Бронхиальная астма у детей: симптомы и лечение

Кто хоть однажды видел приступ удушья при бронхиальной астме у детей, тот вряд ли его забудет: ребенок вдохнул и не может выдохнуть, в груди у него все свистит и хрипит, он задыхается, губы синеют, в глазах смертельный ужас. Как помочь больному малышу? Можно ли избежать этого недуга?

Рассказывает врач пульмонолог-аллерголог высшей категории Наталья КРАСКОВСКАЯ.

Бронхиальная астма является одним из самых распространенных заболеваний детского возраста. От 5 до 10 процентов детей страдают этим заболеванием, и с каждым годом показатель увеличивается. Серьезную тревогу вызывает также рост смертности от бронхиальной астмы и количества госпитализаций в педиатрические учреждения.

В настоящее время бронхиальную астму у детей рассматривают как хроническое заболевание, основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов. На основании типичных приступов удушья врач определяет диагноз “бронхиальная астма”. Иногда его ставят даже в тех случаях, когда у ребенка отмечается длительный сухой приступообразный кашель, который усиливается по ночам или при пробуждении.

Чаще всего бронхиальная астма возникает у детей школьного возраста, но может начаться и в грудничковом возрасте. До 11 лет встречается она чаще у мальчиков — это связано с анатомическими особенностями дыхательного тракта: он более узкий, чем у девочек. После 11 лет эта разница исчезает. У взрослых заболевание встречается чаще у женщин, чем у мужчин.

Причины бронхиальной астмы

— атопическую бронхиальную астму, связанную с попаданием в бронхи аллергена и развитие аллергической реакции;

— инфекционно-зависимую, неаллергическую, развивающуюся на фоне инфекционного поражения дыхательных путей.

При атопической бронхиальной астме приступ удушья развивается только при наличии аллергенов — разных веществ, обладающих общим свойством вызывать аллергическое воспаление.

У детей до года чаще всего виновниками заболевания оказываются пищевые и лекарственные аллергены: белок коровьего молока, прикормы, содержащие консерванты, цитрусовые, шоколад, яйца, клубника, мед. После двух лет на смену пищевым аллергенам приходят бытовые и грибковые. Самые распространенные — это микроскопические домашние клещи. Они живут в плинтусах, коврах, одеялах, в подушках и являются причиной круглогодичной астмы. Клещ достаточно нежен, погибает при низких и высоких температурах. Не зря раньше матрасы на мороз выносили. К бытовым аллергенам относятся также: домашняя пыль; шерсть и перхоть кошек и собак; корм рыбок, споры плесневых грибков, растущих в помещениях; тараканы и грызуны, у последних аллергеном является запах мочи и запах их самих.

У детей старше 3—4 лет самой частой причиной атопической бронхиальной астмы является аллергия на пыльцу растений и перекрестные реакции с пищевыми аллергенами.

При инфекционно-зависимой неаллергической бронхиальной астме перенесенные в раннем возрасте тяжелые респираторные инфекции, пневмонии, бронхиты, приводят к повреждению слизистой оболочки бронхов, снижают ее защитную функцию, способствуют повышенной выработке иммуноактивных веществ, что приводит к гиперреактивности бронхов, проявляющейся клиническими признаками бронхиальной астмы.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

Наследственность. Бронхиальная астма развивается у людей с наследственной предрасположенностью к аллергиям. Замечено, что ребенку это заболевание передается, как правило, от отца. В 80 процентах случаях у больных детей аллергией страдают оба родителя.

Течение беременности. Когда беременность протекает с токсикозами, профессиональными вредностями, инфекциями во время беременности, а также несоблюдением диеты и употреблением продуктов, опасных с точки зрения аллергии, — риск развития бронхиальной астмы у ребенка резко повышается.

Плохая экологическая обстановка, особенно в крупных, промышленных городах, каким и является Красноярск. Воздух, которым мы дышим, насыщен отходами промышленных предприятий: окисью азота, формальдегидом, серой — это так называемые полютанты, вещества аллергизирующие организм человека.

Табакокурение взрослых. Пассивное курение крохи, когда взрослые курят при ребенке, приводит к сильнейшему раздражению его слизистых оболочек бронхов. Особенно опасно курение матери во время беременности.

Триггеры — так называют пусковые механизмы недуга. Они не имеют отношения к возникновению самой болезни, но провоцируют ее обострение. Например, воздействие холодного воздуха, изменение погоды, ОРВИ. Это могут быть и чрезмерные физические нагрузки. Для детей характерна так называемая астма физического напряжения, когда приступы провоцируются быстрой ходьбой или бегом. Смех, испуг и другие сильные эмоции, а также резкие запахи тоже могут стать причиной приступа астмы.

Бронхоспазм можно увидеть и услышать

В связи с особенностями организма у детей до 3 лет приступы астмы сопровождаются значительным отеком слизистой оболочки бронхов с обильным выделением в их просвет слизи, что характеризуются большим количеством влажных хрипов, разных по силе. Зачастую приступ развивается следующим образом. Утром у малыша появляется жидкие водянистые выделения из носа. Температура тела, как правило, нормальная. Ребенок начинает чихать, чешет нос, а через некоторое время начинает подкашливать. После дневного сна, а чаще к ночи или ночью кашель усиливается. Он становится приступообразным, упорным. На вершине кашля возможна рвота, в содержимом которой можно заметить вязкую слизистую мокроту. Именно вязкая мокрота провоцирует рвотный рефлекс. Ребенок становится беспокойным, не желает лежать, дышит часто, при этом выдох затруднен. Ему трудно дышать, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура: втягивается участок шеи над грудиной, задействованы межреберные мышцы и мышцы живота. Малыш стремится занять удобное полусидячее положение, облегчающее дыхание. При этом дыхание становится шумным, свистящим, его слышно со стороны. Крылья носа раздуваются, набухают шейные вены, кожа носогубного треугольника, кистей и стоп становится синюшной.

У детей после 3 лет выделение слизи в просвет бронхов и воспалительный отек слизистой оболочки уже не столь значительны. Поэтому для приступа характерны чувство сдавления в груди. Он сопровождается сухими свистящими хрипами, выдох затруднен, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Нередко приступ бронхиальной астмы может протекать в виде сухого упорного надсадного приступообразного кашля.

Симптомы болезни, как правило, появляются или усиливаются ночью и в утренние часы, что связано с суточными биоритмами. Ночью становится максимальной концентрация в крови биологически активных веществ, способных вызывать сужение бронхов. Кроме того, в ночное время активизируется парасимпатическая нервная система, влияющая на тонус гладких мышц, а уровень гормонов, способных расширять бронхи, становится минимальным — гормоны “спят”. В результате происходит спазм гладкой мускулатуры бронхов. К тому же во время сна у детей значительно снижается активность мышц, участвующих в дыхании. При этом увеличивается время выдоха и изменяется соотношение времени выдоха и вдоха, и это тоже способствует развитию ночных приступов удушья

Если приступ бронхоспазма продолжается более 6 часов, развивается астматический статус — тяжелейшее состояние организма, ведущее к смерти от недостатка кислорода. Но даже когда с помощью различных средств удается снять бронхоспазм и прекратить приступ удушья, воспаление на слизистых бронхов еще долго продолжается и чаще всего становится хроническим. Вот почему течение бронхиальной астмы циклическое: фаза обострения в виде приступов удушья сменяется фазой покоя, но не здоровья.

Как не растеряться при приступе бронхиальной астмы

Если развился острый приступ у ребенка, первое, что надо сделать — по возможности избавиться от аллергена, втрое — сразу применить средство расширяющие бронхи быстрого действия — бронходиллятаторы, чаще это лекарство в ингаляторе. Врач-аллерголог обычно подробно расписывает для больного ребенка, какими средствами, в каких дозах и как долго надо ими пользоваться (все индивидуально), чтобы прекратить приступ.

Если приступ не проходит, несмотря на все принятые меры, не стоит ждать, лучше вызвать скорую помощь. Причем при вызове обязательно нужно сказать, что ребенок не может дышать и задыхается — это будет поводом отправить к вам специализированную педиатрическую бригаду. По медицинским нормативам вызовы по поводу приступа бронхиальной астмы у ребенка относятся к первой категории неотложности. С момента поступления вызова до выезда бригады проходит не более 4 минут и 15 минут отпущено на дорогу. Причиной задержки скорой являются только пробки на дорогах.

Уважаемые водители! Пожалуйста, всегда уступайте дорогу скорой помощи, возможно, она едет к задыхающемуся ребенку!

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их повышенной чувствительностью к внешним и внутренним стимулам и проявляющееся периодически возникающими приступами удушья. Развитие бронхиальной астмы связывают в последние годы с особым видом воспаления в бронхах, которое приводит к тому, что резко повышается их чувствительность к раздражающим факторам. Под действием раздражающего, “запускающего”, фактора развивается сокращение мускулатуры бронхов — бронхоспазм, отек слизистой бронхов, обильное образование густого секрета — мокроты. Эти процессы и определяют развитие астматического приступа. Заболевание хроническое, периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Обострение проявляется приступами удушья. О них мы подробно рассказывали в предыдущей статье.

Когда с помощью различных средств удается снять бронхоспазм и прекратить приступ удушья, воспаление на слизистых бронхов еще долго продолжается и чаще всего становится хроническим. Приступы удушья не проходят бесследно. В легочной и сердечно-сосудистой системах происходят грубые разрушительные изменения, ведущие к тяжелым осложнениям, таким, как эмфизема легких и легочное сердце. Вот почему необходимы курсы лечения вне обострения заболевания.

Подтвердить диагноз бронхиальной астмы может только специалист — врач аллерголог-пульмонолог. Он подробно расспросит обо всех признаках заболевания именно у вашего ребенка, проведет необходимое обследование. Больному делают рентген, берут анализы крови и мокроты. При подозрении на аллергическую бронхиальную астму обязательно проводят аллергопробы, чтобы выявить конкретный аллерген. Если все указывает на инфекционно-зависимую бронхиальную астму, подтверждать диагноз будут с помощью исследования функции внешнего дыхания (ФВН). Это обследование позволяет оценить дыхательную функцию легких. Оно проводится с помощью специального аппарата, в который пациент выдыхает, а в это время на экране отображается графическая кривая с указанием основных показателей работы дыхательной системы. При этом выявляется уровень бронхиальной проходимости.

Последние годы все шире применяют еще один способ определения степени обструкции бронхов — определение максимальной (пиковой) скорости выдоха. Исследование проводится с помощью прибора пикфлоуметра. Это портативный прибор в виде прямоугольника, снабженного шкалой с подвижной стрелкой, указывающей максимальную скорость выдоха. Измерения проводятся утром и вечером, результаты заносятся в специальный дневник. Анализ этого дневника помогает врачу и в диагностике заболевания, и в определении тяжести состояния ребенка, и подборе наиболее эффективного лечения конкретного больного, и в дальнейшем позволяет оценивать проводимую терапию. Однако использование пикфлоуметра возможно лишь у детей старше пяти лет.

У маленьких детей очень важно знать частоту дыхания в здоровом состоянии. При начинающемся приступе частота дыхания возрастает, когда приступ заканчивается — дыхание становится реже. Чтобы определить частоту дыхания у малыша, маме надо выбрать момент вне приступа, можно во время сна, положить ладонь на грудку или спинку малыша и подсчитать, сколько раз грудная клетка поднималась за 15 секунд (столько вздохов и сделал малыш). Полученную величину умножить на четыре — это и будет частота дыханий в минуту.

Нормальная частота дыхания у новорожденных 40—60 в минуту, от одного до 12 месяцев — 35—48, от года до 3 лет — 28—35, от четырех до шести лет — 24—26.

Лечение бронхиальной астмы складывается из следующих направлений:

1) по возможности избегать контакта с тем фактором, который вызывает приступ, для этого каждый больной бронхиальной астмой вместе со своим врачом должен составить перечень этих факторов;

2) своевременное лечение заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, заболеваний органов пищеварения, в том числе желчевыводящих путей;

3) четкое следование плану использования лекарств, выписанных врачом.

Лекарственные препараты при бронхиальной астме подразделяются на средства быстрого действия, применяемые для прекращения астматического приступа, в основном ингаляционные формы; и противорецедивные средства, уменьшающие проявления воспаления в бронхах, тем самым снижающие чувствительность бронхов к “запускающим” факторам, что позволяет увеличить периоды ремиссии (без приступов удушья) и улучшить функции легких.

Дозы и порядок приема лекарств должны определяться врачом. Самостоятельное изменение доз недопустимо. Больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе быстродействующий препарат. При уменьшении эффекта от обычно применяемых препаратов необходимо срочно обратиться к врачу.

В настоящее время используются многие нелекарственные методы лечения — дыхательная гимнастика, иглорефлексотерапия, лечебное голодание и другие, но, выбирая их, следует обязательно посоветоваться с врачом.

Профилактика бронхиальной астмы у ребенка должна проводиться уже при беременности матери, особенно если она сама или кто-то из ближайших родственников страдает каким-либо аллергическим заболеванием. Чтобы у ребенка не развилась повышенная чувствительность бронхов на любое раздражение, ведущая к развитию бронхиальной астмы, будущая мама должна соблюдать меры предосторожности: находиться под наблюдением врача акушера-гинеколога и аллерголога с ранних сроков беременности, соблюдать все их рекомендации, есть как можно меньше аллергических продуктов, отказаться от любых домашних животных, ни в коем случае не курить самой или находиться в помещении, где курят.

После рождения ребенка нужно кормить грудным молоком до года, потому что прикорм, содержащий консерванты, может вызвать аллергию. Малыш должен быть под постоянным наблюдением врача, чтобы не пропустить самого начала болезни, когда помощь наиболее эффективная. Если у новорожденного часто бывают расстройства кишечника, насморк, затрудненное дыхание, нужно обязательно обратиться к детскому аллергологу.

Если ребенок все же заболел бронхиальной астмой, профилактикой для него будет своевременное лечение хронического аллергического воспаления, не дожидаясь приступов удушья. Как и чем лечить, назначит врач — детский аллерголог-пульмонолог. А родители должны быть его союзниками: регулярно наблюдать ребенка у врача и выполнять все его рекомендации:

1. Гипоаллергенная диета и гипоаллергенный быт — исключение любых аллергенов.

2. Обязательный прием базисной терапии.

3. Своевременное купирование обострений.

4. На период наибольшей вероятности заболеть ОРВИ, при эпидемиях гриппа, перед контактом с аллергеном применять средства расширяющие бронхи длительного действия. Их вашему ребенку выпишет врач.

5. Своевременно санировать хронические очаги инфекции.

В предыдущей статье мы подробно останавливались на купировании острого приступа удушья у ребенка. Несколько советов после приступа.

Состояние после приступа может быть различным. Некоторые дети уже на следующий день активны и не испытывают никаких болезненных проявлений. Но у большинства остается кашель с выделением мокроты. Во время физической или эмоциональной нагрузки кашель обычно усиливается. Поэтому в период после приступа оберегайте малыша от активных игр, бега, эмоциональных нагрузок. При нормальной температуре можно вывести ребенка на прогулку. Однако погода должна быть безветренной, а мороз не ниже 10 градусов. При аллергии на пыльцу гулять можно лишь после дождя, когда ее концентрация в воздухе будет минимальной.

После приступа больному следует проводить массаж грудной клетки — это облегчит отхождение мокроты и очищение бронхов. Приемам массажа мамам можно обучиться в стационаре, где лечился ребенок, или в кабинете массажа в детской поликлинике. Помимо курсов массажа, в период обострения детям-астматикам полезно два раза в год проводить профилактические десятидневные курсы массажа грудной клетки.

Как жить с бронхиальной астмой, что надо делать, чтобы периоды ремиссии (без приступов) были как можно длиннее, родителей малышей, страдающих этим недугом, обучают врачи в специальных школах, созданных в детских поликлиниках. В Красноярске работают две таких школы для городских детей. А в специализированных детских аллергологических отделениях работу проводят индивидуально с родителями каждого ребенка.

Ребенок не виноват в своей болезни. Соблюдая все рекомендации врача, вы поможете ему жить полноценной жизнью. Одной из рекомендаций врачей-аллергологов является настоятельная просьба отдавать ребятишек с бронхиальной астмой заниматься хоровым пением, а при выборе музыкального инструмента предпочесть обучение на духовых инструментах. Легкие малыша вам спасибо скажут.

Материал подготовили Ирина НИКОНЕНКО и Ксения ГУСЕВА

Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей

Бронхообструктивный синдром, синдром бронхиальной обструкции – набор клинических признаков, образующихся из-за тотального сужения просвета бронхов. Сужение просвета мелких бронхов и фосирование выдоха приводит к возникновению свистящих звуков. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, малопродуктивного кашля. При выраженной обструкции увеличивается частота дыхания, развивается усталость дыхательных мышц и снижается парциальное напряжение кислорода крови.

Причины возникновения БОС у детей.

У детей первого года жизни БОС бывает:

• При аспирации инородным телом.
• При нарушении глотания (бешенство).
• Из-за врожденных аномалий носоглотки.
• При свище в стенке трахеи или бронхов.
• При гастроэзофагальном рефлюксе.
• При пороках развития трахеи и бронхов.
• При гипертензии в малом круге из-за недостаточности сердечно-сосудистой деятельности.
• При респираторном дистресс-синдроме.
• При легоной форме муковисцидоза.
• При бронхолегочной дисплазии.
• При иммунодефицитных состояниях.
• Вследствие внутриутробной инфекции.
• От пассивного курения.
• При приступе бронхиальной астмы.
• При рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ).

У детей 2-3 года БОС могут впервые возникнуть из-за:

• бронхиальной астмы,
• рино-синтициальной респираторной вирусной инфекции (РСРВИ)
• аспирации инородного тела,
• миграции круглых гельминтов,
• облитерирующего бронхиолита,
• врожденных заболеваний сердца,
• наследственных заболеваний,
• пороков сердца с гипертензией в малом круге,
• ОРВИ с обструктивным синдромом.

У детей старше 3 лет основными причинами БОС являются:

• Бронхиальная астма,
• Врожденные и наследственные заболевания органов дыхания:
•         муковисцидоз,
•         синдром цилиарной дискинезии,
•         пороки развития бронхов.
• Аспирация инородного тела.
• ОРВИ с обструктивным синдром.

Можно отметить, что в вечернее время, когда поликлиника уже не работает, причин внезапного возникновения БОС, угрожающего жизни ребёнка в домашних условиях, в 99% всего три:

1. Аспирация инородного тела — 2%.

2. Вирусный или инфекционный бронхит (бронхиолит) — 23%;

3. Приступ бронхиальной астмы — 74%.

Тактика родителей при БОС у детей.

1. При неожиданном, на фоне полного здоровья, во время еды ребёнка или во время игры ребёнка с мелкими игрушками возникновении асфиксии и БОС, нужно предпринять все меры, чтобы удалить предмет, которым мог подавиться ребёнок и параллельно срочно вызывать скорую помощь.

2. При неожиданном появлении признаков БОС у больного ОРВИ (высокая температура, насморк, кашель, интоксикация) ребёнка нужно думать об утяжелении течения инфекционного заболевания и вызывать скорую помощь, чтобы везти ребёнка в инфекционный стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

3. При возникновении БОС на фоне навязчивого приступообразного сухого кашля, насморка и нормальной или субфебрильной температуре у ребёнка, больного бронхиальной астмой, нужно думать о приступе бронхиальной астмы. И если родителям не удаётся самим снять явления бронхоспазма и перевести сухой кашель из сухого кашля во влажный кашель с мокротой, то тогда нужно обращаться за помощью на скорую помощь, чтобы с помощью ряда инъекций устранить приступ бронхиальной астмы дома.

Если в течение нескольких дней не получается вывести ребёнка из обострения бронхиальной астмы, показана госпитализация в соматический стационар, где есть отделение интенсивной терапии.

Тактика врача скорой помощи на догоспитальном этапе при БОС у ребёнка.

1. При наличии асфиксии и крайне тяжелого состояния ребёнка, возникшего внезапно, на фоне полного здоровья, показана немедленная интубация, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких. И экстренная госпитализация в ближайший стационар, где имеется в приёмном отделении реанимация.

2. Если признаков асфиксии и аспирации инородного тела нет, а диагноза бронхиальная астма у ребёнка тоже нет, — врачу надо быстро определить, какая причина вызвала БОС у ребёнка: инфекция или аллергия. После выяснения причины действовать по характеру установленного диагноза. При установлении аллергической причины, надо действовать, как при приступе бронхиальной астмы. При установлении инфекционной природы БОС – действовать соответственно.

Влияние БОС на развитие бронхиальной астмы у детей.

Бытует мнение, и не только у практикующих врачей, но и у многих учёных исследователей, занимающихся изучением проблем диагностики бронхиальной астмы у детей, что повторяющиеся БОС инфекционной природы, является фактором высокого риска заболеть бронхиальной астмой. Это, по мнению автора статьи, очень вредное заблуждение, которое опасно для здоровья ребёнка, уже больного бронхиальной астмой. Потому что, приступы бронхиальной астмой врачи ошибочно расценивают, как БОС инфекционной природы. Со всеми вытекающими от этого последствиями.

Методы профилактики БОС у детей.

Реальная возможность уменьшить количество БОС у одного ребёнка, а значит в целом у всех детей – своевременно распознать у ребёнка бронхиальную астму и принять такие меры, и организовать такое лечение, чтобы у него приступы стали возникать реже.

Зав.детской поликлиники Пунг К.В.

Как снять бронхоспазмы быстро? — tochka.net

Как снять бронхоспазмы быстро © Depositphotos

Это состояние, которое требует неотложной помощи, так как серьезно угрожает жизни больного человека. Ниже ты узнаешь, что это такое, каковы симптомы, и как снять бронхоспазмы у взрослых и детей.

Распознаем опасность

Чаще всего бронхоспазмы в качестве осложнений появляются у человека, страдающего хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой. Иногда недуг развивается после анафилактического либо аллергического шока, но только у людей со слабыми стенками бронхов. Некоторые люди предрасположены к нему с раннего детства. А еще причиной развития бронхоспазма являются такие заболевания, как аденоиды, ларингит, поллиноз, ринит, бронхит. Вызвать же приступ может аллерген, сильная эмоция, физическая нагрузка, резкий запах.

Вот главные признаки бронхоспазма:

• Быстро развивающаяся одышка, которая может перерасти в удушье. Человеку трудно дышать, он вдыхает, но не выдыхает до конца, отчего в легких скапливается углекислота.
• Больной сидит на краешке, упираясь руками в сидение и пытаясь вдохнуть как можно больше воздуха.
• Кожа приобретает синеватый оттенок, лицо и шея становятся одутловатыми.

•ЧИТАЙ: Современные способы избавления от розацеа без рецидивов

Чем помочь?

Если ты обнаружишь все эти симптомы у человека, который находятся рядом с тобой, действуй немедленно.

• Воспользуйся ингалятором, если он есть у больного, пусть вдохнет два-три раза;
• Введи в вену эуфиллин;
• Поставь капельницу с физраствором и двумя миллилитрами преднизолона или дексаметазона. Впрыскивание струйное;
• Если результата нет, добавь в капельницу 1 мл эфедрина или адреналина;
• Вызови скорую или врача (если вы находитесь в больнице).

Как снять бронхоспазмы у ребенка?

Первое, что ты должна сделать, это нейтрализовать раздражитель (унеси ребенка в другую комнату, желательно на свежий воздух). Умой его, если возможно – прополощи носоглотку. Освободи грудную клетку от тесной одежды, придай полусидячее положение. Дай лекарство или сделай ингаляцию с бронхорасширяющим эффектом. Уместным будет теплое отхаркивающее питье. Если приступ не проходит в течение часа – вызывай врача или отправляйся в больницу.

Помни, что при бронхоспазмах категорически запрещено принимать успокаивающие, антигистаминные средства, препараты от кашля, использовать мёд, непроверенные травы, пахучие мази. Иначе состояние больного может ухудшиться и осложниться аллергической реакцией.

•ЧИТАЙ: Как избавиться от приступов невралгических болей быстро

Подписывайся на наш Facebook
и будь в курсе всех самых интересных и актуальных новостей!

Что делать при бронхоспазме у детей, как снять: причины, симптомы и лечение

Нередко у детей возникает такое состояние, когда бронхиальные мышцы непроизвольно сокращаются, в результате чего между бронхиолами и малыми бронхами образуется просвет.

Это состояние принято называть бронхоспазмом. На начальном этапе патология себя никак не проявляет, однако, с течением времени могут наступать осложнения, связанные с затруднением дыхания.

Более того, бронхоспазм нередко становится причиной развития бронхиальной астмы, удушья. О симптомах и лечении бронхоспазма у детей поговорим в статье.

Клинические рекомендации по лечению бронхообструктивного синдрома у детей вы найдете на нашем сайте.

Понятие и характеристика

Бронхоспазм – это состояние, при котором наблюдается сокращение бронхиальных мышц и, как следствие, сужение просвета бронхов.

Это существенно затрудняет поступление воздуха в легкие, альвеолы, где происходит процесс газообмена.

Следовательно, нарушается процесс поступления кислорода в кровь, и через нее ко внутренним органам человека. Бронхоспазм сопровождается приступами удушья, когда ребенок не может нормально дышать, возникает сухой кашель, свист и хрипы во время дыхания.

к содержанию ↑

Рефлекторный

Что такое рефлекторный бронхоспазм у ребенка? Рефлекторный бронхоспазм встречается у детей грудного возраста. Развитие патологии связано с тем, что дыхательная система маленького ребенка развита еще не в полной мере.

Это приводит к непроизвольному сокращению бронхиальных мышц во время дыхания.

Спровоцировать возникновение приступа могут даже самые незначительные негативные факторы, такие как изменения условий обитания (температуры, влажности, качества воздуха окружающей среды).

к содержанию ↑

Причины и факторы развития

Бронхоспазм может возникнуть у любого человека, вне зависимости от его половой или возрастной принадлежности.

Однако, данная патология наиболее часто встречается у пациентов детского возраста.

Связано это с несовершенством развития дыхательной системы. К развитию патологии у детей могут привести такие неблагоприятные факторы как:

1. Попадание инородного тела в дыхательные пути. Известно, что ребенок в возрасте младше 5 лет, активно исследует окружающий мир, пробуя его и «на вкус». Попадание всевозможных мелких предметов в дыхательные пути маленького исследователя – не такое уж редкое явление. Инородное тело перекрывает просвет бронхов, провоцируя защитную реакцию организма – сокращение бронхиальных мышц. К сожалению, такая реакция только усугубляет ситуацию, еще больше затрудняет дыхание. Это может привести к асфиксии и летальному исходу.
2. Нередко причиной появления бронхоспазма служит приступ бронхиальной астмы. Данное явление сопровождается сильным сухим кашлем, протекающим приступообразно. Во время такого приступа ребенок не может вдохнуть воздух, что приводит к развитию удушья.
3. Чрезмерная физическая нагрузка. Данный фактор может привести к развитию бронхоспазма не только у детей, но и у представителей старшего поколения. Однако, в детском возрасте приступы после физической активности встречаются более часто. При чрезмерной нагрузке в организме ребенка выделяются особые биологически активные элементы, наличие которых приводит к сужению просвета в бронхах. Возникает приступ бронхоспазма.

Как правило, приступ прекращается самостоятельно, через несколько минут после того, как организм перешел в состояние покоя, однако, в некоторых случаях имеет место стойкий приступ.

4. Инфекционные заболевания дыхательных путей, в частности, острый бронхит. Инфекции, развивающиеся в области нижних дыхательных путей, провоцируют возникновение воспалительного процесса в данной области. Это приводит к отеку слизистой бронхов, и как следствие, к сужению бронхиального просвета.

Существуют и другие, менее распространенные факторы риска, например, прием лекарственных препаратов, развитие аллергической реакции, химическое отравление воздухом, загрязненным ядовитыми веществами, ожог дыхательных путей.

Как отличить инфекционный бронхит у ребенка от аллергического? Ответ узнайте прямо сейчас.

к содержанию ↑

Симптомы и клинические проявления

У детей развитие бронхиального спазма происходит гораздо более интенсивно, нежели у взрослых, клиническая картина всегда яркая, стремительно развивающаяся.

Признаки приступа бронхоспазма таковы:

• постепенное расширение полости грудной клетки;
• шумное дыхание, сопровождающееся свистом, хрипом. При этом выдох гораздо более продолжительный по времени, нежели вдох;
• тяжесть в области грудины;
• ощущение нехватки воздуха, одышка, удушье;
• увеличение просвета шейных вен, в результате чего они вздуваются, возвышаются над поверхностью кожи;
• чихание, во время которого из носа выделяется прозрачное содержимое;
• сильный кашель, чаще всего сухой, с выделением небольшого количества вязкой слизи;
• побледнение кожи в области носогубного треугольника;
• при определенном положении тела ситуация немного улучшается, дыхание облегчается;
• ребенок испытывает тревогу, страх перед смертью;
• нарушение ритма сердечных сокращений;
• гипергидроз;
• отечность вокруг глаз.

Почему бронхоспазм чаще всего возникает в ночное время? Известно, что наиболее часто приступы патологии проявляются ночью.

Это связано с тем, что во время сна даже у здорового ребенка, у которого не обнаружено никаких проблем в работе дыхательной системы, нередко отмечаются незначительные нарушения дыхания.

Если же у малыша есть склонность к развитию бронхоспазма, эта ситуация усугубляется.

к содержанию ↑

Предвестники приступа

Родителям ребенка, страдающего бронхоспазмом, важно знать какие симптомы предвещают развитие приступа.

Это позволит оказать малышу необходимую помощь еще до его начала. К числу таких предварительных признаков относят:

• кашель и чихание;
• ощущение тяжести в груди;
• беспокойство ребенка, пробуждение среди ночи;
• затруднение дыхания.

к содержанию ↑

Неотложная помощь

Как снять приступ? Очень важно во время приступа оказать малышу своевременную первую помощь, заключающуюся в нормализации процессов дыхания и общего состояния ребенка. Для этого необходимо:

1. Если причина развития приступа – аллергическая реакция, ребенку необходимо дать препарат–антигистамин, по возможности устранить причину аллергии. После этого необходимо промыть нос и рот ребенка.
2. Освободите ребенка от тесной одежды, обеспечьте доступ свежего воздуха в комнату, где находится малыш.
3. Используйте специальные ингаляторы с медикаментами, способствующими расширению бронхиального просвета.
4. Так же можно применять препараты, разжижающие мокроту, способствующие ее отхождению (если это необходимо).
5. При развитии приступа необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Как лечить обструктивный бронхит у детей? Узнайте об этом из нашей статьи.

к содержанию ↑

Запрещенные действия

Что нельзя делать:

1. Нельзя использовать медикаментозные и другие препараты, которые могут спровоцировать развитие аллергической реакции. К таким запрещенным методам лечения относят всевозможные бальзамы и мази для растирания, имеющие сильный запах, горчичники, некоторые средства народной медицины (например, скипидар).
2. Нельзя давать ребенку настойки трав, чай с медом, который является сильным аллергеном.
3. Нельзя использовать лекарственные средства, подавляющие приступы кашля, так как это может спровоцировать увеличение количества мокроты и ее застой.
4. Не рекомендуется давать малышу седативные препараты.

к содержанию ↑

Диагностика

Для постановки точного диагноза врач оценивает анамнез пациента, то есть определяет, какие возможные заболевания могли привести к развитию патологии.

Большое значение для диагностики имеет клиническая картина бронхоспазма. Симптоматика заболевания является весьма специфичной, ее невозможно спутать с проявлениями каких–либо других недугов.

Методы лечения

Лечение бронхоспазма носит комплексный характер, включает в себя использование многочисленных терапевтических методов, направленных на нормализацию деятельности дыхательной системы ребенка.

Медикаментозное

Для устранения проявлений заболевания используют следующие группы лекарственных препаратов:

1. Гормональные средства оказывают выраженное противовоспалительное действие.
2. Адреномиметики отказывают прямое действие на бронхиальные мышцы, способствуя их расслаблению, предотвращая непроизвольные сокращения.
3. М-холиноблокаторы способствуют расширению просвета бронхов, облегчают поступление кислорода.
4. Антибиотики назначают не всегда, только в том случае, если требуется устранить первичное заболевание, вызванное инфекционной природой. В некоторых случаях прием антибиотиков противопоказан, так как это может спровоцировать развитие или усиление аллергической реакции и, как следствие, еще более усугубить ситуацию.

к содержанию ↑

Физиопроцедуры

Применение физиопроцедур показано только после того, как проявления острого приступа патологии были устранены.

В качестве физиотерапевтического лечения используют такие методы как облучение УВЧ, лазерную терапию, электрофорез с использование специально предназначенных лекарственных препаратов.

Методы физиотерапии способствуют устранению воспалительного процесса, нормализации кровообращения и питания на клеточном уровне в пораженной области.

к содержанию ↑

Народные средства

Пациенту рекомендовано обильное теплое питье. Важно помнить, что употребляемые напитки не должны содержать каких–либо аллергенных элементов.

Таким образом, запрещается давать ребенку молоко и чай с медом, малиной, настойки прополиса.

Рекомендуется остановить свой выбор на обычной минеральной воде, подогретой до комфортной температуры.

Полезна и дыхательная гимнастика. Малышу понравится задувать свечи, надувать шарики. Это не только интересно, но и очень полезно для нормализации работы дыхательной системы.

О симптомах и лечении бронхолегочной дисплазии у недоношенных читайте здесь.

к содержанию ↑

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие приступа бронхоспазма рекомендуется:

1. Защищать ребенка от контактов с веществами–аллергенами. В комнате малыша необходимо как можно чаще осуществлять влажную уборку, проветривать помещение, избавиться от вещей–накопителей домашней пыли.
2. Периодически консультироваться с аллергологом и пульмонологом, вовремя проходить профилактические осмотры у специалистов.
3. Своевременно лечить инфекционные заболевания.
4. Укреплять естественные защитные силы организма малыша.
5. Родителям необходимо отказаться от курения в помещении, где может находиться ребенок.

Пассивное курение сказывается самым негативным образом на состоянии дыхательной системы крохи.

к содержанию ↑

Советы доктора Комаровского

Доктор Комаровский говорит о том, что многие родители, при подозрении на бронхоспазм, начинают самостоятельно лечить детей в домашних условиях, используя при этом те средства, применение которых в данной ситуации противопоказано.

Это приводит к развитию хронических заболеваний органов дыхательной системы.

Е. О. Комаровский считает, что назначать лечение может только врач, после осмотра пациента и постановки точного диагноза.

Лечение без применения специальных медикаментозных средств и терапевтических методик не только не даст нужного эффекта, но и может еще более осложнить ситуацию.

Приступ бронхоспазма – опасное состояние, которое может привести к многочисленным проблемам, вплоть до летального исхода. Поэтому родителям детей, склонных к развитию патологии, важно знать о том, что представляет собой данное заболевание, как оно проявляется, и, самое главное, как помочь малышу в моменты приступов.

О том, как помочь ребенку-астматику при приступе бронхоспазма, вы можете узнать из видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Лечение обструктивного бронхита у взрослых

Обструктивный бронхит – это воспалительный процесс бронхов мелкого и среднего калибра, проявляющийся бронхоспазмом с мучительным кашлем, свистящим дыханием, одышкой и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Симптомы и лечение обструктивного бронхита у взрослых зависят от этиологического фактора, вида заболевания и механизма возникновения.

Виды заболевания

• острый – протекает на фоне вирусной инфекции, чаще всего встречается у детей;
• хронический – прогрессирует постепенно с развитием в бронхах необратимых изменений. Наблюдается у взрослых, к основным причинам относят курение или негативное воздействие на дыхательные пути загрязненного воздуха.

Симптомы обструктивного бронхита

Выраженность признаков обструктивного бронхита у взрослых нарастает по мере прогрессирования патологических изменений в структуре бронхов. К основным и стойким симптомам относится:

• кашель, вначале только по утрам, в период обострения беспокоит в течение всего дня;
• мокрота с трудом отделяется после утреннего приступа кашля;
• одышка экспираторного характера;
• вынужденное положение тела при кашле – это признак дыхательной недостаточности при поздней стадии заболевания.

Обструктивный бронхит на фоне вирусной инфекции сопровождается повышением температуры, слабостью, усилением кашля, изменением количества и качества отделяемой мокроты.

Диагностирование

Диагноз обструктивного бронхита ставится на основании жалоб пациента, анализа анамнеза заболевания, данных физикального обследования (аускультации, пальпации, перкуссии).

В целях дифференциальной диагностики врачом могут быть назначены исследования:

• рентгенограмма легких в двух проекциях;
• клинический анализ крови.

В случае необходимости выполняются дополнительные лабораторные или инструментальные тесты:

• спирометрия – оценка функции внешнего дыхания;
• бактериологическое и микроскопическое исследование мокроты.

Как лечить обструктивный бронхит у взрослых

Лечение обструктивного бронхита у взрослых зависит от формы заболевания. При остром бронхите лечение симптоматическое.

Для улучшения отхождения мокроты, помимо медикаментозного лечения, могут быть назначены массаж и дыхательная гимнастика.

Основная цель терапии при хронической форме – замедлить прогрессирование болезни, уменьшить частоту и выраженность обострений, улучшить качество жизни пациента. Лечение способствует освобождению бронхов от слизи, снятию бронхоспазма, что приводит к восстановлению свободного дыхания.

Весь период с момента первичной консультации до выздоровления пациент находится под наблюдением врача-терапевта, который оценивает эффективность лечения обструктивного бронхита, вносит изменения в план терапии, предупреждает развитие осложнений. Даются рекомендации по правильному питанию, двигательной активности, профилактике обострений.

Преимущества лечения в клинике Елены Малышевой

Прием ведут терапевты с большим клиническим опытом, позволяющим с успехом лечить различные заболевания внутренних органов. Клиника использует в своей работе Европейские стандарты терапии на основе научных достижений медицинской науки.

Своевременное обращение ко врачу позволяет выявить патологию на ранних стадиях развития, когда рациональное лечение приводит к выздоровлению без последствий и осложнений.

Записаться на прием к врачу-терапевту в клинике Елены Малышевой можно по телефону (3412) 52-50-50 или заполнить форму обратной связи.

Астма. Клиническая картина астмы и астматического статуса.

Бронхиальная астма

  Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, которая обусловлена бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

   Выделяют две формы бронхиальной астмы – иммунологическую и неиммунологическую – и ряд клинико-патогенетических вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе «аспириновая» астма и астма физического усилия), холинергический.

  Этиология и факторы риска для возникновения бронхиальной астмы у детей: атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность. Причины (сенсебилизирующие): бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены животных, птиц, и насекомых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

  Патогенез.Общим патогенетическим механизмом является изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов.

  Считают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение. Наиболее изучены аллергические механизмы возникновения астмы, в основе которых лежат IgЕ– или IgG-обусловленные реакции. Центральное место в патогенезе «аспириновой» астмы отводят лейкотриенам. При астме физического усилия нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

  Клиника. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильным выделением водянистого секрета из носа, чиханьем, приступообразным кашлем т. п.).

  Приступ бронхиальной астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, больной принимает вынужденное положение, сидя на кровати, свесив ноги вниз, наклонив туловище несколько вперед. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ чаще заканчивается отделением вязкой мокроты.

Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Астматическое состояние

   Астматическое состояние проявляется возрастающей резистентностью к бронхорасширяющей терапии и непродуктивным кашлем. Выделяют две формы астматического состояния – анафилактическую и метаболическую. При анафилактической форме, обусловленной иммунологическими или псевдоаллергическими реакциями с высвобождением большого количества медиаторов аллергической реакции (чаще всего у лиц с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам), возникает острый тяжелейший приступ удушья.

  Метаболическая форма, обусловленная функциональной блокадойадренергических рецепторов, возникает в результате передозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей, формируется в течение нескольких дней.

  В начальной, I стадии перестает отходить мокрота, появляется боль в мышцах плечевого пояса, грудной клетке и в области брюшного пресса. Гипервентиляция, потеря влаги с выдыхаемым воздухом приводят к увеличению вязкости мокроты и обтурации просвета бронхов вязким секретом.

Образование в задненижних отделах легких участков немого легкого свидетельствует о переходе статуса во II стадию с явным несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации. Состояние больных крайне тяжелое. Грудная клетка эмфизематозной формы, вздута. Пульс превышает 120 ударов в минуту. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца. Формируется респираторный или смешанный ацидоз.

  В III стадии (при гипоксически-гиперкапнической коме) нарастают одышка и цианоз, резкое возбуждение сменяется потерей сознания, возможны судороги. Пульс парадоксальный, артериальное давление снижается. Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких, нередко присоединение инфекционного бронхита, при длительном и тяжелом течении болезни появление легочного сердца.

  Диагностикапроводится на основании тщательно собранного анамнеза, типичных приступов экспираторного удушья, эозинофилии в крови, особенно в мокроте, аллергологического обследования с проведением кожных и в некоторых случаях провокационных ингаляционных тестов, исследования иммуноглобулинов Е и G. Хороший анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных позволяет исключить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях органов дыхания, болезнях соединительной ткани, глистных инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом, опухолью), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреозе и др.), гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения, аффективной патологии и т. д.

  Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Поликлиника – аллергологический кабинет – специализированное отделение стационара и в последующем постоянное наблюдение в аллергологическом кабинете – примерные этапы преемственности в лечении таких больных.

  При атонической бронхиальной астме прежде всего назначают алиминационную терапию – максимально полное и постоянное прекращение контакта с аллергеном. Если аллерген идентифицирован, но изолировать от него больного нельзя, показана специфическая гипосенсибилизация в специализированных аллергологических учреждениях в фазе ремиссии. Больным с атонической астмой (особенно при неосложненных формах болезни) назначают кромолин натрий (интал), распыляя его с помощью специального ингалятора.

  Если астма сочетается с другими аллергическими проявлениями, предпочтительнее прием внутрь кетотифена по 1 мг 2 раза в день. Эффект от обоих препаратов наступает постепенно.

  При отсутствии эффекта назначают глюкокортикоиды, при среднетяжелых случаях желательно назначать в виде ингаляций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). При тяжелых обострениях показан прием глюкокортикоидов внутрь, начиная с преднизолона по 15 – 20 мг всуток, после достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают. При пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетической терапии, проводимой в стационаре. Больным с инфекционно-аллергической формой астмы рекомендуют лечение аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в настоящее время готовят по новой технологии. Лечение вакцинами проводят в условиях специализированного стационара.

  При нарушениях в системе иммунитета назначают соответствующую иммунокорригирующую терапию. В период ремиссии проводят санацию очагов хронической инфекции. При инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительные мероприятия: физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры.

  В связи с нарушением мукоцилиарного клиренса необходима разжижающая мокроту терапия: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, отвар трав – багульника, мать-и-мачехи и другие, муколитические средства. Целесообразны физические тренировки: плавание или спокойный бег в теплом помещении. При хорошей переносимости каждую неделю увеличивают нагрузку на 1 мин (до 60 мин).

  При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые). Категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

  При необходимости назначают интал, задитен или кортикостероиды.

При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение у психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Назначают психотерапию, рефлексотерапию.

  Для купирования приступов астмы назначают индивидуально подобранную бронхорасширяющую терапию. Оптимальную дозу бронхолитиков подбирают опытным путем (от небольшой дозы до наиболее эффективной). Положительное действие у большинства больных оказывают селективные стимуляторы?2-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др.), которые выпускаеютс в виде дозированных ручных (карманных) ингаляторов.

Во время приступа помогают два вдоха аэрозоля. В легких случаях подобные препараты можно применять в виде таблеток.

При более тяжелых приступах используют инъекции эуфиллин в/в (5 – 10 мл 2,4%-ного раствора, препарат применяют также в виде таблеток (по 0,15 г) и свечей (0,3 г)). Передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие; кроме того, частое применение симпатомиметиков обусловливает блокаду?-рецепторов.

  Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме болезни, особенно при обструкции крупных бронхов. Нередко эти препараты присоединяют к другим бронхорасширяющим средствам. Эффективным препаратом этой группы является атровент, выпускаемый в дозированных ингаляторах; его можно применять для профилактики приступов по два вдоха 3 – 4 раза в сутки.

  Препарат незначительно влияет на мукоцилиарный клиренс. Различные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обусловливают целесообразность комбинации препаратов. Эффективным препаратом является беродуал – комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятора.

  Лечение астматического статуса проводят дифференцированно в зависимости от его стадии, формы, причины возникновения. При анафилактической форме вводят п/к раствор адреналина и сразу применяют глюкокортикоиды, назначая со 100 мг гидрокортизона в/в капельно. Если в ближайшие 15 – 30 мин явного улучшения не наступает, вливание гидрокортизона повторяют и начинают в/в капельное введение эуфиллина (10 – 15 мл 2,4%-ного раствора). Одновременно проводят оксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2 – 6 л/мин). Лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии. Лечение метаболической формы астматического статуса проводят в зависимости от его стадии. Вначале необходимо ликвидировать непродуктивный кашель, улучшить отхождение мокроты посредством теплых щелочных ингаляций, обильного теплого питья. Если астматическое состояние обусловлено отменой или передозировкой симпатомиметиков, показано капельное введение преднизолона по 30 мг каждые 3 ч в/в до купирования статуса. При развитии ацидоза необходимо провести в/в вливания 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Обязательно проводится регидратация путем введения большого количества жидкости. При II стадии астматического состояния дозу глюкокортикоидов повышают (преднизолон до 60 – 90 – 120 мг каждые 60 – 90 мин). Если в ближайшие 1,5 ч не исчезает картина немого легкого, показана управляемая вентиляция с активным разжижением и отсасыванием мокроты. В III стадии интенсивную терапию осуществляют совместно с реаниматологом. После выведения из астматического состояния дозу глюкокортикоидов сразу снижают вдвое, а затем постепенно уменьшают до поддерживающей

  В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санацию очагов инфекции, лечебную физкультуру, физические тренировки (прогулки, плавание), физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Наибольшее значение имеет лечение на местных курортах, так как стало очевидным, что процессы адаптации к новым климатическим условиям и через короткое время реадаптация не оказывают тренирующего действия. Значительно улучшает эффект комплексной терапии квалифицированная психотерапия.

Бронхиальная астма и беременность

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний легких у беременных.

Это заболевание характеризуется воспалением и временной непроходимостью дыхательных путей и возникает на фоне повышенной возбудимости дыхательных путей в ответ на различные воздействия.

Симптомы

Независимо от формы бронхиальной астмы выделяют три стадии ее развития: предастма, приступы удушья и астматический статус.  Все формы и стадии заболевания встречаются и во время беременности.  В начальной стадии астмы приступы удушья развиваются периодически. Они начинаются чаще по ночам, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Удушью предшествуют ощущение царапанья в горле, чихание, насморк, стеснение в грудной клетке. Приступ начинается с упорного приступообразного кашля, мокроты нет. Появляется резкое затруднение выдоха, стеснение в груди, заложенность носа. Дыхание становится шумным, свистящим, хриплым, слышимым на расстоянии. Лицо приобретает синюшный оттенок. Кожа покрыта испариной. К концу приступа начинает отделяться мокрота, которая становится все более жидкой и обильной.

Особенности течения бронхиальной астмы во время беременности и родов

При развитии беременности у женщин с бронхиальной астмой происходят патологические сдвиги в иммунной системе, которые оказывают негативное влияние как на течение болезни, так и на течение беременности.  Бронхиальная астма обычно начинается до беременности, но может впервые появиться и во время нее.  У одних больных приступы удушья развиваются в начале беременности, у других — во второй половине. Астма, возникшая в начале беременности, подобно раннему токсикозу, может исчезнуть к концу первой ее половины. В этих случаях прогноз для матери и плода обычно вполне благоприятный. По некоторым данным, во время беременности у 20% больных сохраняется то же состояние, что было до беременности, у 10% наступает улучшение, а у большинства женщин (70%) заболевание протекает тяжелее, причем преобладают среднетяжелые и тяжелые формы обострения с ежедневными неоднократными приступами удушья, периодическими астматическими состояниями, нестойким эффектом лечения.  Течение астмы обычно ухудшается уже в I триместре беременности. Во второй ее половине заболевание протекает легче. Приступы бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом применении в этот период глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, гидрокортизон) или бронхолитических средств (эуфиллин).  После родов течение бронхиальной астмы улучшается у 25% женщин (это больные с легкой формой заболевания). У 50% женщин состояние не изменяется, у 25% — ухудшается. У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, развиваются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, нарушения родовой деятельности, быстрые и стремительные роды, следствием чего является высокий родовой травматизм, могут родиться недоношенные и маловесные дети. Случаи гибели плода до и во время родов отмечаются лишь при тяжелом течении заболевания и неадекватном лечении астматических состояний.  Болезнь матери может повлиять на здоровье ребенка. У 5% детей астма развивается в первый год жизни, у 58% — в последующие годы. У новорожденных первого года жизни часто возникают болезни верхних дыхательных путей.  Послеродовой период у 15% родильниц, больных бронхиальной астмой, сопровождается обострением основного заболевания. Больные бронхиальной астмой при доношенной беременности обычно рожают через естественные родовые пути, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить. Частые приступы удушья и астматические состояния, наблюдавшиеся во время беременности, неэффективность проводимого лечения служат показанием для досрочного родоразрешения в 37—38 недель беременности. 

Лечение бронхиальной астмы во время беременности

При лечении бронхиальной астмы у беременных следует иметь в виду, что все используемые для этой цели препараты проходят через плаценту и могут причинить вред плоду, а поскольку плод часто находится в состоянии гипоксии (кислородного голодания), следует вводить минимальное количество лекарств. Если течение астмы во время беременности не ухудшается, потребности в лекарственной терапии нет. Вместе с тем следует иметь в виду, что тяжелая и плохо леченная астма представляет гораздо большую опасность для плода, чем лекарственная терапия, используемая для ее лечения. Но во всех случаях беременная, страдающая бронхиальной астмой, должна применять лекарства только по назначению врача.   .  

Профилактика осложнений беременности

Необходимо, чтобы женщина устранила факторы риска обострения болезни. При этом очень важно удаление аллергена. Это достигается влажной уборкой помещения, исключением из пищи продуктов, вызывающих аллергию (апельсины, грейпфруты, яйца, орехи и др.), и неспецифических пищевых раздражителей (перец, горчица, острые и соленые блюда).  В ряде случаев больной необходимо сменить работу, если она связана с химическими веществами, играющими роль аллергенов (химикатами, антибиотиками и др.).  Беременные, больные бронхиальной астмой, должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации. Каждое «простудное» заболевание является показанием для лечения антибиотиками, физиотерапевтическими процедурами, отхаркивающими средствами, для профилактического назначения препаратов, расширяющих бронхи, или для увеличения их дозы. При обострении астмы на любом сроке беременности проводится госпитализация, лучше — в терапевтический стационар, а при симптомах угрозы прерывания беременности и за две недели до срока родов — в родильный дом для подготовки к родам.  Бронхиальная астма, даже ее гормонозависимая форма, не является противопоказанием для беременности, так как поддается медикаментозно-гормональной терапии. Только при повторяющихся астматических состояниях может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или о досрочном родоразрешении беременной.

Врач-пульмонолог                                  Лойко Алла Владимировна

Детская астма: развенчание некоторых широко распространенных убеждений

Ингалятор с отмеренной дозой (или MDI) разработан для использования с клапанной камерой хранения или спейсером.

Астма — наиболее распространенное хроническое заболевание детского возраста. Его часто недооценивают и не лечат, и он может стать ненужным бременем в жизни ребенка. На его долю приходится примерно 13 миллионов пропущенных учебных дней в году, а также множество пропущенных рабочих дней членов семьи. Астма также является наиболее частой причиной рецидивирующей пневмонии у детей.

При надлежащем лечении дети, страдающие астмой, могут жить полноценной и активной жизнью без ограничений, связанных с их дыханием.

Астма состоит из двух компонентов: бронхоспазма и воспаления. Легкие состоят из множества разветвленных дыхательных трубок, похожих на перевернутое дерево; более крупные трубки называются бронхами. Когда мышцы, выстилающие эти бронхи, сжимаются, возникает бронхоспазм . Это сужает дыхательные пути снаружи внутрь.

Различные триггеры в окружающей среде могут вызвать бронхоспазм, в том числе:

• Вирусы простуды
• Аллергены (пыльца, травы, клещи домашней пыли, перхоть домашних животных, плесень)
• Раздражители в воздухе (сигаретный дым, загрязнение воздуха, резкие запахи, духи)
• Упражнение
• Определенные погодные условия (жаркая / влажная погода, холодный воздух, резкие перемены погоды, грозы)
• Эмоциональный стресс

Воспаление дыхательных путей приводит к отеку и чрезмерному выделению слизи.Это сужает дыхательные пути изнутри. У детей с астмой может быть разной степени бронхоспазм и воспаление.

Бронхоспазм может произойти быстро, вызывая внезапную одышку, стеснение в груди, кашель и / или хрипы. Лекарства под названием бронходилататоры лечат бронхоспазм, расслабляя мышцы вокруг бронхов и помогая открыть дыхательные пути. Наиболее распространенным бронходилататором является альбутерол (Провентил, Вентолин и ПроЭйр), который действует очень быстро (в течение нескольких минут), но эффект длится всего около четырех часов.Альбутерол описывается как лекарство для экстренной помощи , потому что его лучше всего использовать, когда у ребенка появляются внезапные симптомы, но его нужно принимать снова, если у ребенка сохраняются симптомы или продолжающееся воздействие триггера, вызвавшего бронхоспазм.

Воспаление — более медленный процесс, для развития которого обычно требуются месяцы или годы. Когда у ребенка воспаление, внезапные симптомы бронхоспазма могут быть еще хуже. По этой причине многим детям с воспалением требуется контрольный препарат , чтобы со временем уменьшить воспаление.Таким образом, когда они подвергаются воздействию триггера, острые симптомы не так серьезны. Лучшими профилактическими препаратами являются ингаляционные стероиды, такие как флутиказон (Flovent), будесонид (Pulmicort) или беклометазон (QVAR).

Существует множество широко распространенных представлений об астме, которые могут сбивать с толку при принятии решения о лечении вашего ребенка. В нашей детской клинике легочной медицины в Дёрнбехере мы чаще всего слышим:

Ингаляционные стероиды вредны для моего ребенка и вызывают побочные эффекты.

Ингаляционные стероиды, вводимые в соответствующих дозах, очень безопасны и эффективны для контроля симптомов астмы и позволяют детям вести активную и полноценную жизнь. При вдыхании они действуют непосредственно на дыхательные пути, уменьшая отек и образование слизи. Лишь небольшое количество вдыхаемого стероида попадет в кровоток, и они имеют очень мало (если таковые имеются) побочных эффектов. Чего нельзя сказать о оральных стероидах , которые могут вызывать повышенный аппетит и изменения поведения, а также другие.Если вашему ребенку потребовалось более одного курса пероральных стероидов за последние 12 месяцев, обязательно поговорите с его лечащим врачом, так как это может быть признаком того, что ему может стать лучше на ингаляционном стероиде.

Мой ребенок перерастет астму.

Дети не перерастают астму. По мере роста у них может быть меньше и менее серьезных симптомов. Тем не менее, они все еще болеют и имеют тенденцию чрезмерно реагировать на триггеры в окружающей среде.

Моему ребенку больше не нужно использовать распорку, потому что он слишком стар для нее.

Ингалятор с отмеренной дозой (или MDI) разработан для использования с клапанной камерой хранения или спейсером . Всем (включая взрослых) следует использовать прокладку со своими спасательными и контрольными MDI. Без прокладки большая часть лекарства из MDI попадет в глотку. На самом деле это может вызвать больше побочных эффектов и увеличить количество, всасываемое в кровоток. Спейсер помогает лекарству попасть в легкие, где оно должно работать.

Небулайзер лучше ингалятора.

MDI так же эффективен, как небулайзер, и его гораздо быстрее использовать, если вы используете прокладку! Доза небулайзера содержит примерно такое же количество лекарства, как и четыре-шесть затяжек MDI. Хотя это большая доза лекарства, она не лучше MDI.

Мой ребенок не может заниматься спортом, потому что у него астма.

Если астма хорошо контролируется, ваш ребенок должен иметь возможность заниматься любым видом спорта, который он пожелает. Есть много элитных спортсменов, страдающих астмой, и до тех пор, пока они принимают прописанные им лекарства, они могут участвовать без ограничений.

У меня нет астмы, поэтому у моего ребенка не может быть астмы

В большинстве случаев родитель или другой родственник ребенка болеет астмой или другими состояниями, такими как аллергия или экзема. Однако это не всегда так, и у детей может развиться астма без семейного анамнеза.

У моего ребенка действительно нет никаких симптомов, и поэтому он не нуждается в ежедневных профилактических лекарствах.

Существует множество уровней астмы, и не у всех детей симптомы проявляются ежедневно.У них могут быть симптомы только тогда, когда сужение их дыхательных путей внезапно ухудшается, например, когда они простужены или подвергаются воздействию триггера. Тем не менее, им все же может быть полезен ежедневный прием лекарств для предотвращения симптомов. Тестирование функции легких может помочь определить, страдает ли ваш ребенок астмой в значительной степени, и ему могут помочь ингаляционные стероиды. Как правило, эти тесты можно проводить, когда вашему ребенку исполнится 6-7 лет.

Кашель прошел, поэтому моему ребенку больше не нужны ингаляционные стероиды.

Симптомы исчезли, потому что вдыхаемый стероид действует и снимает воспаление. Если вы перестанете принимать ингаляционные стероиды, скорее всего, симптомы (и воспаление) вернутся. Помните, что астма является хроническим заболеванием и может ухудшиться, если вы прекратите прием контролирующих лекарств. Если у вас есть вопросы о том, действительно ли вашему ребенку нужны лекарства, всегда проконсультируйтесь с врачом, прежде чем прекратить прием этих лекарств.

Мой ребенок будет нуждаться в этих лекарствах всю оставшуюся жизнь.

Ложь !!! Триггеры астмы могут со временем меняться. Эксперты рекомендуют регулярно посещать врача, чтобы определить, может ли ваш ребенок начать принимать меньшую дозу лекарств или, возможно, принимать лекарства, когда он заболел. Детям следует пройти функциональное тестирование легких, когда они станут достаточно взрослыми, чтобы делать это (обычно в возрасте 6 или 7 лет). Функциональные пробы легких следует проводить не реже одного раза в год, а также при изменении лекарств.

Ингаляционные стероиды замедлят рост моего ребенка.

Это сложно. В прошлом мы бы сказали, что это неправда, из-за отсутствия веских доказательств. Однако недавнее исследование предполагает, что влияние на рост взрослого человека может быть очень незначительным (от 1 до 3 сантиметров или менее дюйма). Этот эффект зависит от дозы , что означает, что более высокие дозы с большей вероятностью вызовут уменьшение роста. Это исследование подтверждает то, что мы всегда стараемся делать в любом случае, а именно, чтобы ваш ребенок принимал минимально возможное количество лекарств, чтобы контролировать его симптомы.Обязательно поговорите с врачом вашего ребенка, если вас беспокоит этот очень важный вопрос.

Хотя мы не можем вылечить астму, мы можем ее лечить. Цель лечения любого ребенка, страдающего астмой, — контролировать его симптомы и минимизировать любые ограничения, которые могут возникнуть, чтобы снизить риск осложнений от астмы. Мы всегда говорим родителям: «Никто не должен знать, что у вашего ребенка астма, если только не увидит, что он пользуется ингалятором».

Для получения дополнительной информации об астме, включая полезные видеоролики о том, как использовать MDI со спейсером, см. Healthychildren.орг.

Александра Корнелл, доктор медицины
Доцент педиатрии, отделение детской пульмонологии
OHSU Детская больница Дёрнбехер

Связанные

Бронхоспазм у детей, вызванный физической нагрузкой — что нужно знать

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой?

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (БЭИ) — это временное воспаление и сужение дыхательных путей вашего ребенка. EIB возникает во время или через 5-10 минут после физических упражнений. Раздражители, такие как загрязнения, аллергены или холодный сухой воздух, могут вызвать EIB. У вашего ребенка может быть больше шансов заболеть EIB, если он или она тренируется во время болезни. Заболевания, которые могут вызвать EIB, включают инфекцию носа, горла, носовых пазух, дыхательных путей или легких вашего ребенка.

Каковы признаки и симптомы ЕИБ?

У вашего ребенка может быть кашель, хрипы, одышка или стеснение в груди. Ваш ребенок может очень быстро устать или ему будет трудно успевать за упражнениями. В определенные сезоны у вашего ребенка могут быть проблемы с физическими нагрузками. Симптомы обычно длятся от 30 до 60 минут.

Как диагностируется EIB?

Лечащий врач вашего ребенка спросит о любых медицинских проблемах, которые есть у вашего ребенка, таких как астма, аллергия или легочные инфекции.Он или она может спросить, есть ли у члена семьи астма или аллергия. Сообщите врачу о симптомах вашего ребенка, действиях, которые их вызывают, и о том, как часто они возникают. Будут проведены функциональные тесты легких, чтобы измерить поток воздуха в легких вашего ребенка. Эти тесты показывают, насколько глубоко может дышать ваш ребенок. Врач может проверить легкие вашего ребенка до и после тренировки. Вашему ребенку также могут дать лекарство, чтобы вызвать ЕИБ. Поставщик медицинских услуг проверит легкие вашего ребенка до и после того, как он или она примет лекарство.

Как лечится ЕИБ?

• Вашему ребенку могут потребоваться лекарства, которые помогут уменьшить воспаление, открытые дыхательные пути и облегчить ему или ей дыхание. Лекарства короткого действия принимают непосредственно перед физическими упражнениями или при появлении у ребенка симптомов. Лекарства длительного действия принимают ежедневно, чтобы предотвратить приступ, вызванный физической нагрузкой. Вашему ребенку также могут потребоваться лекарства для борьбы с аллергией, которая вызывает его или ее симптомы. Лекарство можно вдыхать или принимать в виде таблеток. Убедитесь, что ваш старший ребенок умеет пользоваться ингалятором.
• Лечащий врач вашего ребенка предоставит вам письменный план действий. Этот план содержит инструкции по лечению вашего ребенка. Он расскажет вам, как распознать симптомы ЕИБ. Поделитесь этим планом действий с тренерами и тренерами, если ваш ребенок — спортсмен. Они также должны уметь распознавать симптомы EIB и знать, что делать в случае их появления.

Как я могу помочь своему ребенку предотвратить приступы ЕИБ?

• Скажите ребенку, чтобы он дышал через нос во время упражнений. Это помогает согреть наружный воздух до того, как он достигнет дыхательных путей. Глубокое дыхание также поможет открыть дыхательные пути вашего ребенка.
• Попросите ребенка надевать маску на рот во время физических упражнений. В холодную погоду это поможет согреть воздух, которым он дышит. Это также может помочь предотвратить вдыхание вашим ребенком аллергенов, раздражителей и микробов, вызывающих инфекции. Ваш ребенок может носить шарф или маску, а также использовать дыхательные маски или фильтры.
• Пусть ваш ребенок будет заниматься в тех областях, которые не вызывают у него EIB. Плавательные бассейны, ледовые катки и другие закрытые арены могут содержать повышенное количество газов в воздухе. Если хлор или другие газы вызывают у ребенка EIB, возможно, ему или ей придется заниматься спортом на открытом воздухе. Следует избегать физических нагрузок на открытом воздухе днем ​​и вечером, когда уровень загрязнения воздуха наиболее высок.
• Убедитесь, что ваш ребенок выполняет разминку , например ходьбу или растяжку, перед интенсивными упражнениями или физической нагрузкой. После этого он или она также должны остыть не менее 10 минут.
• Не курите и не позволяйте ребенку находиться рядом с пассивным курением. Табачный дым увеличивает риск заражения вашего ребенка ЕИБ.
• Не позволяйте ребенку заниматься спортом, если у него респираторная инфекция. Спросите у лечащего врача вашего ребенка, когда ему или ей можно заниматься спортом.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

• У вашего ребенка сильная боль в груди.
• У вашего ребенка проблемы с мышлением, или он потеряет сознание.
• У вашего ребенка такая одышка, что ему трудно ходить и говорить.
• Кожа вокруг груди и шеи вашего ребенка втягивается с каждым вдохом.

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

• Симптомы вашего ребенка ухудшаются.
• Ваш ребенок принимает лекарства короткого действия каждый день или чаще, чем обычно.
• У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Соглашение об уходе

Вы имеете право помогать планировать уход за своим ребенком.Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях.Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом.

Подробнее о бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой, у детей

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Руководства Medicine.com (внешние)

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Бронхоспазм: симптомы, причины, диагностика, лечение

Бронхоспазмы возникают, когда дыхательные пути сужаются или сужаются, что приводит к затруднению дыхания.Когда это произойдет, ваша грудь будет стеснена, и вы, вероятно, начнете часто кашлять. Если ваши дыхательные пути сужаются слишком сильно, вы не сможете дышать достаточно глубоко и столкнетесь с неотложной медицинской помощью из-за слишком низкого уровня кислорода.

Если вы когда-нибудь были в доме со старыми водопроводными трубами, вы можете услышать пронзительный шум, когда вода течет по ним. Этот высокий шум вызван узкими трубами. Подобно узким водопроводным трубам, когда ваши дыхательные пути сужаются во время бронхоспазма, вы слышите свистящий звук при дыхании, известный как хрип.

Дыхательная система — одна из самых важных функций вашего тела, но вы обычно не думаете об этом, потому что она контролируется вегетативными (непроизвольными) функциями. Насколько глубоко или неглубоко вы дышите, а также как быстро вы дышите, большую часть времени вы не контролируете, если только вы не практикуете дыхательные техники для расслабления.

Механизмы

Для обмена кислорода и углекислого газа ваше тело использует три механизма:

• Вентиляция: Механический акт вдоха и выдоха, при котором кислород попадает в легкие, а углекислый газ — из легких.
• Распространение: Функция обмена углекислого газа и кислорода в альвеолах (функциональная часть процесса обмена в легких) и легочных капиллярах.
• Перфузия: Перекачивание крови по всему телу свежим кислородом.

Бронхоспазм нарушает эти механизмы, препятствуя нормальной работе дыхательной системы.

Иллюстрация JR Bee, Verywell

Симптомы

Симптомы бронхоспазма могут быть очень стрессовыми и пугающими, так как вы почувствуете, что дышите недостаточно хорошо.По этой причине вам обычно требуется неотложная медицинская помощь.

Общие симптомы, которые могут быть связаны с бронхоспазмами, включают:

Усталость и истощение — другие менее распространенные и более незаметные симптомы, которые могут быть связаны с бронхоспазмом. Поскольку эти симптомы могут пугать, было бы хорошо иметь четкий медицинский план профилактики и лечения, если у вас есть какие-либо из этих симптомов.

Причины

Есть много причин бронхоспазма, которые могут быть связаны с другими заболеваниями.В первый раз, когда вы столкнулись с одышкой или хрипом, связанными с бронхоспазмом, вы, возможно, никогда не думали, что у вас возникнет это расстройство.

Астма также может быть основным фактором и фактором риска развития бронхоспазма. Однако то, что у вас астма, не означает, что у вас разовьются бронхоспазмы.

Если вы испытываете бронхоспазм во время операции, ваш анестезиолог или медсестра-анестезиолог будут должным образом обучены лечению ваших дыхательных путей.Вам может потребоваться дополнительное наблюдение в послеоперационный период, если во время операции у вас был бронхоспазм.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз бронхоспазма устанавливается на основании медицинского обследования. Когда вас осматривает медицинский работник, он надевает на ваш палец пульсоксиметр, чтобы оценить насыщение ваших кровяных клеток кислородом на вашем пальце (хотя это может быть палец ноги или приклеенный клейкой лентой ко лбу). Если у вас нет другого основного заболевания, ограничивающего перенос кислорода в легких, показания пульсоксиметра должны быть выше 90%.Взаимодействие с другими людьми

Если они не могут получить адекватные показания, они могут напрямую проверить количество кислорода в ваших артериях, взяв кровь из артерии на запястье, что называется анализом газов артериальной крови. Запястье является чувствительной областью и будет жалить немного при извлечении из. Поскольку кровь берется из артерии, которая находится под высоким давлением, они будут надавливать марлей и накладывать давящую повязку до тех пор, пока артерия не успеет зажить.

Если вашего врача беспокоят другие причины хрипов или одышки, вам могут сделать рентгеновский снимок.Другое, более обширное обследование обычно не требуется во время острого эпизода бронхоспазма. Тем не менее, вас могут направить к пульмонологу для дальнейшего обследования, включая компьютерную томографию, исследование функции легких или тестирование с физической нагрузкой для дальнейшего определения причины ваших бронхоспазмов или симптомов.

При будущих эпизодах бронхоспазма может не потребоваться никаких дополнительных анализов, кроме контроля уровня кислорода для обеспечения вашей безопасности.

Лечение

Лечение бронхоспазма обычно начинается с приема ингаляционных препаратов, известных как бета2-агонисты короткого действия.Вентолин или Провентил (альбутерол) — распространенные лекарства, которые можно использовать, если у вас затрудненное дыхание или одышка. Альбутерол помогает открыть дыхательные пути.

Если у вас высокое кровяное давление и вы принимаете бета-адреноблокаторы, такие как лопрессор (метопролол) или индерал (пропанолол), сообщите об этом своему врачу, поскольку они блокируют некоторые эффекты альбутерола. У вас также должен быть спасательный ингалятор, чтобы помочь отсрочить неотложную ситуацию и дать вам время обратиться за медицинской помощью, если у вас повторяется эпизод бронхоспазма.

Если у вас есть предшествующая астма, вам, вероятно, также дадут перорально преднизон или метилпреднизолон, если требуется внутривенное введение, чтобы уменьшить воспаление, связанное с сужением дыхательных путей. Ваш врач также, вероятно, назначит вам постепенное снижение преднизона в течение нескольких дней, чтобы снизить риск рецидива.

Если вы страдаете гипоксией и не можете поддерживать уровень кислорода (даже с дополнительным кислородом) из-за сильного сужения дыхательных путей, вам могут поставить дыхательную трубку (известную как интубация), чтобы защитить дыхательные пути и поддерживать соответствующий уровень кислорода. .Взаимодействие с другими людьми

Колпачок

Бронхоспазм может быть для вас очень страшным. Первое, что вы можете сделать, чтобы справиться с бронхоспазмами, — это уменьшить их частоту.

Работая в тесном сотрудничестве со своим пульмонологом, а иногда и отоларингологом, вы сможете разработать план лечения, который снизит риск повторных бронхоспазмов. Если у вас есть факторы риска окружающей среды, такие как курение, аллергия или запахи, которые, как показано, усиливают бронхоспазм, устранение этих веществ вокруг вас будет ключом к снижению вашего риска.

Если вы страдаете бронхоспазмами из-за астмы, адекватное лечение с использованием как долгосрочных, так и краткосрочных ингаляторов или небулайзеров поможет вам избежать последующих бронхоспазмов.

Альтернативные методы лечения

Есть несколько групп, которые предполагают, что использование методов переобучения дыхания может быть полезно для уменьшения бронхоспазмов. В частности, один метод дал успешные результаты в трех из четырех исследований.

Дыхательная техника Бутейко была основана российским врачом Константином Бутейко.Он предположил, что у астматиков обострение одышки вызвано гипервентиляцией. Считается, что его метод вызывает гиповентиляцию, которая увеличивает уровень углекислого газа в крови, что может иметь бронходилатационный эффект, помогающий свести к минимуму одышку.

Методика Бутейко

Упражнение по переподготовке дыхания по Бутейко состоит из следующих этапов:

1. Несколько неглубоких вдохов (через нос) в течение 10 секунд.
2. Выдохните весь воздух через 10 секунд.
3. Зажмите нос, чтобы не вдыхать в течение 3-5 секунд (или пока вы не почувствуете первое чувство голода).
4. Повторяйте в течение нескольких минут ежедневно.

Сообщается, что упражнения по повторной тренировке дыхания по Бутейко могут снизить потребность в альбутероле. Люди, участвовавшие в этих исследованиях, также сообщили об улучшении качества своей жизни в отношении астмы. Есть несколько других техник, таких как дыхательная техника Папворта и тренажер для легких Pink City.Однако они не так хорошо изучены, как метод Бутейко.

Йога и иглоукалывание — два других альтернативных метода лечения, которые имеют ограниченную информацию об их эффективности при бронхоспазме, хотя некоторые считают, что они помогают уменьшить симптомы, связанные с астмой. Если вы занимаетесь йогой, вы можете заметить, что дыхательные техники пранаяма-йоги довольно похожи на повторную тренировку дыхания по Бутейко, и вы можете получить аналогичные преимущества.

Считается, что многие травы и масла обладают бронхорасширяющим действием.Однако существует ограниченное количество исследований, показывающих долгосрочные эффекты их приема в пищу или вдыхания. Хотя существует множество небольших исследований, посвященных использованию трав и масел при различных заболеваниях, они недостаточно изучены, чтобы давать какие-либо рекомендации.

Вы не должны использовать травы и / или масла в качестве альтернативной терапии без предварительной консультации с врачом.

Слово Verywell

Возможно, вы не всегда знаете, что подвержены бронхоспазмам до своего первого.Обратитесь за неотложной помощью, если у вас одышка или затрудненное дыхание. После вашего первого случая важно вместе с врачом разработать план лечения, чтобы снизить риск возникновения последующих эпизодов бронхоспазма. Вы можете обнаружить, что альтернативные методы лечения, такие как переобучение дыхания или йога, могут добавить дополнительную помощь в борьбе с вашими симптомами.

Бронхоспазм: причины, симптомы и лечение

Определение

Бронхоспазм — это аномальное сокращение гладкой мускулатуры бронхов, приводящее к острому сужению и обструкции дыхательных путей.Кашель с генерализованным хрипом обычно указывает на это состояние.

Бронхоспазм — главная характеристика астмы и бронхита.

Описание

Бронхоспазм — это временное сужение бронхов (дыхательных путей в легкие), вызванное сокращением мышц стенок легких, воспалением слизистой оболочки легких или сочетанием того и другого.

Это сокращение и расслабление контролируется вегетативной нервной системой. Сокращение также может быть вызвано выделением веществ во время аллергической реакции.

Наиболее частой причиной бронхоспазма является астма, хотя другие причины включают респираторные инфекции, хронические заболевания легких (включая эмфизему и хронический бронхит), анафилактический шок или аллергическую реакцию на химические вещества.

Бронхиальная мышца переходит в состояние сильного сокращения (бронхоспазм), что сужает диаметр бронха. Слизистая оболочка опухает и воспаляется, что еще больше уменьшает диаметр бронхов.

Кроме того, бронхиальные железы производят чрезмерное количество очень липкой слизи, которую трудно откашлять, и которая может образовывать пробки в бронхах, еще больше затрудняя поток воздуха.

Когда бронхи закупориваются, требуется большее давление, чтобы протолкнуть воздух через них, чтобы удовлетворить потребность организма в кислороде. Для этого требуется значительно увеличенное мышечное усилие. Дыхание во время бронхоспазма требует больше усилий, чем нормальное дыхание.

Чрезмерное количество липкой слизи, попавшей в бронхи, сильно раздражает и часто вызывает кашель.

Причины

Чрезмерная раздражительность бронхов является корнем астмы. Приступы астмы у детей могут быть вызваны рядом триггеров:

Аллергия

Когда чужеродные вещества, такие как бактерии, вирусы или токсичные вещества, попадают в организм, одной из естественных защитных механизмов является образование антител — молекул, которые соединяются с чужеродными веществами. вещества, чтобы сделать их безвредными.Этот процесс называется иммунитетом. У детей-аллергиков вырабатываются защитные антитела, как и у нормальных детей. Однако у ребенка, страдающего аллергией, образуются другие виды антител, которые, вместо того, чтобы быть защитными, на самом деле могут причинить вред.

Обычно проблемы вызывают перхоть животных, пыльца, пыль, плесень и пищевые продукты. Вдыхание аллергена вызывает сужение бронхов.

Exercise

Это очень частый триггер симптомов у детей-астматиков. Это может выражаться в явном хрипе после тренировки или просто в виде кашля.

Эмоции

Психологический стресс может вызвать симптомы, но астма не является психосоматическим заболеванием.

Инфекции верхних дыхательных путей

Если у ребенка-астматика есть инфекция верхних дыхательных путей, это может спровоцировать астму. Вирусные респираторные инфекции могут вызывать и изменять астматические реакции. Вирусные респираторные заболевания могут оказывать свое действие, вызывая повреждение эпителия, вырабатывая специфические антитела иммуноглобулина E (IgE), направленные против респираторных вирусных антигенов, и усиливая высвобождение медиатора.Антибиотики обычно не помогают — ни для устранения инфекции, ни для предотвращения бронхоспазма. Лучшее лечение простуды — это профилактика путем частого мытья рук.

Раздражители

Существует множество веществ, раздражающих нос, горло или бронхи. Сигаретный дым — одно из самых распространенных, но пыль, аэрозольные баллончики и резкие запахи могут служить раздражителями.

Симптомы

Кашель является основным симптомом и может быть более важным симптомом, чем хрипы у некоторых детей с астмой, особенно у младенцев и детей ясельного возраста.Также очень распространены хрипы и стеснение в груди.

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинического обследования, при котором могут быть обнаружены хрипы, плохой воздушный поток и общие признаки приступа астмы. Рентген грудной клетки может незначительно отличаться от нормы, если вообще показывает какие-либо изменения.

Лечение

Бета2-агонисты расслабляют гладкие мышцы дыхательных путей и могут модулировать высвобождение медиатора из тучных клеток и базофилов. Ингаляторы с бета-агонистами (бронходилататоры) облегчают симптомы астмы, расслабляя мышцы, окружающие стенки бронхов.Большинство бета-агонистов отпускаются по рецепту. Те, которые продаются в США, включают альбутерол (Провентил, Вентолин), битолтерол (Торналат), изоэтарин (Бронкометр), метапротеренол (Алупент), пирбутерол (Maxair) и тербуталин (Brethaire).

В то время как противовоспалительные препараты, такие как ингаляционные кортикостероиды или кромолин натрия, лечат основное воспаление, которое вызывает реакцию и сужение дыхательных путей, бета-агонисты лечат только симптомы.

Причины, ранние предупреждающие признаки и лечение

Что такое приступ астмы?

Приступ астмы — это внезапное ухудшение симптомов астмы, вызванное напряжением мышц вокруг дыхательных путей.Это затягивание называется бронхоспазмом. Во время приступа астмы слизистая оболочка дыхательных путей также набухает или воспаляется, и выделяется более густая слизь — больше, чем обычно. Все эти факторы — бронхоспазм, воспаление и выделение слизи — вызывают симптомы приступа астмы, такие как затрудненное дыхание, свистящее дыхание, кашель, одышка и трудности с выполнением обычных повседневных дел. Другие симптомы приступа астмы могут включать:

• Сильное свистящее дыхание при вдохе и выдохе
• Непрекращающийся кашель
• Очень быстрое дыхание
• Плотность или давление в груди
• Напряжение мышц шеи и груди, называемое втягиванием
• Затруднение при разговоре
• Чувство тревоги или паники
• Бледное, потное лицо
• Посинение губ или ногтей
• Симптомы ухудшения, несмотря на прием лекарств

Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, позвоните 911 .

Некоторые люди, страдающие астмой, могут в течение продолжительных периодов времени обходиться без приступов астмы или других симптомов, которые прерываются периодическим ухудшением их симптомов из-за воздействия факторов, вызывающих астму, таких как физические упражнения или воздействие холодного воздуха.

Легкие приступы астмы обычно встречаются чаще. Обычно дыхательные пути открываются в течение от нескольких минут до нескольких часов после лечения. Тяжелые приступы астмы встречаются реже, но длятся дольше и требуют немедленной медицинской помощи. Важно распознавать и лечить даже легкие симптомы приступа астмы, чтобы предотвратить тяжелые приступы и держать астму под контролем.

Что произойдет, если приступ астмы останется без лечения?

Без немедленного приема лекарств от астмы и лечения астмы ваше дыхание может стать более затрудненным, а хрипы — громче. Если вы используете пикфлоуметр во время приступа астмы, ваши показания, вероятно, будут меньше ваших личных результатов.

Поскольку ваши легкие продолжают сжиматься во время приступа астмы, возможно, вы вообще не сможете использовать пикфлоуметр. Постепенно ваши легкие могут настолько сжаться во время приступа астмы, что в них будет недостаточно движения воздуха, чтобы вызвать хрипы.Иногда это называют «тихим сундуком», и это опасный знак. Вам нужно немедленно доставить в больницу с тяжелым приступом астмы. Позвоните в службу 911 за помощью. К сожалению, некоторые люди интерпретируют исчезновение свистящего дыхания во время приступа астмы как признак улучшения и не могут получить немедленную неотложную помощь.

Если вы не получите адекватного лечения приступа астмы, в конечном итоге вы можете потерять способность говорить, и у вас может появиться синюшная окраска вокруг губ. Это изменение цвета, известное как «цианоз», означает, что в крови все меньше и меньше кислорода.Без немедленного агрессивного лечения в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии вы можете потерять сознание и в конечном итоге умереть.

Как распознать ранние признаки приступа астмы?

Ранние предупреждающие знаки — это изменения, которые происходят непосредственно перед или в самом начале приступа астмы. Эти изменения начинаются до появления хорошо известных симптомов астмы и являются самыми ранними признаками обострения астмы.

В общем, эти ранние симптомы приступа астмы не настолько серьезны, чтобы мешать вам заниматься повседневными делами.Но распознав эти признаки, вы можете остановить приступ астмы или предотвратить его ухудшение.

Ранние предупреждающие признаки приступа астмы могут включать:

Тяжесть приступа астмы может быстро нарастать, поэтому важно лечить эти симптомы немедленно, как только вы их распознаете.

Что мне делать, если у меня приступ астмы?

Если у вас или у вашего близкого случился приступ астмы, и симптомы не улучшаются быстро после выполнения плана действий по лечению астмы, следуйте указаниям «красной зоны» или инструкциям в экстренных случаях и сразу же обратитесь к врачу или по телефону 911 .Вам нужна срочная медицинская помощь.

1. Окажите первую помощь при астме.

Если у человека нет плана лечения астмы:

• Сядьте поудобнее прямо и снимите тесную одежду.
• Если у человека есть лекарство от астмы, например ингалятор, помогите ему принять его.
• Если у человека нет ингалятора, воспользуйтесь им из аптечки. Не занимайте чужое. Лекарство в нем может отличаться от необходимого лекарства для спасения. Кроме того, использование чужого ингалятора имеет небольшой риск передачи инфекции.

2. По возможности используйте ингалятор со спейсером.

• Снимите колпачок и хорошо встряхните ингалятор.
• Вставьте ингалятор в спейсер.
• Попросите человека полностью выдохнуть и плотно обхватить ртом распорный мундштук.
• Нажмите на ингалятор один раз, чтобы сделать затяжку.
• Попросите человека медленно вдохнуть через рот и задержать дыхание на 10 секунд.
• Сделайте в общей сложности четыре затяжки, подождите около минуты между каждой затяжкой.

Продолжение

3. При необходимости используйте ингалятор без спейсера.

• Снимите колпачок ингалятора и хорошо встряхните.
• Попросите человека полностью выдохнуть и плотно прижать губы к мундштуку ингалятора.
• Когда человек начинает медленно вдыхать, нажмите на ингалятор один раз.
• Человек должен продолжать дышать как можно медленнее и глубже (примерно 5-7 секунд), а затем задерживать дыхание на 10 секунд.
• Сделайте в общей сложности четыре затяжки, подождите около 1 минуты между каждой затяжкой.

4. Продолжайте использовать ингалятор, если проблемы с дыханием не исчезнут.

• После четырех затяжек подождите 4 минуты. Если у человека все еще есть проблемы с дыханием, сделайте еще четыре вдоха.
• Если улучшения по-прежнему незначительны или нет, делайте от четырех до восьми вдохов каждые 20 минут, пока не приедет скорая помощь, в течение до 4 часов. Если вы все еще ждете помощи через 4 часа, рекомендуемая доза составляет от четырех до восьми затяжек по мере необходимости каждые 1–4 часа.

Продолжение

5. Наблюдайте за человеком, пока не прибудет помощь.

• Не путайте сонливость с признаком улучшения; это может означать, что астма ухудшается.
• Не думайте, что астма у человека улучшается, если вы больше не слышите хрипы.

6. Последующие действия.

• Врач отделения неотложной помощи проверит тяжесть приступа и назначит лечение, включая лекарства.
• Человека могут отправить домой или оставить в больнице для дальнейшего лечения, в зависимости от его реакции на лечение.

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой у детей с астматическим и неастматическим ожирением

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Бронхоспазм, вызванный физическими упражнениями, у детей с астматическим и неастматическим ожирением

BE del Río-Navarro, MG Cisneros-Rivero, A. Berber-Eslava, G. . Инфантильная больница Мексики «Федерико Гомес». Мексика.

для корреспонденции:
Dra. Бланка Э. дель Рио
Инфантильная больница Мексики «Федерико Гомес»
Dr.Маркес # 162 цв. Доктора
Ciudad de México D.F.
CP 06720, México

РЕЗЮМЕ

Цель: изучить спирометрическую реакцию на нагрузку у детей с астматическим и неастматическим ожирением.

Пациенты, материалы и методы: проспективное, продолжительное, открытое клиническое исследование с участием четырех групп детей от 8 до 16 лет. В 1-й группе было 15 детей-астматиков без ожирения. Во 2-й группе было 15 детей с астматическим ожирением. В группе 3 было 15 детей с ожирением, не страдающими астмой.В 4-ю группу вошли 13 контрольных здоровых детей. Измерения спирометрии проводились на исходном уровне и после упражнений через 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 и 60 минут. Упражнение выполнялось на прогулочной ленте со скоростью 6 км / ч и наклоном 10 ° продолжительностью от 6 до 8 минут. Данные были проанализированы с помощью повторных измерений ANOVA.

Результаты: средний возраст 11,8 ± 2,1, средний рост 150,2 ± 11,3 см, средний вес 46,3 ± 17,15 в 1-й группе, 59,4 ± 11,9 во 2-й группе, 67,8 ± 20.6 в группе 3 и 44,2 ± 9,7 в группе 4. Средние значения объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) для каждой группы показаны в таблице II.

Выводы: у детей с ожирением, не страдающих астмой, наблюдалось значительное снижение ОФВ1, в то время как у детей с астматическим ожирением было более глубокое снижение ОФВ1, чем у детей с астматическим ожирением. Ожирение может быть условным фактором повышенной реактивности бронхов на упражнения.

Ключевые слова: Дети с ожирением. Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.Бронхиальная гиперреактивность.

RESUMEN

La obesidad en el niño se ha incrementado en la última década. Desaortunadamente las alteraciones de la función pulmonar han sido poco estudiadas en niños obesos con y sin patología respratoria como el asma. Nuestro objetivo fue evalar la función pulmonar al reto con ejercicio en niños obesos con asma y sin asma. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, abierto, en 58 niños de 8 a 16 años, divididos en cuatro grupos: grupo 1 (15 asmáticos no obesos), grupo 2 (15 asmáticos obesos), grupo 3 (15 obesos no asmáticos) y группа 4 (13 niños sanos).Antes de iniciar el reto con ejercicio se realizó una espirometría basal y posteriormente a los 2 », 5 », 10 », 15 », 20 », 25 », 30 » y 60 ». La prueba de ejercicio fue en una banda sin fin con una velocidad inicial de 1 км / ч и una inclinación de 0 ° hasta llegar 6 км / ч и 10 ° по 6 и 8 ». Cuando el FEV1 disminuía más del 15% de los valores basales y / o tenían sibilancias y tos se consideraba que el paciente presentaba una obstrucción de la vía aérea de gran caliber, диагностика, как индуцирующая бронхоспазма, порочащая.El estudio estadístico fue mediante el análisis de varianza de medidas Repetidas.

Результат: la edad media de los cuatro grupos fue de 11,8 ± 2,1 años y la talla de 150 ± 11,3 см. De acuerdo a cada grupo el peso medio del grupo 1 fue de 46,3 ± 17,1 кг, группа 2: 59,4 ± 11,9, группа 3: 67,8 ± 20,64 и группа 4: 44,2 ± 9,7 кг. Снижение FEV1 мэра на 15% ниже представленного на 80% (12/15) от группы 1, на 100% от 2, на 73,3% (11/15) от группы 3 и на 1 de los 13 del grupo 4.De acuerdo con esto, los obesos no asmáticos tuvieron una respuesta al ejercicio semejante a los asmáticos no obesos (p = 0,05) и los obesos asmáticos responseieron más al ejercicio comparedo con los asmáticos no obesos (p

) Un factor que condiciona una mayor respuesta bronquial al ejercicio tanto en niños asmáticos como no asmáticos y es de llamar la atención que los obesos sin asma tengan hiperreactividad bronquial al ejercicio semejante a la de los asmáticos.

Палабрас clave: Infantil Obesidad. Broncoespasmo inducido por ejercicio. Hiperreactividad bronquial.

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие наблюдается заметный рост ожирения среди детей (1), вероятно, вторичный по отношению к неправильным пищевым привычкам или ограниченной физической активности (телевизор, видеоигры и т. Д.). Естественная история детского ожирения полностью не известна и требует уточнения. Бинкин и др. (2) показали особую взаимосвязь между массой тела при рождении и ожирением в зрелом возрасте.Некоторые исследования связывают ожирение у взрослых с увеличением веса на первом году жизни и ожирением у младенцев (3-5).

Аналогично, у детей с ожирением наблюдается значительное снижение резервного объема выдоха (ERV), объема форсированного выдоха за одну секунду (FEV1), потока форсированного выдоха между 25 и 75% жизненной емкости легких (FEF25-75) и максимальной произвольной вентиляции (MVV) (4-6). Кроме того, ранний отчет указывает на то, что дети с ожирением страдают бронхоспазмом после физической нагрузки с падением ОФВ1 и FEF25-75 с паттерном, аналогичным пациентам с астмой (7).

Эти данные свидетельствуют о том, что период жизни от первого до пятого года жизни может иметь решающее значение для развития массивного ожирения во взрослом возрасте (3, 5). Ожирение в период полового созревания связано с повышением показателей заболеваемости и смертности по сравнению с ожидаемыми у взрослых (1, 8), что наносит значительный ущерб здоровью, становясь сердечно-сосудистым риском, таким как гипертония, гиперхолестеринемия или диабет. В педиатрической популяции ожирение ассоциируется с гипертонией, респираторными заболеваниями, диабетом и ортопедическими изменениями (1).

Избыточный жир в организме может непосредственно оказывать вредное воздействие на вентиляционную функцию, например, изменения стенки грудной клетки (изменения при податливости), на диафрагму (не позволяющую ей двигаться вниз внутри брюшной полости), на вентиляционную работу (дыхательные мышцы) и эластичность (9-12). В соответствии с закономерностью распределения жировых отложений, сильное ожирение (грудная клетка и брюшная полость) связано с увеличением сопротивления и связано с нарушением объема легких, что проявляется как одышка при физической нагрузке.Это важно для взрослых мужчин, поскольку является одним из объяснений респираторных заболеваний (8). Но это не совсем верно для Шахина (13), который сказал, что распространенность астмы у взрослых увеличивается с увеличением ИМТ, особенно у женщин.

Дети из числа меньшинств, страдающих избыточной массой тела, имеют более высокую распространенность астмы, чем их контрольная группа (4), а дети с астмой имеют больший избыточный вес, чем контрольная группа без астмы. Дети с избыточным весом имеют более высокий риск низкой скорости выдоха (PEFR) и больше выписывают лекарства от астмы.

Распределение жира в организме у детей и подростков неодинаково, поэтому Fung et al (11) считают, что ожирение и его легочные последствия коррелируют с индексом массы тела (ИМТ = вес / рост2) и имеют прямую связь с уменьшением объема легких. Поэтому при оценке легочной функции важно учитывать ИМТ, потому что, когда он превышает 25 (ожирение), ожидается уменьшение объема легких.

Известно, что распространенность астмы и ожирение увеличились.Третье объединение по вопросам здоровья и питания показало рост избыточной массы тела на 45,2% и 42,2% среди детей мужского и женского пола соответственно в возрасте от 6 до 17 лет (1).

Бронхиальная гиперреактивность, основные механизмы физиопатологии астмы, может быть вызвана различными способами, такими как вдыхание аэроаллергенов, химические раздражители, загрязнение окружающей среды и физические упражнения.

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, наблюдается у более чем 80% пациентов с астмой, гиперреактивность к физической нагрузке связана с изменениями осмолярности (гиперосмолярностью), вызывающими дегрануляцию тучных клеток, которые выделяют воспалительные ферменты, что приводит к бронхоконстрикторному эффекту (15).

С клинической точки зрения, у астматиков с ожирением было зарегистрировано больше симптомов, чем у пациентов без ожирения (1, 7, 16). Избыточный вес у детей и физические упражнения были связаны с кашлем, хрипом, одышкой и угнетением грудной клетки, но эти жалобы были связаны с их плохим физическим состоянием.

Ввиду важности ожирения, его системных и респираторных последствий, а также небольшого количества испытаний функции легких, мы решаем изучить реакцию бронхов на нагрузку у страдающих ожирением пациентов, страдающих астмой и не астматиками, по сравнению с пациентами, страдающими астмой, не страдающими ожирением и астмой. здоровых пациентов, и затем целью этого исследования было оценить влияние ожирения на вентиляционную функцию детей, страдающих астмой после нагрузки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное продольное открытое исследование было проведено на 58 педиатрических пациентах в возрасте от 8 до 16 лет и разделено на четыре группы в зависимости от их веса и клинического статуса: группа 1) пятнадцать пациентов с астмой без ожирения. вес (BW) между 25-75-м процентилем (получен из Национального центра статистики здравоохранения) и BMI между 15-20 кг / м2. Группа II) пятнадцать пациентов с астматическим ожирением, BW> 95-го перцентиля, BMI более 25 и избыточной массой тела более 120% (более 20% от идеальной массы тела).Группа III) пятнадцать неастматических пациентов с ожирением с BW> 95-го перцентиля, ИМТ более 25 кг / м2 и избыточной массой тела более 120% (более 20% идеальной массы тела), d) пятнадцать здоровых пациентов с BW между 25-75-ми перцентилями и ИМТ от 15 до 25 кг / м2.

Чтобы иметь право участвовать в исследовании, пациенты, не страдающие астмой (с ожирением и без ожирения), не должны иметь семейного анамнеза атопии и не иметь записей о кашле, хрипах или одышке, указывающих на астму. Больные астмой (страдающие ожирением и не страдающие ожирением) должны быть клинически стабильными.Все пациенты должны быть без иммунотерапии, без регулярного приема кромогликата натрия или кортикостероидов по крайней мере за 2 месяца до начала исследования, без инфекции верхних дыхательных путей в течение 6 недель до исследования, без обострения астмы в течение 9 недель до исследования, без сердечно-сосудистых или сопутствующие легочные заболевания, без скелетно-мышечных или неврологических нарушений и с начальным объемом форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), превышающим или равным 80% от прогнозируемого базового значения, согласно таблицам Pérez Neria (17).Информированное согласие было получено от родителей, и всем пациентам, которые были нормальными, были выполнены анамнез, медицинский осмотр, показатели жизненно важных функций, рентген грудной клетки и ЭКГ.

Субъекты исследования не должны иметь никаких физических упражнений или приема пищи перед нагрузкой.

Поскольку физические упражнения представляют опасность для восприимчивых пациентов, аварийный набор и система подачи кислорода для распыления были готовы в любое время.

Упражнение проводилось на площади 10 * 10 м2 с комнатной температурой 22-24 ° C, относительной влажностью 40% и между 14 и 16 часами дня.Пациенты должны воздерживаться от физических упражнений в течение 48 часов перед нагрузкой и не принимать пищу за 4 часа до теста. После полного объяснения и в удобной одежде пациент тренировался на беговой дорожке (инструменты Quinton, сделанные в США), начиная со скорости 1 км / ч и градиента 0% от общего наклона, увеличиваясь на 1,5 км / ч и 2,5% от общего наклона. наклон каждые 30 секунд в течение 2 минут до достижения скорости 6 км / ч и 10% от его общего наклона. Когда пациенты достигли субмаксимальной частоты сердечных сокращений (210 лет * 0.65), они продолжались еще 4 минуты с той же нагрузкой. Среднее время выполнения упражнения составляло от 6 до 8 минут (18-19). Тест был прерван при появлении сильной одышки, цианоза или боли в грудной клетке независимо от показателей дыхательной функции.

Использовался стандартный спирометр (модель Vitalograph FP 239 производства США). Спирометрию выполняли перед провокацией, чтобы установить базальное значение (наилучшее из трех маневров), и через 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 и 60 минут после тренировки. ОФВ1 и FEF25-75 считались неизменными, если они составляли> = 95% от исходных значений.Всякий раз, когда обнаруживалось снижение на 5% от исходных значений, спирометрия повторялась и принимался лучший из двух показателей. Положительным тестом считался случай, когда у пациента наблюдалось падение ОФВ1> 15% от исходного значения, и / или такие клинические критерии, как: хрипы, сильная одышка, цианоз, аритмия или боль в грудной клетке. Положительное значение для FEF25-75 уменьшилось на> 25%. Пациенты, у которых не было снижения ОФВ1> 15% и у которых отсутствовала одышка, продолжали выполнять спирометрические маневры до окончания часа наблюдения.

Все пациенты с клиническими симптомами бронхоспазма или с ОФВ1> 15% от их базовой линии получали ингаляционный альбутерол (100 мкг на две дозы) с дозирующим ингалятором и спейсером.

Демографические и антропометрические переменные сравнивались с помощью дисперсионного анализа, а показатели спирометрии — с помощью дисперсионного анализа для повторных измерений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Возраст и рост были одинаковыми во всех группах без значимых различий (p> 0.5), как показано в таблице I. В то время как вес,% избыточной массы тела и ИМТ, использованные для классификации каждой группы, значительно различались (p против 46,3 ± 10,7 и 44 ± 9,7), ИМТ (30,5 ± 3,5 против 19,5 ± 3,5 и 19,3 ± 3) и% избыточной массы тела (167 ± 37,5 против 96,5 ± 15 и 98 ± 13) соответственно, без значимой разницы (p> 0,5) между обеими группами с ожирением (таблица I).

Мужской пол преобладает в соотношении 2: 1 в группах 1, 2 и 3 (астматики без ожирения, астматики с ожирением и неастматики с ожирением), но не в группе 4, которые были аналогичными.

Как видно из таблицы II, средние значения ОФВ1 во всех группах, за исключением группы 4 (здоровые), значительно снизились (p

20 дюймов

Рисунок 1.- Средние процентные значения VEF1 при бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой, у детей с астматическим и неастматическим ожирением.

Анализируя каждую группу отдельно, мы обнаружили, что у детей с астмой, не страдающих ожирением, базовый уровень ОФВ1 снизился более чем на 15% у 12 пациентов (80%) (классифицируя их как гиперчувствительность к физической нагрузке), а у астматиков с ожирением все были положительными. 15/15 (100%). Тучные неастматики и астматики без ожирения ведут себя одинаково с 73,3% (11/15) с индуцированной физической нагрузкой гиперреактивностью бронхов без предшествующей истории астмы (рис.2).

Рис. 2.

Падение ОФВ1> 15%, наблюдаемое у пациентов с астмой, не страдающих ожирением, 60% (9/15) и страдающих ожирением, 53,3% (8/15) началось между 10 и 20 минутами, тогда как у пациентов с ожирением, не страдающих астмой, наблюдалась корреляция между время. Восстановление ОФВ1 началось через 30 минут без достижения исходных значений во всех группах, кроме здоровых (рис. 3).

Рисунок 3.

С другой стороны, значения FEF25-75 показали статистически значимое снижение (p 25-75> 25% составили 66% (10/15) у страдающих ожирением астматиков, по сравнению с 40% (6 / 15) астматиков, не страдающих ожирением, и 33% (5/15) страдающих ожирением неастматиков.Интересно, что более ранние изменения были отмечены в FEF25-75 по сравнению с FEV1 (от 2 до 10 минут), главным образом в группе больных астмой с ожирением.

Что касается симптомов, кашель присутствовал у 60% (9/15) астматиков с ожирением, за которыми следовали 53% (8/15) астматиков без ожирения, 20% (3/15) неастматиков с ожирением. и 15% (2/13) в группе здоровых. Свистящее дыхание появилось у астматиков, не страдающих ожирением, и у пациентов с ожирением, не астматиков, у 40% (6/15) и 66% (10/15) соответственно, а одышка также появилась у астматиков, не страдающих ожирением, и у пациентов с ожирением, не страдающих астмой, 2 и 1 соответственно (рис.4).

Рисунок 4. Симптомы.

Спирометрические маневры были прерваны у трех пациентов из группы астматиков без ожирения (два через 5 минут и один через 10 минут) и 4 пациентов из группы астматического ожирения (два через 2 минуты, один через 15 минут и один через 20 минут). минут), потому что снижение ОФВ1 более чем на 20% с хрипом и одышкой.

ОБСУЖДЕНИЕ

К концу ХХ века среди детей поразили две эпидемии; ожирение и астма. Дети с избыточным весом страдают астмой чаще, чем дети контрольной группы без избыточного веса, а дети с астмой имеют больший вес, чем дети контрольной группы, не страдающие астмой.

Влияние массивного ожирения на респираторную функцию было изучено у взрослых. У лиц с ожирением, как правило, уменьшаются объемы легких и растяжимость грудной стенки (11). Однако было проведено мало исследований функции легких у детей с ожирением и еще меньше — у страдающих ожирением астматиков.

Целью этого исследования было установить влияние ожирения на дыхательную функцию у детей, страдающих астмой после физических упражнений.

Дети с ожирением и астмой хуже реагировали на упражнения, чем дети, не страдающие ожирением, с точки зрения снижения ОФВ1 и FEF25-75, а также симптоматики.

У детей с ожирением наблюдалось значительное снижение ОФВ1 и FEF25-75, аналогичное тому, что было у пациентов с астмой.

Ожирение ухудшает состояние детей-астматиков, а ожирение является фактором риска для положительной оценки физической нагрузки и вероятности развития астмы.

Распределение жировых отложений у детей и подростков отличается от взрослого. На первых курсах, особенно у девочек, жир размещается на конечностях, а не на туловище, поэтому респираторная функция в этих группах не нарушается обратно, и отрицательной корреляции между ИМТ и легочной функцией не наблюдается.В них ИМТ — это не просто отражение жировой ткани, потому что он не может различить мышцы, кости и жир, а положительная корреляция между индексом массы тела и функцией легких может быть отражением силы дыхательных мышц (величина усилий, затраченных на выполнение маневров). Однако у пациентов с ожирением или с избыточным весом ИМТ может отражать реальное ожирение, поэтому необходимо использовать ИМТ (вес / рост2) для оценки ожирения и его влияния на дыхательную функцию у детей с ожирением (9, 11, 20).

Fung et al (11) показали отрицательную взаимосвязь между ИМТ и ОФВ1 и FEF25-75, особенно у мальчиков, вероятно, из-за накопления абдоминального жира у мальчиков, а не девочек. Наши результаты не совпадают, вероятно, из-за большого количества пациентов женского пола.

Каплан (7) подтверждает гиперреактивность бронхов из-за упражнений (снижение ОФВ1 и FEF25-75) у детей с ожирением выше 95-го процентиля по сравнению со здоровыми детьми, обнаруживая большую взаимосвязь между ожирением и FEF25-75, поэтому он приходит к выводу, что преобладающий эффект бронхоспазм у детей с ожирением, вызванный физическими упражнениями, больше поражает мелкие дыхательные пути.

В нашем исследовании, сравнивающем различные группы (здоровые, астматики, не страдающие ожирением, астматики с ожирением и не астматики), мы обнаружили, что FEF25-75 снижался раньше (через 2-10 минут) после тренировки только у пациентов с астматическим ожирением, в то время как у страдающих ожирением не наблюдалось. астматики показали аналогичную картину астматиков без ожирения (от 5 до 30 минут). Как и ожидалось, бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, вызывает снижение ОФВ1 у большинства страдающих астматическим ожирением и не страдающих ожирением, между 2 и 15 минутами. У тучных неастматиков наблюдалась аналогичная картина у астматиков, не страдающих ожирением.Основное снижение ОФВ1 и FEF25-75 было отмечено в группе пациентов с астматическим ожирением и у любого из здоровых людей. ИМТ отрицательно коррелирует со снижением ОФВ1 и FEF25-75 в группе с ожирением. Сообщалось, что астма может помочь детям набрать вес из-за своей ограниченной физической активности (до 18% снижающейся физической активности в возрасте до 18 лет), аналогично избыточный вес может усугубить симптомы астмы из-за нарушения дыхательной функции (1, 7) .

Наше исследование подтверждает положительную корреляцию между ИМТ и его влиянием на симптомы (кашель, свистящее дыхание и одышку) у детей-астматиков, как описано Людером и др. (1) и Шварцем и др. (21), поскольку группа астматиков с ожирением , затем у астматиков, не страдающих ожирением, было больше симптомов, вызванных физическими упражнениями, в то время как у полных неастматиков и здоровых было аналогичное количество симптомов.

После того, как доказано, что, как и в других исследованиях, взаимосвязь между ИМТ и его респираторной функцией у детей с ожирением, астматиками и неастматиками, поднимает вопрос о том, предрасполагает ли бронхоспазм, вызванный физическими упражнениями, к развитию ожирения у ребенка из-за отказа от аэробных упражнений. или приводит ли ожирение к бронхоспазму, вызванному физической нагрузкой, или усугубляет его по каким-либо физиологическим, биохимическим или эмоциональным механизмам.

Тяжесть астмы может способствовать избыточному весу и иногда обусловлена ​​тем, что родители ограничивают физическую активность своих детей, полагая, что астматикам нельзя заниматься физическими упражнениями, что приводит их к малоподвижному образу жизни.Одна гипотеза состоит в том, что гиперреактивность приводит к отказу от упражнений, которые, в свою очередь, вызывают положительный энергетический баланс и избыточный вес, другая гипотеза заключается в том, что недостаток упражнений у людей с ожирением вызывает слабую реакцию дыхательных путей, и, наконец, низкий симпатический тонус является распространенным риском. фактор астмы и ожирения.

Вероятно, у людей с ожирением, не страдающих астмой, существует нарушение адренергической регуляции метаболизма адипоцитов, вызывающее альфа-адренергическую стимуляцию липогенеза (22).

Другая возможность связи между астмой и ожирением — низкий симпатический тонус. Из-за ожирения был связан низкий симпатический тонус, что провоцирует более низкий расход энергии, положительный энергетический баланс и накопление жира (22, 23). Повышенная парасимпатическая активность является фактором патогенеза астмы (24), а вариабельность сердечного ритма, маркер симпатической активности, ниже у бессимптомных и симптоматических астматических пациентов, чем у контрольных пациентов (25, 26).

Альтернативное объяснение состоит в том, что прибавка в весе из-за использования лекарств для лечения астмы, таких как кортикоиды и антигистаминные препараты, но выбранные пациенты в этом исследовании не использовали такие препараты.

Таким образом, физическая нагрузка больше поражает пациентов с астматическим ожирением, чем астматиков, не страдающих ожирением, из-за дополнительного избыточного веса, вызывая нарушение дыхательной функции. Таким образом, пациенты с ожирением без астмы были затронуты тем же образом, что и пациенты с астмой без ожирения, следовательно, чем больше ИМТ, тем меньше легочный ответ (падают на ОФВ1 и FEF25-75).

Мы пришли к выводу, что необходимо снизить избыточную массу тела у астматических и неастматических пациентов, чтобы улучшить их вентиляционную функцию и добиться лучшего качества жизни.

Это исследование имеет два следствия; контроль избыточного веса должен быть частью ведения детей с астмой; и профилактика астмы должна учитывать предотвращение избыточного веса.

Необходимо запланировать дальнейшие исследования для выяснения роли ожирения в патогенезе астмы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Лудер Э., Мельник Т.А. Ассоциация чрезмерной тяжести симптомов астмы у чернокожих и латиноамериканских детей из центральной части города.J Pediatr 1998; 132: 699-703.

2. Бинкин Нью-Джерси, Ип Р. Вес при рождении и рост в детстве. Педиатрис 1998; 82: 828-34.

3.Eid EE. Контрольное исследование физического роста детей, имевших чрезмерную прибавку в весе в первые 6 месяцев жизни. Br Med J 1970; 2: 74-6.

4. Моссберг Х. Наблюдение за детьми с избыточной массой тела в течение 40 лет. Ланцет 1989; 26: 491-3.

5.Чейми Э., Гудман ХК. Предшественники ожирения у взрослых в детстве. Становятся ли полненькие младенцы тучными взрослыми? N Eng J Med 1976; 295: 6-9.

6. Инсельман Л.С., Миланезе А. Влияние ожирения на легочную функцию у детей. Педиатрический пульмонол 1993; 16: 130-7.

7. Каплан Т.А., Монтана Э. Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, у неастматических детей с ожирением. Cl Педиатрия 1983; 220-5.

8. Унгер Р., Кригер Л. Детское ожирение. Cl Pediatrics 1990; 29: 368-73.

9. Росс Л., Дэвидс С., Скотт Ю. Влияние ожирения и распределения жира на вентиляционную функцию. Chest 1997; 111: 891-8.

10. Линелл СС, Филип Д.Х., Джером Ф.В.Влияние распределения жира в организме на тест функции легких. Chest 1995; 107: 1298-302.

11.Фунг КП, Лау СП. Влияние избыточного веса на функцию легких. Арка Дис Чайлдх 1990; 65: 512-5.

12. Рэй С.С., Сью Д.Й. Влияние ожирения на функцию дыхания. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 501-6.

13.Шахин С.О., Стерн Дж. А., Монтгомери С. М., Азима Х. Вес при рождении, индекс массы тела и астма у молодых людей. Торакс 1999; 54: 396-402.

14. Дженнусо Дж., Эпштейн Л.Х., Палуч Р.А., Черни Ф.Взаимосвязь между астмой и ожирением у детей и подростков городских меньшинств. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 1197-200.

15. Кениг П., Годфри С. Распространенность бронхиальной лабильности, вызванной физической нагрузкой, в семьях детей с астмой. Арка Дис Чайлдх 1973; 48: 513-8.

16. Каплан Б.А., Браш Г. Связь детской астмы и хрипящего бронхита с ростом, весом и индексом массы тела. Биология человека 1987; 59: 921-31.

17. Силлер Х., Перес Нерия Дж. Эспирометрия cronometrada en niños normales de la ciudad de México.Rev Mex Pediatr 1974; 40: 169-74.

18.Тауссиг Л.М., председатель К. Стандартизация тестирования функции легких у детей. Педиатрия 1980; 97: 668-76.

19. Эгглстон PA, Розенталь Р. Руководство по методике нагрузочного тестирования астматиков. J. Allergy Clin Immunol. 1979; 64: 642-5.

20. Roche AF, Siervogel RG. Градиент ожирения на основе ограниченных антропометрических данных. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2381-3.

21. Шварц Дж., Голд Д. Предикторы астмы и стойкого хрипа в национальной выборке детей в Соединенных Штатах.Am Rev Respir Dis 1990; 142: 555-62.

22. Файн Дж., Гарсия С.А. Адренергическая регуляция обмена адипоцитов. Lipid Research 1983; 24: 945-66.

23.Ravussin E, Lillioja S, Knowler WC, Christin L, Freymond D, Abbott WG, et al. Снижение расхода энергии как фактор риска увеличения массы тела. N Engl J Med 1988; 318:
467-72.

24.Равуссин Э. Низкая скорость метаболизма в покое как фактор риска увеличения веса: роль симпатической нервной системы. Relat Metab Disord Int J Obes; 1995 г.

25. Калленбах Дж. М., Вебстер Т., Доудесвелл Р., Рейнах С. Г., Миллар Р. Н., Цви С. Рефлекторный контроль сердечного ритма при астме. Свидетельства гиперактивности парасимпатической нервной системы. Сундук 1985; 87: 644-8.

26. Гаррард С.С., Зейдлер А., Макалпайн Л.Е., Гордон Д. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма при бронхиальной астме. Clin Auton Res 1992; 2: 105-11.

Дополнительные методы лечения рефрактерного астматического статуса у детей

Abstract

Обострение астмы является частой причиной обращения детей в отделение неотложной помощи.Если первичная терапия не может остановить прогрессирование обострения астмы, астматический статус часто приводит к госпитализации и, возможно, в отделении интенсивной терапии. После первоначального введения ингаляционных β-агонистов и системных кортикостероидов для лечения астматического статуса можно использовать широкий спектр дополнительных медицинских методов лечения. К сожалению, данные, подтверждающие использование этих дополнительных методов лечения, часто неясны, противоречивы или отсутствуют. В этом обзоре будут представлены физиологические основы и обобщены подтверждающие данные для множества дополнительных методов лечения, включая ипратропий, внутривенные β-агонисты, метилксантины, внутривенный и ингаляционный магний, гелиокс (гелий-кислородная смесь), кетамин, антибиотики, неинвазивная вентиляция, ингаляционные анестетики. , и экстракорпоральная мембранная оксигенация.Наконец, мы представляем предлагаемую карту помощи для перехода к этим видам лечения у детей с рефрактерным астматическим статусом.

Введение

Астма — это иммуноопосредованный процесс, при котором экологический или инфекционный агент вызывает аллергическую реакцию, опосредованную иммуноглобулином E гиперчувствительности, вызывая дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и активацию провоспалительных цитокинов. ¹ Классическая триада астмы является клиническим проявлением этого каскада и включает реактивность дыхательных путей и бронхоспазм, отек слизистой оболочки и образование слизи.Сочетание концентрического отека дыхательных путей и сокращения гладких мышц резко увеличивает сопротивление в нижних дыхательных путях, что приводит к обструктивному процессу (рис. 1). Производство слизи в дыхательных путях усугубляет обструктивный процесс как из-за потенциального сужения дыхательных путей с прилипанием слизи к стенкам дыхательных путей, так и из-за ухудшения захвата воздуха из-за блокировки дыхательных путей в механизме шарового клапана.

Рис. 1.

Схема, демонстрирующая патофизиологию астмы. Обратите внимание на изменение поперечного сечения дыхательных путей от нормальных дыхательных путей (A) к бронхиолам при астме (B) с бронхоспазмом гладких мышц, отеком слизистой оболочки и прилипанием слизи к стенкам дыхательных путей.

Основой терапии острой астмы являются ингаляционные агонисты β ₂ и системные стероиды, и часто этой комбинации достаточно, чтобы остановить обострение астмы. Агонист β ₂ (обычно ингаляционный альбутерол, но он может также включать левальбутерол или сальбутамол) является основным средством лечения острых заболеваний, вызывающим немедленное снижение сопротивления легких дыхательных путей за счет расслабления гладких мышц бронхов и, как следствие, бронходилатации. Кортикостероиды, чаще всего пероральный преднизон или преднизолон или метилпреднизон, вводимый внутривенно, имеют 2 различных механизма действия.В первые несколько часов после приема глюкокортикоиды вызывают повышенную регуляцию β-рецепторов на гладкомышечных клетках бронхов, что позволяет повысить эффективность терапии β-агонистами для уменьшения бронхоспазма. ² Вслед за этим ранним эффектом противовоспалительное действие глюкокортикоидов приводит к снижению воспалительных цитокинов и вызывает уменьшение отека дыхательных путей. Во многих отношениях противовоспалительный эффект стероида обращает вспять основной процесс астмы, тогда как другие методы лечения, включая β-агонисты, просто лечат симптомы и «выигрывают время», чтобы стероиды подействовали.

К сожалению, у некоторых пациентов сохраняется тяжелый бронхоспазм и респираторный дистресс, несмотря на начальное лечение β-агонистами и стероидами. Астматический статус и острая тяжелая астма — общие термины, используемые для тяжелых или опасных для жизни обострений астмы, при которых бронхоспазм и респираторный дистресс сохраняются, несмотря на лечение стероидами и многократными дозами β-агониста. Астматический статус встречается примерно в 20% случаев госпитализации с астмой, но количество детей, нуждающихся в педиатрической госпитализации, со временем увеличивается. ^3–5

Рекомендации экспертов Национального института здравоохранения (NIH) рекомендуют терапию ингаляционными β-агонистами системными кортикостероидами для всех обострений астмы, требующих неотложного лечения, с добавлением ингаляционного ипратропия при тяжелых обострениях. ¹ Для пациентов, у которых не наблюдается улучшения при начальном лечении бета-агонистами и стероидами, можно использовать множество других дополнительных методов лечения. ⁶ В этой статье будут рассмотрены многие из этих дополнительных методов лечения, включая основные механизмы действия и доказательства, подтверждающие их использование.

Дозирование стандартной терапии

Если пациенты с астматическим статусом не реагируют на начальное лечение, многие врачи сначала увеличивают дозировку этих терапий первой линии выше рекомендованной дозировки, предписанной в рекомендациях Национального института здравоохранения по астме. Непрерывная доставка β-агониста стала обычным явлением при лечении тяжелых обострений астмы. У детей такие непрерывные роды более эффективны, чем прерывистые роды ^7,8 , а также обеспечивают более эффективное использование ресурсов респираторного терапевта и медсестер. ⁹ Руководящие принципы NIH по астме ¹ рекомендуют непрерывную ингаляционную дозу альбутерола от 0,5 мг / кг / ч до максимальной 15 мг / ч; однако медработники обычно применяют 20 мг / ч альбутерола непрерывного действия для детей всех возрастов. В нескольких исследованиях оценивалось использование высоких доз альбутерола непрерывного действия с дозами до 75–150 мг / ч, ^10–12 без четких доказательств преимущества перед стандартными дозами. Фактором, ограничивающим продолжение увеличения дозы альбутерола, обычно является дозозависимая тахикардия.Диастолическая гипотензия и легкая гипокалиемия могут наблюдаться при увеличении доз непрерывного ингаляционного альбутерола ^12,13 ; однако клиническое значение этих результатов не определено.

Дозировка, эквивалентная 1-2 мг / кг / день преднизона (максимум 60 мг), является рекомендуемым режимом дозирования стероидов при обострении астмы в рекомендациях NIH по астме ¹ ; тем не менее, многие медицинские работники часто превышают эту дозу во время тяжелого обострения. ¹⁴ Хотя некоторые данные у взрослых могут свидетельствовать о пользе раннего введения высоких доз стероидов в отделениях неотложной помощи, ¹ данные о системных стероидах остаются неубедительными.В Кокрановском обзоре 2016 года было изучено 18 исследований среди детей и взрослых с использованием различных режимов дозирования системных стероидов и не было обнаружено явных преимуществ какой-либо конкретной схемы. ¹⁵ Однако было продемонстрировано, что раннее назначение системных стероидов в отделении неотложной помощи связано с уменьшением количества госпитализаций. ¹⁶

Несмотря на обычную практику увеличения дозирования стандартных методов лечения при астматическом статусе, ограниченные данные поддерживают ингаляционное постоянное дозирование альбутерола> 15-20 мг / ч или дозирование стероидов> 2 мг / кг / день эквивалента преднизона .Поставщики медицинских услуг должны тщательно рассматривать и контролировать побочные эффекты этих лекарств, если они решают превысить стандартные режимы дозирования.

Антихолинергические средства

Ипратропиум — антихолинергическое средство, вызывающее бронходилатацию за счет своего действия в качестве антагониста рецепторов ацетилхолина. ¹⁷ Систематический обзор 32 рандомизированных исследований ипратропия, проведенный в 2005 г. при начальном лечении астматического статуса в отделении неотложной помощи, продемонстрировал явную пользу как у детей, так и у взрослых в плане улучшения параметров легочной функции и предотвращения госпитализации ¹⁸ ; это было подтверждено в Кокрановском обзоре 2013 г. ¹⁹ Однако, как только ребенок попадает в больницу, потенциальная польза от продолжения терапии ипратропиумом становится менее очевидной. Рандомизированное исследование 210 детей (ипратропиум по сравнению с контролем) выявило преимущество в группе ипратропия в отношении улучшения симптомов и сокращения продолжительности пребывания в больнице; однако это различие было потеряно, когда группы были исправлены на искажающие факторы. ²⁰ Кокрановский обзор 7 рандомизированных исследований, проведенный в 2014 г. с участием детей, госпитализированных в больницу с обострением астмы, также не выявил преимуществ от сокращенного пребывания в больнице для поддержки продолжения ипратропия после госпитализации; однако ни одно из этих исследований не оценивало пациентов, госпитализированных в ОИТ. ²¹ На этом этапе добавление ипратропия следует рассматривать как стандарт лечения детей, поступающих в отделение неотложной помощи с астматическим статусом; однако нет достаточных данных, подтверждающих их дальнейшее использование после поступления в больницу, и нет данных, оценивающих их использование в отделении интенсивной терапии.

Внутривенные β-агонисты

Предполагаемая полезность внутривенных β-агонистов в дополнение или вместо ингаляционных β-агонистов проистекает из концепции, что во время тяжелого обострения астмы серьезное сужение бронхов может препятствовать доставке вдыхаемых β-агонистов в дистальные дыхательные пути. ²² Внутривенный β-агонист, чаще всего тербуталин или сальбутамол, может достигать β2-рецепторов в дистальных отделах дыхательных путей через кровоток и вызывать более эффективное расширение бронхов. Поскольку эти β-агонисты доставляются системно, они также с большей вероятностью, чем ингаляционный альбутерол, вызывают побочные эффекты, связанные с взаимодействием с не связанными с дыхательными путями β1-рецепторами, в первую очередь тахикардию и нервозность. Это будет еще более преувеличено с другими, менее специфическими агонистами α и β, такими как адреналин.Кроме того, если β-рецепторы дыхательных путей уже насыщены ингаляционным альбутеролом, добавление внутривенного β-агониста может обеспечить минимальную дополнительную пользу.

Рандомизированное исследование 1997 г., проведенное Browne et al. ²³ , сравнивающее внутривенное введение сальбутамола с физиологическим раствором, вводимое детям в отделении неотложной помощи, показавшее плохую реакцию на ингаляционный сальбутамол и стероиды, продемонстрировало более раннее время до прекращения небулайзерной терапии и выписки из отделения неотложной помощи в группе внутривенного сальбутамола .Браун повторил испытание в 2002 году с более ранней рандомизацией и аналогичными результатами. ²⁴ Дополнительное рандомизированное исследование 2007 г., в котором тербуталин вводился внутривенно, по сравнению с физиологическим раствором, добавленным к распыляемому альбутеролу для детей, поступающих в отделение неотложной помощи с астматическим статусом, и продемонстрировало статистически незначительное улучшение клинических показателей астмы, времени до прекращения небулайзерной терапии и времени до выписки из интенсивной терапии. ²⁵ Тем не менее, 4 субъекта продемонстрировали некоторую сердечную токсичность тербуталина, при этом у одного наблюдались сердечные нарушения ритма, а в 3 случаях — повышенный уровень тропонина.Несмотря на незначительный успех этих ранних испытаний, Кокрановские обзоры 2001 и 2012 гг. С участием детей и взрослых не выявили значительной пользы от добавления внутривенных β-агонистов к ингаляционным β-агонистам. ²²

В последнее время возросшее использование бета-агонистов длительного действия в амбулаторных условиях в качестве средств контроля астмы может повлиять на реакцию пациентов на краткосрочные спасающие бета-агонисты в острых условиях. Хроническое воздействие β-агонистов, вероятно, подавляет β-рецепторы в гладких мышцах дыхательных путей, делая эти рецепторы менее чувствительными к терапии β-агонистами во время эпизодов астматического статуса.Это одна из теорий, объясняющих повышенный уровень смертности пациентов, получающих ежедневную терапию β-агонистами длительного действия ²⁶ ; тем не менее, остаются некоторые разногласия по поводу причины повышенной засвидетельствованной смертности у этих пациентов. ^27,28

β-агонисты являются основой терапии острых приступов астмы, но предпочтительным путем доставки остаются ингаляционные β-агонисты ₂ . Если пациент не может получать ингаляционную терапию, необходима внутривенная терапия β-агонистами.Однако по-прежнему недостаточно данных об эффективности добавления внутривенных β-агонистов к ингаляционным β-агонистам при остром астматическом статусе. Когда внутривенная терапия β-агонистами сочетается с ингаляционными β-агонистами, клиницисты должны внимательно следить за нежелательными эффектами, включая чрезмерную тахикардию и аритмии.

Метилксантины

Метилксантины, класс препаратов, включающий кофеин, теофиллин и аминофиллин, являются неспецифическими ингибиторами фосфодиэстеразы, которые вызывают расслабление гладких мышц бронхов за счет увеличения внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата. ¹⁷ Использование энтерального теофиллина в качестве дополнительной терапии для амбулаторного лечения астмы росло и уменьшалось, в основном из-за узкого терапевтического диапазона, требующего мониторинга уровней лекарств в сыворотке крови и других лекарственных взаимодействий из-за его метаболизма через путь цитохрома P450. Однако внутривенное введение аминофиллина остается распространенной терапией при астматическом статусе. Общие побочные эффекты включают тахикардию и тошноту, тогда как более значительные побочные эффекты включают снижение порога судорог у пациентов с риском судорог.

Теоретическим преимуществом метилксантина в качестве дополнения к ингаляционным или внутривенным β-агонистам является механизм действия на уникальный рецептор. По идее, нацеливание на сайт, отличный от β-рецептора, может обеспечить дополнительное преимущество для расслабления гладких мышц бронхов. Другие предложенные механизмы включают улучшение сократительной способности диафрагмы и очищения дыхательных путей, ингибирование воспалительной реакции и диуретические свойства, уменьшающие отек легких. ⁶ К сожалению, профиль побочных эффектов метилксантинов в значительной степени совпадает с профилем β-агонистов, и, в частности, тахикардия часто ограничивает применимость этого класса препаратов.

Внутривенный эуфиллин использовался при астматическом статусе у детей более 70 лет, ^29,30 с некоторыми доказательствами того, что добавление аминофиллина улучшало функцию легких у этих пациентов. Однако рандомизированные испытания внутривенного аминофиллина или теофиллина в качестве дополнения к альбутеролу и стероидам при астматическом статусе, завершенные в начале 1990-х годов, неоднократно не показали преимущества этой терапии как для измерения легочной функции, так и для вторичных результатов, таких как продолжительность пребывания в больнице. . ^31–36 В некоторых из этих исследований также сообщалось об усилении побочных эффектов, чаще всего тошноте и беспокойстве (включая бессонницу и тремор). В рандомизированном исследовании 2001 г. Ream et al. ³⁷ продемонстрировали преимущество в группе аминофиллина для улучшения клинических показателей астмы у детей, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, которые также получали кортикостероиды, ингаляционный альбутерол и ипратропий, но не смогли показать разницу в показателях астмы. ОИТ остается по сравнению с терапией без аминофиллина; эти результаты были позже подтверждены Кокрановским обзором 2005 года. ³⁸

Wheeler et al. ³⁹ сравнили эффективность аминофиллина, тербуталина и комбинации аминофиллина / тербуталина в качестве дополнений к ингаляционному альбутеролу и обнаружили одинаковую эффективность во всех трех группах. Анализ затрат, включенный в это исследование, показал, что аминофиллин без тербуталина был наиболее экономически эффективным из этих дополнительных методов лечения. В последующем Кокрановском обзоре, в котором сравнивали аминофиллин и тербуталин у детей и взрослых пациентов с астматическим статусом, было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы поддержать одно над другим. ⁴⁰ Наконец, более поздний ретроспективный обзор продемонстрировал увеличение продолжительности пребывания в педиатрической ОИТ для детей, получающих аминофиллин, по сравнению с подобранными контрольными случаями, но остается высокий потенциал для систематической ошибки отбора в этом исследовании. ⁴¹

В целом данные, подтверждающие использование метилксантинов в качестве вспомогательного средства для лечения астматического статуса, являются слабыми, и метилксантины являются единственной вспомогательной терапией, обсуждаемой в этом обзоре, которая специально «не рекомендуется» в рекомендациях экспертов NIH. ¹ Несмотря на это, метилксантины внутривенно остаются терапевтическим вариантом во многих отделениях интенсивной терапии. Возможность внимательно следить за уровнем теофиллина в отделении интенсивной терапии может помочь смягчить некоторые из потенциальных побочных эффектов метилксантинов, но эти побочные эффекты, особенно тахикардия и тошнота, часто ограничивают их использование. Эноксимон представляет собой селективный ингибитор фосфодиэстеразы III, который, как было продемонстрировано, оказывает бронхолитическое действие у взрослых, страдающих астмой, с потенциалом меньшего количества побочных эффектов, чем неселективные метилксантины. ⁴² Однако клиническое применение этого нового препарата у детей остается неизвестным.

Магний

Магний вызывает расслабление гладких мышц, изменяя поток кальция в саркоплазматический ретикулум мышц и, следовательно, снижая способность мышц сокращаться. ⁶ Благодаря этому свойству магний также широко используется при преждевременных родах для уменьшения сокращений гладких мышц матки. Таким же образом магний уменьшает сужение бронхов в дыхательных путях.Присутствие магния также ингибирует дегрануляцию тучных клеток, ⁴³ , что может блокировать высвобождение гистамина и смягчать дальнейшее воспаление. Побочные эффекты обычно незначительны и могут включать общую слабость, недомогание и гипотензию (хотя о последнем не сообщалось в исследованиях, в которых магний применялся для лечения астмы).

Ciarallo et al. ⁴⁴ продемонстрировали, что внутривенное болюсное введение 25 мг / кг сульфата магния в течение 20 минут по сравнению с плацебо у детей, поступающих в отделение неотложной помощи с умеренными и тяжелыми приступами астмы, приводит к значительному улучшению ОФВ , продолжительностью не менее 110 мин.Последующие рандомизированные испытания с увеличенной дозировкой (40–75 мг / кг) продемонстрировали аналогичные улучшения в пиковом потоке выдоха, а также были связаны с более низкими показателями госпитализации, что дополнительно подтверждено небольшим (115 субъектов) метаанализом. ^45–48 Для детей, впоследствии поступивших в отделение интенсивной терапии, у детей, которым вводили магний внутривенно при обращении в отделение неотложной помощи, может протекать более легкое течение, включая меньшую вероятность потребности в ИВЛ. ⁴⁹ Singhi et al. ⁵⁰ также продемонстрировали, что магний более эффективен, чем тербуталин или аминофиллин, в качестве дополнительной терапии к ингаляционным β-агонистам, что измерялось снижением клинических показателей астмы.Было продемонстрировано, что непрерывная внутривенная инфузия магния (а не однократная болюсная инфузия) переносится без осложнений, но клиническая эффективность инфузий> 4 ч не оценивалась. ^51–54

В последнее время возрос интерес к использованию ингаляционного распыленного магния при астматическом статусе. Демонстрируя подтверждение концепции, Махаджан и др. ⁵⁵ продемонстрировали 25% -ное увеличение ОФВ ₁ , измеренного через 10 и 20 минут после приема распыленной дозы магния в сочетании с альбутеролом, по сравнению с одним альбутеролом у детей, поступающих в отделение неотложной помощи с легкими и легкими формами болезни. умеренная астма.Впоследствии Кокрановский обзор 2005 года, объединяющий педиатрических и взрослых пациентов, продемонстрировал аналогичное улучшение функции легких при сочетании распыленного магния с альбутеролом, но только у пациентов с более тяжелой астмой. ⁵⁶ В том же исследовании было обнаружено незначительное снижение количества госпитализаций. Однако, когда тот же самый Кокрановский анализ был повторен в 2012 году, авторы пришли к выводу, что данных недостаточно, чтобы поддерживать рутинное использование ингаляционного магния с ингаляционными бета-агонистами. ⁵⁷ Следует отметить, что вдыхаемый магний, по-видимому, уступает вдыхаемым β-агонистам с точки зрения улучшения функции легких. Исследование магния у детей (исследование MAGNETIC) было опубликовано после Кокрановского обзора 2012 года и рандомизировало 500 детей для получения 3 доз либо комбинации распыленного альбутерола, ипратропия и магния, либо альбутерола и ипратропия без магния. ⁵⁷ Как и в предыдущих исследованиях, наблюдалось небольшое улучшение показателей тяжести астмы в группе магния по сравнению с контрольной группой с тенденцией к большему улучшению у более больных субъектов.Однако отмеченное улучшение, вероятно, имело небольшое клиническое значение, без различий во вторичных исходах, включая пребывание в больнице или поступление в ОИТ. Наконец, крупное рандомизированное исследование среди взрослых продемонстрировало, что, хотя ни один из них не был особенно эффективным при обострениях астмы, вдыхаемый магний, вероятно, уступает внутривенному магнию. ⁵⁸

Таким образом, внутривенное введение магния представляет собой недорогую дополнительную терапию с низким уровнем риска, которая, вероятно, дает некоторую пользу детям с астматическим статусом, особенно при раннем обращении в больницу.Хотя распыленный магний кажется безопасным и может оказывать незначительное влияние на функцию легких, остается неясным, дает ли ингаляционный магний какое-либо клиническое преимущество перед внутривенным введением.

Антибиотики

Обострения астмы обычно спровоцированы факторами окружающей среды или вирусными инфекциями, реже атипичными бактериальными инфекциями и реже другими бактериальными инфекциями, однако антибиотики часто назначают во время тяжелых обострений астмы у детей. ⁵⁹ По сравнению со взрослыми, у детей есть несколько физиологических характеристик, которые подвергают их повышенному риску ателектаза, включая меньшие размеры дыхательных путей, меньшее количество анатомических путей коллатеральной вентиляции и повышенную эластичность грудной клетки. Таким образом, рентгенография грудной клетки при обострении детской астмы обычно выявляет области ателектаза, которые можно легко принять за инфильтраты. Однако, поскольку астма — это в первую очередь проблема мелких дыхательных путей, альвеолы ​​обычно сохраняются, и сопутствующая очаговая бактериальная пневмония встречается редко.Кокрановский обзор рандомизированных контрольных исследований 2001 г. продемонстрировал отсутствие клинической пользы от добавления антибиотиков во время обострений астмы у детей или взрослых. ⁶⁰

Совсем недавно макролиды были предложены в качестве вспомогательной терапии астмы из-за их активности против атипичных бактерий, а также их внутренних противовоспалительных эффектов. ⁶¹ Исследования макролидов при астме проводятся преимущественно на взрослых, некачественные и сосредоточены на хроническом лечении астмы, а не на лечении во время обострений.Кокрановский обзор 2015 года показал, что, хотя хроническое употребление макролидов может иметь некоторую пользу для функции легких, макролиды не лучше плацебо в предотвращении госпитализации или улучшении показателей качества жизни. ⁶² Нет данных, подтверждающих использование макролидов при астматическом статусе.

Имеющиеся данные не поддерживают рутинное использование антибиотиков при астматическом статусе. Использование антибиотиков должно быть ограничено детьми с подозрением на бактериальную инфекцию либо в результате окончательной очаговой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки, либо в анамнезе, соответствующем атипичной бактериальной инфекции или подверженности ей.

Кетамин

Кетамин — диссоциативный анестетик, наиболее часто используемый из-за его седативных и анальгетических свойств. Благодаря своему механизму действия в качестве неконкурентного антагониста рецепторов N-метил-D-аспартата в коре и лимбической системе кетамин вызывает диссоциативное каталептическое состояние и анальгезию. ¹⁷ В периферической нервной системе стимуляция рецептора N-метил-D-аспартата вызывает высвобождение норэпинефрина и других катехоламинов. ⁶³ Наиболее частые побочные эффекты кетамина являются результатом этого выброса катехоламинов: тахикардия, гипертония и бронходилатация.Этот последний эффект привел к использованию кетамина в качестве дополнительной терапии при астматическом статусе. Другие заметные побочные эффекты включают тошноту и усиление секреции в виде сиалореи и бронхореи. ¹⁷ Редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение — ларингоспазм.

О кетамине впервые сообщили в 1971 году в качестве средства для лечения заболеваний дыхательных путей, когда врачи отметили внезапное исчезновение хрипов после введения кетамина у маленького ребенка с респираторным дистресс-синдромом. ⁶⁴ В нескольких отчетах и ​​сериях случаев описывается успешное применение кетамина у детей и взрослых с астматическим статусом без серьезных побочных эффектов. ^65–69 Для пациентов на ИВЛ введение кетамина было связано с увеличением динамической податливости и P _{aO 2} / F _{IO 2} и сопутствующим снижением пикового давления на вдохе и P _{aCO 2} . ^67,70

Проспективное наблюдательное исследование кетамина (ударная доза 1 мг / кг с последующей инфузией 0.75 мг / кг / ч) для детей, поступающих в отделение неотложной помощи с астматическим статусом, продемонстрировали снижение частоты дыхания и клинической оценки астмы наряду с улучшением сатурации кислорода после введения кетамина. ⁷¹ У некоторых из этих детей наблюдались легкие галлюцинации, которые исчезли после приема бензодиазепинов. Для сравнения, рандомизированное исследование кетамина (ударная доза 0,2 мг / кг с последующей инфузией 0,5 мг / кг / ч) по сравнению с плацебо у детей, поступающих в отделение неотложной помощи с астматическим статусом, не продемонстрировало различий в клинических показателях астмы. ⁷¹

Если у ребенка астма прогрессирует до дыхательной недостаточности, сам процесс интубации может быть чрезвычайно опасным. В то время как отрицательное внутригрудное давление (присутствует во время спонтанной вентиляции) помогает увеличить венозный возврат в правое предсердие, переход на вентиляцию с положительным давлением может сжать правое предсердие, уменьшая преднагрузку на сердце и снижая сердечный выброс, а также может привести к остановке сердца. Кетамин может быть особенно полезен для пациентов с астмой с дыхательной недостаточностью, сочетая бронходилатацию с седативными и обезболивающими, которые могут потребоваться интубированному пациенту.В отличие от других седативных средств, которые могут использоваться для интубации, кетамин может помочь поддерживать предварительную нагрузку на сердце за счет периферической вазоконстрикции из-за высвобождения катехоламинов. Потенциальные недостатки использования кетамина у пациентов с искусственной вентиляцией легких включают повышенный объем секреции и риск делирия при длительном применении кетамина.

Небольшие исследования, упомянутые здесь, предполагают, что кетамин, вероятно, имеет некоторое преимущество при бронходилатации и клинических симптомах при введении в дозе, равной или приближающейся к 1 мг / кг.Тем не менее, исследования не предоставляют доказательств относительно кетамина по сравнению с другими вспомогательными препаратами для лечения астмы или влияния кетамина на долгосрочные клинические исходы; также нет никаких рандомизированных контрольных испытаний, поддерживающих использование кетамина в более высоком диапазоне доз.

Heliox

Слышимое свистящее дыхание у астматиков вызвано турбулентным потоком в дыхательных путях меньшего размера, что представляет собой состояние с высоким сопротивлением. Во время турбулентного потока газы с более низкой плотностью имеют меньшее сопротивление потоку. Ламинарный поток — это состояние с более низким сопротивлением, при котором воздушный поток более организован, а сопротивление потоку в первую очередь зависит от диаметра дыхательных путей.Переход от ламинарного к турбулентному потоку определяется числом Рейнольдса и является функцией диаметра, вязкости и плотности дыхательных путей. ⁷² Газы с более низкой плотностью, скорее всего, будут иметь ламинарный поток, как и газы, проходящие через дыхательные пути большего диаметра или с более высокой вязкостью. ^72,73

Гелиокс (гелий-кислородная смесь) — это недорогая газовая смесь, в которой азот, примерно 79% молекул атмосферного воздуха, заменен гелием. Поскольку гелий в 7 раз легче, чем N ₂ , образующийся газ менее плотен (с номинальным изменением вязкости) и, следовательно, улучшает поток в турбулентных состояниях и с большей вероятностью приведет к ламинарному потоку с низким сопротивлением через небольшие дыхательные пути.Эффект от гелиоксотерапии должен быть практически мгновенным, потому что азот должен вымываться из дыхательных путей за несколько вдохов. После достижения ламинарного потока (т. Е. Хрипы утихли) достигается максимальный эффект. Поскольку O ₂ по весу аналогичен азоту, преимущество гелиокса уменьшается по мере увеличения F _{IO 2} , и остается меньшая доля гелия (рис. 2). Неясно, при каком F _{IO 2} клиническая польза гелиокса сводится на нет, но многие поставщики ставят под сомнение полезность, когда доля гелия падает ниже 0.5. Heliox представляет небольшой риск, но за доставкой необходимо внимательно следить, потому что расходомеры на некоторых устройствах не могут быть откалиброваны для другой плотности газа, и поэтому подаваемый поток может быть ненадежным. Кроме того, длительное использование гелиокса может предотвратить турбулентное течение во время кашля и, следовательно, препятствовать очищению дыхательных путей. Наконец, газообразный гелий — ограниченный ресурс, и поэтому его следует использовать разумно.

Рис. 2.

Относительная плотность азотно-кислородной газовой смеси по сравнению с гелий-кислородной газовой смесью.

Рандомизированное исследование гелиокса (70% гелия / 30% O ₂ ) 1996 года у пациентов с астмой, госпитализированных в больницу, продемонстрировало небольшое, но значительное улучшение максимальной скорости выдоха, но не было отмечено никаких различий в клинических исходах, включая одышку. оценки. ⁷⁴ Другое рандомизированное исследование, опубликованное год спустя, продемонстрировало, что гелиокс (80% гелий / 20% O ₂ ) улучшил показатели одышки и привел к уменьшению парадоксального пульса, что было обратимым при прекращении лечения гелиоксом. ⁷⁵ В контрольной группе таких изменений не отмечалось, и, кроме того, эти авторы сообщили, что клинические улучшения, наблюдаемые при добавлении гелиокса, привели к тому, что 3 пациента избежали интубации. В отдельном исследовании интубированных астматиков добавление гелиокса в контур вентилятора привело к значительному снижению как пикового давления на вдохе, так и P _{aCO 2} . ⁷⁶ Однако Кокрановский обзор 6 исследований (1 педиатрических, 5 взрослых или смешанных возрастов) 2003 г., в которых подробно описывалось использование гелиокса в отделениях неотложной помощи при астме, не обнаружил значительных различий в функции легких у субъектов, получавших гелиокс. ⁷⁷ Рандомизированное исследование 2010 г. (гелиокс против воздуха) с участием 42 детей, поступивших в педиатрическое отделение интенсивной терапии, также не продемонстрировало разницы во времени до улучшения клинических показателей астмы или времени до отделения интенсивной терапии или выписки из больницы. ⁷⁸

Еще одно теоретическое преимущество гелиокса связано с применением ингаляционной терапии, с предположением, что гелиокс может улучшить транспортировку этих лекарств в небольшие дыхательные пути. ⁷⁹ Kim et al. ⁸⁰ рандомизированных субъектов, которые получали непрерывный альбутерол, доставляемый либо 100% кислородом, либо гелиоксом, и наблюдали улучшение показателей легочного индекса и более высокую вероятность выписки из больницы в течение 12 часов в группе гелиокса.Эти результаты не были воспроизведены в рандомизированном исследовании 2006 года с использованием показателей индекса одышки и частоты госпитализаций в качестве исходов, ⁸¹ , но когортное исследование 2010 года показало более короткую продолжительность пребывания в отделении неотложной помощи для тех субъектов, которые получали распыление с помощью гелиокса (а не кислорода). сальбутамол. ⁸² Наконец, систематический обзор терапии гелиокс-управляемым небулизированным бета-агонистом у детей и взрослых в 2014 г. сообщил об увеличении пикового потока выдоха и уменьшении количества госпитализаций по поводу гелиокса по сравнению с контрольными группами, с тенденцией к большей пользе у пациентов с более тяжелым поражением. . ⁸³

Следует отметить, что применение гелиокса не было согласованным в этих исследованиях с варьированием F _{IO 2} смеси гелиокса и контрольного газа, а также различными инструментами клинической оценки, используемыми для оценки эффективности лечение гелиоксом. Учитывая противоречивые результаты и неоднородность дизайна исследования, трудно сделать какие-либо твердые выводы относительно использования гелиокса, особенно за пределами отделения неотложной помощи. Учитывая низкую стоимость и незначительный профиль побочных эффектов, целесообразно назначать гелиокс пациентам с астматическим статусом, страдающим респираторным дистресс-синдромом, рефрактерным к более стандартным методам лечения, но прием газа следует прекратить, если после короткого терапевтического испытания не наблюдается улучшения клинического статуса.

Неинвазивная респираторная поддержка

Неинвазивная респираторная поддержка, включая неинвазивную вентиляцию (НИВ) и назальную канюлю с высоким потоком (HFNC), все чаще используется при многих формах дыхательной недостаточности, включая тяжелую острую астму. Положительное давление снижает работу дыхания, помогая дыхательным мышцам, улучшает оксигенацию за счет повышения среднего давления в дыхательных путях и, при обструктивном заболевании легких, может способствовать газообмену путем механического стентирования дыхательных путей. ⁸⁴ Хотя возможность избежать инвазивной вентиляции является реальным преимуществом этого подхода, неинвазивная вентиляция у детей часто является сложной задачей из-за необходимости множества интерфейсов надлежащего размера и непереносимости устройства некоторыми детьми.

Использование НИВЛ как у детей, так и у взрослых с астматическим статусом было связано со снижением P _{aCO 2} и частоты дыхания и сопутствующим увеличением pH и P _{aO 2} . ^85–91 Улучшение этих параметров обычно отмечается в течение первых 1-2 часов терапии и сохраняется с возможным постоянным улучшением на протяжении всей терапии (в этих исследованиях колеблется от 2 до 48 часов). НИВЛ обычно назначают пациентам, не отвечающим на начальную терапию астмы, и у меньшинства этих пациентов требуется интубация и инвазивная механическая вентиляция.Некоторым из них могут потребоваться анксиолитики или легкие седативные средства, чтобы они могли переносить устройство. Редкие осложнения могут включать синдромы утечки воздуха, включая пневмоторакс, пневмомедиастинум или подкожную эмфизему. ⁹⁰

Beers et al. ⁸⁹ сообщили о своем опыте использования НИВЛ у 83 детей в отделении неотложной помощи с астматическим статусом, резистентным к другим методам лечения. Принимая во внимание, что 12% субъектов не переносили устройство, 22% субъектов, получавших НИВЛ, продемонстрировали достаточное клиническое улучшение, чтобы изменить свое запланированное размещение в отделениях интенсивной терапии в палаты общего профиля.Небольшое рандомизированное контрольное исследование НИВ по сравнению с традиционной терапией для детей с астматическим статусом в 2012 году отметило значительное улучшение частоты дыхания и потребности в оксигенации в группе НИВ. ⁹²

HFNC обычно определяется как поток нагретого увлажненного газа, доставляемый через назальную канюлю при потоке, превышающем инспираторную потребность пациента. ⁹³ В дополнение к обеспечению переменного низкого уровня положительного давления, еще одним предлагаемым преимуществом HFNC является непрерывная смывка анатомического мертвого пространства.На животных моделях было продемонстрировано, что увеличение потока через HFNC помогает с клиренсом CO ₂ независимо от давления в трахее. ⁹⁴ Непонятно, при каком потоке анатомическая промывка завершается и достигается максимальный эффект. Хотя HFNC не обеспечивает такой же устойчивой поддержки положительным давлением, как NIV, он часто намного лучше переносится пациентами с более удобным интерфейсом (назальная канюля против лицевой маски).

Хотя существует немного данных об использовании HFNC у детей с астматическим статусом, было показано, что HFNC снижает работу дыхания у взрослых с ХОБЛ, обструктивным заболеванием, которое имеет некоторые физиологические характеристики с астмой. ⁹⁵ Несколько ретроспективных обзоров использования HFNC у детей включают пациентов с астмой в их серии случаев, демонстрируя универсальность его использования при астматическом статусе и предлагая приемлемый профиль безопасности. ^96,97 Данные, оценивающие его эффективность в этой популяции, отсутствуют.

Углубленное обсуждение различных методов доставки небулайзерных аэрозолей во время неинвазивной респираторной поддержки — это тема, выходящая за рамки этого обзора, но это область, требующая дальнейшего изучения.Для NIV технические аспекты, влияющие на доставку аэрозоля, могут включать дизайн интерфейса и уплотнение, тип распылителя и расположение распылителя в контуре. ^98–100 Некоторые исследования предполагают улучшение доставки аэрозольных препаратов в сочетании с НИВ; однако трудно отличить преимущества положительного давления от любых изменений в доставке аэрозоля. HFNC также может влиять на проведение ингаляционной терапии. В модели in vitro Perry et al. ¹⁰¹ обнаружили снижение доставки распыленного альбутерола с увеличенным потоком через различные устройства HFNC, что было подтверждено в отдельном исследовании in vitro, проведенном Reminiac. ¹⁰² Тем не менее, не существует клинических исследований, подробно описывающих влияние доставки аэрозоля HFNC на исходы лечения пациентов.

Текущие данные показывают, что НИВЛ безопасна для детей с астматическим статусом и улучшает симптомы респираторного дистресса. Нет данных относительно долгосрочных результатов, включая необходимость инвазивной искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии или пребывания в больнице. Кроме того, влияние неинвазивной респираторной поддержки на ингаляционную терапию остается неясным, и нет исследований, сравнивающих эффективность неинвазивной респираторной поддержки с другими вспомогательными методами лечения, упомянутыми в этом обзоре.Одно последовательное сообщение в литературе, описывающее использование неинвазивной респираторной поддержки, сосредоточено на сроках эффективности. Подавляющее большинство пациентов продемонстрируют улучшение в течение 1-2 часов, ^93,103 , и в отсутствие этого улучшения лечение следует усилить, а не продолжать неинвазивную респираторную поддержку без других вмешательств. Аналогичным образом, состояние пациента, которое первоначально демонстрирует улучшение при получении неинвазивной респираторной поддержки, может позже ухудшиться, поэтому это пациенты, за которыми необходимо внимательно следить на предмет признаков надвигающегося отказа, включая усиление дыхательной работы, снижение психического статуса или неспособность поддерживать F _{IO 2} <0.6. Учитывая эти предостережения, у большинства пациентов с астматическим статусом с рефрактерным статусом целесообразно тщательное наблюдение за применением HFNC и / или NIV.

Ингаляционные анестетики

Если у пациента астматический статус прогрессирует до дыхательной недостаточности, вдыхание анестезирующих газов может стать еще одним вариантом усиления бронходилатации. Ингаляционные анестетики, такие как изофлуоран, галотан и севофлуран, являются мощными релаксантами гладкой мускулатуры и могут помочь облегчить бронхоспазм. ¹⁰⁴ Чаще всего сообщается об изофлуране и севофлуране, при этом имеются опасения, что галотан может вызвать серьезную гепатотоксичность, особенно при длительном применении.Из-за их системных эффектов основными побочными эффектами ингаляционных анестетиков являются снижение системного сосудистого сопротивления и гипотония. Злокачественная гипертермия — редкое и потенциально смертельное осложнение ингаляционных анестетиков.

В нескольких отчетах о случаях показано успешное применение ингаляционных анестетиков у детей и молодых людей с рефрактерным астматическим статусом, ^105–112 , но не существует клинических испытаний, сравнивающих эту терапию с другими вспомогательными методами лечения. Ретроспективные обзоры показывают, что появление этих газов неизменно связано с уменьшением P _{aCO 2} примерно на 20 мм рт.ст. и сопутствующим повышением pH примерно до 0.1 в течение нескольких часов после администрации. ^{105,108,111,113–115} Самая большая серия случаев на сегодняшний день включает 31 ребенка в течение 15-летнего периода, в котором дети получали изофлуран в течение средней продолжительности 55 часов (диапазон 1–181 час) и получали инвазивную вентиляцию легких в среднем в течение 252 часов. (диапазон 16–1 444 ч). У большинства (77%) этих детей развилась артериальная гипотензия, требующая вазопрессорной поддержки, но все выжили без долгосрочных последствий. Char et al., ^{, 104,} использовали административную базу данных Педиатрических информационных систем для сравнения центров, использующих ингаляционные анестетики для> 10% пациентов с астмой с механической вентиляцией, с теми, которые редко используют ингаляционные анестетики, и не обнаружили различий в смертности, но отметили, что использование ингаляционных анестетиков анестезия была связана с большей продолжительностью вентиляции, продолжительностью пребывания в больнице и затратами.

Из-за высокой стоимости этой терапии и возможности побочных эффектов, ингаляционные анестетики обычно сохраняются в качестве спасательной терапии у пациентов с астматическим статусом, не получающих других дополнительных терапий. Для предоставления ингаляционных анестетиков за пределами операционной требуется специальное оборудование для предотвращения выброса активного газа в окружающую среду и воздействия на медицинских работников. ¹¹⁶ Таким образом, многие отделения интенсивной терапии будут ограничены в своих возможностях по предоставлению такой терапии или будут полагаться на оборудование и персонал, взятые на время из операционной.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Инвазивная механическая вентиляция может быть сложной задачей для пациента, страдающего астмой, потому что установка искусственного дыхательного пути не обходит пораженные более мелкие дыхательные пути и фактически может вызвать дальнейший бронхоспазм. Захват газа является обычным явлением, что приводит к ухудшению гиперкарбии, гиперинфляции легких и повышенному риску повреждения легких, вызванного вентилятором. Стратегии вентиляции у пациентов с астмой спорны и выходят за рамки этой статьи, но следует сосредоточить внимание на оптимизации времени выдоха, чтобы обеспечить полный выдох.Когда медицинские работники не могут достичь клинических целей с помощью аппарата ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) является технологической поддержкой, которая может использоваться для обеспечения или дополнения газообмена.

Действуя по существу как третье легкое, ЭКМО использует большие катетеры для забора деоксигенированной венозной крови от пациента и пропускания этой крови через искусственный мембранный газообменник, который добавляет кислород и удаляет углекислый газ из крови. Затем насыщенная кислородом кровь возвращается пациенту в венозную или артериальную систему.Из-за рисков, связанных с ЭКМО, включая кровотечение и неврологический инсульт, ЭКМО обычно используется в качестве спасательной терапии при рефрактерной дыхательной недостаточности. ^117,118

Как и механическая вентиляция, ЭКМО обеспечивает поддержку легких и / или сердца, пока пациент выздоравливает после определенного болезненного процесса или инсульта. Как и механическая вентиляция, ЭКМО не делает ничего для лечения или обращения вспять процесса основного заболевания, хотя ЭКМО обычно позволяет медработникам уменьшить настройки вентилятора и «дать отдых» легким.Поскольку рефрактерный астматический статус — краткосрочное, самоограничивающееся заболевание, это концептуально идеальное заболевание для поддержки ЭКМО. Если во время обострения астмы пациент может получить адекватную оксигенацию и вентиляцию легких без значительного повреждения легких, вероятность долгосрочного восстановления легких велика.

В нескольких отчетах о случаях описывается успешное использование ЭКМО при рефрактерном астматическом статусе ^119–122 ; однако существует ограниченное количество систематических данных, оценивающих эффективность этой терапии.Самый большой набор данных, описывающих исходы ЭКМО при астме, — это реестр Организации экстракорпорального жизнеобеспечения, который собирает добровольно предоставленные данные из> 100 международных центров ЭКМО. ¹²³ Хотя смертность среди пациентов с астмой, нуждающихся в поддержке ЭКМО, значительна, 17% для 72 детей с астматическим статусом, зарегистрированных в реестре Организации экстракорпорального жизнеобеспечения, важно отметить, что эта популяция, как правило, не имела других методов лечения астматического статуса. и поэтому имеет очень высокую ожидаемую смертность.Фактически, среди детей, помещенных на ЭКМО по поводу дыхательной недостаточности, диагноз астматического статуса является независимым предиктором выживаемости, с выживаемостью 83% по сравнению с выживаемостью 56% для всех педиатрических пациентов с респираторной ЭКМО. ¹²⁴

Поскольку астма — это в первую очередь заболевание вентиляции легких, не затрагивающее альвеолы, гиперкарбия обычно является более серьезной проблемой, чем оксигенация. По этой причине, а также по общему профилю безопасности, вено-венозная ЭКМО обычно является предпочтительным подходом для пациентов с астмой, которым требуется ЭКМО. ¹¹⁷ Высокая растворимость диоксида углерода в воде позволяет искусственной мембране быть высокоэффективной при удалении диоксида углерода, а адекватная вентиляция может быть достигнута при более низких кровотоках, чем при веноартериальной ЭКМО. Экстракорпоральное удаление углекислого газа, иногда называемое «респираторным диализом», представляет собой систему, аналогичную венозной ЭКМО, но использующую меньшую венозную канюлю и меньший поток, а также сообщалось в отдельных отчетах о случаях как успешный способ терапии астматического статуса. ^125,126 Третий вариант экстракорпоральной поддержки, который следует учитывать пациентам с астмой, — это экстракорпоральная помощь легких без помпы, при которой собственное артериальное давление пациента используется для продвижения крови через газообменную мембрану, возвращая насыщенную кислородом и вентилируемую кровь в венозную систему пациента. Потенциальные преимущества этой стратегии включают отсутствие механического насоса и снижение потребности в антикоагуляции. Несмотря на то, что существует несколько сообщений о случаях, демонстрирующих успешное применение этого метода у взрослых, страдающих астмой, ^127–129 данных у детей нет.

Наконец, ЭКМО также может быть полезной для тех пациентов с астмой, у которых возникают осложнения искусственной вентиляции легких с дополнительным повреждением легких, включая синдромы утечки воздуха. Синдромы утечки воздуха редко являются основной причиной использования ЭКМО за пределами неонатального периода, но сообщения о случаях демонстрируют успешное использование ЭКМО для синдромов утечки воздуха, что может означать аналогичный успех для пациентов с повреждением легких, вызванным вентилятором, в условиях статуса. астматик. ^130–133

Подобно ингаляционным анестетикам, экстракорпоральная поддержка легких — это дорогостоящая и ресурсоемкая терапия, которая клинически показана только пациентам с астмой, не получающим других методов лечения.К сожалению, некоторые из этих пациентов могут потерпеть неудачу из-за осложнений от ИВЛ, которые могут быть вторичными по отношению к неоптимальному лечению. Однако у этих пациентов и для некоторых других пациентов с астмой имеются благоприятные доказательства того, что ЭКМО может быть терапией, спасающей жизнь, с минимальной долгосрочной заболеваемостью.

Обсуждение

Несмотря на высокую распространенность астматического статуса как показания для посещения отделения неотложной помощи, госпитализации и госпитализации в реанимацию, остается досадное отсутствие четких рекомендаций по надлежащим методам лечения для эскалации помощи, когда пациенты не поддаются начальному лечению ингаляционного альбутерола, системных кортикостероидов и ипратропия.В рекомендациях NIH ¹ рекомендуется рассмотреть возможность дополнительной терапии для пациентов, у которых наблюдается неполный или плохой ответ на начальную терапию альбутеролом, кортикостероидами и ипратропием, но не дается никаких дополнительных указаний относительно пути эскалации.

В таблице 1 обобщены механизм действия, потенциальные риски и преимущества, а также класс доказательств для каждого из описанных выше дополнительных методов лечения. Хотя существует большое количество рандомизированных исследований относительно использования этих методов лечения астматического статуса, значительная неоднородность этих исследований ограничивает нашу способность делать окончательные выводы относительно эффективности и полезности большинства дополнительных методов лечения.Несколько исследований предполагают большую пользу этих методов лечения у более тяжелых пациентов, но абсолютное количество этих пациентов с более тяжелой астмой в любом данном исследовании, как правило, слишком мало, чтобы делать окончательные выводы.

Таблица 1.

Дополнительные методы лечения астматического статуса

Учитывая потенциальные риски, присущие пациентам с астмой с инвазивной вентиляцией легких, следует по возможности избегать интубации. В целом, 12% пациентов, интубированных по поводу астматического статуса, имели осложнения во время госпитализации, а 4% умерли. ⁴ Несмотря на скудность данных о дополнительных методах лечения, перечисленных в этой статье, большинство из них имеют низкий риск, и разумно рассмотреть возможность использования большинства этих методов лечения пациентов с астмой при надвигающейся дыхательной недостаточности. На рисунке 3 представлена ​​предлагаемая карта помощи для продвижения дополнительных методов лечения астмы с учетом их потенциальной пользы и связанных с этим рисков. Подобные карты ухода были опубликованы Wong et al. ⁶ и Nievas et al. ¹³⁵ Тем не менее, следует отметить, что маловероятно, что эти методы лечения будут постоянно предлагать значительные преимущества с точки зрения ОИТ или пребывания в больнице.

Рис. 3.

Пути развития методов лечения астмы. ЭКМО = экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Учитывая остающееся равновесие для многих из этих вспомогательных терапий, даже в условиях тщательного обзора литературы, клинический акцент сначала следует сместить на стандартизацию подхода к лечению астматического статуса. Значительная неоднородность существует в использовании дополнительных методов лечения астмы. ¹³⁶ Даже когда передовая практика четко определена и основана на доказательствах, например, раннее введение ингаляционных β-агонистов и кортикостероидов, достижение оптимального применения этих методов лечения часто бывает непоследовательным.В ретроспективном обзоре детей, интубированных по поводу астматического статуса в 8 детских больницах, Newth et al. ⁴ отметили, что до интубации только 69% детей получали кортикостероиды, 75% получали ингаляционный альбутерол с перерывами, 45% получали альбутерол непрерывно и 36% получил ипратропий. Из более чем 13 500 детей, поступивших с диагнозом астмы в критическом состоянии, зарегистрированных в базе данных Pediatric Health Information Systems, только 87% субъектов получали ингаляционный альбутерол и 86% получали стероиды во время госпитализации. ¹³⁷ В той же базе данных использование дополнительных методов лечения широко варьировалось: ипратропий (69%), магний (42%), тербуталин (22%), метилксантины (6%) и гелиокс (9%). В то время как 13% получали инвазивную вентиляцию, только 5% получали неинвазивную вентиляцию.

Стандартизация методов лечения астмы может иметь уникальные преимущества для каждой части посещения больницы. Обеспечение последовательного и раннего введения ингаляционного альбутерола, системных стероидов и ингаляционного ипратропия с последующим внутривенным введением магния у лиц, не ответивших на лечение, вероятно, имеет наибольший потенциал для остановки прогрессирования обострения астмы и потенциально предотвращения госпитализации.Кроме того, если пациенту требуется госпитализация, раннее введение магния может улучшить траекторию этого пациента и предотвратить интубацию в некоторых из наиболее тяжелых случаев. Стандартизация эскалации терапии после поступления в ОИТ позволит нам лучше понять, какие из этих дополнительных методов лечения могут принести наибольшую пользу, и поможет определить оптимальные стратегии лечения. Когда пациент находится в фазе выздоровления от болезни, стандартизация процесса отлучения от груди может привести к более последовательному сокращению лечения с потенциальным улучшением сроков интенсивной терапии и пребывания в больнице.Существует несколько клинических оценок астмы, которые могут служить объективным показателем как для эскалации, так и для прекращения лечения. ^138–141 Дополнительную терапию обычно прерывают в порядке, обратном порядку, в котором они были добавлены, так что последнее добавление является первым, кого отнимают от груди. Однако следует учитывать соответствующую пользу и токсичность каждой терапии для этого пациента, причем методы лечения, обеспечивающие низкую пользу или высокую токсичность, имеют приоритет при отлучении от груди.

Наконец, усилия по оптимизации амбулаторной помощи при астме до поступления в больницу могут оказать сильное влияние на заболеваемость и смертность от астмы, а также на общие расходы на здравоохранение, связанные с астмой.В то время как некоторые из этих усилий могут быть сосредоточены на оптимизации стратегий приема лекарств, важность обучения астме невозможно переоценить. ^142–144 Обучение пациентов с астмой с участием пациентов — лучшая стратегия для обеспечения последовательной доставки тех лекарств, которые могут предотвратить обострения астмы, а также для помощи в раннем выявлении и лечении обострений астмы. ¹⁴⁵

Резюме

Раннее вмешательство с использованием ингаляционных β-агонистов и ипратропия и системных стероидов для детей, поступающих в отделение неотложной помощи с умеренным или тяжелым обострением астмы, имеет наилучший потенциал для остановки прогрессирования астматического статуса.Болюсную дозу магния для внутривенного введения следует ввести в течение часа, если после начального лечения не отмечается клинического улучшения. По-прежнему недостаточно данных, чтобы руководствоваться применением конкретных дополнительных методов лечения, если симптомы сохраняются или требуется госпитализация; тем не менее, можно рассмотреть различные методы лечения, которые могут принести незначительную пользу самым тяжелым пациентам.

Обсуждение

Берлински:

Спасибо за презентацию. Прежде всего, я хотел бы полностью согласиться с вашей рекомендацией использовать методы принятия решений на основе протоколов и баллов для перехода из отделения неотложной помощи в педиатрическое отделение интенсивной терапии, а затем в педиатрические отделения для подготовки к выписке.Невозможно переоценить важность совместной работы. Но это настоящая проблема для многих учреждений, где 3 или 4 группы должны договориться о том, что они собираются делать. Второе: есть ли у вас данные о применении повторных курсов внутривенного введения магния? Я вижу, что его часто используют после того, как его попробовали в отделении неотложной помощи, и просто хотел узнать ваши мысли.

Rehder:

Я определенно согласен с необходимостью протоколирования. Снова и снова в различных условиях, не только при астме, было показано, что протоколы улучшают медицинское обслуживание во многих отношениях.Для магния, к сожалению, нет подтверждающих данных для повторных доз. Это, безусловно, испытали, и это касается использования настоев с теоретической пользой для поддержания высокого уровня магния. Но на самом деле единственные данные о инфузиях магния демонстрируют, что он хорошо переносится, но достоверных данных об исходах нет.

Sweet:

Спасибо, это был отличный обзор. Что касается протоколирования, мне интересно, могут ли усилия по возмещению расходов на основе качества способствовать развитию этого процесса? И говорят ли люди о том, чтобы действительно зафиксировать некоторые из вещей, которые вы указали на слайде, как часть мер по процессу лечения астмы, которая составляет значительный компонент неотложной помощи в большинстве наших детских больниц.

Rehder:

Нам нужно больше исследований, таких как Derek Wheeler, ¹ , в которых сравнивалась экономическая эффективность двух разных лекарств. Если два метода лечения имеют одинаковую эффективность, то важным аспектом протоколов должно быть то, какой из них будет дешевле. Надеюсь, мы сможем получить наш собственный [Duke Children’s] опыт с опубликованным протоколом лечения астмы и начать разговор не только о снижении затрат за счет протоколирования, но и, надеюсь, о лучшем уходе и результатах.

Panitch:

Спасибо за отличный разговор, Кайл. На вашем пути схема в конечном итоге перешла к ЭКМО, без промежуточных этапов интубации или механической вентиляции на пути?

Rehder:

Хотя я специально не говорил об интубации в презентации, мы говорили об ингаляционных анестетиках, и, очевидно, это было бы невозможно без искусственной вентиляции легких. Фактически, версия карты оказания помощи, которая будет включена в документ, имеет интубацию, указанную в настройке использования ингаляционных анестетиков или ЭКМО.Искусственная вентиляция легких у пациента с астмой — большая тема сама по себе, и она может быть довольно сложной, поскольку может привести к задержке газов и баротравме. Тем не менее, насколько мне известно, об инициировании ЭКМО перед интубацией пациента с астмой не сообщалось, но это, безусловно, интересная идея. В этой статье я упоминаю экстракорпоральное удаление углекислого газа и некоторые другие менее инвазивные системы поддержки ЭКМО. Поскольку этим пациентам часто в первую очередь требуется удаление CO ₂ , вы можете имитировать модель респираторного диализа, которая используется в некоторых европейских странах.Этот метод влечет за собой размещение катетера размером с диализ, в отличие от канюли ЭКМО большего размера, и использование гораздо меньшего потока. С помощью этой модели вы сможете снизить уровни CO ₂ настолько, чтобы потенциально предотвратить интубацию и связанные с ней заболевания. Думаю, это очень интересная концепция, но реальных данных нет.

Stokes:

У нас была награда за инновации CMS в размере 3 миллионов долларов, которая помогла нам разработать программу лечения астмы с высоким риском, и я думаю, что ключевым компонентом этого было предоставление детям, которые неоднократно посещали отделения неотложной помощи, другой системы, чтобы они мог позвонить в нерабочее время.Им фактически дали стероиды как часть гранта, чтобы начать лечение до того, как они отправятся в отделение неотложной помощи, и мы смогли сократить количество госпитализаций, посещений отделений неотложной помощи и сократить расходы за счет наличия системы до прибытия в отделение неотложной помощи. отделение. Одна из вещей, которые мы делаем в рамках клинической оценки высокого риска, — это тесты функции легких (PFT). Мы видим много разных закономерностей, когда проводим PFT у пациентов с астмой высокого риска, некоторые из которых ходят с довольно значительными легочными аномалиями, а другие совершенно нормальны в перерывах между обострениями.Я никогда не видел связи между функцией легких до посещения отделения неотложной помощи и изменением нашего терапевтического подхода в отделении неотложной помощи. Мы как бы придерживаемся одного подхода к лечению астмы, когда они попадают в отделение неотложной помощи, но астма — это не одно и то же, и наличие этих схем, доступных врачу отделения неотложной помощи, может изменить терапевтический подход.

Rehder:

Я думаю, что это еще одна интересная концепция; честно говоря, я не так хорошо знаком с амбулаторной литературой, потому что я не там практикую, но, просматривая это, я не видел ничего опубликованного об оценке в отделении неотложной помощи, которая использовалась для руководства терапией.Баланс между индивидуальным уходом и стандартизированным уходом всегда является проблемой. Если бы вы могли ориентироваться на детей с различными генетическими полиморфизмами, которые изменяют их реакцию на лекарства, я думаю, что на это стоит действительно смотреть в будущем. Есть ли определенная популяция, которая — из-за своего полиморфизма или этнического происхождения — могла бы действительно хорошо реагировать на метилксантины, но у вас есть другая группа, которая не реагирует? Можем ли мы использовать PFT для оценки или идентификации этих пациентов до того, как они появятся в отделении неотложной помощи? Я считаю, что это действительно отличные концепции, которые необходимо изучить.

Стокса:

Интересная идея. Мы изучаем обратимость бронходилататоров в этой популяции, но было бы интересно посмотреть на метилксантин или даже на обратимость с другими агентами.

Rehder:

Большинство данных, которые я видел, относятся именно к генетическим полиморфизмам. Они часто обращаются к «острой асфиксической астме» или «астме с почти смертельным исходом», описываемым как пациенты, которые быстро переходят от состояния клинического благополучия к необходимости интубации, в отличие от тех, у кого приступ астмы начинается постепенно. -UPS.Конечно, я думаю, что интерес к различным фенотипам астмы растет.

Stokes:

Одним из аспектов классической триады астмы, классической диаграммы Неттера острой астмы, который вы не рассмотрели, является обструкция слизью. Знаете ли вы какую-либо литературу, в которой рассматриваются потенциальные методы лечения, направленные против обструкции слизью?

Rehder:

Я не знаю какой-либо литературы, которая бы действительно касалась этого. Единственное реальное лекарство из этих дополнительных методов лечения, которое в первую очередь касается чего-то другого, кроме бронхоспазма, — это ипратроприум, который должен уменьшить выработку слизи.Большинство других сосредоточены на бронхоспазме или бронхоспазме.

Федор:

Я бы также включил обучение пациентов в вашу дополнительную терапию, потому что существует множество доказательств, касающихся проблемы повторной госпитализации, связанной с астмой, из-за плохой приверженности и плохого понимания процесса болезни.

Rehder:

Я думаю, что это отличная идея; люди могут не рассматривать образование как дополнительную терапию, но это действительно может рассматриваться как таковая.

Berlinksi:

Вы можете прокомментировать бесполезность мегадоз стероидов? К сожалению, он до сих пор широко используется, особенно когда пациент плохо себя чувствует.

Rehder:

Мне не известны какие-либо данные, подтверждающие преимущество более высоких доз стероидов, чем типичная доза 2 мг / кг / день преднизона (или его эквивалента). Я согласен с тем, что часто люди говорят: «Немного — хорошо, значит, больше — значит лучше», но все, что мы, вероятно, делаем, это увеличиваем риск побочных эффектов от стероидов.

Walsh:

Многие из этих пациентов, невосприимчивых к нашим стандартным методам лечения, имеют другие проблемы, такие как пневмония или какое-либо вирусное заболевание.Как вы относитесь к антибиотикам и тому подобному к тем парням, которые не поддаются стандартной терапии?

Rehder:

Моя личная позиция — я стараюсь избегать приема антибиотиков. Чаще всего мы осознаем, что это вирусный триггер, а не бактериальная причина. Одна вещь, на которую я потенциально мог бы обратить внимание, — это азитромицин — есть некоторые свидетельства того, что он обладает противовоспалительными свойствами, и он определенно использовался для этого у пациентов с муковисцидозом. Другой аспект — любые бактериальные инфекции, которые с большей вероятностью могут вызвать хрипы, а это нетипично.Возможно, стоит подумать об этом, но если на рентгенограмме грудной клетки нет настоящего очагового инфильтрата, а не ателектаза правой средней доли, который часто ошибочно принимают за инфильтрат. Или, если после открытия дыхательных путей сохраняется гипоксия, это, скорее всего, объясняется истинным альвеолярным отростком. В остальном я бы действительно старался держаться подальше от антибиотиков. [Примечание автора: впоследствии к рукописи был добавлен раздел, посвященный антибиотикам от острой астмы.]

Уолш:

Это так сложно понять, особенно когда мы видим их в отделении интенсивной терапии; они изнурены, и у них может быть ателектаз из-за усталости, или может быть, что у них есть основная пневмония, которая спровоцировала весь эпизод.Нам кажется трудным разобраться, пока мы продолжаем идти по пути астмы, астмы, астмы и делаем такие вещи, как изофлуоран и даже ЭКМО, не думая о других стратегиях лечения пневмонии.

Rehder:

За свою карьеру я видел двух пациентов, которым вводили ЭКМО по поводу астмы. Как сопровождающий, я надел его; вторая — позже я принимал участие в ее лечении, и они оба проходили курс лечения антибиотиками, несмотря на то, что у нас не было никаких доказательств бактериальной инфекции.Но опять же, вы попадаете в категорию «риск / польза», и очевидно, что как только вы достигнете этой точки тяжести, вы выйдете за пределы типичного ожидаемого курса для пациента, страдающего астмой, поэтому в этом пациенте есть что-то уникальное.

Berlinski:

Полезно использование методов очистки дыхательных путей, таких как положительное давление на выдохе, у очень избранной группы пациентов со значительной бронхореей. Я хочу вернуться к употреблению больших доз стероидов; Вероятно, есть данные за 10 или 15 лет, которые показывают, что повышенные дозы просто вызывают больше побочных эффектов, гипертонию, повышение уровня глюкозы, а не каких-либо дополнительных преимуществ.