Острый средний отит у взрослых: современный выбор рациональной терапии | Николаев М.П.

Проблема лечения острого среднего отита у взрослых до сих пор остается одной из актуальных в современной оториноларингологии. Обусловлено это большой распространенностью (20–30%) и частотой случаев невосприимчивости микрофлоры к основным антибиотикам, повышением вирусных поражений среднего уха, неудовлетворительными результатами лечения, а нередко и переходом острого воспаления в хроническую форму [2,3,5].

Заболевание характеризуется в одних случаях легким течением и симптомы его проходят даже без лечения в течение 2–3 суток, в других – отличается тяжелым и затяжным течением, а в некоторых случаях принимает характер рецидивирующего течения. Вероятность развития в таких случаях внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга) или тромбоза сигмовидного синуса, лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса остается довольно высокой [1,7,8].
Существует несколько путей проникновения инфекции в среднее ухо: тубогенный, травматический, гематогенный. Наиболее частым из них является тубогенный. Острые и хронические заболевания полости носа, пазух носа, носоглотки, опухоли, как правило, приводят к развитию острого среднего отита. Процесс начинается с дисфункции слуховой трубы и нарушения ее проходимости или функционального нарушения, вызванного неэффективностью механизма ее активного открытия. Оба механизма приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер, направленный на элиминацию возбудителя, регенерацию поврежденных тканей и восстановление функциональных структур. На первом этапе в очаге воспаления усиливается кровоток, повышается проницаемость стенок капилляров, увеличивается миграция клеток белой крови непосредственно в ткани. Затем запускаются защитные механизмы – выделяются медиаторы воспаления, свободные радикалы кислорода, что в остром периоде оказывает положительный эффект на воспалительный процесс. Однако длительное присутствие в очаге высокоактивных клеток и свободных радикалов приводит к серьезным изменениям тканей за счет преобразования коллагена и переокисления клеточных мембран. В этом случае изначально направленная на стимуляцию иммунитета и процессов репарации воспалительная реакция может перейти в неконтролируемую, образуется так называемый «порочный круг» (инфекция и воспаление усиливают друг друга), что способствует хронизации патологического процесса с развитием осложнений и присоединением суперинфекции [12].
Этиологическими факторами острого среднего отита могут служить также иммунодефицит (в частности, низкий уровень IgA, IgG2), ВИЧ–инфекция, генетическая предрасположенность [9].
Острый средний отит – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, снижение слуха). Обычно заболевание длится не более 3 недель и может даже спонтанно закончиться выздоровлением с полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций, однако может принять характер затянувшегося или рецидивирующего течения.
При остром среднем отите в воспалительный процесс вовлекается не только барабанная полость, но и клеточная система сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховая труба.
Основными возбудителями острого среднего отита являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), составляющие в среднем 60% бактериальных возбудителей, реже мораксела (Moraxella cataralis) – 3–10%, стрептококк (Streptococcus pyogenus) – 2–10%, стафилококк (Staphilococcus aureus) – 1–5%. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что причиной около 10% острых воспалений среднего уха являются вирусы, определенную роль может играть микоплазма (Micoplasma pneumoniae), способная вызывать буллезный геморрагический мирингит [1,7].
Диагностика острого среднего отита базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования.
Отоскопией обычно определяется гиперемия и утолщение барабанной перепонки, ее выбухание и нарушение подвижности. При наличии отделяемого в наружном слуховом проходе осмотр с использованием оптики (отоскоп, микроскоп) позволяет увидеть перфорацию, которая в ряде случаев бывает щелевидной, нередко прикрытой отечной слизистой оболочкой.
В течение острого среднего отита выделяют обычно 3 стадии или фазы: доперфоративная, перфоративнвя и репаративная.
Для стадии катарально–гнойного воспаления (доперфоративная) характерны умеренная или сильная боль в ухе, отсутствие выделений из уха, тугоухость, шум в ухе, аутофония, повышение температуры тела до суб– или фебрильных цифр, гиперемия барабанной перепонки, ее выбухание, сглаженность или отсутствие опознавательных знаков.
На стадии перфоративной боль в ухе бывает умеренной или отсутсвует, зато в слуховом проходе появляется гной, снижение слуха усиливается и носит кондуктивный характер, температура тела снижается и становится субфебрильной или нормализуется, определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гной.
В стадии репаративной отсутствуют и боль, и выделения, нормализуется температура тела, но сохраняется умеренная кондуктивная тугоухость в ряде случаев, барабанная перепонка становится серой, перфорация прикрывается рубцом.
В каждой стадии воспалительного процесса предусматривается свой индивидуальный подход лечения. Важным компонентом симптоматической и этиопатогенетической терапии является местная противовоспалительная терапия, отвечающая определенным принципиальным критериям, а именно – обеспечивать концентрацию оптимальной дозы активного вещества непосредственно в очаге воспаления; не иметь системного воздействия назначаемого препарата с целью сокращения нежелательных побочных эффектов; быть доступной широким слоям населения.
Снижение уровня благосостояния населения, качества жизни, рост инфекционных заболеваний существенно затрудняют оказание соответствующей помощи больным с воспалением среднего уха.
В неперфоративной стадии воспаления среднего уха необходимы действия, направленные на восстановление функции слуховой трубы. Для этого требуется применение сосудосуживающих капель в нос (ксилометазолин и др., по 5 капель в каждую ноздрю 3–4 раза в сутки), а также капли в ухо (холинасалицилат, гентамицин + бетаметазон по 5 капель 3 раза в день). Эти капли назначаются в первые сутки заболевания для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением. Ушные капли, содержащие неопиоидный анальгетик–антипиретик феназон и лидокаин, следует закапывать в ухо, герметически закрывая затем слуховой проход ватой с вазелином на несколько часов. В этом случае препарат не будет испаряться и окажет максимальное противоотечное и обезболивающее действие. Если через сутки не наступает положительный эффект, следует прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции.
На стадии перфоративной, когда в слуховом проходе появляется гной, следует проводить туалет слухового прохода с применением дезинфицирующих растворов (риванол, фурацилин, эктерицид и др. или 3% перекисью водорода с последующим введением ушных капель (ципрофлоксацин, рифамицин) [4,5,6], содержащих антибиотики. Преимуществом такого способа введения – местное воздействие в очаге воспаления и отсутствие системного действия. При закапывании в ухо и попадании в барабанную полость препарат оказывает выраженное антимикробное действие. Эти капли не обладают ототоксическим действием, поэтому их можно использовать при перфорации барабанной перепонки, но такие капли, как холинасалицилат, гентамицин + бетаметазон, оказывают ототоксическое воздействие, и их применение в этой стадии нежелательно.
Ципрофлоксацин – антибиотик из группы фторхинолонов, обладает широким спектром антибактериального действия, действует бактерицидно на грамположительную и грамотрицательную флору, в том числе на синегнойную палочку. Препарат ингибирует ДНК бактерий, вследствие чего нарушается микробный синтез клеточных белков и ДНК. Ципрофлоксацин действует как на размножение бактерий, так и на бактерии, находящиеся в стадии покоя [13]. Клиническая эффективность ципрофлоксацина в ушных каплях «Ципромед» усиливается за счет вязкой основы – пропиленгликоля. Кроме этих капель, можно применять раствор амоксициллин/клавуланата и дексаметазона в разведении 3:1 с добавкой 1–2 капель 0,1% раствора адреналина с последующим нагнетанием путем надавливания на козелок [8].
Существует комбинированный препарат, содержащий хлорамфеникол – бактериостатический антибиотик широкого спектра действия, нарушающий процесс синтеза белка в микробной клетке. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Беклометазон дипропионат – глюкокортикоид, оказывающий противовоспалительное и антигистаминное действие. Лидокаин гидрохлорид – местный анестетик, вызывает обратимую блокаду проведения импульса по нервным волокнам за счет блокирования прохождения ионов натрия через мембрану. Наличием в препарате клотримазола обеспечивается, кроме всего прочего, противогрибковое действие, обусловленное нарушением синтеза эргостерина, входящего в состав клеточной мембраны грибов, что изменяет проницаемость мембраны и вызывает последующий лизис. Таким образом, препарат позволяет достичь антибактериального, противовоспалительного, противогрибкового и обезболивающего эффекта при воспалительных процессах в среднем ухе.
На репаративной стадии воспалительного процесса следует предпринять попытки восстановить слух, так как велика опасность хронизации процесса. Хороший эффект оказывает катетеризация слуховой трубы, пневмомассаж, лазеротерапия (5–7 процедур) по 5 минут продолжительностью.
В начальной стадии острого среднего отита для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции обычно назначают анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, метамизол, трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.).
Антигистаминные препараты обычно используют для купирования аллергического компонента и сопутствующих явлений ринита, для уменьшения отека слизистой оболочки слуховой трубы.
Особого разговора заслуживает антибиотикотерапия при остром среднем отите. При этом заболевании в значительном проценте случаев не требуется назначения системных антибактериальных препаратов. Почти 75% антибиотиков, используемых в настоящее время, имеют спорную терапевтическую ценность [12]. Кроме того, пропорционально потреблению системных антибиотиков происходит развитие устойчивости к ним микрофлоры. Феномен бактериальной устойчивости представляет большую проблему в терапии инфекционных заболеваний всего населения.
Наиболее частыми механизмами защиты бактерий от антибиотика являются: перестройка мишеней (мишенью является определенная функция жизнедеятельности микроорганизма, специфически подавляемая данным лекарственным средством) таким образом, что препарат больше не способен взаимодействовать с ними; нарушение проникновения антибиотика в микробную клетку; его инактивация бактериальными ферментами; вытеснение антибиотика ферментными системами возбудителя.
Принято считать, что предупредить дальнейшее развитие бактериальной резистентности возможно за счет введения в медицинскую практику строгих правил по применению антибиотиков – они должны назначаться только тогда, когда абсолютно необходимы, их антимикробный спектр должен быть адекватным, а используемые дозировки и продолжительность лечения оптимальными.
В этой связи большое значение приобретает топическое антибактериальное и противовоспалительное лечение, что помогает избежать системного метаболизма лекарственного препарата, а также способствует доставке оптимальной дозы активного препарата непосредственно в очаг воспаления.
Системная антибиотикотерапия необходима в случаях, когда требуется исключить риск возможного возникновения внутричерепных осложнений. Она обязательна в случаях осложненного течения отита, когда имеется выраженная интоксикация, признаки развития лабиринтита или мастоидита или наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевания почек, крови).
При назначении антибактериальной терапии необходимо исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности к антибиотикам. Однако проведение подобного исследования не всегда возможно, кроме того, иногда нужна немедленная антибактериальная терапия. В этих случаях требуется назначение эмпирической антибактериальной терапии. Ведущими препаратами для эмпирической терапии следует считать амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Они являются наиболее активными против пенициллинрезистентных пневмококков. В случае аллергии на b–лактамы целесообразно применение макролидных антибиотиков. При устойчивости к амоксициллину возбудителей, при рецидивирующем среднем отите назначают амоксициллин/клавуланат (Панклав) по 625 мг х 3 раза в сутки. Панклав является антибиотиком широкого спектра действия; содержит полусинтетический пенициллин амоксициллин и ингибитор b–лактамаз клавулановую кислоту. Клавулановая кислота ингибирует большинство клинически значимых b–лактамаз и защищает амоксициллин от потери антибактериальной активности, вызванной продукцией b–лактамаз, как основными возбудителями и ко–патогенами, так и условно патогенными микроорганизмами. Данная комбинация обеспечивает высокую бактерицидную активность Панклава. Панклав обладает широким спектром антибактериального действия. Активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении штаммов, продуцирующих b–лактамазы. Другие антибиотики – цефтриаксон, цефуроксим аскетил. Применение остальных антибиотиков из–за устойчивости к ним микрофлоры или из–за токсичности, низкой биодоступности нежелательно (ко–тримоксазол, ампициллин, гентамицин и др.) Поэтому при впервые возникшем остром среднем отите у пациентов, не получавших ранее антибиотики в течение предыдущего месяца, можно рекомендовать амоксициллин (как альтернативу – макролиды). У пациентов, получавших ранее антибиотики, при неэффективности амоксициллина после 1–2 суток наиболее эффективно применение Панклава, альтернативой ему могут служить препараты цефтриаксона, цефуроксим–аксетил, при аллергии на лактамы – современные макролиды. При осложненном среднем отите и неэффективности указанных препаратов рекомендуются фторхинолоны III–IV поколения. Но к ним следует относиться с осторожностью. Они считаются препаратами резерва, их применение целесообразно при высоком риске развития осложнения среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этих случаях можно предложить следующую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат (Панклав) 650 мг 3 раза в день в течение 48 часов, при положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – левофлоксацин 0,5–1,0 г 1 раз в день.
Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому улучшению в течение 1–2 суток самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т. д.

Литература
1. Косяков С.Я. Острый, затянувшийся и рецидивирующий средний отит: выбор лечения на распутье / С.Я.Косяков,А.С.Лопатин // Consilium Medicum.–2004.–T.6.– N.4.–C.270–274.
2. Кравченко Д.В. Результаты обследования и лечения больных острым гнойным средним отитом / Д.В.Кравченко // Новости оторин. и логопатол.–2002.– № 1. – С.77–78.
3. Николаев В.В. Опыт общего и локального применения антигомотоксических препаратов в оториноларингологии / В.В.Николаев // Биолог.мед.–1997.–№1.–С.34–35.
4. Николаев М.П. Современные подходы к местной терапии при отитах / М.П.Николаев, Н.Э.Байкова,В.М.Зайцев и др. // Рос. оторинол.–2005.–№ 3 (16).–С.82–84.
5. Овчинников А.Ю. Опыт использования препарата кандибиотик в оториноларингологической практике / А.Ю.Овчинников // Рос. оторин.–2004.– № 4 (11).–С.101–103.
6. Романова Е.В. Применение ушных капель «ципромед» в лечении средних отитов / Е.В.Романова,Ф.В.Семенов // Рос. оторин.–2004.–№3 (10).–С.143–144.
7. Туровский А. Б. Острое воспаление наружного и среднего уха./ А.Б. Туровский,А.И.Крюков // Consilium Medicum–2000– Vol.8.– C.323–325.
8. Туровский А.Б. Антибактериальная терапия острого среднего отита в современных условиях / А.Б.Туровский,А.В.Баландин // Вестн. оторинолар.–2004.–№1.–С.35–38.
9. De Castro Junior T. Sih Acute Otitis Media |T.De Castro Junios || JuxFed of ORL (JFOS) –1998.–S.–17–23.
10. Froom J.Diagnosis and antibiotic treatment ofacute otitis media, report from international primary care networa | I.Froom,bL.Culpepper P/Grob et al. || Br.Med J.–1990.– Vol.300.–P 582–588.
11. Kligman E.W. Twenty common problems in primary care | E.W.Kligman Earache. In B.D.Weiss et al. || Ist edition – New York: Mc Grow Yill.– 1999.–P. 123–144/
12. Uhari M. Meta –analitic review of the risk factors for acute otitis media | M. Uhari, K. Mantyssari, M.Niemela||Clin Infect Dis.–1996.–Vol.22.–P. 1079–1083.
13. Vidal–2001 | Havas Medi Media. Справочник.2001.– С.13–455.

.

Отит среднего уха ᐈ Лечение и симптомы

Описание

Отит — это медицинский термин, обозначающий воспаление уха.

Различают:

• внутренний отит — это воспаление внутреннего уха, зачастую называемого лабиринтит
• средний отит: воспаление среднего уха, (протекает как   в острой,  так и в хронической формах)
• наружный отит: воспаление наружного слухового прохода или ушной раковины

Если воспаление среднего уха носит постоянный  или периодический характер, то речь идет о хронической форме отита. При этом, в большинстве случаев, у пациентов образуется  дефект барабанной перепонки (отверстие в мембране). Различают три формы хронического отита: хроническое гнойное воспаление слизистой, хроническое гнойное воспаление слизистой и костных структур среднего уха, и холестеатому. Ни одна из трёх вышеуказанных форм хронического воспаления среднего уха (отита) не лечится без профессиональной медицинской помощи и хирургической терапии.  

Симптомы

Типичными признаками острого среднего отита являются  внезапные резкие боли,  а также ощущение шума и пульсации в ушах, и всё это может сопровождаться головокружением  и нарушениями слуха.

При гнойном воспалении среднего уха  зачастую  повреждается барабанная перепонка и происходит выделение кровянисто-гнойной жидкости из уха. После прободения перепонки боли в ухе могут исчезнуть.

К неспецифическим симптомам среднего отита относятся повышенная температура (чаще всего у маленьких детей), слабость, сильное недомогание, тошнота и рвота.

Симптоматика при хроническом среднем отите

1) в период активной (секреторной) фазы  воспалительного процесса наружу через слуховой проход вытекают гнойные выделения  желтовато  цвета, зачастую с едким запахом,  что может привести к инфекционному воспалению слизистой слухового прохода. При этом воспаление может распространиться на косточки среднего уха  и  спровоцировать спайки в соединительных тканях и костных структурах. Эти явления, называющиеся  тиманофиброзом и тиманосклерозом, вызывают прогрессирующую тугоухость, которая обусловлена  также бактериальными токсинами, поступающими из хронически воспаленной слизистой оболочки среднего уха. При поражении среднего и внутреннего уха  может возникнуть нейросенсорная тугоухость, т.е. комбинированная глухота. Хронический средний отит, как правило, после секреторной фазы не вызывает повышения температуры и болезненных ощущений. Пациенты обращаются, в основном, к  врачу   тогда, когда испытывают  дискомфорт по поводу выделений  с гнилостным запахом из ушной раковины, при прогрессирующем ослаблении слуха, головокружении, шуме в ушах, проблемах с равновесием, координацией движений  или  при возникновении ещё более тяжелых осложнений.

2) Симптомы хронического нагноения слизистой оболочки и костной ткани:

Выделения из ушной раковины гнойные, вязкие, слизистые, желтого цвета с гнилостным запахом. При острой инфекции среднего уха за барабанной перепонкой возникает давление, часто вызывающее сильную боль в области сосцевидного отростка. В ряде ситуаций, воспалительный процесс при гнойном среднем отите переходит на костную ткань височной области и сосцевидного отростка височной кости.

При обострении хронического воспаления среднего уха, так называемой супер-инфекции,  боли усиливаются  и повышается температура. У больного отмечается постепенное ослабление  слуха до полной его потери, шум в ушах, в редких случаях головокружение, нарушение равновесия, паралич лицевого нерва (неврит). В ряде ситуаций, воспалительный процесс при гнойном среднем отите переходит на костную ткань височной области и сосцевидного отростка, а, скопившийся над барабанной перепонкой гной, не прорывает её и не выходит наружу через слуховую трубу, то инфекция может проникнуть через венозные сосуды в полость черепа, что приводит  к тяжелым внутричерепным осложнениям, таким как  заражение крови (сепсис),  воспаление венозных сосудов мозга с образованием в них тромбов, менингит (инфекционное воспаление  мозговой облочки), энцефалит или абсцесс головного мозга

3) Симптомы холестеатомы:

Холестеатома (опухолевидное образование, развивающееся в полости среднего уха) имеет различные признаки в зависимости от стадии развития болезни: от чувства распирания в ухе и тупой ноющей боли в области сосцевидного отростка, до невралгии (стреляющей резкой боли) в ухе, а на стадии обострения холестеатома   характеризуется  продолжительными болевыми ощущениями, повышенной температурой, выделениями из ушной раковины,   прогрессирующей тугоухостью с появлением шума в ушах или без него, головокружением, нарушением равновесия, неврозом (парезом) лицевого нерва. Болезнь, как правило, развивается медленными темпами. Увеличиваясь в размерах,  холестеатома может  разрушить расположенные рядом  костные структуры черепа, её содержимое проникнет в головной мозг, что может вызвать   инфекционное воспаление оболочки мозга (менингит), воспаление головного мозга (энцефалит), абсцесс мозга и другие тяжелые последствия.

Причины и риски

Одной из причин воспаления среднего уха является острое респираторное заболевание носоглотки. Острый средний отит в 80% случаев   развивается на основе вирусной инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными возбудителями инфекции являются  рино-вирус,  RS (респираторно- синцитиальный) — вирус, гриппо-вирус, которые стремительно размножаются в носоглотке и евстахиевой трубе. Кроме этого, примерно у  20 % заболевших инфекцию вызывают также определенного вида бактерии, проникающие через евстахиеву трубу в среднее ухо, такие как, например, стрептококки ( Streptococcus pneumoniae) или палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenza).

 Этот процесс наблюдается, в основном, у пациентов с частыми случаями хронического воспаления слизистой оболочки носа или околоносовых пазух.

К возможным причинам хронического воспаления среднего уха относятся  аллергические заболевания верхних дыхательных путей или (реже) опухоль в носоглотке.  Особая  форма хронического среднего отита —  холестеатома  может носить врожденный характер (genuines Cholesteatom) или возникнуть в результате  перелома продольной височной кости (посттравматическая холестеатома).

Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки и отрицательного давления внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кератин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки.  Вторичная  приобретенная холестеатома возникает по причине врастания клеток плоского эпителия с краев разрыва в барабанной перепонке. Такой разрыв чаще всего происходит в результате инфекционного воспалительного  процесса в среднем ухе.

Обследование и диагноз

Для того, выявить острое воспаление среднего уха, установить диагноз « острый средний отит», отоларинголог обследует барабанную перепонку, носоглотку, полость носа и придаточных пазух. В некоторых случаях необходима проверка равновесия и координации движений пациента, для того, чтобы своевременно  выявить возможные последствия заболевания, например, лабиринтит с токсичным повреждением внутреннего уха. При этом используются такие методы исследования, как тимпанометрия , пороговая аудиометрия,  звуковая аудиометрия .

Диагностика предусматривает также  тесты на проверку слуха. Зачастую проводится анализ выделений из ушной раковины. В случае возникновения подозрения на осложнения, например, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости) или другие побочные явления, проводится рентгеновское обследование. С помощью рентгеновского снимка, результатов компьютерной томографии височной кости или черепной коробки можно своевременно определить целесообразность хирургического вмешательства.

Лечение

Лечение воспаления среднего уха является, в основном, симптоматическим. Это означает, что оно направлено на устранение симптомов заболевания, а не причину, которая вызвала болезнь. Это обусловлено тем, что отит вызывается различными вирусами и бактериями, которые устойчивы ко многим антибиотикам, поэтому не всякий антибиотик обеспечивает эффективный результат лечения.

На начальной стадии заболевания рекомендуется использовать противоотечные  назальные спреи. Дополнительно назначается прием противовоспалительных, жаропонижающих и болеутоляющих средств  природного происхождения, к примеру, таблеток, в состав которых входит  Бромелайн.  Таблетки с активным ингредиентом  Диклофенак обладают также противовоспалительным, противоотечным и болеутоляющим  воздействием. В случае непереносимости Диклофенака    его можно заменить Ибупрофеном, если нет противопоказаний к его приему. Детям рекомендуется после консультации с врачом  принимать парацетамол в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. Лечение отита включает  также закапывание в слуховой проход обезболивающих капель, но только по назначению врача. Самолечение недопустимо, так как симптоматика при этом будет слабо выражена и затруднит диагностирование заболевания.

Лечение антибиотиками назначается врачом с целью предотвращения серьёзных осложнений после отита  и снижения риска последствий воспаления среднего уха. При этом важно строго соблюдать все предписания   в отношении периодичности и длительности приема антибиотиков.

Если барабанная перепонка в процессе  воспаления не прорывается и гнойное содержимое, скопившееся над нею, не получает выхода, то врач может сделать небольшой надрез в передней нижней части  перепонки для того, чтобы гной мог вытечь через это отверстие наружу. Данная  процедура проводится для взрослых под местной анестезией, а для детей под общим наркозом. В связи с тем, что   разрез в барабанной перепонке в течение нескольких дней может срастись сам по себе, то врач  зачастую вставляет в него небольшую пластиковую, титановую или золотую трубочку  для облегчения оттока гнойного содержимого, вентиляции среднего уха и обеспечения  в нем нормального давления воздуха. Если такая дренажная трубка в течение 6-12 месяцев не отходит сама по себе в связи с тем, что  отверстие забито серой или сдавлено утолщенным рубцом  на барабанной перепонке, то её удаляют оперативным путем. Барабанная перепонка при этом восстанавливается в большинстве случаев сама по себе.

Если средний отит часто возникает у детей в раннем возрасте, то у них рекомендуется удалить увеличенные от рождения или  хронически воспаленные миндалины, аденоиды, детские «полипы». У детей в подростковом возрасте при частом  или хроническом воспалении  слизистой оболочки носа  и придаточных пазух, сопровождающимся  средним отитом, оперативное вмешательство является необходимым способом лечения. Здесь речь идет о так называемой санации носоглотки, носа и придаточных околоносовых пазух. Ни одна из вышеуказанных форм хронического воспаления среднего уха не лечится только хирургическим способом — он  необходим только тогда, когда консервативное лечение не дает желаемого результата .

Курс лечения и прогноз

Как правило, при своевременной диагностике и правильном лечении средний отит протекает без последствий и полностью излечим. Около 80 % пациентов избавляются от симптомов уже через 2-7 дней от начала  болезни.

Однако хроническое воспаление среднего уха иногда  дает осложнения, наиболее частым из которых является мастоидит ( воспаление сосцевидного отростка височной кости). Сосцевидный  отросток является частью кости черепа, расположен вблизи среднего уха и также наполнен воздухом. При мастоидите часто поражается костная ткань  и воспаление  может перейти на оболочку мозга или  мозг.

Часто возникающий отит в детском возрасте  приводит к снижению слуха и задержке  в развитии  речи у ребенка. Одним из осложнений болезни может стать воспаление внутреннего уха (лабиринтит).

Примечания

Острый средний отит иногда возникает на основе определенных инфекционных заболеваний, например, скарлатины или кори, и проявляется типичной для него симптоматикой.

Врачебная конференция на тему: «Острый средний отит»

       Врачебная конференция на тему: «Острый средний отит»

                                   21 сентября 2016 года в ОАО «Клинико-диагностическом центр
                                      «Евромедсервис» проведена врачебная конференция на тему:                                                                                          

                                            «Острый средний отит»

                                        Докладчик: врач-оториноларинголог Сенькин Ф. В.

Краткое содержание доклада: острый средний отит – это остро возникшее воспаление в среднем ухе.

   Среднее ухо представляет собой небольшое пространство (барабанная полость) внутри височной кости, которое отделено от слухового прохода барабанной перепонкой и сообщается с носоглоткой посредством слуховой трубы. В нем располагаются слуховые косточки – молоточек, наковальня и стремечко.

    Сопровождается острый средний отит болью в пораженном ухе, заложенностью, снижением слуха (тугоухостью), а также, возможно, выделениями из уха.

    Различают катаральный, гнойный, экссудативный и посттравматический острый средний отит.

   При катаральном отите отмечается боль, заложенность в ухе и снижение слуха, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Развитие гнойного отита (до возникновения повреждения барабанной перепонки – перфорации) проявляется нестерпимой болью в ухе, значительным повышением температуры тела; заложенность уха и снижение слуха усиливаются. После образования перфорации барабанной перепонки начинается гноетечение из пораженного уха. При этом боль может несколько уменьшится, температура тела, как правило, немного снижается, заложенность уха и тугоухость сохраняются.

   Экссудативный (серозный) средний отит характеризуется образованием большого количества жидкости в полости среднего уха. При этом возникает чувство заложенности уха и тугоухость. Боль в ухе и повышение температуры тела для этого вида отита нехарактерны.

   Посттравматический средний отит возникает в результате повреждения барабанной перепонки (вплоть до образования перфорации) инородным телом, например, «ушной палочкой» или резким ударом в область уха. Может сопровождаться небольшим количеством кровянистых выделений из уха, болью и звоном в ухе, тугоухостью.  

    При лечении острого среднего отита применяется антибактериальная и местная противовоспалительная терапия. В ряде случаев показана госпитализация. 

  ОАО «КДЦ «Евромедсервис» оснащен оборудованием для диагностики различных заболеваний уха и располагает возможностями для консервативного лечения острых воспалительных заболеваний уха. Диагностические исследования и лечебные процедуры осуществляются квалифицированными специалистами. 

Острый средний катаральный отит — ЛОР клиника №1

Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

(Проголосовало: )

Острый средний катаральный отит – это воспаление слизистой оболочки барабанной полости, полости среднего уха.

Эта полость расположена в толще височной кости и ограничена снаружи барабанной перепонкой, отделяющей её от наружного слухового прохода. При остром среднем отите в воспалительный процесс вовлекаются также расположенные рядом структуры: внутренняя слуховая (евстахиева) труба, клетки сосцевидного отростка височной кости. При остром среднем катаральном отите происходит воспаление слизистой оболочки этих структур.

Причины острого среднего катарального отита

Острый средний катаральный отит вызывается различными патогенными микроорганизмами – бактериями и вирусами. Чаще всего они попадают в барабанную полость (полость среднего уха) через слуховую трубу при воспалительных заболеваниях носа, околоносовых пазух, носоглотки, горла.

Наиболее часто, катаральный отит встречается в детском возрасте из-за возрастных анатомических особенностей. Но так же встречается и у взрослых людей, развиваясь, как правило, после простудных заболеваний. Процесс может быть двусторонний или односторонний.

Клиническая картина

При остром катаральном отите возникают болевые ощущения ноющего, стреляющего характера в поражённом ухе, отмечается ухудшение слуха, заложенность, шум.

При катаральном отите инфекционного происхождения, все вышеперечисленные симптомы могут сопровождаться повышением температуры тела.

Врач оториноларинголог, при осмотре, отмечает покраснение барабанной перепонки, ее втянутость. Может наблюдаться выраженная болезненность при надавливании на козелок.

При отсутствии соответствующей терапии, средний катаральный отит может перейти в экссудативный и гнойный перфоративный отит. Поэтому необходимо, при возникновении выше перечисленных симптомов, вовремя обращаться за помощью к врачу оториноларингологу.

Лечение острого среднего катарального отита в ЛОР клинике №1

В «ЛОР клинике № 1», высококвалифицированные специалисты окажут Вам необходимую помощь в лечение этого заболевания. Произведут осмотр ЛОР органов с применением видеоэндоскопической аппаратуры, назначат адекватное лечение и предложат комплекс физиотерапевтических процедур, которые многократно ускорят Ваше выздоровление:

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ | #08/03

Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?

Какие стадии острого отита выделяют?

Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?

Что можно считать критерием выздоровления при остром отите?

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.

По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].

Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.

Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.

Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.

На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.

В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.

Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.

Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.

Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии.

Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.

Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты наблюдаются преимущественно при эпидемиях вирусных заболеваний.

Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.

Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.

Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.

Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.

При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.

Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.

Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др. Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).

В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.

При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.

Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.

Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.

Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней. Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.

Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).

При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.

Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.

При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.

Литература.

1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
2. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37.
3. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373.
4. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408.
5. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
6. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213.

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор

РГМУ, Москва

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит — это длительно протекающее гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации (дефекта, отверстия) барабанной перепонки, периодическими или постоянными выделениями из уха, как правило, слизисто-гнойного характера и постепенным прогрессирующим снижением слуха. Хронический средний отит является весьма распространенным заболеванием. В настоящее время им болеют около 1% населения и частота данного заболевания не имеет тенденции к снижению. Встречается как у взрослых, так и у детей; более половины отитов формируются в детском возрасте.

В зависимости от выраженности воспалительных изменений выделяют 3 формы хронического среднего отита — мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит (смешанная форма).

При мезотимпаните в воспалительный процесс вовлекается только слизистая оболочка среднего уха — это наиболее благоприятная форма хронического среднего отита.

При эпи- и эпимезотимпаните в процесс вовлекаются костные структуры среднего уха. Развивается кариес костных стенок барабанной полости. Также возможно образование холестеатомы — клеточного образования, постепенно разрушающего структуры среднего уха. Опасность данных двух форм хронического среднего отита состоит в возможности развития осложнений, в том числе внутричерепных. Хотя при мезотимпаните небольшая вероятность осложнений также возможна.

Основная причина возникновения хронического воспаления среднего уха — перенесенные пациентом острые гнойные отиты, которые подвергались неправильному лечению, или не лечились вообще. Хочется особо подчеркнуть, что возникновению воспаления в среднем ухе и переходу его в хроническую форму часто способствуют проблемы в полости носа. При затрудненном носовом дыхании происходит нарушение функции слуховой трубы (канал, соединяющий среднее ухо с носом), и, соответственно, вентиляции среднего уха. При этом среднее ухо не может правильно функционировать, воспаление зачастую становится хроническим.

Диагностика

Диагноз «хронический отит» устанавливает ЛОР-врач на основании осмотра уха. Дополнительно проводится исследование слуха, проверка функции слуховой трубы. Важным является осмотр полости носа, поскольку, важным фактором нормальной работы среднего уха является свободное носовое дыхание.

Лечение

Касательно лечения следует особо подчеркнуть, что хронический средний отит является хирургическим заболеванием. Проводится также медикаментозная терапия, но только для снятия обострения и как подготовка к операции. При отсутствии активного воспаления в среднем ухе пациенту с хроническим средним отитом абсолютно показана операция. Как подготовку проводят коррекцию искривления носовой перегородки, выполняют курсы по лечению хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, синусит).

Хирургическое лечение при эпи- и эпимезотимпанитах (так называемые санирующие операции) направлено на санацию очага инфекции, предупреждение развития осложнений, а также сохранение и иногда улучшение имеющегося у больного слуха. При мезотимпаните вне обострения проводят хирургическое вмешательство, целью которого является закрытие перфорации барабанной перепонки, для чего используются ткани пациента (хрящи, фасции). Особенности выполнения операции в каждом конкретном случае уточняются ЛОР-хирургом после осмотра пациента.

Следует подчеркнуть, что данный вид хирургии весьма сложен, требует наличия специально микроскопической техники, микроинструментария и высокой квалификации ЛОР-хирурга.

Важно знать

при наличие перфорации в барабанной перепонке нужно защищать уши во время принятия ванны или душа, чтобы в них не попадали вода и мыло. Для этого можно поместить в наружный слуховой проход ватный тампон или беруши. В остальное время просвет наружного слухового прохода должен оставаться свободным.

Консультации

На консультацию к профессору А.С. Лопатину можно записаться по телефону: 8 499 241-13-63, поликлиника № 1 УД Президента РФ, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 26/28 (ближайшие станции метро: «Смоленская», «Арбатская», «Кропоткинская»).

Лечение хронического туботимпанального отита и тимпанопластика

Лечение хронического туботимпанального отита и тимпанопластика

Хронический туботимпанальный отит

Хронический туботимпанальный отит – заболевание  среднего уха, характеризующееся наличием перфорации барабанной перепонки. При этом костные структуры  среднего уха не поражаются процессом, сохранены слуховые косточки. Перфорация может стать следствием перенесенного острого отита, механического разрыва перепонки вследствие травмы, а в ряде случаев является случайной находкой при профилактическом осмотре.

Основные жалобы при туботимпанальном отите:

• снижение слуха на больное ухо;
• шум в больном ухе;
• при обострении — появление выделений из уха различной выраженности.

Зачастую пациенты интересуются, можно ли жить с перфорацией барабанной перепонки? Особенно, если нет жалоб?

При длительном существовании перфорации в перепонке благоприятная по течению туботимпанальная форма отита может трансформироваться в более серьезный – эпитимпаноантральный отит, который чреват серьезными осложнениями.

Диагностика хронического туботимпанального отита

Для диагностики данной формы отита применяются:

• осмотр,
• отомикроскопия,
• исследование слуха с помощью аппаратов,
• компьютерная томография височных костей.

Лечение туботимпанального отита – тимпанопластика 1 типа.

Основным методом лечения хронического туботимпанального отита является хирургический, а сама операция носит название тимпанопластики 1 типа. Поскольку при данной форме отита нет разрушений костной ткани и сохранена цепь слуховых косточек, основной целью ее является восстановление барабанной перепонки.

Система мониторинга фунцкии лицевого нерва используется при выполнении хирургических вмешательств на среднем и внутреннем ухе. Интраоперационно производится измерение электромиографической активности нерва, что позволяет выполнить операцию в достаточном объеме и минимизировать риск  травмирования нервной ткани и возникновения такого осложнения хирургического вмешательства, как нейропатия лицевого нерва.

Операция выполняется под местной анестезией (если нет  аллергии на препараты для таковой), под контролем операционных микроскопов высокого разрешения. В большинстве случаев операция выполняется внутриушным доступом с использованием небольшого разреза. В редких случаях (когда перфорация перепонки расположена в передних отделах и плохо видна через наружный слуховой проход) приходится прибегать к использованию разреза за ухом.

Во время операции осматривается барабанная полость, оценивается ее состояние, выполняется забор хряща и восстановление целостности   перепонки. Для этих целей применяется хрящ (козелка либо ушной раковины), истонченный особым способом, либо фасция височной мышцы.  Наружный слуховой проход тампонируется специальными шариками, которые удаляются через 7-8 дней.

Что происходит после операции?

После операции в прооперированном ухе могут возникать пульсирующий шум, чувство заложенности, что является нормальным в послеоперационном периоде.

В отделении пациент находится 10-14 дней, ежедневно выполняются перевязки и осмотры, назначается комплексное восстановительное лечение, физиопроцедуры. При выписке осуществляется контрольное исследование слуха. В течение 1 месяца (до контрольного осмотра) необходимо избегать продувания уха и попадания в него жидкости. Соблюдение этих простых правил улучшает прогноз приживления трансплантата.

Через 1 месяц осуществляется контрольный осмотр и аудиометрия (проверка слуха). Контрольные осмотры и их кратность определяется хирургом.

Окончательный результат вмешательства можно оценить через три месяца.

Положительный результат (отсутствие перфорации в раннем и позднем послеоперационном периоде, улучшение слуха) наблюдается в 83-85% случаев.

В Беларуси на высоком профессиональном уровне производится реабилитация пациентов после операций на ЛОР-органах.

Средний отит: диагностика и лечение

1. Тос М.
Эпидемиология и естествознание секреторного отита. Ам Дж Отол .
1984, 5 (6): 459–462 ….

2. Берроуз Х.Л., Блэквуд Р.А., Кук Дж. М. и др .; Команда разработчиков рекомендаций по среднему отиту. Руководство системы здравоохранения Мичиганского университета по среднему отиту. Апрель 2013 г. http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/om/OM.pdf. По состоянию на 16 мая 2013 г.

3. Jacobs MR,
Даган Р,
Аппельбаум ПК,
Берч ди-джей.Распространенность патогенов, устойчивых к противомикробным препаратам, в жидкости среднего уха. Противомикробные агенты Chemother .
1998. 42 (3): 589–595.

4. Арриета А,
Сингх Дж.
Управление рецидивирующим и персистирующим острым средним отитом: новые возможности со знакомыми антибиотиками. Pediatr Infect Dis J .
2004; 23 (2 доп.): S115 – S124.

5. Блок SL,
Хедрик Дж,
Харрисон CJ,

и другие.
Вакцинация в масштабах всего сообщества гептавалентным пневмококковым конъюгатом значительно изменяет микробиологию острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J .
2004. 23 (9): 829–833.

6. McEllistrem MC,
Адамс Дж. М.,
Патель К,

и другие.
Острый средний отит, вызванный нечувствительным к пенициллину Streptococcus pneumoniae, до и после введения пневмококковой конъюгированной вакцины. Clin Infect Dis .
2005. 40 (12): 1738–1744.

7. Coker TR,
Чан Л.С.,
Ньюберри SJ,

и другие.
Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. JAMA .
2010. 304 (19): 2161–2169.

8. Lieberthal AS,
Кэрролл А.Е.,
Chonmaitree T,

и другие.
Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия .
2013; 131 (3): e964 – e999.

9. Дали К.А.,
Giebink GS.
Клиническая эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J .
2000; 19 (5 доп.): S31 – S36.

10. Shekelle PG,
Таката Г,
Ньюберри SJ,

и другие.Ведение острого среднего отита: обновленная информация. Evid Rep Technol Assess (полное представительство) .
2010; (198): 1–426.

11. Американская академия семейных врачей; Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи; Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом.
Средний отит с выпотом. Педиатрия .
2004. 113 (5): 1412–1429.

12. Пелтон С.И.
Отоскопия для диагностики среднего отита. Pediatr Infect Dis J .1998. 17 (6): 540–543.

13. Ваттерс ГВт,
Джонс Дж. Э.,
Freeland AP.
Прогностическая ценность тимпанометрии в диагностике выпота в среднем ухе. Клин Отолайнгол Allied Sci .
1997. 22 (4): 343–345.

14. Кимбалл С.
Акустическая рефлектометрия: анализ спектрального градиента для улучшения обнаружения выпота в среднем ухе у детей. Pediatr Infect Dis J .
1998. 17 (6): 552–555.

15. Американская академия педиатрии.Комитет по психосоциальным аспектам здоровья ребенка и семьи; Целевая группа по боли у младенцев, детей и подростков. Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков. Педиатрия .
2001. 108 (3): 793–797.

16. Бертин Л.,
Pons G,
d’Athis P,

и другие.
Рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое исследование ибупрофена в сравнении с ацетаминофеном и плацебо при симптомах острого среднего отита у детей. Фундам Клин Фармакол .
1996. 10 (4): 387–392.

17. Хоберман А,
Рай JL,
Рейнольдс Э.А.,

и другие.
Эффективность Ауралгана при лечении боли в ушах у детей с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med .
1997. 151 (7): 675–678.

18. Венекамп Р.П.,
Сандерс С,
Гласзиу П.П.,

и другие.
Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev .2013; (1): CD000219.

19. Литл П,
Гулд C,
Мур М,

и другие.
Предикторы неблагоприятного исхода и польза от антибиотиков у детей с острым средним отитом: прагматичное рандомизированное исследование. BMJ .
2002; 325 (7354): 22.

20. Маркетти Ф,
Ронфани Л,
Нибали СК,

и другие.;
Итальянская исследовательская группа по острому среднему отиту.
Несвоевременное назначение может снизить использование антибиотиков при остром среднем отите: проспективное обсервационное исследование в системе первичной медико-санитарной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med .
2005. 159 (7): 679–684.

21. Американская академия семейных врачей. Мудрый выбор. Средний отит. https://www.aafp.org/about/initiatives/choosing-wisely.html. По состоянию на 24 сентября 2013 г.

22. Siwek J,
Lin KW.
Мудрый выбор: больше хороших клинических рекомендаций для улучшения качества медицинской помощи и снижения вреда. Ам Фам Врач .
2013. 88 (3): 164–168. https://www.aafp.org/afp/choosingwisely. Доступ 24 сентября 2013 г.

23. Сигель Р.М.,
Кили М,
Bien JP,

и другие.
Лечение среднего отита под наблюдением и назначением антибиотиков в качестве подстраховки. Педиатрия .
2003. 112 (3 ч. 1): 527–531.

24. Пигланский Л,
Лейбовиц Э,
Раиз С,

и другие.
Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина при лечении острого среднего отита у детей. Pediatr Infect Dis J .
2003. 22 (5): 405–413.

25. Совместная рабочая группа по параметрам практики; Американская академия аллергии, астмы и иммунологии; Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии; Объединенный совет аллергии, астмы и иммунологии.
Лекарственная аллергия: обновленный параметр практики. Ann Allergy Asthma Immunol .
2010. 105 (4): 259–273.

26. Аргуедас А,
Даган Р,
Лейбовиц Э,

и другие.
Многоцентровое открытое двойное тимпаноцентезное исследование высоких доз цефдинира у детей с острым средним отитом с высоким риском персистирующей или рецидивирующей инфекции. Pediatr Infect Dis J .
2006. 25 (3): 211–218.

27. Даган р.,
Джонсон CE,
Маклинн С,

и другие.
Бактериологическая и клиническая эффективность амоксициллина / клавуланата по сравнению с азитромицином при остром среднем отите [опубликованная поправка опубликована в Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (4): 275]. Pediatr Infect Dis J .
2000. 19 (2): 95–104.

28. Арриета А,
Аргуедас А,
Фернандес П.,

и другие.
Высокие дозы азитромицина по сравнению с высокими дозами амоксициллина-клавуланата для лечения детей с рецидивирующим или персистирующим острым средним отитом. Противомикробные агенты Chemother .
2003. 47 (10): 3179–3186.

29. Доерн Г.В.,
Пфаллер М.А.,
Куглер К,

и другие.
Распространенность резистентности к противомикробным препаратам среди изолятов Streptococcus pneumoniae из дыхательных путей в Северной Америке: результаты 1997 года по результатам программы антимикробного надзора SENTRY. Clin Infect Dis .
1998. 27 (4): 764–770.

30. Зеленая СМ,
Ротрок С.Г.
Однократное внутримышечное введение цефтриаксона при остром среднем отите у детей. Педиатрия .
1993. 91 (1): 23–30.

31. Лейбовиц Э.,
Пигланский Л,
Раиз С,

и другие.
Бактериологическая и клиническая эффективность однодневного введения цефтриаксона в сравнении с трехдневным внутримышечным введением цефтриаксона для лечения неотзывчивого острого среднего отита у детей. Pediatr Infect Dis J .
2000. 19 (11): 1040–1045.

32. Джонстон Британская Колумбия,
Гольденберг JZ,
Вандвик ПО,

и другие.
Пробиотики для профилактики детской диареи, связанной с приемом антибиотиков. Кокрановская база данных Syst Rev .
2011 (11): CD004827.

33. Stenstrom R,
Плесс И.Б.,
Бернард П.
Пороги слуха и последствия для барабанной перепонки у детей, леченных медикаментозно или хирургическим путем по поводу среднего отита с выпотом [опубликованные поправки опубликованы в Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160 (6): 588]. Arch Pediatr Adolesc Med .
2005. 159 (12): 1151–1156.

34. Niemelä M,
Пихакари О,
Покка Т,

и другие.Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита: рандомизированное контролируемое исследование консультирования родителей. Педиатрия .
2000. 106 (3): 483–488.

35. Эцель Р.А.,
Паттишалл ЭН,
Хейли, штат Нью-Джерси,

и другие.
Пассивное курение и выпот в среднем ухе у детей в дневных учреждениях. Педиатрия .
1992; 90 (2 ч. 1): 228–232.

36. Пожарный Б,
Черный SB,
Шайнфилд HR,

и другие.
Воздействие пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит [опубликованная поправка опубликована в Pediatr Infect Dis J.2003; 22 (2): 163]. Pediatr Infect Dis J .
2003. 22 (1): 10–16.

37. Azarpazhooh A,
Лаймбек H,
Лоуренс HP,

и другие.
Ксилит для профилактики острого среднего отита у детей до 12 лет. Кокрановская база данных Syst Rev .
2011 (11): CD007095.

38. Weichert S,
Шротен Х,
Адам Р.
Роль пребиотиков и пробиотиков в профилактике и лечении детских инфекционных заболеваний. Pediatr Infect Dis J .
2012. 31 (8): 859–862.

39. Глут МБ,
Макдональд ДР,
Уивер А.Л.,

и другие.
Управление дисфункцией евстахиевой трубы с помощью назального стероидного спрея: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Arch Otolaryngol Head Neck Surg .
2011. 137 (5): 449–455.

40. Розенфельд Р.М.,
Шварц С.Р.,
Пиннонен М.А.,

и другие.
Руководство по клинической практике: тимпаностомические трубки у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи .
2013; 149 (1 доп.): S1 – S35.

41. Nozicka CA,
Ханли Дж. Г.,
Beste DJ,

и другие.
Средний отит у младенцев в возрасте 0–8 недель: частота сопутствующих серьезных бактериальных заболеваний. Скорая педиатрическая помощь .
1999. 15 (4): 252–254.

42. Тернер Д.,
Лейбовиц Э,
Аран А,

и другие.
Острый средний отит у детей младше двух месяцев: микробиология, клиническая картина и терапевтический подход. Pediatr Infect Dis J .
2002. 21 (7): 669–674.

Острый средний отит — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Острый средний отит (ОСО) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по частоте диагнозом в педиатрии в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

Цели:

• Опишите представление пациента, соответствующее острому среднему отиту, и последующую оценку, которую необходимо выполнить.

• Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.

• Опишите стратегию лечения среднего отита.

• Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].

Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]

Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на соседние анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.

Этиология

Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Эти причины и факторы риска включают:

• Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

• Генетическая предрасположенность

• Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B

• Анатомические аномалии неба и тензора veli palatini

• Цилиарная дисфункция

• Кохлеарные имплантаты

• Стрептококковая инфекция

  Витамин А

  Патологическая недостаточность

  influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis несут ответственность за более чем 95%

• Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

2

2 0

• Отсутствие грудного вскармливания

• Пассивное курение

• Посещаемость детских садов

• Низкий социально-экономический статус

• Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер

  СМИ глобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]

  Патофизиология

  Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.

  Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]

  Гистопатология

  Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.

  При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы считается основным провоцирующим фактором.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]

  На практике гистологическая биопсия не проводится для ОМ вне рамок исследований.

  История и физика

  Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.

  Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для того, чтобы помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и правильном принятии клинических решений, но не для замены клинической оценки [19].

  Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (ВАС) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), который можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]

  Оценка

  Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]

  Лабораторные исследования

  Лабораторные исследования необходимы редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.

  Визуальные исследования

  Визуальные исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]

  • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, болезнь слуховых косточек и холестеатому.

  • Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.

  Тимпаноцентез

  Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.

  Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]

  Другие тесты

  Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]

  Лечение / ведение

  После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов [23].

  При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случае аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .

  Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]

  Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]

  Дифференциальная диагностика

  Следующие состояния относятся к дифференциальной диагностике среднего отита [36] [37] [38]

  • Холестеатома

  • Лихорадка у младенцев и детей первого года жизни

  • Лихорадка без очага

  • Нарушение слуха

  • Полипы носа у детей

  • Рак носоглотки

  • Наружный отит

  • Вирусы парагриппа человека

  • Вирусы парагриппа 9805 и другие вирусы парагриппа 9802 902 Вирусы парагриппа человека 9807

    Детский аллергический ринит

  • Детский бактериальный менингит

  • Детский гастроэзофагеальный рефлюкс

  • Педиатрическая инфекция Haemophilus influenzae

  • 77

  • 77

  • 77

  • 77 ВИЧ-инфекция у детей Пневмококковые инфекции у детей

  • Первичная цилиарная дискинезия

  • Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

  • Риновирусная (РВ) инфекция (простуда)

  • Прорезывание зубов

    0 Прогноз для большинства пациентов при отите отлично.[39] Смертность от АОМ в наше время — редкое явление. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия — основа лечения. На течение болезни влияют многочисленные прогностические факторы. У детей с менее чем тремя эпизодами АОМ вероятность исчезновения симптомов с помощью одного курса антибиотиков в три раза выше, чем у детей, у которых это заболевание развивается в сезоны, отличные от зимы.[40]

    Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]

    Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.

    Осложнения

    Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]

    Следующие внутривисочные осложнения;

    • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

    • Перфорация ТМ (острая и хроническая)

    • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

    • 0007

      0005

      807

      807

      0005 Тиолестеатома Мастоидит

    • Петрозит

    • Лабиринтит

    • Лицевой паралич

    • Холестериновая гранулема

    • 02 Обсудить инфекционный экземат на слух особенно важен для слуха на слух возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на языковое развитие и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.

      Следующие внутричерепные осложнения;

      • Менингит

      • Субдуральная эмпиема

      • Абсцесс головного мозга

      • Экстрадуральный абсцесс

      • Боковой тромбоз синуса

      Боковой синусовый тромбоз

      • 980

      980 врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]

      Сдерживание и обучение пациентов

      Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВПТ) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.

      Повышение квалификации / Контрольные вопросы

      Рисунок

      Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

      Рисунок

      Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock

      Ссылки

      1.

      Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого среднего отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

      2.

      Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]

      3.

      Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

      4.

      Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]

      5.

      Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 1 сентября 2017 г. [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

      6.

      Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы лечения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]

      7.

      Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]

      8.

      Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

      9.

      Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]

      10.

      Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

      11.

      Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 21893640]

      12.

      Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

      13.

      Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемых в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

      14.

      Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

      15.

      Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed:

      72]

      16.

      Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]

      17.

      Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]

      18.

      Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

      19.

      Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии 2013.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

      20.

      Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]

      21.

      Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохаммади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]

      22.

      Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

      23.

      Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации по ведению острого среднего отита у детей, подготовленные Итальянским педиатрическим обществом: диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

      24.

      Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

      25.

      Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E., Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]

      26.

      Маттос Дж. Л., Колман К. Л., Кассельбрант М. Л., Чи Д. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

      27.

      Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

      28.

      Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

      29.

      Лампе Р.М., Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

      30.

      Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

      31.

      Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]

      32.

      Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]

      33.

      Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания при остром среднем отите у детей. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

      34.

      Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]

      35.

      Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

      36.

      Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальный диагноз постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

      37.

      Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]

      38.

      Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28

      6]

      39.

      Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

      40.

      Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287

      ]

      41.

      Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

      42.

      Чжан X, Чен М., Чжан Дж, Ян И, Лю З.Й. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31

      4]

      43.

      Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]

      44.

      Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторных условиях детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]

      45.

      Шетти К.Р., Ван Р.Й., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]

      Острый средний отит — StatPearls

      Непрерывное обучение

      Острый средний отит (AOM) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по распространенности детским диагнозом в отделении неотложной помощи после верхних дыхательных путей. инфекции. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

      Цели:

      • Опишите представление пациента, соответствующее острому среднему отиту, и последующую оценку, которую необходимо выполнить.

      • Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.

      • Опишите стратегию лечения среднего отита.

      • Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.

      Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

      Введение

      Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].

      Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]

      Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

      Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на соседние анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.

      Этиология

      Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]

      Эти причины и факторы риска включают:

      • Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

      • Генетическая предрасположенность

      • Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B

      • Анатомические аномалии неба и тензора veli palatini

      • Цилиарная дисфункция

      • Кохлеарные имплантаты

      • Стрептококковая инфекция

        Витамин А

        Патологическая недостаточность

        influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis несут ответственность за более чем 95%

      • Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

      2

      2 0

      • Отсутствие грудного вскармливания

      • Пассивное курение

      • Посещаемость детских садов

      • Низкий социально-экономический статус

      • Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер

        СМИ глобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]

        Патофизиология

        Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.

        Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]

        Гистопатология

        Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.

        При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы считается основным провоцирующим фактором.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]

        На практике гистологическая биопсия не проводится для ОМ вне рамок исследований.

        История и физика

        Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.

        Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для того, чтобы помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и правильном принятии клинических решений, но не для замены клинической оценки [19].

        Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (ВАС) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), который можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]

        Оценка

        Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]

        Лабораторные исследования

        Лабораторные исследования необходимы редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.

        Визуальные исследования

        Визуальные исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]

        • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, болезнь слуховых косточек и холестеатому.

        • Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.

        Тимпаноцентез

        Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.

        Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]

        Другие тесты

        Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]

        Лечение / ведение

        После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов [23].

        При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случае аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .

        Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]

        Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]

        Дифференциальная диагностика

        Следующие состояния относятся к дифференциальной диагностике среднего отита [36] [37] [38]

        • Холестеатома

        • Лихорадка у младенцев и детей первого года жизни

        • Лихорадка без очага

        • Нарушение слуха

        • Полипы носа у детей

        • Рак носоглотки

        • Наружный отит

        • Вирусы парагриппа человека

        • Вирусы парагриппа 9805 и другие вирусы парагриппа 9802 902 Вирусы парагриппа человека 9807

          Детский аллергический ринит

        • Детский бактериальный менингит

        • Детский гастроэзофагеальный рефлюкс

        • Педиатрическая инфекция Haemophilus influenzae

        • 77

        • 77

        • 77

        • 77 ВИЧ-инфекция у детей Пневмококковые инфекции у детей

        • Первичная цилиарная дискинезия

        • Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

        • Риновирусная (РВ) инфекция (простуда)

        • Прорезывание зубов

          0 Прогноз для большинства пациентов при отите отлично.[39] Смертность от АОМ в наше время — редкое явление. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия — основа лечения. На течение болезни влияют многочисленные прогностические факторы. У детей с менее чем тремя эпизодами АОМ вероятность исчезновения симптомов с помощью одного курса антибиотиков в три раза выше, чем у детей, у которых это заболевание развивается в сезоны, отличные от зимы.[40]

          Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]

          Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.

          Осложнения

          Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]

          Следующие внутривисочные осложнения;

          • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

          • Перфорация ТМ (острая и хроническая)

          • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

          • 0007

            0005

            807

            807

            0005 Тиолестеатома Мастоидит

          • Петрозит

          • Лабиринтит

          • Лицевой паралич

          • Холестериновая гранулема

          • 02 Обсудить инфекционный экземат на слух особенно важен для слуха на слух возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на языковое развитие и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.

            Следующие внутричерепные осложнения;

            • Менингит

            • Субдуральная эмпиема

            • Абсцесс головного мозга

            • Экстрадуральный абсцесс

            • Боковой тромбоз синуса

            Боковой синусовый тромбоз

            • 980

            980 врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]

            Сдерживание и обучение пациентов

            Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВПТ) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].

            Улучшение результатов команды здравоохранения

            Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.

            Повышение квалификации / Контрольные вопросы

            Рисунок

            Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

            Рисунок

            Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock

            Ссылки

            1.

            Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого среднего отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

            2.

            Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]

            3.

            Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

            4.

            Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]

            5.

            Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 1 сентября 2017 г. [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

            6.

            Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы лечения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]

            7.

            Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]

            8.

            Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

            9.

            Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]

            10.

            Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

            11.

            Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 21893640]

            12.

            Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

            13.

            Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемых в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

            14.

            Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

            15.

            Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed:

            72]

            16.

            Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]

            17.

            Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]

            18.

            Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

            19.

            Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии 2013.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

            20.

            Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]

            21.

            Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохаммади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]

            22.

            Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

            23.

            Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации по ведению острого среднего отита у детей, подготовленные Итальянским педиатрическим обществом: диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

            24.

            Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

            25.

            Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E., Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]

            26.

            Маттос Дж. Л., Колман К. Л., Кассельбрант М. Л., Чи Д. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

            27.

            Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

            28.

            Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

            29.

            Лампе Р.М., Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

            30.

            Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

            31.

            Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]

            32.

            Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]

            33.

            Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания при остром среднем отите у детей. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

            34.

            Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]

            35.

            Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

            36.

            Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальный диагноз постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

            37.

            Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]

            38.

            Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28

            6]

            39.

            Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

            40.

            Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287

            ]

            41.

            Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

            42.

            Чжан X, Чен М., Чжан Дж, Ян И, Лю З.Й. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31

            4]

            43.

            Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]

            44.

            Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторных условиях детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]

            45.

            Шетти К.Р., Ван Р.Й., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]

            Острый средний отит — StatPearls

            Непрерывное обучение

            Острый средний отит (AOM) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по распространенности детским диагнозом в отделении неотложной помощи после верхних дыхательных путей. инфекции. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

            Цели:

            • Опишите представление пациента, соответствующее острому среднему отиту, и последующую оценку, которую необходимо выполнить.

            • Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.

            • Опишите стратегию лечения среднего отита.

            • Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.

            Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

            Введение

            Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].

            Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]

            Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

            Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на соседние анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.

            Этиология

            Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]

            Эти причины и факторы риска включают:

            • Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

            • Генетическая предрасположенность

            • Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B

            • Анатомические аномалии неба и тензора veli palatini

            • Цилиарная дисфункция

            • Кохлеарные имплантаты

            • Стрептококковая инфекция

              Витамин А

              Патологическая недостаточность

              influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis несут ответственность за более чем 95%

            • Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

            2

            2 0

            • Отсутствие грудного вскармливания

            • Пассивное курение

            • Посещаемость детских садов

            • Низкий социально-экономический статус

            • Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер

              СМИ глобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]

              Патофизиология

              Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.

              Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]

              Гистопатология

              Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.

              При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы считается основным провоцирующим фактором.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]

              На практике гистологическая биопсия не проводится для ОМ вне рамок исследований.

              История и физика

              Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.

              Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для того, чтобы помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и правильном принятии клинических решений, но не для замены клинической оценки [19].

              Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (ВАС) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), который можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]

              Оценка

              Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]

              Лабораторные исследования

              Лабораторные исследования необходимы редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.

              Визуальные исследования

              Визуальные исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]

              • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, болезнь слуховых косточек и холестеатому.

              • Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.

              Тимпаноцентез

              Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.

              Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]

              Другие тесты

              Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]

              Лечение / ведение

              После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов [23].

              При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случае аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .

              Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]

              Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]

              Дифференциальная диагностика

              Следующие состояния относятся к дифференциальной диагностике среднего отита [36] [37] [38]

              • Холестеатома

              • Лихорадка у младенцев и детей первого года жизни

              • Лихорадка без очага

              • Нарушение слуха

              • Полипы носа у детей

              • Рак носоглотки

              • Наружный отит

              • Вирусы парагриппа человека

              • Вирусы парагриппа 9805 и другие вирусы парагриппа 9802 902 Вирусы парагриппа человека 9807

                Детский аллергический ринит

              • Детский бактериальный менингит

              • Детский гастроэзофагеальный рефлюкс

              • Педиатрическая инфекция Haemophilus influenzae

              • 77

              • 77

              • 77

              • 77 ВИЧ-инфекция у детей Пневмококковые инфекции у детей

              • Первичная цилиарная дискинезия

              • Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

              • Риновирусная (РВ) инфекция (простуда)

              • Прорезывание зубов

                0 Прогноз для большинства пациентов при отите отлично.[39] Смертность от АОМ в наше время — редкое явление. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия — основа лечения. На течение болезни влияют многочисленные прогностические факторы. У детей с менее чем тремя эпизодами АОМ вероятность исчезновения симптомов с помощью одного курса антибиотиков в три раза выше, чем у детей, у которых это заболевание развивается в сезоны, отличные от зимы.[40]

                Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]

                Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.

                Осложнения

                Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]

                Следующие внутривисочные осложнения;

                • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

                • Перфорация ТМ (острая и хроническая)

                • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

                • 0007

                  0005

                  807

                  807

                  0005 Тиолестеатома Мастоидит

                • Петрозит

                • Лабиринтит

                • Лицевой паралич

                • Холестериновая гранулема

                • 02 Обсудить инфекционный экземат на слух особенно важен для слуха на слух возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на языковое развитие и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.

                  Следующие внутричерепные осложнения;

                  • Менингит

                  • Субдуральная эмпиема

                  • Абсцесс головного мозга

                  • Экстрадуральный абсцесс

                  • Боковой тромбоз синуса

                  Боковой синусовый тромбоз

                  • 980

                  980 врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]

                  Сдерживание и обучение пациентов

                  Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВПТ) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].

                  Улучшение результатов команды здравоохранения

                  Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.

                  Повышение квалификации / Контрольные вопросы

                  Рисунок

                  Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

                  Рисунок

                  Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock

                  Ссылки

                  1.

                  Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого среднего отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

                  2.

                  Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]

                  3.

                  Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

                  4.

                  Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]

                  5.

                  Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 1 сентября 2017 г. [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

                  6.

                  Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы лечения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]

                  7.

                  Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]

                  8.

                  Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

                  9.

                  Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]

                  10.

                  Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

                  11.

                  Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 21893640]

                  12.

                  Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

                  13.

                  Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемых в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

                  14.

                  Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

                  15.

                  Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed:

                  72]

                  16.

                  Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]

                  17.

                  Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]

                  18.

                  Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

                  19.

                  Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии 2013.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

                  20.

                  Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]

                  21.

                  Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохаммади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]

                  22.

                  Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

                  23.

                  Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации по ведению острого среднего отита у детей, подготовленные Итальянским педиатрическим обществом: диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

                  24.

                  Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

                  25.

                  Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E., Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]

                  26.

                  Маттос Дж. Л., Колман К. Л., Кассельбрант М. Л., Чи Д. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

                  27.

                  Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

                  28.

                  Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

                  29.

                  Лампе Р.М., Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

                  30.

                  Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

                  31.

                  Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]

                  32.

                  Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]

                  33.

                  Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания при остром среднем отите у детей. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

                  34.

                  Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]

                  35.

                  Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

                  36.

                  Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальный диагноз постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

                  37.

                  Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]

                  38.

                  Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28

                  6]

                  39.

                  Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

                  40.

                  Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287

                  ]

                  41.

                  Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

                  42.

                  Чжан X, Чен М., Чжан Дж, Ян И, Лю З.Й. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31

                  4]

                  43.

                  Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]

                  44.

                  Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторных условиях детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]

                  45.

                  Шетти К.Р., Ван Р.Й., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]

                  Острый средний отит — StatPearls

                  Непрерывное обучение

                  Острый средний отит (AOM) определяется как инфекция среднего уха и является вторым по распространенности детским диагнозом в отделении неотложной помощи после верхних дыхательных путей. инфекции. Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут иметь отит с излиянием до школьного возраста.В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

                  Цели:

                  • Опишите представление пациента, соответствующее острому среднему отиту, и последующую оценку, которую необходимо выполнить.

                  • Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.

                  • Опишите стратегию лечения среднего отита.

                  • Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.

                  Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

                  Введение

                  Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME). Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].

                  Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis . После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы.Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]

                  Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

                  Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на соседние анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если его не решить, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.

                  Этиология

                  Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]

                  Эти причины и факторы риска включают:

                  • Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

                  • Генетическая предрасположенность

                  • Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B

                  • Анатомические аномалии неба и тензора veli palatini

                  • Цилиарная дисфункция

                  • Кохлеарные имплантаты

                  • Стрептококковая инфекция

                    Витамин А

                    Патологическая недостаточность

                    influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis несут ответственность за более чем 95%

                  • Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

                  2

                  2 0

                  • Отсутствие грудного вскармливания

                  • Пассивное курение

                  • Посещаемость детских садов

                  • Низкий социально-экономический статус

                  • Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер

                    СМИ глобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]

                    Патофизиология

                    Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозной барабанной перепонкой и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.

                    Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]

                    Гистопатология

                    Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.

                    При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы считается основным провоцирующим фактором.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]

                    На практике гистологическая биопсия не проводится для ОМ вне рамок исследований.

                    История и физика

                    Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно две трети пациентов имеют лихорадку, как правило, низкой степени.

                    Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для того, чтобы помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и правильном принятии клинических решений, но не для замены клинической оценки [19].

                    Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойном ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (ВАС) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), который можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]

                    Оценка

                    Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]

                    Лабораторные исследования

                    Лабораторные исследования необходимы редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.

                    Визуальные исследования

                    Визуальные исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]

                    • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, болезнь слуховых косточек и холестеатому.

                    • Магнитно-резонансная томография может определять скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.

                    Тимпаноцентез

                    Тимпаноцентез можно использовать для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.

                    Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]

                    Другие тесты

                    Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]

                    Лечение / ведение

                    После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов [23].

                    При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случае аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .

                    Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]

                    Пациенты, перенесшие четыре или более эпизодов АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Кроме того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]

                    Дифференциальная диагностика

                    Следующие состояния относятся к дифференциальной диагностике среднего отита [36] [37] [38]

                    • Холестеатома

                    • Лихорадка у младенцев и детей первого года жизни

                    • Лихорадка без очага

                    • Нарушение слуха

                    • Полипы носа у детей

                    • Рак носоглотки

                    • Наружный отит

                    • Вирусы парагриппа человека

                    • Вирусы парагриппа 9805 и другие вирусы парагриппа 9802 902 Вирусы парагриппа человека 9807

                      Детский аллергический ринит

                    • Детский бактериальный менингит

                    • Детский гастроэзофагеальный рефлюкс

                    • Педиатрическая инфекция Haemophilus influenzae

                    • 77

                    • 77

                    • 77

                    • 77 ВИЧ-инфекция у детей Пневмококковые инфекции у детей

                    • Первичная цилиарная дискинезия

                    • Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

                    • Риновирусная (РВ) инфекция (простуда)

                    • Прорезывание зубов

                      0 Прогноз для большинства пациентов при отите отлично.[39] Смертность от АОМ в наше время — редкое явление. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия — основа лечения. На течение болезни влияют многочисленные прогностические факторы. У детей с менее чем тремя эпизодами АОМ вероятность исчезновения симптомов с помощью одного курса антибиотиков в три раза выше, чем у детей, у которых это заболевание развивается в сезоны, отличные от зимы.[40]

                      Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]

                      Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе подвержены риску кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.

                      Осложнения

                      Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]

                      Следующие внутривисочные осложнения;

                      • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

                      • Перфорация ТМ (острая и хроническая)

                      • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

                      • 0007

                        0005

                        807

                        807

                        0005 Тиолестеатома Мастоидит

                      • Петрозит

                      • Лабиринтит

                      • Лицевой паралич

                      • Холестериновая гранулема

                      • 02 Обсудить инфекционный экземат на слух особенно важен для слуха на слух возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на языковое развитие и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.

                        Следующие внутричерепные осложнения;

                        • Менингит

                        • Субдуральная эмпиема

                        • Абсцесс головного мозга

                        • Экстрадуральный абсцесс

                        • Боковой тромбоз синуса

                        Боковой синусовый тромбоз

                        • 980

                        980 врачами первичной медико-санитарной помощи.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и речи из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]

                        Сдерживание и обучение пациентов

                        Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВПТ) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].

                        Улучшение результатов команды здравоохранения

                        Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.

                        Повышение квалификации / Контрольные вопросы

                        Рисунок

                        Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

                        Рисунок

                        Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock

                        Ссылки

                        1.

                        Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детского острого среднего отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

                        2.

                        Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]

                        3.

                        Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Й., Мокуно Е., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

                        4.

                        Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]

                        5.

                        Гарсия Карретеро Р. Мозжечковые абсцессы, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 1 сентября 2017 г. [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

                        6.

                        Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы лечения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]

                        7.

                        Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]

                        8.

                        Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

                        9.

                        Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]

                        10.

                        Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

                        11.

                        Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 21893640]

                        12.

                        Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

                        13.

                        Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемых в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

                        14.

                        Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

                        15.

                        Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed:

                        72]

                        16.

                        Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]

                        17.

                        Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]

                        18.

                        Meyerhoff WL, Giebink GS. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

                        19.

                        Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии 2013.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

                        20.

                        Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская комиссия по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]

                        21.

                        Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохаммади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]

                        22.

                        Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

                        23.

                        Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации по ведению острого среднего отита у детей, подготовленные Итальянским педиатрическим обществом: диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

                        24.

                        Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

                        25.

                        Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E., Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]

                        26.

                        Маттос Дж. Л., Колман К. Л., Кассельбрант М. Л., Чи Д. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

                        27.

                        Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

                        28.

                        Schaad UB. Прогностическая ценность двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

                        29.

                        Лампе Р.М., Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

                        30.

                        Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

                        31.

                        Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]

                        32.

                        Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по ведению острого среднего отита у детей: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]

                        33.

                        Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания при остром среднем отите у детей. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

                        34.

                        Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]

                        35.

                        Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

                        36.

                        Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальный диагноз постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

                        37.

                        Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]

                        38.

                        Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28

                        6]

                        39.

                        Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

                        40.

                        Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287

                        ]

                        41.

                        Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

                        42.

                        Чжан X, Чен М., Чжан Дж, Ян И, Лю З.Й. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31

                        4]

                        43.

                        Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]

                        44.

                        Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторных условиях детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]

                        45.

                        Шетти К.Р., Ван Р.Й., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]

                        Отличается ли двусторонний острый средний отит клинически от одностороннего острого среднего отита?

                        
                        Задний план:
                        

                        Информация относительно специфических характеристик двустороннего острого среднего отита (BAOM) по сравнению с односторонним острым средним отитом (UAOM) отсутствует.

                        
                        Цели:
                        

                        Сравнить эпидемиологические, микробиологические и клинические характеристики BAOM с UAOM у детей.

                        
                        Пациенты и методы:
                        

                        В период 1995-2003 гг. В исследование было включено 1026 детей в возрасте от 3 до 36 месяцев (61%, младше 1 года) с АОМ. У всех пациентов при включении в исследование проводился тимпаноцентез и посев жидкости из среднего уха (MEF). Клинический статус определяли по клинической / отологической шкале, оценивающей тяжесть (от 0 = отсутствие до 3 = тяжелая, максимальный балл 12) лихорадки и раздражительности пациента, а также покраснения и вздутия барабанной перепонки.Модели многомерной логистической регрессии использовались для оценки риска появления BAOM и UAOM с высокой степенью серьезности (> или = 8).

                        
                        Полученные результаты:
                        

                        Шестьсот двадцать три (61%) пациента имели БАОМ. Положительные культуры MEF зарегистрированы у 786 (77%) пациентов. Больше пациентов с BAOM имели положительные культуры MEF, чем пациенты с UAOM (517 из 623, 83% против 269 из 403, 67%; P <0.01). Нетипичный Haemophilus influenzae был более распространен в BAOM, чем в UAOM (390 из 623, 63% против 170 из 430, 42%; P <0,01). В целом, клиническая / отологическая оценка показала более высокую степень тяжести у пациентов с положительным посевом, чем у пациентов с отрицательным посевом (8,2 +/- 2,0 против 7,7 +/- 2,2; P <0,001) и у BAOM, чем у UAOM (8,3 +/- 2,1 против 7,8 +/- 2,1; P = 0,001). Клиническая / отологическая оценка> или = 8 чаще встречалась у пациентов с BAOM, чем у пациентов с UAOM (371, 61,8% против 200, 51,3%; P = 0,001). Расчетный риск для пациентов с BAOM (по сравнению с пациентами с UAOM) иметь балл> или = 8 составлял 1.5. Связь между BAOM и клинической / отологической оценкой> или = 8 сохранялась после поправки на возраст, предыдущий анамнез AOM и результаты посева при зачислении.

                        
                        Выводы:
                        

                        (1) BAOM часто; (2) Нетипичный H. influenzae чаще участвует в этиологии BAOM, чем UAOM; (3) Клиническая картина BAOM часто более серьезна, чем UAOM, но частое совпадение клинических симптомов.

                        Острый средний отит у взрослых AOM. Информация об ушной инфекции. Пациент

                        Острый средний отит (ОСАО) часто встречается у детей, но гораздо реже у взрослых. Если этиология является бактериальной, наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , причем прежний организм преобладал в большей степени, поскольку была введена более широкая вакцинация от пневмококка. Риновирусы и респираторно-синцитиальные вирусы являются основными вирусными патогенами как у взрослых, так и у детей. ^{[1, 2]}

                        Спектр среднего отита

                        ^[3]

                        Средний отит (ОМ) — это общий термин для группы сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо. Все ОМ связаны с патологией среднего уха и слизистой оболочки среднего уха. ОМ является ведущей причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а ее осложнения — важные причины предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах. ^[4]

                        Существуют различные подтипы ОМ.К ним относятся AOM, OME, хронический гнойный средний отит (CSOM), мастоидит и холестеатома. Обычно их описывают как отдельные заболевания, но на самом деле между различными типами существует большая степень совпадения. ОМ можно рассматривать как континуум / спектр заболеваний:

                        • ОМ — это острое воспаление среднего уха, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Подтип АОМ — острый гнойный ОМ, характеризующийся наличием гноя в среднем ухе. Примерно в 5% случаев перфорируется барабанная перепонка.
                        • OME — это хроническое воспалительное состояние без острого воспаления, которое часто следует за медленно проходящим AOM. При отсутствии признаков и симптомов острого воспаления за интактной барабанной перепонкой происходит излияние клейкой жидкости.
                        • CSOM — это давнее гнойное воспаление среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой.
                        • Мастоидит — это острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушных клеток, возникающее, когда инфекция АОМ распространяется из среднего уха.
                        • Холестеатома возникает, когда ороговевший плоский эпителий (кожа) присутствует в среднем ухе в результате ретракции барабанной перепонки.

                        Эпидемиология

                        ^[2]

                        • АОМ часто встречается у детей, но реже у взрослых. Заболеваемость среди взрослых широко известна как 0,25% в год. ^[1]
                        • Курение — признанный фактор риска. ^[1]
                        • Средний отит (ОМ) чаще возникает зимой, чем в летние месяцы, поскольку обычно связан с простудой. ^[5]
                        • AOM — особая проблема в развивающихся странах. Обзор литературы 2012 года показал, что ежегодная глобальная заболеваемость АОМ составляет 10,85%, что составляет около 709 миллионов случаев в год, примерно половина — среди детей младше 5 лет. Заболеваемость варьируется в десять и более раз между странами с высоким и низким доходом. Из них хроническая гнойная ОМ развивается у 4,76%. По оценкам авторов, 33 из 10 миллионов умирают из-за осложнений ОМ, чаще всего в развивающихся странах и чаще всего в возрасте до 1 года. ^[6]

                        Факторы риска

                        Факторы риска у взрослых аналогичны факторам риска у детей:

                        • Дисфункция евстахиевой трубы.
                        • Инфекция верхних дыхательных путей.
                        • Аллергия.
                        • Хронический гайморит.
                        • Черепно-лицевые аномалии — например, волчья пасть, синдром Дауна.
                        • Иммуносупрессия.
                        • Активное или пассивное курение.

                        Презентация

                        ^[2]

                        Симптомы и признаки очень похожи на те, что наблюдались в детстве, с потерей слуха, оталгией и лихорадкой.У подростков и взрослых оталгия является более распространенным симптомом, чем у детей в возрасте до 2 лет. ^[1] Действительно, у взрослых оталгия может возникать без повышения температуры или потери слуха и может быть единственным признаком.

                        Дополнительные сведения см. В отдельных статьях «Острый средний отит у детей, оталгия (боль в ухе)» и «Глухота у взрослых».

                        Дифференциальный диагноз

                        По сути, как при АОМ у детей. Однако у взрослых следует учитывать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и связанный с ней дифференциальный диагноз.К ним могут относиться:

                        Дополнительные сведения см. В отдельной статье о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и болевых синдромах.

                        Исследования

                        ^[2]

                        • Как и в случае с острой фазой острой фазы у детей, исследования в острой фазе маловероятны.
                        • Посев выделений может быть полезен при подозрении на хроническую перфорацию.
                        • КТ или МРТ могут быть показаны для исключения осложнений (однако, осложнения у взрослых редки — см. Ниже).
                        • Тимпаноцентез (прокалывание барабанной перепонки для получения жидкости из среднего уха) может быть показан в определенных ситуациях (например, пациентам с ослабленным иммунитетом или когда в результате неэффективности противомикробных препаратов развились местные или системные осложнения).

                        Лечение

                        ^{[1, 2]}

                        • При необходимости следует использовать анальгетики и жаропонижающие средства.
                        • Рекомендации по антибиотикам такие же, как для детей.
                        • Назальные и пероральные стероиды иногда показаны взрослым с стойким АОМ на фоне аллергии.
                        • О более инвазивных вмешательствах, например миринготомии, у взрослых практически ничего не известно с момента появления антибиотиков.

                        Допускается для немедленного обследования

                        • Пациенты с подозрением на острые осложнения АОМ, такие как менингит, мастоидит или паралич лицевого нерва.

                        Рассмотрите возможность приема

                        • людей, которые системно очень плохо себя чувствуют.

                        Для всех остальных людей с АОМ

                        • Для лечения боли и лихорадки используйте парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен.
                        • Для большинства людей следует придерживаться стратегии отказа от назначения антибиотиков или отсроченного назначения антибиотиков:
                        • Стратегия отсутствия назначения антибиотиков — заверить в том, что антибиотики, скорее всего, мало повлияют на симптомы, но могут иметь побочные эффекты и способствовать устойчивости к антибиотикам .
                        • Стратегия отсроченного назначения антибиотиков — предоставление отсроченного назначения антибиотиков. Сообщите, что следует начать прием антибиотиков, если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов или если в любое время наблюдается значительное ухудшение.
                        • Для обеих стратегий советуем пересмотреть, если состояние ухудшается или если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов.

                        Предложите немедленный рецепт антибиотика

                        • Пациентам, которые системно нездоровы, но не нуждаются в госпитализации.
                        • Для людей с высоким риском осложнений из-за серьезных заболеваний сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечных заболеваний, а также для лиц с ослабленным иммунитетом.
                        • Тем, у кого симптомы сохраняются четыре дня и более и не улучшаются.

                        Если требуется антибиотик:

                        • Назначить пятидневный курс амоксициллина.
                        • Людям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс эритромицина или кларитромицина. ^[7]
                          

                        Другие методы лечения

                        • Антигистаминные препараты, противоотечные средства и эхинацея бесполезны. ^[8]
                        • Теплый компресс на пораженное ухо может помочь уменьшить боль.

                        Если эпизод AOM не улучшается или ухудшается

                        • Пересмотрите и повторно исследуйте.
                        • Допускаются для немедленного осмотра специалистом людей с подозрением на острые осложнения АОМ (например, менингит, мастоидит).
                        • Рассмотрите возможность приема людей, которые системно очень плохо себя чувствуют.
                        • Исключите другие причины воспаления среднего уха.
                        • Если госпитализация или направление не нужны и человек не принимал антибиотик:
                        • Назначьте пятидневный курс амоксициллина.
                        • Людям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс кларитромицина или эритромицина.
                        • Если госпитализация или направление не требуются и человек принимал антибиотики первой линии, предложите антибиотики второй линии:
                        • Назначьте пятидневный курс коамоксиклава.
                        • Если у вас аллергия на пенициллин, ознакомьтесь с местными правилами.
                        • Если симптомы не исчезнут, несмотря на два курса антибиотиков, обратитесь за консультацией к ЛОР-специалисту.

                        Лечение рецидивирующего АОМ

                        • Срочно обратитесь к ЛОР-специалисту, если есть подозрение на рак носоглотки (редко) у взрослых, особенно при наличии любого из следующих признаков:
                        • Постоянные симптомы, не отвечающие на лечение.
                        • Стойкая шейная лимфаденопатия.
                        • Одностороннее носовое кровотечение.
                        • Рассмотрите возможность обычного направления к ЛОР-специалисту, особенно если:
                        • У человека есть черепно-лицевые аномалии.
                        • Рецидивирующие эпизоды очень тревожны или связаны с осложнениями.
                        • Если направление не требуется:
                        • Управляйте острыми эпизодами так же, как и при первичном обращении.

                        Осложнения

                        ^{[1, 2, 9]}

                        Как и у детей, общие осложнения включают

                        АОМ может быть осложнен внутривисочной и внутричерепной инфекцией. Это состояния значительной заболеваемости. Однако частота тяжелых осложнений у взрослых намного ниже (один из 100 000 детей по сравнению с одним из 300 000 взрослых в год).

                        Большинство (около 80%) тяжелых осложнений являются внутривисочными (в основном мастоидит). Остальные тяжелые осложнения — внутричерепные (в основном внутричерепные абсцессы и менингит). Наиболее серьезные осложнения связаны с острым, а не с хроническим ОМ. Примерно 1 из 4 случаев осложнений приводил к необратимой потере слуха.

                        К тяжелым осложнениям относятся:

                        • Внутричерепные
                        • Менингит.
                        • Энцефалит.
                        • Абсцесс головного мозга.
                        • Отитическая гидроцефалия (гидроцефалия, связанная с АОМ, обычно сопровождающаяся тромбозом бокового синуса, но точная патофизиология неясна).
                        • Субарахноидальный абсцесс.
                        • Субдуральный абсцесс.
                        • Тромбоз сигмовидного синуса.

                        Редко могут возникать системные осложнения, в том числе:

                        Одно исследование на Тайване показало, что у взрослых, у которых развился ОМ, было одиннадцатикратное увеличение заболеваемости раком носоглотки, и рекомендовано пятилетнее наблюдение за всеми пациентами. Однако неизвестно, применимо ли это к странам, в которых национальная распространенность рака носоглотки была низкой. ^[10]
                        

                        ОМЕ редко развивается у взрослых (у детей она имеет тенденцию следовать за АОМ, когда евстахиевы трубы не дренированы должным образом).У взрослых это с большей вероятностью указывает на дисфункцию евстахиевой трубы, чем предшествующий АОМ. Обычно это происходит после значительной инфекции верхних дыхательных путей, такой как синусит. Однако другие возможные основные факторы включают:

                        • Серьезное отклонение носовой перегородки.
                        • Большие миндалины и аденоиды.
                        • Опухоль носоглотки возле отверстия евстахиевой трубы.
                        • Лучевая терапия головы и шеи.
                        • Радикальная хирургия головы и шеи.

                        К жидкости в среднем ухе у взрослых следует относиться как к подозрительной, особенно если она односторонняя. ^[1]
                        

                        Прогноз

                        ^[2]

                        За исключением нескольких перечисленных выше осложнений, обычно полное разрешение проблемы занимает несколько дней.