более короткую IPL у наших субъектов по сравнению с IPL, о которой сообщалось в более раннем исследовании (18). Однако, по сравнению с предыдущим исследованием, мы провели более полную оценку слухового созревания, и наша исследуемая популяция отличалась от таковой в предыдущем исследовании. Популяция субъектов характеризовалась высокой распространенностью железодефицитной анемии у матери во время беременности по сравнению с нормальным статусом железа у матери во время беременности в предыдущем исследовании.Кроме того, мы обнаружили сильную положительную корреляцию между SF матери и пуповины, что позволяет предположить, что материнский LID был одним из факторов риска LID у младенцев. Эти результаты предполагают возможную роль раннего скрининга и соответствующего вмешательства матери для улучшения статуса железа у плода и связанного с ним развития нервной системы в популяции с высокой распространенностью дефицита железа у матери. Наши данные о значительном увеличении латентности волны V и IPL III – V и I – V у младенцев с LID предполагают, что внутриутробный статус железа у младенцев ≥34 недель GA имеет большее влияние на слуховой путь на уровне ствола мозга.Хотя это и не оценивается, это может быть связано со сроками дефицита железа во время жизни плода и созреванием слуховой нервной системы. Созревание слуховых нервов прогрессирует в каудально-ростральном направлении с созреванием на уровне слухового нерва, предшествующим созреванию на уровне ствола мозга, и почти завершается при рождении у доношенных детей (23, 24). Следовательно, внутриутробные LID, возникающие на поздних сроках беременности, с большей вероятностью будут иметь большее влияние на слуховой путь на уровне ствола мозга.

Неизвестно, улучшатся ли эти аномальные изменения ABR, вторичные по отношению к внутриутробным LID, со временем спонтанно или являются необратимыми. Доступная литература, полученная в результате продольного исследования у детей старшего возраста, предполагает, что коррекция постнатальной железодефицитной анемии с помощью добавок железа не может обратить вспять изменения ABR (30, 31). Это неудивительно, потому что запасы железа в мозге истощаются задолго до того, как затронуты эритроциты и возникнет железодефицитная анемия. Следовательно, предшествующий статус дефицита железа в головном мозге в критический период развития мозга с большей вероятностью приведет к необратимым изменениям ABR к тому времени, когда будет диагностирована железодефицитная анемия.Таким образом, добавление железа при установленной железодефицитной анемии не может улучшить изменения ABR. Остается определить, может ли добавление железа в перинатальный период предотвратить изменения ABR, связанные с LID.

Одной из сильных сторон нашего исследования была объективная оценка слухового нейрального созревания с использованием ABR. Во-вторых, статус железа оценивался на основе SF. Низкая концентрация SF всегда указывает на плохой статус железа или дефицит железа. В-третьих, мы использовали концентрацию SF 75 нг / мл в качестве порогового значения для определения LID, поскольку она использовалась в большинстве исследований исходов новорожденных и неизменно показала свою связь с аномальными исходами нервного развития у доношенных и недоношенных детей (16–18).Чтобы избежать ошибочной классификации, мы также исключили младенцев с сепсисом, который может быть связан с ложно завышенным SF. Кроме того, неонатальные клинические состояния, которые могут повлиять на результаты ABR, были исключены, чтобы ограничить влияние на исход. Одним из ограничений нашего исследования было то, что мы не оценивали заболевание среднего уха, которое может влиять на абсолютную латентность волны I в соответствующем ухе. Однако, как и ранее, мы использовали результаты ABR для лучшего уха для анализа, чтобы уменьшить влияние любой возможной односторонней периферической слуховой дисфункции (17, 18).Более того, сильная связь, наблюдаемая между LID и абсолютной латентностью аномальной волны V, вряд ли станет незначительной, даже если у младенцев с LID было отмечено значительное усиление периферической слуховой дисфункции по сравнению с младенцами с нормальным статусом железа. Что еще более важно, на IPL III – V и I – V вряд ли повлияет периферическая слуховая дисфункция. Во-вторых, новые анализы железа, такие как сывороточный растворимый рецептор трансферрина и содержание гемоглобина ретикулоцитов, могли быть полезны для оценки статуса железа в диадах мать-младенец; однако эти анализы железа не стандартизированы для использования у новорожденных и не являются общедоступными.

Таким образом, наши результаты показывают, что LID часто встречается среди поздних недоношенных и доношенных детей из группы риска и что LID ассоциируется с аномальным созреванием слуховой нервной системы. Остается вопрос, следует ли регулярно обследовать недоношенных и доношенных детей из группы риска на предмет содержания железа вскоре после рождения. Это может иметь решающее значение для групп населения, в которых дефицит железа у матери во время беременности очень распространен. Поскольку у недоношенных новорожденных в два раза больше потребности в железе, чем у доношенных детей, добавка железа необходима для недоношенных поздних детей (32).Однако в настоящее время прием добавок железа не рекомендуется доношенным детям в течение первых нескольких месяцев после рождения. Для ответа на эти важные вопросы срочно необходимы будущие хорошо продуманные исследования.

Мы благодарим Hongyue Wang за руководство и помощь в проведении статистического анализа, а также Марка Орландо за техническую поддержку и руководство по аудиологической оценке.

Обязанности авторов — SS и SBA: разработка исследования; ВК: провел исследование; LMS: помог с оценками ферритина; AA: выполнил ABR по всем предметам; SS и AS: проанализировали данные и выполнили статистический анализ; SS, VC и SBA: написали и отредактировали рукопись; и все авторы: одобрили окончательное содержание рукописи.Ни один из авторов не заявлял о конфликте интересов.

ССЫЛКИ

1.

Борода

Дж

.

Последние данные исследований на людях и животных, касающиеся статуса железа и развития младенцев

.

J Nutr

2007

;

137

(

Доп.

):

524S

—

30S

. 2.

Борода

Дж

,

Эриксон

КМ

,

Джонс

BC

.

Дефицит железа у новорожденных приводит к необратимым изменениям дофаминовой функции у крыс

.

J Nutr

2003

;

133

:

1174

—

9

.3.

Георгиефф

МК

,

Innis

SM

.

Спорные питательные вещества, потенциально влияющие на преждевременное развитие нервной системы: незаменимые жирные кислоты и железо

.

Pediatr Res

2005

;

57

:

99R

—

103R

.4.

Борода

JL

.

Почему дефицит железа важен для развития ребенка

.

J Nutr

2008

;

138

:

2534

—

6

.5.

Rao

R

,

Tkac

I

,

Schmidt

AT

,

Georgieff

MK

.

Дефицит железа у плода и новорожденного вызывает потерю объема и изменяет нейрохимический профиль гиппокампа взрослых крыс

.

Nutr Neurosci

2011

;

14

:

59

—

65

.6.

Rao

R

,

Георгиефф

MK

.

Железо в питании плода и новорожденного

.

Semin Fetal Neonatal Med

2007

;

12

:

54

—

63

.7.

Rao

R

,

Георгиефф

MK

.

Перинатальные аспекты метаболизма железа

.

Acta Paediatr Suppl

2002

;

91

:

124

—

9

.8.

Авель

R

,

Rajaratnam

J

,

Gnanasekaran

VJ

,

Jayaraman

P

.

Распространенность анемии и дефицита железа в трех триместрах в сельском округе Веллор, Южная Индия

.

Trop Doct

2001

;

31

:

86

—

9

.9.

Шао

Дж

Ул.

Концентрация ферритина в материнской сыворотке положительно связана с запасами железа у новорожденных у женщин с низким ферритиновым статусом на поздних сроках беременности

.

J Nutr

2012

;

142

:

2004

—

9

.10.

Чоккалингам

UM

,

Мерфи

E

,

Офховен

JC

,

Weisdorf

SA

,

Georgieff

MK

.

Показатели пуповинного трансферрина и ферритина у новорожденных с риском пренатальной маточно-плацентарной недостаточности и хронической гипоксии

.

J Pediatr

1987

;

111

:

283

—

6

.11.

Петри

CD

,

Eaton

MA

,

Wobken

JD

,

Mills

MM

,

Johnson

DE

,

Georgieff

MK

.

Дефицит железа в печени, сердце и головном мозге у новорожденных от матерей с диабетом

.

J Pediatr

1992

;

121

:

109

—

14

.12.

Амин

SB

,

Scholer

L

,

Srivastava

M

.

Уровень железа перед выпиской и его детерминанты у недоношенных детей

.

J Matern Fetal Neonatal Med

2012

;

25

:

2265

—

9

. 13.

MacPhail

AP

,

Charlton

RW

,

Bothwell

TH

,

Torrance

JD

.

Взаимосвязь между железным статусом матери и ребенка

.

Scand J Haematol

1980

;

25

:

141

—

50

.14.

Флеминг

РЭ

.

Уровни ферритина пуповины в сыворотке, статус железа у плода и исходы нервного развития: корреляции и искажающие переменные

.

J Pediatr

2002

;

140

:

145

—

8

.15.

Даллман

PR

.

Биохимические основы проявления дефицита железа

.

Annu Rev Nutr

1986

;

6

:

13

—

40

. 16.

Тамура

т

,

Goldenberg

RL

,

Hou

J

,

Johnston

KE

,

Cliver

SP

,

Ramey

SL

,

Nelson

.

Концентрация ферритина пуповины в сыворотке крови и умственное и психомоторное развитие детей в возрасте пяти лет

.

J Pediatr

2002

;

140

:

165

—

70

0,17.

Амин

SB

,

Орландо

M

,

Эддинс

A

,

MacDonald

M

,

Monczynski

C

,

Wang

H

.

Внутриутробный статус железа и созревание слуховой нервной системы у недоношенных детей по оценке слуховой реакции ствола мозга

.

J Pediatr

2010

;

156

:

377

—

81

. 18.

Амин

SB

,

Орландо

M

,

Wang

H

.

Скрытый дефицит железа в утробе матери связан с аномальной слуховой нейральной миелинизацией у младенцев гестационного возраста ≥ 35 недель

.

J Pediatr

2013

;

163

:

1267

—

71

.19.

Амин

SB

,

Merle

KS

,

Orlando

MS

,

Dalzell

LE

,

Guillet

R

.

Созревание ствола мозга у недоношенных детей в зависимости от типа энтерального питания

.

Педиатрия

2000

;

106

:

318

—

22

.20.

Амин

SB

,

Guillet

R

.

Созревание слуховой нервной системы после воздействия многократных курсов антенатального приема бетаметазона у недоношенных детей согласно оценке слуховой реакции ствола мозга

.

Педиатрия

2007

;

119

:

502

—

8

.21.

Амин

SB

,

Orlando

MS

,

Dalzell

LE

,

Merle

KS

,

Guillet

R

.

Созревание ствола мозга после антенатального воздействия стероидов у недоношенных детей по оценке слуховой реакции ствола мозга

.

J Perinatol

2003

;

23

:

307

—

11

.22.

Тайсон

JE

,

Ласки

R

,

Flood

D

,

Mize

C

,

Picone

T

,

Paule

CL

.

Рандомизированное испытание добавок таурина для младенцев с массой тела при рождении менее или равной 1300 граммов: влияние на слуховые реакции ствола мозга

.

Педиатрия

1989

;

83

:

406

—

15

. 23.

Пиктон

TWTM

,

Durieux-Smith

A

.

Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга в педиатрии

. В:

Aminoff

MJ

, изд.

Электродиагностика в клинической меурологии.

Нью-Йорк

:

Черчилль Ливингстон

;

1992

:

537

—

9

.24.

Амин

SB

,

Orlando

MS

,

Dalzell

LE

,

Merle

KS

,

Guillet

R

.

Морфологические изменения серийных слуховых ответов ствола головного мозга у младенцев гестационного возраста от 24 до 32 недель в течение первой недели жизни

.

Ear Hear

1999

;

20

:

410

—

8

.25.

Фентон

TR

.

Новая диаграмма роста недоношенных детей: диаграмма Бэбсона и Бенды, обновленная последними данными и новым форматом

.

BMC Pediatr

2003

;

3

:

13

.26.

Casali

RL

,

Сантос

MF

.

Слуховой ствол мозга, вызванный реакцией: паттерны реакции доношенных и недоношенных детей

.

Браз Дж Оториноларингол

2010

;

76

:

729

—

38

0,27.

Khalafallah

AA

,

Деннис

AE

.

Железодефицитная анемия во время беременности и в послеродовом периоде: патофизиология и влияние пероральной и внутривенной терапии железом

.

J Беременность 2012

;

2012

:

630519

. 28.

Феррара

А

.

Рост распространенности гестационного сахарного диабета

.

Уход за диабетом

2007

;

30

:

S141

—

6

. 29.

Ромо

А

,

Carceller

R

,

Tobajas

J

.

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): эпидемиология и этиология

.

Pediatr Endocrinol Rev

2009

;

6

(

Suppl 3

):

332

—

6

. 30.

Ронкаглиоло

м

,

Garrido

M

,

Walter

T

,

Peirano

P

,

Lozoff

B

.

Свидетельства изменения развития центральной нервной системы у младенцев с железодефицитной анемией в возрасте 6 месяцев: задержка созревания слуховых ответов ствола мозга

.

Am J Clin Nutr

1998

;

68

:

683

—

90

. 31.

Алгарин

С

,

Peirano

P

,

Garrido

M

,

Pizarro

F

,

Lozoff

B

.

Железодефицитная анемия в младенчестве: длительное воздействие на работу слуховой и зрительной систем

.

Pediatr Res

2003

;

53

:

217

—

23

.32.

Берглунд

S

,

Westrup

B

,

Domellof

M

.

Добавки железа снижают риск железодефицитной анемии у младенцев с незначительно низкой массой тела при рождении

.

Педиатрия

2010

;

126

:

e874

—

83

.

СОКРАЩЕНИЯ

• ABR

  слуховой ответ ствола мозга

• GA

• IPL

• LID

• SF

• SGA

  9000 гестационный возраст

  9000

  Заметки автора

  © 2015 Американское общество питания

  Влияние внутриутробного латентного дефицита железа на созревание слуховой нервной системы у доношенных новорожденных

  Резюме

  Цель

  В этом исследовании была проанализирована взаимосвязь между латентным дефицитом железа, оцениваемым с помощью ферритина, и миелинизацией центральной нервной системы, оцениваемой через вызванный ствол мозга ответная аудиометрия.

  Метод

  В исследование были включены 109 доношенных новорожденных, рожденных без анемии и фактора риска нарушения слуха. После родов собирали пуповинную кровь для определения уровней ферритина и гематокрита. Аудиометрию ствола мозга проводили в первые 28 дней жизни. Анализ проводился между контрольной группой ( n = 71) с ферритином более 75 нг / мл и группой с латентным дефицитом железа ( n = 38) с ферритином от 11 до 75 нг / мл.Результаты были представлены как среднее ± стандартное отклонение. Статистический анализ проводился с использованием GraphPad prism7 и SPSS с уровнем значимости 5%.

  Результаты

  Значительно более высокий зубец V ( p = 0,02) и межпиковые интервалы I – III ( p = 0,014), I – V ( p = 0,0003) и III-V ( p = 0,0002) задержки были обнаружены в группе с латентным дефицитом железа, а также значимая обратно пропорциональная корреляция между ферритином и той же самой волной и интервалами ( p = 0.003, p = 0,0013, p = 0,0002, p = 0,009 соответственно). Множественный корреляционный анализ показал значительную корреляцию латентного дефицита железа со всеми межпиковыми интервалами, даже с учетом гестационного возраста новорожденного.

  Заключение

  Железодефицитная анемия является распространенной патологией; это исследование показало, что слуховая задержка созревания связана с внутриутробным дефицитом железа, даже в его скрытой форме. Это подчеркивает важность принятия эффективных мер в глобальном масштабе для предотвращения и лечения этой патологии в разные периоды жизни, особенно среди наиболее уязвимых слоев населения.

  Resumo

  Objetivo

  Este estudo analisou a relação entre дефицитность де ферро латент авалиада пела ферритина и миелинизация сделать систему нервной центральной проверкой проверяет потенциал Evocadoit Audcoit.

  Método

  Foram includes no estudo 109 recém-nascidos a termo, nascidos sem anemia e fator de risco para difficiência auditiva. Após o parto, o sangue do cordão umbilical foi coletado paraterminar os níveis de ferritina e hematócrito.O teste de Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico foi realizado nos primeiros 28 dias de vida. Анализ для реализации антропогенного контроля группы (n = 71) с содержанием ферритина 75 нг / мл в группе с дефицитом ферро-латента (n = 38) с содержанием ферритина 11 и 75 нг / мл. Os resultados foram apresentados como média ± desvio-padrão. Анализ статистики для реализации с использованием программного обеспечения GraphPad prism7 и SPSS с уровнем значимости 5%.

  Resultados

  Latências Mongativamente maiores da onda V (p = 0,02) и межпозиционные интервалы I-III (p = 0,014), IV (p = 0,0003) и III-V (p = 0,0002) foram encontradas no grupo de deficiência de ferro latente, assim como uma correlação important inversamente proporcional entre a ferritina ea mesma onda e intervalos (p = 0,003, p = 0,0013, p = 0,0002, p = 0,009, соответственно).A análise de correlação múltipla mostrou uma correlação значимая да дефицитная ферро латентная ком todos os intervalos interpicos, mesmo se levarmos em считает idade gestacional do recém-nascido.

  Заключение

  Ферроприва анемия является преобладающей патологией и имеет место, демонстрирующее созревание поздней ассоциации с недостаточностью внутриутробного развития ферро, месмо эм суа латентная форма. Isso reforça a importância da adoção de medidas efetivas, em escala global, para previr e tratar essa patologia em diferentes períodos da vida, Principalmente na população mais vulnerável.

  Ключевые слова

  BERA

  Ферритин

  Новорожденный

  Скрытый дефицит железа

  Палаврас-чав

  ПЭАТ

  Ферритина

  Recém-nascido

  Defici latex

  © 2018 Sociedade Brasileira de Pediatria. Опубликовано Elsevier Editora Ltda.

  Рекомендуемые статьи

  Цитирующие статьи

  11.5: Железодефицитная анемия — Medicine LibreTexts

  Железодефицитная анемия диагностируется по характерным признакам и симптомам и подтверждается простыми анализами крови, которые подсчитывают эритроциты и определяют содержание гемоглобина и железа в крови.Есть три стадии дефицита железа. Первая стадия — истощение запасов железа, при котором запасы железа становятся низкими, а уровень ферритина снижается. Обычно нет никаких сопутствующих признаков или симптомов того, что уровень железа снижается. На второй стадии железодефицитного эритропоэза снижается уровень трансферрина, что приводит к снижению транспорта железа. Срок изготовления гема сокращается. Ощущение низкого уровня энергии, снижение способности выполнять физическую работу, замедление когнитивных функций — признаки развития анемии.В некоторых редких случаях может возникнуть пика — аппетит к льду, глине, пасте и другим непищевым продуктам. Последняя стадия — железодефицитная анемия. Он характеризуется низкой концентрацией гемоглобина с небольшими (микроцитарными) бледными (гипохромными) эритроцитами. Симптомы включают утомляемость при нагрузке, слабость, головные боли, апатию, бледность, плохую устойчивость к холоду, низкую физическую работоспособность и плохую иммунную функцию.

  Для оценки уровня железа необходимо несколько различных анализов крови.Врач должен решить, является ли анемия результатом дефицита железа или других питательных веществ, таких как фолиевая кислота или витамин B ₁₂ . К ним относятся следующие:

  • Сывороточное железо, которое является плохим показателем уровня железа
  • Ферритин сыворотки, который указывает на состояние хранения и является хорошим показателем раннего дефицита
  • Трансферрин, который может указать на прогрессирующую недостаточность. Можно измерить общую железосвязывающую способность и насыщение трансферрина
  • Гематокрит, который не является хорошим показателем статуса железа
  • Гемоглобин — поздний индикатор дефицита железа
  • Протопорфирин эритроцитов, который определяет негемовый, не входящий в комплекс протопорфирин в крови.Используется для измерения, если в крови слишком мало железа или слишком много свинца.
  • Средний объем клеток (MCV) измеряет средний размер эритроцитов. При некоторых анемиях эритроциты меньше.
  • Средняя концентрация корпускулярного гемоглобина (MCHC)
  • Биопсия печени и костного мозга — очень инвазивная и редко проводится для оценки уровня железа.

  Несколько различных групп подвержены риску развития анемии. Железо теряется через желудочно-кишечный тракт, мочу, пот или кожу. Если у вас есть хронические изменения в одной из этих систем, вы можете подвергнуться риску развития дефицита железа.Менструирующие женщины и растущие люди, такие как младенцы, дети, подростки и беременные женщины, имеют повышенные потребности в железе, которые не всегда удовлетворяются их диетой. Сообщалось о хронической анемии при физической нагрузке, но причина неизвестна. Это может быть связано с увеличением объема крови, повреждением эритроцитов (гемолиз при ударе стопы) или потерей потоотделения. У людей с чрезмерной кровопотерей может развиться анемия. Язвы, раны, хирургическое вмешательство, инфекции и регулярная сдача крови могут способствовать чрезмерной кровопотере.Вегетарианцам требуется больше железа, чем людям, которые включают в свой рацион продукты животного происхождения, и они должны соблюдать осторожность, чтобы потреблять достаточно железа. Наконец, люди, живущие в развивающихся странах, более склонны к развитию дефицита железа.

  Анемию чаще всего лечат с помощью добавок железа и увеличения потребления продуктов с высоким содержанием железа. Добавки железа имеют некоторые побочные эффекты, включая тошноту, запор, диарею, рвоту и боль в животе. Снижение дозы сначала, а затем постепенное увеличение до полной дозы часто сводит к минимуму побочные эффекты добавок железа.

  См. Таблицу 10.5.1 для получения информации о хороших диетических источниках железа. Поглощение железа изменяется в зависимости от потребности вашего организма; он выше, если у вас мало железа. Несмотря на то, что ваше тело может регулировать всасывание железа, усваивается менее 35% того, что вы едите, и колеблется в пределах от 2 до 35%. Гемовое железо усваивается более эффективно (25%), чем негемовое железо (17%). Есть несколько способов улучшить усвоение негемового железа. Для людей с железодефицитной анемией важно избегать продуктов и напитков с высоким содержанием фитатов, а также чая (который содержит дубильную кислоту и полифенолы, которые ухудшают усвоение железа).Употребление диетического источника витамина С одновременно с железосодержащими продуктами улучшает всасывание негемового железа в кишечнике. Кроме того, неизвестные соединения, которые, вероятно, находятся в мышечной ткани мяса, птицы и рыбы (фактор MFP), увеличивают абсорбцию железа как из гемовых, так и из негемовых источников. Эти факторы не выявлены. См. Таблицу 10.6.2, где указаны другие усилители и ингибиторы всасывания железа.

  Избыток кальция, цинка, фосфора и марганца в рационе может мешать усвоению железа.Антациды повышают pH желудка, что снижает всасывание железа. Помните, что кислота превращает трехвалентное железо в двухвалентное, что улучшает растворимость и абсорбцию воды.

  Еще один способ увеличить потребление железа — готовить с использованием железной посуды, но количество железа, выщелоченного из сковороды в пищу, зависит от нескольких факторов. Во-первых, кислотность пищи; чем более кислая пища, тем больше железа попадает в нее. Во-вторых, чем дольше вы оставите пищу для приготовления в железной посуде, тем больше железа будет в ней.Белая мука обогащена железом, которое может внести значительное количество железа в рацион, если вы едите много продуктов, приготовленных из обогащенной белой муки. В противном случае есть источники железа получше.

  Таблица 10.5.1: Пищевые источники железа

  	Миллиграммов на порцию	Процент RDA (мужчины)	Процент RDA (женщины)
  Устрицы (3 унции.)	13,20	165	73
  Говяжья печень (3 унции)	7,50	94	42
  Чернослив (½ стакана)	5,20	65	29
  Моллюски (2 унции)	4,20	53	23
  Грецкие орехи (½ гр.)	3,75	47	21
  Нут (½ ц.)	3,00	38	19
  Хлопья отрубей (½ гр.)	2,80	37	16
  Жаркое из свинины (3 унции)	2,70	34	15
  Изюм (½ гр.)	2,55	32	14
  Ростбиф (3 унции)	1,80	23	10
  Горошек зеленый (½ ц.)	1,50	19	8
  Арахис (½ ц.)	1,50	19	8
  Зеленая фасоль (½ гр.)	1,00	13	6
  Яйцо (1)	1,00	13	6

  Источник: Медицинский центр Университета Мэриленда. «Утюг.» © 2011 Медицинский центр Университета Мэриленда (УГМК). Все права защищены. www.umm.edu/altmed/articles/iron-000309.htm#ixzz2BIykoCPs.

  Таблица \ (\ PageIndex {2} \): Усилители и ингибиторы абсорбции железа

  Усилитель	Ингибитор
  Мясо	Фосфат
  Рыба	Кальций
  Птица	Чай
  Морепродукты	Кофе
  Желудочная кислота	Кола
  	Соевый белок
  	Высокие дозы минералов (антацидов)
  	Отруби / волокна
  	Фитаты
  	Оксалаты
  	полифенолы

  Профилактика железодефицитной анемии

  У детей раннего возраста железодефицитная анемия может вызывать серьезные длительные двигательные, психические и поведенческие нарушения.В Соединенных Штатах высокая заболеваемость железодефицитной анемией у младенцев и детей была серьезной проблемой общественного здравоохранения до начала 1970-х годов, но теперь заболеваемость значительно снизилась. Это достижение было достигнуто путем проведения скрининга детей грудного возраста на железодефицитную анемию в секторе здравоохранения в качестве общей практики, пропаганды обогащения детских смесей и каш железом и их распределения в программах дополнительного питания, таких как программа для женщин и детей грудного возраста. , и Дети (WIC).Также поощрялось грудное вскармливание, добавление железа и отсрочка введения коровьего молока по крайней мере в течение первых двенадцати месяцев жизни. Эти методы применялись во всем социально-экономическом спектре, и к 1980-м годам количество случаев железодефицитной анемии у младенцев значительно снизилось. Пришлось вводить другие решения для маленьких детей, которые больше не кормились грудным молоком или обогащенными смесями и потребляли коровье молоко. Родителям были предложены следующие решения: обеспечить рацион, богатый источниками железа и витамина С, ограничить потребление коровьего молока до менее 24 унций в день и поливитамины, содержащие железо.

  Рисунок \ (\ PageIndex {1} \): Хотя добавки могут быть необходимы в острых ситуациях, лучший способ увеличить потребление железа — это правильное питание. Изображение использовано с разрешения (общественное достояние; это изображение было выпущено Национальным институтом рака, агентством, входящим в Национальные институты здравоохранения).

  В странах третьего мира железодефицитная анемия остается серьезной проблемой для общественного здравоохранения. Всемирный банк утверждает, что ежегодно от анемии умирает миллион человек, и большинство из них происходит в Африке и Юго-Восточной Азии.Всемирный банк называет пять ключевых мероприятий по борьбе с анемией:

  • Обеспечьте группы риска препаратами железа.
  • Обогащайте основные продукты питания железом и другими питательными микроэлементами, дефицит которых связан с анемией.
  • Предотвратить распространение малярии и вылечить сотни миллионов больных.
  • Обеспечьте надкроватную сетку, обработанную инсектицидами, для предотвращения паразитарных инфекций.
  • Лечение паразитарных червей в группах высокого риска.

  Кроме того, продолжается расследование относительно того, является ли поставка посуды из железа для групп риска эффективной в профилактике и лечении железодефицитной анемии.

  Ключевые выводы

  • Железодефицитная анемия — это состояние, которое развивается из-за недостаточного уровня железа в организме, что приводит к уменьшению количества красных кровяных телец, содержащих меньшее количество гемоглобина, и уменьшению их размера. Он диагностируется на основе характерных признаков и симптомов и подтверждается простыми анализами крови, которые подсчитывают эритроциты и определяют содержание гемоглобина и железа в крови.Анемию чаще всего лечат с помощью добавок железа и увеличения потребления продуктов с высоким содержанием железа.
  • Основными причинами дефицита железа во всем мире являются паразитарно-глистные инфекции кишечника (вызывающие чрезмерную кровопотерю), малярия, паразитарное заболевание, вызывающее разрушение красных кровяных телец, и недостаток железа в рационе.
  • Младенцы, дети, подростки и женщины являются группами населения, наиболее подверженными во всем мире железодефицитной анемией по всем причинам.
  • В прошлом в Америке железодефицитная анемия была распространена среди младенцев и детей младшего возраста. После введения скрининга младенцев, обогащения смесей и пищевых продуктов и обучения родителей обеспечению диеты, богатой железом, железодефицитная анемия в этой стране значительно снизилась.
  • В странах третьего мира железодефицитная анемия остается серьезной проблемой для общественного здравоохранения. Решения по снижению распространенности железодефицитной анемии в развивающемся мире включают предоставление пищевых добавок целевым группам населения, обогащение продуктов питания железом и другими полезными для крови микроэлементами, предотвращение распространения малярии, лечение паразитарных инфекций и предоставление посуды из железа людям из группы повышенного риска. населения.
  • Организм выделяет мало железа, поэтому его способность к накоплению в тканях и органах значительна. Накопление железа в определенных тканях и органах может вызвать множество проблем со здоровьем у детей и взрослых, включая сильную усталость, артрит, боли в суставах и тяжелую токсичность для печени и сердца.

  Обсуждение стартера

  1. Придумайте две гипотезы о том, почему так важно, чтобы кровь постоянно обновлялась.
  2. Обсудите эффективность и стоимость некоторых возможных решений по устранению железодефицитной анемии во всем мире.

  Железодефицитная анемия | Институт заболеваний железа

  : Что такое дефицит железа?
  Дефицит железа — это состояние, вызванное недостатком железа в организме. Дефицит железа — это наиболее распространенная недостаточность питания и основная причина анемии в мире. В США, несмотря на обогащение пищевых продуктов, дефицит железа у некоторых групп населения растет. Дефицит железа в критические периоды роста и развития может привести к преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела, задержке роста и развития, задержке нормальной активности и движений ребенка.Дефицит железа может привести к плохой памяти или когнитивным навыкам (умственной функции), а также к плохой успеваемости в школе, на работе, в армии или на отдыхе. Более низкий IQ был связан с дефицитом железа, возникающим в критические периоды роста.

  Признаки и симптомы дефицита железа
  Человек с дефицитом железа может также страдать анемией и, как следствие, иметь один или несколько симптомов анемии. К ним могут относиться хроническая усталость, слабость, головокружение, головные боли, депрессия, болезненный язык, чувствительность к холоду (низкая температура тела), одышка при выполнении простых задач (подъем по лестнице, ходьба на короткие расстояния, выполнение работы по дому), синдром беспокойных ног, пика (желание жевать лед или непродовольственные товары) и потеря интереса к работе, отдыху, отношениям и близости.

  Причины дефицита железа
  Дефицит железа может быть результатом множества и множественных причин. Они делятся на две широкие категории: повышенная потребность в железе и / или снижение потребления или всасывания железа.

  Повышенный спрос:
  Дефицит железа может возникать в периоды быстрого роста. По этой причине природа следит за тем, чтобы развивающиеся плоды, новорожденные и младенцы в возрасте примерно до шести месяцев имели достаточный запас железа. Состояния, которые приводят к дефициту железа, включают потерю крови в результате обильных менструаций, беременность, частое или чрезмерное донорство крови, миомы, заболевания пищеварительного тракта (включая инфекции), а также операции и несчастные случаи.Дефицит железа также может быть вызван некоторыми лекарствами, некоторыми пищевыми добавками или веществами, вызывающими кровотечение, такими как обезболивающие с аспирином, а также в результате отравления свинцом, токсичными химическими веществами или злоупотреблением алкоголем.

  Пониженное потребление или всасывание
  Пониженное потребление или всасывание может происходить в диетах, которые не включают гемовое железо, железо, содержащееся в мясе и моллюсках. Гемовое железо усваивается более эффективно, чем негемовое железо, содержащееся в растениях и пищевых добавках.Однако другие питательные вещества, такие как витамины C и B12, фолиевая кислота или цинк, могут способствовать достаточному усвоению негемового железа. Употребление определенных продуктов и лекарств может мешать усвоению железа. К ним относятся молочные продукты, кофе, чай, шоколад, яйца и клетчатка. Лекарства, ингибирующие абсорбцию железа, включают антациды, ингибиторы протонной помпы (для лечения кислотного рефлюкса) или добавки кальция. Заболевания также могут ограничивать всасывание железа; это может произойти в результате недостаточности желудочного сока, недостатка внутреннего фактора (IF), целиакии, воспалительных состояний, таких как болезнь Крона, а также аутоиммунных заболеваний и дисбаланса гормонов.

  Железодефицитная анемия в младенчестве: длительное воздействие на функционирование слуховой и зрительной системы

  1. 1

     Джеветт Д.Л., Романо М.Н., Уиллистон Дж.С. 1970 Слуховые вызванные потенциалы человека: возможные компоненты ствола мозга, обнаруженные на коже черепа. Наука 167 : 1517–1518.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  2. 2

     Джеветт Д.Л., Уиллистон Дж.С. 1970 Слух вызывал дальние поля, усредненные от черепа у людей. Мозг 94 : 681–696.

     Артикул

     Google Scholar

  3. 3

     Моллер А.Р., Джанетта П.Дж. 1982 Вызванные потенциалы от нижних бугорков у человека. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 53 : 612–620.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  4. 4

     Mochizuki Y, Go T, Ohkubo H, Tatara T, Motomura T 1982 Изменения в развитии слуховых вызванных потенциалов ствола мозга (BAEP) у нормальных людей от младенцев до молодых взрослых. Brain Dev 4 : 127–136.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  5. 5

     Tsuneishi S, Casaer P 1997 Поэтапное уменьшение латентных периодов VEP и процесса миелинизации в зрительном пути человека. Brain Dev 19 : 547–551.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  6. 6

     Моллер А.Р., Джанетта П.Дж., Моллер М.Б. 1981 Нейронные генераторы вызванных потенциалов ствола мозга: результаты внутричерепных записей человека. Энн Отол Ринол Ларингол 90 : 591–596.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  7. 7

     Мур Дж. К., Linthicum FHJ 2001 Миелинизация слухового нерва человека: разные временные курсы для шванновских клеток и глиального миелина. Анн Отол Ринол Ларингол 110 : 655–661.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  8. 8

     Ронкаглиоло М., Гарридо М., Вальтер Т., Пейрано П., Лозофф Б. 1998 Доказательства изменения развития центральной нервной системы у младенцев с железодефицитной анемией в возрасте 6 месяцев: задержка созревания слуховых ответов ствола мозга. Am J Clin Nutr 68 : 683–690.

     CAS
     Статья

     Google Scholar

  9. 9

     Larkin EC, Rao GA 1990 Важность железа плода и новорожденного: адекватность для нормального развития центральной нервной системы. В: Dobbing J (ed) Brain, Behavior, and Iron in the Infant Diet . Springer-Verlag, Лондон, 43–62.

     Google Scholar

  10. 10

      Коннор Дж. Р., Бенкович С. А. 1992 Регуляция железа в головном мозге: гистохимические, биохимические и молекулярные соображения. Ann Neurol 32 : S51 – S61.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  11. 11

      Connor JR, Menzies SL 1990 Измененное клеточное распределение железа в центральной нервной системе крыс с дефицитом миелина. Неврология 34 : 265–271.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  12. 12

      Ю.С., Стейнкирхнер TM, Рао Г.А., Ларкин Е.С. 1986 Влияние пренатального дефицита железа на миелинизацию у крысят. Am J Pathol 125 : 620–624.

      CAS
      PubMed
      PubMed Central

      Google Scholar

  13. 13

      Jiang ZD 1995 Созревание слухового ствола мозга у недоношенных новорожденных с низким риском: сравнение с доношенными младенцами того же возраста до 6 лет. Early Hum Dev 42 : 49–65.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  14. 14

      Salamy A, McKean CM 1976 Постнатальное развитие потенциалов ствола мозга человека в течение первого года жизни. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 40 : 418–426.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  15. 15

      Hecox K, Burkard R 1982 Зависимости развития слуховой вызванной реакции ствола мозга человека. Ann N Y Acad Sci 388 : 538–556.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  16. 16

      Russo FDI, Martinez A, Sereno MI, Pitzalis S, Hillyard SA 2001 Кортикальные источники ранних компонентов зрительного вызванного потенциала. Картирование мозга человека 15 : 95–111.

      Артикул

      Google Scholar

  17. 17

      Lozoff B, De Andraca I, Castillo M, Walter T, Smith J, Pino P 2001 Поведенческие и развивающие преимущества предотвращения железодефицитной анемии у здоровых доношенных детей. Pediatr Res 49 : 24A

      Артикул

      Google Scholar

  18. 18

      Dallman PR, Reeves JD, Driggers DA, Lo EYT 1981 Диагностика дефицита железа: ограничения лабораторных тестов для прогнозирования ответа на лечение железом у годовалых младенцев. J Pediatr 98 : 376–381.

      Артикул

      Google Scholar

  19. 19

      Натан Д.Г., Оркин С.Х. 1998 Гематология младенчества и детства, 5-е изд. . WB Saunders, Филадельфия

      Google Scholar

  20. 20

      Dallman PR, Siimes MA 1979 Процентильные кривые для гемоглобина и объема эритроцитов в младенчестве и детстве. J Pediatr 94 : 26–31.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  21. 21

      Дейнард А.С., Шварц С., Йип Р. 1983 Изменения в развитии сывороточного ферритина и протопорфирина эритроцитов у нормальных (неанемичных) детей. Am J Clin Nutr 38 : 71–75.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  22. 22

      Брик А., Рауденбуш С.В. 1992 Иерархические линейные модели: приложения и методы анализа данных .Sage Publications, Newbury Park, CA

      Google Scholar

  23. 23

      Eggermont JJ, Salamy A 1988 График созревания ABR у недоношенных и доношенных детей. Hearing Res 33 : 35–47.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  24. 24

      Kos-Pietro S, Towle VL, Cakmur R, Spire JP 1997 Созревание человеческих зрительных вызванных потенциалов: от 27 недель зачатия до 2 лет. Нейропедиатрия 28 : 318–323.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  25. 25

      Паус Т., Коллинз Д.Л., Эванс А.С., Леонард Г., Пайк Б., Зийденбос А. 2001 Созревание белого вещества в человеческом мозге: обзор исследований магнитного резонанса. Brain Res Bull 54 : 255–266.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  26. 26

      Коннор Дж. Р., Мензис С. Л. 1996 Связь железа с олигодендроцитами и миелинизация. GLIA 17 : 83–93.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  27. 27

      Руделл А.П. 1987 Модель волоконного тракта слуховых ответов ствола головного мозга. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 67 : 53–62.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  28. 28

      Li YY, Wang HM, Wang WG 1994 Влияние железодефицитной анемии на слуховой ответ ствола мозга у младенцев. Natl Med J China 74 : 367–369.

      CAS

      Google Scholar

  29. 29

      Sarici SU, Serdar MA, Dundaroz MR, Unay B, Akin R, Deda G, Gokcay E 2001 Потенциалы, вызванные слухом ствола мозга при железодефицитной анемии. Pediatr Neurol 24 : 205–208.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  30. 30

      Sarici SU, Okutan V, Dundaroz MR, Serdar AM, Akin R, Deda G, Gokcay E 2001 Влияние добавок железа на зрительно-вызванные потенциалы у младенцев с железодефицитной анемией. J Trop Pediatr 47 : 132–135.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  31. 31

      Erikson K, Pinero DJ, Connor JR, Beard JL 1997 Региональные концентрации железа, ферритина и трансферрина в головном мозге во время дефицита железа и восполнения запасов железа у развивающихся крыс. J Nutr 127 : 2030–2038.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  32. 32

      Sun AH, Xiao SZ, Li BS, Li ZJ, Wang TY, Zhang YS 1987 Дефицит железа и потеря слуха.Экспериментальное исследование на растущих крысах. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 49 : 118–122.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  33. 33

      Sun AH, Wang ZM, Xiao SZ, Li ZJ, Zheng Z, Li JY 1992 Внезапная сенсоневральная потеря слуха, вызванная экспериментальным дефицитом железа у крыс. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 54 : 246–250.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  34. 34

      Lilienthal H, Winneke G 1996 Влияние свинца на слуховой вызванный потенциал ствола головного мозга у обезьян во время и после фазы лечения. Нейротоксикол Тератол 18 : 17–32.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  35. 35

      Ласки Р.Э., Майер М.М., Снодграсс Э.Б., Хекокс К.Э., Лафлин Н.К. 1995 Влияние свинца на отоакустическую эмиссию и слуховые вызванные потенциалы у обезьян. Нейротоксикол Тератол 17 : 633–644.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  36. 36

      Барнет А.Б., Вайс И.П., Сотилло М.В., Ольрих Е.С., Шкурович М., Кравиото Дж. 1978 Аномальные слуховые вызванные потенциалы при недоедании в раннем младенчестве. Наука 201 : 450–452.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  37. 37

      Bartel PR, Robinson E, Conradie JM, Prinsloo JG 1986 Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга у детей с тяжелой недостаточностью питания с квашиоркором. Нейропедиатрия 17 : 178–182.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  38. 38

      Grantham-McGregor S, Ani C 2001 Обзор исследований влияния дефицита железа на когнитивное развитие у детей. J Nutr 131 : 649S – 668S.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  39. 39

      Moffatt MEK, Longstaffe S, Besant J, Dureski C 1994 Профилактика железодефицитной недостаточности и психомоторного снижения у детей высокого риска с помощью детского питания, обогащенного железом: рандомизированное клиническое испытание. J Pediatr 125 : 527–534.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  40. 40

      Jahari AB, Saco-Pollitt C, Husaini M, Pollitt E 2000 Влияние добавок энергии и микронутриентов на двигательное развитие и двигательную активность у детей с недостаточным питанием в Индонезии. Eur J Clin Nutr 54 : S60 – S68.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  41. 41

      Peirano P, Algarin C, Garrido L, Pizarro F, Roncagliolo M, Lozoff B 2001 Взаимодействие железодефицитной анемии (ЖДА) и нейрофункций в когнитивном развитии. В: Fernstrom JD, Uauy R, Arroyo P (eds) Nutrition and Brain . Каргер, Базель, 19–39.

      Google Scholar

  42. 42

      Nelson CA, Erikson K, Pinero DJ, Beard JL 1997 In vivo метаболизм дофамина изменен у крыс с железодефицитной анемией. J Nutr 127 : 2282–2288.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  43. 43

      Antal A, Keri S, Bodis-Wollner J 1997 Блокада дофаминового рецептора D2 изменяет первичные и когнитивные компоненты зрительных вызванных потенциалов у обезьяны, Maccaca fascicularis . Neurosci Lett 232 : 179–181.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  44. 44

      Wallace MT, Wilkinson LK, Stein B 1996 Представление и интеграция множественных сенсорных входов в верхних холмиках приматов. Дж. Нейрофизиол 76 : 1246–1266.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  45. 45

      Lozoff B, Jimenez E, Wolf AW 1991 Долгосрочные результаты развития младенцев с дефицитом железа. N Engl J Med 325 : 687–694.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  46. 46

      Де Андрака I, Уолтер Т., Кастильо М., Пино П., Ривера П., Кобо С. 1991 Железодефицитная анемия и ее влияние на психологическое развитие в дошкольном возрасте: лонгитюдное исследование. Годовой отчет Nestle Foundation Nutrition за 1990 год . Nestec Ltd., Веве, Швейцария, 53–62.

      Google Scholar

  47. 47

      Лозофф Б., Хименес Э., Хаген Дж., Моллен Э., Вольф А.В. 2000 Более плохие исходы поведения и развития более чем через 10 лет после лечения дефицита железа в младенчестве. Педиатрия e 51 : 1–11.

      Google Scholar

  48. 48

      DeUngria M, Rao R, Wobken JD, Luciana M, Nelson CA, Georgieff MK 2000 Перинатальный дефицит железа снижает активность цитохром с оксидазы (CytOx) в отдельных областях мозга новорожденных крыс. Pediatr Res 48 : 169–176.

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  49. 49

      Деттерман Д.К. 1987 Что время реакции говорит нам об интеллекте? В: Vernon PA (ed) Скорость обработки информации и разведка . Ablex, Норвуд, Нью-Джерси, 177–200.

      Google Scholar

  50. 50

      Kail R 1992 Скорость обработки, скорость речи и память. Dev Psychol 28 : 899–904.

      Артикул

      Google Scholar

  51. 51

      Коломбо Дж., Митчелл Д.В. 1990 Индивидуальные различия в раннем зрительном внимании: время фиксации и обработка информации. В: Colombo J, Fagen J (eds) Индивидуальные различия в младенчестве: надежность, стабильность, прогноз . Эрлбаум, Хиллсдейл, Нью-Джерси, 193–227.

      Google Scholar

  52. 52

      Jacobson SW, Chiodo LM, Jacobson JL 1996 Прогностическая достоверность памяти распознавания младенцев и скорости обработки данных до 7-летнего IQ в выборке из городских районов. Inf Behav Dev 19 : 524

      Статья

      Google Scholar

  Влияние латентного дефицита железа на ГАМК и глутаматные нейрорецепторы в головном мозге крысы

  53. 1.

      Бейнс, Р.Д. и Ботвелл, Т.Х. (1990) Дефицит железа. Анну. Ред. Nutr 10, 133–148

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  54. 2.

      Совет Американской медицинской ассоциации по пищевым продуктам и Комитет по питанию по дефициту железа (1968) Дефицит железа в Соединенных Штатах.Варенье. Med. Доц. 203, 497

      Google Scholar

  55. 3.

      Шукла А., Агарвал К.Н., Чансурия Дж.П.Н. и Танежа В. (1989a) Влияние латентного дефицита железа на метаболизм 5-гидрокситриптамина в головном мозге крысы. J. Neurochem. 52, 730–735

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  56. 4.

      Шукла А., Агарвал К.Н. и Шукла, Г.С. (1989b) Влияние латентного дефицита железа на уровни металлов в области мозга крыс.Биол. След. Ele. Res. 22, 141–152

      CAS
      Статья

      Google Scholar

  57. 5.

      Поллит Э., Соемантри А.Г., Йонис Ф. и Скримшоу Н.С. (1985) Когнитивные эффекты железодефицитной анемии. Ланцет. 19, 158

      Артикул

      Google Scholar

  58. 6.

      Поллит, Э., и Ким, И. (1988) Обучение и достижения среди детей с дефицитом железа. В Brain Iron: нейрохимические и поведенческие аспекты (Youdim, M.B.H., ed.) Pp 115–144, Taylor and Francis, New York,

      Google Scholar

  59. 7.

      Agarwal, K.N. (1990) Влияние недоедания и дефицита железа на умственную функцию и изучение возможных механизмов на животных моделях. Proc. Ind. Natl. Sci Acad B56 (1) 43–50

      Google Scholar

  60. 8.

      Taneja, V; Мишра, К.П., Агарвал, К. (1986) Влияние раннего дефицита железа в головном мозге крыс на шунт гамма-аминомасляной кислоты в головном мозге.J. Neurochem. 46, 1670–1674.

      PubMed
      CAS
      Статья

      Google Scholar

  61. 9.

      Li, D. (1998) Влияние дефицита железа на дефицит железа на распределение железа и метаболизм гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в молодых тканях мозга. Хоккайдо Игаку Дзасси, 73, 215–225.

      PubMed
      CAS

      Google Scholar

  62. 10.

      Прасад Ч., Деви Р. и Агарвал К. (1979) Влияние пищевого белка на белок мозга плода и метаболизм глутаминовой кислоты у крыс.J Neurochem. 32, 1309–1314.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  63. 11.

      Prasad, C., and Agarwal, K.N. (1980) Внутриутробное недоедание и мозг: влияние на ферменты и свободные аминокислоты, связанные с метаболизмом глутамата. J Neurochem. 34, 1270–1273.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  64. 12.

      Лодж Д., Джонсон К. (1990) Неконкурентные антагонисты рецепторов возбуждающих аминокислот.Trends Pharmacol. Sci. 11, 81–86.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  65. 13.

      Watkins, J.C., Krogsaardlarsen, P., and Honore, T. (1990) Взаимосвязь структурной активности в развитии рецепторных агонистов и конкурентных антагонистов. Trends Pharmacol Sci. 11, 25–33.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  66. 14.

      Ито, М. (1989) Длительная депрессия.Анну. Rev. Neurosci. 12, 85–102.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  67. 15.

      Rauschecker, J.P. (1991) Механизм визуальной пластичности — синапсы Хебба, рецепторы NMDA и другие. Physiol. Rev., 71, 210–214.

      Google Scholar

  68. 16.

      Бауэри, Н.Г., Хилл, Д.Р., и Хадсон, А.Л. (1983) Характеристики сайтов связывания рецептора ГАМК-В на синаптической мембране всего мозга крысы.Br. J. Pharmacol. 78, 191–206.

      PubMed
      CAS

      Google Scholar

  69. 17.

      Leinekugel, X., Khalilov, I., McLean, H., Callard, O., Gararsa, JL, Ben-Ari, Y., and Khazipov, R. (1999) ГАМК является быстродействующим. действующий возбуждающий передатчик в головном мозге новорожденного. Adv. Neurol., 79, 189–201.

      PubMed
      CAS

      Google Scholar

  70. 18.

      Ньюберри, Н.Р., и Николл, Р.А. (1984) Прямое гиперполяризующее действие баклофена на пирамидные клетки гиппокампа.Nature 308, 450–452.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  71. 19.

      Наканиши, С., Накадзима, Ю., Масу, М., Уэда, Ю., Накахара, К., Ватанабе, Д., Ямагути, С., Кавабата, С., и Окада, М. . (1998) Глутаматные рецепторы: функция мозга и передача сигналов. Brain Res. Ред. 2–3, 230–235.

      Артикул

      Google Scholar

  72. 20.

      Одзава С., Камия Х., and Tsuzuki, K. (1998) Рецепторы глутамата в центральной нервной системе млекопитающих. Прог. Neurobiol. 54, 581–618.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  73. 21.

      Palmada, M., and Centelles, J.J. (1998) Возбуждающая аминокислотная нейротрансмиссия. Пути метаболизма, хранения и повторного захвата глутамата в головном мозге. Фронт. Biosci 3, D701–718.

      Google Scholar

  74. 22.

      Hallgreen, B (1953) Образование гемоглобина и запасы железа при дефиците белка. Acta Soc. Med. (Уппасала) 59, 79–200

      Google Scholar

  75. 23.

      Танежа В., Мишра К.П. и Агарвал К.Н. (1990) Влияние дефицита железа у матери на путь шунтирования ГАМК в развивающемся головном мозге крысы. Ind. J. Exp. Биол. 28, 466–469

      CAS

      Google Scholar

  76. 24.

      Ад, Дж. У., Maycox, P.R., and John, R. (1990) Энергетическая зависимость и функциональная реконструкция носителя гамма-аминомасляной кислоты из синаптических везикул. J. Biol. Chem., 265, 2111–2117.

      PubMed
      CAS

      Google Scholar

  77. 25.

      Сет, П.К., Агарвал, К.Н., и Бонди, С.С. (1981) Биохимические изменения в головном мозге в результате воздействия клодекона на развивающихся и зрелых крыс с пищей. Toxicol. Прил. Pharmacol. 59, 262–267.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  78. 26.

      Cross, A., Skan, W., and Slater, P. (1986) Сайты связывания для ³ H глутамата и ³ H аспартата в мозжечке человека. J. Neurochem. 47, 1463–1468.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  79. 27.

      Холл Х. и Тор Л. (1979) Оценка метода полуавтоматической фильтрации для исследований связывания рецепторов. Жизнь. Sci. 24, 2293–2300.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  80. 28.

      Siilmes, M.A., Refine, C., and Dallman, P.R. (1980) Проявление дефицита железа при различных уровнях диетического потребления. Являюсь. J. Clin. Орех. 3, 570–574.

      Google Scholar

  81. 29.

      Scheuer, K., Maras, A., Gattaz, W.F., Cairns, N., Forstl, H. and Muller, W.E. (1996) Свойства кортикальных рецепторов NMDA и текучесть мембран изменяются при болезни Альцгеймера. Деменция 7, 210–214.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  82. 30.

      Agarwal, K.N. (2001) Железо и мозг: рецепторы нейромедиаторов и магнитно-резонансная спектроскопия. Br J Nutr. 2001 85 Приложение 2: S147–50.

      Google Scholar

  83. 31.

      Борди Ф. и Уголини А. (1999) Метаботропные рецепторы глутамата группы I: последствия для заболеваний головного мозга. Прог. Neurobiol. 59, 55–79.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  84. 32.

      Альбин Р.Л., Янг А.Б. Pandey, J.B., Handelin, B., and Balfour, R., et al. (1990) Аномалии проекционных нейронов полосатого тела и рецепторов N-метил-D-аспартата при пресинаптической болезни Хантингтона. N. Engl. J. Med., 322, 1293–1298.

      PubMed
      CAS
      Статья

      Google Scholar

  85. 33.

      Calabresi, P., Centonze, D., Pisani, A., and Bernardi, G. (1999) Метаботропные рецепторы глутамата и типоспецифическая уязвимость в полосатом теле: последствия для ишемии и болезни Хантингтона.Expt. Neurol., 158, 97–108.

      Артикул
      CAS

      Google Scholar

  86. 34.

      Chalmers, D.T., Dewar, D., Graham, D.L., Brooks, D.N., and McCulloch, J. (1990) Дифференциальные изменения кортикальных глутаматергических сайтов связывания при старческом слабоумие типа Альцгеймера. Proc. Natl. Акад. Sci. (США) 87, 1352–1356.

      Артикул
      CAS

      Google Scholar

  87. 35.

      Шервин А.L. (1999) Нейроактивные аминокислоты в головном мозге человека с фокальной эпилепсией: обзор. Neurochem. Res., 24, 1387–1395.

      PubMed
      Статья
      CAS

      Google Scholar

  88. 36.

      Ковел Н.В., Ферранте Р.Дж. и Мартин Дж.Б. (1987) Характер потери клеток при болезни Хантингтона. Trends Neurosci. 10, 24–29.

      Артикул

      Google Scholar

  Диагностическое обследование больных анемией: роль дефицита железа

  Цели

  Диагностика нарушений метаболизма железа может быть сложной задачей, если оно сопровождается воспалением.Для улучшения классификации анемий были созданы новые диагностические инструменты, такие как «график Томаса» (TP) (связь растворимого рецептора трансферрина [sTfR] / log ферритина с содержанием гемоглобина в ретикулоцитах [RET-H _e ]). Целью этого ретроспективного исследования было оценить дополнительную диагностическую ценность TP при лечении анемии.

  Методы

  Пациенты с декабря 2016 года по сентябрь 2018 года с общим анализом крови, статусом железа, RET-H _e и sTfR были вручную классифицированы по четырем квадрантам TP на основе обычных маркеров железа.Ручные классификации и классификации на основе алгоритмов сравнивались с использованием перекрестных таблиц, диаграмм с усами-усами, а также рабочих характеристик приемника (ROC) для расчета диагностической точности с использованием анализа площади под кривой (AUC).

  Результаты

  Всего можно было обследовать 3745 пациентов с обычным статусом железа, включая 1721 TP. В 70% случаев ручная классификация была идентична ТП, в 10% она была отклоняющейся. 20% не могут быть четко классифицированы, в основном из-за воспалительных состояний.В отсутствие воспалительного состояния ферритин был надежным параметром для определения дефицита железа (ID) (AUC 0,958). При наличии воспаления значимость индекса ферритина (AUC 0,917) и RET-H _e (AUC 0,957) увеличивалась.

  Выводы

  TP может быть полезен для выявления причин анемии в сложных случаях. Желательны дальнейшие исследования с акцентом на особые группы пациентов, например, онкологические или ревматические пациенты.

  Введение

  Дефицит железа является наиболее частой причиной анемии как минимум в 50% всех случаев [1].Диагностика у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний достаточно проста путем определения анализа крови и ферритина. Однако как диагностика, так и лечение нарушений метаболизма железа являются сложной задачей, если они возникают в контексте почечной анемии или в сочетании с острыми или хроническими воспалительными заболеваниями, инфекциями или злокачественными опухолями [2]. Эта так называемая «анемия хронического заболевания» (ACD) является второй по частоте анемией после железодефицитной анемии (ЖДА) и, вероятно, наиболее частой причиной у госпитализированных пациентов [3].Патофизиология основана на многочисленных иммуно-опосредованных ответах, которые влияют на метаболизм железа и приводят к неадекватной выработке эритропоэтина, к снижению реакции костного мозга на эритропоэтин, на индуцированное цитокинами ингибирование эритропоэза, на индуцированное гепсидином удержание железа в ретикулоэндотелиальной системе ( RES), а также для сокращения выживаемости эритроцитов [4], [5], [6], [7], [8]. Следовательно, может быть трудно отличить ЖДА от ACD во время острой фазовой реакции (APR), обычные параметры железа (ферритин, трансферрин, насыщение трансферрина (TSAT) нечувствительны и имеют ограниченное применение [2], [9], [10].

  Для более дифференцированной диагностики функционального дефицита железа (FID) в контексте ACD в течение нескольких лет доступны дополнительные гематологические маркеры. К ним относятся растворимый рецептор трансферрина (sTfR) и, полученный из ферритина и sTfR, индекс ферритина как показатель запаса железа, а также гемоглобин ретикулоцитов (RET-H _e ) как показатель текущей потребности в железе для эритропоэза. . Если оба биомаркера объединены, для классификации и оценки анемии получается диаграмма на основе алгоритма («график Томаса» [TP]).Можно выделить четыре стадии метаболизма железа (рис. 1) [9], [11].

  Рисунок 1:

  Диагностическая диаграмма (TP) с четырьмя квадрантами для определения различных состояний метаболизма железа. Классификация выполняется в соответствии со значениями отсечки для конкретного метода для индекса ферритина: 14 (Beckman Coulter DxI 800) и RET-H _e : 28 пг (Sysmex XN-2000).

  Клинические симптомы ACD и IDA идентичны и характеризуются утомляемостью, физической слабостью и снижением умственной работоспособности [2].Дефицит железа препятствует работе митохондрий, клеточному метаболизму, активности ферментов и синтезу нейромедиаторов [12]. Кроме того, дефицит железа может вызвать повышенную восприимчивость к инфекциям и сердечной недостаточности [13]. Многочисленные исследования пришли к выводу, что замещение железа может улучшить симптомы, физическую работоспособность и качество жизни с приемлемыми побочными эффектами [14], [15]. Вышеупомянутые симптомы часто связывают с основным заболеванием, особенно в случае существующей ACD.Поэтому во многих случаях дальнейшая диагностика наличия FID не начинается [8]. Распространенность реального дефицита железа в сочетании с АКД колеблется от 20 до 85% [2], [, 3, 1617].

  Целью этого исследования было ретроспективно зарегистрировать распространенность анемии в больнице с максимальным уходом, а также сравнить и оценить диагноз с использованием обычных параметров железа и TP. Рациональным для этого исследования было то, что это сравнение до сих пор в основном проводилось в условиях исследования только с тщательно отобранными пациентами или в ретроспективных исследованиях с довольно низким числом случаев.Таким образом, неоднородность когорты пациентов напоминала нормальную популяцию пациентов. Таким образом, можно было оценить, применимы ли «новые» параметры в повседневной клинической практике и могут ли они повысить диагностическую и терапевтическую ценность. Помимо улучшения результатов лечения пациентов, это также включает экономические аспекты в отношении использования концентратов эритроцитов, препаратов железа для внутривенного введения и агентов, стимулирующих эритроциты (ESA).

  Материалы и методы

  Субъекты

  Это исследование проводилось в больнице максимального ухода на юго-западе Германии (Marienhospital Stuttgart, Germany).В первую очередь, это включало всех пациентов, которые проходили анализ крови в отделении лабораторной медицины в период с декабря 2016 года по сентябрь 2018 года. Сюда входили стационарные и амбулаторные пациенты из всех отделений больницы. Кроме того, в Институте были проанализированы образцы крови из внешних практик, включая нефрологическую практику с примерно 150 пациентами на диализе в квартал. Использовались только данные взрослых пациентов, и никаких дополнительных ограничений не накладывалось для получения реалистичной картины когорты пациентов.Для генерации данных был выполнен систематический и анонимный запрос данных о пациентах и ​​лабораторных данных из лабораторной информационной системы (ЛИС) LabCentre (i-solutions Health, Мангейм, Германия). Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике II Гейдельбергского университета (медицинский факультет Мангейма), Германия.

  Методы

  Для анализа использовались следующие параметры крови EDTA: гемоглобин (Hb), эритроциты, средний корпускулярный объем (MCV), средний корпускулярный гемоглобин (MCH), лейкоциты, тромбоциты и ретикулоцитарно-гемоглобиновый эквивалент (RET-H _e ). ).Параметры анализа крови определяли с помощью прибора XN-2000 (Sysmex Corporation, Гамбург, Германия). Кроме того, были оценены следующие параметры сыворотки: ферритин, трансферрин и сывороточное железо, из которого происходит TSAT, C-реактивный белок (CRP), креатинин, лактатдегидрогеназа (LDH), витамин B12 и sTfR. Определение сывороточного железа, ЛДГ, креатинина и СРБ было выполнено Architect ci8200 от Abbott (Висбаден, Германия). Ферритин, sTfR и витамин B12 определяли с помощью автоматического иммуноанализа с использованием UniCel DxI 800, а трансферрин — с помощью нефелометрии на Immage (оба — Beckman Coulter, Крефельд, Германия).Индекс ферритина рассчитывали по формуле sTfR / декадный логарифм (log) ферритина.

  Анализ данных проводился с помощью SPSS Statistics версии 25.0 (IBM, Чикаго, Иллинойс, США). В анализ был включен только хронологически первый полный набор данных по каждому пациенту. Дальнейшая классификация и оценка были основаны на значениях контрольного диапазона, перечисленных в таблице 1.

  Таблица 1:

  Референсные диапазоны лабораторных тестов, использованных в данном исследовании.

  	Блок	Секс	Диапазон значений
  Гемоглобин	г / дл	кв.м	13.0–17,5
  		f	12,0–16,0
  MCV	fL		80–96
  МСН	стр.		28–33
  Эритроциты	× 10 12 / л	кв.м	4,5–5,9
  		f	4.1–5.1
  Лейкоциты	× 10 6 / л		3,5–9,8
  Тромбоциты	× 10 6 / л		130–400
  Ретикулоциты	%		0,7–2,5
  Ферритин	нг / мл	кв.м	15–275
  		f	10–204
  Трансферрин	мг / дл		202–336
  Насыщение трансферрина	%		16–45
  Сыворотка железа	мкг / дл (× 0.1791 = мкмоль / л)	кв.м	40–120
  		f	39–149
  Ret-H e	стр.		> 28
  СТФР	нмоль / л (× 0,0737 = мг / л)		12,16–27,25
  Витамин B12	пг / мл		187–883
  ЛДХ	ЕД / л	кв.м	135–225
  		f	135–214
  Креатинин	мг / дл (× 88.4 = мкмоль / л)		0,7–1,3
  CRP	мг / л		<10

  Пациенты были исключены из дальнейшего обследования, если уровень ферритина был выше 1000 нг / мл или TSAT был выше 50%. В этих случаях невозможно было дополнительно дифференцировать наличие ятрогенной перегрузки железом или это было частью основного гематологического заболевания.Кроме того, не рассматривались случаи с MCV> 96 мкл без исключения дефицита витамина B12 и случаи с доказанным дефицитом витамина B12. Пациенты с би- или трицитопенией как показанием к наличию основного гематологического заболевания или недавней химиотерапии также были исключены. Каждый случай был вручную отнесен к одной из четырех категорий ТП. Согласно критериям ВОЗ, анемия у женщин характеризовалась значением Hb <12 г / дл, а у мужчин <13 г / дл [18].

  Исследователь был ослеплен по параметрам sTfR, ферритинового индекса и RET-H _e .

  Классификация проводилась согласно следующим условиям:

  • IDA (квадрант 3): уровни ферритина <10 нг / мл у женщин и <15 нг / мл у мужчин или уровни ферритина <100 нг / мл и TSAT <15% при CRP <10 мг / л.

  • Скрытый дефицит железа (Latent ID) (квадрант 2): гемоглобин в пределах нормы, но уровни ферритина <10 нг / мл у женщин и <15 нг / мл у мужчин.

  • ACD (квадрант 1): Hb снижен, MCV, MCH и ретикулоциты в пределах нормы, уровни ферритина> 10 или> 15 нг / мл, TSAT> 15 и <50%, CRP> 10 мг / л или креатинин> 1 .3 мг / дл.

  • FID / ACD (квадрант 4): MCV и / или MCH снижены, TSAT <15% и CRP / лейкоциты в пределах нормы, уровни ферритина нормальные или повышенные, дополнительная почечная недостаточность или онкологическое заболевание как индикатор ACD.

  Если пациенты не могли быть классифицированы на основе вышеупомянутых критериев, они классифицировались следующим образом:

  • Здоровое или возможное хроническое заболевание без текущей анемии: Hb, MCH, MCV, ферритин и TSAT в пределах нормы, CRP и / или креатинин в норме или повышен.

  • Неясные случаи: уровни ферритина нормальные или повышенные, TSAT <15% и повышенный CRP как индикатор APR; MCV / MCH низкий или нормальный.

  Статистический анализ

  Данные были в первую очередь проанализированы описательно, чтобы сделать выводы о распространенности и распределении анемий в когорте. Для оценки нормальности использовался тест Колмогорова-Смирнова, при этом нормальное распределение выражалось как среднее ± стандартное отклонение (SD), а ненормальные распределения — как медиана и межквартильный размах (IQR) (25-й и 75-й процентиль).Перекрестные таблицы использовались для сравнения и количественной оценки результатов ручного распределения и результатов TP. Индивидуальные лабораторные параметры были отображены графически с использованием диаграмм-усов. Было проведено различие между ясными случаями (ручное распределение и идентичные TP) и первично неоднозначными случаями. Для дальнейшей оценки степени, в которой лабораторный параметр может различать IDA и ACD, истинно-положительные и ложноположительные случаи были нанесены на кривые рабочих характеристик приемника (ROC).Впоследствии была рассчитана AUC, включая 95% доверительный интервал. Опять же, неясные случаи оценивались отдельно.

  Результаты

  С декабря 2016 г. по сентябрь 2018 г. общий анализ крови был определен у 70 956 пациентов. Около трети пациентов страдали анемией по критериям ВОЗ. У 2 211 из 20 589 пациентов с анемией (10,7%) дальнейшая диагностика проводилась путем определения показателей сывороточного железа; у 895 из этих пациентов была запрошена TP.Пациенты без анемии получили дальнейшую диагностику в 1534 из 50 367 случаев (3%). В целом, 3745 пациентов с определением параметров железа, в том числе 1721 пациент с TP, могли быть включены в дальнейшую оценку. Средний возраст этих пациентов составлял 71 год (IQR 55–79, диапазон 18–105 лет), из них 48% мужчин и 52% женщин.

  Примерно в 80% случаев нефрологическая практика и отделения внутренней медицины, включая отделение неотложной помощи, инициировали дальнейшую диагностику анемии.На нефрологическую практику приходится наибольшая доля всех ТП (около 70%), за ней следуют отделения внутренней медицины (28%). В других ведомствах ТП запрашивалась только спорадически.

  Согласно ручной классификации, ACD была наиболее частой причиной анемии с 16%, за ней следовала ЖДА с 10%. ACD с подозрением на FID очень редко — 0,3%. Однако на данном этапе анализа было невозможно определить, сколько случаев могло быть упущено из виду, исходя из обычных параметров железа.В 764 из 3745 случаев (20,4%) четкое распределение на основе обычных параметров железа было невозможно. В 294 из этих 764 случаев (38,5%) дальнейшая дифференциация была инициирована с помощью TP. У 30% пациентов не было анемии, и около 20% случаев пришлось исключить. В основном это произошло из-за отклонений от нормы лабораторных показателей, которые нельзя было интерпретировать без дополнительной клинической информации. Таким образом, количество ТЦ, подлежащих оценке, уменьшилось с 1721 до 1459 (Таблица 2).

  Таблица 2:

  Результаты ручной классификации на основе общепринятых параметров железа (левые столбцы: абсолютное число [n] и процент [%], правые столбцы — количество пациентов с ТП).

  Ручная классификация на основе стандартных параметров утюга	Всего		Томас-участок осуществлен
  	п	%	Да,	Нет,
  			n	n
  МАР	356	9.5	127	229
  Скрытый идентификатор	82	2,2	46	36
  ACD	617	16,5	377	240
  FID / ACD	12	0,3	9	3
  Нет анемии	1,123	30.0	606	517
  Неоднозначно	764	20,4	294	470
  Исключен	791	21,1	–	–
  Итого	3 745	100	1,459

  Все протестированные лабораторные параметры показали ненормальное распределение.Отдельные результаты, разделенные на категории анемии на основе ручного распределения и скрытые для параметров TP, представлены в таблице 3. Особый интерес вызвали характеристики неоднозначных случаев. Это были пациенты с анемией (медиана Hb 10,2 г / дл, IQR 8,9–11,7) с нормоцитарной (медиана MCV 83,5 мкл, IQR 79,3–87,9), довольно гипохромной (медиана MCH 27,6 пг, IQR 26,0–29,3) анемией. Ферритин был в пределах нормы или слегка повышен (в среднем 188 нг / мл; IQR 47,25–252), TSAT был снижен или находился в низко-нормальном диапазоне (медиана 14.5%; IQR 10.1–21.2). Однако оба параметра оказались бесполезными из-за дополнительных воспалительных состояний (среднее значение СРБ 30 мг / л; IQR 8,8–82,1).

  Таблица 3:

  Обзор протестированных лабораторных параметров, разделенных в соответствии с ручной классификацией по категориям анемии, слепым для Ret-H _e и sTfR.

  	Hb, г / дл		Эритроциты, × 10 12 / л		MCV, фЛ		CRP, нг / мл		Ферритин, нг / мл		Трансферрин, мг / дл		TSAT,%		sTfR, нмоль / л		Индекс ферритина, sTfR / log ферритина
  	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct	Медиана	Pct
  МАР n = 67	10.0	8,3 10,9	4,0	3,5 4,4	77,5	72,1 83,1	3,7	1,3 7,4	10,5	6,5 17,3	304,0	265,0 343,0	7,02	4,27 10,85	34,07	26.12 44,94	32,84	22,88 52,30
  ACD n = 73	11,0	9,8 11,7	3,7	3,3 3,9	89,7	86,3 93,3	5,7	1,9 18,4	129,0	58,8 306,0	192	154.0 230,0	25,8	20,90 32,50	17.06	14,17 20,93	8,66	6,65 11,24
  Функциональный идентификатор / ACD n = 12	10,1	8,5 11,1	3,7	3,1 4,7	87,1	75,0 89.8	4,0	1,8 7,2	36,2	29,9 77,2	237	219,0 315,0	12,2	7,87 14,05	21,62	19,74 25,33	13,31	10,79 17,82
  Скрытый идентификатор n = 82	13.1	12,5 13,9	4,7	4,4 4,9	84,9	82,4 88,5	1,4	0,7 3,6	11,5	9,4 20,4	299,0	265,0 338,0	13,7	11,20 21,25	22,0	18.58 25,33	19,12	16,42 23,68
  Здоров / нет анемии n = 1123	13,9	13,2 14,9	4,7	4,4 5,0	87,6	85,0 90,4	1,7	0,8 4,3	84,7	45,5 157.0	233	212,0 258,0	28,6	22,90 35,10	16,44	14,08 19,59	8,83	7,27 10,91
  Неоднозначные случаи n = 764	10,2	8,9 11,7	3,8	3,3 4,3	83.5	79,3 87,9	30,1	8,8 82,1	108,0	47,45 252,0	194	153,0 236,0	14,5	10,10 21,20	22,49	17,55 30,34	12,15	8,62 17,41
  Исключено n = 791	10.6	8,7 12,9	3,6	3,0 4,3	89,7	84,3 95,6	8,2	2,3 34,5	197,0	76,2 468,0	179	137,0 222,0	33,2	18,60 56,70	17,46	13.28 25,21	8,23	5,74 11,62

  После классификации на основе обычных параметров железа все 1459 случаев были отнесены к квадранту в TP с использованием индекса ферритина и RET-H _e (рис. 2).

  Рисунок 2:

  Томас-сюжет всего 1459 дел. Пороговое значение для индекса ферритина: 14, пороговое значение для RET-H _e : 28 пг.Квадрант вверху слева: ACD, квадрант вверху справа: скрытый ID, квадрант внизу справа: IDA, квадрант внизу слева: FID / ACD.

  Перекрестная таблица использовалась для сравнения результатов ручной классификации и классификации на основе алгоритмов (таблица 4). В 1 014 из 1459 случаев (около 70%) ручное распределение было идентично TP. За исключением 294 случаев (20%), которые нельзя было четко классифицировать вручную, оставшиеся 151 случай (10%) не попали в ту же категорию.

  Таблица 4:

  Перекрестная таблица, сравнивающая ручную и автоматическую классификацию на основе TP.

  Ручная классификация на основе стандартных параметров железа	Классификация на основе графика Томаса
  	МАР	Скрытый идентификатор	ACD / без анемии	FID / ACD	Всего
  МАР	77	50	0	0	127
  Скрытый идентификатор	5	39	2	0	46
  ACD	1	35	341	0	377
  FID / ACD	0	5	1	3	9
  Нет анемии	0	52	554	0	606
  Неоднозначно	43	80	142	29	294
  Итого	126	261	1040	32	1459

  После применения TP к неоднозначным 294 случаям ACD был обнаружен в 142 случаях (48.3%), латентный ID в 80 случаях (27,2%), IDA в 43 случаях (14,6%) и FID / ACD в 29 случаях (10%).

  Графики

  «прямоугольные усы» использовались для иллюстрации различных значений четырех категорий анемии для ферритина, TSAT, sTfR и индекса ферритина (рис. 3A – H). В то время как значения ферритина, как и ожидалось, были ниже в контексте дефицита железа (A), значения в неясных случаях почти всегда были в пределах нормы или даже были повышены (B). Следовательно, значение ферритина не позволяло надежно отнести к категории анемии из-за больших диапазонов и, как следствие, совпадений.В то время как TSAT с нормальным CRP различались между состояниями дефицита железа и ACD (C), различия исчезли во всех категориях во время APR (D). Распределение медиан и IQR sTfR было одинаковым в обеих группах; повышен при дефиците железа и в пределах нормы при ACD (E, F). Не было совпадений в диапазоне IQR внутри категорий, независимо от наличия APR. Для того, чтобы надежно различать IDA и ACD, индекс ферритина был использован в качестве «золотого стандарта» в настоящем исследовании.Следовательно, в этом отношении существовали четкие различия между состояниями дефицита железа и ACD (G, H).

  Рисунок 3:

  Графики «Box – Whisker», представляющие различные значения для ферритина, TSAT, sTfR и индекса ферритина в четырех категориях анемии. Различие между ясными случаями (ручное назначение и TP идентично) (левая панель: A, C, E, G) и неоднозначными случаями (правая панель: B, D, F, H). Прямоугольники представляют 25-й и 75-й процентили, усы — 5-й и 95-й процентили.Обратите внимание на логарифмическую шкалу для ферритина и индекса ферритина.

  AUC показали, что индекс ферритина показал самую высокую диагностическую точность (AUC 0,969) в чистых случаях, за ним следовали концентрация ферритина (AUC 0,958) и TSAT (AUC 0,931). Однако в неопределенных случаях ферритин (AUC 0,691) и TSAT (AUC 0,628) играли лишь второстепенную роль. Диагностическая точность других параметров (трансферрин, железо, MCV, MCH) была низкой в ​​обоих случаях. Напротив, RET-H _e (AUC 0.957) стал более значимым в группе неоднозначных случаев. Вместе с индексом ферритина (AUC 0,917) оба показали наивысшую диагностическую точность для отличия IDA от ACD во время APR. Диагностическая точность sTfR (AUC 0,88 и 0,9) была одинаковой в обеих группах (таблица 5).

  Таблица 5:

  AUC и 95% -ный ДИ отдельных лабораторных параметров для различения IDA и ACD, разделенных на четкие (ручная классификация и TP идентичны) и неоднозначные случаи.

  	Ящики		Неоднозначные случаи
  	AUC	95% -CI	AUC	95% -CI
  sTfR / лог ферритин	0.969	0,96–0,979	0,917	0,882–0,951
  Ферритин	0,958	0,948–0,969	0,691	0,600–0,782
  TSAT	0,931	0,912–0,949	0,628	0,513–0,742
  СТФР	0,884	0.858–0,911	0,897	0,860–0,933
  RET-H e	0,883	0,859–0,908	0,957	0,933–0,982
  Трансферрин	0,856	0,823–0,889	0,571	0,469–0,673
  Сыворотка железа	0,852	0.825–0,878	0,596	0,481–0,711
  МСН	0,831	0,8–0,863	0,711	0,603–0,819
  MCV	0,83	0,797–0,862	0,67	0,56–0,781

  Обсуждение

  Целью этого исследования было ретроспективно оценить диагностику анемии с использованием обычных параметров железа и новых гематологических маркеров, в частности TP.Для этой цели представлялась подходящей оценка рутинной лабораторной диагностики в больнице с максимальным уходом в течение 20 месяцев. Из-за ретроспективного дизайна этого исследования его возможности могут быть ограничены неоднородным временем сбора, особенно TSAT, поскольку на расчет влияют пищевые и циркадные колебания сывороточного железа [19].

  Классификация причин анемии была произведена одним экспертом по аналогии с другими исследованиями с различной степенью определения различных когорт [20].Как и в других исследованиях, наша классификация была основана на заранее определенных критериях включения и исключения с четкими пороговыми значениями [21], [22]. Такой подход казался наиболее подходящим для оптимизации объективности. Некоторые авторы настаивают на сравнении со статусом железа в костном мозге как на золотом стандарте для оценки параметров железа [23]. Однако исследования с таким сравнением смогли включить максимальное количество случаев 176 пациентов только из-за инвазивности и стоимости [24].Кроме того, неоднократно критиковалось, что даже определение статуса железа в мазках из костного мозга, окрашенных берлинским синим, в значительной степени зависит от исследователя и, следовательно, не является объективным [23], [25]. В исследовании, сопоставимом с представленным здесь, классификация пациентов проводилась двумя независимыми исследователями с целью повышения объективности без окрашивания костного мозга [26]. Тем не менее, оставалось неясным, какие критерии использовались в качестве основы для их оценки.

  Как и в литературе, наиболее частой причиной анемии в клинических условиях была ACD, за которой следовала ЖДА [3].Доля пациентов с анемией с ACD и FID (квадрант 4) была очень редкой — всего 32 случая (4%), тогда как в других исследованиях эта доля составляла ~ 10% [26] или 20% [27]. Это может быть связано с предвзятостью в отношении высокой доли нефрологических пациентов, а также с неполным диагнозом в 470 других неоднозначных случаях. В 29 из 294 неопределенных случаев (10%) ACD с FID не было бы замечено без TP. Если предположить, что в других неясных случаях еще приблизительно 10% не были обнаружены, ожидаемая доля будет составлять около 50 дополнительных случаев с ACD и FID.

  Хотя при запросе данных было получено множество наборов данных, только в 10,7% случаев анемии требовалась дальнейшая и полная диагностика метаболизма железа. Причины низкой диагностики остаются неясными. В некоторых случаях это может быть связано с тем, что легкая анемия (Hb 10–12 г / дл) без клинических симптомов допустима, особенно у пожилых пациентов [28]. В других случаях причина анемии могла быть уже известна или диагностика анемии не относилась к соответствующей медицинской специальности.В то время как диагностика анемии в значительной степени ограничивалась областью внутренней медицины, доля ТП, выполненных только нефрологической практикой, составляла 70%. Следовательно, значение результатов, относящихся к общеклинической полезности TP, ограничено. Доля ТП, проведенных онкологическим (1%) и ревматологическим больным (7%), была крайне низкой. Особенно в отношении ожидаемого ACD с дополнительным FID около 20% [9], было бы желательно более высокое соотношение этих групп пациентов.В последние годы критике подверглись частые переливания концентратов эритроцитов и взамен довольно ограниченное использование ЭСС и внутривенного железа у онкологических пациентов. Вероятно, это частично связано с диагностической неопределенностью. Международные руководящие принципы поддерживают использование ESA у пациентов с опухолями, проходящих химиотерапию [29], [30]. Более частое применение TP может привести к более эффективной диагностике и лечению, но необходимы дальнейшие исследования с акцентом на этих группах пациентов.

  TP уже обсуждался как золотой стандарт диагностики сложных железных анемий [31]. Однако стандартизация аналитических методов все еще продолжается и гарантирует использование пороговых значений для конкретных методов для классификации. Внедрение рекомбинантного sTfR референс-стандарта ВОЗ повысит диагностическую ценность sTfR и, следовательно, индекса ферритина [32]. Гемоглобин ретикулоцитов можно оценить по двум различным принципам (CHr и RET-H _e ), что добавляет еще одну неопределенность к классификации [33].

  Определение только RET-H _e у пациентов, находящихся на диализе, может снизить использование внутривенного железа по сравнению с определением только ферритина и TSAT [34]. Однако 791 пациент был исключен из дальнейшего обследования в нашем исследовании, поскольку решающим фактором в оценке метаболизма железа является не изолированное рассмотрение лабораторных показателей, а включение всей клинической информации о диагнозах и предыдущих методах лечения.

  В заключение, в большинстве случаев обычные параметры железа оказываются достаточно эффективными в повседневной клинической практике для диагностики состояний дефицита железа (70% идентичное распределение).Однако, по крайней мере, в 20% случаев TP оказался полезным для сужения причин анемии в сложных случаях. У 10% наших пациентов он предоставил дополнительную информацию с медицинскими последствиями. Дальнейшие исследования с упором на особые группы пациентов с риском дефицита железа, например желательны онкологические или ревматические пациенты.

  Список литературы

  1. Онкопедия. Onkopedia leitlinien. Eisenmangel und Eisenmangelanämie 2018. Доступно по адресу: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/eisenmangel-und-eisenmangelanaemie/@@view/html/index.html. [Доступ 1 сентября 2019 г.]. Искать в Google Scholar

  2. Камашелла К. Железодефицитная анемия. N Engl J Med 2015; 372: 1832–43. https://doi.org/10.1056/nejmra1401038. Искать в Google Scholar

  3. Weiss, G, Goodnough, LT. Анемия хронического заболевания. N Engl J Med 2005; 352: 1011–23. https://doi.org/10.1056/nejmra041809. Искать в Google Scholar

  4. Ганц, Т., Немет, Э. Гепсидин и гомеостаз железа. Biochim Biophys Acta 2012; 1823: 1434–43.https://doi.org/10.1016/j.bbamcr.2012.01.014. Искать в Google Scholar

  5. Ла Ферла, К., Рейманн, К., Йелкманн, В., Хелвиг-Бургель, Т. Ингибирование передачи сигналов экспрессии гена эритропоэтина включает факторы транскрипции gata-2 и nf-kappab. FASEB J 2002; 16: 1811–3. https://doi.org/10.1096/fj.02-0168fje. Искать в Google Scholar

  6. Каццола, М., Пончио, Л, де Бенедетти, Ф, Равелли, А, Рости, В, Бегин, Й и др. Недостаток железа для эритропоэза и адекватная выработка эндогенного эритропоэтина при анемии, связанной с системным юношеским хроническим артритом. Кровь 1996; 87: 4824–30. https://doi.org/10.1182/blood.v87.11.4824.bloodjournal87114824. Искать в Google Scholar

  7. Пападаки, HA, Kritikos, HD, Valatas, V, Boumpas, DT, Eliopoulos, GD. Анемия хронического заболевания при ревматоидном артрите связана с повышенным апоптозом эритроидных клеток костного мозга: улучшение после терапии антителами против фактора некроза опухоли альфа. Кровь 2002; 100: 474–82. https://doi.org/10.1182/blood-2002-01-0136. Искать в Google Scholar

  8.Weiss, G, Ganz, T, Goodnough, LT. Анемия воспаления. Кровь 2019; 133: 40–50. https://doi.org/10.1182/blood-2018-06-856500. Искать в Google Scholar

  9. Thomas, L, Thomas, C, Heimpel, H. Neue Parameter zur Diagnostik von Eisenmangelzuständen: retikulozytenhämoglobin und löslicher Transferrinrezeptor. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A 580–6. Искать в Google Scholar

  10. Камашелла, К. Новые взгляды на железодефицитную и железодефицитную анемию. Blood Rev. 2017; 31: 225–33.https://doi.org/10.1016/j.blre.2017.02.004. Искать в Google Scholar

  11. Thomas, C, Kirschbaum, A, Boehm, D, Thomas, L. Диагностический сюжет. Med Oncol 2006; 23: 23–36. https://doi.org/10.1385/mo:23:1:23. Искать в Google Scholar

  12. Мукенталер, М.Ю., Ривелла, С., Хентце, М.В., Гали, Б. Красная дорожка метаболизма железа. Cell 2017; 168: 344–61. https://doi.org/10.1016/j.cell.2016.12.034. Искать в Google Scholar

  13. Cleland, JG, Zhang, J, Pellicori, P, Dicken, B, Dierckx, R, Shoaib, A, et al.Распространенность и исходы анемии и гематиновой недостаточности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. JAMA Cardiol 2016; 1: 539–47. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2016.1161. Поиск в Google Scholar

  14. Анкер, С.Д., Комин Колет, Дж., Филиппатос, Г., Вилленхеймер, Р., Дикштейн, К., Дрекслер, Х. и др. Карбоксимальтоза железа у пациентов с сердечной недостаточностью и дефицитом железа. N Engl J Med 2009; 361: 2436–48. https://doi.org/10.1056/nejmoa0

  5. Искать в Google Scholar

  15.Haddad, S, Wang, Y, Galy, B, Korf-Klingebiel, M, Hirsch, V, Baru, AM, et al. Белки, регулирующие железо, обеспечивают доступность железа в кардиомиоцитах для предотвращения сердечной недостаточности. Eur Heart J 2017; 38: 362–72. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw333. Поиск в Google Scholar

  16. Каппеллини, доктор медицины, Комин-Колет, Дж., Де Франсиско, А., Дигнасс, А., Дохнер, В., Лам, К.С. и др. Дефицит железа при хронических воспалительных состояниях: мнение международных экспертов по определению, диагностике и лечению. Am J Hematol 2017; 92: 1068–78. https://doi.org/10.1002/ajh.24820. Искать в Google Scholar

  17. Пуннонен, К., Ирьяла, К., Раджамаки, А. Рецептор трансферрина сыворотки и его соотношение к ферритину сыворотки при диагностике дефицита железа. Кровь 1997; 89: 1052–7. https://doi.org/10.1182/blood.v89.3.1052. Искать в Google Scholar

  18. Всемирная организация здравоохранения. Концентрации гемоглобина для диагностики анемии и оценки степени тяжести 2011 г. Доступно по адресу: https: // www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin/en/. [Доступ 31 августа 2019 г.]. Искать в Google Scholar

  19. Heimpel, H, Riedel, M, Wennauer, R, Thomas, L. Die Plasmaisenbestimmung — nützlich, unnötig oder irführend? Мед Клин 2003; 98: 104–7. https://doi.org/10.1007/s00063-003-1234-4. Поиск в Google Scholar

  20. Скикне, Б.С., Пуннонен, К., Калдрон, П.Х., Беннет, М.Т., Реху, М., Гасиор, Г.Х. и др. Улучшенная дифференциальная диагностика анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии: проспективная многоцентровая оценка растворимого рецептора трансферрина и индекса ферритина stfr / log. Am J Hematol 2011; 86: 923-7. https://doi.org/10.1002/ajh.22108. Искать в Google Scholar

  21. Shin, DH, Kim, HS, Park, MJ, Suh, IB, Shin, KS. Полезность доступа к растворимому рецептору трансферрина (stfr) и индекс ферритина stfr / log в диагностике железодефицитной анемии. Энн Клин Лаборатория Sci 2015; 45: 396–402. Искать в Google Scholar

  22. Suega, K, Kandarini, Y, Tubung, J. Роль растворимого рецептора трансферрина и индекса ферритина рецептора трансферрина в выявлении железодефицитной анемии у пациентов, регулярно находящихся на гемодиализе. Открытый доступ Maced J Med Sci 2019; 7: 97–102. https://doi.org/10.3889/oamjms.2019.012. Искать в Google Scholar

  23. Braga, F, Infusino, I, Dolci, A, Panteghini, M. Растворимые рецепторы трансферрина при осложненной анемии. Clin Chim Acta 2014; 431: 143–7. https://doi.org/10.1016/j.cca.2014.02.005. Искать в Google Scholar

  24. Ханиф, Э, Айюб, М., Анвар, М., Али, В., Башир, М. Оценка концентрации рецепторов трансферрина в сыворотке при диагностике и дифференциации железодефицитной анемии от анемии хронических заболеваний. J Pakistan Med Assoc 2005; 55: 13–6. Искать в Google Scholar

  25. Кулаузидис, А., Саид, Э, Коттье, Р., Саид, А.А. Растворимые рецепторы трансферрина и дефицит железа — шаг за пределы ферритина. Систематический обзор. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18: 345–52. Искать в Google Scholar

  26. Леерс, М. П., Керен, Дж. Ф., Остерхейс, В. П.. Значение диаграммы Томаса в диагностике пациентов с анемией, направленных врачами общей практики. Int J Lab Hematol 2010; 32: 572–81.https://doi.org/10.1111/j.1751-553x.2010.01221.x. Искать в Google Scholar

  27. Thomas, C, Thomas, L. Биохимические маркеры и гематологические показатели в диагностике функционального дефицита железа. Clin Chem 2002; 48: 1066–76. https://doi.org/10.1093/clinchem/48.7.1066. Поиск в Google Scholar

  28. Людвиг, Х., Ван Белль, С., Барретт-Ли, П., Биргегард, Г., Бокемейер, К., Гаскон, П. и др. Европейское исследование онкологической анемии (Ecas): крупное многонациональное проспективное исследование, определяющее распространенность, заболеваемость и лечение анемии у онкологических больных. Eur J Canc 2004; 40: 2293–306. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2004.06.019. Искать в Google Scholar

  29. Bohlius, J, Bohlke, K, Castelli, R, Djulbegovic, B, Lustberg, MB, Martino, M, et al. Управление канцерогенной анемией с помощью средств, стимулирующих эритропоэз: обновление руководства по клинической практике asco / ash. J Clin Oncol 2019; 37: 1336–51. https://doi.org/10.1200/jco.18.02142. Искать в Google Scholar

  30. Аапро, М., Бегин, Й, Бокемейер, К., Дикато, М., Гаскон, П., Гласпи, Дж. И др.Управление анемией и дефицитом железа у онкологических больных: руководство по клинической практике ESMO. Энн Онкол 2018; 29: iv96–110. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx758. Искать в Google Scholar

  31. Бругнара, К. Гематологический «золотой стандарт» для состояний дефицита железа? Clin Chem 2002; 48: 981–2. https://doi.org/10.1093/clinchem/48.7.981. Искать в Google Scholar

  32. Хармс, К., Кайзер, Т. За пределами растворимого рецептора трансферрина: старые проблемы и новые горизонты. Лучшая практика Res Clin Endocrinol Metabol 2015; 29: 799–810. https://doi.org/10.1016/j.beem.2015.09.003. Искать в Google Scholar

  33. Бругнара, К., Шиллер, Б., Моран, Дж. Ретикулоцитарный эквивалент гемоглобина (ret he) и оценка состояний дефицита железа. Clin Lab Haematol 2006; 28: 303–8. https://doi.org/10.1111/j.1365-2257.2006.00812.x. Искать в Google Scholar

  34. Fishbane, S, Shapiro, W, Dutka, P, Valenzuela, OF, Faubert, J. Рандомизированное испытание стратегий тестирования дефицита железа у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int 2001; 60: 2406–11. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2001.00077.x. Искать в Google Scholar

  Поступила: 2020-05-23

  Принято: 18.06.2020

  Опубликовано в сети: 07.08.2020

  Опубликовано в печати: 25.09.2020

  © 2020 Meiser Daniela et al., Опубликовано De Gruyter, Берлин / Бостон

  Это произведение находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 Международная лицензия.

  .