Ответы на вопросы пациентов

Ульянова Ольга

Наш Витя родился 7 мая 2003 года. Роды были быстрые-4 часа. При выписке из ЦПСиР врачи сказали, что ребёнок здоров. Через месяц невролог назначил нейросонографию в качетве профилактического осмотра. Результат:структуры головного мозга сформированы правильно, хорошо дифференцированы. Ширина межполушарной щели в передних отделах 4-4, 5 мм. Косой размер передних рогов боковых желудочков: S-5 мм, D-4, 5 мм. Ширина 3-го желудочка- 3, 5-4 мм. Глубина C/Magna-5 мм. Сосудистые сплетения:D-однородное, S-визуализируются мелкие псевдокисты, макс.диаметром до 3 мм. Очаговые изменения в паренхиме не выявлены.
Заключение:Эхографические признаки начального расширения ликворных пространств, умеренных постгипоксических изменений.
Врач-невролог рекомендовала проследить за поведением ребёнка и ничем его не лечить, если не будет никакой клиники. Клиники не было, развитие ребёнка согласно возрасту 3-х месяцев по всем показателям. Через месяц педиатр порекомендовала сделать НСГ ещё раз. Мы сделали. НСг показала ухудшение. Увеличилачь межполушарная щель в передних отделах до 6 мм. В её просвете визуализируется серповидный отросток. Размер боковых желудочков соответственно увеличен S-5, 5 мм, D-7 мм, ширина 3-го желудочка 4, 5 мм. Кисты такого же размера, до 3 мм. Ставят диагноз:последствия ПЭП, гидроцефальный синдром. Дистония S>D.
Вите сейчас 3 месяца и 3 недели. Мальчик улыбчивый, развивается нормально, голову держит хорошо, опора на предплечье, окружность головы 43 см, окружность груди-44, 5 см. Рост 70 см, вес-7 кг 800 г. В последнее время он стал более беспокойный, реагирует на резкие звуки очень чутко.
Скажите пожалуйста на сколько это серьёзно, какие последствия для ребёнка и нужна ли консультация хорошего специалиста, и если да, то в какой клинике.
Заранее большое спасибо!

Нужна повторная консультация невролога. Вы можете обратиться в детскую городскую консультативную неврологическую поликлинику (202-70-09, 202-70-97) или приехать к нам (запись на прием и дополнительная информация по тел. 105-2112, 105-2200, 105-2085 круглосуточно).

понятие, назначение, правила проведения диагностики, результаты, размеры расширения и возможные последствия

Организм новорожденного ребенка еще не совершенен. Он продолжает формироваться, и от того, насколько хорошо он адаптируется в новом мире, будет зависеть дальнейшее здоровье малыша. Поэтому для родителей важно выявить существующие патологии на ранней стадии, чтобы вовремя попытаться их устранить. Одним из недугов, относящихся к периоду младенчества, относится расширенная межполушарная щель.

Увеличение щели между полушариями и субарахноидального пространства у ребенка грудного возраста: причины

Межполушарная щель и субарахноидальное пространство могут расшириться по ряду существенных причин:

1. Перенесенные беременной женщиной болезни, которые могут сказаться на развитии малыша.
2. Проведение кесарева сечения.
3. Наличие скопившейся жидкости между мозговыми полушариями.

Если были обнаружены патологические изменения, то врачи выбирают тактику наблюдения.

О щели между полушариями

Щель между полушариями должна присутствовать, но ее размеры не могут превышать 3 мм. Если она немного увеличена, то можно говорить об анатомических особенностях развития ребенка.

На заболевание указывает состояние, когда межполушарная щель расширена и заполнена жидкостью. Нередко при этом у младенца диагностируют такие заболевания, как рахит, гидроцефалия или внутричерепное давление. Но на основе нейросонографии диагноз врачи не ставят, важна и клиническая картина. Данное состояние еще называют дилатацией. Иногда аномалия выявляется сразу в роддоме, случается и так, что родители обнаруживают подозрительные симптомы уже к 5-6 месяцу жизни ребенка.

На осмотре новорожденного доктор задаст родителям вопросы такого плана:

1. Каков сон малыша, сколько часов в день, какие интервалы бодрствования и т. д.
2. Частота срыгивания.
3. Спокоен ли ребенок, не наблюдается ли у него истерик, которые продолжаются более 5 минут.
4. Вопросы относительно рефлексов малыша, как он реагирует на изменение температуры, на световые вспышки, громкие звуки.
5. Осмотр врачом ребенка на присутствие рахита, на болезнь могут указывать увеличенный родничок, широкий лоб и гладкий затылок со стертыми волосиками.

Нейросонография позволяет выявить нарушения в работе мозга, но результаты этого исследования необходимо правильно расшифровать.

Врач также измеряет окружность головы, что дает возможность заподозрить гидроцефалию, окрас кожного покрова, наличие мраморного рисунка, проверяет родничок, глазки на отсутствие косоглазия или синдрома Грефе (при нем у ребенка так закатываются глаза, что виден белок).

В каких случаях необходима срочная консультация врача

К невропатологу нужно будет обратиться в скором времени, если у малыша присутствуют такие симптомы:

• плохой сон;
• если ребенок часто бывает сильно возбужденным;
• его пугают резкие звуки, что приводит к плачу или крику;
• сильная рвота фонтаном;
• появилось косоглазие или различные размеры зрачков;
• окружность головы увеличена больше нормы;
• выпячивание и медленное зарастание родничка;
• глаза навыкате или закатываются таким образом, что бывает виден только белок;
• судорожное состояние, либо регулярные подергивания в области подбородка, рук или ног;
• нередко идет кровь из носа;
• кожный мраморный рисунок;
• с изменением атмосферного давления ребенок становится беспокойным.

Увеличенная межполушарная щель у детей в этом случае требует определенного лечения.

Можно ли не лечить?

Если щель между полушариями мозга расширена незначительно, то это не требует лечения. Со временем все само собой придет в норму. Также терапия не понадобится, если расширенная межполушарная щель у ребенка — это единственный признак патологии, и малыша больше не беспокоят никакие симптомы. Многие врачи не считают это состояние болезнью, называя его анатомической особенностью.

Когда лечить?

Но зачастую расширение межполушарной щели сопровождается сопутствующими заболеваниями, в этом случае прописываются медикаменты для устранения этой патологии.

Так, при наличии рахита и проживании ребенка в зоне с малым количеством солнечного света будут назначены препараты с содержанием витамина Д.

Если выявлено внутричерепное давление, то назначают слабые мочегонные средства, что способствует быстрому оттоку жидкости из области полушарий. Понадобятся также препараты по типу «Аспаркама» или «Диакарба», в которых содержится калий, чтобы предотвратить гипокалиемию и гипомагниемию. Показателем здоровья малыша будет его хорошее самочувствие.

Если же присутствуют неврологические расстройства, то понадобится прием сосудистых медикаментов для улучшения мозгового кровообращения («Актовегин», «Цераксон») и успокоительные лекарства на ночь («Баю-Бай», «Формула сна», «Дормикинд»).

Что можно ожидать

По статистике, у 80% новорожденных встречаются неврологические расстройства, которые особой угрозы для здоровья не представляют и со временем исчезают без последствий. Но есть некомпетентные врачи, которые, не разобравшись в ситуации, спешат поставить страшный диагноз.

Так, например, при расширении межполушарной щели некоторые врачи уверяют родителей ребенка, что у него имеется повышенное внутричерепное давление. Но не всегда два этих диагноза присутствуют одновременно. Стоит понимать, что внутричерепная гипертензия — это серьезное заболевание, требующее особого лечения. Поэтому невозможно на основании выявления расширения полушарий мозга поставить такой серьезный диагноз, как ВЧД.

Нейросонография способна дать ответ на многие вопросы, но не на все, и поэтому, если врач ставит серьезный диагноз на основе этого исследования, родители должны требовать дополнительного обследования малыша.

Межполушарная щель у грудничка: норма показателей, методы диагностики

Как уже было сказано, размеры щели не должны превышать 3 мм. Это норма межполушарной щели. Показатели от 3 до 4 мм сохраняются у ребенка до 6 месяцев.

Диагностировать заболевание у малышей до года затруднительно, так как многие методики для такого возраста не применяются. Самым информативным способом является нейросонография. Данная процедура появилась не так давно, лишь в 90-х годах прошлого столетия.

Нейросонография напоминает ультразвуковое исследование, благодаря существующим родничкам можно тщательнее изучить внутричерепное пространство. Датчики нужно сначала смазать специальным гелем, после чего приложить к мягким местам на голове грудничка. Благодаря передаваемому ультразвуку, можно определить наличие или отсутствие патологии, а также выяснить, имеется ли межполушарная щель мозга. Преимуществом этого исследования является его доступность, оно не требует предварительной подготовки, а главное, метод довольно-таки информативный.

Подготовка и способ проведения нейросонографии

Особой подготовки этот метод не требует. Во время проведения процедуры младенец должен быть сытым и не испытывать жажды. Если ребенок в это время уснул, то это даже приветствуется, так как необходимо, чтобы голова была неподвижна.

После того, как УЗИ головы младенца будет проведено, результат будет готов уже через 2 минуты.

Отправляясь на нейросонографию, не забудьте прихватить пеленку, чтобы подстелить ее под ребенка, а также бутылочку на случай затянувшейся процедуры. Перед походом на НСГ не смазывайте место родничка никакими кремами или мазями, даже если на это имеются показания. В противном случае датчик будет плохо контактировать с кожей, и ухудшится визуализация внутреннего изображения мозга.

Сама процедура в целом напоминает обычное УЗИ. Сначала малыша нужно уложить на кушетку, после этого датчик смазать гелем и начать сеанс нейросонографии.

Что такое субарахноидальное пространство

Субарахноидальное пространство – это полостное образование между оболочками головного и спинного мозга. Оно содержит два вида жидкости – ликвор и спинномозговую жидкость. Если говорить про ликвор, то в норме его содержится до 140 мл. Он истекает от четвертого желудочка головного мозга через специальные отверстия.

Расширение субарахноидальной области происходит одновременно с ростом головы. В некоторых случаях происходит выпячивание родничков, а срок их затягивания задерживается. При локальном расширении межполушарной щели у ребенка можно говорить о нарушении циркуляции ликвора. Но не стоит сильно переживать.

Бывает так, что ребенка увеличенное субарахноидальное пространство наряду с расширенной межполушарной щелью. Порой такие отклонения не могут свидетельствовать о серьезном заболевании, просто мозг новорожденного активно развивается. При сомнениях относительно поставленного диагноза нужно обратиться в другую клинику и провести повторное УЗИ, которое опровергнет или подтвердит наличие патологий.

Если даже диагноз расширенной межполушарной щели подтвердился, то чаще всего за ребенком показано наблюдение и регулярное обследование головного мозга.

Методы лечения и последствия

Лечение назначается в случае скопления жидкости в субарахноидальной полости.

Основу лечебных мероприятий составляют следующие действия:

1. Назначение веществ, которые способствуют скорому выводу лишней жидкости из организма. Это необходимо, если в образовавшемся пространстве скапливается жидкость.
2. Препараты с содержанием калия и магния. Чаще всего врачи назначают лекарство под названием «Аспаркам», он хорошо сочетается с диуретиками.
3. Витамины группы В.
4. При нехватке витамина Д в организме малыша, следует восполнить его при помощи лекарственных средств.

При явном увеличении субарахноидальной полости назначаются лечебные действия, которые прежде всего направлены на устранение основного заболевания.

Если врач утверждает, что такое состояние всегда сопровождается черепной гипертензией, то это не так. Для выявления этого заболевания понадобится дополнительное обследование. Порой ситуацию могут исправить массаж или электрофорез.

Если патология будет прогрессировать, это может привести к тяжелым последствиям. Велика вероятность задержки развития. Поэтому так важно как можно скорее начать лечение, если оно необходимо.

Заключение

Как утверждает доктор Комаровский, межполушарная щель, если она увеличена, не представляет большой опасности для ребенка. Только врач может определить, необходимо ли лечение новорожденному малышу. Но даже в этом случае стоит пройти обследование повторно, так как нередко даже нейросонография может неверно определить расстояние между двумя долями мозга. Например, если ребенок постоянно вертел головой при обследовании.

Грамотный специалист не будет назначать серьезные препараты младенцу, если у него нет сопутствующих симптомов. В этом случае ребенка постоянно наблюдают, регулярно обследуют и проводят осмотр у невропатолога.

Расширение межполушарной щели у грудничка

Правильное и своевременное развитие всех органов у новорожденных – это залог здоровья и нормальной адаптации ребенка в будущем, поэтому в таком малом возрасте важно вовремя диагностировать все отклонения и принять меры по их устранению.

В статье вы узнаете, что значит диагноз «расширение межполушарной щели» у грудничка, по каким причинам это происходит.

При проведении обследования головного мозга новорожденного (УЗИ, нейросография, томограмма) помимо выявления других патологий врачи смотрят на размер межполушарной щели. Данное расстояние – это анатомическая особенность малыша, оно считается нормальным, если меньше 3 мм.

У грудничков межполушарная щель может быть расширена по причинам, среди которых можно отметить:

• болезнь матери во время беременности;
• кесарево сечение при родах;
• между полушариями мозга скапливается жидкость.

Следует безотлагательно обратиться за консультацией к детскому невропатологу, если вы заметили, что малыш:

• постоянно возбужден;
• плохо спит;
• на резкие звуки реагирует криком;
• проявляет беспокойство при изменении атмосферного давления.

Расширение межполушарной щели является только одним из признаков некоторых серьезных нарушений, поэтому врачи при диагностике анализируют взаимосвязь этого симптома с другими клинически выраженными нервными изменениями. При легкой степени расширения щели или изолированном расширении лечение не проводится, так как эти состояния безопасны для ребенка, в других случаях его обязательно назначают.

При скоплении жидкости между полушариями мозга, детям в комплексе прописывают прием таких лекарств:

• препараты для вывода жидкостей;
• аспаркам, который является источником K и Mg для организма;
• витамин Д3, при недостатке витамина Д.

Стоит также отметить, что наличие расширения межполушарной щели у грудничка не является основанием ставить диагноз внутричерепная гипертензия.

Таким образом, если у вашего малыша расширена межполушарная щель, но при этом он правильно развивается и здоров, то не нужно переживать и нервничать, самое главное – это вовремя проходить плановые осмотры у врачей.

Неврология детская — Ответы специалистов на вопросы по медицине

Расширение межполушарной щели у грудничка, почему она бывает расширена

С приходом в нашу жизнь научного прогресса появляются все новые и новые методы исследования человеческого тела. Одним из таких исследований в младенчестве является нейросонография — изучение структур головного мозга с помощью ультразвука через незаросшие роднички.

Однако, глядя в лист описания результатов УЗИ, невольно пугаешься, видя массу незнакомых слов и стоящих рядом непонятных цифр. Что они означают? Ответ может дать грамотный специалист при расшифровке результатов, а также врач невролог. Одним из показателей, который может насторожить, является расширение межполушарной щели у грудничка. Насколько опасно это состояние и нужно ли его как-то лечить — давайте разберемся.

О щели между полушариями

Между полушариями мозга имеется щель, анатомические размеры которой в среднем составляют до 3 мм. Но у кого-то из детей она может быть больше — тогда в большинстве случаев говорят об анатомических особенностях развития.

Конечно же, если межполушарная щель расширена, да и к тому же заполнена жидкостью, это может указывать на развитие таких заболеваний, как рахит, внутричерепное давление, гидроцефалия. Но диагноз никогда не ставится на основании лишь данных результатов нейросонографии. Учитывается клиническая картина в целом.

Врач может задать следующие вопросы:

• как ребенок спит, сколько часов в сутки, с каким интервалом просыпается;
• как часто малыш срыгивает;
• насколько беспокойно его поведение, бывают ли беспричинные истерики продолжительностью более 5 минут;
• реагирует ли кроха на изменение атмосферного давления, пугают ли его резкие звуки, как обстоят дела с рефлексами;
• есть ли у младенца признаки рахита: увеличенный родничок, большой лоб, гладкий затылок (без волосиков).

С помощью нейросонографии можно заглянуть в мозг ребенка, однако важно, чтобы результаты были правильно расшифрованы, иначе исследование теряет смысл

Учитываются также размеры окружности головы (при их стойком увеличении есть причины заподозрить развитие гидроцефалии), состояние кожного покрова (есть ли мраморный рисунок), насколько хорошо зарастают роднички, имеется ли косоглазие или симптом Грефе, когда глаза закатываются таким образом, что отчетливо виден глазной белок.

Причины увеличения щели

Итак, расширенная щель у грудничка, превышающая так называемую норму, может проявляться как наследственная особенность, передавшаяся от родителей или ближайших родственников.

Также она может возникать вследствие:

• гипоксии плода во время беременности;
• скопления жидкости между мозговыми полушариями;
• родовых травм, например, при кесаревом сечении или при ведении родов с применением акушерских пособий.

Нужно ли лечить

Зачастую расширения щели в легкой степени не нуждаются ни в каком лечении.

Не проводится терапия и в случае, когда увеличение межполушарной щели у грудничка является единственным беспокоящим фактором.

При выявлении симптомов, сопутствующих клинической картине какого-либо заболевания, могут быть назначены различные группы лекарств.

Например, при признаках рахита и проживании новорожденного в климатической зоне, где мало света, назначается дополнительный прием витамина Д.

При симптомах развития внутричерепного давления назначают специальные легкие мочегонные препараты, способствующие оттоку жидкости из мозговых структур. Параллельно принимают Аспаркам или Диакарб (препараты калия), чтобы предотвратить развитие гипокалиемии и гипомагниемии.

Хорошее самочувствие ребенка — один из важнейших показателей его здоровья

Кроме того, невролог может посчитать необходимым прием сосудистых
препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, и успокаивающего средства на ночь. Но это только, если есть тревожные признаки, свидетельствующие о неврологических расстройствах.

Стоит отметить, что сам по себе «плохой сон» у младенца лечится в первую очередь не лекарствами, а нормализацией режима дня. Очень важно, чтобы ежедневно совершались прогулки на свежем воздухе, а в комнате, где спит ребенок, было прохладно и свежо. Необходимо проанализировать, насколько спокойна атмосфера в доме: нет ли частых ссор, привычки громко слушать музыку или смотреть фильмы ужасов — все это может негативно влиять на психику младенца.

Итак, если в заключении УЗИ головного мозга отмечено, что межполушарная щель у ребенка увеличена, это всего лишь констатация факта, что она шире обычного. Диагноз конкретного заболевания ставится не только на основании нейросонографии, но и на основании конкретных жалоб, реальных изменений в поведении.

Здравствуйте, узи головного мозга ребенка 1,5 месяца выявило межполушарная щель 1,5-3 мм, глубина- 11 мм. субарахноидальное пространство по конвексу 1-3 мм. боковые желудочки не расширены, слева 3-4-4мм, справа 2-4-3 мм. третий желудочек не расширен 2,5 мм. ткань мозга структурная, рисунок борозд и извилин удовлетворительный. очаговых изменений не выявлено. перивентрикулярная область без видимых изменений. заключение- структурно- очаговой патологии головного мозга не выявлено. невропатолог по осмотру ребенка и узи ставит ППЦНС с признаками НСК нашейном уровне синдром вегето-висцеральных дисфункций. подразумевает ли это гидроцефалию? надо ли лечить что-то по имеющемуся диагнозу и в какие сроки? или пройти доп обследование?

Строение головного мозга у недоношенного ребенка

Головной мозг недоношенного ребенка значительно отличается от данного органа у доношенного малыша. Несмотря на то, что нервная трубка закладывается на первых неделях внутриутробного  развития, сам мозг своего развития достигает значительно позже после рождения. Некоторые умудряются прожить всю жизнь так и не развив его до конца (лирическое отступление:))

На рисунке ниже приведено развитие мозга ребенка по неделям. У недоношенного малыша наблюдается не только дефицит объема белого и серого вещества, но и структурные различия.  

Для головного мозга недоношенного малыша характерно меньшее количество борозд и извилин, наличие герминального матрикса, вентрикуломегалия, широкое субарахноидальное пространство. На МРТ ниже приведено сравнение головного мозга доношенного (верхний снимок) и недоношенного (нижний снимок) малышей.

О роли герминального матрикса мы говорили ранее в посте о причинах возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний, поэтому повторятся не будем. Сегодня мне особенно хотелось бы подчеркнуть физиологичность, то есть нормальность, вентрикуломегалии и широкого субарахноидального пространства для данных малышей. Очень часто неврологи принимают это за гидроцефалию внутреннюю или наружную и назначают длительный прием диуретиков с целью уменьшения объема. Месяцы лечения не приводят к ожидаемым результатам, но и не должны. 

Самый занимательный вопрос с точки зрения разумного доктора как будет происходить развитие мозга после рождения недоношенного и будет ли оно происходить. По данному вопросу проведено множество исследований. Пик пришелся на момент внедрения МРТ в клиническую практику. Однозначного ответа на вопрос не выявила. Интересным мне показалось данное исследование (http://www.health-news-blog.com/blogs/permalinks/8-2006/abnormal-cortical-development-after-premature-birth.html), где авторы провели МРТ исследование 113 младенцам, которые родились на 22-29 неделях гестационного развития. Далее они смогли повторно исследовать 63 ребенка из этой группы в возрасте 2 лет и сопоставить полученные данные с неврологическим развитием. Авторами было выявлено, что объем головного мозга отстает в развитии от роста коры после рождения недоношенного ребенка в дальнейшем, а также зависимость наличия неврологических нарушений от диспропорции коры к объему. На рисунке ниже привожу диаграмму из данного научного труда: треугольник обозначает объем вещества головного мозга, круг — поверхность коры, по шкале х отложены недели.  

Стоит отметить, что авторы данного исследования в работу включили относительно здоровых недоношенных малышей без внутрижелудочковых кровоизлияний. При кровоизлияниях в герминальный матрикс происходит разрушение его и содержащихся в нем клеток головного мозга, что в последующем приводит к нарушению их миграции (перемещению) и созреванию.

Преждевременное повреждение белого вещества: ультразвуковая диагностика и классификация

Хронология человеческого развития — Эмбриология

Внутричерепное кровоизлияние — Травматическое — Основы диагностической визуализации для студентов

Корпус 1

Субдуральная гематома (SDH)

Клинический:

История болезни — Этот пожилой мужчина был более растерян, чем обычно, и имел более нестабильную походку после падения за 7 дней до обращения в отделение неотложной помощи.Пациент принимал плавикс в связи с перенесенным ранее ишемическим инсультом.

Симптомы — спутанность сознания и слабость.

Физический — Пациент не знал своего местонахождения и даты. Ему было очень трудно стоять без поддержки своих опекунов. Он не мог ходить.

DDx:

Ишемия головного мозга

Опухоль головного мозга

Субдуральная гематома

Рекомендация по визуализации

ACR — легкая, острая, закрытая, травма головы, вариант 2.

КТ Головы без внутривенного контраста

Ссылка ODIN для изображений субдуральной гематомы, рис. 6.1A и B: https://mistr.usask.ca/odin/?caseID=20150421142940341 ​​

Рис. 6.1A. Осевая компьютерная томография головного мозга на уровне прозрачной перегородки.

Рис. 6.1B. Осевая компьютерная томография головного мозга, расположенная более каудально по сравнению с рис. 6.1A.

Визуализация

Результаты :
Произошел значительный сдвиг структур средней линии вправо.У пациента был скопление жидкости смешанной плотности в левом субдуральном пространстве, в котором были участки с плотностью воды и участки с более высокой плотностью внутри него. Был эффект расслоения с расположением более яркой жидкости сзади. Инфарктов нет на большой территории. Слева — поджелудочная грыжа лобной доли. Переломов не выявлено.

Интерпретация:
Подострая, субдуральная гематома, слева

Диагноз:
Подострая субдуральная гематома слева (7 дней)

Обсуждение:

• Субдуральные гематомы встречаются чаще, чем эпидуральные гематомы, и обычно не связаны с переломом черепа.Чаще всего они возникают в результате травм, связанных с замедлением движения, в дорожно-транспортных происшествиях на автомобиле или мотоцикле (более молодые пациенты) или вторичны в результате падений (пожилые пациенты).
• Субдуральные гематомы обычно возникают в результате повреждения соединительных вен, которые переходят от коры головного мозга к венозным синусам головного мозга. Они представляют собой кровоизлияние в потенциальное пространство между твердой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой.
• Субдуральные гематомы обычно развиваются в течение более длительного периода времени, а симптомы и признаки могут развиваться медленно.
• Острая субдуральная гематома часто предполагает наличие более тяжелого паренхиматозного повреждения головного мозга с повышенным внутричерепным давлением, а острая субдуральная гематома может быть связана с более высокой заболеваемостью и смертностью.

Результаты визуализации могут включать:

• На КТ острые субдуральные гематомы представляют собой серповидные экстрацеребральные полоски высокой аттенюации, которые могут пересекать линии швов и попадать в межполушарную щель. Они не пересекают среднюю линию.
• Обычно SDH имеет вогнутую форму с внутренней стороны по направлению к головному мозгу (эпидуральные гематомы выпуклые с внутренней стороны).
• По прошествии времени они становятся подострыми или если субдуральная кровь смешивается с низко аттенуирующей спинномозговой жидкостью, они могут казаться изоинтенсивными (изоденсными) остальной части мозга, и в этом случае вам следует искать сжатые или отсутствующие борозды или борозды, смещенные в сторону. из внутренней таблицы как признаки SDH. Для тонких, изоденсных субдуральных гематом добавление внутривенного контраста для компьютерной томографии может помочь улучшить серое вещество мозга, создавая более заметную разницу между серым веществом и не усиливающей субдуральной гематомой.
• Субдуральные скопления могут демонстрировать уровень жидкость-жидкость через 1 неделю, поскольку клеточное вещество в крови оседает под сывороткой.

Клинический:

История — Этот молодой мужчина попал в аварию на мотоцикле. Он был без шлема и на малой скорости столкнулся с припаркованной машиной.

Симптомы — У него был небольшой синяк над правой лобно-височной областью. Первоначально пациент мог говорить и понимать свою ситуацию.Однако в течение следующего часа он начал отказываться.

Физическое состояние — Отек над правой лобно-височной областью. Шкала комы Глазго 8. Он не реагировал на словесные команды.

DDx:

Субдуральная гематома

Субарахноидальное кровоизлияние

Ушиб паренхимы головного мозга

Эпидуральная гематома

Рекомендация по визуализации

ACR, от средней до тяжелой, острая, травма головы, вариант 3

Головка КТ без контрастного вещества

ODIN Link для изображений эпидуральной гематомы, рисунок 6.2A и B: https://mistr.usask.ca/odin/?caseID=201703080

066

6.2A Аксиальная КТ головы, показывающая эпидуральную гематому.

Рисунок 6.2B Осевая КТ головы с эпидуральной гематомой

Оценка визуализации

Выводы :

Небольшая припухлость мягких тканей над правой височно-теменной областью. Был замечен височно-теменной перелом правого черепа. Большое скопление линзообразной формы, гиперплотное, покрывает внутричерепную правую височную область.В глубокой паренхиме правого мозга обнаружено несколько участков гиперплотных очагов. Наблюдались тяжелая субальцинированная и умеренная транстенториальная грыжа.

Устный перевод :

Эпидуральная гематома с ушибами паренхимы головного мозга.

Диагноз:

Эпидуральная гематома с ушибами паренхимы головного мозга.

Обсуждение

• Эпидуральные гематомы представляют собой кровоизлияние в потенциальное пространство между твердой мозговой оболочкой и внутренним столом черепа.
• Большинство случаев вызвано повреждением средней менингеальной артерии или вены в результате тупой травмы головы, как правило, в результате автомобильной аварии.
• Почти все эпидуральные гематомы (95%) имеют перелом черепа, часто височной кости. Этот перелом повреждает среднюю менингеальную артерию или вену.
• Эпидуральные гематомы также могут быть вызваны разрывом дуральных венозных синусов, прилегающих к перелому черепа.
• Поскольку твердая мозговая оболочка обычно срастается со сводом черепа по краям швов, эпидуральная гематома не может пересекать линии швов (субдуральные гематомы могут пересекать швы).
• Эпидуральные гематомы могут пересекать тенториум (субдуральные гематомы — нет).

Результаты визуализации могут включать:

• Экстрааксиальное двояковыпуклое линзовидное образование высокой плотности, чаще всего обнаруживаемое в височно-теменной области.
• Часто бывает лежащий в основе перелом черепа, он может пересекать борозду в черепе для средней менингеальной артерии.

Рисунок 6.1А. Осевая компьютерная томография головного мозга на уровне прозрачной перегородки, проведенная доктором.Brent Burbridge MD, FRCPC, Консультанты по медицинской визуализации при университетах, Медицинский колледж, Университет Саскачевана используется по лицензии CC — BY-NC-SA 4.0.

Рисунок 6.1B Осевая компьютерная томография головного мозга, более каудальная по сравнению с рисунком 6.1A, проведенная доктором Брентом Бербриджем, MD, FRCPC, Университетские консультанты по медицинской визуализации, Медицинский колледж, Университет Саскачевана, используется в соответствии с CC — BY-NC-SA 4.0 лицензия.

Рисунок 6.2A. Осевая компьютерная томография головы, показывающая эпидуральную гематому, проведенная доктором.Brent Burbridge MD, FRCPC, Консультанты по медицинской визуализации при университетах, Медицинский колледж, Университет Саскачевана используется по лицензии CC — BY-NC-SA 4.0.

Рис. 6.2B. Осевая компьютерная томография головы, показывающая эпидуральную гематому, проведенная доктором Брентом Бербриджем, доктором медицины, FRCPC, Университетскими консультантами по медицинской визуализации, Медицинский колледж Университета Саскачевана, используется в соответствии с лицензией CC — BY-NC-SA 4.0.

Менингиомы обонятельной бороздки | Клинические ворота

Бифронтальный субфронтальный доступ был первым подходом, описанным для лечения менингиом обонятельной борозды.Это остается наиболее широко используемым подходом, и разные хирурги разработали дополнения к нему (см. Таблицу 27-2).

Стандартный двусторонний субфронтальный доступ выполняется через бикоронарный разрез кожи, при этом голова пациента слегка выпрямляется с жесткой фиксацией головы. Головка расположена оптимально, чтобы обеспечить беспрепятственный венозный возврат и максимальное отделение лобных долей от опухоли. Забирают перикраниальный лоскут и отражают его кпереди с сохранением надглазничных нервов и артерий.Межфасциальная диссекция выполняется спереди над височной мышцей, чтобы защитить лобную ветвь лицевого нерва. Стандартный двусторонний субфронтальный доступ выполняется через два отверстия для заусенцев по обе стороны от верхнего сагиттального синуса, кпереди от коронарного шва, а также через отверстия для заусенцев в анатомической замочной скважине (рис. 27-2). Височная мышца разрезается на уровне замочной скважины по отношению к черепу вдоль направления запланированной трепанации черепа, что позволяет закрыть мышцу над отверстиями для заусенцев в замочной скважине для лучшего внешнего вида.Трепанация черепа завершена, когда обеспечивается адекватная боковая экспозиция. Нижний предел трепанации черепа примерно на сантиметр выше краев глазницы. На ранней стадии выполняется резекция слизистой оболочки лобной пазухи, а оставшаяся часть лобной пазухи краниализируется, увеличивая фронтальную экспозицию.

Степень низкого фронтального воздействия облегчает резекцию опухоли, обеспечивая ранний доступ к ее сосудистому питанию (решетчатым артериям и менингеальным ветвям средних менингеальных и глазных артерий).Это также сокращает рабочее расстояние и ограничивает необходимость втягивания лобной доли.

Твердая мозговая оболочка может открываться горизонтально в нижней части лобной части. Двустороннее вскрытие твердой мозговой оболочки с перевязкой верхнего сагиттального синуса может быть выполнено спереди. Опухоль легко доступна, а ее капсула коагулируется спереди и снизу для достижения максимальной деваскуляризации. ³⁶ Затем выполняется внутреннее удаление опухоли. Последними рассматриваются верхние и задние аспекты опухоли.Капсула отсекается от зрительных нервов, перекреста и передних мозговых артерий с помощью микрохирургических методов. Приемлемая арахноидальная плоскость обычно находится сзади, и ее следует отследить при диссекции. Важно рассечь питающие артерии перед их коагуляцией, чтобы четко визуализировать и сохранить передние мозговые артерии и перфорирующие ветви гипоталамуса. На этом этапе операции обычно требуется ретракция лобной доли для хорошей визуализации.

Должна быть возможна полная резекция опухоли. Твердую мозговую оболочку, пораженную опухолью, следует резецировать, когда это возможно, и уравновесить риск развития послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Затем следует осмотреть переднее основание черепа и просверлить crista galli или любые участки гиперостотической кости высокоскоростным алмазным бором. Дура должна быть герметично закрыта, чтобы предотвратить образование послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Может потребоваться наложение дуралей.Перикраний используется для реконструкции дна переднего основания черепа и подшивается к задней твердой мозговой оболочке и ниже заднего края лобной пазухи. Костный лоскут надежно прикреплен к черепу, оставляя на его нижней поверхности достаточный гребень для предотвращения некроза или отека перикраниального лоскута. ⁴⁸ Также необходима достаточная нижняя фиксация, чтобы костный лоскут не втягивался и не давал неудовлетворительный косметический результат.

Субфронтальный доступ может быть дополнен орбитальной остеотомией как средством улучшения доступа к опухоли и ограничения необходимости ретракции мозга.Отверстие для фрезы замочной скважины выдвинуто вперед, чтобы обеспечить выход на орбиту. Выполняется поднадкостничная диссекция орбиты, и перед диссекцией опухоли можно контролировать переднюю и заднюю решетчатые артерии. ⁴⁹ Орбитальная остеотомия завершается разрезом лобно-зигоматических и лобно-носовых швов (см. Рис. 27-2). Орбитальная остеотомия может выполняться как в одностороннем, так и в двустороннем доступе. ⁵⁰

Другие варианты субфронтального доступа ограничивают трепанацию черепа размером лобной пазухи пациента. ⁵¹ Передний стол лобной пазухи резецирован на границе пазухи с помощью колеблющейся пилы. Затем выполняется краниализация лобной пазухи. Твердая мозговая оболочка вскрывается поперечно в нижней фронтальной области с принесением в жертву верхнего сагиттального синуса, и резекция опухоли завершается аналогичным образом. Теоретические преимущества этого подхода состоят в том, что верхний сагиттальный синус обнажается в меньшей степени. Возникли некоторые споры относительно безопасности хирургического разделения верхнего сагиттального синуса, даже в его передней части. ⁵² Были разработаны варианты этих подходов, которые сохраняют верхнюю сагиттальную пазуху при максимальном воздействии на нее за счет надрезания нижней части ложбина. ⁵³

Менее инвазивный субфронтальный доступ может быть выполнен посредством односторонней трепанации черепа из фронтально-бокового доступа. Вход в лобную пазуху не всегда является обязательным, а размер краниотомии меньше (см. Рис. 27-2). Доступ имеет более латеральный угол, что позволяет проводить ранний дренаж ликвора за счет проксимального расщепления сильвиевой щели.Необходимость ретракции лобной доли сводится к минимуму, а верхний сагиттальный синус сохраняется. Основным ограничением подхода является ограниченный обзор придаточных пазух носа или глазниц. Реконструкция переднего основания черепа возможна с использованием свободного перикраниального трансплантата, но может быть более сложной задачей. Сосудистые структуры встречаются ближе к завершающим этапам операции, как и при бифронтальном доступе. Односторонняя остеотомия также может быть включена в этот подход. ^{30, 54}

Большинство субфронтальных доступов отнимают много времени из-за дополнительных шагов, связанных с контролем лобной пазухи или выполнением дополнительных остеотомий.Риск послеоперационной утечки спинномозговой жидкости увеличивается при широком открытии и обнажении лобной пазухи. Теоретическое увеличение инфекции существует также с нарушением в придаточных пазухах носа. Во всех субфронтальных доступах сосудисто-нервные структуры визуализируются и рассекаются в последнюю очередь по сравнению с птериональным и межполушарным подходами.

Галерея изображений высокого разрешения, ультразвука, цветного допплера и 3D

Содержание страницы

Паховая грыжа у новорожденного, содержащего яичник

У этой 6-недельной девочки была опухоль в правой паховой области.Ультразвуковые изображения выявляют гипоэхогенное удлиненное образование (влагалищный отросток) с овальной структурой, показывающей кистозную
области. Это говорит о наличии правой паховой грыжи, содержащей правый яичник. Такие грыжи обычно не проходят спонтанно. Изображения любезно предоставлены доктором Нирмали Дутта, ОАЭ. Используемый ультразвуковой аппарат является
Philips HDI 5000.

Другой случай паховой грыжи с яичником у младенца

На приведенных выше ультразвуковых изображениях показана новорожденная женщина с правой паховой грыжей, содержащей правый яичник.Правый яичник представляет собой овальную структуру с множеством небольших кистозных областей (фолликулов).
На этих ультразвуковых изображениях также визуализируется дефект брюшной стенки. Изображение справа внизу показывает нормальный левый яичник, расположенный кзади от мочевого пузыря. Эти ультразвуковые изображения
любезно предоставлены доктором Рави Кадасне, ОАЭ.

Ссылка: http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/26/7/985.pdf

Спайки внутрижелудочковые — в боковых желудочках

Моя электронная книга для Amazon Kindle — Атлас неонатального УЗИ

доступен по телефону:

Атлас неонатального УЗИ — череп и брюшная полость

для других стран:

см. Атлас неонатального УЗИ

Сонография головного мозга этого новорожденного выявила множественные перегородки или спайки в боковых желудочках.Нет свидетельств гидроцефалии или внутричерепной гематомы. Эти ультразвуковые изображения предполагают некоторую форму вентрикулита, причины которой включают 1) давнее внутрижелудочковое кровоизлияние 2) любую форму
энцефалит (например, цитомегаловирусные инфекции). Ультразвуковые изображения, сделанные доктором Джо Энтони с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Xario.

Легочное уплотнение с плевральным выпотом

У этого маленького ребенка обнаружено безэхогенное скопление (жидкости) в левой плевральной полости.Левое легкое (нижняя доля) показывает эхогенность и текстуру, аналогичную печени (гепатизация). В
селезенка видна ниже левой гемидиафрагмы. Эти ультразвуковые изображения предполагают консолидацию левой легочной артерии с левым плевральным выпотом. Изображения, сделанные доктором Джо с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Xario.
Антоний, Кочин.

Ссылка: http://www.jultrasoundmed.org/cgi/content/full/26/7/985 (отличная бесплатная статья с
изображений).

Внутричерепное кровоизлияние

(Кровоизлияние в зародышевый матрикс / гипоксически-ишемические явления у новорожденных)

К началу

a) Кровоизлияние в зародышевый матрикс-Степень-1: субэпендимальное кровоизлияние

На этих сонографических изображениях головного мозга новорожденного виден эхогенный материал в каудоталамической бороздке, области зародышевого матрикса.Эти ультразвуковые изображения предполагают зародышевый матрикс 1 степени.
кровоизлияние. Желудочки нормального размера и с минимальным внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК). Изображения, сделанные доктором Джо Энтони с помощью аппарата Toshiba Xario.

Один из первых признаков ВЖК или внутрижелудочкового кровоизлияния — объемное неправильное сосудистое сплетение — это связано с геморрагическим веществом рядом с сосудистым сплетением.

Если сосудистая оболочка крупнее или объемная с одной стороны, это в значительной степени с / о ВЖК.

Также наличие крови в лобных рогах боковых желудочков — рассматривается как эхогенное вещество.

см: объемное сосудистое сплетение как признак ВЖК

К началу

b) Кровоизлияние в зародышевый матрикс — степень 3

Ультразвуковые изображения этого неонатального мозга показывают массивное внутрижелудочковое кровоизлияние из зародышевого матрикса. ВЖК (кровотечение) рассматривается как сильно гиперэхогенный материал, проникающий в оба
боковые желудочки от лобных до затылочных рогов. Сосудистое сплетение закрыто внутрижелудочной железой. Значительного внутримозгового распространения гематомы нет.Однако ранняя гидроцефалия
настоящее время. Это свидетельствует о кровоизлиянии в зародышевый матрикс 3 степени у этого новорожденного. Кровоизлияние в зародышевый матрикс оценивается от 1 до 4 следующим образом:

КЛАСС-1: Имеется субэпендимальное кровоизлияние

КЛАСС-2: ВЖК без гидроцефалии

КЛАСС-3: Имеется ВЖК с гидроцефалией

.

КЛАСС-4: ВЖК с внутрипаренхиматозным кровоизлиянием. (Гидроцефалия может присутствовать или отсутствовать).

К началу

c) Кровоизлияние в зародышевый матрикс — 4 степень

На трех приведенных выше ультразвуковых изображениях (аппарат Toshiba Xario) показано кровоизлияние в зародышевый матрикс 4 степени — субэпендимальное кровотечение с внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК) и внутрипаренхимальным расширением.Там есть
также небольшая субэпендимальная киста.

К началу

Контрольное сканирование через 1 неделю

Последующее ультразвуковое исследование (через 1 неделю) показывает частичное разрешение гематомы и ВЖК.

К началу

Большая внутримозговая гематома у новорожденного

У этого новорожденного очень большая внутримозговая гематома в правой теменно-затылочной области мозга, производящая значительный массовый эффект со смещением средней линии влево.Есть стирание
правый боковой желудочек также.

Первые появления на УЗИ предполагали возможную гетеротопию. Однако МРТ позволяет предположить наличие большой подострой внутримозговой гематомы в этой области. Также имеется значительный отек внутри
ткань головного мозга.

Другой возможный дифференциальный диагноз у этого новорожденного — поражение внутричерепного пространства, такое как глиома. Однако этот диагноз можно исключить на основании результатов МРТ. На
При ультразвуковом исследовании часто бывает трудно поставить точный диагноз таких больших пространственных поражений в головном мозге новорожденных.

Эту ссылку на гетеротопию можно будет прочитать:

http://www.ajnr.org/content/30/1/4.full

К началу

Осложнения внутрипаренхиматозного кровоизлияния — порэнцефальная киста головного мозга

Сонография головного мозга у этого новорожденного показывает кистозное поражение в перивентрикулярной области полушария головного мозга. Размер 10 x 14 мм., Он выглядит тонкостенным и может иметь связь.
с боковым желудочком.Эти ультразвуковые изображения очень указывают на порэнцефалическую кисту головного мозга. Они образуются после разрешения гематомы, происходящей из зародышевого матрикса,
с расширением паренхимы. На самом нижнем изображении показана ассоциированная субэпендимальная киста.

Ссылка: http://www.ajronline.org/cgi/reprint/138/3/467.pdf (бесплатно — отличная статья и изображения).

Другое осложнение — субэпендимальное кровоизлияние — субэпендимальные кисты

Ультразвуковое исследование головного мозга новорожденного выявляет большие субпендимальные кисты размером 3.5 мм. в левой хвостато-таламической борозде. Изображение сагиттального разреза также показывает истинный размер кисты. Такой субпендимальный
кисты — известное осложнение субэпендимального кровоизлияния у новорожденных. Другими причинами возникновения таких кист являются внутричерепные инфекции. Известно, что они проходят спонтанно. Правая сторона показывает доказательства
субэпендимального кровоизлияния.

Ссылка: http://www.ajronline.org/cgi/reprint/162/4/953

Гидроцефалия

У этого новорожденного есть свидетельства значительного увеличения боковых желудочков.Измерения в предсердиях более 12 мм. с обеих сторон. Эти ультразвуковые изображения предполагают
гидроцефалия. Изображения, сделанные доктором медицины Джо Энтони с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Xario.

Другой случай гидроцефалии у новорожденного

Ультразвуковое исследование этого неонатального мозга показывает сильную дилатацию обоих боковых желудочков, 3-го и 4-го желудочков. Размер боковых желудочков составляет 2,3 см. в предсердиях. Там
свидетельствует об истончении мозговой ткани.Эхогенное сосудистое сплетение видно в боковых желудочках, около таламуса. Признаков спинномозгового дисрафизма или экстра-ЦНС не обнаружено.
аномалии. Эти ультразвуковые изображения позволяют предположить коммуникативную или экстравентрикулярную обструктивную гидроцефалию. Здесь место обструкции, по-видимому, находится за пределами желудочковой системы или неисправности.
абсорбции спинномозговой жидкости.

Ссылка: http://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview (бесплатная статья).

Кальцификация базальных ганглиев у новорожденного с синдромом Дауна

У этого новорожденного мужского пола были обнаружены признаки синдрома Дауна.Сонография головного мозга показала линейные кальцифицированные поражения в базальных ганглиях с обеих сторон. Цветное доплеровское изображение показало, что линейных эхосигналов нет.
иметь сосудистую природу. Известно, что такие линейные кальцифицированные поражения возникают при синдроме Дауна, а также при других распространенных состояниях, таких как недоношенность, церебральная аноксия и внутриутробные инфекции. Верхний 2
На ультразвуковых изображениях показан коронарный срез головного мозга. 2 нижних ультразвуковых изображения показывают линейную кальцификацию в сагиттальном сечении. Все изображения были сделаны Джо Энтони, доктором медицины, с использованием Toshiba Xario.
ультразвуковой аппарат.

Артикул:

1) http://journals.elsevierhealth.com/periodicals/ymai/medline/record/MDLN.157246

2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7094616

Крестцовый менингоцеле у новорожденного

У этого новорожденного была небольшая опухоль на тыльной стороне крестцовой области. Сонография опухоли показала: 1) мешок размером 1,0 х 3,2 см. кзади от крестца, содержащий прозрачную жидкость (CSF),
2) сообщающийся со позвоночным каналом через дефект (спинальный дисрафизм) размером 1.1 см. 3) низкая фиксация спинного мозга. Эти ультразвуковые изображения позвоночника новорожденного являются диагностическими для
крестцово-копчиковый менингоцеле. Обратите внимание, что мешок не содержит нервной ткани. Изображения, сделанные доктором Джо Энтони, доктором медицины, с помощью аппарата Toshiba Xario.

Ссылка: http://bjr.birjournals.org/cgi/content/full/75/892/384 (бесплатная статья и изображения) .. отлично

Крестцовый миеломенингоцеле у новорожденного

У этого новорожденного был обнаружен большой мешок на дорсальной стороне крестца, доходящий до копчика.Сонография мешочка выявила большую массу, заполненную жидкостью, с мешочкообразной структурой (мешочком) внутри
главный мешок. Виден дефект крестцовых позвонков. Размер внутреннего мешка 5,2 см. примерно в то время как внешний размер 8 см. Дефект 1,5 см. по ширине. Эти ультразвуковые изображения благоприятствуют
диагноз крестцового миеломейнгоцеле (внутренний мешок представляет собой грыжу расширенного спинного мозга). Мозг новорожденного показал нормальный ультразвуковой вид, в то время как почки выглядели гидронефротическими.
(возможно, из-за нейрогенного мочевого пузыря, следствия миеломенингоцеле).Изображения сделаны Джо Энтони, доктором медицины, с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Xario.

Ссылка: http://bjr.birjournals.org/cgi/content/full/75/892/384 (бесплатная статья и изображения) .. отлично

АГЕНЕЗ КАЛЛОЗНОГО ТЕЛА при СИНДРОМЕ АИКАРДИ

У этой молодой новорожденной женщины развились инфантильные спазмы и анофтальмия. Сонография головного мозга выявила а) отсутствие мозолистого тела б) выпуклый, расширенный и приподнятый 3-й желудочек в)
остроугольные боковые пики боковых желудочков, которые находятся далеко друг от друга d) кольпоцефалия — выступ затылочных рогов боковых желудочков e) эхогенная масса в медиальной части
боковые желудочки (пучки Пробста) f) киста задней черепной ямки, которая сообщается с расширенным 4-м желудочком посредством агенезии червя мозжечка (МАЛФОРМАЦИЯ ДЕНДИ УОКЕРА).Эти ультразвуковые
изображения предполагают агенезию мозолистого тела как часть синдрома AICARDI. Ультразвуковые изображения, сделанные Джо Энтони, доктором медицины, с помощью ультразвукового аппарата Toshiba Xario.

Артикул:

1) http://emedicine.medscape.com/article/941426-overview (бесплатная статья о синдроме Айкарди)

2) Агенезия мозолистого тела (бесплатная статья).

Лобарная голопрозэнцефалия с частичной агенезией мозолистого тела

Сонография головного мозга новорожденного показывает слияние передних рогов обоих боковых желудочков с отсутствием пеллюцидной полой перегородки.Мозолистое тело частично повреждено. Эти ультразвуковые
изображения предполагают частичную агенезию мозолистого тела в случае лобарной голопрозэнцефалии. В остальном полушария головного мозга хорошо сохранились. Изображения были получены с помощью ультразвукового сканера Toshiba Xario.
и система цветного допплера, разработанная Джо Энтони, доктором медицины.

Ссылка: http://emedicine.medscape.com/article/409265-overview

Перивентрикулярная лейкомаляция у новорожденных

Множественные минутные кистозные образования в белом веществе

Недоношенному новорожденному проведена сонография головного мозга.Ультразвуковые изображения головного мозга младенца выявили множественные небольшие кистозные образования (размером от 2 до 3 мм) перивентрикулярной части темно-белого цвета.
иметь значение. Цветное доплеровское изображение не выявило каких-либо конкретных результатов. Эти ультразвуковые изображения являются диагностикой перивентрикулярной лейкомаляции в полушариях головного мозга новорожденных. Перивентрикулярный
лейкомаляция также может проявляться в виде сильно гиперэхогенного белого вещества. Это состояние является результатом хронического ишемического инсульта (хронической ишемии) головного мозга младенца в ближайшем послеродовом периоде.
(у недоношенных новорожденных).

Артикул:

http://emedicine.medscape.com/article/975728-overview (бесплатные статьи и изображения)

http://emedicine.medscape.com/article/416016-imaging (статьи и изображения бесплатно)

Отек мозга у новорожденных

A) Коронарный срез нормального мозга новорожденного

Нормальный мозг новорожденного виден в коронарном срезе с помощью ультразвука высокого разрешения (изображение выше). На изображении показаны боковые желудочки, прозрачная полая перегородка (безэховое пространство между
лобные рога боковых желудочков) и межполушарная щель.Обратите внимание на нормальную ширину всех этих структур

К началу

B) Тяжелый отек мозга у новорожденного

Этот новорожденный (ультразвуковые изображения выше) демонстрирует типичные черты тяжелого отека мозга. К ним относятся стирание борозды головного мозга и извилистого рисунка, стирание межполушарной щели.
(между полушариями головного мозга) и щелевидные боковые желудочки из-за расширения (отечности) полушарий головного мозга. Церебральная эхогенность также показывает диффузное увеличение.(Пожалуйста, сравните
с нормальным мозгом новорожденного — см. коронарный разрез -A).

К началу

C) Легкий отек мозга у новорожденных

На приведенном выше ультразвуковом изображении виден умеренный отек головного мозга. У этого новорожденного показано частичное сжатие боковых желудочков. Все признаки, описанные в разделе B (тяжелый отек), проявляются в более мягких формах.
форма на этом изображении. Межполушарная трещина видна, но сжата.

Ссылка: http: // www.ajronline.org/cgi/reprint/176/4/995 (бесплатная статья и изображения — отлично)

К началу

Вена мальформации Галена у новорожденного (синоним: вена аневризмы Галена)

У этого новорожденного показано гипоэхогенное (почти безэхогенное) пространство по средней линии, занимающее очаг в супратенториальной области мозга. На приведенных выше ультразвуковых изображениях показан коронарный срез неонатального
мозг. Ипсилатеральный боковой желудочек кажется сглаженным, а другой боковой желудочек смещен.

корональные ультразвуковые изображения SOL в головном мозге новорожденного.

К началу

цветных доплеровских изображения (коронарно-левый и сагиттальный-правый)

сосудистый характер течения в СОЛ (объемное поражение). Внешний вид предполагает наличие нескольких питающих сосудов, снабжающих большой сосуд средней линии, типичный вид вены Галена.
порок развития или вены аневризмы Галена.

К началу

Спектральное допплеровское исследование сосудистого SOL в мозге новорожденного предполагает наличие турбулентного потока внутри него. Эти ультразвуковые и цветные допплеровские изображения служат диагностикой аневризмы вены Галена.

Ссылки: http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/22/12/1395.pdf

К началу

Интраспинальное кистозное поражение пояснично-крестцовой области у новорожденного (нитчатая киста vs.желудочек
terminalis)

У этого новорожденного обнаружена крестцовая кожная ямка. Ультразвуковые изображения пояснично-крестцового отдела позвоночника показывают кистозное поражение размером около 1,0 см. простирается от терминальной части спинного мозга (L-5
вниз). Киста удлиненная и показывает прозрачную жидкость без каких-либо признаков твердой ткани внутри нее. Кистозные поражения этого типа в терминальной части позвоночного канала обычно представляют собой желудочковые
terminalis. Обычно это длинная киста, которая простирается от кончика мозгового конуса до концевой нити спинного мозга.Еще одно кистозное поражение, которое может иметь схожий вид, — это
филярная киста, киста концевой нити. Обе эти кисты считаются нормальными вариантами и обычно самоограничиваются и со временем регрессируют. Также в этом случае возможна арахноидальная киста.
Вышеупомянутые ультразвуковые изображения терминального желудочка / нитчатой ​​кисты любезно предоставлены г-ном Шломо Гоби, сонографистом, Израиль.

Артикул:

http://radiographics.rsna.org/content/20/4/923.full.pdf+html (бесплатная статья- отлично- бесплатные изображения и
текст).

http://neuroradiologyonthenet.blogspot.com/2010/09/filar-cyst.html (бесплатная статья в блоге)

http://bjr.birjournals.org/cgi/reprint/75/892/384 (бесплатная статья и изображения)

менингит у новорожденных

Ультразвуковое исследование менингита у новорожденных: (см. Ультразвуковые изображения выше):

• борозды утолщенные с расширением борозды
• Повышенная эхогенность борозды
• Может присутствовать гидроцефалия
• Может присутствовать утолщение эпендимального слоя желудочков
• Расширение субарахноидальных пространств
• Могут присутствовать внутрижелудочковые обломки и тяжи
• Может присутствовать повышенная васкуляризация или гиперемия мозговых оболочек и борозд
• Список литературы: сонография менингита новорожденных

Внутрижелудочковый вентрикулит

У этого новорожденного была выраженная лихорадка.

УЗИ головного мозга новорожденных (транскраниальное УЗИ) показать:

• эхогенный мусор в Rt. боковой желудочек
• Нерегулярное сосудистое сплетение
• Расширенные боковые желудочки (вентрикуломегалия)
• Твердые частицы в спинномозговой жидкости желудочков новорожденных

Все эти ультразвуковые данные позволяют предположить наличие внутричерепной бактериальной или грибковой инфекции с / о вентрикулит

На более поздних стадиях вентулита могут появляться спайки в желудочках.

D / d: аналогичные особенности могут наблюдаться и при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Таким образом, важен клинический анамнез.

Литература: сонография вентрикулита у новорожденных

absent-septum-pellucidum

У этого новорожденного показаны типичные черты отсутствующей pellcidum перегородки (транскраниальная ультразвуковая визуализация):

• pellcidum перегородки не визуализируется между лобными рогами боковых желудочков
• Фронтальные рога боковых желудочков свободно сообщаются при отсутствии pellcidum перегородки
• — бокс лобных рогов с выраженным расширением рогов вниз.
• это состояние обычно ассоциируется с такими синдромами, как перегородочно-оптическая дисплазия (гипоплазия зрительных нервов + полая перегородка pellcidum), а также с долевыми перегородками.
  голопроэнцефалия. Также наблюдается при агенезии мозолистого тела.
• В небольшом количестве случаев отсутствие pellcidum перегородки является единичной находкой.
• в более старшем возрасте высока вероятность шизофрении
• заболеваемость от 2 до 3 на 100 000 человек

Литература: сонография отсутствующей прозрачной перегородки у новорожденных

Детские АВМ | Нейрохирургический атлас Аарона Коэн-Гадола, М.Д.

Рецидивирующая детская мозолистая АВМ

Артериовенозные мальформации (АВМ) у педиатрических пациентов заметно отличаются от АВМ, встречающихся у взрослых.Предполагается, что детские АВМ возникают во время эмбриогенеза из-за генетической аберрации и неспособности дифференцировки сосудистых предшественников.

Считается, что эта аберрация возникает в течение третьей недели эмбриогенеза. Однако эта теория патогенеза обсуждается из-за известного развития АВМ de novo и рецидива АВМ после полного их удаления, что подтверждается ангиографией. Эти результаты подчеркивают необходимость более фундаментальных научных исследований патогенеза, естественного течения и эпидемиологии этих поражений.

Рис. 1: Этот 6-летний мальчик продемонстрировал эволюцию и увеличение своей глубокой АВМ в течение 2 лет во время последующего наблюдения.Этот случай подчеркивает динамический характер детских АВМ. МРТ-изображения верхнего и нижнего ряда были получены в возрасте 4 и 6 лет соответственно.

Рис. 2: Этому 14-летнему мальчику десятью годами ранее была проведена полная резекция мозолистой АВМ, подтвержденная ангиографией.Он поступил с рецидивом около области предыдущей резекции и перенес повторную резекцию. Обратите внимание на довольно диффузную ангиоархитектуру этой АВМ, характерную для некоторых незрелых детских АВМ.

Клиническая презентация

Церебральные АВМ у педиатрических пациентов обычно связаны с внутричерепным кровоизлиянием с частотой от 60 до 85%.Однако не было четко продемонстрировано, что частота кровотечений выше у детей и подростков с АВМ, поскольку трудно установить распространенность этого заболевания в педиатрической популяции. На основании ретроспективного анализа сообщалось, что риск кровотечения составляет от 2 до 10% в год.

Существует много теорий об этиологии этого кажущегося повышенного риска кровотечения из АВМ у детей по сравнению со взрослыми. Педиатрические пациенты обладают развивающейся цереброваскулярной системой, которая несет повышенный риск разрыва.Некоторые серии исследований, описанные в литературе, продемонстрировали повышенный риск кровотечения из АВМ в обратной корреляции с размером АВМ. Это говорит о том, что небольшие АВМ, обнаруживаемые у педиатрических пациентов, могут разорваться с большей частотой. Некоторые исследователи предположили, что ауторегуляция цереброваскулярного кровотока нарушается в мозгу развивающегося ребенка, что приводит к неблагоприятным гемодинамическим параметрам.

Показания

Ребенок с АВМ требует особого внимания при вмешательстве, поскольку ожидаемая продолжительность жизни пациента больше.Геморрагические проявления чаще предполагают хирургическое вмешательство, учитывая необходимость декомпрессии из-за объемных гематом и лечение разорванной АВМ. Гематома обеспечивает более удобный доступ к АВМ, что еще больше способствует микрохирургической резекции. Дети также обладают повышенной нервной пластичностью, что теоретически делает хирургические результаты более благоприятными.

Как и в случае со взрослыми, при принятии решения о соответствующем использовании микрохирургического лечения следует учитывать принципы красноречивого коркового поражения, глубокого венозного дренажа и очаговой диффузии.

Предоперационная подготовка

Педиатрические пациенты имеют повышенный риск рецидива или роста остаточной АВМ, если полная резекция не достигнута; поэтому первоначальное полное уничтожение АВМ — это цель, а первый шанс — лучший шанс на излечение.Их незрелая церебральная сосудистая сеть подвергает педиатрических пациентов повышенному риску рецидива АВМ, даже несмотря на полную резекцию.

Перед вмешательством пациента необходимо провести типирование и скрестить его на наличие упакованных эритроцитов, тромбоцитов и свежезамороженной плазмы, чтобы обеспечить быструю реакцию на непредвиденное кровотечение. Бригада анестезиологов должна внимательно следить за возможной гемодинамической нестабильностью пациента, учитывая риск значительной кровопотери во время манипуляции с АВМ. Некоторым пациентам рекомендуется размещение центральной линии для реанимации большого объема.

Гемодинамические осложнения особенно опасны у детей, поскольку их эффективный объем кровообращения меньше, чем у взрослых, что приводит к риску быстрого развития геморрагического шока. В редких случаях эта гемодинамическая нестабильность может быть достаточно значительной, чтобы оправдать прекращение хирургической процедуры.

Пожалуйста, обратитесь к главе «Нюансы резекции АВМ», чтобы узнать о моей личной философии лечения этих поражений.

Я считаю, что операция должна проводиться во время острой фазы кровотечения пациентам с разрывом АВМ и в хорошем неврологическом состоянии.Это позволяет пациенту одновременно оправиться как от временных последствий кровотечения, так и от операции.

Острое кровотечение обеспечивает разумные плоскости рассечения, но хронический глиоз, возникший в результате предыдущего кровоизлияния, потенциально может быть более сложным для лечения. Кроме того, острая эвакуация сгустка и АВМ часто способствует более быстрому восстановлению после массового эффекта внутримозгового кровоизлияния. Однако, если острый отек мозга возникает в результате разрыва АВМ и вызывает неврологический спад, хирургическое лечение следует отложить.Отечная ткань головного мозга рыхлая и уязвима для травмирующих оперативных манипуляций.

Как упоминалось выше, детские АВМ сильно отличаются от таковых у взрослых. Часто это незрелые и частично диффузные АВМ, границы которых трудно определить даже на предоперационной ангиограмме. Эти диффузные поражения имеют значительный риск рецидива даже после ангиографически подтвержденной общей резекции. Я столкнулся как минимум с двумя случаями, когда интраоперационная ангиограмма после резекции подтвердила полную резекцию детской АВМ, но послеоперационная ангиограмма выявила недавно идентифицированную небольшую вену с ранним дренированием, немного дальше от полости резекции.Агрессивный подход к этим «незначительным остаточным» артериовенозным шунтам может быть неоправданным, даже если их естественная история четко не определена.

Рис. 3. Этой пациентке была выполнена резекция относительно диффузной разорванной АВМ мозжечка (верхний ряд, красные стрелки).Несмотря на ничем не примечательную интраоперационную ангиограмму, 3-месячная ангиограмма выявила раннюю дренирующую вену (нижний ряд, красные стрелки) дальше от полости резекции. За этой аномалией наблюдали выжидательно, а затем она исчезла при контрольной ангиографии через 8 месяцев.

Педиатрическое лечение АВМ

Эндоваскулярное вмешательство

Эмболизация, как и при лечении АВМ у взрослых, продемонстрировала свою роль в лечебной эмболизации небольших очагов поражения, предоперационном уменьшении сосудистых очагов и комбинированной терапии в качестве предрадиохирургической частичной эмболизации.

После предоперационной эмболизации сниженная васкуляризация очага может упростить хирургическое вмешательство и устранить необходимость доступа к глубоким питающим сосудам, которые могут быть труднодоступными на ранних этапах операции (т. Е. Питающие верхние артерии мозжечка во время резекции тенториальная АВМ).

Несмотря на это, я обычно не эмболизирую АВМ перед операцией. Фактически, я считаю, что эмболизация кортикальных ножек (часто легко управляемая во время операции) приводит к увеличению функциональной роли устрашающих перфораторов белого вещества.Этот феномен основан на том принципе, что каждая АВМ будет продолжать выполнять свою роль артериовенозного шунтирования. Если большие ножки потеряны, АВМ найдет способ шунтировать через питатели белого вещества, которые часто недоступны для эмболизации.

Однако рекомендуется селективная эмболизация некоторых артериальных ножек, если эти ножки недоступны на ранних этапах операции (т. Е. Питатели P2). Хирург должен оставить доступные ножки в покое, чтобы избежать увеличения количества питающих веществ белого вещества в АВМ.Поэтому важно, чтобы нейрохирург и специалист по эндоваскулярному вмешательству полностью общались, чтобы спланировать эмболизацию.

Хирургическое вмешательство

Принципы резекции АВМ у педиатрических пациентов аналогичны таковым у взрослых пациентов.Подробное обсуждение этих принципов см. В главе «Нюансы резекции АВМ». Кровопотерю необходимо тщательно контролировать и сводить к минимуму во время операции; Хирургу легко сосредоточиться на микрохирургии и пропустить значительную объемную кровопотерю.

Полная резекция АВМ, подтвержденная послеоперационной цифровой субтракционной ангиографией, является золотым стандартом лечения и имеет первостепенное значение для защиты от будущих кровотечений.

Радиохирургическое вмешательство

Ведение педиатрических АВМ с помощью радиохирургии имеет подтвержденную репутацию.Были продемонстрированы благоприятные показатели полной облитерации — от 51 до 90%. Следовательно, радиохирургия представляет собой жизнеспособный вариант, если хирургическое вмешательство считается противопоказанным на основании красноречия или сопутствующих заболеваний пациента.

Несмотря на первоначальные опасения относительно лучевой терапии у детей и подростков, радиохирургия в целом имеет низкий уровень нежелательных эффектов. Постоянные осложнения могут возникать от 0 до 18%. Несмотря на эти относительно обнадеживающие цифры, некоторые хирурги все еще не решаются начать радиохирургическое вмешательство у детей и подростков из-за опасений по поводу неизвестных долгосрочных побочных эффектов лучевой терапии в этой популяции.

Послеоперационное наблюдение

После хирургического вмешательства педиатрические пациенты должны проходить ежегодное наблюдение с помощью магнитно-резонансной ангиографии в течение первых 5 лет и каждые 2–5 лет в дальнейшем.Кроме того, через 1 год и 5 лет после процедуры следует выполнить последующие ангиографические оценки с цифровым вычитанием, чтобы окончательно исключить любые остаточные или рецидивирующие АВМ.

По определению, рецидивирующая АВМ — это вновь выявленное поражение, обнаруженное клинически или рентгенологически после полной облитерации предыдущего поражения. Это явление чрезвычайно редко встречается у взрослых.

Несмотря на полную резекцию АВМ, о чем свидетельствует ангиография после процедуры, частота рецидивов чаще всего составляет от 1.5 и 5,5% (до 15% в некоторых сериях), что указывает на необходимость визуализации наблюдения. Существует значительная дискуссия относительно того, рецидивируют ли эти поражения из-за их появления de novo внутри сосудов с генетической диспластией или ангиографически оккультные АВМ становятся ангиографически очевидными с задержкой. Незрелая цереброваскулярная сеть молодого пациента также может способствовать ангиогенезу и способствовать развитию поражения с течением времени.

Что касается продолжительности визуализации наблюдения, были опубликованы отчеты о случаях, описывающих рецидив АВМ до 19 лет после полной облитерации.Риск рецидива кровотечения требует длительного клинического наблюдения за этими пациентами.

Жемчуг и ловушки

• Рецидив АВМ у детей, хотя и является чрезвычайно редким явлением у взрослых, хорошо задокументирован, с частотой до 15% у пациентов, перенесших полную облитерацию, по данным ангиографии.

Автор: Benjamin K. Hendricks, MD

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.9.1

Список литературы

Bristol RE, Albuquerque FC, Spetzler RF, Rekate HL, McDougall CG, Zabramski JM. Хирургическое лечение артериовенозных мальформаций у детей. Дж. Нейросург . 2006; 105 (2) Дополнение: 88–93.

Читале А.В. и др. Соображения по поводу детских артериовенозных мальформаций, от Dumont A, Lanzino G, Sheehan J (eds): Артериовенозные мальформации головного мозга и артериовенозные свищи . 1-е издание. Нью-Йорк: Thieme Publishing Group, 2017.

Дарсаут Т.Э., Гусман Р., Марселлус М.Л. и др. Ведение педиатрических внутричерепных артериовенозных мальформаций: опыт мультимодальной терапии. Нейрохирургия .2011; 69 (3): 540–556, обсуждение 556.

Klimo P Jr, Rao G, Brockmeyer D. Детские артериовенозные мальформации: 15-летний опыт с акцентом на резидуальные и рецидивирующие поражения. Чайлдс Нерв Syst . 2007; 23 (1): 31–37.

Leland Albright A., et al. Педиатрические артериовенозные мальформации, от Олбрайт А., Поллак I, Адельсон П. (ред.): Принципы и практика детской нейрохирургии , 3-е издание. Нью-Йорк: издательство Thieme Publishing Group, 2014.

Поллок Б.Е., Горман Д.А., Коффи Р.Дж.Исходы для пациентов после радиохирургического лечения артериовенозной мальформации: результаты, основанные на 5-14-летнем последующем исследовании. Нейрохирургия . 2003; 52 (6): 1291–1296, обсуждение 1296–1297.

Zuccaro G, Gonzalez Ramos J. Детские артериовенозные мальформации. Коэн А (ред) Детская нейрохирургия . 1-е издание. Нью-Йорк: Thieme Publishing Group, 2015.

.

Доступен через Atlas

Недоступно через Атлас

Пожалуйста, войдите, чтобы оставить комментарий.

% PDF-1.6
%
406 0 объект
>
эндобдж

xref
406 785
0000000016 00000 н.
0000017528 00000 п.
0000017714 00000 п.
0000017843 00000 п.
0000017879 00000 п.
0000027623 00000 п.
0000027753 00000 п.
0000027907 00000 н.
0000028037 00000 п.
0000028191 00000 п.
0000028320 00000 п.
0000028474 00000 п.
0000028604 00000 п.
0000028760 00000 п.
0000028890 00000 п.
0000029046 00000 н.
0000029175 00000 п.
0000029331 00000 п.
0000029461 00000 п.
0000029617 00000 п.
0000029747 00000 п.
0000029903 00000 п.
0000030033 00000 п.
0000030187 00000 п.
0000030314 00000 п.
0000030468 00000 п.
0000030647 00000 п.
0000030802 00000 п.
0000031021 00000 п.
0000031175 00000 п.
0000031394 00000 п.
0000031547 00000 п.
0000032455 00000 п.
0000033368 00000 п.
0000033549 00000 п.
0000033705 00000 п.
0000033863 00000 п.
0000034043 00000 п.
0000034080 00000 п.
0000034282 00000 п.
0000034485 00000 п.
0000052938 00000 п.
0000064083 00000 п.
0000071047 00000 п.
0000077815 00000 п.
0000083790 00000 п.
0000089614 00000 п.
0000089925 00000 н.
00000 00000 п.
0000096061 00000 п.
0000103479 00000 п.
0000106172 00000 н.
0000112438 00000 н.
0000116431 00000 н.
0000117781 00000 н.
0000117841 00000 н.
0000117892 00000 н.
0000117952 00000 н.
0000118184 00000 н.
0000118387 00000 н.
0000118809 00000 н.
0000118865 00000 н.
0000119201 00000 н.
0000119402 00000 н.
0000119456 00000 н.
0000119688 00000 н.
0000119889 00000 н.
0000119951 00000 н.
0000120257 00000 н.
0000120448 00000 н.
0000120866 00000 н.
0000121398 00000 н.
0000121538 00000 н.
0000135627 00000 н.
0000135666 00000 н.
0000136344 00000 п.
0000136497 00000 н.
0000137100 00000 н.
0000137253 00000 н.
0000137406 00000 н.
0000138017 00000 н.
0000138169 00000 н.
0000138767 00000 н.
0000138920 00000 н.
0000139072 00000 н.
0000139225 00000 н.
0000139378 00000 п.
0000139531 00000 н.
0000139683 00000 п.
0000139836 00000 н.
0000139987 00000 н.
0000140140 00000 н.
0000140293 00000 п.
0000140445 00000 н.
0000140598 00000 н.
0000140750 00000 н.
0000140903 00000 н.
0000141056 00000 п.
0000141209 00000 н.
0000141362 00000 н.
0000141515 00000 н.
0000141667 00000 н.
0000141820 00000 н.
0000141972 00000 н.
0000142123 00000 н.
0000142274 00000 н.
0000142427 00000 н.
0000142580 00000 н.
0000142733 00000 н.
0000142885 00000 н.
0000143038 00000 н.
0000143191 00000 п.
0000143343 00000 п.
0000143495 00000 н.
0000143647 00000 н.
0000143799 00000 н.
0000143952 00000 н.
0000144104 00000 н.
0000144257 00000 н.
0000144409 00000 н.
0000144562 00000 н.
0000144715 00000 н.
0000144867 00000 н.
0000145019 00000 н.
0000145171 00000 н.
0000145324 00000 н.
0000145475 00000 п.
0000145627 00000 н.
0000145781 00000 п.
0000145934 00000 н.
0000146089 00000 н.
0000146244 00000 н.
0000146398 00000 н.
0000146554 00000 н.
0000146709 00000 н.
0000146862 00000 н.
0000147459 00000 н.
0000147613 00000 н.
0000148190 00000 н.
0000148343 00000 п.
0000148929 00000 н.
0000149083 00000 н.
0000149649 00000 н.
0000149802 00000 н.
0000149957 00000 н.
0000150111 00000 п.
0000150263 00000 н.
0000150417 00000 н.
0000150569 00000 н.
0000150723 00000 н.
0000150876 00000 н.
0000151030 00000 н.
0000151184 00000 н.
0000151338 00000 н.
0000151491 00000 н.
0000151645 00000 н.
0000151797 00000 н.
0000151950 00000 н.
0000152104 00000 н.
0000152258 00000 н.
0000152412 00000 н.
0000152565 00000 н.
0000152719 00000 н.
0000152872 00000 н.
0000153024 00000 н.
0000153176 00000 н.
0000153329 00000 н.
0000153483 00000 н.
0000153637 00000 н.
0000153790 00000 н.
0000153942 00000 н.
0000154096 00000 н.
0000154249 00000 н.
0000154403 00000 н.
0000154556 00000 н.
0000154709 00000 н.
0000154862 00000 н.
0000155015 00000 н.
0000155168 00000 н.
0000155322 00000 н.
0000155476 00000 н.
0000155630 00000 н.
0000155784 00000 н.
0000155937 00000 н.
0000156091 00000 н.
0000156245 00000 н.
0000156399 00000 н.
0000156553 00000 н.
0000156704 00000 н.
0000156858 00000 н.
0000157011 00000 н.
0000157165 00000 н.
0000157318 00000 н.
0000157470 00000 н.
0000157757 00000 н.
0000157905 00000 н.
0000158057 00000 н.
0000158210 00000 н.
0000158361 00000 н.
0000158515 00000 н.
0000158667 00000 н.
0000158820 00000 н.
0000158973 00000 н.
0000159127 00000 н.
0000159279 00000 н.
0000159433 00000 н.
0000159586 00000 н.
0000159738 00000 н.
0000159890 00000 н.
0000160044 00000 н.
0000160197 00000 н.
0000160351 00000 п.
0000160502 00000 н.
0000160656 00000 н.
0000160810 00000 н.
0000160963 00000 н.
0000161116 00000 н.
0000161270 00000 н.
0000161423 00000 н.
0000161576 00000 н.
0000161729 00000 н.
0000161882 00000 н.
0000162034 00000 н.
0000162186 00000 н.
0000162340 00000 н.
0000162493 00000 н.
0000162647 00000 н.
0000162801 00000 н.
0000162955 00000 н.
0000163108 00000 н.
0000163262 00000 н.
0000163416 00000 н.
0000163570 00000 н.
0000164154 00000 н.
0000164306 00000 н.
0000164875 00000 н.
0000165027 00000 н.
0000165597 00000 н.
0000165749 00000 н.
0000165901 00000 н.
0000166463 00000 н.
0000166615 00000 н.
0000166767 00000 н.
0000166919 00000 н.
0000167072 00000 н.
0000167224 00000 н.
0000167375 00000 н.
0000167527 00000 н.
0000167677 00000 н.
0000167828 00000 н.
0000167979 00000 н.
0000168130 00000 н.
0000168282 00000 н.
0000168434 00000 н.
0000168585 00000 н.
0000168738 00000 н.
0000168889 00000 н.
0000169041 00000 н.
0000169192 00000 н.
0000169344 00000 н.
0000169494 00000 н.
0000169645 00000 н.
0000169796 00000 н.
0000169947 00000 н.
0000170099 00000 н.
0000170249 00000 н.
0000170402 00000 п.
0000170553 00000 п.
0000170704 00000 н.
0000170856 00000 п.
0000171008 00000 н.
0000171160 00000 н.
0000171312 00000 н.
0000171464 00000 н.
0000171616 00000 н.
0000171768 00000 н.
0000171920 00000 н.
0000172072 00000 н.
0000172224 00000 н.
0000172376 00000 н.
0000172525 00000 н.
0000172675 00000 н.
0000172824 00000 н.
0000172976 00000 н.
0000173128 00000 н.
0000173279 00000 н.
0000173431 00000 н.
0000173582 00000 н.
0000173735 00000 н.
0000173886 00000 н.
0000174036 00000 н.
0000174188 00000 н.
0000174340 00000 н.
0000174492 00000 н.
0000174644 00000 н.
0000174796 00000 н.
0000174947 00000 н.
0000175096 00000 н.
0000175248 00000 н.
0000175401 00000 н.
0000175552 00000 н.
0000175704 00000 н.
0000175855 00000 н.
0000176006 00000 н.
0000176158 00000 н.
0000176309 00000 н.
0000176461 00000 н.
0000176613 00000 н.
0000176765 00000 н.
0000176916 00000 н.
0000177535 00000 н.
0000177689 00000 н.
0000177842 00000 н.
0000177994 00000 н.
0000178146 00000 н.
0000178297 00000 н.
0000178449 00000 н.
0000178601 00000 н.
0000178753 00000 н.
0000178905 00000 н.
0000179057 00000 н.
0000179207 00000 н.
0000179356 00000 н.
0000179509 00000 н.
0000179660 00000 н.
0000179811 00000 н.
0000179963 00000 н.
0000180114 00000 п.
0000180266 00000 н.
0000180811 00000 н.
0000180965 00000 н.
0000181499 00000 н.
0000181652 00000 н.
0000182194 00000 н.
0000182348 00000 н.
0000182876 00000 н.
0000183029 00000 н.
0000183184 00000 н.
0000183337 00000 н.
0000183872 00000 н.
0000184026 00000 н.
0000184543 00000 н.
0000184696 00000 н.
0000185214 00000 н.
0000185368 00000 н.
0000185888 00000 н.
0000186041 00000 н.
0000186196 00000 н.
0000186350 00000 н.
0000186504 00000 н.
0000186656 00000 н.
0000186809 00000 н.
0000186963 00000 н.
0000187116 00000 н.
0000187270 00000 н.
0000187423 00000 н.
0000187577 00000 н.
0000187729 00000 н.
0000187883 00000 н.
0000188036 00000 н.
0000188188 00000 н.
0000188341 00000 н.
0000188494 00000 н.
0000188647 00000 н.
0000188800 00000 н.
0000188954 00000 н.
0000189107 00000 н.
0000189260 00000 н.
0000189412 00000 н.
0000189565 00000 н.
0000189719 00000 н.
0000189873 00000 н.
00001 00000 н.
00001

00000 н.
00001 00000 н.
00001 00000 н.
00001

00000 н.
00001