Острый бронхит у детей

Острый бронхит — это ОРЗ с приемущественным поражением бронхов.

Более 90% острых бронхитов вызываются вирусами.

Наиболее часто выделяемые вирусы: аденовирус, риновирус, энтеровирус, грипп A и B, парагрипп, коронавирус, человеческий метапневмовирус и RSV (респираторно-синцитиальный вирус). Бактерии обнаруживаются в 1-10% случаев острого бронхита. Это атипичные бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella (возбудитель коклюша).

Симптомы острого бронхита

Всё начинается как обычное ОРВИ: насморк, боль в горле, температура, головная боль.

Через несколько дней на первый план выходит кашель.

Вначале он сухой, затем может стать влажным с небольшим количеством мокроты.

Мокрота может быть прозрачной, белой, жёлтой, зелёной или даже с примесью крови (при сильном надрывном кашле).

Пероксидаза, выделяемая лейкоцитами в мокроте, вызывает изменение цвета (она становится жёлтой и зелёной) ;  следовательно, только цвет не следует рассматривать как свидетельство бактериальной инфекции. 

Важно! Длительность кашля при обычном течении острого бронхита — 3 недели. Это норма и не требует дополнительного обследования и лечения.

Лейкоцитоз в общем анализе крови присутствует примерно у 20% пациентов;  значительный лейкоцитоз более вероятен при бактериальной инфекции, чем при вирусном бронхите.

У части детей могут появится свистящие хрипы при дыхании, что говорит об обструктивном бронхите.

При аускультации лёгких в первые дни не будут выявляться никакие хрипы, затем возможно выслушивание как сухих, так и влажных хрипов над всей поверхностью лёгких.

На рентгенограмме не будет никаких изменений, либо неспецифические (например, «усиление лёгочного рисунка» ).

Диагноз устанавливается на основании жалоб (кашель) и данных осмотра (хрипы в лёгких).

Дифференциальный диагноз:

Важно отличить острый бронхит от пневмонии (воспаления не бронхов, а лëгочной ткани), при этом вирусная пневмония у детей так же не требует лечения антибиотиками.

Бактериальные пневмонии, а так же коклюш необходимо выявлять, так как основное лечение — антибиотики.

Лечение острого бронхита

Обычно лечение антибиотиками неосложненного острый бронхита не рекомендуется, независимо от продолжительности кашля.

Это самопроходящее заболевание.

Симтоматическое лечение — жаропонижающие, обильное питьё и шадящий режим.

Применение отхаркивающих и муколитиков: исследования показали, что декстрометорфан (препарат, подавляющий кашель) неэффективен для подавления кашля у детей с бронхитом. Эти данные в сочетании с риском побочных эффектов у детей, включая седативный эффект и смерть, побудили Американскую академию педиатрии и FDA рекомендовать не использовать противокашлевые препараты у детей младше двух лет.  FDA впоследствии рекомендовало не использовать препараты от кашля и простуды у детей младше шести лет.

Есть данные о благоприятном влиянии мëда на снижение кашля у детей старше 1 года.

Лечение антибиотиками людей с острым бронхитом

Вопрос обзора

Мы хотели узнать, улучшают ли антибиотики исходы у людей с острым бронхитом. Мы также оценили потенциальные неблагоприятные эффекты антибиотикотерапии.

Актуальность

Острый бронхит — это клинический диагноз (основанный на медицинских признаках и симптомах, о которых сообщают пациенты) при остром кашле, который может сопровождаться откашливанием слизи или мокроты (или без них). Острый бронхит может быть вызван вирусами или бактериями. Симптомы обычно длятся две недели, но могут длиться до восьми недель. Антибиотики обычно назначают для лечения острого бронхита, но они могут иметь неблагоприятные эффекты, такие как тошнота и диарея, а также вызывать более серьезные реакции у лиц, имеющих аллергию. Нет никакого практического теста, чтобы различить бактериальный и вирусный бронхит.

Характеристика исследований

Мы включили рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали любую терапию антибиотиками с плацебо или отсутствием лечения у людей с острым бронхитом или острым продуктивным кашлем без хронического заболевания легких. Мы включили 17 испытаний с 5099 участниками. Совместное лечение с другими лекарственными средствами для облегчения симптомов было разрешено, если их давали всем участникам исследования.

Основные результаты

Наши доказательства актуальны на 13 января 2017 года.

Мы обнаружили ограниченные доказательства клинической пользы в поддержку использования антибиотиков при остром бронхите. Некоторые люди, которых лечили антибиотиками, выздоравливали немного быстрее с уменьшением исходов, связанных с кашлем. Однако это различие может не иметь практического значения, поскольку оно составляет разницу в полдня за период в течение 8-10 дней. У людей, получавших антибиотики, наблюдалось небольшое, но значимое увеличение неблагоприятных эффектов. Среди наиболее частых сообщаемых побочных эффектов были тошнота, рвота, диарея, головная боль и сыпь.

Этот обзор позволяет предположить, что есть ограниченная польза для пациентов в использовании антибиотиков при остром бронхите без сопутствующих заболеваний. Необходимы дополнительные исследования влияния использования антибиотиков при остром бронхите у ослабленных пожилых людей с множественными хроническими состояниями, которые, возможно, не были включены в существующие испытания. Применение антибиотиков необходимо рассматривать в контексте потенциальных побочных эффектов, медикализации само-разрешающегося состояния, стоимости лечения антибиотиками и, в частности, связанных с этим вреда на уровне популяции из-за повышения устойчивости к антибиотикам.

Качество доказательств

Качество этих испытаний в целом было хорошим, особенно в отношении более поздних исследований.

Бронхит у детей. Симптомы и Лечение

В большинстве случаев бронхит возникает из-за респираторных вирусных инфекций. Вирус, попадая в нос, образует ринит, в гортань – ларингит. Если вирус останавливается ниже уровня гортани – трахеит. Попадая ниже уровня трахеи и вызывая воспаление бронхов – бронхит. Таким образом, бронхит это одна из возможных форм воспаления органов дыхания.

Бронихит симптомы

Часто у больного из-за воспаления, заложен нос, и он дышит ртом. В результате слизь в бронхах высыхает, и возникают хрипы и кашель. Тогда бронхит возникает из-за плохой вентиляции лёгких. При нарушении вентиляции лёгких, на них оседают микробы, и возникает воспаление.

Бронхит лечение

Важно при лечении бронхита не допустить высыхания слизи.

Для этого в помещении, где находится больной, необходимо сделать так, чтобы воздух был влажным и прохладным.

При остром бронхите не стоит применять антибиотики

поскольку он возникает из-за воздействия на человека вирусной инфекции. Применение антибиотиков не принесёт лечебного эффекта и повысит вероятность возникновения осложнений. Лечение бронхита антибиотиками показано больным с хроническим бронхитом.
Хронический бронхит связан с продолжительным пагубным воздействием на бронхи связанным с курением, плохой экологией и другими причинами. Спровоцировать развитие хронического бронхита могут и такие вирусы как пневмококки или палочка Пфейффера. Он опасен возможными осложнениями, поскольку во время длительного кашля альвеолы больного разрушаются, что может привести к эмфиземе лёгких. Организм больного хроническим бронхитом очень чувствителен к продуктам жизнедеятельности бактерий, которые есть в мокроте. Изменения в работе дыхательной системы не проходят без последствий для сердца: правый желудочек усиленно работает, что приводит к возникновению так называемого «лёгочного сердца».

Хронический бронхит опасен рецидивами, которые может распознать только опытный врач —  Пульмонолог.

Предупредить рецидив можно, если следить за состоянием своего организма.

Категорически противопоказаны больному бронхитом и табачные изделия. Пациенты, которые бросили курить, скорее идут на поправку. Кроме того снижается вероятность появления рецидивов. Необходимо уделить внимание и рациону.

Пища должна быть богата белками, витаминами, а также разнообразна и калорийна. При бронхите следует избегать перепадов температуры и переохлаждения. Для этого достаточно одеваться по погоде и чаще бывать на свежем воздухе.

Антибиотики при бронхите у детей: названия и список лучших

19 декабря 2018

Аверьянова Света

Антибиотики – это природные или синтетические препараты, подавляющие рост патологических бактерий. Без них нельзя обойтись при терапии бактериальных инфекций, например обструктивного бронхита. Как использовать антибиотики для лечения детей раннего возраста, какие препараты получили хорошую оценку у врачей и родителей, расскажем в нашей статье.

Из этой статьи вы узнаете

Можно ли вылечить бронхит без антибиотиков

Бронхит – распространенное заболевание у детей с рождения до 5 лет. Малыши с 0 до 12 месяцев входят в группу риска по быстрому развитию осложнений бронхита – пневмонии, дыхательной недостаточности. Из 100 тысяч грудничков до года около 200 умирают из-за гипоксемии, отека слизистой вследствие воспаления бронхов и некорректной терапии стремительно развивающейся болезни.

Бронхит возникает по двум основным причинам: заражение вирусом и бактериальной инфекцией. Аденовирусы, грибки, ротовирусы лечить антибиотиками бесполезно. Эти микроорганизмы на воздействие противомикробных препаратов не реагируют. Антибиотик убивает бактерии, действуя на образование клеточной стенки, у вирусов ее нет.

Совсем другая картина при лечении бактериальной инфекции. Антибиотик разрушительно действует на синтез белка, прерывает процесс размножения вредоносной клетки. Назначение препарата противомикробной группы в этом случае необходимо.

Выбирать метод лечения нужно врачу. Но у педиатров на это слишком мало времени. Поиск причины с помощью лабораторных анализов занимает от 5 до 7 дней. За это время состояние ребеночка ухудшается, мамы истерично смотрят на доктора и ждут помощи.

Поэтому антибиотики назначаются по внешним признакам бактериальной инфекции (гипертермия, сильный влажный кашель, гной в мокроте и другие), иногда для подстраховки. Это не значит, что доктор не профессионал. Он спасает жизнь маленькому ребенку – у грудничков быстро развиваются осложнения.

В редких случаях, когда родители обращаются к врачу сразу при обнаружении малейших симптомов бронхита и педиатр правильно диагностировал начинающуюся болезнь, даже бактериальную инфекцию можно вылечивать без противомикробных препаратов.

Таким образом, лечение бронхита у детей без антибиотиков возможно, если:

• Воспаление бронхов провоцирует вирус. Наблюдаются симптомы острого вирусного бронхита. Воспалением затронуты только верхние дыхательные пути, мокрота густая и трудно отходит, инкубационный период длился не более 2 дней. Учтите, что отличить типы бронхитов по провоцирующему фактору без анализов крови и мокроты очень сложно.
• Младенец переносит болезнь легко. Для излечения достаточно дыхательной гимнастики, массажа и противокашлевых сиропов Состояние улучшается через 3–5 дней после появления первых симптомов.
• У ребенка аллергический тип бронхита.

Также об этом говорит и доктор Комаровский.

Важно! Вирусный бронхит быстро переходит в бактериальный, когда воспалительный процесс спускается в нижние отделы дыхательной системы.

Когда назначаются антибиотики

Назначать антибиотики при бронхите у детей однозначно нужно при следующих симптомах бактериальной инфекции:

Популярные средства

При бронхите маленьким детям назначают антибиотики в виде сиропа, в таблетках, растворимых в воде. Уколы ставятся при тяжелом течении болезни. Противомикробные препараты принято разделять на три группы по механизму воздействия на опасные бактерии.

Пенициллиновая группа

Подходят для первого опыта приема антибиотиков маленькими пациентами. Действуют мягко, щадят кишечную микрофлору. Перечень популярных и эффективных средств представлен в таблице. (Важно! Таблицу можно прокрутить вправо и влево)

Макролиды

Противомикробные препараты широкого спектра действия. Назначаются детям с рождения. Имеют минимальный список побочных эффектов. (Важно! Таблицу можно прокрутить вправо и влево).

Цефалоспорины

Сильный антибиотик, назначается чаще в уколах. Из-за большого списка побочных эффектов детям до 5 лет применяют редко. Полезен для лечения гнойного бронхита, если пенициллиновые и макролидные препараты не помогли. (Важно! Таблицу можно прокрутить вправо и влево)

Как правильно принимать

Терапия антибиотиками не проводится хаотично и бесконтрольно.

Есть четкие правила приема медикаментов:

1. В домашних условиях пользуйтесь разрешенными формами препаратов по возрасту: таблетками и сиропами. Колоть инъекции лучше в больнице или поликлинике, приглашать домой медицинскую сестру.
2. Принимайте лекарства в одно время суток.
3. Соблюдайте кратность приемов, временной промежуток между ними.
4. Сироп встряхивайте до полного растворения осадка.
5. Давайте лекарство детям во время еды или сразу после. Пусть запивают водой в небольших количествах.
6. Придерживайтесь дозировки, пользуйтесь мерными ложками или шприцами.
7. Не принимайте противомикробные одновременно с отхаркивающими, энтеросорбентами и антигистаминными, сделайте перерыв от 30 минут до 2 часов.
8. Не прекращайте лечение, когда бронхит, по вашему мнению, начал проходить. Курс терапии нужно доводить до конца.
9. Давайте больному больше питья.
10. Ведите дневник наблюдений за малышом раннего возраста при приеме антибиотиков. Это поможет определить эффективность лекарства, заметить аллергическую реакцию.
11. Покупайте медикамент по рецепту. Не нужно приобретать взрослую дозировку, а потом делить таблетку пополам.

Как часто можно давать

Использовать аптечные лекарства нужно реже. Частое и бесконтрольное применение противомикробных медикаментов приводит к потере резистентности к терапии. Это осложняет процесс лечения серьезных заболеваний в будущем.

Любовь к антибиотикам чревата потерей естественных защитных функций, поэтому при выборе методов терапии учитывайте следующие рекомендации педиатров:

• Не используйте противомикробные препараты для вылечивания ОРВИ, насморка, несерьезных заболеваний бактериальной природы.
• Первый антибиотик должен быть слабым, дозировка – минимальной. Обязательно сообщите доктору, что противомикробные препараты ребенку с рождения еще не давали. Наиболее безопасным в раннем возрасте считается любой препарат из пенициллиновой группы.
• По возможности избегайте приема антибиотиков внутрь (таблетки, уколы). Если есть возможность наружного лечения, применения спреев, мазей, капель, остановитесь на них.
• Восстанавливайте микрофлору кишечника малыша пробиотиками.
• Выводите токсины в период приема противомикробных препаратов с помощью энтеросорбентов. Это «Смекта», «Полисорб», «Энтеросгель».

В чем есть опасность

У антибиотиков есть противопоказания и побочные эффекты. Чтобы не навредить детскому здоровью, врачам и родителям нужно знать:

• Лекарства из группы аминогликозидов оказывают сильнейшее воздействие на почки и органы слуха. Детям их принимать нельзя.
• «Миноциклин», «Тетрациклин», «Доксициклин» нарушают усвоение кальция, в результате истончается зубная ткань, замедляется рост ребенка. До 8 лет запрещены.
• «Пефлоксацин», «Офлоксацин» нарушают формирование хрящей, суставов.
• «Левомицетин» развивает апластическую анемию, угнетает кроветворную систему в костном мозге, поражая стволовые клетки.
• Детский организм чаще взрослого отрицательно реагирует на антибиотики в любых дозах. Дети жалуются на тошноту, мигрень, диарею, головокружения. У малышей дошкольного возраста наблюдаются аллергические реакции даже на разрешенные по возрасту противомикробные препараты.

Лечение бронхита у детей антибиотиками – эффективный метод борьбы с тяжелым бактериальным недугом, но препараты не могут действовать только положительно. Под ударом находятся почки, печень, кровеносная система, ЦНС. Используйте инъекции и таблетки противомикробной группы только в том случае, если без них никак обойтись нельзя.

Как поднять иммунитет после лечения

Антибиотики принимают для уничтожения вредоносных бактерий, но вместе с ними погибают и полезные, живущие в кишечнике. В результате у детей начинаются поносы, нарушается пищеварение, пропадает аппетит, снижается содержание витаминов и минералов в крови.

Оказать помощь и поддержку маленькому организму нужно в первые дни терапии противомикробными препаратами. Одновременно с антибиотиками и еще пару недель после завершения курса лечения давайте детям пробиотики. Это препараты для восстановления микрофлоры кишечника. Список пробиотиков очень широкий, действуют они примерно одинаково. При выборе ориентируйтесь на кошелек и собственные предпочтения:

• «Бифидумбактерин». Разрешен с рождения, производится на основе живых кисломолочных бактерий. Восстанавливает работу ЖКТ, повышает иммунитет. Выпускается в виде свечей, в сухом виде. Хранить ампулы с порошком нужно в холодильнике. Детям до 3 лет использовать суппозитории нельзя.
• «Лактобактерин». Продается во флаконах, содержимое растворяется кипяченой водой. Дозировка зависит от возраста и показаний к применению. Противопоказаний, побочных действий нет.
• «Линекс». Порошок, суспензия. Предназначен для терапии и профилактики дисбактериоза.
• «Хилак форте». Разрешен с первых дней жизни. Выпускается для детей в форме капель. Быстро нейтрализует расстройства ЖКТ, повышает местный иммунитет.
• «Бифиформ Бэби». БАД к пище, разрешен для грудничков с 0 месяцев. Нормализует кишечную флору.
• «Лактив-ратиофарм». Рекомендуется при ощущении тяжести, вздутиях, повышенном газообразовании, в период лечения антибиотиками. Можно давать детям с 2 лет. Курс лечения – 1–2 недели. Детям с непереносимостью, атопическим дерматитом «Лактив-ратиофарм» принимать нужно с осторожностью, препарат может вызвать аллергическую реакцию.

Хронические бронхиты чаще атакуют малышей с пониженным иммунитетом, прием антибиотиков для излечения бронхов дополнительно ухудшает ситуацию. Таким пациентам рекомендуется принимать иммуномодуляторы:

• «Афлубин». Гомеопатический препарат в каплях, дозировка назначается по возрасту. Укрепляет иммунитет, помогает снять воспаление, нормализует терморегуляцию.
• «Иммуноглобулин человеческий». Способствует повышению уровня сопротивляемости вирусам и бактериям. Детям назначается только по показаниям, запрещен при аллергиях. Выпускается в виде раствора для инъекций, инфузий.
• «Интерферон». Для повышения иммунитета используется препарат в жидкой форме (пероральный раствор). Обладает противовирусными свойствами, активизирует защитные функции детского организма.
• «Анаферон». Таблетки и капли иммуностимулирующего действия. Используются для восстановления после затяжных болезней, как средство профилактики вирусных и бактериальных инфекций.

Рекомендации для родителей

Терапия противомикробными препаратами будет более эффективной, если соблюдать следующие рекомендации:

• Проводите полный курс терапии антибиотиками, даже если малыш чувствует себя здоровым. Прекращение лечения приведет к возвращению симптомов бронхита. Сколько и какое время принимать лекарства, спрашивайте не в аптеке, а у лечащего врача.
• Четко соблюдайте кратность, дозировку препарата, рекомендации по количеству жидкости для запивания, времени приема.
• Обеспечьте ребенку полноценный покой, возможность лежать весь день, спать в любое время суток.
• Поите больного чаще. Вода помогает выводить патологические бактерии и токсины.
• Не забывайте о профилактике дисбактериоза. Если не начать прием пробиотиков в период приема противомикробных препаратов, диарея и недомогание дополнят список проблем со здоровьем через 1–2 недели. Просите доктора выписать антибиотики, полезные бактерии и иммуномодуляторы одновременно.
• Не отказывайтесь от госпитализации. Детей до 5 лет лучше пролечивать в больнице под круглосуточным наблюдением врачей.

Лечение бронхита антибиотиками требует от родителей внимательного отношения к самочувствию ребенка. Следите за температурой, проявлением аллергических реакций, прислушивайтесь к жалобам на ухудшение состояния или появление нетипичных для бронхита симптомов – тошноты, мигрени, поноса.

ВАЖНО! *при копировании материалов статьи обязательно указывайте активную ссылку на первоисточник: https://razvitie-vospitanie.ru/zdorovie/antibiotiki_pri_bronhite_u_detej.html

Если вам понравилась статья — поставьте лайк и оставьте свой комментарий ниже. Нам важно ваше мнение!

Поделиться с друзьями:

Рациональная антибиотикотерапия заболеваний нижних дыхательных путей в практике педиатра: проблемы и возможности uMEDp

В статье изложены основные цели антибиотикотерапии и показания к ней при острых респираторных вирусных инфекциях. Приведены данные литературы о современном спектре возбудителей бактериальных очагов нижних отделов дыхательных путей у детей (бактериальный бронхит и пневмония). Перечислены спектр и механизмы антибиотикорезистентности выделяемых возбудителей. Представлен краткий обзор фармакологических свойств и чувствительности антибактериальных препаратов основных групп, рекомендуемых для лечения заболеваний нижних дыхательных путей у детей, – полусинтетических аминопенициллинов, ингибитор-защищенных препаратов, цефалоспоринов, макролидов. Приведены отечественные алгоритмы антибактериальной терапии при бронхите и пневмонии, которые базируются на принципах доказательной медицины. Названы преимущества растворимой пероральной формы антибактериальных препаратов – диспергируемых таблеток Солютаб с высокой биодоступностью, эффективностью и безопасностью.

Введение

Как известно, при воспалительных заболеваниях инфекционной природы применяется антибактериальная терапия. Победное шествие антибиотиков началось в 1940-х гг., а в 1970–90-х гг. мир отпраздновал внедрение в клиническую практику большинства современных антимикробных препаратов – ингибитор-защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов III–IV поколения, карбапенемов, фторхинолонов, макролидов и др. 

Во всем мире антибиотики применяются в различных областях медицины. Их выбор огромен. Международный союз за разумное использование антибиотиков (Alliance for the Prudent Use of Antibiotic – APUA) зарегистрировал на мировом рынке более 600 торговых названий. В России используется около 200 (без учета генерических наименований). Тем не менее разработки новых антибиотиков продолжаются. Правда, в последнее десятилетие фармацевтическая индустрия зарегистрировала и вывела на рынок лишь единицы.

Одна из актуальных проблем, связанных с антибактериальной терапией в России, – распространенная практика необоснованно частого применения антибиотиков. По данным многих исследований, эти препараты получают до 75% больных с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), хотя вирусная природа ОРЗ составляет 85–95% [1]. Антимикробные препараты нередко назначаются без соответствующих показаний, применяются нерационально (без учета спектра наиболее значимых возбудителей и данных антибиотикорезистентности, фармакокинетики, профиля безопасности). Кроме того, необоснованно часто амбулаторным пациентам антибиотики назначают парентерально, что затрудняет соблюдение режима введения лекарств и снижает приверженность больных лечению [2]. 

Как показали результаты фармакоэпидемиологических исследований [3], еще одна проблема – распространенная практика самолечения, приобретение антибактериальных средств в аптечной сети без предварительной консультации врача.

Верификация диагноза

Появление новых препаратов, новой информации о клинико-фармакологических характеристиках ранее известных лекарственных средств, динамика резистентности основных микроорганизмов к антибактериальным препаратам диктуют необходимость изменения подходов к лечению инфекционных заболеваний. 

Существует два подхода к лечению – этиотропный и эмпирический. И в амбулаторной сети, и в условиях стационара клиницист, как правило, использует эмпирический подход.

Российские рекомендации по антибактериальной терапии [2, 4–10], отражающие современные международные тенденции и стандарты лечения, основаны на доказательных данных, полученных в результате метаанализа многоцентровых клинических исследований. В них определены приоритетные препараты (препараты выбора), которые должны назначаться в первую очередь, и альтернативные, к применению которых следует прибегать в случае неэффективности или плохой переносимости препарата выбора или невозможности его назначения.

Выбор антибактериальной терапии основывается прежде всего на верификации диагноза. Важно также знать спектр наиболее часто выявляемых возбудителей при данной патологии, о наличии у пациента фоновых заболеваний, располагать сведениями о предшествовавшей настоящему лечению антибактериальной терапии, а также о свойствах самих фармацевтических средств (эффективности, безопасности, что особенно необходимо в педиатрической практике, возможности соблюдения режима введения или приема препарата). Клиницист, нацеленный в первую очередь на эффективность лечения, всегда должен рассчитывать на высокую приверженность лечению самого пациента. 

К инфекциям нижних дыхательных путей у детей относятся острый бронхит и пневмония. Острый бронхит обычно вызывается респираторными вирусами и не требует назначения антибактериальной терапии. Бактериальные бронхиты чаще рассматриваются как осложнения на фоне выраженного нарушения проходимости бронхов (аспирация инородного тела, стенозирующий ларинготрахеит), при наследственных заболеваниях легких (муковисцидоз) или пороках развития бронхов. Часто болеющие дети с измененной микробной картиной слизистой носоглотки имеют смешанную вирусно-бактериальную природу бронхитов. Этиологический спектр острых бактериальных бронхитов в педиатрической практике представлен в основном Streptococcus pneumoniae (45–50%), Haemophilus influenzae (17%), реже Moraxella catarrhalis и внутриклеточными патогенами Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (17 и 4% соответственно) [11].

Пневмонии согласно современным взглядам представляют группу различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний [12–14]. По данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией в России в разных возрастных группах составляет около 4%, что скорее всего не отражает истинной картины. Пневмония – это жизнеугрожающее состояние. В России в год умирают от внебольничной пневмонии около 1000 детей, причем от 1 до 5% при лечении на дому [15]. С практической точки зрения пневмонию важно подразделять на внебольничную и нозокомиальную (госпитальную). В повседневной практике врачи сталкиваются в основном с внебольничной пневмонией, при которой инфицирование ребенка происходит в обычных условиях (вне лечебного учреждения). Этиология внебольничной пневмонии существенно зависит от возраста ребенка, времени года и преморбидного фона. Внебольничные пневмонии являются преимущественно результатом активизации собственной бактериальной микрофлоры ротоносоглотки ребенка. Реже имеет место внешнее инфицирование.

Внебольничные пневмонии у детей до 6 месяцев жизни часто развиваются на фоне муковисцидоза, привычной аспирации пищи, первичного иммунодефицита и обусловлены грамотрицательной кишечной флорой (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и Staphylococcus aureus. Нередко встречаются атипичные пневмонии, вызванные Chlamydia trachomatis (инфицирование ребенка происходит интранатально, манифестация заболевания через 1,5–2 месяца). У недоношенных детей пневмонию может вызывать условно патогенная микрофлора и Pneumocystis carinii. У детей, заболевших в результате контакта с больным ОРВИ, пневмонии могут быть вызваны типичной пневмотропной флорой S. pneumoniae и H. influenzae (10%). У детей с 6 месяцев жизни и старше во всех возрастных периодах преобладающим возбудителем внебольничных пневмоний является S. pneumoniaе (35–50%), реже заболевание вызывает H. influenzae (7–10%), M. catarrhalis (5–10%). У детей школьного возраста увеличивается частота атипичных пневмоний, обусловленных M. pneumoniae и C. pneumoniae (15–32%) [12–14].

Прогноз респираторных инфекций бактериальной природы существенно зависит от своевременной и адекватной антибиотикотерапии. Диагностические исследования (рентгенодиагностика, лабораторные анализы) не должны способствовать отсроченному началу антибактериального лечения. Современные рекомендации требуют раннего назначения антибиотиков: у амбулаторных пациентов в первые четыре часа, у госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии сразу после поступления в стационар.

Рост резистентности микроорганизмов как следствие агрессивной антибиотикотерапии

Возбудители внебольничных пневмоний обычно обладают достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам. Возрастающая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам вызывает чрезвычайное беспокойство у клиницистов [16]. Возникновение и рост резистентности – закономерный ответ на широкое, порой агрессивное использование антимикробных препаратов. Как следствие – мутация микроорганизмов, отбор и размножение резистентных штаммов. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются более тяжелым течением, чаще требуют госпитализации, ухудшают прогноз заболевания. Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Механизмы, которые используют микроорганизмы для защиты от антибиотиков, разнообразны [3, 17]. Для группы бета-лактамных антибиотиков наиболее актуальным механизмом устойчивости является их инактивация в результате гидролиза одной из связей бета-лактамного кольца ферментами бета-лактамазами. На сегодняшний день известно 500 бета-лактамаз четырех молекулярных классов. Несмотря на широкую циркуляцию бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы, они не представляют серьезной проблемы для терапии современными бета-лактамными антибиотиками – цефалоспоринами III–IV поколения, защищенными аминопенициллинами, карбапенемами. Эти группы лекарств нечувствительны к гидролизу. Еще одним механизмом устойчивости к бета-лактамам является модификация мишени действия, а именно снижение сродства к белкам, участвующим в синтезе клеточной стенки бактерий (КСБ), в результате чего повышается минимальная подавляющая концентрация (МПК) и снижается эффективность бета-лактама. Устойчивость пневмококков к бета-лактамам обусловлена мутациями в генах КСБ.

Резистентность H. influenzae и M. catarrhalis к бета-лактамам обусловлена продукцией бета-лактамаз. Но существуют штаммы H. influenzae с модификацией мишени воздействия – бета-лактамазонегативные ампициллинорезистентные, соответственно устойчивые и к ингибитор-защищенным бета-лактамам. Основной мишенью действия макролидов является 50S субъединица бактериальной рибосомы. Антимикробный эффект обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. Защитой большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий от макролидных антибиотиков служит модификация мишени действия в основном в результате ее метилирования. Причем 16-членные макролиды наиболее защищены от разнообразных видов метилаз известных бактерий. Гены указанных ферментов локализуются на плазмидах, которые способствуют катастрофическому распространению резистентности. В последние годы отмечается нарастание резистентности избирательно в отношении 14- и 15-членных макролидов. Ограничение использования препаратов малоэффективно в борьбе с плазмидным распространением устойчивости.

Выбор препаратов для стартовой терапии

В связи с катастрофическим падением чувствительности актуальных микроорганизмов к антимикробным препаратам необходимо соблюдать определенные правила назначения антибиотиков для предотвращения селекции полирезистентных штаммов микроорганизмов. Особое внимание следует уделять выбору препарата для эмпирической стартовой терапии, режиму дозирования и соблюдению пациентом врачебных назначений.

Отечественные рекомендации выбора стартового антибактериального препарата в лечении заболеваний нижних дыхательных путей у детей разработаны с учетом возраста ребенка и формы заболевания [1–10]. Препаратами первого выбора признаны полусинтетические аминопенициллины, ингибитор-защищенные препараты и макролиды. Антибактериальную терапию следует начинать с пероральной формы амоксициллина, действующего на основного возбудителя бактериального бронхита и внебольничной пневмонии S. pneumoniaе. В России, по данным отечественного масштабного исследования ПеГАС (1999–2009) [18, 19], 99,6% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину. Именно поэтому в большинстве случаев выбор терапии оказывается эффективным и достаточным. Ингибитор-защищенные бета-лактамы не имеют преимуществ, поскольку стрептококки не вырабатывают бета-лактамазы. Высокая активность в отношении ключевых возбудителей S. pneumoniae, H. influenzae (штаммов, не продуцирующих бета-лактамазы), низкий уровень вторичной резистентности, хороший профиль безопасности, доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях, оптимальное соотношение «стоимость/эффективность» делают амоксициллин в России препаратом выбора, то есть стартовым при большинстве бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Его обычная дозировка у детей составляет 30–60 мг/кг/сут, разделенная на два-три приема.

Показаниями для стартовой монотерапии макролидами являются непереносимость бета-лактамов, атипичная инфекция и микст-инфекция. В последнем случае возможна комбинация макролидов и бета-лактамов [20, 21]. К преимуществам современных макролидных антибиотиков относятся быстрая высокая концентрация препарата в воспалительном очаге, многократно превышающая сывороточную, и воздействие на биопленки с подавлением адгезии бактерий. Макролиды способны стимулировать определенные звенья иммунной системы. Кстати, максимальной активностью в отношении S. pneumoniae среди используемых в России макролидов обладает джозамицин (Вильпрафен). Макролиды на сегодняшний день считаются наиболее безопасной группой антибиотиков.

При наличии у ребенка ЛОР-патологии или хронических бронхолегочных заболеваний, а также курса антибиотикотерапии в предшествующие три месяца показано назначение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов II–III поколения, действующих как на пневмококк, так и на гемофильную палочку, либо комбинация современных макролидов и бета-лактамов. 

При бактериальной суперинфекции на фоне гриппа показан старт антибиотикотерапии с курса бета-лактамов (аминопенициллины, цефалоспорины II–IV поколения). 

Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36–48 часов по улучшению общего состояния, появлению аппетита, снижению температуры тела, уменьшению одышки и отсутствию отрицательной динамики рентгенологических данных. Эффект от лечения наступает быстро обычно в 85–90% случаев. При неэффективности лечения первоначально выбранным антибиотиком его следует заменить на препарат выбора другой группы или использовать альтернативный из препаратов 2-го и 3-го ряда, наиболее дорогостоящих и порой имеющих более низкий профиль безопасности.

При тяжелом течении заболевания или невозможности (часто временной) перорального приема антибиотика (рвота на фоне интоксикации, кашля) целесообразно применять ступенчатую терапию. Такая терапия предполагает двухэтапное применение антибиотика  начиная с парентерального введения препарата (внутривенно капельно, внутримышечно) с переходом на пероральный прием после стабилизации клинического состояния пациента. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика [22–24]. Экономическая выгода и психологическая разгрузка пациента в педиатрии очевидны.

Обратите внимание: пенициллины и цефалоспорины относятся к препаратам с зависимым от времени антимикробным действием. То есть важным условием является поддержание в сыворотке крови и очаге инфекции концентрации, в три-четыре раза превышающей МПК в течение 40–60% временного интервала между дозами. Причем увеличение концентрации антибиотика (дозы) не влияет на эффективность. В этой связи очень важно соблюсти режим приема и дозирования препарата [3].

Биодоступность препарата – важный фармакокинетический параметр

Для антимикробных препаратов, принимаемых внутрь, важен такой фармакокинетический параметр, как биодоступность. Высокой биодоступностью характеризуются современные лекарственные формы. Так, если амоксициллин в таблетках или капсулах имеет биодоступность около 75–80%, то у специальной растворимой формы Солютаб она превышает 90% [25]. При изготовлении диспергируемых таблеток Солютаб применяются инновационные технологии: сначала активное вещество заключается в микрогранулы, затем из микрогранул формируется таблетка, которая полностью растворяется (в действующем веществе антибиотика благодаря нанофильтрации отсутствуют примеси). Микрогранула защищает лекарственный препарат от воздействия соляной кислоты в желудке. Высвобождение антибиотика из микрогранул происходит только при воздействии щелочного сока в тонкой кишке. Выделившиеся микрогранулы равномерно распределяются по поверхности кишечного эпителия, обеспечивая максимальную площадь всасывания. Благодаря быстрому и полному всасыванию антибиотика его практически не остается в кишечнике, что существенно уменьшает раздражающее действие на слизистую оболочку. Кроме того, не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры. 

Контролируемое высвобождение антибиотика в кишечнике обеспечивает маскировку вкуса, а качество ароматизаторов сводит к минимуму возможность развития аллергических реакций, что немаловажно при лечении детей. 

Диспергируемая таблетка содержит минимальное количество наполнителя и не содержит сахара и глютена, что не ограничивает антибактериальную терапию у детей с фоновой патологией. Полное и стабильное по времени (50–55 секунд) растворение диспергируемой таблетки Солютаб в стакане воды комнатной температуры позволяет пациенту визуально убедиться в подлинности антибиотика при приготовлении раствора, что служит гарантией качества.

Преимуществом лекарственной формы диспергируемых таблеток Солютаб является обеспечение разнообразия способов приема в зависимости от ситуации, возраста пациента и личных предпочтений, что повышает приверженность терапии. Диспергируемую таблетку Солютаб можно проглотить целиком, разделить на части, разжевать, приготовить сироп или растворить в воде с образованием суспензии с приятным вкусом. Независимо от выбранного способа приема фармакокинетические свойства и клиническая эффективность лекарственного препарата остаются неизменными, поскольку адсорбируемая доза соответствует принятой.

Амоксициллин всасывается в кишечнике на 93%. Добавление клавуланата калия обеспечивает эффективную защиту амоксициллина. Клавулановая кислота – нестабильная молекула, ее концентрация снижается при хранении в растворенном виде [26, 27], а значит, уменьшаются ее содержание в препарате и протективный эффект защиты амоксициллина от бета-лактамаз. Технология Солютаб позволила улучшить параметры фармакокинетики амоксициллина и клавулановой кислоты: повышена биодоступность, снижена вариабельность всасывания. Кроме того, благодаря низкой остаточной концентрации и минимальному времени нахождения действующего вещества в кишечнике амоксициллина и клавуланата калия Флемоклав Солютаб хорошо переносится и оказывает незначительное влияние на нормальную кишечную микрофлору. Эффективность Флемоклава Солютаб достигает 95,9%, число нежелательных реакций в два раза ниже по сравнению со стандартными формами амоксициллина/клавуланата. Антибиотик-ассоциированная диарея у пациентов, принимающих препарат, встречается в 2,8 раза реже (6% против 17%) [28–29]. 

Примерами антибиотиков в форме диспергируемых таблеток являются Флемоксин Солютаб (амоксициллин), Флемоклав Солютаб (амоксициллин/клавулановая кислота), Вильпрафен Солютаб (джозамицин), Супракс Солютаб (цефиксим).

Длительность терапии при пневмонии

При нетяжелой внебольничной пневмонии антибактериальная терапия должна продолжаться не менее пяти дней (доказательства уровня I) и может быть завершена через два-три дня после нормализации температуры. В случаях недостаточной адекватности (доза, режим) стартового лечения терапию продлевают до семи – десяти дней (доказательства уровня III). Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее смене. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии (противовоспалительной, муколитической, дренажной). 

Рентгенологическое разрешение пневмонии всегда отстает от клинического, поэтому не может служить определяющим критерием длительности антибиотикотерапии. Однако в такой ситуации клиницист всегда должен проводить дифференциальную диагностику с онкологическими, специфическими (туберкулез) заболеваниями, пороками развития бронхолегочной системы, аспирацией инородного тела [8, 12–14]. 

Заключение

Индикаторами качества антимикробной терапии являются медицинский и экономический исход лечения. Рациональные алгоритмы и рекомендации по антимикробной терапии стандартизируют процесс лечения больных. Раннее начало антибиотикотерапии, адекватное стартовое лечение, использование ступенчатой схемы позволяют повысить эффективность лечения, снизить летальность, число госпитализаций, сократить затраты на лечение и повысить удовлетворенность пациентов медицинской помощью. Создание национальных руководств по лечению заболеваний способствует повышению эффективности лечения и благоприятному исходу воспалительных заболеваний нижних дыхательных путей, а также уменьшает риск принятия ошибочных решений при ведении больных.

Саттар Ералиев, пульмонолог: Лечить вирусную пневмонию антибиотиками – это нонсенс!

По данным ВОЗ на начало 2020 года, около 50% антибиотиков в мире использовались не по назначению. Проблема роста резистентности микроорганизмов к антибиотикам на сегодня представляет собой угрозу для всего человечества. О том, как применять антибиотики правильно и к чему приводит бесконтрольное их употребление, мы поговорили с пульмонологом, председателем ОО «Городское респираторное общество» Саттаром Ералиевым.

– Саттар Молыбекович, как вы думаете, с чем связано бесконтрольное употребление антибиотиков? Какие антибиотики казахстанцы чаще всего принимают не по назначению?

– Когда ВОЗ говорит, что 50% антибиотиков используют не по назначению, всё-таки имеются в виду развивающиеся страны. Потому что на Западе, в той же Великобритании, например, получить антибиотики просто так невозможно. К сожалению, Казахстан – это яркий негативный пример, потому что у нас пациент может пойти в аптеку и самостоятельно, без рецепта купить антибиотик.

Но, с другой стороны, и врачи злоупотребляют назначением антибиотиков. Пандемия коронавирусной патологии как раз и показала последствия такой практики и пациентов, и врачей: летом в Казахстане была нехватка антибиотиков.

Видимо, это последствия шаблона – пневмонию лечат только антибиотиками. Ведь до этого мы имели дело только с бактериальной пневмонией, где без антибиотиков никак. В таких масштабах с вирусной пневмонией врачи моего поколения дела не имели. И забыли, что антибиотиками вирусную пневмонию не лечат. Не только пневмонию, вообще вирусные заболевания тоже.

Вот возьмём обычные ОРВИ, которые в народе именуют простудами. Так вот 84% всех этих простуд – это и есть острый бронхит. По австралийским клиническим рекомендациям острый бронхит на 100% считается вирусным заболеванием, и при его лечении вообще не рекомендуются антибиотики. В США в 10% случаев допускается применение антибиотиков, когда зимой во время вирусных инфекций происходит наслоение вторичной инфекции – хламидий, микоплазм, бордателлы (возбудитель коклюша), но в 90% случаев острый бронхит проходит без лечения (допускается симптоматическое лечение: жаропонижающие, отхаркивающие) и назначать антибиотики там не станут.

А у нас большинство пациентов с острым бронхитом самовольно или по назначению врача принимают антибиотики. Причем казахстанцы любят принимать все классы антибиотиков: и цефалоспорины, новые макролиды, тот же азитромицин и, к сожалению, – ципрофлоксацин, офлоксацин. А они относятся к группе антибиотиков (фторхинолоны), у которых тяжёлые побочные эффекты. Даже врачам рекомендуется назначать их только в крайнем случае и по особым показаниям.

У ВОЗ в 2016 году была принята программа по рациональному назначению антибиотиков, и там как раз в качестве примера призвали не назначать ципрофлоксацин при острых бронхитах и даже при лёгких мочевых инфекциях (например, циститах), а использовать только при пиелонефрите (воспаление почек). А у нас стоматолог вырвал зуб – и для профилактики вторичной инфекции, назначает именно этот препарат (ципрофлоксацин).

Есть и другие проблемные моменты касательно антибиотиков. Международное научное сообщество обращает внимание, что у нас (в Казахстане. – Ред.) мы очень много используем инъекционные антибиотики при нетяжёлых инфекциях. Даже пациенты покупают цефалоспорины и сами делают себе уколы, тогда как за рубежом при лечении амбулаторных бактериальных заболеваний назначают таблетированные антибиотики.

– Сейчас как раз обсуждают последствия применения азитромицина. Правда ли, что он плохо влияет на сердце?

– В сообщениях, которые растиражировали СМИ, речь шла не только об азитромицине, упоминался, например, лопинавир/ритонавир (его прямое назначение – терапия СПИД), упоминались и противомалярийные препараты, которые в разгар пандемии использовали для лечения «ковида», но почему-то корреспонденты выделили азитромицин.

Впервые сообщение о том, что азитромицин негативно влияет на работу сердца и может вызвать опасное для жизни нарушение ритма сердца, появились еще в 2010 году (W.A.Ray и соавт.). После этого Американское федеральное агентство по пищевым и лекарственным продуктам (Food and Drug Administration (FDA)) всех производителей азитромицина обязало написать в инструкции к препарату, что он может вызвать нарушение ритма сердца. Так что это не свежая новость. В тех же вчерашних «сенсационных» сообщениях речь шла также и о глухоте, которую вызывает азитромицин. Но это тоже «не новая» новость.

Дело в том, что азитромицин – это уникальный препарат. Он является не только антибиотиком, но обладает выраженным противовоспалительным эффектом и именно в этом качестве (не как антибиотик, а как противовоспалительный препарат) вошёл в протокол лечения «ковида».

Есть редкое заболевание – так называемый диффузный панбронхиолит, им болеют только жители юго-восточной Азии, и оно до недавнего времени считалось неизлечимым заболеванием. Японские врачи впервые применили азитромицин для лечения этого заболевания и получили прекрасный результат у большинства пациентов. При этой патологии лечение азитромицином длится шесть месяцев.

Или есть такая пульмонологическая проблема – хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Изредка, при тяжёлом течении этой болезни, по решению экспертного совета некоторым пациентам назначают азитромицин в течение года.

Вот при таком длительном применении азитромицина выявляются побочные эффекты, которые не встречаются при шестидневном назначении (стандартный срок при лечении бактериальных пневмоний азитромицином), в частности глухота.

Поэтому сказать, что азитромицин убивает, нельзя категорически. Препараты, которые вызывают побочные эффекты, приводящие к смерти, сразу снимают с производства, как, например, произошло с фенспиридом – хорошим противовоспалительным препаратом.

В инструкции азитромицина написано: пациентам, у которых тяжёлая ишемическая болезнь сердца, аритмия, данный препарат назначать с осторожностью или отменить.

Поэтому, хочу отметить, журналисты нам, врачам очень помогают, но иногда такие «дутые сенсации» наносят непоправимый урон, вызывая страхи у пациентов. Но, с другой стороны, может, и хорошо: у нас народ любит его себе самостоятельно назначать, а он показан (в пульмонологии) только при пневмониях, особенно вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазмы, хламидии).

Это ещё раз говорит о том, что государство должно регулировать эту сферу, как на Западе. Без предписания врача пациент не должен принимать антибиотики. Да и там есть проблема назначения антибиотиков не по назначению, но не в таких масштабах, и там изучается эта проблема и своевременно решается. Хотя и у нас проводятся конференции, вебинары, посвящённые этой проблеме.

– Чем грозит приём антибиотиков не по назначению? Какие антибиотики в этом плане самые опасные?

– Антибиотик, как и любое химическое вещество, если принимать его не по назначению (и по назначению тоже), становится нагрузкой для организма, нарушает микробиому кишечника и снижает иммунитет. И, наконец, одна из самых главных проблем, которая стоит перед врачами, – это проблема резистентности. Бактерии стараются выжить любым способом, и чем чаще вы принимаете антибиотики, тем быстрее они к ним приспосабливаются. Микроорганизмы появились на земле 1,5 млрд лет назад, они выживали даже в бескислородной среде, при сильной радиации (когда еще формировалась атмосфера) и будут выживать дальше.

Хочу отметить, что ещё быстрее резистентность возникает, когда вы начали курс антибиотиков и бросаете их пить через два-три дня, до конца не убив бактерии. То, что нас не убивает, то делает нас сильнее – это, скорее всего, сказано и про микроорганизмы.

– Приведите примеры антибиотиков, которые уже сильно потеряли в своей эффективности за счёт того, что бактерии к ним привыкли.

– После 1996 года не был разработан ни один новый антибиотик.

Яркие примеры потери эффективности из-за бесконтрольного применения антибиотиков на постсоветском пространстве – это тетрациклины или противомикробный препарат бисептол. Хотя тот же тетрациклин (доксициклин) за рубежом, где приём антибиотиков строго контролируется врачами, до сих пор входит в протоколы лечения пневмонии, а для нас это уже потерянный препарат.

К сожалению, у нас на постсоветском пространстве практические не проводятся клинические исследования, посвящённые резистентности к антибиотикам. Мы даже не знаем, умирает пациент в больнице от резистентности или от того, что болезнь тяжело протекает, или из-за сопутствующих заболеваний. Между тем появилось понятие «суперрезистентность микроорганизмов» – например штаммы микобактерии туберкулеза, которые не берёт ни один противотуберкулёзный препарат. Множество людей в мире каждый год умирают от резистентности инфекций к антибиотикам.

Видя эту медицинскую проблему, одна из самых авторитетных научных организаций в мире – Американское общество инфекционных болезней (IDSA) – сделала в своё время запрос в Конгресс США, обращая внимание американских законодателей на проблему резистентности к антибиотикам.

В этом запросе они, чтобы показать актуальность проблемы, привели душещипательный случай: девочка 7 лет во Флориде упала с велосипеда и поранила колено. Вроде бы маленькая рана, но она сильно воспалилась. На седьмой день её госпитализировали в тяжёлом состоянии с признаками сепсиса, а затем перевели в реанимацию, где она скончалась. Выяснилось, что микроб, который попал из почвы в рану, нечувствителен ни к одному виду антибиотиков.

После этого обращения учёных и врачей Конгресс США выделил средства (субсидии) фармкомпаниям для разработки новых антибиотиков. Это, конечно, вселяет оптимизм, и возможно, ситуация изменится к лучшему. То же Американское общество инфекционных болезней в своё время обратило внимание на проблему резистентности при лечении туберкулёза, и был разработан ряд эффективных антибиотиков против этой патологии, хотя с относительно частыми побочными эффектами, к сожалению.

И всё же лучший способ решения проблемы резистентности – это применение антибиотиков только по показаниям и исключение их бесконтрольного приёма

– Есть ли ещё способы снизить резистентность к антибиотикам, ведь совсем отказаться от них мы не сможем?

– Есть ещё один путь, косвенный, – это вакцинация. Вакцинированный человек не болеет, соответственно, не принимает антибиотики, а значит, резистентность к ним будет падать. Кстати против вируса оспы так и не был разработан эффективный препарат, и мы победили смертельную инфекцию именно путём вакцинации. Свою роль, конечно, сыграли улучшение принципов антисептики – мы научились мыть руки, провели канализацию и так далее, но вакцины сыграли огромную роль в победе над многими эпидемиями.

А во всём мире сейчас, к сожалению, растут какие-то группы, движения, направленные против вакцинации. Даже обсуждение нашего Кодекса «О здоровье» показало, насколько такие группы активны.

Я – ярый сторонник вакцинации. Конечно, всегда есть круг некоторых противопоказаний, но это небольшая популяция. Если это не векторная вакцина, то вакцины показаны даже онкологическим больным.

Сейчас у нас на уровне парламента обсуждают вакцинацию населения. И мы очень рады, что наши депутаты обратили внимание на эту проблему. Буквально на днях была дискуссия про противопневмококковую вакцинацию. В западных странах такой вакциной прививают всех, кто старше 65 лет. К 2025 году, например, в США охватят противопневмококковой вакцинацией около 90% лиц в возрасте 65 и выше лет.

Потому что пневмония – это бич пожилых людей, а больший процент пневмоний вызывает именно пневмококк (Streptococcus pneumoniae), он же является возбудителем менингита в 12% случаев, а также тяжелых инвазивных пневмонических инфекций (сепсис).

Актуальна и противогриппозная вакцинация, потому что прогнозируется эпидемия гриппа. В этом году вакцинацию против гриппа рано начали, потому что выяснилось, что у тех, кто переболел коронавирусом, иммунитет снижается и его восстановление будет долгим. Мы боимся, что переболевшие «ковидом» в ближайшее время могут заболеть ещё и тяжёлым гриппом.

Необходимо также отметить, что есть риск, что против коронавируса так и не будет изобретено лекарство и единственным спасением (как и в случае оспы) будет вакцина. Поэтому вакцинация очень важна!

– От каких заболеваний антибиотики помогают, а от каких нет?

– Единственное показание для антибиотиков – это бактериальная инфекция. Как Флеминг впервые выделил антибиотик? Микробиолог выращивал колонии бактерий и заметил, что колония одних бактерий подавляет рост другой. Микроорганизмы воюют между собой за пространство, им тоже «целого мира мало». И антибиотик – это оружие, которое один тип бактерий вырабатывает для убийства других типов бактерий. И он не помогает от вирусов (на них он не действует), а только убивает бактерии!

Известный российский микробиолог Роман Козлов приводил данные опроса, проведённого журналистами газеты «Комсомольская правда» среди населения (не медиков): действенны ли антибиотики против вирусов? В 2010 году (первый опрос) 45% опрошенных ответили – да, антибиотики убивают вирусы, а через пять лет (повторный опрос) – положительно ответили на один процент больше – 46%. Можно предположить, что эти люди принимают антибиотики при ОРВИ.

И то, что мы летом лечили вирусную пневмонию антибиотиками, – это нонсенс! Мы, наверное, единственная страна которая лечилась от вирусной (ковидной) пневмонии антибиотиками. Народ носился по аптекам и покупал (доставал) антибиотики за баснословные деньги. Да, кто-то скажет: мне стало хорошо. Но, извините, коронавирус в подавляющем большинстве случаев протекает как любая вирусная инфекция, которую мы переносим на ногах.

Так что если вы выздоровели, то не из-за антибиотиков, а вопреки им. Как у нас иногда говорят «выпил собачий жир – и стало лучше». Вирусный бронхит как вирусная инфекция длится всего 7-10 дней, и человек в большинстве случаев выздоравливает самостоятельно, и собачий жир ни при чём (хотя возможен эффект плацебо).

– Давайте чётко ответим – помогают ли антибиотики от коронавируса?

– Нет! Не помогают.

Иногда бывает наслоение вторичной инфекции, особенно если у больного какие-то хронические инфекции. Но показания для приёма антибиотиков для этих больных – это гнойная мокрота и уровень прокальцитонина в крови (есть такой биомаркер бактериальной инфекции (пневмонии)) превышает допустимые пределы – только тогда назначают антибиотики.

А у нас, наверное, около 90% пациентов с коронавирусом получили антибиотики. Посмотрим, насколько потом из-за этого вырастет резистентность к антибиотикам. Но это, наверное, для всего постсоветского пространства было характерно, когда вирусные инфекции лечили антибиотиками.

– Расскажите подробнее, почему антибиотики не действуют на вирусы? Что убивает вирусы?

– Мы пока не знаем, как между собой взаимодействуют вирусы и выделяет ли вирус против другого вируса какой-либо смертельный для него продукт – подобие антибиотика. Поэтому нет лечения от тяжёлого вирусного заболевания – например, до сих пор нет действенного лечения от СПИДа. Хотя были синтезированы химические вещества, подавляющие размножение (репликацию) вируса – это, конечно, тоже успех.

Существует лекарственное вещество против гриппа – осельтамивир, но он эффективно подавляет размножение вируса гриппа только в первые два дня болезни – если опоздал, то уже бесполезно.

Поэтому эффективных (как антибиотики против бактерий) лекарств против вирусов как таковых нет. Действенными против вирусов являются только вакцины, хотя их разработка тоже очень сложна. До сих пор нет вакцины против того же СПИДа, хотя геном вируса был расшифрован относительно быстро.

– В период жёсткого карантина многие не могли обратиться в поликлинику, получить врачебную помощь. Как самостоятельно можно определить ту стадию, когда вирусное заболевание переходит в бактериальное и хотя бы «лёгкие» антибиотики становятся нужны?

– Самостоятельно – никак. Буквально за несколько часов пациент с коронавирусом, у которого были лёгкие катаральные признаки, может попасть в реанимацию. В этом и коварство этой инфекции. Существует группа риска – это люди с тяжёлыми патологиями сердечно-сосудистой системы, с тяжёлым сахарным диабетом, ожирением, пожилые люди.

Такую пандемию мы раньше не переживали. И она, к сожалению, обнажила все слабые стороны нашего здравоохранения. Люди были вынуждены лечиться самостоятельно по каким-то фейковым протоколам, гулявшим в интернете, или по совету соседа.

Но, думаю, это стало хорошим уроком, и теперь, когда мы ждём вторую волну «ковида», проводится обучение врачей, составляются эффективные протоколы лечения с учётом того, какие ошибки мы допустили.

Ещё одна проблема – это то, что пандемия «ковида» отсрочила обследование или лечение по жизненным показаниям многих хронических заболеваний. В Великобритании около 3 млн онкологических больных не получили вовремя лечение (плановые операции, курсы лучевой и химиотерапии) из-за пандемии. А при лечении этих пациентов для них дорог каждый день.

Отвечая на ваш вопрос: показания для приёма антибиотиков должен определить врач, и в медицине антибиотики официально не делят на лёгкие или тяжёлые. Беременным показаны аминопенициллины или другие беталактамные антибиотики (амоксициллины, цефалоспорины). Но они же иногда дают тяжёлые аллергические реакции. Так что лёгкость для антибиотиков характеристика относительная.

– Можно ли по совету фармацевта в аптеке выбирать и покупать антибиотики, или всё же нужен рецепт врача?

– Покупку антибиотика по совету фармацевта у нас можно приравнять к самостоятельной покупке. Ведь фармацевт не осматривает вас, не проводит врачебный приём. У фармацевта другая задача. За рубежом даже если врач прописал вам антибиотик, вы сразу его не получите. Вы оставляете рецепт, фармацевт посмотрит в автоматизированной базе, какие у вас есть противопоказания, какой ваш аллергический анамнез, не принимаете ли вы другой препарат по поводу другой патологии, чтобы оценить взаимодействие – можно ли их вместе принимать.

Так что, когда фармацевты «назначают» пациентам лечение – это ещё одно постсоветское явление. Я сам иногда хожу в аптеку и вижу, как люди, стоят у окошка и советуются с фармацевтом, что принимать, и ни один фармацевт не говорит – «идите к врачу».

Я считаю, что фармацевты могут, конечно, назначать какое-то симптоматическое лечение – для горла, препараты снижающие высокую температуру, но антибиотики – вещь серьёзная. А если будет тяжёлая реакция, тяжёлая перекрёстная аллергия? Каждый должен заниматься своим делом.

– Как отличить приемлемые побочные эффекты от употребления антибиотиков от системных неполадок в организме, когда стоит отказаться от их приёма?

– Прекращение приёма антибиотиков из-за побочных эффектов зависит от того, насколько выражен этот побочный эффект. А есть небольшие побочные эффекты, например, лёгкая тошнота, которая проходит на второй-третий день, и тогда стоит продолжить приём. Если они доставляют пациенту большие неудобства, то прекратить и сообщить врачу.

Некоторые антибиотики, например, фторхинолоны вызывают фотодерматит, мы советуем заранее пациенту не ходить под яркими солнечными лучами или одеться соответствующе при приёме данной группы антибиотиков.

Есть интересное наблюдение немецких исследователей, согласно которому, если пациент прочитал заранее о побочных эффектах, они бывают в три раза чаще. Поэтому пациентам не рекомендуется заранее читать о побочных эффектах.

Мы же не деревянные, мы реагируем, есть эффект плацебо. Да, я не против, если пациент читает противопоказания, не всегда доктора тщательно собирают анамнез. Но не побочные эффекты.

Есть такая проблема: назначение противогрибковых препаратов во время приема антибиотиков. Например, часто пациентов сбивают с толку фармацевты в аптеке: «Ой, а почему вам врач не назначил после антибиотиков противогрибковый препарат?». Ни в одном руководстве мира нет указания, чтобы назначать после антибиотиков противогрибковые препараты. Никто не доказал, что после них развивается микоз.

У пациента на фоне приёма антибиотика может развиться тяжёлый побочный эффект – так называемый псевдомембранозный энтероколит. На фоне подавления нормальной микрофлоры в кишечнике начинают размножаться болезнетворные бактерии – клостридии, развивается тяжёлый понос. От него человек может умереть, и, как ни странно, его лечат другим антибиотиком – ванкомицином. Но противогрибковые антибиотики от него не спасут. Да, нарушается микрофлора кишечника, но грибки тут ни при чём.

Другое дело, если у человека есть хронические грибковые заболевания других органов: можно превентивно пропить курс противогрибковых препаратов. А остальным пациентам это не нужно.

Только не нужно путать побочные эффекты с аллергией – это уже показание к немедленному прекращению приёма антибиотиков да и любого другого лекарства.

– Каким пациентам антибиотики точно нельзя употреблять?

– У кого не бактериальные инфекции, тем – нельзя! Им антибиотик, как я уже говорил, практически не нужен. Иногда бывает множественная непереносимость антибиотиков, и тогда возможен анафилактический шок или отёк Квинке. Таким пациентам тоже нельзя. Хотя врач, иногда по жизненным показаниям (жизнеугрожающие инвазивные инфекции) идёт на риск и проводит биологические пробы для оценки переносимости (кстати, подкожные пробы сейчас признаны неточными).

Хочу отметить, при назначении антибиотиков учитывается возраст пациента. Например, младенцам, пожилым пациентам мы снижаем дозировку или кратность приёма антибиотиков. Беременным женщинам и детям категорически нельзя назначать антибиотики из группы фторхинолонов.

– Насколько важно производить лекарства в своей стране?

– Пандемия «ковида» как раз ответила на этот вопрос. Оказывается, 80% химических субстратов для антибиотиков для ведущих производителей лекарств в мире изготавливается в Китае. Не только лекарства, но и производство одноразовых масок, медицинской техники тоже. И когда Китай начал делать запас для своего населения и прекратил экспорт, не только у нас, даже в Западной Европе, ощущалась острая нехватка жизненно важных лекарств (в том числе антибиотиков) и средств профилактики.

Это ещё раз показало, насколько необходимо локализовать фарминдустрию в своей стране.

Вот на днях только сообщили, что во Франции уже построили фабрики, которые полностью обеспечат эту страну респираторными и хирургическими масками в случае второй волны пандемии.

Поэтому очень хорошо, что у нас есть такие отечественные производители как завод SANTO, который имеет международный сертификат качества GMP на всю свою выпускаемую продукцию и самое важное – эффективные антибиотики всех групп.

Наш Минздрав тоже сделал вывод и извлек урок из этой ситуации: он увеличивает заказ отечественных препаратов. Теперь и казахстанские производители смогут поставлять на рынок в большем объёме и антибиотики, и препараты для симптоматического лечения (жаропонижающие, обезболивающие), которые очень необходимы для лечения ОРВИ и короновирусной инфекции тоже.

Отечественное производство лекарственных препаратов крайне необходимо для Казахстана – вот один из главных уроков этой пандемии.

Бронхит (для родителей) — Nemours Kidshealth

Что такое бронхит?

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки больших дыхательных трубок (опухание и покраснение). Эти дыхательные пути, называемые бронхами , соединяют дыхательное горло с легкими. Их нежная подкладка выделяет слизь, покрывает и защищает органы и ткани, участвующие в дыхании.

Бронхит (бронг-KYE-tis) может:

• Сделать затруднительным прохождение воздуха через легкие.
• Раздражает ткани слизистой оболочки бронхов. Затем они выделяют слишком много слизи.

Самый частый симптом бронхита — продолжительный кашель.

Какие типы бронхита?

Бронхит бывает острым или хроническим:

Острый бронхит возникает быстро и может вызвать серьезные симптомы. Но длится это не более нескольких недель. Вирусы вызывают большинство случаев бронхита. Многие вирусы могут инфицировать дыхательные пути и поражать бронхи.Заражение некоторыми бактериями также может вызвать острый бронхит. Большинство людей в какой-то момент жизни болеют острым бронхитом.

Хронический бронхит редко встречается у детей. Она может быть легкой или тяжелой и длится дольше (от нескольких месяцев до лет). Самая частая причина хронического бронхита — курение. Бронхи остаются воспаленными и раздраженными и со временем выделяют много слизи. Люди с хроническим бронхитом имеют более высокий риск бактериальных инфекций дыхательных путей и легких, таких как пневмония.

Каковы признаки и симптомы бронхита?

Острый бронхит часто начинается с сухого раздражающего кашля, вызываемого

воспаление слизистой оболочки бронхов.

Другие симптомы могут включать:

• Кашель с выделением густой белой, желтой или зеленоватой слизи
• Ощущение одышки
• болезненность или ощущение стеснения в груди
• хрип (свистящий или шипящий звук при дыхании)
• головная боль
• в целом плохо себя чувствую
• лихорадка
• озноб

Для людей с хроническим бронхитом:

• Выздоровление от простуды и других распространенных респираторных заболеваний может занять больше времени, чем обычно.
• Свистящее дыхание, одышка и кашель могут возникать каждый день.
• Дыхание может становиться все труднее и труднее.

Что вызывает бронхит?

Острый бронхит обычно вызывается вирусом. Это может произойти во время или после простуды или другой респираторной инфекции. Вирусы могут распространяться:

• Когда больной бронхитом кашляет и выбрасывает в воздух инфицированные капли
• , когда кто-то прикасается к своему рту, глазам или носу после контакта с респираторными жидкостями инфицированного человека

Вещи, которые подвергают людей риску хронического бронхита, включают:

• курение, даже кратковременное
• вокруг табачного дыма
• Воздействие химических паров и других загрязнителей воздуха в течение длительного времени

Как диагностируется бронхит?

При подозрении на бронхит врачи проводят обследование и прослушивают грудную клетку ребенка с помощью стетоскопа, чтобы проверить, нет ли хрипов и заложенности.

Никаких анализов для диагностики бронхита не требуется. Но врач может назначить рентген грудной клетки, чтобы исключить такое состояние, как пневмония. Иногда врачи проводят тест на дыхание (называемый спирометрией), чтобы проверить наличие астмы. У некоторых детей, которые часто болеют бронхитом — с кашлем, хрипом и одышкой, — вместо этого может быть астма.

Как лечат бронхит?

Врачи не прописывают антибиотики при бронхите, вызванном вирусом. Антибиотики действуют только против бактерий, а не вирусов.

Домашний уход помогает большинству детей с бронхитом чувствовать себя лучше. Врач порекомендует детям и подросткам:

• Пить много жидкости
• отдыхай

Некоторым детям старшего возраста или подросткам врачи могут сказать, что это нормально, давать лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта или по рецепту, для облегчения кашля. Также иногда прописывают бронходилататор (brong-ko-DY-lay-ter) или другие лекарства, которые лечат астму. Это помогает расслабиться, открыть бронхи и очистить слизь, что облегчит дыхание.Дети обычно получают эти лекарства через ингаляторы или небулайзеры.

Ребенку или подростку с хроническим бронхитом следует избегать близости всего, что раздражает их бронхи. Для курящих это означает бросить курить. Табачный дым вызывает более 80% всех случаев хронического бронхита. Курильщикам также требуется больше времени, чтобы вылечиться от острого бронхита и других респираторных инфекций.

Можно ли предотвратить бронхит?

Хорошее и частое мытье рук может помочь предотвратить распространение многих микробов, вызывающих бронхит, особенно в сезон простуды и гриппа.

Поощряйте любого члена вашей семьи, кто курит, бросить курить. Защищайте детей — с бронхитом или без — от пассивного курения. Это может подвергнуть их риску вирусных инфекций и повышенной заложенности дыхательных путей.

Когда и зачем назначать антибиотики при бронхиолите у детей?

Бронхиолит — это самоограничивающаяся, легко диагностируемая острая респираторная инфекция у детей в возрасте до 4 лет. Национальные и международные руководящие принципы не рекомендуют использовать рентгеновские лучи для диагностики и использовать стероиды и антибиотики для их лечения.

В Юго-Восточной Азии; муссон играет важную роль в возникновении, стимулировании и распространении различных вирусных инфекций у детей, включая грипп, пневмонию и бронхиолит. Эти клинические синдромы часто совпадают в клинических картинах лихорадки, хрипов, комплекса тахипноэ, что затрудняет дифференциальный диагноз.

Кроме того, у младенцев действительно низкий иммунитет, и местная иммуносупрессия респираторного эпителия может сделать ребенка предрасположенным к вторичным вирусным или бактериальным инфекциям; в конечном итоге ухудшение ситуации.Педиатры — профессионалы, которые больше всего боятся бактериальных инфекций и злоупотребляют антибиотиками при инфекциях дыхательной системы; поскольку суждения разных педиатров могут отличаться на разных стадиях заболевания в течение одного дня из-за динамического характера респираторных инфекций. Вирусная инфекция, которая сегодня называется ринитом, завтра может быть бронхиолитом или пневмонией; что не так легко предсказать, когда ребенок не госпитализирован и не находится под наблюдением.

Почти все причины бронхиолита являются вирусными, за исключением микоплазмы, которая может вызывать бронхиолит у детей старше двух лет и требует лечения антибиотиками.
Легко отговорить от использования антибиотиков при бронхиолите, но также трудно указать, когда их использовать, когда диагноз во всех случаях является эмпирическим. Здесь мы обсуждаем, почему предполагаемый случай бронхиолита может быть не так и может потребоваться антибиотик. Желательно, чтобы эти вопросы освещались всеми органами, разрабатывающими руководства, чтобы юридически облегчить жизнь практикующим педиатрам.

1. Бронхиолит с отказом от еды и летаргией. Большинство случаев бронхиолита легко поддаются лечению в амбулаторных условиях с помощью симптоматической терапии.Когда у младенца развивается летаргия; это ранний клинический маркер дыхательной недостаточности, усталости или пневмонии. Эти случаи близки к прогрессированию сепсиса; действительно заслуживают эмпирической антибактериальной терапии.

2. Бронхиолит со стойкой гипоксией: случаи бронхиолита, при котором гипоксия не разрешается только с помощью распыления; нужна постоянная кислородная поддержка в течение дня или двух. Если эта потребность продлевается до четырех дней с сохранением лихорадки; Не исключено подозрение на добавление бактериальной инфекции.

3. Бронхиолит без насморка в анамнезе: Большинство бронхиолитов являются вирусными инфекциями, вызванными RSV. RSV обычно вызывает двухдневную лихорадку с насморком в начале. Если в случае нет насморка; Вероятно, это инвазивная инфекция, и ее следует лечить специальными эмпирическими антибиотиками.

4. Бронхиолит с асимметрией клинических признаков: при подозрении на бронхиолит; асимметрия узлов, бляшки на горле или дольчатая консолидация должны требовать соответствующего антибактериального курса.

5. Бронхиолит с лейкемоидной реакцией на общий анализ крови: это может быть проявлением инфекции Bacillus Pertussis. Следовательно, следует начать прием соответствующих антибиотиков.

6. Бронхиолит с преобладанием кашля. Часто бронхиолит представляет собой заболевание, которое проявляется недомоганием и хрипами; но если кашель становится доминирующим симптомом; Конечно, мы упускаем из виду вероятность аспирационной пневмонии или микоплазменной инфекции. Это нельзя считать консервативным и требует использования антибиотиков.

Таким образом, даже несмотря на то, что при бронхиолите легко отказаться от применения антибиотиков; неоднозначность клинического диагноза на ранних стадиях инфекции и динамики заболевания заставляют педиатра эмпирически подумать о начале курса антибиотиков в выбранном случае на основании вышеуказанных оснований; с должным уважением к руководящим принципам. Автор рекомендует не иметь жесткой политики, помня об этом.

Антибиотики при бронхиолите у детей

,00

Задний план:

Бронхиолит — серьезное, потенциально опасное для жизни респираторное заболевание, обычно поражающее младенцев.Это часто вызывается респираторно-синцитиальным вирусом (RSV). Антибиотики не рекомендуются при бронхиолите, если нет опасений по поводу таких осложнений, как вторичная бактериальная пневмония или дыхательная недостаточность. Тем не менее, в неосложненных случаях они используются с частотой от 34% до 99%.

Цели:

Оценить эффективность антибиотиков при бронхиолите.

Стратегия поиска:

Мы провели поиск в Кокрановском центральном регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2010, выпуск 4), который включает Специализированный регистр Кокрановской группы по острым респираторным инфекциям и базу данных резюме обзоров эффектов, MEDLINE (с января 1966 по ноябрь 2010), EMBASE (1990). по декабрь 2010 г.) и текущее содержание (с 2001 г. по декабрь 2010 г.).

Критерий отбора:

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), сравнивающие антибиотики и плацебо у детей младше двух лет с диагнозом бронхиолит, с использованием клинических критериев (включая респираторный дистресс, которому предшествуют симптомы насморка с лихорадкой или без нее). Первичные клинические результаты включали время до исчезновения признаков или симптомов (легочные маркеры включали респираторный дистресс, хрипы, крепитацию, сатурацию кислорода и лихорадку).Вторичные исходы включали госпитализацию, продолжительность пребывания в больнице, повторную госпитализацию, осложнения или нежелательные явления и рентгенологические данные.

Сбор и анализ данных:

Два автора обзора независимо проанализировали результаты поиска.

Основные результаты:

Пять исследований (543 участника) соответствовали нашим критериям включения.В одном исследовании 52 ребенка были рандомизированы в группу ампициллина или плацебо, и не было обнаружено значительных различий между двумя группами по продолжительности заболевания. Небольшое исследование (21 ребенок) с более высоким риском потенциальной систематической ошибки рандомизировало детей с доказанной инфекцией РСВ на кларитромицин или плацебо и обнаружило, что кларитромицин может уменьшить повторную госпитализацию (8% антибиотиков против 44% плацебо; точное значение Фишера; P = 0,081). Два исследования (267 детей), предоставившие адекватные данные о продолжительности пребывания в больнице, не показали разницы между антибиотиками и контролем (объединенная разница средних 0.34; 95% ДИ от -0,71 до 1,38). Два исследования рандомизировали детей на внутривенный ампициллин, пероральный эритромицин и контрольную группу и не обнаружили различий по большинству показателей симптомов. Ни в одном из испытаний не сообщалось о летальных исходах.

Выводы авторов:

Этот обзор нашел минимальные доказательства в поддержку использования антибиотиков при бронхиолите. Исследования по выявлению возможной небольшой подгруппы пациентов, у которых есть осложнения бронхиолита, такие как дыхательная недостаточность, и которым могут помочь антибиотики, оправданы.

Бронхит без антибиотиков (детский)

Бронхит — это воспаление и опухоль слизистой оболочки легких. Часто это вызвано инфекцией. Симптомы включают сухой отрывистый кашель, усиливающийся ночью. При кашле может выделяться желто-зеленая слизь. Ваш ребенок может также дышать учащенно, может казаться одышкой или хрипом. У него или у нее может быть температура. Другие симптомы могут включать усталость, дискомфорт в груди и озноб.

Бронхит чаще всего вызывается вирусом верхних дыхательных путей. Бронхит, вызванный вирусом, не лечится антибиотиками. Вместо этого могут быть назначены лекарства для облегчения симптомов. Симптомы могут длиться до 2 недель, хотя кашель может длиться намного дольше.

Уход на дому

При уходе за ребенком дома соблюдайте следующие правила:

• Лечащий врач вашего ребенка может прописать лекарства от кашля, боли или лихорадки.Вам могут посоветовать использовать капли для носа с соленой водой (солевым раствором), чтобы облегчить дыхание. Используйте их перед тем, как ваш ребенок ест или спит. Вашему ребенку могут назначить бронходилататор. Это помогает дышать. Он может поступать в виде спрея, ингалятора или вводиться в виде ингаляционного раствора с помощью устройства, называемого небулайзером. Пусть ваш ребенок будет принимать лекарство точно в указанное время. Следуйте всем инструкциям по введению этих лекарств вашему ребенку.

• Вы можете принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, в зависимости от возраста и веса при лихорадке или дискомфорте.Если у вашего ребенка хроническое заболевание печени или почек, проконсультируйтесь с лечащим врачом, прежде чем принимать эти лекарства. Также поговорите с врачом, если у вашего ребенка была язва желудка или пищеварительное кровотечение. Никогда не давайте аспирин лицам моложе 18 лет, страдающим вирусной инфекцией или лихорадкой. Это может вызвать серьезное повреждение печени или головного мозга. Не давайте ребенку какие-либо другие лекарства, не посоветовавшись предварительно с лечащим врачом.

• Не давайте ребенку в возрасте до 6 лет лекарства от кашля или простуды, если это не скажет поставщик.Они не помогают маленьким детям и могут вызвать серьезные побочные эффекты.

• Тщательно мойте руки теплой водой с мылом до и после ухода за ребенком. Это поможет предотвратить распространение инфекции.

• Дайте ребенку достаточно времени для отдыха. При этой болезни часто возникают проблемы со сном.

  • Дети от 1 года: Пусть ваш ребенок спит в слегка вертикальном положении. Это поможет облегчить дыхание.По возможности слегка приподнимите изголовье кровати. Или приподнимите голову и верхнюю часть тела вашего старшего ребенка с помощью дополнительных подушек. Поговорите со своим лечащим врачом о том, как далеко можно поднять голову вашему ребенку.

  • Дети младше 12 месяцев: Никогда не используйте подушки и не укладывайте ребенка спать на живот или бок. Младенцы младше 12 месяцев должны спать на плоской поверхности спины. Не используйте для сна автомобильные кресла, коляски, качели, детские переноски и детские стропы. Если ваш ребенок засыпает в одном из них, как можно скорее переместите его на плоскую твердую поверхность.

• Помогите старшему ребенку правильно высморкаться. Лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать солевые капли для носа, которые помогут разжижить и удалить выделения из носа. Солевые капли для носа отпускаются без рецепта. Вы также можете использовать 1/4 чайной ложки поваренной соли, хорошо перемешанной с 1 стаканом воды. Вы можете закапать по 2–3 капли физиологического раствора в каждую ноздрю, прежде чем дать ребенку высморкаться. Всегда мойте руки после прикосновения к использованным тканям.

• Для детей младшего возраста: отсасывание слизи из носа с помощью физиологических капель для носа и небольшого шприца с грушей.Поговорите с лечащим врачом или фармацевтом вашего ребенка, если вы не знаете, как пользоваться шприцем с грушей. Всегда мойте руки после использования шприца с грушей или прикосновения к использованным тканям.

• Чтобы предотвратить обезвоживание и помочь ослабить секрецию легких у детей ясельного и старшего возраста, попросите вашего ребенка пить много жидкости. Дети могут предпочесть холодные напитки, замороженные десерты или ледяное мороженое. Им также может понравиться теплый суп или напитки с лимоном и медом. Не давайте мед детям младше 1 года.

• Чтобы предотвратить обезвоживание и ослабить секрецию легких у детей до 1 года, попросите ребенка пить много жидкости. При необходимости используйте пипетку с лекарством, чтобы дать ребенку небольшое количество грудного молока, смеси или раствора для пероральной регидратации. Давайте 1-2 чайные ложки каждые 10-15 минут. Ребенок может кормиться только короткое время. Если вы кормите грудью, сцеживайте и храните молоко, чтобы использовать его позже. Давайте ребенку раствор для пероральной регидратации между кормлениями.Его можно приобрести в продуктовых магазинах и аптеках без рецепта.

• Чтобы облегчить дыхание во время сна, используйте увлажнитель с прохладным туманом в спальне вашего ребенка. Ежедневно очищайте и сушите увлажнитель, чтобы предотвратить рост бактерий и плесени. Не используйте испаритель с горячей водой. Это может вызвать ожоги. Вашему ребенку также может быть удобнее сидеть в душной до 10 минут.

• Не подпускайте ребенка к сигаретному дыму. Табачный дым может ухудшить симптомы у вашего ребенка.

Последующее наблюдение

Последующее наблюдение у лечащего врача вашего ребенка или в соответствии с рекомендациями.

Когда обращаться за медицинской помощью

У обычно здорового ребенка сразу же звоните лечащему врачу вашего ребенка, если возникает одно из следующих событий:

• Лихорадка (см. Раздел «Лихорадка и дети» ниже)

• Симптомы не исчезают. улучшение через 1-2 недели или ухудшение

• Дыхание не проходит через несколько дней.

• Ваш ребенок теряет аппетит или плохо ест.

• У вашего ребенка проявляются признаки обезвоживания, такие как сухость во рту, плач без слез или меньшее мочеиспускание, чем обычно.

Позвоните

911

Позвоните 911 в случае любого из этих событий:

• Усиление затрудненного дыхания или учащение хрипов

• Сильная сонливость или проблемы с пробуждением

• Путаница

потеря сознания

• Кашляет кровью

Лихорадка и дети

С помощью цифрового термометра проверьте температуру вашего ребенка.Не используйте ртутный термометр. Цифровые термометры бывают разных видов и применений. К ним относятся:

• Ректальный. Для детей младше 3 лет ректальная температура является наиболее точной.

• Лоб (височный). Работает для детей от 3 месяцев и старше. Если у ребенка младше 3 месяцев есть признаки болезни, их можно использовать для первого прохода. Врач может подтвердить ректальную температуру.

• Ухо (барабанное). Температура в ушах точна после 6 месяцев, но не раньше.

• Подмышечная (подмышечная). Это наименее надежный, но его можно использовать для первого прохода, чтобы проверить ребенка любого возраста с признаками болезни. Врач может подтвердить ректальную температуру.

• Рот (оральный). Не используйте термометр во рту ребенка, пока ему не исполнится 4 года.

Осторожно пользуйтесь ректальным термометром.Следуйте инструкциям производителя продукта для правильного использования. Вставьте аккуратно. Пометьте его и убедитесь, что он не используется во рту. Он может передавать микробы через стул. Если вы чувствуете себя плохо с ректальным термометром, спросите у врача, какой тип использовать вместо него. Когда вы разговариваете с любым врачом о лихорадке вашего ребенка, сообщите ему или ей, какой тип вы использовали.

Ниже приведены инструкции, которые помогут узнать, есть ли у вашего маленького ребенка лихорадка. Лечащий врач вашего ребенка может дать вам другие номера для вашего ребенка.Следуйте конкретным инструкциям вашего провайдера.

Показания лихорадки для ребенка в возрасте до 3 месяцев:

Показания лихорадки для ребенка в возрасте от 3 месяцев до 36 месяцев (3 года):

• Ректально, лоб или ухо: 102 ° F (38,9 ° C) или выше

• Подмышечная впадина: 101 ° F (38,3 ° C) или выше

В этих случаях звоните врачу:

• Повторяющаяся температура 104 ° F (40 ° C) или выше у ребенка любого возраста

• Лихорадка 100 лет.4 ° F (38 ° C) или выше у ребенка младше 3 месяцев

• Лихорадка, которая длится более 24 часов у ребенка младше 2 лет

• Лихорадка, которая длится 3 дня у ребенка в возрасте 2 лет и старше

Влияние использования антибиотиков при остром бронхиолите на впервые возникшую астму у детей

Наши результаты показывают, что раннее применение антибиотиков у детей с острым бронхиолитом в значительной степени связано с развитием впервые возникшей астмы.Кроме того, наше сравнение эффектов отдельных антибиотиков показало, что использование высоких доз азитромицина оказало наибольшее влияние на развитие впервые возникшей астмы.

Бронхиолит — самая частая причина госпитализации младенцев и детей раннего возраста. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и риновирус являются двумя наиболее распространенными возбудителями острого бронхиолита ¹² , и инфицирование любым из этих вирусов увеличивает риск аллергических заболеваний. Предыдущие исследования показали, что азитромицин может уменьшить количество эпизодов свистящего дыхания во время бронхиолита, опосредованного RSV, благодаря своему противовоспалительному эффекту ¹³ .На Тайване детям младше 2 лет могут назначаться антибиотики для лечения острого бронхиолита, чтобы предотвратить бактериальную супраинфекцию или уменьшить хрипы. В последние десятилетия наблюдается высокий уровень использования антибиотиков детьми с инфекциями нижних дыхательных путей, особенно в младенчестве ¹⁴ . Использование антибиотиков в младенчестве увеличивает риск детской астмы ^15,16 . Более того, когда беременные женщины принимают антибиотики в третьем триместре беременности, их дети имеют несколько повышенный риск астмы в дошкольных учреждениях ¹⁷ .

Астма — это многофакторное заболевание, и генетические факторы и факторы окружающей среды могут влиять на риск развития астмы. Диагностика астмы на ранних этапах жизни ребенка особенно трудна, потому что сотрудничество во время функционального тестирования затруднено, и из-за респираторных инфекций могут возникать частые приступы хрипов. Таким образом, врачи диагностируют астму у детей раннего возраста на основании симптомов, используя дифференциальный диагноз и реакцию на противоастматические препараты. Из-за политики национального медицинского страхования на Тайване иногда встречается чрезмерно диагностированная астма, а диагностика настоящей астмы в молодом возрасте затруднена.В нашем исследовании мы обследовали детей с диагнозом астма, которые получали селективные агонисты бета-2 и / или ингаляционные кортикостероиды дважды в течение 1 года, чтобы отличить астму от преходящего свистящего дыхания.

Во время беременности иммунный фенотип смещен в сторону клеток Th3, которые защищают развивающийся эмбрион от материнского иммунного ответа и тем самым предотвращают выкидыш и преждевременные роды ¹⁸ . Таким образом, Th3-ассоциированные хемокины — CCL17 и CCL22 — наиболее высоки у новорожденных и постепенно снижаются в течение следующих 2 лет ¹⁹ .Присутствие внешних стимулов во время беременности и в начале жизни может потенциально влиять на иммунитет Th2 / Th3 и программирование, влияя на процессы ремоделирования хроматина ²⁰ . В частности, преобладание Th3 может сместиться в преобладание Th2 после контакта с инфекционными микроорганизмами. Однако нарушение нормальной перестройки Th2 / Th3 в младенчестве может привести к развитию атопического заболевания и аллергии ²⁰ .

Большинство взаимодействий между иммунной системой хозяина и микробиомом происходит в кишечнике.Симбиотические или патогенные микроорганизмы в кишечнике человека могут влиять на иммунный ответ через ассоциированные с кишечником лимфоидные ткани и Toll-подобные рецепторы, что в конечном итоге приводит к различным воспалительным заболеваниям ²¹ . Использование антибиотиков в молодом возрасте может изменить микробиоту кишечника и привести к воспалительным и аллергическим заболеваниям. Эти побочные эффекты от использования антибиотиков уменьшаются с возрастом, согласно результатам настоящего исследования (таблица 4) и предыдущего когортного исследования, в котором сообщалось, что риск развития астмы у детей был выше, когда они использовали антибиотики в течение первого года жизни. ¹⁵ .

Никаких предыдущих исследований не изучали одновременное присутствие острого бронхиолита и использование антибиотиков на развитие астмы у детей. Однако в предыдущих когортных исследованиях в Европе и Канаде сообщалось о взаимосвязи использования ампициллина, цефалоспорина и макролидов с развитием астмы, а также о положительной корреляции накопленной дозы антибиотиков с астмой ^9,16 . Мы обнаружили, что использование азитромицина по сравнению с другими антибиотиками приводит к более высокому риску впервые возникшей астмы у детей младше 5 лет, у которых когда-либо был острый бронхиолит.В предыдущем многоцентровом когортном исследовании сообщалось, что использование макролидов в течение первого года жизни было связано с повышенным риском хрипов к 36 месяцам ⁹ . Макролиды обладают антибактериальным действием и иммуномодулирующими свойствами, поскольку они ингибируют активацию Т-клеток, подавляют провоспалительные цитокины, снижают синтез слизи и способствуют апоптозу воспалительных клеток в эпителии бронхов ^22,23 . Кроме того, макролиды могут снизить частоту обострений эозинофильной астмы ²⁴ и назначаются младенцам, у которых наблюдаются симптомы свистящего дыхания в результате острого бронхиолита.Однако механизм, с помощью которого введение макролидов в младенчестве вызывает новую астму в детстве, неизвестен. Необходимы дальнейшие исследования этой важной темы.

Наше исследование имело несколько ограничений в том, что мы не принимали во внимание влияние социально-экономического статуса, воздействия вторичного табачного дыма и наличия атопических заболеваний у родителей, братьев и сестер. Более того, окончательный диагноз астмы у детей дошкольного возраста затруднен, а неполный диагноз мог привести к неуместному исключению некоторых детей.

В заключение, наши результаты свидетельствуют о том, что младенцы с острым бронхиолитом, принимающие пенициллин, цефалоспорин или макролиды, особенно азитромицин, имеют повышенный риск развития новой астмы в детстве. Эти результаты согласуются с предсказаниями гигиенической гипотезы.

Антибиотики при бронхиолите у детей до двух лет

Вопрос

Мы рассмотрели доказательства влияния антибиотиков на клинические исходы у детей с бронхиолитом.

Фон

Бронхиолит — серьезное респираторное заболевание, поражающее детей. Это чаще всего вызывается респираторно-синцитиальным вирусом (RSV) и является наиболее частой причиной госпитализации детей младше шести месяцев. У младенцев обычно наблюдаются насморк, кашель, одышка и признаки затрудненного дыхания, которые могут стать опасными для жизни. Несмотря на вирусную причину, часто назначают антибиотики. Лица, назначающие лекарства, могут ожидать положительного эффекта от противовоспалительных эффектов, связанных с некоторыми антибиотиками, или беспокоиться о вторичной бактериальной инфекции, особенно у детей, которые очень плохо себя чувствуют и нуждаются в интенсивной терапии.Мы хотели выяснить, улучшают ли антибиотики клинические исходы у детей с бронхиолитом.

Характеристики исследования

Эти данные актуальны на июнь 2014 г. Мы выявили семь испытаний (824 участника), сравнивающих антибиотики с плацебо или без антибиотиков у детей с бронхиолитом. В двух из этих исследований также сравнивали внутривенные и пероральные антибиотики.

Ключевые результаты

Нашим основным результатом была продолжительность симптомов / признаков (продолжительность дополнительной потребности в кислороде, сатурация кислорода, хрипы, крепитация (потрескивание), лихорадка).Вторичные исходы включали продолжительность госпитализаций / время до выписки из больницы, повторную госпитализацию, осложнения / нежелательные явления (включая смерть) и рентгенологические данные (рентген).

Мы включили семь исследований с 824 участниками. Четыре исследования сообщили о продолжительности дополнительной потребности в кислороде и не продемонстрировали существенной разницы в продолжительности использования кислорода при сравнении антибиотиков с плацебо. Мы объединили три исследования, сравнивающих азитромицин с плацебо, и снова не продемонстрировали существенной разницы между антибиотиками и плацебо в продолжительности потребности в кислороде.В большинстве включенных исследований не сообщалось о первичных исходах, таких как хрип, крепитация и лихорадка. Одно исследование с высоким риском систематической ошибки показало неоднозначные результаты по влиянию антибиотиков на хрипы, но никаких различий по другим показателям симптомов. Одно исследование не обнаружило разницы в продолжительности лихорадки, а одно исследование не обнаружило разницы в наличии лихорадки на второй день.

Что касается вторичных исходов, в шести включенных исследованиях не было обнаружено никакой разницы между антибиотиками и плацебо в отношении продолжительности болезни или продолжительности пребывания в больнице.Что касается продолжительности пребывания в больнице, мы объединили данные трех исследований, сравнивающих использование азитромицина и плацебо в качестве промежуточного итога в рамках общего анализа влияния антибиотиков на пребывание в больнице. Эти комбинированные результаты аналогичным образом не показали разницы между антибиотиками (азитромицином) и плацебо. Одно небольшое исследование с высоким риском систематической ошибки показало, что трехнедельный курс кларитромицина значительно снизил вероятность повторной госпитализации по сравнению с плацебо. Однако это сокращение повторной госпитализации не было воспроизведено в более недавнем исследовании, в котором 97 детей рандомизировали для получения однократной большой дозы азитромицина или плацебо.Не было зарегистрировано ни одного случая смерти ни в одной из групп любого из семи включенных испытаний, и ни одно из исследований не сообщало конкретно о побочных эффектах антибиотиков. Только в двух исследованиях были сделаны общие замечания о том, что при использовании антибиотиков не было обнаружено никаких побочных эффектов. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось о результатах радиологического исследования.

Качество доказательств

Этот обновленный обзор 2014 г. стал сильнее благодаря включению двух новых рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ).В этих двух исследованиях участвовали еще 138 участников в группе антибиотиков и 143 участника в группе плацебо. До этого только в трех небольших РКИ изучались антибиотики по сравнению с плацебо, всего с 72 участниками в группах антибиотиков и 72 участниками в группах плацебо. Следовательно, этот обзор вносит существенный вклад, особенно в отношении роли макролидов, таких как азитромицин, при бронхиолите. Никаких новых неопубликованных данных не было. Однако у авторов обзора нет оснований подозревать, что стратегия поиска искажает результаты обзора.Необработанные данные нельзя было получить ни в одном исследовании, проведенном 40 лет назад, ни в трех других исследованиях, что является слабым местом этого обзора. Три автора испытаний предоставили необработанные данные для этого обзора.

Заключение

В этом обзоре не было обнаружено достаточных доказательств в поддержку использования антибиотиков при бронхиолите. Исследования могут быть оправданы для выявления подгруппы пациентов, которым могут помочь антибиотики.

Назначение антибиотиков детям с простудой, инфекциями верхних дыхательных путей и бронхитом | Инфекционные болезни | JAMA

Контекст.- Распространение устойчивых к антибиотикам бактерий связано с применением антибиотиков.
использовать. Дети получают значительную часть назначенных антибиотиков.
каждый год и представляют собой важную целевую группу для усилий, направленных на сокращение
ненужное использование антибиотиков.

Цель — Оценить практику назначения антибиотиков детям младше
18 лет, которым поставили диагноз: простуда, инфекция верхних дыхательных путей
(URI) или бронхит в США.

Дизайн — Репрезентативный национальный опрос практикующих врачей, участвующих
в Национальном обследовании амбулаторной медицинской помощи, проведенном в 1992 г.
ставка 73%.

Окружающая среда. — Офисные врачи.

Участников. — Врачи, заполняющие анкеты пациентов моложе
18 лет.

Основные показатели результатов. Основные диагнозы и назначение антибиотиков.

Результаты.— Всего было зарегистрировано 531 посещение педиатрического отделения, в том числе
основной диагноз: простуда, ОРВИ или бронхит. Назначили антибиотики
44% пациентов с простудой, 46% с URI и 75% с бронхитом.
Если экстраполировать на Соединенные Штаты, 6,5 миллиона рецептов (12% от всех
рецепты для детей) были выписаны для детей с диагнозом
URI или ринофарингит (простуда) и 4,7 миллиона (9% всех рецептов)
для детей) были написаны для детей с диагнозом бронхит.После
с учетом вмешивающихся факторов, антибиотики назначались чаще
для детей в возрасте от 5 до 11 лет, чем для детей младшего возраста (отношение шансов [OR],
1,94; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,13–3,33), и частота была ниже для педиатров.
чем у непедиатров (OR 0,57; 95% ДИ 0,35–0,92). Дети в возрасте от 0 до
За 4 года получили 53% всех назначенных антибиотиков, и средний отит был
наиболее частый диагноз, при котором назначались антибиотики (30%
все рецепты).

Выводы.— Назначение антибиотиков детям с диагнозом простудные заболевания, инфекции мочевого пузыря,
и бронхит, состояния, при которых антибиотики обычно не помогают,
составляет значительную долю от общего числа назначенных детям антибиотиков.
в Соединенных Штатах каждый год.

УВЕЛИЧЕНИЕ показателей устойчивости к антибиотикам среди патогенных микроорганизмов
сосредоточили внимание исследователей и клиницистов на этом вопросе общественного здравоохранения
проблема. ¹ До 1980 г. более 99% всех случаев Streptococcus pneumoniae были восприимчивы к пенициллину.
Однако за последнее десятилетие до 40% клинических изолятов продемонстрировали
средняя и высокая устойчивость к пенициллинам и цефалоспоринам
у детей. ^{2 -6}

Педиатрические группы являются важными объектами усилий, направленных на сокращение
ненужное использование антибиотиков. Среда, уникальная для детей, например детский сад
и школа, способствуют передаче и распространению лекарственно-устойчивого S pneumoniae . ^{2 , 3} Частота
и продолжительность предшествующего воздействия антибиотиков тесно связаны с
распространение лекарственно-устойчивого S pneumoniae и у детей
получать значительную часть от общего количества назначенных антибиотиков
год. ^{4 -7}

Для сокращения ненужного использования антибиотиков у детей требуется идентификация
состояний, при которых назначают чрезмерно антибиотики. McCaig и Hughes ⁷ сообщили, что инфекции верхних дыхательных путей (URI)
и бронхит занимает второе и третье место среди состояний, связанных с приемом антибиотиков.
рецепты амбулаторных врачей США в 1992 г.Дальнейшая характеристика
такой практики назначения антибиотиков в педиатрической популяции.
Цели этого исследования состояли в том, чтобы определить условия, при которых врачи
чаще всего назначают антибиотики детям и позволяют охарактеризовать
практика назначения антибиотиков при состояниях, которые обычно не приносят пользы
от антибиотиков (простуды, ОРЗ и бронхит). ^{8 -10}

Национальное исследование амбулаторной медицинской помощи (NAMCS), проводится ежегодно.
Национальным центром статистики здравоохранения, предоставляет национальные оценки
причин, по которым люди обращаются за медицинской помощью, диагнозами и рецептами
они получены от репрезентативной выборки врачей амбулаторной помощи США. ¹¹ Анализ назначения антибиотиков взрослым
ранее сообщалось нашей группой. ¹²

Для текущего исследования мы оценили рецепты антибиотиков из
Обследование 1992 г. для пациентов моложе 18 лет с основным диагнозом
острого ринофарингита (простуда, Международная классификация
болезней, девятая редакция, клиническая модификация ¹³
[ ICD-9-CM ] код 460), острые URI ( ICD-9-CM код 465) множественных или неуточненных участков, острый бронхит
или бронхиолит ( ICD-9-CM код 466) и бронхит,
не указано иное ( ICD-9-CM код 490).Офис
посещения были отобраны одинаково в течение года. Мы исключили пациентов с
основные заболевания легких, такие как астма ( код по МКБ-9
493) и хронический бронхит ( МКБ-9, код 491) устранить
подгруппы пациентов, которым может быть оправдана антибактериальная терапия. Мы собрали
простуды, инфекции мочевого пузыря и бронхит для выявления общих факторов, связанных с антибиотиками.
использовать для этих условий. Подсчитывались рецепты на антибиотики при каждом посещении.
только если введено в качестве основного лекарства, связанного с визитом в офис во время
форма истории болезни.Последняя группа исследования (n = 531) представляла 9% педиатрических больных.
посещения офиса в NAMCS 1992 г., 62% педиатров, 20% членов семьи
практикующих врачей, 11% врачей общей практики, 4% терапевтов и 3% других специалистов (в основном
специалистов).

Наш статистический анализ базы данных NAMCS 1992 ¹²
был описан ранее. χ ² Используются тесты для измерения
нескорректированная связь между переменными-предикторами (возраст, раса, этническая принадлежность,
способ оплаты, место практики, специальность врача) и антибиотик
рецепты при простуде, ОРЗ и бронхите у детей.Многовариантная логистика
регрессионный анализ дополнительно проверил независимость ассоциаций, используя
модель, включающая все переменные-предикторы. Результаты представлены как коэффициенты
отношения (OR) с 95% доверительным интервалом (CI).

Ведущие диагнозы амбулаторной помощи с учетом назначения антибиотиков
у детей младше 18 лет представлены в таблице 1. Средний отит был ведущим заболеванием, на которое приходилось
30% от общего количества назначений антибиотиков детям в амбулаторной практике
в 1992 г.Диагностика URI (включая простуду), фарингита и бронхита.
составляли 12%, 10% и 9% от общего числа назначенных антибиотиков, соответственно.

Антибиотики назначались в 44% случаев, диагностированных как распространенные.
простуда, 46% URI, 72% острый бронхит и 76% бронхит, не иначе
уточняется (всего по бронхиту 75%). Стоимость рецептов на антибиотики
были значительно ниже для URI, чем для бронхита (χ ² тест, P <.001) (Рисунок 1).

Расценки на назначение антибиотиков при простуде, мочеполовом дыхании и бронхите, как
группы, были стратифицированы по специфическим для пациента факторам (возрастная группа, пол, раса,
этническая принадлежность), демографические данные (географический регион, стандартизованная перепись США
столичный статистический район), способ оплаты и специальность врача
(Таблица 2). Факторы существенно
связаны с более частым назначением антибиотиков в двумерном анализе
(нескорректированные OR) включали пациентов в возрасте от 5 до 11 лет (OR, 2.24; 95% ДИ, 1,34–3,73)
и пациенты в возрасте от 12 до 17 лет (OR 2,17; 95% ДИ 1,15–4,08). Педиатры
имели более низкую частоту назначения антибиотиков (OR 0,51; 95% ДИ 0,33-0,77), чем
врачи других специальностей.

После проверки отклонений в зависимости от пола, расы, источника оплаты,
специальность врача и местонахождение практики, значимые независимые ассоциации
сохраняется у детей в возрасте от 5 до 11 лет (по сравнению с детьми в возрасте от 0 до 4 лет).
лет) и педиатры (по сравнению с непедиатрами).Дети от 5 лет
до 11 лет в 1,94 раза чаще получали рецепт на антибиотики
при посещении офиса, связанном с простудой, инфекциями мочевого пузыря и бронхитом, в детском возрасте
От 0 до 4 лет. Педиатры стали в 0,57 раза реже выписывать антибиотики
для этих условий, чем непедиатры. Эти ассоциации сохранились в
категории болезней, и на них не повлияло исключение визитов в офис, для которых
сообщалось о вторичных диагнозах среднего отита, синусита и фарингита.
(присутствует в 12% исследуемой выборки) (данные не показаны).

Таблица 2 также отображает
процент от общего использования антибиотиков в каждой группе. Несмотря на более низкий уровень антибиотика
по рецепту, дети в возрасте от 0 до 4 лет получали 53% всех антибиотиков
рецепты педиатрическому населению. Педиатры при этом прописывают меньше
чаще, чем непедиатры, составляли примерно половину всех
рецепты.

На простуду, ОРВИ и бронхит приходится более 20% всех антибиотиков.
рецепты амбулаторных врачей США детям (<18 лет) в 1992 г., несмотря на отсутствие доказательств того, что антибиотики улучшают исходы эти пациенты. ^{8 -10}
Наше открытие, что антибиотики были прописаны от насморка в 44% случаев.
посещений и URI в 46% посещений подтверждают другие более мелкие исследования
практика назначения антибиотиков детям. ^{14 , 15}

Контролируя все другие факторы, мы обнаружили, что возраст пациента (возраст 5
до 11 лет) и специальность врача были независимыми предикторами антибиотика.
использовать для этих респираторных заболеваний. Были также убедительные доказательства того, что
Назначение антибиотиков было более распространенным при посещении детей в возрасте от 12 до 17 лет.
лет и врачами, практикующими на Юге (исключено 90% ДИ 1.0).

Врачи, занимающиеся уходом за детьми, не получившие образования педиатров
чаще назначали антибиотики от простуды, ОРВИ и бронхита
чем педиатры. Этот вывод может быть связан с дифференциальным распределением
среди врачей по ряду факторов, о которых сообщалось
влиять на лечение детей с острыми респираторными заболеваниями, в том числе
давление родителей, объем пациента и желание врача действовать или
подтвердите визит в офис. ^{16 -20}
Например, родители, чьи дети осматриваются педиатрами, могут иметь разные
ожидания относительно назначения антибиотиков. Также возможно, что педиатры
использовать различные клинические критерии для принятия решения о назначении антибиотика
для детей с URI. Например, они могут придавать меньшее значение гнойности.
секреции, чем у непедиатров, что, по-видимому, увеличивает вероятность
для лечения URI антибиотиками. ²¹

Визиты детей школьного возраста в офисы чаще приводили к
рецепт антибиотика, чем посещения для детей младшего возраста (хотя
дети в возрасте от 0 до 4 лет по-прежнему составляют 53% от общего количества антибиотиков.
бремя в педиатрической популяции). Этот вывод также может отражать различия
под давлением родителей. Поскольку родители детей школьного возраста часто не имеют
механизмы для ухода за их ребенком дома, они могут воспринимать антибиотики
обращение как подтверждение того, что «делается все возможное» и
более комфортно возвращать ребенка с респираторным заболеванием обратно в школу.

NAMCS предоставляет важную информацию о назначении антибиотиков.
практики в Соединенных Штатах из-за ее репрезентативности, стандартизированные
методы сбора данных и возможность избежать предвзятости в установлении, связанной с
изучать гипотезы. Несмотря на это, наше исследование было ограниченным, потому что врачи
могли предвзято сообщать о диагнозе, чтобы оправдать лечение антибиотиками.
Однако это может привести к недооценке антибиотика.
прописывание при простуде, URI и бронхите.Чтобы уменьшить потенциал
ошибочная классификация, мы включили в исследование только те визиты в офис, в которых
простуда, URI или бронхит были указаны в качестве основного диагноза и антибиотика
был указан как основная лекарственная терапия.

Антибиотики часто назначают детям с простудными заболеваниями, инфекциями мочевого пузыря и др.
и бронхит, несмотря на рекомендации наоборот. Это исследование подтверждает
что чрезмерное использование антибиотиков при этих состояниях широко распространено, распространено
по всем медицинским специальностям и не зависит от демографических характеристик пациентов
или способы оплаты.Понимание, почему врачи назначают антибиотики
для состояний, которым не помогают антибиотики, потребуются обширные исследования
принятия решений врачом и обращения пациента за медицинской помощью. Усилия
для улучшения практики назначения антибиотиков должны быть нацелены на всех врачей и
родители, которые заботятся о детях и подростках.

1.Джерниган Д.Б., Цетрон М.С., Брейман РФ. Минимизация воздействия лекарственно-устойчивого стрептококка
pneumoniae (DRSP). JAMA. 1996; 275: 206-209. Google Scholar2. Cherian T, Steinhoff MC, Harrison LH.
и другие. Кластер инвазивной пневмококковой инфекции у детей раннего возраста
уход. JAMA. 1994; 271: 695-697.Google Scholar 3.Henderson FW, Gilligan PH, Wait K, Goff DA. Носительство антибиотикоустойчивых пневмококков детьми через носоглотку
в групповом дневном уходе. J Infect Dis. 1988; 157: 256-263.Google Scholar 4. Арнольд К.Э., Леггиадро Р.Дж., Брейман Р.Ф.
и другие. Факторы риска носительства лекарственно-устойчивого стрептококка
pneumoniae среди детей в Мемфисе, штат Теннесси. J Pediatr. 1996; 128: 757-764.Google Scholar 5. Холмс С.Дж., Соломон С.Л., Морроу А.Л., Шварц Б., Пикеринг Л.К. Факторы риска носительства устойчивых к пенициллину Streptococcus pneumoniae ( S. pneumoniae ) в
маленькие дети. Pediatr Res. 1997; 41: 122A.Google Scholar6.Reichler MR, Allphin AA, Breiman RF.
и другие. Распространение штамма Streptococcus pneumoniae с множественной устойчивостью в детском саду штата Огайо. J Infect Dis. 1992; 166: 1346-1353.Google Scholar7.McCaig LF, Hughes JM. Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в кабинете врача
В Соединенных Штатах. JAMA. 1995; 273: 214-219.Google Scholar 8. Гадомский AM. Возможные меры по профилактике пневмонии у детей младшего возраста. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 115-120.Soyka LF, Robinson DS, Lachant N.
и другие. Неправильное использование антибиотиков для лечения верхних дыхательных путей
инфекции у детей. Педиатрия. 1975; 55: 552-556.Google Scholar 10. Хамм Р.М., Хикс Р.Дж., Бембен Д.А. Антибиотики и респираторные инфекции: делайте рецепты на антибиотики
улучшить результаты? J Okla State Med Assoc. 1996; 89: 267-274.Google Scholar 11.

Schappert SM. Национальное амбулаторное медицинское обследование: Резюме 1992 г. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 1994. Аванс
Данные статистики естественного движения населения и здоровья № 253.

12. Гонсалес Р., Штайнер Дж. Ф., Санде М. А.. Назначение антибиотиков взрослым при простуде, верхних дыхательных путях
инфекции и бронхит врачами амбулаторной помощи. JAMA. 1997; 278: 901-904.Google Scholar 13.

Международная классификация болезней, девятая редакция, клиническая
Модификация. Вашингтон, округ Колумбия: Служба общественного здравоохранения, Департамент здравоохранения и человека США.
Услуги; 1988.

14. Schwartz RH, Freij BJ, Ziai M, Sheridan MJ. Назначение противомикробных препаратов при остром гнойном рините у детей. Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 185-190.Google Scholar 15.Mainous III AG, Hueston WJ, Clark JR. Антибиотики и инфекция верхних дыхательных путей: некоторые думают об этом
лекарство от простуды. J Fam Pract. 1996; 42: 357-361.Google Scholar, 16.Bauchner H, Pelton SI, Klein JO. Родители, врачи и использование антибиотиков. Амбул. Здоровье детей. 1999; 103: 395-401.Google Scholar, 17. Хамм Р.М., Хикс Р.Дж., Бембен Д.А. Антибиотики и респираторные инфекции: больше ли довольны пациенты
когда ожидания оправдаются? J Fam Pract. 1996; 43: 56-62. Google Scholar. 18. Винсон Д.К., Лутц Л.Дж. Влияние родительских ожиданий на лечение детей с
кашель: отчет АСПН. J Fam Pract. 1993; 37: 23-27. Google Scholar, 19, Howie JG. Некоторые небактериологические детерминанты и последствия приема антибиотиков
использование при заболеваниях верхних дыхательных путей. Scand J Infect Dis Suppl. 1983; 39: 68-72.Google Scholar20.Grob PR. Практика назначения антибиотиков и соблюдение пациентом режима лечения в обществе. Scand J Infect Dis Suppl. 1992; 83: 7-14.Google Scholar21.Mainous AG, Hueston WJ, Eberlein C. Цвет дыхательных выделений и использование антибиотиков. Ланцет. 1997; 350: 1077. Google Scholar.

.