Страница статьи : Российский педиатрический журнал

Volpe J.J. The encephalopathy of prematurity — brain injury and impaired brain development inextricably intertwined. Semin. Pediatr. Neurol. 2009; 16(4): 167-78.

Барашнев Ю.И., Розанов А.В., Панов В.О., Волобуев А.И. Роль гипоксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006; 51(4): 41-6.

Шишкина Е.В., Боброва Л.В., Колесникова И.В., Денисова Г.В., Шепелева С.С. Клинический случай ишемического инсульта у ребенка. Сибирское медицинское обозрение. 2014; 3: 88-91.

Cioni G., D’Acunto G., Guzzetta A. Perinatal brain damage in children: neuroplasticity, early intervention, and molecular mechanisms of recovery. Progr. Brain Res. 2011; 189: 139-54

Oreland S., Gustafsson-Ericson L., Nylander I. Short- and long-term consequences of different early environmental conditions on central immunoreactive oxytocin and arginine vasopressin levels in malerats. Neuropeptides. 2010; 44(5): 391-8.

Nylander I., Roman E. Neuropeptides as mediators of the earlylife impact on the brain; implications for alcohol use disorders. Front. Mol. Neurosci. 2012; 5: 77.

Florio P., Abella R., Marinoni E., Di Iorio R., Li Volti G., Galvano F. et al. Biochemical markers of perinatal brain damage. Front. Biosci. (Schol Ed). 2010; 2: 47-72.

Moresco L., Bellissima V., Colivicchi M., Crivelli S., Guerriero F.,Ricotti A. et al. Markers of brain injury in non-invasive biological fluids. Minerva Pediatr. 2010; 62(3): 141-3.

Блинов Д.В. Объективные методы определения тяжести и прогноза перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 5(2): 5-12.

Голосная Г.С., Яковлева А.В., Филякова Л.В. Иммуноферментный анализ сывороточного уровня нейроспецифических белков и васкулоэндотелиального фактора у новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы. Вестник Ивановской медицинской академии. 2013; 18(4): 60-1.

Johnston M.V. Excitotoxicity in perinatal brain injury. Brain Pathol. 2005; 15(3): 234-40.

A Piglet Model of Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy

Перинатальная асфиксия является острой и часто непредсказуемым состояние, связанное с гипоксически-ишемической энцефалопатии (HIE). Общая цель этого протокола является демонстрация модели поросят выживания перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Эта модель может быть использована для изучения влияния различных степеней гипоксии-ишемии на новорожденных мозг и экспериментальных методов лечения на невропатологии, магнитно-резонансной томографии и спектроскопии (МРТ и МРС) и биомаркеров в жидкостях организма, таких как кровь, спинномозговая жидкость и моча , Модель также доказала свою полезность для исследования сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек и печени, все из которых пострадали в глобальной гипоксии-ишемии.

Перинатальная асфиксия является результатом скомпрометированных подачи кислорода интранатальной или в непосредственной послеродовой период. Родах гипоксии события зарегистрированы 0,66 миллиона смертей во всем мире каждый год, около четверти мирового 2,9 мельницыионные неонатальной смертности в 2012 году ^3. В 2010 году 1,15 млн младенцев, по оценкам, были разработаны следующие неонатальной энцефалопатии асфиксии ^4. ГИЭ определяется как энцефалопатия у детей, рожденных после 34 недель беременности происходит в 1-3 / 1000 родившихся живыми ⁵ в промышленно развитых странах и до 8,5 / 1000 живорожденных в развивающихся странах ^4. Риск смерти 10-60%, а риск неврологических инвалидности у выживших 30-100% ^6,7. 50,2 млн инвалидности лет жизни (DALYs) относятся к гипоксии в родах событий ^4. В настоящее лечение только кроме поддержку для ГИЭ пост-гипоксического гипотермия. Таким образом, прогресс в диагностических процедур и стратегий лечения необходимы для улучшения управления ГИЭ ^8.

Улучшения в прогнозе после перинатальной асфиксии и управления новорожденного травмы головного мозга основаны на расширении знаний о механизмах, лежащих болезниD возможные методы лечения. Животные модели ГИЭ особенно полезны в различных клинических событий может привести к ГИЭ и заболеваемость в любом одном центре рождении низка ^5. Экспериментальная установка, в которой влияние биологических вариаций может быть сведено к минимуму, важно при тестировании нового прогностические и диагностические инструменты и стратегии лечения. Модель животное должно приблизить клиническую ситуацию, насколько это возможно, тем самым способствуя пониманию патологических механизмов, лежащих в основе индуцированного повреждения и динамический процесс, связанный с заболеванием и it’s исхода ^9. Животные модели новорожденных ГИЭ включили ряд видов, в том числе грызунов, баранина, и свиней. Для сравнения, новорожденный поросенок имеет более высокую сходство с человеческой новорожденных по отношению к размеру, сердечно-сосудистой системы ¹⁰ и зрелости мозга во время родов ^11,12. Мониторинг, приборы и оценка результатов в модели поросят подобна тхат используется в клинической практике младенцев с ГИЭ. Таким образом, существует высокая степень перевода в ухода за новорожденными от этой модели.

Поросята модели перинатальной гипоксии и ГИЭ используются многими группами и варьируются в ряде областей ^13. В соответствии с целью эксперимента, особое внимание должно быть уделено выбору лекарств, способ индукции гипоксия-ишемия, способ управления продолжительность и тяжесть оскорбления, постинсультных реанимации и ухода, и оценку результатов. Чтобы избежать предвзятости рандомизированное исследование дизайн всегда должны быть использованы в интервенционных исследований.

Метод применяется при индукции гипоксически-ишемического повреждения важно. Глобальный гипоксия приводит к ГИЭ часто приводит к полиорганной недостаточности с участием головного мозга, сердца, легких, почек и печени. В зависимости от результатов оцененных, модели ГИЭ должны быть основаны на глобальном гипоксии и ишемии, а не полагаться на фокальной ишемии, например., Перевязкой автомобиляotid артерии ^14. Недавняя статья применяется сочетание гипоксии (FiO ₂ 12%) и сжатие сонной артерии при сохранении среднего артериального давления> 40 мм рт ст ^2. Другая группа не индуцированной глобального гипоксии на 8% O ₂ до отрицательной базовой избыточной> 20 ммоль / л или среднее артериальное давление (МАВР) <15 мм рт.ст., и в жертву животных в 4 часа ^15. Гипоксия также титруют сердечного выброса (на 30-40% от исходного уровня), MABP (30-35 мм рт.ст.) и артериальной рН (6,95-7,05) ^16.

Модели глобальной гипоксии-ишемии титруемой подавления аЭЭГ, подобной той, приведенные в данном отчете, продемонстрировали, что энцефалопатия клинически, электрофизиологически и neuropathologically сравнимо с состоянии, что в перспективе асфиксии ребенка ^17,18.

Степень ГИЭ индуцированной важно. Полезная модель животное ГИЭ также должны позволить для тестирования нового диаметромгностической процедуры и методы лечения. Для включения этого модели должны побудить умеренный HIE, где есть потенциал как обработка тяжелой черепно-мозговой травмы с небольшим или никаким потенциалом лечения будут менее релевантными при оценке новых методов лечения. Толерантность к гипоксии значительно варьируется между подопытных животных. Предыдущие исследования показали, что более последовательным мозговая травма может быть достигнуто и что больше животных выжить ^17,19 по индивидуализации гипоксии головного мозга в соответствии с каждого ответ поросят оценивается по амплитуде интегрированы электроэнцефалографии (AEEG), а не с помощью набора FiO ₂ значение на протяжении гипоксическая событие. Продолжительность подавления аЭЭГ коррелирует со степенью повреждения мозга, с небольшими изменениями гистологических в <20 мин подавления аЭЭГ и тяжелых приступов увеличивается на 45 мин> подавления аЭЭГ. Недавний обзор нейропротективных лечения ГИЭ определили необходимость для моделей выживания позволяет поведенческие итоговые МПСОЭС в животных моделях ^20.

Существуют многочисленные преимущества представленного HIE поросят модели. Он основан на видов, где результаты являются весьма вероятно, перевести на человеческой физиологии. Глобальные модели ишемии-гипоксии недостаточность многих органов и титрование гипоксии-ишемии в AEEG вызывает последовательную степень повреждения головного мозга с клиническими выживания соответствующих решений, таких, что биомаркеры, МРТ и поведение могут быть оценены на соответствующих временных точках.

Пятачок модели перинатальной асфиксии и ГИЭ не только внесли значительный вклад в понимание текущего HIE патофизиологии, но также успешно предшествует клинические испытания, в конечном счете, приводит к новым методам лечения на людях. Пятачок модельные исследования сыграли ключевую роль в создании гипотермии для лечения ГИЭ ^21, и используются в неонатальной реанимации исследований ^22. Различные группы использовали модели Пятачок при выполнении исследований в рамках асфиксии и ГИЭ, сD Исследования включают в себя гипотермию ²³ альфа-меланоциты гормон ^24, остановка сердца ^25, тирозингидроксилазы активности ^26, повторяется гипоксии ^27, рецептор NMDA-активность ¹⁴ и ближней ИК-области спектроскопия ^28.

Поросенок ГИЭ модель, представленная в данном отчете технически сложно работать, а незначительные изменения, в ходе процедуры может привести либо слишком мягким или слишком тяжелой черепно-мозговой травмой ^29,2. Мы обнаружили, что имеющаяся литература не хватало деталей, чтобы воспроизвести ранее опубликованных моделей. Таким образом, мы здесь продемонстрировать каждый шаг технических процедур, необходимых для создания поросят модели выживания 72 ч в настоящем докладе, позволяет исследователям установить эту передовую модель для изучения ГИЭ.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИФФУЗИОННО- ВЗВЕШЕННОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У НОВОРОЖДЕННЫХ | Шимченко

1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. Москва: Издательство Триада-Х. 2001. 638 с.

2. Филькина О. М., Пыхтина Л. А., Шанина Т. Г., Кочерова О. Ю., Курбанова Е.Н. Особенности заболеваемости и физического развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС в зависимости от уровня нервно-психического развития. Паллиативная медицина и реабилитация. 2010; 3: 19–22.

3. Woodward L. J., Anderson P. J., Austin N. C., Howard K., Inder T. E. Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm infants. The New England Journal of Medicine. 2006; 355: 685–694.

4. Труфанов Г. Е., Тютин Л. А. Магнитно-резонансная спектроскопия. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб. 2008. 237 с.

5. Трофимова Т. Н., Ананева Н. И., Назинкина Ю. В., Карпенко А. К., Халиков А. Д. Нейрорадиология. Санкт-Петербург: Издатель ский дом СПбМАПО. 2009. 284 с.

6. Карельская Н. А., Кармазановский Г. Г. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография всего тела. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2010; 8: 57–60.

7. Какунина А. С. Возможности и ограничения оценки диффузии с помощью МР-томографии. 8-я Всероссийская межвузовская конференция молодых ученых. Санкт-Петербург. 2011. С. 200–201.

8. Rutherford M., Counseii S., Allsop J., Boardman J., Kapellou O., Larkman D., Hajnal J., Edwards D. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging in term perinatal brain injury: a comparison with site of lesion and time from birth. Pediatrics. 2004; 114: 1004–1014.

9. Намазова-Баранова Л. С. Научные исследования и инфраструктура платформы «Педиатрия». Педиатрическая фармакология. 2012; 9 (4): 15–24.

10. Уэстбрук К. Магнитно-резонансная томография. Справочник под редакцией Ж. В. Шейх, С. М. Горбунова. Москва: БИНОМ. 2011. 448 с.

11. Голосная Г. С. Нейрохимические аспекты патогенеза гипо ксических поражений мозга у новорожденных. Москва: МЕДПРАКТИКА-М. 2009. 128 с.

Коррекция кислотно-основного состояния при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга у новорожденных | Кирьяков

1. Shankaran S. Neonatal encephalopathy: treatment with hypothermia. J Neurotrauma 2009; 26(3): 437–443. DOI: 10.1089/neu.2008.0678.

2. Busl K.M., Greer D.M. Hypoxic-ischemic brain injury: patho-physiology, neuropathology and mechanisms. Neurorehabilitation 2010; 26(1): 5–13. DOI: 10.3233/NRE-2010-0531

3. Иванов Д.О. Нарушения кислотно-основного состояния. Руководство по перинатологии. Под ред. Д.О. Иванова. СПб: Информ-Навигатор 2015; 1216.

4. Скоромец А.П., Щугарева Л.М., Шумилина С.В., Горелик Ю.В. Повышение эффективности терапии новорожденных доношенных детей с тяжелой асфиксией в родах. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016; 116(4): 83–88. DOI: 10.17116/ jnevro20161163283-88.

5. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Пособие для врачей. СПб, 2005; 36.

6. Буркова А.С., Володин Н.Н., Журба Л.Т., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Тимонина О.В. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Вопр практич педиатр 2006; 1(5): 38–70.

7. Бульон В.В., Хныченко Л.С., Сапронов Н.С., Коваленко А.Л., Алексеева Л.Е. Коррекция последствий постишемического реперфузионного повреждения головного мозга цитофлавином. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2000; 129: 2: 149–151.

8. Рогаткин С.О., Володин Н.Н., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Маргания М.Ш., Серова Н.Д. Современные подходы к церебропротекторной терапии недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2011; 111(1): 27–32.

9. Рогаткин С.О., Володин Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Фарматека 2004; 1: 72–83.

10. Александрович Ю.C., Пшениснов К.В. Инфузионные анти-гипоксанты при критических состояниях у детей. Общая реаниматология 2014; 10(3): 59–74. DOI:10.15360/1813-9779-2014-3-59-74.

11. Law J. Cerebral perfusion, metabolism and outcome. Curr Opin Pediatr 1995; 7: 132–139.

12. Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Володин Н.Н., Сигова Ю.А., Асмолова Г.А., Серова Н.Д. Клинико-электроэнцефалографическая оценка состояния недоношенных детей в течение первого года жизни при терапии с использованием цитофлавина. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова 2011; 111(5): 16–23.

13. Дегтярева Е.А., Романцов М.Г., Жданова О.И., Михеев А.А., Авакян А.А. Цитофлавин как средство коррекции пост-гипоксических повреждений миокарда у новорожденных детей. Профилактич и клинич медицина 2010; 2(35): 37–40.

14. Цитофлавин: опыт применения в неонатологии. Информационное письмо для врачей неонатологов. Под ред. С.О. Рогаткина, Е.А. Дегтярева, М.Г. Романцова. СПб 2013; 28. 15.Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. Принципы инфузионной терапии у детей. Учебно-методическое пособие. Барнаул 2010; 35.

Морфометрическая оценка реактивности астроцитов у недоношенных и доношенных детей при инфекционной патологии | Барашкова

1. Li J, Ramenaden R, Peng J, Koito H, Volpe JJ, Rosenberg PA. Tumor Necrosis Factor α mediates lipopolysaccharide-induced microglial toxicity to developing oligodendrocytes when astrocytes are present. J Neurosci. 2008 May; 28(20): 5321–30.

2. Sun D, Jakobs TC. Structural remodeling of astrocytes in the injured CNS. Neuroscientist. 2012 Dec; 18(6): 567–88.

3. Sun D, Lye-Barthel M, Masland RH, Jakobs TC. Structural remodeling of fibrous astrocytes after axonal injury. J Neurosci. 2010 Oct; 30(42): 14008–14019.

4. Myer DJ, Gurkoff GG, Lee SM, Hovda DA, Sofroniew MV. Essential protective roles of reactive astrocytes in traumatic brain injury. Brain. 2006 Jul; 129: 2761–2772.

5. Sofroniew MV, Vinters HV. Astrocytes: biology and pathology. Acta Neuropathol. 2010 Dec; 119: 7–35.

6. Wilhelmsson U, Li L, Pekna M, Berthold C-H, et al. Absence of glial fibrillary acidic protein and vimentin prevents hypertrophy of astrocytic processes and improves post-traumatic regeneration. J Neurosci. 2004 May; 24(21): 5016–5021.

7. Gilles FH, Murphy SF. Perinatal telencephalic leucoencephalopathy. Neurol Neurosurg Psychiat. 1969; 32(5): 404–413.

8. Eng LF, Ghirnikar RS, Lee YL. Glial fibrillary acidic protein: GFAP thirty-one years (1969 – 2000). Neurochem Res. 2000 Oct; 25(9-10): 1439–51.

9. Bush TG, Puvanachandra N, Horner CH, et al. Leukocyte infiltration, neuronal degeneration, and neurite outgrowth after ablation of scar-forming, reactive astrocytes in adult transgenic. Neuron. 1999 Jun; 23: 297–308.

10. Chen Y, Vartiainen NE, Ying W, Chan PH, Koistinaho J, Swanson RA. Astrocytes protect neurons from nitric oxide toxicity by glutathione-dependent mechanism. J Neurochem. 2001 March; 77: 1601–1610.

11. Lau LT, Yu C-H. Astrocytes produce and release Interleukin-1, Interleukin-6, Tumor Necrosis Factor Alpha and Interferon-Gamma following traumatic and metabolic injury. J Neurotrauma. 2001; 18(3): 351–359.

12. Sofroniew MV. Molecular dissection of reactive astrogliosis and glial scar formation. Trends Neurosci. 2009 Dec; 32(12): 638–647.

13. Drögemüller K, Helmuth U, Brunn A, et al. Astrocyte gp130 expression is critical for the control of Toxoplasma encephalitis. J Immunol. 2008; 181(4): 2683–2693.

14. Vlasyuk V.V. The pathology of children’s brain – in infections, hypoxic-ischemic injury and malformations. Saint-Petersburg; 2012 (in Russian).

15. Wilhelmsson U, Bushong EA, Price DL, et al. Redefining the concept of reactive astrocytes as cells that remain within their unique domains upon reaction to injury. PNAS. 2006 Nov; 103(46): 17513–17518.

16. Volpe JJ. Neurology of the newborn. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; c 2008. 1094 p.

17. Back SA, Riddle A, McClure MM. Maturation-dependent vulnerability of perinatal white matter in premature birth. Stroke. 2007 Nov; 38(2): 724–730.

18. Back SA, Han BH, Luo NL, et al. Selective vulnerability of late oligodendrocyte progenitors to hypoxia-ischemia. J Neurosci. 2002 Jan; 22(2): 455–463.

19. Back SA, Luo NL, Borenstein NS, et al. Late oligodendrocyte progenitors coincide with the developmental window of vulnerability for human perinatal white matter injury. J Neurosci. 2001 Feb; 21(4): 1302–1312.

20. Khwaja O, Volpe JJ. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008 March; 93(2): F153–F161.

Ультразвук головы при неонатальной гипоксически-ишемической травме и ее имитаторах для клиницистов: обзор моделей травм и эволюция результатов с течением времени — FullText — Neonatology 2018, Vol. 114, № 3

Аннотация

Гипоксически-ишемическое повреждение (HII) головного мозга новорожденных и, как следствие, клиническая гипоксически-ишемическая энцефалопатия остается важной причиной заболеваемости и смертности в популяции новорожденных. Ультразвук (УЗИ) стал мощным инструментом скрининга новорожденных с подозрением на HII.Картина травмы на изображениях головного мозга имеет решающее значение для терапии и предсказывает исходы развития нервной системы. УЗИ становится все более эффективным для определения характера, сроков и степени повреждения при HII, а также для дифференциации этих результатов от множества диагнозов, которые могут привести к аналогичной клинической картине. Повторные ультразвуковые исследования на протяжении всего курса лечения пациента могут определить эволюцию результатов от острой до хронической фазы в дополнение к выявлению любых осложнений терапии.УЗИ также имеет дополнительные преимущества, заключающиеся в простоте переноски, отсутствии необходимости в седации пациента и относительно низкой стоимости по сравнению с другими методами визуализации, такими как магнитно-резонансная томография (МРТ). Крайне важно, чтобы клиницисты понимали все возможности усовершенствованного УЗИ в выявлении основного диагноза, назначении соответствующей терапии, мониторинге развития болезни и, наконец, в прогнозировании результатов, тем самым улучшая уход за новорожденными с энцефалопатией. В следующей статье демонстрируется широта использования УЗИ у доношенных новорожденных с энцефалопатией, ее ограничения, наблюдаемые паттерны травм и их эволюция с течением времени.Мы также кратко рассмотрим несколько клинических имитаторов HII для сравнения.

© 2018 S. Karger AG, Базель

Ультразвуковое исследование при гипоксически-ишемической травме

Гипоксико-ишемическое повреждение (HII) головного мозга новорожденных и последующая клиническая гипоксически-ишемическая энцефалопатия (HIE) поражает 1-3 на 1000 живорожденных в развитых странах и является причиной значительного бремени заболеваемость и смертность в педиатрической популяции [1].Различные методы визуализации, включая ультразвук (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), использовались для классификации паттернов церебрального повреждения в сфере травм, связанных с ГИЭ. Правильная классификация травмы дает информацию о вариантах лечения, позволяет отслеживать ход лечения и часто позволяет прогнозировать двигательные и нейрокогнитивные исходы. МРТ позволяет прогнозировать отдаленные исходы у пациентов с HII / HIE в нескольких исследованиях [2-5]. Однако МРТ является дорогостоящим, непереносимым, требует много времени и, следовательно, имеет ограниченную полезность в неакадемических центрах, в странах с низким уровнем дохода и с тяжелобольными пациентами, которые слишком нестабильны для перемещения.УЗИ мозга стало мощным, недорогим дополнительным средством и альтернативой МРТ. УЗИ широко доступно, может проводиться у постели больного без седативных средств, его можно повторять столько раз, сколько необходимо, не имеет побочных эффектов и, если его выполняет опытный сонографист с использованием высококлассного оборудования, предоставляет обширную анатомическую и функциональную информацию. На рис. 1 показан пример УЗИ головы новорожденного, родившегося в срок. Он демонстрирует высокий уровень детализации, которого можно достичь с помощью США.

Фиг.1.

УЗИ головы доношенного новорожденного в норме через 1 день после рождения. Вид на коронку через передний родничок ( a ), демонстрирующий нормальную конфигурацию тел боковых желудочков (стрелки). Боковые желудочки могут казаться несколько маленькими на начальном УЗИ головы у доношенных новорожденных. Обратите внимание на нормальную эхогенность паренхимы головного мозга: у доношенных новорожденных эхогенность серого и белого вещества сочетается без особого различия. b Сагиттальный вид через передний родничок, демонстрирующий структуры средней линии.Нормальное мозолистое тело (стрелка) и таламус (звездочка). Брюшко моста (толстая стрелка) и червя (линия) демонстрируют нормальную гиперэхогенность. Парасагиттальный вид ( c ) через передний родничок, демонстрирующий каудоталамическую вырезку (стрелка), наиболее частое место расположения остаточного зародышевого матрикса. Острие стрелки указывает на хвостатую часть головы, а звездочка обозначает таламус. Коронарное изображение через сосцевидный родничок ( d ), показывающее полушария мозжечка с максимальной детализацией, поскольку зонд находится ближе всего к задней ямке на этом изображении.Червь мозжечка находится посередине с относительно высокой эхогенностью. Стебли головного мозга видны по средней линии сразу над червем (стрелки).

Использование нескольких акустических окон и ультразвуковых преобразователей с переменной частотой значительно улучшило диагностическую чувствительность и специфичность УЗИ [6]. Преобразователи переменной частоты позволяют сонографисту сосредоточиться на патологиях ближнего, среднего и дальнего поля. Многие поражения, такие как субдуральные гематомы или глубокие аномалии серого вещества, которые раньше плохо визуализировались при УЗИ, теперь становятся более очевидными [7].Используя оптимальную технику и обзор, УЗИ может выявить множественные очаговые внутричерепные патологии, такие как внутричерепные кровоизлияния, кальцификаты, ишемию и абсцессы головного мозга. Кроме того, может быть обнаружен широкий спектр нарушений развития, таких как пороки развития Киари и Денди-Уокера и агенез / дисгенезия мозолистого тела, а также сосудистые аномалии, такие как аневризматическая деформация вены Галена, вентрикуломегалия и миграционные аномалии [8]. Выявление патологий задней черепной ямки было значительно улучшено за счет добавления изображений заднего и сосцевидного родничка к стандартному доступу через передний родничок [9, 10].

Краниальное УЗИ играет важную роль в оценке пациентов, когда есть опасения по поводу неонатального HII. Данные, полученные в США, со временем меняются, как и сама травма [11]. Таким образом, конкретные паттерны травмы и очаговые находки могут дать важные ключи к разгадке тяжести и продолжительности травмы [12]. Повторяя исследования с течением времени, можно увидеть полную эволюцию болезненного процесса от острой фазы к хронической [13, 14]. Как только картина травмы головного мозга обнаружена, это может помочь определить прогноз [13].Фокусные результаты УЗИ иногда могут объяснить конкретные клинические проявления, такие как наличие односторонних припадков на фоне фокального артериального инсульта. УЗИ-диагностика инсульта улучшается, но остается менее чувствительной по сравнению с МРТ [15]. Кроме того, УЗИ — это быстрый и простой инструмент, который можно использовать для оценки состояния пациента во время острого клинического ухудшения, что позволяет практикующему врачу быстрее применять соответствующие методы лечения [14]. Важно отметить, что УЗИ может также перенаправить диагностическое обследование, если результаты не согласуются с HII [16].Есть несколько имитаторов ГИЭ, и наличие у постели больного инструмента быстрого скрининга для постановки диагноза и принятия решений полезно.

Терапевтическая гипотермия и визуализация

Терапевтическая гипотермия (TH) в настоящее время является единственной терапией для младенцев с энцефалопатией средней и тяжелой степени, вызванной HII. Было показано, что TH улучшает исходы развития нервной системы и снижает тяжесть результатов визуализации при МРТ [17, 18].

Помимо снижения невропатологии из-за предполагаемого ограничения / улучшения травмы головного мозга, еще не до конца понятно, как TH влияет на результаты визуализации, в частности, на результаты традиционной и диффузной МРТ.Есть некоторые свидетельства того, что это задерживает заметность изменений МРТ. Например, появление и развитие результатов визуализации, взвешенных по диффузии, в частности, так называемой псевдонормализации ограничения диффузии, откладывается на несколько дней после TH [19]. Учитывая, что предложенный нейрозащитный механизм повреждения TH представляет собой уменьшение вторичного повреждения, существует биологическая основа для задержки изменений изображения, которые наблюдались клинически. Другие не обнаружили разницы в результатах МРТ во время или после гипотермии [20].Прогностическая ценность МРТ не зависит от TH [21].

УЗИ может выполняться во время или до начала TH для оценки наличия установленного повреждения от инсульта до времени родов или от особенно тяжелого перинатального события. Важно отметить, что предварительное УЗИ должно оценивать патологию головного мозга, которая клинически имитирует ГИЭ, или патологию, которая будет относительным противопоказанием к ТГ, например очаговое кровоизлияние, очаговый артериальный инсульт, метаболические заболевания, инфекции или пороки развития головного мозга.Все это относительные противопоказания, поскольку ТГ использовался при фокальном артериальном инсульте и рассматривается как средство лечения некоторых метаболических заболеваний [22, 23]. Следует проявлять осторожность, поскольку УЗИ не дает оптимальной информации при некоторых из этих заболеваний [15]. Всегда следует учитывать корреляцию с клиническим статусом. УЗИ обычно повторяют по завершении TH для оценки сохранения исходных показателей травмы или появления новых результатов. Во время TH УЗИ можно использовать для быстрого выявления аномалий, таких как острое кровотечение, при значительном клиническом изменении.

Допплерография и индексы резистивности

Дуплексное УЗИ со спектральным анализом кривых кровотока во время систолы и диастолы позволяет рассчитать резистивный индекс (RI). Он обеспечивает измерение динамики сосудов головного мозга и целостности ауторегуляции головного мозга. Нарушения в RI коррелировали с прогнозом. Было обнаружено, что аномальный RI (равный или менее 0,55) в первые 72 часа после рождения является высокопрогнозирующим фактором плохого прогноза со смертью или тяжелой инвалидностью [24–28].Примечательно, что эти исследования проводились в до-TH эру. В исследовании, проведенном в 2011 году [29], положительная прогностическая ценность низкого значения RI для неблагоприятного исхода снизилась с примерно 84% для пациентов, которые не подвергались гипотермической терапии, до только 60% для тех, кто ее прошел. Нормальный RI на ранней стадии травмы (в течение первых 6–12 часов) может вводить в заблуждение, поскольку у этих пациентов все еще может развиться значительная инвалидность или смерть [24, 25]. Это может быть связано с смешивающим эффектом повышенного внутричерепного давления, открытого артериального протока или сердечной дисфункции.Если RI выполняется достаточно рано после поступления и до или одновременно с началом TH, низкое значение RI может сохранить часть своего прогностического значения [30]. Его прогностическая ценность возвращается после того, как младенца согревают [31]. Причина потери прогностической ценности низкого RI во время TH не совсем понятна. Гипотезы включают относительное сужение сосудов в мозговом кровообращении или изменения метаболических требований при ТГ [29, 32, 33].

Развитие и характер травмы в HII

Острая фаза

Острая фаза HII начинается, когда происходит травма, и продолжается от 6 до 15 часов [34].Он характеризуется первичной гибелью нейрональных клеток из-за гипоксии-ишемии с участием окислительного стресса, эксайтотоксичности и воспаления [35]. Это вначале приводит к дополнительной гибели клеток и развитию отека головного мозга [15, 16, 35]. Вторичный энергетический отказ распространяет первоначальное повреждение, вызывая дальнейшее повреждение ткани мозга [34].

Для развития отека мозга требуется время, и на ранних стадиях он может быть очень легким. Соответственно, результаты УЗИ могут быть отрицательными в течение 24–48 часов после инсульта.Также следует отметить, что в некоторых случаях инсульт может быть далек от времени родов, и поэтому отек мог уже развиться и исчезнуть к моменту рождения. Результаты обычно становятся очевидными при УЗИ через 24–48 ч после HII, с некоторой вариабельностью, зависящей от тяжести травмы и наличия сопутствующих осложнений [11, 25, 36]. Отек белого вещества демонстрируется на УЗИ усилением дифференциации серого и белого вещества. Эхогенность белого вещества увеличивается по сравнению с менее эхогенным, более компактным корковым серым веществом [37].Повышенное количественное соотношение эхогенности белого и серого вещества было связано с HII и маркерами повреждения белого вещества на DTI [30, неопубликованные данные]. Другие признаки отека паренхимы включают стирание борозд головного мозга, сжатие щелевидных желудочков и сужение внутриполушарной щели и базальных цистерн. Важно отметить, что желудочки могут быть маленькими в первые 36 часов после рождения у новорожденных без травм или с отеком, поэтому следует проявлять осторожность при интерпретации этого открытия [38].Отек наблюдается на рисунках 2-4 вместе с дополнительными данными, соответствующими индивидуальным типам травм. Дуплексная сонография обычно показывает пониженные значения RI, т.е. менее 0,60 со значительным отеком.

Рис. 2.

Центральная картина травмы. Доношенный новорожденный с полной отслойкой плаценты. Корональное ( a ) и парасагиттальное ( b , c ) изображения через передний родничок. a , b Получены изображения 2.5 ч после рождения. Обратите внимание на двустороннюю симметричную повышенную эхогенность таламуса, распространяющуюся на ножки головного мозга, что представляет собой ишемическое повреждение. Желудочки имеют щелевидную форму из-за отека центральных структур. Последующее ультразвуковое исследование головы в течение 48 часов ( c – f ) демонстрирует интервал эволюции / созревания ишемии, которая теперь снова распространилась во всех базальных ганглиях и таламусе двусторонним симметричным образом ( d , e ). Некоторая эхогенность может быть связана с кровотечением после реперфузионного повреждения в дополнение к ишемии.Обратите внимание на гиперэхогенность в перироландии f . Этот младенец умер через 3 дня после рождения.

Рис. 4.

Практически полное поражение белого и серого вещества у доношенного новорожденного. УЗИ головы через передний родничок на коронковой ( a , c ) и парасагиттальной ( b ) плоскостях в течение первых 24 часов после рождения. «Раздутый» вид супратенториального мозга обусловлен двусторонним симметричным и значительным цитотоксическим отеком, поражающим белое вещество.Существует заметная дифференциация между серым веществом и белым веществом, хорошо заметная по всему мозгу как в переднем, так и в заднем распределении. Повышенная эхогенность базальных ганглиев и таламусов при плохом различении их границ снова отражает отек. На магнитно-резонансных изображениях, полученных через 4 дня после рождения, Т2-взвешенное изображение ( d ) показывает диффузный повышенный сигнал белого вещества, коры, базальных ганглиев и таламуса с плохой дифференциацией серого и белого вещества.Карты кажущихся коэффициентов диффузии ( e , f ) показывают диффузную супратенториальную ограниченную диффузию (изображение следа диффузии не показано). Диффузное симметричное повреждение паренхимы супратенториального мозга по сравнению с нормальным мозжечком, как видно из и , имеет решающее значение для идентификации этого повреждения. Это также известно как белый знак мозжечка.

Подострая фаза

По мере развития первичной и вторичной травмы в течение нескольких дней после рождения травма переходит в подострую стадию.У доношенных новорожденных подострое повреждение характеризуется прогрессирующим разграничением центрального серого вещества и повреждения / отека белого вещества. В зависимости от типа и продолжительности HII могут быть выявлены четыре различных типа травм. Майерс [39] описал наиболее широко используемую систему в современной литературе. Наличие нескольких моделей травм (и нескольких различных систем классификации), вероятно, отражает сложность травмы головного мозга человека и различия во времени, типе повреждения и тяжести в различных клинических сценариях.Для этого обзора будет использована классификация Майерса.

Почти полная асфиксия

Отслойка плаценты или выпадение пуповины являются типичными факторами серьезного нарушения кровотока у плода, которое наблюдается при почти полной асфиксии. Области мозга, наиболее уязвимые для почти полной асфиксии, — это базальные ганглии, таламус, сохраняющий внутреннюю капсулу, ствол мозга и мозжечок [40, 41]. Этот тип травмы характеризуется обширными областями гиперэхогенности серого и белого вещества при УЗИ и обычно описывается как центральный паттерн повреждения (рис.2). Часто наблюдается гиперэхогенная скорлупа или таламическая структура рядом с относительно менее эхогенной внутренней капсулой [42]. Эти результаты могут быть двусторонними, односторонними или очаговыми. Как правило, результаты становятся более выраженными после первых 24–48 часов, до которых УЗИ может быть отрицательным.

В среднем, младенцы с почти полной асфиксией имеют более высокий риск смерти при серьезном диагнозе по сравнению с младенцами с водоразделом травм. Если они выживут, у детей с этим типом травм будет значительный риск когнитивных и двигательных нарушений [2, 42, 43].В особо тяжелых случаях поражение ствола мозга является независимым фактором риска смерти в неонатальном периоде [44, 45].

Травма водораздела

Травма водораздела обычно возникает после частичной продолжительной асфиксии с одновременным гипоксическим ацидотическим состоянием [39, 46]. Гипоперфузия коры происходит на периферии основных артериальных перфузионных территорий [47, 48]. Это может проявиться в головном УЗИ несколькими способами. Обычно это проявляется в виде клиновидной области гиперэхогенности в пограничных зонах.Пограничные зоны встречаются в лобной доле, около заднего рога, в парафальциновой области подкоркового белого вещества и в теменно-затылочной области. Кортикальное повреждение также может проявляться в виде общего периферического отека. По сравнению с почти полной асфиксией пациенты с травмой пограничной зоны, как правило, имеют более легкие клинические признаки и менее тяжелые исходы [2]. Однако у этой популяции пациентов наблюдается церебральный паралич, когда при УЗИ возникает фокальная гиральная атрофия [42]. МРТ обычно превосходит УЗИ при обнаружении такого типа повреждений [42].

Первичная травма белого вещества

Первичная травма белого вещества возникает при частичной асфиксии в анамнезе на фоне устойчивой гипоксии [39]. Классическим признаком УЗИ является гиперэхогенность подкоркового и перивентрикулярного белого вещества, лежащая в основе относительно темной коры головного мозга, что приводит к повышенной кортико-медуллярной дифференциации при УЗИ [42].

У доношенных новорожденных этот тип травмы, особенно у пациентов с поражением внутренней капсулы, обычно предшествует общей задержке развития, нарушению зрения и судорогам [3].Однако это должно быть соотнесено с клиническими данными при постановке диагноза УЗИ, поскольку исходы могут быть разными [42].

Параллельная частичная и почти полная асфиксия

Базальные ганглии — это первично пораженная область, обычно проявляющаяся как двусторонняя гиперэхогенность при УЗИ [39]. Поражение водораздела коры, очаговые инфаркты или глобальное повреждение часто сопровождают находки базальных ганглиев [42] (Рис. 3, 4). Сочетание частичной и полной асфиксии связано с более опасными последствиями, чем другие виды травм.Двустороннее поражение и более высокая интенсивность эхогенности предсказывают худшие исходы нервного развития и смертность в краткосрочной перспективе, а также худшие когнитивные и моторные исходы в долгосрочной перспективе, чем менее обширные травмы [4, 5].

Рис. 3.

Почти полное повреждение серого и белого вещества у доношенного новорожденного. Ультразвуковое исследование головы выполнено через 17 часов после рождения доношенному новорожденному с тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. Отек представлен относительно высоким сигналом по всему белому веществу по сравнению с заметным низким сигналом коры, который лучше всего проявляется в области поясной извилины (длинные стрелки).Обратите внимание на щелевидные желудочки ( и ) из-за диффузного отека мозга. Значения индекса резистентности в передней мозговой артерии также снизились на 0,34–0,4 у этого пациента (не показано), что является еще одним признаком этого отека. Также обратите внимание на высокую эхогенность таламуса с обеих сторон, лучше всего отмеченную в a (звезды). МРТ головного мозга, выполненная на 10-й день жизни. Осевое Т2-взвешенное изображение ( d ) демонстрирует общую потерю объема паренхимы. Темный сигнал Т2 вдоль коры указывает на ламинарный некроз коры (тонкие стрелки).Обратите внимание на кистозные изменения в подкорковом белом веществе (толстая стрелка). Обобщенный высокий сигнал Т2 белого вещества и таламуса, отражающий отек. Изображение индикатора диффузии ( e ) и карта кажущегося коэффициента диффузии ( f ), демонстрирующие ограниченную диффузию в колене (звездочка) и звездочке (острие стрелки) мозолистого тела и внутренних капсул с двух сторон (стрелки), отражающие дегенерацию Валлера.

Хроническая фаза

Хроническая фаза травмы наступает через несколько недель после первоначального повреждения.Некроз пораженных участков перерастает в рубцевание начальных участков повреждения. В тяжелых случаях это часто приводит к генерализованной атрофии этих областей. Прогрессирующая потеря объема центрального серого вещества чаще всего наблюдается у доношенных новорожденных. Также возможна потеря объема белого вещества и может привести к вентрикуломегалии ex-vacuo, иногда сопровождающейся расширением субарахноидального пространства и микроцефалией в хронической фазе.

Другие возможные результаты

Поражение мозжечка

Повреждение мозжечка не было четко определенным аспектом первоначальной классификации Майерса; однако это заслуживает внимания.Аномалии, включая очаговую гиперэхогенность, требуют просмотра заднего и сосцевидного родничка. Травма в этой области чаще всего возникает при тяжелой форме HII и имеет серьезные последствия для развития [49, 50].

Нормальный US

Важно отметить, что младенцы с HII / HIE могут иметь нормальные анатомические данные УЗИ / МРТ при последующем наблюдении. Отсутствие результатов визуализации не исключает риска задержки развития [51]. Обнаружение аномалий может быть улучшено с помощью передовых методов визуализации, как обсуждается позже [52].

Возможные осложнения

Помимо первичных и вторичных механизмов травмы, несколько осложнений могут усугубить течение болезни; однако они редки в этой популяции. Внутричерепное кровоизлияние, включая кровотечение из сосудистого сплетения, более глубокое внутрижелудочковое кровоизлияние или внутрипаренхиматозное кровоизлияние, может произойти во время первоначальной травмы. Это также может произойти при реперфузии после первичного эпизода ишемии или при венозном тромбозе [53, 54]. Острые кровоизлияния представляют собой гиперэхогенные очаговые поражения, которые могут стать изо-, а затем и гипоэхогенными при последующем наблюдении во время инволюции.

Мимики

Есть несколько состояний, которые могут проявляться неонатальной энцефалопатией и имитировать ГИЭ. УЗИ может выявить характерные признаки этих состояний, чтобы перенаправить поставщика на подходящую терапию. Ниже приведены несколько распространенных имитаторов ГИЭ, паттерны визуализации которых можно идентифицировать на УЗИ.

Гипогликемия

Новорожденные с тяжелой симптоматической гипогликемией могут иметь неврологические признаки, имитирующие ГИЭ. УЗИ черепа в этом случае обычно выявляет гиперэхогенность заднего подкоркового белого вещества и вышележащей коры с сохранением центрального серого вещества.Обнаружение улучшается при просмотре заднего родничка. Однако эти данные не являются конкретными и не всегда наблюдаются при УЗИ, несмотря на использование изображений заднего родничка. Для подтверждения подозрения на гипогликемическое повреждение головного мозга необходимо выполнить МРТ. Тяжелая гипогликемия также может возникать одновременно с ГИЭ, вызывая смешанную картину травм.

Неонатальный инсульт

Инсульт может проявляться судорогами, гипотонией, летаргией и плохим кормлением, все это можно принять за признаки ГИЭ.УЗИ черепа может первоначально выявить лишь небольшую гиперэхогенность коры и белого вещества в сосудистом распределении, чаще всего в области средней мозговой артерии [55]. Часто встречается гиперэхогенность в периферических полушариях головного мозга, базальных ганглиях и таламусе. Сонографические аномалии становятся более выраженными по мере развития инсульта [15]. Очаговая природа поражения является ключом к диагностике (рис. 5). Важно отметить, что в редких случаях инсульт и ГИЭ могут возникать вместе.

Рис. 5.

Артериальный инсульт у доношенного новорожденного. Парасагиттальное изображение, полученное через передний родничок через 3 дня после рождения, демонстрирует очаговую периферическую гиперэхогенность, затрагивающую кору и подкорковое белое вещество в левой теменной доле, что представляет собой унифокальный удар ( a ). Обратите внимание на высокий сигнал на изображении с индикатором диффузии, полученном через 6 дней после рождения (соответствующая карта кажущегося коэффициента диффузии не показана), вторичный по отношению к ограниченной диффузии ( b ).

Инфекции

Менингит с сопутствующими абсцессами головного мозга или без них может проявляться у новорожденного с плохим внешним видом, вялостью и гипотонией, возможно, с одновременной судорожной активностью. Наиболее частыми результатами УЗИ являются расширение субарахноидального и субдурального пространства, гиперэхогенная мягкая мозговая оболочка, выступающие субарахноидальные сосуды, наслоение обломков внутри субарахноидального пространства и гиперперфузия мозговых оболочек при ультразвуковой допплерографии. При последующем наблюдении вентрикуломегалия может привести к образованию спаек / перепонок внутри желудочков.Круглые очаги гиперемии, разбросанные в паренхиме головного мозга, могут представлять развивающиеся абсцессы головного мозга. Бактериальный менингит может проявляться инфарктом мозга, вторичным по отношению к артериальному васкулиту или тромбофлебиту [56].

Метаболические заболевания

Нарушения цикла мочевины, некетотическая гиперглицинемия и другие симптомы могут имитировать ГИЭ. Результаты визуализации новорожденных с метаболическими заболеваниями могут варьироваться от изменений объема белого вещества и эхогенности до кист, кальцификатов и структурных аномалий [16].Ниже приведены конкретные примеры.

Дефицит сульфитоксидазы

Признаки дефицита сульфитоксидазы при УЗИ включают большие кистозные структуры в белом веществе, возможную гипоплазию мозолистого тела и вентрикуломегалию. Поражение базальных ганглиев возможно и может имитировать определенные паттерны ГИЭ [57-59].

Дефицит кофактора молибдена

Дефицит кофактора молибдена часто показывает первоначальные данные УЗИ о диффузной повышенной эхогенности и последующей гиперэхогенности паренхимы и кальцификациях в базальных ганглиях, кистах белого вещества и более поздней церебральной атрофии [60].

Синдром Зеллвегера

Синдром Зеллвегера, пероксисомное расстройство с миграционными аномалиями, при УЗИ может проявляться субэпендимными кистами, увеличением желудочков, лентикулостриатной васкулопатией и пороками извилины. Несмотря на сходные симптомы, новорожденных с синдромом Зеллвегера легче отличить от новорожденных с HII на основании результатов визуализации [16, 61, 62].

Некетотическая гиперглицинемия

США обычно демонстрируют гипоплазию мозолистого тела у новорожденных с некетотической гиперглицинемией [63, 64].

Заболевание мочи кленовым сиропом

При заболевании мочи кленовым сиропом можно наблюдать отек, гиперэхогенность белого вещества и гиперэхогенность центрального серого вещества (рис. 6) с соответствующим заболеванием тракта белого вещества, очевидным на МРТ. У новорожденных с кленовым сиропом болезнь мочи часто не проявляется до 4-7 дней после рождения [65].

Рис. 6.

Болезнь мочи кленовым сиропом. Доношенный новорожденный с плохим кормлением и летаргией на 6-й день жизни.УЗИ головы выполнено через 16 дней после рождения. Коронарное ультразвуковое исследование ( a ) и сагиттальное ультразвуковое исследование ( b ) через передний родничок выявляют нормальную эхогенность белого вещества с незначительно повышенной эхогенностью таламуса. Магнитно-резонансная томография головного мозга была выполнена через 20 дней после рождения. Осевое Т2-взвешенное изображение показывает глобальную гиперинтенсивность белого вещества в супратенториальном мозге с вовлечением задней конечности внутренних капсул с нормальным кортикальным сигналом.Изображение с помощью индикатора диффузии ( d ) на корональной плоскости отражает эти результаты с сильно ограниченной диффузией в кортикоспинальных трактах, которая простирается от двусторонней внутренней капсулы в тракты мозжечка и ствол мозга (карта очевидного коэффициента диффузии не показана).

Надежность и прогностическая ценность результатов США

США имеет ценность в качестве инструмента скрининга младенцев с ГИЭ, как указано выше; однако нередко значительные отклонения не обнаруживаются до 24–96 часов после рождения [11, 25, 36].Таким образом, HII не может быть очевиден сразу, и прогностическая ценность нормального УЗИ головы на этой ранней стадии низка. Если на этой стадии уже имеется значительная аномалия (менее чем через 24 часа после рождения), это позволяет предсказать неблагоприятный исход из-за особо тяжелого инсульта или из-за того, что травма произошла до начала родов [13].

Резерфорд и др. [43] продемонстрировали, что изменения базальных ганглиев и таламуса с большей вероятностью визуализируются на МРТ, чем на УЗИ. У младенцев, у которых есть отклонения на УЗИ, развивается значительный двигательный дефицит, особенно если отклонения также видны на МРТ [43].Инфаркты и поражения в области выпуклости головного мозга требуют линейного датчика высокого разрешения (14–16 МГц) для оценки на УЗИ. Повреждения коры головного мозга гораздо реже выявляются при УЗИ по сравнению с МРТ [43]. По сравнению с результатами аутопсии, когда УЗИ проводится менее чем за 12 ч до смерти, чувствительность и специфичность для таламических поражений составляет 100 и 83% соответственно, а для поражений в коре — 76,9 и 100% соответственно [36].

Многие из ранних исследований, в которых сравнивали УЗИ и МРТ у новорожденных, проводились с менее сложными датчиками и методами, чем доступные сегодня, что, вероятно, ограничивало их способность определять малозаметные результаты [6].Также часто проводилось сравнение раннего УЗИ с МРТ, сделанной несколько дней спустя. Травма обычно со временем становится более очевидной, что частично объясняет, почему МРТ более диагностическая, чем УЗИ [66, 67]. Высококачественное УЗИ, проводимое одновременно с МРТ, имеет диагностическую точность 95% по сравнению с МРТ [68].

В более поздних исследованиях наблюдается улучшенная корреляция [13]; тем не менее, УЗИ и МРТ все еще не идентичны по своим возможностям обнаружения и способности определять степень поражения.Существует лишь небольшая разница в положительной прогностической ценности неблагоприятных исходов между результатами УЗИ головы и МРТ. Однако нормальные или слегка отклоняющиеся от нормы результаты не были сильными прогностическими факторами для хорошего исхода ни при УЗИ, ни при МРТ [13]. Это еще раз подтверждает, что ранняя визуализация полезна для прогноза при значительных отклонениях от нормы как при ГУС, так и при МРТ; однако нормальные результаты не являются окончательными предикторами благоприятного исхода. УЗИ выполнялось в среднем за 2 дня до МРТ (средний возраст на МРТ составлял 5 лет.4 дня) предсказывало благоприятный прогноз, когда УЗИ было нормальным или имели эхогенные изменения только в коре головного мозга. Изменения глубокого серого вещества на УЗИ имели положительную прогностическую ценность 67% и отрицательную прогностическую ценность 100% для неблагоприятного исхода. Тем не менее, МРТ остается более надежным средством определения степени повреждения и связи с исходом [69]. МРТ — золотой стандарт для определения наличия и степени гипоксически-ишемического поражения головного мозга; даже в этом случае необходимы дополнительные методы количественной визуализации для улучшения прогнозирования результатов, особенно у младенцев, у которых нормальная визуализация на обычных последовательностях.

Диффузионно-взвешенная МРТ используется в HIE для выявления травмы на ранней стадии, когда она может быть не очевидна на других изображениях, для количественной корреляции травмы головного мозга с исходами и для более точной дифференциации имитаторов, таких как ишемические повреждения другой этиологии, например метаболические. болезни и инсульт [52, 70-72]. Нарушения сигналов T1 / T2 могут отсутствовать или быть очень незначительными в первые 48 часов после рождения; однако кажущиеся значения коэффициента диффузии значительно ниже нормального в поврежденном мозге новорожденного даже в течение первых 48 часов после рождения [67, 73].Нарушения диффузии имеют тенденцию развиваться с течением времени, начиная с более локализованных изменений в первые 48 часов, становясь более диффузными и очевидными к 4–5 дню, а затем псевдонормализуясь примерно через 7 дней после рождения. Младенцы, получавшие TH, демонстрируют более отсроченную псевдонормализацию примерно через 8–10 дней после рождения [67, 74]. Кажущиеся значения коэффициента диффузии также коррелировали с благоприятными или неблагоприятными исходами [69, 75-77]. Протонная МР-спектроскопия стала дополнительным методом визуализации, превосходящим по своей способности обнаруживать полную степень повреждения в первые 24 часа.В частности, соотношение лактата к N-ацетиласпартату коррелировало с долгосрочным прогнозом [73, 75, 76, 78-80]. Мечение артериального спина неинвазивно оценивает церебральный кровоток путем инвертирования артериальных протонов водорода и в последнее время все чаще используется в педиатрической популяции [81, 82]. В исследованиях использовалась маркировка спина артерий, чтобы охарактеризовать график и характер изменений мозгового кровотока у новорожденных с ГИЭ [83, 84]; Значения перфузии с меткой артериального спина, особенно в базальных ганглиях и таламусе, коррелируют с результатами, особенно в сочетании с данными МР-спектроскопии [85].Все эти дополнительные методы позволяют повысить эффективность результатов визуализации для надежного определения тяжести травмы и прогнозирования результатов.

Достижения в методах ультразвуковой диагностики

Передовые методы нейросонографии могут повысить диагностическую чувствительность обычного УЗИ с оттенками серого и цветного допплера. УЗИ с усилением контраста — это метод, при котором заполненные газом микропузырьки размером меньше эритроцитов создают несоответствие акустического импеданса для генерации контрастного сигнала внутри внутрисосудистого отсека.Этот метод позволяет в реальном времени количественно оценить перфузию тканей, в частности, путем создания кривых кинетики перфузии, из которых могут быть получены параметры перфузии, включая промывку, время до пика, интенсивность пика и площадь под кривой. Применение метода УЗИ с контрастным усилением находится на предварительных этапах из-за его использования в мозге новорожденных не по назначению, но оно показывает многообещающие результаты на основе исходной серии случаев неонатального HII [86]. Динамическая цветная допплеровская сонография позволяет количественно оценить перфузию интересующей области без внутривенного контраста.Метод количественно оценивает перфузию ткани путем определения количества кровотока через конкретную область ткани во время сердечного цикла на основе средней скорости перфузии сосудов и средней перфузируемой площади, которая затем отражает различия в перфузии мелких сосудов между систолической и диастолической фазами. . Недавно он был использован в HII для количественной оценки реперфузионного повреждения [87].

Эластография — это метод, при котором жесткость ткани может быть определена количественно на основе перпендикулярных акустических волн, создаваемых кратковременной деформацией ткани сфокусированным ультразвуковым импульсом, и ее применение в головном мозге новорожденных для оценки HII еще предстоит изучить [88] .Другие методы количественной оценки перфузии Допплеровские методы включают сверхбыструю Допплерографию, которая позволяет быстро картировать сосудистую динамику большой интересующей области [89]. Это может помочь в выявлении полной степени травмы в HII, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить применимость этого метода на практике.

Резюме

УЗИ черепа — ценный инструмент скрининга в диагностике и лечении новорожденных с энцефалопатией. В острые временные рамки, когда может быть трудно получить более продвинутую визуализацию, УЗИ помогает определить этиологию энцефалопатии, вызванную ли она HII или множеством имитаторов, которые могут потребовать альтернативных методов лечения.Путем повторных оценок он может дополнительно определить характер, время и тяжесть травмы. Он обладает дополнительными преимуществами в том, что он безопасен, экономичен и портативен. Достижения в области американского оборудования и технологий значительно улучшили его возможности обнаружения. Наличие аномалий при высококачественном УЗИ доказало свою полезность в прогнозировании результатов; поэтому медицинские решения не следует откладывать из-за отсутствия МРТ, когда результаты УЗИ соответствуют клинической картине. Результаты визуализации всегда должны сочетаться с результатами обследования, электрофизиологическими данными и другими клиническими данными, чтобы определять лечение и прогноз.МРТ остается золотым стандартом для оценки новорожденных с HII, инсультом и другими имитаторами, поскольку исследования США иногда могут упускать или недооценивать патологию. Тем не менее, медработники должны понимать развивающиеся возможности и ограничения высококачественного УЗИ при неонатальной энцефалопатии, чтобы его полезность могла быть оптимизирована, особенно для тех пациентов, у которых дополнительная визуализация невозможна.

Заявление о раскрытии информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Куринчук Дж. Дж., Уайт-Конинг М., Бадави Н.: Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии.Early Hum Dev 2010; 86: 329–338.

2. Миллер С.П., Рамасвами В., Михельсон Д., Баркович А.Дж., Хольшоузер Б., Уиклифф Н., Глидден Д.В., Деминг Д., Партридж Дж. К., Ву Ю. В., Ашвал С., Ферриеро Д. М.: Паттерны черепно-мозговой травмы при неонатальной энцефалопатии. J Pediatr 2005; 146: 453–460.

3. Мартинес-Биардж М., Брегант Т., Вустхофф С.Дж., Чу А.Т., Диз-Себастьян Дж., Резерфорд М.А., Коуэн Ф.М.: Белое вещество и корковое повреждение при гипоксически-ишемической энцефалопатии: предшествующие факторы и двухлетний исход.J Pediatr 2012; 161: 799–807.

4. Okereafor A, Allsop J, Counsell SJ, Fitzpatrick J, Azzopardi D, Rutherford MA, Cowan FM: Модели травм головного мозга у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия 2008; 121: 906–914.

5. van Kooij BJ, van Handel M, Nievelstein RA, Groenendaal F, Jongmans MJ, de Vries LS: Серийная МРТ и исходы нервного развития у детей от 9 до 10 лет с неонатальной энцефалопатией.J Pediatr 2010; 157: 221–227.e2.

6. Daneman A, Epelman M, Blaser S, Jarrin JR: Визуализация мозга доношенных новорожденных: играет ли сонография еще какую-то роль? Педиатр Радиол 2006; 36: 636–646.

7. Динан Д., Данеман А., Гимараеш К.В., Шовен Н.А., Виктория Т., Эпельман М.: Результаты сонографии, которые легко не заметить при оценке неонатальной энцефалопатии: уроки, извлеченные из магнитно-резонансной томографии.Семин Ультразвук КТ МР 2014; 35: 627–651.

8. Орман Дж., Бенсон Дж. Э., Квелдам К. Ф., Босмани Т., Текес А., де Йонг М. Р., Сейферт Д., Нортингтон Ф. Дж., Поретти А., Хейсман Т. А.: Ультрасонография головы новорожденных сегодня: мощный инструмент визуализации! J Neuroimaging 2015; 25: 31–55.

9. Steggerda SJ, Leijser LM, Wiggers-de Bruine FT, van der Grond J, Walther FJ, van Wezel-Meijler G: Травма мозжечка у недоношенных детей: частота и результаты на УЗИ и МРТ изображениях.Радиология 2009; 252: 190–199.

10. Steggerda SJ, de Bruine FT, Smits-Wintjens VE, Verbon P, Walther FJ, van Wezel-Meijler G: Аномалии задней черепной ямки у доношенных новорожденных высокого риска: сравнение УЗИ и МРТ. Eur Radiol 2015; 25: 2575–2583.

11. Танн CJ, Nakakeeto M, Hagmann C, Webb EL, Nyombi N, Namiiro F, Harvey-Jones K, Muhumuza A, Burgoine K, Elliott AM, Kurinczuk JJ, Robertson NJ, Cowan FM: ранние результаты ультразвукового исследования черепа у младенцев с неонатальной энцефалопатией в Уганде: обсервационное исследование.Pediatr Res 2016; 80: 190–196.

12. Вольпе Дж. Дж .: Неонатальная энцефалопатия: неадекватный термин для гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ann Neurol 2012; 72: 156–166.

13. Leijser LM, Vein AA, Liauw L, Strauss T, Veen S, Wezel-Meijler G: Прогнозирование краткосрочного неврологического исхода у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией на основе комбинированного использования электроэнцефалограммы и нейровизуализации.Нейропедиатрия 2007; 38: 219–227.

14. van Wezel-Meijler G, Steggerda SJ, Leijser LM: Ультрасонография черепа у новорожденных: роль и ограничения. Семин Перинатол 2010; 34: 28–38.

15. Коуэн Ф., Меркури Э., Гренендал Ф., Басси Л., Риччи Д., Резерфорд М., де Фрис Л.: Выявляет ли ультразвуковое исследование черепа инфаркт артерии у доношенных новорожденных? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F252 – F256.
16. Leijser LM, de Vries LS, Rutherford MA, Manzur AY, Groenendaal F, de Koning TJ, van der Heide-Jalving M, Cowan FM: УЗИ черепа при метаболических нарушениях, проявляющихся в неонатальном периоде: характерные особенности и сравнение с МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1223–1231.
17. Cheong JL, Coleman L, Hunt RW, Lee KJ, Doyle LW, Inder TE, Jacobs SE: Прогностическая полезность магнитно-резонансной томографии при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: часть рандомизированного исследования. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166: 634–640.

18. Azzopardi D, Brocklehurst P, Edwards D, Halliday H, Levene M, Thoresen M, Whitelaw A: Исследование TOBY: гипотермия всего тела для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии — рандомизированное контролируемое исследование.BMC Pediatr 2008; 8:17.

19. Беднарек Н., Матур А., Индер Т., Уилкинсон Дж., Нил Дж., Шимони Дж.: Влияние терапевтической гипотермии на диффузионные изменения МРТ при неонатальной энцефалопатии. Неврология 2012; 78: 1420–1427.

20. Boudes E, Tan X, Saint-Martin C, Shevell M, Wintermark P: МРТ, полученное во время или после гипотермии у новорожденных с асфиксией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100: F238 – F242.

21. Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Холлидей Х., Левен М., Стром Б., Торесен М., Уайтлоу А., Аззопарди Д. Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное исследование рандомизированное контролируемое исследование.Lancet Neurol 2010; 9: 39–45.

22. Harbert MJ, Tam EW, Glass HC, Bonifacio SL, Haeusslein LA, Barkovich AJ, Jeremy RJ, Rogers EE, Glidden DV, Ferriero DM: Гипотермия коррелирует с отсутствием припадков при перинатальном инсульте. J Child Neurol 2011; 26: 1126–1130.

23. Lichter-Konecki U: Пилотное исследование по лечению гипотермии при гипераммониемической энцефалопатии у новорожденных и очень маленьких детей.2007. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01624311.

24. Ильвес П., Линтроп М., Метсват Т., Вахер У., Талвик Т.: Скорость церебрального кровотока в прогнозировании исхода асфиксии новорожденных. Acta Paediatr 2004; 93: 523–528.

25. Eken P, Toet MC, Groenendaal F, de Vries LS: Прогностическая ценность ранней нейровизуализации, импульсной допплерографии и нейрофизиологии у доношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 73: F75 – F80.

26. Кирими Э., Тунцер О., Атас Б., Сакарья М.Э., Джейлан А.: Клиническая ценность измерений цветного допплерографического исследования доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией и гипоксической ишемической энцефалопатией в первые 12 часов жизни и долгосрочный прогноз.Tohoku J Exp Med 2002; 197: 27–33.

27. Арчер Л.Н., Левен М.И., Эванс Д.Х.: Допплерография церебральной артерии для прогнозирования исхода после перинатальной асфиксии. Lancet 1986; 2: 1116–1118.

28. Старк Дж. Э., Зайберт Дж. Дж.: Допплерография церебральной артерии для прогнозирования исхода после перинатальной асфиксии.J Ultrasound Med 1994; 13: 595–600.

29. Элстад М., Уайтлоу А., Торесен М.: Индекс церебральной резистентности менее предсказуем для новорожденных с гипотермической энцефалопатией. Acta Paediatr 2011; 100: 1344–1349.

30. Gerner GJ, Burton VJ, Poretti A: Индексы сопротивления трансфонтанеллярной дуплексной ультрасонографии головного мозга как прогностический инструмент при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии до и после лечения терапевтической гипотермией.J Perinatol 2016; 36: 202–206.

31. Skranes JH, Elstad M, Thoresen M, Cowan FM, Stiris T, Fugelseth D: Гипотермия делает индекс церебральной резистентности плохим прогностическим инструментом у новорожденных с энцефалопатией. Неонатология 2014; 106: 17–23.

32. Лю Ю., Хардер Д. Р., Ломбард Дж. Х .: Взаимодействие миогенных механизмов и гипоксического расширения в средних мозговых артериях крыс.Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283: h3276 – h3281.

33. Хааланд К., Карлссон Б., Сковлунд Э., Торесен М.: Одновременные измерения мозгового кровообращения с помощью электромагнитной флоуметрии и скорости ультразвукового допплера у новорожденной свиньи. Pediatr Res 1994; 36: 601–606.

34. Gunn AJ, Laptook AR, Робертсон NJ, Баркс JD, Thoresen M, Wassink G, Bennet L: Терапевтическая гипотермия переводится из древней истории в практику.Pediatr Res 2017; 81: 202–209.

35. Ферриеро Д.М.: Неонатальная черепно-мозговая травма. N Engl J Med 2004; 351: 1985–1995.

36. Eken P, Jansen GH, Groenendaal F, Rademaker KJ, de Vries LS: Внутричерепные поражения у доношенного ребенка с гипоксической ишемической энцефалопатией: корреляция между ультразвуком и аутопсией.Нейропедиатрия 1994; 25: 301–307.

37. Pinto PS, Tekes A, Singhi S, Northington FJ, Parkinson C, Huisman TA: Соотношение эхогенности белого и серого вещества и индекс резистентности: сонографические прикроватные маркеры церебрального гипоксически-ишемического повреждения / отека? J Perinatol 2012; 32: 448–453.

38. Nelson MD Jr, Tavare CJ, Petrus L, Kim P, Gilles FH: Изменения размера боковых желудочков у здоровых новорожденных после естественных родов.Педиатр Радиол 2003; 33: 831–835.

39. Майерс RE: Четыре модели перинатального повреждения мозга и условия их возникновения у приматов. Adv Neurol 1975; 10: 223–234.

40. Аззарелли Б., Кальдемейер К.С., Филлипс Дж. П., Демайер В. Е.: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия в областях первичной миелинизации: исследование нейровизуализации и ПЭТ.Pediatr Neurol 1996; 14: 108–116.

41. Джонстон М.В., Хун А.Х. Младший: Возможные механизмы у младенцев для избирательного повреждения базальных ганглиев от асфиксии, ядерной желтухи или митохондриальной энцефалопатии. J Child Neurol 2000; 15: 588–591.

42. Swarte R, Lequin M, Cherian P, Zecic A, van Goudoever J, Govaert P: Образцы изображений черепно-мозговой травмы при асфиксии при доношенных родах.Acta Paediatr 2009; 98: 586–592.

43. Резерфорд М.А., Пеннок Дж. М., Дубовиц Л. М.: Ультразвук черепа и магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии: сравнение с исходом. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 813–825.

44. Мартинес-Биарж М., Диез-Себастьян Дж., Капеллоу О., Гинднер Д., Оллсоп Дж. М., Резерфорд М. А., Коуэн Ф. М.: Прогнозирование двигательного исхода и смерти при терминальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.Неврология 2011; 76: 2055–2061.

45. Ashwal S, Majcher JS, Longo LD: Модели регионального церебрального кровотока ягненка у плода во время и после длительной гипоксии: исследования в период постгипоксического восстановления. Am J Obstet Gynecol 1981; 139: 365–372.

46. Пастернак Дж. Ф., Горей М. Т.: Синдром острой почти тотальной внутриутробной асфиксии у доношенных детей.Pediatr Neurol 1998; 18: 391–398.

47. Volpe JJ, Herscovitch P, Perlman JM, Kreusser KL, Raichle ME: Позитронно-эмиссионная томография у доношенных новорожденных с асфиксией: парасагиттальное нарушение мозгового кровотока. Ann Neurol 1985; 17: 287–296.

48. Yikilmaz A, Taylor GA: Сонография черепа у доношенных и недоношенных младенцев.Педиатр Радиол 2008; 38: 605–616, тест 718–609.

49. Коннолли Д. Д., Виджая Э., Гриффитс П. Д.: Вовлечение передней доли червя мозжечка в перинатальную глубокую гипоксию. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 16–19.

50. Лимперопулос С, Робертсон Р.Л., Салливан Н.Р., Бассан Х., дю Плесси А.Дж.: Повреждение мозжечка у доношенных детей: клинические характеристики, результаты магнитно-резонансной томографии и исход.Pediatr Neurol 2009; 41: 1–8.

51. Роллинз Н., Бут Т., Моррис М.К., Санчес П., Хейн Р., Чалак Л.: Прогностическая ценность неонатальной МРТ, показывающей отсутствие или незначительные степени повреждения мозга после переохлаждения. Pediatr Neurol 2014; 50: 447–451.

52. Tusor N, Wusthoff C, Smee N, Merchant N, Arichi T, Allsop JM, Cowan FM, Azzopardi D, Edwards AD, Counsell SJ: Прогнозирование исходов нервного развития после лечения гипотермии гипоксически-ишемической энцефалопатией с помощью тензорной диффузионной визуализации, анализируемой с помощью на основе пространственной статистики.Pediatr Res 2012; 72: 63–69.

53. Nanba E, Eda I, Takashima S, Ohta S, Ohtani K, Takeshita K: Внутричерепное кровоизлияние у доношенных новорожденных и младенцев: корреляция локализации и исхода. Brain Dev 1984; 6: 435–443.

54. Wu YW, Hamrick SEG, Miller SP, Haward MF, Lai MC, Callen PW, Barkovich AJ, Ferriero DM: Внутрижелудочковое кровоизлияние у доношенных новорожденных, вызванное синовенозным тромбозом.Ann Neurol 2003; 54: 123–126.

55. Раджу Т. Н., Нельсон К. Б., Ферриеро Д., Линч Дж. К.: Ишемический перинатальный инсульт: краткое изложение семинара, спонсируемого Национальным институтом здоровья детей и развития человека и Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта. Педиатрия 2007; 120: 609–616.
56. Тейшейра Дж., Циммерман Р.А., Хазелгроув Дж. К., Биланюк Л.Т., Хантер Дж. В.: Диффузионная визуализация при инфекциях центральной нервной системы у детей. Нейрорадиология 2001; 43: 1031–1039.

57. Westerlinck H, Meylaerts L, Van Hoestenberghe MR, Rossi A: Дефицит сульфитоксидазы у новорожденного.JBR-BTR 2014; 97: 113–114.

58. Chen LW, Tsai YS, Huang CC: Пренатальная поликистозная энцефалопатия при изолированном дефиците сульфитоксидазы с новой мутацией. Pediatr Neurol 2014; 51: 181–182.

59. Hoffmann C, Ben-Zeev B, Anikster Y, Nissenkorn A, Brand N, Kuint J, Kushnir T: Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная спектроскопия при изолированном дефиците сульфитоксидазы.J Child Neurol 2007; 22: 1214–1221.

60. Серрано М., Лисаррага И., Рейсс Дж., Диас А. П., Перес-Дуэнас Б., Виласека М. А., Артуч Р., Кампистол Дж., Гарсия-Касорла А. Ультразвук черепа и хронологические изменения дефицита кофактора молибдена. Педиатр Радиол 2007; 37: 1043–1046.

61. Луизири А., Сотело-Авила С., Зильберштейн MJ, Graviss ER: сонография синдрома Зеллвегера.J Ultrasound Med 1988; 7: 169–173.

62. Mochel F, Grebille AG, Benachi A, Martinovic J, Razavi F, Rabier D, Simon I, Boddaert N, Brunelle F, Sonigo P: Вклад МРТ плода в пренатальную диагностику синдрома Зеллвегера. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 333–336.

63. Паупе А., Бидат Л., Сониго П., Ленклен Р., Молхо М., Вилле Ю.: Пренатальная диагностика гипоплазии мозолистого тела в сочетании с некетотической гиперглицинемией.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2002; 20: 616–619.

64. McAdams RM, Richards TL: Обнаружение некетотической гиперглицинемии у новорожденных с использованием протонной магнитно-резонансной спектроскопии. Radiol Case Rep 2009; 4: 310.

65. Fariello G, Dionisi-Vici C, Orazi C, Malena S, Bartuli A, Schingo P, Carnevale E, Saponara I, Sabetta G: УЗИ черепа при болезни мочи кленового сиропа.AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 311–315.

66. Wintermark P, Hansen A, Soul J, Labrecque M, Robertson RL, Warfield SK: ранняя и поздняя МРТ у новорожденных с асфиксией, получавших лечение гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96: F36 – F44.

67. Баркович А.Дж., Миллер С.П., Барта А., Ньютон Н., Хамрик С.Е., Мукерджи П., Гленн О.А., Сюй Д., Партридж Дж. К., Ферриеро Д.М., Вигнерон ДБ: МРТ, МР-спектроскопия и диффузионно-тензорная визуализация последовательных исследований у новорожденных с энцефалопатией .AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 533–547.

68. Эпельман М., Данеман А., Келленбергер С.Дж., Азиз А., Конен О., Мойеддин Р., Уайт Х., Блазер С.: Неонатальная энцефалопатия: перспективное сравнение УЗИ головы и МРТ. Педиатр Радиол 2010; 40: 1640–1650.

69. Twomey E, Twomey A, Ryan S, Murphy J, Donoghue VB: МРТ доношенных детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией как прогностический фактор исхода развития нервной системы и поздних проявлений МРТ.Педиатр Радиол 2010; 40: 1526–1535.

70. Де Фрис Л.С., Ван дер Гронд Дж., Ван Хаастерт И.К., Гренендал Ф.: Прогнозирование исхода у новорожденных с артериальным ишемическим инсультом с использованием диффузно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Нейропедиатрия 2005; 36: 12–20.

71. Массаро А.Н., Евангелу И., Фатеми А., Везина Г., Маккартер Р., Гласс П., Лимперопулос С. Целостность тракта белого вещества и исход развития у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией, получавших лечение гипотермией.Dev Med Child Neurol 2015; 57: 441–448.

72. Малик Г.К., Триведи Р., Гупта Р.К., Хасан К.М., Хасан М., Гупта А., Панди С.М., Нараяна П.А.: серийная количественная МРТ с тензором диффузии доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Нейропедиатрия 2006; 37: 337–343.

73. Баркович AJ, Westmark KD, Bedi HS, Partridge JC, Ferriero DM, Vigneron DB: Протонная спектроскопия и диффузионная визуализация в первый день жизни после перинатальной асфиксии: предварительный отчет.AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1786–1794.

74. Ли Ю.К., Пенн А., Патель М., Пандит Р., Сонг Д., Ха. BY: Получавшие лечение гипотермией новорожденные с гипоксически-ишемической энцефалопатией: оптимальное время количественного измерения ADC для прогнозирования тяжести заболевания. Neuroradiol J 2017; 30: 28–35.

75. Boichot C, Walker PM, Durand C, Grimaldi M, Chapuis S, Gouyon JB, Brunotte F: Прогнозы доношенных новорожденных после перинатальной асфиксии: вклад МРТ, МР-спектроскопии, времени релаксации и кажущихся коэффициентов диффузии.Радиология 2006; 239: 839–848.

76. Alderliesten T, de Vries LS, Benders MJ, Koopman C, Groenendaal F: МРТ и исход доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: значение диффузионно-взвешенной МР-визуализации и (1) H-МР-спектроскопии. Радиология 2011; 261: 235–242.

77. Liauw L, van Wezel-Meijler G, Veen S, van Buchem MA, van der Grond J: Предсказывают ли измерения кажущегося коэффициента диффузии исход у детей с неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией? AJNR Am J Neuroradiol 2009; 30: 264–270.
78. Groenendaal F, Veenhoven RH, van der Grond J, Jansen GH, Witkamp TD, de Vries LS: Соотношения церебрального лактата и N-ацетил-аспартата / холина у доношенных новорожденных, подвергшихся асфиксии, продемонстрированы in vivo с помощью протонной магнитно-резонансной спектроскопии. Pediatr Res 1994; 35: 148–151.

79. Shanmugalingam S, Thornton JS, Iwata O, Bainbridge A, O’Brien FE, Priest AN, Ordidge RJ, Cady EB, Wyatt JS, Robertson NJ: сравнительные прогностические возможности ранней количественной магнитно-резонансной томографии, спин-спиновой релаксометрии и протонной магнитно-резонансной спектроскопии при неонатальной энцефалопатии.Педиатрия 2006; 118: 1467–1477.

80. Amess PN, Penrice J, Wylezinska M, Lorek A, Townsend J, Wyatt JS, Amiel-Tison C, Cady EB, Stewart A: Ранняя протонная магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга и неонатальная неврология, связанные с исходом нервного развития у доношенных детей через 1 год после предполагаемого гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга.Dev Med Child Neurol 1999; 41: 436–445.

81. Haller S, Zaharchuk G, Thomas DL, Lovblad KO, Barkhof F, Golay X: Артериальная перфузия спинового мозга: новые клинические применения. Радиология 2016; 281: 337–356.

82. Petersen ET, Zimine I, Ho YC, Golay X: Неинвазивное измерение перфузии: критический обзор методов маркировки артериального спина.Br J Radiol 2006; 79: 688–701.

83. Wintermark P, Hansen A, Gregas MC, Soul J, Labrecque M, Robertson RL, Warfield SK: Перфузия мозга у новорожденных с асфиксией, получавших терапевтическую гипотермию. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 2023–2029.

84. Массаро А.Н., Буисси-Кобар М., Чанг Т., Везина Л.Г., дю Плесси А.Дж., Лимперопулос С. Перфузия мозга у новорожденных с энцефалопатией после терапевтической гипотермии.AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34: 1649–1655.

85. De Vis JB, Hendrikse J, Petersen ET, de Vries LS, van Bel F, Alderliesten T., Negro S, Groenendaal F, Benders MJ: МРТ перфузии с спин-меткой артериальной крови и исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Eur Radiol 2015; 25: 113–121.
86. Hwang M, De Jong RM, Jr., Herman S, Boss R, Riggs B, Tekes-Brady A, Spevak M, Poretti A, Soares BP, Bailey CR, Dunn E, Shin SS, Shrot S, Huisman T: новый контраст -расширенная ультразвуковая оценка при гипоксическом ишемическом поражении новорожденных: клиническое применение и будущие направления.J Ultrasound Med 2017; 36: 2379–2386.

87. Кассия Г.С., Файнгольд Р., Бернард С., Сант’Анна Г.М.: Неонатальное гипоксически-ишемическое повреждение: сонография и динамическая цветная допплеровская сонография перфузии головного мозга и брюшной полости с патологической корреляцией. AJR Am J Roentgenol 2012; 199: W743 – W752.
88. Bailey C, Huisman T, de Jong RM, Hwang M: Ультразвук с контрастированием и эластография головного мозга новорожденного: обзор. J Neuroimaging 2017; 27: 437–441.

89. Демене С., Перно М., Биран В., Элисон М., Финк М., Бауд О., Тантер М.: Сверхбыстрая допплерография выявляет отображение резистентности сосудов головного мозга у новорожденных.J Cereb Blood Flow Metab 2014; 34: 1009–1017.

Автор Контакты

Жаклин Салас, доктор медицины

Отделение неонатологии, Медицинский факультет Университета Джона Хопкинса

Детский центр Шарлотты Р. Блумберг, 1800 Орлеан-стрит,

Балтимор, Мэриленд 21287 (США)

Электронная почта jpipino1 @ jhmi.edu

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 6 июня 2017 г.
Дата принятия: 22 февраля 2018 г.
Опубликована онлайн: 22 июня 2018 г.
Дата выпуска: сентябрь 2018 г.

Количество страниц для печати: 13
Количество фигур: 6
Количество столов: 0

ISSN: 1661-7800 (печатный)
eISSN: 1661-7819 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEO

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако с учетом продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Эволюция изменений магнитно-резонансной томографии, связанных с церебральной гипоксией-ишемией и относительно избирательной травмой белого вещества у новорожденных крыс

Время начала перинатального гипоксически-ишемического повреждения головного мозга

Перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга в результате хронических, подострых и острых инсультов представляет собой патологическое последствие дистресса плода и родов или перинатальной асфиксии, т. Е. «Неутешительный статус плода.Гипоксически-ишемическое повреждение (HII) обычно характеризуется ранней фазой повреждения, за которой следует отсроченная воспалительная местная реакция в континууме апоптоза-некроза. На ранней стадии имеет место цитотоксический отек и, в конечном итоге, острый лизис; при реперфузии дополнительное повреждение следует отнести к эксайтотоксичности и окислительному стрессу. Наконец, более поздняя фаза включает всю воспалительную активность и долгосрочное восстановление и ремоделирование нервной ткани. В этом модельном механизме предполагается, что потеря митохондриальной функции является признаком прогрессирования вторичного повреждения, а аутофагия, опосредованная лизосомами, играет роль в усилении повреждения мозга.Ранее индуцированные молекулы, вызываемые гипоксией, такие как шаперонины HSP и ORP150, помимо общих маркеров воспалительных реакций, имеют прогностическую ценность в определении времени начала неонатального HII; с другой стороны, клинические биомаркеры для диагностики HII, такие как CK-BB, LDH, S-100beta и NSE, могут быть полезны для прогнозирования результатов.

1. Введение

Определить область интересов этого обзора не так просто, как может показаться. Фактически, говоря о перинатальном гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга, в литературе можно найти совершенно разные определения и диагностические категории.Когда мы используем термин гипоксически-ишемическое повреждение (HII) для развивающегося мозга, мы имеем в виду то, что уже произошло с ребенком, за которым мы, вероятно, наблюдали, по крайней мере, от родов до начала явной энцефалопатии. В противном случае клиницисты, особенно гинекологи и акушеры, столкнувшиеся с беременной женщиной с проблемами во время родов, обычно говорили бы о дистрессе плода и родах или перинатальной асфиксии [1]. Более того, в последние несколько лет они предпочитают говорить о «неутешительном статусе плода», а не о дистрессе плода, поскольку трудно установить эффективные состояния плода до оценки состояния ребенка при рождении и в течение его первых дней жизни [2–4] .HII представляет собой патологическое следствие вышеупомянутых состояний. Трудно установить точное соответствие между ними, потому что часто после четко установленного дистресса плода и трудных родов или родоразрешения не возникают неонатальные проблемы [5].

Эти патологические состояния можно разделить на 3 основных подтипа в зависимости от времени начала. Таким образом, мы должны различать хронические, подострые и острые инсульты. Первое обычно легко распознать, поскольку имеется явное нарушение нормального внутриутробного развития во втором или начале третьего триместра беременности; обычно есть четкие корреляты и при патологии плаценты [6].В большинстве случаев эти случаи заканчиваются внутриутробной смертью плода или мертворождением; даже если роды продолжаются или затруднены, этот факт представляет собой скорее следствие, чем причину патологического развития новорожденного. В противном случае подострые и острые формы возникают в перинатальном периоде, который может начаться даже за 48 часов до рождения; их непросто отличить друг от друга, так как отсутствуют клинические и инструментальные параметры для четкой идентификации пренатальной травмы. Кроме того, следует учитывать, что подострое состояние может перерасти в острое; Фактически, основное различие заключается в быстроте, которая более очевидна при острой форме и приводит к более быстрому развитию от первоначального повреждения до поражений и клинических коррелятов.

Последствия подострого и острого дистресса плода варьируются от внутриутробной смерти, мертворождения и неонатальной смерти до неонатальной энцефалопатии. Это общий термин, предпочтительный по сравнению с более специфической гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ), когда еще не установлено, была ли причина перинатальным ГИИ или нет [7]. Кстати, общепринятого определения обоих этих терминов до сих пор нет [8].

Проблема, которую мы хотим подчеркнуть в настоящем обзоре, заключается в том, что в реальных условиях вышеупомянутые условия накладываются друг на друга, так что трудно установить этиологический диагноз для данного случая.Даже хроническая травма плода может пройти незамеченной во время беременности, а ее патологические корреляты можно спутать с подострыми и острыми явлениями. Еще одним фактором, усложняющим эту картину, является срок беременности плода, поскольку хорошо известно, что недоношенность сама по себе ведет к дополнительным рискам и уязвимости в раннем послеродовом периоде.

С клинической точки зрения может показаться не таким важным рассматривать каждое последствие по конкретной причине и относительному началу, но это имеет первостепенное значение в судебной медицине и судебно-медицинской практике, где решение о медицинской ответственности должно быть вынесено после установления причинно-следственных связей как в гражданских, так и в уголовных процессах.

1.1. Эпидемиология

В последние несколько лет неонатальная смертность, связанная с родами, занимает пятое место в таблице наиболее распространенных причин смерти среди детей младше 5 лет [9]. Это дает мировую оценку более чем 800 000 смертей в год. Учитывая все перинатальные летальные исходы, на эти случаи приходится около четверти из 3 миллионов смертей и почти половина из 2,6 миллиона мертворождений в третьем триместре [10].

Имея дело с различными отчетами и метаанализом, касающимися доношенных родов [11], перинатальная асфиксия имеет частоту 1–6 случаев на 1000 живорождений с уровнем смертности до 20%.Около половины выживших страдают от нейропсихологических осложнений с немедленным или отсроченным началом [12], в то время как у 25% наблюдаются серьезные неврологические нарушения.

Если рассматривать неонатальную энцефалопатию, по оценкам, от 1 до 3 на 1000 живорождений половина из них была причиной гипоксически-ишемической причины [13].

В этих данных есть существенные расхождения между странами с высокими доходами, развивающимися и странами с низкими доходами; в первых выживаемость определенно выше, в то время как у вторых частота неонатальной энцефалопатии ниже ожидаемой.Это, очевидно, связано с недооценкой, связанной с более коротким общим временем выживания, которое не позволяет иметь место энцефалопатии. Более того, его можно расценивать как своеобразное доказательство внутриродовой гипоксии-ишемии в 30% или 60% случаев соответственно в развитых и развивающихся странах.

1.2. Роль перинатальной гипоксии

В случае хронического внутриутробного инсульта можно выявить явные этиопатогенные факторы, такие как плацентарная недостаточность, хориоамнионит, генетические аномалии или токсическое воздействие.В противном случае, когда черепно-мозговая травма происходит в острой или подострой форме, может сыграть роль множество различных факторов.

Асфиксия при рождении определяется как «состояние нарушения газообмена крови, ведущее, если оно сохраняется, к прогрессирующей гипоксемии и гиперкапнии». К сожалению, это утверждение не дает каких-либо точных клинических параметров для подтверждения такого диагноза в конкретном случае или в когорте исследования.

Основные клинические события, связанные с перинатальной асфиксией, можно резюмировать следующим образом: отслойка плаценты, окрашивание мекония, родовая дистоция (аномальные сокращения матки, затрудненные роды), узелки пуповины, выпадение пуповины и разрыв матки.Существенная проблема заключается в том, что иногда врачи просто констатируют «неспособность новорожденного успешно начать дышать», поэтому неудивительно, что ВОЗ в своем «практическом руководстве по реанимации новорожденных» предпочла выбрать последнее в качестве единственного предоставленного определения [14]. Вкратце, мы должны столкнуться со сложным сценарием, в котором причины и последствия, как клинические корреляты перинатальной асфиксии, смешиваются друг с другом.

В некоторых недавно опубликованных статьях авторы, кажется, рассматривают «асфиксию при рождении» и «перинатальную гипоксию-ишемию» как идеальные синонимы [15], но это не может упростить проблему само по себе.Фактически, хотя наиболее объективной оценкой наличия гипоксии-ишемии во время родов является метаболический ацидоз в пуповинной артериальной крови во время рождения [16], не все авторы ссылаются на одни и те же пороговые значения или строго измеряют эти параметры в своих исследованиях. Основные разногласия существуют также относительно определения неонатальной энцефалопатии (NE) и гипоксически-ишемической энцефалопатии (HIE) [17].

Все эти факты частично объясняют, почему авторы так сильно расходятся во взглядах на частоту внутриродовых причин повреждения головного мозга новорожденных: некоторые из них подтверждают второстепенную роль [18–20], в то время как другие по-прежнему считают их определенно преобладающими [21, 22], по крайней мере, при исключении серьезных врожденных пороков развития и хромосомных нарушений [23, 24].

Другая причина разногласий заключается в том, что в настоящее время хорошо известно, что детский церебральный паралич связан с событием во время родов только в 10–20% случаев [25]; необходимо иметь в виду, что часто детский церебральный паралич в первые недели жизни не имеет патологических проявлений. Действительно, младенцы с энцефалопатией при рождении и дети, страдающие церебральным параличом, не являются двумя идентичными группами.

1.3. Медицинский вопрос, представляющий интерес

Приведенные эпидемиологические данные подчеркивают, что ГИЭ представляет собой проблему не только для общественного здравоохранения.В последние два десятилетия количество судебных исков, связанных с перинатальной травмой головного мозга, постоянно росло. По недавним оценкам, на события, связанные с родами, приходится около половины всех дел, рассматриваемых Управлением судебных разбирательств Национальной службы здравоохранения Великобритании. Если в развитых странах этот процесс широко известен как судебный процесс по врачебной халатности, который достиг огромных масштабов, важное место следует отвести компенсации неонатальной травмы головного мозга. Согласно отчету консорциума страховых компаний в США, этот вид ущерба занимает первое место в списке педиатрических претензий (с 1985 по 2008 год) со средней суммой возмещения около 500 000 долларов [26].

Нынешняя система, особенно в гражданских судах, основана на результатах, и этот факт состоит из предубеждения в отношении врачей. Это, в частности, зависит от отсутствия четких и однозначных критериев, но также и от недоступности тех доказательств и тестов, которые позволяют достичь причинной корреляции на основе доказательств. Эта неопределенность приводит к непредсказуемым судебным процессам, в которых аналогичные дела часто рассматриваются противоположным образом: обвинительный приговор и приговоры об освобождении от должности, таким образом, иногда основываются на необъективной судебно-медицинской и судебно-медицинской оценке, особенно когда некоторые элементы игнорируются или игнорируются.

Судебно-медицинская экспертиза, безусловно, гораздо более ориентирована при рассмотрении смертельного случая, так что судебное вскрытие было решено. В литературе в основном показано, как полное патологоанатомическое исследование, включая полное вскрытие, может предоставить элементы первостепенной важности как с количественной, так и с качественной точки зрения [27, 28]. Тем не менее, вскрытие само по себе не может дать всех решений для правильного решения.

Время получения травмы, безусловно, является ключевым элементом на юридической арене, поскольку защита всегда будет пытаться продемонстрировать, что травма произошла в другой момент, а не в строго родовой период; На самом деле, опровержение причинно-следственной связи будет подавляющим по утверждениям о неправомерных действиях врачей, которые в конечном итоге станут предметом споров [29].Кстати, когда дела особенно деликатны, особенно в гражданских судах, необходимо четко различать сопутствующие причины между человеческими и естественными [30], а затем естественные причины между предотвратимыми и непредотвратимыми; при этом следует дать объяснение относительного веса каждого из них. Легко понять, почему своевременность травмы и последующего ухудшения является важным вопросом, не ограничиваясь простой оценкой, является ли это началом родов или во время родов, но и с точки зрения своевременности процедур, выполняемых всем медицинским персоналом.

2. Патобиология гипоксически-ишемической травмы головного мозга

2.1. Патофизиология

Поскольку определить точный этиологический фактор, связанный с HII в головном мозге новорожденного, непросто, точно так же остается неопределенность в отношении всех процессов, ведущих к хорошо описанным нейропатологическим особенностям, рассмотренным ниже. Первым событием в патофизиологии этого состояния является перестройка центральной гипоксемии плода, поскольку установлено нарушение фетоплацентарной гемодинамики и газообмена крови [31].Быстро гипоксия сменяется ишемией; это причина, по которой мы говорим о «гипоксически-ишемическом» поражении, и оба компонента всегда должны рассматриваться вместе при последующих поражениях. Таким образом, помимо снижения содержания кислорода, также уменьшение поступления глюкозы и увеличение углекислого газа вовлечены в повреждение головного мозга, ведущее к сложному метаболическому нарушению, характерному для HII [32].

Было продемонстрировано, что ишемия вызывается сочетанием дисфункции миокарда и потери церебральной саморегуляции кровотока.Внутричерепная гипотензия и гипоперфузия усугубляют аноксию тканей и снижают поставку метаболического субстрата. Кстати, критической характеристикой HII в перинатальном периоде является внутренняя уязвимость незрелого мозга [33, 34]. Это зависит от высокой потребности нейронов в энергии, специфических межнейронных связей [35] и незрелости линии олигодендроцитов [36, 37].

Ранняя фаза повреждения затрагивает также сосудистые механизмы. С одной стороны, имеет место сужение сосудов и, прежде всего, гипотензия может привести к сосудистому коллапсу; с другой стороны, эндотелиальное повреждение микроциркуляции вызывает заметное открытие гематоэнцефалического барьера.Когда строго избирательная проницаемость этого района нарушается, токсичные вещества пропускают и усугубляют повреждение мозга.

Ранняя фаза повреждения, которая длится в течение первых 24–48 часов с момента первоначального повреждения, сопровождается отложенной травмой [38]. Это в основном обусловлено воспалительной местной реакцией [39, 40]. Сосредоточившись на дальнейшем развитии центральной нервной системы, перинатальный HII может быть интерпретирован как начальный noxa последующей измененной миграции и дифференцировки нейронов из-за индуцированного гипоксией ангиогенеза и активации сосудов [41, 42].

Наконец, рассматривая сложную патофизиологию ГИЭ, следует помнить, что общие состояния новорожденного, которые обычно осложняют перинатальную асфиксию (глюкоза, электролиты и дисбаланс аммония), могут играть роль в ухудшении повреждения мозга и ускорении средней и длительной краткосрочный прогноз [43].

2.2. Молекулярные пути

Нейроны, пораженные гипоксически-ишемическим инсультом, подвергаются обычным эффектам, наблюдаемым в общей цитопатологии. Нарушение окислительного энергетического метаболизма в обеспечении достаточного уровня АТФ определяет потерю внутриклеточного гомеостаза; функция насоса Na ⁺ / K ⁺ прекращается, и последующий осмотический и электрохимический градиент вызывает набухание клеток.В зависимости от интенсивности и продолжительности поражения этот процесс может достигать острого лизиса клеток.

Между прочим, в большинстве случаев черепно-мозговых травм существует сеть перекрестных клеточных процессов, результатом которых является сочетание двух основных клеточных смертей: некроза и апоптоза. Апоптоз играет важную роль в развитии мозга, поскольку незрелые клетки, вероятно, более склонны к апоптозу даже в физиологических условиях [44]. Когда происходит гипоксически-ишемическое повреждение, апоптоз и некроз перекрываются настолько, что в настоящее время принято говорить о континууме апоптоза-некроза в данной поврежденной области мозга [45, 46].

Этот факт можно объяснить описанием типичного ответа на HII в нервной ткани, который фактически является общим также для других видов noxa ; он известен как «эксайтотоксичность» [47] и показывает, как накопление возбуждающих аминокислот (EEA) во внеклеточной среде способствует гибели нейронов [48]. Механизмы, первоначально полученные в экспериментах in vitro и подтвержденные моделями in vivo , похожи на порочный круг, в котором центральную роль играют рецепторы NMDA [49].Фактически они активируются внеклеточным глутаматом (основным возбуждающим нейромедиатором ЦНС) и управляют самовоспроизводящимся притоком Ca2 ⁺ с участием каналов Na ⁺ [50]. Это запускает все ферментативные Са-зависимые каскады, которые приводят как к апоптозу, так и к некрозу [51].

Возможно, решающую роль в определении более ориентированного прогрессирования в сторону некроза, а не апоптоза играет специфическая митохондриальная дисфункция [52]. Это повреждение глубоко исследуется в области травм головного мозга, поскольку потеря митохондриальной функции считается признаком прогрессирования вторичного повреждения [53].

Все эти механизмы были недавно рассмотрены [54]. Хорошо показано, что существует по крайней мере три хронологически различных стадии: на ранней стадии имеет место цитотоксический отек и, в конечном итоге, острый лизис; при реперфузии дополнительное повреждение следует отнести к эксайтотоксичности и оксидативному стрессу; наконец, более поздняя фаза включает в себя всю воспалительную активность и долгосрочное восстановление и ремоделирование нервной ткани. Это подтверждает, что зависящее от времени представление невропатологических результатов, как более подробно описано ниже, имеет биологическую и молекулярную основу, потому что только несколько нейронов умирают во время фактического ишемического события, в то время как отсроченная гибель клеток продолжается в латентной фазе.

Тем не менее, это хронологическое распределение само по себе не может обеспечить надежную парадигму для ответа на вопрос, начался ли данный HII во время родов или родов или он связан с предыдущим оскорблением.

2.3. Новое понимание механизмов повреждения

Помимо апоптоза и некроза, исследуется недавно обнаруженный вид клеточной смерти, связанный с повреждением головного мозга новорожденных, то есть аутофагией. Аутофагия — это контролируемая клеточная функция, опосредованная лизосомами, для устранения поврежденных или старых органелл и для поддержания выживания клеток при множественных стрессах; к сожалению, при определенных условиях этот гомеостатический процесс приводит к гибели клеток [55].Исторически сложилось так, что казалось по крайней мере двусмысленным, может ли этот своеобразный адаптивный ответ играть эффективную защитную функцию в области HII мозга. В литературе можно было найти противоположные выводы по этому важному вопросу: некоторые авторы, применяя экспериментальные фармакологические тесты, утверждали, что аутофагия активно контрастирует с прогрессированием поражения, ограничивая распространение некроза [56]; с другой стороны, некоторые авторы, используя нокаутных крыс, пришли к выводу, что этот процесс вреден [57].

Мы полагаем, что недавнее исследование Ginet et al. [58] дает однозначный и надежный ответ. Они объединили подход in vitro и in vivo в одном эксперименте и ясно продемонстрировали с обеих сторон патологическую роль аутофагии при действии гипоксически-ишемического инсульта: аутофагия добавляется к континууму апоптоза-некроза и усиливает повреждение головного мозга. Примечательно, как они получили in vivo доказательств, реализующих метод индукции подавления специфического гена с помощью целевых лентивирусных векторов.

С помощью аналогичных экспериментальных стратегий другие молекулы были связаны с центральными механизмами в этом виде нейрональных повреждений. Недавно была подчеркнута потенциальная роль продукта окисления сероводорода (h3S) [59]: согласно работе Lechpammer et al. [60], он связывает связанную с повреждением активацию фермента цистатионин-бета-синтазы с mTOR-зависимым путем. Фактически авторы обнаружили нейропротекторный потенциал рапамицина, известного прототипа ингибитора mTOR.

Захватывающая информация о патогенезе HII была получена в результате эпигенетических исследований, даже если они изначально были предназначены для рака и опухолевых клеток [61]. Исследователи в этой области начали с глубокого исследования экспрессии генов в развивающемся мозге, сосредоточив внимание на контрольных точках клеточной и тканевой дифференцировки. Затем они искали молекулярные связи между уже известными триггерами травм и промежуточными или поздними процессами [62]. Обрисована эпигенетическая дисрегуляция, ведущая к основной клеточной ферментативной активности, участвующей во всех механизмах, описанных выше [63].Эпигенетика также может объяснить, каким образом конкретные условия взаимодействуют и ухудшают HII. Это происходит, например, когда антенатальный стресс плода и последующая эпигенетическая репрессия экспрессии в мозге GR (глюкокортикоидных рецепторов) отменяют нейропротекторное действие кортикостероидов [64, 65]. Согласно уровню техники среди миРНК, которые являются наиболее изученными модуляторами экспрессии белков, те, которые были связаны с гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга, — это miRNA 210 [66], хорошо известный медиатор, активируемый гипоксией [67], miRNA 128. [68] и, прежде всего, miRNA 9.

Все эти экспериментальные доказательства еще далеки от применения в клинических условиях; их недостаточно, чтобы прояснить все аспекты патобиологии HII головного мозга новорожденных. Тем не менее, мы полагаем, что изучение и картирование также чувствительным ко времени способом, спектр экспрессии miRNA в поврежденных и перилезионных тканях может обеспечить очень точные диагностические инструменты, если их совместить с передовой микроскопией и молекулярной биологией.

3. Оценка времени начала

3.1. Клинический подход

Что касается клинической картины ГИЭ, нельзя установить определенную временную зависимость от времени получения травмы. Было замечено, что латентный период для первых наблюдаемых приступов может варьироваться от минут до нескольких дней с момента рождения, даже если произошло явное асфиксическое событие [69]. Эти диапазоны могут исключать отнесение травмы ко времени родов [70].

Некоторые авторы проанализировали литературу для определения надежного таймера и предположили, что стойкая брадикардия плода может работать; кстати, он был получен только из экспериментальных моделей приматов, которые подвергались значительной критике из-за плохого сходства с реальными клиническими условиями.Некоторые другие параметры, такие как лимфоцитоз и тромбоцитопения в крови новорожденных, были протестированы ретроспективным обзором медицинских карт. В заключениях признается, что даже если лимфоцитоз может быть надежным, это относится только к строгому временному интервалу между первоначальным инсультом и забором крови; более того, это применимо только в определенных условиях, и существует множество смешивающих факторов.

Еще одна проблема — поздние обращения беременных с трудностями в родах; если нет предыдущего недавнего клинического наблюдения, даже такого впечатляющего события, как шевеление плода, остановка может оказаться нецелесообразной.

В любом случае в клинических условиях определение времени начала заболевания само по себе не имеет большого значения, поскольку неонатологи больше заинтересованы в быстром прогнозе и назначении новорожденному наиболее подходящей терапевтической стратегии. Фактически, в настоящее время в этой области доступны некоторые новые ресурсы [71], а другие разрабатываются [72], например, внутривенное введение аутологичных клеток пуповинной крови [73] или эритропоэтиновая поддержка [74]. Однако самый важный из них — лечебная гипотермия [75, 76], проводится лишь в нескольких центрах.С другой стороны, некоторые современные лекарства потенциально опасны, и младенцы, которые, вероятно, не получат пользы, должны быть освобождены от риска.

3.2. Невропатология

Результаты невропатологии, относящиеся к неонатальной энцефалопатии и повреждению головного мозга, неоднократно рассматривались в литературе. Мы предлагаем обратиться к некоторым из этих монографий для более подробного описания каждого паттерна, приведенного ниже [77–79]. Наша цель — сосредоточить внимание на противоречиях, связанных с оценкой определенного этиологического диагноза и установлением времени начала.

Эта область детской невропатологии, по сути, характеризуется огромным разнообразием аспектов, вытекающих из сложной биологии неврологических повреждений в развивающемся мозге. Этические проблемы, которые разумно ограничивают доступ исследований к случаям смерти, присоединяются к очевидной недоступности человеческих образцов, полученных от пациентов, которые еще живы. Таким образом, множество доказательств получено на экспериментальных моделях новорожденных млекопитающих, у которых повреждения почти всегда вызываются полной окклюзией основных церебральных артерий.Одной из наиболее популярных процедур является процедура Райса-Ваннуччи, которая состоит из одностороннего лигирования общей сонной артерии с последующим воздействием гипоксической среды (pO2 = 8%) [80, 81]. Обычно такой эксперимент дает феномен «все или ничего», который явно ограничивает по сравнению с количеством комбинаций различных поражений, наблюдаемых в реальных случаях у людей.

Классические модели были разделены на подтипы и классы частоты, связанные с гестационным возрастом новорожденного.Однако мы не считаем эту классификацию достаточно полезной для нашей основной цели, поскольку нас больше всего интересует отнесение поражений к точным хронологическим отношениям с родами. Прежде чем резюмировать эти аспекты, важно напомнить, что множество факторов, помимо времени начала, вносят вклад в конкретную патологическую картину. Прежде всего, необходимо учитывать продолжительность оскорбления, которая во многом, но не полностью определяет интенсивность самого оскорбления; сопутствующие заболевания, как со стороны плода, так и со стороны матери; эффективный рост плода по отношению к гестационному возрасту; и топографическое распределение, когда предполагается, что к травме были задействованы механические силы.

Принимая во внимание все эти факты в литературе, существует консенсус в признании по крайней мере трех стадий патологического прогрессирования развивающегося повреждения головного мозга [82]. В «острой» фазе (ограниченной временным окном 8–24 часов) преобладают аспекты клеточной смерти с гиперэозинофильными нейронами и ядерным пикнозом в сером веществе, в то время как коагуляционный некроз и классические аксональные сфероиды в белом веществе. «Подострая» воспалительная фаза начинается по крайней мере через 72 часа после первого начала и характеризуется инфильтрацией макрофагами или небольшими скоплениями и «глиозом» (активация глии), что означает узелки микроглии, окружающие мертвые нейроны, и минерализацию клеточных остатков (серое вещество ) и реактивные астроциты (как серые, так и белые).

В этой прогрессии кто-то [83] индивидуализировал другое временное окно в острой фазе с появлением нейронального кариорексиса, который происходил бы между 24 и 48 часами, но это не принимается в другой литературе. Напротив, несомненно, что это ярлык хронических последствий (недели-месяцы) для грубых патологических проявлений, таких как кавитация или грубый спонгиоз коры головного мозга или перивентрикулярные кисты и глиальные рубцы. Хорошо описанным поздним паттерном является «мраморное состояние» базальных ганглиев, которое, как предполагается, является результатом измененного процесса реактивной долговременной гипермиелинизации неаксональных волокон.Аналог в белом веществе можно распознать в так называемой «перивентрикулярной лейкомаляции» (ПВЛ), которая состоит из двух основных компонентов: результатов очагового некроза более глубокого белого вещества (кисты, рубцы, но больше всего вентрикуломегалии) и более диффузное поражение с выраженным микроглиозом и астроцитозом. Этот аспект был в другом месте описан как DWMG (диффузный глиоз белого вещества), характеризующийся гипертрофией астроцитов, пролиферацией капиллярных клеток и периваскулярными «глобулами», в конечном итоге минерализованными [84].

Предлагаемая хронологическая прогрессия явно зависит от интервала выживания после травмы и последующих модификаций in vivo . Производная оценка времени начала основана на ретроспективном (a fortiori) измерении, без внутренней связи с событиями, связанными с родами или родами. Другая проблема заключается в том, что было хорошо продемонстрировано, как соответствующая острая фаза хронических базальных ганглиев и измененная морфология таламуса могут приводить только к малозаметным находкам апоптоза и / или некроза, которые можно легко не заметить гистопатологически.

Кроме того, использование вышеупомянутых параметров влечет за собой несколько ограничений: временные окна слишком длинные, что позволяет включать как дородовые, так и послеродовые события; существует временная «пустота» от 24 до 72 часов без каких-либо конкретных выводов; и через несколько дней после доставки он становится бесполезным.

Чтобы преодолеть эти ограничения, нам потребуются более глубокие знания о корреляции между типом интранатального инсульта или фактора риска (см. Выше) и топографическим или качественным представлением поражений и соответствующих патологических последствий.К настоящему моменту мы можем просто считать, что некоторые нарушения вращения с наблюдаемой цитоархитектурной дезорганизацией обычно относятся к определенному гестационному интервалу; аналогично, мы знаем, что ПВЛ, если она уже установлена ​​при рождении, вероятно, связана с инсультом, произошедшим между 24-й и 34-й неделями гестации. Эти корреляции согласуются с хорошо известным принципом, согласно которому паттерн поражения в развивающемся головном мозге определяется специфической восприимчивостью нейронов к гипоксически-ишемическому повреждению, связанной со структурой и морфогенезом.

Другой аспект, который заслуживает анализа и дальнейшего исследования, — это влияние времени получения травмы на определение конкретной комбинации серого и белого вещества. Речь идет о возможной ассоциации с ПВЛ повреждений, локализованных в сером веществе, на нейронах субпластинки, коры головного мозга, базальных ганглиев и таламуса [85].

3.3. Нейровизуализация

Нейровизуализация приобретает все большее значение для неонатологов, поскольку позволяет искать патологического аналога в клинических условиях.Почти все, как в исследованиях, так и в реальном мире, имеют дело с МРТ, так как компьютерная томография требует опасного ионизирующего излучения, а транскраниальные ультразвуковые исследования имеют низкую чувствительность [86]. Более того, технический прогресс и использование знаний при выполнении всех возможных последовательностей и параметров повысили его диагностическую ценность и потенциальное применение для определения времени начала травмы.

Патологические паттерны традиционно классифицируются на 4 типа на основе топографического поражения: более глубокие структуры, кора, перивентрикулярное белое вещество и смешанные [87].Ясно, что изображения на МРТ несопоставимы с наблюдаемыми нейропатологическими паттернами с точки зрения разрешения и характеристики деталей; с другой стороны, они обладают одинаковой вариабельностью, зависящей не только от интенсивности и продолжительности гипоксии-ишемии, но, прежде всего, от стадии развития головного мозга новорожденного и от промежутка времени от травмы до обследования [88]. Во-первых, мы должны заметить, что, опять же, это время задержки определяется временем клинической картины, а не эффективным началом травмы головного мозга.Кроме того, в литературе возникают споры о том, когда следует проводить МРТ новорожденным, когда возникает клинический вопрос о возможных поражениях головного мозга.

Помимо простого распознавания паттернов и поддержки точного диагноза, на самом деле, клиницисты проявляют интерес к нейровизуализации, поскольку она может привести к более ранней оценке заболевания и даже к прогнозу [89, 90]. Решая первую проблему, по чьему-то мнению, картина гипоксического повреждения на МРТ не является диагностической в ​​течение 7–14 дней [91], поскольку перинатальные поражения головного мозга наиболее визуально очевидны между 1 и 2 неделями после родов [92].Этот факт может быть важным ограничением в тех случаях, когда интервал выживания короче [93]. В то же время обнаружение ограничения диффузии на DWI-MR позволяет раннее обнаружение травмы, даже в первый день [94]; Это причина, по которой некоторые авторы утверждают, что такой вид визуализации последовательности оптимально достигается через 3-5 дней после родов [95]. В любом случае параметры, взвешенные по диффузии, по-прежнему не чувствительны и могут привести к заниженной оценке степени поражения [96, 97], особенно когда речь идет о глубоком сером веществе.Еще один метод, применяемый для прогнозирования обнаружения ГИЭ при МРТ, заключается в сочетании обычного получения изображений и протонной МР-спектроскопии для маркеров анаэробного метаболизма (повышенного содержания лактата и пониженного содержания N-ацетил-аспартата) [98]. Во всяком случае, не все авторы согласны с его осуществимостью из-за плохой специфичности. Наконец, модификации диффузионного тензорного изображения (DTI) картируются в отношении неонатального мозга HII [99, 100] и отдаленных результатов [101].

Что касается прогноза, то конкретная система оценки МРТ была предложена еще в 90-х годах, но она состояла из взвешенного анализа топографически различных аномалий сигнала, чтобы найти корреляцию с нейромоторными нарушениями в течение первых 12 месяцев жизни [102].Вместо того, чтобы быть настоящим прогностическим инструментом, он помогает интерпретировать малозаметные результаты, когда четкие патологические паттерны не очевидны. То же самое и для обсуждаемого «прогностического» значения изменения сигнала в задней конечности внутренней капсулы (ПЛИК) [103].

Если существует неопределенность в отношении эффективной временной специфичности изменений сигнала при каждой последовательности получения МРТ, результаты нейровизуализации, полученные в первые недели жизни, считаются эффективными для исключения древнего дородового процесса [70].Фактически, обычно они используются в клинических исследованиях в качестве критериев, указывающих на антенатальный инсульт при выявлении типичных поздних последствий, уже упомянутых в параграфе невропатологии, или генерализованных энцефальных пороков развития и аномалий развития. Точно так же признаки набухания мозга, выделения коры головного мозга, потеря дифференциации серого и белого вещества, аномалии сигналов в базальных ганглиях и таламусах обычно предназначены для предположения о перинатальном инсульте. Однако ни один из этих признаков не является полностью конкретным, поскольку каждый из них связан с признаками воспаления плаценты и отсутствием асфиксии при родах [104].Неудивительно, что даже при обсуждении результатов, полученных в больших сериях случаев, нейрорадиологи соглашаются с тем, что результаты визуализации следует рассматривать в контексте клинических условий, чтобы определить основную этиологию и время начала HII.

В конце концов, мы не должны забывать, что даже в самом точном и продвинутом применении ложноотрицательные случаи последующих неврологических дефектов все еще наблюдаются на МРТ [105], и этот факт значительно ограничивает его общую отрицательную прогностическую ценность.Конечно, вместо этого нейровизуализация представляет собой единственный суррогат патологической оценки в нелетальных случаях.

4. Новые перспективы объективной оценки

4.1. Ограничения фактически доступного уровня техники

Нелегко очертить правильный сценарий из всех этих свидетельств, обычно противоречащих друг другу. Наиболее правдоподобным выводом должно быть то, что существуют две явно несовместимые точки зрения.

С одной стороны, научные сообщества клиницистов склонны приписывать интранатальную или, по крайней мере, родовую этиологию неонатальному повреждению головного мозга и расстройствам нервного развития только в нескольких случаях [106].Согласно этому, его можно будет определить только при современной оценке ацидоза на образце артериальной крови пуповины, раннем начале умеренно-тяжелой энцефалопатии, спастических или дискинетических нейромоторных нарушениях и отсутствии других возможных причин [107]. С другой стороны, обзоры, ориентированные на невропатологию, по-прежнему учитывают преобладающую роль асфиксии при рождении и послеродового инсульта мозга. Таким образом, они считают указанные критерии слишком строгими и по существу не подходящими для описания реальной эпидемиологии.

Для расширения клинической оценки было предложено несколько интересных диагностических списков [108, 109]. Они состоят из невзвешенных списков показателей, основанных преимущественно на истории болезни матери и гестации, которые в значительной степени оцениваются в литературе как единичные факторы риска неврологических нарушений в детстве. К сожалению, этот вид клинического инструмента вряд ли является решающим в судебной практике, потому что в данном случае обычно сосуществуют более одного фактора, что объясняется противоположной причинно-следственной связью согласно самому контрольному списку.Еще сложнее в случае уголовных процессов, когда судья делает вид, что судья-патологоанатом или судебно-медицинский консультант отвечает на основании достоверности (или «почти уверенности»).

На уровне знаний, к настоящему времени мы рассмотрели в этой работе, что теоретически можно было бы доверять нейровизуализации для оценки того, произошло ли повреждение во время родов или уже было установлено во время беременности. Однако в реальном мире фактического наличия необходимых экзаменов недостаточно для решения большинства случаев.Более того, до сих пор не хватает опытных радиологов в этой узкоспециализированной и сложной области. Очевидно, как мы уже говорили ранее, когда период выживания новорожденного короткий или происходит мертворождение и проводится вскрытие, невропатологические находки в значительной степени преобладают при визуализации. Тем не менее, многие дела, особенно в гражданских судах, рассматриваются без какого-либо аутоптического результата. В других обстоятельствах смерть может произойти после значительного периода времени с момента рождения, поэтому патологические данные будут неспецифичными по времени начала во время МРТ-сканирования, если бы они были получены в первые дни жизни, это было бы более полезно.

В любом случае, несмотря на доступность исследований и наблюдений как при клинической визуализации, так и при патологоанатомическом исследовании, все наблюдаемые параметры являются субъективными и зависят от оператора. Это представляет собой значительный предел использования аналогичных доказательств для бремени доказывания в данных условиях судебного разбирательства.

4.2. Новые инструменты для доказательной медико-правовой оценки

Судебная патология показывает растущий интерес к внедрению иммуногистохимических эссе для подтверждения качественных доказательств с помощью полуколичественных параметров.Поэтому неудивительно, что различные иммуногистохимические маркеры были протестированы на предмет их прогностической ценности при определении времени начала неонатального HII. Прежде всего, общие маркеры воспалительных реакций, такие как CD68, CD45, KP1 и HAM56, реагируют на активированные микроглии или макрофаги; более конкретно, в нервной ткани иммунное окрашивание на глиальный фибриллярный кислый белок обычно используется для выделения реактивных астроцитов. Считается, что эти реакции позволяют определить время начала травмы, по крайней мере, за 1 или более дней до обследования; у них есть приемлемый предел в все еще плохом разрешении времени задержки, и они также неспецифичны в отношении вида оскорбления.

Специфические иммуногистохимические исследования апоптоза, такие как TUNEL (метка ник-концов дезоксиуридинтрифосфата, опосредованная терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазой), Bcl-2 и Bcl-x, были протестированы для характеристики гипоксически-ишемических поражений головного мозга, но не во времени перспектива [110]; то же самое произошло с картированием VEGF (фактора роста сосудистого эндотелия) в гипоксической центральной нервной ткани. Вместо этого недавно Riezzo et al. предоставили ценные свидетельства поиска молекул, индуцированных на ранней стадии, вызванных гипоксией [111].Они обнаружили четко определенный паттерн экспрессии шаперонинов HSP и ORP150 (остеогенетический регуляторный белок) во времени; они пришли к выводу, что положительность как для HSP70, так и для ORP150 неизменно связана с задержкой времени от воздействия менее 8 часов, в то время как HSP90 становится положительной только по истечении этого промежутка времени примерно до 48 часов. Неудивительно, что HSP70, который уже был связан с ишемической нервной тканью [112], может быть защитным клеточным фактором от апоптоза, поддерживая гомеостаз Ca2 ⁺ [113].

В будущих исследованиях мы можем выдвинуть гипотезу о растущем внимании к молекулярному картированию поврежденной ткани мозга не только в зависимости от времени, но и в зависимости от типа повреждения, как мы уже видим, применяя передовые методы блоттинга [114] и количественная ОТ-ПЦР для экстрагированной РНК [115]. Несомненно, большие усилия будут интересны микродиссекции и целенаправленному анализу miRNA и экспрессии генов.

Аналог объективных иммуногистохимических и молекулярных данных для неавтоптических случаев может вскоре стать биомаркером сыворотки или спинномозговой жидкости для неонатальной энцефалопатии [116, 117].В настоящее время клинически используемые биомаркеры для диагностики ГИЭ представляют собой довольно общие цитолитические биомаркеры, такие как изофермент креатинкиназы (СК-ВВ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Многие другие оцениваются в экспериментальных условиях с учетом молекулярных характеристик центральной нервной ткани по аналогии с исследованиями травм головного мозга [118]. В недавнем обзоре потенциальных биомаркеров предлагается использовать GFAP и продукты распада белка спектрина в качестве надежных сывороточных маркеров для оценки повреждения головного мозга.По мнению других авторов, нейрональный белок S-100betha и нейрон-специфическая энолаза (NSE) могут быть полезны для прогнозирования исходов у детей с энцефалопатией [119, 120], в то время как соотношение глиальных и нейрональных биомаркеров было предложено в качестве индикатора для различения очаговых и диффузных травма [121]. Примечательно, что ни один из них не изучался для этиологического диагноза или в качестве таймера [122], но разумно думать, что, если бы они стали обычным явлением в клинической практике, их корреляция в реальном времени с клиническими особенностями была бы действительно полезной для определения времени начала , особенно ретроспективно.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Вклад авторов

Все авторы в равной степени участвовали в составлении рукописи и критическом обсуждении и одобрили окончательную версию.

Гипоксико-ишемическая энцефалопатия — что это такое?

Обзор гипоксической ишемической энцефалопатии

Когда мозг младенца лишается кислорода более чем на несколько минут, могут развиться долгосрочные повреждения и пожизненная инвалидность.Хотя 14 или менее процентов случаев церебрального паралича (ДЦП) вызваны формой асфиксии при рождении, известной как гипоксически-ишемическая энцефалопатия, само состояние является причиной почти четверти всех неонатальных смертей.

Ряд факторов риска влияет на вероятность асфиксии при рождении, включая ранее существовавшие состояния, связанные со здоровьем матери и травмы, которые могут возникнуть в результате длительных или сложных родов.

После стабилизации состояния новорожденного, страдавшего от асфиксии при рождении, можно использовать диагностические процедуры для оценки возможного ущерба.Хотя варианты лечения ограничены, охлаждение младенца может предотвратить дальнейшее повреждение, давая клеткам мозга время для восстановления и возвращения к своему нормальному метаболическому состоянию после того, как произошло первоначальное повреждение.

Профилактика всегда предпочтительнее лечения; матери, которые уделяют особое внимание питанию и уходу за собой во время беременности, могут снизить вероятность перинатальной асфиксии у своего ребенка, равно как и те, кто гарантирует, что их медицинские работники обладают высокой квалификацией, чтобы предложить оптимальную помощь.

Что такое гипоксическая ишемическая энцефалопатия?

Термин гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ, гипоксия-ишемия во время родов или перинатальная асфиксия) описывает недостаток кислорода и повреждение клеток мозга в результате ограниченного кровотока и встречается примерно у четырех из каждых 1000 рождений.Когда уровень кислорода в крови становится недостаточным для поддержания нормального метаболизма клеток мозга, организм пытается увеличить приток крови к региону, чтобы компенсировать это. Ишемия или отсутствие адекватного кровоснабжения предотвращает это увеличение кровотока; Затем среда с низким содержанием кислорода побуждает клетки мозга переходить в анаэробную форму метаболизма, которая может поддерживаться только в течение нескольких минут.

Простая, бесплатная и бесплатная оценка случая может помочь улучшить качество жизни вашего ребенка и дать вам душевное спокойствие.

При условии, что адекватное снабжение кислородом возвращается в короткие сроки, клетки возвращаются к своему нормальному аэробному режиму метаболизма без каких-либо долгосрочных эффектов; клетки, которым по-прежнему не хватает кислорода, неизбежно погибнут. Даже после того, как начальная стадия кислородного голодания закончилась, потенциал вторичного повреждения или «реперфузионного повреждения» все еще существует, пока клетки пытаются вернуться в свое нормальное состояние и одновременно выделяют токсины, накопившиеся во время анаэробного метаболизма.Специальные варианты лечения, применяемые на этом этапе, могут минимизировать долговременное повреждение головного мозга.

Когда возникает гипоксическая ишемическая энцефалопатия?

Повреждение мозга в результате перинатальной асфиксии может произойти в период до, во время или сразу после родов. Состояние может поражать как недоношенных, так и доношенных детей и может приводить к легким, средним или тяжелым случаям ГИЭ. Продолжительность времени, в течение которого мозг младенца не получает достаточного количества кислорода, определяет уровень воздействия и повреждения.Хотя своевременное лечение может улучшить прогноз, исходный уровень травмы является наиболее важным фактором, определяющим долгосрочный исход ребенка.

Факторы риска и причины гипоксической ишемической энцефалопатии

Матери, которые во время беременности испытывают какое-либо из следующих состояний, имеют повышенный шанс родить ребенка, страдающего перинатальной асфиксией:

• Преэклампсия (чрезвычайно высокое кровяное давление) или очень низкое кровяное давление;
• Ограничение плацентарного кровотока
• Инфекция матери, например воспалительное заболевание органов малого таза
• Болезни сердца
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем или наркомания
• Многочисленные проблемы, возникающие непосредственно до, во время или после родов, также увеличивают вероятность перинатальной асфиксии, в том числе:
• Отслойка плаценты или разрыв плаценты или матки;
• Чрезмерное и продолжительное защемление пуповины, например, во время выпадения пуповины или истинного пупочного узла
• Продолжительный период родов и родоразрешения, который может включать такие осложнения, как неправильное положение плода, цефало-тазовая диспропорция (CPD) и / или чрезмерное давление на череп младенца
• Медицинская халатность и незаметность признаков дистресса плода
• Плохо функционирующие легкие новорожденного, которые не могут доставлять необходимое количество кислорода в мозг сразу после рождения

Симптомы и признаки гипоксической ишемической энцефалопатии

У младенцев, перенесших перинатальную асфиксию, проявляются такие симптомы, как:

• Оценка по шкале Апгар 3 или ниже, длящаяся более пяти минут
• Цвет кожи бледный или голубой
• Слабое или отсутствующее дыхание
• Низкая частота пульса
• Ацидоз крови
• Низкий мышечный тонус и слабые или отсутствующие рефлексы

У ребенка, возможно, первый стул прошел в утробе матери, околоплодные воды были окрашены меконием до рождения (состояние, указывающее на дистресс плода).Судороги могут начаться в течение первых 48 часов, в зависимости от степени перенесенной черепно-мозговой травмы.

Время начала припадков часто служит индикатором уровня нанесенного ущерба. Младенцы с легким ГИЭ не проявляют этого симптома, тогда как у детей с умеренным поражением обычно возникают припадки, которые начинаются в первые несколько часов жизни вне матки и проходят до истечения 24 часов. У детей с тяжелым поражением будет задержка в начале приступов, отражающая продолжающееся повреждение, которое происходит во время реперфузионной фазы травмы.Судороги могут быть интенсивными и не поддаваться лечению обычными методами.

Диагностика гипоксической ишемической энцефалопатии

Процесс официальной диагностики гипоксической ишемической энцефалопатии требует использования оборудования для визуализации, такого как эхокардиография, ультрасонография черепа и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также электроэнцефалография (ЭЭГ), офтальмологическое обследование и обследование слуха, поскольку глухота частый побочный эффект перинатальной асфиксии, если ребенку также требуется вспомогательная вентиляция легких.Также будут проведены лабораторные исследования для сбора информации о компонентах артериальной крови младенца, сердечной, печеночной и почечной функциях, а также об уровнях электролитов и функционировании их свертывающей системы.

В дополнение к процедурам, упомянутым выше, Американская академия педиатрии (AAP) и Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) заявляют, что определенные условия должны были возникнуть, чтобы соответствовать критериям диагностики перинатальной асфиксии.Такие состояния включают оценку по шкале Апгар 3 или ниже в течение пяти или более минут, образец крови из артерии пуповины с pH менее 7, воздействие на системы многих органов (сердце, почки, легкие и т. Д.) И наличие судороги, кома или гипотония вскоре после рождения.

Варианты лечения гипоксической ишемической энцефалопатии

После завершения любых первоначальных методов стабилизации и / или реанимации новорожденному, страдающему перинатальной асфиксией, предоставляется поддерживающее лечение, в том числе:

• Вентиляция;
• Управление жидкостями, кровяным давлением и перфузией;
• Поддержание соответствующего уровня глюкозы в крови;
• Лекарства для контроля припадков, такие как общая анестезия.

Кроме того, осторожно применяемое лечение гипотермии может быть начато в течение шести часов после рождения, если симптомы перинатальной асфиксии присутствуют в течение этого периода времени. За счет снижения температуры головы и / или всего тела ребенка примерно до 91 градуса по Фаренгейту (33,5 градуса С) на срок до 72 часов клеткам мозга младенца дается время для заживления во время фазы реперфузии, что сводит к минимуму потенциальные долгосрочные повреждения, такие как по мере развития ХП, других неврологических расстройств и даже смерти.

Профилактика гипоксической ишемической энцефалопатии

Хотя не все случаи перинатальной асфиксии можно предотвратить, осведомленность о факторах риска для матери в сочетании с адекватным питанием и самообслуживанием имеет большое значение в направлении снижения риска. Работа с высококвалифицированными медицинскими работниками, которые понимают важность изменения диеты и образа жизни во время беременности, улучшит здоровье матери и снизит вероятность перинатальной асфиксии до начала процесса родов.Обеспечение осведомленности медицинского персонала о любых особых потребностях является важным фактором предотвращения врачебной халатности и / или ошибок.

Группа по лечению церебрального паралича предоставляет множество ресурсов для семей, пострадавших от церебрального паралича. Может быть доступно лечение, чтобы помочь вашему ребенку, и обращение к другим за поддержкой может быть неоценимым на начальном этапе адаптации к жизни с ребенком с особыми потребностями.

Источники, используемые в этой статье

ГИЭ — гипоксическая ишемическая энцефалопатия

Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — один из наиболее серьезных и опасных для жизни типов повреждения головного мозга младенцев, которое может произойти во время родов.ГИЭ возникает, когда поступление кислорода и крови в мозг ребенка ограничено или прервано во время родов (перинатальная асфиксия), что приводит к гибели клеток мозга через короткие промежутки времени.

Что такое гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)?

ГИЭ — это очень серьезный тип повреждения мозга младенца, который возникает во время родов, когда мозг ребенка лишен крови и кислорода. Из-за недостатка крови и кислорода клетки головного мозга ребенка умирают в считанные минуты.

Энцефалопатия — это медицинское слово, которое используется для обозначения различных родственных состояний, возникающих в результате травмы головного мозга.Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — это особый тип повреждения головного мозга, вызванный комбинацией (1) гипоксии — нарушения циркуляции кислорода; и (2) ишемия — ограничение кровотока. Перинатальный ГИЭ возникает, когда кровь и кислород, поступающие в мозг, одновременно снижаются или прекращаются во время родов или сразу после них. ГИЭ — относительно редкое событие, которое происходит примерно у 3 из 1000 рождений.

Что вызывает гипоксическую ишемическую энцефалопатию (ГИЭ)?

ГИЭ вызывается острой потерей притока крови и кислорода к мозгу ребенка во время родов или во время беременности.Недостаток кислорода и крови приводит к тому, что клетки развивающегося мозга ребенка быстро разлагаются, а затем умирают. Кислородная недостаточность, вызывающая ГИЭ, обычно вызвана акушерскими осложнениями во время родов и родоразрешения, но также может быть результатом пренатальных осложнений или событий. Осложнения, которые могут вызвать ГИЭ, включают:

Роды и Осложнения при родах:

Осложнения новорожденных:

Последствия ГИЭ

ГИЭ — чрезвычайно серьезный тип черепно-мозговой травмы.Несмотря на то, что это происходит менее чем в 0,05% всех рождений, ГИЭ является одной из ведущих причин младенческой смертности в США каждый год.

Помимо опасности для жизни, ГИЭ вызывает необратимое повреждение головного мозга. Примерно 15-20% новорожденных с диагнозом ГИЭ умрут в первую неделю. Из оставшихся выживших 25% получат необратимые повреждения головного мозга различной степени тяжести. Повреждения головного мозга в результате ГИЭ часто приводят к физическим недостаткам и когнитивным нарушениям.

У меньшего процента детей с ГИЭ хорошие результаты.Эти дети полностью выздоравливают и испытывают лишь легкие симптомы неврологической травмы, если таковые имеются. Нет данных о продолжительности жизни 80-85% детей с ГИЭ, как выживают в первую неделю жизни. Но очевидно, что в тяжелых случаях это влияет на прогнозируемую продолжительность жизни.

Симптомы ГИЭ

Симптомы ГИЭ сразу после рождения будут существенно различаться в зависимости, главным образом, от тяжести основного повреждения головного мозга:

Легкая ГИЭ

• Сухожильные рефлексы ненормальны, а мышцы жесткие в первые несколько дней
• Сильная раздражительность, проблемы с кормлением, чрезмерный плач или сон
• Симптомы легкого ГИЭ часто проходят в течение нескольких недель

Умеренный ГИЭ

• Отсутствие мышечного тонуса (синдром гибкого ребенка) с отсутствием рефлексов
• Невозможно схватка и плохой сосательный рефлекс
• Спорадическое апноэ
• Припадки (обычно в течение первого дня)

Тяжелая ГИЭ

• Экстремальные приступы, которые учащаются в первые 2 дня
• Не реагируют на внешние раздражители
• Нерегулярное дыхание
• Крайняя гипотония (как тряпичная кукла)
• Abno нормальный контроль глаз или движение с расширенными зрачками
• Аномальная частота сердечных сокращений и артериальное давление
• Кардиореспираторная недостаточность (часто со смертельным исходом)

Лечение ГИЭ

Основным лечением ГИЭ, набирающим обороты в последние годы, является охлаждение тела и головы.Это лечение обычно называют терапевтическим переохлаждением. Лечебная гипотермия направлена ​​на снижение температуры тела ребенка ниже нормы сразу после рождения. Это эффективно замедляет процессы распада и повреждения клеток в головном мозге. Замедляя этот процесс, терапия гипотермии направлена ​​на минимизацию долгосрочного воздействия ГИЭ. К сожалению, повреждение мозга от гипоксии новорожденного носит постоянный характер и не может быть просто исправлено хирургическим вмешательством или лекарствами. Итак, ОТО — это постоянная травма.Варианты лечения включают терапию и лекарства, которые помогают справиться с последствиями любого повреждения головного мозга. Младенцы с тяжелыми травмами ГИЭ часто нуждаются в пожизненной поддержке и приспособлении.

Но есть также удивительные истории выздоровления от ГИЭ, когда ребенок получил необратимую травму с фантастическим исходом. Истории успеха после ОТО не редкость. В конце концов, масштабы травмы ребенка, а это не утешение для родителей, часто не до конца понимают до тех пор, пока ребенок не станет намного старше.

Scientific Sources

Yıldız, et al. «Неонатальная гипоксическая ишемическая энцефалопатия: обновленная информация о патогенезе заболевания и лечении». Экспертный обзор нейротерапии 17.5 (2017): 449-459.

Моллой, Элеонора Дж. И Синтия Биэр. «Неонатальная энцефалопатия против гипоксически-ишемической энцефалопатии». (2018): 574-574.

Finder, Mikael, et al. «Двухлетние исходы развития нервной системы после легкой гипоксической ишемической энцефалопатии в эпоху терапевтического гипотермии.» JAMA pediatrics 174.1 (2020): 48-55.

Greco, P., et al.» Патофизиология гипоксически-ишемической энцефалопатии: обзор прошлого и взгляд в будущее «. Acta Neurologica Belgica 120.2 (2020): 277-288.

Прогностическая полезность магнитно-резонансной томографии при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: часть рандомизированного исследования | Травматическое повреждение головного мозга | JAMA Pediatrics

Цель Изучить влияние лечения гипотермией на модели магнитно-резонансной томографии (МРТ) повреждения головного мозга у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией по сравнению с нормотермией, включая прогностическую полезность МРТ в отношении смерти и / или инвалидности в постнатальном возрасте 2 года.

Дизайн Подисследование рандомизированного контролируемого исследования.

Настройка Центры, участвующие в оценочном испытании системы охлаждения младенцев.

Участники Участники исследования (гестационный возраст ≥35 недель с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, рандомизированные на гипотермию всего тела или нормотермию) с доступными МРТ.

Основное экспонирование Мы провели качественную оценку T1- и T2-взвешенных и диффузных МРТ.Задняя конечность внутренней капсулы была классифицирована как нормальная или ненормальная, тогда как базальные ганглии и таламусы, белое вещество и корковое серое вещество были классифицированы как нормальные или умеренно ненормальные или умеренно / сильно аномальные.

Основные показатели результатов Смерть или тяжелая инвалидность в возрасте 2 лет.

Результаты Мы оценили 127 МРТ (66 пациентов с гипотермией и 61 с нормотермией; средний возраст на момент сканирования — 6 постнатальных дней). Вероятность наличия умеренных / тяжелых аномалий белого вещества или серого вещества коры на T1- и T2-взвешенных МРТ снижалась при гипотермии (отношение шансов белого вещества, 0.28 [95% ДИ 0,09-0,82]; отношение шансов серого вещества 0,41 [0,17-1,00]). Отклонения от нормы по результатам МРТ предсказывали неблагоприятные исходы, при этом аномалии Т1- и Т2-взвешенной и диффузной МРТ задней конечности внутренней капсулы, базальных ганглиев и таламуса демонстрировали наибольшую прогностическую ценность. Было мало доказательств того, что прогностическая ценность МРТ была изменена терапевтической гипотермией (все взаимодействия, P > 0,05).

Выводы Травмы головного мозга на T1- и T2-взвешенных МРТ уменьшаются у новорожденных, получавших лечение гипотермией.Отклонения от нормы при МРТ позволяют прогнозировать отдаленный исход умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии независимо от лечения гипотермией.

Регистрация исследования anzctr.org.au Идентификатор: ACTRN12606000036516

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных и недоношенных новорожденных является важной причиной заболеваемости и смертности. ^{1 , 2} Терапевтическая гипотермия стала крупным достижением в лечении ГИЭ новорожденных.Мета-анализ нескольких крупных многоцентровых исследований пришел к выводу, что лечение гипотермией связано со снижением смертности и неврологических нарушений в раннем детстве. ^{3 -9} Эти результаты были подтверждены в недавно опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании Infant Cooling Evaluation (ICE), в котором было показано, что лечение гипотермией всего тела снижает смертность или серьезную сенсоневральную инвалидность в возрасте 2 лет по сравнению с нормотермией. ⁷

Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает определить характер и степень перинатального повреждения головного мозга.Поскольку гипоксически-ишемическое (ГИ) церебральное повреждение — это динамический процесс, диагностическую и прогностическую ценность МРТ необходимо интерпретировать в контексте времени проведения МРТ. Было показано, что паттерны повреждения головного мозга на обычных T1- и T2-взвешенных МРТ через 1 неделю после рождения позволяют прогнозировать патологические нейромоторные исходы в раннем детстве. ¹⁰ Изменения диффузионно-взвешенного изображения (DWI) и кажущегося коэффициента диффузии (ADC) при повреждении HI наиболее заметны со 2 по 5 день и могут быть обнаружены раньше, чем отклонения, обнаруженные на обычных T1- и T2-взвешенных МРТ. ¹¹ В исследовании общей гипотермии неонатальной энцефалопатии (TOBY), в исследованиях МРТ в среднем через 8 дней после рождения сообщалось о снижении частоты церебральных травм по сравнению с нормотермией, но стабильное прогностическое значение МРТ независимо от лечения. ¹² Однако нам необходимо определить, сходна ли эта прогностическая полезность в другой когорте с МРТ, выполненной в другом среднем возрасте.

Цели этого исследования состояли в том, чтобы изучить (1) влияние гипотермии на МРТ-паттерны черепно-мозговых травм по сравнению с нормотермией; (2) прогностическая полезность МРТ при ГИЭ средней и тяжелой степени для прогнозирования смерти или серьезной инвалидности через 2 года; и (3) влияет ли на эту прогностическую полезность лечение гипотермией.Мы предположили, что доля новорожденных со значительными церебральными поражениями, характерными для ГИЭ на МРТ, будет снижена у тех, кто лечился от гипотермии, что МРТ будет служить прогностическим фактором смерти или серьезной инвалидности в возрасте 2 лет и что прогностическая полезность МРТ не может измениться лечение переохлаждением.

Это исследование является частью исследования ICE, многоцентрового международного рандомизированного контролируемого исследования умеренной гипотермии всего тела по сравнению со стандартной терапией у новорожденных в сроке не менее 35 недель с умеренной или тяжелой клинической энцефалопатией и доказательствами перинатального HI ( определяется как 2 из следующих критериев: оценка по шкале Апгар ≤5 через 10 минут, постоянная потребность в ИВЛ через 10 минут и метаболический ацидоз [пуповинный или артериальный, венозный или капиллярный pH <7.00 или дефицит оснований ≥12 мэкв / л в течение 60 минут после рождения]). ⁷ Новорожденные в исследование ICE были набраны при рождении из 28 центров в Австралии, Новой Зеландии, Канаде и США с 14 февраля 2001 г. по 27 июля 2007 г. и были рандомизированы на гипотермию всего тела (целевая температура 33,5 ° C; диапазон 33–34 ° C) или нормотермия (целевая температура 37 ° C; диапазон 36,8–37,3 ° C) в течение первых 6 часов после рождения и продолжаться в течение 72 часов. Это подисследование включает участников ICE, которым были доступны МРТ для независимой оценки.Протокол испытания был одобрен комитетами по исследованиям человека и этике каждого из 28 участвующих центров.

Участники исследования ICE прошли МРТ в течение первых 10 дней после рождения с использованием обычных T1- и T2-взвешенных последовательностей МРТ, DWI и ADC при 1,5 Тл или 3,0 Тл в соответствии с клинической практикой участвующего центра. Изображения, предоставленные для этого подисследования, оценивали 3 исследователя, имевшие опыт нейровизуализации новорожденных, которые не участвовали в исследовании ICE (J.L.Y.C., L.C. и R.W.H.), и которые не знали о назначении лечения и клинических данных участников, за исключением гестационного возраста при рождении и послеродового возраста на момент МРТ. Изображения, которые считались неадекватными для анализа, были исключены. Изображения оценивались каждым исследователем и сравнивались результаты; любые разногласия разрешались консенсусом. Тип повреждения головного мозга был классифицирован в соответствии с аномалиями в областях мозга, которые, как известно, восприимчивы к ГИЭ, на основании Rutherford et al. ¹² Для обычных T1- и T2-взвешенных МРТ и DWI были систематически классифицированы следующие области.

1. Задняя конечность внутренней капсулы (PLIC) была классифицирована как нормальная или аномальная, при этом аномалия определялась по уменьшенной или отсутствующей интенсивности сигнала на T1- или T2-взвешенных последовательностях и / или по качественно оцененным, аномально ограниченным или увеличенная диффузия на DWI. Области ограниченной диффузии на DWI были подтверждены областями ослабленного сигнала на карте ADC.

2. Базальные ганглии и таламус (BGT) были классифицированы как нормальные / легкие аномалии, если были отмечены отсутствие или минимальные аномалии фокального сигнала на T1- или T2-взвешенных последовательностях и / или нормальные характеристики диффузии, и как умеренные / тяжелые аномалии, если мультифокальные или широко распространенные отклонения были отмечены на T1- или T2-взвешенном сигнале и / или качественными отклонениями в последовательностях DWI и ADC.

3. Белое вещество классифицировалось как нормальное / легкое отклонение, если не было отмечено отсутствия или незначительного отклонения сигнала на T1- или T2-взвешенных последовательностях и / или нормальных характеристик диффузии.Умеренная / тяжелая аномалия белого вещества определялась, если аномалии сигнала или качественные аномалии диффузии (ограниченный ADC) распространялись на подкорковое белое вещество или если было обнаружено более 3 областей аномального белого вещества.

4. Серое вещество коры головного мозга было классифицировано как нормальное / легкое отклонение при отсутствии или незначительном отклонении сигнала на T1- или T2-взвешенных последовательностях или качественных отклонениях диффузии в 2 или меньшем количестве участков (включая центральную борозду, межполушарную щель и область островка. ) были отмечены.Умеренная / тяжелая аномалия коркового вещества серого вещества указывает на более обширное поражение.

Примеры классификации МРТ показаны на рисунках 1, 2 и 3.

Рисунок 1. Появление гипоксически-ишемической энцефалопатии на Т2-взвешенной аксиальной магнитно-резонансной томографии. A, нормальный мозг доношенного новорожденного с миелинизацией задней конечности внутренней капсулы (PLIC). B — Серьезные аномальные поражения базальных ганглиев и таламуса (BGT), отсутствие миелинизации PLIC и аномальный сигнал в белом веществе, особенно в лобных долях.C, Умеренно аномальный BGT с вовлечением скорлупы и таламуса, с наличием миелинизации PLIC. D, Аномальный сигнал в коре головного мозга Rolandic.

Рисунок 2. Появление гипоксически-ишемической энцефалопатии на Т1-взвешенной аксиальной магнитно-резонансной томографии. А. Нормальный мозг доношенного новорожденного. B — Серьезные аномалии базальных ганглиев и таламуса (BGT), отсутствие миелинизации в задней конечности внутренней капсулы (PLIC) и широко распространенное аномальное серое вещество коркового вещества.C, Умеренно ненормальный сигнал BGT, вовлекающий скорлупу и таламус, с наличием миелинизации PLIC.

Рисунок 3. Появление гипоксически-ишемической энцефалопатии на аксиальной диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии. A. Нормальный мозг доношенного новорожденного без зон ограниченной диффузии. B. Сильно ограниченная диффузия в базальных ганглиях и таламусах, задней конечности внутренней капсулы и белом веществе. C — Ограниченная локальная диффузия в скорлупе и оптическом излучении.

Исход нервного развития

Первичным составным результатом исследования ICE была смерть или серьезная сенсоневральная инвалидность в 2-летнем послеродовом возрасте. Серьезная сенсоневральная инвалидность был определен как наличие нейромоторной задержки, задержки развития, слепоты (зрение хуже 20/200 OU) и / или глухоты, требующей усиления или хуже. Нейромоторная задержка был определен как церебральный паралич, при котором ребенок не ходил в возрасте 2 лет, оценка психомоторного развития по шкале развития ребенка Бейли (BSID) II или по моторной композитной шкале по шкале BSID III составляла 2 SD или меньше. , или уровень инвалидности по Системе классификации общей двигательной функции варьировался от II до V. ^{13 , 14} Задержка в развитии состоял из баллов по индексу психического развития по BSID II или по шкале когнитивной или языковой композитной шкалы по BSID III. 2 SD или меньше. ^{13 , 15 , 16}

Данные были проанализированы с использованием коммерчески доступного статистического программного обеспечения (STATA, версия 11.0; StataCorp). Характеристики МРТ сравнивали между группами лечения с использованием отдельных моделей логистической регрессии для каждой из T1- и T2-взвешенных и диффузионных переменных, с результатами, представленными в виде отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом. Переменные МРТ были исследованы как предикторы смерти или серьезной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 лет с использованием логистической регрессии, скорректированной для группы лечения.Первоначально каждая переменная МРТ оценивалась как предиктор результата в отдельной регрессионной модели. В этих однофакторных моделях, была ли взаимосвязь между переменной МРТ и исходом такой же в группах гипотермии и стандартной терапии, оценивалась с учетом различного эффекта переменных МРТ в 2 группах лечения (эффект взаимодействия). Принимая во внимание потенциальное влияние дня проведения МРТ на прогностическую ценность, мы повторили анализ, включая возраст на МРТ в качестве коварианты.Затем мы проанализировали переменные МРТ в комбинированной модели (одна для обычных T1- и T2-взвешенных аномалий, а другая — для диффузных аномалий), чтобы определить независимые предикторы исхода. Опять же, результаты представлены в виде OR (95% доверительный интервал). Наконец, мы рассчитали чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения для каждой переменной МРТ при прогнозировании двухлетних результатов, представленных с 95% доверительными интервалами.

Двести двадцать один новорожденный был задействован в исследовании ICE; 177 человек прошли МРТ, из которых изображения 128 были доступны для независимой оценки в рамках этого подисследования, включая 127 изображений, подходящих для анализа с взвешиванием по T1 и T2, и 126 изображений для анализа DWI и ADC.Ни у одного из участников МРТ не было выявлено врожденных пороков развития головного мозга. Исходные характеристики участников этого подисследования были схожими по сравнению с участниками исследования ICE без доступных МРТ (результаты не показаны).

Таблица 1 суммирует характеристики пациентов в этом подисследовании. Шестьдесят шесть новорожденных прошли курс лечения гипотермией, 61 — нормотермией. Все исходные характеристики были одинаковыми между группами в этом подисследовании. Различия в смертности и двухлетнем исходе смерти или тяжелой инвалидности между группами не были статистически значимыми в этом подисследовании, в отличие от результатов исследования в целом.

Таблица 1. Характеристики участниковa

Таблица 1. Характеристики участников ^a

Таблица 2 суммирует аномалии МРТ, присутствующие в группах лечения. Меньшее количество новорожденных имело умеренные / тяжелые аномалии белого вещества и кортикального серого вещества на Т1- и Т2-взвешенных МРТ у получавших гипотермию новорожденных по сравнению с новорожденными, получавшими нормотермию (OR для белого вещества, 0.28 [95% ДИ 0,09-0,82]; OR для серого вещества 0,41 [0,17–1,00]). Хотя меньше отклонений от нормы PLIC было обнаружено на T1- и T2-взвешенной МРТ в группе, получавшей гипотермию, эта разница не достигла статистической значимости. Мы обнаружили тенденцию к снижению диффузных аномалий в PLIC, BGT, белом веществе и сером веществе коры у новорожденных, получавших гипотермию, по сравнению с нормотермией, но эта разница также не достигла статистической значимости.

Таблица 2.Нарушения МРТ в группе, получавшей гипотермию, по сравнению с группой, получавшей нормотермию

Таблица 2. Нарушения МРТ в группе, получавшей гипотермию, по сравнению с группой, получавшей нормотермию

Все Т1- и Т2-взвешенные и диффузные аномалии МРТ прогнозировали смерть или серьезную сенсоневральную инвалидность в возрасте 2 лет (Таблица 3). Было мало доказательств взаимодействия между лечением гипотермией и прогностической полезностью какой-либо из переменных МРТ (все взаимодействия, P >.05, где можно вычислить). Когда возраст на МРТ был включен в качестве ковариаты, прогностическая полезность всех Т1- и Т2-взвешенных и диффузных отклонений не изменилась (данные не показаны). Объединение предикторов в единую модель для T1- и T2-взвешенных изображений выявило аномальные PLIC (OR, 4,10 [95% CI, 1,13-14,84; P = 0,03]) и умеренные / тяжелые аномалии BGT (OR, 10,09 [3,19] -31,85; P <0,001]) были независимыми предикторами двухлетнего исхода. Точно так же аномальный ПЛИС (ОШ, 4,81 [95% ДИ, 1.40-16,60; P = 0,01]) и умеренные / тяжелые аномалии BGT (OR, 9,38 [2,88–30,55; P <0,001]) на диффузной МРТ были независимыми предикторами двухлетнего исхода.

Таблица 3. Характеристики МРТ как предикторы смерти или серьезной инвалидности в возрасте 2 лет

Таблица 3. Характеристики МРТ как предикторы смерти или серьезной инвалидности в возрасте 2 лет

Все Т1- и Т2-взвешенные и диффузные аномалии имели высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность в качестве предикторов неблагоприятного исхода в возрасте 2 лет (Таблица 4).У умеренных и тяжелых аномалий BGT была самая высокая комбинированная чувствительность и специфичность (а также положительные и отрицательные прогностические значения) для неблагоприятного исхода через 2 года для T1- и T2-взвешенных изображений и DWI.

Таблица 4. Параметры МРТ как диагностический инструмент для прогнозирования смерти или серьезной инвалидности в возрасте 2 лет

Таблица 4. Параметры МРТ как диагностический инструмент для прогнозирования смерти или серьезной инвалидности в возрасте 2 лет

Результаты этого частичного исследования большого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования гипотермии всего тела у новорожденных с ГИЭ демонстрируют, что травма головного мозга в белом и корковом сером веществе, выявленная на обычных T1- и T2-взвешенных МРТ, была уменьшена. у новорожденных, получавших лечение гипотермией, по сравнению с теми, кто получал лечение нормотермией.Мы также обнаружили тенденцию к уменьшению аномалий в PLIC у новорожденных, получавших лечение гипотермией, хотя с небольшими доказательствами влияния терапевтической гипотермии на травмы в пределах BGT.

Снижение степени повреждения головного мозга на обычных T1- и T2-взвешенных МРТ с лечением гипотермией было описано ранее, ^{12 , 17 , 18} , хотя результаты, касающиеся областей мозга, защищенных лечением гипотермией, были разнообразный.В одном исследовании сообщалось об уменьшении поражений BGT, ¹⁷ , тогда как в другом сообщалось об уменьшении аномалий коркового серого вещества. ¹⁸ В более позднем отчете исследования TOBY было обнаружено, что лечение гипотермии было связано с уменьшением аномалий в нескольких областях мозга, включая BGT, PLIC и белое вещество. ¹² В настоящем исследовании доля новорожденных с умеренными / тяжелыми аномалиями белого вещества и серого вещества коры на обычных МРТ была уменьшена при лечении гипотермией, с тенденцией к снижению аномалий PLIC.Однако мы обнаружили мало доказательств различий в аномалиях BGT между группами. Недавно сообщалось, что поражения BGT сильно связаны с двигательными исходами в раннем детстве. ¹⁰ В исследовании TOBY было обнаружено снижение частоты церебрального паралича у новорожденных, перенесших гипотермию, ⁴ , но этого не наблюдалось в исследовании ICE; вместо этого смертность и комбинированный исход — смерть или серьезная инвалидность — были снижены, но частота церебрального паралича была одинаковой между группами. ⁷ Более того, двухлетние исходы в этом подисследовании были схожими у новорожденных, получавших гипотермию, по сравнению с таковыми у новорожденных, получавших нормотермию. Разница в двигательных исходах между рандомизированными исследованиями TOBY и ICE может объяснить, почему уменьшение аномалий мозга при МРТ наблюдалось в разных регионах в группе гипотермии по сравнению с группами, получавшими нормотермию. Эти различия в неврологических исходах и основных паттернах черепно-мозговых травм могут также отражать различие в характере набранной популяции, в частности, вариации в критериях включения.Кроме того, другие факторы, в том числе различные используемые последовательности МРТ и время проведения МРТ, могут объяснить различные результаты настоящего исследования и исследования TOBY. Средний возраст на момент визуализации в настоящем исследовании составлял 6 дней, что раньше, чем в предыдущем отчете по подисследованию TOBY (средний возраст на момент сканирования — 8 дней). ¹² Тем не менее, снижение травм в областях мозга, о котором сообщалось в обоих исследованиях МРТ, аналогично тому, о котором сообщалось в экспериментальных моделях перинатального HI.Уменьшение гистологических повреждений коры головного мозга, глубокого серого вещества, гиппокампа, ствола мозга и мозжечка было ранее описано у грызунов, поросят и овец. ^{19 -21}

Было показано, что аномалии BGT и PLIC на традиционной МРТ сильно коррелируют в предыдущих исследованиях, в большинстве из которых МРТ выполнялись после первой послеродовой недели. ^{10 , 12} В группе новорожденных в нашем подисследовании с комбинацией умеренных / тяжелых аномалий BGT и нормального PLIC медиана времени МРТ составила 4 дня после рождения.Поскольку церебральные аномалии после ГИЭ развиваются в этот ранний период, BGT, возможно, был установлен до того, как аномалии PLIC стали очевидными. Это открытие могло быть преувеличено в группе, получавшей лечение гипотермией, из-за временных эффектов эволюции аномалий мозга при МРТ, связанных с гипотермией.

В настоящем исследовании мы обнаружили, что умеренные и тяжелые поражения головного мозга в PLIC, BGT, белом веществе и сером веществе коры на обычных T1- и T2-взвешенных и диффузных МРТ являются прогностическими факторами неблагоприятного исхода в возрасте 2 лет.Более того, было мало доказательств того, что прогностическая ценность МРТ была изменена лечением гипотермией. Это открытие важно для клиницистов, поскольку в настоящее время переохлаждение широко используется для лечения умеренного и тяжелого ГИЭ. Из рассмотренных МР-поражений аномалии PLIC и BGT на обычной и диффузной МРТ были независимыми предикторами смерти или серьезной инвалидности в возрасте 2 лет с чувствительностью в диапазоне от 87% до 89% и высокой отрицательной прогностической ценностью примерно 93 %. Как упоминалось ранее, учитывая заметность и время диффузных изменений в головном мозге после ГИЭ, эта последовательность в значительной степени используется для клинической интерпретации в первую неделю после рождения.Таким образом, обнаружение того факта, что диффузные аномалии на МРТ в конце первой недели после рождения являются предиктором смерти или значительной сенсоневральной инвалидности через 2 года, имеет клиническое и практическое значение.

Были высказаны опасения по поводу возможности воздействия лечения гипотермией на временной ход развития поражения на МРТ, особенно с ограничением диффузии. Учитывая, что гипотермия, по-видимому, влияет на эволюцию поражения, это открытие может иметь потенциальные последствия для оптимального времени проведения МРТ для прогностических целей.Предыдущие рекомендации заключались в том, что МРТ выполняли в конце первой послеродовой недели, когда произошли острые изменения, но до развития атрофии головного мозга ^{22 , 23} ; в другом исследовании сообщалось, что МРТ, выполненные в среднем через 8 дней, позволяют прогнозировать исход. ¹² Хотя настоящее исследование не может решить вопрос об оптимальном времени проведения МРТ для прогноза новорожденных с ГИЭ, получавших лечение гипотермией, мы продемонстрировали, что МРТ, выполненные в среднем возрасте 6 дней, позволяют прогнозировать смерть или серьезную нейросенсорную инвалидность через 2 года. .Когда возраст на момент проведения МРТ был включен в наш анализ в качестве ковариаты, прогностическая ценность традиционной и диффузной МРТ не изменилась.

Это исследование имеет несколько сильных сторон. Размер выборки относительно велик и составляет репрезентативную подгруппу большого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования; следовательно, результаты, вероятно, будут применимы ко многим неонатальным центрам третичного уровня, которые проводят лечение гипотермии доношенным новорожденным с ГИЭ. Используемая система классификации МРТ проста, имеет высокую межэкспертную надежность, ¹² , и может быть практически использована в клинических условиях.Однако для индивидуального и более точного прогноза исхода может потребоваться более подробная МРТ-оценка отклонений. Кроме того, мы сообщили об аномалиях МРТ и прогностической полезности диффузионной визуализации, широко используемой последовательности в протоколах нейровизуализации ГИЭ новорожденных.

Однако мы также признаем некоторые ограничения. Не все новорожденные в исследовании ICE прошли МРТ, и не все МРТ были доступны для этого подисследования, хотя клинические характеристики новорожденных в этом подисследовании были аналогичны таковым у участников более крупного испытания ICE.Поскольку в исследовании ICE были обнаружены более высокие показатели смертности по сравнению с этим подисследованием, наиболее серьезно пострадавшие новорожденные могли не пройти МРТ до направления на паллиативную помощь, что было бы в первые несколько дней после рождения. Были также различия в протоколе последовательности между центрами в рамках исследования ICE, что могло повлиять на интерпретацию более тонких изменений в МРТ.

Таким образом, снижение травматизма головного мозга в группе, получавшей лечение гипотермией, по сравнению с группой, получавшей нормотермию, обнаруженное в этом исследовании, дополнительно подтверждает гипотермию как средство лечения умеренного и тяжелого ГИЭ с точки зрения снижения частоты аномалий белого и коркового серого вещества. .Более того, эти результаты показали, что обычная и диффузная МРТ головного мозга являются важными биомаркерами отдаленных результатов у новорожденных с ГИЭ, с лечением гипотермией или без него.

Для корреспонденции: Джини Л. Ю. Чеонг, доктор медицины, неонатальная служба, Королевская женская больница, 20 Flemington Rd, Parkville 3052, Виктория, Австралия ([email protected]).

Принято к публикации : 15 февраля 2012 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Чеонг, Хант, Дойл, Индер и Джейкобс. Сбор данных : Джейкобс. Анализ и интерпретация данных : Чеонг, Коулман, Хант, Ли, Дойл, Индер и Джейкобс. Составление рукописи : Чеонг, Хант, Индер и Джейкобс. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Чеонг, Коулман, Хант, Ли, Дойл, Индер и Джейкобс. Статистический анализ : Хант и Ли. Получено финансирование : Дойл, Индер и Джейкобс. Административная, техническая и материальная поддержка : Коулман. Наблюдение за учебой : Хант и Джейкобс.

Члены ICE Collaboration: Руководящий комитет ICE : С. Э. Джейкобс, К. Дж. Морли, Т. Э. Индер, М. Дж. Стюарт и Л. У. Дойл. Королевский женский госпиталь, Мельбурн, Австралия : С. Э. Джейкобс, К. Дж. Морли и Л. В. Дойл. Королевская детская больница, Мельбурн : М. Стюарт. Госпиталь милосердия для женщин, Мельбурн : Д. Казалаз и Г. Опи. Детская больница Джона Хантера, Ньюкасл, Австралия : I.М. Р. Райт. Больница Королевского принца Альфреда, Сидней, Австралия; Х. Джеффри. Больница Royal North Shore, Сент-Леонардс, Австралия : M. Kluckow. Ливерпульская больница, Сидней : Дж. Стэк. Королевский женский госпиталь, Сидней : Дж. Л. Оэй и К. Луи. Больница Вестмид, Вестмид, Австралия : М. Рошфор и В. Тарнов-Морди. Детская больница в Вестмиде, Вестмид : Н. Бадави. Служба неотложной медицинской помощи новорожденных и детей Нового Южного Уэльса, Вестмид : A.Ягода. Больницы короля Эдуарда и принцессы Маргарет, Субиако, Австралия : Дж. Сокол и С. Рао. Больница для женщин и детей, Аделаида, Австралия : Б. Хедли и Р. Хаслам. Больница Канберры, Гарран, Австралия : З. Кечскес. Госпиталь Матери Матери, Южный Брисбен, Австралия : Л. Кук. Royal Brisbane and Women’s Hospital, Херстон, Австралия; П. Кольдиц. Королевская больница Хобарта, Хобарт, Австралия : Т. ДеПаоли. Женская больница Крайстчерча, Университет Отаго, Крайстчерч, Новая Зеландия : N.Остин и Б. А. Дарлоу. Больница Вайкато, Гамильтон, Новая Зеландия : П. Вестон. Больница Данидин, Отаго, Новая Зеландия : Р. Бродбент. Больница для больных детей, Торонто, Онтарио, Канада : Х. Уайт и П. Дж. Макнамара. Медицинский центр Макмастера, Гамильтон, Онтарио, Канада : Х. М. Кирпалани. Центр здоровья детей и женщин Британской Колумбии, Ванкувер, Канада : А. Солимано. Больница Воробья, Лансинг, Мичиган : П. Карна. Детская больница Сент-Луиса, Сент-Луис, Миссури : А. Матур и Т. Э. Индер. Детская больница Барбары Буш, Портленд, Мэн : Д. Собел. Больница Святого Люка, Сидар-Рапидс, Айова : Д. Розенблюм. Университет Кентукки, Лексингтон : Н. Десаи. Детская больница Вермонта, Берлингтон : К. Шретер.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Исследование было поддержано грантом проекта 216725 Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям и Королевского фонда женской больницы.

Роль спонсоров: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; или при подготовке, рецензировании или утверждении рукописи.

Дополнительные вклады: Майкл Дитчфилд, MBBS, оказал помощь в качественной оценке МРТ.

1. Ренни Дж. М., Хагманн К. Ф., Робертсон Нью-Джерси. Результат доношенной гипоксической ишемии во время родов. Semin Fetal Neonatal Med .2007; 12 (5): 398-40717825633PubMedGoogle ScholarCrossref 2. van Handel M, Swaab H, de Vries LS, Jongmans MJ. Долгосрочные когнитивные и поведенческие последствия неонатальной энцефалопатии после перинатальной асфиксии: обзор. Eur J Pediatr . 2007; 166 (7): 645-65417426984PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Ганн А.Дж.,
и другие. Неврологические исходы в возрасте 18 месяцев после умеренной гипотермии по поводу перинатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: обобщение и метаанализ данных исследования. BMJ . 2010; 340: c36320144981PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Аззопарди Д.В., Стром Б., Эдвардс А.Д.,
и другие; TOBY Study Group. Умеренное переохлаждение для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии. N Engl J Med . 2009; 361 (14): 1349-135819797281PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Глюкман П.Д., Вятт Дж. С., Аззопарди Д.,
и другие. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет . 2005; 365 (9460): 663-67015721471PubMedGoogle Scholar6.Шанкаран С., Лапток А.Р., Эренкранц Р.А.,
и другие; Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и человеческого развития. Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med . 2005; 353 (15): 1574-158416221780PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Джейкобс С.Е., Морли С.Дж., Индер Т.Э.,
и другие; Сотрудничество по оценке охлаждения младенцев. Гипотермия всего тела для доношенных и недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Pediatr Adolesc Med . 2011; 165 (8): 692-70021464374PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Симбрунер Г., Миттал Р.А., Рольманн Ф., Muche R.neo.nEURO.network Участники испытаний. Системная гипотермия после неонатальной энцефалопатии: результаты РКИ neo.nEURO.network. Педиатрия . 2010; 126 (4): e771-e77820855387PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Джейкобс С.Е., Хант Р.В., Тарнов-Морди В., Индер Т.Э., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Кокрановская база данных Syst Rev .2007; (4): CD00331117943788PubMedGoogle Scholar 10.Martinez-Biarge M, Diez-Sebastian J, Kapellou O,
и другие. Прогнозирование двигательного исхода и смерти при доношенной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Неврология . 2011; 76 (24): 2055-206121670434PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Soul JS, Робертсон Р.Л., Цика А.А., дю Плесси А.Дж., Вольпе Дж. Динамика изменений диффузно-взвешенной магнитно-резонансной томографии при неонатальной энцефалопатии с определенным началом и длительностью гипоксически-ишемического инсульта. Педиатрия . 2001; 108 (5): 1211-121411694704PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д.,
и другие. Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет Нейрол . 2010; 9 (1): 39-4519896902PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Дойл Л.В., Викторианская группа по совместным исследованиям младенцев. Оценка неонатальной интенсивной терапии новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении в Виктории за два десятилетия, I: эффективность. Педиатрия . 2004; 113 (3, pt 1): 505-503541PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Палисано Р., Розенбаум П., Уолтер С., Рассел Д., Вуд Э., Галуппи Б. Разработка и надежность системы классификации крупномоторной функции у детей с церебральным параличом. . Дев Мед Детский Нейрол . 1997; 39 (4): 214-2239183258PubMedGoogle ScholarCrossref 15.

Bayley N. The Bayley Scales of Infant Development — Revised. Нью-Йорк, Нью-Йорк: психологическая корпорация; 1993

16.

Бейли Н. Весы Бейли для развития младенцев. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: психологическая корпорация; 2005

17. Резерфорд Массачусетс, Аззопарди Д., Уайтлоу А,
и другие. Легкое переохлаждение и распространение церебральных поражений у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатрия . 2005; 116 (4): 1001-100616199715PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Inder TE, Hunt RW, Morley CJ,
и другие. Рандомизированное испытание системной гипотермии избирательно защищает кору при МРТ при гипоксически-ишемической энцефалопатии. J Педиатр . 2004; 145 (6). Педиатр Рес . 1994; 35 (4, pt 1): 436-4428047380PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Тули JR, Satas S, Porter H, Silver IA, Thoresen M. Охлаждение головы при легкой системной гипотермии у анестезированных поросят оказывает нейрозащитное действие. Энн Нейрол . 2003; 53 (1): 65-7212509849PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Ганн А.Дж., Ганн Т.Р., де Хаан Х.Х., Уильямс К.Э., Глюкман П.Д. Драматическое спасение нейронов с длительным избирательным охлаждением головы после ишемии у плодов ягнят. Дж Клин Инвест . 1997; 99 (2): 248-25693PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Ment LR, Bada HS, Barnes P,
и другие. Параметр практики: нейровизуализация новорожденных: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и Практического комитета Общества детской неврологии. Неврология . 2002; 58 (12): 1726-173812084869PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Робертсон, штат Нью-Джерси, Вятт Дж. С.. Магнитно-резонансная революция в визуализации головного мозга: влияние на интенсивную терапию новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2004; 89 (3): F193-F19715102717PubMedGoogle ScholarCrossref

Симптомы аноксических и гипоксических травм головного мозга

Что такое аноксические или гипоксические повреждения мозга?

В отличие от черепно-мозговых травм, при которых повреждение головного мозга вызвано прямой физической травмой, аноксические и гипоксические поражения головного мозга характеризуются повреждением головного мозга из-за недостатка кислорода в головном мозге.Аноксические и гипоксические повреждения головного мозга обычно связаны с инсультами, хотя инсульты — не единственные причины этих повреждений головного мозга.

Что такое аноксическая травма мозга?

• Аноксические повреждения головного мозга вызваны полным недостатком кислорода в мозгу, что приводит к гибели клеток мозга примерно через четыре минуты кислородного голодания.

Что такое гипоксическая травма головного мозга?

• Гипоксические повреждения головного мозга — это повреждения головного мозга, которые возникают из-за ограничения поступления кислорода в мозг.Ограниченный поток кислорода вызывает постепенную гибель и повреждение клеток мозга.

Причины аноксических и гипоксических повреждений головного мозга

• Гипоксицишемическое повреждение , также известное как застойная аноксия, может:
  • Возникают, когда кровь, несущая кислород, не может достичь мозга, что приводит к кислородной недостаточности.
  • Может быть вызван инсультом, но также может быть вызван другими легочными заболеваниями, такими как остановка сердца или сердечная аритмия.
• Анемическая аноксия : Анемическая аноксия возникает, когда кровь не может должным образом переносить достаточно кислорода или если в самом организме недостаточно крови для удовлетворения потребностей мозга в кислороде.
• Токсическая аноксия : Токсическая аноксия возникает, когда химические вещества или яды препятствуют способности мозга получать кислород от клеток крови.
• Аноксическая аноксия : Аноксическая аноксия вызывается недостатком кислорода в воздухе, что приводит к удушью.

Симптомы аноксических и гипоксических травм головного мозга

Аноксические и гипоксические травмы головного мозга часто вызывают первоначальную потерю сознания, которая может быть краткосрочной или долгосрочной в зависимости от тяжести и продолжительности кислородного голодания. Первоначальная потеря сознания может привести к коматозному состоянию. Другие симптомы аноксического или гипоксического повреждения головного мозга могут включать невнятность и трудности с речью, спутанность сознания и дезориентацию или обвисание лица.

После прихода в сознание последствия и симптомы часто схожи с последствиями черепно-мозговой травмы, в зависимости от тяжести травмы.Более тяжелое аноксическое или гипоксическое повреждение головного мозга может оставить пациента в вегетативном состоянии. Последствия аноксической травмы головного мозга могут включать:

Прогноз аноксических или гипоксических повреждений головного мозга

Спрогнозировать выздоровление и лечение аноксических или гипоксических травм головного мозга сложно, потому что каждый случай уникален.