Острый стеноз гортани (=круп). Что делать?

Он же острый ларинготрахеит. 

Он же ложный круп.

Состояние, при котором на фоне ОРВИ развивается:

🔹 Лающий кашель;

🔹 Осиплость голоса;

🔹 Шумный ВДОХ с затрудненным дыханием.

Причина — воспаление слизистой в области голосовых складок гортани.

Чаще всего встречается у детей до 3 лет.

Основная причина Такой реакции на ОРВИ — наследственность. У родителей, страдавших в детстве от ложного крупа, и дети, скорее всего, будут этим страдать.

Важно знать:

🔹 Эти эпизоды пройдут с возрастом.

🔹 НЕ связаны с аллергией.

Типичная картина: у ребенка признаки ОРВИ (насморк, температура).

Ночью ребенок просыпается от дающего кашля и затрудненного дыхания.

Он испуган, плачет, может быть возбужден.

Что делать?

1️⃣ Успокоиться самим и успокоить ребенка. Ларинготрахеит в большинстве случаев не угрожает жизни и проходит самостоятельно (хотя выглядит это страшно, особенно в первый раз). Лечить можно дома. К тому же чем выраженнее беспокойство у ребенка, тем тяжелее ему дышать.

Возьмите на руки, утешьте, включите мультик.

2️⃣ Откройте окно, чтобы в комнате стало прохладно. Подойдите с ребенком к окну и вместе посмотрите, что там (отвлечение). Включите увлажнитель. Если его нет — идите с ребенком в ванну и включите воду.

3️⃣ Используйте глюкокортикостероиды (ГКС).

Гормоны могут быть в виде таблеток, уколов или ингаляции через небулайзер.

Нет никаких преимуществ у уколов в сравнении с таблетками, так как препарат не мгновенного действия, а эффект наступает в течение 2 часов (да, это не препарат скорой помощи, об этом написано в инструкции)

4️⃣ Доза Пульмикорта выше, чем при обструктивном бронхите — 2 мг за раз.

5️⃣ Если отвлечение, успокоение и гормоны без эффекта — ребенку все ещё тяжело дышать — вызывайте скорую.

Ложный круп у детей

Что такое ложный круп?

Обычно для родителей становится открытием, что ложный круп – это вообще не заболевание. Так называют приступ одышки, когда ребенок хрипит на вдохе. Обычно он случается ночью, реже – при сильном плаче или физической активности. Это выглядит очень пугающе (причем, к сожалению, пугается и сам малыш), однако хорошая новость заключается в том, что на самом деле в подавляющем большинстве случаев задохнуться он не сможет. Его дыхание затруднено из-за стеноза гортани, сужения дыхательного просвета, но жизни его ничто не угрожает.

Приступами кашля проявляется острый ларингит или ларинготрахеит, первопричиной которого является вирус – парагрипп, ОРВИ, иногда даже корь. Этим ложный круп отличается от истинного, который возникает только при дифтерии. Он может сопровождаться другими симптомами, а может проявиться сам по себе, причем дополнительным фактором паники становится то, что, как правило, «ничто не предвещало» — ребенок спокойно ложится вечером спать, а просыпается среди ночи с жутким кашлем.

Как определить ложный круп?

Пропустить его практически невозможно. Его основные признаки – лающий сухой кашель, осиплость голоса, трудности с вдыханием, испуг, тело принимает вынужденное положение. Проблемы с вдыханием воздуха могут возникнуть и по какой-то другой причине (аллергия, абсцесс, проглатывание инородного тела), поэтому ключевым симптомом остается осипший голос. Важно, что выдох при этом трудностей не вызывает (если вызывает – это может быть признаком астмы, обструктивного бронхита или другого заболевания).

Чаще всего ему подвержены дети до 3-5 лет. С возрастом дыхательный просвет расширяется, поэтому подростки и взрослые практически не сталкиваются с этой проблемой. У некоторых детей есть предрасположенность к приступам, поэтому они могут повторяться.

Как помочь ребенку при ложном крупе в домашних условиях?

Приступ снимают с помощью антигистаминных препаратов (например, супрастина), которые уменьшают отек гортани, а также ингаляций с помощью небулайзера. Назначение препаратов для ингаляции может сделать только врач! Чаще всего это пульмикорт, но часто состояние пациента может облегчить и физраствор, залитый в емкость небулайзера. Если у ребенка одновременно поднялась температура, можно дать ему жаропонижающее (ибупрофен).

Нужно ли вызывать скорую помощь? Если родители сталкиваются с таким кашлем впервые, у них даже не возникает такого вопроса, настолько пугающе это выглядит. Но острое состояние обычно можно купировать и дома, и опытные мамы и папы прекрасно справляются с этим сами. Другое дело, если дома нет необходимых лекарств и небулайзера, чтобы снять приступ. Тогда неотложка необходима.

Если у ребенка начало синеть лицо, сразу же вызывайте скорую помощь!

В ожидании приезда бригады можно сделать необходимый минимум – успокоить и отвлечь ребенка, пусть даже мультфильмами. Когда он пугается, выровнять дыхание становится сложнее. Для улучшения самочувствия больного часто помогает посидеть в ванной комнате с включенной горячей водой, дыша паром.

Хотя детям с ложным крупом обычно предлагают госпитализацию, в подавляющем большинстве случаев она не требуется.

Чего при ложном крупе делать нельзя?

Нельзя давать больному сироп от кашля. Это же относится и к классическому народному средству — теплому молоку с медом. Вообще, молочные продукты на ночь лучше исключить вовсе.

Нельзя давать дышать эфирными маслами и травами, все «наполнение» небулайзера должен определять детский врач!

Не рекомендуется остаток ночи спать в горизонтальном положении. Голова должна быть приподнята относительно туловища.

Что делать после приступа кашля?

В комнате, где малыш проводит время, нужно постоянно поддерживать приток прохладного и влажного воздуха. Если у вас есть увлажнитель воздуха – он должен работать постоянно. Можно подложить подушку под матрас со стороны головы ребенка, чтобы обеспечить ему наклонное положение для сна. Необходимо приготовить побольше теплого питья.

Если у вас дома нет небулайзера, мы очень рекомендуем его приобрести. При лечении ларингита ингаляции – ваш незаменимый помощник, и этот прибор работает существенно эффективнее, чем простое дышание паром. Помните, что ультразвуковой не подходит, так как пульмикорт в нем разрушается. Лучше всего купить меш-ингалятор – они бывают такими компактными, что помещаются даже в карман, и это очень удобно, если нужно отправиться в поездку или путешествие.

И, конечно же, если у малыша произошел приступ, нужно как можно скорее записаться на прием к педиатру для определения причины и качественного лечения. Если у ребенка есть другие симптомы заболевания, например, повышенная температура, или он чувствует себя плохо, лучше вызвать детского врача на дом. В остальных случаях педиатр может принять пациента в клинике.

Какие лекарства при ложном крупе назначает врач?

Как уже было сказано выше, первопричиной является вирусная инфекция, поэтому антибиотики в данном случае бесполезны. Симптомы помогают устранить глюкокортикостероиды: врачи детской неотложки используют в основном преднизолон и дексаметазон. Пульмикорт (будесонид), который обычно назначают в ингаляциях, тоже является глюкокортикостероидом. Чтобы подействовать, лекарству нужно несколько часов. Первые результаты действенности ингаляции оцениваются в течение получаса.

Ложный круп у детей — НЦЗД

У малышей ложный круп возникает довольно часто, поэтому мамам нужно о нем знать. Только родители могут вовремя заметить первые признаки сужения гортани и вовремя помочь ребенку.

• Ложный круп — состояние, при котором ребенку становится трудно дышать из-за сужения дыхательных путей. Причина — вирусные инфекции. У детей до 5 — 6 лет дыхательные пути более узкие, чем у взрослых, поэтому и круп развивается гораздо чаще.
• Если у простуженного малыша кашель становится «лающим», а голос осипшим, нужно, чтобы он подышал паром над горячей водой в ванной. Если это не помогает, и вдох становится шумным и затрудненным, вызывайте «скорую», не прекращая ингаляций пара.

Что такое ложный круп?

Круп — это затруднение дыхания из-за сужения гортани. Чтобы почувствовать, где находится гортань, можно приложить руку к передней поверхности шеи и произнести любой звук — гортань будет вибрировать.

Эта часть дыхательных путей достаточно узкая, и если слизистая оболочка отекает, она может полностью перекрыть просвет гортани, и воздух не будет попадать в легкие. У детей до 5 — 6 лет дыхательные пути более узкие, чем у взрослых, поэтому и круп развивается гораздо чаще.

В отличие от ложного, истинный круп начинается при дифтерии, когда просвет гортани перекрывается плотными пленками. Благодаря прививкам (АКДС, АДС-М) эта болезнь, к счастью, стала редкой.

Причина ложного крупа — острые вирусные инфекции (например, вирус парагриппа или респираторно-синцитиальный вирус). Слизистая оболочка воспаляется, отекает, и хотя пленки, как при дифтерии, не образуются, результат выходит тот же — ребенку трудно дышать.

Как все начинается?

Обычно сначала появляются привычные симптомы ОРЗ, то есть насморк, кашель, повышение температуры. Первые признаки близости ложного крупа возникают или усиливаются к вечеру — это нарастающий сухой «лающий» кашель и осипший голос.

Затем вдох становится «шумным» — сначала только во время плача или беспокойства, то есть когда малыш глубже и быстрее дышит. Спустя время эти симптомы сохраняются и в спокойном состоянии.

При крупе малышу трудно именно вдохнуть, то есть вдох получается шумным, с усилием, а выдох остается нормальным. Во время вдоха можно заметить как втягивается внутрь ярёмная ямка (углубление в нижней части шеи между ключицами).

Можно ли предотвратить ложный круп?

Есть возбудители, которые чаще других вызывают круп: вирус парагриппа, гриппа и респираторно- синцитиальный вирус. Если ребенок заразился именно этой инфекцией, риск развития крупа высок, и, к сожалению, средств, которые от него защищают, нет.

Есть дети, которые переносят простуды без этого осложнения, но у некоторых слизистая оболочка более склонна к отеку, и если один эпизод затруднения дыхания при ОРЗ уже был, вероятно, такие состояния будут повторяться. Родителям нужно быть к ним готовыми — пока ребенок не подрастет, и круп перестанет ему угрожать.

Что делать при ложном крупе?

Если вы заметили его признаки, прежде всего, нужно успокоить себя и ребенка, потому что при волнении мышцы гортани сжимаются, и дышать становится еще тяжелее.

При «лающем» кашле, пока дыхание бесшумно и не затруднено, может помочь паровая ингаляция. Включите в ванной горячую воду, пусть ребенок подышит несколько минут влажным воздухом.

Если это не помогает, и дышать становится трудно (шумный вдох, втяжение яремной ямки), вызывайте «скорую» и продолжайте делать паровую ингаляцию до ее приезда. Врач назначит при крупе специальные ингаляции местным гормональным препаратом. Пусть вас не пугает слово «гормональный», потому что этот препарат действует только в дыхательных путях, устраняя воспаление, и никакое другое лекарство при ложном крупе не будет таким эффективным. В тяжелых случаях врач введет гормон (преднизолон или дексаметазон) внутримышечно. Не тревожьтесь по поводу побочных эффектов, потому что короткие курсы гормонов безопасны, а в таких ситуациях они спасают жизнь.

Если вам предлагают госпитализировать ребенка, не отказывайтесь, потому что после временного облегчения нарушения дыхания могут повториться.

Есть состояния, которые можно спутать с ложным крупом, например, воспаление надгортанника (хряща, который закрывает гортань при глотании). Эта болезнь называется эпиглоттит: температура у ребенка поднимается выше 39 градусов, возникает сильная боль в горле, с трудом открывается рот, и гормональные препараты ребенку не помогают.

При воспалении надгортанника ребенка кладут в больницу и лечат антибиотиками. Но эта болезнь встречается редко, а ложный круп вызывают вирусы, поэтому принимать антибиотики не имеет смысла.

Можно ли прервать приступ крупа своими силами?

Если ложный круп у ребенка возникает не первый раз, вы можете домой специальный прибор для ингаляций — небулайзер (выбирайте компрессорную модель, поскольку ультразвуковая может разрушать препараты, используемые при крупе). Врач напишет вам, какое лекарство иметь дома и в каких дозировках его использовать в случае необходимости.

Ребенок может вернуться в детский сад сразу, как только нормализуется температура тела и малыш будет чувствовать себя хорошо.

Синдром крупа у детей

06.06.2019

Количество просмотров: 2658

СОГАЗ-Мед информирует про синдром крупа у детей

Круп — это затруднение дыхания из-за сужения гортани. У детей первых лет жизни ложный круп возникает довольно часто, поэтому родителям важно иметь представление об этом заболевании.

Истинным крупом называется воспаление гортани при дифтерии, когда просвет гортани перекрывается плотными пленками. К счастью, благодаря массовой вакцинации во всем мире эта грозная тяжелая болезнь в наши дни встречается крайне редко.

Ложный круп – состояние, при котором ребенку становится трудно дышать из-за отека и сужения дыхательных путей. Основная причина – вирусная инфекция, которая приводит к отечности слизистой оболочки не только в носоглотке, но и в трахее. Слизистая оболочка воспаляется под действием вируса, отекает, и, хотя пленки (как при дифтерии) не образуются, результат тот же – ребёнку трудно дышать.

Часть дыхательных путей в области гортани достаточно узкая, и, если слизистая оболочка отекает, она может полностью перекрыть просвет гортани, препятствуя попаданию воздуха в легкие. У детей до 5-6 лет дыхательные пути более узкие, чем у взрослых, поэтому и круп на фоне вирусной инфекции развивается обычно в первые годы жизни, не встречаясь у старших детей и взрослых.

Если у простуженного малыша кашель становится «лающим», а голос осипшим, вдох становится шумным и затрудненным, можно предполагать, что у него развивается синдром крупа.

Как предотвратить ложный круп?

Не все дети болеют крупом. Один или два ложных крупа в младшем возрасте – это типичная ситуация, не вызывающая беспокойства в отношении будущего. Но есть дети с особенностями анатомии гортани, дыхательных путей, которые более склонны к этому заболеванию. Нередко кто-либо из родителей у таких малышей в детстве тоже болел крупом. С другой стороны, есть вирусы, которые чаще прочих вызывают круп. Поэтому встреча именно с этими возбудителями инфекций повышает вероятность развития ложного крупа.

С возрастом вероятность развития крупа снижается, а после 6-7 лет это состояние чаще возникает у детей с пороками развития гортани и трахеи или у детей с аллергическими реакциями (отек гортани у них связан не с вирусной инфекцией, а с аллергией).

Как все начинается?

Обычно сначала появляются привычные симптомы острой респираторной инфекции, то есть насморк, кашель, возможно повышение температуры. Первые признаки близости ложного крупа возникают или усиливаются к вечеру и ранним утром: это нарастающий сухой «лающий» кашель и осипший голос. Затем вдох становится «шумным» – сначала только во время плача или беспокойства, то есть когда малыш глубже и быстрее дышит. Спустя время при отсутствии лечения эти симптомы сохраняются и в спокойном состоянии.

При крупе малышу трудно именно вдохнуть. Вдох получается шумным, с усилием, а выдох остается нормальным. Во время вдоха можно заметить, как втягивается внутрь ярёмная ямка (углубление в нижней части шеи между ключицами). Этот признак появляется только при выраженном отеке дыхательных путей и является поводом к незамедлительной помощи ребенку.

Что делать при ложном крупе?

Итак, основные три признака развития ложного крупа у ребенка – это осиплость голоса, грубый «лающий» кашель и шумное дыхание. У ребенка с вирусной инфекцией эти симптомы часто проявляются внезапно ночью или под утро. Если вам уже приходилось встречаться с таким состоянием, как круп, скорее всего, у вас дома есть небулайзер для ингаляций и четкая инструкция от педиатра о последовательности ваших действий.

Если у вашего ребенка это случилось впервые, нужно вызвать бригаду скорой помощи, не тратя время на наблюдение. Постарайтесь успокоить себя и ребенка, потому что при волнении и плаче мышцы гортани сжимаются, и дышать становится еще тяжелее.

Профилактика ложного крупа

Профилактические мероприятия, прежде всего, включают меры, направленные на предупреждение вирусных заболеваний. Но если у ребенка ранее уже наблюдались симптомы ложного крупа, приобретите небулайзер. В случае предпосылок к затруднению дыхания (появления хриплого голоса, единичные эпизоды «лающего» сухого кашля днем во время бодрствования) проведите ингаляцию с лекарством (назначается врачом) за 2 часа до сна, предотвратив таким образом возникновение приступа.

Справка о компании

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. Количество застрахованных — более 19 млн человек. Региональная сеть — более 660 подразделений в 40 субъектах РФ. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке. В 2019 году рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании «СОГАЗ-Мед» на уровне «А++» (наивысший по применяемой шкале уровень надежности и качества услуг в рамках программы ОМС). На протяжении уже нескольких лет СОГАЗ-Мед присваивается этот высокий уровень оценки.

По вопросам порядка получения медицинской помощи в рамках системы ОМС застрахованные СОГАЗ-Мед могут обратиться к страховому представителю по телефону круглосуточного контакт-центра 8-800-100-07-02 (Звонок по России бесплатный) или уточнить информацию на сайте www.sogaz-med.ru.

Стеноз гортани — цены на лечение, симптомы и диагностика стеноза гортани

Недомогание, при котором происходит сужение просвета гортани называется стенозом. Развитие патологии затрудняет процесс дыхания и глотания пищи. В группе риска прогрессирования недуга дети (особенно недоношенные), хотя часто наблюдается болезнь и у взрослых пациентов.

Стеноз гортани довольно тяжелое заболевание, оно без корректного лечения может привести к летальному исходу. В младенческом возрасте проявляется патология, если ребенок после рождения не мог самостоятельно дышать и долго находился на искусственном дыхании. У взрослых больных и детей постарше спровоцировать сужение просвета гортани могут многие факторы.

Первопричины развития стеноза гортани:

• Инфекционные болезни: сыпной и брюшной тиф, скарлатина, туберкулез, малярия, корь и другие.
• Механические травмы горла.
• Аллергическая реакция.
• Ожог гортани химическими веществами или пламенем.
• Интубация трахеи, гастроскопия и бронхоскопия.
• Опухоли гортани различного характера.
• Патологии щитовидной железы.

Перед подбором лечения важно определить причину и форму течения болезни. Стеноз гортани может быть острым (развивается быстро) или же хроническим.

Симптомы стеноза гортани

Проявление симптоматики стеноза гортани зависит от состояния иммунной системы человека и стадии развития заболевания.

Степени и признаки стеноза:

I стадия (компенсированный стеноз) – диагностируется сужение гортани до 50%, при этом у пациента диагностируется наличие затрудненного дыхания, одышки при физических нагрузках и симптомов брадикардии.

II стадия (субкомпенсированная вариация) – сужение просвета до 70%. Больному тяжело выдыхать воздух, беспричинно появляется одышка, дыхание становиться шумным.

III стадия (декомпенсированный вариант) – просвета в гортани остается очень мало, до 1% (сужение 99%). Развивается гипоксия, в результате чего появляется синюшность кожных покровов. Кроме того, пациент вынужден только сидеть, поскольку в другой позе дышать он не может, дыхание при этом очень громкое и присоединяется тахикардия.

IV стадия (асфиксия) – 100% сужение просвета. Это самая страшная степень стеноза гортани, поскольку происходит остановка дыхания, появляются судороги, больной теряет сознание и пульс не прощупывается. Без мгновенной реанимации пациент умирает.

Быстрому лечению поддаются только начальные степени стеноза гортани, поэтому при проявлении симптомов следует обратиться к отоларингологу.

Диагностика и лечение стеноза гортани

При подозрении на стеноз гортани врач назначит ларингоскопию. Такое инструментальное обследование позволит увидеть состояние трахеи, а также уточнить ширину оставшегося просвета гортани. Доктор может направить пациента на УЗИ щитовидной железы, компьютерную томографию или рентгенологическую диагностику пищевода. Обязательно проводиться бактериологический анализ мазка из зева. Все эти диагностические мероприятия помогают не только уточнить диагноз, но и выявить первопричину развития патологии, а значит, подобрать эффективную терапию.

Больных стенозом лечат в стационаре реанимационного отделения. Медикаментозная терапия может включать в себя антибиотики, глюкокортикостероиды, противоотечные и противоаллергические средства. Кроме того, внутривенно вводят препараты, сужающие сосуды, а также кальций. В процессе борьбы со стенозом гортани могут применяться и специальные теплые компрессы на горло или грудь со щелочными минеральными водами, а также согревающие ножные ванны.

Если наступает удушье, проводят срочную трахеотомию (вскрытие просвета трахеи). В случае, когда диагностируется асфиксия, показана коникотомия – в определенной области шеи делают разрез и вводят в образовавшийся просвет трубку, через нее воздух поступает в дыхательные пути больного.

Лечение стеноза сложное, оно должно производиться только под четким контролем докторов. Самолечение сужения просвета гортани может привести к усугублению процесса и необратимым последствиям.

Для диагностики и лечения стеноза гортани обращайтесь в медицинские клиники «Президент-Мед» в Москве (на Коломенской и ВДНХ) и в Видном

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Ольга

Спасибо Юлие Владимировне! Врач очень опытная, внимательная, а самое главное ее очень любят дети! Приходилось уже несколько раз с ребёнком обращаться и всегда каждый приём на высоте. Как хорошо, когда есть такие хорошие врачи[…]

Щетининой О.Н.

Большое спасибо всем работникам клиники за слаженную работу и хорошее настроение. Отдельное спасибо Ивановой Ю.А. за профессионализм, отзывчивость, индивидуальный подход.[…]

Стеноз гортани у детей как следствие ОРВИ. Что делать? | ЕвроМед клиника

По статистике при ОРВИ примерно треть детей младше трех лет страдают от стеноза – отека гортани. С чем это связано?

— Действительно, стеноз встречается очень часто.

Стенозирующий ларингит/ларинготрахеит (или ложный круп — в педиатрии это синонимы) — нарушение нормального дыхания за счет сужения просвета гортани.

Ложный круп или стеноз гортани, который развивается у детей на фоне ОРВИ, возникает потому, что у малышей в подскладочном отделе гортани очень рыхлая слизистая оболочка, и подслизистый слой очень легко отекает. При вирусной инфекции развивается отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, и в случае возникновения отека в гортани резко сужается свободное пространство в ее просвете, нарушается прохождение воздуха, затрудняется, становится шумным вдох, развивается, так называемая, инспираторная (затруднение вдоха) одышка. У детей до 3-4-летнего возраста особенности анатомического строения таковы, что создают предпосылки для легкого развития стеноза гортани, поэтому и встречается это состояние чаще именно в этом возрасте. Дополнительный риск создает предрасположенность ребенка к развитию аллергических реакций. В этом случае частота развития стеноза гортани выше.

Стеноз можно классифицировать по скорости возникновения: молниеносный, острый, подострый и хронический.

Молниеносный стеноз, как правило, возникает при аллергии или из-за инородного тела.

При ложном крупе, чаще всего, возникает острый стеноз. Снять его проявления можно противоотечными средствами. Звук стеноза ни с чем на спутаешь — любая мама его услышит: затруднение вдоха, хриплый, сипящий звук. Как только вы обнаружили, что у ребенка затруднен вдох, надо дать ребенку антигистаминное (снимает отек) и сделать ингаляцию небулайзером гормональными препаратами и горячую ножную ванну (при условии отсутствия высокой температуры). Если ребенок задыхается и ингаляции не помогают, срочно вызывайте Скорую помощь! Врач введет гормон, если и это не поможет, тогда стеноз является показанием к госпитализации. Ребенка укладывают в стационар, в реанимацию, обеспечивают подачу кислорода, назначают лечение гормонами, антигистаминными препаратами, при необходимости — антибиотиками, добиваясь постепенного снижения отека во всех отделах верхних дыхательных путей.

После впервыевозникшего эпизода стеноза ребенка рекомендуется обследовать на предмет возможной аллергии — сдать аллергопробы, чтобы исключить или подтвердить диагноз. К сожалению, у маленьких детей аллергопробы могут быть ложноотрицательными. Если же стенозы рецидивирующие и продолжаются у ребенка старше трех лет надо обязательно Повторить обследование.

С уважением и заботой о Вас, команда «ЕвроМед клиники».

Причины возникновения доброкачественных опухолей гортани

Врач оториноларинголог (ЛОР) клинико-диагностического центра Медпомощь 24 (пр. Заневский, д.71) Ботфириб Ульяна Азеровна специализируется на патологических изменениях гортани и поделилась с нами своим опытом, рассказала на какие симптомы стоит обратить внимание пациентам.

Опухоли гортани могут иметь злокачественный и доброкачественный характер. В структуре опухолевых заболеваний гортани доминируют доброкачественные образования (они встречаются в 10 раз чаще, чем злокачественные). По данным медицинской статистики, самая высокая заболеваемость регистрируется среди мужчин молодого и среднего возраста (от 20 до 45 лет).

Доброкачественные опухоли горла не несут в себе такой серьезной опасности для жизни и здоровья пациента, как злокачественные. Тем не менее, даже доброкачественные опухоли обязательно нужно своевременно лечить. Во-первых, всегда есть риск перерождения доброкачественных образований в злокачественные (например, папиллома горла перерождается в рак в 7-20% случаев, что является достаточно высоким показателем).

Доброкачественные опухоли гортани — локализующиеся в гортани опухолевые образования, отличающиеся медленным ростом, отсутствием изъязвлений и метастазирования. Доброкачественные опухоли гортани могут протекать бессимптомно. В других случаях они проявляются осиплостью и охриплостью голоса, кашлем, нарушением дыхания. При значительных размерах опухоли возможна полная афония и возникновение асфиксии. Диагностика доброкачественных опухолей гортани проводится отоларингологом и включает ларингоскопию, эндоскопическую биопсию и гистологическое исследование. Лечение доброкачественных опухолей гортани осуществляется хирургическим путем. Его методика зависит от вида опухоли и характера ее роста.

Причины возникновения доброкачественных опухолей гортани

Возникновение врожденных доброкачественных опухолей гортани связано с генетической предрасположенностью и воздействием на плод различных тератогенных факторов. К последним относятся инфекционные заболевания матери в период беременности (краснуха, корь, вирусный гепатит, хламидиоз, микоплазмоз, сифилис, ВИЧ), радиационное воздействие, прием беременной женщиной эмбриотоксичных медикаментов.

Причинами развития доброкачественных опухолей гортани приобретенного характера являются нарушения в иммунной системе, некоторые вирусные заболевания (ВПЧ, аденовирусная и герпетическая инфекция, грипп, корь), хронические воспалительные заболевания (хронический ларингит и фарингит, тонзиллит, аденоиды), длительное воздействие раздражающих веществ (вдыхание мелкодисперсной пыли, табачного дыма, работа в задымленном помещении), изменения в работе эндокринной системы, тяжелые голосовые нагрузки.

Симптомы доброкачественных опухолей гортани

Основная жалоба пациентов с доброкачественными опухолями гортани — это изменение голоса. Голос становиться охриплым или осиплым. Для доброкачественных опухолей гортани, имеющих длинную ножку, характерны перемежающиеся изменения в голосе и частое покашливание. Если опухоль локализуется в области голосовых связок и мешает их смыканию, то может наблюдаться полное отсутствие голоса (афония). Доброкачественные опухоли гортани большого размера вызывают затруднение дыхания и могут стать причиной асфиксии, что чаще отмечается у маленьких детей.

Фибромы — доброкачественные опухоли гортани соединительнотканного происхождения. Обычно это одиночные образования сферической формы, располагающиеся на свободном крае или верхней поверхности голосовой складки. Их размер варьирует от 0,5 до 1,5 см. Фибромы гортани имеют серую окраску и гладкую поверхность, могут быть на ножке. В случае, когда в структуре фибромы содержится большое количество кровеносных сосудов, она имеет красную окраску (ангиофиброма). Клинически эти доброкачественные опухоли гортани проявляются различными изменениями голоса. При достижении больших размеров могут приводить к нарушению дыхания.

Полипы гортани являются отдельным видом фибром, в структуру которых кроме соединительнотканных волокон входят клеточные элементы и большое количество жидкости. Эти доброкачественные опухоли гортани имеют менее плотную консистенцию, чем фибромы, имеют толстую ножку или широкое основание, могут достигать размеров горошины. Локализуются чаще в передней части одной из голосовых складок. Как правило, единственным проявлением полипа является охриплость голоса. Изменения дыхания или кашель обычно не наблюдаются.

Папилломы гортани у взрослых представляют собой одиночные, реже множественные, плотные выросты грибовидной формы с широким основанием. Они имеют белесоватую или розоватую окраску, при интенсивном кровоснабжении могут быть темно-красными. В отдельных случаях наблюдается распространение папиллом на слизистую трахеи. У детей наблюдаются ювенильные папилломы, которые чаще всего появляются в период от 1 до 5 лет. Этот вид доброкачественных образований гортани склонен к спонтанному исчезновению в период полового созревания ребенка. В детском возрасте чаще развиваются множественные папилломы, занимающие целые участки слизистой. В таких случаях говорят о папилломатозе. Внешне такие доброкачественные опухоли гортани отличаются мелкодольчатым строением и напоминают цветную капусту. Поражение обычно локализуется на голосовых складках, однако процесс может распространяться на надгортанник, подскладочную область, черпалонадгортанные складки, трахею. Клинически папилломатоз гортани проявляется переходящей в афонию охриплостью. При значительном разрастании папиллом возникает хронический стеноз гортани.

Ангиомы — доброкачественные опухоли гортани сосудистого происхождения. Как правило, имеют врожденный характер и представляют собой единичные образования. Гемангиомы (опухоли из кровеносных сосудов) имеют красную окраску, могут разрастаться в окружающие ткани и сильно кровоточат при травмировании. Лимфангиомы (опухоли из лимфатических сосудов) имеют желтоватый цвет и не склонны разрастаться.

Кисты гортани могут развиться из зародышевых жаберных щелей в результате нарушений эмбриогенеза. У детей также наблюдаются ретенционные кисты, образующиеся из желез слизистой оболочки гортани при закупорке их выводных протоков. Они редко бывают большой величины и поэтому практически не вызывают никаких симптомов.

Хондромы — плотные доброкачественные опухоли гортани, берущие свое начало из хрящевой ткани. С течением времени могут претерпевать злокачественное перерождение с развитием хондросаркомы.

Липомы — доброкачественные опухоли гортани желтой окраски и овоидной формы, часто имеющие ножку. Как и липомы других локализаций, липомы гортани состоят из жировой ткани.

Диагностика доброкачественных опухолей гортани

Доброкачественные опухоли гортани малых размеров, не препятствующие смыканию голосовых связок, протекают бессимптомно и могут быть случайно обнаружены отоларингологом при обследовании пациента по поводу другого заболевания. Клинически проявляющиеся доброкачественные опухоли гортани имеют довольно типичные симптомы, позволяющие их диагностировать. Однако при этом следует проводить дифференциацию доброкачественных опухолей гортани от инородных тел, склеромы и злокачественных процессов, которые могут давать подобную симптоматику.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли гортани проводится по данным микроларингоскопии, позволяющей детально рассмотреть его внешний вид. Точно установить вид образования возможно после проведения его гистологического исследования. Гистология доброкачественной опухоли гортани чаще производится после ее удаления. В некоторых случаях показана эндоскопическая биопсия образования. Исследование голосовой функции, степени смыкания и подвижности голосовых связок проводится при помощи фонетографии, стробоскопии, определения времени максимальнойфонации и электроглоттографии. Для диагностики распространенности доброкачественных опухолей гортани может применяться рентгенография черепа, УЗИ, КТ или МРТ.

Диагностика новообразования гортани

• Консультация оториноларинголога, онколога.
• Непрямая ларингоскопия. КТ гортани.
• Рентгенография шеи в 2-х проекциях.
• Фиброларингоскопия.
• Биопсия гортани, гистологическое исследование.

Лечение доброкачественных опухолей гортани

Ввиду развития осложнений (нарушения голоса и дыхания), а также из-за вероятности малигнизации доброкачественные опухоли гортани подлежат хирургическому удалению. При небольших размерах фибром и полипов производится их эндоскопическое удалениеспециальной петлей или гортанными щипцами. Таким же образом удаляют изолированные папилломы гортани. Небольшие кисты гортани иссекают вместе с их оболочкой. При большой величине кист гортани предварительно производят их прокол и отсасывание находящейся в них жидкости, затем кисту вскрывают и удаляют ее стенки. Для предупреждения рецидива кисты после ее удаления производят криообработку основания.

Метод удаления доброкачественных опухолей гортани сосудистого генеза зависит от распространенности опухоли и характера ее роста. Локальные гемангиомы, характеризующиеся экзофитным ростом, иссекают, после чего проводят антирецидивную обработку пораженного участка путем диатермокоагуляции, криовоздействия или лазерного облучения. При распространенном характере и эндофитном росте этого вида доброкачественных опухолей глотки применяют их склерозирование или окклюзию питающих их сосудов.

Наиболее сложную задачу представляет лечение папилломатоза гортани. Операция заключается в иссечении измененных участков слизистой. Она проводится с использованием хирургического микроскопа для более точного определения границы здоровых тканей. Ограниченные участки папилломатоза могут быть удалены путем диатермокоагуляции, лазеро- или криодеструкции. Для профилактики рецидивов проведение хирургического вмешательства должно сопровождаться противовирусной и иммуномодулирующей терапией. С целью повышения иммунитета у детей с папилломатозом применяют аутовакцинацию, проводят дезинтоксикационное лечение. Рецидивирование папилломатоза после проведенной операции и значительное увеличение папилломных разрастаний является показанием к химиотерапии цитостатическими препаратами.

Папилломы гортани имеют вид сосочкового разрастания, с различной степенью ороговения и склонностью к рецидивированию после их удаления. Проявления папиллом зависят, прежде всего, от их локализации. При локализации в области голосовой щели появляется охриплость, продолжительное изменение голоса, иногда голос вообще пропадает. При развитии папиллом в надскладочном отделе больные отмечают ощущение инородного тела. Поражение, локализующееся под голосовыми складками, вызывает легкое першение, щекотание и покашливание, в дальнейшем могут наблюдаться затруднения при дыхании. Предложено много способов лечения папиллом. В настоящее время эффективными являются эндоларингеальное удаление опухоли.

Так как вовремя не леченные заболевания уха, горла, носа довольно часто приводят к грозным осложнениям поражающим и другие органы и системы (сердце, суставы, желудок, почки). Отоларинголог не только выявит причину заболевания, но и проведет лечение, профилактику, реабилитацию!

Подсвязочный стеноз | Детская больница Филадельфии

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение дыхательных путей ниже голосовых связок (subglottis) и выше трахеи. Подсвязочный стеноз будет включать сужение перстневидного хряща, единственного полного хрящевого кольца в дыхательных путях. Это сужение часто вызывается рубцами в гортани чуть ниже голосовых связок, но также может затрагивать голосовые связки и влиять на голос.

Подсвязочный стеноз бывает двух форм: приобретенный и врожденный.

Эндоскопический вид врожденного стеноза подсвязочного канала.

• Приобретенный стеноз подсвязочного канала часто возникает после длительных периодов интубации и вентиляции при респираторных заболеваниях.
• Врожденный стеноз подсвязочного канала возникает как редкий врожденный дефект и может быть связан с другими генетическими синдромами и состояниями. Дыхательные пути остаются узкими, потому что хрящ дыхательных путей не сформировался должным образом до рождения.

Точная причина рубцевания в настоящее время неизвестна.В отдельных отделениях интенсивной терапии новорожденных только небольшое количество младенцев, у которых развивается это состояние, и недостаточно пациентов в каждом отдельном отделении, чтобы иметь статистически значимые данные. Чтобы лучше понять причину стеноза подсвязочного канала, необходимы многоцентровые исследования.

Однако текущие данные свидетельствуют о том, что ряд важных факторов риска включает длительную интубацию, низкий вес при рождении, рефлюкс, сепсис и другие. Кроме того, трахеостомия может вызвать стеноз или малацию (размягчение) в месте трахеостомии, особенно если она расположена высоко в трахее.

Признаки стеноза подсвязочного канала включают:

• Дыхание шумное (стридор)
• Дыхательная недостаточность
• Рецидивирующий круп
• Невозможность дышать без трахеостомической трубки

Рентгенограмма шеи показывает подсвязочное сужение (стрелки).
Для постановки диагноза важна история конкретных факторов риска. Ваш врач будет искать причины респираторного дистресс-синдрома в отношении длительной интубации и вентиляции, крайних случаев недоношенности, низкой массы тела при рождении, хронической бронхолегочной дисплазии (заболевания легких) и гастроэзофагеального рефлюкса.

Дальнейшее обследование проводится с помощью рентгеновских лучей. Рентген шеи может выявить подсвязочные сужения или подсвязочные образования. На этих снимках трахею оценивают на предмет сужения или стеноза трахеи или полных колец. Окончательный диагноз ставится при эндоскопии с микроларингоскопией и бронхоскопией.

Хирург может определить размер дыхательных путей с помощью пластиковой эндотрахеальной трубки. Степень тяжести стеноза подсвязочного канала классифицируется, как показано на рисунке выше.

Аэро-пищеварительная оценка

Во время посещения центра дыхательных путей ваш ребенок пройдет обследование у детского гастроэнтеролога, а также оценку питания.Детский пульмонолог также может оценить состояние легких вашего ребенка, а терапевт по речи и глотанию может оценить глотание и голос. Эти специалисты оценят вашего ребенка и определят необходимость дальнейших обследований. Наша группа хирургического планирования проведет полное эндоскопическое обследование и обследование желудочно-кишечного тракта в операционной. Это будет включать микроларингоскопию, бронхоскопию (MLB) и эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EGD), исследование импедансного зонда и легочные осциллографы.

Во время EGD биопсии будут взяты с нескольких уровней вверх и вниз по пищеварительному тракту, и они будут проверены на наличие признаков воспаления, указывающих на рефлюкс (ГЭРБ) или воспаление пищевой аллергии (эозинофильный эзофагит).Считается, что пациент подходит для операции на дыхательных путях, когда стеноз созрел, ГЭРБ находится под контролем и состояние легких стабильно. Если ГЭРБ не находится под контролем, тогда лечение пациента может быть скорректировано или изменено, и потребуется повторное тестирование. В редких случаях может потребоваться антирефлюксная операция.

Кроме того, перед реконструктивной операцией на дыхательных путях ребенок будет проходить официальную оценку кормления, которая включает эндоскопическую оценку глотания (FEES), проводимую в офисе, или модифицированное глотание с барием.Если ваш ребенок не принимает пищу и полагается исключительно на зонд для кормления, то для обнаружения скопления и аспирации будет использоваться гибкий зонд с несколькими каплями зеленого красителя. Это необходимо для того, чтобы ваш ребенок мог хорошо глотать и защитить свои новые расширенные дыхательные пути после реконструкции. Если эти исследования выглядят достаточно нормально, тогда ребенку может быть проведено хирургическое лечение стеноза подсвязочного канала.

Лечение стеноза подсвязочного канала зависит от того, насколько сильно он влияет на дыхание ребенка.Кроме того, другие заболевания пациента могут повлиять на решение о том, как лечить стеноз хирургическим путем. Существует множество вариантов лечения, которые зависят от этих и других факторов.

Лечение легких случаев

Легкий стеноз подсвязочного канала: стеноз 1 и 2 степени, а также тонкие перепонки и ленты.

• Наблюдение. В самых легких случаях, когда пациенты могут оставаться бессимптомными, может потребоваться тщательное наблюдение. Чаще всего условия улучшаются со временем по мере роста дыхательных путей.Врожденный стеноз 1 степени часто проходит сам по себе и не требует вмешательства. Наблюдение имеет решающее значение для детей с легким стенозом подсвязочного канала, поскольку у них чаще возникают проблемы с дыханием при распространенных заболеваниях верхних дыхательных путей (простуда, бронхит).

• Эндоскопическая хирургия. В некоторых случаях стеноза легкой степени требуется эндоскопическое лечение. Тонкие перепонки можно разделить серповидным ножом и расширить с помощью баллона для ангиопластики. Более толстый стеноз также может быть расширен баллоном.Мягкий стеноз и стеноз подсвязочного канала, связанные с системными заболеваниями, такими как ГЭРБ и гранулематоз Вегенера, лучше всего лечить с помощью баллонной дилатации дыхательных путей. Лазеры и микродебридеры (вращающиеся лезвия с приводом, которые сбривают мягкие ткани) также используются для удаления сегментарных участков рубцовой ткани.

Лечение тяжелых случаев

Тяжелый стеноз подсвязочного канала: стеноз 3 и 4 степени.

Почти всем пациентам с тяжелым стенозом подсвязочного канала требуется трахеостомическая трубка для дыхания.Часто для коррекции стеноза и достижения деканюляции (удаления трахеостомической трубки) требуется открытая операция с операцией по восстановлению гортани и трахеи (LTR) или частичной резекцией крикотрахеального отдела (CTR).

Устранение стеноза подсвязочного канала

Обсуждение стеноза подсвязочного канала и его лечения — реконструкция гортани и трахеи

LTR. При операции по реконструкции гортани и трахеи хирург использует кусочки реберного хряща для расширения дыхательных путей. Хирург делает вертикальный разрез суженного дыхательного пути снаружи, чтобы восстановить поврежденный участок внутри.Хрящевым трансплантатам с помощью скальпеля придают эллиптическую форму. Задний (задний) трансплантат также имеет эллиптическую форму с выступом, чтобы зафиксировать его в положении за срезанными краями перстневидного хряща (хряща). Трансплантаты могут быть размещены в переднем или заднем положении или в обоих одновременно. LTR может выполняться в один этап, когда трахеотомическая трубка удаляется во время операции, или в два этапа, когда операция выполняется с установленной трахеотомической трубкой. Когда дыхательные пути заживают, трахеотомическую трубку удаляют позже.Существуют определенные показания для одноэтапной или поэтапной операции LTR, и решение принимается индивидуально с учетом особенностей ребенка.

CTR. В наиболее тяжелых случаях может быть выполнена частичная резекция крикотрахеального отдела, когда рубцевание ограничивается подсвязкой и голосовые связки. При этой процедуре рубцовая ткань и большая часть переднего перстневидного хряща вырезаются, и вместо нее восстанавливается нормальная трахея. CTR также может выполняться одноэтапно в более простых ситуациях и поэтапно в более сложных случаях, таких как ревизионная операция.

Показатели долгосрочного успеха как LTR, так и CTR выдаются.

CHOP сообщил, что общий уровень деканюляции у детей, перенесших LTR заднего трансплантата, составляет 96 процентов. Это означает, что окончательная скорость деканюляции составляет 96 процентов, но некоторым детям может потребоваться более одной процедуры.

Мы обнаружили 70-процентную частоту деканюляции в зависимости от операции у пациентов, перенесших двухэтапный LTR. В конечном итоге 95 процентов этих пациентов деканюлированы. Скорость деканюляции для конкретной операции — это скорость успешной деканюляции после одной основной операции.

Мы обнаружили, что удельная скорость деканюляции составляет 92 процента для одноступенчатого LTR, а максимальная скорость деканюляции составляет 100 процентов. Эти результаты выгодно отличаются от других сообщений в литературе. Более того, общий уровень успеха зависит от многих факторов, включая патологию, состояние здоровья пациента и предыдущую неудачную операцию, а также другие неизвестные внутренние факторы.

Cheng J, Jacobs I. Ларинготрахеопластика трансплантатом из хряща щитовидной железы для закрытия большого педиатрического кожно-трахеологического свища.International J Ped Otolaryngology. 2012 (в печати).

Дурден Ф., Соболь С. Баллонная ларингопластика как первичное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 август; 133 (8): 772-5.

Myer C, O’Connor D, Cotton R. Предлагаемая система оценки подсвязочного стеноза на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол. 1994 апр; 103 (4, п.1): 319-23.

Rizzi MD, Thorne MC, Zur KB, Jacobs IN. Реконструкция гортани с использованием трансплантатов заднего реберного хряща: результаты в одном учреждении.Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 Март; 140 (3): 348-53. Цитируется в PubMed; PMID 19248941.

Smith LP, Jur KB, Jacobs IN. Одноэтапная или двухэтапная реконструкция гортани и трахеи. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Янв; 136 (1): 60-5. Цитируется в PubMed; PMID 20083780.

Предварительный опыт работы в больнице третичного уровня

Введение . Это ретроспективное исследование описывает наш опыт в обследовании и лечении младенцев с подсвязочным стенозом. Материалы и методы .В исследование были включены 10 пациентов в возрасте от 1 недели до 18 месяцев, 6 из которых имели врожденный стеноз подсвязочного канала и 4 случая — приобретенный стеноз подсвязочного канала. Результаты . У 6 пациентов была I степень, у 3 пациентов была II степень и у 1 пациента был стеноз подсвязочного канала III степени. На момент обращения 4 пациентам потребовалась трахеостомия. 7 пациентов успешно прошли лечение с помощью дилатации Бужи с последующим местным применением митомицина, тогда как 1 пациенту, у которого не удалось выполнить серийную дилатацию, потребовалась открытая реконструктивная процедура.Лазерное иссечение передней подсвязочной перепонки выполнено одному пациенту. Другой пациент с церебральным параличом не мог быть прооперирован, и ему была проведена трахеостомия. Заключение . Подсвязочный стеноз можно эффективно лечить с помощью эндоскопических хирургических методов, хотя количество таких необходимых сеансов зависит от типа и тяжести стеноза. Открытые хирургические процедуры необходимо индивидуализировать в соответствии с потребностями пациента только после того, как будут исчерпаны все другие эндоскопические возможности.

1. Введение

Подсвязочный стеноз (SGS) — это сужение подсвязочного дыхательного пути, которое располагается в перстневидном хряще, то есть ниже голосовой щели и над первым кольцом трахеи [1]. Это может быть врожденное или приобретенное. Врожденный стеноз подсвязочного канала (ВГС) имеет несколько аномальных форм. Возникает как часть врожденных генетических синдромов и считается третьей по частоте причиной стридора в этот период жизни после ларингомаляции и паралича голосовых связок [2]. Врожденный стеноз подсвязочного канала можно разделить на перепончатый или хрящевой.Пленочный стеноз является наиболее частым и легким из врожденных стенозов. Мембранозный SGS обычно периферический, мягкий и расширяемый. Напротив, хрящевой SGS имеет различный внешний вид, включая умеренную нормальную форму с суженным просветом, или может иметь аномальную форму перстневидного хряща с выступающими боковыми полками, придающими просвету эллиптический вид.

Более 90% случаев SGS являются вторичными по отношению к интубации трахеи [3, 4]. Приобретенный SGS (ASGS) — наиболее частая приобретенная аномалия гортани в детской возрастной группе и наиболее частая патология, требующая трахеотомии у детей в возрасте до одного года [5].Структуры гортани младенца более гибкие и менее волокнистые, что делает дыхательные пути младенца более восприимчивыми к сужающемуся отеку и труднее прощупывается. Уменьшение на один миллиметр по окружности в подсвязке сокращает площадь поперечного сечения на 60%.

Стандартными методами оценки дыхательных путей являются прямая ларингоскопия и прямая бронхоскопия, в то время как хирургические методы лечения подсвязочного стеноза (SGS) включают серийную эндоскопическую дилатацию, открытую реконструкцию, передний перстневидный разрез (ACS), одномоментную ларинготрахеопластику с расширением хряща, переднюю и заднюю расщепление перстневидного хряща трансплантатами реберного хряща, размещенными спереди и сзади, и частичная резекция перстневидного хряща [1].Другие исследования включают визуализацию дыхательных путей (снимки дыхательных путей, компьютерная томография и т. Д.), А у более старших стабильных детей могут быть полезны тесты функции легких.

Эндоскопическое лечение включает расширение с помощью пневматических баллонов или жестких расширителей, лазерные разрезы или холодный скальпель [6]. До 1980-х годов для лечения стеноза подсвязочного канала чаще всего использовалась эндоскопическая дилатация. Однако после публикации Fearon и Cotton [7] хирургическая реконструкция начала бурно развиваться. Это инвазивные и трудоемкие операции с госпитализацией в отделениях интенсивной терапии, заболеваемостью и даже смертностью.Некоторым из этих пациентов даже потребуется послеоперационное эндоскопическое лечение для улучшения результатов [6]. Эндоскопическая дилатация была показана при стенозах I и II степени, а также при рецидивах SGS у послеоперационных пациентов с реконструкциями гортани и трахеи [8]. В настоящее время пациенты с SGS степени III также являются кандидатами на дилатацию [4].

Местные вещества, такие как стероиды, антикоагулянты и митомицин C (MMC), были использованы для оптимизации эндоскопического лечения. Хотя адъювантные методы лечения, такие как стероиды и антибиотики, были исследованы, в последние годы большое внимание было обращено на использование местного митомицина С (MMC).Митомицин, антибиотик из Streptomyces caespitosus , обладает антифибриногенной и противоопухолевой активностью, которая, как было показано, блокирует пролиферацию фибробластов и тем самым уменьшает образование рубцов при местном применении. Об использовании MMC для лечения стеноза дыхательных путей впервые было сообщено в 1998 году, и в настоящее время он обычно используется при эндоскопическом лечении стеноза гортани и трахеи [9].

2. Материалы и методы

В исследование были включены пациенты, направленные из неонатальных / педиатрических больниц третичного уровня долины, у которых в период с 2015 по 2018 год был диагностирован подъязычный стеноз.Все случаи были подробно изучены, и были получены данные относительно возраста обращения, способа представления, необходимости трахеостомии, истории интубации, пола, результатов волоконно-оптической ларингоскопии и ригидной эндоскопии, классификации и степени стеноза, любого сопутствующие заболевания, выполненная процедура и конечный результат.

Все пациенты прошли прямое ларингоскопическое и бронхоскопическое обследование под общей анестезией, дальнейшее лечение зависело от степени и типа стеноза.Стеноз классифицировали по классификации Коттона-Майера (степень I: 0–50%, степень II: 51–70%, степень III: 71–99% и степень IV: отсутствие детектируемого просвета) с использованием размера эндотрахеальная трубка прошла как направляющая. Дилатацию выполняли с помощью жестких (бужовых) расширителей увеличивающегося диаметра до достижения диаметра, соответствующего возрасту пациента. Затем результат расширения был оценен с помощью той же методики. Все диагностические и лечебные процедуры проводил один и тот же хирург, который по назначению является профессором.

3. Результаты

Всего в исследование были включены 10 пациентов в возрасте от 1 недели до 18 месяцев со средним возрастом обращения 3 месяца. Пациентов было 6 мужчин (60%) и 4 женщины (40%). У 4 пациентов был стридор, еще у 4 пациентов был стридор при нагрузке, и у 2 пациентов была повторная десатурация (таблица 1). Все пациенты прошли эндоскопическое обследование гортани до направления в отделение оториноларингологии, хирургии головы и шеи для окончательного лечения.Трахеостомия потребовалась 4 пациентам (40%) на момент обращения. В их число вошли 2 пациента с приобретенным подсвязочным стенозом (ASGS) и 2 пациента с врожденным подсвязочным стенозом (CSG).

По классификации Коттона-Майера у 6 пациентов был стеноз I степени, у 3 пациентов был стеноз II степени. У 1 пациента был стеноз III степени (таблица 2).

Четыре пациента (40%) имели в анамнезе интубацию до развития симптомов, и при фиброоптическом ларингоскопическом обследовании (ВОЛ) у четырех пациентов (40%) был установлен подсвязочный стеноз, который был отмечен как приобретенный подсвязочный стеноз .Две пациентки с приобретенным стенозом подсвязочного канала родились недоношенными со средним сроком беременности 28 недель и были интубированы в течение того же срока. У обоих этих пациентов сразу после экстубации развился стридор. У одного из пациентов с приобретенным стенозом подсвязочного канала развился неонатальный сепсис, и он оставался интубированным в течение 6 недель. У пациента наблюдались повторяющиеся эпизоды десатурации, которые усугублялись инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП). У пациента развились фиброз и грануляции преимущественно сзади, и ему была сделана трахеостомия.Другой пациент с приобретенным стенозом подсвязочного канала обратился в возрасте 18 месяцев, когда он перенес повторные интубации перед множественными операциями по поводу врожденных пузырно-мочеполовых аномалий (рис. 1–3) и нуждался в трахеостомии на момент обращения. Все пациенты с приобретенным подсвязочным стенозом имели фиброзный подсвязочный стеноз I степени у двух пациентов и II степени у двух пациентов.

Шесть пациентов (60%) не имели в анамнезе интубации и были отмечены как врожденный стеноз подсвязочного канала, самый молодой из которых был в возрасте 1 недели, а самый старый — в возрасте 4 месяцев.У двух из них был стридор, у 3 — стридор при физической нагрузке, а у 1 пациента — повторная десатурация, усугубленная воспалительным инсультом. У двух пациентов с врожденным стенозом подсвязочного канала был обнаружен хрящевой стеноз и потребовалась трахеостомия, тогда как у других 4 был стеноз перепончатого подсвязочного канала.

Расширение Бужи с последующим местным применением митомицина выполнено 8 пациентам (80%). Первоначальная оценка проводилась с помощью жесткой бронхоскопии. Впоследствии было выполнено расширение области стеноза с последующим местным применением митомицина С в концентрации 0.5 мг / мл в течение 2 мин. Этим пациентам было выполнено не менее двух сеансов жесткой бронхоскопии с интервалом в 6 недель. У 4 пациентов был получен адекватный подсвязочный просвет при втором осмотре, и дальнейшее вмешательство не потребовалось. За этими пациентами внимательно наблюдали в течение 2 лет после операции, прежде чем было объявлено, что они успешно вылечены. Двум пациентам потребовалась вторая стадия дилатации, тогда как еще одному потребовалось 3 стадии дилатации плюс применение митомицина (рисунки 4–6). У одного пациента с врожденным стенозом подсвязочного канала спереди была перепончатая перепонка (рис. 7), которая была иссечена с помощью лазера CO ₂ с последующим нанесением митомицина C, при втором осмотре она полностью зажила и эпителизировалась.Другой пациент с врожденным стенозом, поступивший через 4 месяца, имел церебральный паралич и лечился консервативно с трахеостомией на месте (таблица 3). Один из двух других пациентов с трахеостомией был успешно деканюлирован после серийных дилатаций (Рисунки 8 и 9), тогда как у другого с неонатальным сепсисом h / o развилась трахеомаляция, и он был деканнулирован в возрасте одного года. Один из пациентов с врожденным стенозом подсвязочного канала с хрящевым стенозом II степени не смог отреагировать на дилатацию, и ему была назначена открытая процедура, и он не мог быть деканнулирован (Таблица 4), но пациент был потерян для последующего наблюдения.Таким образом, была достигнута скорость деканюляции 50%.

.Обсуждение

В начале 20 века стеноз подсвязочного канала был редкостью. Цифры из литературных источников показали значительный разброс — от 1% до 8% [10, 11]. Начиная с 1960-х годов, в исследованиях сообщалось об увеличении заболеваемости приобретенным SGS, при этом возраст обращения смещался в сторону младенцев. Постинтубационный стридор — обычная проблема в педиатрической реанимации (более 44% в текущей статье Schweiger et al. [12]). Тем не менее, частота осложнений со стороны дыхательных путей, связанных с интубацией, относительно низкая.Недавнее проспективное исследование показало, что частота постинтубационного стеноза подсвязочного канала у детей составляла 11,38% [13]. Это можно объяснить улучшенными методами вентиляции новорожденных в отделениях интенсивной терапии и спасением жизней детей с бронхолегочной дисплазией, заболеванием гиалиновой мембраны или неонатальной септицемией, требующими длительных периодов эндотрахеальной интубации. Задняя голосовая щель несет наибольшую тяжесть травм из-за смещения эндотрахеальной трубки кзади у основания языка и заднего угла трахеи.Это объясняет синхронное поражение задней голосовой щели и подсвязочного канала в некоторых случаях длительной интубации [14]. Последующий прогресс в искусственной вентиляции легких и широкое использование искусственных сурфактантов привели к сокращению продолжительности интубации и даже к ее полному исключению, тем самым уменьшив частоту приобретенного стеноза. Новое проспективное исследование даже показало, что недостаточная седация может быть фактором риска развития подсвязочного стеноза у интубированных детей [15].Ключевая концепция, которая возникла, заключается в том, что подходящий размер эндотрахеальной трубки — это не соответствующий возрасту трубки, а, скорее, эндотрахеальная трубка, подходящая для ребенка.

Однако медицинские достижения мало повлияли на частоту врожденных стенозов [10, 16–18]. В нашем исследовании наблюдалось преобладание (60%) врожденного стеноза, а приобретенный стеноз во всех 4 случаях был связан с длительной интубацией. Во всех случаях диаметр стеноза оценивался с помощью эндотрахеальных трубок, которые можно было провести через стенозирующий сегмент во время микроларингоскопии и бронхоскопии (MLB), а степень тяжести объективно оценивалась с помощью системы оценки Майера-Коттона на основе определения размера эндотрахеальной трубки [19 ].На рентгенограммах у этих пациентов наблюдается классическое сужение воздушного столба в форме песочных часов.

Простая, эффективная, малоинвазивная терапия может иметь большое значение для лечения этой патологии. Вариант расширения узких дыхательных путей — один из них. Использование баллонных дилатаций дает хорошие результаты [8, 19–23]. Однако сообщений о дилатациях жесткими или полужесткими расширителями немного [21, 24]. Несмотря на все более частое применение лечения дилатациями, критерии выбора для оптимизации результатов еще не установлены [25].Степень успеха эндоскопического лечения варьировалась в зависимости от отчетов и используемого метода и варьировалась от 60% до 70% за счет баллонной дилатации [20, 23]. До 100% сообщили о жесткой дилатации, хотя это включает большой процент пациентов со стенозом 1 степени и большое количество процедур в течение длительного периода [21]. В нашей серии случаев результат был благоприятным у 87,5% пролеченных пациентов. Таким образом, мы считаем, что это лечение эффективно для всех пациентов с подсвязочным стенозом I – III степени.

В одном недавнем исследовании был сделан вывод, что лечение SGS с использованием жестких расширителей под эндоскопическим контролем является малоинвазивным и эффективным методом [26]. Расширение с помощью жестких расширителей может быть показано как лечение первой линии при SGS степени 1–3. Они рекомендовали 3 процедуры эндоскопической дилатации, а затем, при отсутствии ответа, рассмотрение других альтернативных методов лечения. Учитывая, что пациенты, которые не ответили на лечение, впоследствии были прооперированы без каких-либо трудностей, связанных с расширением, мы думаем, что первоначальное эндоскопическое лечение не мешает будущему хирургическому лечению в случае неудачи.

Лазер в основном используется для удаления грануляционной ткани и тканей гортани или подсвязочного пространства. Лечение основано на расширении стенозированной области; однако заживление раны может привести к рестенозу. Лекарства, предотвращающие разрастание фибробластов, могут замедлить или даже подавить этот процесс. Митомицин — природный антибиотик, продуцируемый стрептомицином Streptomyces caespitosus . В 1958 году Вакаки и др. описали митомицин С (MMC) [27]. Помимо того, что он является антибиотиком, митомицин C действует как противоопухолевый или алкилирующий агент, ингибируя синтез ДНК.Многочисленные исследования показали, что митомицин подавляет образование фибробластов и рубцов как in vitro, так и in vivo [28, 29]. MMC был впервые использован в дыхательных путях в конце 20 века, и с тех пор немногие исследования продемонстрировали его эффективность [30, 31], тогда как другие показали его неэффективность [32]. Предыдущие исследования показали, что MMC эффективен при лечении послеоперационного стеноза [33]. Применение митомицина связано с увеличенным интервалом времени между эндоскопическими процедурами [34].В нашем исследовании всем пациентам применяли митомицин. Его использовали в сочетании с дилатацией бужей и лазерным лизисом ткани гортани CO ₂ . После применения митомицина наблюдалось значительное уменьшение грануляционной ткани. Пациенты со стенозом I или II степени и мембранозным III степенью лечились консервативно с помощью эндоскопических вмешательств. Среднее количество эндоскопических процедур, выполненных на одного пациента, увеличивалось с увеличением степени стеноза. Открытая реконструктивная процедура была рассмотрена только у 1 пациента — случая хрящевого стеноза II степени, который не показал улучшения при консервативном эндоскопическом лечении.У пациента была неудачная попытка деканюляции из-за стридора и респираторного дистресса. Когда составлялся черновик этого исследования, пациенту была сделана трахеостомия и должна была быть проведена открытая реконструктивная процедура. Многие авторы согласны с тем, что резекция перстневидного хряща (CTR) приемлема и даже предпочтительна при субглоточном стенозе высокой степени, при этом самая большая зарегистрированная серия педиатрических резекций крикотрахеального отдела [35], достигающая показателей долгосрочной деканюляции более 90%. В этом исследовании открытая процедура была показана только в одном случае хрящевого стеноза II степени.

В заключение, опыт эндоскопии дыхательных путей имеет решающее значение в диагностике и лечении стеноза подсвязочного канала у детей. Когда присутствуют такие дети, важно провести тщательный сбор анамнеза и провести физический осмотр. Медицинский осмотр должен включать тщательный осмотр головы и шеи, а также определение стридора и признаков респираторного дистресса. Следует провести гибкое ларингоскопическое исследование. Важные вещи, которые необходимо документировать во время эндоскопии, включают внешний диаметр самого большого бронхоскопа или эндотрахеальной трубки, которая может быть пропущена через стенозирующий сегмент, расположение и длину стеноза, другие отдельные участки стеноза и изменения рефлюкса.После удаления эндотрахеальной трубки или бронхоскопа с определенным размером важно осмотреть стенозирующий сегмент на предмет отека, который может привести к необходимости трахеостомии. Дети с SGS подвергаются длительному пребыванию в больнице и часто нуждаются в многопрофильном подходе, при этом главную роль играет хирург головы и шеи. Часто требуется трахеостомия. Одной консервативной эндоскопической дилатации может быть достаточно в большинстве случаев стеноза I, II и даже III степени. В более тяжелых случаях может потребоваться реконструктивная операция.LTR (ларинготрахеальная реконструкция) остается вмешательством выбора, при этом CTR является дополнением, если показано, например, при неудаче, несмотря на повторение LTR [36].

С уменьшением частоты приобретенных SGS из-за улучшения медицинского обслуживания, крупные открытые хирургические случаи и опыт в настоящее время встречаются редко. Не следует спешить с хирургическим вмешательством, пока не будут тщательно рассмотрены все возможности.

Небольшая выборка была ограничением для настоящего исследования, но с учетом редкости и снижения распространенности SGS, может быть трудно разработать перспективное исследование с точной мощностью.Небольшая выборка была ограничением настоящего исследования. Тем не менее, наше исследование дает некоторое представление о текущих методах управления и результатах SGS, которые в наших руках оказались хорошими.

Доступность данных

Используемые вспомогательные данные добавлены под ссылкой. Некоторые из этих статей являются статьями с открытым исходным кодом, а доступ к другим доступен через институциональные лицензии.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Стеноз гортани у детей: виды, степени и стратегии лечения

Вступление:

Стеноз гортани у детей встречается нечасто и обычно является вторичным после интубации трахеи. Цели этого исследования состояли в том, чтобы рассмотреть результаты отдельных эндоскопических и хирургических процедур и предложить техническую модификацию для одного из них.

Методы:

Ретроспективный обзор пациентов с диагнозом стеноза гортани, пролеченных в академическом учреждении третичной медицинской помощи в период с 2000 по 2017 год.Были проанализированы следующие переменные: демографические данные, эндоскопические данные, включая анатомический тип и тяжесть поражения, связанные аномалии, тип лечения, исходы и время последующего наблюдения.

Результаты:

В исследование были включены 78 детей (39 мальчиков) со средним возрастом на момент постановки диагноза 9 месяцев, и у 33 (42,3%) была выявлена ​​сопутствующая аномалия. Поражения были приобретены у 84 человек.В 6% случаев чаще всего поражалась подсвязочная область (77%). Тридцать пациентов (38,4%) имели стеноз тяжелой степени (III и IV степени по шкале Майер-Коттона), а 38 пациентам (48,7%) в качестве начального лечения была выполнена трахеотомия. В целом, 91% пациентов, подвергшихся эндоскопическому или хирургическому лечению, показали хороший результат, а частота деканюляции в серии составила 79,4%. Четырнадцати пациентам велось консервативное лечение. Медиана наблюдения составила 29 месяцев (внутренний диаметр 10–60 мес.). ВЫВОДЫ: Стеноз гортани у детей обычно приобретенный и имеет широкий спектр анатомических проявлений.Эндоскопические терапевтические процедуры могут быть полезны при лечении незрелого стеноза низкой степени. Реконструктивные хирургические методы могут обеспечить высокий уровень успеха при соответствующем отборе кандидатов.

Ключевые слова:

Дети; Стеноз гортани; Реконструкция гортани и трахеи; Частичная резекция крикотрахеального отдела; Трахеотомия.

Подсвязочный стеноз — обзор

Подсвязочный стеноз

SGS может быть врожденным или приобретенным.Врожденный SGS у новорожденного определяется как просвет диаметром 4,0 мм или менее на уровне перстневидного хряща. Считается, что SGS является результатом неспособности реканализации просвета гортани и является одним из континуума эмбриологических неудач, который включает атрезию гортани, стеноз и перепонки. Врожденный SGS часто связан с другими врожденными поражениями и синдромами головы и шеи (например, с небольшой гортани у пациента с синдромом Дауна). Приобретенный SGS встречается гораздо чаще и, как правило, является следствием длительной интубации новорожденных, часто с несоответствующей большой эндотрахеальной трубкой (такой, которая не допускает утечки воздуха при давлении воды менее 20 см).Другие кофакторы для развития приобретенного SGS включают рефлюкс и EoE.

Уровни серьезности SGS классифицируются в соответствии с системой оценок Майер-Коттон (см. Рис. 79.1). В своей самой легкой форме (отсутствие обструкции до 50% обструкции) врожденный SGS выглядит как нормальный перстневидный рубец с диаметром меньше среднего, обычно эллиптической формы. Умеренная СГС может проявляться рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей (часто диагностируемыми как круп), при которых минимальный отек подсвязочного пространства вызывает обструкцию дыхательных путей.У маленького ребенка наибольшая обструкция обычно находится на 2–3 мм ниже настоящих голосовых связок. Более тяжелые случаи могут проявляться острым нарушением дыхательных путей во время родов. Если эндотрахеальная интубация прошла успешно, пациенту может потребоваться вмешательство перед экстубацией. Когда интубация не может быть достигнута, установка трахеотомии во время родов может спасти жизнь. Важно отметить, что у младенцев обычно на удивление мало симптомов. Даже у пациентов с SGS III степени (обструкция 71–99%) симптомы могут отсутствовать в течение недель или месяцев.

Дети с легкой формой приобретенного СГС могут протекать бессимптомно или с минимальными симптомами. Таким образом, может быть уместным наблюдение, а не вмешательство. Это часто бывает у детей с SGS I или II степени. Тем не менее, пациенты с более тяжелым SGS (степень III и IV) часто проявляются симптоматикой, либо с зависимостью от трахеотомии, либо с непереносимостью стридора и физической нагрузки.

Радиологическая оценка дыхательных путей, которые не были интубированы, может дать клиницисту информацию о месте и длине стеноза.Полезные методы визуализации включают снимки боковых мягких тканей шеи на вдохе и выдохе, рентгеноскопию для демонстрации динамики трахеи и гортани, а также рентген грудной клетки. Тем не менее, наиболее важным исследованием является высокое напряжение в дыхательных путях. Эти снимки делаются не только для выявления классического «перегиба», наблюдаемого у пациентов с SGS, но и для выявления возможного стеноза трахеи. Последнее состояние обычно вызывается сплошными кольцами трахеи, которые могут предрасполагать пациента к опасной для жизни ситуации во время жесткой эндоскопии или даже во время интубации.

Независимо от того, является ли SGS врожденным или приобретенным, для обследования требуется эндоскопическое обследование, которое считается золотым стандартом. Эндоскопия необходима для диагностики стеноза гортани. Следует провести точную оценку эндоларинкса, включая оценку SGS. Стеноз, вызванный рубцеванием, грануляционной тканью, утолщением подслизистой оболочки или врожденным аномальным перстневидным кольцом, можно отличить от SGS с нормальным перстневидным кольцом, но для точной оценки требуется эндоскопическое измерение с помощью эндотрахеальных трубок или бронхоскопов.

У пациента с врожденным SGS гортань будет расти по мере роста пациента. Таким образом, после первоначального лечения SGS пациенту может не потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Однако, если первоначальное лечение требует интубации, риск развития приобретенного SGS в дополнение к лежащему в основе врожденному SGS является значительным.

В отличие от врожденного SGS, приобретенный SGS вряд ли разрешится спонтанно и, следовательно, требует вмешательства. Реконструкция подсвязочного дыхательного пути — сложная процедура, и перед операцией необходимо оптимизировать общее состояние пациента.У детей с легкими симптомами и незначительной степенью SGS эндоскопическое вмешательство может быть эффективным. Эндоскопические варианты включают радиальные разрезы (холодным оружием или лазером) через стеноз, дилатацию гортани, применение местных или инъекционных стероидов и местного митомицина. Более тяжелые формы SGS лучше поддаются восстановлению дыхательных путей на открытом воздухе. Реконструкция гортани и трахеи с использованием трансплантатов реберного хряща, помещенных через расщепленную пластинку перстневидного хряща, надежна и выдержала испытание временем. ^24,25 Трансплантаты реберного хряща могут быть размещены через переднюю пластинку перстневидного хряща, заднюю пластинку перстневидного хряща или через оба. Эти процедуры могут выполняться в два этапа: поддержание трахеальной трубки и временное размещение супрастомального гортанного стента над трахеальной трубкой. В качестве альтернативы, в отдельных случаях может быть проведена одноэтапная процедура с удалением трахеальной трубки в день операции и с ребенком, требующим интубации в течение 1–14 дней. ^26,27 Более высокая частота деканюляции была достигнута с помощью крикотрахеальной резекции, чем при ларинготрахеальной реконструкции при лечении тяжелого SGS. ^28,29 Однако резекция крикотрахеальной артерии — технически сложная процедура, которая сопряжена со значительным риском осложнений.

Границы | Продолжающийся стеноз гортани: консервативное лечение и альтернативы трахеостомии

Введение

Стеноз гортани возникает в основном вследствие интубации трахеи.Повреждение слизистой оболочки, вызванное эндотрахеальной трубкой, является общепризнанным этиопатогенным фактором, приводящим к стенозу, но способствующие факторы все еще остаются предметом дискуссий. Среди них уровень седации (1) и продолжительность интубации (2) уже были продемонстрированы как определенные факторы риска.

Определение острых поражений включает те, которые были выявлены менее чем через 30 дней после экстубации (3, 4). Поражения от умеренных до тяжелых представляют наибольшую вероятность развития хронического стеноза. Недавно была предложена классификация острых поражений с высокой чувствительностью и специфичностью для развития стеноза гортани.Эта классификация представлена ​​в таблице 1 (5).

Таблица 1 . Классификация острых травм гортани (CALI) на легкие, средние или тяжелые, в зависимости от анатомической локализации и типа травмы.

Эндоскопическое лечение острых поражений позволяет избежать возможной трахеостомии и необходимости открытого хирургического вмешательства; или привести к менее обструктивному поражению, которое может представлять большую вероятность успеха для следующего вмешательства.

Может использоваться ряд различных эндоскопических доступов, как изолированных, так и комбинированных.Использование эндоскопического лечения возобновляется, и это можно объяснить доступностью новых и более сложных эндоскопических инструментов и дополнительным использованием новых фармацевтических препаратов (6). Кроме того, эндоскопическое лечение сокращает время операции, сокращает продолжительность госпитализации, позволяет избежать внешних разрезов и снижает эмоциональную и финансовую нагрузку на семью.

Несмотря на важные достижения в лечении стеноза подсвязочного канала за последние десятилетия, его лечение остается сложным и трудным.Целью этого систематического обзора является определение имеющихся в настоящее время эндоскопических подходов для лечения этого заболевания и оценка их успешности.

Методы

Источники информации и стратегия поиска

Мы выполнили всесторонний систематический обзор, чтобы выявить все отчеты, касающиеся продолжающегося стеноза гортани и терапевтических стратегий. Стратегия поиска была разработана для MEDLINE и включала термины, определяющие стеноз гортани и связанные с ним заболевания, а также доступные методы лечения.Также были ознакомлены с аннотациями крупных международных конференций по отоларингологии и детской хирургии дыхательных путей. Мы также провели ручной поиск ссылок из всех найденных публикаций и предыдущих систематических обзоров. Стратегия поиска для MEDLINE представлена ​​в таблице 2. Дальнейшие стратегии поиска следовали той же структуре.

Таблица 2 . Стратегия поиска для MEDLINE (дата обращения: 07.07.2019).

Дубликаты были исключены перед переходом к отбору исследования. Все полученные названия и отрывки были независимо проверены двумя исследователями.Право на участие полнотекстовых статей также оценили два независимых исследователя. Последняя дата поиска была 7 июля 2019 года. Мы следовали заявлению «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA) для проведения этого исследования и представления наших результатов (7, 8).

Критерии приемлемости

Критерии включения

Мы включили все ссылки, касающиеся рандомизированных клинических испытаний (РКИ), проспективных исследований фазы I и II, серий случаев и отчетов о случаях с участием неонатальных (0–28 дней) и педиатрических (от 29 дней до 18 лет) пациентов, а также отчеты о результатах. о фармакологическом и эндоскопическом лечении как основных подходах к продолжающемуся стенозу гортани.Допускались только отчеты на английском, португальском, испанском, итальянском и немецком языках.

Критерии исключения

Мы не включили другие типы публикаций, такие как обзоры, редакционные статьи, письма редактору, руководящие принципы, протоколы исследования или документы с изложением позиции. Все открытые хирургические доступы (даже если эндоскопические процедуры выполнялись в качестве дополнительного лечения) были исключены. Также были исключены исследования, относящиеся к выборкам населения взрослых пациентов (как исключительно, так и вместе с педиатрическими пациентами).Врожденный стеноз или стеноз, приобретенный другими причинами, не связанными с интубацией трахеи, были исключены, поскольку они не имеют одинаковых патологических механизмов.

Выбор исследования и проверка

Два рецензента участвовали в просмотре и полнотекстовой оценке. Все отобранные аннотации и выбранные статьи рецензировались одними и теми же двумя рецензентами, в то время как третий рецензент вмешивался бы, если бы возникли какие-либо разногласия по поводу права на участие. Отчеты были классифицированы на основе их основного внимания, будь то диагноз, прогноз, лечение и осложнения.Все обзоры проводились независимо, и окончательные черновики обоих рецензентов в конечном итоге были объединены в одну итоговую обзорную статью.

Результаты

Результаты поиска

В результате первоначального поиска было найдено 432 ссылки. После исключения дубликатов и статей, не касающихся исследуемой популяции и / или вмешательства, 106 в конечном итоге были признаны полными. Наконец, 22 статьи соответствовали критериям отбора и были включены в качественный синтез. Количественный мета-анализ данных был невозможен из-за неоднородности вмешательств и нехватки сравнительных исследований.Содержание исследований кратко изложено ниже. Блок-схема PRISMA изображена на Рисунке 1.

Рисунок 1 . Блок-схема PRISMA.

Элективная эндотрахеальная интубация

Hoeve et al. описали 23 пациента со средним возрастом 37 дней, у которых наблюдалась неэффективность экстубации из-за острого поражения гортани. Им повторно интубировали трубку со «свободной посадкой» (диаметр которой меньше рекомендованного в зависимости от возраста пациента, допускает утечку воздуха в конце инсуффляции) на период 17 дней.Только одному из этих пациентов была сделана трахеостомия. Когда обнаруживался отек или поверхностные поражения, среднее время интубации составляло всего 8 дней, и более половины этих пациентов были экстубированы в течение 3 дней. Когда были обнаружены изъязвления и отек, среднее время интубации составило 13 дней. Однако при наличии грануляции интубация длилась несколько недель (9).

Graham сообщил о 10 новорожденных пациентах, перенесших 2-недельную интубацию после неудачной экстубации из-за острого поражения.Шесть пациентов были успешно экстубированы; двое из них были трахеостомированы и впоследствии деканюлированы без необходимости в дальнейших хирургических вмешательствах; 1 — реконструкция трахеи; а другой пациент с трахеостомией умер по другим причинам (10).

Монье рекомендует при стенозе мягких тканей без некроза слизистой оболочки проводить повторную интубацию с помощью интубационной трубки меньшего размера с местным нанесением эндоларингеальной пробки с гентамицин-кортикостероидной мазью.Большинство этих пациентов могут быть экстубированы после среднего периода повторной интубации, составляющего 2–4 дня (11).

Эндоскопическое расширение баллона (EBD)

Баллонная дилатация была впервые описана в 1984 г. как метод лечения стеноза трахеи и бронхов (12). Впоследствии были опубликованы другие клинические случаи (13–15). Однако все они применяли баллонную дилатацию для пациентов с хроническими стенозами. Лишь недавно была предпринята попытка анализа результатов баллонной дилатации для хронических и острых стенозов как отдельных заболеваний.

По сравнению с предыдущими методами расширения, такими как бужи и эндотрахеальные трубки, этот новый метод имеет теоретическое преимущество, заключающееся в оказании радиального давления на дыхательные пути, которое проецирует стеноз в сторону от центра дыхательного пути, что снижает вероятность травм, связанных со сдвигом. эпителий, который может возникать при жесткой дилатации (16). Баллонная дилатация изучалась в нескольких сериях случаев с 1991 года, но ее показания, безопасность и эффективность все еще обсуждались.

В результате поиска в литературе было найдено 24 абстракта о баллонной дилатации.После обзора полноформатных статей 14 были исключены из-за его использования при хронических стенозах (15, 17–20), из-за отсутствия дифференциации между острым и хроническим стенозом (16, 19, 21–27) и / или потому, что в статье не делалось различий между жесткой или баллонной дилатацией (27, 28). Для этого обзора были отобраны 10 оставшихся статей (3, 29–37).

Техника

Баллонная дилатация проводится под общей анестезией во всех изделиях с использованием баллонного катетера высокого давления, не соответствующего требованиям.Методика имеет небольшую вариативность в исследованиях.

Некоторые авторы использовали баллон INSPIRA AIRTM (Acclarent Inc., Калифорния, США) (33, 37). Другие авторы не упоминают марки своих воздушных шаров и / или используют множество различных марок (3, 29–32, 34–36). Размер баллона был выбран в соответствии с идеальным диаметром подсвязочного канала для возраста пациента (3, 29, 32–34, 36, 37). Все авторы использовали ручку для надувания / сдувания, снабженную шприцем и манометром, предназначенную для контроля и поддержания давления (29–38).Баллон был надут до номинального разрывного давления некоторыми авторами (33, 36, 37). Другие авторы специально упоминали давления от 2 до 15 атм, (3) 2 атм, (29, 31, 34), 4 атм, (32), 7 атм (30). Баллон поддерживали в надутом состоянии в течение 30–60 с или до тех пор, пока уровень сатурации кислорода пациента не упал ниже 90–92% (3, 29–37). Некоторые авторы повторяли процедуру 2–3 раза в течение каждого сеанса (31–37).

Результаты расширения воздушного шара

10 отчетов о клинических случаях и серии (девять ретроспективных и одна проспективная), опубликованные в период с 2007 по 2017 год, включали 109 педиатрических пациентов, которым выполняли 1–6 дилатаций каждый, в среднем 1.8 дилатаций на пациента. Срок наблюдения составил от 5 дней до 7 лет (3, 29–37). Включенные исследования приведены в Таблице 3.

Таблица 3 . Баллонная дилатация: отчеты о случаях и серии случаев ( n = 109).

Успех во всех исследованиях определялся как улучшение симптомов, снижение уровня стеноза по Майер-Коттон, деканюляция предыдущей трахеостомии или отказ от реконструктивных операций и трахеостомии. Показатель успеха варьировал от 66 до 100%, всего 97 из 109 пациентов (88.99%) с успешным результатом.

Ни в одном из исследований не описывались осложнения процедуры. Авелино и др. описали, что у четырех пациентов наблюдалась дисфагия в послеоперационном периоде, но они не уточняют, имели ли эти пациенты ранее острый или хронический SGS (3).

Дополнительное лечение с помощью баллона

Митомицин-C

Митомицин-С — это антибиотик, продуцируемый Strepnomyces caespitosus , проявляющий антипролиферативные и противоопухолевые свойства.Он подавляет пролиферацию фибробластов и синтез белков внеклеточного матрикса и тем самым модулирует заживление ран и рубцевание.

Ortiz et al. описали 16 детей с SGS, которым удалось справиться с помощью баллонной дилатации и местного применения раствора митомицина 1 мг / мл в расширенной области в течение 1 мин, сообщив о 100% успешности лечения. Авторы описывают, что ларингоскопия проводилась сразу после появления симптомов, но не указывают временной интервал между экстубацией и обследованием. Среднее количество процедур дилатации — 2.5, а количество сеансов было пропорционально степени стеноза (39).

Эндоскопический передний перстневидный разрез (EACS)

Открытый хирургический доступ был впервые описан Коттоном как альтернатива трахеотомии у недоношенных детей с длительной интубацией. Поскольку целью настоящего обзора является консервативное лечение, рассматривается только EACS.

Mirabile et al. (40) впервые описали EACS, связанный с EBD. Они сообщили о пяти пациентах с приобретенным стенозом без трахеостомии, у которых был достигнут 100% успех.После этого первого исследования Chen et al. (36) описали трех детей с острым SGS, перенесших EBD + EACS с вероятностью успеха 66,7%. Аналогичным образом Horn et al. (41) описали успех этой техники у двух из трех детей, у которых произошла неудачная экстубация. Carr et al. (42) описали 100% успех у пяти интубированных детей с неудачной экстубацией, используя тот же подход.

Жесткое расширение

Поиск литературы выявил 14 отрывков о жесткой дилатации. После обзора полноформатных статей только одно из этих исследований четко разделило группы острых и хронических поражений, которые в конечном итоге были включены (4).

Расширения выполнялись с помощью эндотрахеальных трубок увеличивающегося диаметра, в зависимости от возраста пациента. Дилатацию начали с помощью бужей Silastic (портмоне из «силикона» и «пластика»), когда стеноз препятствовал введению эндотрахеальной трубки 2,5 мм. У 12 пациентов адъювантное лечение проводилось локально, но авторы не разделили группы (острые или хронические) для этого вмешательства. Показатель успеха составил 96,4% (27/28), и исследователи определили, что острый стеноз был предиктором успеха, в то время как хронический стеноз показал успех 57.1%.

CO

₂ Лазер и кобляция

Исследования, касающиеся различных лазерных и кобляционных техник при стенозе гортани, касаются в основном хронического стеноза (43–46). Что касается острых поражений, исследование Koufman et al. (47) было обнаружено, что у пяти пациентов без трахеостомии, перенесших лечение стеноза хирургическим лазером на диоксиде углерода (CO ₂ ). Двое из них нуждались в трахеостомии, но в конце концов были деканюлированы. Дополнительными мерами были дилатация и инъекции стероидов.Bollig и Gov-Ari (48) описали девятимесячную девочку, успешно перенесшую биполярную радиочастотную плазменную абляцию (кобляцию) после предшествующей множественной эндоскопической баллонной дилатации.

Микродебридер

Rees et al. (49) описали один случай подсвязочной грануляции, обработанной микродебрайдером. Это была единственная публикация, в которой сообщалось об использовании этой техники при острых поражениях.

Обсуждение

В 1984 г. Коттон заявил, что эндоскопические методы эффективны на ранних этапах заживления ран, когда рубцовая ткань мягкая и податливая (50).С тех пор было описано множество техник с переменным успехом. Последние технологические достижения облегчили эндоскопические подходы, которые обещают меньшее количество раневых осложнений, уменьшение послеоперационной боли, сокращение сроков пребывания в больнице и отсутствие внешних рубцов (40). Успех эндоскопических методов лечения острого стеноза определяется долгосрочным разрешением стеноза и избеганием открытых операций, таких как реконструкция гортани и трахеи.

Жесткие дилатации использовались в течение долгого времени с очень разными и по существу неутешительными результатами (51, 52).Исследования жесткой дилатации, представленные в этом обзоре, не сообщают четких критериев включения, особенно в отношении статуса зрелого или находящегося в стадии эволюции стеноза. Также были включены пациенты с различной этиологией и возрастными группами. Кроме того, описанные методы дилатации и вспомогательные методы лечения неоднородны. Известно, что, хотя этот метод эффективен, в области стеноза возникают значительные отвлекающие силы, и часто требуется постоянная серийная дилатация. Исследования жесткой дилатации показали необходимость большого количества повторных дилатаций, но опять же не отделили хронические поражения от острых.Единственный обнаруженный стратифицирующий эту информацию сообщил о среднем количестве процедур, равных двум, и об успешности 96,4%.

Баллонная дилатация стала многообещающей альтернативой расширению с помощью бужей, бронхоскопов и эндотрахеальных трубок. Первоначально он был разработан для эндоваскулярных вмешательств, а затем адаптирован для использования при трахеобронхиальных стенозах интервенционными радиологами и детскими хирургами (12, 13). Отсутствие силы сдвига сводит к минимуму травму подсвязочного канала как на уровне слизистой оболочки, так и в более глубоких плоскостях, тем самым снижая тенденцию к повторному стенозу.Как и при использовании обычных методов расширения, баллонная дилатация с большей вероятностью будет успешной при наличии незрелой рубцовой ткани (15).

В то время как количество сообщений о баллонной дилатации в настоящее время все еще невелико, обнадеживающие сообщения об этой простой технике предполагают, что баллонная дилатация, вероятно, является наиболее многообещающим методом лечения острого подсвязочного стеноза.

В литературе имеется очень мало информации по определению размеров баллона, давлению наполнения и продолжительности времени наполнения.В настоящее время хирурги часто используют свой собственный опыт для определения параметров, используемых в процедуре. Чрезмерно высокое давление накачивания или баллон большого размера могут повредить или разорвать дыхательные пути, а неадекватно низкое давление или баллон малого размера могут снизить эффективность процедур и привести к необходимости проведения еще большего числа процедур.

Ли и др. (28) был исключен из анализа баллонной дилатации, но любопытно, что его результаты показали, что независимо от вида терапии (бугирование, разрез с помощью холодного ножа или лазера и баллонная дилатация) вероятность успеха при острой СГС (в течение 30 дней после экстубация) составляет 88.8% по сравнению с 9,09% при хроническом стенозе (более 30 дней после экстубации). Их уровень успеха точно равен уровню успеха этого систематического обзора (88,99%). В обсуждении авторы упоминают, что вероятность успеха, вероятно, связана со степенью SGS и природой рубцовой ткани, поскольку мелкие мембранозные рубцы и острый мембранозный тип SGS (незрелая рубцовая ткань) могут быть расширены легче, чем общий хрящевой фиброз (зрелый рубцовая ткань).

Однако, поскольку результат дилатации не был 100% во многих исследованиях, в некоторых случаях к терапевтическим вариантам были добавлены адъювантные методы лечения, такие как местные инъекции стероидов, системные стероиды.Как мы могли заметить в этом систематическом обзоре, данные об этих адъювантных методах лечения скудны. Также, что касается других подходов, таких как лазер CO ₂ , кобляция и микродебридор, необходимы дальнейшие исследования острых поражений, чтобы разрешить дебаты по поводу этих конкретных методов лечения.

Создание протоколов эндоскопического лечения является сложным из-за вариативности и разнообразия методик в различных учреждениях и индивидуальных характеристик пациента. Успех эндоскопического лечения, вероятно, также в значительной степени зависит от навыков и способностей коллективного персонала, особенно анестезиологов и специалистов по неонатальной / педиатрической реанимации.В таблице 4 приведены показатели успешности терапевтических подходов, обсуждаемых в этом обзоре.

Таблица 4 . Сравнение успешности терапевтических подходов.

По мнению авторов, если острое поражение ограничивается подсвязкой, EBD — лучший вариант. В послеоперационном периоде многообещающим адъювантным лечением стало распыление стероидов и использование ингибиторов протонной помпы. Всегда следует проводить обзорную ларингоскопию примерно на седьмой послеоперационный день или даже раньше, если симптомы становятся заметными.Процедуру можно повторять много раз, пока подсвязочный просвет улучшается с каждым расширением. Если после второй дилатации просвет все еще недостаточно хороший, рекомендуется адъювантное лечение топическими стероидами. Авторы не рекомендуют более 4-х дилатаций — если пациенту требуется более 4-х дилатаций, кажется разумным изменить терапевтический подход. Когда есть связанное поражение голосовой щели, обширный отек дыхательных путей или грануляционная ткань, повторная интубация с использованием эндотрахеальной трубки на один или два размера меньшего размера с местным нанесением стероидной мази на 48–72 часа кажется привлекательным подходом.Вскоре после экстубации мы также рекомендуем использовать ингаляционные кортикостероиды и ингибиторы протонной помпы.

В будущих исследованиях следует изучить влияние баллонов разного диаметра и давления, роль адъювантной терапии, такой как местные инъекции стероидов и системные стероиды, а также разницу между жесткой и баллонной дилатацией. В настоящее время нет научно обоснованных рекомендаций по лечению постинтубационных острых поражений гортани, и клинический опыт каждой команды часто определяет терапевтический подход.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок любому квалифицированному исследователю.

Авторские взносы

CS и DM участвовали в разработке исследования, разработке стратегии поиска, экспертной оценке, описательной рецензии, написании рукописи и окончательной редакции.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Schweiger C, Manica D, Pereira DRR, Carvalho PRA, Piva JP, Kuhl G, et al. Недоседание является фактором риска развития стеноза подсвязочного канала у интубированных детей. J Pediatr. (2017) 93: 351–5. DOI: 10.1016 / j.jped.2016.10.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Manica D, Schweiger C, Marostica PJ, Kuhl G, Carvalho PR. Связь между продолжительностью интубации и стенозом подсвязочного канала у детей. Ларингоскоп. (2013) 123: 1049–54. DOI: 10.1002 / lary.23771

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Авелино М., Маунселл Р., Джубе Вастовски И. Прогнозирование результатов баллонной ларингопластики у детей с подсвязочным стенозом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2015) 79: 532–6. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2015.01.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Куэстас Г., Родригес В., Дорманн Ф., Беллия Мунзон П., Беллия Мунзон Г.Эндоскопическое лечение приобретенного стеноза подсвязочного канала у детей: предикторы успеха. Arch Argent Pediatr. (2018) 116: 418–25. DOI: 10.5546 / aap.2018.eng.422

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Швайгер С., Маника Д., Кул Г., Секин Л., Маростика П. Дж. Постинтубационные острые травмы гортани у младенцев и детей: новая система классификации. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2016) 86: 177–82. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2016.04.032

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Хаттон Б., Саланти Г., Колдуэлл Д.М., Чаймани А., Шмид С.Х., Кэмерон С. и др. Заявление о расширении PRISMA для составления отчетов о систематических обзорах, включающих сетевой метаанализ медицинских вмешательств: контрольный список и пояснения. Ann Intern Med. (2015) 162: 777–84. DOI: 10.7326 / M14-2385

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Шамсир Л., Мохер Д., Кларк М., Герси Д., Либерати А., Петтикрю М. и др.Предпочтительные элементы отчетности для протоколов систематического обзора и метаанализа (ПРИЗМА-П) 2015: разработка и объяснение. BMJ. (2015) 349: g7647. DOI: 10.1136 / bmj.g7647

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Хове Л.Дж., Эскичи О., Фервурд CD. Лечебная реинтубация при постинтубационной травме гортани у недоношенных детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (1995) 31: 7–13. DOI: 10.1016 / 0165-5876 (94) 01061-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Monnier P, Bernath MA, Chollet-Rivier M, Cotting J, George M, Perez MH. Детская хирургия дыхательных путей: лечение стеноза гортани и трахеи у младенцев и детей Лозанна: Springer.

Google Scholar

13. Хебра А., Пауэлл Д. Д., Смит С. Д., Другие HBJr. Баллонная трахеопластика у детей: результаты 15-летнего опыта. J Pediatr Surg. (1991) 26: 957–61. DOI: 10.1016 / 0022-3468 (91) -I

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Элкербут СК, Ван Линген Р.А., Герритсен Дж., Рурда Р.Дж. Эндоскопическая баллонная дилатация приобретенного стеноза дыхательных путей у новорожденных: многообещающее лечение. Arch Dis Child. (1993) 68: 37-40. DOI: 10.1136 / adc.68.1_Spec_No.37

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Вентцель Дж. Л., Ахмад С. М., Дисколо С. М., Гиллеспи М. Б., Добби А. М., Уайт DR. Баллонная ларингопластика при стенозе гортани у детей: серия случаев и систематический обзор. Ларингоскоп. (2014) 124: 1707–12. DOI: 10.1002 / lary.24524

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Гуариско JL, Ян CJ. Баллонная дилатация в лечении тяжелого стеноза дыхательных путей у детей и подростков. J Pediatr Surg. (2013) 48: 1676–81. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2012.12.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Гунайдин Р.О., Суслу Н., Баджин М.Д., Куску О., Йилмаз Т., Унал О.Ф. и др. Эндоларингеальная дилатация в сравнении с реконструкцией гортани и трахеи в первичном ведении подсвязочного стеноза. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2014) 78: 1332–6. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2014.05.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Лисий Дж., Грох Д., Чованец М., Маркова М., Сучанек В., Поласкова П. и др. Баллонная дилатация стеноза подсвязочного гортани у детей во время паузы искусственного апноэ: опыт у 5 детей. Biomed Res Int. (2014) 2014: 397295. DOI: 10.1155 / 2014/397295

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Бент Дж.П., Шах М.Б., Норд Р., Парих С.Р. Баллонная дилатация при рецидивирующем стенозе после детской ларинготрахеопластики. Ann Otol Rhinol Laryngol. (2010) 119: 619–27. DOI: 10.1177 / 000348941011

9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Hautefort C, Teissier N, Viala P, Van Den Abbeele T. Ларингопластика с баллонной дилатацией при стенозе подсвязочного канала у детей: опыт 8 лет. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. (2012) 138: 235–40.DOI: 10.1001 / archoto.2011.1439

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Chueng K, Chadha NK. Первичная дилатация как лечение стеноза гортани у детей: систематический обзор. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2013) 77: 623–8. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2013.02.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Мареш А., Пресиадо Д.А., О’Коннелл А.П., Залзал Г.Х. Сравнительный анализ открытой хирургии и эндоскопической баллонной дилатации при стенозе подсвязочного канала у детей. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. (2014) 140: 901–5. DOI: 10.1001 / jamaoto.2014.1742

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Talwar R, Virk JS, Bajaj Y. Детский подсвязочный стеноз — что-то изменилось? Наш опыт работы в развивающемся специализированном справочном центре. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2015) 79: 2020–2. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2015.08.031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Бавиши А., Босс Э., Шах Р.К., Лавин Дж. Результаты после эндоскопической дилатации ларинготрахеального стеноза: анализ ACS-NSQIP. J Clin Outcomes Manag. (2018) 25: 111-6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

28. Ли Дж. К., Ким М. С., Ким Д. Д., Пак Д. Х., Ли И. В., Ро Х. Дж. И др. Подсвязочный стеноз у детей: наш 8-летний опыт работы в педиатрическом центре в Южной Корее. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2019) 121: 64–7. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2019.02.044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Россетти Э., Джермани А., Онофри А., Боттеро С. Неинвазивная вентиляция с баллонной дилатацией тяжелого стеноза подсвязочного канала у 10-месячного младенца. Intensive Care Med. (2011) 37: 364–5. DOI: 10.1007 / s00134-010-2069-0

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Швайгер С., Смит М.М., Кул Г., Маника Д., Маростика П.Дж. Баллонная ларингопластика у детей с острым стенозом подсвязочного канала: опыт стационара. Braz J Оториноларингол. (2011) 77: 711–5. DOI: 10.1590 / S1808-86942011000600006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Collins WO, Kalantar N, Rohrs HB, Silva RC. Эффекты ларингопластики с баллонной дилатацией у детей с врожденными пороками сердца. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. (2012) 138: 1136–40. DOI: 10.1001 / jamaoto.2013.676

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Whigham AS, Howell R, Choi S, Pena M, Zalzal G, Preciado D. Результаты баллонной дилатации при стенозе подсвязочного канала у детей. Ann Otol Rhinol Laryngol. (2012) 121: 442–8. DOI: 10.1177 / 000348941212100704

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Озтюрк К., Эрдур О., Софиев Ф., Онал И.О., Аннагур А. Неинвазивное лечение приобретенного стеноза подсвязочного канала. J Craniofac Surg. (2016) 27: e492–3. DOI: 10.1097 / SCS.0000000000002809

CrossRef Полный текст | Google Scholar

36.Chen C, Ni WH, Tian TL, Xu ZM. Результаты эндоскопического лечения детей раннего возраста с подсвязочным стенозом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2017) 99: 141–5. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2017.06.012

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Alshammari J, Alkhunaizi AA, Arafat AS. Опыт третичного центра в области первичной эндоскопической ларингопластики при приобретенном подъязычном стенозе у детей и обзор литературы. Int J Pediatr Adolesc Med .(2017) 4: 33–7. DOI: 10.1016 / j.ijpam.2016.11.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Авелино М.Г., Фернандес Э.Дж. Баллонная ларингопластика при стенозе подсвязочного канала, вызванном оротрахеальной интубацией в педиатрической больнице третичного уровня. Int Arch Otorhinolaryngol. (2014) 18: 39–42. DOI: 10.1055 / с-0033-1358577

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Ортис Р., Домингес Э., Де Ла Торре С., Эрнандес Ф., Энсинас Дж. Л., Лопес-Фернандес С. и др.Ранняя эндоскопическая дилатация и применение митомицина в лечении приобретенного стеноза трахеи. Eur J Pediatr Surg. (2014) 24: 39–45. DOI: 10.1055 / с-0033-1357754

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Мирабиле Л., Серио П.П., Багги Р.Р., Кулуаньер В.В. Эндоскопическое расщепление переднего перстневидного хряща и баллонная дилатация при стенозе подсвязочного канала у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2010) 74: 1409–14. DOI: 10.1016 / j.ijporl.2010.09.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Хорн Д.Л., Магуайр Р.К., Саймонс Дж. П., Мехта Д.К. Эндоскопическое расщепление переднего перстневидного хряща с баллонной дилатацией у младенцев с неудачной экстубацией. Ларингоскоп. (2012) 122: 216–9. DOI: 10.1002 / lary.22155

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Завадска-Глос Л., Хмелик М., Габришевска А. Эндоскопическое лечение постинтубационного стеноза гортани у детей с использованием коагуляции аргоноплазмы. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. (2003) 67: 609–12.DOI: 10.1016 / S0165-5876 (03) 00064-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Monnier P, George M, Monod ML, Lang F. Роль CO2-лазера в лечении стеноза гортани и трахеи: обзор 100 случаев. Eur Arch Otorhinolaryngol. (2005) 262: 602–8. DOI: 10.1007 / s00405-005-0948-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Koufman JA, Thompson JN, Kohut RI. Эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала с помощью хирургического лазера CO ₂ . Otolaryngol Head Neck Surg. (1981) 89: 215–20. DOI: 10.1177 / 019459988108

4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Рис CJ, Tridico TI, Kirse DJ. Расширение возможностей применения микродебрайдера в детской эндоскопической хирургии дыхательных путей. Otolaryngol Head Neck Surg. (2005) 133: 509–13. DOI: 10.1016 / j.otohns.2005.06.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Grahne B. Оперативное лечение тяжелого хронического травматического стеноза гортани у детей до 3 лет. Acta Otolaryngol. (1971) 72: 134–7. DOI: 10.3109 / 0001648710

65

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Баллонная дилатационная ларингопластика при подъязычном стенозе у детей: восьмилетний опыт | Реанимационная медицина | JAMA Отоларингология — хирургия головы и шеи

Цель Оценить результаты баллонной ларингопластики при стенозе гортани у детей.

Дизайн Ретроспективное исследование.

Учреждение Академическое отделение педиатрической отоларингологии.

Пациенты Все дети, получавшие лечение баллонной дилатацией гортани (в первую очередь или вторично после операции на гортани) с 2002 по 2010 год.

Основные показатели результатов Тяжесть стеноза, измеренная с использованием классификации Коттона и Майера.

Результаты Всего 44 ребенка в возрасте от 1 месяца до 10 лет (14 [32%] со стенозом II степени, 25 [59%] со стенозом III степени и 4 [9%] со стенозом IV степени. ) были включены.Двенадцать детей [27%] имели врожденный стеноз гортани, а у остальных 32 [ 7 3%] стеноз был приобретен. Всего было выполнено 52 ларингопластики с баллонной дилатацией, из которых 37 (71%) были признаны успешными. Двадцать из 31 пациента, перенесшего первичную дилатацию (65%), имели успешные результаты, а у остальных 11 [35%] результаты были неудачными (у 4 был стеноз II степени и у 7 — стеноз III степени), и потребовалось либо ларинготрахеальная реконструкция, либо трахеотомия. Двадцать одно баллонное расширение было выполнено в качестве вторичной процедуры после недавней открытой операции; 17 процедур (81%) были успешными, поэтому хирургического вмешательства удалось избежать.

Заключение Ларингопластика с баллонной дилатацией — эффективный и безопасный метод лечения как первичного, так и вторичного стеноза гортани у детей.

Несмотря на то, что за последнее десятилетие многие достижения позволили улучшить лечение врожденного и приобретенного стеноза гортани и трахеи у детей, принятие терапевтических решений остается сложной задачей для отоларингологов. Различные варианты лечения включают трахеотомию, открытые хирургические процедуры и миниинвазивные операции.Первоначально о баллонной дилатации сообщалось Hebra et al. ^–1 для лечения стеноза гортани или трахеи у детей с использованием классических сферических баллонов для ангиопластики. Durden and Sobol ² недавно пересмотрели методы баллонной дилатации для приобретенного педиатрического стеноза подсвязочного канала с использованием новых типов баллонов. Этот минимально инвазивный подход кажется привлекательным как в качестве первичного лечения, так и в качестве вторичного лечения после открытых хирургических вмешательств. Вторичная послеоперационная дилатация после ларинготрахеальных реконструкций (LTR) направлена ​​на уменьшение рецидивов и проведение открытых хирургических вмешательств.С тех пор несколько авторов ^{3 , 4} сообщили о различных результатах и ​​связанных с ними эндоскопических методах, включая использование лазерной диссекции, микроинструментов, баллонного расширения, стентирования и инъекций стероидов и / или применения митомицина.

Нашей основной целью было исследовать некоторые противоречия относительно этой новой техники, чтобы определить наилучшие показания и ограничения: (1) соответствующий отбор пациентов для лечения первичной баллонной дилатации; (2) идентификация прогностических факторов успеха или неудачи первичной баллонной дилатации; (3) определение предлагаемой стандартной программы для последовательностей расширения: количество сеансов, периодичность и задержка; и (4) оценка эффективности и показаний к лечению вторичной дилатации после открытой операции на гортани.

Мы провели ретроспективный анализ досье пациентов, включая всех пациентов, которым была выполнена баллонная дилатация по поводу подвязочного стеноза с января 2002 г. по сентябрь 2010 г. Демографические и клинические данные, включая возраст, пол, сопутствующие заболевания и этиологию стеноза, были собраны для всех детей. Стенозы оценивали эндоскопически перед всеми дилатациями с использованием классификации Myer et al. ⁵ (далее по классификации Myer-Cotton).Были выделены два типа клинических ситуаций: группа первичного лечения, включающая всех детей, лечившихся в первую очередь баллонной дилатацией или с историей открытых операций на гортани более 1 года назад, и группа вторичного лечения, включающая всех детей, перенесших дилатацию менее года. после LTR. Минимальная задержка между открытыми процедурами и баллонным расширением составляла 10 дней для LTR и 3 недели для анастомоза трахеи, чтобы избежать разрывов дыхательных путей или утечки. Успешная программа дилатации определялась отсутствием значительного рецидивирующего стеноза (эндоскопическая степень 0 или I) как минимум через 1 год.

Программа баллонной дилатации была определена как серия от 1 до 4 последовательных процедур дилатации в течение максимального периода в 6 месяцев. Техника дилатации включала эндоскопический баллонный катетер высокого давления под общей анестезией со спонтанной вентиляцией по стандартному протоколу. Прямая ларингоскопия выполнялась с использованием телескопа 2,7 или 4 мм 0 ° (модель 10324 AA; Karl Storz) и баллонного катетера (пищеводный баллон MaxForce; Boston Scientific), введенного в просвет гортани через стеноз.Затем его надували с помощью ручки для надувания / спуска, установленной с узлом шприца и манометра (Boston Scientific), предназначенного для контроля и поддержания давления в баллоне в течение 30 секунд или до тех пор, пока уровень насыщения кислородом пациента не упадет ниже 92%. Размер и диаметр баллона были выбраны в соответствии с теоретическим идеальным диаметром перстневидного кольца (таблица 1). Минимальный диаметр баллона 6 мм. Эту процедуру выполняли 2 или 3 раза в течение каждого сеанса под общей анестезией, после чего следовали 1-2 минуты местного нанесения наложений котоноидов, пропитанных митомицином, 1 мг / мл, если таковые имеются.В большинстве случаев дети не были интубированы после дилатации, находились под наблюдением в педиатрическом отделении интенсивной терапии в течение 24–48 часов и подвергались контрольной эндоскопии через 5–7 дней в зависимости от клинического прогресса. При контрольной эндоскопии при необходимости выполнялась вторая баллонная дилатация. Все пациенты получали от 3 до 10 дней системные стероиды (преднизолон, 1-2 мг / кг / день), ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, 2 мг / кг / день) и небулайзеры адреналина. Контрольная эндоскопия проводилась еженедельно в течение 3 недель, каждые 3 недели до полного заживления, а затем каждые 6 месяцев.Последующая эндоскопия выполнялась с использованием назофиброскопа (FNL 10 RP3; Pentax), подключенного к камере (Karl Storz), под местной анестезией с кислородом и закисью азота, доставляемыми с помощью вентиляции с помощью маски. Общая анестезия требовалась в небольшом количестве последующих эндоскопий.

Была получена описательная статистика, и 2 группы детей были сравнены (первичная и вторичная дилатация, а также успешные и неудачные случаи) с использованием χ ² или критериев суммы рангов Манна-Уитни, где это было необходимо.Многофакторный анализ логистической регрессии был проведен для оценки потенциальных предикторов отказа. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Sigmastat 3.0 (Systat Software). P <0,05 считалось статистически значимым.

В исследование были включены 44 пациента: 15 девочек и 29 мальчиков со средним (SD) начальным возрастом 26 (34) месяцев (диапазон от 1 дня до 140 месяцев) и средним исходным весом 11,0 (7.0) кг (диапазон 2,0-35,0 кг). Все пациенты были госпитализированы по поводу стеноза подсвязочного канала, который был подтвержден эндоскопически и классифицирован в соответствии с классификацией Myer-Cotton под общей анестезией. ⁵ Стенозы были распределены следующим образом: 14 (32%) имели стеноз II степени, 26 (59%) имели стеноз III степени и 4 (9%) имели стеноз IV степени. У 32 детей (72%) были приобретенные стенозы. Они были связаны с интубацией трахеи в 24 случаях, 18 из которых были недоношенными, или вторичными по отношению к другим заболеваниям в 8 случаях (например, папилломатоз гортани, ветряная оспа, подсвязочная гемангиома, псевдовоспалительная опухоль).Двенадцать детей (27%) имели врожденные стенозы, из которых 5 (42%) имели ассоциированные микроделеции 22q11 (синдром ДиДжорджи). Пятерым детям (42%) перед оценкой стеноза гортани была сделана трахеотомия. В таблице 2 показаны демографические данные пациентов и результаты, а также показано, является ли лечение первичным или вторичным.

Сорок четыре пациента были включены в 52 программы баллонного лечения и прошли в общей сложности 98 процедур баллонной дилатации. Тридцать семь программ дилатации были признаны успешными в соответствии с описанными здесь критериями, что дает общий показатель успеха 71%.Для обеспечения стабильной проходимости дыхательных путей потребовалось шестьдесят шесть эндоскопических процедур (т.е. 1,8 ± 1 процедура на успешный случай). Одной процедуры дилатации хватило в 19 из 37 случаев (51%). На рисунке 1 показано распределение этих эндоскопических процедур. Не наблюдалось клинически значимых осложнений при баллонной дилатации (в частности, кровотечения, эмфиземы шейки матки или пневмоторакса). Узкий диаметр спущенных баллонов делал эндоскопическую дилатацию возможной во всех случаях, даже при точечном стенозе, без дополнительных маневров.Распределение степеней стеноза не отличалось в успешных случаях (13 случаев стеноза II степени, 21 степень III и 3 степени IV) по сравнению с неудачными случаями (3 случая II степени, 11 случаев III степени и 1 случай стеноза III степени). IV класс) (тест по сумме баллов P = 0,48). Митомицин использовался в 40 из 52 программ баллонного лечения без существенной разницы в частоте успеха (28 из 40 [70%] против 9 из 12 [75%]). Пятеро детей умерли во время наблюдения: все смерти были связаны с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, и ни один из них не был напрямую вызван стенозом дыхательных путей.

Вторичная дилатация против первичной

Тридцать один пациент получил эндоскопическую баллонную дилатацию в качестве основного лечения (9 девочек и 22 мальчика). Их средний возраст (SD) составлял 26 (31) месяцев (диапазон от 2 недель до 118 месяцев), а их средний вес в начале лечения составлял 11,5 (8,0) кг (диапазон 3,3-35,0 кг).У 23 детей (74%) имелись приобретенные стенозы гортани, 8 из которых (35%) имели врожденные стенозы гортани, в том числе 2 ребенка с микроделецией 22q11. Пятеро из этих детей (22%) имели в анамнезе LTR более 1 года назад. Двадцать детей (65%) успешно прошли курс лечения с помощью баллонной дилатации. Не было статистической разницы между успешными и неудачными случаями с точки зрения веса (11,9 [7,0] кг против 10,9 [10,0] кг), возраста (28 [21] месяцев против 22 [35] месяцев) и степени (степень II по сравнению с степенью. III: 8 из 12 случаев против 3 из 8 случаев).В успешных случаях участвовали 3 ребенка с массой тела менее 3,0 кг. Частота успеха была выше при приобретенных стенозах, чем при врожденных стенозах (16 из 23 [т. Е. 70%] против 4 из 8 [50%]), но эта разница не была значимой ( P = 0,41).

Двадцать один ребенок (9 девочек и 12 мальчиков) получил баллонную дилатацию в качестве вторичного лечения в течение года после LTR (диапазон от 5 дней до 11 месяцев). Их средний возраст (SD) составлял 27,0 (35,0) месяцев (диапазон 1–145 месяцев), а их средний вес — 11.3 (9,0) кг (диапазон 1,7-35,0 кг). У восьми из этих детей, которым требовалось лечение вторичной баллонной дилатации, не удалось провести первичное лечение дилатации перед операцией. Семнадцать детей (81%) были успешно вылечены. Разницы между приобретенным и врожденным стенозом не было (10 из 12 [83%] против 7 из 9 [78%]). Только 4 ребенка не ответили на вторичную эндоскопическую дилатацию. Двое из них были недоношенными младенцами младше 1 месяца, которые не могли быть экстубированы после дилатации из-за тяжелого легочного заболевания и сопутствующих заболеваний, и в конце концов умерли.

Хотя вторичная дилатация кажется более успешной, чем первичная, не было обнаружено значительных различий между обеими группами ( P = 0,15 и P = 0,23, соответственно) (χ ² с поправкой Йетса и точным критерием Фишера). Рисунок 2 иллюстрирует эволюцию нашей практики, показывая преобладание первичных дилатаций во втором периоде исследования. На рисунках 3 и 4 показаны эндоскопические изображения до и после лечения дилатации в выборках успешных и неудачных случаев.

Роль потенциальных факторов прогнозирования

Многофакторный анализ предикторов неэффективности дилатации (таблица 3) не показал значимой связи с полом, недоношенностью, этиологией стеноза, степенью Myer-Cotton или применением митомицина. Однако была значительная связь с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) ( P <.02) и незначительная связь со вторичной дилатацией по сравнению с первичной ( P = 0,07), где требовалось 3 или более дилатаций ( P <0,10) и в меньшей степени, когда вес был ниже 5 кг ( P <0,15). 5 детей, которые умерли во время наблюдения, умерли в результате тяжелых сердечных и / или легочных сопутствующих заболеваний.

Предложено несколько хирургических подходов к лечению стеноза подсвязочного канала у детей.С начала 1980-х годов золотым стандартом была открытая хирургия гортани, сочетающая расширение гортани с перерезками перстневидного хряща и / или хрящевыми трансплантатами и различными типами стентирования. ^{9 -11} Одномоментная ларинготрахеопластика была внедрена в 1990-х годах и заменила трахеостомию эндотрахеальной интубацией в первые дни послеоперационного заживления. Общий успех этих процедур составляет около 80% и зависит от нескольких факторов, таких как степень стеноза, возраст и вес пациента, а также связь ГЭР и других сопутствующих заболеваний. ^{12 -14} Monnier et al. ¹⁵ впервые представили концепцию полной резекции стеноза и сообщили об отличном исходе около 90% при частичной резекции крикотрахеального отдела.

До этих достижений терапевтические возможности включали длительную трахеостомию и / или «бужирование», часто неэффективную, а иногда и опасную технику расширения, от которой впоследствии отказались. Несмотря на хорошо продемонстрированную эффективность баллонного расширения при сосудистых заболеваниях и стенозе пищевода, многие отоларингологи все еще неохотно используют эти новые методы в дыхательных путях. ⁴ Тем не менее, есть несколько теоретических преимуществ баллонной дилатации по сравнению с жесткими методами: меньшие силы сдвига, радиальное раздувание баллона, ограниченная травма, вызванная расширением даже при точечных стенозах, и более низкая частота осложнений. ¹

Несмотря на продолжающееся совершенствование открытых хирургических методов, методов лечения коморбидных состояний (GER) и достижения в педиатрической интенсивной терапии, некоторым пациентам по-прежнему требуется несколько открытых процедур для получения патента и стабильной проходимости дыхательных путей. ⁹ Баллонные расширения стали постепенно внедряться в нашу практику, начиная с 1990 года, и оказались очень полезными при лечении стенозов анастомоза после восстановления атрезии пищевода и в некоторых случаях стеноза трахеи или бронхов. ^{1 , 15 , 16} Недавно были введены новые типы воздушных шаров, которые благодаря своей продолговатой форме характеризуются более высокой прочностью и стабильностью. Эти баллоны особенно хорошо подходят для использования в просвете гортани и трахеи.С 2002 года мы постепенно расширяем использование баллонной дилатации для включения стенозов гортани, и это стало важным дополнением в послеоперационном уходе при открытой хирургии гортани. Обоснованием было то, что, хотя нормальный перстневидный рубец представляет собой нерасширяемую хрящевую структуру и, следовательно, не подходит для расширения, передние и / или задние отделы, а иногда и боковые участки перстневидного рубца, выполняемые во время процедур LTR, восстанавливают некоторую способность к расширению. ^{11 , 17} В нашей серии вторичная дилатация была успешной примерно в 80% случаев, при среднем количестве двух сеансов дилатации и избежала повторной хирургической операции.Подобные результаты были недавно получены у 10 детей Bent et al, ⁴ , тогда как Quesnel et al ³ получили только 60% успеха у 20 детей после вторичного баллонного расширения. С 2005 года мы используем баллонную дилатацию в качестве основного метода у детей со стенозом гортани и трахеи. У большинства детей был приобретенный стеноз, и полученные результаты были сопоставимы с таковыми у детей со вторичными стенозами. Хотя количество пациентов ограничено, мы наблюдаем, что врожденный стеноз хорошо поддается вторичной дилатации.Первичные дилатации при врожденном заболевании кажутся менее эффективными, вероятно, из-за аномальной толщины перстневидного хряща и значительных сил, необходимых для разрушения хрящевого кольца в этих случаях.

Недавно Mirabile et al. ¹⁸ сообщили об успешности лечения в 83% случаев в группе из 18 детей, перенесших эндоскопическое расщепление перстневидного хряща в сочетании с баллонной дилатацией. Этот показатель успешности сопоставим с таковым у пациентов из нашей серии, которым выполнялась первичная дилатация по поводу приобретенных стенозов.В их исследование было включено 8 детей с врожденным стенозом с вероятностью успеха 75%, хотя пациенты получили до 7 послеоперационных дилатаций. Эти результаты предполагают, что эндоскопическое разделение перстневидного хряща может не быть необходимым при приобретенном стенозе, но может повысить вероятность успеха при врожденном заболевании. Недавние экспериментальные данные на кроликах показали, что баллонные расширения нормальной гортани вызывают переломы перстневидного хряща на более тонкой части перстневидного кольца, имитирующие перстневидный перелом. ¹⁹ Эти данные согласуются с нашими результатами и могут объяснить хорошие результаты, полученные при приобретенных стенозах, и неудачи при врожденных случаях, связанных с утолщением перстневидного перстневидного сустава.

Как подчеркивается в самых последних отчетах, ³ не существует единого мнения относительно конкретных показаний к расширению гортани и открытой операции по поводу стеноза подсвязочного канала у детей. Однако наш опыт в области баллонной дилатации за последние 10 лет привел к тому, что эта техника стала нашим первым выбором при приобретенном или врожденном субгортальном стенозе малой степени. Открытая операция предлагается в случаях, когда дилатация не удается, или в контексте двусторонней неподвижности голосовых складок или тяжелого точечного врожденного стеноза.В нашей серии исследований этиология стеноза (приобретенный или врожденный) не была значимым фактором неудачи, но пациенты с очень тяжелым врожденным стенозом были исключены. В нашей серии интервал между двумя дилатациями составил около 7 дней. Этот интервал зависел от воспалительных процессов и процессов заживления, а также от регулярных эндоскопических обследований. Неудача дилатации может ожидаться в тех случаях, когда очевидного улучшения диаметра подсвязочного канала не достигается после 2 или 3 процедур. Некоторые авторы сообщают о детях, которым было выполнено более 7 процедур дилатации до успешного исхода. ^{1 , 3 , 18} Мы считаем, что в этих конкретных случаях требуется пересадка или резекция хряща и что более раннее решение о проведении открытой процедуры предпочтительнее, чтобы избежать длительной госпитализации и частого проведения общей анестезии. В нашей серии исследований ГЭР и первичная дилатация в сравнении с вторичной являются двумя наиболее значимыми прогностическими факторами неудачи.

В заключение, наше исследование иллюстрирует растущее количество доказательств того, что баллонная дилатация является безопасной и эффективной при лечении стеноза подсвязочного канала у детей и снижает потребность в открытой операции на гортани на 70–80%.Хорошие показания включают первичное или вторичное лечение приобретенного стеноза всех степеней, вторичное лечение врожденного стеноза и первичное лечение некоторых отдельных врожденных случаев. Открытая операция остается лучшим выбором в случае тяжелого врожденного стеноза, неподвижности голосовой щели или после 2-3 процедур расширения без значительного улучшения.

Адрес для корреспонденции: Тьерри Ван ден Аббеле, доктор медицины, доктор философии, отоларингологическая служба, больница Роберта Дебре, 48 Boulevard Serurier, 75019 Paris, France ([email protected]).

Подано для публикации: 22 августа 2011 г .; окончательная доработка получена 26 октября 2011 г .; принята 6 декабря 2011 г.

Опубликован онлайн: 20 февраля 2012 г. doi: 10.1001 / archoto.2011.1439

Вклад авторов: Все авторы имели полный доступ ко всем данным в исследовании и берут на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Ван Ден Аббеле. Сбор данных : Отфор, Тейсье и Виала. Анализ и интерпретация данных : Отфор, Тейсье и Ван ден Аббеле. Составление рукописи : Отфор, Виала и Ван Ден Аббеле. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Teissier. Научное руководство : Ван Ден Аббеле.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Предыдущая презентация: Часть этого исследования была принята для подиума и была представлена ​​на 24-м ежегодном собрании Американского общества детской отоларингологии; 23 мая 2009 г .; Сиэтл, Вашингтон.

Дополнительные материалы: Кристофер Брашер, доктор медицины, предоставил полезную критику и исправления к рукописи.

1.Hebra A, Powell DD, Smith CD, Othersen HB Jr. Баллонная трахеопластика у детей: результаты 15-летнего опыта. J Педиатр Хирург . 1991; 26 (8): 957-9611919989PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Дурден Ф., Соболь С.Е. Баллонная ларингопластика как основное лечение стеноза подсвязочного канала. Arch Otolaryngol Head Neck Surg .2007; 133 (8): 772-77517709614PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Quesnel AM, Lee GS, Nuss RC, Volk MS, Jones DT, Rahbar R. Минимально инвазивное эндоскопическое лечение подсвязочного стеноза у детей: успехи и неудачи. Int J Педиатр Оториноларингол . 2011; 75: 652-65621377219PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Bent JP, Shah MB, Nord R, Parikh SR. Баллонная дилатация при рецидивирующем стенозе после детской ларинготрахеопластики. Анн Отол Ринол Ларингол . 2010; 119 (9): 619-62721033030PubMedGoogle Scholar5.Майер CM III, О’Коннор DM, Коттон RT. Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол . 1994; 103 (4, pt 1): 319-3238154776PubMedGoogle Scholar6.Fayoux P, Devisme L, Merrot O, Marciniak B. Определение размера эндотрахеальной трубки в перинатальной популяции: анатомическое и экспериментальное исследование. Анестезиология . 2006; 104 (5): 954-96016645447PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Eckel HE, Koebke J, Sittel C, Sprinzl GM, Pototschnig C, Stennert E.Изучена морфология гортани человека первых пяти лет жизни на серийных срезах целых органов. Анн Отол Ринол Ларингол . 1999; 108 (3): 232-23810086614PubMedGoogle Scholar8. Аль-Мазроу К.А., Абдулла К.М., Ансари Р.А., Абдельмегид М.Э., Туркестани А. Сравнение внешнего диаметра наиболее подходящей эндотрахеальной трубки с диаметром дыхательных путей, измеренным с помощью МРТ. уровень перстневидного хряща. Eur J Anaesthesiol . 2009; 26 (9): 736-73919461523PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Koempel JA, Cotton RT.История детской ларинготрахеальной реконструкции. Otolaryngol Clin North Am . 2008; 41 (5): 825-835, vii18775336PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Нарси П., Контенсин П., Флиньи И., Франсуа М. Хирургическое лечение стеноза гортани и трахеи у педиатрических пациентов. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1990; 116 (9): 1047-10502383390 PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Дрейк А.Ф., Контенсин П., Нарси Ф., Коттон RT. Боковые перстневидные надрезы в качестве дополнительной меры для увеличения стенозированных подсвязочных дыхательных путей: анатомическое исследование. Int J Педиатр Оториноларингол . 1989; 18 (2): 129-1372625389PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Сейд А.Б., Пранский С.М., Кирнс ДБ. Одноэтапная ларинготрахеопластика. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1991; 117 (4): 408-4102007011PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Cotton RT, Myer CM III, O’Connor DM, Smith ME. Реконструкция гортани у детей с хрящевыми трансплантатами и стентированием эндотрахеальной трубки: одноэтапный подход. Ларингоскоп . 1995; 105 (8, pt 1): 818-8217630293PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Ndiaye I, van den Abbeele T., François M, Viala P, Tanon-Anoh MJ, Narcy P. Хирургическое лечение стеноза гортани у детей. Анн Отоларингол Чир Цервикофак . 1999; 116 (3): 143-14810399529PubMedGoogle Scholar 15. Монье П., Ланг Ф., Савари М. Частичная резекция крикотрахеальной артерии по поводу тяжелого стеноза подсвязочного канала у детей: обновление опыта Лозанны. Анн Отол Ринол Ларингол . 1998; 107 (11, pt 1): 961-9689823847 PubMedGoogle Scholar 16. Полоновски Дж. М., Герц Панье Л., Франсуа М., Гарель С., Хассан М., Нарси П.Баллонная дилатация трахеобронхиальных стенозов у ​​детей: около 4 случаев. Анн Отоларингол Чир Цервикофак . 1991; 108 (7): 411-4161789614PubMedGoogle Scholar 17.Baculard F, Couloigner V, François M, Narcy P, Van den Abbeele T. Реконструкция ларинготрахеопластики с четырехквадрантным разделением перстневидного хряща у детей. Анн Отоларингол Чир Цервикофак . 2004; 121 (2): 104-10915107736PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Mirabile L, Serio PP, Baggi RR, Couloigner VV. Эндоскопическое расщепление переднего перстневидного хряща и баллонная дилатация при стенозе подсвязочного канала у детей. Int J Педиатр Оториноларингол . 2010; 74 (12): 1409-141420980061PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Анг А. Х., Моди В. К., Райтхата Р., Эйприл М. М., Уорд РФ. Пилотное исследование баллонной дилатации на модели животных, приводящей к перелому перстневидного хряща: последствия для стеноза дыхательных путей у детей. Ларингоскоп . 2010; 120 (10): 2094-209720740502PubMedGoogle ScholarCrossref

Стеноз гортани — Отделение дыхательных путей, Служба оторино-ларингологии

Стеноз гортани означает сужение дыхательных путей на любом уровне, от надгортанника до трахеи.Сужение голосовых связок называется стенозом голосовой щели , а сужение чуть ниже голосовых связок — стенозом подсвязочного канала . Сужение может затрагивать один или несколько уровней гортани.

Голосовая перепонка представляет собой мембрану разной толщины и может включать голосовые связки разной длины. Стеноз задней (задней) части голосовой щели с фиксацией или без фиксации суставов голосовых связок называется стенозом задней голосовой щели . Сужение гортани на всех уровнях называется трансглоточным стенозом.

Ребенок может родиться с врожденной аномалией перстневидного хряща (врожденный стеноз подсвязочного канала). Очень недоношенный ребенок может иметь предрасположенность к такой патологии. Часто такого младенца интубируют на несколько недель, что приводит к приобретенной форме стеноза (в данном случае смешанной форме: приобретенному по врожденной причине). Врожденный стеноз подсвязочного канала будет иметь диаметр менее 4,0 мм у доношенного новорожденного и 3,0 мм у недоношенного ребенка.

Случайное удушение, травмы шеи, проглатывание едких продуктов — некоторые другие причины стеноза дыхательных путей.Может быть ассоциированный стеноз глотки и пищевода (пищевода).

Симптомы

Стеноз гортани с респираторными и голосовыми жалобами. Проблемы с задней голосовой щелью влияют на дыхание. Голосовые жалобы связаны с передней голосовой щелью. Легкий стеноз подсвязочного канала может иметь незначительные симптомы. Умеренное сужение может вызвать шумное дыхание (стридор) и ограничить активность, поскольку у ребенка возникает одышка. У малышей могут быть проблемы с кормлением.При тяжелом стенозе подсвязочного канала и сращении голосовых связок требуется введение трахеотомической трубки, чтобы ребенок мог дышать. Голос обычно нормальный, если стеноз не очень серьезный или полный.

Дети и младенцы со стенозом подсвязочного канала могут иметь другие сопутствующие проблемы и сопутствующие заболевания, такие как сложные заболевания легких (бронхолегочная дисплазия), сердечные и неврологические заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс, проблемы с глотанием и кормлением. Чтобы получить наилучшие результаты при лечении стеноза дыхательных путей, важно, чтобы все связанные с этим проблемы и сопутствующие заболевания лечила многопрофильная бригада.Это позволит создать наилучшие условия до того, как мы исправим стеноз дыхательных путей. Также может быть несколько синдромов (например, трисомия 21 или синдром Дауна), которые требуют комплексного подхода и особого ухода для достижения оптимальных результатов.

Уход

Существует лечение всех видов стеноза гортани. В общих чертах, лечение может быть эндоскопическим или внешним хирургическим вмешательством. Это решение принимается во время эндоскопической оценки. Иногда может быть несколько уровней стеноза.В таком случае мы никогда не сможем думать о деканюляции (удалении трахеостомической канюли), если все уровни не были обработаны оптимальным образом.

Для коррекции стеноза подсвязочного канала используются две основные операции: ларинготрахеальная реконструкция (LTR) и крикотрахеальная резекция (CTR). Обе эти операции могут проводиться в один или два этапа, и это решение зависит от каждого конкретного случая.

• Реконструкция гортани и трахеи (LTR) — это процедура расширения дыхательных путей путем введения хрящевых трансплантатов (взятых из ребра, уха или гортани).Со временем расширительный хрящ интегрируется в стенки трахеи и подсвязочного пространства и становится частью дыхательных путей.

  Одноэтапный LTR в ближайшем послеоперационном периоде потребует, чтобы ребенку установили назальную эндотрахеальную трубку и поместили в реанимацию на 5-7 дней. Операции, выполняемые в 2 этапа, будут иметь стент (Laryngotracheal LT Mold Монье) и трахеостомию. Форма LT используется для калибровки расширенных дыхательных путей и стабилизации реконструкции хряща. Форма LT хранится от нескольких недель до месяцев в зависимости от каждого конкретного случая.Для удаления стента требуется отдельная эндоскопическая процедура. Трахеостомия удаляется после успешных испытаний деканюляции ( читать ниже ).

Третья разновидность хирургии — это расширенный CTR , который сочетает в себе принципы расширения дыхательных путей с трансплантатом хряща и резекцией крикотрахеального отдела.

Следует помнить, что при проведении хирургических вмешательств на дыхательных путях это всегда компромисс между ВОЗДУШНЫМ ПУТИ и ГОЛОСОМ.Приоритет отдается деканюляции (удалению канюли трахеостомы), которая меняет качество жизни пациента и позволяет избежать множества проблем, связанных с трахеостомией.