Логика Манту: большое интервью детского фтизиатра

Как вы считаете, можно ли заменить пробу Манту другим исследованием на туберкулез?

Альтернативы реакции Манту не существует. Т-SPOT.TB тест, который сейчас заменяет квантифероновый тест, — это добровольные исследования, на которые родитель может согласиться. Но это исследование тяжелое для ребенка психологически и физически, поскольку забор крови из вены является более сложной и травматичной процедурой, нежели внутрикожные пробы, и это исследование не бесплатное. При обязательных профилактических осмотрах детей, оформляющихся и посещающих детские коллективы (школы и детские сады), достаточно делать реакцию Манту или диаскинтест.

Но есть родители, которые говорят: зачем я буду делать Манту и диаскинтест и вводить ребенку в организм неизвестно что? Что можно на это ответить?

Реакция Манту и диаскинтест являются внутрикожными аллергическими пробами, а не прививками. Это исследования, которые не оказывают влияния на иммунную систему ребенка, а как индикатор показывают, насколько хорошо иммунная система, сегодня и сейчас, справляется с туберкулезной инфекцией. У них нет абсолютных противопоказаний. Те противопоказания, которые можно встретить в инструкциях, касаются массового профилактического обследования детей на туберкулез. Конечно, в такой ситуации хочется, чтобы ребенок был по возможности максимально здоров. Но даже если сделать реакцию Манту или диаскинтест на фоне другого заболевания, то на состоянии ребенка это не скажется. То заболевание или состояние, в котором находится ребенок после перенесенного заболевания, в очень незначительной мере могут оказывать влияние на истинный размер реакции Манту или диаскинтеста.

Безопасность реакции Манту или диаскинтеста объясняется тем, что они не содержат ни живых, ни убитых бактерий. Если говорить о различии между ними, то надо понимать, что реакция Манту проводится препаратом туберкулина, который содержит, условно, около 150 маркеров бактерий туберкулеза. Маркеры бактерий — это антигены, те вещества, по которым иммунная система распознает каждую бактерию. У каждой бактерии есть свой набор антигенов.

Допустим, что бактерия туберкулеза, живущая в организме в спокойном состоянии, когда она не размножается, имеет 150 антигенов. Туберкулин, раствором которого мы проводим реакцию Манту, как раз и состоит из этих 150 антигенов. Но когда бактерия туберкулеза начинает размножаться, то в дополнение к своим обычным антигенам она начинает синтезировать новые. На сегодняшний день известны только два таких антигена.

В препарате, которым делается диаскинтест, нет тех 150 антигенов, которые есть в туберкулине, а есть только два, характерных для активно размножающейся бактерии. Поэтому в каком-то смысле можно говорить, что диаскинтест лучше, проще, легче — в нем всего два антигена, а не 150.

И зачем нам тогда реакция Манту с этими 150 антигенами, если хватает двух?

Только реакция Манту, а не какое-нибудь другое исследование, может нам показать присутствие в организме спокойной, не размножающейся бактерии туберкулеза. Это нам очень важно знать, особенно тогда, когда решается вопрос, надо ли ребенку делать прививку БЦЖ. Допустим, ребенку не сделали прививку БЦЖ в роддоме по каким-то причинам. Но проходит время, медицинский отвод снимается и необходимо понять: можно ли ему делать БЦЖ? Этот вопрос разрешается только после реакции Манту. В мире не существует другого, альтернативного исследования, которое бы позволило сказать: можно или нельзя делать прививку БЦЖ. Второй момент — повторная прививка БЦЖ, которую делают в семилетнем возрасте. Никто, ни по каким исследованиям, кроме Манту, не сможет сказать, следует делать БЦЖ или нет, потому что только реакция сможет показать присутствие в организме пассивных, пока не размножающихся бактерий туберкулеза.

Но реакцию Манту меряют обычными кривыми китайскими линейками. И эти линейки с иногда не совпадающими шкалами могут показать наличие 150 маркеров?

Неважно, какой линейкой проводится измерение размера реакции Манту, главное, чтобы линейка была прозрачной с четко градуированной шкалой. Размер Манту — это, условно говоря, сила иммунитета против туберкулеза. Если во мне живет бактерия туберкулеза, я должен с нею бороться, и итог моей борьбы — это запасенные специфические антитела. Это — моя защита от бактерии туберкулеза. И неважно, настоящая ли бактерия туберкулеза вновь атакует мой организм, или мне сделали кожную пробу Манту, в которой нет бактерии, а только ее маркеры, — мой организм одинаково отреагирует и на попадание новой бактерии, и просто на введение маркеров. А отреагирует он очень просто — вышлет к этому месту свои запасенные специфические антитела. И о том, что в организме есть такие антитела, как раз и судят по положительному результату реакции Манту. В том месте, куда ввели туберкулин, появляется покраснение и уплотнение кожи, которое свидетельствует о том, что пошла борьба организма как будто бы с настоящей бактерией.

Получается, чем размер Манту больше, тем лучше?

Грубо говоря, чем больше размер Манту, тем сильнее иммунитет против туберкулеза.

Так это же хорошо!

Это, конечно, хорошо, но только реакцию Манту надо оценивать не просто по размеру. Информативность реакции Манту максимальной бывает тогда, когда она делается регулярно — не реже одного раза в год. Мы имеем право сравнивать именно ежегодные результаты. Обычно реакции Манту начинают делать детям с 12-месячного возраста, если ребенок вакцинирован в родильном доме вакциной БЦЖ или БЦЖ-М. Первая в жизни реакция Манту должна оказаться положительной и достаточно большого размера, так как именно через один год после вакцинации БЦЖ должен сформироваться сильный прививочный иммунитет против туберкулеза. Его особенностью является нестойкость, то есть он плавно угасает со временем. А ежегодно проводимая реакция Манту будет показывать это угасание уменьшением своих размеров.

Это нормально?

Это нормально. Совсем он должен исчезнуть к семилетнему возрасту, и тогда снова решается вопрос: надо ли ребенку делать БЦЖ? Если реакция Манту оказывается отрицательной, это как раз означает, что иммунитет после БЦЖ пропал. Новый инфекционный, естественный иммунитет не сформировался, и ребенка надо защитить, то есть сделать повторную прививку от туберкулеза, провести ревакцинацию БЦЖ.

Но когда-то в жизни мы обязательно вдыхаем настоящую бактерию туберкулеза, и тогда организм должен, к счастью, не обязательно заболеть туберкулезом, а сформировать иммунитет. И это всегда будет иммунитет сильнее, чем дает нам прививка БЦЖ, и он будет постоянным. Поэтому мы увидим, что в момент начала формирования такого иммунитета у ребенка вдруг резко увеличивается размер Манту — то есть иммунитет резко усиливается. Усиливается не потому, что так захотела иммунная система, а потому что его вынуждает к этому попадающая в организм настоящая бактерия. Дальше борьба за формирование иммунитета будет длиться в течение года. Поэтому в течение года несколько раз необходимо сделать контрольные Манту и убедиться, что нет дальнейшего роста, размер Манту должен стабилизироваться.

Он должен уменьшится или оставаться таким же?

Он должен оставаться стабильным. Если Манту вдруг стала 14 миллиметров, следующая может оказаться 10, после нее — 12, 15, 11 — и это все будет нормально, в общем и целом они будут стабильными. Большими, но стабильными. Именно стабилизация в течение года больших папул будет означать, что я сформировал в течение года хороший естественный иммунитет против туберкулеза. При этом вторая наша проба — диаскинтест — должна при любых размерах Манту оставаться отрицательной.

А почему тогда сразу нельзя делать диаскинтест? Мы знаем, что мы все вдохнули бактерию, но нам же важно знать, идет активный процесс или нет?

Наблюдение за реакцией Манту нам позволит определить, в каком возрасте ребенок впервые познакомился с туберкулезной инфекцией. Это может повлиять на очень многое. Во-первых, регулярно проводя реакцию Манту и точно отследив «знакомство», мы должны будем убедиться, что он «познакомился» с ней не от кого-то из близких. Надо исключить тесный контакт с больным туберкулезом. Если в окружении ребенка больных туберкулезом нет, это означает, что знакомство с инфекцией произошло неизбежно при вдыхании бактерии туберкулеза где-то в общественном месте. Это наименее опасный вариант.

Дальше за ребенком в течение года необходимо просто более внимательно наблюдать, поскольку формируется естественный иммунитет, и этот период в жизни ребенка будет считаться наиболее опасным в плане развития туберкулеза. Разумеется, к каждому ребенку требуется индивидуальный подход. Возможно, кому-то в этот период нужно воздержаться от прививок, чтобы иммунная система спокойно формировала иммунитет против туберкулеза, не отвлекаясь ни на какие вакцины. Кому-то из детей, возможно, потребуется превентивное лечение — все индивидуально.

У меня ребенок-аллергик и атопик. Манту у него была просто страшная — огромная и красная. Но когда я это рассказала нашему аллергологу, она ответила: «Это нормально, от 50 до 70 процентов атопиков и аллергиков дают такую реакцию. Насколько проба Манту в таком случае вообще информативна на тему туберкулеза, а не на тему аллергии?

Как любая внутрикожная аллергическая проба, реакция Манту специфична — то есть положительные результаты показывают, есть ли аллергия на туберкулезную палочку. А это и есть сформированный иммунитет против туберкулеза. Никакая посторонняя аллергия не может ни усилить иммунитет против туберкулеза, ни ослабить.

А может быть дополнительная реакция не на туберкулин, а на другие составляющие пробы?

В том-то и дело, что у людей с повышенным аллергическим фоном, повышенной кожной аллергической чувствительностью мы вправе ожидать не то чтобы эта аллергия увеличила истинный размер Манту, а то, что вокруг положительной реакции Манту мы будем видеть разлитую отечность, и именно она будет выражением повышенной неспецифической аллергической чувствительности. А поскольку она будет неспецифической, она и не будет нигде учитываться и в расчет не принимается. Реакция может быть сильно выраженной, но она проходит в течение 4-5 дней, и если родители знают, что у ребенка бывают аллергические реакции, то ребенка надо готовить к пробе заранее: начинать давать антигистаминные препараты за 5-7 дней до пробы, и после давать еще дня три, чтобы ребенок получил курс антигистаминных препаратов длиною в десять дней.

Могут пробы на туберкулез быть ложноположительными или ложноотрицательными? Бывают такие ситуации, что при каких-то заболеваниях реакция Манту показывает не то, что бывает в реальности? Или, наоборот, при заболеваниях, вызванных микобактерией туберкулеза, маскируются под совсем другие заболевания — например, болезни почек?

Ложноположительные или ложноотрицательные реакции если и бывают, то крайне редко. Сам туберкулин не может вызывать никаких заболеваний, но когда проводится диагностика ребенка с хроническими заболеваниями — не важно, с какими именно, например, с заболеваниями почек, — то она требует большего объема обследований.

В частности, в обязательном порядке при любых неспецифических хронических заболеваниях почек ребенку желательно провести трехкратное исследование мочи на микобактерии туберкулеза. Посевы мочи проводятся в туберкулезных лабораториях.

А нефрологи всегда направляют на такое исследование?

Не всегда. Обязательным исследование мочи на микобактерии туберкулеза является тогда, когда хроническое заболевание почек сопровождается инфицированием микобактериями туберкулеза, то есть положительной реакцией Манту.

Вообще, любая ложноотрицательная реакция может быть распознана, если после нее будет положительная, если она выпадает из закономерного ряда. Но при заболеваниях почек, как правило, мы не видим отрицательных реакций. Вообще любой ребенок, и без хронических заболеваний, в какой-то момент своей жизни может выдавать ложноотрицательную реакцию. И это не должно настораживать.

А есть какие-то заболевания, которые спровоцированы микобактерией туберкулеза, но при этом они не ведут себя как туберкулез?

Кроме туберкулеза, есть группа инфекций микобактериоза, которые тоже вызываются микобактериями, но не вызывающими туберкулез у людей. А на фоне туберкулеза могут развиваться любые другие заболевания.

Само по себе инфицирование микобактерией туберкулеза, если мы не даем ей развиваться, сохраняется с нами столько, сколько мы будем жить, — она с нами всегда. Если же она становится активной (о чем мы судим по положительному диаскинтесту), то тогда можно предполагать, что на фоне активации этой инфекции может присоединяться любое другое заболевание, причем вероятность того, что оно будет развиваться в более тяжелой форме, становится выше, потому что активная туберкулезная инфекция отнимает у нас почти все защитные силы.

Итак, логика такая: ребенку делают пробу Манту. Если реакция оказывается положительной или внезапно большой, ему делают диаскинтест и рентген. Для чего нужен диаскинтест, мы разобрались. А рентген-то зачем при отрицательном диаскинтесте?

Вот как раз потому, что может быть ложноотрицательная реакция. В любом случае, рентгеновское исследование проводится при положительных Манту для исключения туберкулеза органов дыхания. А при положительных результатах пробы Манту и диаскинтеста проводится углубленное рентгенологическое исследование — компьютерная томография органов грудной полости для исключения поражения туберкулезом глубоко расположенных внутри грудной клетки лимфатических узлов, что чаще всего бывает именно в детском возрасте.

Но есть и внелегочные формы?

Есть и внелегочные формы туберкулеза. Все эти формы вторичные, которые развиваются после того, как инфекция посетила наши легкие. Любая внелегочная локализация туберкулеза развивается после того, как должен развиться процесс в легких. Туберкулез легких и туберкулез лимфатических узлов долгое время протекает бессимптомно, а туберкулез любой другой локализации проявляет себя достаточно быстро и люди начинают на что-то жаловаться — например, туберкулез костей или суставов проявляет себя болями, отечностью, и, если сделать рентгеновский снимок при обращении с такими жалобами там, конечно, будут видны изменения.

То есть я приду к врачу, скажу: «У меня болит нога», мне назначат рентген, и по снимку сразу будет понятно, что это, например, туберкулез, а не артроз?

Конечно, не сразу! Как любое другое воспалительное заболевание, туберкулез имеет свою рентгенологическую картину и не диагностируется по какому-то одному исследованию. Если мы видим изменения на рентгенограмме, которые указывают на заболевания туберкулеза, то нужно проводить дополнительные исследования: взять кровь, суставную жидкость, сделать диаскинтест, и только потом, оценив результаты в комплексе, можно говорить о внелегочных формах туберкулеза.

А может быть такое, чтобы внелегочная форма развивалась сразу, минуя легочную стадию?

Теоретически это возможно. Но ведь туберкулез — это воздушно-капельная инфекция, и входные ворота — все равно наши легкие, и микобактерия все равно должна пройти через них. Возможны и другие пути заражения туберкулезом: контактный (через поврежденную кожу, слизистые оболочки), алиментарный (пищевой). В этих случаях заболевание может развиваться сразу.

Получается, что у взрослых может быть такая картина: флюорограмма — чистая, рентген — отличный, а туберкулез есть?

Да! Из легочного туберкулеза может развиться и туберкулез глаз, и кожи, и кости — туберкулез бывает любого органа, кроме ногтей и волос.

И как тогда быть взрослому? Как в обычной поликлинике, даже при стандартном прохождении флюорографии не пропустить туберкулез?

Как у взрослых, так и у детей выделяют группы риска по заболеванию туберкулезом. Это дети с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (бронхиальная астма), сахарным диабетом, заболеваниями почек, получающие длительно гормональную терапию, страдающие различными видами иммунного дефицита. Таким пациентам обследование на туберкулез должно проводиться чаще: два раза в год и, конечно, с учетом особенностей их основного заболевания.

Какие города и регионы в принципе опасны или, наоборот, благополучны в отношении туберкулеза?

Могу сказать, что Москва считается наиболее благополучным городом в плане заболеваемости туберкулезом во всей стране. Но, естественно, как любая инфекция, туберкулез имеет какую-то привязанность к территориям, где его выявляется больше или меньше. Москва имеет наименьший показатель заболеваемости, но успокаиваться этим нельзя, потому что Москва, как любой мегаполис, транзитом пропускает через себя такой большой поток населения, который не проходит никакого обследования и что собой представляет — неизвестно.

А по стране?

Исторически всегда южные районы славились своей заболеваемостью. Это и национальные особенности, и нежелание населения проходить обследование, и несвоевременное выявление туберкулеза у населения, это отдаленные районы, где в принципе никогда никакого обследования на туберкулез не проводилось.

Чем дальше вглубь страны мы заберемся, тем меньше вероятность того, что там будут проводиться обследования. Так сложилось, что у нас всегда была высокая заболеваемость на Дальнем Востоке, на севере, в Якутии — сказывается удаленность районов, плюс наследственная, генетическая предрасположенность, о чем стало известно еще в прошлом веке. Но в том-то все и дело, что неважно, к чему есть предрасположенность — к бронхиальной астме, ревматоидному артриту или туберкулезу. Генетическая предрасположенность не означает, что человек обязательно заболеет.

А есть какие-то социальные группы, которые ближе к группе риска по туберкулезу?

Нет, сейчас это не важно. Можно ожидать, что туберкулез с большей вероятностью разовьется у ослабленного человека, а ослаблен он может быть из-за плохих социальных условий. Но в то же время, если говорить о преуспевающей категории людей, занимающихся бизнесом, то у них не в такой, может быть, степени, но тоже высока вероятность развития заболевания. Это объясняется тем, что у них работа связана с постоянными стрессами, а также потому что в силу особенностей их рода деятельности им приходится общаться с большим количеством людей, много перемещаться, и в итоге они чаще находятся в контакте с людьми, о которых ничего не известно — здоровы ли они, проходили они обследование, или нет.

То есть надо жить в деревне?

Тогда уже на необитаемом острове, вести натуральное хозяйство.

Но туберкулез же бывает не только человеческий?

Да, туберкулез бывает и птичий, и крупного рогатого скота, и для человека он тоже опасен.

А как же тогда защищаться?

Так же, как и от туберкулеза человеческого типа. Мы не знаем, где и какую бактерию мы вдохнем. Что мы можем? Мы можем вести правильный образ жизни, обеспечивать детям адекватный возрасту режим и адекватное возрасту питание. Не перегружать занятиями, учить активному отдыху, физкультуре, проводить больше времени на чистом открытом воздухе.

Вокруг Манту: как быть, если реакция – положительная? | Здоровье ребенка | Здоровье

На некоторые из них отвечает заведующий кафедрой фтизиатрии ФП и ДПО Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Валентин Кривохиж.

Заражение, а не болезнь

Если проба Манту положительная, значит, малыш болен туберкулезом? У моей годовалой дочки «шишечка» 8 мм, я беспокоюсь…

Марина, Калуга

– Есть ли у вас повод для беспокойства, зависит от того, делали ли ребенку в роддоме прививку БЦЖ. Это вакцина, в состав которой входит ослабленная туберкулезная палочка (ее еще называют микобактерией) бычьего типа. После прививки формируется иммунитет, который защищает от заболевания туберкулезом при случайном попадании в организм не только бычьей, но и человеческой микобактерии. Защита не абсолютна: если малыш пообщался с человеком, который болен, он может быть инфицирован. Однако прививка ставит барьер на пути самых страшных форм заболевания, например, туберкулезного менингита.

Для проведения пробы Манту используют препарат туберкулин. В его состав входят экстракты как бычьей, так и человеческой микобактерии. Поэтому положительная реакция может свидетельствовать о том, что вакцина БЦЖ начала действовать. Если малыш был привит, а после первой пробы на месте инъекции появилась небольшая, от 5 до 10 мм, «шишечка», это хорошо, это свидетельство наличия у ребенка иммунитета. Если же вакцинация не проводилась, положительная реакция на пробу Манту может свидетельствовать о том, что произошло инфицирование туберкулезной палочкой. Это ни в коем случае не значит, что ребенок болен или заболеет. Многие мирно сосуществуют с микобактерией всю жизнь. Однако при определенных условиях туберкулезная палочка может активизироваться, так что за такими детишками нужно наблюдать. Именно поэтому пробу Манту ставят, начиная с годовалого возраста, каждый год до 18 лет. Педиатр следит за изменениями ее результатов и, если необходимо, направляет ребенка на консультацию к фтизиатру.

Альтернатив пока нет

Слышала, что появился новый тест, который может заменить пробу Манту. Расскажите о нем.

Елена, Москва

– Вы говорите о Диаскинтесте, препарате для постановки проб, появившемся несколько лет назад. В диагностике туберкулеза он играет важную роль.

Положительный результат пробы Манту может указывать на инфицирование микобактерией и на то, что у ребенка есть иммунитет к туберкулезу после прививки БЦЖ. Новый тест позволяет разделить эти состояния. Он содержит белки только человеческой туберкулезной палочки, белков бычьей в нем нет. И, значит, реакции на вакцинный штамм он не дает. Это значительно облегчает задачу врачу, а маленькому пациенту требуется меньше обследований.

Однако Диаскин тест – это дополнительный метод обследования, он не заменяет пробу Манту. Во‑первых, в ряде регионов нашей страны, где развито животноводство, возбудителем туберкулеза часто становится микобактерия бычьего типа. Это примерно 5–8% случаев. Тест на нее не реагирует, поэтому факт заражения будет пропущен, и малыш рискует заболеть. Во‑вторых, новый тест не показывает, начала ли действовать вакцина БЦЖ и нужна ли ребенку повторная прививка в семь лет.

И самый важный момент: проба Манту дает положительный результат, когда организм только познакомился с туберкулезной палочкой. Это дает возможность не допустить развития заболевания. Диаскинтест становится положительным, когда бактерия туберкулеза активизировалась, в легких или лимфоузлах появились изменения. В этот период терапия уже более сложная. Когда речь идет о туберкулезе, ни врачи, ни родители не имеют права упускать время. Вот почему для массового обследования во всех странах мира используется именно проба Манту.

Дообследуйтесь!

В каких случаях ребенка после пробы Манту включают в группу риска по туберкулезу?

Светлана Петровна, Санкт-Петербург

– Для этого существует ряд показаний.

Проба Манту дала очень сильную, или, как говорят врачи, гиперергическую реакцию. На месте укола в этом случае образуется папула размером 17 мм и более. Это с большой вероятностью указывает на то, что ребенок был инфицирован, вакцина БЦЖ столь ярких реакций, как правило, не дает.

Размер «пуговки» на месте инъекции от 5 до 16 мм, но на ней появились дополнительные элементы. Например, небольшой пузырек или тонкий красный след по ходу лимфатического сосуда.

Размер папулы сильно, более чем на 6 мм, увеличился по сравнению с прошлым годом. Такое состояние называется «вираж туберкулиновой пробы», и это один признаков заражения.

С возрастом проба не исчезает и не убывает, остается монотонной.

Во всех этих случаях ребенку необходима консультация фтизиатра, дообследование. Оно поможет выяснить, не развивается ли локальный туберкулез.

Идет на убыль

Сыну 6 лет, каждый год проводим пробу Манту, результаты разные – то 10 мм, то 8, то 5. Это нормально?

П. Егорова, Зеленоград

– Вакцина БЦЖ дает иммунитет не на всю жизнь. Примерно к семи–восьми годам ее действие сходит на нет. Поэтому прививку делают снова, а затем при наличии показаний повторяют ее еще и в 14 лет. Ослабевает действие вакцины постепенно. Поэтому в норме реакция на пробу Манту у привитого и неинфицированного ребенка должна с каждым годом уменьшаться, а к семи годам становиться отрицательной.

Читайте в соцсетях!

Можно ли не делать пробу манту

Проба Манту — это тест, который показывает, что ребенок не болеет туберкулезом. То есть он никого не заразит в детском саду, школе или детском лагере. Без пробы Манту в детский садик, как правило, не принимают вообще, а в школе могут изолировать ребёнка (удалённое обучение). Если вы не хотите делать подкожную инъекцию Манту своему ребёнку – выходом из ситуации послужит прохождение осмотра у врача-фтизиатра и получение соответствующей справки. Разобраться в ситуации помогает врач-фтизиатр детского центра Феникс-Мед Наталья Викторовна Глухова.

— Что делать, если я не хочу делать пробу Манту своему ребёнку? Как избежать изоляции в детском саду или школе?

— Используйте другие методы обследований. Есть специальные анализы, когда у ребенка берут кровь из вены и так выясняют, что у него нет активной формы туберкулеза. При этом под кожу ничего не вводят. Или можно сделать рентген — это тоже способ доказать, что ребенок здоров, но есть ограничения по возрасту. Подходящий вариант подскажет врач.

— Профилактических прививок это тоже касается?

— Профилактические прививки — это когда ребенку вводят вакцину, чтобы он не заболел чем-то опасным: корью, столбняком или коклюшем. От таких прививок можно отказаться. Если ребенок заболеет, это будет ответственность родителей, а не школы или детского сада. Поэтому требования к этим процедурам разные. ДДУ или школа не может отказаться принять или учить ребенка без прививки от кори или столбняка. Если у других детей есть прививки от этих болезней, то рискуют не они, а непривитый ребенок. А вот без пробы Манту в школу хоть и примут, но могут изолировать. А в детские сады обычно вообще не принимают, потому что в школе есть обучение на дому, а садика на дому быть не может. Пока это работает так.

Иногда изолируют и детей без профилактических прививок. Например, если ребенку не сделали вакцинацию от полиомиелита, он два месяца не может ходить в одну группу с детьми, которым недавно сделали такую прививку. Потому что непривитый ребенок сам рискует заразиться. Обычно разобщение выглядит так: «Мама, не водите своего ребенка в детский сад два месяца, это для него опасно». Больничный маме при этом не дадут. Куда девать ребенка — проблема мамы.

— Какое решение проблемы?

Пройдите обследование и получите справку от фтизиатра. Эта справка подтвердит, что ребенок никого не заразит. Ее могут выдать на основании других видов диагностики, а не только пробы Манту. Иногда проба показывает реакцию, а рентген подтверждает, что болезни нет. 

Предъявите справку в школе или детском саду. Это не значит, что ребенка точно не изолируют, но часто такого подтверждения достаточно. Справка — это не допуск к посещению вместе с обследованными детьми, медработник имеет право решать, изолировать ребенка или нет. Так что в интересах родителей подстраховаться соответствующими документами.

Для получения данной справки от фтизиатра необходимо предоставить следующие документы:

• пройти осмотр у фтизиатра;
• предоставить выписку из прививочной карты;
• предоставить результаты флюорографии, для людей старше 15 лет/родителей или законных представителей ребенка.

Обязательным условием для получения справки является наличие в прививочной карте пометки о проведении прививки БЦЖ. Также должна быть указана информация о проведении пробы Манту или альтернативного теста на выявление наличия в организме туберкулезной инфекции (Квантифероновый тест или Т-Spot).

Стоимость в медцентре Феникс:

• Квантифероновый тест — 4000 руб/Шушары
• ТestPot — 5800 руб/Колпино
• Оформление справки фтизиатра 1000 руб/при сдаче анализов в наших мц или 1500 руб при наличии результата анализа из других лабораторий.

После осмотра, при наличии всех необходимых отметок в карте прививок, фтизиатр выдает справку, которая может быть предоставлена по месту требования.

Прием ведет Глухова Наталья Викторовна, врач фтизиатр, врач общей практики, опыт работы более 15 лет. Прием ведется по предварительной записи.

Также вы можете оставить заявку на сайте, а также в приложении UDS.

🧬 Что нужно знать про тесты на туберкулез

Всероссийское общество фтизиатров утвердило несколько возможных вариантов тестирования, включая не только пробу Манту, но и тестирование с использованием Диаскин-теста и Т-теста. Результаты каждого из этих тестов будут признаваться достаточными для приема ребенка в детский сад, — сообщается на официальном сайте Минздрава.

Медицинский директор, педиатр GMS Clinic Олег Тогоев дал свой комментарий информационному порталу «Здоровые дети».

Манту — не единственный официальный скрининг. Родители могут самостоятельно принимать решения о способе тестирования ребенка.

Что это за тесты и чем они отличаются?

Реакция Манту (туберкулиновая проба) является на сегодняшний день в России основным методом профилактического обследования детей на инфицирование туберкулезом.

• Реакция Манту — это ответ организма на введение туберкулина (несмотря на название, саму туберкулезную палочку препарат не содержит). После введения в кожу препарата возникает небольшое специфическое воспаление — «пуговка». Измеряя линейкой ее диаметр, можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке. Измерение проводят через 72 часа после введения препарата.
• Тест делается один раз в год, начиная с года и до 16 лет.
• Мочить место пробы можно.

Диаскин-тест — это способ диагностики туберкулеза путем введения препарата под кожу ребенка. Он позволяет определить наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза в организме ребенка. Диаскин-тест является более чувствительным тестом, поскольку в его состав входят белки, вызывающие иммунную реакцию в организме только на микобактерии, вызывающие туберкулез.

• Тест по сравнению с реакцией Манту позволяет определить не только наличие возбудителя, но и активность микобактерий, вызывающих само заболевание.
• Сегодня этот тест делается в случаях, если проба Манту — положительная.
• Мочить место введения препарата можно.

Т-спот — тест на туберкулез, который проводится путём забора крови ребёнка и ее последующего исследования.

• «T» обозначает T-лимфоциты (клетки крови, на основе ответа которых производится исследование).
• «SPOT» (от англ. — «пятно»). В результате лабораторного опыта образуются пятна, каждое из которых маркирует Т-лимфоцит. Этот способ определения носительства туберкулеза позволяет исключить ложноположительные реакции на носительство микобактерии туберкулеза.

Олег Тогоев, педиатр, медицинский директор GMS Clinic прокомментировал: «Скажу в первую очередь, что дети обязательно должны проходить один из утвержденных скринингов на туберкулез, потому что это заболевание, к несчастью, существует, и оно контагиозно (то есть, заразно — прим. ред.). Моя рекомендация — диаскин-тест, как наиболее оптимальный скрининг на туберкулез. Его основное преимущество в том, что он редко (в 10 случаев из 100) бывает ложноположительным. То есть, если уж диаскин-тест положителен, то на это можно смело опираться, искать и подтверждать туберкулезную инфекцию другими методами — есть большая вероятность что-то найти. Что касается пробы Манту, то количество ложноположительных реакций (то есть, специфичность теста) составляет 35 случаев на 100 проб. Таким образом, 35 человек из 100 с положительной пробой Манту отправятся к фтизиатру зазря. Единственный минус — это сегодняшняя дороговизна диаскина, он стоит в несколько раз дороже туберкулина для пробы Манту. Видимо, из-за этого он не может применяться массово. Т-тест — ещё „сырой“ вариант. Я, например, почти ничего и не слышал о нем. Его специфичность, чувствительность мне неизвестны. Он может быть хорош для контроля лечения туберкулезной инфекции, для диагностики видов туберкулезных бактерий, для различных узких задач, но он может быть плох для скрининга. Так же, как ПЦР: за ее открытие получена Нобелевская премия, благодаря этому методу были и еще будут сделаны невероятные открытия, это современно, это отлично, но этот метод вообще не годится для массового скрининга на туберкулез — вот такой парадокс. Поэтому старая добрая проба Манту, которой уже почти 100 лет, до сих пор своей актуальности не потеряла, просто нужно правильно и грамотно интерпретировать ее результаты».

Источник: healthy-kids.ru

Алгоритм действия для родителей по выявлению туберкулезной инфекции у детей

Алгоритм действия для родителей
по выявлению туберкулезной инфекции у детей

1. В Российской Федерации каждый ребенок подлежит ежегодным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза, в т.ч. в возрасте от 1 до 7 лет (включительно) — с применением пробы Манту, в возрасте от 8 до 14 лет (включительно) — с применением пробы с Диаскинтестом.

Если ребенок относится к группе риска по заболеванию туберкулезом, обследование проводится 2 раза в год.

2. Пробы проводятся специально обученным медицинским персоналом после осмотра врача педиатра или фельдшера при наличии информированного согласия родителей или законных представителей.

3. Родители или законные представители ребенка имеют право отказаться от медицинского осмотра с оформлением письменного отказа.

4. После оценки результатов проб и при выраженных пробах Манту, сомнительном или положительном Диаскинтесте врач педиатр или фельдшер направляет ребенка к участковому фтизиатру для исключения туберкулеза.

5. Дети, которым иммунодиагностика не проводилась из-за отказа родителей и законных представителей, направляются на консультацию участкового фтизиатра для исключения туберкулеза.

6. При отказе родителей и законных представителей от проведения пробы Манту ребенку с 1 года до 7 лет (включительно) врач фтизиатр проводит осмотр ребенка, уточняет наличие контакта с больными туберкулезом, изучает флюорографическое обследование родителей, проводит пробу с Диаскинтестом при наличии информированного согласия на проведение пробы.

При отрицательном результате врач фтизиатр дает справку ребенку с заключением об отсутствии заболевания.

При сомнительном, положительном результате ребенок подлежит дополнительному обследованию для исключения туберкулеза.

7. При отказе родителей и законных представителей от проведения проб с Диаскинтестом  ребенку с 1 года до 14 лет (включительно) врач фтизиатр проводит осмотр ребенка, уточняет наличие контакта с больным туберкулезом, изучает флюорографическое обследование родителей, проводит обзорный снимок органов грудной клетки для исключения туберкулеза органов дыхания как наиболее  часто  встречающегося туберкулеза у детей и начинающегося без жалоб и клинических проявлений, при наличии информированного согласия на медицинское вмешательство.

При отсутствии изменений на обзорном снимке грудной клетки врач фтизиатр дает справку ребенку с заключением об отсутствии заболевания.

При выявлении изменений ребенок подлежит дополнительному обследованию для исключения туберкулеза.

8. При отказе родителей и законных представителей от проведения проб с Диаскинтестом, обзорного снимка органов грудной клетки родители могут самостоятельно провести исследование крови ребенка методом T-Spot.TB на платной основе в ГБУЗ «Челябинский областной клинический противотуберкулезный диспансер». Сдается кровь из вены.

При отрицательном результате врач фтизиатр дает справку ребенку с заключением об отсутствии заболевания.

При сомнительном, положительном результате ребенок подлежит дополнительному обследованию для исключения туберкулеза.

9. При отказе родителей от любых методов обследования ребенка врач фтизиатр дает справку с заключением: Исключить заболевание туберкулезом не представляется возможным. Рекомендовано обследование ребенка.

10.   Дети, направленные на консультацию фтизиатра, родители или законные представители которых в течение 1 месяца не представили заключение фтизиатра об отсутствии туберкулезной инфекции, в детские организации не допускаются.

Алгоритм составлен на основании нормативных документов:

1.       Федеральный Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999г. № 52-ФЗ.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2017г. № 124-н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».

3.     Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза», утвержденные Главным Государственным санитарным врачом Российской Федерации 22.10.2013г.

4. Федеральные клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях».

Главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава Челябинской области

Лехляйдер М.В

Главный внештатный детский фтизиатр Минздрава Челябинской области

Медведева Н.К

нормы, отклонения, какой должна быть у здорового человека

Реакция Манту — хорошо известная медицинская процедура. Каждый взрослый знает, что это даже не прививка, а так — просто проба на туберкулез. Но от этого вопросов к ней меньше не становится. Нормально ли, когда после пробы возникает покраснение или отек на месте укола? Почему у одних он есть, а у других нет? И почему даже если покраснения нет совсем, ребенка или взрослого могут направить на консультацию к фтизиатру?

Эти вопросы ФАН задал педиатру детской клиники «Медси» на Пироговской Александру Ушакову.

Суть реакции Манту

Процедура представляет собой внутрикожное введение в организм туберкулина. Это сложное вещество, в составе которого нет живых или мертвых бактерий, вызывающих развитие туберкулеза. Но присутствуют продукты их жизнедеятельности, частички клеток микробов, а также фрагменты среды, в которой развивались микроорганизмы.

Попадая в тело человека, пораженного туберкулезной палочкой, туберкулин активирует ответ организма. Место его введения краснеет и отекает, что говорит о положительной реакции Манту. Но практически так же, но чуть менее явно, реагирует организм человека, в котором уже есть антитела к туберкулезу, выработанные в результате вакцинации.

Применение вакцины БЦЖ для контроля заболеваемости туберкулезом в России изначально обуславливает обязательность хоть какого-то, пусть минимального ответа на введение туберкулина. Поэтому нормальной считается реакция на пробу у детей и взрослых, которые ранее были привиты от туберкулеза. При этом существует четкая градация, какой должна быть реакция Манту у инфицированного пациента и привитого ранее, поэтому ошибки диагностики возникают редко.

Впервые туберкулин для диагностики туберкулеза был применен в 1908 году французским медиком Шарлем Манту. По фамилии ученого пробу, получившую широкое международное признание, продолжают называть и сегодня.

Реакция Манту или диаскинтест

Опыт применения пробы насчитывает более века, и долгое время альтернатив ей не было. В начале 90-х годов учеными был разработан другой способ диагностики, получивший название диаскинтест.

В составе нового препарата нет элементов микроорганизмов, которые должны вступать в «конфронтацию» с иммунными клетками и вызывать отек или покраснение в месте укола. Диаскинтест содержит только белки двух видов — антигены бактерий туберкулеза. Для здорового организма они не представляют никакой угрозы и не вызывают никаких реакций (кроме возможных аллергических). Местные реакции могут развиваться только в случае, если организм инфицирован туберкулезной палочкой.

Благодаря тому, что риск ложных ответов при использовании диаскинтеста снижен до минимума, его результаты вызывают меньше вопросов у медицинских работников и исключают необходимость дополнительных обследований из-за неоднозначности пробы. С 2009 года в России новый способ диагностики практически вытеснил пробу Манту из медицинской практики. Согласно решению министерства здравоохранения, именно он используются для диагностики у взрослого населения, а также у детей в возрасте от восьми лет.

Однако реакция на Манту у ребенка более показательна и информативна, чем результаты диаскинтеста. Поэтому в детском возрасте — от одного года и до восьми лет — для диагностики туберкулеза применяется именно туберкулиновая проба. А диаскинтест используют у детей в качестве вспомогательного метода для уточнения диагноза или для контроля эффективности лечения при ранее выявленном туберкулезе.

Реакция Манту — как часто делать «пуговку»

«Препарат предназначен для массовой диагностики туберкулеза, — уточняет Александр Ушаков. — Его используют по установленному графику. Один раз в год применяют у детей старше 12 месяцев. Два раза в год могут использовать только по четким показаниям у некоторых групп детей. Это дети из групп социального риска и имеющие хронические заболевания, которые в силу ослабленного иммунитета чаще всего и заболевают туберкулезом. А также дети, которые контактировали с людьми, больными туберкулезом».

Проба может применяться также:

• перед первой прививкой БЦЖ у малышей старше двух месяцев, чтобы исключить вероятность заражения туберкулезной палочкой;
• для диагностики болезни, в том числе на ранних стадиях, когда внешних проявлений заболевания нет, но ребенок уже представляет опасность для окружающих;
• при выраженной аллергической реакции на диаскинтест, что не позволяет применять этот метод диагностики у пациента. В таком случае реакция Манту у взрослого или ребенка становится единственно возможным тестом на туберкулез.

В отличие от диаскинтеста, который указывает только на факт инфицирования, результаты Манту более информативны. Они помогают врачу уточнить, сохранился ли у ребенка иммунитет к туберкулезу, сформированный прививкой БЦЖ. Со временем уровень антител в организме снижается, и когда их становится слишком мало, проводится ревакцинация БЦЖ.

Ежегодно результаты пробы Манту измеряют и фиксируют в медицинских карточках. И каждый год полученные значения сравнивают с предыдущими. Когда проба не показывает результата, фиксируют отрицательную реакцию Манту. Это значит, что иммунная защита от туберкулеза потеряна, и вакцинацию БЦЖ необходимо провести как можно скорее. А для этого следует обратиться к педиатру или фтизиатру в детской поликлинике.

Через сколько дней проверяют реакцию Манту

Проба достаточно безопасна и не требует специальной подготовки. Она редко вызывает аллергию, поэтому выраженный аллергический статус ребенка не становится противопоказанием к ней.

Нельзя вводить туберкулин ребенку, у которого проявляются:

• острое заболевание — инфекционное или кожное;
• обострение хронического заболевания;
• аллергия с выраженными симптомами.

Карантин по детским инфекциям — еще одно противопоказание к пробе. Провести ее могут сразу после отмены карантина и полного выздоровления ребенка. После ОРВИ, гриппа и другого вирусного заболевания должно пройти минимум четыре недели, как и после любой предшествующей прививки.

Не стоит торопиться с выполнением Манту и закрывать глаза на насморк или плохое самочувствие ребенка, так как это влияет на результат диагностики. Вирусное заболевание может спровоцировать «ложноположительную» реакцию на Манту.

Несмотря на то, что обычно проба переносится хорошо, иногда после ее проведения может повышаться температура тела. Ребенка могут беспокоить слабость, головная боль. Это естественный ответ на введение туберкулина. В норме эти реакции краткосрочны, должны пройти в течение одного-двух дней. Если же у ребенка поднялась высокая температура или общее состояние значительно ухудшилось, необходимо срочно обращаться к врачу. Такой ответ со стороны организма может говорить об инфицировании туберкулезной палочкой.

Результат укола оценивают через 72 часа. Сразу после введения препарата под кожей образуется «пуговка», которая быстро рассасывается. Затем место укола краснеет, может формироваться инфильтрат — уплотнение.

«Мочить место укола можно, — уточняет педиатр. — Но чтобы не спровоцировать ложноположительную реакцию, в течение трех суток нельзя чесать, тереть это место. Нельзя мыть его с мылом или гелем для душа».

Реакция Манту у ребенка — нормы и отклонения

При проверке результатов Манту врач измеряет размер папулы — уплотнения, а если его нет — покрасневший участок. Специфичных норм для детей разных возрастов не существует. Однако нормальным считается постепенное уменьшение участка покраснения со временем — от предыдущего года к нынешнему. Это свидетельствует о естественном снижении иммунной защиты, сформированной прививкой БЦЖ.

Размеры реакции Манту у детей читают следующим образом.

• Нет ни папулы, ни покраснения. Остался только след от укола размером до 1 мм. Врач фиксирует отрицательный результат, что говорит о том, что в организме нет антител к туберкулезу.
• Покраснение любого размера или инфильтрат 2-4 мм. При наличии уплотнения небольшого размера пробу считают сомнительной.
• Инфильтрат более 5 мм. Результат положительный. Он говорит о том, что организм инфицирован бактериями туберкулеза или обладает достаточным противотуберкулезным иммунитетом.
• Инфильтрат более 17 мм. В этом случае говорят о гиперергической реакции, которая может возникать как ответ на инфицирование туберкулезом или аллергия на компоненты препарата.

Если реакция Манту большая и соответствует положительному или гиперергическому ответам, необходимо обращаться к врачу. Однако не всегда этот ответ говорит о наличии туберкулезной инфекции. Врачи фтизиатры оценивают результат, руководствуясь не только размером папулы, но и другими критериями.

Об инфицировании на фоне положительной реакции могут говорить:

• положительная проба, которая появилась впервые, тогда как все предыдущие годы она была отрицательной;
• по сравнению с предыдущим годом папула стала больше на 6 мм или с каждым годом увеличивается, а не уменьшается;
• возникла гиперергическая проба — в этом случае консультация фтизиатра нужна обязательно;
• на фоне выраженного инфильтрата наблюдается общее ухудшение состояния ребенка, повышение температуры, слабость.

Читают результаты «пуговки» врачи педиатры или медсестры при детских садах, школах, в поликлиниках. При выявлении подозрительной пробы они направят на консультацию к врачу фтизиатру. Этой рекомендации бояться не нужно. Куда опаснее оставить болезнь без внимания и позволить ей развиваться скрытно. При ранней диагностике справиться с туберкулезом можно значительно проще и быстрее, чем с его запущенной формой.

Правда и мифы о пробе Манту

Стоит ли бояться, если «пуговка» на месте прививки краснеет и чешется?

ВЛАДИВОСТОК. 7 июля. ВОСТОК-МЕДИА — Кто из нас, родителей, не злился на пробу Манту! Если результат сомнительный или положительный, придется снова тратить время на походы по врачам, делать рентген, сдавать анализы, в очередной раз убеждаясь, что ребенок здоров. Оправданы ли такие хлопоты?

Что такое проба Манту?

Это не прививка, а диагностический тест. Фактически это аллергопроба: похожим способом проверяют на аллергию к пыльце. Но в данном случае внутрикожно вводится туберкулин — частички оболочек возбудителя болезни. В месте укола образуется папула (уплотнение, пуговка) — там собираются особые клетки, которые уже познакомились с микобактерией туберкулеза. Если их будет слишком много, пуговка вырастет больше нормы, и врач заподозрит первичное инфицирование.

Как оценивают результат пробы?

Через 72 часа измеряют только саму пуговку, а не покраснение вокруг нее.

Отрицательный — папула отсутствует, есть только реакция на укол 0-1 мм и возможно покраснение диаметром около 5 мм.

Сомнительный — папула 2-4 мм и покраснение вокруг нее.

Положительный — папула 5-15 мм и покраснение любого размера.

Гиперергическая реакция — сильно выраженная папула: у детей и подростков — 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более. В этом случае без вариантов нужен фтизиатр.

Положительная проба Манту — что из этого следует?

По результатам одной пробы выводов не делают, важно изменение размеров пуговки из года в год. Поэтому врач сравнивает ее с прошлогодней.

Признаки инфицирования:

● увеличение пуговки за год более чем на 6 мм

● изменение пробы с отрицательной (в прошлом году) на положительную (в нынешнем) — так называемый «вираж»

● размер папулы более 16 мм и покраснение вокруг

● появление рядом пузырьков или увеличение лимфоузлов

● красная дорожка от места инъекции к локтю

● гиперергическая реакция

При подозрении на инфицирование предстоит сделать рентген грудной клетки ребенку и флюорографию членам семьи, микробиологический посев мокроты.

Обследование не выявило признаков болезни? Тогда вас будут просто наблюдать. Но если спустя год размер папулы увеличится еще на 6 мм и более, придется пройти профилактический курс лечения. Это важно: в 7-13% случаев первичное инфицирование переходит в заболевание.

Может ли реакция Манту быть ложноположительной?

Проба Манту — не идеальный способ диагностики. У чувствительных к туберкулину аллергиков местная реакция (покраснение) усиливается. А из-за недавно перенесенной инфекции либо прививки, сделанной меньше месяца назад, или прочих причин может возникать ложное увеличение папулы. Поэтому помимо обследования фтизиатр назначает и проведение контрольной повторной пробы Манту через 3 месяца.

Первая проба. Проводится через год после прививки БЦЖ.

Если на левой руке у ребенка сформировался рубчик (1-10 мм) — значит, вакцинация прошла успешно. Результат пробы будет скорее всего положительным, и это нормальная реакция на недавнюю прививку. Но при размере папулы более 16 мм педиатр попросит родителей на всякий случай сделать флюорографию, показать ребенка фтизиатру в поликлинике.

Если же рубчик не сформировался, значит, вакцина БЦЖ не сработала. Результат пробы у такого ребенка должен быть только отрицательным. В противном случае надо обратиться к врачу — возможно, случилось первичное инфицирование.

Вторая проба. В норме спустя 2 года после прививки проба может быть отрицательной, сомнительной и положительной (но увеличившейся не более чем на 2-5 мм по сравнению с прошлогодней). Если «прирост» составил 6 мм и больше — это повод отправиться к фтизиатру.

Третья — шестая пробы. Примерно в 5 лет размер пуговки начинает уменьшаться: постепенно угасает иммунитет после прививки.

Дополнительное обследование потребуется, если пуговка:

● увеличилась за год более чем на 6 мм

● выросла на 2-4 мм и достигла 12 мм и более

● имеет размер более 12 мм при условии, что ребенку вообще впервые в жизни делают Манту

Например, если результат проведенных трех проб 12/ 12/ 12 мм — фтизиатр скорее всего «отпустит вас с миром». Но если 12/12/17 мм — надо обследоваться: возможно произошло инфицирование.

Седьмая проба. В 7 лет обычно делают ревакцинацию БЦЖ. Но сначала делают пробу Манту. Прививку выполняют только, если проба отрицательная. Если сомнительная — откладывают. И так до 14 лет.

Некоторые так и остаются без ревакцинации: считается, что им было достаточно первичной БЦЖ.

Противопоказания для пробы Манту

● обострение кожных, инфекционных, соматических (в том числе эпилепсия) и аллергических заболеваний, бронхиальной астмы

● ревматизм в острой и подострой фазах

● карантин по детским инфекциям. Манту откладывают до его окончания. А если ребенок болел, пробу делают через месяц после исчезновения последних симптомов.

Если пуговка чешется — значит, есть инфицирование. Нет, зуд возникает как реакция на аллерген. Покраснение при этом увеличиться может, но размер папулы не изменится. Расчесывать, равно как и смазывать зеленкой, йодом, заклеивать пластырем, нельзя — будет сложно оценить результат.

Пуговку не мочить, апельсины не есть. Эти правила устарели. Можно и мочить, и цитрусовые употреблять — на выраженность реакции это не повлияет. Первое требование осталось от пробы Пирке (она применялась до Манту, и ее мочить было нельзя), второе — устаревшее мнение аллергологов.

Манту простуда не помеха. Нет, дождитесь полного выздоровления! При простудном заболевании проба дает ложную реакцию.

В детсад без пробы Манту не возьмут. Администрация имеет право отказать в посещении ребенку, не обследованному на туберкулез. Если воздерживаетесь от проведения пробы Манту, придется искать доказательства отсутствия болезни иным путем — раз в 2 года проводить рентгенографию органов грудной клетки. Этот вариант применим и для детей, которым проба Манту противопоказана.

До и после Манту надо принимать антигистаминные препараты. Нет, всем подряд это делать не нужно. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувствительность к туберкулину.

Марина Галицкая, к.м.н., педиатр-иммунолог, заведующая отделением вакцинопрофилактики НЦ здоровья детей РАМН/

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter

ТБ (туберкулез) Кожная проба (Манту)

Этот информационный бюллетень дает информацию о том, как проводится кожная проба и
прочитал, и что означают результаты.

На этой странице:
Что такое скрытая туберкулезная инфекция?
Как узнать, что у меня латентная форма туберкулеза?
Как мне ухаживать за рукой после кожной пробы на туберкулез?
Что делать, если моя кожная проба на туберкулез отрицательная?
Что делать, если моя кожная проба на ТБ положительна?
Вам следует пройти кожную пробу на туберкулез, если:
Что делать, если мне сделали вакцину БЦЖ?

Кожная проба на туберкулез (ТБ), которую иногда называют «пробой Манту», — это простой и безвредный способ узнать, есть ли у вас латентная инфекция ТБ.

Что такое скрытая туберкулезная инфекция?

Есть две фазы ТБ. Обе фазы можно лечить лекарствами.
Когда микробы туберкулеза впервые попадают в ваш организм, они вызывают скрытую инфекцию туберкулеза. Без
лечения, латентная инфекция ТБ может стать активной болезнью ТБ. Любой может
заболеть туберкулезом, потому что он передается от одного человека к другому по воздуху.

Как узнать, что у меня латентная форма туберкулеза?

Кожная проба на туберкулез («Манту») может показать, есть ли у вас латентный туберкулез.
инфекция.У вас может быть латентная инфекция туберкулеза, если вы когда-либо проводили время
близок к человеку с активной формой туберкулеза (даже если вы не знали
они были больны). Ваш лечащий врач будет использовать небольшую иглу, чтобы
введите немного безвредной жидкости для тестирования (называемой «туберкулин») под
кожа на руке.

Ваш лечащий врач ДОЛЖЕН проверить вашу руку через 2 или 3 дня после кожной пробы на туберкулез, даже если ваша рука выглядит нормально.

Если у вас есть реакция на тест, он будет выглядеть как выпуклая шишка. Ваш лечащий врач определит размер реакции. Если там
шишка, она пройдет через несколько недель.

Как мне ухаживать за рукой после кожной пробы на туберкулез?

• Не закрывайте пятно повязкой или лентой.
• Будьте осторожны, чтобы не потереть и не поцарапать.
• Если пятно чешется, положите на него холодную ткань.
• Вы можете вымыть руку и аккуратно высушить ее.

Что делать, если моя кожная проба на туберкулез отрицательная?

Тест считается «отрицательным», если нет шишки (или только очень
небольшая шишка) в месте закачки жидкости. Отрицательный туберкулез кожи
Тест обычно означает, что у вас нет туберкулеза.

В некоторых случаях может потребоваться повторная кожная проба на ТБ позже.

Что делать, если моя кожная проба на ТБ положительна?

Тест считается «положительным», если есть шишка определенного размера.
куда закачивалась жидкость. Это означает, что у вас, вероятно, есть туберкулезные микробы.
твое тело. Большинство людей с положительной кожной пробой на туберкулез имеют скрытую туберкулезную инфекцию.
Конечно, ваш врач осмотрит вас и сделает рентген грудной клетки. Ты
могут потребоваться другие тесты, чтобы узнать, есть ли у вас активная форма туберкулеза.

Вам следует пройти кожную пробу на ТБ, если:

• у вас был частый тесный контакт с больным активным туберкулезом,
• Вы жили в стране, где много людей болеют туберкулезом,
• вы работаете или живете в доме престарелых, клинике, больнице, тюрьме или приюте для бездомных, или
• у вас есть ВИЧ-инфекция или другие проблемы со здоровьем.

Что, если бы мне сделали вакцину БЦЖ?

Даже если вам сделали вакцину БЦЖ, вы можете пройти кожную пробу на ТБ.

• Люди, которым была сделана вакцина БЦЖ, все еще могут заразиться латентной формой туберкулеза
  и активная форма туберкулеза.

Вакцина

• БЦЖ может помочь защитить маленьких детей от серьезных заболеваний
  с туберкулезом. Эта защита уходит с возрастом.

Вакцина

• БЦЖ иногда вызывает положительную реакцию на кожную пробу на ТБ.Но
  если у вас положительная реакция на кожную пробу на туберкулез, вероятно, это
  от микробов туберкулеза в вашем организме, а не от вакцины БЦЖ.

мантуу — Ликипедия Counter-Strike Wiki

Рождение:

21 августа 1997 (1997-08-21) (23 года)

лет активности (игрок):

2015 — Настоящее время

Прибл.Общий выигрыш:

$ 146 132

Никнеймов:

Большой человек Тинг

2015-07- ?? — 31.05.2016

31.05.2016 — 02.09.2016

02.09.2016 — 18.05.2017

18.05.2017 — 24.04.2018

22.09.2018 — 31.12.2018

2019-01-06-2019-12-04

Матеуш « mantuu » Вильчевски (родился 21 августа 1997 г.) — польско-британский ^[1] профессиональный игрок Counter-Strike: Global Offensive , который играет за OG в качестве AWPer.В настоящее время он живет в Варшаве. ^[2]

Gear and Settings [править]

902.

Достижения [править]

• Родился в Хелме, городе на востоке Польши. Позже он переехал в Южный Лондон со своими родителями в пятилетнем возрасте, где он рос и с тех пор жил в основном. ^[2]

Характеристики

[править]

Основные моменты [править]

HLTV [редактировать]

Другое [править]

Интервью [править]

Галерея [править]

Ссылки [править]

Покупки, сделанные с использованием розничных ссылок на этой странице, могут приносить Liquipedia небольшую комиссию.

Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Surajit Nayak

Отделение кожи и VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Basanti Acharjya

Отделение кожи и VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: ni.oc.oohay@kyntijarus Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19, ^и годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным заболеванием туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое происходит из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т.е. атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который обычно используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Лучше всего проводить тест на ладонной части предплечья. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент пришел на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому нет шансов заразиться туберкулезом в результате теста. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

• ВИЧ-положительный человек

• Недавние контакты с активным туберкулезом

• Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгенограмме грудной клетки в соответствии со старым излеченным туберкулезом

• Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

• Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель) и пациенты, принимающие преднизолон в дозе ≥ 15 мг / день или эквивалентной.

• Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительны в

• Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

• Потребители инъекционных наркотиков

• Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

• Персонал микобактериологической лаборатории

• Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

• Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

• Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более — положительный результат

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на TST, даже если они не инфицированы M.туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

• Инфекция нетуберкулезными микобактериями

• Предыдущая вакцинация БЦЖ

• Неправильный метод проведения TST

• Неправильный интерпретация реакции

• Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

• Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

• Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

• Очень старая инфекция ТБ (много лет)

• Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

• Недавняя вакцинация живым вирусом (е.ж., корь и оспа)

• Одностороннее заболевание туберкулезом

• Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

• Неправильный метод введения ТКП

• Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после инфицирования Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и снова через одну неделю для адекватного обследования этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть неспособны в достаточной мере отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может оказаться неоценимой при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни 100% ни чувствительным, ни 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что какая бы туберкулиновая чувствительность ни была вызвана БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабоположительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать в течение двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление необычно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

• у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

• , когда исходное значение Манту <14 мм

• у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

• изменение с отрицательной реакции на положительную

• увеличение ≥ 10 мм.

• Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся по поводу времени, необходимого для иммунологических изменений, которые вызывают конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (Любекская катастрофа) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней [1].

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Согласно рекомендациям США, ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или выше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств:

• Был в контакте с другим человеком, больным инфекционным ТБ

• Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

• Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

• Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

• Перенесенное туберкулезное заболевание: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

• Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

Тест Манту технически сложно проводить и читать, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например анализ крови.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, производимый Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови выявляет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения гамма-интерферона (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1). ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной для диагностики in vivo и in vitro .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожный тест этим или альтернативным тестом in vitro .

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Туберкулиновая кожная проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Министерства здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996. 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом после недавней конверсии туберкулина у молодых людей.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

Шесть туберкулиновых кожных проб Манту с 1, 2, 5, 10, 20 и 50 единицами у здорового мужчины без побочных эффектов. Является ли кожная реакция линейной функцией дозы туберкулина?

¹ и ¹

Иоаннис Д.К. Димолиатис

¹ Кафедра гигиены и эпидемиологии, Медицинский факультет Университета Иоаннина, университетский городок, 45110, Иоаннина, Греция

, Христос А Лиаскос2 Гигиена и эпидемиология, Медицинская школа Университета Янины, университетский городок, 45110, Янина, Греция

¹ Кафедра гигиены и эпидемиологии, Медицинская школа Университета Янины, университетский городок, 45110, Янина, Греция

Автор, отвечающий за переписку.

Поступило 3 июня 2008 г .; Принято 20 августа 2008 г.

Copyright © 2008 Димолиатис и Ляскос; лицензиат BioMed Central Ltd.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии правильного цитирования оригинала.

Реферат

Предпосылки

Туберкулез остается серьезным заболеванием во всем мире.Участники противотуберкулезной кампании много раз сталкиваются с отрицательными туберкулиновыми кожными пробами после вакцинации бациллой Кальметта Герена. Решением может быть увеличение количества туберкулиновых единиц. Однако является ли реакция кожи линейной функцией дозы туберкулина? Есть ли побочные эффекты при приеме более высоких доз туберкулина?

Описание клинического случая

Шесть одновременных кожных туберкулиновых проб Манту с использованием 1, 2, 5, 10, 20 и 50 туберкулиновых единиц (всего 88) очищенного производного белка RT23 на 0.1 мл был применен к здоровому мужчине-греку 35 лет с известной естественной первичной инфекцией Mycobacterium tuberculosis за последние пять лет. Через 72 часа уплотнения на коже составили 15, 22, 23, 19, 23 и 27 мм соответственно.

Заключение

Не наблюдается линейной зависимости между дозой туберкулина и кожной реакцией; кожная реакция усиливалась по мере увеличения дозы туберкулина, но с уменьшающейся скоростью, особенно после 2 ТЕ, что кажется правильно определенным для выявления естественной инфекции.Побочных эффектов не было.

Общие сведения

В восьмидесятые годы первый автор (ID), ответственный за противотуберкулезную кампанию в префектуре Янина, Греция, неоднократно сталкивался с отрицательными результатами вакцинации туберкулиновыми кожными пробами (TST) после вакцинации Bacille Calmette-Guérin (BCG), и ему приходилось отвечать Почему. Была ли вакцина БЦЖ недостаточной? Была ли техника прививки недостаточной? Была ли обычная доза туберкулина в тестах TST, рекомендованная для выявления естественной инфекции, достаточной для выявления искусственной БЦЖ-инфекции?

БЦЖ содержит слабые бациллы; ТКП после БЦЖ может потребовать увеличения дозы туберкулина.Он увеличил туберкулиновые единицы (ТЕ) [1], предположив, что чем больше единиц, тем больше реакция. Однако об этом ничего не известно. Кроме того, есть ли побочные эффекты при приеме более высоких доз туберкулина?

ID экспериментировал на себе, используя одновременно шесть различных разведений: 1, 2, 5, 10, 20 и 50 TU на 0,1 мл (всего 88 TU). Ни одна из трех соответствующих статей [2-4], полученных (22 мая 2008 г.) из Medline с использованием алгоритма (Манту ИЛИ Имотест ИЛИ Тин ИЛИ «туберкулиновая кожная проба *» ИЛИ «туберкулиновая проба *») И (одновременное * ИЛИ множественное ИЛИ «тот же человек» ИЛИ «тот же человек» ИЛИ «тот же пациент») И (доза ИЛИ дозировка ИЛИ единица * ИЛИ «ЕД»), одновременно применяли более 15 ЕД для одного и того же человека, по сравнению с 88 ЕД в нашем случае.

Туберкулез остается серьезным заболеванием, убивающим миллионы людей во всем мире [5-7], особенно после пандемии вируса иммунодефицита человека и появления во всем мире штаммов с множественной лекарственной устойчивостью [6]; более того, он вернулся даже там, где, как мы думали, он был устранен [8]. Этот эксперимент над собой ничего не потерял в своей ценности; наоборот, он снова стал вечнозеленым. Его результаты могут заинтересовать фтизиатров, практикующих врачей и исследователей иммунитета.

Описание случая

Методы

У здорового греческого врача-мужчины, 35 лет, рост 173 см, вес 72 кг, никогда не куривший, выпивающий не более одного или двух напитков в неделю, с известной естественной инфекцией с пяти лет 12 ноября 1985 г. было применено шесть TST (рисунок).Руки принадлежат первому автору, специализирующемуся на пульмонологии в Афинской больнице болезней грудной клетки в 1976–1980 годах. В течение этого периода он неоднократно получал отрицательные результаты тестов Манту / Сокаля; последний отрицательный результат 10 апреля 1980 г. Первый положительный результат у Манту произошел 20 июня 1980 г. С 11 февраля 1980 г. по 11 апреля 1980 г. он вообще не контактировал; таким образом, наиболее вероятный период заражения пришелся на период с 11 по 20 апреля 1980 г., первую неделю его службы в армии, когда имел место контакт с очень вероятным больным туберкулезом. Он получал химиопрофилактику (300 мг изониазида и 25 мг пиридоксина каждое утро) с июля 1980 года по май 1981 года.

Шесть одновременных туберкулиновых кожных проб на одном и том же человеке (незначительная ретушь в 1 ЕД) . Руки принадлежат здоровому мужчине-греку 35 лет, с известным естественным заражением Mycobacterium tuberculosis в течение 5 лет (первый автор). Шесть точек в середине эритемы обозначают точки внутрикожной инъекции (метод Манту). Цифры между точками указывают расстояние между точками впрыска (в мм). Цифры под заголовком «TU» означают количество туберкулиновых единиц PPD-RT23 на инъекцию (доза туберкулина).Цифры под заголовком «мм» обозначают диаметр уплотнения в мм. Маленькие вертикальные линии | … | показаны границы уплотнения, а стрелки к этим линиям, поперек оси бревна предплечья, указывают на следы шариковой ручки, сделанные для определения границ методом Сокаля.

Все флаконы с 1, 2, 5, 10, 20, 50 ТЕ на 0,1 мл очищенного производного белка (PPD) RT23 были предоставлены Институтом Пастера Греции в тот же день, сохранены в идентичных условиях и введены в течение нескольких дней. после изготовления, задолго до истечения срока годности.

Тестировщиком была медсестра по месту жительства противотуберкулезной кампании Янины с более чем двадцатилетним опытом работы. Во все шесть тестов вводили lege-artis (одна одноразовая игла 25 G с острым скосом и пластиковый туберкулиновый шприц на тест; внутрикожная инъекция ровно одной десятой миллилитра туберкулина PPD; белый блистер 4 мм). Индурация была определена через 72 часа по методике Сокала (рисунок).

Результаты

Результаты представлены на рисунке.Кожная реакция не была линейной функцией дозы туберкулина; уплотнение увеличивалось с уменьшающейся скоростью по мере увеличения дозы туберкулина (рисунок), в то время как неожиданное уменьшение произошло в дозе 10 ТЕ. Эритема (покраснение) не измерялась, но она была параллельна уплотнению (рисунок). Побочных эффектов не было.

Индурация туберкулиновой кожной пробы в зависимости от дозы туберкулина . Шесть одновременных тестов Манту с использованием 1, 2, 5, 10, 20 и 50 единиц PPD-RT23 на 0,1 мл (см. Рисунок 1).

Обсуждение

Снижение роста также обнаружило Tzimakas et al (1980; четыре TST на человека, 1, 2, 5 и 10 TU PPD на 0,1 мл, у греческих здоровых мужчин и больных туберкулезом; у последних была более выраженная реакция) [9], Tzimakas et al (1984; 30 здоровых греческих молодых женщин, из которых десять были протестированы Манту с 2, десять с 5 и десять с 10 TUs PPD-RT23 на 0,1 мл) [10], Dimoliatis (1987; либо 1 или 2 или 10 ТЕ PPD-RT23 на 0,1 мл Манту на группу у 279 греческих школьников, вакцинированных жидкой или лиофилизированной БЦЖ; 6 групп) [1], Alcaide et al (1992; две единицы Манту, 2 и 5 ТЕ PPD-RT23 , у 2575 испанцев) [2], Стюарт и др. (2000; два TST на человека, 5 и 10 TUs PPD на 0.1 мл у 128 австралийских медицинских работников) [3] и Jentoft et al (2001; уплотнение ≥ 15 мм в 32% и 41% тестов Манту с 2 и 5 ТЕ PPD-RT23 соответственно в Норвегии) ​​[4 ]. Tzimakas et al (1980) [9] и Stuart et al (2000) [3] не уточняют, какой штамм использовался PPD; возможно, PPD-RT23 и PPD-S соответственно, поскольку PPD-RT23 используется в Греции и, вероятно, PPD-S в Австралии.

Парадокс более низкого уплотнения при 10 ТЕ по сравнению с 5 ТЕ (рисунок) может быть вызван случайностью, техническими ошибками, недостаточной концентрацией в этом конкретном флаконе или неизвестным фактором (факторами).Мы не думаем, что произошли технические ошибки (один и тот же опытный тестировщик, одно и то же время, точно 0,1 мл / тест, идентичный блистер на тест, идентичные условия хранения флаконов). Вероятность крайне маловероятна, потому что это явление снова наблюдалось несколько дней спустя (ноябрь 1985 г.), когда 431 ребенок, ранее вакцинированный лиофилизированной БЦЖ (апрель 1985 г.), был протестирован Манту с использованием тех же пузырьков и обнаружил ту же картину, в частности среднее диаметр в мм 5,8 (стандартное отклонение 4,8) у 74 детей, испытанных с 1 ТЕ, 9.3 (4,4) в 15 с 2 ТЕ, 10,9 (5,7) в 88 с 5 ТЕ, 10,0 (5,4) в 94 с 10 ТЕ, 11,4 (5,8) в 78 с 20 ТЕ и 14,5 (4,9) в 82 с 50 ТЕ [11]. Таким образом, наиболее вероятным объяснением является то, что что-то было не так с этой конкретной партией 10 TU. Tzimakas et al [9] и Stuart et al [3] не предоставили подробностей о размерах реакций и используемом штамме PPD соответственно; таким образом, невозможно проверить, существует ли наше снижение на 10 единиц TU также в их данных.

Основная мысль исследователя, когда он осмелился ввозить в свой организм такое количество ТЕ (в 44 раза превышающее обычную дозу TST и в 5-6 раз больше, чем максимальная доза, указанная в библиографии), заключалась в том, что гораздо больше количеств (неочищенного) Производные mtb должны находиться в теле туберкулеза и, кроме того, в легких, а не просто внутрикожно.Отсутствие каких-либо побочных эффектов подтвердило эту гипотезу. Он также основывался на уже использовавшемся более плотных разведениях [1], где он пришел к выводу, что реакция TST не является линейной функцией дозы туберкулина, а скорее возрастающей зависимостью, совместимой с известной в иммунологии кривой антиген-антитело [ 6]. Эта гипотеза также была подтверждена этим экспериментом на самом себе: кожная реакция является возрастающей функцией дозы туберкулина, но с уменьшающейся скоростью, особенно после 2 ТЕ.Стоит отметить, что из-за этой снижающейся скорости рекомендуемая доза для рутинного выявления естественной инфекции была правильно определена как 2 TU PPD-RT23 на 0,1 мл: хотя прирост в мм уплотнения большой до этой дозы, он составляет незначительно сверх этого.

Это история болезни. Однако эти результаты были повторены в шести группах детей, протестированных с шестью флаконами, показанными на рисунке [11], и соответствуют другим исследованиям [1-4,9,10].

Заключение

После шести одновременных кожных проб с туберкулином Манту с 1, 2, 5, 10, 20 и 50 ТЕ у здорового мужчины 35 лет, т.е.е. после одновременной инъекции одному и тому же человеку в 44 раза больше TU, чем обычная доза TST, состоящая из 2 TU PPD-RT23, (i) побочных эффектов не наблюдалось; (ii) не наблюдается линейной зависимости между дозой туберкулина и кожной реакцией; последняя увеличивалась по мере увеличения дозы туберкулина, но с уменьшающейся скоростью, особенно после 2 ТЕ, что (iii) кажется правильно определенным для выявления естественной инфекции.

Сокращения

БЦЖ: Бацилла Кальметта Герена; мл: миллилитр; mtb: Mycobacterium tuberculosis ; PPD: очищенное производное белка; RT23: название использованного туберкулина; ТКП: туберкулиновая кожная проба; ТУ: Туберкулиновое отделение.

Согласие

«Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого описания случая и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для просмотра главным редактором этого журнала».

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

ID задумал идею и провел эксперимент. CL выполнил поиск в медлайн и написал первый черновик.Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись. ID является гарантом бумаги.

Ссылки

• Dimoliatis JD. Величина кожной реакции на туберкулин в зависимости от дозы туберкулина. Ятрики. 1987. 52: 538–542. (на греческом языке с аннотацией на английском языке). [Google Scholar]
• Алькаид Дж., Альтет Миннесота, Баталла Дж., Планы П., Табернер Дж. Л., Саллерас Л., Ромеро Массачусетс. Сравнительное исследование кожной чувствительности человека к 2 и 5 международным единицам туберкулина PPD RT 23 с твином 80.Med Clin (Barc) 1992; 99: 525–528. (на испанском языке с аннотацией на английском языке). [PubMed] [Google Scholar]
• Стюарт Р.Л., Беннетт Н., Форбс А., Грейсон М.Л. Парное сравнение результатов туберкулиновой кожной пробы у медицинских работников, принимавших туберкулин 5 и 10 ТЕ. Грудная клетка. 2000. 55: 693–695. DOI: 10.1136 / thorax.55.8.693. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Jentoft HF, Omenaas E, Eide GE, Gulsvik A. Сравнение теста на адреналин-Пирке с международными туберкулиновыми тестами PPD.Respir Med. 2001; 95: 205–211. DOI: 10.1053 / средн.2000.1023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Murray CJL, Lopez AD. Глобальное бремя болезней. Всемирная организация здравоохранения, Гарвардская школа общественного здравоохранения и Всемирный банк; 1996. стр. 361. [Google Scholar]
• Иван Ройтт. Основная иммунология Ройта. 9. Blackwell Science, Оксфорд; 1997. 336 269 300. [Google Scholar]
• Lao LY, De Guia TS. Туберкулиновая кожная проба: детерминанты и реакция. Респирология. 1999; 4: 311–317.DOI: 10.1046 / j.1440-1843.1999.00198.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
• Всемирная организация здравоохранения, Европейское региональное бюро. Здоровье 21 — основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген; 1999. с. 47. [PubMed] [Google Scholar]
• Tzimakas C, Zarogoulidis K, Anastasiadou B, Dimitriadis G. Наблюдения за эффективностью туберкулиновых кожных проб с различными туберкулиновыми единицами. Материалы 8-го Медицинского конгресса вооруженных сил Греции. 1980 г.п. 71. (резюме 113; на греческом языке).
• Tzimakas C, Kalafati-Tzimaka H, ​​Kakavelas H, Kapaltzoglou A. Помехи при одновременном проведении туберкулиновой кожной пробы. Гален. 1984; 26: 83–88. (на греческом языке с аннотацией на английском языке). [Google Scholar]
• Димолиатис I. Труды Третьего Греческого медицинского конгресса по заболеваниям грудной клетки. Салоники, Греция; 1986. Программа вакцинации лиофилизированной БЦЖ у 1690 детей в возрасте от 3 до 18 лет; до и после вакцинации туберкулиновая кожная проба; п. 119. (аннотация 103; на греческом языке).[Google Scholar]

Величайший американский патриот из Пудучерри

Стивен Дж. Мэтьюз занял третье место в драматическом жанре на конкурсе писателей в тюрьмах 2016 года.

АКТ I, Сцена 1

Передняя веранда серо-белого прямоугольного дома. К крыльцу ведут семь ступенек шириной восемь футов. Дом современный, среднего достатка, двухэтажный. Как и в доме, крыльцо и ступеньки свежеокрашены. Перила представляют собой сложные конструкции из кованого железа.Входная дверь — массивная дубовая дверь с четырехфутовым декоративным стеклянным окном. Входная дверь обрамлена большими окнами с обеих сторон. У перил крыльца справа, SL, есть цветочная коробка, заполненная бархатцами. К колонне справа, поддерживающей крышу, прикреплен флагшток с американским флагом, выступающим вперед на видном месте. Столбец слева — это почтовый ящик. Крыльцо ухожено, но скромно и скудно меблировано: небольшая скамейка и шезлонг. Тротуар, проходящий перед домом, чистый, а небольшие участки травы под крыльцом, тянущиеся к тротуару, подстрижены и сверкают зеленым светом.

Начало лета, полдень.

Передняя дверь открывается. Рани Гуптра-Сингх выходит в дверь, перекинув рюкзак через правое плечо, и выходит на крыльцо. На нем желтая футболка, пара синих джинсов свободного кроя и коричневые ботинки чукка. Это поразительный молодой человек, высокий, с темной кожей и долговязый. Он носит синий головной убор своей веры, и у него растут волосы на лице вдоль нижней челюсти и подбородка. За ним внимательно следит его мать Амрит.Она более чем на фут ниже своего сына. Простые пряди седых волос проходят сквозь ее черные как смоль волосы, собранные в тугой пучок. На ней голубая блузка, длинная серая юбка и коричневые сандалии. Очков недостаточно, чтобы скрыть большие умные глаза.

Рани : ( обращаясь к Амриту ) Мама, пожалуйста —

Амрит : Подождите, пока ваш отец закончит свои молитвы, чтобы он мог дать вам благословение —

Рани : Пожалуйста, мама, я опоздаю.Я не могу опоздать. Финал сегодня. Не знаю, встретит ли меня Манту на полпути или он идет сюда, но…

Далекий рокот мотоциклов перерастает в крещендо, пока не заглушает Рани и Амрит. Звук наполняет сцену. Рани и Амрит сначала выглядят пораженными, но остаются на крыльце и вызывающе смотрят налево, их глаза отслеживают движение звука.

Голос 1 : У-у! Идите домой, песчаные негры!

Голос 2 : Тряпичные террористы!

Голос 3 : Америка для американцев!

Рани роняет свой рюкзак, берет Амрит и выходит вперед, в их сторону бросают банку с газировкой, а затем другую, которая вылетает в окно слева от Рани и Амрит.Рани пытается преследовать, выбивая флаг из держателя, как он это делает.

Амрит : ( хватает Рани за руку ) Нет! Нет вы не будете!

Рани : ( делает одну ступеньку ниже ) Почему? Почему мы должны это принять, мама? Вы позаботитесь об этих людях, создайте клинику, чтобы вылечить их гнилые рты. Посмотрите, что из них выходит… ( указывает на банку на их крошечной лужайке )

Амрит : Рани, успокойся —

Вир, отец Рани и муж Амрит, быстро входит в дверь.На нем темно-синий головной убор, белая рубашка на пуговицах, брюки цвета хаки, закатанные до щиколоток, и черные сандалии. Его борода из соли и перца пышная и сияющая. Он является старшей версией своего сына, хотя всего на несколько дюймов ниже и толще.

Вир : В чем проблема? Почему разбито окно?

Амрит приходит к нему и находит утешение в близости с ним.

Рани : ( машет рукой в ​​сторону улицы ) Это то, ради чего мы уехали из Торонто?

Вир : ( смотря на Рани на Амрит ) В чем дело?

Амрит : Просто мальчики на мотоциклах кричат ​​-

Рани : Не вещи, Папа… ( спускается по ступенькам и наклоняется, чтобы взять банку с газировкой, показывая отцу ) Они называют нас террористами? Кидайте в нас мусор.Они разбили лобовое стекло!

Вир : Это невежество —

Рани : ( бросая банку с газировкой в ​​) Невежество, папа? Невежество? Я должен каждый день идти по улице и проходить через это… Почему здесь?

Вир : ( подходя к краю крыльца ) Лучшая жизнь… Лучшие школы… Для тебя —

Рани : Для… ( издает отвращенный звук в глубине горла, смотрит наружу ) В Канаде все было хорошо.( Делает несколько шагов DSL ) Днем.

Амрит : Ба-ба! У тебя здесь много друзей!

Рани : ( обращаясь к своим родителям ) У меня были друзья в Торонто, мама…

Вир : ( спускается по ступенькам, подходит к банке с газировкой, поднимает ее ) Вы заводите друзей, куда бы вы ни пошли ( касается банок с газировкой ), потому что вы добрый и сострадательный —

Рани : Нет, папа. Дружу только с себе подобными, потому что я умен.Я не дружу с людьми, которые нас оскорбляют … Ты не знаешь, папа. Вы остаетесь внутри и пишете свои книги. Я гуляю по улице с Манту, а вы знаете, каково это в кампусе? А мама дантист. Ее должны уважать. Белые дантисты не принимают людей, которых она лечит —

Вир : ( возвращается на ступеньки вверх, обращается к Рани ) Откуда вы это знаете?

Рани : Откуда мне знать? Папа, ты их видел?

Амрит : Ба-бах, хватит.Мои пациенты в порядке —

Рани : Белым дантистам платят больше —

.

Амрит : Мне платят больше, чем в Торонто. Но дело не в деньгах, Бу-бах. Речь идет о возможностях, которые у вас есть здесь.

Рани : ( усмехается ) Мне нужно пойти… ( возвращается, поднимается на крыльцо за рюкзаком ) Я опоздаю.

Амрит протягивает ему рюкзак и тянется к нему. Он наклоняется, и она целует его в лоб.Входит Манту-старший. Он одет примерно в такую ​​же одежду, как Рани, но с толстыми очками и кучей ожерелий из бисера на шее, придавая ему вид хипстера Вест-Виллидж.

Манту : (, когда он приближается к ) Sup? ( Он и Рани «обнимаются». Он сжимает ладони и кланяется родителям Рани. Они вежливо кивают ему головами ) Что хорошего, чувак?

Рани : ( показывает головой в общем направлении ) Другой нацист, проезжающий мимо, разбил нам окно…

Вир подходит к окну, чтобы осмотреть повреждения.Амрит смотрит на Рани с обеспокоенным выражением лица, но затем присоединяется к своему мужу. Манту и Рани переходят на DSC.

Манту : Что случилось? ( Рани не отвечает ) Как бы то ни было, в Германии намного хуже, позвольте мне вам сказать —

Рани : Это Америка, Мэнни. Мы приходим сюда, и все должно быть намного лучше, так гостеприимно. Мы были в Торонто, и об этом … вы даже не слышали. Каждое белое лицо в Квинсе — это Америка.

Манту : Мне не терпится переехать из Квинса.

Рани : Куда идти?

Манту : Сан-Франциско. Мой брат и его друзья думают о создании компании. Моя мама не хочет, чтобы я уходил, но …

Рани : Но вы все равно будете в Соединенных Штатах.

Манту : Итак? Это далеко отсюда … Канада не лучше.

Рани : Намного лучше, чем здесь; это даже лучше, чем Сан-Франциско.

Манту : Откуда вы это знаете? Куда бы вы ни пошли, у вас будет это… ( потирая пальцем вверх и вниз по предплечью )

Рани : Я просто ненавижу это. Я ненавижу это здесь. Мой поп это любит. Он любит Америку больше, чем она любит его. Они плюют в нас, говорит он, «они невежественны». Он переписал теорию каваути-узла за четыре месяца, став финалистом Филдсовской медали. Он заходит в пиццерию, и парень за прилавком разговаривает с ним, как… (останавливается и качает головой)

Манту : ( кладет руку на плечо Рани ) Эй, давай, давай поспешим на автобус.

Рани : Поехали через парк.

Манту : Давайте не будем… Вы знаете, в это время дня у них есть куча тех гидов —

Рани : И что? ( движущийся DSL )

Манту : Вы ищете неприятностей. ( после Рани )

Рани : Я ищу более быстрый способ добраться из пункта А в пункт Б —

Манту : Через парк? ( Они выходят, DSL )

Осмотревшись и увидев, что Рани и Манту ушли, Амрит идет к крыльцу.

Амрит : Ба-ба! Ба-ба!

Вир : Все в порядке. Отпусти его, мама. Он расстроен. Хорошая прогулка пойдет ему на пользу…

Амрит : ( обращается к Виру ) Но ты не дал ему благословения. У него сегодня экзамен…

Вир : Его благословения придут. ( Обращаясь к окну ) Это, с другой стороны, очень неудачно —

Амрит : Что нам делать?

Вир : Позвоните в полицию.

Амрит : Полиция?

Vir : Мы платим налоги. Вот для чего нужна полиция. Мы должны сообщить об этом. Это неприемлемо. Незнание — это одно, имущественный ущерб — другое.

Амрит : ( делает шаг вниз и поднимает флаг ) Я должен позвонить в офис. Сегодня поступают поставки…

Вир : И я позвоню властям… ( Амрит поворачивается и встревоженно смотрит на него, передает флаг Виру )… Это правильный поступок.Если наш дом будет поврежден, кто будет следующим? Хороший сосед сделает все от него зависящее, чтобы его дом не был гнилой —

Амрит : Это не наши дела, Вир.

Vir : ( ставит флаг обратно на свой пост и сглаживает флаг ) Это наша работа, если мы не проинформируем власти и не сообщим об этом. Это Америка, и полиция здесь, чтобы служить и защищать ( Поворачивается, чтобы уйти, ) Теперь… ( Протягивает руку Амрит. Она подходит и берет его за руку ) Звоните в свой офис, и я позвоню в полицию … И все будет хорошо.

Конец сцены.

АКТ 1, Сцена 2

То же, что и раньше. Час спустя. Два полицейских, один Уайт, офицер Фаррагут, другой латиноамериканец, офицер Диас, стоят перед домом Гуптра-Сингхов, прямо у подножия лестницы. Они стоят по разные стороны лестницы напротив Вира, готовящего доклад.

Фаррагут :… Итак, какой ущерб был нанесен вашей собственности, мистер Синк?

Вир : Гуптра-Сингх.И… ( указывает на окно ) вот это повреждение.

Фаррагут : Вы видели, кто разбил окно?

Вир : Я слышал шум. Жена и сын вышли на крыльцо —

Фаррагут : А где они, ваши жена и сын?

Вир : Моя жена на работе, а мой сын учится в университете, сдает экзамены и…

Фаррагут : Значит, они стали свидетелями того, что произошло?

Вир : Да, и вот… ( подходит к крыльцу и достает пластиковый пакет с банкой содовой внутри, приходит к Фаррагуту и ​​подает ему )

Фаррагут : ( осматривает банку с газировкой в ​​мешках ) А это —

Вир : Это то, что они швырнули в мое окно —

Диас : ( стоя подбоченясь, ) Кто они?

Вир : Мальчики на мотоциклах—

Фаррагут : Но вы сказали, что не видели, кто это бросил, если это то, что было брошено —

Вир : Конечно, это то, что было брошено.У меня нет причин выдумывать историю. У меня есть дела поважнее. Мы трудолюбивы и платим налоги. Я звоню в полицию только в такие моменты, как этот.

Диас : А что на этот раз?

Вир : Когда кто-то швыряет вещи в мое переднее окно. У меня везде стекло … Я сам положил банку в сумку. Я старался не трогать банку голой рукой. Другая банка тут же… ( указывает на банку на траве; офицеры смотрят на нее, но не впечатлены ) И я сделал снимок на свой телефон, прямо как по телевизору.

Фаррагут : Значит, вы много смотрите телевизор?

Вир : Немного, не много. У меня есть дела поважнее. Я натурализовался два месяца назад. Я трудолюбивый, гордый американец —

Фаррагут : Рад это слышать. ( Треск рации обоих офицеров. Искаженный голос объявляет что-то неслышное для аудитории. Офицеры обмениваются взглядами на ) Хорошо, посмотрите, мистер Синк —

Вир : Гуптра-Сингх.

Фаррагут : ( дает карточку ) Ага, ну… вот в чем дело: вы не были свидетелем того, что произошло.( Поднимает руку, пока Вир пытается протестовать против ) Итак ( Вир берет карту между пальцами и держит ее перед собой, как если бы это был щит. ) … Итак, хорошо, что вам нужно сделать, это иметь жену и … Сколько лет твоему сыну?

Вир : Девятнадцать … ему будет двадцать на следующей неделе —

Фаррагут : Хорошо … ваши жена и сын приедут на станцию, хорошо? Или… ( указывает на карту, которую Вир все еще протягивает двумя пальцами ) позвоните по этому номеру.

Вир : ( держит перед собой сумку ) Но это может… ( машет рукой в ​​сторону дома ) мое окно —

Диас : Мы ничего не можем сделать без свидетеля.

Фаррагут : Есть ли у вас еще кто-нибудь, кто мог бы что-нибудь увидеть?

Вир : №

Фаррагут : Что ж, сейчас мы ничего не можем сделать —

Вир : Можно?

Диас : Давай, партнер … этот звонок рядом.( — Вир ) Честно говоря, мистер Гутра —

Вир : Гуптра-Сингх.

Диас : Мы ничего не сможем сделать, пока в сумке не будет больше банки… Если вы хотите подать жалобу, вы, ваша жена и, возможно, ваш ребенок можете прийти на станцию.

Вир : Он не ребенок, он молодой человек —

Фаррагут : Ага, ладно. ( Диасу ) Давайте перейдем к делу. (От до Vir ) Храните баллончик в надежном месте. Заклейте окно скотчем.Хорошего дня.

Вир : ( при уходе офицеров ) И вам.

Выход двух офицеров, DSL. Через мгновение после того, как полицейские ушли, и пока Вир продолжает смотреть им вслед, Билл О’Лири, грубый и крепкий американец ирландского происхождения, сосед Гуптра-Сингхов через улицу, подходит (входит в DSR). На нем пара шорт-карго цвета хаки, футболка с V-образным вырезом, солнцезащитные очки с запахом и походные ботинки. Он жует сигару. Ему за 60, с седой короткой стрижкой и короткой бородой.Он смотрит в том же направлении, что и Вир.

Счет : ( вынимает сигару изо рта, показывает на улицу ) Вир, как дела? Проблемы?

Вир : ( поворачивается к Биллу ) Они разбивают мне окно … (показывает сумку) У меня есть доказательства, но они игнорируют мою жалобу. ( качает головой )

Билл : ( машет рукой ) Ах! Ничего подобного. Думаешь, ты сможешь заставить копов делать свою работу? Они злятся на мэра.Они ни за что не следят! Нада!

Вир : Я плачу налоги… Я гражданин США —

Счет : Я тоже, но проблема не в этом. Проблема в том, что вы не заставляете полицейских преследовать каждого придурка, который катается на велосипеде вверх и вниз по этим улицам, разбрасывая вещи.

Вир : ( недоверчиво ) Вы видели, как эти мальчики бросали банки в мой дом, в мою жену и сына?

Счет : Я сидел на крыльце, ага.Это произошло так быстро.

Вир : Мы можем пойти в полицию, и вы расскажете им, что видели.

Счет : ( поднимает руки вверх ) Эй, стой, стой, держи своих лошадей там. Я не вмешиваюсь. Это не имеет большого значения. Кроме того, эти панк-ребята больше не доставляют проблем. Это было просто чудо, вспышка на сковороде. Это было безвредно —

Вир : Безвреден? Мне все еще нужна твоя помощь … Это то, чем занимаются соседи, не так ли?

Счет : No.То есть, да, но … Послушайте, вы, ребята, новенькие. И —

Вир : Ребята? Мы семья. На нас напали. Мы респектабельные. Разве мы не заслуживаем такой же защиты, как —

Счет : Я не это говорю —

Вир : Я гордый американец. Посмотри, посмотри на этот флаг… так должно быть не так.

Счет : Вот как обстоят дела, Вир. Иногда ты встаёшь, иногда нет. ( вздыхает, думает на секунду ) Я живу в этом районе с 1962 года.Ты первый …

Вир : Первое что?

Счет : Ну, посмотрите вверх и вниз по улице … я имею в виду …

Vir : А как насчет равной защиты? А как насчет справедливости? Вы знаете, что они сделали неправильно. Я заслуживаю справедливости!

Счет : И я заслуживаю мира … «Эй, — они скажут, — это тот ублюдок, который сдал нас за парня-мусульманина!»

Вир : Мы не мусульмане. Мы сикхи. Есть разница.

Счет : Хотел бы я сказать вам, что это важно. Это не…

Вир : ( идет к крыльцу ) Смотрите… ( указывает на флаг ) Мы все наделены нашим Создателем определенными неотъемлемыми правами. И мое право — не разбивать окна, потому что кто-то думает, что я то, чем я не являюсь.

Счет : Послушайте, я не согласен с вами. Вы все кажетесь достаточно хорошими людьми. Может, этот район не подходит, а?

Вир : ( протягивает руку к флагу ) Согласно Четырнадцатой поправке мне гарантирована защита, так же, как и вам, господинБилл О’Лири…

Счет : Конечно, вы —

Вир : Еще маленьким мальчиком я хотел жить в этих Соединенных Штатах. Пудучерри далеко отсюда, но не так уж и далеко. Они смеялись и называли меня величайшим американским патриотом из Пудучерри. Я бы сказал им, просто подождите … однажды у меня будет хороший дом в Америке и у меня будет красивый большой флаг, чтобы никто не опозорил меня или имя моей семьи.

Счет : ( готовится покинуть ) Может тебе нужен флаг побольше, Вир.Может, это не режет.

Вир : ( поворачивается спиной, идет к ступеням ) Возможно, вы правы … ( поворачивается и коротко кивает Биллу ) Добрый день. ( Выездной счет )

Вир делает несколько шагов вверх, вытаскивает флагшток. Амрит быстро входит.

Амрит : ( размахивает руками ) Вир, Вир! Это бу-ба! О, Вир! Он был ранен. Где ты была? Я звонил тебе —

Вир быстро кладет флагшток обратно в держатель.

Вир : ( подходит к ней, держит за руки ) Я здесь, мама! Где он? Что случилось?

Амрит : ( почти слезы, неистовый ) Мать Манту позвонила мне, когда она не могла тебя достать. На мальчиков напали, когда они шли по парку —

Вир : Кто? Кто это сделал?

Амрит : Не знаю… ( Обнимает дрожащую жену ) Они в больнице.Пойдем, нам пора.

Вир : Дай мне свой телефон, мама. ( Она залезает в сумку и представляет ему свой телефон ) Я вызову службу такси.

Амрит в отчаянии кладет руки на голову. Вир прижимает ее к себе.

Вир : ( на телефон ) Здравствуйте? Мне понадобится такси. Приходи скорее! Да! У меня есть доллар … евро … сколько угодно! Просто иди сюда! Адрес 1787 _______ Авеню… да… ( Обрыв связи.Амриту ) Дайте мне кое-что. Все будет хорошо, мама… ( торопится по ступенькам, заходит внутрь )

Амрит : (, когда он уходит отсюда, чтобы сесть на ступеньки ) Откуда вы знаете? Ты не благословил его…

Конец сцены.

АКТ I, сцена 3

В тот же день. Рано вечером. Перед крыльцом находятся несколько человек из гурдвары (храма) Гуптра-Сингхов. Вир поднимает бокал, когда приближается Сатьяджит Шанкар, член гурдвары Вира и друг Вира.Сатьяджит одет в длинную белую рубашку, доходящую до его талии. Как и Вир, он носит головной убор своей веры. Он старше и намного ниже Вира.

Сатьяджит : Очень удачно, что он не сильно пострадал.

Вир : ( продолжает подметать ) Он силен, как и его мать. Он не должен был быть в парке.

Сатьяджит : Я бы сказал, что он такой же сильный, как и его отец.

Вир : (поворачивается и ищет совок) Думаю, что нет.( находит совок и поднимает его ) Я позвонил в полицию и попытался подать жалобу. Но ничего. ( Сатьяджит поднимается по ступенькам и хватается за метлу. Вир впервые смотрит на Сатьяджита, затем наклоняется, чтобы Сатьяджит мог смести мусор и стекло в совок ) Они говорят, что дом человека — это его замок —

Сатьяджит : Они?

Вир : американцы…

Сатьяджит : ( тепло смеется ) Это ты и я, мой друг.Я никогда не припоминаю, чтобы говорил такое. ( Вир встает и сваливает содержимое совка в маленький мусорный бак у своих ног. Сатьяджит подходит к цветочному ящику и стоит над ноготками, оценивающе глядя на них, а затем указывая на цветы ) Вернувшись домой, они скормили их цыплятам для придания желткам золотистого цвета. За все время в этой стране я не встречал желтка такого цвета…

Вир : Нет ничего лучше, чем вы думали.

Сатьяджит : ( кивает Виру ) Возможно, да, вы правы … У них есть имена людей, которые напали на мальчиков?

Вир : No.Рани, он не хочет говорить об этом … о том, что произошло …

Сатьяджит : Что случилось?

Вир : Я знаю, что он и Манту были в парке. Ребята опоздали, они решили срезать путь по парку. Некоторые мальчишки из соседнего района, с улицы, дрались с Рани и Манту… Я только догадываюсь. Рани не будет говорить об этом ни с кем из нас.

Сатьяджит : ( передает метлу Виру ) Он добрый мальчик.Наверное, это его шокировало. Мой отец сказал мне, что мой прадед был сержантом на зулусской войне под руководством британцев, и когда он вернулся домой с войны, он не сказал ни слова, настолько кровавой была битва …

Вир : Есть что-то, что называется уличным правосудием.

Сатьяджит : Взять закон в свои руки.

Вир : Это часть Америки, бдительность.

Сатьяджит : Вы — часть Америки.

Вир : Два маленьких слона вместе делают слона больше не больше, чем человек, приезжающий в эту страну и приносящий клятву, делает его гражданином —

Сатьяджит : Ты мирный человек … причинять вред — это неправильно.

Вир : Как бы то ни было, это по-американски. Вот почему у них так много тюрем. В этой стране главное — наказание. ( приставляет метлу к перилам ) Американская —

Сатьяджит : В этой стране незаконно брать законы в свои руки, Вир Гуптра-Сингх…

Вир : Да, может быть, но если бы я прыгал вверх и вниз, угрожая всем на этой улице, меня бросили бы в тюрьму и назвали бы сумасшедшим или того хуже.Меня назовут мусульманином, вызовут в суд, а в газете меня назовут террористом. Вы знаете, что это правда. Итак, я найду, кто обидел моего сына и повредил мой дом. Так и будет.

Сатьяджит : Что, если вы кого-нибудь убьете?

Вир : Что, если моего сына убили, что тогда?

Сатьяджит : Его не было.

Вир : Он может в следующий раз. В этой стране мужчина защищает свою семью. Это по-американски.

Сатьяджит : В этой стране вы позволяете полиции выполнять свои обязанности —

Вир : У них нет ни долга, ни достоинства, ни уважения. Если бы я повредил дом мистера Билла О’Лири на другой стороне улицы или убил одного из тех сильных американских парней на улице, я нашел бы хорошую тюремную камеру…

Сатьяджит : ( понижает голос, делая его песочным и грубым ) Убить человека — черт возьми. Вы забираете все, что у него есть, и все, что у него когда-либо будет.

Вир : ( недоумевает, ) Это совсем не похоже на вас.

Сатьяджит : ( весело ) Это не так. Это Клинт Иствуд из Unforgiven, Уильям Манни. Очень хороший вестерн —

Вир : американский вестерн? Это то, что я пытаюсь донести. Они что-то отняли у меня —

Сатьяджит : Что?

Вир : Мои чувства —

Входная дверь открывается, и выходят две женщины возраста Амрит, одетые почти так же, как Амрит.Они проходят мимо Вира и Сатьяджита. Мужчины формально кланяются женщинам. Амрит выходит, когда женщины спускаются по ступенькам и уходят. Выйдите из DSL.

Вир : Как он, мама?

Амрит : Он в порядке… Я дал ему таблетку. Он не будет есть … доктор —

Вир : Не волнуйся, мама…

Амрит : Я должен.

Вир : Нельзя.

Амрит : Я все еще его мать…

Вир : Ну…

Сатьяджит : ( вдруг рассердился ) Мы пойдем в полицейский участок… весь храм! Это возмутительно! На ваш дом напали, теперь мальчик…

Вир : Я не уверен, связаны ли эти две вещи.

Сатьяджит : Преступление на почве ненависти! Мы пойдем в газеты, на новостные станции…

Входят из DSL Манту в сопровождении его матери, Кастурба. Правая рука Манту перевязана, а ухо забинтовано. Амрит идет в Кастурбах; две матери обнимаются.

Кастурба : ( отступает и указывает на Манту ) Я должен был прийти немедленно. Это … ( с некоторым раздражением указывает на Манту, на Манту ) … давай, давай, давай … скажи им.( складывает руки )

Вир : Скажи нам что, сын мой?

Манту : ( робко смотрит в землю ) Сегодня… когда мы —

Войдите из службы DSR. Детектив Керриган в сопровождении офицеров Фаррагута и Диаса. На Керриган белая рубашка на пуговицах с расстегнутым воротником, синие джинсы и пара черных Rockports. Его волосы коротко подстрижены, и он немного полноват.

Керриган : ( Фаррагуту ) Это он?

Фаррагут : ( кивает Виру ) Это он.Г-н Гуптра-Сингх…

Вир : Да? Итак, теперь вы пришли? Окно заклеил, все вымыл … Тебе не на что смотреть —

Керриган : Мы здесь, чтобы оформить ордер на арест —

Вир : Арест?

Керриган : ( передает Виру бумагу ) Для Рани Гуптра-Сингх. ( Амрит подавляет испуганный крик )

Сатьяджит : Это возмутительно. Белые люди бросают вещи в окна и издеваются над ними —

Керриган : Ваш сын здесь, мистер?Гуптра-Сингх?

Вир смотрит на Амрит, она не выдерживает. Вир идет к ней и поддерживает ее.

Вир : Я не понимаю … на него напали —

Керриган : Информация, которую нам дали, говорит об обратном. У нас есть свидетели, у нас есть показания жертв, плюс кто-то с телефоном, показывающий, как ваш сын нападает на детей в парке с битой … Мне очень жаль.

Vir : Это невозможно. У него были экзамены. Он не будет игнорировать свои обязательства.

Еще несколько сторонников Вира и Амрит приходят и встают вместе с Манту и Кастурбахом. Офицеры Фаррагут и Диас напрягаются, но Керриган пытается всех успокоить.

Керриган : Могут ли все … все, просто расслабьтесь. Все это можно решить.

Вир : Я прошу вас прийти сюда сегодня по поводу нападения на мой дом, но вы ничего не делаете; сейчас кто-то говорит вам, что мой сын что-то сделал, и вы здесь вот так —

Керриган : МистерГуптра-Сингх, мне очень жаль. Я действительно. У меня есть ордер. Послушайте, эти вещи всегда выглядят хуже, чем на самом деле. Пожалуйста… ( Плечи Вира расслабляются. ) Вы не знаете, где находится ваш сын, мистер Гуптра-Сингх?

Вир смотрит на Амрит. Она качает головой. Он торжественно кивает. Он указывает на дом. Амрит взрывается, когда Фаррагут и Диас подходят к дому.

Амрит : Нет! Нет! ( Вир сдерживает ее. Она отстраняется и падает на колени ) Не дайте им забрать его! Это не —

Все неудобно стоят вокруг, пока Вир идет к плачущей Амрит.Несколько мгновений спустя из дома выходят Фаррагут и Диас, а между ними скована Рани в наручниках. Амрит отрывается от Вира. Она всхлипывает и пытается приложить ладони к опухшему лицу Рани. Офицеры отодвигают ее, и Вир хватает ее.

Вир : Мама, пожалуйста … Мама, пожалуйста, подойди …

Керриган : (, когда офицеры уводят Рани, ) Мистер Сингх, примите мои глубочайшие соболезнования … Если хотите, можете спуститься в здание вокзала. Он мог внести залог сегодня вечером.( Дает Виру открытку )

Вир : ( держит обезумевшую Амрит за плечи ) Где наша справедливость? Где? Вы берете моего сына, но сегодня ваши офицеры даже не поверили мне на слово?

Керриган : Мистер Сингх, у вас есть адвокат?

Сатьяджит : ( шагов вперед ) Мы можем нанять адвоката. Очень хороший юрист.

Керриган : ( игнорирует Сатьяджит ) Вот как все устроено, мистер.Сингх: Ваш сын получит шанс встретиться со своими обвинителями, и, что ж, это может быть не так уж плохо. Я имею в виду, что видео с телефона не всегда рассказывает всю историю. Поверьте мне, офицеры носят нательные камеры, и их все равно будут судить, и они проиграют дело, потому что адвокат проткнет все дыры.

Вир : Что это для меня значит? Я налогоплательщик, гражданин США. Но возьмите моего сына…

Керриган : Просто спустись на станцию. Приведи адвоката, ладно? Это мой лучший совет.Отлично? Спокойной ночи.

Уходит Керриган. Вир поворачивается к Амрит; она дрожит, Кастурба подходит к ней. Она помогает Амрит добраться до дома. Они поднимаются по ступенькам.

Амрит : ( оборачивается на крыльце, Виру ) Это не то благословение, которое ты обещал. Вы сказали, что у нас здесь будет хорошая жизнь. ( Она поворачивается, чтобы зайти внутрь с Кастурбой )

Вир остался наедине со всеми. Сатьяджит и другие выжидающе смотрят.

Вир : Все идите домой.

Сатьяджит : Вир, позволь нам помочь.

Вир : В этой стране человек должен столкнуться со своими проблемами в одиночку.

Сатьяджит : Нет, это неправда.

Вир : Справедливость на моей стороне. Идти!

Они все уступили. Сатьяджит не хочет уходить, но уходит. Остается только Манту.

Вир : (с на Манту ) Ну?

Манту : Я не могу пойти —

Вир : А почему это?

Манту указывает на дом.

Манту : Моя мама там …

Вир : О… ( Идет к крыльцу и садится прямо под флагом. Манту присоединяется к нему. Они сидят тихо. Флаг развевается над головой. Вир жалко смотрит на него. .) Но когда длинная череда злоупотреблений и узурпации , неизменно преследуя одну и ту же цель… ( противостоит ) Это право народа изменять или отменять его. ( тянется и хватает флаг, вытаскивает его и начинает дико махать ) Я сдаюсь.Я сдаюсь, Америка. Вы можете получить гражданство. Я больше не даю согласия. Ты больше не веришь в меня, как я верил в тебя. Я сдаюсь. Ты меня слышишь? Я … ( хватается за флагшток двумя руками и ломает его о колено, бросает флаг и полюса на землю ) … Я больше не тот американец, которым вы хотите, чтобы я был. Я больше не величайший американский патриот из Пудучерри!

Конец игры.

PEN America празднует победителей конкурса Prison Writing Contest 2016 года живым мероприятием PEN Breakout: Voices from the Inside 2 ноября.28 в The Green Space в Нью-Йорке.

Безопасность | Стеклянная дверь

Мы получаем подозрительную активность от вас или кого-то, кто пользуется вашей интернет-сетью.
Подождите, пока мы подтвердим, что вы настоящий человек. Ваш контент появится в ближайшее время.
Если вы продолжаете видеть это сообщение, напишите нам
чтобы сообщить нам, что у вас возникли проблемы.

Nous aider à garder Glassdoor sécurisée

Nous avons reçu des activités suspectes venant de quelqu’un utilisant votre réseau internet.Подвеска Veuillez Patient que nous vérifions que vous êtes une vraie personne. Вотре содержание
apparaîtra bientôt. Si vous continuez à voir ce message, veuillez envoyer un
электронная почта à
pour nous informer du désagrément.

Unterstützen Sie uns beim Schutz von Glassdoor

Wir haben einige verdächtige Aktivitäten von Ihnen oder von jemandem, der in ihrem
Интернет-Netzwerk angemeldet ist, festgestellt. Bitte warten Sie, während wir
überprüfen, ob Sie ein Mensch und kein Bot sind.Ihr Inhalt wird в Kürze angezeigt.
Wenn Sie weiterhin diese Meldung erhalten, informieren Sie uns darüber bitte по электронной почте:
.

We hebben verdachte activiteiten waargenomen op Glassdoor van iemand of iemand die uw internet netwerk deelt.
Een momentje geduld totdat, мы выяснили, что u daadwerkelijk een persoon bent. Uw bijdrage zal spoedig te zien zijn.
Als u deze melding blijft zien, электронная почта:
om ons te laten weten dat uw проблема zich nog steeds voordoet.

Hemos estado detectando actividad sospechosa tuya o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
mientras verificamos que eres una persona real. Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo
este mensaje, envía un correo electrónico
a para informarnos de
que tienes problemas.

Hemos estado percibiendo actividad sospechosa de ti o de alguien con quien compare tu red de Internet. Эспера
mientras verificamos que eres una persona real.Tu contenido se mostrará en breve. Si Continúas recibiendo este
mensaje, envía un correo electrónico a
para hacernos saber que
estás teniendo problemas.

Temos Recebido algumas atividades suspeitas de voiceê ou de alguém que esteja usando a mesma rede. Aguarde enquanto
confirmamos que Você é Uma Pessoa de Verdade. Сеу контексто апаресера эм бреве. Caso продолжить Recebendo esta
mensagem, envie um email para
пункт нет
informar sobre o проблема.

Abbiamo notato alcune attività sospette da parte tua o di una persona che condivide la tua rete Internet.Attendi mentre verifichiamo Che sei una persona reale. Il tuo contenuto verrà visualizzato a breve. Secontini
visualizzare questo messaggio, invia un’e-mail all’indirizzo
per informarci del
проблема.

Пожалуйста, включите куки и перезагрузите страницу.

Это автоматический процесс. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

Перенаправление…

Заводское обозначение: CF-102 / 680ca8796d09498d.

Richmond Food News: неделя с 3 по 7 мая 2021 г.

Всегда экономьте комнату

Уроженец Ричмонда, получивший образование в области кондитерских изделий, Джастин Кристофер Росс поднимает вопрос о местных десертах на новый уровень.После того, как несколько месяцев назад он запустил свой онлайн-бизнес JC Desserts , принадлежащий Черному, творения 30-летнего юноши, которые почти слишком красивы, чтобы их можно было есть, в том числе шоколадные конфеты ручной работы, напоминающие драгоценности, вызывают удивление и привлекают поклонников. (Журнал Richmond)

Элиминаторы

Что вы делаете, когда слышите слова «Собирайте ножи и уходите» от судьи Падмы Лакшми из Bravo «Лучший повар»? Если вы шеф-повар из Ричмонда и ресторатор Бриттани Андерсон, вы формируете кулинарную супергруппу и стильно принимаете убытки.Шеф-повар Metzger Bar & Butchery, Brenner Pass и Black lodge, а также трое других шеф-поваров-испытателей впервые выступили в роли «Элиминаторов» во время совместного ужина в Ричмонде на прошлых выходных и планируют еще больше еды и подкаст в будущем. . (Журнал Richmond)

Слава чесноку

Луковичный лук, который часто вызывает вопрос: «А бывает ли их слишком много?» на кухне чеснок — суперзвездный ингредиент . В этом месяце писательница и бывший шеф-повар Стефани Ганц прославляет чеснок во всей красе, добавив немного истории, местных блюд и рецепта от шеф-повара Oro pop-up Лайна Майерса.(Журнал Richmond)

ICYMI

Ведущие бродячий образ жизни, Sprezza Cucina, Aloha Catering и Young Mother предлагают блюда в деревенском, гавайском и японском стиле на всплывающем треке RVADine. (Журнал Richmond)

Жарить спаржу на гриле так было прошлым летом. Отправляйтесь сюда за рецептом от шеф-повара Джона Хартмана Blue Atlas, который требует сырой подготовки из сезонных стеблей. (Журнал Richmond)

Изучите происхождение мятных джулепов (подсказка, это недалеко от дома) в открытой вкладке этого месяца, наряду с рецептами из Партера Linden Row, Jake’s Place в Эшленде и, конечно же, Julep’s New Southern Cuisine — измельченный лед BYO.(Журнал Richmond)

Вместе с рестораторами и шеф-поварами RVA, дебютировавшими на небольших экранах, является Хамид Нури, шеф-повар The Mantu в Кэритауне. В четверг, 13 мая, настройтесь на то, чтобы увидеть появление афганского уроженца на канале Food Network «Beat Bobby Flay». Согласно описанию эпизода, Нури объединится с международным шеф-поваром Лиен Линем в «попытке бросить Бобби крутой мяч блюдом, о котором он никогда не слышал».

Поклонники Cheesesteak и сторонники чистоты, возрадуйтесь. Str8 Out of Philly и его гигантские полусэндвичи снова в действии. После закрытия витрины в Черч-Хилле магазин обосновался по адресу 405 N. First St. в Джексон-Уорд.

Предлагая каламбуры и множество характерной выпечки в форме пончиков, американская сеть Nothing Bundt Cakes планирует открыть свое первое место в Ричмонде по адресу 11845 W. Broad Street in Short Pump. (Richmond BizSense)

Просыпайтесь и сияйте, раскройте эти оттенки и приготовьтесь к воссоединению с местными поставщиками и производителями по всему региону, потому что время пришло — наступил сезон фермерских рынков.От недавно переименованного RVA Big Market в Брайан-Парк до RVA Black Farmers Market — многие из них начинают свою работу в эти выходные. Следите за новостями о рынке в следующем выпуске журнала Richmond.

Brewer’s Cafe Владелец Ajay Brewer собирается переместить свою 6-летнюю кофейню с ее нынешнего местоположения в Манчестере на 1012 Hull St., всего в паре кварталов отсюда. В новых раскопках будет полный бар, а также расширенное меню, в которое будут входить блюда из закрытых ставнями Brewer’s Waffles.Найдите соковыжималку, название которой еще не было названо, на месте бывшего кафе Brewer’s Cafe. (Richmond BizSense)

Закусочная 3rd Street , почти 30-летний стойкий приверженец Ричмонда и передышка для тех, кто хочет впитать выпивку или ограничить свои полуночные закуски, больше не будет находиться на своем установленном углу на улицах East Main и North Third. Здание было недавно куплено командой мужа и жены, которые планируют представить новую концепцию ресторана. Что до закусочной? Партнеры говорят, что в настоящее время ищут новое место поблизости.(Ричмонд Таймс-Диспетч)

RVA Любовь

Панорамные виды, разливной пивоваренный завод Tabol Brewing и шикарная современная атмосфера — все это принесло бар на крыше отеля Quirk место в недавнем списке Forbes, где можно встретить весну.

Предстоящие события

Мы настоятельно призываем всех принимать безопасные и разумные решения и соблюдать муниципальные и деловые правила в отношении пандемии.

• Всплывающее окно бесплатных трав для общественных холодильников RVA , 2025 Venable St. (6 мая): поменяйте местами семена и советы по садоводству во время этого информативного всплывающего окна.
• Выходные ко Дню матери на Ричмондском лунном рынке , Triple Crossing Fulton (8 мая): собрание «самых странных, самых диких и самых замечательных» местных производителей и поставщиков
• Празднование 2-й годовщины и День сообщества , рынок 25-го числа (8 мая): Празднование с участием трейлера музея VMFA Walk-in, живой музыки и фургонов с едой
• Gala5 , Галерея 5 (8 мая): ужин из пяти блюд из Нила в сочетании с местным коктейлем, медовухой или вином, прибыль от которой пойдет на пользу галерее
• Spring Pop-up Market , Blue Bee Cider (8 мая): сезонный рынок, посвященный Дню матери, на котором представлены кондитерские изделия Karmalita’s, Dayum This Is My Jam и многое другое.
• Дневной рынок матери , парк Брамбли (8 мая): специальный рынок, оформленный в стиле Fat Rabbit Cakes, на котором будут продаваться свежие цветы, вазы и сладости.
• Большое (изысканное) празднование Дня матери , Сыроделы в грузовиках (9 мая): отборные особые сыры, сидр и свежие цветы
• На пике сезона: кукуруза , Кулинарная школа Publix Aprons на Нуколс-плейс (10 мая): узнайте, как приготовить на скорую руку блюда, в которых кукуруза играет большую роль, во время практического занятия.
• Vegan Beer Dinner , Vasen Brewing Co. (11 мая): в пивоварне Scott’s Addition работает кафе Ipanema, где можно заказать ужин из нескольких блюд.
• Pink Boots Society Collaboration Brew Release , Starr Hill Brewery (12 мая): дебют женского пива 2021 года; с каждой проданной пинты Старр Хилл жертвует Обществу 1 доллар.

В других новостях о продуктах питания .