35 отзывов, инструкция по применению

org/Review»>

	03.03.21 09:21:55 Эффективный и быстродействующий противогрибковый препарат, который широко применяю в своей практике. Препарат, который прописан в клинических рекомендациях при лечении вульвовагинального кандидоза, даже в тяжелых случаях и в качестве противорецидивной терапии. Всегда является препаратом выбора, если нет к нему устойчивости.
	14.12.20 12:20:09 Хороший противогрибковый препарат, эффективен при профилактике и лечении кандидоза. Цена приемлемая, в отличие от других противогрибковых препаратов. Удобная схема применения, один раз в сутки. Назначаю в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза в комбинации с антибактериальными препаратами.
	04.08.19 09:18:13 Доступность, соотношение цена/качество, эффективность для большинства клинических случаев. Как таковых, минусов нет. В моей практике применение данного препарата достаточно для лечения до 90% случаев грибковой инфекции. В сложных же случаях приходится использовать более мощные препараты.
	02.09.18 08:03:49 Отличный эффект. Нужен индивидуальный подход, не всем необходим приём по полной схеме, но при частых рецидивах даёт стойкую ремиссию при правильном приёме. Это препарат не для тех врачей, которые хотят, чтобы пациент приходил постоянно (а есть и такие), это препарат для тех врачей которые хотят вылечить.
	23.06.18 14:41:37 Недорогой, а главное эффективный препарат «Флуконазол». Препарат широкого спектра действия, часто назначается при молочнице. Удобная форма выпуска. Схема дозирования назначается врачом в зависимости от клинической ситуации. Есть ряд противопоказаний. Перед применением необходима консультация специалиста. Препарат запрещено принимать в период беременности.
	17.02.18 13:19:29 Противогрибковое средство широкого спектра действия. Достойный аналог «Дифлюкана» по демократичной цене. Переносимость выше среднего. В основном, рекомендую для лечения кандидоза различных локализаций. Эффект наступает через несколько часов после принятия одной таблетки (150 мг). Возможно назначение как для снятия острого процесса, так и для профилактики хронического кандидоза. Удобное применение. Может вызывать тошноту, не всегда помогает.
	19.07.17 15:19:20 Достойный противогрибковый препарат системного действия. Широко применяю в своей практике для лечения кандидозных вагинитов. Также назначаю в комплексной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза совместно с антибактериальными препаратами. Очень удобный режим приёма, один раз в сутки. Доступная цена.
	10.01.17 20:46:15 Отличное соотношение цена-качество, неплохой эффект, удобный приём, что повышает комплаентность пациента. Применяю для лечения онихомикозов в комплексной терапии для пожилых людей, которым не рекомендованы другие пероральные антимикотические препараты в связи с побочными действиями. Есть неплохие результаты.
	15.06.16 00:29:24 Применяю при различных микозах, в том числе отрубевидном лишае, микозах и онихомикозах стоп, паховой эпидермофитии. На фоне лечения флуконазолом всегда отмечается положительная динамика с последующим выздоровлением. Процесс лечения микозов небыстрый, но поскольку у препарата удобная схема лечения — 1 раз в неделю, у пациентов отмечается приверженность к лечению. Флуконазол — противогрибковый препарат широкого спектра.
	09.06.16 14:06:27 Удобный противогрибковый препарат, высокоэффективен, значительная длительность терапевтического эффекта, удобство применения, достаточно широкие возрастные рамки и клиничес

Флуконазол при ГВ (грудном вскармливании) — можно ли принимать: отзывы, аналоги

Автор Алексей ВострецовВремя чтения 5 мин. Просмотры 247Опубликовано

На фармацевтическом рынке представлено множество фунгицидных средств, влияющих на различные виды грибков. Системные антимикотические препараты обладают токсическим действием и с осторожностью применяются в лечении тех категорий людей, на которых лекарство может произвести негативное влияние. Это беременные и кормящие женщины, дети, пожилые пациенты. Статья информирует о возможности использовать Флуконазол при грудном вскармливании.

Состав и форма выпуска

Название действующего вещества совпадает с торговым наименованием препарата. Флуконазол входит в группу производных триазола – эффективных противогрибковых средств.

Ассортимент форм препарата включает:

• капсулы, таблетки по 50, 100 и 150 мг активного вещества для приема внутрь. Состав дополнительных ингредиентов зависит от лекарственной формы и фирмы-производителя,
• раствор для внутривенных инфузий с концентрацией действующего вещества: в 100 мл жидкости 200 мг.

Фармакологическое действие

Основное антимикотическое действие – блокада синтеза белковых ферментов грибка, что приводит к повышенной проницаемости клеточной мембраны, торможению размножения, а затем и гибели патогена.

К Флуконазолу чувствительны большинство возбудителей грибковых инфекций.

Лекарство хорошо растворяется и усваивается в организме. Прием пищи не влияет на скорость всасывания препарата. Максимальная терапевтическая концентрация достигается через 4 часа после приема лекарства.

Распределяется действующее вещество медикамента в биологических средах организма по-разному. В слюне, мокроте, во влагалищном секрете, в околосуставной жидкости, в грудном молоке концентрация соответствует плазме крови, в спинной ликвор проходит 90%. В эпидермисе, роговом слое, в поте накапливается в больших количествах, чем в сыворотке крови. Период полураспада 30 часов, выводится из организма с мочой.

Показания к применению

Широкий спектр действия препарата обусловливает следующие показания к его применению:

• генерализованные грибковые инфекции, возбудителем которых является Candida,
• все виды кандидозов слизистых: ротовой полости, пищевода, урогенитальный (баланопостит – у мужчин, молочница – у женщин),
• криптококковый менингит,
• глубокие эндемичные микозы,
• грибок ногтей – онихомикоз.

Флуконазол используется не только для лечения, но и профилактически — для предотвращения поражения грибковой инфекцией пациентов со вторичными иммунодефицитами, вызванными тяжелыми заболеваниями.

Его назначают:

• онкологическим больным,
• после приема массивных доз антибиотиков, стероидов, иммунодепрессантов,
• после трансплантации органов,
• при СПИДе.

Противопоказания для кормящей мамы

В официальной инструкции к применению Флуконазола лактация является противопоказанием для назначения его женщине.

Исследований влияния препарата на организм младенца при грудном вскармливании не проводилось. Отсутствие достаточного клинического опыта применения лекарства при кормлении грудью не позволяет назначать его в этот период.

При приеме внутрь концентрация действующего вещества в грудном молоке такая же, как в крови матери. Достаточно сравнить вес мамы и ребенка: если женщина выпьет 150 мг препарата, грудничок получит с молоком дозу в десятки раз большую (на единицу массы тела).

Даже у взрослых людей Флуконазол дает побочные эффекты, опасные для жизни (судороги, изменения ритма сердца, гепатонекрозы), а предсказать, как медикамент подействует на новорожденного, невозможно.

Дозировка при лактации и альтернативные средства

Альтернативой для женщины в период лактации является применение местных противогрибковых препаратов в виде свечей и вагинальных мазей:

• 2%-ный крем Бутоконазол,
• суппозитории Миконазол,
• свечи Пимафуцин.

Они плохо всасываются через слизистую вагины, не попадают в системный кровоток, а следовательно, и в молоко.

В случае, когда вагинальный кандидоз носит хронический рецидивирующий характер, назначают Флуконазол трехкратно по 1 капсуле 150 мг каждые 72 часа.

Грудное кормление следует прервать на весь период лечения и на время полного вывода лекарственного средства из организма матери.

Малыша временно переводят на искусственное вскармливание. Чтобы сохранить лактацию, молоко из груди сцеживается и утилизируется. Такая методика применяется крайне редко и под строгим наблюдением врача.

При генерализованных грибковых инфекциях, когда требуется по жизненным показаниям введение лекарства женщине не только в виде таблеток, но и внутривенно, полностью прекращают кормление ребенка грудью, а грудничка переводят на питание смесями.

Передозировка

Так как препарат медленно выводится из организма, а период полураспада равен 30 часам, то при серьезных нарушениях мочевыделительной системы он накапливается и способен привести к отравлению. Лечение таких состояний – симптоматическое: своевременное промывание желудка, энтеросорбенты, слабительные. В тяжелых случаях – внутривенное введение солевых растворов (Рингера, Гемодез) в сочетании с мочегонными.

Побочные действия

Прежде чем принимать Флуконазол, необходимо ознакомиться с возможными нежелательными эффектами, такими как:

• диспепсические нарушения: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли и вздутие живота, диарея или запоры,
• лекарственные гепатиты, гепатонекрозы, увеличение в крови печеночных ферментов, билирубина, холестерина,
• аллергические кожные реакции,
• неврологические расстройства в виде нарушения сознания: галлюцинации, параноидальное поведение, периферические парестезии, тремор, головокружение, бессонница,
• анемии, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При сопутствующих хронических заболеваниях пациенту приходится принимать несколько лекарств одновременно. Важно знать, как влияют медикаменты друг на друга.

Смешанное применение Флуконазола с Терфенадином или Эритромицином оказывает токсическое влияние на сердечную мышцу с возникновением аритмий. Эти лекарства нельзя использовать вместе.

Диуретики приводят к усиленному выделению жидкости из организма, концентрация фунгицида в сыворотке крови растет, возможны симптомы превышения дозировки.

Антидепрессанты (Амитриптилин) вместе с Флуконазолом увеличивают терапевтический эффект, иногда требуется корректировка доз и схем лечения.

Антикоагулянты усиливают свое действие в присутствии медикамента: возможны кровотечения и образование гематом.

Отзывы

В отзывах Флуконазол обычно оценивается как эффективное лекарство при лечении молочницы.

Алена, 23 года

Я молодая мама, моей доченьке – 2 месяца, кормлю грудью. Но у меня проблема: еще до беременности была молочница. Пока вынашивала ребенка, заглушала симптомы противогрибковыми свечами и делала спринцевания с содой. Сейчас не могу с мужем заниматься полноценным сексом, так как опять эти жуткие выделения. Свечами лечиться долго, и не очень они мне помогают. В интернете все что-то советуют, кто-то говорит, что нельзя таблетки пить: Флуконазол и Флюкостат. Кому верить?

Марина, 31 год

У моей подруги ребенок отравился лекарством через грудное молоко. Она в течение недели 2 капсулы Флуконазола выпила. Малыш вначале поносить стал, потом рвота открылась. В больнице системы ставили, еле откачали. Она его после этого грудью перестала кормить.

Можно ли «Флуконазол» при грудном вскармливании?

Когда девушка кормит, она подвержена разным болезням, поскольку у нее ослабленный иммунитет. К этому можно отнести и грибковые болезни. Множество женщин интересуются тем, какими средствами можно пользоваться при заболеваниях подобного рода, когда девушка кормит грудью. При лечении таких болезней зачастую применяется Флуконазол.

Может ли этот препарат помочь при лактации и не навредит ли он малышу? Давайте обсудим это более детально.

Как действует препарат?

Широко используется для лечения боли в груди, вызванной из-за инфекции Candida (молочница). Американская академия педиатрии оценивает его совместимость с грудным вскармливанием. Поэтому употреблять их в период лактации вы можете безо всяких опасок. Если вы сомневаетесь в надобности этого лекарства, то зайдите в интернет и почитайте отзывы людей, которые испробовали его на себе.

Флуконазол при ГВ поможет вам справиться со следующими недугами:

• Наличие грибка внутри организма;
• Развитие молочницы;
• Грибок на ногтях;
• Криптококки;
• Грибок на глазах.

Это лекарство можно принять в качестве профилактического действия на грибок. У препарата отличная переносимость, он, в основном, не имеет никаких побочек.
Это лекарство может быть выпущено в качестве:

1. Сиропа;
2. Раствора;
3. Таблеток;
4. Капсул.

О том, в каких дозах и каким образом его можно принимать вы узнаете из пошаговой инструкции. Но, в любом случае, перед использованием Флуконазола, вы должны проконсультироваться с лечащим врачом.

Лечим молочницу флуконазолом при грудном вскармливании

Чаще всего только что родившая девушка вынуждена лечить молочницу. Когда начинает проявляться эта болезнь, то возникают соответствующие признаки, к которым можно отнести следующее:

• Начинается зуд в наружных половых органах и во влагалище;
• Проявляется покраснение;
• Отечность;
• Сыпь.

Определить, что у вас молочница можно также исходя из того, что могут возникнуть небольшие проблемы с лактацией. Когда вы будете кормить, может чувствоваться зуд и болевые ощущения. Соски могут изменить свой оттенок. Из нормального цвета они станут красными. Также вы заметите, что вокруг сосков кожа станет суше, возможно образование налета.

Вылечиться от этого вам поможет именно Флуконазол. Если у вас его нет под рукой, тогда возможен вариант замены на Дифлюкан. У них примерно одинаковый принцип действия и похожий состав. Люди, которые принимали и тот и тот препарат, говорят, что действие у них идентичное по эффективности. Что из этого будет лучше, может сказать только врач. Подробнее о лечении см. Чем лечить молочницу при грудном вскармливании?

Какие побочные действия возможны?

У вас может начать болеть голова, нарушиться сон, проявиться слабость, вы начнете быстро переутомляться, вас начнет тошнить. Не исключены боли в области желудка, аллергические реакции, повышения холестерина в крови, рвотные рефлексы.

Подведем итог, принимать Флуконазол можно, но перед этим обязательно проконсультируйтесь со своим врачом во избежание пагубных последствий.

Флуканазол при грудном вскармливании: разрешен или нет

Реклама препаратов Флуконазола обещает быстрое избавление от молочницы после приема всего одной капсулы. Женщинам репродуктивного возраста, которые ведут активную половую жизнь, это кажется большим преимуществом перед использованием вагинальных суппозиториев. А что делать недавно родившим мамочкам? Флуконазол при грудном вскармливании относится к противопоказанным препаратам. Но у правил всегда находятся исключения.

Можно ли пить Флуконазол при лактации?

В инструкции четко даны указания, что применение у лактирующих женщин запрещено. Флуконазол проникает в грудное молоко и создает там концентрации, которые аналогичны таковым в плазме крови, поэтому для новорожденных детей он опасен. Читайте рекомендации акушера-гинеколога о лечении молочницы при ГВ. 

Концентрация препарата в крови остается высокой на протяжении 2-3 дней. За это время развивается лечебный эффект, исчезают симптомы молочницы. Причем действие распространяется на очаги кандиды не только во влагалище, но и при других локализациях, что значительно снижает риск рецидива.

Противопоказания к приему Флуканазола для кормящей мамы

Флуконазол кормящей маме не назначают из-за его влияния на ребенка. Вес новорожденного небольшой, поэтому концентрация в крови у мамы и у ребенка оказывает разный эффект. Если женщина легко перенесет обычную ударную дозу лекарства, то для ребенка могут проявиться симптомы передозировки и нежелательные последствия:

• анемия, аганулоцитоз, снижение числа тромбоцитов, лейкоцитов;
• тяжелая аллергическая реакция;
• снижение аппетита;
• биохимические изменения: снижение уровня калия в крови, увеличение холестерина и триглицеридов, печеночных ферментов;
• неврологическая симптоматика: нарушения сна, тремор, судороги;
• нарушения сердечного ритма;
• диспепсические расстройства: диарея, тошнота, рвота.

Противопоказан Флуконазол и его аналоги кормящей женщине в случае индивидуальной непереносимости и аллергии на него в анамнезе.

Инструкция по применению Флуконазола при грудном вскармливании

Если врач не видит альтернативы применению Флуконазола, он должен рекомендовать отказаться от грудного вскармливания на период лечения.

Однократная доза при неосложненной молочнице составляет 150 мг. В зависимости от производителя, такая дозировка может быть заключена в одну капсулу, или придется выпить 3 штуки по 50 мг в один прием. Грудью не кормят в течение 4-5 дней. Чтобы не прекратилась лактация, в этот период сцеживают и выливают молоко, а ребенка кормят смесями.

Флуконазол при лактации не назначают, даже если ребенку 1 год. В педиатрической практике лекарство можно использовать у детей только с пятилетнего возраста.

Женщинам с распространенным кандидозом могут быть назначены большие дозировки препарата. Например, при криптококковом менингите это по 200-400 мг до 6-8 недель приема. Кандидоз ротовой полости и глотки лечат 10-14 дней по 200 мг Флуконазола. Тогда кормление грудью полностью прекращают.

Но эти состояния встречаются только при тяжелых иммунодефицитных заболеваниях. Например, при последних стадиях ВИЧ-инфекции.

Флуканазол и его аналоги: что выбрать?

В аптечной сети широко представлены аналоги Флуконазола:

• Дифлюкан;
• Флюкостат. Подробно о Флюкостате при ГВ;
• Микосист;
• Форкан;
• Микомакс;
• Нофунг;
• Цискан и многие другие.

Выбор препарата для лечения молочницы можно остановить на любом из них, который доступен по цене. Механизм действия и фармакологический эффект у них одинаков. Отличие заключается только в производителе.

Вне зависимости от страны производства, сохраняются побочные эффекты и противопоказания для лечения Флуконазолом. Тем, кто решил избавиться от молочницы таким способом, нужно проконсультироваться с врачом. После приема однократной дозы кормление грудью прекращают, чтобы не навредить своему ребенку. Особенно это касается мам, у которых дети родились с небольшим весом, ослабленными или перенесли тяжелые заболевания.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Полезное видео

Флуконазол при грудном вскармливании — можно или нет

Прежде, чем принимать лекарство, мама должна сопоставить возможные риски для ребенка и пользу для своего самочувствия. Флуконазол вовсе не является безобидным препаратом – как и все лекарства, он оказывает определённое воздействие в человеческом организме и активно борется с бактериями.

Как действует Флуконазол в женском организме

В период кормления грудью мама особенно подвержена проникновению различных инфекций в организм. Это связано с ослабленной работы иммунной системы. Женский организм ещё не успел оправиться после родов, а гормоны стабилизироваться. На фоне различных нарушений и под воздействием различных негативных факторов организм женщины легко инфицируется. В лечении недуга используются препараты, которые не являются токсичными и компоненты которых не проникают в грудное молоко. Иначе можно значительно навредить здоровью ребенка.

Препарат применяется при криптококкозе, генитальном и вагинальном кандидозе, грибковых поражениях кожи. Флуконазол также может использоваться для профилактики грибка при сниженном иммунитете.

В организме женщины препарат:

• устраняет активность патогенной микрофлоры;
• блокирует распространение инфекции;
• подавляет окислительные процессы в печени;
• разрушает клетки дрожжеподобных грибов и устраняет инфекцию.

В результате воздействия Флуконазола активность грибка ликвидируется, исчезают клинические проявления молочницы – зуд, жжение на слизистых оболочках. Применение препарата в лечении устраняет отечность влагалищных стенок, которое нередко сопровождает воспалительный процесс. Лекарство ликвидирует творожистые белые выделения из влагалища, устраняет генитальные высыпания. Препарат активен при микозах кожи и помогает устранить грибок на пальцах и ногтях. Однако медикамент не оказывает антиадрогенное воздействие.

Препарат включает активное лекарственное вещество флуконазол. Средство выпускается в капсулах и растворе для инъекций. В лечении молочницы принимается таблетированная форма Флуконазола. Иногда медикамент может вызывать побочные явления. Этот факт требуется учитывать при употреблении лекарства.

Нередко наблюдались случаи, что Флуконазол провоцирует:

• появление кожной сыпи;
• диспепсии;
• нарушения стула;
• расстройства пищеварения.

Нельзя принимать Флуконазол при индивидуальной непереносимости и высокой чувствительности к препарату.

В случае возникновения побочных эффектов могут потребоваться отмена лекарственного препарата либо снижение рекомендованной дозы. Чаще всего, побочные реакции вызывает высокая доза препарата. При необходимости следует уменьшить дозировку средства. Важно понимать, что при употреблении лекарства побочные реакции могут проявиться у маленького ребенка. Поэтому неудивительно, что у малыша возникли сыпь и понос, если мать приняла Флуконазол.

Флуконазол и грудное вскармливание

При грудном вскармливании принимать Флуконазол нельзя. Только в самых крайних случаях врач может взять на себя ответственность и назначить употребление данного средства, учитывая пользу и вред для матери и младенца. Противопоказание при ГВ связано с тем, что исследования действия препарата при грудном вскармливании не проводились в России. В европейских странах препарат не запрещён к применению кормящими матерями.

Однако каждой кормящей женщине следует знать, что активные вещества Флуконазола проникают после всасывания во все биологические жидкости человека. То есть, лекарство легко проникает в грудное молоко, а после поступает в организм маленького ребенка. Это доказано проводимыми исследованиями. Причем, концентрация лекарства в грудном молоке равна концентрации в плазме крови. Флуконазол при грудном вскармливании также проникает в кровь, суставную жидкость, слюну, мокроту. Его концентрация в любой биожидкости зависит от принятой дозы.

Можно ли препарат Флуконазол при кормлении грудью, интересует многих женщин. Препарат хорошо переносится человеческим организмом, редко вызывает побочные эффекты и не отличается высокой токсичностью. Однако медикамент имеет свои особенности, о которых должна знать каждая кормящая мать.

Поскольку Флуконазол во время грудного вскармливания проникает в молоко, то будущей маме следует задуматься о целесообразности употребления данного лекарства. Лекарство на неокрепший и неразвитый детский организм может оказать губительное воздействие. Печень маленького ребенка еще не в состоянии справиться с токсинами лекарственного вещества, эффективно переработать их и вывести из организма. При употреблении Флуконазола матерью на печень младенца ложится очень большая нагрузка. Не всегда орган ребенка способен справиться с ней.

Флуконазол при лактации применять запрещает практически каждый врач. В инструкции к препарату указано, что при беременности и лактации лекарственное средство противопоказано.

В период вынашивания плода лекарство:

• легко проникает в перитонеальную жидкость;
• оказывает на растущий плод токсическое воздействие.

Флуконазол негативно действует на ребенка при грудном вскармливании. При ГВ принимать Флуканозол можно только в крайних случаях по назначению лечащего врача. При этом, необходимо обязательно учитывать дозировку препарата и длительность лечения. Женщина должна понимать всю ответственность за здоровье своего ребенка при приеме различных медикаментозных средств.

Употребление Флуконазола должно предварительно согласовываться с врачом. Также необходимо учитывать особенности организма ребенка. Если малыш часто болеет, слишком слабый, то матери нельзя ни в коем случае принимать любые лекарства. Не следует забывать, что их компоненты негативно действуют внутри детского организма.

В некоторых случаях лучше не пить препарат при грудном вскармливании. Лактация – важный процесс, благодаря которому младенец получает все необходимые питательные вещества. Мама должна кормить младенца полноценным и полезным молоком. Лечение любых болезней требуется проводить при ГВ нетоксичными, безопасными медикаментозными средствами. Когда пройдет время грудного вскармливания, можно принимать противогрибковые средства. Часто кормящие мамы не понимают всей серьёзности момента и употребляют Флуконазол при ГВ. Назначать лекарственные средства должен только врач.

В остальных случаях Флуконазол неопасен и является оптимальным вариантом для женщины в лечении молочницы. Средство активно действует на микрофлору влагалища и помогает устранить дрожжеподобные грибки и другие вредные микроорганизмы. Для устранения проблемы иногда требуется принимать препарат длительно, до полного исчезновения всех симптомов молочницы.

Источники:

Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/fluconazole__12803
ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=a35154cb-6bbe-4dc2-b8a1-c478d7407760&t=

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Лечение молочницы при грудном вскармливании: свечи, Флуконазол при лактации

Женщины часто сталкиваются с проблемой молочницы, а многих она настигает после родов во время лактации. В этот период иммунитет женского организма ослаблен, так как все его резервы ориентированы на выработку молока. В обычной жизни лечение молочницы не причиняет особых сложностей, а вот кормящим мамам следует быть очень внимательными при выборе лечащих средств.

Диагностика

Женщина способна проводить лечение молочницы при лактации дома. Современные методы устранения данной проблемы эффективно и за короткий срок избавляют от зуда и жжения, при этом безопасны для деток на ГВ.

Диагностика молочницы осуществляется посредством осмотра пораженной области и взятия мазка слизистой влагалища. Если у женщины диагностировали молочницу, то и ее половому партнеру необходимо лечение, так как даже без внешних признаков заболевания грибок Candida имеется и у него. В отличие от женщины, мужчина вполне может ограничиться однократным применением противогрибкового препарата – например, Флуканазола или Дифлюкана.

Самостоятельно ставить себе диагноз не нужно, поскольку ряд заболеваний женской половой сферы имеет схожие между собой симптомы. Лучше доверить это дело опытному врачу

Таблетки и капсулы от молочницы

Обычно противогрибковые средства в таблетках или капсулах стараются не назначать кормящим мамочкам. Объясняется это их высокой токсичностью. В современной медицине существуют примеры таблетированных лекарств от молочницы, которые применимы и при лактации. В их число входят таблетки, главным действующим веществом которых является флуконазол, а именно – “Флуконазол” и аналогичные ему “Миконазол” и “Дифлюкан”. При назначении “Дифлюкана” нет необходимости отлучать малыша от грудного молока или корректировать режим кормления. Подобные лекарства в соответствии с международным справочником медикаментозных средств совместимы с естественным вскармливанием, однако несмотря на это, в их инструкциях четко указано, что применять их кормящим мамам противопоказано. Поэтому предварительная консультация у гинеколога – обязательна!

Безопасная дозировка подобного активного вещества для мам, которые кормят грудью, колеблется в пределах 50-200 мг в сутки. Если даже принять максимальную дозу лекарства, его количество, попавшее в материнское молоко, намного ниже одобренной нормы при лечении вагинального кандидоза у женщин с грудничками.

Противогрбковые свечи и мази

Свечи от молочницы при лактации являются наиболее распространенным способом лечения кандидоза. Вагинальные суппозитории и мази производят местный эффект, однако далеко не все пользующиеся популярностью свечки разрешено применять в период выработки грудного молока, поэтому крайне важно, чтобы они были одобрены лечащим гинекологом.

В первое время после родов у многих женщин просто нет возможности сходить на прием к специалисту. Что же ей делать в такой ситуации? Решив самостоятельно выбрать себе свечки или мазь, необходимо очень тщательно изучать инструкцию по применению, особенно обращать внимание на пункты, связанные с противопоказаниями. Если прием суппозиториев запрещен или не рекомендован при естественном вскармливании, их следует исключать из списка возможных вариантов лечения.

В составе определенных медикаментозных средств имеются небезопасные для неокрепшего организма крохи вещества – они способны попасть в кровоток матери, всасываясь через слизистую оболочку влагалища, а затем и в ее грудное молоко. Как следствие, маме, у которой появилась молочница при лактации, следует отдавать предпочтение медикаментам, которые не могут нанести вред младенцу. В противном случае кормление грудью придется остановить, а это тоже может отрицательно отразиться на здоровье карапуза.

В любой женской консультации имеется список вагинальных свечек, которые разрешено назначать женщинам для преодоления кандидоза при лактации, согласно Министерству Здравоохранения РФ. В этот список попадают:

• Полижинакс;
• Гексикон;
• Пимафуцин;
• Рувидон;
• Клотримазол;
• Ливарол;
• Бетадин;
• Залаин.

Лекарства можно разделить на 2 группы. В одну входят суппозитории, не требующие прекращения кормления грудью, в другую те, на период применения которых от грудного молока лучше отказаться.

Лекарственные препараты, несовместимые с ГВ

Существует ряд медикаментов против молочницы, которые нежелательно использовать при кормлении грудью, чтобы не причинить вред малышу. Данная группа состоит в основном из свечей различных фармацевтических марок:

1. Рувидон. В этих вагинальных суппозиториях содержится повидон-йод, который известен как хороший антисептик и эффективный помощник в борьбе с патогенной микробной флорой, однако йод легко всасывается слизистой оболочкой влагалища и через кровоток проникает в материнское молоко. При долгом употреблении это может сказаться на работе щитовидной железы ребенка. Лечение сводится к семидневному курсу ввода во влагалище 1-2 свечи в сутки.
2. Полижинакс. Основными компонентами являются нистатин, неомицин и полимиксин. Для Полижинакса характерно местное антибактериальное и противомикробное воздействие. Его прописывают по 1 свечке ежедневно на ночь во влагалище в течение 12 дней. В инструкции говорится о том, что его не рекомендовано использовать кормящим женщинам, так что перед началом приема лучше обратиться за рекомендациями к гинекологу.
3. Ливарол. Суппозитории с кетоконазолом в составе предназначены для лечения грибковых инфекций – они подавляют биосинтез эргостерола и модифицируют липидный состав грибков благодаря своему фунгицидному действию. Препарат оказывает местный эффект и вводится глубоко во влагалище. Назначается на пятидневный срок по одной свече на ночь.
4. Бетадин. Основное активное вещество, которое содержится в бетадине – повидон-йод, блокирующий аминогруппы клеточных белков. Препарат является антисептиком, плюс оказывает противомикробное и дезинфицирующее действие. Если использовать местно, то он практически не всасывается слизистой влагалища, но, как и его аналог Рувидон, требует контроля над щитовидной железой крохи. Назначается на 7 дней по 1 суппозиторию интравагинально на ночь. Перед вводом препарат следует смочить водой.

Женщине нужно внимательно изучать инструкции к препаратам, а также следовать рекомендациям лечащего врача. Для лечения назначаются только те препараты, которые совместимы с грудным вскармливанием.

Медикаменты, не противопоказанные при ГВ

К числу медикаментов для лечения молочницы, разрешенных при грудном вскармливании, относятся:

1. Клотримазол. Препарат обладает антисептическим действием и помогает бороться с патогенной микробной флорой. Главное действующее вещество клотримазол практически не всасывается через слизистую оболочку, следовательно – не может причинить вред младенцу. Подобные свечи наиболее безопасны во время кормления грудью даже в первые недели после родов. Выпускается Клотримазол в форме свечей и суппозиториев. Свечи принимают по 1 на протяжении 6 дней, а суппозитории вводят во влагалище по одной 2 раза в день.
2. Гексикон. Суппозитории Гексикон, чьим активным веществом является хлоргексидин биглюконат, действуют как антисептик. Данный препарат прекрасно подходит при лактации, так как не всасывается слизистой и не попадает в кровь женщины. Принимается Гексикон интравагинально по 1 штуке 1-2 раза в сутки.
3. Пимафуцин. В состав этого антибиотика входит вещество натамицин (рекомендуем прочитать: какие антибиотики можно принимать во время грудного вскармливания?). Найти его можно в форме таблеток, крема или вагинальных свечей. По инструкции свечи Пимафуцин не имеют противопоказаний при естественном вскармливании, они являются вполне подходящим вариантом для кормящих мам. Их прописывают по 1 штуке на ночь в течение 2-3 дней. Большое распространение получил крем Пимафуцин – его можно использовать против грибковых заболеваний сосков и молочных желез. Пимафуцин в виде крема имеет свой недостаток: так как он тяжело смывается с сосков, незначительное его количество может достаться крохе.
4. Залаин. Данное средство относится к противогрибковым препаратам и оказывает фунгистатическое и фунгицидное действие. Основной его компонент – сертаконазола нитрат. Вводят Залаин во влагалище и применяют однократно перед сном. Если в течение недели симптомы молочницы остаются, его вводят повторно. Как и вышеперечисленные лекарственные средства, Залаин не всасывается слизистой оболочкой.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Флуконазол при грудном вскармливании: отзывы и инструкция

Лактация – особенное время в жизни матери, которое требует тщательной слежки за собственным здоровьем и грудным ребенком. В период грудного кормления, чтобы предоставить младенцу все самое лучшее, молодая мать должна следить за своим рационом, потому что все, что она употребляет в пищу, частично попадает в грудное молоко.

Иммунитет при лактации, как и в период беременности, сильно ослаблен, потому что организм еще не оправился после родов, пережил тяжелый стресс, происходит гормональная перестройка, а все силы уходят на уход за ребенком и производство молока. Когда происходит ослабление защитных сил организма, то часто возникает молочница. Одним из самых распространенных препаратов для быстрого и надежного лечения считается флуконазол, но можно ли его использовать при гв кормящей маме?

Описание препарата

Название лекарственного средства совпадает с действующим веществом. Оно действует быстро и агрессивно по отношению к возбудителю, является производным имидазола, а попадая внутрь, разрушает эргостерол, фермент, входящий в состав клеточной мембраны грибка. Флуконазол после перорального применения легко проникает в ткани и органы, лучше всего накапливается в пораженных местах и за считанные дни полностью убивает грибок, но остается активным еще некоторое время, так как происходит накопительный эффект действующего компонента.

Он назначается при молочнице, криптококке, грибке ногтей и кожи. Форма выпуска – капсулы по 150 мг или 50 мг в упаковке по 1, 3 или 6 штук для перорального применения. Несмотря на хорошую эффективно и быстродействие, данный препарат является токсическим для печени, оказывает умеренную нагрузку на почки, может вызывать тахикардию и аритмию, головные боли, тошноту, рвоту понос. Не исключено, что часть вещества, которая попадет к ребенку при кормлении грудью, может вызвать негативные побочные реакции.

Применение Флуконазола при лактации

Так как действующее вещество активно проникает во все жидкости и ткани организма, то в грудное молоко оно проникнет с лёгкостью. Если ориентироваться на информацию, указанную в международном справочнике действия лекарств, то флуконазол можно совмещать с кормлением грудью. Период полураспада флуконазола в грудном молоке составляет 30 часов, а максимальная концентрация действующего вещества в крови достигает 1-2 часа после применения. Считается, что безопасной дозой в сутки является 50 мг – 200 мг флуконазола.

Тем не менее, далеко не все специалисты разделяют информацию, указанную в справочнике. Некоторые считают, что максимально допустимая суточная дозировка при гв не должна превышать 150 мг, а если нужно пить больше то лактация временно прерывается. Другие же специалисты и вовсе читают флуконазол опасным препаратом для грудного вскармливания и на время терапии прерывают грудное вскармливание примерно на неделю.

Считается, что попадая в детский организм, препарат может вызвать такие негативные побочные явления: колики, задержку развития, отравление, аллергию. В любом случае, данный медикамент является крайней мерой и назначается при гв в особо тяжелых случаях, так как существуют и другие эффективные средства от молочницы для местного использования, не проникающие в системный кровоток.

Флуконазол — база данных о лекарствах и лактации (LactMed)

Последняя редакция: 31 октября 2018 г.

Расчетное время чтения: 2 минуты

CASRN: 86386-73-4

Уровни и эффекты лекарств

Краткое описание использования во время кормления грудью

Флуконазол приемлем для кормящих матерей, потому что количество, выделяемое с грудным молоком, меньше дозировки флуконазола новорожденным. [1] Хотя не было опубликовано адекватных клинических исследований флуконазола при мастите Candida , опрос членов Академии медицины грудного вскармливания показал, что флуконазол часто назначают кормящим матерям для лечения кандидоза груди, особенно при рецидивирующих или стойких инфекциях.[2] Лечение матери и ребенка одновременно флуконазолом часто используется, когда другие методы лечения неэффективны. [2] [3] [4] [5] Наиболее распространенный режим дозирования для беременных — 400 мг один раз, затем 200 мг в день в течение как минимум 2 недель или до исчезновения боли [6] [7], хотя в исследовании в Австралии использовалась доза 150 мг через день до появления боли в груди. решено. [8] Дозировка флуконазола в грудном молоке с такими дозами для матери недостаточна для лечения молочницы ротовой полости у младенца.

Уровни лекарств

Материнские уровни. У женщины, принимающей флуконазол 200 мг перорально один раз в день в течение 18 дней, пиковый уровень молока составил 4,1 мг / л через 2 часа после приема дозы на 20-й день после родов. Период полувыведения из грудного молока составлял 26,9 часа [9].

Женщина в послеродовом периоде через 12 недель получила однократную пероральную дозу флуконазола 150 мг. Самый высокий уровень молока составлял 2,9 и 2,7 мг / л через 2 и 5 часов после введения дозы. Уровни флуконазола в молоке составляли 1,8 и 1 мг / л через 24 и 48 часов после введения дозы соответственно. Период полувыведения в молоке составлял около 30 часов.[10]

Используя данные о пиковом уровне молока у этих двух пациентов, ребенок, находящийся исключительно на грудном вскармливании, чья мать принимала 200 мг флуконазола в день, будет получать максимум около 0,6 мг / кг в день, что составляет 60% от рекомендованной неонатальной (< 2 недели) и 20% дозировки, применяемой у младенцев старшего возраста при оральном молочнице.

Младенческие уровни. Соответствующая опубликованная информация на дату пересмотра не найдена.

Эффекты у младенцев, находящихся на грудном вскармливании

В исследовании флуконазола для лечения молочницы груди, связанной с лактацией, матери принимали в среднем 7 баллов.3 капсулы (от 1 до 29 капсул) по 150 мг через день до исчезновения боли. Семь из 96 женщин сообщили о побочных эффектах, возможно, вызванных флуконазолом у их младенцев, находящихся на грудном вскармливании. К ним относятся покраснение щек, расстройство желудочно-кишечного тракта, жидкий или слизистый стул [8].

Влияние на лактацию и грудное молоко

На дату пересмотра соответствующей опубликованной информации не обнаружено.

Ссылки

1.

2.

Brent NB.Молочница в диаде грудного вскармливания: результаты обследования по диагностике и лечению. Клиника Педиатр (Phila). 2001; 40: 503-6. [PubMed: 11583049]

3.

Бодли В., Пауэрс Д. Долгосрочное лечение кормящей матери боли в сосках, разрешенной флуконазолом, вызванной дрожжами: тематическое исследование. J Hum Lact. 1997; 13: 307-11. [PubMed:

66]

4.

Chetwynd EM, Ives TJ, Payne PM et al. Флуконазол при послеродовом кандидозном мастите и детской молочнице. J Hum Lact. 2002; 18: 168-71.[PubMed: 12033079]

5.

Betzold CM. Результаты микробного тестирования, изучающего этиологию глубокой боли в груди во время кормления грудью: систематический обзор и метаанализ нерандомизированных исследований. J Здоровье женщин акушерства. 2012; 57: 353-64. [PubMed: 22758357]

6.

7.

Heller MM, Fullerton-Stone H, Murase JE. Уход за молодыми матерями: диагностика, ведение и лечение дерматита сосков у кормящих матерей. Int J Dermatol. 2012; 51: 1149-61.[PubMed: 229

]

8.

Moorhead AM, Amir LH, O’Brien PW, Wong S. Проспективное исследование лечения флуконазолом молочницы груди и сосков. Breastfeed Rev.2011; 19: 25-9. [PubMed: 22263374]

9.

Schilling CG, Seay RE, Larson TA et al. Экскреция флуконазола с грудным молоком человека. Фармакотерапия. 1993; 13: 287. Абстрактный. DOI: 10.1002 / j.1875-9114.1993.tb02736.x. [CrossRef]

10.

Усилие RW. Концентрация флуконазола в грудном молоке.Pediatr Infect Dis J. 1995; 14: 235-6. [PubMed: 7761190]

Идентификация вещества

Название вещества

Флуконазол

Регистрационный номер CAS

86386-73-4

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой базе данных, не предназначена для замены для профессионального суждения. Вам следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом за советом по грудному вскармливанию, связанным с вашей конкретной ситуацией. Правительство США не гарантирует и не принимает на себя никаких обязательств или ответственности за точность или полноту информации на этом Сайте.

Безопасен ли флуконазол при грудном вскармливании

Я кормящая мать и хочу знать, безопасно ли использовать флуконазол? Безопасен ли флуконазол для кормящей матери и ребенка? Попадает ли флуконазол в грудное молоко? Оказывает ли флуконазол какие-либо долгосрочные или краткосрочные побочные эффекты у младенцев? Может ли флуконазол влиять на выработку молока или может ли флуконазол снижать выработку молока у кормящих матерей?

• Оценка безопасности флуконазола DrLact составляет 1 из 8, что, согласно нашим исследованиям, считается безопасным.
• Оценка безопасности 1 указывает на то, что использование флуконазола в основном безопасно для ребенка, находящегося на грудном вскармливании, во время лактации.
• Наше исследование различных научных исследований также показывает, что флуконазол не вызывает серьезных побочных эффектов у кормящих матерей.
• Большинство научных исследований и исследовательских работ, в которых заявляется, что использование флуконазола безопасно при грудном вскармливании, основаны на нормальной дозировке и могут не соответствовать более высокой дозировке.
• Оценка рассчитана с использованием версии 1 DrLact безопасности.2 этот показатель варьируется от 0 до 8 и измеряет общую безопасность препарата в период лактации. Баллы в основном рассчитываются с использованием общедоступных тематических исследований, исследовательских работ, других научных журналов и общедоступных данных.

Из организма в материнском молоке в гораздо меньшем количестве, чем используется для лечения инфекции Candida у младенцев. У детей, вскармливаемых грудью от пролеченных матерей, проблем не возникало. Широко используется для лечения боли в груди, вызванной или предположительно вызванной инфекцией Candida.В тех случаях кандидоза груди, когда местное лечение не помогает, можно использовать флуконазол перорально в дозе 200 мг в первый день, а затем принимать 100 мг в день в течение двух недель. Американская академия педиатрии оценивает его совместимость с грудным вскармливанием.

Флуконазол приемлем для кормящих матерей, потому что количество, выделяемое с грудным молоком, меньше дозировки флуконазола новорожденным. [1] Хотя не было опубликовано адекватных клинических исследований флуконазола при мастите, опрос членов Академии медицины грудного вскармливания показал, что флуконазол часто назначают кормящим матерям для лечения кандидоза груди, особенно при рецидивирующих или стойких инфекциях.[2] Лечение матери и ребенка одновременно флуконазолом часто используется, когда другие методы лечения неэффективны. [2] [3] [4] [5] Наиболее распространенный режим дозирования для беременных — 400 мг один раз, затем 200 мг в день в течение как минимум 2 недель или до исчезновения боли [6] [7], хотя в исследовании в Австралии использовалась доза 150 мг через день до появления боли в груди. решено. [8] Дозировка флуконазола в грудном молоке с такими дозами для матери недостаточна для лечения молочницы ротовой полости у младенца.

В исследовании применения флуконазола для лечения молочницы груди, связанной с лактацией, матери принимали в среднем 7 баллов.3 капсулы (от 1 до 29 капсул) по 150 мг через день до исчезновения боли. Семь из 96 женщин сообщили о побочных эффектах, возможно, вызванных флуконазолом у их младенцев, находящихся на грудном вскармливании. К ним относятся покраснение щек, расстройство желудочно-кишечного тракта, жидкий или слизистый стул [8].

Заявление об ограничении ответственности : Информация, представленная в этой базе данных, не может служить заменой профессионального суждения. Вам следует проконсультироваться с вашим лечащим врачом за советом по грудному вскармливанию, связанным с вашей конкретной ситуацией.Мы не гарантируем и не берем на себя никаких обязательств или ответственности за точность или полноту информации на этом Сайте.

Влияние материнских антибиотиков на грудное вскармливание

Кормление грудью, несомненно, является лучшей формой питания для новорожденных и младенцев. Его преимущества выходят далеко за рамки питательных и противоинфекционных свойств. Поэтому почти нет противопоказаний к грудному вскармливанию, особенно в развивающихся странах, где социальные, культурные и экономические факторы часто преобладают над медицинскими проблемами.В настоящее время из-за отсутствия более безопасной и более рентабельной формы обеспечения питания даже ВИЧ-инфекция матери не является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию в этих странах. Хотя большинство лекарств, назначаемых кормящим матерям, не причиняют вреда младенцам и почти нет противопоказаний к грудному вскармливанию, когда материнские лекарства необходимы, начало и продолжение грудного вскармливания матерью на антибиотиках остается сложной задачей. ¹ С одной стороны, риски часто преувеличивались, что приводило к отказу от приема необходимых лекарств или прерыванию грудного вскармливания.С другой стороны, неограниченное употребление лекарств может привести к потенциально опасной ситуации для ребенка, который может поглощать терапевтические или даже токсичные дозы во время кормления грудью. В этой статье рассматриваются вопросы, которые следует учитывать, когда кормящим матерям требуется лечение антибиотиками.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ

По разным причинам антибиотики являются одной из самых распространенных групп лекарств, назначаемых послеродовым матерям. Эта тенденция заметна как в развивающихся, так и в развитых странах. ² Например, в Дании более трети матерей после родов прописали хотя бы одно лекарство, в основном антибиотики. ³ В Индии обследование показало, что 90% рожениц в больницах получали антибиотики независимо от способа родов. Почти такое же количество посещающих послеродовые клиники также получали антибиотики. Из тех, кто рожал дома и находился под наблюдением в больницах, примерно каждой восьмой матери были прописаны антибиотики. ⁴

Помимо очевидных непосредственных побочных эффектов и нежелательных реакций на младенцев, вызванных непреднамеренным приемом лекарств, некоторые лекарства также оказывают долгосрочное воздействие на рост и развитие ребенка. Недоношенные дети с более уязвимой почечной и печеночной системами подвержены большему риску, чем доношенные дети. С увеличением практики хранения молока для недоношенных детей назначение антибиотиков даже одной матери влечет за собой риск для большого числа детей. Установлено, что антибиотикотерапия в этой группе матерей настолько распространена ⁵ , что в некоторых центрах им не разрешают сдавать молоко.Наконец, необходимо решить этический вопрос введения нежелательного / необоснованного лекарства младенцу, особенно в свете того факта, что тестирование на безопасность и эффективность не проводится у беременных и кормящих женщин. Таким образом, если рассматривать в целом, введение лекарств кормящим матерям является важным вопросом и заслуживает более пристального внимания.

Возникают два основных вопроса о возможном воздействии материнских антибиотиков на грудное вскармливание. Во-первых, могут ли лекарства, принимаемые матерью, попасть к ребенку через грудное молоко? Во-вторых, если да, могут ли они вызвать неблагоприятные последствия, как краткосрочные, так и долгосрочные? На первый вопрос относительно легче ответить, поскольку перенос молекул лекарства в грудное молоко и всасывание ребенком регулируются физическими принципами.Они часто предсказуемы и в некоторой степени могут быть рассчитаны математически. Вторую проблему решить труднее, поскольку данных о людях недостаточно (большая часть доступной информации ограничивается отдельными сообщениями о случаях), и экстраполировать данные о животных нецелесообразно. Таким образом, существуют значительные разногласия относительно неонатальных соображений по назначению антибиотиков кормящим матерям. ^{6, 7}

ПЕРЕДАЧА АНТИБИОТИКОВ ЧЕРЕЗ ГРУДНОЕ МОЛОКО

Большинство компонентов грудного молока аналогичны компонентам плазмы, и теоретически все лекарственные препараты могут переходить из материнской плазмы в грудное молоко.Молекулярный перенос зависит от обычных механизмов, управляющих переносом молекул через биологические мембраны, а именно пассивной диффузии через градиент концентрации, активного транспорта против градиента концентрации и трансцеллюлярной диффузии, то есть диффузии между соседними клетками (см. Вставку 1). Из них наиболее важными являются пассивная диффузия молекул через эндотелиальную стенку материнских капилляров и активный транспорт. Трансцеллюлярная диффузия практически ничтожна. В порядке относительной важности факторы, определяющие перенос антибиотиков в грудное молоко, включают физико-химические свойства молекул антибиотиков, индивидуальные материнские факторы и различия в способности младенцев обращаться с лекарствами (вставка 2).

Вставка 1:

Механизмы переноса антибиотиков из материнской плазмы в грудное молоко

Вставка 2:

Факторы, определяющие действие антибиотиков для матери на младенцев

Физико-химические свойства молекул антибиотиков:

• Состояние ионизации:

• Сродство к белкам:

  • — Белки плазмы.

  • — Белки молока.

• Период полураспада.

• Молекулярный вес.

• Растворимость липидов.

Индивидуальные материнские факторы:

• Индивидуальные вариации.

• Индивидуальные вариации:

• Молочный кровоток.

• Метаболизм лекарств в тканях груди.

Факторы младенчества:

• В зависимости от гестационного возраста способность обращаться с лекарствами.

• Время опорожнения желудочно-кишечного тракта.

• Гастроэзофагеальный рефлюкс.

• Площадь поверхности кишечника.

• Продолжительность и частота кормления.

• Непредсказуемые идиосинкразические реакции.

(A) Физико-химические свойства молекул антибиотиков

Антибиотики могут перемещаться через биологические мембраны только в объединенном состоянии; это движение зависит от pKa молекулы, pH плазмы и pH грудного молока.Как и для всех подобных систем, это регулируется уравнением Хендерсона-Хассельбаха: pH = pKa + log (основание / кислота). Поскольку pH грудного молока ниже, чем в плазме (7,2 по сравнению с 7,4 плазмы), ⁸ слабокислых молекул лекарств, таких как сульфаниламиды и пенициллины, накапливаются в более высоких концентрациях в плазме, ⁹ , тогда как слабоосновные препараты, такие как эритромицин, линкомицин, и метронидазол имеют тенденцию концентрироваться в молоке. Таким образом, степень ионизации лекарства в значительной степени определяет его способность попадать в плазму или грудное молоко.

Связывание молекул антибиотиков с белками является вторым по важности фактором, определяющим перенос в молоко. Передача максимальна при низком связывании с белками материнской плазмы. Некоторые препараты могут плохо связываться с белками плазмы, но связываться с белками грудного молока, которые качественно отличаются от белков плазмы. Следовательно, хотя такие антибиотики достигают младенца, они не имеют большого значения. ^{10– 12} Период полувыведения антибиотиков также определяет концентрацию в плазме; те, у кого более длительный период полураспада, с большей вероятностью накапливаются и переносятся, чем быстро очищаемые молекулы.Молекулярная масса молекулы лекарства и растворимость липидов являются относительно незначительными факторами, способствующими общему процессу переноса лекарства. ¹³

Теоретически можно рассчитать количество препарата, которое будет переведено из материнской плазмы в грудное молоко; это обычно выражается как отношение концентрации в молоке к концентрации в плазме (соотношение M / P). Отношение M / P было рассчитано для нескольких широко используемых лекарств ¹² ; как правило, более низкое соотношение M / P означает меньшее количество в молоке по сравнению с лекарствами с более высоким соотношением. ¹⁴ Однако соотношение M / P часто неточно коррелирует с фактическим количеством лекарства в молоке. ¹⁵ Его значение улучшается, если рассчитывать по площади под кривой «концентрация-время» препарата в молоке и плазме. Затем рассчитывают дозу лекарственного средства, полученную грудным младенцем, исходя из концентрации в плазме матери, площади под кривой отношения M / P и объема проглоченного молока. Затем доза для младенцев может быть выражена в процентах от дозы для матери. Обычно пороговое значение в 10% использовалось в качестве приблизительного показателя для определения назначения лекарства во время кормления грудью.

(B) Материнские факторы

Как упоминалось выше, состав грудного молока и его pH влияют на количество переноса лекарства из плазмы. В грудном молоке наблюдается значительная индивидуальная вариабельность, из-за которой разные матери, получающие одну и ту же дозу антибиотика, могут передавать своим младенцам разные количества антибиотика. Кроме того, существуют значительные внутриличностные вариации со временем, особенно в отношении pH. По мере созревания молоко становится более кислым; молозиво может иметь pH около 7.4 личинки переходного молока около 7,05. Точно так же молоко от матерей недоношенных детей имеет более высокое содержание белка. ¹⁵ Молоко, сцеженное из груди позже во время сосания (заднее молоко), имеет более высокий pH и содержание жира ^{16, 17} и может содержать жирорастворимые препараты. Также предполагалось, что усиление кровотока в молочной железе может привести к доставке большего количества лекарства в молоко, ¹³ , но его значение не было установлено. Ткань груди способна метаболизировать некоторые лекарства, например сульфаниламиды, ¹⁸ , которые могут изменять воздействие на грудного ребенка в зависимости от того, активны метаболиты или нет.

(C) Факторы для младенцев

Младенцы различаются по способности переносить наркотики из-за различий в абсорбции, распределении, метаболизме и удалении биохимических молекул. Гестационный возраст, вероятно, является наиболее важным фактором, определяющим это, и недоношенные дети значительно ограничены в этом отношении. В первую очередь это связано с незрелостью систем почечного и печеночного клиренса. Младенцы достигают метаболической способности взрослого лишь к концу младенчества.Точно так же опосредованные ферментами метаболические процессы, такие как окисление, глюкуронизация и т. Д., Также не полностью развиты у новорожденных. Другие факторы, влияющие на абсорбцию, включают время опорожнения желудочно-кишечного тракта, степень гастроэзофагеального рефлюкса и относительно меньшую площадь поверхности кишечника. По этим причинам доношенные дети и младенцы, рожденные после зачатия, ведут себя совершенно по-разному.

Наконец, необходимо помнить, что побочные эффекты и побочные реакции лекарств не всегда зависят от дозы.Часто возникают непредсказуемые идиосинкразические реакции, когда два ребенка, получающие одинаковое количество препарата, ведут себя по-разному.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ МАТЕРИНОМ

В целом, все антибиотики могут вызвать три потенциальных проблемы у грудных детей. Во-первых, они могут изменять флору кишечника и изменять защитные механизмы кишечника; это может привести к диарее и нарушению всасывания питательных веществ. Во-вторых, они могут иметь прямые эффекты, которые могут быть или не зависеть от дозы.И наконец, что часто игнорируется, антибиотики могут влиять на микробиологический посев и влиять на него, что приводит к обследованию младенцев на сепсис. Основываясь на этих принципах, антибиотики можно разделить на три категории: (1) те, которые безопасны для введения кормящим матерям, (2) те, действие которых на грудное вскармливание младенцев неизвестно и их следует использовать с осторожностью, и (3) те, которые не рекомендуются кормящим матерям (вставка 3).

Вставка 3:

Антибактериальные антибиотики и грудное вскармливание

1. Сейф для администрирования:

   • — Аминогликозиды.

   • — Амоксициллин.

   • — Амоксициллин-клавуланат.

   • — Противотуберкулезные препараты.

   • — Цефалоспорины.

   • — Макролиды.

   • — Триметоприм-сульфаметоксазол.

2. Эффекты неизвестны / использовать с осторожностью:

3. Не рекомендуется:

Как правило, ожидается, что препараты одного класса будут вести себя одинаково у младенцев, хотя безопасность одного агента не всегда может означать то же самое для других членов этого класса. Следует подчеркнуть, что о побочных эффектах лекарств для беременных часто не сообщается; следовательно, отсутствие информации не означает безопасности для грудного ребенка.С другой стороны, наличие побочных эффектов в отдельных отчетах не обязательно является основанием для прекращения грудного вскармливания или изменения назначения антибиотиков матери. Различные академические организации пытались собрать информацию о вероятных рисках для младенцев; такая информация может помочь в принятии решения об использовании антибиотиков.

Среди антибактериальных антибиотиков цефалоспорины кажутся самым безопасным классом. Это обобщение, по-видимому, справедливо для всех поколений и независимо от способа введения.Хотя цефалоспорины третьего поколения имеют больший потенциал для изменения флоры кишечника, и отдельные агенты различаются по соотношению M / P, как группа они считаются безопасными. Точно так же макролиды также являются «безопасными» антибиотиками, хотя они могут отрицательно влиять на флору кишечника младенцев.

По совершенно другим причинам другим относительно безопасным классом препаратов является группа аминогликозидов. Это связано с тем, что, хотя они переносятся в грудное молоко, они имеют низкую биодоступность при пероральном приеме и не всасываются младенцем.Однако существует потенциальный риск некоторых прямых эффектов, о чем свидетельствует отчет о кровавой диарее у младенца, мать которого получала гентамицин и клиндамицин. ¹⁹ Оба препарата были обнаружены в значительном количестве в грудном молоке, и диарея уменьшилась после временного прекращения грудного вскармливания.

Сульфаниламиды выделяются с грудным молоком, но это не представляет опасности для здоровых доношенных детей. Однако рекомендуется избегать их применения у больных, страдающих от стресса или недоношенных детей, а также у младенцев с гипербилирубинемией или дефицитом глюкозо-6-фосфата (G6PD).За исключением этих исключений, Американская академия педиатрии считает, что сульфаниламиды можно использовать во время грудного вскармливания. ²⁰ Комбинация с триметопримом также безопасна.

Хотя пенициллины обычно назначают кормящим матерям, ³ нет убедительных доказательств их безопасности во время грудного вскармливания. Они могут изменять микрофлору кишечника младенца и вызывать диарею. Однако Американская академия педиатрии считает их совместимыми для использования во время грудного вскармливания. ²⁰

Напротив, использование хинолонов не рекомендуется кормящим матерям ²⁰ из-за предполагаемого риска артропатии, отмеченного в исследованиях на животных. Кроме того, у некоторых хинолонов наблюдалась фототоксичность при воздействии ультрафиолетового света или чрезмерного солнечного света. Есть только один отчет о применении ципрофлоксацина кормящей матерью, и это не привело к побочным эффектам для ребенка. ²¹ Однако производитель рекомендует, чтобы после приема последней дозы ципрофлоксацина прошло 48 часов, прежде чем возобновить грудное вскармливание.Сообщается о необычном случае зеленоватого окрашивания зубов у двух новорожденных, получавших ципрофлоксацин, причину которого не удалось установить. Клиническое значение этого, если таковое имеется, для кормящих матерей неясно. ²² Тетрациклины следует избегать во время кормления грудью из-за возможных рисков окрашивания зубов и неблагоприятного воздействия на развитие костей. Метронидазол в однократной высокой дозе не рекомендуется кормящим женщинам, хотя обычные дозы можно применять с осторожностью.

Группа препаратов, которые могут иметь важное значение, особенно в развивающихся странах, — это препараты, используемые для противотуберкулезной терапии.К сожалению, о многих из этих препаратов известно немного, хотя Американская академия педиатрии классифицирует их как совместимые с грудным вскармливанием. Однако изониазид может влиять на метаболизм нуклеиновых кислот и вызывать гепатотоксичность у младенца. ^{23, 24} Таким образом, матерям, принимающим изониазид, рекомендуется регулярно обследовать младенцев на периферический неврит и гепатотоксичность. Стрептомицин не несет риска ототоксичности у грудных детей, потому что он плохо всасывается из кишечника.Имеется мало данных по этамбутолу, рифампицину и пиразинамиду, но их использование считается совместимым с грудным вскармливанием. ²⁰

Среди противовирусных антибиотиков ацикловир в значительных количествах переносится с грудным молоком, но его плохая абсорбция при пероральном введении делает его совместимым с грудным вскармливанием. Поскольку ацикловир является активным метаболитом валацикловира, последний также считается безопасным, хотя исследования на людях отсутствуют. Текущая рекомендация Центров по контролю и профилактике заболеваний запрещает ВИЧ-инфицированным женщинам в развитых странах кормить грудью; следовательно, нет информации о влиянии антиретровирусных антибиотиков на младенцев.Точно так же нет информации о ганцикловире. Хотя фамцикловир и фоскарнет обнаруживаются в значительных количествах в грудном молоке, данных о влиянии на сосание грудных детей нет.

Амфотерицин B — это противогрибковое средство, которое хорошо изучено у младенцев, однако его влияние на препарат, передаваемый по матери, неизвестен. Точно так же флуконазол переносится с молоком, но его влияние на младенцев не задокументировано. Флуцитозин, итраконазол, кетоконазол и тербинафин — это другие противогрибковые антибиотики, которые в различных количествах попадают в грудное молоко, но их потенциальное воздействие на грудных детей неизвестно.

Среди противомалярийных средств хлорохин, гидроксихлорохин и хинин обнаруживаются в различных количествах в грудном молоке, но все три считаются совместимыми с грудным вскармливанием. Однако не рекомендуется назначать хинин матерям с младенцами с дефицитом G6PD. В настоящее время имеется недостаточно информации, чтобы дать конкретные рекомендации по применению пентамидина, прогуанила, примахина и мефлохина. Пириметамин может вызывать серьезные побочные эффекты, такие как угнетение костного мозга; однако считается, что он совместим с грудным вскармливанием. ²⁰

Обычные противоглистные препараты включают мебендазол, пирантела памоат, празиквантел, тиабендазол и пиперазин. Информация о влиянии этих препаратов на грудных детей на кормящих матерей отсутствует; однако было показано, что мебендазол снижает выработку молока у некоторых женщин. Во вставке 4 показано состояние этих антибиотиков во время кормления грудью.

Вставка 4:

Другие антибиотики и грудное вскармливание

1. Противовирусное

2. Противогрибковое

3. Противомалярийное средство

4. Противоглистное

СНИЖЕНИЕ РИСКА МАТЕРИНСКИХ АНТИБИОТИКОВ У МЛАДЕНЦЕВ

Хотя риск передачи антибиотиков через грудное молоко невозможно полностью исключить, его можно в значительной степени минимизировать.Краеугольные камни этого зависят от осведомленности о неблагоприятных эффектах антибиотиков для матери, разумного назначения кормящим матерям, стратегий по ограничению абсорбции грудными младенцами и наблюдения за грудными младенцами (вставка 5).

Вставка 5:

Сведение к минимуму воздействия нежелательных материнских антибиотиков на младенцев

• Стратегия 1: Разумное назначение антибиотиков кормящим матерям:

  • — Нужен ли антибиотик?

  • — Если да, нужно ли проводить его системно?

  • — Взвесьте вероятные выгоды и риски.

  • — Обсудите преимущества и риски с матерью / родителями.

• Стратегия 2: Снижение передачи антибиотиков в грудное молоко:

  • — Назначение антибиотиков с низкой биодоступностью при приеме внутрь.

  • — Использование местных / местных антибиотиков там, где это возможно.

  • — Преимущественное назначение антибиотиков с быстрым выведением из плазмы.

  • — Кормление ребенка непосредственно перед приемом антибиотика.

  • — Модификация дозы материнского антибиотика.

  • — Питание из бутылочки во время пиковой концентрации антибиотика в плазме.

  • — Пропуск грудного вскармливания является крайней мерой.

• Стратегия 3: Наблюдение за младенцем:

  • — Следите за нежелательными / неожиданными / необъяснимыми эффектами.

  • — Подтвердите, может ли это быть связано с антибактериальной терапией матери.

  • — Мониторинг сывороточного уровня.

Перед тем, как назначить материнские антибиотики, врач должен убедиться, что они действительно нужны. Вероятные преимущества следует сопоставить с риском отказа от грудного вскармливания или потенциальным риском воздействия на ребенка нежелательных лекарственных препаратов. В каждой ситуации, когда рассматривается возможность применения антибиотиков, целесообразно обсудить риски с матерями / родителями и рассказать им о потенциальных рисках для грудного вскармливания младенцев.Это особенно важно, потому что, хотя риски использования антибиотиков во время беременности хорошо известны, это не всегда так во время кормления грудью. Лекарство, безопасное для использования во время беременности, может быть небезопасным для грудного ребенка. ²⁵

Некоторые из стратегий по снижению воздействия антибиотиков на грудного ребенка включают назначение антибиотиков, которые плохо всасываются перорально, и отказ от грудного вскармливания во время пиковой концентрации в сыворотке крови матери. В некоторых ситуациях может оказаться целесообразным назначить матерям местную или местную антибактериальную терапию, что снизит вероятность заражения ребенка.Постепенное изменение расписания таким образом, чтобы ребенка кормили непосредственно перед дозой антибиотика, также является простой, но полезной стратегией. В некоторых случаях может оказаться целесообразным выбрать антибиотики с более быстрым клиренсом по сравнению с антибиотиками с более длительным периодом полураспада; первые реже попадают в грудное молоко, чем вторые. ¹¹ Там, где это возможно, может быть полезно предложить чередовать грудное вскармливание с кормлением из бутылочки на короткое время. Если антибиотики абсолютно неизбежны и недоношенные дети подвержены риску воздействия, может быть разумным изменить дозировку, чтобы избежать накопления лекарств и их токсичности у младенцев. ²⁵ Когда все эти меры не срабатывают, только тогда временное прекращение грудного вскармливания может рассматриваться как крайняя мера.

Наконец, всегда разумно внимательно следить за ребенком на предмет любых нежелательных или необъяснимых эффектов, которые могут быть приписаны материнским антибиотикам. Они могут быть неспецифическими, такими как вялость, плохое питание и т. Д., Или специфическими побочными эффектами, такими как диарея. В некоторых случаях может быть даже необходимо измерить уровни лекарства в сыворотке младенцев. Регулярно обновляемая информация доступна из различных академических источников, с помощью которых можно подтвердить, связаны ли эффекты, возникающие у младенцев, с антибиотиками для матери или нет.Такие телефоны доверия полезны, и к ним нужно обращаться при первых признаках сомнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя нет никаких сомнений в том, что грудное вскармливание является лучшей формой питания для младенцев, необходимо решать определенные проблемы, когда мать получает краткосрочную или долгосрочную антибактериальную терапию. Они охватывают клинические вопросы, социокультурные аспекты, а также могут включать этические соображения. На основании фармакокинетических исследований и опубликованных клинических случаев теперь возможно определить влияние некоторых материнских антибиотиков на грудных младенцев.Возможно, удастся свести к минимуму воздействие нежелательных эффектов антибиотиков на младенцев за счет осведомленности, разумного назначения и изменения схемы приема антибиотиков. Эти вопросы необходимо рассмотреть, чтобы врачи и матери могли принять наилучшее возможное решение с учетом интересов ребенка.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Подбородок KG , Mactal-Haaf C, McPherson CE. Использование противоинфекционных средств в период лактации: часть 1 — бета-лактамные антибиотики, ванкомицин, хинупристин-далфопристин и линезолид.J Hum Lact2000; 16: 351–8.

2. ↵

   Thomas M , Jairaj P, Mathew LG. Проспективное исследование в больнице на юге Индии по назначению лекарств в период беременности после родов. Соз Правентивмед, 1994; 39: 273–9.

3. ↵

   Olesen C , Steffensen FH, Nielsen GL, et al. Употребление наркотиков при первой беременности и кормлении грудью: обследование населения Дании.Группа EUROMAP. Eur J Clin Pharmacol1999; 55: 139–44.

4. ↵

   Uppal R , Karmakar S, Singh MM, et al. Использование рецептурных препаратов кормящими матерями: опыт в специализированной больнице и в общине в Индии. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993; 31: 93–5.

5. ↵

   Hoppu K , Kettunen K, Remes R. Лечение материнской наркозависимости и хранение грудного молока.Int J Clin Pharmacol Ther1994; 32: 488–90.

6. ↵

   Скотт А , Форсайт С. Кормление грудью и антибиотики. Mod Midwife 1996; 6: 14–6.

7. ↵

   Bowes WA Jr . Влияние лекарств на кормящую мать и ее ребенка. Clin Obstet Gynecol 1980; 23: 1073–80.

8. ↵

   Расмуссен Ф. . Механизмы секреции лекарств в молоко.В: Galli G, Jacini G, Pecile A, ред. Пищевые липиды и послеродовое развитие. Нью-Йорк: Raven Press, 1973: 231.

9. ↵

   Bourget P , Quinquis-Desmaris V, Fernandez H. Распределение цефтриаксона и связывание белков между материнской кровью и молоком в послеродовом периоде. Энн Фармакотер, 1993; 27: 294–7.

10. ↵

    Миллер GE , Банерджи, Северная Каролина, Стоу К.М. Распространение некоторых слабых органических кислот и оснований через мембрану молочной железы крупного рогатого скота после системного введения.Дж. Pharmacol Exp Ther1967; 157: 245.

11. ↵

    Miller GE , Peters RD, Engebretsen RV. Переход пентобарбитала и фенобарбитала в коровье и козье молоко после системного введения. J Dairy Sci, 1967; 50: 7692.

12. ↵

    Таддио А , Ито С. Употребление наркотиков и кормление грудью. В: Корен G, ред. Токсикология матери и плода. 2-е изд. Нью-Йорк: Деккер, 1994.

    .

13. ↵

    Wilson JT , Brown RD, Cherek DR.Экскреция лекарств с грудным молоком человека: принципы, фармакокинетика и предполагаемые последствия. Clin Pharmacokinet1980; 5: 1.

14. ↵

    Войнар-Хортон RE , Hackett LP, Dusci LJ. Распределение и выведение суматриптана с грудным молоком. Br J Pharmacol1996; 41: 217.

15. ↵

    Чанг AM , Рид MD, Блумер JL. Антибиотики и кормление грудью: критический обзор литературы.Paediatr Drugs, 2002; 4: 817–37.

16. ↵

    Morris FH , Брюэр ED, Spedale SB. Связь pH грудного молока в период лактации с концентрацией цитрата и жирных кислот. Педиатрия 1986; 78: 458.

17. ↵

    Prentice A , Prentice AM, Whitehead RG. Концентрация жира в грудном молоке у сельских африканских женщин. I. Краткосрочные вариации внутри людей. Br J Nutr 1981; 45: 483.

18. ↵

    Rasmussen F , Linzell JL. Ацетилирование сульфаниламида тканью молочной железы лактирующих коз. Biochem Pharmacol1967; 16: 918.

19. ↵

    Манн С.Ф. . Клиндамицин и кормление грудью. Педиатрия 1980; 66: 1030–1.

20. ↵

    Комитет по лекарствам Американской педиатрической академии . Перенос лекарств и других химикатов в грудное молоко.Педиатрия 1994; 93: 137–50.

21. ↵

    Gardner DK , Gabbe SG, Harter C. Одновременные концентрации ципрофлоксацина в грудном молоке и в сыворотке крови матери и грудного ребенка. Clin Pharm, 1992; 11: 352–4.

22. ↵

    Lumbiganon P , Pengsaa K, Sookpranee T. Ципрофлоксацин у новорожденных и его возможное влияние на зубы. Pediatr Infect Dis J1991; 10: 619–20.

23. ↵

    Snider DE Jr , Powell KE.Следует ли женщинам, принимающим противотуберкулезные препараты, кормить грудью? Arch Intern Med, 1984; 144: 589–90.

24. ↵

    Berlin CM Jr , Lee C. Распределение изониазида и ацетилисониазида в материнском молоке, слюне и плазме. Fed Proc1979; 38: 426.

25. ↵

    Спенсер JP , Гонсалес Л.С. 3-й, Барнхарт DJ. Указания у кормящей матери. Am Fam Physician, 2001; 64: 119–26.

Безопасность лекарств во время беременности и кормления грудью у пациентов с муковисцидозом — FullText — Respiration 2016, Vol.91, № 4

Аннотация

Лечение пациентов с муковисцидозом (МВ) должно быть максимально эффективным во время беременности и грудного вскармливания из-за его значительного влияния на исходы для матери и новорожденного. Таким образом, прием многих лекарств придется продолжать во время беременности и кормления грудью. Большинство препаратов, представляющих собой линии лечения МВ, проникают через плаценту или выделяются с грудным молоком. Исследования, посвященные рискам и преимуществам лекарств, применяемых у пациентов с МВ во время беременности и кормления грудью, часто являются неполными или затруднены из-за ограниченной методологии, что часто приводит к противоречивым или неубедительным результатам.Тем не менее, потенциальные преимущества лечения беременных пациенток с МВ чаще всего превосходят потенциальные риски для будущего ребенка.

© 2016 S. Karger AG, Базель

---

Введение

Средняя выживаемость пациентов, страдающих муковисцидозом (CF), резко улучшилась за последние десятилетия благодаря оптимизации лечения и питания. С увеличением продолжительности жизни все больше и больше женщин с МВ желают зачать ребенка. В отличие от мужчин, большинство женщин с МВ имеют почти нормальную фертильность, несмотря на возможные нарушения овуляции у пациентов с более тяжелым заболеванием [1].

Около 240 беременностей у пациенток с МВ ежегодно регистрируются в Реестре Фонда кистозного фиброза США [2]. Кроме того, данные Национальной стационарной выборки в США показали значительное линейное увеличение числа женщин с МВ при родах, с 2,99 до 9,84 на 100 000 родов за период 2000–2010 годов [3]. Предлагаемые прогностические маркеры беременности и исходов плода — это параметры функции легких (до и во время беременности), общий статус питания, диабет, связанный с МВ, и статус после трансплантации легких [4,5,6].В нескольких исследованиях сообщалось о благоприятных материнско-фетальных исходах во время и после беременности у женщин с МВ, в то время как в других описывались неблагоприятные исходы. По данным Patel et al. [7], женщины с МВ имеют повышенный риск смерти, инфекционной заболеваемости, острой почечной недостаточности, преждевременных родов среди других акушерских осложнений и нуждаются в более интенсивной ИВЛ. Хотя беременность и материнство, по-видимому, не ускоряют прогрессирование заболевания до 11 лет после беременности, они связаны с более высокой частотой обращений к врачу по поводу болезни, легочными обострениями и снижением качества жизни в некоторых областях [3].

CF — мультисистемное заболевание, которое поражает в первую очередь респираторную и пищеварительную системы, и большинству пациентов требуется физиотерапия грудной клетки, пищевые добавки, ферменты поджелудочной железы, муколитики, длительные пероральные и распыляемые антибиотики [8], частые курсы внутривенных антибиотиков и иммунодепрессантов. препараты после трансплантации, большинство из которых придется продолжить во время беременности. Из-за его значительного влияния на акушерские и неонатальные исходы, управление здоровьем пациентов с МВ должно быть максимальным и должно включать до зачатия точный обзор лекарств для переоценки безопасности и эффективности каждого лекарства в свете предстоящей беременности.Этот обзор предлагает оценку последних данных о безопасности во время беременности и кормления грудью самых современных препаратов, используемых у пациентов с МВ, предоставляя медицинским работникам всесторонний обзор для принятия решений.

Лекарства при беременности и кормлении грудью

Лекарства могут влиять на различные процессы развития и репродукции, вызывая бесплодие, хромосомные и генетические нарушения, самопроизвольные аборты, внутриутробную смерть, недоношенность, малую массу тела при рождении, врожденные дефекты и функциональные нарушения [9].Большинство лекарств имеют низкую молекулярную массу (600-800 Да) и поэтому способны проникать через плаценту. Органогенез, который происходит между 20 и 70 днями после первого дня последней менструации, является критическим периодом для индукции структурных пороков [9]. Во время плода лекарственные препараты могут вызывать ограничение роста, некоторые формы структурных аномалий, гибель плода, функциональные нарушения и трансплацентарный канцерогенез [9]. Пренатальное и раннее послеродовое воздействие лекарств может привести к поведенческим, репродуктивным, эндокринным, иммунным и различным другим нарушениям физиологических функций [9].Воздействие лекарственного средства через грудное молоко человека редко достигает значительных доз для младенца, и вмешательство будет зависеть от способности младенца вывести лекарство и его чувствительности к фармакологическим эффектам [10]. Клинически наиболее значимым параметром, доступным для оценки уровня воздействия лекарств на младенца через грудное молоко, является относительная доза для младенцев (RID). RID — это нормализованный по весу параметр, рассчитываемый путем деления дозы лекарственного средства, полученного с молоком (мг / кг / день), на дозу матери в мг / кг / день.

Оценка рисков и преимуществ лекарств во время беременности и кормления грудью часто бывает неполной. Чаще всего он основан на отчетах о случаях, сериях случаев и когортных исследованиях, в то время как рандомизированные контролируемые исследования, основанные на фактических данных, редко используются у беременных и кормящих женщин, в основном по этическим причинам. Более того, низкая распространенность большинства рисков, связанных с наркотиками, требует очень больших размеров выборки для формального установления безопасности лекарства во время беременности или кормления грудью, которые часто недоступны.Эта ситуация часто приводит к противоречивой или неубедительной информации, затрудняющей терапевтические решения для клиницистов.

Лекарства, применяемые у пациентов с МВ

Дыхательная система

Легочные проявления остаются основной причиной заболеваемости и смертности пациентов с МВ. Инфекционный контроль, улучшение очистки дыхательных путей и расширение бронхов являются краеугольными камнями лечения МВ [11].

Антибиотики

Беременность . Антибиотики являются основными компонентами лечения МВ и назначаются хронически (например,грамм. ингаляционные антибиотики, макролиды, используемые из-за их иммуномодулирующих свойств) или периодически для предотвращения, искоренения, контроля или лечения респираторных инфекций [12,13]. Из-за повышенного клиренса и распределения антибиотиков пациентам с МВ обычно назначают более высокие дозы, и часто требуется комбинация антибиотиков из-за присутствия множественных или мультирезистентных микроорганизмов.

Большинство антибиотиков безопасны для использования во время беременности (таблица 1). Все антибиотики, для которых изучен плацентарный перенос, можно обнаружить в околоплодных водах [14].Пенициллины, хорошо задокументированные цефалоспорины (например, цефаклор, цефуроксим, цефтриаксон) и макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) являются препаратами первой линии для лечения чувствительных патогенов, таких как Staphylococcus aureus или Haemophilus 9,15,16 , во время беременности. ]. Антипсевдомонадные пенициллины, включая пиперациллин, пиперациллин-тазобактам, темоциллин и менее документированные цефалоспорины (цефтазидим, цефепим), карбапенемы (меропенем, имипенем, эртапенем), монобактам (азтреонамвен, вводимый внутривенно, азтреонамвен), можно безопасно применять для внутривенного введения пудромон16.

Таблица 1

Антибиотики у беременных и кормящих пациентов с МВ

Клиндамицин, сульфаниламиды, триметоприм и ко-тримоксазол являются антибиотиками второго выбора при беременности и могут использоваться, когда антибиотики первого ряда неэффективны или в случае аллергии [ 9,15]. В случае длительного использования в первом триместре сульфонамидов с антагонистом фолиевой кислоты (например, триметопримом) рекомендуется повышенное потребление фолиевой кислоты (1–5 мг / день), даже несмотря на отсутствие доказательств, подтверждающих ее эффективность в предотвращении тератогенных эффектов [ 9,17].Когда сульфаниламиды используются до рождения, может наблюдаться повышение уровня билирубина, особенно у недоношенных детей [9]. Тетрациклины не связаны с повышенным риском пороков развития [18]. Однако они могут вызывать обесцвечивание зубов и подавление роста костей при использовании после 15-й недели беременности из-за связывания с ионами кальция [9,15,17]. Аминогликозиды несут небольшой риск нефро- и ототоксичности плода [9,17,19]. Следовательно, их внутривенное применение следует использовать только при инфекциях, угрожающих жизни.У беременных пациенток с МВ рекомендуется коррекция дозы путем терапевтического мониторинга лекарственных средств с помощью гентамицина, амикацина и тобрамицина для оптимизации эффективности и безопасности при беременности [20].

Ингаляционный тобрамицин связан с минимальным риском из-за ограниченной системной абсорбции. Хинолоны были связаны с необратимым повреждением суставных хрящей у молодых животных, получавших прямое лечение (т. Е. Не в результате воздействия внутриутробно). Этого никогда не наблюдалось после внутриутробного воздействия хинолонов у людей [18,21,22].При отсутствии альтернатив следует отдавать предпочтение хорошо задокументированным норфлоксацину и ципрофлоксацину. Из-за отсутствия данных о безопасности при беременности колистин для внутривенного введения следует использовать для лечения опасных для жизни инфекций, в то время как его ограниченная системная абсорбция после ингаляции ограничивает риски [9].

Грудное вскармливание. Большинство антибиотиков выделяется с грудным молоком в очень небольших количествах (таблица 1). Преходящее влияние на консистенцию стула у младенцев является наиболее часто наблюдаемым нежелательным явлением у младенцев, подвергшихся воздействию антибиотиков через грудное молоко [23].Рассмотренные ниже антибиотики совместимы с грудным вскармливанием. Пенициллины, цефалоспорины и макролиды являются препаратами первой линии в период лактации [9,17]. Возможна краткосрочная терапия тетрациклинами (<3 недель), в то время как клиндамицин, сульфаниламиды, колистин и хинолоны следует применять только кормящим женщинам с МВ, когда антибиотики первого ряда неэффективны. В результате их низкой пероральной биодоступности карбапенемы, монобактамы или аминогликозиды, вероятно, безопасны для грудного ребенка после внутривенного введения матери.Ингаляционный прием антибиотиков совместим с грудным вскармливанием [24].

Противогрибковые препараты

Хотя инвазивные грибковые инфекции нечасты у пациентов с нетрансплантированным МВ, сенсибилизация к грибам и особенно к аспергиллезу может привести к аллергическому бронхолегочному аспергиллезу. Последнее требует лечения системными кортикостероидами, которые можно комбинировать с противогрибковыми препаратами [25].

Беременность. В исследованиях на животных азольные противогрибковые препараты проникают через плаценту и обладают тератогенным действием в высоких дозах (таблица 2).Черепно-лицевые, скелетные и сердечные пороки развития, подобные тем, которые наблюдались в исследованиях на животных, были описаны после длительного применения высоких доз флуконазола (400-800 мг в день) в первом триместре [26,27,28]. Однако в различных исследованиях, включая несколько тысяч воздействий флуконазола в первом триместре беременности, схемы с низкими дозами не были связаны с повышенным риском врожденных дефектов [29,30]. Аналогичным образом, итраконазол не был связан с повышенным риском врожденных дефектов согласно проспективным исследованиям, включающим несколько сотен воздействий в первом триместре [31].Данные о людях для вориконазола и позаконазола отсутствуют. Основываясь на текущих данных, производные азола следует применять с осторожностью при системном применении, по крайней мере, в течение первого триместра беременности. Следует отдавать предпочтение флуконазолу и итраконазолу как наиболее изученным препаратам.

Таблица 2

Противогрибковые и противовирусные препараты у беременных и кормящих пациентов с МВ

Амфотерицин B проникает через плаценту, и ограниченные данные о людях не позволяют провести адекватную оценку риска (таблица 2).Системное применение амфотерицина B следует использовать только при инфекциях, угрожающих жизни [9]. Для снижения риска нефротоксичности следует отдавать предпочтение липосомальному амфотерицину B, а пероральное или местное применение допустимо во время беременности, поскольку системная абсорбция минимальна.

Нистатин для перорального приема плохо всасывается и не связан с повышенным риском врожденного порока [32] (таблица 2).

Грудное вскармливание. Флуконазол проникает в грудное молоко человека, что приводит к RID, эквивалентному 5% обычной детской дозы (6 мг / кг / день) [10,33].Флуконазол имеет хороший профиль безопасности у педиатрических пациентов. Хотя данные о системном применении итраконазола, позаконазола и вориконазола отсутствуют [9,10], прерывание грудного вскармливания неоправданно, но их использование должно быть зарезервировано для ситуаций, требующих системного применения (таблица 2). По возможности следует отдавать предпочтение наиболее изученному соединению флуконазол и нистатин при местных инфекциях. Даже если нет данных по амфотерицину при грудном вскармливании, его использование, вероятно, связано с ограниченным риском из-за его низкой пероральной биодоступности [10].

Противовирусные препараты

Респираторные вирусные инфекции могут привести к длительным симптомам и ухудшить течение CF. Несмотря на небольшое количество исследований в этом контексте, считается, что ингибиторы нейраминидазы против гриппа могут быть полезны для ограничения клинических проявлений [34].

Беременность. Нет данных об эмбрио- или фетотоксических рисках для осельтамивира в более чем нескольких сотнях задокументированных воздействий [35,36,37,38,39]. Осельтамивир считается препаратом первого выбора для лечения гриппа во время беременности [9] (таблица 2).

Грудное вскармливание. Осельтамивир попадает в грудное молоко в ограниченных количествах с RID <0,5 [10] (таблица 2).

Ингаляционные кортикостероиды

Беременность. Безопасность ингаляционных кортикостероидов (ИКС) во время беременности хорошо известна (например, несколько тысяч задокументированных воздействий будесонида во время беременности), и в подавляющем большинстве исследований не сообщалось о повышенном риске врожденных дефектов или неблагоприятных перинатальных исходах, связанных с использованием ИКС [40, 41,42,43,44,45,46,47].Было высказано предположение о повышении общей частоты пороков развития у младенцев, подвергшихся лечению высокими дозами ICS (> 1000 мкг / день эквивалента беклометазон дипропионата-хлорфторуглерода) [48]. Однако в этих исследованиях не учитывались показания в качестве важного смешивающего фактора (например, тяжесть астмы) [41], и результаты не были подтверждены в других крупных когортных исследованиях или метаанализах [41,44,46,49,50]. Данные о длительном применении ИКС во время беременности и о частоте детских заболеваний у потомков, подвергшихся воздействию, немногочисленны, но в основном обнадеживают [50].Хотя флутиказон и беклометазон не так хорошо задокументированы, как будесонид, оба демонстрируют аналогичный профиль безопасности [50]. ИКС считаются безопасными во время беременности и при необходимости могут быть продолжены у пациентов с МВ (таблица 3).

Таблица 3

Лекарства, действующие на дыхательную систему у беременных и кормящих пациентов с МВ

Грудное вскармливание. Небольшое исследование 8 женщин, получавших ингаляционный будесонид во время кормления грудью, показало RID <1% [51]. У облученных младенцев концентрация будесонида в сыворотке не определялась.Нет данных о выделении других ИКС с грудным молоком. На основании этих результатов и ограниченной системной абсорбции ICS считается совместимым с грудным вскармливанием (таблица 3).

Вдыхал β ₂ -Агонисты

Беременность. Ингаляционные β ₂ -агонисты подразделяются на бронходилататоры короткого действия (например, сальбутамол / альбутерол, тербуталин) и бронходилататоры длительного действия (LABA, например, салметерол, формотерол). Несколько исследований обнаружили несколько повышенный риск всех врожденных пороков развития [52] или специфических врожденных дефектов, таких как гастрошизис [53], пороки сердца [52,54], заячья губа [55], атрезия пищевода [47], атрезия аноректальной области [47] ] или омфалоцеле [47] после воздействия SABA (напр.грамм. сальбутамол / альбутерол, тербуталин). Однако результаты недавнего метаанализа предполагают, что эти ассоциации могут быть случайными находками или связаны с основной тяжестью астмы [41]. Напротив, в исследованиях с крупными базами данных не сообщалось об увеличении частоты пороков развития [44,50,56,57]. Несколько исследований подтверждают отсутствие акушерских или перинатальных осложнений, связанных с использованием SABA [44,58,59,60]. Данные наблюдений о безопасности LABA во время беременности ограничены, хотя в одном исследовании сообщалось об увеличении сердечных пороков [56].О различиях перинатального риска между салметеролом и формотеролом не сообщалось [61]. Даже если системная абсорбция ингаляционных β ₂ -агонистов обычно низкая, нельзя формально исключить системное воздействие на мать и плод (например, тахикардия, аритмия, непереносимость глюкозы, подавление сокращений матки). Пациентам, которым для контроля астматических симптомов требуется SABA или LABA, следует рекомендовать продолжить лечение во время беременности. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным препаратам (т.е. сальбутамол / альбутерол для SABA; салметерол или формотерол для LABA; таблица 3).

Грудное вскармливание. Нет опубликованных данных об использовании ингаляционных β ₂ -агонистов во время кормления грудью. Основываясь на ограниченной системной абсорбции после введения путем ингаляции, ингаляционные β ₂ -агонисты считаются совместимыми с грудным вскармливанием, и пациентов следует поощрять продолжать вдыхать β ₂ -агонистов во время грудного вскармливания (таблица 3).

Ингаляционные антихолинергические препараты

Беременность. Ингаляционные холинолитики, такие как ипратропий, не обладают тератогенным действием на животных, но хорошо контролируемые исследования на людях отсутствуют. Один случай почечной обструкции наблюдался из 37 младенцев, рожденных женщинами, принимавшими ипратропиум во время беременности [62]. Даже если системная абсорбция ограничена, ингаляционные холинолитики следует использовать только в том случае, если терапия первой линии неэффективна (например, SABA, LABA, ICS; таблица 3).

Грудное вскармливание. Нет данных о безопасности ингаляционных холинолитиков при грудном вскармливании, но экскретируемые количества препарата, вероятно, будут незначительными из-за ограниченной системной абсорбции (таблица 3).

Лекарства, улучшающие очистку дыхательных путей

Беременность. Нет данных о муколитических средствах, гипертоническом растворе (3-7%) и применении маннита во время беременности, поэтому надлежащая оценка риска на сегодняшний день невозможна. Однако, поскольку эти препараты обладают ограниченной системной абсорбцией при введении путем ингаляции, нежелательных эффектов для плода не ожидается (таблица 3).

Клинический опыт применения дорназы альфа, рекомбинантной дезоксирибонуклеазы I человека, относительно невелик, поэтому исследования на людях у беременных отсутствуют.Из-за присутствия эндогенной ДНКазы в сыворотке крови человека и плохой системной абсорбции вдыхаемой дорназы альфа, этот препарат при необходимости можно использовать у беременных женщин с МВ (таблица 3).

Грудное вскармливание. Экскреция муколитических агентов, таких как N-ацетилцистеин и гипертонический раствор, в грудное молоко не исследовалась. Учитывая их общий профиль безопасности и ограниченное всасывание после ингаляции, использование этих соединений, вероятно, безопасно для грудного ребенка (таблица 3).

Исследования, посвященные безопасности дорназы альфа во время кормления грудью, отсутствуют. Поскольку это крупный белок, плохо усваиваемый после вдыхания, экскреция с грудным молоком должна быть низкой и, как ожидается, не вызовет каких-либо побочных эффектов у младенцев, находящихся на грудном вскармливании (таблица 3).

Антагонисты лейкотриенов

Беременность. Антагонисты лейкотриенов использовались при МВ из-за их противовоспалительных свойств [63]. Данные о безопасности антагонистов лейкотриенов во время беременности ограничены.Согласно регистру беременностей производителя, включающему несколько сотен пациенток, до июля 2009 г. было зарегистрировано 19 случаев врожденных аномалий при применении монтелукаста [62]. Дефекты редукции конечностей присутствовали у 6 детей, получавших монтелукаст, но эта связь не была подтверждена в исследовании с большой базой данных [64] или в 3 других исследованиях, в которых не сообщалось о каком-либо увеличении перинатальных осложнений или врожденных пороков развития [65,66]. Антагонисты лейкотриенов следует рассматривать в качестве терапии второй линии во время беременности, и при необходимости следует отдавать предпочтение наиболее изученному антагонисту лейкотриенов монтелукасту (таблица 3).

Грудное вскармливание. Нет опубликованной информации об использовании антагонистов лейкотриенов во время кормления грудью. Данные о зафирлукасте позволяют предположить, что только небольшие количества из организма в материнском молоке (вероятно, RID <1%) [67]. Из-за ограниченного опыта антагонисты лейкотриенов следует использовать во время грудного вскармливания, когда альтернативные противоастматические препараты неэффективны (таблица 3).

CF Модуляторы трансмембранного регулятора проводимости

Беременность .Лекарства, модулирующие дисфункцию регулятора трансмембранной проводимости (CFTR) при МВ, в последние годы были в центре внимания исследований. Ивакафтор и комбинация ивакафтор / люмакафтор были лицензированы, соответственно, для пациентов с одной мутацией gating CFTR [68] и пациентов, гомозиготных по мутации F508del [69]. Клинический опыт применения ивакафтора / люмакафтора относительно невелик, а исследования на людях, посвященные безопасности лекарств во время беременности, отсутствуют. Ивакафтор / люмакафтор следует применять с осторожностью у беременных пациенток с МВ, пока не появятся дополнительные клинические данные (таблица 3).

Грудное вскармливание . Из-за отсутствия данных об экскреции ивакафтора и ивакафтора / люмакафтора с грудным молоком его лучше не использовать во время грудного вскармливания (таблица 3).

Желудочно-кишечная система

CF Проявления пищеварительной системы разнообразны и могут включать недостаточность поджелудочной железы, острый или хронический панкреатит, цирроз печени, хронический запор, синдром дистальной кишечной непроходимости, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, нарушение моторики пищевода и холестаз [70].Недостаточность поджелудочной железы предрасполагает к дефициту жирорастворимых витаминов и может привести к дополнительным проявлениям, таким как снижение минеральной плотности костей из-за дефицита витаминов D или K. Частота возникновения диабета, связанного с МВ, увеличивается с возрастом, поражая почти 50% пациентов после 40 лет.

Панкреатические ферменты

Беременность. Нет данных об использовании ферментов поджелудочной железы во время беременности, поэтому надлежащая оценка риска на сегодняшний день невозможна. Поскольку эти препараты обладают очень ограниченной системной абсорбцией, нежелательных эффектов на плод не ожидается [9] (таблица 4).

Таблица 4

Лекарства, действующие на желудочно-кишечный тракт у беременных и кормящих пациентов с МВ

Грудное вскармливание. Ферменты поджелудочной железы можно считать совместимыми с грудным вскармливанием (таблица 4) из-за их ограниченного всасывания [10,67].

Антациды

Беременность. Антациды можно использовать во время беременности. Следует отдавать предпочтение фиксированным комбинациям солей алюминия и магния и использовать их в рекомендуемых дозах. Связи с повышенным уровнем врожденных дефектов не было обнаружено после более чем 1500 воздействий ранитидина в течение первого триместра [71,72].В исследованиях с участием нескольких тысяч пациенток не было обнаружено никакой связи между применением ингибиторов протонной помпы во время беременности и увеличением частоты врожденных дефектов [73,74]. Омепразол, наиболее изученный на сегодняшний день ингибитор протонной помпы, и его энантиомер эзомепразол являются препаратами выбора. Мизопростол обладает утеротоническим действием и связан с повышенным риском последовательности Мебиуса. Противопоказан при беременности, за исключением особых акушерских показаний (таблица 4).

Грудное вскармливание. Антациды можно применять в период грудного вскармливания. Ранитидин достигает различных концентраций в материнском молоке, что, однако, соответствует меньшим количествам, чем обычная детская дозировка. Омепразол и эзомепразол являются кислотолабильными соединениями и, вероятно, разрушаются в желудке младенца до системной абсорбции. Исходя из этих соображений, не ожидается, что антациды будут вызывать побочные эффекты у младенцев, находящихся на грудном вскармливании (таблица 4).

Prokinetics

Беременность. Метоклопрамид широко используется для лечения тошноты и рвоты во время беременности, и данные по безопасности этого соединения многочисленны [75,76].Он считается противорвотным средством выбора во время беременности [9] (таблица 4). Домперидон не является препаратом выбора при беременности, поскольку его безопасность была продемонстрирована только в небольшом исследовании.

Грудное вскармливание. Метоклопрамид и домперидон в небольших количествах выделяются с грудным молоком [77,78], при этом не сообщалось о побочных эффектах у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Если оба прокинетика могут использоваться во время грудного вскармливания, домперидон в меньших количествах выделяется с молоком и менее способен преодолевать гематоэнцефалический барьер младенца (таблица 4).

Слабительные

Беременность. Наполнители, характеризующиеся высоким содержанием целлюлозы и ее производных, осмотические слабительные, такие как лактулоза, лактитол, макрогол (без электролитов) и глицерин, используемые ректально, являются невсасывающимися слабительными. Они считаются безопасными во время беременности и должны использоваться в качестве препаратов первого ряда. Стимулирующий эффект на мускулатуру матки и высвобождение мекония внутриутробно не исключены препаратами на основе антрахинона (например,грамм. сенна). Постоянное употребление минерального масла может нарушить всасывание жирорастворимых витаминов и стать причиной липоидной пневмонии после аспирации. Поэтому использование препаратов на основе антрахинона и минерального масла должно быть ограничено короткими периодами при рефрактерном запоре (таблица 4). Нет данных о репродуктивной безопасности прукалоприда для человека, что не позволяет провести надлежащую оценку риска. Таким образом, следует избегать приема этого препарата в течение первого триместра беременности.

Грудное вскармливание. Использование наполнителей и осмотических слабительных, вероятно, безопасно для грудного ребенка из-за их невсасывающихся свойств [9]. Риск диареи у грудного ребенка нельзя исключить с помощью препаратов на основе антрахинона (таблица 4). Нет данных о безопасности прукалоприда для людей, поэтому его следует избегать во время грудного вскармливания.

Урсодезоксихолевая кислота (урсодиол)

Беременность. Урсодезоксихолевая кислота улучшает отток желчи и используется у пациентов с заболеваниями печени, связанными с МВ.Он также используется для лечения гестационного холестаза во втором и третьем триместре у пациентов без МВ. О пороках развития не сообщалось, но скудные данные не позволяют провести надлежащую оценку риска. Таким образом, следует избегать приема этого препарата в течение первого триместра беременности (таблица 4). [79].

Грудное вскармливание. Урсодезоксихолевая кислота не выделяется с молоком в значительных количествах [80,81]. По показаниям его использование допустимо во время грудного вскармливания (таблица 4).

Бисфосфонат

Беременность. Не поступало сообщений о пороках развития после воздействия бисфосфоната у людей, однако имеющиеся скудные данные не позволяют провести надлежащую оценку риска. Таким образом, следует избегать приема этого класса препаратов во время беременности (таблица 4).

Грудное вскармливание. Исходя из их ограниченной системной абсорбции, использование этих соединений, вероятно, безопасно для детей, находящихся на грудном вскармливании [9]. Если бисфосфонат используется во время грудного вскармливания, младенца не следует кормить грудью в период пика плазмы (например,грамм. 2 ч для алендроната).

Противодиабетические

Беременность. Плохой контроль уровня сахара в крови во время беременности коррелирует с неблагоприятной беременностью (например, повышенная частота врожденных пороков и выкидышей, макросомия, гидрамнион, травматические роды) и неонатальными исходами (например, неонатальная гипогликемия, травма плечевого сплетения) [82]. Следовательно, поддержание эугликемии на протяжении всей беременности имеет важное значение. Инсулин не переносится через плаценту и считается препаратом первой линии при диабете во время беременности.Данные о людях относительно репродуктивной безопасности пероральных противодиабетических средств ограничены. Недавние исследования безопасности метформина не показали увеличения частоты врожденных дефектов при использовании для лечения инсулинорезистентности у женщин с синдромом поликистозных яичников [83]. Однако имеющиеся данные не позволяют точно оценить риск, и необходимы более крупные исследования для подтверждения безопасности и эффективности этого препарата в течение первого триместра. Если нельзя использовать инсулин, возможной альтернативой во втором и третьем триместрах является метформин (таблица 4).

Грудное вскармливание. Инсулин — это большой пептид, который не выделяется в значительных количествах с грудным молоком и имеет очень плохую системную абсорбцию после приема молока [84]. Новые аналоги инсулина также кажутся безопасными во время кормления грудью. В материнском молоке обнаруживается лишь небольшое количество метформина, и о каких-либо побочных эффектах у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не сообщалось [85,86]. Инсулин и метформин считаются безопасными при грудном вскармливании (таблица 4).

Витамины

Беременность. Примерно у 85% пациентов с МВ наблюдается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, которая предрасполагает к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Соответствующий статус питания должен поддерживаться на протяжении всей беременности (таблица 4). Уровни витаминов в сыворотке с высоким риском дефицита [т. Е. жирорастворимые витамины (A, D, E, K) и витамин B ₁₂ ] следует тщательно контролировать. Тератогенный эффект, подобный ретиноидам, был связан с высокими дозами витамина А (> 25000 МЕ).Этот риск не был подтвержден в большом когортном исследовании, оценивающем риск высоких доз витамина А. Суточная доза <10 000 МЕ считается безопасной [87]. Добавки с фолиевой кислотой (0,4-0,8 мг в день) следует начинать женщинам, планирующим беременность, и продолжать в течение первого триместра для предотвращения дефектов нервной трубки [88].

Грудное вскармливание. У пациентов с МВ необходимо поддерживать адекватный нутритивный статус на протяжении всей лактации (таблица 4). Уровни витаминов в сыворотке с высоким риском дефицита [i.е. жирорастворимые витамины A, D, E, K) и витамин B ₁₂ ] следует тщательно контролировать.

Иммунодепрессанты и противовоспалительные препараты

Беременность

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут модулировать воспаление легких при МВ или могут использоваться в контексте связанного с МВ артрита [89]. НПВП можно использовать в первом триместре беременности в обычных дозировках, и ибупрофен является препаратом первого выбора (таблица 5). Несмотря на то, что в некоторых ретроспективных исследованиях наблюдался повышенный риск сердечных дефектов, расщелины ротовой полости и гастрошизиса после приема НПВП в течение первого триместра [75, 90, 91], общие данные о большом количестве (~ 10 000) пациентов, подвергшихся воздействию, не предполагают значительного увеличение риска врожденного порока [92,93,94].В некоторых исследованиях раннее применение НПВП во время беременности было связано с повышенным риском выкидыша [60,95], что не было подтверждено другими исследованиями [96,97]. Длительное лечение НПВП на более поздних сроках беременности связано с риском маловодия. Применение НПВП в третьем триместре беременности (после 28 недели беременности) противопоказано из-за риска преждевременного закрытия артериального протока, потенциально связанного с легочной гипертензией.

Таблица 5

Иммунодепрессанты у беременных и кормящих пациентов с МВ

Пациентам с МВ также могут потребоваться кортикостероиды во время лечения аллергического бронхолегочного аспергиллеза или обострения легких.Преднизон и преднизолон — глюкокортикоиды выбора для системного применения во время беременности. В низких концентрациях они проникают через плаценту. Мета-анализ показал, что риск возникновения волчьей пасти у плодов человека повышен в 3,4 раза [98]. Однако несколько недавно опубликованных исследований не подтвердили этот риск [99,100,101]. После длительного лечения матери высокими дозами глюкокортикоидов во втором и третьем триместрах наблюдался повышенный риск задержки внутриутробного развития, преждевременных родов, преходящей гипогликемии, гипотонии и электролитных нарушений у новорожденных.

Пациенты с МВ получают длительные иммуносупрессивные схемы после трансплантации легких. Лекарства, обычно используемые в этом контексте, включают циклоспорин, микофенолят, такролимус и кортикостероиды. Циклоспорин — один из наиболее изученных иммунодепрессантов при беременности. Хотя такролимус также совместим с беременностью, следует избегать приема микофенолатов (таблица 5). Циклоспорин и такролимус проникают через плаценту, а уровни у плода достигают 30-64 и 23% концентрации в плазме крови матери соответственно [102,103,104,105].Данные о большом количестве беременных, подвергшихся воздействию циклоспорина, не показали значительного увеличения риска серьезных врожденных дефектов [106,107,108]. Данных о применении такролимуса во время беременности меньше; однако было зарегистрировано более 200 беременностей, что указывает на отсутствие тератогенного риска [109,110,111,112,113]. Повышенный риск задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии наблюдался при беременностях, подвергшихся воздействию циклоспорина и такролимуса [108,113,114]. Однако основное заболевание и сопутствующее воздействие лекарств также могли сыграть роль в этом исходе.В одном исследовании наблюдали разницу в развитии или созревании нескольких клеточных компонентов иммунной системы у детей, подвергшихся воздействию циклоспорина во время беременности, по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию, хотя никаких признаков иммунодефицита не было [115]. Другие исследования не показали значительного иммуносупрессивного эффекта циклоспорина и других иммунодепрессантов у детей, подвергшихся воздействию во время беременности [116,117]. У новорожденных, получавших такролимус на протяжении всей беременности, наблюдались снижение функции почек и гиперкалиемия [113,118].Два исследования долгосрочных эффектов внутриутробного воздействия циклоспорина не выявили каких-либо аномалий функции почек, когнитивного и нейроповеденческого развития [119, 120].

Использование микофенолатов во время беременности связано с увеличением риска выкидышей и серьезных врожденных дефектов (таблица 5). Характерная микофенолатная эмбриопатия состоит из пороков развития уха (т. Е. Микротии, атрезии наружного уха), черепно-лицевых пороков развития (т.е. гипертелоризм, колобома) и дефекты дистальных отделов конечностей, сердца, пищевода и почек [121, 122, 123]. Одно проспективное исследование выявило повышенный риск серьезных врожденных дефектов на 26% после воздействия микофенолата в первом триместре [123]. Регистр трансплантационных беременностей сообщил о 23% серьезных врожденных дефектах [124].

Грудное вскармливание

НПВП в небольших количествах выделяются с грудным молоком. Ибупрофен является препаратом первого выбора из-за короткого периода полувыведения и минимального переноса в грудное молоко [125].

Преднизон и преднизолон — кортикоиды выбора для системного применения у кормящих матерей. Опубликованные данные показывают, что доза для матери до 20 мг / день приводит к низкому уровню молока (RID <2%) [126,127]. При более высоких дозах (80 мг / день) младенец будет поглощать менее 10% эндогенного кортизола [126]. У младенцев, находящихся на грудном вскармливании, побочных эффектов не наблюдалось.

Несмотря на то, что в 2001 году некоторые авторы рекомендовали не использовать циклоспорин во время грудного вскармливания [128], более свежие данные показывают, что этот препарат совместим с грудным вскармливанием, если за ребенком можно надлежащим образом наблюдать (таблица 5).Циклоспорин выделяется с грудным молоком в различных количествах, но данные примерно по 20 парам мать-ребенок показали, что RID составляет около 2% [129]. У большинства младенцев концентрации циклоспорина в плазме были ниже предела обнаружения. Тем не менее, отдельные сообщения о случаях заболевания показали обнаруживаемые уровни в крови, несмотря на относительно низкие концентрации в молоке [130, 131]. У младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не было зарегистрировано никаких клинических побочных эффектов. Лечение такролимусом совместимо с грудным вскармливанием под клиническим наблюдением ребенка.Выделение такролимуса с грудным молоком низкое (RID ≤0,5%) [132 133]. Концентрации в плазме младенцев обычно не поддаются определению, и о каких-либо побочных эффектах у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, не сообщалось. Поскольку информация об использовании микофенолатов во время грудного вскармливания отсутствует, этого препарата следует избегать.

Вакцины

Беременность

Нет доказательств того, что живые или инактивированные вакцины обладают эмбрио- или фетотоксическим действием (таблица 6). Живые вакцины имеют теоретический риск инфицирования плода, поэтому их следует избегать во время беременности (т.е. корь, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, желтая лихорадка) [9]. Плановую вакцинацию следует обновить до беременности, а вакцинация во время беременности может быть проведена в случае очевидного риска инфицирования для защиты матери и ребенка [9]. Иммунизация матери все чаще рассматривается как способ защиты младенцев от инфекции. Например, Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует плановую вакцинацию против гриппа даже в первом триместре [134]. CDC также рекомендует, чтобы женщины получали вакцину от коклюша в третьем триместре каждой беременности, чтобы обеспечить защиту новорожденного в раннем возрасте [135].

Таблица 6

Вакцины для беременных и кормящих пациентов с МВ

Грудное вскармливание

Кормящих женщин можно иммунизировать живыми или инактивированными вакцинами с использованием стандартных рекомендованных доз для взрослых (таблица 6). Все вакцины считаются безопасными во время грудного вскармливания, за исключением вакцины против оспы, которую не следует вводить кормящим женщинам, и вакцины против желтой лихорадки, которую следует вводить только кормящим матерям, путешествующим в районы, эндемичные по желтой лихорадке с высоким риском [136].

Заключение

Поскольку большинство препаратов, представляющих собой линии лечения МВ, проникают через плаценту или выделяются с грудным молоком, они потенциально могут повлиять на развитие плода или ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Исследования, посвященные рискам и преимуществам лекарств, применяемых у пациентов с МВ во время беременности и кормления грудью, часто являются неполными или затруднены из-за ограниченной методологии, что часто приводит к противоречивым или неубедительным результатам (например, неконтролируемым результатам по некоторым важным смешивающим факторам, ограниченному размеру выборки).Тем не менее, за исключением микофенолата и мизопростола, ни один из препаратов в терапевтическом арсенале МВ не является основным тератогеном. Некоторые препараты обладают ограниченной системной абсорбцией, и поэтому, даже если доступные данные о безопасности недостаточны, не ожидается никаких побочных эффектов в утробе матери или через грудное молоко (например, ингаляционное применение колистина, местного или перорального нистатина, пищеварительных ферментов, большинства слабительных). Однако некоторые препараты следует использовать с осторожностью из-за небольшого тератогенного или фетотоксического риска (например, тетрациклины после 15-й недели беременности, сульфаниламиды в первом триместре и перед родами, НПВП во втором и третьем триместрах).Другие не следует рассматривать как препараты первого выбора для беременных или кормящих пациентов с МВ, поскольку они связаны с теоретическими рисками (например, системное применение аминогликозидов; хинолонов; живые аттенуированные вакцины) или данные в настоящее время неубедительны (например, флуконазол, системные глюкокортикоиды, витамин А > 10000 UI). Наконец, ограниченные доступные данные по безопасности для людей затрудняют оценку риска для некоторых лекарств (например, внутривенного колистина, внутривенного амфотерицина B, модуляторов CFTR, урсодезоксихолевой кислоты, бисфосфонатов).Тем не менее, потенциальные преимущества лечения пациентов с МВ чаще всего перевешивают последствия ухудшения здоровья матери и потенциальные риски для будущего ребенка.

Благодарности

Вклад Этьена Вайскопфа и Алисы Паншо в эту работу был частично поддержан грантами Швейцарского национального научного фонда (SNSF 320030-135650; SNSF P3SMP3-158808 / 1).

Список литературы

1. Ахмад А., Ахмед А., Патрицио П.: Муковисцидоз и фертильность.Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 167-172.

2. Фонд кистозного фиброза: годовой отчет реестра пациентов. Bethesda, Фонд муковисцидоза, 2012 г.

3. Schechter MS, Quittner AL, Konstan MW, Millar SJ, Pasta DJ, McMullen A, et al: Долгосрочные эффекты беременности и материнства на исходы заболеваний у женщин с муковисцидозом.Анн Ам Торак Соц 2013; 10: 213-219.

4. Ciavattini A, Ciattaglia F, Cecchi S, Gagliardini R, Tranquilli AL: Две успешные беременности у женщины, страдающей муковисцидозом: отчет о болезни и обзор литературы. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 113-115.

5. Lau EM, Barnes DJ, Moriarty C, Ogle R, Dentice R, Civitico J, et al: Результаты беременности в нынешнюю эпоху лечения муковисцидоза: 15-летний опыт.Aust NZ J Obstet Gynaecol 2011; 51: 220-224.

6. Lau EM, Moriarty C, Ogle R, Bye PT: Беременность и муковисцидоз. Педиатр Респир Ред. 2010; 11: 90-94.

7. Патель Э.М., Свами Г.К., Хайне Р.П., Куллер Дж.А., Джеймс А.Х., Гротегут СА: Медицинские и акушерские осложнения у беременных женщин с муковисцидозом.Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 98.e1-9.

8. Hurt K, Bilton D: Ингаляционные вмешательства при муковисцидозе: мукоактивная и антибиотикотерапия. Дыхание 2014; 88: 441-448.

9. Schaefer C, Peters P, Miller RK: Препараты во время беременности и кормления грудью: варианты лечения и оценка риска, изд 3.Амстердам, Эльзевир, 2014.

10. Хейл Т.В., Роу HE: лекарства и материнское молоко. Лондон, Хейл, 2014.

11. Main E, Grillo L, Rand S: Стратегии очистки дыхательных путей при муковисцидозе и бронхоэктазиях без кистозного фиброза.Semin Respir Crit Care Med 2015; 36: 251-266.

12. Tay GT, Reid DW, Bell SC: ингаляционные антибиотики при муковисцидозе (CF) и бронхоэктазиях без CF. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36: 267-286.

13. Саузерн К.В., Баркер П.М., Солис-Моя А., Патель Л.: Макролидные антибиотики при муковисцидозе.Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 11: CD002203.

14. Pacifici GM: Плацентарный перенос антибиотиков, вводимых матери: обзор. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44: 57-63.

15. Lamont HF, Blogg HJ, Lamont RF: Безопасность противомикробного лечения во время беременности: текущий обзор устойчивости, иммуномодуляции и тератогенности.Мнение эксперта Drug Saf 2014; 13: 1569-1581.

16. Милонас I: Химиотерапия антибиотиками во время беременности и в период кормления грудью: аспекты для рассмотрения. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 7-18.

17. Феррейра Э., Мартин Б., Морин С: Grossesse et allaitement: Guide thérapeutique, ed 2.Монреаль, Éditions du CHU Sainte-Justine, 2014.

18. Купер В.О., Эрнандес-Диаз С., Арбогаст П.Г., Дадли Дж.А., Дайер С.М., Гидеон П.С. и др.: Антибиотики, потенциально используемые в ответ на биотерроризм и риск серьезных врожденных пороков развития. Педиатр Перинат Эпидемиол 2009; 23: 18-28.
19. Кирквуд А., Харрис С., Тимар Н., Корен Г.: Ототоксичен ли гентамицин для плода? J Obstet Gynaecol Can 2007; 29: 140-145.

20. Panchaud A, Weisskopf E, Winterfeld U, Baud D, Guidi M, Eap CB и др.: Фармакокинетические изменения во время беременности и использование терапевтического мониторинга лекарственных средств (на французском языке).Therapie 2014; 69: 223-234.

21. Бар-Оз Б., Моретти М.Э., Боскович Р., О’Брайен Л., Корен Г.: Безопасность хинолонов — метаанализ исходов беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 143: 75-78.

22. Беркович М., Пастушак А., Газарян М., Льюис М., Корен Г.: Безопасность новых хинолонов при беременности.Obstet Gynecol 1994; 84: 535-538.

23. Ито С., Блайхман А., Стефенсон М., Элиопулос С., Корен Г.: Проспективное наблюдение за побочными реакциями у грудных младенцев, подвергшихся воздействию материнских лекарств. Ам Дж. Обстет Гинекол 1993; 168: 1393-1399.

24. Swissmedicinfo.Information sur le médicament 2015. http://www.swissmedicinfo.ch/ (по состоянию на 16 марта 2015 г.).

25. Мосс РБ: Грибы при муковисцидозе и бронхоэктазиях без кистозного фиброза. Semin Respir Crit Care Med 2015; 36: 207-216.

26. Pursley TJ, Blomquist IK, Abraham J, Andersen HF, Bartley JA: индуцированные флуконазолом врожденные аномалии у трех младенцев.Clin Infect Dis 1996; 22: 336-340.

27. Lopez-Rangel E, Van Allen MI: Пренатальное воздействие флуконазола: идентифицируемый дисморфный фенотип. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol 2005; 73: 919-923.

28. Алек К.А., Бартли Д.Л.: Синдром множественных пороков развития после использования флуконазола во время беременности: отчет о дополнительной пациентке.Am J Med Genet 1997; 72: 253-256.

29. Norgaard M, Pedersen L, Gislum M, Erichsen R, Sogaard KK, Schonheyder HC и др.: Использование флуконазола матерями и риск врожденных пороков развития: датское популяционное когортное исследование. Журнал Antimicrob Chemother 2008; 62: 172-176.

30. Молгаард-Нильсен Д., Пастернак Б., Хвиид А. Использование перорального флуконазола во время беременности и риск врожденных дефектов.N Engl J Med 2013; 369: 830-839.

31. Pilmis B, Jullien V, Sobel J, Lecuit M, Lortholary O, Charlier C: Противогрибковые препараты во время беременности: обновленный обзор. Журнал Antimicrob Chemother 2015; 70: 14-22.

32. King CT, Rogers PD, Cleary JD, Chapman SW: Противогрибковая терапия во время беременности.Clin Infect Dis 1998; 27: 1151-1160.

33. Force RW: концентрации флуконазола в грудном молоке. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 235-236.

34. Джаганнатх В.А., Асокан Г.В., Федорович З., Ли Т.В.: Ингибиторы нейраминидазы для лечения инфекции гриппа у людей с муковисцидозом.Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 2: CD008139.

35. Beau AB, Hurault-Delarue C, Vial T, Montastruc JL, Damase-Michel C, Lacroix I: Безопасность осельтамивира во время беременности: сравнительное исследование с использованием базы данных EFEMERIS. BJOG 2014; 121: 895-900.

36. Сайто С., Минаками Х., Накаи А., Унно Н., Кубо Т., Йошимура Й .: Результаты воздействия осельтамивира или занамивира внутриутробно во время пандемии (h2N1) 2009 г.Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 130.e1-e9.

37. Xie HY, Yasseen AS 3rd, Xie RH, Fell DB, Sprague AE, Liu N и др.: Исходы новорожденных среди беременных женщин, которые использовали осельтамивир для лечения гриппа во время эпидемии h2N1. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 293 e1-e7.

38. Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, et al: Исходы беременности после системного пренатального воздействия ацикловира: выводы из международного реестра беременностей ацикловира, 1984-1999.Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol 2004; 70: 201-207.

39. Пастернак Б, Хвиид А: Использование ацикловира, валацикловира и фамцикловира в первом триместре беременности и риск врожденных дефектов. JAMA 2010; 304: 859-866.

40. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A и др.: Использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности и риск гипертонии, вызванной беременностью: вложенное исследование случай-контроль.BMJ 2005; 330: 230.

41. Мерфи В.Е., Ван Г., Намази Дж. А., Пауэлл Х., Гибсон П. Г., Чемберс С. и др.: Риск врожденных пороков развития, перинатальной смертности и госпитализации новорожденных среди беременных женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ. BJOG 2013; 120: 812-822.
42. Norjavaara E, de Verdier MG: Нормальные исходы беременности в популяционном исследовании с участием 2968 беременных женщин, подвергшихся воздействию будесонида. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 736-742.

43. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP: симптомы астмы, тяжесть и лекарственная терапия: проспективное исследование влияния на 2205 беременностей.Obstet Gynecol 2003; 102: 739-752.

44. Шац М., Домбровски М.П., ​​Уайз Р., Момирова В., Лэндон М., Маби В. и др.: Взаимосвязь использования лекарств от астмы с перинатальными исходами. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 1040-1045.

45. Cossette B, Forget A, Beauchesne MF, Rey E, Lemiere C, Larivee P, et al: Влияние использования матерями контролирующей астму терапии на перинатальные исходы.Торакс 2013; 68: 724-730.

46. Рахими Р., Никфар С., Абдоллахи М.: Мета-анализ показывает, что использование ингаляционных кортикостероидов во время беременности безопасно: обзор систематического мета-анализа. Hum Exp Toxicol 2006; 25: 447-452.

47. Lin S, Munsie JP, Herdt-Losavio ML, Druschel CM, Campbell K, Browne ML, et al: Использование лекарств от астмы у матери и риск отдельных врожденных дефектов.Педиатрия 2012; 129: 317-e324.

48. Blais L, Beauchesne MF, Lemiere C, Elftouh N: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в течение первого триместра беременности и врожденные пороки развития. Журнал Allergy Clin Immunol 2009; 124: 1229-1234.e4.

49. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Забудьте A: использование ингаляционных кортикостероидов в течение первого триместра беременности и риск врожденных пороков развития у женщин с астмой.Торакс 2007; 62: 320-328.

50. Vasilakis-Scaramozza C, Aschengrau A, Cabral HJ, Jick SS: лекарства от астмы и риск врожденных аномалий. Фармакотерапия 2013; 33: 363-368.

51. Фальт А., Бенгтссон Т., Кеннеди Б.М., Гилленберг А., Линдберг Б., Торссон Л. и др.: Воздействие будесонида на младенцев через грудное молоко матерей, страдающих астмой.J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 798-802.

52. Каллен Б., Оттерблад Олауссон П.: Использование противоастматических препаратов во время беременности. 3. Врожденные пороки развития у грудничков. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 383-388.

53. Lin S, Munsie JP, Herdt-Losavio ML, Bell E, Druschel C, Romitti PA и др.: Использование лекарств от астмы у матери и риск гастрошизиса.Am J Epidemiol 2008; 168: 73-79.

54. Lin S, Herdt-Losavio M, Gensburg L, Marshall E, Druschel C: Материнская астма, использование лекарств от астмы и риск врожденных пороков сердца. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol 2009; 85: 161-168.

55. Munsie JW, Lin S, Browne ML, Campbell KA, Caton AR, Bell EM, et al: Использование бронходилататоров у матери и риск орофациальных расщелин.Репродукция Человека 2011; 26: 3147-3154.

56. Eltonsy S, Forget A, Blais L: использование бета2-агонистов во время беременности и риск врожденных пороков развития. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol 2011; 91: 937-947.

57. Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D: Безопасность лекарств от астмы и аллергии во время беременности.J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 301-306.

58. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Forget A, Maghni K и др.: Использование бета2-агонистов короткого действия во время беременности и риск гипертонии, вызванной беременностью. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 576-582.

59. Ван Г., Мерфи В.Е., Намази Дж., Пауэлл Х., Шатц М., Чемберс С. и др.: Риск материнских и плацентарных осложнений у беременных женщин с астмой: систематический обзор и метаанализ.J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27: 934-942.

60. Бахирева Л.Н., Джонс К.Л., Шац М., Джонсон Д., Чемберс К.Д.; Организация исследовательской группы информационных служб по тератологии: Использование лекарств от астмы во время беременности и развития плода. Журнал Allergy Clin Immunol 2005; 116: 503-509.

61. Cossette B, Beauchesne MF, Forget A, Lemiere C, Larivee P, Rey E, et al: Относительная перинатальная безопасность салметерола по сравнению с формотеролом и флутиказоном по сравнению с использованием будесонида во время беременности.Ann Allergy Asthma Immunol 2014; 112: 459-464.

62. Бриггс Г.Г., Фриман Р.К., Яффе С.Дж.: Лекарства при беременности и кормлении грудью: Справочное руководство по рискам для плода и новорожденного, изд 9. Филадельфия, Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2011.

63. Schmitt-Grohe S, Eickmeier O, Naujoks C, Schubert R, Lentze MJ, Zielen S, et al: Эффекты длительного лечения монтелукастом при кистозном фиброзе легкой степени (длительное лечение монтелукастом при муковисцидозе).Респир Мед 2007; 101: 684.

64. Nelsen LM, Shields KE, Cunningham ML, Stoler JM, Bamshad MJ, Eng PM и др.: Врожденные пороки развития у младенцев, рожденных женщинами, получающими монтелукаст, ингаляционные кортикостероиды и другие лекарства от астмы. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 251-254 e1-e6.
65. Саркар М., Корен Г., Калра С., Ин А., Сморлези С., Де Сантис М. и др.: Использование Монтелукаста во время беременности: многоцентровое проспективное сравнительное исследование исходов у новорожденных. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 1259-1264.

66. Бахирева Л.Н., Джонс К.Л., Шатц М., Клонофф-Коэн Х.С., Джонсон Д., Слаймен Д.Д. и др.: Безопасность антагонистов лейкотриеновых рецепторов во время беременности.J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 618-625.

67. Национальные институты здравоохранения: база данных по лекарствам и кормлению грудью (Lactmed). Bethesda, Национальные институты здоровья.

68. Дерикс Н: Нацеленность на генетический дефект: модуляторы регуляторов трансмембранной проводимости муковисцидоза при муковисцидозе.Eur Respir Rev 2013; 22: 58-65.

69. Wainwright CE, Elborn JS, Ramsey BW, Marigowda G, Huang X, Cipolli M, et al: Lumacaftor-ivacaftor у пациентов с муковисцидозом, гомозиготным по Phe508del CFTR. N Engl J Med 2015; 373: 220-231.

70. Келли Т., Буксбаум Дж .: Желудочно-кишечные проявления муковисцидоза.Dig Dis Sci 2015; 60: 1903-1913.

71. Маток И., Городищер Р., Корен Г., Шейнер Е., Визницер А., Узиэль Е. и др.: Безопасность использования H (2) -блокаторов во время беременности. J Clin Pharmacol 2010; 50: 81-87.

72. Gill SK, O’Brien L, Koren G: Безопасность блокаторов гистамина 2 (h3) во время беременности: метаанализ.Dig Dis Sci 2009; 54: 1835-1838.

73. Пастернак Б, Хвиид А: Использование ингибиторов протонной помпы на ранних сроках беременности и риск врожденных дефектов. N Engl J Med 2010; 363: 2114-2123.

74. Gill SK, O’Brien L, Einarson TR, Koren G: Безопасность ингибиторов протонной помпы (ИПП) во время беременности: метаанализ.Am J Gastroenterol 2009; 104: 1541-1545; викторина 0, 6.

75. Андерка М., Митчелл А.А., Луик С., Верлер М.М., Эрнандес-Диаз С., Расмуссен С.А. и др.: Лекарства, используемые для лечения тошноты и рвоты при беременности и риска отдельных врожденных дефектов. Врожденные пороки Res A Clin Mol Teratol 2012; 94: 22-30.
76. Маток И., Городищер Р., Корен Г., Шейнер Э, Визницер А., Леви А.: Безопасность использования метоклопрамида в первом триместре беременности. N Engl J Med 2009; 360: 2528-2535.

77. Кнопперт Д.К., Пейдж А, Уоррен Дж., Сибрук Дж. А., Карр М., Анджелини М. и др.: Влияние двух разных доз домперидона на выработку материнского молока.J Hum Lact 2013; 29: 38-44.

78. Кауппила А., Арвела П., Койвисто М., Кивинен С., Иликоркала О., Пелконен О.: Метоклопрамид и грудное вскармливание: перенос в молоко и новорожденных. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25: 819-823.

79. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L: Эффективность и безопасность урсодезоксихолевой кислоты по сравнению с холестирамином при внутрипеченочном холестазе беременных.Гастроэнтерология 2005; 129: 894-901.

80. Бритес Д., Родригес С.М.: Повышенные уровни желчных кислот в молозиве у пациенток с холестазом беременности снижаются после терапии урсодезоксихолевой кислотой. J. Hepatol 1998; 29: 743-751.

81. Витек Л., Зеленкова М., Брюха Р.: Безопасное использование урсодезоксихолевой кислоты у кормящих грудью пациентов с первичным билиарным циррозом.Dig Liver Dis 2010; 42: 911-912.

82. Рис EA: Врожденные дефекты, вызванные диабетом: что мы знаем? Что мы можем сделать? Curr Diabet Rep 2012; 12: 24-32.

83. Gilbert C, Valois M, Koren G: Исход беременности после воздействия метформина в первом триместре: метаанализ.Fertil Steril 2006; 86: 658-663.

84. Whitmore TJ, Trengove NJ, Graham DF, Hartmann PE: Анализ инсулина в грудном молоке у матерей с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Int J Endocrinol 2012; 2012: 296368.

85. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S: Экскреция метформина в грудное молоко и влияние на грудных младенцев.Obstet Gynecol 2005; 105: 1437-1441.

86. Гардинер SJ, Киркпатрик CM, Begg EJ, Zhang M, Moore MP, Saville DJ: перенос метформина в грудное молоко. Clin Pharmacol Ther 2003; 73: 71-77.

87. Mastroiacovo P, Mazzone T, Addis A, Elephant E, Carlier P, Vial T и др.: Высокое потребление витамина A на ранних сроках беременности и основные пороки развития: многоцентровое проспективное контролируемое исследование.Тератология 1999; 59: 7-11.

88. Центр по контролю и профилактике заболеваний: Рекомендации по фолиевой кислоте, 2015 г. http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/recommendations.html (по состоянию на 13 марта 2015 г.).

89. Lands LC, Stanojevic S: Пероральная нестероидная противовоспалительная лекарственная терапия при заболеваниях легких при муковисцидозе.Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 6: CD001505.

90. Мак Берд Т., Роббинс Дж. М., Друшел С., Клевес М. А., Янг С., Хоббс К. А. и др.: Демографические и экологические факторы риска гастрошизиса и омфалоцеле в Национальном исследовании по профилактике врожденных дефектов. J Pediatr Surg 2009; 44: 1546-1551.
91. Torfs CP, Katz EA, Bateson TF, Lam PK, Curry CJ: Материнские лекарства и воздействие окружающей среды как факторы риска гастрошизиса. Тератология 1996; 54: 84-92.

92. Незвалова-Хенриксен К., Спигсет О, Норденг Х: Влияние ибупрофена, диклофенака, напроксена и пироксикама на течение беременности и исход беременности: проспективное когортное исследование.BJOG 2013; 120: 948-959.

93. Дэниел С., Маток И., Городишер Р., Корен Г., Узиэль Э, Визнитцер А. и др.: Основные пороки развития после воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов в течение первого триместра беременности. J Rheumatol 2012; 39: 2163-2169.

94. Каллен Б.А., Оттерблад Олауссон П.: Использование лекарств матерью на ранних сроках беременности и сердечно-сосудистых дефектах у младенцев.Репрод токсикол 2003; 17: 255-261.

95. Нильсен Г.Л., Соренсен Х.Т., Ларсен Х., Педерсен Л.: Риск неблагоприятного исхода родов и выкидыша у беременных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: популяционное обсервационное исследование и исследование случай-контроль. BMJ 2001; 322: 266-270.

96. Даниэль С., Корен Г., Луненфельд Э, Биленко Н., Ратзон Р., Леви А. Воздействие на плод нестероидных противовоспалительных препаратов и самопроизвольные аборты.Can Med Assoc J 2014; 186: E177-E182.

97. Эдвардс Д.Р., Олдридж Т., Бэрд Д.Д., Фанк М.Д., Савитц Д.А., Хартманн К.Е.: Воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов, отпускаемых без рецепта, и риск самопроизвольного аборта. Акушерский гинекол 2012; 120: 113-122.

98. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, et al: Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований.Тератология 2000; 62: 385-392.

99. Gur C, Diav-Citrin O, Shechtman S, Arnon J, Ornoy A: Исход беременности после воздействия кортикостероидов в первом триместре: проспективное контролируемое исследование. Репрод токсикол 2004; 18: 93-101.

100. Bay Bjorn AM, Ehrenstein V, Hundborg HH, Nohr EA, Sorensen HT, Norgaard M: Использование кортикостероидов на ранних сроках беременности не связано с риском ротовой щели и других врожденных пороков развития у потомства.Am J Ther 2014; 21: 73-80.

101. Hviid A, Molgaard-Nielsen D: Использование кортикостероидов во время беременности и риск орофациальных расщелин. Can Med Assoc J 2011; 183: 796-804.

102. Lewis GJ, Lamont CA, Lee HA, Slapak M: Успешная беременность у реципиента почечного трансплантата, принимающего циклоспорин А.BMJ 1983; 286: 603.

103. Берроуз Д.А., О’Нил Т.Дж., Сорреллс Т.Л.: Успешная двойная беременность после трансплантации почек, поддерживаемая иммуносупрессией циклоспорином А. Obstet Gynecol 1988; 72: 459-461.

104. Flechner SM, Katz AR, Rogers AJ, Van Buren C, Kahan BD: Наличие циклоспорина в тканях и жидкостях организма во время беременности.Am J Kidney Dis 1985; 5: 60-63.

105. Чжэн С., Истерлинг Т.Р., Хейс К., Уман Дж.Г., Миодовник М., Кларк С. и др.: Перенос такролимуса через плаценту при родах и неонатальное воздействие через грудное молоко. Br J Clin Pharmacol 2013; 76: 988-996.

106. Бар Оз Б., Хакман Р., Эйнарсон Т., Корен Г.: Исход беременности после терапии циклоспорином во время беременности: метаанализ.Трансплантация 2001; 71: 1051-1055.

107. Lamarque V, Leleu MF, Monka C, Krupp P: Анализ 629 исходов беременности у реципиентов трансплантата, получавших Sandimmun. Transplant Proc 1997; 29: 2480.

108. Gerosa M, Meroni PL, Cimaz R: Меры безопасности при назначении иммуносупрессивных препаратов беременным женщинам.Мнение эксперта Drug Saf 2014; 13: 1591-1599.

109. Джайн А.Б., Рейес Дж., Маркос А., Мазариегос Дж., Эгтесад Б., Фонтес П.А. и др.: Беременность после трансплантации печени с иммуносупрессией такролимуса: обновленный опыт одного центра за 13 лет. Трансплантация 2003; 76: 827-832.

110. Джейн А.Б., Шапиро Р., Скантлбери В.П., Потдар С., Джордан М.Л., Флор Дж. И др.: Беременность после трансплантации почки и почки-поджелудочной железы с применением такролимуса: опыт единого центра.Трансплантация 2004; 77: 897-902.

111. Гарсия-Донайре Дж. А., Асеведо М., Гутьеррес М. Дж., Манзанера М. Дж., Олива Е., Гутьеррес Е. и др.: Такролимус как базовое подавление иммунитета при беременности после трансплантации почки. Единый центр опыта. Transplant Proc 2005; 37: 3754-3755.

112. Кристофер V, Аль-Чалаби Т., Ричардсон П.Д., Муйесан П., Рела М., Хитон Н.Д. и др.: Исход беременности после трансплантации печени: опыт одного центра из 71 беременности у 45 реципиентов.Пересадка печени 2006; 12: 1138-1143.

113. Kainz A, Harabacz I, Cowlrick IS, Gadgil SD, Hagiwara D: Обзор течения и исходов 100 беременностей у 84 женщин, получавших такролимус. Трансплантация 2000; 70: 1718-1721.

114. Пазиана К., Дель Монако М., Кардоник Э., Мориц М., Келлер М., Смит Б. и др.: Использование циклоспорина во время беременности.Drug Saf 2013; 36: 279-294.

115. Ди Паоло С., Шена А., Морроне Л. Ф., Манфреди Дж., Сталлоне Дж., Дероза С. и др.: Иммунологическая оценка в течение первого года жизни младенцев, рожденных от получателей трансплантата почки, получавших циклоспорин: анализ субпопуляций лимфоцитов и уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови. .Трансплантация 2000; 69: 2049-2054.

116. Biggioggero M, Borghi MO, Gerosa M, Trespidi L, Cimaz R, Meroni PI: Иммунная функция у детей, рожденных от матерей с аутоиммунными заболеваниями и подвергшихся внутриутробному воздействию иммунодепрессантов. Волчанка 2007; 16: 651-656.

117. Мотта М., Чиарделли Л., Маркони М., Тинкани А., Гаспарони А., Лохаконо А. и др.: Развитие иммунной системы у младенцев, рожденных от матерей с аутоиммунным заболеванием, подвергшихся внутриутробному воздействию иммунодепрессантов.Am J Perinatol 2007; 24: 441-447.

118. Джайн А., Венкатараманан Р., Фунг Дж. Дж., Гартнер Дж. К., Левер Дж., Балан В. и др.: Беременность после трансплантации печени с применением такролимуса. Трансплантация 1997; 64: 559-565.

119. Cochat P, Decramer S, Robert-Gnansia E, Dubourg L, Audra P: Почечный исход у детей, подвергшихся воздействию циклоспорина в утробе матери.Transplant Proc 2004; 36 (дополнение): 208S-210S.

120. Нулман И., Сгро М., Баррера М., Читаят Д., Кэрни Дж., Корен Г.: Долгосрочное развитие нервной системы у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию циклоспорина после трансплантации почки матери. Детские препараты 2010; 12: 113-122.

121. Merlob P, Stahl B, Klinger G: Тетрада возможной микофенолятмофетиловой эмбриопатии: обзор.Репрод токсикол 2009; 28: 105-108.

122. Андерка М.Т., Лин А.Е., Абуэло Д.Н., Митчелл А.А., Расмуссен С.А.: Обзор доказательств использования микофенолятмофетила как нового тератогена: отчет о болезни и обзор литературы. Am J Med Genet A 2009; 149A: 1241-1248.

123. Hoeltzenbein M, Elefant E, Vial T, Finkel-Pekarsky V, Stephens S, Clementi M и др.: Тератогенность микофенолата подтверждена в проспективном исследовании Европейской сети тератологических информационных служб.Am J Med Genet A 2012; 158A: 588-596.

124. Coscia LA, Constantinescu S, Moritz MJ, Frank AM, Ramirez CB, Maley WR, et al: Отчет из Национального регистра трансплантационной беременности (NTPR): исходы беременности после трансплантации. Clin Transpl 2010; 65-85.

125. Rigourd V, de Villepin B, Amirouche A, Bruneau A, Seraissol P, Florent A, et al: Концентрации ибупрофена в зрелом молоке человека — первые данные об исследовании фармакокинетики грудного молока с помощью исследования AOR-10127 «Анталайт».Ther Drug Monit 2014; 36: 590-596.

126. Ост Л, Веттрелл Дж, Бьоркхем И., Рейн А: Выведение преднизолона с грудным молоком. J Pediatr 1985; 106: 1008-1011.

127. Greenberger PA, Odeh YK, Frederiksen MC, Atkinson AJ Jr: Фармакокинетика переноса преднизолона в грудное молоко.Clin Pharmacol Ther 1993; 53: 324-328.

128. Комитет по лекарствам Американской академии педиатрии: перенос лекарств и других химикатов в грудное молоко. Педиатрия 2001; 108: 776-789.

129. Осадчий А., Корен Г. Циклоспорин и лактация: когда мать хочет кормить грудью.Ther Drug Monit 2011; 33: 147-148.

130. Moretti ME, Caprara D, Coutinho CJ, Bar-Oz B, Berkovitch M, Addis A и др.: Безопасность использования лоратадина для плода в первом триместре беременности: многоцентровое исследование. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 479-483.

131. Mazzuoccolo LD, Andrada R, Pellerano G, Neglia V, Abeldano A: Уровни циклоспорина в грудном молоке и прохождение в кровоток младенца матери с псориазом.Int J Dermatol 2014; 53: 355-356.

132. French AE, Soldin SJ, Soldin OP, Koren G: Перенос молока и безопасность такролимуса у новорожденных. Энн Фармакотер 2003; 37: 815-818.

133. Гардинер SJ, Бегг EJ: Грудное вскармливание во время терапии такролимусом.Obstet Gynecol 2006; 107: 453-455.

134. Центр по контролю и профилактике заболеваний: Руководство по вакцинации беременных женщин, 2013 г. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/ downloads / b_preg_guide.pdf (по состоянию на 10 марта 2015 г.).

135. Центр по контролю и профилактике заболеваний: беременность и коклюш.http://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/get-vaccinated.html.

136. Центр по контролю и профилактике заболеваний: рекомендации по грудному вскармливанию и вакцинации. http://www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/vaccinations.htm (по состоянию на 10 марта 2015 г.).

---

Автор Контакты

Алиса Паншо, доктор философии

Groupe de Pharmacie hospitalière & Clinique, Секция наук

Pharmaceutiques, Université de Genève, Université de Lausanne

Bureau BU / 17-01 / 191, Av.du Bugnon 17, CH-1011 Lausanne (Швейцария)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 8 июня 2015 г.
Принято: 13 января 2016 г.
Опубликовано онлайн: 5 марта 2016 г.
Дата выпуска: май 2016 г.

Количество страниц для печати: 16
Количество рисунков: 0
Количество столов: 6

ISSN: 0025-7931 (печатный)
eISSN: 1423-0356 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/RES

---

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Молочница на сосках — Поддержка грудного вскармливания

Молочница — это название дрожжевой инфекции, вызванной чрезмерным ростом грибка, обычно Candida albicans.C. albicans обычно контролируется дружественными бактериями в нашем организме. У ребенка может появиться молочница во рту (белые пятна, которые не стираются) или в области подгузника (воспаленная сыпь от подгузников), и при определенных обстоятельствах считается, что у кормящей матери могут возникнуть молочница на сосках, вызывающая боль. и болезненность. Симптомы молочницы на сосках могут быть очень похожи на симптомы бактериальной инфекции соска или , когда ребенок неправильно прикладывается к груди (не защелкивается), вызывая защемление или спазм сосудов соска.Это может затруднить диагностику, и есть некоторые разногласия по поводу состояния. ¹

Искать статьи

Нужно что-то найти?

Эта статья

В этой статье рассматриваются симптомы, причины и методы лечения, традиционно связанные с диагнозом «молочница на сосках», и рассматриваются другие возможности для объяснения симптомов молочницы.

Если боль продолжается даже после того, как специалист по грудному вскармливанию приложил грудь и установил ее, более вероятно возникновение молочницы

Симптомы молочницы

Симптомы для мамы

Хотя не всегда можно увидеть какие-либо видимые симптомы, существует ряд симптомов, которые часто считаются инфекцией молочницы.Однако стоит отметить, что многие из этих симптомов также могут быть связаны с другими причинами болезненности сосков (см. Ниже; «Не молочница? Альтернативные объяснения»).

• Зуд или жжение в сосках , особенно после кормлений грудью. Для многих женщин с молочницей грудное вскармливание может быть относительно безболезненным, с ощущением боли после каждого кормления грудью и продолжительностью около часа. ² Для других боль может также ощущаться во время кормления грудью. ³ и, согласно раздаточному материалу Национальной сети грудного вскармливания, боль может усиливаться по мере развития грудного вскармливания.
• Молочница обычно поражает обоих сосков , потому что ребенок передает инфекцию от одного соска к другому.
• Соски могут быть очень болезненными и чувствительными при прикосновении , а кожа сосков и ареолы могут казаться темно-розовыми (в более светлых тонах кожи), шелушиться или блестеть. Белые пятна , похожие на молочницу во рту, или крошечные волдыри. ^{4 5}
• Может быть потеря цвета соска или ареолы. ⁶
• Боль может ощущаться глубоко в груди , иногда как колющая боль, а иногда в спине и плечах. ⁷
• Внезапное появление симптомов. Национальная сеть по грудному вскармливанию предполагает, что если симптомы, соответствующие описанию молочницы, появляются внезапно после безболезненного грудного вскармливания или если боль продолжается даже после того, как специалист по грудному вскармливанию прикладывает грудь к груди и устанавливает ее, то вероятность возникновения молочницы более высока (NIFN, 2014 ).

Симптомы для ребенка

• У младенцев могут быть белые пятна грибкового роста на щеках, на деснах или языке, которые не стираются. Это может вызвать болезненные ощущения во рту у ребенка, поэтому кормление может показаться ему суетливым и болезненным. Обратите внимание, что белый молочный налет на языке сам по себе не обязательно является молочницей и может иметь другие причины (см. Ниже). Молочница быстро распространяется на губы, десны, щеки и нёбо. ⁸
• У ребенка может быть воспаление ягодиц и сыпь от подгузников.

Белый молочный налет на языке сам по себе не обязательно является молочницей.

Не молочницей? Альтернативные объяснения

Как уже отмечалось, многие из перечисленных выше симптомов трудно отличить от других причин болезненных ощущений в сосках или глубокой боли в груди. Плохое прикладывание к груди (неглубокий захват), бактериальная инфекция, экзема или дерматит — все это может быть причиной болезненности сосков. Консультант IBCLC по грудному вскармливанию может быть полезным партнером для определения возможных причин боли, связанной с грудным вскармливанием.Альтернативные объяснения некоторых симптомов в приведенном выше списке включают:

• Жгучая боль в сосках и изменение цвета соска могут быть связаны с вазоспазмом соска и синдромом Рейно.
• Глубокая боль в груди может быть связана с неправильным захватом груди и неправильным позиционированием — синдромом сужения молочной железы. Также проводятся исследования бактериальных инфекций как причины глубокой боли в груди (см. Следующий раздел «Молочница или подострый мастит?»).
• Волдыри от трения и молочные пузыри (пузырьки) могут быть вызваны плохим прикладыванием к груди.
• Белый налет на языке ребенка может быть вызван окрашиванием языка молоком ⁹ и может быть более вероятным из-за плохой функции языка ¹⁰ . Вирусные инфекции также могут покрывать язык или изменять внешний вид во рту, например, герпетическая инфекция. ¹¹
• Болезненность ягодиц и сыпь от подгузников иногда могут быть связаны с диетической непереносимостью, см. Аллергия на молоко у младенцев.

Молочница или подострый мастит?

Некоторые исследователи считают, что кандидоз молочной железы (молочница) не имеет научных доказательств, так как заболевание и бактерии являются причиной симптомов. ¹² Хименес и др. Идентифицировали определенные штаммы бактерий, которые могут разрастаться при определенных условиях. Они утверждают, что эти бактерии не продуцируют токсины, характерные для Staphylococcus aureus (бактерии, наиболее часто связанные с маститом), и поэтому они не вызывают гриппоподобных симптомов и покраснения груди при классическом мастите. Однако они могут вызвать воспаление в системе протоков, которое сужает протоки, и это может быть причиной характерных стреляющих и жгучих болей, которые часто считаются молочницей.Эти исследователи предпочитают называть это состояние подострым маститом.

Graves et al. ¹³ также обнаружили Staph aureus может вызывать инфекцию сосков и млечных протоков с симптомами, аналогичными тем, которые ранее считались «молочницей груди».

Академия медицины грудного вскармливания объясняет;

Выдержка из

Клинический протокол ABM № 30: Масса груди, жалобы груди и диагностическая визуализация груди у кормящей женщины, ABM, 2019

Подострый мастит или дисбактериоз молочной железы также может вызывать отслаивание сосков, эритему, пузырьки и струпья на сосках и ареолах с связанной с ними глубокой болью в груди.В прошлом это состояние называлось «кандидозом молочной железы», но более новые исследования опровергают возбудителем этого заболевания дрожжи и вместо этого указывают на бактериальный дисбаланс

Причины молочницы

Грибок Candida albicans и другие виды Candida обычно обитают на наших телах, не вызывая проблем. Считается, что в теплых и влажных местах, например, во рту ребенка или на сосках грудного вскармливания, при определенных условиях он может вырасти до проблемных размеров.Однако точная роль Candida по сравнению с другими организмами в груди может быть непростой ^{14 15} .

Идеальные условия, которые считаются факторами риска разрастания молочницы, включают:

• Если у матери треснувшие, поврежденные или болезненные соски . Поврежденная кожа, как правило, из-за плохого захвата, обычно является основной причиной молочницы и должна быть устранена наряду с любыми медицинскими процедурами для искоренения молочницы. ¹⁶
• Если мать или ребенок болеют другим заболеванием или имеют низкую резистентность к инфекции или получили антибиотиков или кортикостероидов. ¹⁷ Антибиотики могут изменить баланс полезных бактерий в нашем организме, которые обычно регулируют грибковый рост, например, повышая вероятность вагинального молочницы. Неясно, оказывают ли антибиотики такое же действие на молочницу сосков.
• Если у матери или члена семьи есть существующая Candida грибковая инфекция , такая как вагинальный молочница, микоз стопы, сыпь от подгузников или зуд спортсмена. ¹⁸
• Частое использование ланолина в качестве крема для сосков может быть связано с грибковыми инфекциями. Дополнительные сведения об использовании ланолина см. В разделе «Лечение боли в сосках».
• Если мать принимает оральных контрацептивов ¹⁹
• Использование пустышки / пустышки или соски из бутылочки , особенно в первые недели после рождения (это источник повторного заражения) ²⁰
• У матери диабет и / или анемия (низкий уровень железа) ²¹
• Повторяющаяся закупорка молочных протоков (Newman, 2014).
• Если мать истощена или находится в стрессе. ²²

Диагностика молочницы

Поскольку существует множество других потенциальных причин боли в сосках, важно рассмотреть все возможные варианты.Консультант IBCLC по грудному вскармливанию может помочь исключить привязанность и позиционирование как причину симптомов молочницы, а ваш врач посоветует, какая из бактериальных или грибковых инфекций (или и того, и другого) наиболее вероятна.

Сверх диагностики

Растет опасение, что молочница на превышает диагностированную . Джек Ньюман, доктор медицины, канадский педиатр и эксперт по грудному вскармливанию, объясняет:

Выдержка из

Руководство доктора Джека Ньюмана по грудному вскармливанию Джек Ньюман и Тереза ​​Питман, 2014 г., стр.168

Многие матери проходят лечение от Candida albicans , когда у них его нет. Если мать принимала антибиотики, если у ребенка молочница, или даже если «мы пробовали все остальное», она может лечиться от Candida , но на самом деле не болеет.

Инструменты диагностические

Сеть грудного вскармливания (BFN) также очень обеспокоена по поводу диагноза молочницы . Венди Джонс, доктор философии, MRPharmS и BFN разработали информационный бюллетень ²³ и диагностический инструмент ²⁴ , чтобы попытаться помочь матерям самостоятельно диагностировать молочницу.Также может оказаться полезной статья «Причины боли в сосках» и ознакомьтесь с Протоколом № 26 Академии медицины грудного вскармливания: «Постоянная боль при грудном вскармливании».

Сдавать или не брать мазок

На своем веб-сайте The Breastfeeding Network рекомендуют проводить мазки сосков (возьмите образцы с поверхности соска и посмотрите, что растет в лаборатории) и изо рта младенцев, чтобы проверить, является ли инфекция бактериальной ( Staphylococcus aureus ) или грибковой ( Candida). ) до назначения лечения.И наоборот, в руководстве по молочнице от Национальной сети кормления грудных детей (NIFN) говорится, что мазки обычно не требуются, если не подозревается бактериальная инфекция, лечение не работает или если системное лечение — например, лекарство по рецепту, а не крем для местного применения — не требуется. считается ²⁵ .

Грибковая или бактериальная инфекция?

В заявлении NIFN о молочнице указывается, что по крайней мере половина всех кормящих женщин имеет бактерий Staphylococcus aureus ( S.aureus или staph) на их сосках, часто без симптомов, поэтому у матери на сосках могут быть как стафилококк, так и Candida Candida . В нем также говорится, что мазки с кожи с углем могут выявить только около 10% от Candida инфекций, и что трудно идентифицировать Candida в материнском молоке из-за лактоферрина ²⁶ . Однако Хименес и др. Утверждают, что Candida видов можно легко выделить в лаборатории, если они присутствуют в молоке.

Болезненность сосков при грудном вскармливании может иметь множество причин

Лечение молочницы

Лечебные процедуры

В большинстве ресурсов, посвященных грудному вскармливанию, обсуждается, как мать и ребенок могут передавать молочницу между собой, и поэтому их следует лечить одновременно. ^{27 28} .Молочница обычно хорошо поддается лечению.

• Матери должны продолжать кормить грудью, если у них или их ребенка есть молочница, грудное вскармливание может помочь росту бактерий, таких как Lactobacillus , которые могут ограничивать рост грибков (Lawrence and Lawrence, 2016).
• Лечите мать и ребенка одновременно , чтобы предотвратить повторное заселение. Также лечите половых партнеров, используйте презервативы для предотвращения перекрестного заражения (Вамбах и Спенсер, 2020) и проверяйте других членов семьи на наличие признаков молочницы.Также лечите домашних животных, если у них должны появиться симптомы грибковой инфекции (Wilson-Clay and Hoover, 2017).
• Рассмотрите возможность лечения бактериальной инфекции , если симптомы сохраняются наряду с местным лечением (NICE, 2017). Инфекции стафилококка связаны с трещинами на сосках и могут присутствовать одновременно с молочницей (BFN, 2020).

Места с последними инструкциями по лекарствам от молочницы, которые можно обсудить с врачом матери:

# 1 Национальная сеть детского питания

Национальная сеть питания детей грудного возраста (NIFN) финансируется Министерством здравоохранения Великобритании и поддерживается ЮНИСЕФ в Великобритании.Заявление NIFN о молочнице доступно для загрузки с веб-сайта ЮНИСЕФ и описывает следующее лечение:

Выдержка из

Thrush, Национальная сеть питания детей грудного возраста, 2014 г.

Средство выбора для местного лечения молочницы — это крем Миконазол (Дактарин) (2%), который осторожно наносят на соски матери после каждого кормления.

Если соски сильно воспалены, также можно назначить гидрокортизон (1%). Также можно использовать комбинированный крем или мазь (миконазол 2% с гидрокортизоном 1%).

Лечение второй линии: флуконазол 150–300 мг однократно, затем 50–100 мг два раза в день в течение 10 дней. Продолжайте местное лечение как матери, так и ребенка.

Устойчивый или системный / протоковый кандидоз может потребовать более длительного (14–28 дней) лечения.

# 2 Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE)

Рекомендации NICE 2017 [по состоянию на 20 ноября 2020 г.] очень похожи на №1 выше; рекомендуется местное применение миконазола 2% и гидрокортизона 1% при сильном воспалении.При протоковом молочнице они повторяют указанную выше дозу флуконазола в зависимости от клинической оценки.

# 3 Сеть грудного вскармливания

The Breastfeeding Network — благотворительная организация по грудному вскармливанию в Великобритании. Молочница и кормление грудью — Информация для матерей (июнь 2020 г.), написанная фармацевтом Венди Джонс, обсуждает другие причины боли в сосках, которые ошибочно принимают за молочницу, меры самопомощи и варианты лечения для матери и ребенка. Более подробная информация также доступна в их информационном бюллетене, предназначенном для специалистов здравоохранения (май 2020 г.).

Выдержка из

Молочница и грудное вскармливание — Информация для матерей, сеть по грудному вскармливанию. Июнь 2020 г. [доступ 20 ноября 2020 г.]

• Крем с миконазолом наносить на соски после каждого кормления — экономно и без смывания перед следующим кормлением
• Гель для перорального применения с миконазолом аккуратно наносить на рот ребенка 4 раза в день, понемногу за один раз

Если симптомы не исчезнут, вам может потребоваться флуконазол 150-400 мг в качестве ударной дозы, а затем 100-200 мг ежедневно в течение как минимум десяти дней.Это редко необходимо, если вашему ребенку меньше 6 недель и он может вызвать рвоту и боли в животе.

№ 4 Международный центр грудного вскармливания (д-р Джек Ньюман)

Джек Ньюман, канадский педиатр, описывает несколько иные методы лечения в своем протоколе Candida , приведенном ниже. К ним относятся универсальная мазь для сосков (составная мазь для местного применения, содержащая антибиотики, противогрибковые и противовоспалительные средства), экстракт семян грейпфрута и пробиотики:

Связанная статья

Candida Protocol, Джек Ньюман.2017

Лечение младенцев и детей

Подробный протокол предлагаемого лечения молочницы у младенцев и детей от 0 месяцев до 12 лет см. В документе «Лечение кандидоза полости рта у детей» (NICE, 2017). Фармацевт Венди Джонс обсуждает оральные методы лечения молочницы у младенцев в своем дискуссионном видео: «Грудное вскармливание и молочница» (переход к 14 минутам 56 секундам).

Примечание о флуконазоле

Противогрибковый препарат флуконазол, отпускаемый по рецепту, рекомендуется матери, когда ее симптомы сохраняются, несмотря на местное лечение.Количество флуконазола, поступающего к ребенку только через грудное молоко, будет недостаточным для лечения ребенка (Wambach and Spencer, 2020), а в некоторых устойчивых случаях флуконазол можно прописать как матери, так и ребенку (Wambach and Spencer, 2020, стр. 293). ; Сеть грудного вскармливания, 2020). Однако фармацевт Венди Джонс предупреждает, что флуконазол имеет длительный период полураспада (88 часов) у детей в возрасте до шести недель и что ежедневное лечение матери может накапливаться до нежелательных уровней у младшего ребенка, поэтому флуконазол не назначают детям младше шести недель. возраст по этой причине. ^{29 30}

Дополнительную информацию о применении флуконазола у младенцев см. В руководстве NICE «Лечение кандидозных инфекций в полости рта у детей». А для получения дополнительной информации о флуконазоле во время кормления грудью посетите Lactmed, Halesmeds.com [платный доступ] и e-Lactancia и обсудите варианты лечения со своим врачом.

Немедицинские варианты лечения

• Следите за тем, чтобы соски были сухими: сушите соски на воздухе, меняйте прокладки для груди часто / как только они намокнут, носите бюстгальтеры и нижнее белье из 100% хлопка. ³¹
• Соблюдайте строгую гигиену, хорошо мойте руки после смены подгузников (BFN, 2020) Мытье рук не менее 15 секунд помогает предотвратить перекрестное заражение грибком. ³²
• Используйте горячую стирку для стирки нижнего белья и полотенец для уничтожения спор грибков (Вамбах и Спенсер, 2020; LLLGB, 2016). Как C. albicans может выживать при температурах ниже 50ºC. Стирать белье при 50ºC или выше, чтобы предотвратить возможное повторное заражение дрожжами, скрывающимися в одежде.Глажка одежды горячим утюгом также убьет Candida . ³³
• Мойте и стерилизуйте накладки для сосков, пустышки, соски и игрушки , которые кладут в рот ребенку, регулярно меняйте зубные щетки (LLLGB, 2016).
• Ограничьте избыток сахара и других рафинированных углеводов в рационе матери, включая избыток фруктов и фруктовых соков (LLLGB, 2016). Ограничьте потребление меда, алкоголя, сыра, продуктов из пшеницы и хлеба (Вамбах и Спенсер.2020). Некоторые матери считают, что продукты, содержащие дрожжи, молочные продукты или искусственные подсластители, могут усугубить их симптомы (LLLGB, 2016).
• Пробиотические бактерии, такие как Lactobacillus acidophilus , могут помочь восстановить нормальную флору ³⁴ , чтобы мать была устойчивой к инфекции, однако необходимы дополнительные исследования (дополнительную информацию о пробиотиках см. В разделе «Симптомы мастита и лечение»).
• Другие добавки могут быть полезны. См. Информационный бюллетень La Leche League Великобритании «Молочница и грудное вскармливание», чтобы узнать о рекомендуемых пищевых добавках и дозах (экстракт семян грейпфрута, чеснок, цинк и витамины группы B), которые некоторые матери сочли полезными.Вамбах и Спенсер обсуждают ежедневный прием acidophilus (можно найти в магазинах здорового питания) и в течение двух недель после исчезновения симптомов (Вамбах и Спенсер, 2020)
• Замачивание или купание в разбавленных растворах пищевой соды или уксуса считается традиционным лечением легких местных грибковых инфекций. ³⁵

Молочница может быть гипердиагностирована. Если молочница не проходит лечением, возможно, это не молочница.

Стойкий молочница

Грибковые инфекции могут быть стойкими, особенно в жаркую и влажную погоду, и на их исчезновение может уйти несколько недель.Устойчивые инфекции выиграют от лечения по рецепту (Wilson-Clay and Hoover, 2017), если только это не молочница (см. Ниже).

Если молочница не проходит лечением, возможно, это не молочница! Click To Tweet

Молочница стойкая, НЕ молочница?

Если лекарства, предложенные в приведенных выше протоколах, или альтернативы, рекомендованные вашим врачом, не работают, учтите, что причиной ваших болезненных сосков может быть вовсе не молочница. Ненужное лечение молочницы также может быть связано с симптомами вазоспазма.

Выдержка из

Раздаточный материал для пациентов с вазоспазмом сосков, Центр семейной практики Герцля, Клиника грудного вскармливания Гольдфарб, 2019

Спазм сосудов сосков иногда может ощущаться как молочница соска или груди. Если вам прописали флуконазол / дифлюкан от молочницы, но ваша настоящая проблема — вазоспазм сосков, это лечение может усугубить ваш вазоспазм.

Можно ли хранить грудное молоко во время приступа молочницы?

Хотя замораживание Candida не может убить дрожжи, нет никаких доказательств того, что грудное молоко, хранящееся во время вспышки молочницы, могло вызвать повторное заражение позже. ³⁶ Протокол Академии медицины грудного вскармливания гласит:

Выдержка из

Клинический протокол ABM № 8: Информация о хранении грудного молока для домашнего использования для доношенных детей (Редакция № 1, март 2010 г.)

Если у матери возникает боль в груди или сосках из-за того, что считается бактериальной или дрожжевой инфекцией, нет никаких доказательств того, что ее сцеженное молоко необходимо выбросить.

Если родители по-прежнему обеспокоены возможным повторным заражением, они могут нагреть любое молоко, хранившееся в период заражения, до температуры, убивающей дрожжи (Mohrbacher 2020).Дрожжи уничтожаются пастеризацией (62,5 ° C или 144,5 ° F в течение 30 минут) (Wambach and Spencer, 2020; Mohrbacher, 2020), но также в течение нескольких минут при температурах выше 50 ° C или 122 ° F. ^{37 38}

Сводка

Молочница — это грибковая инфекция, которая при определенных условиях развивается на сосках во время кормления грудью, вызывая боль и болезненность. Симптомы очень похожи на симптомы, вызванные плохим захватом, вазоспазмом сосков, экземой сосков, дерматитом или бактериальной инфекцией соска, что затрудняет точный диагноз.Существует ряд протоколов лечения молочницы, включая местные противогрибковые кремы, тщательную гигиену, изменения в питании и противогрибковые препараты. Однако, если молочница не проходит лечением, возможно, это не молочница! Новое исследование предлагает альтернативную теорию некоторых симптомов глубокой боли в груди, связанной с инфицированием определенными штаммами бактерий. Ваш консультант по грудному вскармливанию IBCLC может помочь вам определить, есть ли другие причины болезненных сосков, такие как неправильное положение или прикрепление, а ваш врач посоветует, может ли присутствовать бактериальная инфекция.

Сноски и ссылки

1. Амир и др., Кандида и / или стафилококк играют роль в возникновении боли в сосках и груди при кормлении грудью? Когортное исследование в Мельбурне, Австралия, 2013 г.

2. Молочница и грудное вскармливание, Сеть грудного вскармливания, 2020

3. Молочница и грудное вскармливание, LLLGB, 2016

4. Лоуренс и Лоуренс. Грудное вскармливание Руководство для врачей . 2016. 270 с.

   .

5. Грудное вскармливание и лактация человека. Вамбах и Спенсер, 2020. стр. 291

6. Молочница, Национальная сеть по вскармливанию детей грудного возраста, 2014 г.

7. Руководство доктора Джека Ньюмана по грудному вскармливанию , 2014 с. 168

8. Атлас грудного вскармливания .6e. Уилсон-Клей и Гувер. 2017. 60 с.

   .

9. Джозеф Савона MD. Новорожденный дрозд. 2019

10. Что вызывает белый язык у моего ребенка? Линия здоровья 2019

11. Атлас грудного вскармливания . 6e. Уилсон-Клей и Гувер. 2017. 61 с.

    .

12. Хименес и др., Кандидоз молочной железы: заболевание без научных доказательств? Plus One, 2017

13. Graves et al., Болезненные соски у кормящих матерей: грибковые или стафилококковые? Предварительное исследование, Австралийский семейный врач, 2003 г.

14. Хименес и др., Кандидоз молочной железы: заболевание без научных доказательств? Plus One, 2017

15. Амир и др., Кандида и / или стафилококк играют роль в возникновении боли в сосках и груди при кормлении грудью? Когортное исследование в Мельбурне, Австралия, 2013 г.

16. Ньюман, Грудное вскармливание: расширение прав и возможностей родителей , 2018

17. Лоуренс и Лоуренс, Грудное вскармливание: руководство для медицинской профессии , 2016

18. Молочница и грудное вскармливание, Лига Ла Лече, Великобритания, 2016

19. Основная учебная программа для консультантов по грудному вскармливанию , ILCA, 2013

20. Грудное вскармливание и лактация человека , Вамбах и Спенсер, 2020.p291

21. Молочница и грудное вскармливание, LLLGB, 2016

22. Основная учебная программа для консультантов по грудному вскармливанию , ILCA, 2013

23. Молочница и грудное вскармливание, Сеть грудного вскармливания, 2020

24. Дифференциальная диагностика боли в сосках, Сеть грудного вскармливания, 2019

25. Молочница, Национальная сеть по вскармливанию детей грудного возраста, 2014 г.

26. Лактоферрин — это гликопротеин грудного молока, переносящий железо.Он предотвращает рост многих бактерий, а также обладает противовирусным, противогрибковым действием и предотвращает воспалительную реакцию.

27. Проблемы грудного вскармливания, НИЦЦА, 2017 г.

28. Грудное вскармливание Руководство для медицинской профессии , Лоуренс и Лоуренс, 2016

29. Молочница и грудное вскармливание, Сеть грудного вскармливания, 2020

30. Джонс, грудное вскармливание и молочница, 2018

31. Грудное вскармливание и лактация человека , Вамбах и Спенсер, 2020

32. Атлас грудного вскармливания .6e. Уилсон-Клей и Гувер. 2017. 60 с.

    .

33. Рашид и др. Выживание Candida albicans на ткани после стирки. Британский журнал венерических заболеваний. Br J Vener Dis. 1984

34. Грудное вскармливание Руководство для медицинской профессии , Лоуренс и Лоуренс, 2016

35. Атлас грудного вскармливания . 6e. Уилсон-Клей и Гувер.2017. 60 с.

    .

36. Нэнси Морбахер. Ответы по грудному вскармливанию: руководство по помощи семьям . 2020. 731 с.

    .

37. Амир и Гувер. Кандидоз и грудное вскармливание, Серия консультантов по грудному вскармливанию. LLLI 2002.

38. Рашид и др. Выживание Candida albicans на ткани после стирки. Британский журнал венерических заболеваний. Br J Vener Dis.1984

Противогрибковые препараты при беременности: обновленный обзор | Журнал антимикробной химиотерапии

Назначение противогрибковых препаратов остается проблемой для беременных женщин из-за неопределенности в отношении токсичности для плода и измененных фармакокинетических параметров матери, которые могут повлиять на эффективность или увеличить токсичность для матери и плода. Мы представляем обновленные данные с обзором имеющихся знаний и текущих рекомендаций относительно назначения противогрибковых средств при беременности.Амфотерицин B остается парентеральным препаратом первого выбора, несмотря на его хорошо изученную токсичность. Лекарства местного действия используются на протяжении всей беременности из-за ограниченного всасывания. Последние данные прояснили тератогенный эффект флуконазола в высоких дозах в течение первого триместра и предоставили обнадеживающие совокупные данные относительно его использования в однократной низкой дозе в этот ключевой период. Недавние данные также предоставили дополнительные данные о безопасности итраконазола и липидных производных амфотерицина B. Что касается новых противогрибковых препаратов, включая позаконазол и эхинокандины, клинические данные крайне необходимы, прежде чем рассматривать возможность назначения во время беременности.

Введение

Беременность следует рассматривать как состояние с повышенной уязвимостью к инфекциям, включая некоторые опасные для жизни грибковые инфекции, но, как ни парадоксально, мало известно об оптимальных режимах и дозировках противогрибковых препаратов в этих условиях. ¹ Назначение лекарств во время беременности требует деликатной оценки баланса между пользой для матери и рисками для плода, включая потерю плода, врожденные пороки развития, токсичность для органов и недоношенность.Помимо фармакодинамики, фармакокинетики и внутренней противогрибковой активности данного лекарственного средства, к сложному уравнению назначения противогрибковых средств беременным женщинам следует добавить определенные параметры: срок беременности, уровень воздействия препарата на плод и физиологические изменения фармакокинетики матери. ² Действительно, рвота, повышенная pH желудочного сока, сердечный выброс, кровоток в кишечнике и время кишечного процесса могут изменять оральное всасывание. Повышенный внутри- и внесосудистый кровоток и снижение концентрации сывороточного альбумина усиливают распределение несвязанных лекарственных средств.Наконец, повышенная почечная фильтрация / элиминация и повышенная (3A4, 2D6, 2C9, 2A6) или пониженная (1A2, 2C19) активность цитохрома могут изменять клиренс лекарственного средства. Воздействие на плод зависит от способности лекарственного средства проникать через плаценту в зависимости от стадии беременности (созревание плаценты с усилением воздействия на плод в более поздние сроки) и от внутренних параметров лекарственного средства (жирорастворимость, молекулярная масса, связывание с белками). ^3–5

Поскольку беременность является должным образом установленным противопоказанием для контролируемых исследований с использованием противогрибковых препаратов, данные в этой ситуации крайне ограничены и основаны на in vitro или исследованиях на животных, фармакологических исследованиях, ограниченных отчетах о случаях и мнениях экспертов.В этом контексте определения FDA для категорий риска беременности (от A до X, в соответствии с предполагаемой токсичностью продукта для плода) обеспечивают общую основу, которая не принимает во внимание стадию беременности (таблица 1). В целом они отражают ограниченность доступной информации (таблица 2).

Таблица 1.

Классификация рецептурных препаратов FDA США в соответствии с риском во время беременности ³⁹

Категория риска беременности .	Описание .
A	контролируемых исследованиях женщин не удалось продемонстрировать риск для плода в первом триместре, и вероятность повреждения плода представляется отдаленной
B	исследования на животных не указывают на риск плода, и не было никаких контролируемых исследований на беременных женщинах, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не смогли продемонстрировать риск
C	либо исследования на животных указывают на риск для плода, и не было контролируемые исследования на женщинах или отсутствуют доступные отчеты об исследованиях на женщинах или животных
D	есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарства неэффективны или несут больший риск) перевешивает любую пользу для беременных.

Категория риска беременности .	Описание .
A	контролируемых исследованиях женщин не удалось продемонстрировать риск для плода в первом триместре, и вероятность повреждения плода представляется отдаленной
B	исследования на животных не указывают на риск плода, и не было никаких контролируемых исследований на беременных женщинах, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не смогли продемонстрировать риск
C	либо исследования на животных указывают на риск для плода, и не было контролируемые исследования на женщинах или отсутствуют доступные отчеты об исследованиях на женщинах или животных
D	есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарства неэффективны или несут больший риск) перевешивает любую пользу для беременных.

Таблица 1.

Классификация рецептурных препаратов FDA США в соответствии с риском во время беременности ³⁹

Категория риска беременности .	Описание .
A	контролируемых исследованиях женщин не удалось продемонстрировать риск для плода в первом триместре, и вероятность повреждения плода представляется отдаленной
B	исследования на животных не указывают на риск плода, и не было никаких контролируемых исследований на беременных женщинах, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не смогли продемонстрировать риск
C	либо исследования на животных указывают на риск для плода, и не было контролируемые исследования на женщинах или отсутствуют доступные отчеты об исследованиях на женщинах или животных
D	есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарства неэффективны или несут больший риск) перевешивает любую пользу для беременных.

Категория риска беременности .	Описание .
A	контролируемых исследованиях женщин не удалось продемонстрировать риск для плода в первом триместре, и вероятность повреждения плода представляется отдаленной
B	исследования на животных не указывают на риск плода, и не было никаких контролируемых исследований на беременных женщинах, или исследования на животных показали риск для плода, но контролируемые исследования беременных женщин не смогли продемонстрировать риск
C	либо исследования на животных указывают на риск для плода, и не было контролируемые исследования на женщинах или отсутствуют доступные отчеты об исследованиях на женщинах или животных
D	есть положительные доказательства риска для плода, но могут быть определенные ситуации, когда польза может перевешивать риск (например,грамм. опасные для жизни или серьезные заболевания, при которых другие лекарства неэффективны или несут больший риск) перевешивает любую пользу для беременных.

Таблица 2.

Противогрибковые препараты и категория риска при беременности (по данным Федерального реестра) ³⁹

920

вориконазол 920

Разное

Разное

Разное

Разное

.

920

вориконазол 920

2

Разное

Разное

Разное

Противогрибковые препараты и категория риска при беременности (по данным Федерального реестра) ³⁹

.	Обозначение .
Полиены
амфотерицин B	B
нистатин a	A
			9204 9204	9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204	режим низких доз (150 мг / день)	C
режим высоких доз (400-600 мг / день)	D
итраконазол	C
вориконазол
позаконазол	C b
топические азолы	C
Эхинокандины
каспофунгин		b2043							C 4 анидулафунгин	C b
Антиметаболиты
флуцитозин	C
Ингибиторы скваленэпоксидазы
тербинафин	B
Обозначение .
Полиены
амфотерицин B	B
нистатин a	A
			9204 9204	9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204	режим низких доз (150 мг / день)	C
режим высоких доз (400-600 мг / день)	D
итраконазол	C
вориконазол
позаконазол	C b
топические азолы	C
Эхинокандины
каспофунгин		b2043							C 4 анидулафунгин	C b
Антиметаболиты
флуцитозин	C
Ингибиторы скваленэпоксидазы
тербинафин	B

920

вориконазол 920

Разное

Разное

Разное

Разное

.

920

вориконазол 920

9203

Последние

9204 9204 9204 9204 9204

препараты для беременных были опубликованы в 2003 году Moudgal и Sobel. ⁶ За последние 10 лет FDA одобрило три новых противогрибковых препарата: позаконазол, микафунгин и анидулафунгин. Появились дополнительные данные относительно использования триазола и рекомендаций по противогрибковым препаратам, что повысило потребность в обновленной информации об использовании противогрибковых препаратов во время беременности.

Методы

Мы изучили компьютеризированную литературу, доступную в базе данных PubMed. Литература с января 1949 года по декабрь 2013 года была запрошена с использованием терминов «беременная», «беременность», «пренатальный», «фетальный», «плод», «тератогенность», «токсичность», «плацента», «врожденный дефект». , азолы, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол, миконазол, эхинокандины, каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин, флуцитозин, 5FC, полиен, амфотерицин B, липосомальный амфотерицин B, нистатин, тербинафин, гризеофульвин, аспергиллез, криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, кандидоз, споротоз «скедоспориоз» и «фузариоз».Были проанализированы данные о животных, сообщения о случаях заболевания и исследования на людях. Были показаны публикации на английском, французском, немецком и испанском языках. Данные, опубликованные до последнего обновления в 2003 году, представлены в разделах «Что было известно?», Тогда как более свежие данные представлены в разделах «Что нового?». «Ключевые моменты», обобщающие основные данные, приведены для каждого препарата.

Иммунитет при беременности и грибковых инфекциях

Беременность — это уникальная и сложная ситуация, во время которой материнская иммунная система сталкивается с двумя проблемами: защищать мать и плод от патогенов и в то же время переносить антигены плода отца.Иммунные функции, как известно, различаются в зависимости от фаз беременности, будучи более провоспалительными во время имплантации и родоразрешения, а также противовоспалительными между ними. ⁷ Постимплантация характеризуется как повышающей регуляцией моноцитов, демонстрирующих повышенный фагоцитоз и способность к секреции IL1β и IL12, так и понижающей регуляцией Т-клеток, демонстрирующих пониженную пролиферацию и способность секреции IL2 / 6. ⁸ Гуморальный ответ не изменен. ⁹ Недавняя работа подчеркнула высокую антигенспецифическую природу материнской толерантности, управляемой регуляторными Т-клетками, ¹⁰ , которая не будет препятствовать адекватным материнским иммунным ответам против большинства патогенов.Тем не менее, беременные женщины считаются подверженными более высокому риску некоторых инфекций, таких как листериоз, и серьезных проявлений во время денге, кори или гриппа. ^11–13

Что касается грибковых инфекций, то могут возникать два основных типа:

• Вульвовагинальный кандидоз. Это затрагивает 75% женщин, по крайней мере, один раз в течение жизни, но встречается у 20% беременных. ¹⁴ В таких условиях часто сообщается о неудачах лечения и рецидивах. Считается, что более высокое содержание гликогена во влагалище играет важную роль в их развитии, в пользу Candida sp.рост. Кроме того, эстроген усиливает прилипание дрожжей к эпителиальным клеткам влагалища, облегчая пролиферацию и прорастание бластоспор. ¹⁴

• Системные грибковые инфекции. Некоторые системные грибковые инфекции более тяжелы у беременных. Действительно, последний триместр и сразу после родов связаны с более высоким риском диссеминированного кокцидиоидомикоза. ^1,15–17 Гистоплазмоз и бластомикоз также могут чаще распространяться во время беременности. ^18,19 Легочный криптококкоз редко описывается у молодых иммунокомпетентных женщин. ²⁰ Беременность, по-видимому, не оказывает значительного влияния на другие системные микозы.

Противогрибковые препараты и беременность

Системные азолы

Азолы включают имидазолы (см. Раздел «Лекарства для местного применения») и более современные триазолы (кетоконазол, итраконазол, флуконазол, вориконазол и позаконазол). Они действуют, нацеливаясь на C14α-деметилазу и тем самым ингибируя биосинтез эргостерола, важного компонента мембран грибковых клеток.Данные о животных и людях свидетельствуют о том, что азолы могут быть тератогенными.

Кетоконазол

Было показано, что кетоконазол обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием в высоких дозах (80 мг / кг / день) для животных. ²¹ Хотя в исследованиях на животных было показано, что кетоконазол плохо проникает через плацентарный барьер, теоретически он может влиять на дифференциацию половых органов у плода. ^22,23

Флуконазол

Что было известно?

Флуконазол — это системный триазол, обладающий фунгистатическим действием только на дрожжи, такие как Candida sp.и Cryptococcus sp. Он проникает через плаценту, и было показано, что он эмбриотоксичен для кроликов и эмбриотоксичен и тератоген у крыс, вызывая черепно-лицевые и реберные аномалии. ²⁴ Сообщалось о пяти наблюдениях врожденных аномалий у детей, подвергшихся воздействию внутриутробно . ^25–27 Их матери получали флуконазол (400 мг / день или более) в течение первого триместра (5/5) и позже [4/5, до 4 месяцев и 31 недели беременности ( n = 1, каждый ) или на протяжении всей беременности ( n = 2)].Поражения включали трапецеидоцефалию, гипоплазию средней части лица, аномалии хряща с множественными синостозами и переломы скелета. Аномалии были аналогичны тем, о которых сообщалось при синдроме Антли-Бикслера. ²⁶ Напротив, у матерей, получавших в течение первого триместра однократные дозы 50–150 мг флуконазола, неблагоприятных исходов для плода не наблюдалось. ²⁸

Что нового?

FDA реклассифицировало флуконазол из категории C в категорию D (за исключением однократных доз 150 мг для вагинального кандидоза). ²⁹ Кроме того, исследования на животных помогли дополнительно подтвердить тератогенность высоких доз флуконазола у грызунов, с определением фазы максимальной чувствительности (10-й день беременности) и дозовой зависимости поражений, которые в основном затрагивают плечевые дуги. ^30,31

Самое главное, что крупные эпидемиологические исследования помогли прояснить риск приема флуконазола в низких дозах. Nørgaard et al. ., ³² в датском популяционном исследовании, проведенном в 1991–2005 гг., Выявило 1079 беременных женщин, которым назначали флуконазол в течение первого триместра, из которых 797 получали 150 мг, 235 получали 300 мг и только 47 (4 %) 350 или 600 мг.Не было обнаружено увеличения пороков развития, потери плода, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении (OR = 1,0, диапазон 0,7–1,3). ³² Картер и др. . ³³ проанализировали пациентов из проспективного исследования случай-контроль, проведенного Национальной службой США по профилактике врожденных дефектов. Среди 7047 женщин было зарегистрировано 84 и 59 контактов с противогрибковыми препаратами в случаях и в контрольной группе, соответственно. Воздействие в основном связано с миконазолом, терконазолом и клотримазолом, но в 12 случаях — с флуконазолом. Дозировки и продолжительность не уточняются.Было отмечено небольшое увеличение синдрома гипоплазии левых отделов сердца (OR 2,3, диапазон 1,04–5,06) наряду с незначительным увеличением диафрагмальной грыжи. Черепно-лицевые мальформации, о которых ранее сообщалось при приеме флуконазола, существенно не увеличивались. Недавно Mølgaard-Nielsen и др. . ³⁴ предоставили самую обширную и достоверную информацию о безопасности низких доз флуконазола при беременности в первом триместре. Они проанализировали рецепты флуконазола, итраконазола и кетоконазола в первом триместре беременности для всех датских беременных женщин с 1996 по 2011 год.Всего было выявлено 976 000 детей, имевших дородовой контакт; 7352 человека подверглись воздействию флуконазола. Кумулятивные дозы составляли 150 мг ( n = 4082, 56%), 300 мг ( n = 2252, 31%) или 350-600 мг ( n = 1018, 14%). Риск врожденного порока не был значительно увеличен в этой когорте (OR 1,06, 0,92–1,21), и не было обнаружено увеличения ранее описанного паттерна пороков развития.

Наконец, Бин и др. . ³⁵ сообщили о безопасности и эффективности внутриамниотического флуконазола в дозе 50–100 мг / нед в течение 6–8 недель у двух пациентов с хориоамниотитом, вызванным Candida albicans .

Ключевые моменты

Флуконазол оказывает эмбрионетотоксическое и тератогенное действие на грызунов и кроликов. Общая доза флуконазола> 300 мг должна считаться тератогенной и оставаться противопоказанной на протяжении всей беременности с обозначением FDA D. Разовая низкая доза (общая доза ≤300 мг) флуконазола не увеличивает риск врожденных заболеваний и может быть рассмотрена при отсутствии актуальная альтернатива после первого триместра.

Итраконазол

Что было известно?

Итраконазол — это триазол с более широким спектром действия, чем флуконазол, включая эндемичные грибы и большинство видов Aspergillus .Было показано, что он эмбриотоксичен и тератоген у грызунов, вызывая черепно-лицевые и реберные аномалии. ²¹ Однако проспективное исследование с участием 229 женщин, получавших итраконазол, в том числе 198 женщин в первом триместре [суточные дозы варьировались от 50 до 800 мг (медиана = 200 мг) в течение 3 дней (диапазон 1–90)], не удалось выявить повышенный риск порока развития плода. ³⁶ Сообщалось о значительно более высоком уровне ранней потери плода (12% против 4% в контрольной группе), но были подняты вопросы относительно систематической ошибки отзыва в контрольной группе, у которой был очень низкий уровень ранней потери плода.

Что нового?

Исследования на животных дополнительно проанализировали тератогенность высоких доз итраконазола у мышей и показали, что фаза максимальной чувствительности и характер пороков развития аналогичны фазам, связанным с флуконазолом. ³⁷ Крупное эпидемиологическое исследование помогло выяснить риск итраконазола на ранних сроках беременности. Де Сантис и др. . ³⁸ сравнили 206 итальянских женщин, подвергшихся воздействию в течение первого триместра, и 207 контрольных женщин.Воздействие итраконазола в первом триместре снова не было связано с повышенным риском пороков развития (средняя суточная доза 182 ± 63 мг в среднем 6,9 ± 6,4 дня). Однако это было связано с увеличением ранней потери плода (11% против 4,8%), о чем не сообщалось в предыдущих исследованиях. ³⁸

Ключевые моменты

Итраконазол оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие на грызунов. Клинические исследования не выявили какого-либо повышенного риска во время беременности, особенно в первом триместре, и FDA называет итраконазол категорией C.Учитывая риск, связанный с семейством азолов для людей, все же следует избегать приема препарата во время беременности, особенно в течение первого триместра. Поэтому производитель рекомендует использовать эффективную контрацепцию на протяжении всего лечения и в течение 2 месяцев после него.

Вориконазол

Что было известно?

Вориконазол представляет собой азол, проявляющий фунгистатическую активность против Candida spp. и Candida neoformans и фунгицидная активность против Aspergillus fumigatus .Как и другие азолы, вориконазол показал тератогенное действие на грызунов в высоких, но также и в низких дозах (эквивалентных 0,3 рекомендуемой поддерживающей дозы для человека) при скелетных и висцеральных аномалиях. ²¹ Концентрация эстрадиола в плазме была снижена у беременных крыс при всех изученных дозах. Было также показано, что он является эмбрион-фетотоксичным для кроликов и классифицирован FDA как категория D из-за отсутствия данных о людях. Поэтому препарат противопоказан при беременности. ³⁹

Что нового?

С момента его одобрения FDA и EMA в 2002 г. поступило только одно сообщение о воздействии вориконазола во время беременности.Действительно, наша группа недавно сообщила о наблюдении беременной женщины с нейтропенией и опасным для жизни рефрактерным инвазивным аспергиллезом, которая получала вориконазол во втором и третьем триместрах беременности. При рождении или при контрольном осмотре через 6 месяцев неблагоприятных исходов для плода / новорожденного не наблюдалось. ⁴⁰ До тех пор, пока не будет получена дополнительная информация, вориконазол по-прежнему противопоказан при беременности, и его следует рассматривать только в случаях, угрожающих жизни, при отсутствии более безопасных альтернатив лечения после завершения первого триместра.

Ключевые моменты

Вориконазол отмечен категорией D (FDA) из-за его эмбриотоксического / тератогенного действия на грызунов и кроликов. Данные о контакте с беременными ограничены одним наблюдением с хорошим материнско-плодным исходом. Его не следует рассматривать во время беременности, за исключением случаев опасного для жизни материнского заболевания без терапевтической альтернативы.

Позаконазол

Позаконазол — это самый последний доступный триазол.Он получил одобрение EMA и FDA в октябре 2005 и сентябре 2006, соответственно. Он имеет расширенный спектр противогрибковых средств, включая Mucorales , и имеет широкий спектр против большинства обычных дрожжей и плесени. ⁴¹

Что нового?

Производитель сообщил о тератогенном эффекте у крыс в 1,4 раза превышающей рекомендуемую дозу для человека (пороки развития скелета и аномалии ребер). Было также показано, что он является эмбриотоксичным и тератогенным у кроликов в возрасте 2 лет.Доза в 9–5,2 раза выше рекомендованной для человека (снижение прибавки массы тела самок, уменьшение размера помета). ⁴² Опубликованные данные о людях отсутствуют, но FDA назначает позаконазол категории C.

Ключевые моменты

FDA маркирует позаконазол категорией C. Он эмбриотоксичен и тератоген для грызунов и кроликов. Пока нет данных о людях, и это не должно рассматриваться во время беременности, за исключением опасного для жизни материнского заболевания без терапевтической альтернативы.

Исавуконазол

Исавуконазол — новый исследуемый азол с широким спектром действия и большим охватом как дрожжей, так и плесневых грибов, включая Mucorales . В настоящее время он находится в фазе III клинической разработки. Насколько нам известно, никаких данных относительно изавуконазола и беременности не поступало.

Эхинокандины

Эхинокандины ингибируют 1,3-β-d-глюкан-синтазу, участвующую в синтезе стенок грибов. Они демонстрируют отличный профиль переносимости и широкий спектр грибков, включая дрожжи, такие как Candida spp.и Aspergillus spp., но не Cryptococcus spp. или плесени, такие как Mucorales и Fusarium spp.

Что было известно?

Каспофунгин был одобрен в январе 2001 г. FDA и в октябре 2001 г. EMA. Он проникает через плаценту крыс и кроликов, и было показано, что он эмбриотоксичен и тератоген как в рекомендованной дозе для человека (уменьшение размера помета, окостенение и пороки развития ребер). ⁴³ Неизвестно, проникает ли он через плаценту человека.Его молекулярный вес и обширное связывание с плазмой могут ограничивать количество пересечений, но это может быть уравновешено длительным периодом полужизни молекулы (9-11 часов). ²¹ Не поступало сообщений о случаях воздействия каспофунгина во время беременности.

Что нового?

Два новых эхинокандина были коммерциализированы в течение последних 10 лет.

FDA и EMA одобрили микафунгин в марте 2005 и апреле 2008, соответственно, и анидулафунгин в феврале 2006 и сентябре 2010, соответственно.Микафунгин проникает через плаценту и оказался эмбриотоксичным и тератогенным у кроликов (висцеральные аномалии и аборты в дозе, эквивалентной 4-кратной рекомендованной дозе для человека). ⁴⁴

Анидулафунгин проникает через плаценту беременных крыс, и было показано, что он может оказывать тератогенное действие на грызунов (аномалии скелета, указанные в двухкратной дозе, превышающей рекомендуемую для человека, но в пределах исторической контрольной базы данных). Это было связано с уменьшением веса плода у беременных кроликов при дозе, эквивалентной 4-кратной рекомендованной дозе для человека. ⁴⁵

Остается неизвестным, переносится ли какое-либо лекарство через плаценту человека. Высокая молекулярная масса (около 1100) и обширное связывание с плазмой могут ограничивать количество пересечений, но это может быть уравновешено длительным периодом полужизни (16-50 часов). ²¹ Нет данных о применении этих препаратов при беременности.

Ключевые моменты

Все эхинокандины классифицируются как агенты категории C при беременности; эмбриотоксические и тератогенные эффекты были зарегистрированы у грызунов и кроликов.Данные о людях в 2014 году по-прежнему отсутствуют, и эти препараты не считаются безопасными во время беременности.

флуцитозин

Флуцитозин изначально был разработан как антиметаболит. Он также превращается в грибковых клетках во фторурацил, который препятствует синтезу ДНК и белка. Его противогрибковый спектр ограничен дрожжами ( Candida spp., Cryptococcus spp.). Побочные эффекты включают токсичность для костного мозга, печени и желудочно-кишечного тракта; в основном они связаны с небольшим количеством (<5%) флуцитозина, превращающегося во фторурацил во время внутривенной инфузии или в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. ⁴⁶

Что было известно?

Было показано, что флуцитозин обладает тератогенным действием на крыс в дозе, эквивалентной 0,27–4,7-кратной рекомендуемой для человека дозе (костные и черепно-лицевые аномалии). ⁴⁷ Фторурацил проникает через плаценту человека и достигает высоких концентраций в околоплодных водах и пуповинной крови. Было показано, что он является тератогенным и эмбриотоксичным для грызунов, получивших дозу, эквивалентную дозе для человека, но не для обезьян. ²¹ Сообщалось о структурных аномалиях у абортированных плодов, подвергшихся воздействию в первом триместре, что противопоказало его использование в этот период. ²¹ После этого не отмечалось усиление побочных эффектов. Флуцитозин классифицируется FDA как категория C. Было опубликовано семь отчетов о случаях, описывающих хорошие исходы для матери и плода после введения в течение первого ( n = 1), второго ( n = 2) и третьего ( n = 4) триместров. ^6,48,49

Что нового?

Насколько нам известно, за последние 10 лет не было опубликовано ни одного нового отчета о воздействии на беременность.Однако были опубликованы международные рекомендации, предлагающие использовать флуцитозин в отдельных ситуациях, подробно описанных ниже. ⁵⁰

Ключевые моменты

Флуцитозин классифицируется FDA как категория C. В ограниченных сообщениях о случаях неблагоприятного исхода после воздействия флуцитозина во втором и третьем триместрах не было. Отсутствуют данные для дальнейшего изучения его токсичности для плода, и его не следует рассматривать во время беременности, за исключением случаев после первого триместра при угрожающих жизни материнских инфекциях, когда преимущества добавления флуцитозина могут оправдать риск.

Полиены системного действия

Полиены — одни из самых старых противогрибковых препаратов. Они связываются с эргостеролом, образуя трансмембранные поры, что приводит к утечке ионов и гибели грибов.

Амфотерицин B проявляет самый широкий спектр противогрибковых средств, включая большинство дрожжей, плесневых грибов, включая Mucorales и диморфные грибы. Позднее были разработаны липидные препараты для ограничения нефротоксичности амфотерицина В: липосомальные, коллоидные дисперсии и липидные комплексные формы.Липидная комплексная форма амфотерицина B была одобрена FDA в 1997 году и EMA годом позже. Форма липосомальной коллоидной дисперсии была одобрена FDA в 1996 году.

Что было известно?

Амфотерицин B — самый безопасный системный противогрибковый препарат при беременности. Сообщается, что материнская нефротоксичность аналогична нефротоксичности небеременных пациенток. ⁶ Амфотерицин B проникает через плаценту и достигает терапевтических концентраций в кровотоке плода при соотношении пуповинной крови: материнской сыворотки от 0.От 38 до 1. ^51,52 Не было выявлено тератогенности у грызунов или кроликов при дозе, в 10 раз превышающей рекомендованную для человека, даже в течение первого триместра. ^21,53–55 Однако безопасность липидных препаратов была плохо оценена. ⁶

Что нового?

Отчеты и серии клинических случаев предоставили дополнительную информацию о безопасности и эффективности липосомального амфотерицина B при беременности. Мюллер и др. . ⁵⁶ ретроспективно сравнили липосомальный амфотерицин B и стибоглюконат натрия у 39 суданских беременных женщин с висцеральным лейшманиозом.Аборт в первом или втором триместре был зарегистрирован у 13/23 (57%) женщин, получавших стибоглюконат натрия, по сравнению с 0/16 в группе липосомального амфотерицина B. О пороках развития плода не сообщалось. Пальяно и др. . ⁵⁷ и Фигейро-Филью и др. . ⁵⁸ дополнительно сообщили о пяти и четырех случаях висцерального лейшманиоза, леченных липосомальным амфотерицином B во время беременности (средний срок гестации 11 ± 2 и 28 ± 7 недель, соответственно). У всех были хорошие исходы для матери и плода / новорожденного.

Ключевые моменты

Амфотерицин B классифицируется FDA как категория B. Он считается самым безопасным противогрибковым препаратом во время беременности и является одним из основных средств в грибковом арсенале в этой обстановке. Липосомальный амфотерицин B также следует считать безопасным при беременности. Данные о других липидных производных остаются скудными, и их следует использовать только в случае недоступности других полиенов.

Тербинафин

Тербинафин — это аллиамин, доступный в виде препаратов для местного и перорального применения.Он действует путем избирательного ингибирования грибковой скваленэпоксидазы, которая увеличивает сквален до токсичных уровней, тем самым убивая грибковые клетки. Он показан для лечения дерматофитных кожных инфекций, онихомикоза и других кожных дерматофитозов, включая хромомикоз и мицетому, которые обычно не требуют неотложного лечения во время беременности.

Что было известно?

Исследования орального репродуктивного здоровья не подтвердили какой-либо эмбрионетотоксичности у кроликов и крыс, которым вводили дозу, в 23 раза превышающую максимальную рекомендуемую для человека дозу. ²¹ Проникает ли тербинафин через плаценту человека, неизвестно, и о пероральном воздействии на человека во время беременности никогда не сообщалось. Хотя он классифицируется как категория беременности B, назначение перорального препарата следует отложить до родов. Следует также избегать грудного вскармливания, учитывая активное выведение тербинафина с молоком. ⁵⁹ Напротив, тербинафин для местного применения демонстрирует минимальную абсорбцию и может быть назначен во время беременности.

Что нового?

Новых данных относительно применения тербинафина во время беременности не поступало.

Ключевые моменты

Тербинафин классифицируется FDA как категория B. Не было доказано, что он токсичен при беременности животных, но данные о людях отсутствуют, что затрудняет его системное использование во время беременности. Напротив, может быть назначен тербинафин для местного применения, который имеет ограниченную абсорбционную способность.

Гризеофульвин

Гризеофульвин — это фунгистатический препарат для перорального применения, который действует путем изменения репликации ДНК, тем самым блокируя митоз грибов.Он показан при дерматофитозах и классифицирован FDA как категория C. ^39,60

Что было известно?

Гризеофульвин проникает через плаценту ⁶¹ и, как было показано, оказывает онкогенное, эмбриотоксическое и тератогенное действие на грызунов в дозе, в 3–45 раз превышающей рекомендуемую для человека. ²¹ Данных о воздействии на человека во время беременности немного. Отчет FDA предположил возможную связь между назначением гризеофульвина и сиамскими близнецами, что не было подтверждено позже. ⁶²

Что нового?

Венгерское ретроспективное исследование, основанное на венгерской когорте случай – контроль, сравнивало 38 151 нормальную беременность и 22 843 беременность с врожденными дефектами в зависимости от воздействия гризеофульвина (зарегистрировано в 7 и 21 случае соответственно). ⁶³ По всей видимости, это не было связано с каким-либо врожденным дефектом или с избытком сиамских близнецов. ⁶²

Ключевые точки

Гризеофульвин классифицируется FDA как категория C.Он канцерогенный, эмбриотоксический и тератогенный для грызунов. Человеческие данные слишком ограничены, чтобы разрешить его использование во время беременности, особенно в первом триместре.

Лекарства местного действия

Азолы для местного применения

Азолы для местного применения включают бифоназол, клотримазол, фентиконазол, изоконазол, кетоконазол, омоконазол, оксиконазол, сертаконазол, тиоконазол, миконазол и эконазол. Они показаны при поверхностных грибковых поражениях кожи ( Candida sp. Malassezia furfur , дерматофиты), а также кандидоз полости рта и вульвовагинала.

Что было известно?

Азолы для местного применения не всасываются или абсорбируются в минимальной степени и, следовательно, разрешены на любом этапе беременности.

Что нового?

Мукоадгезивная таблетка с миконазолом получила одобрение EMA и FDA в июне 2008 и апреле 2010, соответственно. FDA отнесло миконазол, независимо от его галеновой формы, к категории C при беременности.Как и в случае с другими азолами для местного применения, исследования на животных не подтвердили эмбрионетотоксичность или тератогенность миконазола для местного применения. Специфических исследований при беременности не проводилось, и миконазол следует использовать только в этих условиях при отсутствии альтернативы и если польза превышает риск. ^6,21

Крем миконазол также оценивался в двух исследованиях Венгерского надзора за врожденными пороками, в которых участвовали 22 843 новорожденных / плода с врожденными аномалиями и 38 151 новорожденный из контрольной группы с 1980 по 1996 год.Лечение миконазолом местного применения в течение первого триместра не увеличивало риск врожденных аномалий (OR 0,9, диапазон 0,6–1,6), ⁶⁴ , но комбинированная вагинальная терапия метронидазолом и миконазолом может быть связана с небольшим увеличением полидактильности или синдактильности (OR 1,2). , диапазон 1.0–1.3). ²

Нистатин

Что было известно?

Нистатин плохо всасывается при приеме внутрь или вообще всасывается. Нет данных о животных для этого препарата.Нистатин классифицируется FDA как категория А при беременности. ³⁹

Что нового?

Cheizel и др. . ⁶⁵ исследовали тератогенность перорального нистатина во время беременности. В этом популяционном исследовании случай – контроль лечение нистатином перорально во время беременности было выявлено у 249 из> 50 000 беременных женщин. Это было связано с немного повышенным риском врожденных аномалий по сравнению с женщинами, не подвергавшимися облучению (OR 1.2, диапазон 1.0–1.6). Авторы определили возможную связь между воздействием перорального нистатина и гипоспадией (OR 1,94, диапазон 1,22–3,09), которая требует дальнейшего подтверждения. ⁶⁶

Ключевые моменты

Нистатин классифицируется FDA как категория А. Он плохо всасывается и долгие годы считался безопасным при беременности. Однако недавние венгерские данные указывают на возможность несколько повышенного риска гипоспадии у обнаженных плодов. Соответственно, может быть разумным избегать использования в критический период для этого порока развития (8–14 недель беременности).

Тербинафин

Тербинафин подробно описан выше.

Циклопироксоламин

Циклопироксоламин используется только местно и плохо всасывается в организме. Он классифицируется FDA как категория B и может использоваться во время беременности, если выгода оправдывает потенциальный риск для плода. ^67,68

Аморолфин

Аморолфин представляет собой производное морфолина, которое действует путем ингибирования грибкового биосинтеза эргостерола, что приводит к проницаемости мембран и нарушению основных метаболических процессов грибов.Аморолфин используется в качестве лака для ногтей при онихомикозе. Этот препарат плохо всасывается в организме, и не было показано, что он оказывает вредное воздействие на беременность животных. ²¹ Системная абсорбция считается очень низкой, если вообще происходит. Следовательно, аморолфин можно использовать во время беременности.

Иодид калия

Йодид калия все еще используется в некоторых географических регионах для лечения кожного споротрихоза или базидиоболоза из-за его эффективности, безопасности и низкой стоимости.Йодиды легко проникают через плаценту, и их использование было связано с развитием зоба у плода с некоторыми случаями компрессии трахеи и смерти; в качестве альтернативы, другие авторы сообщили о воздействии на плод во время третьего триместра без пагубных материнско-плодных последствий. ^69–71

Ключевые моменты для местных противогрибковых препаратов

Противогрибковые препараты для местного применения демонстрируют ограниченную или системную абсорбцию, и их можно использовать во время беременности, за исключением йодида калия, который, как было показано, связан с зобом плода.

Обновленные терапевтические рекомендации для беременных

Обновленные доступные рекомендации относительно основных системных грибковых инфекций обобщены в таблице 3. Амфотерицин B и его липидные производные считаются краеугольным камнем лечения любой инвазивной грибковой инфекции во время беременности. Некоторые эксперты, такие как Bercovitch и др. . ¹⁶ дополнительно предполагают, что флуконазол можно рассматривать после первого триместра в отсутствие альтернативного препарата.

Таблица 3.

Основные практические рекомендации по лечению инвазивных грибковых инфекций во время беременности

.	Обозначение .
Полиены
амфотерицин B	B
нистатин a	A
			9204 9204	9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204	режим низких доз (150 мг / день)	C
режим высоких доз (400-600 мг / день)	D
итраконазол	C
вориконазол
позаконазол	C b
топические азолы	C
Эхинокандины
каспофунгин		b2043							C 4 анидулафунгин	C b
Антиметаболиты
флуцитозин	C
Ингибиторы скваленэпоксидазы
тербинафин	B
Обозначение .
Полиены
амфотерицин B	B
нистатин a	A
			9204 9204	9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204 9204	режим низких доз (150 мг / день)	C
режим высоких доз (400-600 мг / день)	D
итраконазол	C
вориконазол
позаконазол	C b
топические азолы	C
Эхинокандины
каспофунгин		b2043							C 4 анидулафунгин	C b
Антиметаболиты
флуцитозин	C
Ингибиторы скваленэпоксидазы
тербинафин	B

мг / сут флуконазол

4 мг / день флуконазол

Патоген .	Практическое руководство .	Год .	Срок беременности .		Альтернативное предложение .
			первый триместр .	второй – третий триместры .
Кокцидиоидомикоз	IDSA Galgiani et al . 74	2005	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	—
	Bercovitch et al . 16	2011	неменингеальная инфекция схема на основе амфотерицина	неменингеальная инфекция флуконазол / итраконазол (400 мг / день)	по возможности избегайте азолов в первом триместре при неменингеальных инфекциях; азолы — альтернатива интратекальному амфотерицину в первом триместре интратекальный амфотерицин — альтернатива азолам при менингеальной инфекции в первом триместре
			менингеальная инфекция интратекальный амфотерицин	менингеальная инфекция
Аспергиллез	IDSA Walsh et al . 75	2008	без особых рекомендаций	без особых рекомендаций
Диссеминированный криптококкоз	IDSA Perfect et al . 50	2010	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 106 мг / кг / день Липид B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	В идеале флуконазол следует начинать после родов, а если это невозможно, после первого триместра
Бластомикоз	IDSA Chapman et al . 76	2008	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день
Гистоплазмоз	IDSA . 77	2007	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день
Инвазивный кандидоз	IDSA Pappas et al . 78	2009	липидный препарат амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день	липидный препарат амфотерицин B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день
Споротрихоз кожное поражение	IDSA Kauffman et al . 79	2007	местная гипертермия	местная гипертермия
инвазивное заболевание			липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день дезоксихолат амфотерицина B 0.7–1 мг / кг / день	липидный препарат амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,7–1 мг / кг / день

мг / сут флуконазол

4 мг / день флуконазол

Патоген .	Практическое руководство .	Год .	Срок беременности .		Альтернативное предложение .
			первый триместр .	второй – третий триместры .
Кокцидиоидомикоз	IDSA Galgiani et al . 74	2005	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	—
	Bercovitch et al . 16	2011	неменингеальная инфекция схема на основе амфотерицина	неменингеальная инфекция флуконазол / итраконазол (400 мг / день)	по возможности избегайте азолов в первом триместре при неменингеальных инфекциях; азолы — альтернатива интратекальному амфотерицину в первом триместре интратекальный амфотерицин — альтернатива азолам при менингеальной инфекции в первом триместре
			менингеальная инфекция интратекальный амфотерицин	менингеальная инфекция
Аспергиллез	IDSA Walsh et al . 75	2008	без особых рекомендаций	без особых рекомендаций
Диссеминированный криптококкоз	IDSA Perfect et al . 50	2010	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 106 мг / кг / день Липид B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	В идеале флуконазол следует начинать после родов, а если это невозможно, после первого триместра
Бластомикоз	IDSA Chapman et al . 76	2008	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день
Гистоплазмоз	IDSA . 77	2007	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день
Инвазивный кандидоз	IDSA Pappas et al . 78	2009	липидный препарат амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день	липидный препарат амфотерицин B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день
Споротрихоз кожное поражение	IDSA Kauffman et al . 79	2007	местная гипертермия	местная гипертермия
инвазивное заболевание			липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день дезоксихолат амфотерицина B 0.7–1 мг / кг / день	липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,7–1 мг / кг / день

Таблица 3.

Основные практические рекомендации по лечению инвазивных грибковые инфекции при беременности

мг / сут флуконазол

4 мг / день флуконазол

Возбудитель .	Практическое руководство .	Год .	Срок беременности .		Альтернативное предложение .
			первый триместр .	второй – третий триместры .
Кокцидиоидомикоз	IDSA Galgiani et al . 74	2005	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	—
	Bercovitch et al . 16	2011	неменингеальная инфекция схема на основе амфотерицина	неменингеальная инфекция флуконазол / итраконазол (400 мг / день)	по возможности избегайте азолов в первом триместре при неменингеальных инфекциях; азолы — альтернатива интратекальному амфотерицину в первом триместре интратекальный амфотерицин — альтернатива азолам при менингеальной инфекции в первом триместре
			менингеальная инфекция интратекальный амфотерицин	менингеальная инфекция
Аспергиллез	IDSA Walsh et al . 75	2008	без особых рекомендаций	без особых рекомендаций
Диссеминированный криптококкоз	IDSA Perfect et al . 50	2010	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 106 мг / кг / день Липид B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	В идеале флуконазол следует начинать после родов, а если это невозможно, после первого триместра
Бластомикоз	IDSA Chapman et al . 76	2008	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день
Гистоплазмоз	IDSA . 77	2007	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день
Инвазивный кандидоз	IDSA Pappas et al . 78	2009	липидный препарат амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день	липидный препарат амфотерицин B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день
Споротрихоз кожное поражение	IDSA Kauffman et al . 79	2007	местная гипертермия	местная гипертермия
инвазивное заболевание			липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день дезоксихолат амфотерицина B 0.7–1 мг / кг / день	липидный препарат амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,7–1 мг / кг / день

мг / сут флуконазол

4 мг / день флуконазол

Патоген .	Практическое руководство .	Год .	Срок беременности .		Альтернативное предложение .
			первый триместр .	второй – третий триместры .
Кокцидиоидомикоз	IDSA Galgiani et al . 74	2005	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	—
	Bercovitch et al . 16	2011	неменингеальная инфекция схема на основе амфотерицина	неменингеальная инфекция флуконазол / итраконазол (400 мг / день)	по возможности избегайте азолов в первом триместре при неменингеальных инфекциях; азолы — альтернатива интратекальному амфотерицину в первом триместре интратекальный амфотерицин — альтернатива азолам при менингеальной инфекции в первом триместре
			менингеальная инфекция интратекальный амфотерицин	менингеальная инфекция
Аспергиллез	IDSA Walsh et al . 75	2008	без особых рекомендаций	без особых рекомендаций
Диссеминированный криптококкоз	IDSA Perfect et al . 50	2010	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 106 мг / кг / день Липид B 2–5 мг / кг / день ± флуцитозин	В идеале флуконазол следует начинать после родов, а если это невозможно, после первого триместра
Бластомикоз	IDSA Chapman et al . 76	2008	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день
Гистоплазмоз	IDSA . 77	2007	Липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день	Липидный состав амфотерицина B 2-5 мг / кг / день	Дезоксихолат амфотерицина B 0,5-1,5 мг / кг / день
Инвазивный кандидоз	IDSA Pappas et al . 78	2009	липидный препарат амфотерицина B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день	липидный препарат амфотерицин B 2–5 мг / кг / день амфотерицин B дезоксихолат 0,5–1,5 мг / кг / день
Споротрихоз кожное поражение	IDSA Kauffman et al . 79	2007	местная гипертермия	местная гипертермия
инвазивное заболевание			липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день дезоксихолат амфотерицина B 0.7–1 мг / кг / день	липидный состав амфотерицина B 2–5 мг / кг / день дезоксихолат амфотерицина B 0,7–1 мг / кг / день

Поверхностные инфекции во время беременности требуют местного лечения, которое может быть назначают на протяжении всей беременности, включая местные азолы. Поверхностные грибковые инфекции, требующие системного лечения, такие как дерматофитный онихомикоз, хромомикоз и мицетома, следует лечить после родов.

Пробелы в знаниях и перспективы на будущее

Как никогда ранее, потребность в точных знаниях о противогрибковых средствах у беременных женщин.У растущего числа пациенток с ослабленным иммунитетом наступает беременность. Их уязвимость к грибковым инфекциям выше, чем у населения в целом или других беременных женщин, и обостряет потребность в точных и точных данных относительно использования противогрибковых препаратов во время беременности. Во всем мире уже зарегистрировано более 4000 беременностей у женщин с трансплантацией твердых органов. ⁷² Индивидуальные иммуносупрессивные протоколы также помогли молодым женщинам с аутоиммунными расстройствами как защитить свою фертильность, так и лучше контролировать свое основное заболевание и, следовательно, перенести беременность.Кроме того, недавно были зарегистрированы новые грибковые инфекции, примером которых является вспышка Cryptococcus gattii в Северной Америке, за пределами их классических географических районов; они могут повлиять на иммунокомпетентных беременных женщин из ранее незатронутых областей. ⁷³

Тем не менее, это обновление демонстрирует медленный прогресс, достигнутый в области использования противогрибковых средств во время беременности. Где мы находимся через 10 лет после последнего обзора? Исследования дополнительно установили тератогенный эффект флуконазола в высоких дозах в течение первого триместра, и тем не менее предоставили значительные обнадеживающие данные относительно его использования в однократной и низкой дозах в этот ключевой период.Исследования также предоставили дополнительные данные о безопасности липидных производных амфотерицина B.

Однако еще предстоит заполнить основные пробелы. За последние 10 лет мы испытали значительное расширение арсенала противогрибковых препаратов с появлением новых лекарств, демонстрирующих отличный профиль переносимости и эффективность, а также новый спектр активности. Несмотря на эти достижения, дезоксихолат амфотерицина B, один из старейших противогрибковых средств и, несомненно, демонстрирующий худший профиль переносимости, остается в 2014 году основным противогрибковым препаратом для беременных женщин.Токсичность для плода действительно остается главной терапевтической проблемой, превышающей потенциальную токсичность для матери. Альтернатив практически не существует. В то время как некоторые эксперты рассматривают возможность использования флуконазола в очень избранных ситуациях после первого триместра, безопасность длительного воздействия флуконазола после этого периода до сих пор не оценена. Позаконазол и эхинокандины никогда не оценивались у беременных женщин, поэтому их не следует использовать. Поскольку доступны лишь скудные данные о фармакокинетике и переносимости, тщательный фармаконадзор и отчетность о назначении противогрибковых препаратов во время беременности являются обязательными для улучшения наших знаний о безопасности и эффективности лекарств во время беременности.Между тем, осторожная мультидисциплинарная оценка рисков и преимуществ для матери и плода должна привести к индивидуальному и квалифицированному назначению противогрибковых средств.

Финансирование

Это исследование поддержано внутренним финансированием.

Заявления о прозрачности

О. Л. получал оплату за лекции от компаний Astellas, Merck Sharp & Dohme, Pfizer и Gilead, является членом правления Gilead и получал гранты от Merck Sharp & Dohme.Все остальные авторы: не объявлять.

Список литературы

1

Crum

NF

Ballon-Landa

G

Кокцидиоидомикоз у беременных: клинический случай и обзор литературы

Am J Med

2006

119

993.e11 7

Chow

AW

Jewesson

PJ

Фармакокинетика и безопасность противомикробных препаратов во время беременности

Rev Infect Dis

1985

7

000

000

000

000

Nelson

MM

Эпидемиология лекарств, принимаемых беременными женщинами: лекарственные средства, которые могут отрицательно повлиять на плод

Clin Pharmacol Ther

1973

14

632

42

4

MF

Hebert

X

Naraharisetti

SB

et al.

Оптимизируем ли мы лечение гестационного диабета с помощью глибурида? Фармакологическая основа для улучшения клинической практики

Clin Pharmacol Ther

2009

85

607

14

5

Tracy

TS

Venkataramanan

R

Glover2

Временные изменения в метаболизме лекарств (активность CYP1A2, CYP2D6 и CYP3A) во время беременности

Am J Obstet Gynecol

2005

192

633

9

6

000

000

Противогрибковые препараты при беременности: обзор

Expert Opin Drug Saf

2003

2

475

83

7

Chaouat

G

Dubanchet

S

Цитокины: важно для имплантации?

J Assist Reprod Genet

2007

24

491

505

8

Luppi

P

Как иммунные механизмы влияют на беременность

Vaccine

2003

2003 7

9

Priddy

KD

Иммунологическая адаптация во время беременности

J Obstet Gynecol Неонатальные медсестры

1997

26

388

000

000 R

000 J

Xin

L

et al.

Беременность накладывает отпечаток на регуляторную память, которая поддерживает анергию к фетальному антигену

Nature

2012

490

102

6

11

Pouillot

R

Koelzer

0003 .

Относительный риск листериоза на сайтах сети активного наблюдения за пищевыми заболеваниями (FoodNet) в зависимости от возраста, беременности и этнической принадлежности

Clin Infect Dis

2012

54

Suppl 5

S405

10

12

CR

Machado

ES

Rohloff

RD

et al.

Связана ли беременность с тяжелой формой лихорадки денге? Обзор данных информационной системы наблюдения Рио-де-Жанейро

PLoS Negl Trop Dis

2013

7

e2217

13

Jamieson

DJ

Honein

MA

et al

Ras3000 .

h2N1 2009 гриппозная инфекция во время беременности в США

Lancet

2009

374

451

8

14

Sobel

JD

3600

000

0003

000

000

000 9000

1961

71

15

Смейл

LE

Бирснер

JW

Материнская смертность от кокцидиоидомикоза

J Am Med Assoc

1949

000

000

000

140

RS

Катандзаро

A

Schwartz

BS

et al.

Кокцидиоидомикоз во время беременности: обзор и рекомендации по ведению

Оценка тяжелого кокцидиоидомикоза в Калифорнии

Emerg Infect Dis

2007

13

1087

90

18

Whitt

SP

Koch

GA 9000

Гистоплазмоз у беременных: серия случаев и отчет о трансплацентарной передаче

Arch Intern Med

2004

164

454

8

19

Lemos

LB

M000

M

Бластомикоз и беременность

Ann Diagn Pathol

2002

6

211

5

20

Lortholary

O

Nunez

H

Легочный криптококкоз

Semin Respir Crit Care Med

2004

25

145

57

21

Briggs

GG

Freeman

9000 9000 RK 9000 Лактация: справочное руководство по рискам для плода и новорожденного

2011

Philadelphia

Lippincott Williams & Wilkins

22

Sonino

N

Использование кетоконазола в качестве ингибитора производства стероидов

9000 9000

1987

317

812

8

23

Каблук

RC

Brogden

RN

Кармин

A

и др.

Кетоконазол: обзор его терапевтической эффективности при поверхностных и системных грибковых инфекциях

Лекарственные средства

1982

23

1

36

24

Тибони

GM

ветвь анатомической дуги

противогрибковое средство на основе бис-триазола в культивируемых эмбрионах мыши

Res Commun Chem Pathol Pharmacol

1993

79

381

4

25

Aleck

KA

DL

последующее применение флуконазола во время беременности: отчет о дополнительной пациентке

Am J Med Genet

1997

72

253

6

26

Pursley

TJ

Blomquist

IK

000 и другие.

Флуконазол-индуцированные врожденные аномалии у трех младенцев

Clin Infect Dis

1996

22

336

40

27

Lee

BE

Feinberg

M .

Врожденные пороки развития ребенка, рожденного от женщины, получавшей флуконазол

Pediatr Infect Dis J

1992

11

1062

4

28

Мастрояково

P

Mastroiacovo

P

Mastroiacovo

P

LD

et al.

Проспективная оценка исходов беременности после воздействия флуконазола в первом триместре

Am J Obstet Gynecol

1996

175

1645

50

29

Vlachadis

000

000

000

N

Пероральный флуконазол во время беременности и риск врожденных пороков развития

New Engl J Med

2013

369

2061

30

Tiboni

GM

Fluazone

: оценка специфичности фазы развития и зависимости от дозы

Pediatr Res

2005

58

94

9

31

Menegola

E

Broccia

ML

et al.

et al.

Патогенные пути при индуцированных флуконазолом пороках развития жаберной дуги

Дефекты рождения Res A Clin Mol Teratol

2003

67

116

24

32

Nørgaard

M

M

et al.

Использование флуконазола матерями и риск врожденных пороков развития: датское популяционное когортное исследование

J Antimicrob Chemother

2008

62

172

6

33

Carter

TC3

CM

Romitti

PA

et al.

Противогрибковые препараты и риск отдельных врожденных дефектов

Am J Obstet Gynecol

2008

198

191.e1

7

34

Mølgaard-Nielsen

D

000

000 Pasternak3

A

Применение флуконазола внутрь во время беременности и риск врожденных дефектов

New Engl J Med

2013

369

830

9

35

Bean

LM

Добак

WJ

et al.

Внутриамниотическая терапия флуконазолом для Candida albicans Внутриамниотическая инфекция

Obstet Gynecol

2013

121

452

4

36

ME Бишай

R

et al.

Исход беременности после внутриутробного воздействия итраконазола: проспективное когортное исследование

Am J Obstet Gynecol

2000

183

617

20

37

Tiboni

GM

GM

Corso

A

et al.

Определение критических периодов для вызванной итраконазолом волчьей пасти, дефектов конечностей и аксиальных пороков скелета у мышей

Toxicol Lett

2006

167

8

18

38

De Santis

ant

E

Cesari

E

et al.

Воздействие итраконазола в первом триместре и исход беременности: проспективное когортное исследование женщин, обращающихся в тератологические информационные службы в Италии

Drug Saf Int J Med Toxicol Drug Exp

2009

32

239

44

39

Федеральный регистр

1980

44

37434

7

40

Shoai Tehrani

M

de Fontbrune

FS

Roth

P

et al.

Воздействие вориконазола во втором и третьем триместрах беременности: клинический случай

Противомикробные препараты Chemother

2013

57

1094

5

41

Битар

D

D

Cauteren

D

et al.

Оценка бремени инфекций мукормикоза во Франции (2005–2007) с помощью метода захвата-повторного захвата на основе лабораторных и административных данных

Rev Epidemiol Sante Publique

2012

60

383

7

42

Пакет № Вкладыш

2006

43

Вкладыш Cancidas

2001

44

Cappelletty

D

Eiselstein-McKitrick

K

88

45

Вкладыш в пакет Eraxis

2006

46

Diasio

RB

Lakings

DE

Bennett

JE

5-Fluor-Fluor для преобразования человека возможный фактор клинической токсичности 5-фторцитозина

Antimi Crob Agents Chemother

1978

14

903

8

47

Nutley

N

Ancobon Package Insert

2003

Roche Laboratories

48

0003 Roche Laboratories

48

Jr

Haponik

EF

et al.

Криптококковая пневмония, осложняющая беременность

Медицина (Балтимор)

1998

77

153

67

49

Коста

ML

Соуза

JP

и др.

Криптококковый менингит у ВИЧ-отрицательных беременных: описание случая и обзор литературы

Rev Inst Med Trop São Paulo

2009

51

289

94

50

Perfect

JR

es

Дромер

F

et al.

Клинические практические рекомендации по ведению криптококковой инфекции: обновление 2010 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней

Clin Infect Dis

2010

50

291

322

51

Ismail

MA 9000ner

SA

Диссеминированный бластомикоз у беременной женщины: обзор применения амфотерицина B во время беременности

Am Rev Respir Dis

1982

126

350

3

52

Helt

Helt

Helt

SI

Cardasis

JP

et al.

Диссеминированный бластомикоз у беременной, успешно пролеченной амфотерицином-B. История болезни

J Reprod Med

1988

33

485

8

53

Вставка пакета Amphotec

1996

54

Вставка пакета AmBisome

1996

56

Mueller

M

Balasegaram

M

Koummuki

Y

et al.

Сравнение липосомального амфотерицина В и стибоглюконата натрия для лечения висцерального лейшманиоза у беременных в Судане

J Antimicrob Chemother

2006

58

811

5

57

000

Pagliano

N

Росси

M

et al.

Висцеральный лейшманиоз при беременности: серия случаев и систематический обзор литературы

J Antimicrob Chemother

2005

55

229

33

58

Figueiró-Filho

EA

EA

P

Queiroz

GT

et al.

Висцеральный лейшманиоз и беременность: анализ случаев, зарегистрированных в центрально-западном регионе Бразилии

Arch Gynecol Obstet

2008

278

13

6

59

Ламизил-вкладыш 60

000

Aly

R

Экология и эпидемиология дерматофитных инфекций

J Am Acad Dermatol

1994

31

S21

25

61

Rubin

A перенос гризеофульвина

Am J Obstet Gynecol

1965

92

882

3

62

Rosa

FW

Hernandez

WOFW

Hernandez

C

сиамские близнецы

Ланцет

1987

1 9000 3

171

63

Cheizel

AE

Métneki

J

Kazy

Z

et al.

Популяционное исследование случай-контроль перорального лечения гризеофульвином во время беременности

Acta Obstet Gynecol Scand

2004

83

827

31

64

Cheizel

AE

Puhó

E

Популяционное тератологическое исследование «случай-контроль» местного действия миконазола

Congenit Anom

2004

44

41

5

65

Cheizel

000

Cheizel

Puhó

E

Популяционное тератологическое исследование перорального лечения нистатином во время беременности на основе случай-контроль

Scand J Infect Dis

2003

35

830

5

66

S Городской

R

Cheizel

AE

et al.

Факторы материнского риска в происхождении изолированной гипоспадии — популяционное исследование случай-контроль

Congenit Anom

2014

54

110

5

67

Mendling

W

Brasch

Рекомендации по вульвовагинальному кандидозу (2010 г.) Немецкого общества гинекологии и акушерства, Рабочей группы по инфекциям и инфектиммунологии в гинекологии и акушерстве, Немецкого общества дерматологов, Совета немецких дерматологов и Немецкоязычного микологического общества

2012

55

Suppl 3

1

13

68

Mendling

W

Krauss

C

Fladung

B

Комбинация эффективности клинической переносимости

сравнительная эффективность 9000 терапия клотримазолом (канестен, два формата) при оральном гриппе Большая доза флуконазола (дифлюкан) при вульвовагинальных микозах

Микозы

2004

47

136

42

69

Wolff

J

Йодный зоб 9000 Jodic, избыток 9 iodic2

1969

47

101

24

70

Carswell

F

Kerr

MM

Hutchison

JH

Врожденный зоб 9000 9000 9000 9000 9000, вызванный внутриутробным зобом и гипотиреозом 9000, вызванным

1

1241

3

71

Plauché

WC

Споротрихоз при беременности

Am J Obstet Gynecol

1968

000

000

000

000

000

000

000

000

000

000

000

000

Эль-Багдади

LA

Badawy

AM

и др. л.

Исход беременности после трансплантации почечного аллотрансплантата: 15-летний опыт работы

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

2005

121

178

81

73

Harris

JR Lock

000

E

et al.

Cryptococcus gattii в Соединенных Штатах: клинические аспекты заражения новым патогеном

Clin Infect Dis

2011

53

1188

95

74

NM2000

JN

Блэр

JE

et al.

Кокцидиоидомикоз

Clin Infect Dis

2005

41

1217

23

75

Walsh

TJ

Anaissie

EJ

9000 DW

Лечение аспергиллеза: руководство по клинической практике Американского общества инфекционистов

Clin Infect Dis

2008

46

327

60

76

Chapman

SW

9000ia

LA

et al.

Клинические практические рекомендации по ведению бластомикоза: обновление 2008 года Американского общества инфекционистов

Clin Infect Dis

2008

46

1801

12

77

Wheat

LJ

d AG

Kleiman

MB

et al.

Клинические рекомендации по ведению пациентов с гистоплазмозом: обновление 2007 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов

Clin Infect Dis

2007

45

807

25

78

Pappas

CA

Анды

D

et al.

Руководство по клинической практике лечения кандидоза: обновление 2009 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней

Clin Infect Dis

2009

48

503

35

79

Kauffman

CA

000 B

Chapman

SW

et al.

Клинические рекомендации по лечению споротрихоза: обновление 2007 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов

Clin Infect Dis

2007

45

1255

65

© Автор 2014.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества антимикробной химиотерапии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

American Express

БЕСПЛАТНО — Группа поддержки молодых мам по грудному вскармливанию! Зарегистрируйтесь сейчас — используйте Code FreeSG при оформлении заказа!

Что такое молочница и как она влияет на грудное вскармливание?

Молочница — это раздражающая дрожжевая инфекция, вызываемая грибком Candida albicans.Хотя этот гриб естественным образом встречается во всех человеческих телах, определенные условия позволяют ему беспрепятственно расти, что приводит к инфекции молочницы. Эти состояния включают лечение матери и / или младенца антибиотиками, трещины на сосках, использование оральных контрацептивов и диабет. Чаще всего встречается во рту у новорожденных и младенцев младше шести месяцев; он также вызывает опрелости, воспаление сосков и вагинальные дрожжевые инфекции.

Симптомы
У младенцев обычно белый налет на языке, особенно после кормления.Но при молочнице у младенца появляются кремово-белые точки или пятна, которые появляются внутри щек, на деснах, языке и губах. Эти пятна выглядят как «срыгивание», но они не стираются или соскребаются легко, не вызывая кровотечения. Кроме того, у ребенка может появиться огненно-красная сыпь от подгузников, которая не поддается лечению безрецептурными средствами от опрелостей. Ребенок может быть чрезмерно газообразным, постоянно отрывая грудь во время кормления. Ребенок может даже вообще отказаться от кормления, потому что у него болит рот.

У матери может внезапно возникнуть острая боль в сосках во время кормления, которая может продолжаться даже после окончания кормления.Боль часто описывается как «жгучая», и ее не удается уменьшить с помощью более эффективных техник захвата или позиционирования. Также может возникать стреляющая боль глубоко в груди, а иногда иррадиирующая в спину, плечо или подмышку. Соски могут выглядеть блестящими или шелушащимися, а на ареоле может появиться сыпь из крошечных волдырей. Также могут быть явные трещины на соске, особенно там, где сосок и ареола пересекаются. Иногда явных симптомов нет. Мать также может болеть вагинальной дрожжевой инфекцией.

Лечение
Позвоните своему акушеру и педиатру для обследования и лечения. Если диагностирована молочница, и мать, и ребенок должны лечиться с помощью лекарств, прописанных их лечащими врачами. Важно отметить, что даже если у матери или ребенка нет видимых симптомов; оба должны лечиться одновременно, чтобы предотвратить повторное заражение. Лечение необходимо продолжать не менее 14 дней, даже если симптомы исчезнут раньше.

Мы предлагаем виртуальные занятия по грудному вскармливанию, консультации и группы поддержки, если вам нужна дополнительная помощь.

Младенец:

• Большинство педиатров лечат молочницу пероральной суспензией нистатина, которую необходимо наносить на все пораженные участки. Не кладите капельницу в рот ребенку; вместо этого поместите дозу в небольшую моющуюся посуду и нанесите ее ватной палочкой.
• Осторожно протирайте рот младенца влажной марлевой салфеткой после каждого кормления и перед нанесением лекарства.
• Кипятите все пустышки, соски для бутылочек и детали помпы в течение 10 минут каждый день или используйте паровые мешки Medela Quick Clean для микроволновой печи.
• Часто мойте руки ребенка, особенно если руки во рту.
• При грибковой инфекции, вызванной опрелостями, промойте попку ребенка теплой мягкой мыльной (не антибактериальной) водой, а затем ополосните уксусом и водным раствором (1 столовая ложка белого уксуса на 1 стакан воды). Вытрите кожу полотенцем или используйте фен на низкой температуре, чтобы высушить область. Перед тем, как надеть подгузник, нанесите противогрибковый крем, такой как Mycolog, Lotrimin или бальзам для подгузников Motherlove. Ваш педиатр может назначить лечение.
  • Поднимайте попку ребенка на воздух несколько раз в день.
• Альтернативным противогрибковым препаратам лекарством является приготовление пасты из пищевой соды и воды (1 столовая ложка пищевой соды на 3 столовые ложки воды). Нанесите этот раствор на пораженные участки во рту ребенка с помощью ватной палочки. Это средство также можно использовать на сосках матери или на ягодицах ребенка.

Мать:

• Многие врачи лечат молочницу сосков рецептурным кремом с нистатином. Однако другие лекарства, отпускаемые без рецепта, могут быть более эффективными.Мазь Mycolog или препараты от вагинальных дрожжевых грибков, такие как Monistat 7, Lotrimin AF или Micatin, являются хорошими вариантами.
• Другой вариант лечения — универсальная мазь для сосков (APNO). Он сочетает в себе противогрибковый, антибиотик и успокаивающий стероид. Фармацевт может приготовить его по рецепту врача. Вы можете предоставить своему врачу ингредиенты, перечисленные ниже в нижней части этого раздаточного материала. *
• Вы также можете использовать безрецептурные лекарства, чтобы сделать APNO самостоятельно. Эта смесь может быть не такой эффективной, как предписывающая APNO.Смешивание:
  • Антибиотик: бацитрацин или полиспорин (не неоспорин)
  • Противогрибковое средство: Лотримин AF (клотриамзол) или Монистат (миконазол)
  • Противовоспалительное: гидрокортизон 1%

  Нанесите равное количество каждого ингредиента на кончик чистого пальца. Смешайте и нанесите на соски и ареолу четыре раза в день после кормления. Правильное количество крема сделает сосок и ареолу глянцевыми или блестящими. Перед кормлением аккуратно протрите область сосков ватным диском, смоченным в оливковом масле, чтобы удалить остатки крема.

• Какое бы лекарство вы ни использовали, наносите его после каждого кормления и удаляйте перед повторным кормлением. Используйте ватный диск, смоченный в оливковом масле, чтобы удалить лекарство.
• После кормления ополосните соски раствором из 1 стакана воды, смешанного с 1 столовой ложкой белого уксуса или пищевой соды. Промокните насухо и нанесите противогрибковый крем.
• Вместо крема для местного применения ваш врач может назначить пероральный противогрибковый препарат, такой как дифлюкан (флуконазол), который следует принимать ежедневно в течение 14 дней.
• Чтобы облегчить боль в сосках, смешайте равное количество 1% крема с гидрокортизоном (OTC) с противогрибковым кремом для местного применения и нанесите на соски и ареолу.
• Носите широкие твердые накладки на соски Medela, чтобы бюстгальтер не прилипал к больным соскам; или используйте мягкие одноразовые прокладки для кормления, меняемые при каждом кормлении.
• Часто мойте руки. Для сушки используйте бумажные полотенца
• Менять бюстгальтер ежедневно.
• Может оказаться полезным сокращение потребления молочных продуктов, сильно подслащенных и обработанных углеводов.
• Пробиотики могут создавать полезные бактерии в пищеварительном тракте и помогать очищать организм от чрезмерного роста дрожжей.Надежный бренд — Healthy Trinity by Natren; примите, как указано, или следуйте инструкциям на бутылке.
  • Есть безопасные пробиотики и для младенцев.
  • Еще один усилитель иммунной системы — эхинацея. Купите качественный бренд, такой как Nature’s Way, и принимайте от 3 до 4 капсул в день.
• Поскольку замораживание не убивает дрожжи, любое молоко, замороженное во время заражения, необходимо прокипятить перед тем, как дать ребенку. Его также можно использовать позже, когда иммунная система ребенка окрепнет.Молоко, сцеженное во время инфекции, но не замороженное, можно давать ребенку в течение 24 часов после сцеживания.

Альтернативное лечение / Gentian Violet
Gentian Violet — это противогрибковое средство, которое является очень старым средством от молочницы. Доктор Джек Ньюман, канадский педиатр и эксперт по грудному вскармливанию, утверждает, что он может быть очень эффективным в сочетании с универсальным кремом для сосков.
Имейте в виду: В США часто продается 2% раствор, который слишком силен и, вероятно, вызывает язвы во рту, которые возникают у некоторых младенцев после лечения им.Фармацевт должен развести его за вас.

Чтобы узнать, как использовать Gentian Violet, перейдите по ссылке:
Canadian Breastfeeding Foundation Candida Thrush

Отредактировано Эдит Кернерман, IBCLC, и Джеком Ньюманом, MD, FRCPC © 2009

* Универсальный крем для сосков Prescriptive
В состав входят следующие ингредиенты:

• 100000 ЕД / мл Нистатин (15 грамм)
• 0,1% бетаметазон (15 г)
• 2% мазь мупироцина (15 грамм)
• 10% Клотримазол (вагинальная мазь) (15 грамм)

См.