Идиопатические генерализованные эпилепсии | Клиника «Оберіг»

Евтушенко С.К. – д.мед.н., професор

Омельяненко А.А. – к.мед.н.

Эпилепсия является одной из наиболее частых форм неврологической патологии у детей и подростков. Это заболевание ведет к заметному ухудшению качества жизни больного и его семьи, снижению успеваемости и ограничению социальной адаптации в дальнейшем. Уровень помощи больным с эпилепсией все еще недостаточно высок. Это обусловлено недостаточной подготовкой неврологов и других специалистов, которые вовлечены в этот процесс. Качественная терапия эпилепсий возможна лишь при правильном диагнозе, но, к сожалению, этот диагноз нередко ограничивается лишь констатацией «эпилептического синдрома».

Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) составляют около трети всех форм эпилепсий.

Идиопатическая эпилепсия подразумевает только наличие повторяющихся эпилептических приступов в отсутствие структурных повреждений мозга и неврологических симптомов в интериктальном периоде.

Идиопатические генерализованные эпилепсии представлены группой синдромов, которые характеризуются сочетанием в различных пропорциях и в различные возрастные периоды трех видов приступов — абсансов, миоклоний и генерализованных тонико-клонических приступов. Реже при ИГЭ могут иметь место тонические или атонические приступы.

Синдромы идиопатической генерализованной эпилепсии обычно имеют отчетливые электроклинические характеристики и прогноз. Часть из них являются возрастзависимыми, тогда как другие могут сохраняться всю жизнь.Точный синдромологический диагноз не всегда возможен в дебюте заболевания и в значительном числе случаев не представляется возможной аккуратная классификация синдрома вообще. Используемая сегодня классификация этих синдромов представлена в таблице 1. Также в структуре идиопатических генерализованных эпилепсий выделяются отдельные синдромы, нозологическая самостоятельность которых требует дальнейшего подтверждения и они пока не входят в текущую классификацию ИГЭ (табл. 2).

Таблица 1

Текущая классификация идиопатических генерализованных эпилепсий (ILAE, 1989)

• Доброкачественные семейные судороги новорожденных
• Доброкачественные судороги новорожденных
• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего возраста
• Детская абсансная эпилепсия
• Ювенильная абсансная эпилепсия
• Ювенильная миоклоническая эпилепсия
• Эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения
• Эпилепсии с приступами со специфическими способами провокации (большинство фото-сенситивных эпилепсий)
• Другие генерализованные эпилепсии

Таблица 2

Синдромы идиопатической генерализованной эпилепсии, которые не входят в классификацию ILAE

• С-м миоклонии век с абсансами (с-м Дживонс)
• Эпилепсия с миоклоническими абсансами (с-м Тассинари)
• С-м периорального миоклонуса с абсансами
• Миоклонически-астатическая эпилепсия (с-м Дузе)
• Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фантомыми абсансами
• Стимулзависимые абсансные эпилепсии
• «Чистая» фотосенситивная эпилепсия
• Абсансная эпилепсия раннего детского возраста
• Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего возраста
• Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс

ТИПЫ ПРИСТУПОВ ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЯХ

Абсансы — генерализованные приступы, сопровождающиеся кратковременной утратой сознания, остановкой взора и наличием на ЭЭГ специфических паттернов в виде генерализованных синхронных регулярных комплексов «пик-волна» частотой 3-3,5 Гц. Такие абсансы называются типичными.

Впервые описаны Poupart в 1705 году, и позже Tissot в 1770 году, который использовал тер-мин «petitaccess.» Термин «абсанс» впервые использовал Calmeil в 1824 году.

Связь между утратой сознания и комплексами пик-волна 3 Гц на ЭЭГ была выявлена и описана Gibbs, Davis, и Lennox в 1935 году.

Распространенность этого типа приступов- 1,9-8 на 100,000. Типичные абсансы встречаются чаще у девочек — 2:1. Абсансы с миоклонусами чаще встречаются у мальчиков.

У 90,6% больных приступы сопровождаются вариабельными двигательными компонентами (сложные абсансы): автоматизмы — 63%, миоклонический компонент -45,5%,снижение постурального тонуса — 22,5%, повышение постурального тонуса — 4,5%. В одном приступе обычно имеют место два или три двигательных компонента, но три и более встречаются редко. При наличии двигательных компонентов в структуре приступа абсанс обозначается как сложный, в их отсутствие – как простой.

Классическим ЭЭГ-паттерном абсансов являются генерализованные билатерально-синхронные комплексы пик-волна частотой 3 Гц (Рис. 1). Комплексы пик-волна быстрее в начале разряда (в основном около 4 Гц), затем замедляются до 3,5-3 Гц в основной порции и к концу приступа замедляются до 2,5 Гц. Если пик-волновой разряд длительный, то частота может снижаться до 2 Гц. Если пик-волновой разряд развился до начала записи, то дифференциация комплексов «пик-волна» и «острая-медленная волна» может быть затруднительной.

Максимум пик-волновой активности почти всегда находится над лобными отделами по срединной линии, а минимум находят в височных и затылочных отведениях.

Начало пик-волновой активности в срединных отведениях лобной области на означает, что источником активности являются отделы лобной доли в непосредственной близости от межполушарной борозды, что характерно для всех первично-генерализованных эпилепсий.

Хотя классические пик-волновые комплексы билатерально синхронные и симметричные, и асинхрония обычно не превышает 20 мсек, они могут начинаться на 100-200 мсек раньше или быть более выраженными над одним из полушарий. Однако такое преобладание может менять свою сторонность в течение одной или нескольких записей. Редко классические пик-волновые разряды регистрируются над одним полушарием.

По крайней мере, у 40% пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями регистрируются очаговые эпилептические разряды на межприступной ЭЭГ.

Клинические проявления абсанса обычно выражены, когда длительность разряда превышает 5 секунд. Более короткие вспышки обычно протекают без очевидных проявлений.

Абсансы не являются обязательным и единственным видом приступов, которые сопровождаются разрядами комплексов пик-волна на ЭЭГ — частота клинически явных абсансов колеблется от 26% до 70%; частота grandmal — 37-86%; частота миоклоний — 14-27%.В небольшом числе случаев имеют место тонические, атонические приступы или только фебрильные судороги.

Дифференциальная диагностика абсансов наиболее часто проводится с атипичными абсансами, сложными фокальными приступами лобного и височного происхождения, неэпилептическими «замираниями».

Атипичные абсансы встречаются главным образом у детей с тяжелыми симптоматическими или криптогенными эпилептическими синдромами, которые представлены сочетанием атипичных абсансов, атонических, тонических, миоклонических и генерализованных судорожных приступов. Клинически начало и окончание атипичного абсанса более постепенные, изменения мышечного тонуса более выражены, может быть послеприступная спутанность сознания. На ЭЭГ — нерегулярные пик-волны частотой менее 2,5 Гц или другие варианты эпилептической активности (Рис. 2). Фоновая биоэлектрическая активность, как правило, изменена.

Замирание с утратой реактивности могут входить и в структуру сложных фокальных приступов при височной или лобной эпилепсиях. «Лобные» абсансы (очаг в области полюса лобной доли) клинически могут не отличаться от типичных абсансов, дифференциальная диагностика основывается на данных ЭЭГ.

Клинические отличия сложных фокальных приступов при височной эпилепсии и типичных абсансов при ИГЭ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика типичных абсансов и сложных фокальных приступов при височной эпилепсии.

В отличие от типичных абсансов, которые прерывают текущую деятельность, неэпилептические замирания, как правило, возникают в периоды отсутствия деятельности, могут быть прерваны внешними стимулами и не сопровождаются моторными компонентами и разрядами на ЭЭГ.

Миоклонус характеризуется быстрыми непроизвольными мышечными сокращениями,как правило, с движением в суставах, генерализованными или ограниченными отдельной группой мышц, преимущественно во флексорах. Эпилептический миоклонус сопровождается эпилептическими разрядами на ЭЭГ.

Если эпилептический разряд приводит к «выключению» мышечного тонуса, то может возникать короткое движение под влиянием гравитации. Такой вариант называется «негативным» миоклонусом.

Генерализованный тонико-клонический приступ – вариант приступа, представленный последовательными фазами непрерывного сокращения мышц (тоническая фаза) и прерывистых сокращений (клоническая фаза) с утратой сознания. Приступ начинается с утраты сознания и резкого тонического напряжения всех мышц длительностью 30-40 секунд. В этой фазе появляется резкий цианоз. Далее появляются ритмичные судороги мышц с постепенным увеличением интервалов между отдельными сокращениями длительностью до нескольких минут. После сокращения наступает полное расслабление и кратковременное коматозное состояние, которое переходит в сон.

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЙ

Абсансные формы

Среди эпилепсий с доминированием абсансов наиболее частой формой является детская абсансная эпилепсия (ДАЭ).

Дебют заболевания в возрасте от 2 до 8 лет.Частота детской абсансной эпилепсии среди детей от 1 до 15 лет составляет 6,3-8 на 100000.Чаще страдают девочки – они составляют 76% пациентов.

Основное клиническое проявление — типичные абсансы (простые и сложные), которые сопровождаются внезапным и глубоким нарушением сознания, остановкой взгляда и прерыванием активной деятельности. У 35% больных с детской абсансной эпилепсией наблюдаются простые абсансы, у 43% — сложные абсансы, а в 22% случаев – и те и другие.

Абсансы при этой форме эпилепсии характеризуются глубоким нарушением сознания и полной амнезией приступа; застыванием взгляда, прерыванием речи и других видов деятельности. Длительность приступа составляет в среднем 6-15 секунд. Частота приступов, как правило, высокая — до нескольких десятков атак в сутки. Абсансы возникают преимущественно в дневное время.

У большинства больных с детской абсансной эпилепсией типичные абсансы являются первым симптомом. В 2/3 случаев имеют место различные автоматизмы.

У 40% больных с детской абсансной эпилепсией имеют место генерализованные тонико-клонические приступы.

При детской абсансной эпилепсии генерализованные тонико-клонические приступы возникают обычно в возрасте 10-13 лет, чаще при пробуждении.

Наличие неполной утраты сознания, выраженных и ритмичные миоклоний или генерализованных судорожных приступов или миоклоний до появления абсансов делают диагноз детской абсансной эпилепсии маловероятным.

Существуют так называемые «строгие» критерии ДАЭ (табл. 4) при соответствии которым можно говорить о 100-процентной вероятности выздоровления.

Таблица 4

Строгие критерии детской абсансной эпилепсии (Loiseau and Panayiotopoulos, 2005)

Критерии включения:

• Возраст дебюта от 4 до 10 лет с пиком 5-7 лет.
• Нормальный неврологический статус и психическое развитие.
• Короткие (4-20 сек.) и частые (десятки в день) абсансы с внезапной и глубокой утратой сознания.
• Иктальные разряды представлены комплексами пик- или бипик-волна (единичные комплексы могут содержать 3 пика подряд).Эти разряды ритмичны, частота их 3 Гц и по-степенно замедляется к концу приступа.

Критерии исключения:

• Другие типы приступов (ГТКП, миоклонии) до начала абсансов
• Миоклонии век, периоральные миоклонии, ритмичные вздрагивания рук и единичные или аритмичные вздрагивания головы, туловища, конечностей
• Неполная утрата или сохранение сознания во время разрядов на ЭЭГ
• Короткие (менее 4 сек.), фрагментированные иктальные разряды, полипики (более 3 в одном комплексе)
• Фотосенситивность и другие клинически явные виды сенситивности.

Основными провоцирующими факторами служат эмоциональные, интеллектуальные и метаболические факторы (гипогликемия, гипокапния). Отсутствие абсансов при проведении гипервентиляции у больных не получавших антиконвульсанты должно вызывать сомнения в диагнозе детской абсансной эпилепсии.В 10% случаев имеет место фотосенситивность.

Биоэлектрическая активность мозга в межприступный период может быть совершенно нормальной, но обычно регистрируются различной длительности разряды генерализованных билатерально-синхронных комплексов пик-волна частотой 3 Гц на фоне нормальных базовых ритмов. Иктальный паттерн представляет собой более длительные разряды комплексов пик-волна. Обычно клинические проявления появляются при длительности разряда более 5 секунд.

У 15-20% больных с ДАЭ после закрывания глаз в затылочных отделах мозга может регистрироваться ритмичная дельта-активность 2,5-3,5 Гц, которая появляется в виде периодов дли-тельностью от нескольких секунд до минуты (рис. 3.). Биокципитальная дельта-активность наиболее часто встречается у детей возрасте от 5 до 8 лет. Преходящая асимметрия этой активности встречается примерно в четверти случаев. Эта дельта-активность может перемежаться с отдельными синхронными пиками и распространяться на прилегающие отделы коры.

Прогноз ДАЭ благоприятный – выздоровление наступает почти в 100% случаев. Ухудшают прогноз фармакорезистентность приступов, фотосенситивность и наличие более 10 генерализованных судорожных приступов.

Подростковый вариант ИГЭ с доминированием абсансов представлен ювенильной абсансной эпилепсией (ЮАЭ). Заболевание дебютирует в возрасте от 7 до 12 лет. Доля ювенильной абсансной эпилепсии (ЮАЭ) составляет около 10% среди всех возрастзависимых эпилепсий с абсансами.

Основные клинические проявления ювенильной абсансной эпилепсии — типичные абсансы. Преобладают простые абсансы — 66%. Частота абсансов при ЮАЭ небольшая — несколько приступов в день или реже. В сравнении с ДАЭ абсансы при ЮАЭ характеризуются меньшей глубиной нарушения сознания, большей длительностью и более частым миоклоническим компонентом в структуре приступа. У трети больных встречаются автоматизмы, которые возникают через 6-10 секунд после начала приступа. До 20% пациентов переживают эпизоды статуса абсансов.

У 80% пациентов с ЮАЭ имеют место генерализованные тонико-клонические приступы. Наиболее типично возникновение ГТКП при пробуждении. Этот вид приступов присоединяется к абсансам обычно в возрасте 14 — 15 лет.

Наиболее важными провоцирующими факторами при ювенильной абсансной эпилепсии являются гипервентиляция и депривация сна. Фотосенситивность встречается относительно редко.

Неврологический и психический статус, а также данные нейровизуализацииу большинства больных нормальные.

Интериктальная ЭЭГ содержит короткие разряды генерализованных билатерально синхронных комплексов пик-волна частотой 3,5-4,5 Гц. У некоторых больных эти комплексы могут локализоваться только над задними отделами мозга. Иктальные паттерны мало отличаются от таковых при детской абсансной эпилепсии.

Факторами, которые ухудшают прогноз, служат клонический компонент абсансов, статуса абсансов, ночные ГТКП, асимметрия эпилептических разрядов на ЭЭГ.

У детей раннего возраста эпилепсии с типичными абсансами встречаются редко, но тем не менее, имеет место отдельный синдром ИГЭ – абсансная эпилепсия раннего возраста (АЭРВ). Возраст манифестации заболевания — первые 4 года жизни, чаще страдают мальчики. Распространенность не известна в связи с отсутствием учета как самостоятельной нозологической единицы.Основным клиническим симптомом являются типичные абсансы (простые и сложные), которые характеризуются короткой продолжительностью и невысокой частотой возникновения.

У 2/3 больных абсансы сочетаются с генерализованными тонико-клоническими приступа-ми, которые нередко являются первым симптомом заболевания.

В 40% случаев к этим приступам могут присоединяться миоклонические или миоклонически-астатические пароксизмы. Нередко наблюдается умеренная задержка нервно-психического развития.

Базовая биоэлектрическая активность обычно в пределах нормы или имеет место незначительное замедление фоновой ритмики. Наиболее типичным интериктальным и иктальным ЭЭГ-паттерном являются генерализованные билатерально-синхронные комплексы пик-волна частотой 2-3 Гц. Могут быть комплексы полипик-волна и очаговые пики. Наличие миоклонически-астатических приступов и низкая частота разрядов на ЭЭГ приближают АЭРВ к эпилептическим энцефалопатиям раннего возраста.

Среди синдромов ИГЭ наиболее «заметными» приступами характеризуется так называемая эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения или эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами.

Основным клиническим проявлением этой формы эпилепсии являются генерализованные тонико-клонические приступы, которые в большинстве случаев (около 90%) возникают в первые 2 часа после пробуждения.

Возраст дебюта этой формы ИГЭ более вариабельный, в сравнении с довольно узкими возрастными границами дебюта при возрастзависимых эпилепсиях с абсансами. В 66% случаев эпилепсия с приступами grandmal манифестирует в возрасте от 9 до 24 лет.

У части больных ГТКП не являются единственным видом приступов – также возможны миоклонические атаки и абсансы.

Приступы при этой форме эпилепсии возникают внезапно, без ауры. Они часто сопровождаются травмирующими падениями. Приступы могут провоцироваться эпизодами расслабления и отдыха.В некоторых случаях ГКТП начинается с серии миоклоний, которые обычно вовлекают руки и лицо.

До четверти случаев сопровождаются фокальным компонентом, который обычно выражается в повороте головы и глаз в сторону, возникающим по ходу приступа.

Приступы провоцируются депривацией сна, алкоголем, стрессом. Эти факторы часто встречаются вместе. У женщин приступы могут быть связаны с менструальным циклом и возникают обычно в предменструальный период. Фотосенситивность встречается у 18% больных.

Неврологический статус, данные нейровизуализации обычно в пределах нормы или имеются незначительные неспецифические изменения.

Электрографические изменения в межприступный период вариабельны и представлены генерализованными синхронными комплексами пик-волна или, реже, полипик-волна. Часто в межприступном периоде рутинная ЭЭГ не выявляет патологии.

Прогноз для эпилепсии с изолированными ГТКП относительно благоприятный — в большинстве случаев возможен хороший контроль приступов с помощью режимных мероприятий и монотерапии антиконвульсантами. Тем не менее, этот состояние может быть пожизненным и рецидивы при отмене терапии возникают более чем у 80% пациентов.

Среди синдромов ИГЭ особое место занимает ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) так как это одна из наиболее часто встречаемых форм эпилепсии у молодых людей и взрослых. Частота встречаемости ЮМЭ составляет 3% среди эпилепсий детского возраста и 11% — среди взрослых, страдающей эпилепсией.

Лица женского пола заболевают в 2-3 раза чаще, чем лица мужского пола.Семейный анамнез эпилепсии – 17-49%.

Дебют чаще всего в возрасте от 12 до 18 лет, но возможен дебют и в первой декаде жизни.

Клиническая картина представлена комбинацией миоклоний, абсансов и генерализованных тонико-клонических приступов: миоклонии — 100%, ГТКП -80% иабсансы — у 25%.Как единственный симптом заболевания миоклонии встречаются редко – 5-17% случаев.

Миоклонии, как правило, имеют толчкообразный характер, локализуются преимущественно в проксимальных группах мышц верхних конечностей (в области плеч, разгибателей рук), обычно симметричные, билатеральные, имеют разную степень выраженности. У части больных они настолько слабо выражены, что ощущаются только пациентом в виде ощущения, напоминающего слабый удар тока.

В других случаях миоклонии столь амплитудны, что приводят к отбрасыванию предметов и даже к падениям. Падения могут также наблюдаться, если миоклонии локализуются в ногах.

Вовлечение в миоклонические приступы только рук является самым частым вариантом ЮМЭ и составляет около половины случаев. Сочетанные миоклонии рук и ног имеют место у 40% больных, мышц шеи и лица – у 10%.

Частота миоклоний варьирует от единичных до множественных.

Распределение миоклоний на протяжении суток обычно имеет тенденцию к наиболее час-тому возникновению их в утренние часы, вскоре после пробуждения.

Сознание при миоклонических атаках обычно не нарушается, хотя в отдельных случаях возможно его неглубокое угнетение при длительных сериях.

Абсансы при ЮМЭ наблюдаются у относительно небольшого числа пациентов — от 10% до 30% случаев. Абсансы могут предшествовать миоклониям и возникать задолго до их появления, развиваться приблизительно одновременно с миоклониями, или через несколько лет после развития миоклоний. Они обычно появляются раньше миоклоний, которые присоединяются в сроки от 1 года до 9 лет. У 3-8% детей с абсансами в дальнейшем диагностируется ЮМЭ.

Генерализованные тонико-клонические приступы могут как предшествовать миоклониям, возникать одновременно с ними или появляться через какое-то время после миоклоний. Нередко первый ГТКП возникает через несколько месяцев после появления первых миоклоний и кажется дебютным симптомом. Как и миоклонии, ГТКП доминируют в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Нередко ГТКП развивается из длительной серии миоклоний.

Провоцирующими факторами могут выступать депривация сна, фотостимуляция, алкоголь, физическая нагрузка, менструация. Наибольшим значением обладает депривация сна и насильственное пробуждение.

Миоклонии при ЮМЭ в большинстве случаев демонстрируют праксис-сенситивность и по-этому достаточно часто у таких больных встречается отбрасывание предметов с которыми они производят манипуляции (столовые приборы, зубные щетки, расчёски и т.п.).

Интеллект в больных с ювенильной миоклонической эпилепсией нормальный. Значимая патология со стороны центральной нервной системы обычно не выявляется.

Межприступная ЭЭГ в 7-10% больных может быть нормальной. Наиболее типичными ЭЭГ-паттернами при ювенильной миоклонической эпилепсии являются генерализованные билатеральные комплексы «пик-волна» или «полипик-волна» частотой 3-5 Гц длительностью от 1 до 20 секунд. Иктальный паттерн представлен разрядами полипиков частой 10-16 Гц. В каждом разряде может быть от 5 до 20 отдельных пиков.

Частота фотосенситивности при ЮМЭ наибольшая среди всех идиопатических генерализованных эпилепсий – около половины больных.

Лечение ЮМЭ чаще всего пожизненное. Рецидивы возникают в 85-90% случаев.

ЛЕЧЕНИЕ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ЭПИЛЕПСИЙ

Лечение идиопатических генерализованных эпилепсий представляет собой сложную задачу так, как часто в ней имеется пожизненная необходимость.

Вальпроат натрия – один из наиболее эффективных препаратов в лечении всех типов приступов ИГЭ. Эффективность монотерапии достигает 75%. Вальпроат натрия предотвращает развитие статуса абсансов и эффективен при миоклонических абсансах, а также устраняет фотосенситивность. Однако его фармакокинетические свойства и спектр побочных эффектов могут ограничивать его применение. Клоназепам также эффективен в отношении всех типов приступов при ИГЭ, но его применение ограничивают побочные эффекты и относительно быстрое развитие привыкания. Ламотриджин эффективен в контроле абсансов и ГТКП, однако в отношении миоклоний его эффект непредсказуем. Этосуксимид эффективен при типичных абсансах, но не может предотвращать генерализованные тонико-клонические приступы и миоклонии. Поэтому этосуксимид может быть препаратом первого выбора при ДАЭ, но не при ЮАЭ, где высок риск генерализованных тонико-клонических приступов. Из препаратов новой генерации свою эффективность при ИГЭ продемонстрировали топирамат и леветирацетам. Клинических исследований высокого класса в отношении выбора лечения синдромов ИГЭ у детей и подростков все еще недостаточно. Исходя из имеющихся сегодня данных последовательность антиконвульсантов при ИГЭ представляется следующим образом (табл. 4.)

Таблица 4

Препараты выбора для лечения идиопатических генерализованных эпилепсий у детей и подростков

Абсансы:

• Вальпроаты и/или этосуксимид или ламотриджин
• Топирамат или клоназепам или леветирацетам
• Политерапия

Миоклонии:

• Вальпроаты или леветирацетам
• Топирамат или клоназепам
• Пирацетам или политерапия

ГТКП:

• Вальпроаты или топирамат или ламотриджин
• Барбитураты или клоназепам или карбамазепин
• Политерапия

Противопоказано применение карбамазепина, фенитоина, вигабатрина, тиагабина, габапентина и прегабалина, которые могут увеличивать частоту абсансов и миоклоний, способствуют развитию статуса абсансов.

Рис. 1. Характерный ЭЭГ-паттерн типичного абсанса — генерализованные билатерально-синхронные ритмичные комплексы пик-волна частотой 3 Гц.

Рис. 2. ЭЭГ-паттерн атипичного абсанса — генерализованные билатерально-синхронные аритмичные комплексы пик-волна частотой менее 3 Гц.

Рис. 3. Биокципитальная дельта-активность у больного с детской абсансной эпилепсией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

• Диагностика и лечение эпилепсий у детей. Под ред. Темина П.А., Никаноровой М.Ю. // М.: Можайск-Терра. – 1997. – 656 с.
• Евтушенко С.К., Омельяненко А.А. Клиническая электроэнцефалография у детей // До-нецк. – 2005. – с. 539-546, 585-594
• Мартинюк В.Ю. Протокол лікування епілепсії, епілептичних синдромів. Протокол лікування епілептичного статусу у дітей.–Київ,2005.
• Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагности-ка, терапия — М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000 – 319 с.
• Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина. — М.: «Медицина», 2000. — 620 с.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЭПИЛЕПСИЯ. ОПЫТ РАБОТЫ ВЗРОСЛОГО ЭПИЛЕПТОЛОГА — Институт детской неврологии и эпилепсии

Проблемы, связанные с диагностикой и лечением идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) у взрослых, были исследованы у 114 пациентов взрослогo возраста. ИГЭ составила 9,5% от всех форм эпилепсии взрослых. Структура ИГЭ включала следующие формы эпилепсии: юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) — 42% (п = 48), юношеская абсансная эпилепсия — 12% (п = 14), детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) — 8% (п = 9), ИГЭ с неизвестным фенотипом — 38% (п = 43). Поздняя диагностика ИГЭ (максимально 68 лет) отмечена у 1/3 (п = 32) пациентов. Основными причинами поздней диагностики ИГЭ были игнорирование абсансов и миоклонических приступов (п = 21), ошибочная диагностика фокальной эпилепсии (п = 16).
Большинство больных исследуемой группы получали лечение карбамазепином. В этом заклю­чалась основная причина неэффективногo лечения и тяжелого течения ИГЭ. Фармакорезистен­тная эпилепсия диагностирована у 10% больных. 75% больных находились в ремиссии эпилепсии продолжительностью 5-13 лет, но продолжали принимать антиэпилептическую терапию. Отмена лечения предпринята у 46 больных. Наилучшие результаты получены у больных ДАЭ (рецидив приступов у одного из 6 больных). Наименее благоприятные результаты получены у больных ИГЭ с неустановленным фенотипом (рецидив приступов — 60%). Удовлетворительные результаты лечения у взрослых больных ИГЭ (достижение клинической ремиссии) получены в 70% случаев, однако прекращение лечения у этих пациентов остается серьезной проблемой.

Ключевые слова: идиопатическая генерализованная эпилепсия, взрослые, диагностика, лечение.

The study of idiopathic generalised epilepsies (IGЕ) included 114 adult patients. The share of IGЕ cases was 9.5% of аll forms of adult epilepsy. The structure of IGЕ was as follows: juvenile myoclonic epilepsy (JМЕ) — 42% (п= 48), juvenile absence epilepsy (JАЕ) — 12 (п= 14), childhood absence epilepsy (САЕ) — 8% (п= 9), IGE with indefinite phenotype -38% (п= 43). Late diagnosis IGE (тах. — 68 years old) was identified for 1/3 (п= 32) of patients. The main causes of late diagnosis IGE were а failure to recognize absences and myoclonic seizures (п= 21) or missed diagnosis of fосаl epilepsy (п= 16).
The main cause of noneffective therapy or severe seizures was therapy bу carbamazepine. Pharma­coresistant epilepsy was diagnosed in 10% of patients. Remission of 5 to 13 years was detected in 75% of patients, though those patients had still bееп taking drugs (AED). The therapy was discontinued for 46 patients and best results were achieved in patients with САЕ (seizures relapse appeared in 1 of 6 patients). The worst results were observed in patients with IGE indefinite phenotype (seizures relapse in 60% of cases). In general, satisfactory results of AED therapy (seizure remission) were achieved in 70% adult patients. However, discontinuation of AED therapy for those patients with IGE remains а problem.

Кеу words: idiopathic generalised epilepsy, adults, diagnostics, treatment.

По мере увеличения возраста в популяции паци­ентов с эпилепсией уменьшается доля больных идиопатическими генерализованными эпилеп­сиями (ИГЭ), абсолютное большинство которых харак­теризуется возрастзависимым дебютом; одновременно возрастает доля лиц, страдающих парциальными сим­птоматическими и криптогенными формами эпилепсии (СПЭ). Большинство форм ИГЭ отличает благопри­ятный прогноз и высокая эффективность препаратов вальпроевой кислоты [1, 4, 5, 7, 8]. Именно поэтому соотношение ИГЭ / СПЭ, составляющее в детской попу­ляции больных 40/60, во взрослой популяции изменяет­ся в пользу последних, составляя по различным данным 10-20/80-90, что, возможно, объясняется большей ре­зистентностью парциальных приступов к лечению, т.е. меньшей вероятностью достижения ремиссии [2]. Одна­ко определенный круг проблем, связанных с ИГЭ, час­то не решенных своевременно, сохраняется на долгие годы, иногда на всю жизнь.

В соответствие с данными, полученными в процессе работы эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ, доля пациентов с ИГЭ от общего числа больных эпи­лепсией для взрослого населения Московской области составляет 9,5%: всего 114 человек (48 женщин и 66 мужчин) в возрасте от 18 до 68 лет с длительностью за­болевания от 1,5 до 60 лет (в среднем -16 лет). Активная эпилепсия наблюдается у 30% (о = 38) из них, остальные пациенты имеют медикаментозную ремиссию разной продолжительности. Соотношение форм ИГЭ выглядит следующим образом: ЮМЭ составляет 42% (о = 48), ДАЭ — 8 (о = 9), юношеская абсансная эпилепсия — 12 (о = 14), ИГЭ с неустановленным (вариабельным) фено­типом — 38% (о = 43).
Наиболее часто встречающиеся проблемы в этой когорте пациентов: необычно поздний дебют ИГЭ, не­адекватная диагностика формы эпилепсии в детском возрасте, длительная неадекватная терапия, фармако­резистентность приступов, рецидивы заболевания после отмены терапии, дифференциальная диагностика с неэпилептическими состояниями.

Необычно поздняя диагностика детских и ювениль­ных форм эпилепсии после 20 и даже 30 и более лет отмечена более чем у 30% наблюдавшихся пациентов. У части из них имел место по сути рецидив недиагнос­тированного ранее заболевания после длительной спон­танной ремиссии, продолжавшейся более 5 лет (n = 11).

Клинический пpимep

Больной А., 30 лет. Жалобы на повторяющиеся в те­чение одного года с частотой 1-2 раза в месяц приступы в виде потери сознания и судорог, возникающие в утрен­ние часы после пробуждения; приступу судорог обычно предшествует вздрагивание рук. В анамнезе короткие редкие эпизоды вздрагивания рук в возрасте 19-20 лет во время службы в армии, которые спонтанно прекра­тились без лечения. При проведении видео-ЭЭГ монито­ринга сна выявлены типичные изменения, характерные для ЮМЭ при засыпании и пробуждении в фоне появ­ляются генерализованные высокоамплитудные вспышки пик- и полипик-волновых комплексов с преобладанием слева продолжительностью от 1,5 до 3 с. Назначенная терапия депакином хроно в дозе 25 мг/кг привела к ус­тойчивой электро-клинической ремиссии, наблюдаемой в течение 1 года.
Возможно, в этом и аналогичных наблюдениях дли­тельная клиническая ремиссия не была истинной, пос­кольку продолжительный период жизни наблюдение за больным не проводилось, в том числе ЭЭГ не регист­рировалась. По мнению Panayiotopolus et al. (1991), несмотря на четко разработанные критерии ЮМЭ, процент диагностических ошибок остается высоким вследствие недостаточного внимания со стороны боль­ного и врачей к миоклониям и вариабельности ЭЭГ-пат­тернов этого заболевания. Неспецифичность изменений ЭЭГ при ЮМЭ во многих случаях и характерное вы­явление фокальных изменений подчеркивается многими исследователями [1, 2, 5, 8].

Другая часть пациентов с поздно диагностированной ИГЭ (о = 32) — это те случаи, когда активная эпилепсия протекала многие годы и даже десятилетия под маской другой формы заболевания. В частности, нередко ти­пичные генерализованные приступы (абсансы и миок­лонические пароксизмы) расценивались и лечились как парциальные. Основной причиной тому было отсутствие в истории болезни пациентов, длительно страдающих ИГЭ, дифференциации на формы эпилепсии и типы при­ступов, доминирование формулировок «эпилепсия» или «эписиндром», «приступы по типу абсансов». Наиболее игнорируемым как больными, так и врачами типом при­ступов были миоклонические приступы: миоклонии рук (n = 16) и миоклонии век (n = 5) в рамках ЮМЭ и синд­рома Дживонса. Практически все истории заболевания содержали дефекты записи и интерпретации ЭЭГ, либо ЭЭГ-исследование вообще не проводилось, либо запи­си ЭЭГ были утеряны. У большинства пациентов этой группы лечение осуществлялось препаратами карбама­зепина в монотерапии или политерапии, что не только не оправданно, но способно провоцировать приступы при ИГЭ [1, 5, 8]. Все это объясняет неоправданно поз­днюю диагностику ИГЭ, отсутствие дифференцирован­ного подхода к антиэпилептической терапии, ее неадек­ватность и, как следствие, длительное персистирование и формирование труднокурабельных приступов.

Клинический пpимep

Больная П., 31 год. Дебют эпилепсии в возрас­те 13 лет с генерализованного судорожного приступа (ГСП), развившегося внезапно, после пробуждения. При обращении к врачу был сразу установлен диагноз «эпилепсия» И назначена терапия финлепсином, кото­рая проводилась постоянно до 31 года с периодической коррекцией дозы препарата (максимальная доза соста­вила 600 мг в сутки).
Стереотипные ГСП повторялись исключительно пос­ле пробуждения с постепенным учащением во времени: от 1 раза в месяц в дебюте заболевания до десятков в месяц, а периодически — до ежедневных приступов к 29 годам, когда пациентка обратилась в КДО МОНИКИ.
При осмотре нарушений в психическом, соматическом и неврологическом статусе не отмечено. Представленные ЭЭГ — несколько непродолжительных рутинных записей (не более 5 мин) — типичных паттернов эпилептиформ­ной активности не содержали. Картина МРТ головного мозга соответствовала варианту нормы.
При проведении видео-ЭЭГ мониторинга во время ночного сна регистрировалась нормальная фоновая активность в сочетание с единичными короткими гене­рализованными высокоамплитудными разрядами пик-, даблпик- и полипик-медленная волна, в утренние часы формирующимися в более регулярные и продолжитель­ные вспышки до 1,5 с частотой 3 Гц. На 1-й и 2-й мин. гипервентиляции синхронно со вспышками зарегистри­ровано 2 эпизода заведения вверх глазных яблок с уча­щенным морганием (паттерн типичного абсанса с миок­лоническим компонентом) (рис. 1) На 20-й мин после пробуждения развился генерализованный судорожный приступ ГСП синхронно с ЭЭГ-паттерном ГСП.

Рис. 1. ЭЭГ больной П., 29 лет. На неизмененном фоне регистрируются периодически возникающие вспышки генера­лизованной билатерально-синхронной активности пик-медленная волна с частотой 3-3,5 Гц, амплитудой 250-300 мкВ и длительностью 3-5 с — паттерн типичного абсанса.

Таким образом, клиническая картина и характе­ристики ЭЭГ соответствовали диагнозу ЮАЭ, которая проявлялась ГСП и типичными абсансами; о наличии последних пациентка не знала. На протяжении 16 лет проводилась терапия финлепсином, что привело к фор­мированию тяжелой, труднокурабельной эпилепсии. На фоне терапии, проводимой в течение двух лет (снача­ла депакин хроно в дозе до 3000 мг/сут в режиме моно­терапии, затем депакин хроно 3000 мг/сут в комбинации с топираматом 300 мг/сут) устойчивой ремиссии добить­ся не удалось. На фоне последней комбинации АЭП (депакин хроно в сочетание с топираматом) сохраняются редкие ГСП, абсансы не наблюдаются.

К категории труднокурабельных или медикаментоз­но резистентных ИГЭ нами было отнесено 13 (10%) наблюдений (ЮАЭ — 2, ЮМЭ — 3, ИГЭ с неустановлен­ным фенотипом — 8). Как известно, особенностью ИГЭ является высокая чувствительность приступов при всех без исключения формах эпилепсии к препаратам валь­проевой кислоты, при лечении которыми ремиссия до­стигается в 70-75% и значительное улучшение — в 20% случаев у больных детского и подросткового возраста [1, 3, 4, 5, 6].
Для лечения труднокурабельной эпилепсии при не­достаточной клинической эффективности препаратов вальпроевой кислоты, используемых в максимальной дозе, мы применяли комбинированную терапию, вклю­чающую вальпроаты и топирамат (в дозе 200-400 мг/сут у 8 пациентов), вальпроаты и леветирацетам (в дозе ~ 3000 мг/сут у 5 пациентов). Первая комбинация поз­волила эффективно контролировать резистентные мио­клонические и герализованные судорожные приступы, вторая — все три типа приступов. Следует отметить, что достижение клинической ремиссии у 7 пациентов обеих групп не коррелировало с электрической ремиссией, что при большинстве форм ИГЭ нередко ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высокой вероятностью рецидива приступов после отмены противоэпилептичес­кой терапии [1, 2, 8]. У троих больных отмечено значи­тельное урежение приступов, однако полной ремиссии достигнуть не удалось.
Большинство пациентов с ИГЭ (n = 75), обратив­шихся к эпилептологу, имели длительную клиническую медикаментозную ремиссию (более 5 лет, максимально13 лет), продолжая постоянно принимать назначенную терапию. Попытка отмены лечения была предприня­та у большинства из них. Снижение дозы вальпроатов производилось не быстрее 250-300 мг раз в месяц под контролем рутинной записи ЭЭГ. К сожалению, не во всех случаях было возможно проведение видео-ЭЭГ-мо­ниторинга перед отменой терапии. С этим мы связываем рецидив приступов у части пациентов, по-видимому, неимевших электро-клинической ремиссии. Достоверной зависимости между устойчивостью клинической ремис­сии после отмены терапии и длительностью медикамен­тозной ремиссии при различных формах ИГЭ отмече­но не было. Наилучшие показатели констатированы у пациентов с ДАЭ. Рецидив ГСП возник у одного из 6 пациентов при снижении дозы вальпроатов на 50% ис­ходной. Из 8 пациентов с ЮАЭ у двух приступы возоб­новились в первые 6 мес., у одного — через 14 мес. после отмены лечения. У остальных пациентов с установлен­ным диагнозом ЮМЭ и ИГЭ с неопределенным феноти­пом в 60% случаев полной отмены АЭП достигнуть не удалось из-за возобновления приступов или появления эпилептиформной активности на ЭЭГ, регистрируемой уже в процессе отмены лечения или в первые месяцы после его завершения. В среднем наилучшие результа­ты были достигнуты у пациентов, у которых наличие электро-клинической ремиссии было подтверждено при многочасовом мониторировании ЭЭГ. Наш опыт под­тверждает, что отмена противоэпилептической терапии у взрослых пациентов с ИГЭ требует более тщательного контроля ЭЭГ с поэтапным проведением ЭЭГ монито­ринга как в процессе выбора терапии, так и при приня­тии решения о прекращении терапии и при постепенной отмене препаратов.
Иногда возникала необходимость дифференциаль­ной диагностики ИГЭ с соматическими заболеваниями.

Клинический пpимep

Больная с., 68 лет. Диагноз: детская абсансная эпилепсия. Статусное течение абсансов. Из анамнеза известно, что в возрасте 8-9 лет дебютировали гене­рализованные судорожные приступы, которые в даль­нейшем доминировали в клинической картине заболе­вания на протяжении всей жизни. Указаний на наличие абсансов в анамнезе не было (возможно, пациентка о них не помнила). Частота приступов во взрослом воз­расте была высокой — до 7 и более приступов в месяц. Многие годы пациентка получала лечение дифенином (300 мг/сут) и фенобарбиталом (300 мг/сут). После 60 лет появились побочные эффекты (по мнению больной) ан­тиэпилептической терапии в форме нарушений со сто­роны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем доза принимаемых АЭП была снижена вдвое и к лечению добавлен карбамазепин в дозе 300 мг/сут. Частота ГСП с возрастом постепенно снижалась до 1-2 в год (воз­можно, приступы возникали чаще, но поскольку боль­ная жила одна, они могли оставаться незамеченными). Однако появились состояния, во время которых паци­ентка на несколько дней (от 3 до 7) становилась вялой, заторможенной, практически не вставала с постели, не принимала пищу, контакт с ней был затруднен. Состо­яния были расценены как проявления дисциркулятор­ной энцефалопатии. Назначаемая сосудистая терапия оказалась неэффективной. Состояния прерывались вне­запно, как и развивались. После обращения пациентки к эпилептологу КДО МОНИКИ было проведено элек­троэнцефалографическое исследование, при котором обнаружена практически непрерывная генерализован­ная билатерально-синхронная высокоамплитудная пик­-волновая активность с частотой 3 Гц — паттерн статуса типичных абсансов (рис. 2). Ремиссия абсансов была достигнута на фоне терапии депакином хроно в дозе 20 мг/кг/сут.

Рис. 2. ЭЭГ больной С., 68 лет. На протяжении всей эпохи записи в фоне регистрируются частые и практически непре­рывные (через 3-5 секунд) вспышки генерализованной билатерально-синхронной активности пик-медленная волна счастотой 3-3,5 Гц — паттерн статуса типичных абсансов.

В целом терапия ИГЭ у взрослых пациентов, несмотря на преходящие сложности и недочеты предшествующего лечения, может быть оценена как высокоэффективная. Удовлетворительный контроль приступов достигается в 70% случаев, однако прогноз в отношении перспективы отмены терапии в большинстве случаев остается доволь­но серьезным.

Библиография

1. Мухин К.Ю., Петрухин А.С Идиопатические генерализованные эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. – М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. — С 285-318.
2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики — М.: Аль­варес Паблишинг, 2004. – С.202-240.
3. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. – С. 44-62.
4. Janc D. Juvenile myoclonic epilepsy // In: Dаm М., Gram L. (eds). Comprehensive epileptology — New York: Raven Press, 1991. — Р.171-185.
5. Loiseau Р. Childhood absence epilepsy // In: Roger J. et аt (eds) Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence — London: Libbey, 1992. — Р. 135 -150.
6. Panayiotopolus С.Р., Tahan R., Obeid Т. Juvenile myoclonic epilepsy: Factors of еrror involved in the diagnosis and treatment // Epilepsia — 1991. — Vol. 32. — Р. 672-676.
7. Panayiotopolus С.Р. The epilepsies. Seizures, syndromes and Management. — Blandon Medical Publishing, 2005. ­- Р.271-349.
8. Thomas Р. Genton Р. Wolf Р. // In: J. Roger et al. (eds) Epileptic sуndrоmеs in infancy, childhood and adolescence­ — London: Libbey, 2002. — Р. 335-355.

Идиопатические генерализованные эпилепсии с дебютом в детском возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Идиопатические генерализованные эпилепсии с дебютом в детском возрасте

И.С. Кордонская, А.Ю. Ермаков

Childhood onset idiopathic generalized epilepsy

I.S. Kordonskaya, A.Yu. Ermakov

Самарская областная детская клиническая больница; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Рассматриваются вопросы клиники, диагностики и лечения идиопатических генерализованных эпилепсий с дебютом в детском возрасте, таких как доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества, детская абсансная эпилепсия, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, эпилепсия с миоклоническими абсансами и ряд других, более редких форм.

Ключевые слова: дети, идиопатические генерализованные эпилепсии, лечение.

The paper deals with the clinical picture, diagnosis, and treatment of childhood onset Idiopathic generalized epilepsies, such as benign infantile myoclonic epilepsy, childhood absence epilepsy, epilepsy with myoclonic-astatic seizures, epilepsy with myoclonic absence seizures and a number of its other more uncommon forms.

Key words: children, idiopathic generalized epilepsies, treatment.

Идиопатические генерализованные эпилепсии — группа идиопатических эпилепсий с дебютом, как правило, в детском и подростковом возрасте, проявляющихся первично-генерализованными приступами одного или нескольких типов (абсансы, генерализованные тонико-клонические судороги, мио-клонические приступы), при отсутствии какого-либо первичного органического поражения головного мозга.

Идиопатические генерализованные эпилепсии генетически детерминированы, что подтверждается большим количеством случаев эпилепсии среди родственников больных [1]. Однако конкретные генетические дефекты и роль продуктов дефектных генов установлены далеко не для всех заболеваний рассматриваемой группы. В последние годы много сообщается о роли наследственного дефекта вольтажзави-симых ионных каналов мозга и GABA-рецепторов мембран в развитии идиопатических эпилептических синдромов и неэпилептических пароксизмальных состояний. В частности, такой механизм установлен в группах больных юношеской и детской абсан-сными эпилепсиями, юношеской миоклонической эпилепсией, идиопатической генерализованной эпилепсией с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами и синдромами, сочетающимися с фебрильными судорогами. Исследования показали, что один генетический дефект

© И.С. Кордонская, А.Ю. Ермаков, 2009 Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 2:38-44

Адрес для корреспонденции: 443095 Самара, ул. Ташкентская, д. 159

может обусловливать фенотипически различные синдромы, и каждый отдельный синдром обладает генетической неоднородностью как с моногенным, так и с полигенным типами наследования [2].

В общей популяции больных эпилепсией иди-опатические генерализованные формы составляют 16—30%, по данным разных исследований, проведенных в разных возрастных группах. Распространенность среди населения составляет 2,9 на 1000 [3].

Большая часть идиопатических генерализованных эпилепсий имеет благоприятный прогноз и тип течения. Однако некоторые формы характеризуются высокой фармакорезистентностью и могут сочетаться с интеллектуальным дефектом. Это объясняется разными патогенетическими механизмами в силу генетической неоднородности.

Межприступная ЭЭГ при идиопатических генерализованных эпилепсиях характеризуется сохранностью возрастной корковой ритмики. Специфическим ЭЭГ-признаком для всех рассматриваемых заболеваний является наличие интериктальной и ик-тальной первично-генерализованной билатерально синхронной активности различной структуры: разряды острых волн, спайков, полиспайков, комплексов спайк— или полиспайк — медленная волна 3 Гц и выше в различных их сочетаниях. В межприступ-ном периоде могут отмечаться редкие унилатераль-ные разряды. Наличие невыраженных единичных локальных эпилептиформных изменений считается допустимым и абсолютно не исключает диагноза идиопатической генерализованной эпилепсии. Нередко у больных обнаруживается заостренность

и экзальтированность а-ритма, но в то же время это не является строго специфическим признаком как идиопатических генерализованных эпилепсий, так и эпилепсий в целом. Возможно явление гиперсинхронного а-ритма с отсутствием подавления на открывание глаз и даже, напротив, с распространением его на все отделы. В момент приступа ЭЭГ характеризуется описанной выше генерализованной эпилепти-формной активностью, различающейся по структуре, продолжительности и ритмичности в зависимости от разновидности приступов (генерализованные то-нико-клонические судороги, абсансы, миоклонус) и формы эпилепсии. Нередко может наблюдаться биф-ронтальное амплитудное преобладание иктальных и интериктальных разрядов.

Виды идиопатических генерализованных эпилепсий

Согласно предложению Международной проти-воэпилептической лиги (ILAE) по классификации эпилепсий и эпилептических синдромов 2001 г., к идиопатическим генерализованным эпилепсиям отнесены следующие формы:

— доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества;

— детская абсансная эпилепсия;

— эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами;

— эпилепсия с миоклоническими абсансами;

— юношеская абсансная эпилепсия;

— юношеская миоклоническая эпилепсия;

— эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими судорогами;

— генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс.

В этот список не вошли редкие формы, которые описаны сравнительно недавно и самостоятельность которых долго оспаривалась: абсансная эпилепсия с особо ранним началом, абсансы с периоральным миоклонусом, эпилепсия с миоклонией век и абсан-сами, эпилепсия с фантомными абсансами. В настоящей статье рассматриваются идиопатические генерализованные эпилепсии с дебютом в детском возрасте.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества — редкий эпилептический синдром, впервые описанный в 1981 г. Ch. Dravet и M. Bureau и введенный в международную классификацию эпи-лепсий и эпилептических синдромов в 1989 г. Частота его среди пациентов с дебютом эпилепсии до 3-летнего возраста, по данным разных авторов, составляет от 0,5 до 2%. Среди пациентов с идиопатическими генерализованными эпилепсиями центра Сент-Поль (Марсель) она составила 2%, общая же распространенность этого синдрома среди всех эпилепсий — менее 1%, а среди эпилептических синдромов с дебютом в первые три года жизни — 2% [4].

Проявляется заболевание исключительно короткими генерализованными миоклоническими приступами с дебютом преимущественно в первые два года. Приступ вовлекает мышцы верхних конечностей и шеи, вызывает взмахоподобное приподнимание плеч в стороны. Реже в приступ вовлекаются ноги, вызывая легкое приседание вплоть до полного нарушения равновесия и падения на ягодицы. Интеллект при этом заболевании, как правило, не нарушен. Но в редких наблюдениях могут выявляться поведенческие нарушения и легкая задержка умственного развития, которые связывают с неадекватной или поздно начатой терапией.

На ЭЭГ основной ритм не нарушен. В момент миоклонического приступа возникают короткие генерализованные разряды комплексов полиспайк— медленная волна. Указанные разряды могут регистрироваться в межприступной записи. Во сне могут сохраняться генерализованные разряды в ИП фазе, иногда клинически сопровождающиеся миоклону-сом. Доказательным является синхронная с разрядом на ЭЭГ регистрация вспышки мышечной активности полиграфического ЭМГ-канала с вовлекаемых мышц длительностью до 400 мс. У некоторых больных длительно сохраняется фотосенситивность, что существенно затрудняет принятие решения об отмене про-тивоэпилептической терапии.

Какие-либо очаговые нарушения нервной системы и патологические изменения на магнитно-резонансной томограмме головного мозга для данного синдрома нехарактерны. Однако ряд исследователей отмечают сравнительно большую частоту интеллектуальных нарушений у этих пациентов и подчеркивают, что понятие «доброкачественная» больше характеризует прогноз в отношении приступов, но не психического развития [5].

Обычно приступы прекращаются к 5—6 годам жизни. Продолжительность болезни может увеличиваться и сохраняться достаточно долго после указанного возраста в случае наличия фотосенситивности, так как это способствует поддержанию эпилептической активности благодаря внешним стимулам и явлению аутоиндукции. У больных доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества описаны случаи развития в подростковом возрасте юношеской миоклонической эпилепсии [4, 6, 7].

Детская абсансная эпилепсия (прежнее название — пикнолепсия) — одна из самых распространенных идиопатических генерализованных эпилепсий. Частота ее в популяции больных эпилепсией составляет около 10%, а в группе детей до 16 лет — 12,3% [8].

Заболевание представляет собой возрастзависи-мую, генетически детерминированную самостоя -тельную форму идиопатической генерализованной эпилепсии, развивающуюся у детей дошкольного и младшего школьного возраста (от 4 до 10 лет, чаще в

5—7 лет). Преимущественно болеют девочки (60—70% всех детей с детской абсансной эпилепсией) [8]. Основной тип приступа — типичный абсанс, у некоторых в дальнейшем возможно присоединение редких генерализованных тонико-клонических судорог в подростковом и более старшем возрасте. Предшествие генерализованных тонико-клонических судорог абсансам или сосуществование их в первые годы заболевания, а также наличие иных типов приступов исключают детскую абсансную эпилепсию.

Абсансы при детской абсансной эпилепсии представляют собой достаточно короткие (менее 4—20 с, чаще 4—10 с) полностью амнезируемые приступы высокой частоты (от нескольких приступов до нескольких сотен в сутки). Приступ сопровождается полным выключением сознания, внезапным прерыванием деятельности и речи. Иногда отмечаются автоматизмы, не имеющие диагностического значения. В момент приступа, как правило, вначале возможны только очень слабые ритмичные миоклонические движения глазных яблок, век или бровей. Миоклонус других частей тела, а также миоклония век и периоральный мио-клонус исключают детскую абсансную эпилепсию.

Электроэнцефалографически абсанс при детской абсансной эпилепсии представляет собой генерализованный непрерываемый разряд высокоамплитудных ритмичных билатерально-синхронных комплексов спайк — медленная волна (также дабл- или триспайк-, допустимо не более трех спайков) с частотой строго в рамках 2,7—4 Гц в начале разряда (чаще 3 Гц) с постепенным снижением к концу приступа. Основной ритм не изменен или регистрируется би-окципитальное замедление.

Приступы провоцируются гипервентиляцией, иногда отрицательными эмоциями. У некоторых пациентов существует зависимость от времени дня (учащение утром или вечером). Как правило, приступ не возникает в состоянии физической и умственной активности и при сконцентрированном внимании. Больные детской абсансной эпилепсией не фотосенситивны.

Прогноз благоприятен. Абсансы обычно исчезают к подростковому возрасту. В очень редких случаях без лечения они могут персистировать и в более старшем возрасте. Как правило, заболевание хорошо поддается терапии. Неадекватность терапии увеличивает вероятность появления в будущем генерализованных тонико-клонических судорог.

К редким синдромам с клиникой абсансов в детском возрасте относятся: абсансы с особо ранним началом, абсансы с периоральным миоклонусом, эпилепсия с миоклонией век и абсансами.

Абсансы с особо ранним началом. Простые абсансы с дебютом в возрасте до 5 лет. Они могут включать в себя нетипично раннее начало детской абсансной эпилепсии, а также другие эпилепсии раннего воз-

раста с абсансами. Самостоятельность синдрома дискутабельна. Заболевание протекает не всегда благоприятно. Генерализованные тонико-клонические судороги могут отмечаться уже в начале заболевания или в первые годы после дебюта.

Абсансы с периоральным миоклонусом — синдром идиопатической генерализованной эпилепсии с дебютом в детском и подростковом возрасте, характеризующийся частыми типичными абсансами с различной степенью нарушения сознания и с ритмичными локальными миоклониями периоральной или жевательной мускулатуры в момент приступа. Приступы обычно короткие — 2—5 с. На иктальной ЭЭГ определяется генерализованный разряд комплексов полиспайк — медленная волна с частотой 3—5 Гц. Генерализованные тонико-клонические судороги могут присоединяться на ранних этапах заболевания или несколько лет спустя от начала. Заболевание может протекать пожизненно и характеризоваться фармакорезистентностью.

Эпилепсия с миоклонией век и абсансами (синдром Дживонса) — чисто фотосенситивная идиопатичес-кая генерализованная эпилепсия. Синдром сравнительно редкий, но точная частота заболевания не установлена. Среди эпилепсий с дебютом в детском возрасте миоклония век с абсансами составляет 2,7%, среди абсансных эпилепсий — 12,9% [9]. По сведениям А.С. Петрухина и соавт. [10], из всех идиопатиче-ских генерализованных фотосенситивных эпилепсий 5% приходится на миоклонию век с абсансами.

Заболевание дебютирует в возрастном промежутке 2—7 лет, наиболее часто в 5—6 лет, в отдельных наблюдениях в 7—9 лет. Основным и часто единственным типом приступов является очень короткий, типичный абсанс до 5 с, сопровождающийся заведением глаз вверх и небольшим, очень быстрым, ритмичным миоклоническим подергиванием век, напоминающим трепетание. Частота приступов очень высока — достигает сотен в сутки. Характерна высокая (100% больных) частота фотосенситивности. Абсансы учащаются при переходе в более ярко освещенное помещение. Возможно явление самоиндукции путем различных произвольных движений век (прикрывание глаз, частое моргание), что может приобрести характер навязчивостей.

Патогномоничным считаются именно миоклония век и специфический ЭЭГ-паттерн с генерализованной короткой пик-волновой или полипик-волновой вспышкой, возникающей вслед за глазодвигательным артефактом от движения век. Возможен вариант течения, когда с возрастом или на фоне терапии абсансы исчезают при сохранении миоклоний век. Во всяком случае, длительность абсансов порой настолько коротка, что достоверно выявить нарушение сознания в этот момент не представляется возможным [11]. Заболевание считают высокорезистентным к лечению

до определенного возраста (примерно до 25—30 лет), после которого фотосенситивность начинает заметно угасать.

При отсутствии терапии или при неадекватном лечении возможно присоединение редких генерализованных тонико-клонических судорог. Описаны случаи присоединения с возрастом миоклоний в руках и эволюции в юношескую миоклоническую эпилепсию, а также существование абсансов с мио-клонией век у больных доброкачественной миокло-нической эпилепсией младенчества или эпилепсией с миоклонически-астатическими приступами. В силу этого самостоятельность синдрома подвергается сомнению. Фотосенситивность, возможность эволюции в юношескую миоклоническую эпилепсию, эффективность «антимиоклонических» антиконвульсантов, самостоятельное существование миоклонуса век без абсансов свидетельствуют о том, что миоклония век с абсансами ближе к миоклоническим эпилепсиям, чем к абсансным [12].

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, или синдром Дузе — синдром генерализованной эпилепсии с наличием нескольких типов приступов, включающих миоклонически-астатические, миокло-нические, тонико-клонические, абсансы и редко — тонические. Заболевание начинается у нормально развивающихся до этого детей в возрасте от 1 года до 5 лет с пиком около 3 лет.

До недавнего времени синдром относился к крип-тогенной эпилепсии вследствие очень высокой фар-макорезистентности, большой частоты обнаружения очаговых неврологических расстройств и наличия интеллектуальных нарушений. В проекте классификации эпилепсии, опубликованном ILAE в 2001 г., это заболевание рассматривается в категории идиопати-ческих генерализованных эпилепсий.

В этиологии заболевания придается большое значение генетической предрасположенности. В разных исследованиях наследственная отягощенность по эпилепсии и фебрильным судорогам выявлялась в 15,7—32% случаев, в числе которых преобладали различные синдромы криптогенной и идиопатичес-кой эпилепсий.

Генетические исследования последних лет показали, что эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами может быть фенотипическим вариантом группы синдромов генерализованных эпилепсий с фебрильными судорогами плюс [1, 13, 14] Частота синдрома составляет 1—2% всех детских эпилепсий, по сведениям H. Doose и соавт, среди генерализованных идиопатических эпилепсий детского возраста она может достигать 5,3% [15]. Среди больных преобладают мальчики.

Клинические проявления заболевания характеризуются большим многообразием симптомов; считается нетипичным существование единственного типа

приступов — миоклонически-астатических. Миокло-нические и миоклонически-астатические приступы являются «ядром» симптомокомплекса, как правило, в сочетании с генерализованным судорожными. Но помимо них могут отмечаться абсансы.

Заболевание, как правило, начинается с генерализованных судорожных приступов, а миоклоничес-ки-астатические присоединяются позднее. Миокло-нические приступы представляют собой активный миоклонус: короткие, молниеносные, асинхронные подергивания конечностей или миоклонические ки-вательные движения головой, достигающие очень большого числа в день. Миоклонически-астатичес-кие приступы проявляются миоклоническими приступами в ногах, которые ощущаются как удар под колени. Больной в момент такого приступа слегка приседает или падает на ягодицы.

Абсансы наблюдаются как простые, так и с мио-клоническим компонентом. Их частота может быть очень высокой.

На ЭЭГ к моменту начала заболевания основной ритм не нарушен. У многих пациентов может регистрироваться мономорфный 0-ритм 4—7 Гц во всех отделах, но с преобладанием в центротеменных областях. В момент миоклонических и миоклониче-ски-астатических приступов изменения на ЭЭГ представляют собой короткие генерализованные разряды комплексов полиспайк— медленная волна, которые происходят как одиночно, так и ритмично повторяясь в течение нескольких секунд с частотой до 2—4 разрядов за секунду. Наличие астатического компонента подтверждается синхронным подавлением активности с соответствующих мышц в течение 60— 400 мс с электромиографического канала при полиграфической регистрации.

Длительность заболевания различна и непредсказуема. Примерно в половине случаев интеллект не страдает, у остальных могут сформироваться задержка умственного развития и поведенческие нарушения разной степени выраженности. Прогностически неблагоприятным является присоединение генерализованных тонических приступов и наличие эпизодов бессудорожного эпилептического статуса.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами впервые описана К. А. Тассинари и соавт. в 1969 г. Синдром Тассинари — редкая форма эпилепсии, характеризующаяся приступами абсансов, которые протекают с массивными миоклониями мышц плечевого пояса и рук. В действующей классификации 1989 г. заболевание представлено в рубрике криптогенных генерализованных форм в силу высокой резистентности к терапии и частого сочетания с интеллектуальным дефицитом. Однако, как и эпилепсия с миоклони-чески-астатическими приступами, в проекте ШАЕ от 2001 г. классификации эпилепсии она определена как идиопатическая генерализованная эпилепсия.

Частота данной формы эпилепсии в популяции не уточнена. Среди пациентов в центрах в Марселе и Болонье эпилепсия с миоклоническими абсансами составила около 0,5—1% всех форм эпилепсии [16]. По наблюдениям К.Ю. Мухина [3], частота этого заболевания составляет около 3,3% среди идиопатических и криптогенных эпилепсий у детей и подростков.

Случаи эпилепсии обнаруживаются в 20% семей пробандов. Среди возможных этиологических факторов придается значение, в частности, патологии перинатального периода, хромосомным аномалиям. Есть сообщения о нередких сочетаниях миоклонических абсансов с различными аномалиями кариотипа или кортикальной дисплазией при магнитно-резонансной томографии [17]. Однако у детей с задержкой психического развития в случаях хромосомных аномалий или структурных нарушений мозга электрографические и клинические особенности миоклонических абсансов отличались от описанной модели синдрома Тассинари. Ряд авторов [17] не считают эти атипичные случаи идентичными с синдромом Тассинари.

Дебют болезни чаще приходится на возраст около 7 лет с возможными колебаниями от 11 мес до 12,5 лет. До начала болезни почти в 45% случаях обнаруживается задержка психического развития. В неврологическом статусе отклонений, как правило, нет, за исключением единичных наблюдений, где с рождения отмечался центральный гемипарез [16]. На магнитно-резонансной томограмме в ряде случаев (до 17%) обнаруживаются диффузные неспецифические атро-фические изменения легкой степени без признаков локального поражения.

Ядром заболевания являются миоклонические абсансы с мощным билатерально-синхронным ритмичным отведением плеч в стороны, характеризующиеся большой длительностью (10—30 с), достаточно высокой частотой — не менее 10 в день. В момент приступа иногда отмечается мягкий асимметричный компонент в виде небольшого отведения головы в сторону или преобладания миоклонии с одной стороны тела и т.п. Иктальная ЭЭГ представляет собой паттерн типичного абсанса из синхронных комплексов пик — медленная волна 3—3,5 Гц, причем часто с одиночным пиком, несмотря на миоклонический компонент. Доказательным считается возникновение на электро-миограмме ритмичных вспышек активности с дельтовидных мышц и синхронной регистрации спайк-вол-нового разряда на ЭЭГ и видимых миоклоний плеч при проведении видео-ЭЭГ мониторинга. Фотосенси-тивность для этих пациентов не типична. В I фазе сна могут персистировать паттерны абсансов, а иногда и клинические абсансы, вызывающие пробуждение. Во II—III фазе регистрируются более короткие фрагменты разрядов спайк-волновых комплексов.

Кроме миоклонических абсансов могут наблюдаться генерализованные тонико-клонические судороги [16], появление которых, особенно при большой их частоте, ухудшает прогноз и снижает шансы достижения полной ремиссии. Заболевание протекает с тенденцией к фармакорезистентности, но в ряде случаев (около 1/3) удается добиться ремиссии при использовании комбинированной терапии высокими дозами препаратов.

Принципы лечения идиопатических генерализованных эпилепсий

Препаратами первой очереди выбора для всех видов идиопатических генерализованных форм эпилепсии являются вальпроаты (депакин, конвулекс). Хороший эффект от этих средств — отличительный признак заболеваний этой группы в целом. Кроме вальпроатов применяются бензодиазепины, это-суксимид (суксилеп), ламотриджин (ламиктал, ла-молеп), леветирацетам (кеппра), топирамат (топа-макс). Однако каждое из перечисленных средств не является столь универсальным в своем применении, как вальпроаты. Использование бензодиазепинов относительно ограничено из-за скорого развития толерантности и выраженных побочных эффектов. В этом отношении существенно лучшими показателями обладает новый препарат бензодиазепинового ряда — клобазам (frizium), но он не зарегистрирован на территории Российской Федерации.

Ламотриджин может быть назначен в большинстве случаев как в комбинированной терапии, так и в монотерапии. В частности, он служит препаратом первой очереди выбора при лечении пациенток детородного возраста. Однако есть редкие сообщения, что прием ламотриджина может вести к аггравации миок-лонических пароксизмов при юношеской миоклони-ческой эпилепсии.

Топирамат, как и вальпроат, имеет широкие спектр действия и область применения. В большей степени он может оказаться эффективен при генерализованных тонико-клонических приступах, хотя применим также при абсансах и миоклонических пароксизмах.

Новый препарат леветирацетам был создан прежде всего как средство с выраженным антимио-клоническим действием, замеченным у химически сходного с ним пирацетама. Однако препарат нашел более широкое применение в эпилептологии как при генерализованных, так и при фокальных эпилепсиях. При идиопатических генерализованных эпилепси-ях он оказался почти неэффективным в отношении абсансов, но является очень эффективным средством в добавочной терапии при миоклонусе и генерализованных тонико-клонических судорогах.

В большинстве случаев имеет смысл начинать лечение с малых суточных доз препаратов вальпроевой кислоты 10—15 мг/кг с их медленным постепенным

увеличением до достижения полного эффекта. При условии хорошей переносимости лекарства в случае наиболее резистентных форм (эпилепсия с мио-клонически-астатическими приступами, эпилепсия с миоклоническими абсансами, миоклония век с абсансами) возможно его применение в высоких дозах — от 50—60 до 100 мг/кг в сутки, однако указанные дозы требуют обязательного и регулярного лабораторного контроля.

При абсансных эпилепсиях препараты выбора — вальпроаты, этосуксимид и ламотриджин. В резистентных случаях назначают их комбинацию. Одни пациенты с абсансами могут оказаться более чувствительными к этосуксимиду, другие — к вальпроату. Политерапия с этосуксимидом оправдана при других формах (миоклонически-астатическая эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия) в случае наличия абсансов. При такой резистентной эпилепсии, как синдром Тассинари, именно комбинация вальпро-ата с этосуксимидом в сравнительно больших дозах является наиболее эффективной. В отношении неабсан-сных типов приступов этосуксимид малоэффективен.

Бензодиазепины на абсансы заметного действия не оказывают. Их применение возможно при наличии выраженного миоклонического компонента приступов. При эпилепсии с миоклонией век и абсансами применяется комбинация вальпроатов с ламотрид-жином, этосуксимидом, бензодиазепинами, левети-рацетамом.

В отношении миоклонических приступов очень эффективны вальпроаты, бензодиазепины, леветира-цетам. В случае доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества и эпилепсии с миоклони-чески-астатическими приступами обычно приходится прибегать к комбинации двух или реже трех указанных средств с использованием средних и высоких доз. Очень хорошо поддаются лечению в большинстве случаев больные юношеской миоклонической эпилепсией. Нередко достаточно бывает средних доз вальпроата. Правда не всегда удается добиться полного купирования миоклоний. Если выраженность миоклонуса существенно не влияет на бытовую и социальную адаптацию пациента, то считается нецелесообразным применять высокие дозы лекарств.

При наличии генерализованных тонико-клони-ческих судорог применяются вальпроаты, бензоди-азепины, ламотриджин, леветирацетам, топирамат. Ранее при изолированных генерализованных тонико-клонических судорогах рекомендовался как препарат выбора карбамазепин. Но он абсолютно противопоказан при наличии миоклоний и абсансов, вызывая их аггравацию. Также он противопоказан в любых случаях фотосенситивности, так как усиливает это явление и частоту приступов. Поскольку при идиопа-тических генерализованных эпилепсиях в катамнезе возможна замена типов приступов или присоедине-

ние новых как естественное течение болезни или как эволюция от одних форм к другим, а также учитывая высокий процент фотосенситивности (не менее 10%), то сейчас принято рассматривать идиопатические генерализованные эпилепсии как противопоказание к применению этой группы средств. Помимо карбама-зепина противопоказано применение окскарбазепи-на, габапентина, тиагабина, вигабатрина, фенитоина.

Длительность терапии определяется прогнозом и типом течения каждой формы в отдельности. Универсальной схемы тактики отмены не существует. В процессе ведения больных надо учитывать необходимость контроля за эффективностью лечения, для чего, как минимум, требуется проведение рутинной ЭЭГ 1—2 раза в год. На этапах предполагаемого наступления ремиссии и по прошествии определенных периодов отсутствия приступов (1—3 года) желательно проведение видео-ЭЭГ мониторинга в течение не менее 4—10 ч. В особенности это касается юношеских форм идиопатических генерализованных эпилепсий (юношеская миоклоническая эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия, эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими судорогами). Выявление случайных клинически стертых приступов или субклинических ЭЭГ-иктальных паттернов требует усиления терапии. Для контроля качества лечения детской абсансной эпилепсии первостепенное значение имеет качественное проведение гипервентиляции при рутинной ЭЭГ, что позволяет выявить абсансы в случае неполной ремиссии.

Отмену терапии также следует проводить под контролем видео-ЭЭГ мониторинга. Снижение доз возможно не просто при полном отсутствии клинических приступов, но и при условии полной электроэнцефалографической ремиссии — абсолютной нормализации ЭЭГ и отсутствии патологических ин-териктальных паттернов на всем протяжении записи.

В случае идиопатических генерализованных эпи-лепсий, прекращающихся до достижения юношеского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества, эпилепсия с миоклониче-ски-астатическими приступами, детская абсансная эпилепсия), допустима отмена терапии по истечении 2—4 лет полной ремиссии. При юношеской мио-клонической эпилепсии наблюдается очень высокий процент рецидивов, а у некоторых пациентов заболевание может протекать всю жизнь. Поэтому проводить отмену препаратов пациентам с юношеской миоклонической эпилепсией и с другими формами, которым свойственно пожизненное протекание (эпилепсия с миоклоническими абсансами, абсансы с периоральным миоклонусом, изолированные генерализованные тонико-клонические судороги), желательно в более поздние сроки: через 4—5 лет от последнего приступа. В таких случаях нередко стараются воздержаться от снижения доз до достижения 18 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Berkovic S.F., SchefferI.E. Genetics ofthe epilepsies. Epilepsia 2001; 42: 5: 16—23.

2. Hirose S. et al. Genetics of idiopathic epilepsies. Epilepsia 2005; 46: Suppl 1: 38—43.

3. МухинК.Ю., ПетрухинА.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. М: Арт-Биз-нес-Центр 2000; 319.

4. Dravet Sh., Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infancy. In Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. (eds)- 4nd edition. Montrouge: John Libbey & Company Ltd 2005; 77—88.

5. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Пылаева О.А и др. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества. Журн неврол и психиат 1999; 99: 10: 4—8.

6. Карлов В.А, Андреева О.В. Стимулсенситивная эпилепсия. М 2006; 113.

7. Capovilla G. Photosensitive Benign Myoclonic Epilepsy in Infancy. Epilepsia 2007; 48: 1: 96—100.

8. Hirsch E., Panayiotopoulos C.P. Childhood absans epilepsy and related syndromes. In Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. (eds.). 4nd edition. Montrouge: John Libbey & Company Ltd 2005; 315—335.

9. Giannakodimos S, Panayiotopoulos C.P. Eyelid myoclonia with absences in adults: a clinical and video-EEG study. Epilepsia 1996; 37: 1: 36—44.

10. ПетрухинА.С., МухинК.Ю., КолпакчиЛ.М., Шпрехер Б.Л. Миоклония век с абсансами. Журн неврол и психиат 1997; 97: 12: 58—61.

11. Panayiotopoulos C.P. Syndromes of Idiopathic Generalized Epilepsies Not Recognized by the International League Against Epilepsy. Epilepsia 2005; 46: Suppl 9: 57—66.

12. КудрявцеваЕ.П., Артемьев Д.В., Морозов A.A., РоговинаЕ.Г. Фотосенситивная эпилепсия. Миоклония век с абсансами. Неврол журн 2005; 2: 24—29.

13. Benlounis et al. Genetics predisposition to the severe myoclonic epilepsy in infancy. Epilepsia 2001; 42: 2: 204—209.

14. Gérard F. Clinical and genetic analysis of a new multigenerational pedigree with GEFS+ (Generalized Epilepsy with Febrile Seizures Plus). Epilepsia 2002; 43: 6: 581—586.

15. Мухин К.Ю., Петрухин A.C., Рыкова Е.А. Генерализованная эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами: диагностика и терапия. Неврол журн 1996; 1: 18—21.

16. Bureau M., Tassinari C.A. The syndrome of myoclonic absence. In Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. (eds.). 4nd edition. Montrouge: John Libbey & Company Ltd 2005; 337—344.

17. Elia M. Myoclonic absence-like seizures and chromosome abnormality syndromes. Epilepsia 1998; 39: 6: 660—663.

Поступила 20.11.08

Методы исследования при мочекаменной болезни и нефрокальцинозе у детей

Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis

B. Hoppe, M.J. Kemper

Pediat Nephrol 2008 Dec 23 [Epub ahead of print]

Мочекаменная болезнь и нефрокальциноз встречаются у детей гораздо чаще, чем принято считать. Однако дифференциальная диагностика этих заболеваний нередко вызывает затруднение, и такие больные не всегда тщательно обследуются. В частности, обследованию для исключения мочекаменной болезни должны подвергаться все пациенты с кишечной коликой и гематурией.

Первыми признаками появления камней в почках могут быть боли в животе. Важное значение в диагностике придается семейному анамнезу и физикальным методам. При этом определяется локализация кальцификатов, выявляются аномалии развития мочевой системы и наличие острой обструкции, вызванной мочекаменной болезнью. Наличие камня зачастую легко подтвердить при помощи обычного ультразвукового исследования, однако иногда приходится прибегать к дополнительным рентгенологическим методам, например рентгенографии брюшной полости или более чувствительной компьютерной томографии.

Причиной указанных заболеваний у детей часто являются метаболические нарушения, поэтому процесс обследования ребенка должен быть очень скрупулезным, чтобы можно было выявить характер метаболических расстройств, приводящих к рецидивирующей мочекаменной болезни или даже к почечной недостаточности (например, первичная гипероксалурия и др.). Необходимо помнить, что наличие камня само по себе не является заболеванием, но служит важным признаком болезни. Таким образом, необходимо отметить, что тщательное обследование является обязательным у детей с камнями в почках и нефрокальцинозом.

Референт А.И. Асманов

Генерализованная эпилепсия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Генерализованная эпилепсия — клиническое понятие, объединяющее все формы эпилепсии, основу которых составляют первично-генерализованные эпиприступы: абсансы, генерализованные миоклонические и тонико-клонические пароксизмы. В большинстве случаев носит идиопатический характер. Основу диагностики составляет анализ клинических данных и результатов ЭЭГ. Дополнительно проводится МРТ или КТ головного мозга. Лечение генерализованной эпилепсии заключается в монотерапии антиконвульсантами (вольпроатами, топираматом, ламотриджином и др.), в редких случаях требуется проведение комбинированной терапии.

Общие сведения

Генерализованная эпилепсия (ГЭ) — вид эпилепсии, при которой эпилептические пароксизмы сопровождаются клиническими и электроэнцефалографическими признаками первично-диффузного вовлечения церебральных тканей в процесс эпилептиформного возбуждения. Основу клинической картины этой формы эпилепсии составляют генерализованные эпиприступы: абсансы, миоклонические и тонико-клонические пароксизмы. Вторично-генерализованные эпиприступы не относятся к генерализованной эпилепсии. Однако, с начала 21 века отдельные авторы стали ставить под сомнение точность деления на генерализованную и фокальную эпилепсию. Так, в 2005г. были опубликованы проведенные российскими эпилептологами исследования, которые свидетельствуют об очаговом начале атипичных абсансов, а в 2006г. появилось подробное описание так называемых «псевдогенерализованных пароксизмов».

Тем не менее, пока понятие «генерализованная эпилепсия» широко используется в практической неврологии. В зависимости от этиологии выделяют идиопатическую и симптоматическую ГЭ. Первая носит наследственный характер и занимает около трети всех случаев эпилепсии, вторая — вторичная, возникает на фоне органического поражения мозга, и встречается реже идиопатических форм.

Генерализованная эпилепсия

Причины генерализованной эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) не имеет других причин, кроме генетической детерминированности. Ее основным патогенетическим фактором обычно является каналопатия, обуславливающая мембранную нестабильность нейронов, приводящую к диффузной эпилептиформной активности. Вероятность рождения ребенка с эпилепсией при наличии заболевания у одного из родителей не превышает 10%. Около 3% составляют моногенные формы ИГЭ (наследуемая по аутосомно-доминантному принципу лобная эпилепсия, доброкачественные семейные судороги новорожденных и пр.), при которых болезнь детерминирована дефектом в одном гене, и полигенные формы (например, юношеская миоклоническая эпилепсия, детская абсансная эпилепсия), обусловленные мутациями нескольких генов.

Этиофакторами возникновения симптоматической ГЭ могут выступать черепно-мозговые травмы, нейроинтоксикации, инфекционные заболевания (энцефалит, менингит), опухоли (глиомы головного мозга, лимфомы, множественные метастатические опухоли мозга), дисметаболические состояния (гипоксия, гипогликемия, липидоз, фенилкетонурия), лихорадка, наследственная патология (например, туберозный склероз). Симптоматическая генерализованная эпилепсия у детей может возникать вследствие перенесенной гипоксии плода, внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденного, аномалии развития головного мозга. Среди симптоматической эпилепсии большинство случаем приходится на фокальную форму, генерализованный вариант встречается достаточно редко.

Клиника генерализованной эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия манифестирует в детском и юношеском возрасте (в основном до 21 года). Она не сопровождается другими клиническими симптомами, кроме эпилептических пароксизмов первично-генерализованного характера. В неврологическом статусе в некоторых случаях наблюдается рассеянная симптоматика, крайне редко — очаговая. Когнитивные функции не нарушены; в отдельных случаях расстройства интеллектуальной сферы могут иметь преходящий характер, что иногда отражается на успеваемости школьников. Последние исследования показали присутствие легкого интеллектуального снижения у 3-10% пациентов с ИГЭ, возможность некоторых аффективно-личностных изменений.

Симптоматическая генерализованная эпилепсия возникает в любом возрастном промежутке на фоне основного заболевания, при наследственной патологии и врожденных пороках — чаще в раннем детском возрасте. Генерализованные эпиприступы составляют лишь часть ее клинической картины. В зависимости от основного заболевания присутствуют общемозговые и очаговые проявления. Зачастую развивается интеллектуальное снижение, у детей — олигофрения.

Виды генерализованных пароксизмов

Типичные абсансы — пароксизмы краткосрочной утраты сознания длительностью до 30 секунд. Клинически приступ выглядит как замирание пациента с отсутствующим взглядом. Возможен вегетативный компонент в виде гиперемии или бледности лица, гиперсаливации. Абсанс может сопровождаться бессознательными движениями: подергиванием отдельных мимических мышц, облизыванием губ, закатыванием глаз и т. п. При наличии такого двигательного компонента абсанс относится к категории сложных, при его отсутствии — к категории простых. Иктальная (в период эпиприступа) ЭЭГ регистрирует генерализованные пик-волновые комплексы, имеющие частоту 3 Гц. Типично падение частоты пиков с начала приступа (3-4 Гц) к его концу (2-2,5 Гц). Атипичные абсансы имеют несколько другой ЭЭГ-паттерн: нерегулярные пик волны, частота которых не превышает 2,5 Гц. Несмотря на диффузные ЭЭГ изменения, первично-генерализованный характер атипичных абсансов в настоящее время подвергается сомнению.

Генерализованные тонико-клонические приступы характеризуются сменой тонического напряжения всех мышечных групп (тоническая фаза) и прерывистых мышечных сокращений (клоническая фаза) на фоне полной утраты сознания. Во время пароксизма пациент падает, в начале в течение 30-40 с. идет тоническая фаза, затем — клоническая длительностью до 5 мин. В конце приступа происходит непроизвольное мочеиспускание, затем полное мышечное расслабление и пациент обычно засыпает. В ряде случаев отмечаются изолированные клонические либо тонические пароксизмы.

Генерализованные миоклонические приступы представляют собой диффузные быстрые асинхронные мышечные подергивания, обусловленные непроизвольным сокращением отдельных мышечных пучков. Могут затрагивать не все мышцы тела, но всегда носят симметричный характер. Зачастую подобные сокращения обуславливают непроизвольные движения в конечностях, вовлечение мышц ног приводит к падению. Сознание в период пароксизма бывает сохранным, иногда наблюдается оглушенность. Иктальная ЭЭГ регистрирует симметричные полипик-волновые комплексы частотой от 3 до 6 Гц.

Диагностика генерализованной эпилепсии

Диагностическую основу составляет оценка клинических и электроэнцефалографических данных. Для ИГЭ типичен нормальный основной ритм ЭЭГ, хотя возможно его некоторое замедление. При симптоматических формах основной ритм может быть изменен в зависимости от заболевания. В обоих случаях в межприступном промежутке на ЭЭГ регистрируются диффузная пикволновая активность, отличительными чертами которой являются первично-генерализованный характер, симметричность и билатеральная синхронность.

С целью исключения/выявления симптоматического характера эпилепсии в диагностике используется КТ или МРТ головного мозга. С их помощью удается визуализировать органическое поражение мозга. При подозрении на наличие первичного генетического заболевания показана консультация генетика, проводится генеалогическое исследование, возможна ДНК-диагностика. В случаях исключения органической патологии и наличия других заболеваний, при которых эпилепсия имеет вторичный характер, неврологом устанавливается диагноз идиопатической эпилепсии.

Дифференцировать ГЭ необходимо от фокальных и вторично-генерализованных форм, дроп-атак, соматогенных обмороков (при тяжелой аритмии, хронической патологии легких), гипогликемических состояний, психогенных пароксизмов (при истерическом неврозе, шизофрении), эпизодов транзиторной глобальной амнезии, сомнамбулизма.

Лечение и прогноз генерализованной эпилепсии

Выбор антиконвульсантной терапии зависит от вида эпилепсии. В большинстве случаев препаратами первой очереди выступают вальпроаты, топирамат, ламотриджин, этосуксимид, леветирацетам. Как правило, идиопатические варианты генерализованной эпилепсии хорошо поддаются терапии. Примерно у 75% пациентов монотерапия является достаточной. В случае резистентности используют комбинацию вальпроата и ламотриджина. Отдельные формы ИГЭ (например, детская абсанс эпилепсия, ИГЭ с изолированными генерализованными судорожными припадками) являются противопоказанием для назначения карбамазепина, фенобарбитала, окскарбазепина, вигабатрина.

В начале лечения проводится индивидуальный подбор антиконвульсанта и его дозы. После достижения полной ремиссии (отсутствия эпиприступов) на фоне приема препарата постепенное снижение дозировки осуществляется лишь спустя 3 года его постоянного приема при условии, что за этот период не было ни одного пароксизма. При симптоматической ГЭ параллельно с противоэпилептическими фармпрепаратами осуществляется, если это возможно, лечение основного заболевания.

Прогноз ГЭ во многом зависит от ее формы. Идиопатическая генерализованная эпилепсия не сопровождается задержкой психического развития и когнитивным снижением, имеет относительно благоприятный прогноз. Однако она часто рецидивирует на фоне уменьшения дозы или полной отмены антиконвульсанта. Исход симптоматической ГЭ тесно связан с течением основного заболевания. При аномалиях развития и невозможности эффективного лечения основного заболевания эпиприступы оказываются резистентными к проводимой терапии. В других случаях (при ЧМТ, энцефалите) генерализованная эпилепсия может выступать в качестве резидуального следствия перенесенного церебрального поражения.

Частота встречаемости и анализ терапии юношеской миоклонической эпилепсии по данным ООО «ЭпиЦентр» (Волгоград) | Беляев

1. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение. СПб.: НИЦ «Балтика», 2004. 302 с. [Gromov S.A. Controlled epilepsy. Clinical findings, diagnostics and management. Saint Petersburg: Research Centre “Baltika”, 2004. 302 p. (In Russ.)].

2. Миронов М.Б. Факторы риска и частота рецидивов у больных юношескими форма- ми идиопатической генерализованной эпи- лепсии. Дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 119 с. [Mironov M.B. Risk factors and recurrence rate in patients with juvenile forms of idiopathic generalized epilepsy. Thesis …of doctor of medical sciences. Мoscow, 2005. 119 p. (In Russ.)].

3. Миронов М.Б., Мухин К.Ю.,Петрухин А.С., Холин А.А. Контроль эф- фективности лечения пациентов с юноше- скими формами идиопатической генерали- зованной эпилепсии и состояние «псевдоремиссии». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2005;105(8):24–8. [Mironov M.B., Mukhin K.Yu., Petrukhin А.S., Kholin А.А. Control of treatment efficacy of patients with juvenile forms of idiopathic generalized epilepsy and “pseudoremission”. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2005;105(8):24–8. (In Russ.)].

4. Мухин К.Ю., Левин П.Г., Хомякова С.П. Ювенильная миоклоническая эпилепсия (диагностика и терапия). Методические ре- комендации. М., 1995. 36 с. [Mukhin K.Yu., Levin P.G., Khomyakova S.P. Juvenile myoclonic epilepsy (diagnosis and therapy). Methodic Guidelines. Мoscow, 1995. 36 p. (In Russ.)].

5. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Глухова Л.Ю. Клинико-электроэнцефалографические изменения при юношеской миоклонической эпилепсии (лекция). Русский журнал детской неврологии 2014;9(3):30–5. [Mukhin K.Yu., Mironov M.B., Glukhova L.Yu. Clinical and electroencephalographical changes during juvenile myoclonic epilepsy (lecture). Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2014;9(3):30–5. (In Russ.)].

6. Мухин К.Ю., Никанорова М.Ю., Левин П.Г. Ювенильная миоклоническая эпилепсия. Журнал неврологии и психи- атрии им. С.С. Корсакова 1995;95(3):17–21. [Mukhin K.Yu., Nikanorova M.Yu., Levin P.G. Juvenile myoclonic epilepsy. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 1995;95(3):17–21. (In Russ.)].

7. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатиче- ские формы эпилепсии: систематика, диа- гностика, терапия. М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. 319 с. [Mukhin K.Yu., Petrukhin А.S. Idiopathic forms of epilepsy: systematics, diagnosis, therapy. Moscow: Art-Business- Center, 2000. 319 p. (In Russ.)].

8. Asconape J., Penry J.K. Some clinical and EEG aspects of benign juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 1984;25(1): 108–14.

9. Buchanan N. The use of lamotrigine in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure 1996;5(2):149–51.

10. Dulac O., Plouin P., Shewmon A. Myoclonus and epilepsy in childhood: 1996 Royaumont meeting. Epilepsy Res 1998;30(2):91–106.

11. Engel J. Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42(6):796–803.

12. Greenberg D.A., Durner M., Resor S. et al. The genetics of idiopathic generalized epilepsies of adolescent onset: differences between juvenile myoclonic epilepsy and epilepsy with random grand mal and with awakening grand mal. Neurology 1995;45(5):942–6.

13. Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy. In: Comprehensive epileptology. M. Dam, L. Gram (eds.). N.-Y., 1991. Рp. 171–85.

14. Janz D., Christian W. Impulsive – petit mal. J Neurology 1957;176:346–86.

15. Panayiotopoulos C.Р. Idiopathic generalized epilepsies. N.-Y.: Springer, 2012. Pр. 41–4.

16. Panayiotopoulos C.P., Tahan R., Obeid T. Juvenile myoclonic epilepsy: factors of errors involved in the diagnosis and treatment. Epilepsia 1991;32(5):672–6.

17. Pavlovic M., Jovie N., Pekmezovic T. Antiepileptic drugs withdrawal in patients with idiopathic generalizеd epilepsy Institute of Child and Youth Health Core of Vojvodina, Hajduk Veljkovo 10, 21000 Novi Sad, Serbia, 2011.

18. Sundqvist A. Juvenile myoclonic epilepsy: events before diagnosis. J Epilepsy 1990;3: 189–92.

19. Thomas P., Genton P., Gelisse P. et al. Juvenile myoclonic epilepsy. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. M. Bureau, P. Genton, C. Dravet et al. (eds.). 5th edition with video. Paris: John Libbey Eurotext, 2012. Pр. 305–28.

20. Wolf P. Juvenile myoclonic epilepsy. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet et al. (еds.). Paris, 1992. Рp. 316–27.

Типичные абсансы (результаты собственных исследований) | Мухин

1. Карлов В.А., Гнездицкий В.В. Абсансная эпилепсия у детей и взрослых. М.: Пресссервис, 2005. 63 с. [Karlov V.A., Gnezditskiy V.V. Absence epilepsy in children and adults. Moscow: Press-service, 2005. 63 p. (In Russ.)].

2. Карлов В.А., Овнатанов Б.С. Медиобазальные эпилептические очаги и абсансная активность на ЭЭГ. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1987;87(6):805–12. [Karlov V.A., Ovnatanov B.S. Mediobasal epileptic fociand absence pattern on EEG. Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova =S.S. Korsakov Jornal of Neuropathology and Psychiatry 1987;87(6):805–12. (In Russ.)].

3. Карлов В.А., Фрейдкова Н.В. Юношеская миоклоническая эпилепсия. В кн.: Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. Под ред. В.А. Карлова. М.: Медицина, 2010. С. 244–8. [Karlov V.A., Freydkova N.V. Juvenile myoclonic epilepsy. In: Epilepsy in children and adult women and men. V.А. Karlova (ed.). Мoscow: Meditsina, 2010. Pp. 244–8. (In Russ.)].

4. Миронов М.Б. Эпилептический миоклонус век (лекция). Русский журнал детской неврологии 2010;5(4):29–38. [Mironov M.B. Epileptic eyelid myoclonia (lecture). Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2010;5(4):29–38. (In Russ.)].

5. Миронов М.Б., Абрамов М.О., Мухин К.Ю. Фокальные моторные приступы с типичными автоматизмами (фокальные аутомоторные приступы). Русский журнал детской неврологии 2014;9(2):6–14. [Mironov M.B., Abramov M.O., Mukhin K.Yu. Focal motor seizures with typical automatisms (focal automotor seizures). Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2014;9(2):6–14. (In Russ.)].

6. Миронов М.Б., Мухин К.Ю. Атипичные абсансы – распространенность, электроклинические и нейровизуализационные характеристики. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2012; 112(6 выпуск 2):18–26. [Mironov M.B., Mukhin K.Yu. Atypical absences – prevalence, electroclinical and neuroimaging characteristics. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova = S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2012; 112(6 issue 2):18–26. (In Russ.)].

7. Миронов М.Б., Мухин К.Ю. Клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные характеристики пациентов с эпилептическим миоклонусом век. Русский журнал детской неврологии 2014;9(2):15–23. [Mironov M.B., Mukhin K.Yu. Clinical, electroencephalographic and neuroimaging characteristics of patients with epileptic eyelid myoclonia. Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2014;9(2):15–23. (In Russ.)].

8. Миронов М.Б., Мухин К.Ю. Эффективность антиэпилептической терапии в лечении эпилептических синдромов, ассоциированных с атипичными абсансами. Фарматека. Спецвыпуск «Психиатрия и неврология» 2012:55–60. [Mironov M.B., Mukhin K.Yu. Efficacy of antiepileptic therapy in management of epileptic syndromes associated with atypical absences. Farmateka = Pharmateka. Special issue “Psychiatry and Neurology” 2012:55–60. (In Russ.)].

9. Миронов М.Б. Анализ основных причин ошибочной диагностики эпилептических приступов и эпилептических синдромов (клинические особенности эпилептических приступов). Русский журнал детской неврологии 2014;9(4):40–8. [Mironov M.B. Analysis of main causes of error diagnosis of epileptic seizures and epileptic syndromes (clinical peculiarities of epileptic seizures). Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2014;9(4):40–8. (In Russ.)].

10. Мухин К.Ю. Абсансные формы эпилепсии. В кн.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. М.: АртБизнес-Центр, 2000. С. 63–108. [Mukhin K.Yu. Absence forms of epilepsy. In: Mukhin K.Yu., Petrukhin А.S. Idiopathic forms of epilepsy: systematics, diagnosis, therapy. Мoscow: Art-Business-Center, 2000. Pp. 63–108. (In Russ.)].

11. Мухин К.Ю. Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца). В кн.: Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. С. 120–35. [Mukhin K.Yu. Juvenile myoclonic epilepsy (Janz syndrome). In: Mukhin K.Yu., Petrukhin А.S. Idiopathic forms of epilepsy: systematics, diagnosis, therapy. Мoscow: Art-Business-Center, 2000. Pp. 120–35. (In Russ.)].

12. Мухин К.Ю., Миронов М.Б. Клиникоэлектроэнцефалографические характеристики и лечение эпилептических синдромов, ассоциированных с тоническими приступами. Русский журнал детской неврологии 2014;9(3):13–22. [Mukhin K.Yu., Mironov M.B. Clinical and electroencephalographic characteristics and management of epileptic syndromes associated with tonic seizures. Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2014;9(3):13–22. (In Russ.)].

13. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Тысячина М.Д. и др. Электро-клиническая характеристика больных симптоматической фокальной эпилепсией с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Русский журнал детской неврологии 2006;1(1):6–17. [Mukhin K.Yu., Mironov M.B., Tysyachina M.D. et al. Electroclinical characteristic of patients of symptomatic focal epilepsy with phenomenon of secondary bilateral synchrony on EEG. Russkiy zhurnal detskoy nevrologii = Russian Journal of Child Neurology 2006;1(1):6–17. (In Russ.)].

14. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. Справочное руководство для врачей. М., 2008. 223 с. [Mukhin K.Yu., Petrukhin А.S., Mironov M.B. Epileptic syndromes. Diagnosis and therapy. Reference manual for physicians. Moscow, 2008. 223 p. (In Russ.)].

15. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Вальпроат натрия (депакин) в достижении ремиссии у больных идиопатической генерализованной эпилепсией (долгосрочный катамнез). Неврологический журнал 2004;4:34–9. [Mukhin K.Yu., Petrukhin А.S., Mironov M.B. Contrbution of valproate sodium (depakine) to achieving remission in the patients with idiopathic generalized epilepsy (long-term catamnesis). Nevrologicheskiy zhurnal = Journal of Neurology 2004;4:34–9. (In Russ.)].

16. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста. М.: Медицина, 2000. 623 с. [Petrukhin А.S., Mukhin K.Yu., Blagosklonova N.K., Alikhanov А.А. Epileptology of childhood. Мoscow: Meditsina, 2000. 623 p. (In Russ.)].

17. Andermann F. Absences are non-specific symptoms of many epilepsies. In: Epileptic seizures and syndromes. P. Wolf (ed.). London: John Libbey, 1994. Pр. 127–31.

18. Avoli M., Gloor P. Physiopathology of focal and generalized vs. that of generalized nonconvulsive seizures. In: Epileptic seizures and syndromes. P. Wolf (еd.). London: John Libbey, 1994. Pр. 553–67.

19. Bancaud J., Talairach J., Bonis A. et al. La stereo-electroencephalographie dans l’epilepsy. Paris: Masson, 1965.

20. Bancaud J., Talairach J., Morel P. et al. Generalized epileptic seizures by electrical stimulation of the frontal lobe in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1974;37(3):275–82.

21. Beaumanoir A., Mira L. Secondary bilateral synchrony: significant EEG pattern in frontal lobe seizures. In: Frontal seizures and epilepsies in children. A. Beaumanoir, F. Andermann, P. Chauvel et al. (eds.). John Libbey Eurotext, 2003. Pp. 195–205.

22. Berg A.T., Berkovic S.F., Brodie M.J. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Epilepsy 2010;51(4):676–85.

23. Blume W.T. Pathogenesis of Lennox– Gastaut syndrome: considerations and hypotheses. Epileptic Disord 2001;3(4):183–96.

24. Blume W.T., Pillay N. Electroencephalographic and clinical correlates of secondary bilateral synchrony. Epilepsia 1985;26(6):636–41.

25. Chauvel P., Engel J., Lopes da Silva F., Luders H. Progress in epileptic disorders. Generalized seizures: from clinical phenomenology to underlying systems and networks. John Libbey Eurotext, 2006. Pp. 3–23.

26. Engel J. Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy. Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42(6):796–803.

27. Engel J. Report of the ILAE сlassification сore group. Epilepsia 2006;47(9):1558–68.

28. Luders H.-O., Noachtar S. Atlas of epileptic seizures and syndromes. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2001. P. 26.

29. Panayiotopoulos C.P. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. 2nd ed. Springer, 2010. Pр. 45–9; 325–35.

30. Panayiotopoulos C.P., Agathonikou A., Koutroumanidis M. et al. Eyelid myoclonia with absences: the symptoms. In: Eyelid myoclonia with absences. J.S. Duncan, C.P. Panayiotopoulos (eds.). London: John Libbey and Company Ltd, 1996. Рр. 17–26.

31. Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Tahan A.R. Juvenile myoclonic epilepsy: a 5-year prospective study. Epilepsia 1994;35(2):285–96.

Идиопатические генерализованные эпилепсии, официально признанные Международной противоэпилептической лигой

Впервые синдромы генерализованной эпилепсии были отделены от синдромов локальной эпилепсии в классификации Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) 1989 г. [1]. Однако работа над классификацией продолжалась, и в настоящее время вместо дихотомического подхода вниманию специалистов предлагается многоосевой, в котором для категоризации эпилепсии используются семиология припадков, классификация припадков, вид эпилептического синдрома, этиология и степень имеющихся нарушений [2]. Некоторые из хорошо распознаваемых синдромов были сохранены в обновленной классификации МПЭЛ 2001 г., но их не подразделяют на фокальные и генерализованные эпилепсии (этот шаг следует расценивать как освобождающий от жесткой классификации маневр, особенно в отношении эпилепсий раннего детского возраста, где точно установить фокальную или генерализованную природу эпилепсии было не всегда возможно). Если рассмотреть эпилептические синдромы, которые в настоящее время выделяет МПЭЛ и которые соответствуют определению идиопатической генерализованной эпилепсии, введенному еще в 1989 г., то можно выделить следующие их виды: доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста, генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс (находится в стадии изучения), эпилепсия с миоклоническими абсансами, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, детская абсанс-эпилепсия, юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами. Последние три рассматривают в качестве разновидностей идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом. Ниже будет представлен краткий обзор клинических признаков, данных электроэнцефалографии (ЭЭГ), генетических аспектов и прогноза для вышеперечисленных синдромов.

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста

Эта довольно редкая форма эпилепсии впервые была описана в 1981 г. Частота ее встречаемости даже в специализированных центрах не превышает 1 % [3, 4]. В частности, при анализе наших данных о 2874 пациентах такой диагноз был обнаружен только у 2 детей. Согласно данным литературы, этот синдром наблюдается в 2 раза чаще у мальчиков [5]. Кроме того, в 40 % случаев семейный анамнез отягощен случаями эпилепсии или фебрильных судорог [6].

Клинические проявления

До появления припадков развитие ребенка происходит нормально. Заболевание обычно манифестирует в возрастном интервале между 5 месяцами и 5 годами жизни. Вначале судороги выражены слабо, по мере прогрессирования заболевания они нарастают, однако редко имеет место падение больного во время приступа. У младенцев и детей наблюдаются запрокидывание головы, отклонение глаз вверх либо непродолжительные судороги в руках. Приступы наблюдаются ежедневно, иногда их может быть несколько подряд. Среди больных встречаются дети с миоклонусом, провоцируемым сенсорными стимулами, такими как укол или внезапный шум [7].

При доброкачественной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста (ДМЭРДВ) в межприступном периоде на ЭЭГ обычно патологии не выявляется. Лишь изредка удается обнаружить фокальные нарушения или генерализованные спайк-волны [8]. Во время миоклонических подергиваний наблюдаются быстрые генерализованные спайк- или полиспайк-волны, хорошо распознающиеся при полиграфических записях или при использовании видео-ЭЭГ [5] (рис. 1).

Генетические аспекты

Хотя и предполагают, что наследственность вносит вклад в развитие ДМЭРДВ, убедительно это показано не было. В одном из исследований, посвященных семейной миоклонической эпилепсии раннего детского возраста, которая в некоторой степени схожа с ДМЭРДВ, была обнаружена связь с аутосомно-рецессивными генами в 16р13. Однако следует иметь в виду, что у 5 из 8 пациентов в данном исследовании наблюдали генерализованные тонико-клонические припадки, что не характерно для ДМЭРДВ.

Прогноз

Прогноз в отношении контроля приступов обычно благоприятный, хотя избежать остальных клинических проявлений удается не всегда. Тем не менее при достаточно долгом наблюдении пациентов лишь у незначительной части отмечаются слабо или умеренно выраженные когнитивные нарушения. У тех больных, у которых терапия сразу же дает положительную динамику, результаты лечения лучше [5].

Комментарии

ДМЭРДВ является важным, но редким эпилептическим синдромом. На практике у многих больных с ДМЭРДВ развиваются другие виды приступов, что заставляет врача менять синдромальный диагноз. Диагноз ДМЭРДВ мы оставляем лишь в том случае, если на протяжении нескольких месяцев наблюдения другие приступы не развиваются.

Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс

Эксперты Международной противоэпилептической лиги продолжают изучение этого синдрома [9], который в действительности-то и не является полноценным эпилептическим синдромом. Скорее, это совокупность нескольких синдромов, имеющих одну и ту же генетическую подоплеку. По этой причине невозможно выделить строгие клинические и ЭЭГ-критерии генерализованной эпилепсии с фебрильными приступами плюс (ГЭФП+). Тем не менее выделение этого синдрома является важным, поскольку тщательный сбор и анализ данных показал связь приступов с одними и теми же генетическими дефектами.

Как правило, у кого-то из членов семьи больного ГЭФП+ наблюдаются фебрильные припадки с относительно нечастыми судорогами. В некоторых случаях у них наблюдаются более тяжелые формы эпилепсии, такие как эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами и тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (синдром Драве). Развитие последнего связывают с мутациями в SCN1A, SCN1B, и GABA RG2 [10–13]. Причем когда генетические нарушения обусловливают значительное нарушение структуры белков, развивается более тяжелая клиническая картина.

Комментарии

ГЭФП+ считается источником для множества интересных генетических открытий, хотя и не является полноценным клиническим синдромом эпилепсии. Большая вариабельность клинических проявлений указывает на то, что перечисленные выше генетические мутации могут быть модифицированы другими генетическими процессами, факторами окружающей среды или же их совокупностью. Сегодня в США коммерчески доступна лабораторная идентификация мутаций, характерных для синдрома Драве (Athena labs тест на наличие синдрома Драве). Интересно, что может возникнуть желание направлять всех пациентов с положительным результатом теста на консультацию к генетику, хотя сам по себе положительный результат еще не свидетельствует о том, что заболевание будет развиваться. Поэтому все должно быть как раз наоборот: сначала врачу нужно получить информацию о наличии эпилептического синдрома, а только после этого необходимо выполнять генетическое тестирование и консультирование.

Эпилепсия с миоклоническими абсансами

Клинические проявления данного вида эпилепсии развиваются в возрасте 1–14 лет (средний возраст манифестации заболевания — 7 лет). Это достаточно редкая форма, на ее долю приходится около 0,5 % от всех больных эпилепсией. В некоторых исследованиях идиопатические и симптоматические случаи эпилепсии с миоклоническими абсансами рассматривают вместе. Интересно, что примерно у половины детей при манифестации заболевания одновременно обнаруживают и сопутствующие неврологические нарушения [14].

Клинические проявления

Миоклонические абсансы, характерные для данной эпилепсии, включают в себя нарушение сознания с ритмическими миоклоническими судорогами и тоническими сокращениями конечностей. Судороги могут быть асимметричными, а тонические сокращения могут затрагивать преимущественно проксимальные отделы верхних конечностей, обусловливая некоторое поднятие рук. Приступы эпилепсии обычно наблюдаются несколько раз в день и длятся 8–60 с. У некоторых больных изредка наблюдаются генерализованные тонико-клонические или атонические приступы [15].

В межприступном периоде ЭЭГ характеризуется генерализованными, фокальными или мультифокальными спайк-волновыми разрядами. На записях, выполненных во время приступов, обнаруживаются генерализованные спайк-волновые корреляты частотой 3 Гц [16].

Генетические аспекты

У детей с трисомиями, синдромом Ангельмана и мальформациями головного мозга может наблюдаться клиническая картина, сходная с эпилепсией с миоклоническими абсансами. В этом случае диагноз идиопатической формы генерализованной эпилепсии выставляться, конечно же, не должен (рис. 2).

Прогноз

В течение 5 лет после развития заболевания миоклонические абсансы будут постепенно исчезать, однако другие типы припадков могут сохраниться. У половины из тех больных, у которых не было неврологических проблем до развития эпилепсии, в последующем могут развиться когнитивные нарушения как проявление эпилептической энцефалопатии.

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дузе)

Термин «миоклоническая астатическая малая эпилепсия» впервые был предложен Дузе и соавт. в 1970 г. и позже был изменен на «миоклоническая астатическая эпилепсия» [17]. Дузе дал клиническую характеристику этой формы эпилепсии и обосновал ее взаимосвязь с множеством генетических факторов [18].

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами составляет 1–2 % от всех случаев эпилепсии. Среди наших пациентов такой диагноз встречался в 1,5 % случаев.

Клинические проявления

Заболевание обычно начинается между 7 месяцами и 6 годами жизни. До развития приступов у детей отмечают нормальное развитие и нормальный фон ЭЭГ. По мере развития заболевания может наблюдаться замедление фона, в том числе замедление доминантного ритма. Изменения ЭЭГ обратимы — при разрешении заболевания фон снова становится нормальным.

У наших пациентов мы регистрировали короткие паттерны межприступных эпилептиформных разрядов. Согласно данным литературы, их частота варьирует от 2 до 4 Гц, хотя в нашем исследовании разряды были столь короткими, что невозможно было точно определить их частоту (рис. 3). У некоторых больных спайки носят фокальный характер и при последующих записях они могут сместиться в новую локализацию либо стать генерализованными (рис. 4).

У большинства детей с синдромом Дузе вначале развиваются фебрильные судороги. Неотъемлемой частью данной формы эпилепсии являются миоклонически-астатические приступы. Они характеризуются симметричными миоклоническими судорогами длительностью менее 100 мс, за которыми следует эквивалентный по продолжительности период отсутствия мышечного тонуса. В результате во время приступов дети падают, и последствия этого могут быть самыми неблагоприятными. Иногда вместо падения регистрируют только лишь кивок головы. Тем не менее в большинстве случаев доминирует атония, а на ЭЭГ видны паттерны коротких генерализованных спайк- или полиспайк-волновых разрядов с частотой 2–4 Гц [19]. Миоклонически-астатический статус длится часами или днями, наблюдается, по крайней мере, у 1/3 пациентов и может неоднократно повторяться.

Абсансы наблюдаются примерно у половины пациентов, иногда в сочетании с миоклонусом, и обычно длятся не долго.

Некоторые авторы включают тонические приступы в синдром Дузе, некоторые, наоборот, используют их в качестве критерия исключения [20]. У наших пациентов мы наблюдали короткие тонические приступы, даже у тех, у которых исход был благоприятным.

Мы обратили внимание, что судороги начинаются с повторяющихся миоклонических судорог или клонуса, и следовательно, имеют вид клонико-тонико-клонических приступов (рис. 5). Исходные миоклонические приступы сопровождаются генерализованными спайк- или полиспайк-волновыми разрядами. Во время тонической фазы наблюдается диффузная ритмическая быстрая активность, которая становится источником остро-, спайк- или полиспайк-волновых разрядов во время следующей, клонической, фазы.

Генетические аспекты

Генетическая предрасположенность является, вероятно, полигенной. Примерно у 1/3 пациентов семейный анамнез отягощен приступами. У некоторых пациентов с генерализованной эпилепсией с фебрильными приступами плюс в семье наблюдались случаи миоклонически-астатических приступов. В этом случае, как уже упоминалось, предполагают наличие одного и тот же гена, провоцирующего разные виды приступов, поскольку у других членов семьи может манифестировать синдром Драве или другие формы эпилепсии.

Прогноз

Прогноз вариабелен, однако примерно у половины пациентов заболевание переходит в ремиссию. У большинства пациентов интеллект сохранен или имеются незначительные когнитивные нарушения. У отдельных больных могут наблюдаться серьезные когнитивные дефекты (даже при условии, что в начале заболевания когнитивные показатели были в норме).

Комментарии

Лечение эпилептических синдромов не приводится в этой статье, поскольку достаточно подробно освещено в ряде других работ. В целом наш опыт согласуется с данными Oguni и соавт., что кетогенная диета может быть весьма эффективна при этих расстройствах [21]. В ряде случаев кетогенная диета эффективна в отношении миоклонически-астатических приступов и абсансов, но не в отношении конвульсий. В этом случае может быть полезным дополнительно назначить антиэпилептические препараты.

Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия)

Детская абсанс-эпилепсия (пикнолепсия) характеризуется приступами абсансов со стереотипными генерализованными спайк-волновыми разрядами частотой 3 Гц. Заболевание начинается между 4 и 8 годами жизни, чаще всего в 6–7 лет. Оно легко распознается, поддается лечению и имеет благоприятный прогноз. Частота развития типичных абсансов составляет 1,3 (на 100 000) по Hauser и соавт. [22] и 6 (на 100 000) у детей младше 16 лет, согласно Loiseau и соавт. [23]. Последняя группа исследователей сообщает также, что детская абсанс-эпилепсия составляет 2–10 % от всех случаев детской эпилепсии [23].

Генетические аспекты

В семьях индивидуумов, страдающих данной формой эпилепсии, была обнаружена взаимосвязь абсансов с рядом локусов, включая 6p, 8q24 и 15q14. Однако гены, ответственные за предрасположенность к детской абсанс-эпилепсии, не были идентифицированы. В одной из семей со случаями генерализованной эпилепсии с фебрильными приступами плюс были замечены абсансы и припадки некоторых других типов. Было обнаружено, что у членов этой семьи имеется мутация в рецепторах к гамма-аминомасляной кислоте [24]. Исследование близнецов выявило 84% конкордантность по типичным приступам абсансов и ЭЭГ-нарушениям у монозиготных близнецов [25]. В свое время D. Metrakos и J.D. Metrakos пришли к выводу, что в основе генерализованных спайк-волновых разрядов лежит доминантная наследственность, хотя в настоящее время более вероятной следует признать полигенную трансмиссию [26].

Клинические проявления

Детская абсанс-эпилепсия обычно развивается у детей с нормальным развитием без каких-либо других неврологических нарушений. Абсансы характеризуются внезапным изменением сознания, что может быть замечено по нарушению реагирования, понимания или памяти. При простых абсансах могут наблюдаться автоматизмы, небольшое отклонение глаз вверх, клонус век, ритмические контрактуры дельтовидных мышц. При сложных абсансах возникают более выраженные двигательные реакции. Приступы сопровождаются хорошо различимыми ЭЭГ-разрядами, представляющими собой стереотипные генерализованные спайк-волновые комплексы частотой 3 Гц (рис. 6). Как правило, эти комплексы лучше всего заметны во фронтальных и фронтоцентральных областях. Более детальное исследование показывает, что спайки могут быть как одиночными, так и более сложными. Частота разрядов может быть выше в первые несколько секунд, замедляясь по мере развития приступа (рис. 6). Подобно клиническим проявлениям, ЭЭГ-признаки появляются внезапно и исчезают с окончанием приступа. В отличие от конвульсивных клонических приступов по окончании припадка не наблюдается внезапное ослабление фона — наоборот, церебральная мозговая активность очень быстро восстанавливается, с установлением нормального доминантного ритма в задних отделах. Для провокации приступов довольно эффективна гипервентиляция (эффективность более 95 %). Имеется интересная клиническая деталь, на которую указал Panayiotopoulos: если пациента попросить выполнять гипервентиляцию с закрытыми глазами и счетом вслух, то при развитии приступа больной открывает глаза и перестает считать.

На ЭЭГ, записанных в межприступном периоде в бодрствующем состоянии, видны генерализованные спайк-волновые разряды с частотой 3 Гц. Важно знать, что подобные спайки не всегда являются клиническими симптомами, и с точки зрения ЭЭГ невозможно однозначно решить, являются ли наблюдаемые паттерны симптоматическими или нет. По этой причине очень полезно при выполнении ЭЭГ использовать провокационные пробы. В частности, фотостимуляция может выявить фотопароксизмальный ответ у ряда пациентов с абсансами.

В состоянии сна нарушается стереотипная природа подобных спайков. Они становятся фрагментированными и приобретают фокальные черты какой-либо гемисферы с латеральным сдвигом. Дополнительно, во время сна регистрируются полифазные спайки. При исследовании ЭЭГ нужно быть осторожными, чтобы не допустить ложной интерпретации этих разрядов как указывающих на наличие некоторых из других форм эпилепсии. Регистрация ЭЭГ в бодрствующем состоянии крайне необходима, если у больного подозревают наличие абсансов.

Юношеская абсанс-эпилепсия

Обычно заболевание манифестирует в возрасте 9–13 лет, хотя известны случаи развития заболевания и в более старшем возрасте [27]. Интересно, что абсансы, наблюдаемые при юношеской абсанс-эпилепсии и детской абсанс-эпилепсии, в значительной степени схожи. Кроме того, в обоих случаях абсансы часто предшествуют развитию других типов приступов. Поэтому на практике не всегда возможно сразу отдифференцировать юношескую абсанс-эпилепсию от детской абсанс-эпилепсии.

У пациентов с юношеской абсанс-эпилепсией наблюдаются менее частые и более мягкие абсансы по сравнению с больными с детской абсанс-эпилепсией. С другой стороны, абсансы при юношеской форме имеют тенденцию к большей продолжительности. Они также сочетаются с генерализованными спайк- или полиспайк-волновыми разрядами, но с немного более высокой частотой (3–4 Гц).

Генерализованные тонико-клонические припадки наблюдаются у большинства пациентов, чаще в утренние часы. Частота их развития относительно невелика. Миоклонические судороги наблюдаются примерно у 1/5 больных, однако они слабо выражены.

Фон ЭЭГ нормален, но могут регистрироваться паттерны генерализованных спайково- и полиспайково-волновых разрядов.

Генетические аспекты

Юношеская абсанс-эпилепсия в основе имеет выраженный генетический компонент подобно детской абсанс-эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии. Но является ли этот компонент уникальным или он общий для всех перечисленных эпилепсий, не установлено. Показано лишь наличие связей с хромосомами 5, 8, 18 и 21 [28, 29].

Прогноз

Обычно у большинства пациентов удается установить контроль над припадками, но для фиксации этого состояния может потребоваться достаточно долгое лечение. С течением времени тяжесть абсансов, как правило, снижается.

Юношеская миоклоническая эпилепсия

Юношеская миоклоническая эпилепсия достаточно хорошо поддается лечению. В том случае, если заболевание имеет персистирующее течение, необходима пожизненная терапия. Впервые данный тип эпилепсии охарактеризовал Janz.

Юношеская миоклоническая эпилепсия является типичным эпилептическим сидромом, на долю которого приходится 5–10 % всех случаев эпилепсии [30–32]. Среди всех идиопатических эпилепсий ее доля составляет 20–27 % [33]. У некоторых из больных с детской абсанс-эпилепсией в будущем может развиться юношеская миоклоническая эпилепсия. Wirrell и соавт. установили, что у 65 % пациентов с детской абсанс-эпилепсией, верифицированной по данным ЭЭГ, в конечном счете наступала ремиссия. У тех больных, у которых после терапии противоэпилептическими препаратами развивались генерализованные судороги или миоклонус, заболевание, как правило, трансформировалось в юношескую миоклоническую эпилепсию. В целом у 44 % больных с безремиссионным течением детской абсанс-эпилепсии развивается юношеская миоклоническая эпилепсия [34]. Какие-либо гендерные различия обнаружены не были.

Клинические проявления

Юношеская миоклоническая эпилепсия, как следует из названия, манифестирует в юношеском либо подростковом возрасте. В соответствии с Janz, возрастной интервал начала развития заболевания составляет 12–18 лет [32]. Delgado-Escueta и Serratosa приводят данные о том, что средний возраст проявления заболевания, вычисленный для всех припадков, составляет 14,2 года. Средний же возраст манифестации заболевания, вычисленный для каждого типа припадков в отдельности, был таковым: при генерализованных тонико-клонических приступах — 15,5 года, при абсансах — 11,5 года, при миоклонусе — 15,4 года [35]. Во всех этих случаях речь идет о здоровых молодых людях.

Миоклонические приступы являются существенной составляющей данного синдрома. Они склонны проявляться рано утром. Как правило, резкие падения не отмечаются. Судороги могут возникать в области шеи, плеч, рук и ног. Руки вовлекаются гораздо чаще, чем ноги, особенно экстензорная группа мышц. Сознание остается не нарушенным.

Миоклонические приступы связаны с генерализованным паттерном средней и высокой амплитуды полиспайков с частотой 10–16 Гц, за которыми следуют нерегулярные медленные волны частотой 1–3 Гц. Эти диффузные спайки максимально выражены в фронтоцентральной области и значительно менее регулярны по сравнению со спайками, наблюдаемыми при детской абсанс-эпилепсии.

Тонико-клоническим припадкам могут предшествовать слабо выраженные или умеренные судороги, которые со временем перерастают в тонико-клонические приступы. Такое течение приступов именуют клонико-тонико-клоническим. В начальной фазе таких сложных приступов на ЭЭГ видны спайки с частотой 10–16 Гц, аналогичные тем, которые наблюдались при миоклонусе. За ними следует быстрая ритмическая активность, характерная для тонических припадков. При развитии клонической фазы на ЭГГ видны диффузные спайк-волновые разряды. Затем может наблюдаться резко ослабленный паттерн терминации.

Абсансы могут наблюдаться у 1/3 пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией. Они нечасты, коротки и не сопровождаются автоматизмами [36]. Panayiotopoulos сообщает о том, что обнаруживал абсансы у 32 % больных. Приступы имели вид одного из нескольких возможных клинических вариантов и в целом были слабо выражены. На ЭЭГ обнаруживали паттерны нерегулярных спайк-волновых и полиспайк-волновых комплексов с частотой 3–4 Гц, а также небольшое количество «примешивающихся» компонентов с частотой от 2 до 7 Гц.

Конвульсивные припадки клонико-тонико-клонического типа вначале характеризуются генерализованными повторяющимися спайками. Затем, во время тонической фазы, развивается быстрая диффузная ритмическая активность. Во время финальной клонической фазы снова появляются повторяющиеся спайки. По окончании приступа может наблюдаться либо исчезновение паттерна, либо внезапное его ослабленние.

Генетические аспекты

Юношеская миоклоническая эпилепсия (OMIM 606904) является объектом интенсивных генетических исследований. Установлена связь развития заболевания с мутациями нескольких генов в различных хромосомах, что указывает на генетическую гетерогенность данного расстройства. Вот некоторые из этих генов: GABRA1 ген (OMIM 137160) на хромосоме 5q34-q35, CACNB4 ген (OMIM 601949) на хромосоме 2q22-q23, CLCN2 ген (OMIM 600570) на хромосоме 3q26. EJM1 (эпилепсия юношеская миоклоническая 1) (OMIM 254770) связана с мутацией в EFHC1 гене (OMIM 608815) на 6p12-p11 и фенотипически проявляется как юношеская миоклоническая эпилепсия. Кроме того, были идентифицированы два других локуса юношеской миоклонической эпилепсии: EJM2 (OMIM 604827) на 15q14 и EJM3 (OMIM 608816) на 6p21.

Прогноз

Прогноз в отношении контроля над приступами более чем благоприятный, хотя многим больным для этого придется пожизненно употреблять противоэпилептические препараты. Прогноз в отношении неврологического статуса и интеллекта благоприятный.

Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами

Следующим синдромом идиопатической генерализованной эпилепсии является эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами (ЭИТКП). Это довольно новый синдром, включающий тех пациентов, у которых тонико-клонические приступы возникают в любое время дня, а не только при пробуждении.

Заболевание может манифестировать, начиная с 6-летнего возраста. Пик заболеваемости приходится на 16–17 лет, причем у мужчин синдром встречается несколько чаще, чем у женщин. Достаточно сложно описать наиболее типичную клиническую картину данной эпилепсии, поскольку в литературе описаны существенно различающиеся варианты ее течения. Это, несомненно, связано с тем набором клинических критериев, которые были использованы для постановки диагноза, и с теми средствами, с помощью которых была собрана информация.

Генерализованные тонико-клонические судороги при ЭИТКП могут развиваться в любое время. Как и при большинстве вышеперечисленных синдромов, депривация сна и алкоголь увеличивают частоту приступов.

В межприступном периоде на ЭЭГ видны быстрые (3–4 Гц) спайк- и полиспайк-волновые разряды, как и при двух других тесно связанных синдромах.

Комментарии

Многие исследователи пришли к выводу, что юношеская абсанс-эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия и эпилепсия с изолированными тонико-клоническими приступами являются разновидностями идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом. Эта точка зрения нашла свое отражение в новой классификации Международной противоэпилептической лиги. Однако такой точки зрения придерживаются не все. Ряд исследователей считают, что мы должны прикладывать значительные усилия, чтобы диагностировать конкретный тип эпилептического синдрома у больных.

Выводы

Идиопатические генерализованные эпилепсии являются интересной и важной группой синдромов. В одних случаях, особенно когда развиваются характерные судорожные приступы, выставить диагноз достаточно просто. В других ситуациях определить тип синдрома может быть достаточно сложно, поскольку некоторые из клинических признаков одинаково проявляются при разных видах эпилепсии. Кроме того, не весь спектр припадков развивается сразу же после манифестации заболевания. ЭЭГ является полезным лабораторным методом и часто довольно хорошо помогает в диагностике идиопатических генерализованных эпилепсий. Но нужно помнить, что сам по себе метод не всегда позволяет провести дифференциальную диагностику между различными видами эпилепсий. То же самое касается и генетических тестов. Следовательно, клиническая картина остается краеугольным камнем для правильной диагностики заболевания. Наличие того или иного синдрома уже само по себе определяет возможные исходы эпилепсии. Правильная диагностика того или иного эпилептического синдрома является ключевым фактором для выбора надлежащей тактики лечения, поскольку назначение препаратов в неподходящих случаях может иметь самые негативные последствия.

Bibliography

1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. — 1989. — 30. — 389-99.

2. Engel J., Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology // Epilepsia. — 2001. — 42. — 796-803.

3. Dravet C., Bureau M. The benign myoclonic epilepsy of infancy // Rev. Electroencephalogr. Neurophysiol. Clin. — 1981. — 11. — 438-44.

4. Dravet C., Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infancy // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. — London: John Libbey & Co., Ltd., 2002. — 69-79.

5. Dravet C., Bureau M. Benign myoclonic epilepsy in infancy // http://www.epilepsy.org. — Accessed March 3, 2003.

6. Aicardi J., Gomes A.L. The myoclonic epilepsies of childhood // Cleve. Clin. J. Med. — 1989. — 56 (suppl.). — S34-9.

7. Ricci S., Cusmai R., Fusco L., et al. Reflex myoclonic epilepsy in infancy: a new age-dependent idiopathic epileptic syndrome related in startle reaction // Epilepsia. — 1995. — 36. — 342-8.

8. Guerrini R., Dravet C., Gobbi G., et al. Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in infancy and childhood // Malafose A., Genton P., Hirsch E., et al., eds. Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experimental, and genetic aspects. — London: John Libbey & Co., Ltd., 1994. — 267-80.

9. International League Against Epilepsy // Epilepsy syndr. — 2005 (Available at: http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/table6.html).

10. Fukuma G., Oguni H., Shirasaka Y., et al. Mutations of neuronal voltage-gated Na + channel alpha 1 subunit gene SCN1A in core severe myoclonic epilepsy in infancy (SMEI) and in borderline SMEI (SMEB) // Epilepsia. — 2004. — 45. — 140-8.

11. Oguni H., Hayashi K., Osawa M., et al. Severe myoclonic epilepsy in infancy: clinical analysis and relation to SCN1A mutations in a Japanese cohort // Adv. Neurol. — 2005. — 95. — 103-17.

12. Wallace R.H., Hodgson B.L., Grinton B.E., et al. Sodium channel alpha1-subunit mutations in severe myoclonic epilepsy of infancy and infantile spasms // Neurology. — 2003. — 61. — 765-9.

13. Baulac S., Gourfinkel-An I., Nabbout R., et al. Fever, genes, and epilepsy // Lancet Neurol. — 2004. — 3. — 421‑30.

14. Bureau M., Tassinari C. The syndrome of myoclonic absences // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence: 3rd ed. — London: John Libbey & Co., Ltd., 2002. — 305-12.

15. Manonmani V., Wallace S. Epilepsy with myoclonic absences // Arch. Dis. Child. — 1994. — 70. — 288-90.

16. Tassinari C., Rubboli G., Gardella E., et al. Epilepsy with myoclonic absences // Wallace S., Farrell K., eds. Epilepsy in children. — London: Arnold, 2004. — 189-94.

17. Doose H., Gerken H., Leonhardt R., et al. Centrencephalic myoclonic-astatic petit mal // Neuropediatrie. — 1970. — 2. — 59-78.

18. Doose H. Myoclonic astatic epilepsy of early childhood // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. — London: John Libbey & Co., Ltd., 1992. — 103-14.

19. Oguni H., Fukuyama Y., Imaizumi Y., et al. Video analysis of drop seizures in myoclonic-astatic epilepsy of early childhood (Doose syndrome) // Epilepsia. — 1993. — 33. — 805-13.

20. Guerrini R., Dravet C., Gobbi G., et al. Idiopathic generalized epilepsies with myoclonus in infancy and childhood // Malafose A., Genton P., Hirsch E., et al., eds. Idiopathic generalized epilepsies: clinical, experimental, and genetic aspects. — London: John Libbey & Co., Ltd., 1994. — 267-80.

21. Oguni H., Tanaka T., Hayashi K., et al. Treatment and long-term prognosis of myoclonic-astatic epilepsy of early childhood // Neuropediatrics. — 2002. — 33. — 122-32.

22. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children // Epilepsia. — 1994. — 35 (suppl. 2). — S1-6.

23. Loiseau J., Loiseau P., Guyot M., et al. Survey of seizure disorders in the French southwest. I. Incidence of epileptic syndromes // Epilepsia. — 1990. — 31. — 391-6.

24. Marini C., Harkin L.A., Wallace R.H., et al. Childhood absence epilepsy and febrile seizures: a family with a GABA(A) receptor mutation // Brain. — 2003. — 126. — 230-40.

25. Lennox W.G., Lennox M.A. Epilepsy and related disorders. — Boston: Little, Brown & Co., 1960.

26. Metrakos K., Metrakos J.D. Genetics of convulsive disorders, II. genetic and electroencephalographic studies in centrencephalic epilepsy // Neurology. — 1961. — 11. — 474-83.

27. Panayiotopoulos C.P. Idiopathic generalized epilepsies // Panayiotopoulos C.P., ed. The epilepsies: seizures, syndromes and management. — Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005. — 271-348.

28. Durner M., Keddache M.A., Tomasini L., et al. Genome scan of idiopathic generalized epilepsy: evidence for major susceptibility gene and modifying genes influencing the seizure type // Ann. Neurol. — 2001. — 49. — 328-35.

29. Durner M., Zhou G., Fu D., et al. Evidence for linkage of adolescent-onset idiopathic generalized epilepsies to chromosome 8-and genetic heterogeneity // Am. J. Hum. Genet. — 1999. — 64. — 1411-9.

30. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children // Epilepsia. — 1994. — 35 (suppl. 2). — S1-6.

31. Obeid T., Panayiotopoulos C. Juvenile myoclonic epilepsy: a study in Saudi Arabia // Epilepsia. — 1988. — 29. — 280-2.

32. Janz D. Juvenile myoclonic epilepsy // Dam M., Gram L., eds. Comprehensive epileptology. — New York: Raven Press, 1990. — 171-85.

33. Thomas P., Genton P., Gelisse P., et al. // Roger J., Bureau M., Dravet C., et al., eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence: 3rd ed. — London: John Libbey & Co., Ltd., 2002. — 335-56.

34. Wirrell E.C., Camfield C.S., Camfield P.R., et al. Long-term prognosis of typical childhood absence epilepsy: remission or progression to juvenile myoclonic epilepsy // Neurology. — 1996. — 47. — 912-8.

35. Serratosa J. Juvenile myoclonic epilepsy // Wyllie E., ed. The treatment of epilepsy: principles and practice. — Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2001. — 491-507.

36. Janz D. Epilepsy with impulsive petit mal (juvenile myoclonic epilepsy) // Acta Neurol. Scand. — 1985. — 72. — 449‑59.

37. Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Waheed G. Absences in juvenile myoclonic epilepsy: a clinical and video-electroencephalographic study // Ann. Neurol. — 1989. — 25. — 391-7.

Идиопатическая генерализованная эпилепсия — обзор

Идиопатическая генерализованная эпилепсия

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ), которую сейчас часто называют генетической генерализованной эпилепсией, ¹² представляет собой группу синдромов эпилепсии, характеризующихся приступами с нефокальными механизмами как абсанс, миоклонические или первично генерализованные тонические клонические приступы) и типичные результаты ЭЭГ (генерализованные спайк-волновые разряды, спровоцированные гипервентиляцией или световой стимуляцией), связанные с диффузной корковой и подкорковой гипервозбудимостью, особенно в таламокортикальных цепях.Они возникают у здоровых людей без какой-либо идентифицируемой причины, кроме генетической предрасположенности. Большинство синдромов ИГЭ возникает в детстве, хотя некоторые начинаются во взрослом возрасте. Наиболее распространенными синдромами ИГЭ являются абсансная эпилепсия у детей (CAE), ювенильная абсансная эпилепсия (JAE), ювенильная миоклоническая эпилепсия (JME) и генерализованная эпилепсия только с генерализованными тоническими клоническими припадками (GE-GTC). Хотя лежащие в основе генетические причины синдромов ИГЭ еще недостаточно хорошо изучены, дефекты субъединиц рецептора ГАМК были выявлены. ¹³

Ранние исследования с использованием ТМС для характеристики физиологии синдромов ИГЭ часто давали смешанные результаты, возможно, из-за смешивающих факторов, таких как эффекты противоэпилептических препаратов (AED) или отсутствия контроля за тестированием в пре- или постиктальных состояниях. ¹⁴ Более четкий электрофизиологический профиль ИГЭ выявлен в результате исследований пациентов с впервые установленным диагнозом (не принимавших лекарственные препараты), хотя большие расхождения в некоторых параметрах все еще очевидны. Наиболее последовательный вывод заключается в том, что у пациентов с синдромами ИГЭ снижается SICI (то есть наблюдается меньшее торможение) по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы. ^15–17 Исследования, которые включали стимуляцию парными импульсами с длинными межстимульными интервалами, когда обычно наблюдается торможение (LICI), вместо этого показали облегчение. ¹⁵ И SICI, и LICI аномальны в доминантном и недоминантном полушариях. ICF, по-видимому, не подвержен влиянию ИГЭ, за исключением одного исследования восьми пациентов с ИГЭ, ранее не принимавших лекарственные препараты, шесть из которых были подростками в возрасте 15-17 лет, с JAE (три пациента), JME (два пациента) или GE-GTC (один пациент). где ICF был увеличен на исходном уровне по сравнению с контролем и уменьшился после продолжительного лечения вальпроатом. ¹⁸ Включение подростков без контрольной группы соответствующего возраста было возможным смешивающим фактором, приводящим к явным нарушениям ICF, не обнаруженным в других исследованиях.

МТ — это параметр, который, по-видимому, имеет наибольшую несогласованность между исследованиями ИГЭ, при этом в некоторых исследованиях сообщается об увеличении, а в других — снижении у пациентов с ИГЭ по сравнению со здоровым контролем. Метаанализ исследований ТМС, в которых оценивали пациентов с ИГЭ старше 12 лет, показал, что МТ снижена у пациентов с ЮМЭ по сравнению со здоровым контролем, но не у пациентов с другими синдромами ИГЭ. ¹⁹ У пациентов, не страдающих JME, MT была увеличена в метаанализе, но без статистической значимости. Анализ был ограничен небольшим количеством пациентов, не страдающих ИГЭ, не страдающих ЮМЭ, но более позднее исследование, сравнивающее синдромы ИГЭ с началом у подростков и взрослых, повторило открытие, что МТ более аномальна при ЮМЭ, чем при других синдромах ИГЭ. ¹⁶ Ключевой особенностью, которая отличает JME от других синдромов IGE, является выраженность миоклонических приступов, которые представляют собой кратковременную массивную активацию двусторонних моторных сетей, поэтому, возможно, неудивительно, что в отличие от других синдромов, JME особенно характеризуется сниженным MT , отражая повышенную мембранную возбудимость пирамидных нейронов кортикоспинального тракта.Большая степень вариабельности результатов между исследованиями, даже если они ограничены пациентами, не принимавшими лекарственные препараты, также может отражать возможность того, что МТ не является стабильным признаком у пациентов с эпилепсией, колеблющимся в зависимости от степени предрасположенности к припадкам. Фактически, классической особенностью JME, в частности, является учащение приступов в утренние часы, что было исследовано Badawy et al. в исследовании суточных вариаций параметров MT и ppTMS у пациентов с JME и других пациентов с ИГЭ, ранее не получавших лекарств. ²⁰ SICI и LICI, которые были уменьшены у всех пациентов по сравнению со здоровым контролем, были более аномальными утром, чем днем, и эффект был сильнее среди пациентов с JME.

Таким образом, общая картина физиологии ИГЭ такова, что МТ варьирует от нормы, но в целом снижается у пациентов с ЯМЭ; внутрикортикальное торможение симметрично снижается и, возможно, даже отменяется при длительных интерстимулах; и ICF все еще неясно. Другие методы измерения физиологии коры, основанные на ТМС, в моторной или вне моторной коры с использованием ТМС в сочетании с ЭЭГ или другими методами, могут стать полезными инструментами в будущем.Например, на основании наблюдений за полифазными MEP у пациентов с ИГЭ и, в меньшей степени, у их здоровых братьев и сестер, по сравнению со здоровым контролем, полифазия MEP была предложена в качестве маркера ИГЭ, ²¹ , хотя необходимы репликация и дальнейшие исследования.

Поскольку исследования физиологии ИГЭ с помощью ТМС в значительной степени исключали детей, практически нет исследований, оценивающих возбудимость коры головного мозга у пациентов с CAE, ранее не получавших лекарств. Хотя в ранних исследованиях, вероятно, присутствовало несколько препятствий для включения детей, основанием для исключения детей во многих более поздних исследованиях является проблема влияния возраста на МТ и внутрикортикальное торможение.У маленьких детей MT больше, чем у подростков или взрослых. Таким образом, необходим возрастной контроль как в поперечных исследованиях, так и в продольных исследованиях, оценивающих изменения параметров MT или ppTMS с течением времени. Также неясно, что физиология моторной коры головного мозга, хотя и отражает диффузные нарушения корковой возбудимости у взрослых с фокальной или генерализованной эпилепсией, является столь же надежным маркером предрасположенности к припадкам у детей с менее зрелыми мозговыми сетями. Наконец, аномалии маркеров корковой возбудимости ТМС не специфичны для эпилепсии.Нарушения были отмечены при большом количестве других расстройств, включая СДВГ, ²² , распространенное сопутствующее состояние у детей с эпилепсией. ²³ В будущих исследованиях, посвященных использованию ТМС у детей с эпилепсией, необходимо будет принять это во внимание.

Недавние исследования, часто использующие функциональную нейровизуализацию в сочетании с ЭЭГ, изучающие патофизиологические основы ИГЭ, были сосредоточены на роли двусторонних распределенных корковых и подкорковых сетей как источников припадков и конкретных поведенческих и психиатрических сопутствующих заболеваний, которые характеризуют расстройства как группа. ²⁴ Появление технологии, которая позволяет записывать сигнал ЭЭГ во время стимуляции ТМС, с минимальным затемнением трассировки ЭЭГ артефактом ТМС, может предложить новые методы для изучения взаимодействия между возбудимостью коры головного мозга в связности при JME и другими эпилепсиями развития.

Генерализованная идиопатическая эпилепсия | Фонд эпилепсии

Идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) составляют треть всех эпилепсий. Они генетически детерминированы и влияют на нормальных людей обоих полов и всех рас.ИГЭ проявляются типичными абсансами, миоклоническими подергиваниями и генерализованными тонико-клоническими припадками, по отдельности или в различных комбинациях и степени тяжести. Эпилептический статус абсанса (ЭСЭ) является обычным явлением. Большинство синдромов ИГЭ возникают в детстве или подростковом возрасте, но некоторые имеют начало во взрослом возрасте. Обычно они пожизненные, хотя некоторые из них связаны с возрастом. ЭЭГ — самый чувствительный тест в диагностике и подтверждении ИГЭ. ЭЭГ показывает генерализованные разряды спайков, полиспайков или спайков / полиспайков как иктально, так и межпульсивно.Эти выделения часто вызваны гипервентиляцией, недосыпанием и периодической световой стимуляцией (IPS). Незначительные клинические проявления становятся очевидными на видео-ЭЭГ и при подсчете дыхания при гипервентиляции. У нелеченных пациентов ЭЭГ вряд ли будет нормальной. В подозрительных случаях с нормальной рутинной ЭЭГ бодрствования необходимо получить ЭЭГ во время сна и пробуждения. Молекулярно-генетический анализ привел к важным открытиям в идентификации генов-кандидатов и локусов; генетическая гетерогенность является обычным явлением.

Лечение ИГЭ необходимо по 2 основным причинам. Во-первых, некоторые ПЭП, полезные при фокальной эпилепсии, противопоказаны при ИГЭ. Во-вторых, эффективность ПЭП различается даже при приступах ИГЭ. Большинство ИГЭ хорошо поддаются лечению соответствующими ПЭП, но лечение часто длится всю жизнь.

IGE, признанных Международной лигой против эпилепсии (ILAE):

• Абсолютная эпилепсия в детстве
• Эпилепсия с миоклоническими абсансами
• Эпилепсия с миоклонико-астатическими припадками
• Эпилепсия только с GTCS
• ИГЭ с фантомным отсутствием
• Ювенильная абсансная эпилепсия
• Юношеская миоклоническая эпилепсия
• Миоклоническая эпилепсия у младенцев
• Периоральная миоклония с абсансами

Эпилептические синдромы и их значение

Важным достижением в эпилептологии последнего времени стало распознавание эпилептических синдромов, которое позволяет точно диагностировать и лечить судорожные расстройства.[1-3]

Медицинский диагноз — это идентификация болезни путем изучения ее симптомов и истории болезни, которая обеспечивает прочную основу для лечения и прогноза конкретного пациента. Точный диагноз — золотое правило медицины, и эпилепсия не должна быть исключением. Как и при любом другом заболевании, распознавание неслучайной группировки симптомов и признаков при эпилепсии требует изучения подробных клинических и лабораторных данных. [1-3] Однако часто в современной практике диагноз ограничивается либо эпилепсией, либо приступами. , что неудовлетворительно, потому что это не может служить руководством по таким важным вопросам, как тяжесть заболевания, прогноз, краткосрочные и долгосрочные терапевтические решения и генетика (исследования и консультирование), которые являются факторами, которые решающим образом влияют на личность, семью и социальная жизнь; образование; и выбор профессии пациентами.Определение типа эпилепсии теперь следует считать обязательным, поскольку оно предлагает лучшее руководство как для лечения, так и для прогноза. Большинство эпилептических синдромов и заболеваний четко определены и легко диагностируются. Преимущества синдромной диагностики перед диагностикой приступов / симптомов или инклюзивного диагноза, такого как эпилепсия, намного перевешивают любую заболеваемость из-за неправильной категоризации, которая может возникнуть в сложных случаях [4].

Важные клинические признаки синдрома включают тип приступов, их локализацию, частоту, последовательность событий, циркадное распределение, провоцирующие факторы, возраст начала, способ наследования, физические или психические симптомы и признаки, прогноз и реакцию на лечение.

Эпилепсия или эпилепсия?

Клиническое и практическое значение синдромного диагноза эпилепсии хорошо иллюстрируется тремя распространенными эпилептическими расстройствами. Доброкачественные детские фокальные эпилепсии, ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) и гиппокампальная эпилепсия не имеют ничего общего, кроме того факта, что все они могут быть осложнены генерализованными тонико-клоническими припадками (ГТКС), которые в первую очередь являются GTCS при JME и вторично GTCS в доброкачественном детстве. очаговые эпилепсии и гиппокампальная эпилепсия.

Кроме того, краткосрочные и долгосрочные стратегии лечения полностью различны для каждого расстройства: доброкачественные детские фокальные эпилепсии могут потребовать или не потребовать лечения в течение нескольких лет, соответствующее лечение противоэпилептическими препаратами (AED) является пожизненным при JME, в то время как нейрохирургия может быть спасительным для пациентов с гиппокампальной эпилепсией. То, что может быть спасающим жизнь препаратом, например карбамазепином при гиппокампальной эпилепсии, может быть нецелесообразным при ЮБМ.

Нетрудно отличить умного ребенка с доброкачественными фокальными припадками или детской абсансной эпилепсией от ребенка с синдромом Кожевникова-Расмуссена, Леннокса-Гасто, Дауна или Стерджа-Вебера или ребенка с тяжелым посттравматическим поражением головного мозга. аноксия, или катастрофически прогрессирующая миоклоническая эпилепсия.Описание всех этих детей просто страдающими эпилепсией только потому, что у них есть судороги, дает не больше пользы, чем диагноз лихорадочного заболевания независимо от причины, которым может быть легкое вирусное заболевание, опасный для жизни острый бактериальный менингит или злокачественное новообразование. Неуместные обобщения в отношении терминологии, диагностики и лечения являются единственным наиболее важным фактором неправильного ведения эпилепсии. [4]

К. П. Панайотопулос, доктор медицинских наук, FRCP

1. Энгель мл.Предлагаемая диагностическая схема для людей с эпилептическими припадками и эпилепсией: отчет рабочей группы ILAE по классификации и терминологии. Эпилепсия 2001; 42: 796-803.
2. Комиссия по классификации и терминологии Международной лиги против эпилепсии. Предложение о пересмотренной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов. Эпилепсия 1989; 30: 389-99.
3. Блюм В.Т., Людерс Х.О., Мизрахи Э., Тассинари К., ван Эмде Б.В., Энгель-младший. Глоссарий описательной терминологии для иктальной семиологии: отчет целевой группы ILAE по классификации и терминологии. Эпилепсия 2001; 42: 1212-8.
4. Panayiotopoulos CP. Клиническое руководство по эпилептическим синдромам и их лечению. Издание второе. Лондон: Спрингер; 2007.

Подробнее и библиографию по этим синдромам см. В справочнике: Panayiotopoulos CP. Клиническое руководство по эпилептическим синдромам и их лечению . Второе издание. Лондон: Спрингер; 2007.

Этот раздел адаптирован из:

Учебный комплект по эпилепсии: эпилептические синдромы К.P. Panayiotopoulos Первоначально опубликовано MEDICINAE, 21 Cave Street, Oxford OX4 1BA
Впервые опубликовано в 2006 году и переиздано в 2007 году. Учебный комплект по эпилепсии был произведен за счет неограниченного образовательного гранта от UCB Pharma SA.
UCB Pharma SA не несет ответственности за мнения, выраженные и рекомендованные в этих томах.

Клиническое течение и исход приступов идиопатической детской эпилепсии: детерминанты раннего и отдаленного прогноза | BMC Neurology

В исследование были включены 303 ребенка и подростка (N = 160, 52,8% мужчин, N = 143, 47,2% женщин) с диагнозом эпилепсия идиопатической этиологии.Средний возраст начала эпилепсии составлял 6,7 года (медиана 6,5, диапазон 1,0-14,0, стандартное отклонение 3,0), а средняя продолжительность наблюдения составила 8,3 года (медиана 7,0, диапазон 2,0-22,0, стандартное отклонение 4,24). У 255 из 303 пациентов был выявлен специфический идиопатический эпилептический синдром, в то время как у остальных 48 (15,8%) эпилепсия считалась идиопатической генерализованной (N = 14, 4,6%), идиопатической частичной (N = 31, 10). , 2%) или идиопатический, иначе неклассифицированный (N = 3, 1,0%).

В таблице 1 обобщены клинические характеристики исследуемой популяции.18,5% детей и подростков с идиопатической эпилепсией (N = 56/303) имели в анамнезе фебрильные судороги, 21,2% (N = 64/303) — положительный семейный анамнез эпилепсии и 16,2% (N = 49/303) история сопутствующего мигрени. У 8,3% субъектов (N = 25/303) были зарегистрированы нарушения сна. Что касается успеваемости, то большинство детей (61,7%) без труда выполнили все школьные требования («хорошая» успеваемость), 6,3% (N = 19) — «отлично», 21,5%. (N = 65) столкнулись с небольшими трудностями в процессе обучения («средняя» успеваемость) и 10 человек.6% (N = 32) показали «плохую» успеваемость со значительными нарушениями обучения. Что касается судорожной активности, то у 12,5% детей (N = 38) было выявлено более одного типа приступов, и только у 3,3% (N = 10) был зарегистрирован эпилептический статус. Результаты ЭЭГ были нормальными у 9,6% пациентов, очаговыми — у 50,8%, генерализованными — у 44,2%, а у 4% (N = 12) детей фоновая активность имела генерализованное замедление. Нейровизуализационные исследования были проведены у 216 детей и подростков, в 206 (95,4%) случаях результаты были нормальными.Незначительные отклонения, причинно не связанные с припадками и эпилепсией, были зарегистрированы в 10 случаях (3,3%).

Таблица 1 Характеристики исследуемой популяции

Ранний ответ на лечение

В течение первых 12 месяцев наблюдения «ранняя ремиссия» наблюдалась у 213 пациентов (70,3%) когорты, в то время как у остальных 90 пациентов (29,7%) наблюдалась судорожная активность. после первых 3 месяцев наблюдения. 53 пациента (17,5%) имели менее 3 эпизодов эпилепсии, 27 пациентов (8,9%) более 3, но менее 6 эпизодов и только 10 пациентов (3,3%) имели частые приступы (> 6 эпизодов в год). ).

Конечный результат (результат последнего наблюдения)

К концу исследования 292 пациента (96,3%) находились в терминальной ремиссии (N = 251, 82,8% от AED, N = 41, 13,5% на AED). Эпилепсия все еще была активной у оставшихся 11 пациентов (3,7%), 6 из которых были трудноизлечимыми, без ремиссии более 12 месяцев в течение периода наблюдения, а у 5 наблюдался рецидив в конце периода наблюдения. В таблице 2 суммированы клиническое течение и исходы каждого эпилептического синдрома, а на рисунке 1 показано количество пациентов на протяжении всего исследования с точки зрения исходов приступов.

Таблица 2
Ремиссия, трудноизлечимость и течение эпилепсии во время наблюдения для каждого типа и синдрома идиопатической эпилепсии (ILAE)

Рисунок 1

Поток пациентов на протяжении всего исследования с точки зрения исхода приступов. Терминальная ремиссия: отсутствие приступов не менее 2 лет до окончания наблюдения. Тип А (ранняя и стойкая свобода от приступов): у пациентов прекратились приступы в течение 12 месяцев после начала лечения, и судороги остались без припадков.Тип B (отсроченная и длительная свобода от приступов): у пациентов не было припадков через 12 месяцев после начала лечения, и судороги остались без припадков. Тип C (колеблющееся течение): пациенты колеблются между периодами отсутствия приступов и рецидивами. Схема D: пациенты никогда не избавляются от приступов в течение любого полного года.

Лечение AED

Среди группы пациентов, достигших терминальной ремиссии, в общей сложности 244 (83,6%) не имели приступов после первого AED, в то время как 36 (12,3%) лечились вторым AED, поскольку монотерапия или в сочетании с первым препаратом.Только 11 пациентов (3,7%) с идиопатической эпилепсией достигли отсутствия припадков, получив 3 AED и 1 (0,4%), потребовавшее> 3 AED.

Эпилептический синдром

Двумя наиболее часто встречающимися идиопатическими эпилептическими синдромами в нашем исследовании были доброкачественная детская эпилепсия с центрально-височными спайками (BCECTS) и детская абсансная эпилепсия (CAE). 107 пациентов (35,3%) были диагностированы с BCECTS, соотношение мальчиков и девочек превышало 3/2, со средним возрастом начала приступа около 7 лет (пик — 4 года для мальчиков и 8 лет для девочек).CAE был диагностирован у 80 пациентов (26,4%) когорты, в основном девочек, с соотношением 3/2 по сравнению с мальчиками и средним возрастом начала приступа 6,4 года для мальчиков и 5,9 года для девочек ( пик в 4 года для обоих полов). Статистический анализ их клинических характеристик и прогноза показал следующее: (а) что касается клинических характеристик, была более высокая частота плохих — в среднем академической успеваемости зарегистрировано у детей с CAE по сравнению с детьми с роландической эпилепсией (p = 0,011), (б) в отношении клинического течения и исхода приступов не было заметной разницы в раннем ответе на лечение, отдаленном исходе, окончательном исходе и клиническом течении эпилепсии между двумя синдромами, однако краткосрочный исход через 2 года Срок наблюдения был значительно более благоприятным (p = 0,01) у детей с абсансной эпилепсией по сравнению с детьми, получавшими лечение по поводу роландической эпилепсии.

Что касается прогноза идиопатических эпилептических синдромов, отличных от CAE и BCECTS, как представлено в таблице 2, все пациенты с синдромом Панайотопулоса (N = 5/5) и доброкачественной эпилепсией в младенчестве (N = 2/2) достигли терминальной ремиссии после доброкачественное безрецидивное течение. Оба пациента с диагнозом затылочная эпилепсия типа Гасто и миоклоническая эпилепсия в младенчестве также достигли контроля над приступами при окончательном наблюдении, но один или несколько рецидивов были отмечены в ходе эпилепсии у отдельных пациентов.У пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсией наблюдалась самая высокая частота рецидивов (80%), за ними следовали эпилепсия с миоклоническими абсансами (60%) и светочувствительно-рефлекторная эпилепсия (50%). Наконец, самый высокий уровень лекарственной устойчивости был обнаружен среди детей с диагнозом эпилепсия с миоклонически-астатическими припадками (12,5%) и идиопатической парциальной эпилепсией, иначе не классифицированной (12,9%).

Курс во время наблюдения

«Отличное» клиническое течение, или модель А, наблюдалось у 161 ребенка и подростка с идиопатической эпилепсией (53,1%), у которых приступы исчезли сразу и оставались таковыми до конца периода. следовать до.Среди этих 161 пациента 157 (97,5%) получили 1 AED и только 4 пациента (2,5%) получили 2 AED. Ни одному из субъектов с паттерном исхода A не потребовалось 3 или более AED в течение периода наблюдения.

Модель исхода B, которая, как считается, представляет «улучшение» клинического течения, была выявлена ​​у 69 пациентов (22,8%), которые продолжали сообщать о судорогах в течение первых 12 месяцев лечения, но позже у них не было приступов до тех пор, пока они не исчезли. конец наблюдения. Более половины из этих пациентов (N = 39, 56,5%) достигли избавления от приступов после лечения первым AED, 22 (31,9%) потребовалось второе AED и 8 (11,6%) потребовалось третье.

В общей сложности 67 пациентов (22,1%) продемонстрировали более неустойчивый курс (модель исхода C). Сообщалось, что после периода отсутствия припадков в течение года или более у них был рецидив, либо после приема противоэпилептических средств, либо после прекращения лечения. 51 из 67 (76%) субъектов, прошедших ремиттирующе-рецидивирующий курс, получили 1 AED, 12 пациентов (18%) получили 2 и 4 (5%) нуждались в лечении 3 или более AED.

Только 6 детей и подростков с идиопатической эпилепсией (2%) никогда не избавлялись от приступов в течение любого полного года в течение периода наблюдения (модель D), представляя подгруппу пациентов с «плохим» клиническим течением.Из этих 6 пациентов 3 получали 2 режима, 1 — 3, а оставшиеся 2 лечились более чем 3 AED.

Доля ремиссии приступов во время наблюдения

На рис. 2 показана доля субъектов, достигших терминальной ремиссии в течение нескольких лет наблюдения. Как показано, через 2 года наблюдения почти у 80% детей с идиопатической эпилепсией есть шанс достичь ремиссии приступов. Через 4, 6, 8 и 10 лет наблюдения вероятность ремиссии достигает 90%, 96%, 98% и 99% пациентов.

Рисунок 2

Кривая Каплана-Мейера, показывающая кумулятивную долю испытуемых, достигших терминальной ремиссии во время наблюдения. Терминальная ремиссия: отсутствие приступов не менее 2 лет.

Прогностические переменные

Детерминанты раннего и отдаленного исхода приступов и клинического течения идиопатической детской эпилепсии после многомерного анализа обобщены в таблице 3. Дополнительная таблица, доступная в качестве дополнительного материала, содержит результаты одномерного анализа [см. Дополнительный файл 1 ].По результатам однофакторного и многофакторного анализа, младший возраст начала приступа был сильно связан с начальным отсутствием ответа на лечение (p = 0,003) и «рецидивирующим» течением эпилепсии (p = 0,004), тогда как это, по-видимому, не было определить окончательный исход приступа в конце наблюдения. Такая же релевантность применима к возникновению эпилептического статуса (p = 0,045) и положительной истории фебрильных припадков (p = 0,008) после одномерного анализа, но их статистическая значимость снизилась после многомерного анализа.С другой стороны, наличие нескольких типов приступов и мигрени в анамнезе было тесно связано с неблагоприятным прогнозом как после одномерного, так и после многомерного анализа. Множественные типы припадков предвещали более неблагоприятный исход в течение первого года лечения (p = 0,000) и «рецидивирующее» общее клиническое течение (p = 0,004). Анамнез или мигрень были связаны со снижением шансов на ремиссию после длительного наблюдения (p = 0,002), а также в конце периода наблюдения (p = 0,0,14) и, кроме того, были связаны с повышенным шансом. «рецидивирующего» клинического течения (p = 0,03).

Таблица 3
Многомерный анализ прогностических факторов

Наиболее важным прогностическим фактором клинического течения и конечного результата идиопатической эпилепсии после многофакторного анализа был первоначальный ответ на противоэпилептическое лечение . Ранний ответ на лечение сильно коррелировал с ремиссией после краткосрочного наблюдения (p = 0,000) с уменьшением вероятности повторения курса лечения (p = 0,013).У детей с исходным отсутствием реакции на лечение риск недостижения терминальной ремиссии к концу периода наблюдения был в 10 раз выше (p = 0,004, OR = 10,95).

Рисунок 3 демонстрирует влияние первоначального ответа на лечение на совокупную долю пациентов, достигших 6-месячной ремиссии во время наблюдения. Как было продемонстрировано, после 2 лет наблюдения у пациентов, у которых не было приступов в течение первого года лечения, вероятность достижения ремиссии составляла> 80%, тогда как у пациентов, у которых наблюдалась судорожная активность, вероятность возникновения приступов составляла приблизительно 67%.После 4 лет наблюдения шансы были оценены в 92% и 86% соответственно для каждой из двух групп.

Рисунок 3

Кривая Каплана-Мейера, показывающая кумулятивную долю исследуемых субъектов, достигших 6-месячной ремиссии во время наблюдения в соответствии с первоначальным ответом на лечение. Зеленая линия представляет пациентов, у которых не было приступов в течение первого года лечения, желтая линия — пациентов, у которых наблюдалась судорожная активность, а синяя линия представляет общее количество всех пациентов.

Идиопатическая генерализованная эпилепсия с началом у взрослых: клинические синдромы и генетика

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) — распространенная форма эпилепсии, на которую приходится 20-40% всех эпилепсий. ^1–, ³ ИГЭ клинически характеризуется абсансами, миоклоническими приступами и тонико-клоническими припадками с электроэнцефалографическим (ЭЭГ) паттерном двусторонних, синхронных и симметричных спайков и волн или полиспайков и волн. На основе преобладающего типа приступов и возраста начала международная классификация выделяет четыре основных субсиндрома ИГЭ: абсансная эпилепсия у детей (CAE), ювенильная абсанс-эпилепсия (JAE), ювенильная миоклоническая эпилепсия (JME) и IGE с тонико-клоническими припадками. в одиночку (GTCA). ^{4, 5} Начало ИГЭ в детстве или подростковом возрасте является характерным, и в настоящее время классификация распознает только субсиндромы с началом до взрослого возраста. Начало во взрослой жизни обычно считается редким — сообщений о таких случаях немного. ^6– , ¹⁶ Однако до разработки нынешней классификации Гасто сообщил, что в 35% его случаев ИГЭ приступы начинались после подросткового возраста. ⁶

В этой статье мы описываем 34 последовательных пациента с ИГЭ, начиная с 20 лет и старше, подчеркивая их клинические особенности и генетику.Наш опыт показывает, что начало ИГЭ у взрослых встречается чаще, чем принято считать, и что диагноз может быть упущен из виду без направленной диагностической стратегии ЭЭГ. Мы также исследовали клиническую генетику этой группы для доказательства того, что ИГЭ с началом у взрослых этиологически отличается от классических субсиндромов ИГЭ.

МЕТОДЫ

Мы ретроспективно рассмотрели последовательных пациентов с ИГЭ из первой клиники эпилепсии в Медицинском центре Остина и репатриации (ARMC), Мельбурн.Первая клиника эпилепсии набирает пациентов с новыми приступами из отделений неотложной помощи больниц в северо-восточном секторе Мельбурна. Мы пытаемся получить ЭЭГ в течение 24 часов, и когда первая ЭЭГ отрицательна, проводится ЭЭГ депривации сна. ³

Рассмотрение дела

Пациенты с ИГЭ были идентифицированы с помощью первой базы данных клиники эпилепсии. Мы включили пациентов с единичными или множественными генерализованными приступами, у которых была получена по крайней мере одна активная ЭЭГ, показывающая генерализованный спайк и волна или полиспайк и волновой паттерн.Мы изучили медицинские записи, чтобы собрать общую информацию, такую ​​как возраст, пол, предродовой и перинатальный анамнез, а также умственное и двигательное развитие. Особое внимание уделялось сбору эпилептологических данных с тщательной аннотацией возраста начала и типов приступов, результатов ЭЭГ, провокационных факторов, времени возникновения тонико-клонических приступов, семейного анамнеза, лечения и исхода. С пациентами связывались лично по телефону, чтобы обновить результаты и уточнить семейный анамнез.Затем данные были проанализированы, и пациенты были разделены на две группы по возрасту начала первого приступа. На основании опубликованных отчетов ^{1, 17} и концепции международной классификации ⁴ о том, что ИГЭ имеет «возрастное» начало, мы выбрали возраст 20 лет как практическое разделение между «классическими ИГЭ» ( включающий субсиндромы детской абсанс-эпилепсии, ювенильной абсанс-эпилепсии, ювенильной миоклонической эпилепсии и ИГЭ только с тонико-клоническими припадками) и эпилепсии с более поздним началом, которые были обозначены как «ИГЭ с началом у взрослых».Возраст начала не обязательно совпадал с возрастом обращения в клинику, поскольку у некоторых пациентов были диагностированы или ранее нераспознанные судороги до направления в нашу клинику.

Характеристика взрослых дебютов ИГЭ

В зависимости от типа приступа пациенты с ИГЭ во взрослом возрасте были разделены на три группы. Пациенты с абсансами и тонико-клоническими приступами были определены как «абсанс-эпилепсия с началом у взрослых»; сочетание миоклонических толчков и тонико-клонических припадков было определено как «миоклоническая эпилепсия с началом у взрослых» ¹⁰ ; а пациенты с только тонико-клоническими приступами были классифицированы как «тонико-клоническая эпилепсия с началом у взрослых».”

Генетика

Мы провели анализ родословных взрослых ИГЭ с дебютом и сравнили его с классической когортой ИГЭ. По возможности была получена информация о количестве родственников первой и второй степени родства, а также о числе с диагнозом эпилепсия. Мы исключили из анализа родственников с единичными приступами и только с лихорадочными припадками.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С марта 1994 г. по декабрь 2000 г. мы идентифицировали 121 пациента с ИГЭ.Их ЭЭГ показали генерализованные, синхронные и симметричные спайки и волны или полиспайк и волновой паттерн с частотой от 2,5 до 5 Гц с нормальным фоном. Обследовано 62 пациента мужчин и 59 женщин в возрасте от 2 до 75 лет. При тонико-клонических приступах в нашу клинику были направлены 111 из 121 пациента; у восьми были только абсансы, а у двух — миоклонические судороги. Возраст начала судорог у 121 пациента с ИГЭ показан на рис. 1⇓.

Рисунок 1

Возраст начала судорог в 121 случае ИГЭ; заштрихованные столбцы указывают на начало приступа в возрасте до 20 лет (классический ИГЭ), а черные столбцы — после 20 лет (начало ИГЭ у взрослых).

ИГЭ с возрастом дебюта до 20 лет

Мы идентифицировали 87 пациентов, у которых возраст первого приступа был до 20 лет («классический ИГЭ»). Было шесть пациентов с абсансной эпилепсией в детстве, 16 с ювенильной абсансной эпилепсией, 22 с ювенильной миоклонической эпилепсией и 42 с ИГЭ только с тонико-клоническими припадками. В одном случае была абсансная эпилепсия с миоклонией век. ^{18, 19} Среди этих 87 пациентов семеро обратились в клинику после 20 лет.В двух случаях случился рецидив известной детской эпилепсии. Остальные пять пациентов обратились в клинику после 20 лет, но клиническая оценка показала, что ранее не диагностированные приступы имели место. Задержка постановки диагноза для этих пациентов составляла от одного до семи лет (в среднем четыре года). Эти пациенты не будут обсуждаться далее, поскольку их синдромы эпилепсии подпадают под текущую классификацию.

Начало у взрослых ИГЭ

У 34 из 121 случая (18 мужчин и 16 женщин) приступы начались в возрасте 20 лет или позже.Средний возраст обращения в нашу клинику составил 33 года (медиана 27; диапазон от 20 до 75 лет). На основании тщательного анализа истории болезни ни у одного из этих пациентов не было припадков в возрасте до 20 лет.

Подсиндромные фенотипы у взрослых ИГЭ

Абсанс-эпилепсия с началом у взрослых

У трех пациентов абсансные приступы начались после 20 лет. Первой была женщина 45 лет, которую направили в клинику после первого тонико-клонического приступа.Во время первой консультации она жаловалась на 10 лет еженедельных коротких промежутков времени с потерей следа разговоров с последующим немедленным выздоровлением. На ЭЭГ наблюдались всплески и волновые разряды с частотой 3–4 Гц. У нее была дочь с абсансной эпилепсией в детстве, а также две сестры и двоюродная сестра с припадками (рис. 2⇓, семья 1). Второй была 20-летняя женщина, которая обратилась после эпизода длительного отсутствия, за которым последовали два тонико-клонических приступа, и ее ЭЭГ показала полиспайковые и волновые разряды. У ее бабушки по материнской линии были судороги.Третьей была женщина, поступившая на лечение в возрасте 29 лет с абсансами, и ее ЭЭГ показала генерализованные спайковые и волновые разряды. У двоюродного брата была эпилепсия.

Рисунок 2

Семейные родословные.

Миоклоническая эпилепсия с дебютом у взрослых

У шести пациентов наблюдались миоклонические судороги и тонико-клонические судороги, часто спровоцированные недостатком сна и алкоголем. Средний возраст дебюта составил 37 лет (медиана 30 лет, диапазон от 20 до 75).Миоклонические судороги во всех шести случаях поражали только руки, были нечастыми и преимущественно возникали утром. Количество тонико-клонических приступов в каждом случае было небольшим: у трех пациентов был только один приступ, у двух — два, и у последнего пациента — три. Неврологическое обследование и нейровизуализация (у трех пациентов была магнитно-резонансная томография (МРТ) и у трех пациентов компьютерная томография (КТ)) в норме; в частности, ни у кого не было тремора или признаков деменции. На ЭЭГ у всех шести пациентов наблюдались спайковые и волновые или полиспайковые и волновые разряды.Семейный анамнез был положительным на эпилепсию в четырех из шести случаев.

Миоклоническая эпилепсия с дебютом у взрослых, случай 1

Женщина 75 лет обратилась в клинику после рецидивов миоклонических толчков верхних конечностей с выпадением предметов из рук с последующими тонико-клоническими судорогами. Раньше она была здорова. Не было никаких свидетельств интеркуррентного неврологического или другого медицинского заболевания, а также свидетельств злоупотребления прописанными или другими лекарствами или каких-либо психологических факторов.Ее ЭЭГ показала типичные генерализованные спайки и волны 3-5 Гц, полиспайковые и волновые разряды с преобладанием бифронтальных участков (рис. 3A⇓). У ее матери были судороги, и ее родители были двоюродными братьями и сестрами. После приема вальпроата натрия приступы исчезли.

Рисунок 3

(A) ЭЭГ 75-летней женщины с миоклонической эпилепсией, начавшейся у взрослых (см. Текст, случай 1), демонстрирующая генерализованные спайко-волновые и полиспайковые и волновые разряды с преобладанием бифронта. (B) ЭЭГ 69-летнего мужчины с только началом тонико-клонической эпилепсии у взрослых (см. Текст, случай 1), показывающая генерализованные спайко-волновые разряды с бифронтальным преобладанием.

Миоклоническая эпилепсия с дебютом у взрослых, случай 2

У 50-летнего мужчины было три эпизода скоплений подергиваний в руках с последующими тонико-клоническими припадками в возрасте от 50 до 59 лет. Его последняя группа миоклонических подергиваний произошла через день после операции на руке, когда синтетический опиоид петидин (инъекция 100 мг) использовался в качестве премедикации. Его ЭЭГ также показала частые генерализованные всплески и волновую активность. Были зарегистрированы рывки рук, которые были связаны с полиспайковыми и волновыми разрядами.Во время последней группы он лечился клоназепамом в течение двух недель. После 18 месяцев наблюдения у него не было припадков.

Тонико-клоническая эпилепсия с началом у взрослых

Двадцать пять пациентов имели тонико-клонические судороги как единственное проявление ИГЭ. Средний возраст первого приступа составлял 30 лет (медиана 26 лет, диапазон от 21 до 69). У тринадцати пациентов был только один приступ, у восьми — два, у двух — три, и у двух — четыре.Провоцирующими факторами были лишение сна с алкоголем или без алкоголя у 15 пациентов и световая стимуляция у 4 пациентов (у двух из них также наблюдалось ускорение в результате депривации сна). У восьми пациентов не было явных провокационных факторов. Тонико-клонические приступы произошли утром в течение часа после пробуждения только в четырех случаях. МРТ была проведена у 15 пациентов, КТ — у девяти; все сканы были нормальными.

Тонико-клоническая эпилепсия с началом у взрослых, случай 1

Мужчина 69 лет обратился в клинику после тонико-клонического приступа, произошедшего утром и не предшествовавшего ауре.Не было провокационных факторов и анамнеза подобных эпизодов или второстепенных событий. ЭЭГ, выполненная в течение 24 часов, показала генерализованные спайковые и волновые, а также полиспайковые и волновые разряды с частотой 4–5 Гц с преобладанием бифронта (рис. 3B⇑). В его семейном анамнезе была обнаружена сестра-близнец и дальний родственник, страдающие эпилепсией (рис. 2⇑, семья 2). Ему начали принимать вальпроат натрия, и через 12 месяцев наблюдения у него не было припадков.

Анализ родословной 121 случая ИГЭ

Положительный семейный анамнез эпилепсии, за исключением фебрильных припадков, был получен в 34 из 87 случаев классического ИГЭ (39%) и в 19 из 34 случаев с началом ИГЭ у взрослых (56%).Из 53 многопрофильных семей было 35 пострадавших с двумя членами и 17 с тремя-шестью членами.

Мы получили конкретную информацию о доле родственников первой степени родства в 84 из 87 случаев классического ИГЭ и 32 из 34 случаев ИГЭ с началом у взрослых; недостающие данные были результатом усыновления или потери контроля. Точно так же полные данные о родственниках второй степени родства были получены в 82 из 87 и 31 из 34 случаев. Таблица 1⇓ показывает, что не было значительных различий в частоте возникновения эпилепсии у родственников классических пробандов ИГЭ по сравнению с взрослыми пробандами ИГЭ в этой когорте.Был проведен субанализ семейного анамнеза пациентов с ИГЭ, в котором позднее начало ИГЭ было определено как ИГЭ, начиная с 25 лет или позже. Это 20 случаев. Общая доля затронутых родственников у этих 20 пациентов с поздним началом ИГЭ (12/318; 4%) не отличалась от 101 группы классических ИГЭ (40/1171; 3,4%).

Стол 1

Эпилепсия у родственников первой и второй степени родства пробандов идиопатической генерализованной эпилепсии

Лечение и последующее наблюдение у взрослых IGE

Период наблюдения за 32 из 34 случаев ИГЭ у взрослых составил от 3 до 86 месяцев (среднее (SD), 31 (22) месяц; медиана 25 месяцев).Два пациента были потеряны для наблюдения. Из этих 32 случаев 24 лечились противоэпилептическими препаратами, а восемь предпочли не начинать медикаментозное лечение. Вальпроат натрия применялся у 20 пациентов, а в единичных случаях лечили фенитоином, карбамазепином, ламотриджином и топираматом. У пяти пациентов были рецидивирующие тонико-клонические судороги; провоцирующими факторами были алкоголь и недосыпание у трех пациентов и отмена медикаментозного лечения у двух. Только у трех пациентов на фоне приема лекарств наблюдались рецидивы приступов без выявленных провоцирующих факторов.Срок наблюдения за 8 нелечеными пациентами составил от 17 до 76 месяцев (в среднем 41). Дальнейших приступов не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования ИГЭ почти полностью сосредоточены на начальных субсиндромах в детском и подростковом возрасте. Взрослые с изолированными или редкими тонико-клоническими припадками и отрицательными результатами ЭЭГ обычно считаются страдающими частичной эпилепсией неясной причины, а ИГЭ с началом у взрослых редко рассматривается. Взрослые пациенты с электроклинической картиной, совместимой с ИГЭ, часто представляют рецидив детской эпилепсии; однако об ИГЭ de novo во взрослой жизни сообщили несколько исследователей. ^6– , ¹⁶ Попытки охарактеризовать субсиндромы и генетику взрослых случаев заболевания были редкими. ^{7, 10, 16}

В нашей первой клинике эпилепсии — которая обслуживает преимущественно детей позднего возраста и взрослое население — 28% случаев ИГЭ начались в возрасте 20 лет или позже. Это согласуется с отчетом Гасто 1981 года о том, что 35% его случаев ИГЭ начались после 18 лет, а из этих 95% — до 50 лет. ⁶ Относительно частое выявление ИГЭ у взрослых в нашей клинике, вероятно, связано с нашим практика проведения ранней постиктальной ЭЭГ с последующей ЭЭГ депривации сна в отрицательных случаях.Это приводит к более высокому диагностическому результату в первых случаях припадка. ³ Возрастное распределение начала приступов в наших случаях на рис. 1⇑ не следует интерпретировать как истинное распределение частотности населения, поскольку наша клиника смещена в сторону подростков и взрослых, и поэтому случаи ИГЭ с началом в детстве (например, отсутствие в детстве эпилепсия) представлены недостаточно.

Нет четкой возрастной границы, где заканчивается классический ИГЭ и начинается ИГЭ с поздним началом. Международная классификация не определяет возраст наступления субсиндромов ИГЭ.Несмотря на то, что подчеркивается детское или «юношеское» начало, Янц схематически показал, что он принимает случаи, когда им чуть больше двадцати, как часть классического ИГЭ. ¹⁷ Аналогичная проблема наблюдается в среднем детстве, когда проводится различие между абсансной эпилепсией в детстве и ювенильной абсансной эпилепсией; первый обычно начинается в возрасте от четырех до восьми лет с частыми («пикнолептическими») пропусками, а второй — от 10 до 17 лет с редкими пропусками. Дети с частыми прогулами, начинающимися в 11 лет, или с редкими приступами в 9 лет, делают невозможным четкое возрастное различие между детской и юношеской абсансной эпилепсией. ^{1, 17} Мы выбрали возраст 20 лет в качестве прагматичного года отсечения для «взрослых» ИГЭ. Четырнадцать случаев начались в эпоху от 20 до 25 лет, и эти случаи у молодых взрослых могут включать часть «хвоста» распределения классического подросткового ИГЭ. В недавней статье о позднем начале ИГЭ описаны пациенты с возрастом начала от 18 до 50 лет, но со средним значением 20 лет, что указывает на то, что половина их выборки относится к эпохе от 18 до 20 лет. ¹⁶ О том, что наш выбор возраста был разумным, свидетельствует сравнение нашего генетического анализа с эпохой начала 20-х годов и без нее, где не было замечено никаких различий (таблица 1⇑).Когда известны генетическая архитектура и фактические гены, определяющие определенные синдромы в детстве, подростковом и взрослом возрасте, может появиться лучшая классификация ИГЭ.

Хотя нижний возрастной предел ИГЭ у взрослых может быть предметом споров, возраст начала заболевания обширен, при этом самый старый случай заболевания составляет 75 лет в начале. Луазо и его коллеги искали случаи ИГЭ, начинающиеся после 60 лет, и не нашли ни одного случая в своем материале, но идентифицировали пять случаев в европейской литературе. ⁹ У пяти из 34 случаев заболевания начало заболевания было старше 40 лет; у троих наблюдались тонико-клонические приступы у взрослых, у двоих — миоклоническая эпилепсия у взрослых. Судороги были редкими во всех пяти случаях и были спровоцированы в трех случаях. Семейный анамнез был положительным на эпилепсию у трех из пяти; частота пораженных родственников первой и второй степени родства не различалась в этой небольшой выборке из пяти человек по сравнению со всей группой с поздним началом ИГЭ (данные не показаны).

Классические субсиндромы ИГЭ классифицируются по типу приступа.Точно так же в наших взрослых случаях ИГЭ мы смогли выделить различные клинические подтипы. У большинства наших пациентов (74%) тонико-клонические судороги были единственным проявлением эпилепсии. В серии исследований Гасто у 98% наблюдались только ночные «grand mal» или тонико-клонические приступы, в то время как абсансы или миоклонические судороги были исключительными. ⁶ Напротив, мы смогли идентифицировать шесть случаев (18%) с миоклоническими судорогами и тонико-клоническими припадками. Гиллиам и соавторы описали 11 взрослых с впервые возникшей эпилепсией с миоклоническими подергиваниями, тонико-клоническими припадками и спайками и волнами или полиспайками и волнами на ЭЭГ и оценили, что эти случаи составили 0.5% всех новых рефералов по эпилепсии и 10% всех новых рефералов IGE. ¹⁰

Только у трех из 34 наших пациентов были абсансы. Описан статус отсутствия, возникающий de novo во взрослой жизни, особенно у женщин среднего возраста. ^12– , ¹⁴ У этих пациентов обычно наблюдается спутанное состояние и трепет век или миоклонус различной степени тяжести. Panayiotopoulos и др. также описали случаи начала ИГЭ у взрослых с нечастыми тонико-клоническими припадками, легкими и часто нераспознанными «фантомными абсансами» и частым статусом абсансов. ¹⁵

Классический ИГЭ имеет генетическую этиологию со сложным наследованием. Семейные исследования и исследования близнецов предполагают общее генетическое происхождение субсиндромов ИГЭ с некоторой генетической специфичностью, определяющей эти субсиндромы. ^{1, 20} Анализ родословных наших взрослых случаев ИГЭ показал, что 19 из 34 случаев (56%) имели близких родственников с эпилепсией. Положительный семейный анамнез эпилепсии у родственников взрослых пациентов с ИГЭ был обнаружен в 28% случаев, описанных Oller-Daurella и Sorel, ⁷ , а в некоторых случаях — другими исследователями. ^{10, 11, 16, 21}

Отсутствие различий в частоте пораженных родственников между классическим и взрослым ИГЭ в нашем исследовании (таблица 1) согласуется с поздним началом ИГЭ, также имеющим генетическую этиологию. Действительно, у большинства затронутых родственников наших случаев с поздним началом приступы начались в детстве или подростковом возрасте (данные не показаны), и хотя специфические синдромы эпилепсии в большинстве случаев не определялись, у некоторых родственников был классический ИГЭ.Пример показан на рис. 2⇑, где классическая абсанс-эпилепсия в детстве и абсанс-эпилепсия у взрослых встречаются в одной семье. Это предполагает, что классические и поздние случаи ИГЭ имеют общие генетические детерминанты, но формальная проверка этой гипотезы потребует более подробного фенотипирования в большом пуле родственников с обоими типами ИГЭ.

Аутосомно-доминантная первичная генерализованная эпилепсия с началом у взрослых — семейная миоклоническая эпилепсия взрослых (FAME) — была описана в Японии. ^{22, 23} FAME характеризуется миоклонусом в верхних и нижних конечностях, редкими тонико-клоническими припадками и сцеплением с хромосомой 8q24. ^{22, 23} Существует общее мнение, что это отдельный синдром с характерным и отличительным тремором пальцев и прогрессирующим ухудшением миоклонуса — черты, которые не наблюдаются при классической ИГЭ или у пациентов с миоклонической эпилепсией с началом у взрослых. Клинический синдром и тип наследования отличают FAME от ИГЭ с дебютом у взрослых.

Как и в ранее опубликованных случаях, мы обнаружили, что начало ИГЭ у взрослых было доброкачественной эпилепсией с редкими припадками, обычно вызванными лишением сна или избытком алкоголя. ^{6, 7} Мы определили множество субсиндромов на основе преобладающего типа приступов, из которых тонико-клонические приступы у взрослых являются наиболее распространенными. Судороги контролировались медикаментозным лечением или улучшением образа жизни, и после 31 месяца среднего периода наблюдения только у 10% случались эпизодические приступы без провокации.Наши данные позволяют предположить, что ИГЭ с началом у взрослых является генетическим заболеванием с нечастыми припадками, которые, когда они возникают, часто возникают в результате провокации. Возникает очевидный вопрос, почему припадки не возникали в подростковом возрасте, когда провоцирующие факторы обычно встречаются часто. Возможно, олигогенная архитектура ИГЭ включает гены с максимальной экспрессией во взрослой жизни, и именно они особенно страдают во взрослых случаях заболевания.

Распознавание начала ИГЭ у взрослых имеет значение для точной диагностики и лечения.Взрослые с единичными или широко разнесенными тонико-клоническими приступами и семейным анамнезом эпилепсии являются главными кандидатами на ИГЭ с началом у взрослых. Когда у взрослого появляются новые приступы, опухоли и другие объемные поражения или дегенеративные расстройства являются основными диагностическими соображениями. Диагноз ИГЭ с началом у взрослых на основании электроклинических критериев может уменьшить беспокойство по поводу таких расстройств, избежать ненужных исследований, направить соответствующее лечение и дать оптимистичный прогноз. Более того, наш анализ родословной предполагает, что ИГЭ с началом у взрослых, как и классический ИГЭ, имеет генетическое происхождение, и такие случаи следует включать в анализы, в которых ищутся гены ИГЭ.

Благодарности

Мы благодарим техников ЭЭГ и МРТ Медицинского центра Остина и репатриации (ARMC), персонал отделения неотложной помощи больниц ARMC, Box Hill и Maroondah, всех направляющих врачей и Регулу Бриельманн за информацию о родственниках некоторых пациентов с ИГЭ. Ново Нордиск Фармасьютикалз и Санофи Синтелабо предоставили неограниченную грантовую поддержку первой клинике по борьбе с изъятиями. Исследование было поддержано NHMRC, Bionomics Ltd и стипендией Мельбурнского университета (CM).

ССЫЛКИ

1. ↵

   Janz D , Beck-Mannagetta G, Sander T. Имеют ли идиопатические генерализованные эпилепсии общий ген предрасположенности? Неврология, 1992; 42 (приложение 5): 48–55.

2. Gastaut H , Gastaut J, Goncalves E, et al . Относительная частота различных типов эпилепсии: исследование с использованием классификации Международной противоэпилептической лиги.Эпилепсия, 1975; 16: 457–61.

3. ↵

   King MA , Newton MR, Jackson GD, и др. . Эпилептология первого приступа: клиническое, электроэнцефалографическое и магнитно-резонансное исследование с участием 300 последовательных пациентов. Lancet1998; 352: 1007–11.

4. ↵

   Отчет комиссии . Комиссия по классификации и терминологии Международной лиги против эпилепсии.Предложение о пересмотренной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов. Эпилепсия 1989; 30: 389–99.

5. ↵

   Andermann F , Berkovic SF. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с генерализованными и другими припадками в подростковом возрасте. Эпилепсия, 2001; 42: 317–20.

6. ↵

   Гасто Н . Индивидуализация эпилепсии в зависимости от возраста или возраста.Оценка вариантов соответствует возрасту предварительной подготовки. Rev EEG Neurophysiol 1981; 11: 346–66.

7. ↵

   Oller-Daurella L , Sorel L. Доброкачественная большая эпилепсия у взрослых. Acta Neurol Belg1989; 89: 38–45.

8. Грамм L , Алвинг Дж., Сагилд Дж. С., и др. . Юношеская миоклоническая эпилепсия в неожиданных возрастных группах. Эпилепсия Res 1988; 2: 137–40.

9. ↵

   Loiseau J , Crespel A, Picot MC, и др. . Идиопатическая генерализованная эпилепсия с поздним началом. Seizure1998; 7: 485–7.

10. ↵

    Гиллиам Ф. , Штайнхофф Б.Дж., Биттерманн Х.Дж., и др. . Миоклоническая эпилепсия у взрослых: отчетливый синдром идиопатической генерализованной эпилепсии. Неврология 2000; 55: 1030–3.

11. ↵

    Luef G , Schauer R, Bauer G.Идиопатическая генерализованная эпилепсия с поздним началом: новый эпилептический синдром? Эпилепсия 1996; 37: 4.

12. ↵

    Шев ЭЭ . Синдром petit mal статуса у взрослых. Электроэнцефалограмма Clin Neurophysiol 1964; 17: 466.

13. Schwartz MS , Скотт Д.Ф. Изолированный petit mal, представляющий de novo в среднем возрасте. Lancet1971; 2: 1399–401.

14. ↵

    Berkovic SF , Bladin PF Статус отсутствия у взрослых.Clin Exp Neurol1982; 19: 198–207

15. ↵

    Panayiotopoulos CP , Koutroumanidis M, Giannakodimos S, et al . Идиопатическая генерализованная эпилепсия у взрослых, проявляющаяся фантомными абсансами, генерализованными тонико-клоническими припадками и частым статусом абсансов. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 622-7.

16. ↵

    Cutting S , Lauchheimer A, Barr W, и др. .Идиопатическая генерализованная эпилепсия с началом у взрослых: клинические и поведенческие особенности. Эпилепсия, 2001; 42: 1395–8.

17. ↵

    Янц Д . Идиопатические генерализованные эпилепсии подросткового возраста с дебютом детского и юношеского возраста. Эпилепсия 1997; 38: 4–11.

18. ↵

    Jeavons PM . Нозологические проблемы миклонических эпилепсий в детском и подростковом возрасте. Дев Мед Чайлд Neurol 1977; 19: 3–8.

19. ↵

    Appleton RE , Panayiotopoulos CP, Acomb BA, и др. . Миоклония век с типичными абсансами: синдром эпилепсии. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993; 56: 1312–16.

20. ↵

    Беркович SF . Генетика синдромов эпилепсии. В: Энгель Дж., Педли Т.А., ред. Эпилепсия: подробный учебник . Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен, 1997: 217–24.

21. ↵

    Unterberger I , Trinka E, Luef G, и др. . Идиопатическая генерализованная эпилепсия с чистой крупной болезнью: клинические данные и генетика. Эпилепсия Res2001; 44: 19-25.

22. ↵

    Миками М , Ясуда Т., Терао А, и др. . Локализация гена доброкачественной семейной миоклонической эпилепсии у взрослых на хромосоме 8q23.3 – q24.1. Am J Hum Genet, 1999; 65: 745–51.

23. ↵

    Plaster NM , Uyama E, Uchino M, et al .Генетическая локализация гена семейной миоклонической эпилепсии у взрослых (FAME) на хромосоме 8q24. Неврология, 1999; 53: 1180–3.

Генерализованная идиопатическая эпилепсия Статья

Непрерывное образование

Приступ можно определить как аномальную, гиперсинхронную разрядку корковых нейронов, а эпилепсию — как предрасположенность к припадкам. Идиопатическая генерализованная эпилепсия является подтипом генерализованной эпилепсии и состоит только из детской абсанс-эпилепсии, юношеской абсансной эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии и генерализованных тонико-клонических припадков.В этом упражнении будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения идиопатической генерализованной эпилепсии, а также подчеркнута важность межпрофессиональной команды в обеспечении высочайшего стандарта помощи пациентам, страдающим этим заболеванием.

Цели:

• Ознакомьтесь с последней системой классификации эпилепсии Международной лиги борьбы с эпилепсией.
• Обобщите типичные проявления абсанс-эпилепсии в детстве, юношеской абсанс-эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии и генерализованных тонико-клонических припадков.
• Укажите наиболее часто используемые противоэпилептические препараты для этого подтипа эпилепсии.
• Опишите роли членов межпрофессиональной группы в обеспечении оптимального ухода за пациентами с идиопатической генерализованной эпилепсией для улучшения координации помощи и улучшения клинических результатов.

Введение

Определение приступа — это аномальная, гиперсинхронная разрядка нейронов коры головного мозга, а эпилепсия определяется как склонность к приступам.[1] Диагноз эпилепсии рассматривается при следующих обстоятельствах: [2]

1. Два неспровоцированных приступа с интервалом более 24 часов
2. Один неспровоцированный приступ, но с высоким риском рецидива (60% и более)
3. Диагноз: синдром эпилепсии

Терминология и классификация эпилепсии претерпели значительные изменения в последние годы, когда в 2017 году была пересмотрена классификация эпилепсии Международной лиги против эпилепсии (ILAE), которая заменила классификацию 1989 года.[3] Это обновление было направлено на то, чтобы охватить научный прогресс и создать жизнеспособный клинический инструмент для практикующего врача, оставаясь при этом применимым для исследований и разработок противоэпилептических методов лечения.

В настоящее время классификация основана на трехуровневой системе, в которой этиологические факторы рассматриваются в тандеме повсюду (например, структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и неизвестные). Первый шаг — определение типа приступа (очаговый, генерализованный, неизвестный). Второй шаг — это диагностика типа эпилепсии (очаговая, генерализованная, комбинированная генерализованная и фокальная и неизвестная), и последний шаг — можно ли поставить диагноз синдрома эпилепсии (состояния с узнаваемыми признаками, такими как тип приступа, визуализация и электроэнцефалография. (ЭЭГ) особенности).Это мероприятие будет сосредоточено на идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ), одной из наиболее известных подгрупп генерализованных эпилепсий. Идиопатическая генерализованная эпилепсия, в частности, относится к синдромам эпилепсии, таким как ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ), ювенильная абсансная эпилепсия (ЮАЭ), абсансная эпилепсия в детском возрасте (CAE) и генерализованные тонико-клонические припадки [3].

Этиология

В классификации эпилепсий ILAE подчеркивается, что рассмотрение этиологических факторов должно начинаться с первого приступа.[3] Было установлено шесть неиерархических этиологических групп, и пациенты могут входить более чем в одну. Это следующие группы: генетические, инфекционные, структурные, метаболические, иммунные и неизвестные. Пациенты с идиопатической генерализованной эпилепсией по определению не имеют признаков структурных поражений головного мозга на магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также отсутствия симптомов и признаков интерктально, что исключает большинство этиологических групп.

Генетическая роль была предложена из-за исследований близнецов, демонстрирующих более высокие показатели конкордантности у монозиготных близнецов, чем у дизиготных близнецов.[6] [7] Исследование CAE выявило хромосомы 20q, 8q24.3 и 1p (CAE, который позже превратился в JAE). Исследования JME показали, что полиморфизмы восприимчивости BRD2 в хромосоме 6p21.3 и Cx-36 в хромосоме 15q14 связаны с повышенной восприимчивостью к JME. [8] [9] [10] Несмотря на это, генетическая мутация остается редкостью, когда у человека диагностируется эпилепсия. [3]

Эпидемиология

По оценкам, около 50 миллионов человек во всем мире страдают эпилепсией, и большинство из этих пациентов не имеют доступа к медицинской помощи.[11] [12] Системный обзор и метаанализ исследований во всем мире показали, что точечная распространенность активной эпилепсии составляла 6,38 на 1000 человек, а распространенность в течение жизни составляла 7,6 на 1000 человек. Распространенность эпилепсии не различалась между полами и возрастными группами. Генерализованные судороги и эпилепсия неизвестной этиологии были наиболее распространены [13]. По оценкам, заболеваемость генерализованной эпилепсией в США составляет 7,7 на 100 000 человеко-лет [14]. JME является наиболее распространенной идиопатической генерализованной эпилепсией, составляющей от 3% до 11% случаев эпилепсии у подростков и взрослых.[15]

Патофизиология

Патофизиология эпилепсии в основном зависит от этиологического фактора, вызывающего аномальный разряд нейронов коры головного мозга. Таламокортикальное взаимодействие, которое приводит к типичным абсансным приступам, является наиболее понятным механизмом. Изменение колебательного ритма таламокортикального пути может привести к генерализованным приступам. Считается, что первичным вовлеченным каналом является переходный ток низкопорогового кальциевого канала (Т-кальций).Нарушение этого тока может привести к деполяризации и возникновению эпилептической активности. Было показано, что противосудорожные препараты, подавляющие Т-кальциевые каналы, предотвращают абсанс. Было показано, что противосудорожные препараты, которые увеличивают синхронизацию таламокортикального контура за счет увеличения Т-кальциевого тока, ухудшают абсансные приступы на животных моделях. [16] [17]

История и физические данные

Детская абсансная эпилепсия (CAE)

CAE возникает в раннем детстве с пиком в возрасте от 4 до 7 лет.Это может произойти до или после этого возраста, но обычно начинается в возрасте до десяти лет. Первоначально он характеризуется типичными абсансными припадками как единственным типом припадков. Типичные абсансы — это короткие (продолжительностью от 4 до 30 секунд) бессознательные эпизоды (потеря сознания и невосприимчивость) с нарушением сознания, связанным с внезапным началом и прекращением, а также с задержкой поведения или пристальным взглядом без постиктальных симптомов. Может быть связано с орофациальным автоматизмом. Абсолютные судороги могут быть многочисленными, сотни из них случаются в день.Их можно вызвать гипервентиляцией в течение 3-4 минут. Клиническое обследование нормальное. [5]

Ювенильная абсансная эпилепсия (JAE)

JAE возникает в возрасте от 7 до 16 лет, с пиком начала от 10 до 12 лет. Преобладающий тип приступов — абсансы. Это может происходить много раз в день, но обычно не так часто, как CAE. Чаще встречаются автоматизмы (периоральный или ручной автоматизм). Генерализованные тонико-клонические припадки у большинства пациентов возникают нечасто, и у небольшой части могут наблюдаться миоклонические припадки.Все типы приступов чаще встречаются, когда ребенок устал или плохо себя чувствует. Гипервентиляция в течение 3-4 минут может вызвать абсанс, но менее вероятна, чем CAE. [5]

Ювенильная миоклоническая эпилепсия (JME)

JME — распространенный синдром эпилепсии, возникающий в возрасте от 8 до 26 лет, с пиком заболеваемости между 12 и 16 годами. Для него характерны три типа приступов: миоклонические судороги (вскоре после пробуждения или когда человек устал), генерализованные тонико-клонические приступы и типичные абсансы.Миоклонические припадки — это внезапные короткие толчки, поражающие руки, ноги, лицо или все тело. Генерализованные тонико-клонические судороги встречаются примерно у двух третей пациентов. Они чаще возникают утром, особенно если пациент проснулся раньше, чем обычно, или поздно ночью накануне вечером. Примерно одна треть страдает типичными абсансами, которые чаще возникают по утрам. К провоцирующим факторам для всех типов приступов относятся утомляемость, недосыпание, употребление алкоголя, и до 40% пациентов обладают светочувствительностью.Клиническое обследование нормальное. [5]

Генерализованный тоник — Клонические припадки

Пациенты с только генерализованными тонико-клоническими припадками имеют только генерализованные тонико-клонические припадки. Наиболее распространенная возрастная группа для начала — это подростки, но начало может быть раньше или позже. Как правило, они возникают вскоре после пробуждения (в течение 1-2 часов), но могут возникать и в другое время. К провоцирующим факторам, как и к JME, относятся недосыпание, усталость и чрезмерное употребление алкоголя.Физикальное обследование — нормально. [5]

Оценка

Диагноз ИГЭ — это, прежде всего, клинический диагноз, основанный на типичном анамнезе с отсутствием результатов обследования (за исключением, возможно, ускорения абсанса с гипервентиляцией). Это подтверждается данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Наблюдается нормальная фоновая активность с генерализованными всплесками и волнообразными разрядами в промежутках времени. [4] При CAE и JAE наблюдаются иктальные пик-волновые разряды большой амплитуды (2.От 5 до 4 Гц) продолжительностью более 4 секунд. JME обычно демонстрирует генерализованные пик-волновые разряды с частотой от 3 до 6 Гц. [5] [18] МРТ и нейропсихологическая оценка будут нормальными. [5]

Лечение / менеджмент

Лечение ИГЭ сосредоточено на приеме противоэпилептических препаратов (AED) и просвещении пациентов с целью повышения осведомленности о провоцирующих факторах. Целью лечения является удовлетворительный контроль приступов при минимальной терапии, т.е.е., монотерапия. Используются три препарата первой линии: вальпроат натрия, этосуксимид и ламотриджин.

Вальпроат натрия остается наиболее эффективным средством лечения генерализованных припадков, при этом у 75% пациентов приступы исчезают при приеме только этого препарата. Он также очень эффективен в качестве адъювантной терапии. Дополнительным преимуществом этого метода является предотвращение рецидивов отсутствия и особенно полезно у светочувствительных пациентов. [5] Чаще всего это связано с увеличением веса, выпадением волос, тремором и желудочно-кишечными расстройствами.Однако эти побочные эффекты зависят от дозы и обратимы. Основной проблемой является его тератогенность, ограничивающая его использование у пациенток, которым может потребоваться AED на всю жизнь, что является особой проблемой при работе с JME, где он особенно эффективен.

Этосуксимид используется для лечения типичных абсансов и почти так же эффективен, как вальпроат натрия; однако он не предотвращает генерализованных тонико-клонических приступов или миоклонических припадков, ограничивая его использование в основном пациентами с CAE.Побочные эффекты включают потерю веса, сонливость, головную боль и расстройство желудочно-кишечного тракта. Также могут возникать поведенческие изменения, а побочные эффекты обычно зависят от дозы. [5]

Ламотриджин — другой препарат первого ряда, так как он может контролировать типичные абсансы и генерализованные тонико-клонические припадки с различной эффективностью, связанной с миоклоническими припадками. Это благоприятный выбор для женщин, поскольку он не имеет такого же тератогенного риска, как вальпроат натрия. Существует риск синдрома Стивенса-Джонсона, поэтому увеличение дозы должно происходить постепенно.Вальпроат натрия подавляет его метаболизм, поэтому при совместном назначении требуются более низкие дозы. Общие побочные эффекты включают головную боль, расстройство желудочно-кишечного тракта, головокружение, атаксию и тремор. Другие используемые AED включают леветирацетам, клоназепам и ацетазоламид. [5]

Дифференциальная диагностика

Фокальная эпилепсия с нарушением сознания

Первичный дифференциальный диагноз, который следует учитывать при рассмотрении идиопатической генерализованной эпилепсии, — это фокальная эпилепсия с нарушением сознания, поскольку это может иметь последствия для лечения.Типичные абсансы можно отличить от фокальных припадков с нарушением сознания (ранее называвшихся сложными парциальными припадками) по нескольким признакам. Обычно отсутствие на работе короче, редко бывает длительным или сложным. У них нет ассоциированной ауры. Они могут быть спровоцированы гипервентиляцией (в большинстве случаев), а автоматизм, хотя и связан с обоими, редко затрагивает туловище или ноги при типичных приступах абсанса [5]. Важно узнать об ауре до начала генерализованного тонико-клонического припадка, так как это также может указывать на очаговое начало.Важно установить возможность очагового появления. Это может указывать на лежащую в основе патологию, например, мезиальную височную атрофию (которая поддается хирургическому вмешательству) или нарушение миграции нейронов.

Обморок

Обморок — важное условие, которое следует учитывать. По рассказам очевидцев, его можно спутать с генерализованными тонико-клоническими припадками, поскольку это может быть связано с подергиванием конечностей и недержанием мочи (хотя это встречается реже). Обморок имеет характерный продромальный период: зрительное или слуховое затухание, тошноту, потоотделение и бледность.В основном это происходит в положении стоя, тогда как судороги могут возникать в любой позе. Эпизод короче, с более быстрым выздоровлением, не связанным с отсроченным постиктальным восстановлением, наблюдаемым при генерализованных тонико-клонических припадках. Могут возникать такие сердечные заболевания, как преходящая атриовентрикулярная (АВ) блокада, синдром Бругада и удлинение интервала QT, приводящие к эпизодам желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Они заслуживают рассмотрения у всех пациентов, у которых был коллапс. Приступы могут возникать во время упражнений и им могут предшествовать учащенное сердцебиение, боль в груди и симптомы пресинкопа.Электрокардиограмма необходима во всех случаях, когда пациент обратился с жалобой на потерю сознания.

Неэпилептическое приступовое расстройство

Неэпилептическое приступовое расстройство — это то, о чем врачи должны помнить при обследовании пациентов с подозрением на судороги. Это наиболее часто встречается у женщин в возрасте от 15 до 35 лет. Двигательный компонент приступа часто может быть связан с прерывистыми асинхронными движениями, с движением головы из стороны в сторону и толчками тазом.Глаза пациента обычно остаются закрытыми, по сравнению с генерализованными тонико-клоническими припадками, когда они открыты. Также может быть сопротивление открыванию глаз. Приступы могут быть продолжительными, нарастать и убывать и иметь резкое прекращение, в отличие от генерализованных тонико-клонических приступов, которые стихают медленно.

Прогноз

Прогноз для CEA очень хороший: у большинства детей (от 80% до 90%) ремиссия достигается к 12 годам. Типичные приступы абсанса в большинстве случаев поддаются лечению одним или двумя AED.Прогноз становится менее благоприятным в зависимости от того, как он определен (в частности, от возраста начала) и от того, развиваются ли другие типы приступов. Тем не менее, ведутся споры относительно того, представляют ли эти случаи одну из других идиопатических генерализованных эпилепсий, таких как JAE или JME. [5] Как и в случае с CEA, большая часть пациентов с JAE достигают отсутствия приступов (более 80%) при соответствующем лечении. Однако эпилепсия обычно сохраняется на протяжении всей жизни, и существенной ремиссии без приема лекарств не ожидается. JME также считается пожизненной эпилепсией с тенденцией к рецидивам после отмены лекарств.Однако это контролируется соответствующей терапией. Некоторые исследования показали, что проявление дополнительных абсансов в начале является предиктором неблагоприятного исхода [5] [15] [19].

Осложнения

Эпилептический статус определяется как приступ, продолжающийся более пяти минут, или два или более приступов, возникающих в течение короткой последовательности (5 минут) без полного восстановления между приступами. Это может произойти при всех формах эпилепсии и может быть судорожным или несудорожным.Судорожный статус редко встречается при идиопатической генерализованной эпилепсии и быстро поддается лечению бензодиазепинами внутривенно. Бессудорожный эпилептический статус чаще встречается при идиопатической генерализованной эпилепсии и обычно демонстрирует частые эпизоды абсансных припадков с четким началом и смещением, при этом часто встречается связанный миоклонус. Часто заканчивается генерализованным тонико-клоническим припадком. Бессудорожный эпилептический статус также быстро поддается лечению бензодиазепинами внутривенно.[20]

Внезапная неожиданная смерть при эпилепсии (SUDEP) — это смерти, не связанные с каким-либо конкретным заболеванием, травмой, утоплением или эпилептическим статусом. Основная причина этого остается неизвестной, но некоторые исследования показали, что риск SUDEP был ниже при идиопатической / криптогенной эпилепсии по сравнению с симптоматической эпилепсией. Кроме того, исследования показали, что пациенты женского пола менее подвержены риску этого осложнения [21].

Сдерживание и обучение пациентов

Диагноз эпилепсии означает, что человеку нужно будет изменить свою жизнь.Это пожизненное заболевание с хорошо известными провоцирующими факторами и необходимостью строгого приема лекарств. Пациенты и члены их семей нуждаются в обучении мерам предосторожности, наряду с обучением образу жизни, таким как принятие душа, а не купание, избегание незащищенных высот и неконтролируемых участков воды. Им требуется консультация по вопросам гигиены сна, поскольку плохой ночной сон увеличивает вероятность судорог. При каждом посещении следует предостерегать от употребления алкоголя, а также других запрещенных наркотиков.Ограничения на вождение различаются в зависимости от страны или региона, в котором они проживают, и пациенты и родители должны понимать причину этого ограничения. В некоторых случаях им может потребоваться связаться с местными автомобильными властями.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Идиопатическая генерализованная эпилепсия требует комплексного подхода со стороны межпрофессиональной бригады для обеспечения оптимального ухода за пациентами. Пациенты с абсансами могут представлять особую диагностическую проблему.Они могут появиться более запутанным путем после того, как первоначально возникли опасения по поводу снижения успеваемости в школе из-за частых абсурдов. Высокий индекс подозрительности требуется поставщикам первичной медико-санитарной помощи в общинах, включая врачей первичной медико-санитарной помощи, школьных медсестер и социальных работников, чтобы пациенты с этим расстройством выявлялись на ранней стадии. Есть надежда, что последняя классификация эпилепсий ILAE поможет облегчить оказание медицинской помощи, описанной выше, и улучшить исследования в будущем.Классификация была создана на основе обширных научных данных, прошедших экспертную оценку с момента предыдущей версии в 1989 году. Она была представлена ​​на всеобщее обозрение в 2013 году и включала отзывы экспертов в области эпилептологии со всего мира. [2] [3] [Уровень 1]

После постановки диагноза пациенту необходимо регулярное наблюдение у невролога и врачей первичного звена. Координация ухода между поставщиками медицинских услуг может помочь уменьшить осложнения и обеспечить оптимальное лечение. Социальные работники могут помочь выявить препятствия на пути к оптимальному клиническому уходу и сообщить об этих результатах клинической бригаде.Медсестры, прошедшие специальную подготовку, должны проводить обучение по мерам предосторожности, соблюдению режима приема лекарств и мониторингу неблагоприятных исходов. Клинические фармацевты усиливают эту роль, информируя пациента и его семью о возможных побочных реакциях противоэпилептических средств и сообщая об этих результатах клинической бригаде, если они возникают. Чтобы свести к минимуму неблагоприятные исходы, можно произвести простую корректировку дозы, что, в свою очередь, повысит приверженность к терапии.

При продолжающемся лечении пациенту потребуется надежная первая линия связи с будущими повседневными вопросами, касающимися его диагностики и лечения эпилепсии.Медсестры играют эту важную роль и помогают установить прочные отношения с пациентами и профессионалами, чтобы обеспечить более качественный уход за пациентами. Они также могут оценить соблюдение режима приема лекарств и наблюдать за любыми побочными реакциями на лекарства при последующих посещениях. Фармацевты могут помочь клинической бригаде во время длительного лечения с мониторингом уровня лекарств и проверкой лекарственного взаимодействия. Открытое общение в межпрофессиональной команде приведет к оптимальному лечению и результатам. [Уровень 5]

% PDF-1.4
%
505 0 объект
>
эндобдж

xref
505 92
0000000016 00000 н.
0000002843 00000 н.
0000002990 00000 н.
0000003627 00000 н.
0000003746 00000 н.
0000003895 00000 н.
0000004435 00000 н.
0000004606 00000 н.
0000004855 00000 н.
0000005447 00000 н.
0000005561 00000 н.
0000006352 00000 п.
0000006484 00000 н.
0000006511 00000 н.
0000007117 00000 н.
0000007933 00000 п.
0000008681 00000 п.
0000009435 00000 н.
0000009992 00000 н.
0000010410 00000 п.
0000010882 00000 п.
0000011137 00000 п.
0000011577 00000 п.
0000011847 00000 п.
0000012647 00000 п.
0000013030 00000 н.
0000013406 00000 п.
0000013670 00000 п.
0000014606 00000 п.
0000014749 00000 п.
0000014776 00000 п.
0000015170 00000 п.
0000016156 00000 п.
0000043193 00000 п.
0000044014 00000 п.
0000044084 00000 п.
0000044180 00000 п.
0000052358 00000 п.
0000052642 00000 п.
0000052921 00000 п.
0000052991 00000 п.
0000063886 00000 п.
0000064369 00000 п.
0000092632 00000 п.
0000124941 00000 н.
0000125204 00000 н.
0000125279 00000 н.
0000125376 00000 н.
0000125525 00000 н.
0000135012 00000 н.
0000164892 00000 н.
0000164997 00000 н.
0000165102 00000 н.
0000165206 00000 н.
0000165309 00000 н.
0000165410 00000 н.
0000165523 00000 н.
0000167920 00000 н.
0000170317 00000 н.
0000184669 00000 н.
0000184747 00000 н.
0000185071 00000 н.
0000185126 00000 н.
0000185242 00000 н.
0000185320 00000 н.
0000185646 00000 н.
0000185701 00000 н.
0000185817 00000 н.
0000185852 00000 н.
0000185930 00000 н.
0000203246 00000 н.
0000203577 00000 н.
0000203643 00000 н.
0000203759 00000 н.
0000203794 00000 н.
0000203872 00000 н.
0000210486 00000 н.
0000210814 00000 п.
0000210880 00000 н.
0000210996 00000 н.
0000211074 00000 н.
0000211361 00000 п.
0000211439 00000 н.
0000211723 00000 п.
0000211801 00000 п.
0000211926 00000 н.
0000212203 00000 н.
0000212281 00000 н.
0000212547 00000 н.
0000625566 00000 н.
0000002654 00000 н.
0000002178 00000 н.
трейлер
] / Назад 691881 / XRefStm 2654 >>
startxref
0
%% EOF

596 0 объект
> поток
hb«b` ~ AD ؀ c
Ëim & M8] JcS / HGRgɾϖ5Ƕ
sil0] X [w گ 8 \ 1 mnFAа $

Идиопатическая генерализованная эпилепсия | SpringerLink