Новорожденный 2 дня не ходит по большому: больше суток, 2,3 дня — www.wday.ru

Содержание

Новорожденный не какает: Если грудничок не какает…, грудничок на ив редко какает новорожденный плохо какает

(нашла статью, на мой взгляд полезная очень! К сожалению пока не могу определить источник. Но вроде всё компетентно описано…)
Почему же появляется такой физиологически редкий стул ( «не запор») у грудничка ?

Для позывов к дефекации маленькому человечку нужно испытать цепь определенных ощущений. Самое главное из которых – давления кала на кишечник, именно степень давления формирует навык расслаблять сфинктеры в ответ на напряжение, а не сокращать их. Молодой до конца не сформировавшийся кишечник ещё только учится реагировать на любые внешние изменения, мягко и нестрессово на данном этапе его формирования в этом помогает ему грудное молоко – единственный нативный и адаптированный продукт. Как и любой ученик, кишечник проходит ряд тестов или даже самотестов. Поэтому кал грудничка первого полугодия неоднороден – то густо, то жидко, то часто, то редко. И наши взрослые мерки к столь юному ученику неприемлемы, взрослый кишечник очень сильно отличается от кишечника грудничка.

Главный показатель при таком редком стуле – это самочувствие ребёнка и отхождение у него газов, самый опасный признак при запоре – это отсутствие газов, тогда можно опасаться за проходимость кишечника, если же малыш «пукает, как пулемёт» – значит проходимость отличная. Если и консистенция кала после дефекации нормальная, без «шариков» – то проблемы у ребёнка нет.
Кишечник просто в состоянии теста степени давления кала внутри на стенки кишечника для оптимальной дефекации, после завершения такого теста организмом будет выбран какой- либо определённый срок для дефекации. Срок этот будет установлен до… следующего теста, после чего всё опять кардинально поменяется.
То есть главное объективно оценить состояние ребёнка, смотреть на отхождение газов, а не на календарь.

И всё-таки так странно и страшно, когда стул не регулярен и молодым родителям так хочется чем-то озаботиться. Что же можно сделать чтобы организм быстрее«протестировался», а родители увидели бы вожделенную какашечку и при этом не навредить ребёнку и не прибегать к лекарствам.

Обычно советуют:

1. Дать дополнительно жидкости.

Но ведь проблема не в консистенции кала!!! Кал внутри мягкий, дополнительная жидкость делает его вообще жидким и… отодвигает срок естественной дефекации. В итоге требуется дополнительная механическая стимуляция (ватной палочкой в масле, градусником), но чаще оказывается, что из-за дополнительной жидкости и удлинённого срока «передняя» часть кала сформировалась в плотную твердую«пробочку», а «выше» очень жидкий водянистый стул. Выкакать «пробочку» очень больно и неприятно малышу.
То есть, в случае физиологического редкого стула, допаивания любой жидкостью могут ухудшить ситуацию.

2. Еще «бывалые» могут посоветовать дать капельку сока ребенку.

Здесь нужно учесть, что сок очень большой раздражитель с высоким фактором кислотности. Полное отсутствие клетчатки, но зато убийственная углеводная среда, за счет сахаров. Кишечник ребенка ещё просто не может переварить подобное, для переваривания сока нужны дополнительные ферменты, которые не производит поджелудочная железа ребенка в грудничковом возрасте. И оказывается в кишечнике лежит раздражающий продукт – сахара из сока. До определённого возраста слизистая грудничка очень проницательна и чувствительна, через ее стенки молекулы проникают в кровь, и сахара начинают сильно раздражать слизистую, организм получает сигнал, как можно быстрее избавится от агрессоров, поджелудочная старается формировать ферменты для расщепления углеводов сока.Кишечник собирает в себя дополнительную жидкость для частичной нейтрализации агрессивных сахаров и начинает сокращаться, выводя раздражитель. Внешне –достаточно быстро после вливания сока у ребенка может быть стул. Но ценой огромного стресса поджелудочной, слизистой и организма в целом. При этом вымываются и нужные минералы и витамины из организма, ребёнок теряет очень много жидкости. Углеводная составляющая создаёт в кишечнике идеальную среду для размножения патогенной и условно патогенной флоры ( кандида, стаффилококк), поэтому после соковливаний так часты молочницы во рту ребёнка.
Сок – это один из самых жестоких методов воздействия на организм грудничка.

3. Сделать клизму.

Жидкость создаст дополнительное давление, то самое, которое ждал кишечник и раньше физиологической готовности организма будет стул. «Самотест» организма сбит. Дефекация была вызвана механическим стимулятором, сокращением кишечника, но ведь ребенку самому нужно научиться расслабляться. Думаю все слышали рассказы от двух-трехлетках, имеющих проблемы со стулом. Часто (не всегда) это детки, которые были либо на искусственном вскармливании, либо период «обучения»на безопасном стуле от грудного молока прошли на фоне стимуляции дефекации.

Так что же делать? Ничего. Ждать. Если ребёнок ведёт себя, как обычно и хорошо пукает, то значит это очередной « тест».
Но если ребенок будет тужится, краснеть, газы не отходят, живот твердый, при пальпации ребенок плачет – это дело совсем другое. Тут обязательно нужно помочь.

Первым шагом будет массаж животика. Массаж по часовой стрелке, полной ладонью.Или упражнения типа «велосипед».

Теплая ванна – кому только она не помогает расслабиться. Мама и малыш погружаются в тёплую градусов 37 воду, кормятся прямо в воде грудью, потом быстро вылезают, мама или папа растирают ручки, ножки и животик с детским маслом, потом можно малыша положить полежать на мамином животике расслабленно, стоит помнить, что легче какать лежа на животике или боку, чем на спине, либо мама может покормить в позе высаживания ( так чтобы попка была провисая и ребёнок находился бы почти вертикально) и в 80% можно ждать « вожделенную какашку».

Очень хорошо подержать ребенка, жалующегося на животик, над раковиной под коленками, смазав область ануса детским маслицем… Поза как при высаживании.

Лишь когда эти способы не помогли – можно воспользоваться первым шагом механической стимуляции. Взять гигиеническую палочку, градусник, кончик обильно смазать вазелином или детским маслом и чуть-чуть ввести в попу. Не больше сантиметра! Именно ввести и немного покрутить. Убрать. Надеть подгузник и положить маме на живот, животик к животику… Либо прижать в позе на спине коленки к животу…

И только если и это не помогло, то следующий шаг – глицериновая свечка.
Но как правило на первом шаге уже все получается.

Назначение любого лечения хочется выделить, родителям стоит проанализировать-что они лечат- состояние ребенка или анализ? Назначает ли вам врач бифидобактерии? Есть ли корреляция с началом приема и началом задержек стула? Вас предупредили, что бактериопрепараты содержащие бифидокульуры воздействуют на стул и могут быть причиной хронических запоров, которые уже будут именно запорами, а не физиологическими реакциями?.. Всегда очень внимательно следите за стулом ребёнка в момент применения любых медикаментов.

Читайте также: грудничок пукает, но не какает

Новорожденный не ходит в туалет по большому

Что делать, если грудничок не ходит в туалет?

Беременность, дети > Здоровье ребенка > Что делать, если грудничок не ходит в туалет?

Многие мамочки считают, что стул ребенка, его частота, консистенция, запах и цвет являются индикатором здоровья грудничка. Отчасти, так оно и есть, стул малыша может рассказать о многом, но не нужно слишком много внимания уделять содержимому памперса и рассматривать его под микроскопом. А ведь так часто, если грудничок не ходит в туалет несколько дней, то у мамочки начинаются настоящие истерики и она уже готова ехать к врачу. Не стоит паниковать, прежде всего, нужно разобраться с тем, насколько часто ребенок должен ходить в туалет и каково причины плохой дефекации.

Содержание:

Сколько раз в день малыш должен ходить в туалет?

Давайте разберемся с частотой стула у грудничка. Сразу следует отметить, что каждый малыш – это индивидуальность, поэтому не стоит приравнивать частоту хождения в туалет одного малыша к другому. В первые два дня из грудничка должен выйти меконий – черно-зеленое вязкое вещество, и уже после этого ребенок начинает испражняться привычным цветом – желтым, светло-коричневым, кашицеобразной консистенции.

Первое время у малыша может быть стул несколько раз в день, чаще всего после кормлений. Он все еще жидкий и не может быть твердым, из-за того, что малыш питается жидкой пищей. К трехмесячному возрасту, малыш начнет испражняться реже – иногда один раз в день, иногда один раз в два или три дня. Волноваться по этому поводу нет смысла, если ребенок хорошо себя чувствует, не плачет, не капризничает, не поднимает ножки к животику, а сам животик – мягкий.

Если же у ребенка все-таки запор, то заметить это можно еще и по его болезненному состоянию.

Причины плохой дефекации

Плохая дефекация у грудничка может возникнуть по разным физиологическим и психологическим причинам. В таком маленьком возрасте только начинает формироваться пищеварительная система, ребенок употребляет новые продукты, поэтому совсем неудивительно, если у него будут наблюдаться проблемы со стулом.

  • Неправильно организованное питание – первая причина плохого стула. Если ребенок не может в достаточно мере переварить поступающую пищу, то у него возникают затруднения в деятельности перистальтики.
  • Грудничок должен получать достаточное количество жидкости (на килограмм веса около 30 миллилитров). Если жидкости будет недостаточно, то кал станет более твердым, и ребенку будет тяжело сходить в туалет.
  • Если у малыша уже были проблемы со стулом, то причина редкого стула может быть психологической. Ребенок мог испытывать боль при предыдущих испражнениях и теперь всеми силами сдерживает выход кала, чтобы ощутить боль снова.
  • Еще одна причина – аномалия развития кишечника, дисбактериоз или воспалительные заболевания прямой и толстой кишки.
  • Возможно, ребенку стали давать прикорм или внезапно перешли на другую смесь – все это тоже может затруднять процесс выхода каловых масс.

Читайте:  Молочница у грудничков

Как решить проблему? Проверенные средства

Если причина редких походов в туалет – неправильное питание, то следует обратиться к диетологу, который поможет вам решить этот вопрос. Он назначит средства стимулирующие аппетит и составит специальный режим для вашего малыша.

Можно попробовать поставить свечи или клизму. Но делать это рекомендуется только после консультации с вашим врачом.

Существует несколько проверенных рецептов, которые помогают наладить стул грудничка и при этом они абсолютно безвредные.

  1. Отварная курага. Возьмите 2-3 штучки кураги и стакан воды – отварите, примерно около десяти минут, после того как закипит вода. Дайте остыть, а затем слейте жидкость и поите ребенка с бутылочки. Нужно, чтобы ребенок за день выпил весь стакан. Эффект наступит уже примерно через 12 часов.
  2. Ребенку, страдающему запорами, можно вместо молочной смеси давать отвар из овсянки. Конечно, готовится такой отвар дольше, чем смесь, но зато он более полезен и дешевле по деньгам. Для его приготовления возьмите две ложки овсяных хлопьев, залейте их кипятком, немного поварите, примерно десять минут. После того как вода закипит, добавьте чайную ложку сахара. Если у ребенка нет аллергии на молоко, то добавьте стакан молока, если же аллергия есть – воды. Снова доведите все до кипения, выключите и дайте отвару постоять полчаса. Затем процедите через ситечко или же марлю и остудите до температуры тела. Отвар давайте малышу в таком количестве, которое необходимо для его возраста.

Чаще всего запоры у грудничка не являются сигналом к чему-то серьезному. Ведь его организм только начинает привыкать к различным изменениям, поэтому может возникать такая реакция. Если ребенок отлично себя чувствует, не плачет, то вам не о чем беспокоиться. Скорее всего, через несколько дней малыш отлично сходит в туалет. А чтобы совсем успокоиться и развеять все сомнения – сходите на обследование и исключите возможность заболеваний желудка.

Читайте:  Ребенок потеет во время сна — нормально ли это?

[youtuber youtube=’http://www.youtube.com/watch?v=88bSRP9inxU’]

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

05 Дек 2012      Светлана Мамочкина         302      

MamyiDeti.com

Почему новорожденный ребенок не может сходить в туалет

Запор у новорожденного — это неприятное и беспокойное явление для родителей, особенно если малыш — первенец. На самом деле, если новорожденный ребенок не может сходить в туалет – это не повод для паники, так как запор у младенцев — не редкость. Даже незначительное изменение в рационе питания может привести к подобной неприятности. Как правило, новорожденный ребенок опорожняет свой кишечник в первые сутки жизни, далее в течение нескольких дней стул еще имеет твердую консистенцию, темно-зеленого цвета. В последующие дни он становится все мягче и светлее, а через неделю все уже регулируется. Однако некоторые факторы способны привести к такой ситуации, когда новорожденный ребенок не может сходить в туалет.

Причины

Первая и самая распространена причина возникновения запора у малыша – это обезвоживание или недостаточное потребление воды. В жаркую погоду даже самым маленьким крохам необходимо давать дополнительное питье. Бывает, новорожденный ребенок не может сходить в туалет в период знакомства с молочными смесями или когда происходят изменения в уже привычном питании, например, при выборе другого производителя детских каш. Аналогичным образом у детей, питающихся исключительно грудью, может случиться запор при употреблении мамой непривычных для крохи продуктов. Таким образом, любые изменения в рационе младенца способны привести к запорам, так как организму необходимо некоторое время, чтобы приспособиться к пищевым новшествам.

Симптомы

Запор определяется как состояние, при котором кал становится сухим (твердым), редким или неправильной формы. Обычно, если новорожденный ребенок не может сходить в туалет, а стул, как правило, становится твердым вместо привычного кашеобразного – это и есть самый распространенный симптом запора у малышей. Ребенку приходится сильно напрягаться, что доставляет ему неудобства, и он начинает капризничать. Также он может своеобразно кряхтеть, ежиться и плакать. Если кал чересчур жесткий, то он способен вызвать трещинки на коже вокруг ануса крохи, которые могут иногда кровоточить при дефекации. Поэтому если ваш ребенок не какает регулярно или этот процесс у него проходит крайне болезненно, то можно с уверенностью сказать, что у вашего чада запор.

Как помочь крохе

Если у новорожденного ребенка запор, то вы вполне можете справиться с ним самостоятельно, в этом нет ничего страшного. Простой, действенный и, главное, легкодоступный метод – это грудное молоко матери. Как известно, в нем содержатся слабительные вещества, подаренные самой природой. Перед кормлением погладьте животик крохи осторожными движениями по часовой стрелке и дайте ему немного полежать на животе. Будет неплохо, если после этого вы искупаете малыша в теплой воде и уже потом покормите младенца, позволяя ему сосать грудь, пока кроха сам ее не отпустит или не уснет. Таким образом, если в последние дни вы не употребляли в пищу ранее неиспробованных продуктов, то в течение суток кроха должен порадовать вас испачканным подгузником. Если кормить грудью возможности нет, и ребенок питается молочными смесями, то допаивайте малыша водой. Таким образом, стул ребенка станет мягче и ему будет легче продвигаться по кишечнику. Бывают случаи, когда необходима клизма малышу. Обычно она требуется в тех ситуациях, если запор длится более пяти дней. В таком случае возьмите самую маленькую грушу с мягким наконечником, наберите в нее воды комнатной температуры и сделайте крохе клизму.

fb.ru

Грудничок сам не ходит в туалет

ОренМама :: Растём вместе! :: От рождения до Годика

  

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 10:28

Девочки, может кто сталкивался с подобной ситуацией? и речь идет не о запорах, которые подразумевают под собой твердый калл, а о том, что калл у ребенка жидкий, желтого цвета, но при этом ребенок сам сходить в туалет он не может. Он тужится, плачет, животик при пальпации твердый. При этом, если прижимаешь ножки к животику, газики выходят, то есть проходимость хорошая. Мы ходили в центр диагностики на М.Горького, анализы показали, что плохих бактерий больше чем хороших и выписали всяких лактобактерий и пре-пробиотиков, и еще пюре из чернослива давать две недели. В итоге, если ребенок раньше сам ходил в туалет, после этого лечения вообще перестал, ходит только с газоотводной трубочкой :no: В инете прочитала, что у детей этого возраста может быть физиологически редкий стул, НО при этом вмешиваться не нужно, если ребенок ведет себя спокойно. А моя дочка очень мучается и плачет, ну как я могу ее бросить, и сказать терпи, дорогая, трубочка вызывает привыкание!!?

ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г.)


 

 автор Аномалия в Сб 18 Сен 2010 — 10:32

Евгения, а вы в туалет в какой позе ходите по большому? Лежа на спине? Я имею ввиду ребенка.

_____________________________________________________________

С молоком матери к человеку приходит способность быть счастливым.

Если у вас ко мне срочный вопрос, то лучше позвоните мне.Тел.: 60-10-19 или 8-922-886-10-19

АномалияКонсультант по ГВ г Оренбург, НовостройкаНастроение : Мечты сбываются! Я сама себе Газпром!!!Сообщений : 11036Возраст : 38Настоящее имя : АннаДетки: : комплект — сын и доченька)))

 

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 17:03

Ребеночек любит кушать лежа, поэтому сама она ходила в туалет лежа на спинке. А сейчас, когда сама сходить не может, я ее на бочок ложу, или высаживаю над раковиной, она тужится, но дальше дело не заходит:(

ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г. )

 

 автор Ресничка в Сб 18 Сен 2010 — 17:09

Евгения, Вы на Горького только анализы сдавали или у педиатра тамошнего наблюдались? Вас, по идее, там должны до излечения наблюдать, а не просто рецепт выдать.

РесничкаСуперпрофи Оренбург, центрНастроение : полковник никому не пишетСообщений : 1140Возраст : 39Настоящее имя : ЕленаДетки: :

 

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 17:13

Все верно, мы сдали анализы, начали лечение, затем повторно сдали анализы, чтобы посмотреть динамику -она есть. Продолжили лечение и тут дочка перестает самостоятельно ходить в туалет. Мы еще раз обратились к педиатру, нам прописали Дюфалак, но он не помог. Я не в коем случае не обвиняю педиатра, просто не пойму, что могло повлиять на состояние ребенка, и что с этим дальше делать.

ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г.)

 

 автор Никола в Сб 18 Сен 2010 — 17:14

Евгения, у нас была такая проблема. С 2 недель. Сынок очень кряхтел, тужился, не плакал, но очень капризничал. Был только на грудном вскрамливании. Каждый день ждала, что покакает, если 4 дня не какал делала клизму. Наш педиатр сваливала на то, что кормлю не по часам) Анализы тоже были очень плохии(вообще никаких бактерий). Долго мучались, потом поискала в инете. Тоже читала про редкий стул, т.е. может даже 1 раз в 6 дней. А на одном форуме девочку встретила с такой же проблемой, она справилась, когда выкладывала ребенка на теплую пеленку на животик. На столько насколько ребеночек может. Мы тоже так стали делать, малыша с утра в одно и тоже время на животик, он полежит минут 10 попыхтит и покакает. Потом все нормализовалось.

_____________________________________________________________

Лечу куда хочу….

НиколаАктивничаю Оренбург, ДзержинскийНастроение : РазноеСообщений : 151Возраст : 32Настоящее имя : ОльгаДетки: : Николай

 

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 17:17

Спасибо, Никола! а я думала, что пеленочка только при газиках и коликах помогает. Обязательно попробую, может получится.А насчет кормлений по часам мне кажется бред, который канул в прошлое:)

ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г.)

 

 автор Никола в Сб 18 Сен 2010 — 17:18

Кстати на одном форуме педиатров читала, что у грудничков часто очень жидкий кал, и он не создает должного давления, оседая на стенках прямой кишки и не выходит. Ситуация в этом случае нормализуется при введении твердой пищи. У нас так и было, когда какал кал не был твердый и был нормального желтого цвета.Желаю вам поскорее справится с этой проблемой!_____________________________________________________________

Лечу куда хочу….

НиколаАктивничаю Оренбург, ДзержинскийНастроение : РазноеСообщений : 151Возраст : 32Настоящее имя : ОльгаДетки: : Николай

 

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 17:20

Да, я тоже об этом читала. Нам скоро три месяца будет, но подкармливать еще рано конечно. Будем стараться:)

ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г.)

 

 автор Ресничка в Сб 18 Сен 2010 — 17:23

Евгения, если вы на ГВ, можете попробовать сами употреблять послабляющие продукты (Слингомама лучше подскажет). Нам помогли почему-то огурцы, а не традиционные курага и чернослив. Ну и у хирурга неплохо бы проконсультироваться, все ли в порядке.

РесничкаСуперпрофи Оренбург, центрНастроение : полковник никому не пишетСообщений : 1140Возраст : 39Настоящее имя : ЕленаДетки: :

 

 автор Никола в Сб 18 Сен 2010 — 17:23

Ой, у нас педиатр все проблемы списывал на кормление по требованию)Нам помогало думаю, даже не пеленка, а именно долгое (относительно долгое для грудничка) лежание на животике. Так как бы создавалось давление и малыш какал.Я тогда так мучилась вопросом почему???

По-моему, это действительно просто жидкий кал и крепко сжатая попа.

_____________________________________________________________

Лечу куда хочу.

НиколаАктивничаю Оренбург, ДзержинскийНастроение : РазноеСообщений : 151Возраст : 32Настоящее имя : ОльгаДетки: : Николай

 

 автор Варежка в Сб 18 Сен 2010 — 17:35

Я своего стала кормит пюре из чернослива,правда нам было почти 3 месяца…Чаще выкладывала на животик,ножки к животику подгибала…ну и Дюфалак…Давала его по 3мл 2 дня подряд перед кормлением…Получалось 2 дня даю-3 перерыв-2 дня даю.Получилось в итоге 4 дня давала Дюфалак и нормализовался стул…Правда какать лежа на спине до сих пор отказывается.

А еще ложила ребенка на себя спинкой и ножками играли в велосипед…газики лучше отходили…

_____________________________________________________________ВарежкаЭлита форума Прежний ник: Lola Bunny ОрСообщений : 5559Возраст : 51Настоящее имя : …Детки: : Мои

 

 автор Аномалия в Сб 18 Сен 2010 — 17:55

Евгения, стул у вас какой сейчас? Мягкий, жидкий, густой или же вообще, котяшки шариками? Если стул мягкий, тогда думаю, нет смысла искать проблему там, где ее нет. Еще вопрос возник такой: как часто при кормлении вы меняете грудь? Высасывает ли доченька все молочко из первой груди «до пустоты», прежде чем вы даете ей вторую?Вам всего полтора месяца, вас сейчас еще могут мучить колики, и именно из-за них дочка может вести себя беспокойно.

А вот это беспокойство, оно по времени не ближе к вечеру бывает у вас?

_____________________________________________________________

С молоком матери к человеку приходит способность быть счастливым.

Если у вас ко мне срочный вопрос, то лучше позвоните мне.Тел.: 60-10-19 или 8-922-886-10-19

АномалияКонсультант по ГВ г Оренбург, НовостройкаНастроение : Мечты сбываются! Я сама себе Газпром!!!Сообщений : 11036Возраст : 38Настоящее имя : АннаДетки: : комплект — сын и доченька)))

 

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 18:12

МамаЕва пишет:Евгения, если вы на ГВ, можете попробовать сами употреблять послабляющие продукты (Слингомама лучше подскажет). Нам помогли почему-то огурцы, а не традиционные курага и чернослив. Ну и у хирурга неплохо бы проконсультироваться, все ли в порядке.

Да, я стараюсь кушать чернослив и пить компот из сухофруктов, это помогает малышу хотя бы в отхождении газиков.ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г.)

 

 автор Евгения в Сб 18 Сен 2010 — 18:18

slingomama, стул у нас жидкий постоянно, редко когда бывает чуть гуще обычного. Иногда вообще просто водичка идет. Но ведь при таком стуле ребенок все равно долго тужится и сам не может сходить, это все же есть проблема наверное? При кормлении дочка кушает только с одной груди до конца, вторую уже не берет, в следующий раз прикладываю к другой, вот так и чередуем. Нам уже три месяца, колики мы уже действительно прошли, концерты по вечерам были. А сейчас ребеночек тужится каждый раз когда покушает, когда просыпается, и даже во сне возится и днем и ночью.

Может Никола действительно права, и это жидкий стул не оказывает должной стимуляции к деффекации?

ЕвгенияОсваиваюсь ПромышленныйНастроение : оптимист:)Сообщений : 69Возраст : 29Настоящее имя : ЕвгенияДетки: : дочка Таисия (27 июня 2010г. )

 

 автор Lenok в Сб 18 Сен 2010 — 18:31

У нас была такая же проблема в месяц. сначала клизмами спасались, потом трубочкой. Через 2 недели таких мук я просто стала есть огурцы (эффект был очень хороший, причем, ровно через 6 часов). Еще дыня действовала очень хорошо. А потом я приспособилась в любое свободное (не после еды) время делать с дочкой зарядку (крутить велосипед) и массаж животика. Сначала круговые движения по часовой стрелке, потом обеими руками скользящие движения от боков к нижней центрально части животика и ниже пупка (по бокам) двумя пальцами круговые движения. Последнее не знаю как понятнее объяснить(((

_____________________________________________________________LenokЭлита форума ОренбургСообщений : 3255Возраст : 34Настоящее имя : ЕленаДетки: : Есть

 

 автор Аномалия в Сб 18 Сен 2010 — 18:41

Евгения, мне кажется, что вы ищите проблему там, где ее нет))) Пописов сколько в сутки (если памперсы носите, то один день бы сняли и подсчитали пописы все же, вернее, за сутки сколько пописает раз дочка)? Какие прибавки веса у вас? В моменты бодрствования ребенок выглядит вялым или умиротворенным и счастливым, довольным? Агукает? Общается с мамой?Не факт, что колики вас уже оставили, они месяцев до трех могут быть вполне. Про смену груди можно сказать так: после того, как уснула на одной груди, после сна давать сначала ту же самую грудь, а потом уже вторую — можно попробовать так делать.

А сейчас ребеночек тужится каждый раз когда покушает, когда просыпается, и даже во сне возится и днем и ночью.

Так себя детки ведут, когда вообще в туалет просятся. При возникновении желания пописать или покакать ребенок испытывает дискомфорт, определенное давление на промежность, и начинает покряхтывать, и так мама узнает, что сейчас ее чадо будет «делать великие дела» — на этом основано высаживание, то есть естественная гигиена малышей. _____________________________________________________________

С молоком матери к человеку приходит способность быть счастливым.

Если у вас ко мне срочный вопрос, то лучше позвоните мне.Тел.: 60-10-19 или 8-922-886-10-19

АномалияКонсультант по ГВ г Оренбург, НовостройкаНастроение : Мечты сбываются! Я сама себе Газпром!!!Сообщений : 11036Возраст : 38Настоящее имя : АннаДетки: : комплект — сын и доченька)))

 

 автор Tutta в Сб 18 Сен 2010 — 19:15

Младший практически до 6 мес ходил с трубочкой, жутко переживала, но пользовалась, А как стал сидеть и начали вводить прикорм проблема как-то рассосалась сама собой

TuttaСуперпрофи ОренбургСообщений : 1629Возраст : 41Настоящее имя : TuttaДетки: : )

 

 автор просто Ры в Сб 18 Сен 2010 — 20:35

Евгения, а ведь ребенок тужится не только перед покаками. он и перед пописами подтуживается и кряхтит. я так и высаживать как раз начала — заметила, что перед туалетными делами суслик тужится (да еще и срыгивает при этом), ерзает — а потом фонтан ))) может, Вам, как только детка начинает копошиться, дать сисю и высадить. похлопать потихонечку можно и покряхтеть вместе с ней. у нас почти всегда срабатывало.

_____________________________________________________________Ja, vi elsker dette landet,som det stiger frem,furet, værbitt over vannet,med de tusen hjem.Elsker, elsker det og tenkerPå vår far og morOg den saganatt som senker

drømmer på vår jord.

Oh, come on, we — we can win the race Oh, he fights us face to face Oh, see, he will win the game Again, again, againпросто РыЭлита форума Сообщений : 2559Возраст : 32Настоящее имя : Детки: :

 

 автор просто Ры в Сб 18 Сен 2010 — 20:37

а, еще вспомнила. когда после мытья мы мазали попу кремом, я немножко массажик делала. после этого вообще все вредные какашки вылетали.

_____________________________________________________________Ja, vi elsker dette landet,som det stiger frem,furet, værbitt over vannet,med de tusen hjem. Elsker, elsker det og tenkerPå vår far og morOg den saganatt som senker

drømmer på vår jord.

Oh, come on, we — we can win the race Oh, he fights us face to face Oh, see, he will win the game Again, again, againпросто РыЭлита форума Сообщений : 2559Возраст : 32Настоящее имя : Детки: :

 

  

ОренМама :: Растём вместе! :: От рождения до Годика

Права доступа к этому форуму:

Вы не можете отвечать на сообщения

www.orenmama.ru

Котенок не ходит в туалет по большому

Запор – это когда котенок не ходит в туалет по большому. К сожалению, такая проблема встречается у котят очень часто. Если вы сменили питание или подвергли какому-то стрессу животное, то оно может быть расположено к такой проблеме. Однако – это лишь некоторые причины запора.

Как определить, что у котенка запор?

Такую проблему можно выяснить тем, что кошка не может сходить в туалет. Но, есть питомцы, которые гуляют на улице, поэтому определить ходило ли животное в туалет или нет, невозможно. По этой причине необходимо знать некоторые, можно так сказать, симптомы запора, чтобы своевременно помочь своему любимцу.

Например:

  • животное издаёт звуки от того, что у него не получается опорожниться;
  • часто ходит вокруг лотка или просится на улицу;
  • если садится на лоток, то оставляет его пустым;
  • твёрдый и сухой кал;
  • кошка не ухаживает за собой и ведёт себя пассивно;
  • фекалии могут быть с примесями крови или слизи;
  • наблюдается отсутствие аппетита, из-за чего котёнок худеет;
  • испражнения жидкие и скупые.

Как видно, что признаков есть очень много, поэтому хозяевам стоит тщательно наблюдать за своим питомцев. Выявив у него хоть один признак, пристально проследите, будет ли это продолжаться. Если да, то лучше сразу же обратиться к врачу!

Проблемы с кишечником

В юном возрасте, у котёнка очень часто случаются проблемы с пищеварением, поэтому котенок не ходит в туалет по большому. Маленькие котята заслуживают более пристального внимания, нежели взрослые питомцы. Очень важно наблюдать опорожняется ли животное каждый день.

Какие ещё есть причины того, что маленький зверёк не может сходить в туалет? Их есть несколько. Одна из них та, что у новорождённых котят не настроился ещё пищеварительный тракт, поэтому им необходимо человеческое вмешательство.

Ещё одной из причин может быть неправильное питание, поэтому стоит попробовать его сменить – это может наладить стул котёнка. Третья причина, как говорилось выше, это пережитый стресс. Например, если котёнка отлучили от матери или перевезли в другую квартиру.

Может быть, кто-то его сильно отругал или что-то громко упало, всё это может вызвать затруднения с опорожнением фекалий. И ещё одна из наиболее неприятных причин – это проблемы с кишечником. Они могут быть вызваны каким-либо заболеванием.

Итак, стоит разобраться по порядку, чтобы в каждом случае вы смогли бы помочь своему пушистому малышу.

Новорождённые котята

Рождённый маленький питомец ещё не может и не умеет сам опорожняться. В этом случае, зачастую, на помощь приходит мама, которая вылизывает своих малышей. Да, в первую очередь, она проводит процедуру купания, но есть и другая сторона. Своим языком она делает массаж котёнку, который стимулирует приток крови. Именно это помогает ему легко и без осложнений сделать своё дело.

Но, бывает такое, что мама питомцев отказывается помогать своим детишкам. Именно в таком случае необходима человеческая рука. Что необходимо сделать? Возьмите ватный спонжик или мягкую ткань, намочите её в тёплой воде.

Лёгкими движениями делайте массаж этими предметами, проводя нежно по животику и в сторону хвоста. Не нужно причинять животному дискомфорт и надавливать на него. Сделайте такой массаж в течении хотя бы пяти минут.

Стрессовые ситуации

Как говорилось выше, больше всего стресса у малышей вызывает переезд в другое место. Смена привычной обстановки всегда тяжела, даже для людей, что уже говорить о маленьком беззащитном котёнке. А тем более, если его разлучили с мамой, может, братьями и сёстрами.

Если причина кроется в этом, то животное может не ходить в туалет и до 5 дней. В таком случае бить тревогу сразу не следует. Помогите питомцу освоиться, не тревожьте его по пустякам. Больше уделяйте ему внимания, чтобы он не оставался сам на сам в чужом помещении.

Также такое состояние может быть вызвано новым членом семьи. Незнакомый запах человека, всегда настораживает кота. Если с ним не очень бережно играет ребёнок – это тоже причина плохого стула.

Или же в доме появилось новое животное, с которым не ладятся отношения. То, есть стрессовых причин у кота, как видно, тоже имеется достаточно. Постарайтесь их не допускать.

Когда в доме есть дети, то им нужно объяснять, что котёнок ещё маленький и с ним нужно обращаться осторожно. Необходимо не вспугнуть его никакими громкими криками или другими звуками. Если всё сделать правильно, то животное быстро освоится, начнёт искать еду и свой лоток.

Здоровое питание

Когда котёнка приучают к новой пище, отличающейся от материнского молока, то это может давать сбои в работе кишечника. Поэтому подкармливать питомца необходимо постепенно небольшими порциями. Пища должна быть сбалансированной и качественной.

Большим спросом пользуются брендовые корма, предназначенные для котят. Если же вы приобрели себе котёнка, то лучше всего уточнить у прежних владельцев, есть ли у него любимая пища и определённый режим питания. Когда вы не планируете кормить питомца тем, что не входило в его рацион ранее, то подкармливайте чем-то новым постепенно.

Если это будет сухой корм, то не забывайте оставлять животному достаточное количество чистой воды и следите за тем, когда она заканчивается. Если вы кормите питомца сухими кормами, то необходимо её перемешивать с отрубями. Именно они хорошо влияют на кишечник и устраняют запоры.

Стоит помнить, что поскольку кот – это хищник, его необходимо постепенно приучать и к мясным блюдам. Котятам можно отваривать куриное филе с полуторамесячного возраста и резать его на мелкие кусочки, давая небольшими порциями.

Делать это очень просто, поскольку варить его можно всего в течении 15 минут, а солить или добавлять ещё что-нибудь, не нужно. Если вы начнёте приучать питомца к мясу с ещё юного возраста, то можно его измельчать в блендере до пюрешной массы.

И помните, что частая причина запора – это недостаток жидкости, поэтому всегда следите за тем, чтобы кошка употребляла в пищу воду.

Бывает и такое, что хозяева соблюдают все правила, и кошки получают всё необходимое однако всё равно у них наблюдается запор.

Что делать?

Когда котёнок уже привык к новому дому, хорошо питается и играет, но всё же у него есть проблемы с туалетом, то ему нужна помощь. Когда черта переступает 4 дня, то необходимо бить тревогу. Но, для начала, прощупайте живот котёнка.

Это необходимо сделать для того, чтобы определить, есть ли у животного болевые ощущения и вздутие. Как понять, что кошке больно? Это будет видно по её реакции на аккуратное нажатие живота, возможно, она начнёт при этом мяукать.

Помимо этого, само поведение пушистого друга, должно заметно отличаться от его обычного состояния. Это могут быть хождения вокруг туалета, жалобное пищание, а в его заднем проходе могут наблюдаться фекалии, которые не могут выйти.

Если вы боитесь, что-либо делать самостоятельно, то вызовите на дом специалиста. В таком случае лучше, чтобы он приехал к вам лично, нежели беспокоить животное ещё и дорогой. Но, если хозяева уверенны, что смогут помочь малышу сами, то им необходимо всё знать о некоторых процедурах.

Масло

Такое средство можно использовать для кота в любом его возрасте. Причём оно абсолютно безопасное для здоровья питомца. Если кот не ходит в туалет дня три, то масло поможет ему в таком деликатном вопросе. Много растительного масла, естественно, не нужно, всего необходимо будет пол чайной ложки в день.

В любом случае такое средство – это не деликатес, поэтому котёнок есть его сам не будет. Что можно сделать? Наберите эту жидкость в шприц и выньте иглу. Зафиксировав кота, поместите шприц за кутнувшие зубы и медленно вводите масло в его рот. После этого можно сразу же котёнка подвести к воде, чтобы он запил, неприятное для него, содержимое. Такой способ поможет вашему пушистому зверьку легко справляться со своими нуждами.

Другой способ – это подмешивать такое масло в пищу животного. Если он, конечно, не переборчив с едой, то с лёгкостью примет всё вместе не задумываясь. Однако помните, что эта процедура не должна затягиваться на продолжительное время.

Много масла повредит даже человеку, поэтому необходимо быть с ним осторожным. Помните, что холестерин очень вредит печени. Поэтому это способ, чтобы несколько раз помочь котёнку, если же запоры продолжаются часто, то необходима помощь ветеринара.

Мыло

Наверное, каждому человеку, жившему в 90-х, знакома процедура, связанная с мылом. Точно так же, как для человека, так и для животного, можно отрезать маленький кусочек мыла, сделать его круглым и смочив водой, медленно ввести его в задний проход. Конечно, любому животному эта процедура неприятна.

Поэтому её можно провести в тот момент, когда котёнок спит. Попросите кого-то вам помочь в этом деле. Мыло начнёт действовать спустя несколько часов.

Клизма

Клизма, одно из знакомых средств, но достаточно сложное. Чтобы провести такую процедуру, необходимо взять тёплую кипячёную воду. Воду можно поместить в шприц. Попросите кого-то из членов семьи подержать кота.

Вводите воду медленно и аккуратно. Не переусердствуйте с количеством воды. Если котёнок слишком маленький, то лучше ввести меньше, и позже повторить процедуру, нежели ввести больше воды.

Медикаменты

В вопросе медикаментозного вмешательства решение должен принимать опытный специалист.

Обычно они назначают:

  • вазелиновое масло;
  • касторовое масло;
  • «Лактустан»;
  • «Дюфалак».

Помните, что самолечение может лишь навредить вашему любимому питомцу, поэтому всегда советуйтесь со специалистами.

Почему котенок не какает и что делать хозяину? 💩

Почему котенок не ходит какать: основные причины

Давайте по порядку разберемся, в чем может быть проблема. Но для начала убедитесь, что исключена ситуация, когда вы просто не нашли место, где зверь это делает. Если котенок не ходит в туалет, это иной раз означает, что он нашел себе тайное место.

Одна моя кошка, когда мы ее забрали к себе, 2 недели не ходила в туалет по-большому. Точнее, мы так думали. Но через 2 недели выяснилось, что она облюбовала себе чемодан под шифоньером. Чемодан все держал в себе и ничего не было видно. Как ни странно, запаха мы тоже не почувствовали, хотя на обоняние никто раньше не жаловался. Когда мы заметили, что кошка выходит из-под шифоньера и залезли туда, то увидели, что чемодан превратился в жижу из мочи и фекалий.

 

Совсем маленький котенок не умеет какать без помощи

Совсем маленькие котята не умеют сами ходить в туалет по-большому. Кошка-мама вылизывает им анусы, стимулируя дефекацию. Если мамы нет или мама недостаточно ухаживает за котятами, массаж должен делать заводчик. Массировать живот и область гениталий и ануса следует после каждого кормления. В среднем котенок должен ходить в туалет 3 раза за сутки.

 

Не включилась перистальтика

Маленькие котята (обычно с 1 месяца до 2-2,5 месяцев) могут страдать запорами, когда у них еще не срабатывает должным образом желчный пузырь и/или не включилась перистальтика. При этом может возникать воспаление стенок кишечника. Признаки состояния следующие: котенок плохо ест, вялый и худенький, медленно развивается, при прощупывании живота чувствуются уплотнения (будто камешки). Таким котятам обычно не раздувает живот, несмотря на запор.

Данное состояние, если его не устранить, опасно. Иногда котенку помогает сорбент, который собирает все накопленное и выводит его. Если после этого в течение дня-двух все начало налаживаться, то можно еще пропоить сорбентом в течение 2-3 дней — и дальше перистальтика начнет работать сама. Но если в течение 1-2 дней сорбент не помогает, это значит, что состояние более серьезное — понадобятся инъекции и лекарства перорально. Такие лекарства выписывать самостоятельно не нужно — обратитесь к ветеринару.

 

Котенок на искусственном вскармливании

Котята на искусственном вскармливании зачастую имеют проблему запоров. В таком случае может помочь глицериновая свечка. Ее нужно приобрести в обычной человеческой аптеке, где продаются свечки для новорожденных детей. Но такая свечка для котенка слишком большая, поэтому сначала ее нужно правильно подготовить. Свечку нагрейте при комнатной температуре. Когда она достаточно размягчится, воткните в нее инсулиновый шприц без иглы и наберите к него глицерин. Потом глицерин нужно выдавить из шприца обратно, сформировав микросвечку под размер ануса котенка. Когда свечка немного затвердеет, ее нужно смазать вазелином и вставить в анус. Котенок покакает через несколько минут.

 

Котенок после переезда не ходит в туалет из-за стресса

Когда вы взяли котенка, а он не какает, то вы задаетесь вопросом, что делать? Сразу хочется что-то исправить, ведь не ходить в туалет долго вредно. Однако вы должны знать, что котята, когда попадают в новый дом, первую неделю ходят в туалет редко, т.к. у них стресс. Но обычно ситуация разрешается за 3-5 дней.

Соответственно, если котенок не какает сутки или второй день, а также если котенок не какает 3 дня после переезда, это еще не проблема. Проблема, если котенок не какает 4 дня и 5 дней — тут уже стоит задаться вопросом, что делать и в чем причины такой редкой дефекации.

 

Почему котенок не какает 1 день?

Даже если животное успешно пережило стресс и начало регулярно посещать лоток, сбой может случиться через время. В результате стресса или погрешности в питании котенок может не ходить в туалет сутки — это нормально. Например, хозяин дал съесть костей или рисовую кашу — это может стать причиной закрепления стула. Поэтому в первую очередь стоит подумать, какие были нюансы в рационе и не могли ли они привести к задержке? Но даже без погрешностей в рационе, если котенок какает 1 раз в день, это нормально и ничего менять не нужно. Для большинства кошек это норма.

 

Почему котенок не какает 2 дня?

Если ваше животное потребляет промышленный корм, то оно будет ходить в туалет 1-2 раза в день, а то и больше. А вот стула 1 раз в 2-3 дня на сушке уже быть не должно. На натуральном питании такое бывает часто — это норма. О причинах прочитаете ниже.

Тем не менее, даже у котенка на сушке может быть задержка стула 2-3 дня, а то и больше, если он, например, скушал несъедобный предмет и произошла закупорка кишечника. Так что натуралам, не ходящим в туалет по 2 дня, нужно отнестись к этому спокойно и забить тревогу позже, а вот у сушечников двух-трехдневная задержка может говорить о проблеме. Начните наблюдать за состоянием питомца: если появятся другие признаки недомогания, нужно пойти к ветеринару.

 

Почему котенок не какает 3 дня?

Иногда котенок какает раз в 3 дня. Если у вашего котенка так всегда и он находится на натуральном питании, это вариант нормы. Многие хозяева констатируют, что их котенок не какает по три дня, но чувствует себя абсолютно нормально. Просто есть кошки, склонные к запорам или редкой дефекации. У них стул может быть достаточно редко.

Если же сушечник-котенок не какает третий день, это повод забить тревогу и проконсультироваться с ветеринаром. Третий день задержки еще не является поводом для трагических выводов, но он должен заставить хозяина начать решать проблему.

 

Сколько может котенок не какать?

Сколько раз должен какать новорожденный

Туалет у новорожденных котят

В первые две-три недели жизни кошка полностью ухаживает за своим потомством и помогает им ходить в туалет. Вылизывая новорожденных детенышей, заботливая мама очищает шерстный покров от патогенных микроорганизмов, сторонних запахов, загрязнений, стимулирует пищеварительные процессы. Такой «массаж» позволяет избавиться от сторонних газов в кишечнике, способствует естественному опорожнению, очищению организма от вредных продуктов распада. Все выделения слизывает кошка. Новорожденный котенок должен ходить в туалет 7-10-ть раз в сутки.
Пищеварение – сложный физиологический процесс, направленный на выделение энергии, которая необходима для нормального самочувствия, жизнедеятельности, функционирования внутренних органов и систем. В ЖКТ животных сложные соединения превращаются в простые, доступные для усвоения, которые в дальнейшем принимают участие в метаболических процессах – обмене веществ. Происходит насыщение организма полезными питательными веществами – витаминами, макро- микроэлементами.

Как часто кот должен какать

Кошка – это удивительное животное. Желая завести его необходимо все узнать об их организме. Очень важно знать, как часто какают кошки, ведь это значительно отображается на их здоровье и полноценной жизни.

Пищеварительная система и ее слаженная и правильная работа очень важны в нормальном функционировании всего организма кошки. По-простому говоря, как себя будет чувствовать котенок, зависит от того, сколько раз он ходит в туалет.

Кошка – это удивительное создание, она как второй помощник в доме, она знает, где и что у вас болит, как вам помочь, когда подойти, а когда лучше лежать на месте.

Как можно отблагодарить своего питомца за хорошее поведение и отношение к вам и вашим близким? Во-первых, это вкусная еда и лакомства кошки, кусочки рыбки и курицы, мяса, молоко и молочные продукты, сыр, паштеты, может быть что-то сладкое. В общем, из еды можно давать все. Все знают о том, что кошки – это хищные животные, которые, в основном, едят мясо и рыбу.

Если кошка находится на естественном питании, то ей можно разнообразить ее рацион овощами, в них содержатся витамины, которые кошкам также полезны, как и людям. Правда кошки действуют по принципу – если очень хочется, то можно. Они сами выбирают по вкусу овощи для своего организма.

Нельзя кошкам давать лук и чеснок – у них резкие запахи и вкусы, от этого кошка может потерять свой нюх. Также баклажаны и томаты могут быть ядовиты для кошек.

Количество кала может достигать 0,1 кг в сутки, мочи – 0,05-0,2 л. Все зависит от возраста кошки, от физиологического состояние и того, здорова ли кошка и котята. При кормлении сухими кормами, животное ходит в туалет реже: 1-3 раза в сутки, взрослые кошки старше девяти лет могут ходить в туалет через день. Стул у кошек полностью зависит от питания.

Взрослая кошка ходит в туалет, примерно, два раза в день – утром и вечером. А вот котенок может ходить после каждого сна и после каждого приема пищи.

Если кажется, что кошка стала мало ходить, можно поискать по углам, возможно, кошка нашла себе другой лоток. Если у кошки запоры, тогда в еду можно добавить свеклу, оливковое масло и другие ослабляющие составляющие пищи. Иногда бывает причина в стрессе.

Например, когда кошка хочет есть, она не только мяукает, но и может показывать хозяину, куда нужно идти – на кухню, к холодильнику. Можно просто спросить чего хочет кошка? И она поведет вас туда, куда она хочет, это может быть и туалет, и кухня, и ванная – попить воды. В маслинах содержатся витамины А, Е, С.

Кошки могут также поедать репу, редьку, редис. Также от консервированной сладкой кукурузы кошки тоже сходят с ума, как и от оливок. Хурма, арбузы, дыня, баклажанная икра – это все деликатесы для наших кошек. Многие кошки сами выбирают какой овощ им необходим, особенно, если они чем-то болеют, у кошек намного выше развита интуиция, чем у человека. Поэтому кошка знает, чем ей нужно полечиться. Не нужно препятствовать этому и запрещать кошке лакомиться тем или иным овощем.

READ Кошка после родов беспокойная и мяукает главные причины

Если у 2-3-х месячных малышей, а также у котят более старшего возраста акт дефекации отсутствует более трех суток, первым делом сделайте легкий массаж брюшины. Нежными круговыми движениями массируйте брюшко питомца.

Если котенок страдает от запора, не может покакать более пяти дней:

  • Сделайте микроклизму. Процедура клизмирования должна проводиться только в том случае, если нет противопоказаний, запор спровоцирован несбалансированным питанием.
  • Введите в задний проход малыша небольшой кусочек детского мыла, предварительно смочив его в теплой воде. Подобную процедуру лучше всего делать когда котик спит.
  • Питомцу можно дать ферментные препараты, пробиотики, предварительно проконсультировавшись с ветврачом. Если у малыша запор, помогут легкие слабительные, которые назначит ветеринар.
  • Разведите 1:1 сгущенное молочко с теплой кипяченой водой. Выпаивайте питомца небольшими порциями полученной смесью три-пять раз в день. Влить смесь в пасть животного можно обычным шприцом без иглы.

Для нормализации акта дефекации можно также добавить в корм несколько капель растительного масла. Чтобы котенок сходил в туалет по-большому, лучше всего используйте вазелиновое, поскольку оно не впитывается в ЖКТ, не нагружает печень. При этом основной упор должен быть направлен на коррекцию рациона питания пушистого любимца. Можно приобрести корма с пометкой «Для котят».

Как определить, когда кошка хочет в туалет

Многие хозяева, особенно как только приучают котят к лотку, боятся чтобы любимец все исправно сделал и именно в назначенное для этого место. Если котенок скребет лапками любую поверхность, так он показывает вам, что хочет покакать – скорее несите его к лотку.

Глаза, которые замерли, задумались и остекленели тоже свидетельствуют о быстром визите на лоток.

Со временем, конечно же, питомец привыкнет и поймет куда нужно ходить и где опорожняться, но изначально несколько раз ему нужно это показать.

Чтобы кот нормально ходил в туалет необходимо делать следующее:

  • обеспечивать ему правильный режим питания. Кот должен кушать: овощи, рыбу, мясо, каши, молочную продукцию, пищу с достаточным содержанием клетчатки;
  • если кормить питомца специальным кормом, то это должен быть качественный;
  • обильное питье;
  • всегда чистый лоток – кот не сходит в туалет во второй раз в грязный песок;
  • уберегать кота от запоров и всегда следить за состоянием его здоровья.

8 человеческих лет – это уже достаточно преклонный возраст для кошки. В старости отлаженные годами процессы организма могут уже начать «сбоить». Питомец меньше ест и двигается и, как следствие, реже посещает лоток. Так что, даже если «кучки» начнут появляться в туалете раз в 1-2 дня, в этом нет ничего страшного, но, конечно, только в том случае, если животное ведет себя обычно и не «жалуется» на боли.

Предлагаем ознакомиться: Какие прививки делают котятам и когда нужно делать первую прививку

Как часто должен ходить в туалет трех-четырех месячный котенок

Если нет врожденных патологий, котята в возрасте трех-четырех месяцев переходят на полноценный рацион питания, что приводит к изменению характера, частоты испражнений. Экскременты приобретают более сформированную форму, постоянную, твердую консистенцию.

Насколько часто котенок ходит в туалет в 3-4-х недельном возрасте? Все зависит от того, какое питание получает малыш в первый месяц.

Пушистые любимцы в возрасте трех-четырех месяцев должны испражняться три-шесть раз в сутки. Это касается как акта дефекации, так и мочеиспускания. В жаркий период года питомец «по-маленькому» может ходить чаще (4-7 раз в сутки) по причине употребления большего количества жидкости. Подросший пятимесячный котенок должен какать один раз в день.

Составляющие компоненты продуктов, кормов активируют выработку ферментов в кишечнике, нормализую активность полезной флоры. Увеличивается перистальтика кишечника, что способствует естественному опорожнению кишечника.

Состояние здоровья

Кастрированные коты чаще всего подвергаются появления заболеваний мочеполовой системы. Такие животные писают два-три раза в сутки. Однако это показатель в среднем. Большую роль при этом играет питание, возраст.

В туалет кошки должны ходить по маленькому как минимум пару раз в день, по большому – через сутки. Однако бывает ряд заболеваний, при которых наблюдается слишком частое посещение лотка либо животные не писают и не какают по несколько дней.

Даже если кошка пытается пописать, но количество мочи при этом выделяется небольшое, или с примесью слизи или крови, значит, возникла проблема со здоровьем. Самостоятельно ничего делать не рекомендуется, необходима консультация ветеринара. Задержка мочеиспускания свыше двух-трех дней недопустима.

Профилактика запоров у кошек

Вот такая непростая, но волнующая тема о профилактике запоров у кошек. Здесь я вкратце, изложу, что мне удалось выяснить по этому вопросу.

Взрослая кошка должна ходить в туалет «по-большому» примерно 1 раз в 24 часа. При кормлении натуральной едой отходов бывает меньше и кошка ходит в лоток реже – несколько раз в неделю, а правильные экскременты будут светлого цвета и рассыпчатые. У кошек может быть запор в легкой степени. Иногда запор может быть и при более частой дефекации, но твердые экскременты доставляют кошкам неудобства.

Часто причиной запора является сухой корм или консервы, которые содержат свекольный жом и кукурузу, а они есть практически во всех коммерческих кормах. Добавляя эти ингредиенты, производители добиваются хорошего внешнего вида кошачьих экскрементов, которые удобно убрать из лотка, но на самом деле, в долгосрочной перспективе это вредно.

Со временем на таких кормах кошки становятся слабыми и болезненными. Пшеница и кукуруза – распространенные аллергены для кошек. Часто у кошек может болеть живот даже от премиум корма. Количество испускаемых газов тоже зависит от наличия в еде кукурузы, свеклы, целлюлозы, и других некошачьих ингредиентов. Кошки – хищники.

При этом наши российские ветеринары насчет запоров имеют другое мнение. Один ветеринарный врач порекомендовал нам подобрать корм для похудения (потому что в нем больше клетчатки) и давать 3-5 мл Дюфлака в день, а другой советует добавлять клетчатку в натуральную еду (отруби Фибромед со свеклой 1 ст.

READ Лион бишон (левхен, малая львиная собачка)

Кошка должна много пить. В дикой природе кошка получает жидкость в основном из пищи, поэтому правильным будет кормить кошку влажной пищей. При недостатке жидкости у кошки образуется очень концентрированная моча, которая способствует образованию кристаллов и может провоцировать цистит. При кормлении сухим кормом общее количество жидкости в организме получается меньше. И даже есть понятие «хроническое обезвоживание».

Если кормить кошку только мясом, то также светят запоры, возможно еще более тяжелые – мясо почти полностью переваривается, питание получается несбалансированным. Сбалансированное питание включает в себя мясо, кости, сердце, печень, яйца, таурин, Омега-3 и витамины B и E (позже напишу об этом более подробно). Объем отходов при натуральном кормлении будет примерно в 4 раза меньше, чем на сухом корме.

Из-за болезненных ощущений, от дискомфорта кошки начинают избегать ходить в свой лоток и ищут другие места.

№1 – давать кошке правильную еду в установленное время, лучше натуральную сбалансированную пищу или качественные консервы

№2 – играть в подвижные игры

№3 – давать каждый день чайную ложку тыквы, если кошка склонна к запорам №4 – вычесывать и давать мальтпасту для выведения шерсти

Особенно рекомендуется давать тыквенное пюре кошкам, которые приучаются к унитазу, потому что когда у кошки даже легкий запор, ей трудно принять устойчивое положение на краю. Скорее всего, вместо унитаза она выберет пол или ванну.

Запор, это когда взрослая кошка ходит в туалет реже 1 раза в 4 дня, несколько раз пытается сходить по-большому, но не может, мяукает, вылизывает у себя под хвостом.

Не затягивайте решения проблем – принимайте меры. На сайтах вы найдете много способов (вазелиновое масло, мальтпаста, медицинские препараты – дюфлак и лактусан). Но, как и всегда, лучшее решение проблем это профилактика.

Как часто кот должен какать

Содержание

Планируя завести пушистого домашнего питомца, будущие владельцы должны понимать, какую ответственность они берут на себя за жизнь, здоровье любимого котика. Очень важно обеспечить должный уход, создать оптимальные условия содержания, продумать рацион. Период адаптации, социализации должен пройти благоприятно, без стрессов. Любые негативные факторы могут ослабить иммунитет животных, спровоцировать изменения в поведении, работе внутренних органов и систем.

Если подросший котенок имеет нормальный аппетит, хорошо кушает, но при этом отсутствует акт дефекации, пушистик не ходит в туалет, подобное состояние может быть спровоцировано различными факторами.

  • Стресс. Смена места жительства, поездка в ветклинику, наличие в доме других животных, другие стрессовые ситуации могут привести к отсутствию акта дефекации. Котенок может не какать, не ходить в туалет два-три дня.
  • Ранее отлучение от кошки. Скучая по маме в новом доме пушистик может испытывать проблемы со стулом до четырех-пяти дней. Это нормальное явление, но если ситуация не изменится, обратитесь за помощью к ветврачу.
  • Несбалансированное питание, резкая смена рациона, употребление продуктов, богатых белком. В первые недели, месяцы старайтесь давать питомцу ту же пищу, которую он получал у прежних хозяев. Новые продукты вводите постепенно. Не стоит менять резко рацион. Если малыш содержится на натуральном питании, не переводите животное резко на готовые корма.
  • Глистные инвазии. Причиной запора у маленьких котят могут быть глисты. Кишечные паразиты нарушают пищеварительные процессы, ухудшают общее состояние, могут стать причиной закупорки кишечника.

Приучать котенка к новым продуктам, твердым кормам нужно постепенно, небольшими порциями. Чтобы не нарушить пищеварительные процессы, твердую пищу стоит размельчать и смешивать с молочком, кипяченой водой до сметаноподобной консистенции.

Важно! Для котят в возрасте от трех до пяти недель пища, которую используют для прикорма, должна быть комнатной температуры, жидкой, полужидкой консистенции.

Если малыш не может покакать более пяти-семи дней, испытывает дискомфорт во время акта дефекации, проконсультируйтесь с ветеринаром. Причиной подобного состояния могут стать проблемы со здоровьем, системные нарушения в работе внутренних органов и систем. Если часто котенок страдает от запора, проконсультируйтесь с ветврачом, проведите корректировку рациона домашнего любимца.

Частота и характер стула у ребенка на грудном вскармливании.

В первые двое-трое суток после рождения у малыша отходит первородный стул – меконий. Если молодая мама об этом не знает, ее может напугать липкая темная масса, которую с трудом удается отмыть. Когда у женщины появляется молоко, кал ребенка светлеет, приобретает кашицеобразную консистенцию и молочный, слегка кисловатый запах.

В первые месяц-полтора младенец может какать после каждого кормления. Если до 4-6 недель жизни он какает реже, чем раз в 24-36 часов, – это, может означать нехватку питания. Нужно контролировать прибавку в весе.В среднем для первых недель жизни она должна быть 125-150 г.

Что касается консистенции и цвета, то стул должен быть кашицеобразным, от ярко-желтого до зеленоватого цвета.

Это важно!

Если малыш ест с аппетитом, хорошо прибавляет, ведет себя активно – то оттенок содержимого подгузника не так важен. Тревогу должна вызвать примесь крови в стуле, прожилки слизи, пузыри и резкий гнилостный запах. Об этом сразу нужно сообщить педиатру.
После полутора месяцев малыш может начать какать реже. Для многих мам это источник серьезного беспокойства. Если кроха не какает день, два, три – накрывает тревога. Но такое состояние для малыша на грудном вскармливании чаще всего норма. Если ребенок ведет себя как обычно, а стул после задержки – мягкий и отходит без усилий – значит, все в порядке.

Насторожить должен твердый оформленный стул, плач и сильное натуживание при дефекации – это признаки запора.

Последние исследования Американской академии педиатрии говорят о том, что при нормальном самочувствии и поведении у малыша в возрасте от 4-6 недель и до введения прикорма стул может отходить даже раз в неделю или реже. Но будьте внимательны к состоянию малыша и все же проконсультируйтесь с врачом, прежде чем игнорировать десятидневную задержку стула у крохи.

С введением прикорма стул у малыша станет более оформленным, но все равно должен сохранять мягкую консистенцию.

Это важно!

Когда малыш начнет получать прикорм, он должен испражнятся не реже, чем раз в день. Если у малыша есть признаки запора – редкий или оформленный твердый («овечий») стул, затрудненная дефекация – нужно проконсультироваться с врачом, чтобы найти и устранить его причину.

Что должно насторожить владельцев

Поскольку маленькие котята, взрослые кошки, коты любят справлять нужду в укромных местах, не всегда удается проследить, сколько раз в день питомец посещал свой лоток, ходил в туалет. Поэтому с первых дней появления животного в вашем доме, после завершения периода адаптации, как только кот начнет вам доверять, привыкнет к новой обстановке, внимательно следите за поведением, повадками, общим физиологическим состоянием.

READ Ринит у кошек безопасные средства для лечения

Если котята часто какают, стул жидкий, имеет специфический резкий неприятный запах, заметны сторонние примеси, обратитесь за помощью к ветврачу.

Насторожить владельцев пушистых любимцев должна следующая симптоматика:

  • снижение общей активности;
  • неадекватная реакция на внешние раздражители;
  • неконтролируемое поведение домашнего любимца;
  • ухудшение шерстного покрова;
  • редкое посещение лотка;
  • увеличенный в объеме, большой тугой животик;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • снижение аппетита;
  • повышение температуры тела.

Фекалии слишком густой консистенции, буро-зеленого, темного или наоборот, слишком светлого оттенка могут сигнализировать о нарушениях в функционировании ЖКТ. Проблема требует незамедлительного решения, чтобы избежать серьезных последствий.

Как часто должны писать котята

В норме взрослый питомец может писать от 2 до 6 раз в сутки. Если он ленив до такой степени, что даже попить лишний раз не поднимется, то объяснимо, что кот писает 1 раз в день. Более активные питомцы, с которыми часто играют и выгуливают их хозяева, склонны много и часто пить, а значит, и писать.

Большую роль играет питание кота. Если вы кормите его сухим кормом, он должен регулярно получать доступ к свежей, желательно фильтрованной воде. Многие владельцы задаются вопросом, почему кот часто писает. Скорее всего, дело в том, что он переедает сухого корма, много пьет при этом, что и провоцирует частые позывы. Однако, тут надо смотреть, чтобы в моче не появлялась кровь.

Уже было упомянуто, что коты более склонны к развитию урологических заболеваний, чем кошки. В их узких каналах, выводящих мочу, скапливается большое количество кристаллов солей, из которых формируются камни. Некоторые специалисты утверждают, что животные должны пить в 3 раза больше воды, чем съедают сухого корма.

Для того чтобы не паниковать, не возить животное лишний раз в ветклинику, нужно знать, насколько часто котенок ходит в туалет по-маленькому. Частота мочеиспусканий зависит от количества потребляемой питомцем жидкости, консистенции корма. Новорожденный котенок имеет меньший объем мочевого пузыря, поэтому будет писать чаще старших собратьев. Это нормальное явление.

Условия содержания

Владельцам нужно знать, что немаловажную роль играют условия содержания. Если кошка не нервничает, не подвергается стрессам, то походы в туалет по маленькому и большому соответствуют указанным в статье нормам. Однако поносы или запоры может вызвать даже испуг. Например, встреча с собакой, поездка на общественном транспорте, переезд в другое помещение.

В этом случае будет нормально, если животное пару дней редко ходит в туалет или не использует лоток вовсе. Кошка должна успокоиться, понять, что опасности нет. Обычно лечения не требуется, мочеиспускание и опорожнение кишечника восстанавливается самостоятельно через пару дней.

мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния — Благотворительный фонд «Добросердие»

Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области

Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.

Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.

Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.

Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?

Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.

Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.

Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.

Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.

Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.

А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.

Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.

Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.

То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.

Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.

Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.

Каждый четвертый не может разговаривать.

Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.

Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.

Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.

Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.

Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.

Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.

Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.

Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.

Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.

Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.

Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.

В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.

От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.

Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.

Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.

И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.

ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?

И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.

В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.

Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.

Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.

Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».

Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.

«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.

Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.

Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.

В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.

И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.

Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.

И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.

Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.

Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?

Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.

И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.

Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.

Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!

Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.

То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.

Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.

Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.

Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.

Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.

Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.

И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?

(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.

И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.

Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?

Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.

45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.

Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.

Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.

В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.

Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.

Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.

Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.

Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.

Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.

Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.

Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.

Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.

То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.

Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.

Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.

Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.

Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.

Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!

Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.

Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.

Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.

И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.

И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.

Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.

Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.

Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.

Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.

Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.

Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?

А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.

Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.

Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.

В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.

Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.

Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.

Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.

Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.

И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.

Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.

Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.

Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.

3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.

Факторы риска смещения бедра

Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?

Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.

Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.

Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.

Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.

Мобильное приложение для оценки риска

И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?

Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.

Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.

Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.

Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.

Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.

Как часто нужно наблюдаться

Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.

Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.

Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.

А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.

Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.

Когда делать снимки тазобедренного сустава

А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.

Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.

Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.

Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.

Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.

Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.

И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.

Швеция и Россия: сравнительная статистика

Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.

Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.

Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.

Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.

Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.

Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?

Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.

Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.

Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.

Оцениваем функци рук: шкала MACS

В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.

Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.

Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.

А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.

Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.

Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.

Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.

А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.

Оцениваем коммуникацию: система CFCS

Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.

Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».

Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.

Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.

Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).

А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.

Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.

И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.

И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.

Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.

Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.

Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.

Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.

У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.

Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.

Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.

Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.

Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.

Международная классификация функционирования

Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.

В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.

Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.

И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.

Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.

Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.

Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.

Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.

Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.

Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.

Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.

МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.

Клинические рекомендации по ДЦП

А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.

Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».

И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.

Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.

Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.

Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.

Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.

Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.

Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.

И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.

И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.

Доказательные и недоказательные методики 

Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.

И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».

Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.

Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.

Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.

Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.

Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.

Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.

Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.

Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.

К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.

К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.

Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.

Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.

Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.

Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.

Спасибо большое.

Источник: miloserdie.ru

Что делать, если ребёнок не может сходить в туалет по большому?

Ваш ребенок не может сходить по большому? В этой статье предложены самые действенные способы, чтобы помочь малышу справиться с проблемой запора.

Вы узнаете, что делать, если ребенок не может сходить по большому: какие лекарства, свечи и микроклизмы давать, а также – как справиться с проблемой без применения медикаментов, контролируя питание, делая домашние клизмы и массаж животика.

На что обратить внимание, когда ребенок не может сходить по большому

Запор — это нарушение функции кишечника, выражающееся в урежении ритма дефекации, ее затруднении, наличие неполного опорожнения кишечника, плотный или бугорчатые характер стула.По мнению ВОЗ запоры считаются болезнью.

Изменения в частоте опорожнения кишечника

У детей старше 3 лет частота стула не менее одного раза в сутки. Иные дети могут ходить по большому и через каждые три-четыре дня. Это бывает в 3-4 месяца, когда ребенок начинает усваивать из грудного молока буквально все, и им просто нечем ходить по большому.

Это не считается аномальным, если стул не твердый, ребенок легко испорожняется, не испытывает болевых ощущений. Этот признак является показанием для введения прикорма.

В идеале стул ребенка после года должен быть ежедневный, или 5 раз в неделю, то есть иногда может выпасть пару дней.

Поведение ребенка во время дефекации и затрачиваемое время

Функциональный запор у детей часто возникает в результате болезненной дефекации, с последующим добровольным отказом ребёнка хождения по большому, желающего избежать неприятных ощущений от опорожнения прямой кишки.

Множество жизненных ситуаций может привести к болезненной дефекации. Например:

  • приучение к туалету,
  • изменения в питании или недостаточный питьевой режим,
  • стрессы от похода в детский сад или школу, появление второго ребенка в семье,
  • недоступность туалетов или отсрочка дефекации вследствие высокой занятости ребенка,
  • применение препаратов с побочными действиями в виде запоров,
  • эндокринные заболевания,
  • рахит,
  • глистные инвазии,
  • аллергические реакции

Это может вызвать длительный фекальный застой в толстой кишке и образование увеличенного в объеме уплотненного кала. Проходя по кишке кал будет растягивать и травмировать ее создавая неприятные болезненные ощущения ребёнку. В последующем ребёнок будет бояться этого и отказываться от дефекации, задерживая стул путем сжатия анального сфинктера и ягодичных мышц.

Когда дети не могут сходить по большому, они поднимаются на носочки, раскачиваются взад и вперед, изгибаются, суетятся или принимают необычные позы часто прячась в углу, за шторой.

Потому как стенка прямой кишки растягивается, может произойти каломазание. Со временем такое поведение становится автоматической реакцией, и желание сходить по большому пропадает. Прямая кишка привыкает к давлению фекальной массы.

У детей старшего возраста необходимо обратить внимание на ощущение неполного опорожнения кишечника, возникающего после дефекации. Когда ребёнок хочет сходить по большому, но не может.

Натуживание при дефекации

В результате застоя в кишке у ребенка повышается внутрибрюшное давление, что приводит к ухудшению аппетита иногда к тошноте и рвоте. Если у ребёнка кроме тошноты и рвоты вы отмечаете потерю или плохую прибавку массы тела, лихорадку, необходимо думать об органической причине запора.

Появление плотного бугорчатого или фрагментированного кала

У здоровых детей первого года жизни стул должен быть в кашицеобразной консистенции. У детей старшего возраста форма кала должно соответствовать четвертому или третьему типу по бристольской шкале форм кала.



Нормальный стул новорождённого

Большая часть новорождённых первое время питается вкусным и полезным маминым молоком. Нормальная частота стула приравнивается к количеству приемов пищи за день.

Показатели нормального стула — это:

  1. Цвет. Обычно желтого цвета, иногда с коричневым оттенком также может присутствовать примесь зеленого цвета.
  2. Консистенция. Однородная, кашеобразная, похожая на манную кашу.
  3. Запах. Кисломолочный, без особого душка.
  4. Процесс. Опорожнение кишечника происходит без плача, усилий или напряжений.

Новорождённые, которые по некоторым причинам не получают мамино молоко, оказываются на искусственном вскармливании, т. е. на смеси.

Стул у таких карапузов немного отличается от стула новорожденных на естественном вскармливании, кал с естественным запахом, цвет намного темнее, консистенция гуще, количество походов по-большому меньше.


Как помочь без применения медикаментов

Совершенно не повредит ребенку клизма, если не делать её слишком часто. Отношения к ней довольно предвзятое, часто можно услышать, что, если все время делать клизму, ребенок привыкнет и не сможет самостоятельно опорожнять кишечник.

Лучше ребенку сделать клизму, когда нет стула два-три дня, чем ждать, когда расширится кишечник и исчезнет позыв к дефекации и запор примет прогрессирующее хроническое течение. Из двух зол клизма – меньшее. В очистительной клизме нет ничего страшного. Часто это лучшее средство первой помощи, так как слабительные пилюли могут вызывать спазм и колики кишечника.

Как сделать клизму ребенку

Массаж живота

Перед тем как делать массаж, дайте малышу попить чистой питьевой воды, чтобы размягчить кал. Процедура массажа может выполняться до 5 раз в сутки от 1 до 10 минут, в зависимости от возраста ребенка. Чем младше малыш, тем меньше по времени нужно массировать животик.

Техника массажа
  • Положите ладонь на живот ребенку и начинайте легкие круговые движения по часовой стрелке начиная от пупка, постепенно расширяя круг до области подреберья.
  • Двумя ладонями обхватите поясничный отдел и аккуратно ведите их друг к другу. Ладони должны сходиться в области пупка.
  • Положите ладонь на живот и аккуратно проведите ей от пупка к лобковой кости.
  • Чтобы добиться максимального эффекта, можно выполнить массаж сигмовидной кишки. Для того, чтобы найти её, представите брюшную полость ребенка в виде четырех квадратов. Область расположения сигмовидной кишки находится на месте левого нижнего квадрата. При пальпации она похожа на валик и располагается по диагонали сверху в низ. Слегка надавите на кишку, и совершайте легкие круговые движения, не уходя с места нажатия.

При четком следовании инструкции, массаж живота ребенку при запоре оказывается эффективным средством, после него малыш ощущает позыв к опорожнению. Все движения должны быть плавными и легкими, избегайте сильных надавливаний, это может навредить малышу.

Особенности лечения запора у детей старшего возраста

Нарушение стула часто развивается не только у новорожденных, но и у малышей постарше, например, в три или четыре года. При этом акт дефекации может наблюдаться 1 раз в три дня.

Решать проблему с помощью массажа и клизмы при этом будет неправильно. Важно нормализовать перистальтику путем правильного питания и с помощью достаточной физической нагрузки. Предварительно рекомендуется проконсультироваться с педиатром.

Питание при запорах

При появлении проблемы со стулом следует четко подобрать питание для малыша. Известно, что некоторые продукты крепят стул, а другие, наоборот, послабляют его. В таблице вы найдете рекомендуемые и нежелательные блюда при появлении запоров.

Можно Нельзя
Несдобная выпечка, галетное печенье, сухари, ржаной хлеб. Сладкая выпечка, сдоба, торты, пирожные, шоколад, свежий белый хлеб.
Супы из овощей, сваренные на некрепком мясном или рыбном бульоне, щи, свекольники. Наваристые мясные и рыбные бульоны с жирными сортами рыбы и мяса.
Гречневая, овсяная, пшеничная каша на воде или молоке. Рисовая, манная каша.
Нежирные сорта мяса – курица, индейка, кролик. Жирное мясо – свинина, говядина, баранина.
Отварная или запеченная рыба диетических сортов. Жирные сорта рыбы.
Овощи и фрукты в отварном, свежем и запеченном виде. Айва, кизил, грибы.
Растительные масла. Животные жиры, сливочное масло, маргарин.
Кисломолочные продукты с низким процентом жирности. Жирная молочная и кисломолочная продукция – сметана, творог, сыр.
Зеленые травяные чаи, компоты, очищенная вода. Крепкий чай, какао. Сладкие газированные напитки.

Возможно, вам будет интересно: Лекарство от коликов для новорожденных

Пищу следует готовить методом варки, тушения или запекания. Ребенку следует принимать еду небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Если самостоятельно подобрать диету не получается, можно обратиться за помощью к диетологу. Врач поможет составить ежедневный рацион для ребенка в соответствии с его индивидуальными особенностями.

Физическая нагрузка

Для хорошей работы системы пищеварения важно соблюдать достаточную физическую активность. Дети, как правило, долго не сидят на месте. Если же ваше чадо не любит активные игры, постарайтесь заинтересовать его. Покажите, что играть в мяч или прыгать со скакалкой это весело.

Проводите с малышом больше времени, чаще гуляйте на свежем воздухе. Это поможет решить проблему и наладить доверительные отношения со взрослыми.

Можно ли использовать клизму?

Использовать клизму рекомендуется лишь в крайних случаях, если другие методы лечения оказываются неэффективными. Не стоит увлекаться этой процедурой, так как она нарушает микрофлору кишечника. Кроме этого, процедура приносит дискомфорт ребенку, и он часто боится этого. Постановка клизмы проводится так:

  1. Наконечник спринцовки должен быть стерильно чистым. Перед его введением в прямую кишку следует обильно смазать его вазелином или детским кремом.
  2. Малыш должен лежать на боку, коленки согнуты к животу.
  3. После введения наконечника медленно ввести жидкость. При этом нельзя выполнять резкие движения.

Для клизмы используют слабый отвар ромашки или кипяченую воду. Температура жидкости должна составлять 23-24 градуса. Для малютки до месяца берется 30 мл воды, после трех месяцев – 60 мл, от шести месяцев – 90 мл. Для детей 5-7 лет можно вводить 150 мл жидкости.

Напомним, что слишком частое использование этого метода избавления от запора может сильно нарушить перистальтику.

Лекарственные средства

Лактулоза

Чтобы ребенок сходил по большому можно использовать сироп лактулозы, который продается в аптеках. Доза этого препарата должна быть 1 мл. на 1 кг. веса ребенка, иначе она не окажет слабительного действия. Обязательно посоветуйтесь с врачом.

Лактулоза это синтетический дисахарид, основное её приимущество в том, что она выходет из организма в неизменном виде, то есть не всасывается в желудочно-кишечном тракте. А также не вызывает привыкания кишечника, что позволяет использовать её для лечения запоров у новорожденных детей.

Лактулоза – безопасное вещество, практически не обладающее побочными действиями. Препараты на её основе оказывают легкое послабляющее действие, благоприятно влияют на условия роста полезной микрофлоры, и положительно сказываются на биоценозе кишечника. Дисахарид – действующие вещество следующих суспензий:

  • дюфалак;
  • гудлак
  • прелакс;
  • нормазе;
  • порталак;
  • динолак;
  • послабин и так далее.

Пробиотики и пребиотики

Чтобы нормализовать стул ребенка часто назначают препараты, в основу которых входят живые культуры полезных бактерий. Курсовое лечение пребиотиками помогает не только избавиться от запоров, но и восстановить микрофлору кишечника, нормализует перистальтику. Часто назначаемые препараты:

  • бифиформ;
  • аципол;
  • лактобактерин;
  • линекс для детей;
  • бифидумбактерин и так далее.

Свечи и микроклизмы

Ректальные суппозитории хорошо помогают в борьбе с детскими запорами. В аптеке можно спросить свечи глицелакс или глицериновые. Главное убедиться, что дозировка препарата рассчитана для применения детьми.

Не так давно появились на прилавках микроклизмы «Микролакс», которые подходят для новорожденных детей. Выпускаются они в компактных клизмочках на одно применение, состоят из натуральных компонентов. Густое содержимое микроклизмы размягчает каловые массы и заставляет ребенка легко сходить по большому.

Эти препараты не всасываются, не раздражают кожу и кишечник, они способствуют стимуляции перистальтики кишечника и на выходе действуют как смазка. Безопасно, удобно и эффективно.

Пеногасители

У грудных детей до 3 месяцев часто бывает вздутие животика. Симптомы метеоризма чаще встречаются у грудных детей на естественном вскармливании. Чтобы устранить колики, педиатры часто назначают суспензию эспумизан беби или боботик. Симетикон является действующим веществом препаратов, оно схлопывает пузырьки газов, прекращает бурление. При кишечной непроходимости применение препаратов запрещено.

Чего нельзя делать

Со слабительными средствами нужно быть очень осторожными. Существует мнение что слабительные растительного происхождения менее сильные и безвредные.

Препараты растительного происхождения, например, на основе сенны, содержат гликозиды, которые снижают чувствительность кишечника и могут усугубить запор у ребенка. Это средство исключительно разовой помощи.

Часто можно услышать советы ввести ребенку в анальное отверстие кусочек мыла или немного растительного масла, смазать ушную палочку детским кремом, ввести её кончик в анальное отверстие на половину сантиметра.

Перечисленные процедуры, конечно, могут помочь, возможно, большой беды не будет, хотя есть вероятность травмировать прямую кишку, можно вызвать раздражение. Зачем использовать такие «бабушкины способы» когда в аптеке продаются безопасные средства от запора у детей.

Последствия частых запоров

Задержка стула ведет к нарушению всасывания витаминов и микроэлементов увеличивается количество болезнетворной и снижается количество нормальной микрофлоры. Может развиться воспалительный процесс в кишечнике, а содержимое кишечника застаивается несколько дней, накапливает токсины и начинает отравлять весь организм.

Если запоры повторяются систематически, то это уже хронический запор. Он может быть так же связан с врожденными патологиями – удлинение кишечника, болезнь Гиршпрунга.

Плотный бугорчатый характер кала довольно сильно травмирует стенку кишки и вызывает трещины анального отверстия. Так развивается порочный круг — запор, анальная трещина, болезненная дефекация, запор.

Если своевременно этот круг не разорвать, то появляются осложнения, которые требуют уже более консервативного, а иногда и хирургического лечения.

Если вы видите, что ребенок не может сходить по большому, обращайтесь к гастроэнтерологу, который сможет квалифицировано оценить состояние ребенка.Не стоит доводить ситуацию до появления острой кишечной непроходимости.

Насторожить родителей должны следующие ситуации:

  • ребенок проявляет беспокойство,
  • боится сходить по большому, ему больно,
  • живот твердый на ощупь, пальпация вызывает у малыша плач,
  • месячный ребенок часто перебирает поднятым вверх ножками,
  • почти не пукает,
  • наблюдается снижение веса,
  • ребенок сходил по большому с кровью.

Запор у ребенка-грудничка

На голод, колики, потребность во внимании, боль новорожденный реагирует криком, поэтому запор у младенца не всегда легко диагностировать.

Сколько раз должен ходить в туалет грудничок?

В первые месяцы жизни малыш опорожняется после каждого кормления. Иногда отсутствие кала в течение двух-трех дней является нормальным физиологическим состоянием. Месячный ребенок не ходит в туалет несколько дней, потому что непереваренные остатки еще не образовались, не накопились. Случается, что молоко матери идеально подошло ребенку и полностью усвоилось. В таких случаях дефекация проходит реже, но без осложнений. Ребенок спокоен, активен, нормально набирает вес.

Виды запоров

Если ребенок постоянно плохо ходит в туалет по большому, следует обратиться к педиатру для выяснения причины. Для того, чтобы правильно организовать лечение, нужно знать из-за чего у ребенка запор.

Алиментарный

Трудности с опорожнением кишечника здесь связаны с неправильным питанием. Для лечения этого вида запора не нужны медицинские препараты, достаточно пересмотреть рацион ребенка, исключить из него чипсы, сухарики, сдобу. Включите в меню как можно больше овощей и свежих фруктов.

Медикаментозный

Запор вызван приемом медицинских препаратов: спазмолитиков, ацетилсацилициловой кислоты, антибиотиков, диуретических средств. Чтобы нормализовать стул ребенка, назначают пребиотики.

Неврогенный

Причиной запоров в этом случае становится стресс или сильное эмоциональное потрясение. Возможно это поход в детский сад, школу, смерть кого-то из близких родственников или наоборот, появление второго ребенка в семье. Чтобы помочь ребенку сходить в туалет назначают растительные седативные средства.

Гиподинамический

Этот запор возникает в следствии пониженной активности, при длительном сидении, часто встречается у детей с ограниченными возможностями, или у больных, соблюдающих постельный режим. В качестве терапии назначается лактулоза или прокинетики.

Эндокринный

На развитие запоров часто влияют проблемы с гармонами. Лечение осуществляется под наблюдением детского эндокринолога. Назначается этиотропная и комплексная симптоматическая терапия.

Механический

Запор в этом случае провоцируют механические травмы, сильные ушибы, сдавливания, злокачественные и доброкачественные новообразования на анальном отверстии. В таких случаях срочно нужно обращаться к врачу за медикаментозным лечением или хирургическим вмешательством.

Способы устранения причины запоров

Неправильное питание

Стул может отсутствовать из-за нехватки маминого молока, в таком случае надо будет докармливать новорожденного смесью. Для повышения лактации рекомендуют делать массаж груди, а перед кормлением обильное горячее питье.

Также очень хорошо помогает чай с молоком. Можно попробовать принимать чай для повышения лактации, но их пить надо с особой осторожностью, у новорожденных часто на них появляется аллергия. Перейдя на смесь, вы также можете спровоцировать стресс для желудочно-кишечного тракта.

Кормящая мама, при постоянном плаче новорожденного, должна поискать проблему в собственном питании.

В настоящее время педиатры спорят и прийти к однозначному мнению не могут, одни говорят, что питание никак не влияет, другие же, наоборот, утверждают, что придерживаясь определённой диеты можно помочь работе пищеварения малыша.

Поэтому пока единого мнения нет, молодой маме лучше воздержаться от некоторых продуктов, вызывающие запор у новорожденного.

К таким продуктам относятся:

  • Макаронные изделия.
  • Мучные изделия: пироги, хлеб, сдоба, пирожные.
  • Наваристые бульоны.
  • Рис.
  • Консервы.
  • Жирное мясо.
  • Кофе.
  • Крепкий чай.
  • Жирное мясо.
  • Цельное молоко.
  • Жареные полуфабрикаты.
  • Фаст-фуд.
  • Консервация.

Питьевой режим

При наступлении отопительного сезона воздух в квартире становится сухим, это негативное воздействие оказывает на взрослых, а на новорождённом в первую очередь.

Если у вас отсутствует увлажнитель воздуха, тогда врачи советуют делать влажную уборку, увлажнять комнату пульверизатором, чаще проветривать, а также можно поставить в недоступном месте емкость с водой.

Прием лекарств

Прием противовирусных препаратов антисептиков также может вызвать трудности с походом в туалет по-большому.

Одновременно с антибиотиками надо принимать пребиотики, их должен назначить вам педиатр.

Пребиотики кусаются в цене, и некоторые родители не могут их себе позволить, поэтому предпочитают от них отказаться.

Но ослабленный кишечник новорождённого не может сам восстановить микрофлору, в связи с этим пребиотики ему просто необходимы.

Заболевания кишечника и других органов

Из-за недостатка гигиены может возникнуть дисбактериоз. Для того чтобы его избежать почаще мойте руки новорождённому, родителям нельзя брать к себе в рот детскую соску, мыть чаще игрушки, погремушки, не давать ребенку грязные предметы, отличные от его игрушек.

Следует поменять рацион мамы, если новорождённый находится на естественном вскармливании. Если ребенок находится искусственник, попробуйте поменять смесь, побольше новорожденному предлагать воды, смесь сильно сушит.

Заболевание пищеварительного тракта нередко становится причиной невозможности сходить по-большому. Такие болезни как, долихосигма, лактазная недостаточность способствуют запору. После того как ребенка обследуют педиатр даст рекомендации, и поставить диагноз.

Не всегда патология бывает причиной задержки хождения, если ультразвуковое исследование не показало запоров, то тогда надо обследовать другие органы. Нарушить дефекацию может врожденный гипотиреоз, рахит, отклонения нервной системы.

В таком случае педиатр выпишет направление к неврологу, эндокринологу и к другим узким специалистам.

Комплексное средство от геморроя Rectyn

Свечи и капсулы для быстрого устранения кровотечения, боли и зуда. Возвращает эластичность венам, предотвращает повторное появление геморроя!

Читать полностью>>>

9 причин не выгуливать младенцев

Я понимаю желание выгуливать младенцев. В конце концов, им, кажется, это так нравится. Когда мы помогаем нашим малышам ходить, они весело развлекаются — мы наслаждаемся ими — в то время как мы получаем предварительный обзор одной из важнейших вех в жизни. Иногда мы вынуждены выгуливать наших малышей, потому что думаем, что им нужна помощь в развитии их моторики, и считаем своим долгом научить их. Мы боимся, что наши дети отстанут, если мы не протянем им руку или две (буквально).

Итак, зачем дождь на этом невинном параде и предлагать , а не гуляющих младенцев?

1. Мудрость тела

«Только ребенок знает, как должны выравниваться его или ее суставы», — отмечает Кэрол Пинто, давний научный сотрудник RIE, практикующий метод Фельденкрайза и друг. Другими словами, когда дело доходит до моторного развития, младенцы самообучаются — они действительно лучше всех знают. Держа наших младенцев за руки, чтобы мобилизовать, позиционировать и перемещать их тела, мы препятствуем их естественной способности находить баланс, ощущать пространственные отношения и судить о том, что они могут, а что не могут.Лучше доверить нашим младенцам возможность ходить, когда они будут готовы, и тем самым поощрять умственное и физическое осознание.

2. Безопасность

Осведомленность и безопасность идут рука об руку, а ходьба младенцев делает их менее осведомленными — дает им ложное чувство равновесия и своих способностей, что может быть опасно. В «Не стойте, » я описываю неприятный инцидент в нашем доме с участием моего ничего не подозревающего мужа и малыша друга, который привык спускаться по ступенькам.) Но младенцы, которым дана свобода двигаться и развиваться по-своему, обретают самопознание, которое делает их в большей безопасности. Их внутреннее чувство равновесия и суждение не нарушены, движения тщательно рассчитаны, и они склонны делать меньше безрассудных движений. В исследовании 1971 года естественного грубого моторного развития в Институте Пиклера (как сообщается в The RIE Manual ) исследователи описали движения детей как «хорошо скоординированные, экономичные и осторожные». Они также отметили, что «дети без исключения приобрели соответствующие возрасту навыки.”

3. Привычки, зависимости

Выгуливайте малышей, и они, вероятно, захотят делать это снова и снова. Это не только создает нездоровую зависимость от взрослого в плане балансировки тела, но и создает привычку к деятельности, которую ребенок, вероятно, будет гораздо больше заинтересован в продолжении (и делать это гораздо чаще), чем мы. Младенцы очень любят повторение. И лично мне не нравится, когда с младенцами приходится говорить «нет». Младенцы, которых не выгуливают или которых не позиционируют иным образом, никогда не просят.

4. Боль в спине у родителей

Достаточно сказать.

5. Препятствует независимой игре

Привычка гулять создает ненужную и непродуктивную зависимость от взрослого в развлечениях. Привлечение родителя к повторению упражнения становится отвлечением, когда ребенок может с удовольствием работать над развитием моторики его способом или заниматься другими, более образовательными, творческими и исследовательскими действиями, созданными самим собой.

6.Ограничительный

Хотя мы, вероятно, полагаем, что наши благие намерения манипулировать ребенком помогают ему научиться свободно двигаться, на самом деле мы ограничиваем его (точно так же, как мы делаем, когда поддерживаем ее, чтобы она села и держала ее стоять). Младенцам нужно много практиковаться в свободном движении, чтобы получить новые навыки. Лучше всего поощрять эту свободу и доверять их внутреннему руководству. Только младенцы знают, что они готовы делать и над чем работают.

7. Потеря переходных движений

Исследователи из Института Пиклера также отметили в своем наблюдении за 722 детьми, выросшими в этом модельном приюте (единственном месте, где я знаю, где официально изучалось естественное развитие крупной моторики), что дети поддерживали «стабильно высокий уровень активности. в течение всего периода освоения новых двигательных навыков и изменения позы в среднем не реже одного раза в минуту.Это указывает на то, что ребенок, которому запрещено двигаться, лишен долгих часов упражнений в переходных позах, прежде чем овладеть следующим навыком развития ». (Из The RIE Manua l .)

Эти прекрасные переходные позы — одно из разительных различий, которые я видел за долгие годы между детьми, которым разрешено развиваться без помех, и теми, которым нет.

В моем новом классе есть подвижный семимесячный мальчик, который большую часть урока проводит в идеальном шпагате, когда не сидит (недавняя разработка) и не бегает по полу.Мы с родителями (которые не являются танцорами, гимнастами и даже артистами цирка) на прошлой неделе восхищались им, гадая, сохранит ли он эту удивительную гибкость и как долго.

Переходные позы — это строительные блоки, каждая из которых имеет определенную и ценную цель развития для нашего ребенка. Когда мы, пусть и тонко, подталкиваем ребенка сесть или ходить, мы считаем, что помогаем, но в конечном итоге ребенок проигрывает, испытывая более здоровый процесс развития, который включает в себя широкий спектр естественных поз для наращивания силы.

8. Доверие + мастерство = уверенность в себе

Основное доверие к нашему ребенку означает, что он позволяет ему стимулировать его развитие. Когда ребенок чувствует наше доверие и ему позволяется испытать соответствующую ему борьбу, которую он выбрал сам, а затем, в конце концов, овладеет своими независимыми достижениями (например, ходьбой), у него растет уверенность в себе. Вместо того, чтобы: «Теперь я, наконец, могу делать это без папин, держащих меня за руки». Это «Вау, посмотри, что я умею!»

9. Мне хватит

Когда мы встречаемся, каждый хочет знать, когда мы поженимся.Потом мы поженимся, и вопрос: «Когда у тебя будет ребенок?» Затем: «Ребенок улыбается? Сидишь? Гулять пешком? Говорят? Когда у вас будет ребенок номер 2? » Почему нам так трудно понять, что происходит сейчас?

Младенцы должны знать, что их ценят, любят и любят за то, что они могут делать в данный момент. Как правило, они никогда не нуждаются в нашей помощи в таких основах, как сидение, стояние и ходьба. Наше вмешательство только запутывает процесс и во многом его развращает.Они действительно не нуждаются в нашей помощи, сколь бы мы ни старались ее оказать. Как пишет Магда Гербер в книге «Дорогие родители — забота о младенцах с уважением» : «Если младенцы готовы что-то делать, они это сделают. Фактически, когда они будут готовы, у них будет , чтобы сделать это ».

Я больше рассказываю об этом органическом подходе, ориентированном на детей, в Повышение уровня ухода за детьми: руководство по уважительному воспитанию

Первоначально опубликовано Джанет Лэнсбери 9 марта 2011 г.

Как определить, вызывает ли беспокойство опоздавшая ходьба

В 15 месяцев мой сын Эван все еще не ходил.Все спрашивали: «Он еще идет?» Мой детский садик ездил на велосипеде по его маленьким ножкам, чтобы ускорить процесс. Но наш семейный врач посоветовал нам не волноваться, потому что Эван хорошо развивался и достиг других своих целей. Конечно, к тому времени, когда ему исполнилось 16 месяцев, Эван уже путешествовал. Несколько лет спустя, когда его младшая сестра Ханна еще ползла в 15 месяцев, я решил, что она была в расписании своего брата. И она была. Примерно в 16 месяцев она сделала свои первые шаги.

Но когда девятимесячный ребенок из вашего класса «Мать-гусь» легко перемещается по комнате на двух ногах, а ваш 15-месячный ребенок все еще стоит на четвереньках, родитель может начать беспокоиться.Так когда же опоздавший ходок может вызывать беспокойство?

Большинство детей начинают ходить в возрасте от 11 до 16 месяцев, но некоторые ждут до 18 месяцев, не беспокоясь, — говорит доктор Жан-Франсуа Лемей, педиатр по развитию в Университете Калгари. «Качество движений иногда более важно, чем способность ребенка стоять на двух ногах», — говорит он. Например, родителям следует обращать внимание на силу и мышечный тонус своего ребенка, а также на то, может ли он одинаково хорошо использовать обе стороны своего тела.

«Если ребенок ходит поздно, вероятно, он начал поздно сидеть. Пока она постепенно достигает поставленных целей, вероятно, не о чем беспокоиться », — говорит д-р Лемей. Посоветуйтесь со своим врачом, если ваш ребенок не контролирует голову к трем-четырем месяцам, не сидит к девяти месяцам или если его мышечный тонус кажется жестким или мягким. Доктор Лемей говорит, что за ребенком, который не ходит в 18 месяцев, следует внимательно следить. К 20 месяцам он порекомендует продолжить расследование.

Доктор Лемей говорит, что родители также должны учитывать личность своего ребенка.«Младенцы с расслабленным темпераментом, хотя это не полностью доказано литературой, обычно поздно ползают и начинают ходить. Они предпочитают смотреть по сторонам и играть, чем идти, в то время как более импульсивные дети начнут ходить рано. Если вы чем-то обеспокоены, нет ничего плохого в том, чтобы обратиться к врачу или физиотерапевту », — говорит он.

Помощь

Энн-Мари Гамильтон, партнер и детский физиотерапевт в Pediatric Physiotherapy Associates в Торонто, говорит, что у многих младенцев просто нет возможности начать ходить.«Мы называем их контейнерами. Они переходят от переноски к спортивному блюдцу и перемычке. Чего им не хватает, так это времени на полу, чтобы развить свои моторные навыки. Именно тогда они учатся двигаться ».

Энн-Мари говорит, что езда на велосипеде ног вашего ребенка или постановка его на стопы и перемещение их рысью не помогает развивать моторику. Она предлагает помочь ребенку ходить, держа его за бедра, чтобы он сам управлял своим туловищем. Она также рекомендует класть игрушки на диван, чтобы стимулировать круиз.

«Если ваш ребенок не может стоять, не держась за диван, купите игрушку, состоящую из двух частей. Позвольте им взять одну часть одной рукой, а затем дать им другую. Следующее, что они узнают, это то, что они стоят сами по себе », — говорит она. Еще одна тактика — класть игрушки на пол, когда ребенок встает. «Когда ваш ребенок приседает и возвращается в положение стоя, это заставляет его мышцы работать, чтобы он мог справиться с ходьбой».

Хотя эти стратегии могут помочь продвинуться вперед, Dr.Лемей говорит, что не стоит слишком волноваться. «Нам не нужно учить наших детей ходить. Мы можем создать среду, которая поможет ребенку лучше справиться с этой задачей », — говорит он. «Это не легко. Мы хотим, чтобы наши дети преуспевали в жизни. Но будьте осторожны, не участвуйте в гонках по соседству, чтобы увидеть, чей ребенок ходит первым. Если ваш ребенок здоров, время не имеет значения. Просто будьте счастливы разделить эти особенные моменты ».

Первоначально опубликовано в 2015 году.

6 советов по прогулкам с ребенком в коляске

Доля!

Готовы встать и начать гулять с малышом? Вскоре после рождения вашего ребенка врач, скорее всего, порекомендует ходьбу в качестве первого упражнения.Ходьба идеальна, потому что ваш темп может быть таким быстрым или медленным, как вы хотите, и вы можете ходить столько, сколько вам удобно. И мой любимый: вы можете заниматься спортом, когда с вами ребенок! Вот мои полезные советы о том, как гулять с малышом на улице, и советы, как сделать его счастливым.

Я получил коляску Ergobaby 180, чтобы облегчить эту публикацию. Все мысли и мнения принадлежат мне. Mom Rewritten использует партнерские ссылки, что означает, что я могу заработать небольшую комиссию, если вы совершите покупку по ссылкам в этих сообщениях.Как партнер Amazon я зарабатываю на соответствующих покупках. Дополнительные сведения см. На вкладке «Политика конфиденциальности и раскрытие информации».

На прогулке с младенцем

Гулять с младенцами на улице очень важно, а ходьба полезна как для родителей, так и для младенцев. Когда вы обнаружите, что ваш ребенок безутешен, вы можете сразу же вывести его на свежий воздух. Движение коляски может убаюкивать некоторых младенцев, делая прогулку необходимой для того, чтобы вздремнуть. И так много всего, что можно увидеть и о чем поговорить с младенцами на прогулке, что выход на улицу действительно показывает им мир! Я делюсь советами, как сделать прогулки с ребенком на улице повседневной рутиной.

1. Соберите все необходимое для ходьбы

Когда я готов вывести своего ребенка на прогулку, я не хочу совершать дюжину поездок обратно в дом, чтобы получить то, что мне нужно. Я создал место в своем гараже, в котором собраны все мои предметы первой необходимости. Подумайте о вещах, которыми вы пользуетесь, когда идете на прогулку, и разместите их в одном центральном месте для быстрого доступа.

  • Обувь и носки для ходьбы
  • Шляпа
  • Солнцезащитный крем (для вас и ребенка, от 6 месяцев)
  • Солнцезащитные очки
  • Музыкальный плеер и наушники
  • Бутылка для воды
  • Толстовка (для холодных дней)
  • Полотенце охлаждающее (для жарких дней — одно для вас и одно для ребенка!)
  • Вентилятор для детской коляски с зажимом
  • Потребности в уходе за ребенком, включая подгузники / салфетки, соску и зажим для соски, а также чашечку-сиппер / закуски для малышей

Гуляя на улице с ребенком постарше, подумайте о приобретении «Dropper Stopper

», который закрепит игрушки, пустышки, чашки для снеков и поилки / бутылочки.Когда вы пытаетесь не отставать, постоянно останавливаться из-за упавших предметов вас не устраивает! Toy Tether будет удерживать предметы, прикрепленные к коляске, так что ребенок может втягивать их обратно и ничего не теряется.

2. Выбор подходящей коляски для вашего ребенка

Моя семья уже является поклонником линейки Ergobaby . У меня есть переноска-переноска Ergobaby Omni 360 . Я назвала его своим «обязательным предметом для путешествий для младенцев»! Это очень удобно в отпуске. Но я также использую его каждый день, когда мне нужно держать малыша на руках, но при этом оставляю руки свободными.

Как только врач дает разрешение, обычно можно вывести здорового новорожденного на прогулку. Сначала вы можете поместить ребенка в переднюю переноску. Но в конце концов вы, вероятно, захотите перейти на коляску.

Прогулочная коляска Ergobaby 180 обладает множеством замечательных функций, включая двусторонний руль, который быстро регулируется по высоте. Мне нравится простой откидной борт с дышащими сетчатыми боковыми панелями, чтобы моя дочь могла комфортно вздремнуть на прогулке.Это очень простая в использовании коляска, которую можно складывать одной рукой и легко нажимать на ножные тормоза. Идеально иметь коляску, которая одинаково легко маневрирует и при этом удобна для вашего ребенка.

3. Где гулять с младенцем?

Если вы живете в районе или городе, выйти на тротуар прямо перед входной дверью — это здорово. В особенно жаркие дни я брала ребенка с коляской в ​​закрытый торговый центр, чтобы сделать витрины во время прогулки. Я лично люблю гулять по парку. В местных парках часто есть извилистые дорожки для прогулок, которые идеально подходят для прогулок с малышом.Прогулочная коляска Ergobaby 180 имеет 4-колесное управление и легко перемещается с ровных тротуаров на пересеченную местность. Вы можете быстро отрегулировать блокировку колес, нажимая кнопку для регулировки каждого колеса.

При весе всего 20 фунтов коляска легка для путешествий и легко складывается одной рукой. Он также совместим с автокреслом (с адаптером для автокресла Ergobaby 180

). Возьмите все необходимое для ходьбы, загрузите коляску в машину и отправляйтесь в парк!

4. Лучшее время дня для прогулки с ребенком

В теплые летние месяцы ранние утренние часы идеально подходят для прогулки с малышом.Однако у меня есть малыш, поэтому моя ежедневная прогулка предназначена для того, чтобы дать ей возможность вздремнуть! Обычно я начинаю прогулку не раньше 11 утра. Это означает, что на улице может быть тепло, и мне нужно принять соответствующие меры, чтобы предотвратить перегрев.

Я слежу за тем, чтобы моя дочка наполнила свою поильную чашку водой и нанесла ей солнцезащитный крем на ноги. Прогулочная коляска Ergobaby 180 имеет большой солнцезащитный козырек, который защищает ее от чрезмерного воздействия. У коляски также есть сворачивающиеся панели, открывающие боковины из сплошной сетки.Это помогает поддерживать циркуляцию воздуха и предотвращает перегрев ребенка, когда он дремлет на прогулке.

5. Преимущества прогулки с ребенком

  • Свежий воздух, упражнения и стимуляция! Я считаю, что ежедневная прогулка помогает мне проработать свои мысли, улучшает сон по ночам и заставляет меня двигаться (особенно в те первые месяцы с новорожденным, когда вам кажется, что вы сидите и кормите грудью весь день!). Ходьба — одна из лучших тренировок дома, особенно в послеродовой период.
  • Если ребенок чрезмерно возбужден видом или если вы просто хотите следить за ним во время прогулки, коляска Ergobaby 180 быстро откликнется. Руль можно легко перевернуть, так что вы можете повернуть его в любую сторону примерно за три секунды!
  • Прогулка с младенцами поможет им легче вздремнуть. Выберите прогулочную коляску с горизонтальным откидыванием, чтобы они могли спать, пока вы гуляете.
  • Иногда я иду в магазин и куплю что-нибудь самое необходимое. Корзина для детской коляски Ergobaby 180 Stroller очень большая, чтобы в ней поместилось много вещей.Обычно моя цель — заставить моего ребенка заснуть, поэтому долгая прогулка приносит пользу нам обоим.

Дополнительные советы для малышей на прогулку

Ходьба — одно из лучших занятий с малышом, особенно когда он начинает беспокоиться. Но если вы знаете детей ясельного возраста, они захотят ходить, а не кататься в коляске! Большинство малышей хотят выразить свою независимость, идя впереди, а не держась за руки.

Я обнаружил, что рюкзак с привязью, как в версиях для животных из Skip Hop, бесценен, когда вы гуляете с ребенком на улице.На фото моя дочь носит версию бабочки. Малыши могут оставаться рядом, все еще стоя на ногах. Они могут исследовать в пределах вашей досягаемости, поскольку вы можете закрепить шнур на запястье. Храните в нем несколько предметов первой необходимости, например бутылку воды или любимую игрушку. Я никогда не путешествую без нашего ремня безопасности!

Если вы ищете, чем заняться с малышами, просмотрите этот список из 25 занятий с малышами дома.

6. Проблемы безопасности

  • Не ходите туда, где вам неудобно.Выбирайте места для прогулок вдали от автомобильного движения и хорошо освещенные.
  • Рассмотрите возможность прогулки в группе с другими людьми.
  • Используйте тормоза коляски каждый раз, даже если вы останавливаетесь на ровной поверхности. Никогда не знаешь, заставят ли движения ребенка катиться коляска.
  • Не кладите кошелек или телефон туда, где их можно схватить. У Ergobaby 180 есть скрытый карман для хранения за сиденьем, куда я кладу свои ценные вещи, а затем застегиваю его на молнию.

Мне и моему малышу очень нравится легкость и комфорт коляски Ergobaby 180. Мы уже взяли коляску в путешествие и оценили ее легкий вес и возможность небольшого складывания в багажник. Удачи, исследуя мир вместе с малышом!

Этот пост был первоначально опубликован 8 мая 2018 г. и был обновлен и переиздан.

Сон и усталость после родов

Уход за ребенком может быть очень утомительным, особенно в первые несколько месяцев после рождения, когда ваш ребенок может просыпаться несколько раз за ночь.

Большинство родителей справляются с определенным уровнем усталости. Но если вы чувствуете себя подавленным, вспыльчивым и не в состоянии справляться с вещами или получать от них удовольствие, вам нужно найти способ больше спать или, по крайней мере, больше отдыхать.

Вот несколько советов, которые помогут вам расслабиться.

Спите, когда ваш ребенок спит

Старайтесь отдыхать, когда ваш ребенок спит. Может возникнуть соблазн использовать это время для работы по дому или других дел, но иногда отдых важнее.Установите будильник, если вы беспокоитесь о том, что проспите слишком долго.

Постарайтесь лечь пораньше

Постарайтесь лечь спать очень рано, скажем, на 1 неделю. Если вы не можете уснуть, когда ложитесь спать, за полчаса заранее займитесь чем-нибудь расслабляющим, например, примите горячую ванну.

Поделитесь ночами, если можете

Если у вас есть партнер, попросите его помочь. Если вы кормите смесью, они могут поделиться кормом. Если вы кормите грудью, попросите партнера помочь с подгузниками или одеваться утром, чтобы вы могли снова заснуть.

После того, как вы научитесь правильно кормить грудью, ваш партнер может иногда давать бутылочку сцеженного грудного молока на ночь.

Подробнее о сцеживании и хранении грудного молока

Обратитесь к друзьям и родственникам за дополнительной поддержкой.

Вы можете попросить родственника или друга прийти и присмотреть за вашим ребенком, пока вы спите.

Если вы будете одни, вы можете увидеть, может ли друг или родственник остаться с вами на несколько дней, чтобы вы могли больше поспать.

Узнайте, как спит ваш ребенок

Фаза, когда ваш ребенок просыпается несколько раз за ночь, не будет длиться вечно. По мере взросления младенцы спят дольше.

Узнайте больше о том, сколько нужно спать младенцам, чего ожидать и как помочь ребенку заснуть.

Старайтесь делать больше упражнений

Когда вы чувствуете усталость, больше упражнений может быть последним, что вам хочется делать. Но регулярные упражнения помогут вам меньше уставать.

Ходьба — одно из самых легких упражнений. Постарайтесь каждый день выходить на прогулку с малышом, даже если это просто магазины.

Узнайте больше о том, как поддерживать форму и здоровье после рождения ребенка

Попробуйте упражнения на расслабление

Всего 5–10 минут глубокого расслабления могут помочь вам освежиться. Вы можете изучить методы релаксации в Интернете или пойти в библиотеку за книгами или DVD.

Начните с этого простого дыхательного упражнения, которое можно выполнять где угодно.

Не позволяйте стрессу овладеть вами

Иногда вы можете чувствовать усталость из-за стресса. Если вы сможете что-то сделать со стрессом, вам будет легче справиться со стрессом, даже если вы больше не можете спать.

Узнайте больше о том, как справиться со стрессом после рождения ребенка

Помните о признаках послеродовой депрессии

Если вы не можете спать по ночам, даже когда ваш ребенок спит, или вы все время чувствуете усталость, это может быть признаком послеродовой депрессии.

Другие признаки включают чувство подавленности или безнадежности и отсутствие удовольствия от того, что вам обычно нравится.

Если вы считаете, что у вас депрессия, как можно скорее поговорите со своим терапевтом или патронажной сестрой, чтобы получить помощь, необходимую для быстрого выздоровления.

Узнайте больше о послеродовой депрессии

Где получить дополнительную помощь

  • Если вы чувствуете себя очень усталым и изо всех сил пытаетесь справиться, поговорите со своим терапевтом или патронажной сестрой. Узнайте об услугах и поддержке для родителей.
  • Cry-sis предлагает советы, как справиться с плачущим или беспокойным ребенком. Вы можете позвонить в их службу поддержки по телефону 08451 228 669. Она открыта 7 дней в неделю с 9 утра до 10 вечера.
  • Family Lives имеет бесплатную линию помощи, по которой вы можете позвонить для получения информации и поддержки по вопросам, связанным с воспитанием детей или семьей. Номер: 0808 800 2222, он открыт с понедельника по пятницу с 9:00 до 21:00, а в субботу и воскресенье с 10:00 до 15:00.
  • Home-Start предлагает поддержку родителям и опекунам в рамках программы посещений родителей и помощников. Свяжитесь с вашим местным Home-Start.

Ежедневные потребности ребенка: чего ожидать

Обзор темы

Чтобы помочь установить и поддерживать предсказуемый распорядок дня, реагируйте на потребности вашего ребенка и старайтесь укрепить его естественные привычки.

Питание

С рождения младенцы следуют своим внутренним сигналам голода и сытости. Они едят, когда голодны, и перестают есть, когда сыты. Специалисты сходятся во мнении, что новорожденных нужно кормить по требованию. Это означает, что вы кормите ребенка из бутылочки или грудью всякий раз, когда он или она проявляет признаки голода, а не устанавливаете строгий график.

Как часто вашему ребенку нужно есть
будет зависеть от возраста вашего ребенка и от того, насколько он голоден в данный момент. По мере роста новорожденного вы можете попробовать следующие советы:

  • Примерно через 3 недели вы можете попробовать отложить кормление на короткое время, обнимая или разговаривая с новорожденным. Нервная система вашего новорожденного достаточно зрелая, чтобы он мог дольше ждать между кормлениями и больше взаимодействовать с вами в этом возрасте. Принимайте сигналы своего ребенка. Не заставляйте ребенка заниматься с вами, когда он или она не отвечает и кажется очень голодным.
  • Возможно, вам удастся ограничить ночные кормления, если вы будете избегать общения с ребенком и задерживаться после того, как он или она закончил есть. Когда ваш ребенок просыпается для следующего кормления, постарайтесь ответить до того, как он начнет много плакать. Во время кормления выключите свет и говорите тихим голосом. Ваш ребенок будет кормиться и снова будет легче спать, если он или она будут спокойны. Если вы обнаружите, что хотите уделять ребенку больше внимания во время ночного кормления, запланируйте время, когда вы сможете отдохнуть на следующий день, чтобы избежать усталости.К 2 месяцам многие дети начинают реже есть по ночам.

В возрасте от 3 до 4 месяцев младенцы все больше и больше интересуются окружающим миром. Младенцы часто прерывают кормление, оглядываясь по сторонам, улыбаясь, ворковав и касаясь лица родителей. Это нормальная попытка превратить время кормления в более социальное мероприятие и подходящее время для общения родителей со своими младенцами.

Примерно в 6 месяцев большинство младенцев могут начать есть твердую пищу. Некоторые дети могут быть готовы к употреблению твердой пищи в 4 или 5 месяцев.Спросите своего врача, когда вы можете начать кормить ребенка твердой пищей. Это дополнение к грудному молоку или смеси. Постарайтесь набраться терпения, пока ваш ребенок экспериментирует и осваивает новые навыки питания, такие как жевание, использование чашек и посуды.

Дополнительную информацию о кормлении см. В разделах «Грудное вскармливание, искусственное вскармливание и отлучение от груди». Следуйте советам врача о том, когда и чем кормить ребенка.

Смена подгузников

Вы можете быть удивлены количеством подгузников, которые ваш новорожденный носит каждый день.Важно сменить подгузник ребенку, потому что моча и стул могут раздражать кожу ребенка.

Если вы внимательно посмотрите на мокрые и грязные подгузники вашего новорожденного, это также может дать вам представление о его здоровье.

Иногда трудно определить количество подгузников, которые смочит новорожденный, потому что одноразовые подгузники очень хорошо отводят влагу. В общем, в первые несколько дней у новорожденного должно быть около 3 влажных подгузников в день. После этого у вашего ребенка должно быть не менее 6 влажных подгузников в день в течение первого месяца жизни.Моча должна быть желтого цвета. Однако не беспокойтесь, если вы заметите розовый цвет мочи в течение первых 3 дней жизни вашего новорожденного. У новорожденных часто выделяются кристаллы в моче (высококонцентрированная моча), из-за чего моча выглядит розовой. Если розовый цвет не исчезнет или если в какой-то момент вашему ребенку кажется, что он испытывает боль при мочеиспускании, позвоните своему врачу.

Стул вашего новорожденного обычно меняется с черного на зеленый в первые несколько дней. Затем к концу первой недели они станут желтыми или желтовато-коричневыми.У детей, вскармливаемых грудью, стул обычно более желтоватый, чем у детей, вскармливаемых смесью. У них также чаще бывает стул. Многие новорожденные опорожняются не менее 1–2 раз в день. К концу первой недели у вашего ребенка может быть от 5 до 10 порций в день. Для получения дополнительной информации о стуле и о том, когда обращаться к врачу, см. «Движение кишечника у младенцев».

Позвоните своему врачу, если ваш ребенок не носит регулярно мокрые или грязные подгузники.

Спящий

Новорожденный перемещается между сном и бодрствованием в течение 24-часового дня.Большинство новорожденных спят в общей сложности 18 часов каждый день, просыпаясь на короткие периоды, по крайней мере, каждые 2–3 часа. Когда ваш новорожденный просыпается, он обычно голоден и нуждается в кормлении. Этот образец доминирует в первые несколько недель вашего ребенка.

Режим сна меняется у каждого ребенка и постепенно меняется в течение первого года. На привычки сна влияют темперамент ребенка и его чувство сытости, а также реакция родителей на эпизоды бодрствования. Некоторым младенцам, естественно, требуется больше сна, чем другим.

Периоды бормотания и беспокойства каждые 50–60 минут являются нормальной частью цикла сна ребенка. Эти периоды известны как «активный сон». Беспокойство обычно длится несколько минут, и, если младенцы остаются одни, они обычно снова засыпают.

Циклы сна включают:

  • Сонный сон. Ребенок мало двигается, но его легко разбудить. Его или ее глаза могут начать закрываться или плавно открываться. Сонный сон может возникать в начале или в конце цикла сна.
  • Спокойный или глубокий сон. Ребенок очень мало двигается; имеет глубокое регулярное дыхание; и не имеет заметного движения глаз под веками. Младенца нелегко разбудить.
  • Активный или легкий сон. Ребенок выглядит беспокойным, дышит быстро и неравномерно. Под веками заметно движение глаз. Месячный ребенок может проводить около 50% своего времени сна в активном сне, в то время как дети старшего возраста и взрослые проводят около 20%. Считается, что у ребенка более продолжительные периоды активного сна, чем у взрослого, потому что мозг быстро развивается.

Вначале младенцы часто спят из-за громкого шума. Но в возрасте от 3 до 4 месяцев многих младенцев легко беспокоят такие звуки, как телефонный звонок или лай собаки.

В течение первых нескольких месяцев жизни ребенка созревание мозга позволяет ребенку постепенно спать в течение более длительных периодов времени. К 3 месяцам большинство младенцев спят наиболее продолжительный период (до 7-8 часов) в течение ночи и у них вырабатывается установленное время сна. Они также более бдительны, когда бодрствуют, и вы можете постепенно увеличивать время между кормлениями.Примерно в 3-4 месяца начните ритуалы перед сном, чтобы помочь вашему ребенку расслабиться. Прочтите рассказ, включите тихую музыку, пой, раскачивайте ребенка или сделайте ему легкий массаж. Избегайте громкой музыки, звуков и яркого света.

Характер сна часто меняется во второй половине первого года. К 9 месяцам и на втором году жизни некоторым детям может быть трудно избавиться от дневного волнения. Также в этом возрасте многие дети хотят контролировать свои действия. Из-за этого ваш ребенок может сопротивляться засыпанию в нужное вам время.Чтобы обеспечить регулярный распорядок дня, придерживайтесь своего распорядка, когда ребенок отказывается вздремнуть или ложиться спать в обычное время.

Дремота

В возрасте от 12 до 24 месяцев ваш малыш, скорее всего, будет сопротивляться утреннему сну и захочет отдыхать только днем. Попытка вашего ребенка переключиться на дневной сон чаще всего происходит примерно в 18-месячном возрасте. Многие врачи рекомендуют как можно дольше дремать как для ребенка, так и для родителей.

Когда ваш ребенок отказывается вздремнуть, вы можете попытаться выделить время после полудня на тихий период.Даже если ваш ребенок не спит, ему обычно все равно нужен отдых.

Волнение малыша по поводу обучения ходьбе и по поводу его или ее возникающей самостоятельности иногда также может нарушить график дневного сна. Малыши часто больше хотят практиковать новые навыки, чем спать. Вы можете попробовать некоторые из следующих советов, которые помогут вашему ребенку получить необходимый отдых:

  • По возможности дайте ребенку спать в том же месте, где он или она спит ночью.
  • Сообщите ребенку, когда приближается время сна, например, сказав: «Еще 10 минут и пора лечь.«
  • По мере приближения времени для сна сбавьте темп. Поиграйте спокойно, читайте книги или занимайтесь другими успокаивающими действиями.
  • Время для сна, чтобы он не длился дольше 3–4 часов дня, иначе вам будет труднее укладывать ребенка спать на ночь.
  • Убедитесь, что в комнате для сна тихо и темно. Включите тихую музыку, включите вентилятор или издавайте другие успокаивающие звуки.

Мой малыш перестал ходить, и это было ужасно: информирование родителей о диагностике токсического синовита

Первые шаги вашего ребенка — один из самых запоминающихся и особенных моментов отцовства.

В 13 месяцев, когда Киллиан прошел через нашу семейную комнату и обнял меня, я рыдал с улыбкой на лице. Наблюдать за его ростом и развитием, обретением знаний, способностей и независимости — это просто потрясающе. По мере того, как его ноги становились более устойчивыми и сильными, первые шаги малыша быстро превратились в бег. Всего за пару месяцев было трудно вспомнить, когда он не был вертикальным и подвижным.

Затем в прошлом месяце он перестал ходить.

Когда мы вернулись домой после 15-месячного осмотра у педиатра, я отнесла его в дом.Когда я положил его, его левая нога, казалось, провалилась под ним. Я поддержал его, осторожно уговаривая встать. Он отказался. Он заплакал. Я не настаивал. Как только я почувствовал, как паника поднимается у меня в горле, он встал и подбежал к своим игрушкам. Я почувствовал облегчение и растерялся. Самым логичным моим выводом было то, что его нога заснула в машине. Остаток дня он стоял и ходил нормально.

Затем на следующее утро все началось снова. Я заметил, что он ползет, чего он не делал с тех пор, как начал ходить.И снова я осторожно уговорил его встать. Было очевидно, что с его левой ногой что-то не так. Он держал его так, как если бы кто-то был на костылях. Он крепко держал правую ногу, но не выдерживал нагрузки на левую. Если бы он попытался, он упал бы на пол. Он начал плакать, желая, чтобы его обняли и успокоили. Я поцеловал и обнял его, сказав, что все в порядке, и мои мысли начали работать. Что случилось с моим сыном? Затем, как и накануне, он внезапно встал и пошел.Он мгновенно вернулся в нормальное состояние без видимой боли. Что происходило?!

Эта модель продолжалась до конца дня. Время от времени, снова и снова. Я с ума сошел? Мой муж думал, что, может быть, я была На той неделе он путешествовал по работе, и каждый раз, когда мы общались по FaceTimed, Киллиан был его нормальным, счастливым и подвижным человеком. «Он отлично выглядит!» Райан все время повторял мне. Я тоже звонил своим родителям, и Киллиан тоже вел себя нормально, когда они смотрели. Но я знал, что что-то не так. Наконец, я снял на видео одну из серий Киллиана.Это подтвердило моему мужу и родителям, что с моим сыном что-то не так.

Я позвонил в офис нашего педиатра и, ожидая ответа, начал поискать в Google. (Наш врач всегда говорит, что мы не должны искать в Интернете медицинскую информацию. Это просто вызывает ненужную путаницу и беспокойство. Но я ничего не мог с собой поделать.) Результаты, которые я нашел для «малыш перестает ходить», варьировались от лейкемии до полиомиелита, от артрита до аппендицита. . Наиболее частым результатом было то, что это был побочный эффект вирусной инфекции.С ноября по январь Киллиан несколько раз простудился, но инфекции верхних дыхательных путей прошли еще до того, как это произошло. Он был здоров. Не так ли?

Я отправил пару друзьям видео. Одна сказала, что ее маленькая девочка сделала то же самое, когда выздоравливала от пневмонии, и что через день или около того она снова начала нормально ходить. Другой наш сосед — ортопед, который бросился осматривать Киллиана, когда я обратился к его жене. Он подтвердил, что ничего не было сломано или вывихнуто, а также сказал, что иногда у детей эти симптомы появляются в результате вируса.Он сказал, отвези его к врачу, на всякий случай. Хотя я все еще был обеспокоен и сбит с толку, поддержка этих друзей очень утешила меня, особенно когда Райан отсутствовал на работе.

Через два дня после его осмотра мы вернулись в кабинет педиатра. В течение последних 48 часов у него периодически возникала проблема с ногой. Девяносто процентов времени он вел себя нормально, а потом вдруг из ниоткуда плакал, отказываясь ни ходить, ни стоять. Я был благодарен за то, что у меня есть видео, чтобы показать нашему врачу, чтобы он мог видеть то, что я видел, потому что Киллиан шел и вел себя нормально, находясь в смотровой.

На осмотре Киллиана за два дня до этого он получил две ревакцинации в рамках своего графика вакцинации. Поскольку проблема с ногой у него началась сразу после этих прививок, мне пришлось спросить врача: может ли это быть связано с вакцинацией, которую он получил? У кого-нибудь из детей была подобная реакция? Может быть, что-то не так с этой партией прививок? Он сказал, что никакие другие дети не сообщали об этих симптомах, и за 30 лет практики педиатрической медицины он ни разу не видел, чтобы вакцина вызывала такую ​​реакцию.Наш педиатр сказал, что иногда малыши могут получить легкую травму, даже если родители не заметят этого. Может, он вывихнул лодыжку или колено, и боль беспокоит его то и дело. Он посоветовал следить за ситуацией в течение 24 часов. Если это продолжится и после этого, нам нужно будет обратиться к специалисту.

Через день мы пошли к детскому ортопеду.

Специалист взял у меня подробную историю. Когда он провел тщательное обследование, стало ясно, что проблема была в левом бедре Киллиана.Он имел гораздо меньшую подвижность, чем его правая, и он вздрогнул от боли, когда доктор повернул его в определенную сторону. Детский ортопед сказал, что он почти уверен, что это за недуг, но хотел сделать рентген, чтобы быть уверенным. Когда эти результаты вернулись и не показали никаких проблем или переломов, мне поставили диагноз: токсический синовит. Проблема с ногой Киллиана возникла в результате вирусной инфекции.

Врач объяснил, что через две-шесть недель после того, как у малышей появится вирусная инфекция (например, простуда или диарея), они могут испытывать дискомфорт в суставах, чаще всего в бедрах.Точная причина не совсем понятна, но, похоже, это результат веществ, вырабатываемых иммунной системой для борьбы с инфекцией. Он сказал, что из-за инфекций верхних дыхательных путей Киллиана в его организме, вероятно, назревает токсический синовит, но вакцинация дала толчок реакции, потому что вакцины содержат небольшое количество ослабленного живого вируса. По его словам, именно поэтому Киллиан перестал ходить вскоре после уколов. Причина, по которой он приходил и уходила, была похожа на боли, которые мы можем испытывать во время гриппа: это непостоянно и иногда немного более или менее беспокоит нас.

Когда малыш перестает ходить, это может быть признаком чего-то очень серьезного. Новости, которые мы получили в тот день, были абсолютным облегчением. Токсический синовит — это временная ситуация, которая не окажет длительного воздействия на ходьбу Киллиана или общее состояние здоровья. Моему сыну прописали детскую суспензию Advil в качестве противовоспалительного средства, и специалист посоветовал мне вернуть его через две недели для последующего наблюдения. Он объяснил, что иногда дети теряют настолько подвижность из-за боли и скованности, что им может потребоваться физиотерапия, чтобы полностью выздороветь.Через две недели наблюдение показало, что Киллиан полностью выздоровел и не нуждался в дополнительном уходе. Наш кошмар закончился.

Когда я искал в Интернете информацию о том, почему мой годовалый ребенок перестал ходить, я нашел много других родителей с похожими историями, которые были так же обеспокоены и сбиты с толку, как и я. В Интернете много страшной информации. Я пишу о том, что пережила моя семья, и о том, что мой сын диагностировал токсический синовит, поэтому, если другие родители будут гуглить, они могут прочитать историю моего сына и получить некоторое утешение во время беспокойства.

Но единственный способ помочь своему ребенку — это обратиться к врачу. Если ваш ребенок перестал ходить или испытывает какие-либо симптомы, обратитесь к педиатру или в местное отделение неотложной помощи. Ничто не заменит квалифицированную помощь.


Ваш малыш перестал ходить? Каков был ваш опыт и его диагноз? Делитесь своими историями и идеями в комментариях ниже и пишите мне в Твиттере на @ThePhillyVoice и @KathleenEGagnon.

Почему мой ребенок так сильно падает?

Форт-Уэрт, Техас,

18

июля

2019

|

16:48

Америка / Чикаго

Когда беспокоиться о падении ребенка

Наблюдая за тем, как ваш малыш идет или бежит во время игры, вы можете спросить себя: «Мой ребенок слишком сильно падает?»

Дети начинают ходить в возрасте от 12 до 15 месяцев.На ранних этапах ходьбы вы можете заметить, что ваш ребенок «ковыляет», широко расставив ноги и раскинув руки, как самолет. Как только ребенок научится ходить, вы можете заметить, что он становится «храбрым» и пытается ходить быстро или даже бегать. По мере того, как ребенок проходит эти стадии развития, вы можете обнаружить, что он или она несколько раз в течение дня падают.

Дети часто падают, когда учатся ходить. На ранних этапах ходьбы / бега ребенок учится планировать движения, находить равновесие и обретать вновь обретенную независимость.

По мере того, как дети приобретают больший контроль над своим телом, вы обнаружите, что они начинают ходить с более узкой базой, а их руки находятся по бокам. Ребенок будет ходить / бегать с меньшим колебанием, и вы должны меньше замечать падений. Это произойдет в течение первых 2-3 лет обучения ходьбе.

Когда следует беспокоиться о падении ребенка? Есть много разных причин, по которым дети теряют равновесие в течение дня.

  • Обратите внимание на то, когда ваш ребенок падает, и задайте себе несколько простых вопросов:
  • Изменился ли тип обуви, которую он носит? Часто детям трудно найти место для ног в новой обуви, особенно в тяжелой (например, ботинок) или не поддерживающей (например, сандалии или туфлях без шнуровки).
  • Они падают только при достижении бордюра или смены поверхности? Иногда зрение может играть большую роль в способности ребенка сохранять равновесие при ходьбе и беге. Если вы подозреваете нарушение зрения, вам следует обратиться к офтальмологу.
  • Ваш ребенок падает только во время игры со сверстниками? Дети должны постоянно думать о своем следующем движении при ходьбе / беге во время игры. Вы можете обнаружить, что они споткнутся или упадут, пытаясь не отставать от сверстников их возраста.Это может быть причиной снижения координации, а это означает, что им сложно организовывать движения во время игры, что приводит к их падению.
  • Постарайтесь обратить внимание на то, как ваш ребенок падает, иногда ребенку может быть трудно расчистить пальцы ног при ходьбе / беге, и он упадет. Было бы хорошо сообщить об этом своему педиатру для возможного направления к физиотерапевту.

Если ваш ребенок падает более 10 раз в день и не относится к вышеперечисленным категориям, может быть полезно поговорить со своим педиатром о физиотерапевтическом обследовании, чтобы оценить потребности вашего ребенка.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2023 © Все права защищены.