норма и предел, таблица по дням

Билирубин у новорожденных бывает повышенным, что свидетельствует о наличии желтухи. Подобное состояние опасно: если вовремя не начать лечения, могут начаться необратимые нарушения в головном мозге. Билирубин у детей  может накапливаться, так как печень еще не умеет справляться с нагрузками. Накопление этого вещества может серьезно навредить здоровью и развитию младенца. Не заметить повышения билирубина в крови у новорожденного невозможно, так как при этом кожный покров окрашивается в желтый цвет. Чаще всего этот симптом проходит сам по себе и концентрация этого вещества в крови нормализуется, но если показатели превышают допустимые нормы, без надлежащей помощи ситуация будет только ухудшаться.

Что такое билирубин и его норма у младенца

Билирубином называют вещество, которое образуется после распада эритроцитов. После того как жизненный цикл клеток завершен, они распадаются на токсичный гемоглобин, который и есть билирубин.

Он выходит из организма благодаря печени. Но этот орган у новорожденных работает не так активно, как должен, определенное количество этого вещества может накапливаться. Незначительные порции билирубина выходят с мочой.

Нормы билирубина у новорожденных по дням меняются.

Билирубин бывает:

• прямым;
• непрямым.

Самым опасным считается непрямой билирубин. Организму очень трудно его выводить. Если нормальный уровень этого вещества превышен, то сильно страдает головной мозг, развиваются психические нарушения, ребенок впоследствии может плохо слышать или видеть, замедляется развитие.

Норма билирубина в крови у новорожденного не должна быть выше, чем 60 мкмоль/л.

Эти показатели будут меняться каждый день и по месяцам:

1. На 2 сутки после рождения может возникнуть желтуха. На 3 день жизни норма билирубина в крови у новорожденных составляет 205 мкмоль/л. Для недоношенных детей нормой считается 170 мкмоль/л. Постепенно количество этого вещества уменьшается.
2. Через семь и больше дней после появления на свет уровень билирубина у новорожденного не должен превышать 20,5 мкмоль/л.

Если в течение первых 3 недель жизни количество этого вещества превышает нормальные показатели, то нужно ложиться с малышом в больницу на обследование для срочного лечения.

Лечат билирубин у новорожденного, только если болезнь ярко проявляется и только после проверки содержания показателя в крови.

Опасные и необратимые последствия может иметь ядерная желтуха. Она оказывает пагубное влияние на здоровье внутренних органов и систем.

Почему норма билирубина у детей может быть превышена

Показатели билирубина в той или иной степени превышают нормальные значения практически у всех младенцев. Чаще всего это состояние проходит без какого-либо лечения. Если этого вещества гораздо больше, чем должно быть, то ставят диагноз и назначают необходимую терапию.

В организм уровень продуктов распада эритроцитов нормализуется под воздействием белка альбумина. Но если билирубин у грудничков слишком высокий, то белок не может полностью устранить негативное влияние билирубина. В этой ситуации сильно страдает нервная система, что выражается такими симптомами, как сонливость, судороги, плохой сосательный рефлекс. При этом ставят диагноз «билирубиновая энцефалопатия». Если своевременно не оказать помощь, то развивается глухота, умственная отсталость или паралич.

Если билирубин у ребенка выше трехсот единиц, то такое состояние является критическим. Помощь нужно оказать незамедлительно. Уровень вещества в крови при этом проверяется каждые сутки.

Билирубин у новорожденных повышается по физиологическим и патологическим причинам. Первый вариант проходит самостоятельно и не вредит здоровью малыша. На развитие патологических отклонений прямое влияние оказывает процесс протекания беременности и уровень зрелости плода на момент рождения. Под влиянием гипоксии, асфиксии и сахарного диабета у матери шансы на развитие проблемы увеличиваются.

На то, что билирубин будет повышен и возникнет патологическая желтуха, влияют:

• генетические заболевания крови, при которых нарушается процесс разрушения эритроцитов;
• резус-конфликт, когда кровь матери и ребенка несовместима;
• инфекционные процессы в печени, гормональный дисбаланс, обструкция кишечника, синдром Жильбера.

Норма билирубина, и у новорожденных таблица четко ее прописывает, может повышаться под влиянием множества факторов. Чтобы устранить эту проблему, необходимо выяснить ее причину. Для этого необходимо провести тщательную диагностику.

Диагностика и лечение

Сколько должен быть билирубин в крови у малыша до года, должны знать все родители. Чтобы узнать его концентрацию в крови, у ребенка берут кровь. Чтобы точно узнать предел этого вещества, кровь должны брать на голодный желудок. Получить результаты можно в день проведения процедуры.

Для определения причин желтухи назначают дополнительные исследования. Норма билирубина у новорожденных и отклонения являются показателем работы печени. С помощью анализа крови можно определить развитие серьезных патологий на ранних этапах развития. Полученные результаты анализов сравнивают с таблицей и назначают необходимое лечение.

Грудной ребенок с такой проблемой может подвергаться разным видам лечения.

Раньше применяли такую методику:

 

1. В вену вводили раствор глюкозы для связки билирубина в печени.
2. Назначали адсорбенты для связки вещества в кишечнике
3. Назначали аскорбиновую кислоту, Фенобарбитал. Эти средства улучшали работу печени.
4. Чтобы билирубин вышел с желчью, назначали желчегонные средства.

На данный момент применяют более щадящие способы лечения. Ребенку назначают фототерапию.

На кожные покровы малыша воздействуют специальной лампой. Свет, который исходит от этой лампы, приводит к трансформации билирубина в другое вещество, которое невредно для организма. Его растворяет вода, выводят почки и печень. Эта процедура не доставляет дискомфорта ребенку и устраняет проблему за короткий срок. Но для лечения должны использовать только новое оборудование. Старые лампы не окажут должного действия. Они уже исчерпали свои ресурсы.

Для профилактики рекомендуют прикладывать ребенка к груди с первых минут рождения. Молозиво способствует выведению билирубина с первородным калом. Особую роль играет и частота кормлений. После выписки желательно чаще гулять на свежем воздухе, независимо от того, лето или зима.

В процессе лечения должны следить за уровнем билирубина. Показатели не должны превышать нужный предел. Терапией ребенка занимается неонатолог. Пока состояние ребенка не нормализуется, малыш должен находиться в условиях стационара.

Какая норма билирубина крови, необходимо знать, чтобы в случае отклонений вовремя обратиться к специалисту. Состояние может нормализоваться и самостоятельно, если желтуха физиологическая. Но при патологическом процессе без лечения не обойтись: чем раньше будет оказана помощь, тем лучше. При адекватном лечении можно избежать необратимых последствий для головного мозга и других повреждений внутренних органов.

Нормы билирубина у новорождённых, причины и опасность повышения, методы лечения

Повышенный билирубин у новорождённых — довольно распространённое явление. Оно может возникнуть у ребенка сразу после появления на свет и пройти через одну или две недели. Многих мам желтушка малыша пугает, к тому же, выписка из роддома откладывается. Разберёмся, чем опасен повышенный билирубин у новорождённых, какова его норма и допустимый предел.

Повышенный билирубин у новорождённых — довольно распространённое явление

Что такое билирубин

Билирубин — это пигмент, содержащийся в жёлчи. Его синтез связан с распадом гемоглобина, цитохрома и миоглобина, содержащихся в красных кровяных клетках. Состав гемоглобина у человека и у плода, находящегося в утробе матери, различается. У грудничка первых дней жизни фетальный гемоглобин, который необходим плоду, начинает разрушаться. В результате этого процесса появляется билирубин. Он бывает двух типов: прямой и непрямой. Распадаясь, гемоглобин образует непрямой билирубин, который организмом не выводится. Этот пигмент попадает в печень с током крови, и в этом органе в результате биохимических процессов образуется прямой билирубин. Это соединение выводится естественным путём.

Утилизацией жёлчного пигмента должна заниматься печень, но у только что родившегося ребёнка этот орган ещё не функционирует в полной мере и не способен справиться с объёмами образующегося продукта распада гемоглобина. Вследствие этого уровень этого соединения у новорождённого повышен, из-за чего кожа приобретает желтушный оттенок.

Когда малышу исполняется 1 месяц, его печень начинает функционировать нормально, а значит, перерабатывает и выводит жёлчный пигмент. Однако это может произойти и несколько позже, например, в 2 месяца, это зависит от индивидуальных особенностей. Такая желтушка у новорождённых называется физиологической, не представляет серьёзной опасности и, как правило, проходит без последствий.

Нормы у новорождённых младенцев

Норма билирубина у новорождённых по дням определяется с помощью специальной таблицы. Эта таблица содержит сведения о том, сколько жёлчного пигмента может быть в каждый день жизни, так как показатели должные оцениваться в динамике. Поэтому билитест проводится несколько раз в первые дни жизни малыша.

Норма билирубина у новорождённых по дням определяется с помощью специальной таблицы

В норме уровень билирубина в первые сутки после рождения составляет примерно 35 мкмоль/л. На вторые сутки показатели уровня пигмента начинают расти, и могут достигать 150 мкмоль/л. Самый высокий билирубин у новорождённого младенца наблюдается на третий, четвёртый и пятый дни жизни. В этот период в высшей концентрации уровень пигмента может составлять и 180-190 мкмоль/л, а может и 230-240. Это зависит от индивидуальных особенностей организма малыша. На пятом или шестом днях жизни уровень пигмента значительно опускается, если развитие младенца проходит нормально.

При оценке показателей учитывается как общий уровень, так и показатели прямого и непрямого билирубина. К одному или двум месяцам уровень общего показателя в норме составляет около 11 мкмоль/л. У некоторых малышей при нормальном развитии могут наблюдаться незначительные колебания от 10 до 20 мкмоль/л даже в 2 месяца.

Причины повышения билирубина у новорождённых

Помимо физиологической желтухи встречается также патологическая. Билирубин у новорождённых младенцев может повышаться по нескольким причинам. Почему может быть повышен билирубин:

Билирубин у новорождённых младенцев может повышаться по нескольким причинам

• генетические отклонения;
• нарушения в период внутриутробного развития;
• несовместимость показателей крови (резус-фактора) матери и младенца;
• употребление спиртного, наркотических веществ, курение, приём сильнодействующих лекарств матерью во время вынашивания ребенка;
• стимуляция родовой деятельности медикаментозными методами;
• патологии органов желудочно-кишечного тракта;
• заболевания печени, органов выделительной системы;
• патологии крови;
• гормональный дисбаланс, патологии эндокринной системы.

Превышение нормативов также могут провоцировать такие факторы, как наличие у матери сахарного диабета, инфекционных заболеваний, а также кислородное голодание мозга у ребенка во время родов. Кроме того, уровень жёлчного пигмента довольно часто повышается, если новорождённый родился недоношенным.

Чем опасно повышение уровня билирубина

Если уровень пигмента повысился до 280-300 мкмоль/л, это считается опасным для состояния младенца. Например, билирубин 290 у новорождённого малыша может считаться критичным. Опасность такого высокого уровня содержания жёлчного пигмента в том, что оставаясь в организме в такой концентрации, он оказывает токсическое воздействие на органы. Наиболее серьёзными могут быть последствия интоксикации центральной нервной системы. Если билирубин высокий, это грозит таким осложнением, как энцефалопатия. Такое поражение головного мозга чрезвычайно опасно, и в тяжёлых случаях может привести даже к смерти младенца.

При патологических формах желтухи необходимо своевременное и адекватное лечение. При его отсутствии у малыша могут развиваться тяжёлые патологии ДЦП, олигофрении, потере зрения или слуха. При тяжёлых случаях ядерной желтухи может развиваться отёк головного мозга, приводящий к летальному исходу.

Классификация патологической желтухи

Патологические формы составляют около 10% от всех случаев желтушки у младенцев, и являются признаком серьёзных отклонений в состоянии здоровья. Выделяют несколько разновидностей патологии: гемолитическую, механическую, ядерную.

Гемолитическая форма характеризуется следующим комплексом симптомов:

• сонливость, отсутствие активности ребенка;
• билирубин повышен до значений 330-350 мкмоль/л, в основном за счёт непрямой формы пигмента;
• при пальпации ощущается увеличение печени и селезёнки;
• уровень гемоглобина снижен.

Этот вид патологии наблюдается при несовместимости показателей крови мамы и младенца.

Механическая форма развивается из-за нарушений оттока жёлчи. При механической желтухе наблюдаются следующие патологические проявления:

При желтухе малыш плачет и нервничает

• кожные покровы, склеры и слизистые малыша приобретают жёлтушный цвет, иногда с зелёным оттенком;
• кожа становится сухой;
• малыш плачет, нервничает;
• увеличивается в размерах селезёнка, а печень остаётся нормальных размеров;
• фекалии обесцвечены;
• показатели билирубина значительно повышаются, могут достигать 370 мкмоль/л и выше, в основном это касается прямой формы пигмента.

На УЗИ можно наблюдать блокирование жёлчевыводящих путей или аномалию их развития.

Наиболее серьёзными последствиями ребенку грозит ядерная желтуха. Это состояние наступает при высокой концентрации непрямой формы жёлчного пигмента и её токсичном влиянии на мозговые центры. При этой патологии малыш постоянно плачет, у него наблюдается чрезмерный тонус мышц. Он сжимает кулачки, запрокидывает голову, сгибает ножки, и находится в таком положении почти постоянно. Могут наблюдаться судорожные сокращения мускулов, лихорадка, напряжённость родничка.

Методы лечения

Повышенный билирубин, содержащийся в крови у новорождённого, особенно опасен у недоношенных малышей. Максимальный уровень пигмента для таких младенцев составляет 170, тогда как у детей, рождённых в срок, уровень показателей билирубина в крови может достигать 260.

Самым эффективным методом, как понизить билирубин, является фототерапия

Перед тем как назначит лечение, необходимо определить причины повышения билирубина у новорождённого. Самым эффективным методом, как понизить билирубин, является фототерапия. Младенец находится в кувезе, где беспрерывно подвергают действию ультрафиолета. Лечение проводится ферментными препаратами, направленными на нормализацию функции печени. Применяется инфузионная терапия, назначаются желчегонные средства, а также сорбирующие препараты. Проводится терапия иммуностимулирующими средствами, витаминными препаратами.

При лечении ядерной желтухи может потребоваться переливание крови. При механической форме патологии требуется хирургическое вмешательство для восстановления проходимости жёлчевыводящих путей.

Если при выписке желтушки у малыша не было, а появилась она позже, например, в два месяца, это может свидетельствовать о патологии, так как физиологическая форма развивается в первые дни жизни.

Видео

Желтуха новорожденных. Цифры билирубина.

таблица с уровнями по дням

Поставить правильный диагноз по результатам анализов и назначить грамотное лечение может только врач. Не занимайтесь самолечением!

Билирубин у новорожденных представляет собой зеленовато-желтый пигмент, который образуется при распаде гемоглобина на фракции. Пигмент входит в состав желчи и крови, отвечает за функциональность печени и органов гепатобилиарной системы в целом. Повышение билирубина — основной маркер заболеваний печени у взрослых. Отдельную группу в клинической ситуации составляет желтуха новорожденных — неонатальный синдром, характеризующийся резким повышением уровня билирубина в крови.

Кожа ребенка и склеры окрашиваются в специфический желтый цвет, знаменуя начало желтухи. Клинической состояние требует обязательной коррекции во избежание серьезных осложнений. Лечение включает фототерапию, организацию адекватного кормление и питья, охранительный режим. В крайнем случае показана медикаментозная поддержка. Что такое билирубин, какова его норма у младенцев и почему высокий уровень так опасен?

Почему у ребенка высокий билирубин и в чем опасность такого состояния

Билирубин у новорожденных – один из маркеров здоровья малыша. По уровню билирубина у новорожденных судят о состоянии печени и выработке ферментов. Чтобы понимать опасность клинической ситуации, следует разделять желтуху на физиологическую и патологическую.

При физиологической желтухе билирубин растет в первые часы до 60 мкмоль/л, а через несколько дней верхний предел нормы билирубина у новорожденных достигает 250 мкмоль/л.

У недоношенных детей максимальный уровень билирубина обычно не превышает 170 мкмоль/л.

Основная причина физиологической желтухи заключается в интенсивном распаде эритроцитов и замещении плодного гемоглобина взрослым, а также высоким содержанием эстрогена, который препятствует выведению пигмента. Если в перинатальном периоде плод составляет единое целое с организмом женщины, то после рождения становится самостоятельным. В течение месяца уровень билирубина снижается, соответствует возрастной норме. Обычно норме билирубина у месячного ребенка соответствует 3,5-21 мкмоль/л.

Намного опаснее ситуация представляется при патологической желтухе, причина которой заключается в отягощенной наследственности, врожденных аномалиях развития печени, органов гепатобилиарной системы, кровоизлияниях, тяжелых заболеваний матери или перенесенных инекций на протяжении всего периода гестации. Билирубин у новорожденных требует особого внимания при отягощенном клиническом анамнезе. Значение имеет лечение фонового заболевания, симптоматическая терапия и профилактика серьезных последствий.

Какие анализы необходимо сдать для определения уровня билирубина у новорожденных

Для дифференциальной диагностики желтухи и выявления ее типа требуется анализы крови на билирубин у новорожденных, которые включают определение уровня фракций билирубина (общий, непрямой или прямой), группы крови матери и ребенка, печеночные пробы, гормоны щитовидной железы, инфекционный процесс. Анализы на билирубин у новорожденных выполняются быстро, результаты готовы уже через пару часов.

При сомнительном анализе крови на билирубин у новорожденных рекомендуется узи желчевыводящих путей, рентген брюшной полости, особенно при подозрении на непроходимость кишечника (иногда с рентгенконтрастным веществом), томографию. Анализы на билирубин у новорожденных проводят в обычной лаборатории при перинатальных центрах и родильных домах.

Нормы билирубина в крови у детей

Какой должен быть билирубин у новорожденных в норме? Верхняя граница нормы билирубина у новорожденных составляет 250-256 мкмоль/л, а у недоношенных — не более 170 мкмоль/л. Максимально точные результаты выявляются на 3-4 день жизни. При превышении этих показателей показано специальное лечение. При абсолютном здоровье ребенка показатели билирубина приходят в норму через 25-30 дней.

Тяжелое течение физиологической желтухи при высоком уровне билирубина в крови у новорожденных связано с более продолжительным созреванием ферментной системы, что создает условия для повреждения головного мозга, развития энцефалопатии, других осложнений. Неконтролируемый рост билирубина может привести к развитию ядерной желтухи с необратимым поражением ЦНС и головного мозга.

Таблица норм по дням

Норма билирубина у новорожденных выделена в таблицу ниже:

Дни жизни младенца	Норма и предел по дням жизни
первые часы с момента появления на свет	60 / 100 у недоношенных
1-2 день	149 / 170 у недоношенных
3-8 сутки	205
8-21 день	20,5

Профилактика развития желтухи у новорожденных

Специфическая профилактика желтухи начинается с первых дней. Чтобы начать снижение уровня билирубина у новорожденных в крови, необходимо наладить грудное вскармливание и прикладывать ребенка к груди как можно чаще. При неонатальных желтухах у новорожденных показано кормить до 12 раз в день без перерыва на ночь. При необходимости прибегают к обильному питью при отсутствии противопоказаний.

Если превентивные меры против желтушки с первых дней жизни оказываются несостоятельными, то прибегают к безотлагательной терапии стандартным, медикаментозным или хирургическим методам, если имеет место органическое поражение печени и органов гепатобилиарной системы.

Лечение повышенного билирубина в роддоме и домашними средствами

Лечение высокого уровня билирубина в крови у новорожденных назначается врачом и не терпит самолечения, применения «бабушкиных» способов коррекции. Обычным способом лечения желтушки еще в роддомах прибегают к фототерапии.

Патология требует безотлагательной терапии, методы и схемы которой должен разрабатывать специалист. Стандартным способом устранения заболевания является фототерапия. Отсутствие результатов – повод начать лекарственную терапию.

Лечение фотолампой

фототерапия является действенным консервативным методом лечения патологической и физиологической желтухи. Первые сеансы проводятся еще в роддоме. В дальнейшем при наличии оборудования допустимо продолжить лечение в домашних условиях. Суть сводится к помещению ребенка под специальную лампу. На кожу воздействует высокоимпульсная вспышка, подавляющая выработку пигмента. Синий свет предупреждает окрашивание кожи и оболочек глаз в песочный цвет. Уровень билирубина у новорожденных снижается до возрастной нормы всего за неделю.

Ребенка укладывают в специальную камеру, предварительно закрыв глаза салфеткой или пеленкой. Время одного сеанса составляет от 30 минут до нескольких часов. Общий курс терапии для снижения билирубина до нормы не менее 95 часов. Свет способствует преобразованию желчного пигмента в люмирубин, который легко выводится из организма. В процессе лечения допускается легкая сонливость, апатия, потеря аппетита, местные кожные реакции.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты подключают к терапии только по показаниям, при тяжелом клиническом течении желтухи. Если высокий уровень билирубина у новорожденного спровоцирован несовместимостью крови ребенка и матери, показано внутривенное вливание иммуноглобулина для снижения уровня антирезусных тел.

При крайне тяжелом течении ребенка помещают в отделение интенсивной терапии для проведения обменного переливания крови. В дальнейшем к терапии подключают гепатопротекторы, витаминные комплексы, глюкозу, ферменты и прочие препараты.

Лечение в домашних условиях

физиологическая желтуха проходит самостоятельно и редко приводит к осложнениям, а потому продолжать лечение можно в домашних условиях. Важным условием в лечении является создание охранительного режима, организация правильного кормления. Нарушение механизмов адаптации может негативно отразиться на состоянии младенца, а потому требует качественного подхода. Основные меры по улучшению состояния дома:

• ежедневные прогулки, воздушные и солнечные ванны;
• применение витамина Д;
• купание в отваре ромашки;
• питье отвара шиповника;
• прием энтеросорбентов.

Все препараты должны быть согласованы с лечащим врачом. После того, как симптомы желтухи уменьшаются, необходимо сдать анализ билирубин для исключения бессимптомного течения.

Развитие гипербилирубинемии у новорожденных не связано с вакцинацией от вирусного гепатита. Лечение важно контролировать во избежание опасных осложнений ядерной желтухи.

Желтуха новорожденных в большинстве случаев носит транзиторный характер и проходит спустя 7-14 дней. В противном случае рекомендованы радикальные методы лечения. Прогноз при своевременном оказании медицинской помощи благоприятный. При развитии стремительно нарастающей желтухи прогноз может осложняться сопутствующими патологиями печени, поджелудочной железы, селезенки.

Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу! Будьте здоровы.

норма билирубина у новорожденных — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Вы беременны? Искренне поздравляем вас! Но все ли ваши анализы в норме? Нет ли отклонений? Специально для будущих мам в частной клинике «Призвание» действует комплексная программа платного ведения беременности — «Счастливое материнство». Комплексное обследование при беременности ведет опытный врач акушер-гинеколог со стажем более 23 лет — Мелихова Наталья Николаевна.

http://www.clinica-prizvanie.ru/service/vedenie-beremennosti

В программу ведения беременности в клинике Призвание входит:

1-й триместр (с 11-12 по 21-23 неделю беременности)

1) Первичный прием акушера-гинеколога

• Постановка на диспансерный учет
• Оформление обменной карты

2) Консультация гинеколога по беременности

3) Лабораторные исследования

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Анализ мочи по Нечипоренко
• Исследование крови на сифилис
• Определение антител к ВИЧ инфекции
• Кровь на гепатит Hbs Ag+Hcv Ag
• Определение группы крови
• Определение резус-фактора
• Анализ крови на ХГЧ
• Биохимический анализ крови

(общий белок, креатинин, мочевина,
глюкоза, билирубин общий, билирубин прямой АЛАТ, АСАТ)

• Кровь на РАРР
• Мазок на степень чистоты и флору

(получение мазка+исследование)

• Мазок на ПЦР (получение мазка+исследование)
• Мазок на онкоцитологию (получение мазка+исследование)
• Забор крови из вены
• Забор крови из пальца

3) УЗИ-скрининг плода при беременности (1 триместр)
4) Первичный прием терапевта
5) Первичный прием офтальмолога (скиаскопия, биомикроскопия, рефрактометрия)
7) Первичный прием хирурга
8) Первичный прием ЛОР-врача
9) Первичный прием стоматолога
10) ЭКГ

Второй триместр (с 21-23 по 30-32 неделю беременности)

1) Консультация акушера-гинеколога по беременности
2) УЗИ-скрининг плода при беременности (2 триместр)
3) УЗДГ фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока (УЗДГ ФПК и МПК)
4) Общий анализ крови
5) Общий анализ мочи
6) Исследование на сифилис (реакции Вассермана)
7) Анализ мочи по Нечипоренко
8) Забор крови из пальца

Третий триместр

1) Консультация гинеколога по беременности
2) Повторный прием терапевта
3) Повторный прием офтальмолога
4) УЗДГ фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока (УЗДГ ФПК и МПК)
5) УЗИ-скрининг плода при беременности (3 триместр)
6) Мазок на степень чистоты и флору
7) Общий анализ крови
8) Исследование на сифилис (реакции Вассермана)
9) Кровь на гепатит Hbs Ag+Hcv Ag
10) Определение антител к ВИЧ инфекции
11) Общий анализ мочи
12) Забор крови из пальца
13) Забор крови из вены

Акушер-гинеколог клиники «Призвание» полностью проконсультирует будущую маму о необходимых анализах, о правильном ведении беременности и соблюдении режима. На основе анализов врач-гинеколог даст исчерпывающую рекомендацию на всех стадиях беременности и рационе питания беременной, о возможных ограничениях (часто противопоказаны горячие ванны, солярий и т.д.).
Для того, чтобы подготовить будущую маму к родам и научить ее грамотному уходу за малышом в рамках программы проводится курс «В помощь молодой маме». Подготовительный курс включает в себя консультации педиатра:

• о здоровье малыша,
• о грамотном уходе за новорожденным,
• о вакцинации ребенка и другие важные вопросы.

В частной клинике «Призвание» вы можете как воспользоваться программой ведения беременности, так и наблюдаться у врача акушера-гинеколога без приобретения комплексного обслуживания.

Узнать дополнительную информацию о программе, записаться на консультацию к акушеру-гинекологу или уточнить цены на ведение беременности вы можете по телефону:
+7 (846) 300-40-77.

Внимание! Информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер. Более точную информацию Вы сможете получить у наших специалистов.

норма и предел в таблице по дням, месяцам

Проблема высокого уровня билирубина в кровеносном русле младенца является актуальной в настоящее время. Несовершенство процесса очищения организма от пигмента становится причиной поражения нервной системы ребенка и может вызвать тяжелые последствия. Физиологическая желтуха новорожденных чаще всего возникает на 2-й – 3-й день и пропадает к 7-му дню жизни. Раннее ее появление (на первый день) или медленное исчезновение говорит о патологии.

Основные причины желтухи

Повышение в крови уровня билирубина придает коже ребенка желтоватый цвет. Он появляется тогда, когда клетки крови — эритроциты — заканчивают жизненный цикл. Эритроциты погибают, а гемоглобин, который в них содержится, распадается. П родуктом распада и является билирубин. Непрямой свободный пигмент хорошо растворяется в жирах, но плохо растворим в воде. Организму малыша, для того чтобы освободиться от билирубина, нужно, чтобы он стал водорастворимым. Перерабатывает жирорастворимый пигмент в водорастворимый печень ребенка. Как только он становится растворимым в воде, билирубин покидает печень и попадает в кишечник. Основная его доля выходит из организма вместе с каловыми массами, а часть возвращается в кровь повторно и вновь становится жирорастворимой.

Билирубин, который растворяется в воде, называют прямым. А жирорастворимый пигмент носит название непрямого, или неконъюгированного.

Высокое количество билирубина

Желтушность кожи младенца при высоком уровне билирубина

Чаще всего у младенца первых дней жизни содержится большее количество эритроцитов в крови, чем у взрослого человека. К тому же жизненный цикл эритроцитов у новорожденных короткий. Этим объясняется физиологическая (нормальная) желтуха.

В патологической (ненормальной) ситуации при гибели большего количества эритроцитов образуется больше билирубина. Причиной этого может являться несовместимость с матерью по резус-фактору. В течение беременности у женщины с отрицательным резусом крови могут образоваться антитела к клеткам плода (эритроцитам), если они по резус-фактору положительные. Через плаценту эритроциты ребенка проникают в кровоток мамы. Иммунная система беременной распознает их как антиген (белковая молекула, которая вызывает синтез антител), то есть как инородную структуру, и начинает выработку антител против них. Эти вещества возвращаются назад в кровь ребенка через плацентарную систему и начинают разрушать его эритроциты. В самых сложных случаях малыш рождается уже с желтым цветом кожи. У таких детей может сформироваться глухота, задержка умственного развития и даже наступить гибель. Поэтому неонатологи и педиатры серьезно относятся в желтухе новорожденных.

В цивилизованных странах беременная женщина, у которой резус-отрицательная кровь, получает инъекцию с антителами на сроке 28 недель. Эти вещества предотвращают образование антител матерью.

Существует и иная причина распада большого количества эритроцитов. Другие антигены эритроцитов плода побуждают иммунную систему беременной женщины производить антитела против клеток крови ребенка. Группы крови имеют иные виды антигенов, называемых 0, А, В или АВ. Так же, как и в случае с резус-фактором, если у женщины 0, а у ребенка любая другая группа крови, то может произойти образование антител против крови плода. Такое состояние называется несовместимостью по системе АВ0, или по группе крови.

Разрушение большего количества эритроцитов происходит в результате ушиба, обширной травмы из-за сложных родов. Не всегда эти поражения видны глазу, как, например, ушиб почки. Клетки крови распадаются при травмировании, образуя билирубин.

Печень не перерабатывает пигмент

При рождении у ребенка довольно незрелая печень, и она не способна переработать весь билирубин, поступающий в первые дни. Это является еще одной причиной возникновения нормальной желтухи новорожденного.

Циркуляция билирубина

Как только созреет и подрастет печень, она станет лучше перерабатывать билирубин в водорастворимое состояние, и физиологическая желтушка пройдет. Чаще всего это происходит на третий — четвертый день после родов. Исключение составляет печень недоношенных детей, она еще более незрелая. Это является причиной большего количества пигмента в крови у недоношенных детей, чем у родившихся в срок.

Непроходимость кишечника

Пигмент попадает в кишечник, небольшая часть его проникает через стенки в организм новорожденного. Недостаточность каловых масс ребенка увеличивает уровень всосавшегося вновь билирубина в крови.

Наиболее распространенной причиной негепатической циркуляции пигмента является сниженное потребление малышом материнского молока. Происходит это чаще всего из-за нехватки грудного молока. Результатом являются частые запоры у ребенка или задержка каловых масс.

Грудное вскармливание и желтуха

При типе желтушки, который обычно проявляется в первые дни после родов, новорожденный не должен быть отлучен от груди матери. Если младенец хорошо ест грудное молоко, вероятнее всего, желтуха угаснет сама по себе. В ситуации, когда новорожденный плохо сосет материнское молоко, необходимо нормализовать кормление ребенка грудью.

В первые несколько дней после родов у женщины вырабатывается молозиво, обладающее слабительным эффектом, очень важным для желтушных детей. К избавлению от большего количества билирубина приводит увеличение каловых масс. Объем вновь просочившегося пигмента в организм снижается.

Нормативные показатели растворимого и нерастворимого билирубина

Если ребенок развивается нормально, то пигмент заканчивает распад и выводится из организма к концу первого месяца. Грудничок первых месяцев жизни и новорожденный имеют такие же показатели, какие характерны для взрослого организма, так как это вещество есть у всех в небольшом объеме.

Первый месяц довольно непредсказуемый. В это время наступает полная нормализация пигмента в крови, но может быть и нестабильная ситуация. Большое значение имеет отношение прямого билирубина к непрямому и общее количество этих значений (общий билирубин).

Уровень пигмента определяют в результате анализа крови новорожденного, но возможно самостоятельное проведение билитеста. Необходимо развернуть пеленки и внимательно осмотреть малыша в хорошем освещении:

1. Желтушная шея и головка ребенка — уровень пигмента около 170 мкмоль/л.
2. Поражена верхняя часть туловища — билирубин 256 мкмоль/л.
3. Желтушным стал живот — 340 мкмоль/л.
4. Руки и ноги стали желтыми — достиг отметки 430 мкмоль/л.
5. Критическим состоянием является поражение стоп и кистей рук. Необходимо обратиться за квалифицированной помощью.
6. При уровне пигмента в крови больше 520 мкмоль/л педиатры выставляют диагноз билирубиновой энцефалопатии (ядерная желтуха). В этом случае страдает от токсичности нервная система ребенка, что приводит к серьезным проблемам.

Не стоит ограничиваться проведением самостоятельного билитеста, необходимо взять анализ крови ребенка. Врачу важно знать не только уровень пигмента в крови, но также и соотношение прямого и непрямого билирубина. Нерастворимый в норме у новорожденных составляет 25% от общего количества, это составит 5,1 мкмоль/л. Непрямой составляет основную часть — 75%, его предел — 15,4 мкмоль/л.

Норма общего билирубина у детей

В каждой лаборатории свои единицы измерения показателя общего билирубина. Самая распространенная единица измерения — микромоль на литр (мкмоль/л). В первые дни жизни нормы билирубина у новорожденных завышены:

• у доношенных детей — до 256 мкмоль/л;
• у недоношенных — до 170 мкмоль/л;
• у месячного малыша норма билирубина варьируется от 8,5 до 20,5 мкмоль/л, как и у взрослого человека.

Таблица уровня пигмента по дням:

Возраст ребенка	Норма , мкмоль/л
12–24 часа	60–85
36 часов	85–150
48 часов	150–180
3–5 сут.	180–225
6–7 сут.	<145
8–9 сут.	<110
10–11 сут.	<80
12–13 сут.	<45
14 сут. и старше	20,5

Превышение норм билирубина является результатом тяжелой желтухи, в итоге которой окрашиваются стопы и ладони. Новорожденному с высоким уровнем пигмента необходимо стационарное лечение.

Необходимые анализы

Определение уровня билирубина с помощью билитеста

После рождения ребенка неонатологи определяют количество билирубина в крови, взятой из пуповины. Через два дня анализ производят повторно. Недоношенным детям уровень билирубина определяют через сутки после рождения и затем каждые 24 часа контролируют. У новорожденных с повышенным риском развития желтушки (отягощенные роды, выраженная желтизна кожи и видимых слизистых оболочек) забор крови на анализ производят из вены на головке.

При отсутствии признаков желтухи ребенку можно провести бескровный билитест. Для анализа используется прибор, который представляет собой фотоэлемент, фиксирующий цвет кожных покровов на лбу младенца. Результат количества пигмента виден сразу. Минусом такого теста является невозможность определения прямого и непрямого билирубина.

Способы лечения

При тяжелых случаях производят переливание крови. Заменное переливание крови вызывает вывод из организма ребенка неконъюгированного билирубина и антител, а также восполняет недостаток эритроцитов. Чаще применяют кровь отрицательную по резус-фактору, той же группы, что и у новорожденного. Цельную не переливают, используют эритроцитарную массу резус-отрицательную вместе со свежезамороженной плазмой.

В случае если гемолитическая болезнь новорожденных вызвана групповой несовместимостью, используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо АВ (IV) группы, либо одногруппную.

Показания к переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных:

• Количество непрямого билирубина в пуповинной крови больше 60 мкмоль/л.
• Содержание непрямого пигмента в периферической крови больше 340 мкмоль/л.
• Почасовое увеличение количества свободного билирубина > 6–10 мкмоль/л.
• Анемия тяжелой степени (показатель гемоглобина менее 100 г/л).

Процесс фототерапии у младенца с желтухой

Эффективным методом лечения является фототерапия. Необходимость применения заменного переливания уменьшилась на 40% после введения фотолечения. Вместо использования специальных ламп применяют систему, состоящую из светового источника в виде галогенной вольфрамовой лампы со встроенным фотооптическим кабелем, по нему свет переходит к фиброоптической подушке от лампы. Подушка представляет собой специальный матрац со вплетенным оптоволокном. На ней присутствует защитное покрытие, которое находится в контакте с кожными покровами ребенка. Оно снижает риск распространения инфекций. Под действием фототерапии происходит разрушение пигмента в коже, выведение его с мочой и калом.

Для снижения обратного всасывания билирубина в кишечнике применяют очистительные клизмы, Энтеросгель в первые часы жизни малыша. Если желтуха возникает в результате недостаточности желчного пузыря, то прописывают Урсофальк, Дротаверин. Эти препараты обладают желчегонным действием.

Педиатры также назначают при желтухе, пониженном обмене веществ, отсутствии аппетита препарат Элькар. Он ускоряет процесс детоксикации печенью и распад пигмента. Его применяют у детей с момента рождения.

Cовременные принципы диагностики и лечения негемолитической гипербилирубинемии у доношенных и «поздних» недоношенных детей в раннем неонатальном периоде

В основе желтухи, обусловленной исключительно грудным вскармливанием, лежит первоначально недостаточный объем питания, что способствует усилению липолиза и, как следствие, повышению в крови неэстерифици- рованных жирных кислот, нарушающих процесс захвата билирубина гепатоцитом и подавляющих активность глюкуронилтрансферазы [22, 23]. Вторым фактором, способствующим гипербилирубинемии, являются замедление пассажа по кишечнику и, как следствие, повышение реабсорбции билирубина. Этот вариант желтухи отмечается у детей, находящихся на грудном вскармливании в период становления лактации и не получающих должный объем питания. Как правило, первоначальная потеря веса составляет 8-10% и более; общее состояние ребенка не страдает. По мере увеличения объема кормления нормализуются обменные процессы, восстанавливается пассаж по кишечнику и купируется желтуха. Желтуха, обусловленная грудным вскармливанием, встречается примерно у 12% детей, получающих исключительно грудное молоко. Она появляется на 2-4-е сутки жизни, пик приходится на 3-6-й день, купируется к концу 1-го месяца жизни при условии нормализации веса.

Конъюгационная желтуха при гипотиреозе. Гормоны щитовидной железы регулируют активность глюкуронилтрансферазы, и, следовательно, их дефицит может стать причиной нарушения конъюгации билирубина. Подтверждают диагноз низкие уровни Т3, Т4 и повышение ТТГ в крови.

Наследственные формы конъюгационных желтух

— Синдром Жильбера — наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному типу (подобная аномалия есть у одного из родителей) и связанное с нарушением захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцита. Одновременно отмечается и некоторое снижение активности глюкуронилтрансферазы печени — до 50% от нормы. Частота этого синдрома в популяции составляет от 2 до 6%. Желтуха обычно выражена умеренно, в пределах 80- 120 мкмоль/л, случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние детей не нарушается. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х суток жизни, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 нед. С диагностической целью может быть использован фенобарбитал в терапевтической дозе 5 мг/кг в сутки коротким курсом в течение 3 дней: характерно снижение билирубина на 50-60%, что позволяет с высокой вероятностью предположить данный синдром. Дополнительное диагностическое значение имеет анализ родословной, свидетельствующий о синдроме Жильбера в семье. Подтверждение диагноза возможно на основании генетического тестирования.

— Синдром Криглера-Найяра — наследуемая негемолитическая желтуха с повышением уровня НБ вследствие врожденной недостаточности глюкуронилтрансферазы. Механизм желтухи при синдроме Криглера-Найяра сводится к полной или почти полной неспособности печени конъюгировать билирубин. Известны 2 генетически гетерогенные формы данного синдрома, и в связи с этим выделяют 2 типа. Синдром Криглера-Найяра I типа передается по аутосомно-рецессивному типу.

Характерна интенсивная желтуха с 15-50-кратным превышением нормального уровня НБ в сыворотке крови, которая в случаях без лечения сопровождается прокрашиванием ядер мозга, т.е. развитием ядерной желтухи.

При этой форме гипербилирубинемия, как правило, развивается в течение первых дней после рождения и сохраняется всю жизнь. Назначение фенобарбитала с целью стимуляции глюкуронилтрансферазы печени не приводит к уменьшению сывороточной концентрации билирубина. Диагноз устанавливается на основании прогрессивного нарастания уровня непрямого билирубина, не связанного с гемолизом эритроцитов, и отсутствия эффекта от приема фенобарбитала. Подтверждается молекулярно-генетическими методами.

Использование фототерапии является наиболее эффективным методом консервативного лечения детей раннего возраста, позволяющим несколько снизить уровень билирубина и зафиксировать его на некоторое время.

В течение первых 10 дней жизни оптимально постоянное проведение фототерапии с целью поддержания уровня билирубина ниже 340 мкмоль/л. В дальнейшем чувствительность гематоэнцефалического барьера снижается, в связи с чем уровень билирубина может подниматься выше 340 мкмоль/л, но, по-видимому, не более чем до 500 мкмоль/л, поэтому продолжительность фототерапии может быть уменьшена до 10-16 ч/сут. К сожалению, у детей старше месячного возраста нет однозначного мнения об уровне билирубина, который является токсичным. Имеющиеся в литературе данные имеют широкий диапазон колебаний — от 500 до 800 мкмоль/л. Наш собственный опыт наблюдения за ребенком с синдромом Криглера-Найяра I типа свидетельствует о повышении билирубина до 650 мкмоль/л без развития признаков билирубиновой энцефалопатии. Радикальным методом лечения служит трансплантация печени или гепатоцитов. В ургентных ситуациях, при высоком риcке развития билирубиновой энцефалопатии, показано проведение операции ОПК или плазмафереза.

— Синдром Криглера-Найяра типа II передается по аутосомно-доминантному типу, является прогностически более благоприятным заболеванием и сопровождается более слабой желтухой с 5-20-кратным повышением НБ сыворотки крови. Отличительной особенностью этой формы служит уменьшение сывороточной концентрации билирубина на фоне 3-дневного применения фенобарбитала не менее чем на 50-60%. При синдроме Криглера-Найяра типа II дефицит глюкуронилтрансферазы менее выражен, уровень билирубина в сыворотке крови широко варьирует (от 91 до 640 мкмоль/л), но чаще всего не превышает 340 мкмоль/л. Развитие билирубиновой энцефалопатии отмечается редко и в основном происходит в раннем неонатальном периоде при участии других патологических факторов. Динамический контроль за показателями НБ в сыворотке крови и раннее назначение фенобарбитала, своевременное и адекватное проведение фототерапии позволяют эффективно снизить уровень билирубина и предупредить развитие энцефалопатии.

С целью подтверждения диагноза возможно проведение молекулярно-генетического исследования. Желтуха, обусловленная повышенной реабсорбцией билирубина в кишечнике. Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике может быть обусловлено обструкцией желудочно-кишечного тракта или кишечной непроходимостью при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или мекониальной пробке, при парезах кишечника.

Желтухи, обусловленные непрямой гипербилирубинемией смешанного генеза. Сочетание гиперпродукции билирубина за счет гемолиза и нарушения механизмов конъюгации билирубина наиболее часто наблюдается при внутриутробных инфекциях и сепсисе. В этих случаях гипербилирубинемия характеризуется, с одной стороны, высоким приростом билирубина в сочетании с анемией, а с другой — смещением максимума желтухи к концу 1-й недели жизни. Кроме того, этому типу гипербилирубинемии бывает свойственно повышение концентрации в сыворотке крови прямой фракции билирубина. Тщательное клиническое и лабораторное обследование ребенка позволяет выявить и другие симптомы инфекционного заболевания, на основе которых может быть установлен диагноз.

Наиболее опасным осложнением непрямой гипербилирубинемии является ядерная желтуха — поражение головного мозга, обусловленное проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга НБ (преимущественно К+/Na+ в его подкорковых образованиях, в первую очередь в ядрах мозга). Проникновение билирубина внутрь клеток блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К+/Na+-АТФазы, нарушает функциональное состояние мембраны клетки и приводит к гибели нейронов. При этом ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина, что служит основанием для использования термина «ядерная желтуха».

Наряду с этим термином используется другой — «билирубиновая энцефалопатия» [19, 24, 25].

Лечение непрямой гипербилирубинемии складывается из двух основных составляющих: воздействия на причинный фактор и патогенетическое лечение. Устранение причины гипербилирубинемии имеет особое значение при невысоких уровнях билирубина и в большей мере носит профилактический характер. Так, целесообразно купировать полицитемию в 1-е сутки жизни, предупредив, таким образом, значительное повышение билирубина в сыворотке крови к 3-4-м суткам жизни.

Введение всем несенсибилизированным женщинам с резус-отрицательной кровью, угрожаемым по изосенсибилизации резус-положительной кровью плода, антирезус-гаммаглобулина D в первые 72 ч после родов является оптимальной профилактикой ГБН у последующих детей. Вместе с тем возможность влиять на этиологический фактор часто ограничена (например, при несовместимости матери и плода по редким факторам крови, при трансплацентарных инфекциях, врожденных дефектах глюкуронилтрансферазы). Поэтому основное значение приобретает патогенетическое лечение.

У детей с гипербилирубинемией исключительно важную роль играют поддержание оптимальной температуры тела, обеспечение организма достаточным количеством калорий, профилактика гипогликемии, гипоксемии и ацидоза (особенно дыхательного) и сгущения желчи. Многочисленными исследованиями показано, что у детей из группы риска по развитию гипербилирубинемии с ранним началом грудного вскармливания максимальный уровень билирубинемии значительно ниже, чем у детей, которые не получали питания в первые часы жизни [22]. Вместе с тем нецелесообразно использование у детей с гипербилирубинемией препаратов плазмы и альбумина, так как они не обладают ни пластической, ни энергетической ценностью.

Необходимо учитывать, что способность вводимого белка к связыванию билирубина в организме ребенка также ограничена (это обусловлено технологией приготовления препаратов альбумина), а прочность образуемого комплекса билирубин-альбумин снижена. Поэтому после введения препарата альбумина в случае воздействия на организм ребенка гипоксии, ацидоза или гипогликемии билирубин, перераспределившийся первоначально из кожи в сосудистое русло, более легко высвобождается из комплекса с альбумином, чем обычно, что создает потенциальную угрозу его проникновения в клетки головного мозга. При задержке отхождения мекония или отсутствии стула в течение 12 ч детям из группы риска по гипербилирубинемии необходимо проводить очистительные клизмы.

Основным способом искусственного снижения патологически высоких концентраций неконъюгированного билирубина является фототерапия. Метод основан на способности естественного изомера билирубина под воздействием световой энергии (длина волны 425-475 нм) изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства.

Показания к проведению фототерапии зависят как от степени морфофункциональной зрелости организма ребенка, так и от постнатального возраста ребенка. В обязательном порядке необходимо принимать во внимание факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии. Наиболее значимые среди них — гемолитическая анемия, оценка по Апгар на 5-й минуте <4 баллов, PaO2 <40 мм рт.ст. (PkO2 <35 мм рт.ст) >1 ч, pH арт.кр <7,15 (pH кап.кр.<7,1) >1 ч, ректальная температура 35 °C, концентрация сывороточного альбумина 25 г/л, ухудшение неврологического статуса, тяжелое инфекционное заболевание [11].

За последние десятилетия опубликовано немало авторских таблиц и схем, позволяющих определить врачу показания к фототерапии новорожденного в первые дни жизни. На наш взгляд, наиболее обоснованной с научной точки зрения и удобной с практической точки зрения является номограмма, рекомендованная экспертами Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) в 2004 г. [Clinical Practice Guideline: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant >35 Weeks of Gestation (Pediatrics. — 2004. Vol. 114 P. 297)] (рис. 3).

Существуют различные схемы проведения фототерапии. Благодаря высокой чувствительности билирубина к синему свету превращение естественного изомера в фотобилирубин в коже под влиянием фототерапии происходит очень быстро. Это служит терапевтическим обоснованием для прерывистого использования фототерапии при гипербилирубинемии. Вместе с тем постоянно происходит обмен изомерами билирубина между кожей и сывороткой крови, что диктует необходимость продолжать фототерапию до тех пор, пока не прекратится патологически высокая продукция билирубина или не повысится эффективность его естественного выведения из организма. Исходя из этого, а также основываясь на собственных клинических наблюдениях, мы рекомендуем при патологических гипербилирубинемиях у доношенных детей проводить фототерапию по классической схеме: длительное воздействие светом с небольшими перерывами на питье и кормление, смену положения ребенка и медицинские манипуляции.

Если ребенок не очень хорошо переносит длительную фототерапию (что нередко наблюдается у недоношенных детей), то без существенного ущерба для конечного результата между сеансами фототерапии (по 2-4 ч) необходимы перерывы длительностью до 1-3 ч. Важно помнить, что эффективность фототерапии зависит не столько от суммарного времени экспозиции (хотя и оно не должно быть менее 8-12 ч/сут), сколько от равномерности ее использования в течение суток.

Рациональное применение фототерапии привело к значительному ограничению использования в качестве лечебной меры при гипербилирубинемиях операции ОПК, которая проводится для коррекции анемии при тяжелой форме ГБН или для предупреждения и коррекции гипербилирубинемий любой этиологии при наличии риска токсического поражения ЦНС.

Несмотря на то, что номограмма для определения показаний к ОПК у новорожденных, рекомендованная экспертами AAP в 2004 г. [1] (рис. 4), используется во многих странах мира, следует предупредить, что в нашей стране не существует единого подхода к показаниям ОПК у клинически здоровых доношенных детей.

ОПК позволяет быстро снизить уровень билирубина в сыворотке крови в 2 раза по сравнению с исходным.

При этом происходит снижение концентрации билирубина и в экстраваскулярном пространстве за счет его перераспределения между жидкими средами организма и связывания с альбумином переливаемой крови. В то же время сама операция представляет риск для здоровья и жизни ребенка (около 1% операций ОПК приводят к летальному исходу и около 5% — к серьезным осложнениям) [5].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как было показано, эффективность проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от своевременности и точности ранней диагностики и прогнозирования развития угрожающей гипербилирубинемии.

С целью раннего выявления детей, угрожаемых по развитию клинически значимой гипербилирубинемии, в любом родовспомогательном учреждении должен быть налажен надежный клинико-лабораторный контроль состояния новорожденных с желтухой.

На основании обобщенных данных медицинской литературы и собственного клинического опыта мы рекомендует соблюдать следующие правила объективизации клинико-лабораторного контроля. Во всех случаях появления ранней (в возрасте <24 ч жизни) желтухи у детей, независимо от ГВ, для выбора наиболее эффективного метода лечения определяйте динамику общей концентрации билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом.

· Используйте Тк метод измерения билирубина у детей ГВ ≥35 нед после 24 ч жизни для раннего выявления негемолитической гипербилирубинемии.

· Учитывайте динамику показателя Тк билирубина у детей ГВ ≥35 нед в первые 48 ч жизни для решения вопроса об условиях и возможности ранней выписки ребенка из родильного дома.

· Если при использовании Тк метода у детей ГВ ≥35 нед в возрасте 24-72 ч выявлен уровень билирубина, который является показанием для начала фототерапии (см. рис. 3), определите общую концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом и начните лечение.

· Если при использовании Тк метода у детей ГВ ≥35 нед в возрасте старше 72 ч выявлен уровень билирубина более 250 мкмоль/л, определите концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом для выбора тактики ведения.

· Если использование Тк метода измерения билирубина у детей ГВ ≥35 нед при прогрессирующем нарастании желтухи после 24 ч жизни невозможно, определите общую концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом.

· При любом ухудшении клинического состояния ребенка из группы риска по гипербилирубинемии (угнетение нервно-рефлекторной деятельности, вялое сосание, отказ от груди, потеря массы тела и др.) перепроверьте общую концентрацию билирубина в сыворотке крови стандартным лабораторным методом и определите способ лечения, ориентируясь на пороговые значения, установленные для детей высокого риска (см. рис. 3, 4).

· Не используйте в повседневной работе нестандартизированные инструментальные и лабораторные методы выявления гипербилирубинемии, точность которых не подтверждена результатами клинических многоцентровых исследований!

· Для определения прогноза и выбора метода лечения никогда не ориентируйтесь на визуальную оценку степени желтухи!

Авторы надеются, что представленная в обзоре информация поможет врачам-неонатологам оптимизировать тактику ведения доношенных и «поздних» недоношенных детей из группы высокого риска и избежать в своей клинической практике такого редкого, но грозного осложнения, как билирубиновая энцефалопатия новорожденных.

Литература

1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114, N 1. — P. 297-316.

2. Bhutani V.K., Maisels M.J., Stark A.R. et al. Management of jaundice and prevention of severe neonatal hyperbilirubinemia in infants >35 weeks gestation // Neonatology. — 2008. — Vol. 94. — P. 63-67.

3. Raimondi F., Ferrara T., Borrelli A.C. et al. Neonatal hyperbilirubinemia: a critical appraisal of current guidelines and evidence // J. Pediatr. Neonat. Individual Med. — 2012. — Vol. 1, N 1. — P. 25-32.

4. Володин Н.Н, Антонов А.Г, Аронскинд Е.В. и др. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Вопр. практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 6. — С. 9-18.

5. Barrington K.J., Sankaran K. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants // Paediatr. Child Health. — 2007. — Vol. 12, suppl. B. — P. 1B-12B.

6. Samar N. El-Beshbishi, Karen E. et. al. Hyperbilirubinemia and transcutaneous bilirubinometry // Clin. Chem. — 2009. — Vol. 55, N 7. — P. 1280-1287.

7. Maisels M.J., Ostrea E.M. Jr, Touch S. et al. Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113. — P. 1628-1635.

8. Rodrıguez-Capote K., Kim K., Paes B. et al. Clinical implication of the difference between transcutaneous bilirubinometry and total serum bilirubin for the classification of newborns at risk of hyperbilirubinemia // Clin. Biochem. — 2009. — Vol. 42. — P. 176-179.

9. Keren R., Luan X., Friedman S. et al. A comparison of alternative risk-assessment strategies for predicting significant neonatal hyperbilirubinemia in term and near-term infants // Pediatrics. — 2008. — Vol. 121. — P. e170-e179.

10. Carceller-Blanchard A., Cousineau J., Delvin E.E. Point of care testing: transcutaneous bilirubinometry in neonates // Clin. Biochem. — 2009. — Vol. 42. — P. 143-149.

11. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding Medicine. — 2010. — Vol. 5, N. 2. — P. 87-93.

12. Maisels M.J., Kring E. Transcutaneous bilirubin level in the first 96 hours in a normal newborn population of 35 weeks’ gestation // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117. — P. 1169-1173.

13. Ebbesen F., Rasmussen L.M., Wimberley P.D. A new transcutaneous bilirubinometer, BiliChek, used in the neonatal intensive care unit and the maternity ward // Acta Paediatr. — 2002. — Vol. 91. — P. 203-211.

14. Tan K.L., Dong F. Transcutaneous bilirubinometry during and after phototherapy // Acta Paediatr. — 2003. — Vol. 92. — P. 327-331.

15. Petersen J.R., Okorodudu A.O., Mohammad A.A. et al. Association of transcutaneous bilirubin testing in hospital with decreased readmission rate for hyperbilirubinemia // Clin. Chem. — 2005. — Vol. 51. — P. 540-544.

16. Kaplan M., Shchors I., Algur N. et al. Visual screening versus transcutaneous bilirubinometry for predischarge jaundice assessment // Acta Paediatr. — 2008. — Vol. 97. — P. 759-763.

17. De Luca D., Romagnoli C., Tiberi E. et al. Skin bilirubin nomogram for the first 96 hours of life in a European normal healthy newborn population, obtained with multiwave length transcutaneous bilirubinometry // Acta Paediatr. — 2008. — Vol. 97. — P. 146-150.

18. Sanpavat S., Nuchprayoon I., Smathakanee C. et al. Nomogram for prediction of the risk of neonatal hyperbilirubinemia, using transcutaneous bilirubin // J. Med. Assoc. Thai. — 2005. — Vol. 88. — P. 1187-1193.

19. Neonatal Jaundice / Ed. Andrew Welsh. 2010. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. — P. 517.

20. Неонатология: Национальное руководство, краткое издание / Под ред Н.Н. Володина. Гл. 19. Ефимов М.С., Дегтярева А.В. Желтухи новорожденных. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 577-605.

21. Карпова А.Л, Нароган М.В, Дегтярев Д.Н. и др. Диагностика и лечение полицитемии у новорожденных детей. Клинический протокол // Неонатология: новости, мнения, обучение. — 2013. — № 2.

22. Dewey K.G., Nommsen—Rivers L.A., Heinig M.J. et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss // Pediatrics. — 2003. — Vol. 112. — P. 607-619.

23. Nommsen-Rivers L.A., Dewey K.G. Growth of breastfed infants // Breastfeed. Med. — 2009. — Vol. 4, suppl. 1. — P. S45-S49.

24. Okumura A., Kidokoro H., Shoji H. et al. Kernicterus in preterm infants // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123. — P. e1052.

25. Bhutani V.K., Johnson L.H., Shapiro S.M. Kernicterus in sick and preterm infants (1999-2002): a need for an effective preventive approach // Semin. Perinatol. — 2004. — Vol. 28. — P. 319.

Норма билирубина у новорожденны: таблица по дням, предел

У каждого новорожденного в первые дни жизни повышается показатель билирубина в крови. В норме к месяцу билирубин значительно снижается и в дальнейшем не повышается до таких высоких показателей. Если у ребенка отмечается сильное пожелтение, которое не проходит и усиливается, то обязательно необходимо обратиться в больницу.

Что такое билирубин

Билирубин образовывается при распаде эритроцитов из гемоглобина. Так как кровяные клетки распадаются в селезенке, то билирубин в основном образуется именно в этом органе. В селезенке образовывается только несвязанный билирубин, который опасен для организма и является сильным ядом. Несвязанный или непрямой билирубин не выводится почками, поэтому он попадает в печень, где происходит его трансформация в прямой либо связанный билирубин. В таком состоянии он легко выводится из организма и не приносит младенцу вреда.

Желтуха возникает когда печень не справляется с нагрузкой и преобразовывает непрямой билирубин медленнее чем он образовывается. Связанный билирубин также может выводиться через кишечник.

Какие бывают виды желтухи

У новорожденных обычно встречается физиологическая или транзиторная желтуха, которая появляется в результате адаптации организма к новым условиям. Транзиторная желтуха встречается в 60-70% случаев и часто не требует медицинского вмешательства. Патологическая желтуха гораздо опаснее и может повлечь серьезные нарушения в работе центральной нервной системы и мозга. Увеличение билирубина до критического уровня может повлечь смерть младенца.

Физиологическая желтуха новорожденных

Нормы билирубина для новорожденного составляют до 34 единиц на литр крови. На второй день показатели растут и могут достигать 150 мкмоль/литр. На третий день максимальный показатель составляет 250 мкмоль/литр. После третьего дня жизни у ребенка билирубин начинает постепенно снижаться. К месяцу он должен составлять 9-20,5 мкмоль/литр. Все показатели проверяются только при помощи анализа крови.

Помимо билирубина, врачи смотрят и на другие показатели крови, которые могут свидетельствовать о нарушениях в работе организма. В некоторых случаях первые признаки желтушки могут появиться только на 4-7 день, что обуславливается большой массой при рождении и хорошим аппетитом.

Если у ребенка нет изменений в цвете кала и мочи, он спокоен, а его показатели находятся в пределах нормы, то новорожденным стараются не назначать лекарства и дополнительные процедуры.

Одним из важных факторов успешного вывода связанного билирубина является регулярная дефекация и мочеиспускание. К факторам, которые вызывают транзиторную желтуху, можно отнести:

• Преждевременные или сложные роды;
• Наличие у матери хронических заболеваний, в числе которых диабет, болезни кроветворной системы;
• Резус-конфликт;
• Стимуляцию родовой деятельности;
• Экстренное родоразрешение путем кесарева сечения;
• Отсутствие грудного вскармливания;
• Аномалии в развитии органов и систем;
• Резкую потерю веса после рождения;
• Кислородное голодание ребенка.

Для детей, которые были рождены ранее 34 недели беременности, критические показатели билирубина вдвое ниже нормы, чем у доношенных детей. Первично обнаружить повышение билирубина можно при помощи специального прибора, который фотометрическим способом определяет концентрацию вещества в крови. При появлении подозрений врачи проводят более детальные исследования и берут кровь на анализ.

Патологическая желтуха

При патологической желтухе количественные показатели билирубина превышают норму и без применения медикаментов не снижаются. Новорожденный имеет насыщенный желтый цвет кожи и слизистых, который наиболее заметен на конечностях. Также у младенца изменяется цвет кала и мочи. Моча становится очень темной, а кал приобретает светло-желтый оттенок. Патологическая желтуха может возникнуть с 1 по 28 день жизни ребенка. Новорожденный обычно ведет себя сначала возбужденно и беспокойно, а потом вяло и большую часть времени спит. Билирубин у грудничка в норме растет постепенно, но при патологической желтухе отмечается резкое скачкообразное повышение показателей.

Помимо увеличения билирубина в крови, также появляются другие изменения в печени. Во время УЗИ отмечается увеличение печени и изменение ее структуры. При отсутствии своевременного лечения и поддерживающей терапии наступает интоксикация организма, которая может привести к летальному исходу.

Главными причинами возникновения патологической желтухи считаются:

1. Резус конфликт матери и ребенка;
2. Преждевременные роды;
3. Инфекционные заболевания, которые перенесла мать во время беременности;
4. Стимуляция родов;
5. Генетические нарушения;
6. Наследственные болезни.

Прибор для выявления билирубина

Существует специальный аппарат, который при помощи специальных лучей способен определять количество билирубина у малыша. Прибор измеряет количество желтого пигмента на коже младенца с учетом поправок на гемоглобин.

Аппарат является наиболее простым и безобидным способом узнать, расположен ли ребенок к заболеванию патологической желтухой. Процесс измерения общего билирубина отличается безболезненностью и занимает всего 1-2 секунды. Использовать оборудование можно даже в домашних условиях.

Все замеры производятся на переносице либо грудине, благодаря чему результат отличается высокой точностью. Прибор является автоматическим и не требует дополнительных настроек перед каждым использованием. Лучи не несут опасности для ребенка и никак не чувствуются. Постоянный контроль уровня билирубина позволяет своевременно начать симптоматическое лечение.

Как лечится желтуха у новорожденных

Наиболее эффективным способом снижения билирубина у младенцев до нормального уровня является использование фотоламп. Фототерапия может проводиться только в лечебных учреждениях, что обуславлено особенностями процедуры. Лампы способны разрушать билирубин в коже и превращать его в люмирубин, который легко выводится организмом. Обычно люмирубин удаляется в течение в 12 часов, поэтому фототерапия показана ежедневно до нормализации показателя билирубина. Во время фотосеанса ребенок помещается в специальную камеру с сине-фиолетовой лампой. Обязательным условием проведения терапии является защита глаз и половых органов от свечения.

Помимо фототерапии ребенку важно употреблять большое количество жидкости. Оптимальным вариантом является грудное молоко, но также подойдет электролит. Он помогает вывести токсины и продукты распада билирубина из организма. В зависимости от симптомов могут быть назначены дополнительные лекарства, действие которых направлено на поддержание работоспособности организма. При показателях билирубина свыше 250 мкмоль/литр доношенный ребенок может быть подключен к капельницам. Недоношенным детям уже при показателе 150 мкмоль/литр может понадобиться переливание крови. Симптоматическое лечение подбирается индивидуально в зависимости от тяжести болезни.

Питание кормящей матери

Содержащиеся в грудном молоке вещества способны облегчить вывод из организма ребенка излишков билирубина. В норме билирубин у новорожденных спадает с 7 до 21 дня, но некоторые продукты в рационе мамы могут ускорить этот процесс.

Женщине необходимо пить больше жидкости, а также употреблять разрешенные фрукты и овощи в больших количествах. Рекомендовано кушать небольшими порциями раз в 2-3 часа. Также в рацион мамы обязательно должно входить мясо, которое лучше отварить или приготовить на пару. Разрешенными сортами мяса являются:

• Телятина;
• Крольчатина;
• Говядина;
• Индейка.

Маме нужно отказаться от сладких газированных напитков, крепкого чая и кофе. В рационе кормящей женщины нужно минимизировать количество соли, специй и сахара. Для лучшей выработки молока и быстрейшей нормализации билирубина у младенца ребенка рекомендовано кормить каждый два часа.

Если ребенок спит, то необходимо его разбудить на кормление. После отхождения мекония у ребенка начинает формироваться иммунитет, который способен эффективно бороться с желтушкой и перерабатывать билирубин.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Определение уровней конъюгированного билирубина у новорожденных

J Pediatr. Авторская рукопись; доступно в PMC 2012 1 апреля.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3058149

NIHMSID: NIHMS244822

, MD, ^* , MD, ^{ψ †} , MD, ^‡ и, MD, MPH ^{ψ ‡ §}

Adam Rahn Davis

^* Департамент педиатрии, Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр, Сан-Франциско, Калифорния

Филип Розенталь

^ψ Департамент педиатрии, Университет of California, San Francisco

^† Отделение хирургии Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Gabriel J Escobar

^‡ Отдел исследований, Северная Калифорния Kaiser Permanente

Thomas B. Newman

^ψ Отделение Педиатрия, Калифорнийский университет, Сан-Франциско

^‡ Отдел исследований, Северная Калифорния Kaiser Permanente

^§ Департамент эпидемиологии и биостатистики, Калифорнийский университет, Сан-Франциско

^* Департамент педиатрии, Калифорнийский Тихоокеанский медицинский центр, Сан-Франциско, Калифорния

^ψ Департамент педиатрии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско

^† Отделение хирургии Калифорнийского университета, Сан-Франциско

^‡ Отдел исследований, Северная Калифорния Kaiser Permanente

^§ Отдел эпидемиологии и биостатистики Калифорнийского университета, Сан-Франциско

Автор для корреспонденции: Адам Ран Дэвис , Адрес: 3801 Sacramento Street, 4 ^th Floor, Suite 404, San Francisco, CA 94118, телефон: 415-600-0758, факс: 415-600-2266, moc.liamg @ dnhara

Перепечатки: Переписка и запрос на перепечатку следует направлять доктору Дэвису

. Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на J Pediatr. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Цель

Изучить клиническое значение повышенных уровней конъюгированного билирубина (CB) у новорожденных.

Дизайн исследования

В этом ретроспективном исследовании оценивалась когорта новорожденных из 271 186 доношенных новорожденных, родившихся в сети больниц Северной Калифорнии в 1995–2004 годах.Все уровни CB и прямого билирубина (DB) были доступны в базе данных и коррелировались с диагнозами стационарных и амбулаторных пациентов по МКБ-9.

Результаты

Перцентиль 99 ^-й для CB составляет 0,5 мг / дл, а перцентиль 99 ^-й для DB составляет 2,1 мг / дл. Уровни CB от 0,5 до 1,9 мг / дл могут быть связаны с инфекцией, но чаще всего остаются необъясненными. Заболевания печени и желчевыводящих путей становятся все более вероятными по мере увеличения уровня CB, при CB ≥5 мг / дл 47% имеют заболевание желчевыводящих путей и 43% имеют заболевание печени.

Выводы

Уровни CB и DB не взаимозаменяемы. У новорожденных с уровнем CB ≥0,5 мг / дл и <2 мг / дл необходимо исключить инфекцию и следить за новорожденным. У новорожденных с уровнем ≥2 мг / дл показана более глубокая оценка гепатобилиарной системы.

Ключевые слова: конъюгированный билирубин, эпидемиология, новорожденный, холестаз, диагностический тест

Неонатальная желтуха встречается примерно у двух третей всех новорожденных. (1) Подавляющее большинство новорожденных с желтухой имеют повышенный уровень неконъюгированного билирубина, чаще всего из-за гемолитического причины.У небольшого меньшинства есть холестаз, причины которого включают в себя врожденные аномалии и инфекционные, метаболические, ятрогенные и идиопатические нарушения. (2) Выявление холестаза новорожденных среди массы новорожденных с желтухой может быть трудным, но важно для ранней диагностики и лечения. По этой причине часто измеряются уровни конъюгированного (CB) и билирубина прямого действия (DB).

Однако CB и DB принципиально разные. Неконъюгированный билирубин — продукт распада гема.В печени он превращается в CB путем конъюгации глюкуроновой кислоты. Небольшая часть, называемая дельта-билирубином, ковалентно связана с альбумином. Прямые измерения билирубина (DB) позволяют оценить общую концентрацию конъюгированного и дельта-билирубина. Метод, используемый сегодня в большинстве лабораторий, использует преимущество неконъюгированного билирубина, который является плохим реагентом с диазореагентом без ускорителя. (3) С другой стороны, CB будет реагировать «напрямую» с реагентом без ускорителя. Однако в высоких концентрациях некоторая часть неконъюгированного билирубина будет реагировать с диазореагентом без добавления ускорителя, что приведет к завышению концентрации CB при измерениях DB.Измерения CB обычно выполняются с использованием метода слайдов BuBc, первоначально разработанного Kodak. (4, 5) В этом методе неконъюгированные и CB одновременно измеряются с помощью прямой спектрофотометрии. (6)

В этом исследовании мы оценивали уровни CB и DB у новорожденных. с тремя целями: 1) сравнить их распределение в первые две недели после рождения, 2) оценить частоту холестатической болезни и 3) описать взаимосвязь ХБ с различными заболеваниями.

МЕТОДЫ

Программа медицинского обслуживания Kaiser Permanente Северной Калифорнии (NC-KPMCP) — это организация управляемого медицинского обслуживания по групповой модели, охватывающая ~ 3 человека.3 миллиона членов, 30% застрахованного населения в северной Калифорнии. Когорта, из которой были идентифицированы субъекты, включала всех новорожденных, родившихся живыми в 12 больницах NC-KPMCP с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2004 г., чей вес при рождении был ≥ 2000 г, а гестационный возраст ≥ 37 недель (N = 271 186 ), у которых был измерен хотя бы один CB или DB в течение первых двух недель после рождения (N = 66 431). Мы получили лабораторные тесты, диагностические коды МКБ-9 во время стационарных и амбулаторных посещений, а также основные демографические данные по всей когорте из электронных баз данных NC-KPMCP, как описано ранее.(7, 8) Этот проект был одобрен институциональным наблюдательным советом NC-KPMCP по защите человеческих субъектов и Комитетом Калифорнийского университета в Сан-Франциско по исследованиям на людях.

Одиннадцать из 12 больниц Kaiser Permanente Северной Калифорнии обычно тестируют конъюгированный и неконъюгированный билирубин (а не прямой и непрямой билирубин) на инструментах Vitros с использованием метода слайдов BuBc. Одна больница обычно использовала автоматический химический анализатор DuPont, который измеряет прямой и непрямой билирубин.Это важно для данного исследования, поскольку при использовании метода слайдов BuBc измеряются и регистрируются конъюгированный и неконъюгированный билирубин, независимо от того, есть ли у поставщика подозрение на холестаз, тогда как в БД NC-KPMCP уровни необходимо заказывать отдельно.

Статистический анализ

Мы описали распределительные процентили для максимальных CB и DB в первые 2 недели после рождения. Мы сгруппировали коды МКБ-9 в следующие категории: бактериальные инфекции, расстройства желчевыводящих путей, хромосомные аномалии, дистресс плода, нарушения жидкости и электролитов, желудочно-кишечные аномалии, заболевания печени, метаболические нарушения, тяжелые бактериальные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, вирусные гепатиты и вирусные инфекции. инфекции.Например, категория расстройства желчевыводящих путей включала 8 различных групп кодов МКБ-9 (; доступно на сайте www.jpeds.com). Была оценена заболеваемость каждой категорией заболевания и рассчитана частота холестаза для данной категории заболевания. Мы включили только диагнозы, для которых доля с максимальным CB ≥ 2 мг / дл или DB ≥ 5 мг / дл составляла не менее 1%. Была исследована взаимосвязь между максимальным уровнем CB и вероятностью диагностической категории. Используя различные пороговые значения для CB и DB, мы рассчитали отношения вероятности гепатобилиарной болезни.Мы определили заболевание гепатобилиарной системы как заболевание печени или желчевыводящих путей. Мы использовали STATA 9.2 (Statacorp, College Station, TX) для всех анализов.

ТАБЛИЦА 1

Коды МКБ-9 включены в категорию расстройств желчевыводящих путей

0

Результаты обследования желчных путей 271 186 человек, родившихся в этой когорте, 75 661 (27,9%) имели хотя бы один уровень общего билирубина в сыворотке, 64 095 (23,6%) имели CB и 3245 (1,2%) имели DB, измеренный в первые 14 дней после рождения.Из 22 272 пациентов, родившихся в больнице, которая обычно использовала диазометод, у 11 323 был измерен хотя бы один общий уровень билирубина, из которых у 707 (6,2%) был измерен DB, а у 2177 (19,2%) был измерен CB. Из 248 914 субъектов, родившихся в других 11 учреждениях, у 64 338 был измерен хотя бы один общий уровень билирубина, из которых у 2538 (3,9%) был измерен DB, а у 61 918 (96%) был измерен CB. Из тех, у кого CB был измерен в первые 14 дней после рождения, 43 240 (67,5%) измеряли его хотя бы один раз в первые 3 дня, а 40 761 (63.6%) измеряли его хотя бы один раз между 3-м и 14-м днями. Демографические данные всей когорты и субъектов, у которых был измерен уровень CB или DB, показаны в. Существуют существенные различия между группой, которая была протестирована, и группой, которая не была настолько вероятной, что отражает более высокий риск неконъюгированной гипербилирубинемии. Испытуемые были меньше, гестационно моложе и с большей вероятностью были азиатами и мужчинами, чем те, кто не проходил тестирование.

ТАБЛИЦА 2

Демография субъектов исследования

277,4 Нарушения экскреции билирубина

571,6 Билиарный цирроз печени

574.xx желчный пузырь

576.xx Заболевания желчных путей

751,6x Аномалии желчного пузыря, желчных протоков и печени

751,61 Атрезия желчевыводящих путей

779,3 Неспецифические отклонения от нормы 0

)

38 (13,9)

Характеристики субъектов	Измерения CB или DB в первые 2 недели после рождения		P-value
	Нет (N = 204,755)	Да (N = 66 431)
Женский	(50.4)	(45,0)	<0,001
Этническая принадлежность			<0,001
Белый	(53,5)	(48,4)
(23,8)
Черный	(8,8)	(6,6)
Латиноамериканец	(3,9)	(3,9)
(17.9)	(17,2)
Срок беременности (в неделях)			<0,001
37	(5,2)	(10,5)
(18,7)
39	(28,1)	(29,0)
40	≥ 34,8	(18.0)	(13,2)
Масса при рождении (граммы)	3510 ± 475	3447 ± 506	<0,001

демонстрирует распределение максимальных измеренных CB и DB в первые две недели после рождения. Неопределяемое количество ХБ является нормой, а все, что превышает 0,3 мг / дл, на 2 стандартных отклонения выше среднего. Из-за различий в том, как выполняются эти два измерения, уровни DB были значительно выше, чем уровни CB, но даже с уровнями DB 98.6% измерений составили 2 мг / дл или меньше.

ТАБЛИЦА 3

Распределение максимальной CB и DB в первые 2 недели после рождения

(N = 64,095)

Концентрация сыворотки (мг / дл)	Процентиль
	Конъюгированный
	(N = 2,898)
	≤0	73,8%	0,03%
≤0,1	81.2%	0,16%
≤0,3	94,4%	56,0%
≤1	98,6%	96,0%
≤2	99,7%	98,6%	98,6%

У пациентов (n = 19 906), у которых уровни CB были измерены как до 3 дней, так и между 3 и 14 днями после рождения, наблюдалось небольшое, но значительное увеличение среднего CB с 0,10 мг / дл до 0,15 мг / л. дл (р <0,001).

Атрезия желчных путей произошла у 27 (1 из ~ 10 000) наших пациентов, что согласуется с ранее опубликованными сообщениями.(9–12) Другие диагнозы встречались чаще, но реже ассоциировались с холестазом (). Заболевания печени и желчевыводящих путей были единственными состояниями, которые обычно сопровождались холестазом. Уровни CB от 0,5 до 1,9 мг / дл обычно остаются необъяснимыми и больше связаны с тяжелыми инфекциями, чем с гепатобилиарным заболеванием (). Частота диагнозов желудочно-кишечного тракта и печени увеличивалась при CB более 2 мг / дл, но не преобладала, пока CB не превышал 5 мг / дл. Важно отметить, что многие субъекты имели диагнозы по МКБ-9 более чем одной категории заболеваний.Рассчитанные отношения правдоподобия представлены в.

ТАБЛИЦА 4

Кумулятивная частота заболеваний, связанных с холестазом> 1% в младенчестве

9019 Нарушения со стороны желчевыводящих путей

9044 1 из 812

Диагноз	N	на 10 000	1 дюйм «x»	холестатический †
81	3,0	1 из 3348	63,0%
Атрезия желчных путей	27	1.0	1 дюйм 10040	100,0%
Заболевания печени	142	5,2	1 дюйм 1910	35,2%
		1 из 10428	30,8%
Желудочно-кишечные расстройства	706	26,0	1 из 384	5,1%
			кишечник.3	1 дюйм 1896	4,9%
Болезнь Гиршпрунга	76	2,8	1 дюйм 3568	1,3%
3,6%
Синдром Дауна	259	9,6	1 из 1047	3,5%
Тяжелые бактериальные инфекции	2152	79.4	1 из 126	1,3%

ТАБЛИЦА 5

Связь между максимальным уровнем конъюгированного билирубина в первые 14 дней после рождения и диагностическими категориями МКБ-9 ^*

.3%

Конъюгированный билирубин (мг / дл) 0,5–1,9 (N = 4535)		Конъюгированный билирубин (мг / дл) 2–4,9 (N = 167)		Конъюгированный билирубин (мг / дл) ≥ 5 (N = 73)
Диагностические категории	Процент	Категории диагностики	Процент	Категории диагностики	Процент
Нет dx13 ассоциированный с холестазом †	69%	Расстройство желчевыводящих путей	47%
Тяжелая бактериальная инфекция †	2%	Заболевание печени	11%	Заболевание печени	42%
Нарушение желудочно-кишечного тракта	1%	Нарушение желчевыводящих путей	10%	Нарушение желудочно-кишечного тракта		27%	Нарушение желудочно-кишечного тракта	10%	Нет dx, связанного с холестазом †	27%
Нарушение желчевыводящих путей	0,2%	Тяжелая бактериальная инфекция †	10% Инфекция ‡	18%
Вирусный гепатит	0,04%	Вирусный гепатит	2%	Вирусный гепатит	6%

Losik заболевание по максимальным уровням CB / DB в первые 2 недели после рождения

Уровень CB (мг / дл)	LR	95% ДИ	Уровень DB (мг / дл)	LR	95% ДИ
0	0.36	(0,26–0,50)	0	—	—
0,1 — 0,5	1,07	(0,72–1,60)	0,1 — 0,5	0,19	(0,05–0,70)
0,5 — 1,9	2,77	(1,85–4,15)	0,5 — 1,9	1,14	(0,50–2,62)
2–4,9	80,6	(49,9–137	)	2 — 4,9	17,6	(6,15–50.3)
≥ 5	495	(267–919)	≥ 5	223	(72,5–685)

ОБСУЖДЕНИЕ

В этом исследовании мы смогли изучить распределение уровней прямого и CB в сыворотке в большой популяции здравоохранения. Мы смогли выяснить, какие диагнозы были связаны с повышенным уровнем.

Наше исследование действительно имело некоторые важные ограничения. Нам не удалось выделить парентеральное питание через наши базы данных.Таким образом, неясно, сколько из наших субъектов имели холестаз, связанный с общим родительским питанием (ПП), и были помещены в категорию «Нет диагноза, связанного с холестазом». Мы исключили недоношенных новорожденных, чтобы свести к минимуму эту проблему, но, безусловно, есть некоторые доношенные новорожденные, которые получают TPN. Многие из них имеют другие аномалии, такие как атрезии кишечника, которые мы могли бы выявить с помощью кодов МКБ-9, но у некоторых могли быть сердечные или легочные заболевания, которые сами по себе не связаны с холестазом.

Наше исследование было также ограничено тем, что это был обзор базы данных, а не обзор диаграммы. Коды МКБ-9 могут использоваться непоследовательно или неточно, что может сделать наши выводы менее точными.

Из этого исследования ясно, что измерения CB и DB нельзя интерпретировать взаимозаменяемо, особенно когда <2 мг дл. Также очевидно, что даже слегка повышенные уровни CB являются ненормальными. Таким образом, по мере того, как все больше учреждений переходят на метод слайдов BuBc и все больше поставщиков получают уровни CB, мы предлагаем рассматривать инфекцию у любого пациента с уровнями ≥0.5 мг / дл и <2 мг / дл, поскольку тяжелая инфекция встречается у 2% этих пациентов. Мы также рекомендуем внимательно следить за этими пациентами с течением времени и повторно проверять уровень CB, чтобы убедиться, что он вернулся к норме. Кроме того, наше исследование предполагает, что уровни ≥2 мг / дл указывают на необходимость более глубокой оценки гепатобилиарной системы.

Экономическая эффективность универсального скрининга ХБ у новорожденных или рутинного использования метода слайдов BuBc — это не то, что это исследование может в достаточной степени рассмотреть.Дополнительные затраты на получение уровня CB с уровнем неконъюгированного билирубина с помощью метода слайдов BuBc равны нулю. Однако неясно, какова будет стоимость дальнейшего обследования пациентов с ложноположительными результатами. Ложные срабатывания менее вероятны при использовании CB, чем DB, потому что CB более специфичен. Только 0,3% новорожденных имеют умеренно повышенный CB (≥2–4,9 мг / дл) и> 30% из них имеют сопутствующее заболевание. По этой причине использование слайдов BuBc для уменьшения количества ложных срабатываний и прямых дальнейших оценок может быть целесообразным.

Благодарности

Финансируется Национальными институтами здравоохранения (гранты T32 DK 007762, RO1 HD047557, RO1 NS39683).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CB

Конъюгированный билирубин

DB

Прямой билирубин

ICD-9

Международная классификация болезней, 9-я редакция

Калифорнийская программа медицинского обслуживания KPMCPI

Желудочно-кишечный

TPN

Полное питание родителей

Сноски

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Заявление издателя: Это PDF-файл неотредактированной рукописи, принятой к публикации. В качестве услуги для наших клиентов мы предоставляем эту раннюю версию рукописи. Рукопись будет подвергнута копирайтингу, верстке и проверке полученного доказательства, прежде чем она будет опубликована в окончательной форме для цитирования. Обратите внимание, что во время производственного процесса могут быть обнаружены ошибки, которые могут повлиять на содержание, и все юридические оговорки, относящиеся к журналу, имеют отношение.

Ссылки

1. Maisels MJ. Что в имени? Физиологическая и патологическая желтуха: загадка определения нормального уровня билирубина у новорожденного. Педиатрия. 2006 август; 118: 805–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Мойер В., Фриз Д. К., Уитингтон П. Ф., Олсон А. Д., Брюер Ф., Коллетти Р. Б. и др. Руководство по оценке холестатической желтухи у младенцев: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Журнал детской гастроэнтерологии и питания.2004 август; 39: 115–28. [PubMed] [Google Scholar] 3. Jendrassik J, Gróf P. Vereinfachte photometrische Methoden zur Beetimmung des Blutbilirubin. Biochemische Zeitschrift. 1938; 297: 81–9. [Google Scholar] 4. Wu TW, Dappen GM, Powers DM, Lo DH, Rand RN, Spayd RW. Слайд для клинической химии Kodak Ektachem для измерения билирубина у новорожденных: принципы и эффективность. Клиническая химия. 1982 декабрь; 28: 2366–72. [PubMed] [Google Scholar] 5. Wu TW, Dappen GM, Spayd RW, Sundberg MW, Powers DM. Слайд клинической химии Ektachem для одновременного определения неконъюгированного и конъюгированного с сахаром билирубина.Клиническая химия. 1984 августа; 30: 1304–1309. [PubMed] [Google Scholar] 6. Lo SF, Jendrzejczak B, Doumas BT. Лабораторная работа при тестировании неонатального билирубина с использованием коммутируемых образцов: отчет о ходе исследования Колледжа американских патологов. Архивы патологии и лабораторной медицины. 2008 ноя; 132: 1781–5. [PubMed] [Google Scholar] 7. Селби СП. Связывание автоматизированных баз данных для исследований в условиях управляемого медицинского обслуживания. Анналы внутренней медицины. 1997, 15 октября; 127: 719–24. [PubMed] [Google Scholar] 8.Ньюман ТБ, Эскобар Г.Дж., Гонсалес В.М., Армстронг М.А., Гарднер М.Н., Фолк Б.Ф. Частота тестирования неонатального билирубина и гипербилирубинемии в крупной организации здравоохранения. Педиатрия. 1999 ноя; 104: 1198–203. [PubMed] [Google Scholar] 9. Юн П.В., Брези Дж.С., Олни Р.С., Джеймс Л.М., Хури М.Дж. Эпидемиология атрезии желчных путей: популяционное исследование. Педиатрия. 1997 г., 99: 376–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, Le Pommelet C, Golmard JL, Auvert B. Эпидемиология билиарной атрезии во Франции: национальное исследование 1986–96.Журнал гепатологии. 1999 декабрь; 31: 1006–13. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шим В.К., Касаи М., Спенс М.А. Расовое влияние на частоту атрезии желчных путей. Успехи детской хирургии. 1974; 6: 53–62. [PubMed] [Google Scholar] 12. Стрикленд А.Д., Шеннон К. Исследования этиологии внепеченочной билиарной атрезии: пространственно-временная кластеризация. Журнал педиатрии. 1982 Май; 100: 749–53. [PubMed] [Google Scholar]

Case Based Pediatrics Chapter

---

Корпус 1

Это больной желтухой, 4 дня, 3.1 кг, соответствующий гестационному возрасту (AGA) Азиатский младенец женского пола, доношенный от 25-летней первородящей женщины A + с гестационным диабетом. В остальном беременность протекала без осложнений. Роды были усилены Питоцином. Ребенок был выписан домой на второй день жизни, когда ее вес снизился на 4% от веса при рождении, и у нее была легкая желтуха лица. В больнице ее кормили грудью каждые 3 часа, и у нее было 2 влажных подгузника и один стул с меконием в течение 24 часов. На 3-й день родители дважды поили ее, поскольку она казалась голодной, несмотря на регулярные и частые попытки кормления грудью.Кроме того, они отметили увеличение степени желтухи, но не смогли решить эту проблему после того, как члены семьи заверили, что желтуха — обычное явление. Они также записались на прием к педиатру на следующий день. В офисе на 4-й день мама сообщает, что она кормит ребенка грудью каждые три часа и что в день было 2 мокрых подгузника. Моча имеет темно-желтый цвет, а стул темно-зеленый.

Экзамен: VS T 37.8, P 162, RR 55, BP 63/45.Вес 2,7 кг (25% ile), длина 50 см (75% ile), окружность головы 34 см (75% ile). Младенец желтушный и раздражительный. Передний родничок слегка впалый, слизистая рта липкая, на нижних конечностях желтуха. Кефалогематомы или синяков нет. Склера обоих глаз желтушные. Мышечный тонус и активность в норме. Остаток физического осмотра в норме.

Общий билирубин составляет 20 мг% с прямой фракцией 0,7 мг%. Она госпитализирована для фототерапии, дополнительных кормлений и консультации по вопросам кормления грудью.На следующий день уровень билирубина снизился до 12 мг%, и ее выписывают домой на кормление грудным молоком. Планируется, что ее ребенок будет находиться под наблюдением педиатра и консультанта по грудному вскармливанию.

---

Корпус 2

4-дневный мужчина на 36 неделе беременности обратился к терапевту с ухудшающейся желтухой. Группа крови матери — 0+. Он был выписан домой на второй день жизни после успешного грудного вскармливания в течение 24 часов. Во время выписки его медицинский осмотр показал умеренную желтуху и кефалогематому.Во время сегодняшнего визита отмечена потеря веса на 8% с рождения, в анамнезе отмечен «удовлетворительный» диурез и желтый стул. У него выраженная желтуха и разрешающаяся кефалогематома. Другие результаты физикального обследования примечательны нормальным плачем, плоским передним родничком, влажной слизистой оболочкой полости рта и нормальным неврологическим обследованием. Общий билирубин составляет 27 мг% с прямой фракцией 1 мг%. Его положили в больницу, где начали фототерапию. Его группа крови А + с положительным прямым Кумбсом.Гематокрит составляет 42% при количестве ретикулоцитов 12%, и патолог определяет сфероциты в мазке крови. G6PD ожидает рассмотрения. После 12 часов фототерапии повторный билирубин составляет 25 мг%. G6PD в норме. Принято решение о проведении обменного переливания двойного объема. Младенец остается на фототерапии еще 2 дня и выписывается домой после прекращения фототерапии в течение 1 дня. Билирубин в сыворотке крови в день выписки составляет 12 мг%, и пациент проходит тест на слуховой отклик ствола мозга.

---

Более 50% доношенных новорожденных заболевают желтухой (1). В этом сообществе (Гавайи) гипербилирубинемия является одной из основных причин повторной госпитализации в течение первых двух недель жизни. Основной причиной беспокойства по поводу желтухи и гипербилирубинемии у новорожденных является связь гипербилирубинемии с ядерной желтухой, которая является редким, но разрушительным неврологическим осложнением гипербилирубинемии. Ядерная желтуха может протекать без признаков и симптомов (2), но острая ядерная желтуха у доношенных детей обычно характеризуется изменениями мышечного тонуса, сонливостью, плохим кормлением, пронзительным криком, апноэ, возможными судорогами, лихорадкой и смертью (3).Неврологические последствия включают дистонию и атетоз, аномалии взгляда вверх, нейросенсорную тугоухость, интеллектуальный дефицит и дисплазию зубной эмали (3). У доношенных пациентов МРТ показала повышенную интенсивность сигнала в бледном шаре на изображениях Т2 (2). Хотя ядерная желтуха встречается редко, ее можно предотвратить, и она встречается все чаще. Это вызвало недавнее предупреждение Совместной комиссии по аккредитации медицинских организаций о событиях (4).

Оценка и лечение гипербилирубинемии могут сбивать с толку.Например, билирубин в 11 мг% имеет разное значение при разных обстоятельствах. Он будет считаться физиологическим (а не патологическим) у 4-дневного доношенного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, в то время как тот же уровень будет патологическим на 1-й день. Уровень билирубина в сыворотке 11 мг% также будет иметь значение у больного двухдневного ребенка 27. неделя беременности недоношенного ребенка. Принятие клинических решений основывается на значениях билирубина в сыворотке, которые напрямую не отражают риск нейротоксичности (3). Пытаясь помочь врачам справиться с этой общей проблемой, AAP в 1994 г. опубликовал практический параметр «Управление гипербилирубинемией у здоровых доношенных новорожденных» (5).Согласно комментарию Подкомитета AAP по неонатальной гипербилирубинемии в 2001 г., этот параметр практики в настоящее время пересматривается (6).

Гипербилирубинемия чаще встречается у новорожденных из-за сокращенной продолжительности жизни их красных кровяных телец, снижения гематокрита, незрелого поглощения печенью и конъюгации билирубина, а также увеличения реабсорбции билирубина в кишечнике. При распаде гемоглобина высвобождается железо, окись углерода и биливердин. Последний восстанавливается до билирубина, который попадает в печень.Уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (UDPGT) конъюгирует билирубин в экскретируемую форму. Кишечные бактерии могут деконъюгировать билирубин, обеспечивая реабсорбцию билирубина в кровоток. Это усиленное энтерогепатическое кровообращение возникает, в частности, у недоношенных новорожденных с уменьшенным прохождением стула. У азиатов вариант UDPGT был связан с гипербилирубинемией.

Младенцы с дефицитом G6PD (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) мембраны эритроцитов имеют тенденцию к гемолизу и гипербилирубинемии.При дефиците G6PD может возникать гипербилирубинемия, несмотря на минимальные доказательства гемолиза. Кроме того, при дефиците G6PD описано снижение конъюгации билирубина.

Большая часть неконъюгированного билирубина связана с альбумином, но свободный неконъюгированный билирубин (форма, не связанная с альбумином) может проникать в мозг (т. Е. Преодолевать гематоэнцефалический барьер). Сульфаниламиды противопоказаны в неонатальный период, поскольку они вытесняют билирубин из альбумина. Состояния, нарушающие целостность гематоэнцефалического барьера, такие как инфекция (например, инфекция).g., сепсис, менингит, врожденные вирусные инфекции), ацидоз, недоношенность и гиперосмолярность повышают риск возникновения ядерной желтухи у ребенка. Гемолитические причины гипербилирубинемии (резус-несовместимость и дефицит G6PD) имеют более высокий риск ядерной желтухи по сравнению с другими причинами желтухи при сопоставимых уровнях билирубина.

Билирубин может быть токсичным веществом, вызывающим ядерную желтуху, но это не факт. Очень высокий уровень билирубина (в диапазоне 30 мг%) чаще всего не приводит к развитию ядерной желтухи при отсутствии гемолитической болезни.Однако билирубины в диапазоне 20 мг% из-за несовместимости резус-фактора или дефицита G6PD часто приводят к ядерной желтухе. Парадокс, что очень высокий билирубин из-за негемолитических причин имеет более низкий риск ядерной желтухи, в то время как умеренно высокий билирубин из-за резус-несовместимости или дефицита G6PD имеет более высокий риск ядерной желтухи, предполагает, что сам билирубин не может быть прямой причиной ядерной желтухи. Билирубин может быть только маркером истинного токсического вещества, вызывающего ядерную желтуху. Этот феномен может объяснить, почему риск ядерной желтухи определяется не только уровнем билирубина.

Желтуху можно обнаружить клинически по тактильному побледнению кожи, на котором обнаруживается желтая окраска. Обследование следует проводить при хорошо освещенном нейтральном свете. Желтуха обычно начинается на лице и прогрессирует каудально. Следует оценить наличие желтухи склеры. Как правило, чем дальше распространяется желтуха по телу, тем выше общий уровень билирубина в сыворотке (3). Более интенсивный цвет (который может приближаться к желто-оранжевому) также предполагает более высокий уровень общего билирубина в сыворотке.Клинически желтуху можно обнаружить при уровне общего билирубина в сыворотке 5 мг%. Наличие желтухи у новорожденных с особенно темной кожей бывает трудно определить. В любое время, когда есть сомнения, рекомендуется проверить общий сывороточный или чрескожный билирубин. Недавно был рекомендован универсальный скрининг, возможно, одновременно с обследованием новорожденных. Если пациент проходит фототерапию, желтуху трудно оценить визуально, потому что фототерапия преимущественно снижает концентрацию билирубина возле кожи.При обследовании пациента, проходящего фототерапию, тяжесть желтухи лучше всего определять путем осмотра участков, не подвергавшихся воздействию (например, под защитным щитком глаза), и во время обследования следует прервать фототерапию. Если кожа зеленого или бронзового цвета, это указывает на повышенную фракцию прямого (конъюгированного) билирубина, поэтому должен быть получен фракционированный билирубин. Пациента также следует обследовать на предмет бледности, полнокровия и гепатоспленомегалии.

Важно различать, является ли желтуха физиологической или патологической.Желтуха, отмеченная в течение первых 24 часов, является патологической, и необходимо определить общий билирубин в сыворотке крови. Ранняя желтуха обычно связана с гемолизом, инфекцией, действием лекарств, неонатальным гепатитом или дефектами ферментов печени (например, дефицитом UDPGT по Криглеру-Наджара) (7). Общий билирубин более 17 мг% у доношенного новорожденного является патологическим (2). Желтуху, которая сохраняется более 2 недель, следует оценивать, начиная с фракционированного билирубина (5). Прямая гипербилирубинемия также считается патологической (т.например, прямой билирубин> 1,5-2 мг% или> 20% от общего билирубина) (8).

Случаи прямой (конъюгированной) гипербилирубинемии относительно редки. Дифференциальный диагноз включает неонатальный гепатит, атрезию желчных путей, сепсис, метаболические нарушения (например, галактоземию) и гепатотоксичность от переедания. Подробное обсуждение прямой гипербилирубинемии выходит за рамки данной главы. Одним из основных диагнозов, которые следует исключить, является атрезия желчных путей, связанная с темной мочой или светлым стулом.Раннее хирургическое вмешательство, проведенное в возрасте до 2 месяцев, снижает смертность и вероятность трансплантации печени в будущем (см. Главу об атрезии желчных путей).

Непрямая (неконъюгированная) гипербилирубинемия встречается чаще и представляет риск ядерной желтухи. Наиболее частыми причинами непрямой гипербилирубинемии являются физиологические, грудное молоко, грудное вскармливание с большой послеродовой потерей веса (3), несовместимость по системе АВО, кефалогематома, синяки, дефицит G6PD и восточноазиатская этническая принадлежность.Из них дефицит G6PD представляет более высокий риск ядерной желтухи, но несовместимость по системе ABO является более частой причиной обменного переливания крови. Несовместимость резус-фактора встречается реже, но представляет высокий риск возникновения ядерной желтухи. Желтуха грудного вскармливания связана с неадекватным потреблением пищи новорожденным (т. Е. Факторы плохого кормления и обезвоживания вносят свой вклад). Желтуха грудного молока (то есть, вызванная самим грудным молоком) возникает позже, чем желтуха грудного вскармливания. Это связано с усилением энтерогепатической циркуляции и встречается относительно редко.Нечастые причины непрямой гипербилирубинемии включают другие дефекты мембраны эритроцитов (например, наследственный сфероцитоз) и гемоглобинопатии. В пилотном регистре ядерной желтухи 31% случаев были идиопатическими (причина не установлена), что примерно равно частоте, связанной с дефицитом G6PD (3).

Повышение уровня билирубина более чем на 0,5 мг% в час и неспособность контролировать гипербилирубинемию, несмотря на фототерапию, свидетельствуют о гемолитической болезни. Несовместимость по системе ABO наблюдается примерно в 20-25% беременностей, из которых значительный гемолиз происходит в 10%.Дефицит G6PD (Х-сцепленный рецессивный) встречается у этнических групп Африки, Средиземноморья и Юго-Восточной Азии. В нашем сообществе некоторые педиатры обычно проводят скрининг на G6PD у мужчин, родившихся от матерей из этнических групп высокого риска (например, филиппинцев).

Пренатальное тестирование включает определение группы крови матери и скрининг на антитела к основным антигенам эритроцитов (1). Несовместимость по резус-фактору возникает у матери с отрицательным резус-фактором (обычно не с первородной) и ребенка с положительным резус-фактором. Обычное использование RhoGAM на 28 неделе беременности и после родов или прерывания беременности, как правило, эффективно для предотвращения сенсибилизации матери по резус-фактору (т.е. выработка матерью анти-резус-антител). Необходимо дать адекватное количество RhoGAM, чтобы нейтрализовать количество Rh Ag или объем крови после переливания крови матери и плода. Таким образом, частота резус-изоиммунизации и резус-несовместимости является редкостью. Антиген Rh значительно более антигенен, чем антиген A или B. В ситуациях, когда группа крови матери и результаты скрининга на антитела неизвестны, следует провести тест крови ребенка на резус-фактор и Кумбс (1).

При несовместимости по системе ABO группа крови матери — O.Чаще у младенцев группа крови A, а не B. Гемолиз при изоиммунизации ABO обычно дает положительный прямой тест на антиглобулин (DAT), также известный как прямой тест Кумбса. Клинически значимый гемолиз связан со снижением гемоглобина, гематокрита и повышенным количеством ретикулоцитов. Из-за фагоцитарного удаления антител и частей мембраны эритроцитов в мазке при несовместимости по системе ABO могут быть сфероциты, имитирующие сфероцитоз. Следовательно, при подозрении на гемолиз следует запросить общий анализ крови с дифференциальным подсчетом ретикулоцитов и мазок.Ядерные эритроциты также могут быть связаны с более серьезными причинами гемолиза, но обычно связаны с несовместимостью резус-фактора.

Если у ребенка есть риск дефицита G6PD или других гемолитических заболеваний, необходимо провести соответствующее обследование. Когда достигается уровень G6PD, важно понимать, что могут возникать ложноотрицательные результаты при активном гемолизе, потому что G6PD увеличивается в ядросодержащих эритроцитах.

Обследование должно проводиться у новорожденных с непереносимостью кормления, изменениями поведения, гепатоспленомегалией, чрезмерной потерей веса и нестабильностью показателей жизнедеятельности независимо от клинического выявления желтухи.Моча, положительная на восстанавливающие вещества, но отрицательная на глюкозу, свидетельствует о галактоземии. Галактоземия, причина прямой гипербилирубинемии, является одним из более чем 30 метаболических нарушений, включенных в расширенный скрининг новорожденных.

Обучение родителей правильным методам кормления грудью и из бутылочки, определение уровня гидратации их ребенка, наблюдение за изменениями в поведении, а также способы выявления и сообщения об ухудшении желтухи — это чрезвычайно важные меры упреждающего руководства.Родители также должны быть проинформированы о том, что желтуха является обычным явлением, но в редких случаях она может привести к серьезным заболеваниям и смертности, которые в значительной степени можно предотвратить. При последующем наблюдении лечащий врач должен задокументировать наличие / отсутствие желтухи и / или уровень билирубина в сыворотке крови. Цель педиатра — выписать функциональную диаду мать-младенец с ранним наблюдением (через 1-2 дня), если младенец выписан из больницы в возрасте менее 48 часов. Если существуют определенные факторы риска, такие как несовместимость групп крови или недоношенность, или если раннее наблюдение не может быть запланировано, выписку следует отложить до тех пор, пока ребенок не будет находиться под наблюдением в течение соответствующего периода времени.У некоторых пациентов с ядерной желтушкой уровень билирубина составлял менее 25 мг%, и у них не было предсказуемых факторов риска (9). Потенциальное разделение родителей и новорожденных необходимо свести к минимуму и сопоставить с рисками осложнений гипербилирубинемии. В этом сообществе большинство матерей выписываются в течение 48 часов после родов через естественные родовые пути и через 3-4 дня после кесарева сечения. Выписка матери до рождения ребенка может повлиять на привязанность и грудное вскармливание. Это необходимо сопоставить с риском значительной гипербилирубинемии и соблюдением режима последующего наблюдения.

Врач должен внимательно относиться к родителям, которых беспокоит степень желтухи у их ребенка, частота или объем кормления, сонливость и / или раздражительность (3). Следует соблюдать осторожность при отправке пациентов домой в ожидании результатов лабораторных исследований. Никогда не предполагайте, что лабораторное значение заведомо завышено. Родителям также следует посоветовать обратиться за медицинской помощью при желтухе, которая сохраняется после двухнедельного возраста.

Бутани разработал часовую номограмму билирубина для здоровых доношенных и недоношенных новорожденных с отрицательным прямым результатом по Кумбсу (12).Популяция пациентов состояла из доношенных и недоношенных новорожденных, соответствующих гестационному возрасту (AGA). Общий билирубин сыворотки (TSB) больше или равен 8 мг% через 24 часа, больше или равен 14 мг% через 48 часов и больше или равен 16 мг% через 72 часа был выше 95-го процентиля. TSB, превышающий или равный 17 мг% в течение первой недели жизни, был выше 95-го процентиля. Эта группа подвержена более высокому риску неврологической дисфункции, вызванной билирубином (BIND), включая ядерную желтуху.Бутани выступает за универсальный скрининг билирубина с ранним последующим наблюдением, чтобы также выявлять новорожденных, которые могут подняться с более низких процентилей.

Параметр практики AAP 1994 (5) является подходящим руководством для лечения желтухи у здоровых доношенных новорожденных без гемолиза. В руководстве есть рекомендации по терапии с учетом возраста. В период от 25 до 48 часов рекомендуется фототерапия при уровне билирубина более или равном 15 мг%. Через 49-72 часа порог увеличивается до 18 мг%.По прошествии более 72 часов пороговое значение составляет 20 мг%. Если присутствует дефицит G6PD или другие факторы риска ядерной желтухи, рекомендуется установить более низкий порог для начала фототерапии. Параметр AAP Practice также содержит рекомендации по обменному переливанию крови. В таблице 1 ниже приведены рекомендации по лечению гипербилирубинемии у недоношенных детей. В таблице 2 ниже приведены рекомендации по лечению гипербилирубинемии у доношенных детей.

Таблица 1 — Рекомендуемые максимальные непрямые концентрации билирубина в сыворотке (мг%) у недоношенных детей (10)

Масса при рождении (г)	Несложная	Осложненная *
	12-13	10-12
1000-1,250	12-14	10 1,251-1,499	14-16	12-14
1,500-1,999	16-20	15-17
2,000-2,500	20-22	18-20

Для таблицы 1 выше, фототерапия обычно начинается с 50% до 70% от максимальных непрямых уровней.Если значения значительно превышают этот уровень, если фототерапия не помогает снизить максимальный уровень билирубина или есть признаки ядерной желтухи, показано обменное переливание. * Осложненные случаи включают перинатальную асфиксию, ацидоз, гипоксию, гипотермию, гипоальбуминемию, менингит, внутрижелудочковое кровоизлияние, гемолиз, гипогликемию или признаки ядерной желтухи (10).

Таблица 2 — Стратегии лечения непрямой гипербилирубинемии у здоровых доношенных детей без гемолиза (10)

Возраст (ч)	Фототерапия	Интенсивная фототерапия и подготовка к обменному переливанию крови при неудаче фототерапии	Обменное переливание крови
24-48	15-18	25	-72	18-20	30	25
> 72	20	30	25

Если исходный билирубин высокий, необходимо начать интенсивную фототерапию и подготовиться к ней. обменное переливание.Если фототерапия не может снизить уровень билирубина до уровней, указанных в столбце справа (таблица 2), следует начать обменное переливание крови. Интенсивная фототерапия обычно снижает уровень билирубина в сыворотке на 1-2 мг% за 4-6 часов. Это часто делается с помощью внутривенного введения жидкости в 1–1,5 раза превышающей поддерживаемую, и следует продолжить пероральное питание (10).

Желтуха в первые 24 часа жизни не наблюдается у «здоровых» младенцев. Гипербилирубинемия такой степени, отмеченная в строке таблицы 2 за 24–48 часов, является необычной и должна указывать на гемолиз, скрытое кровотечение или причины конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии (10).

Желтуха, внезапно появляющаяся на второй неделе жизни или продолжающаяся после второй недели жизни со значительными уровнями гипербилирубинемии, требующими лечения, должна быть детально исследована, поскольку, скорее всего, это вызвано серьезной основной причиной, такой как атрезия желчных путей, галактоземия, гипотиреоз или неонатальный гепатит (10).

---

Добавление в корм воды или декстрозы связано с повышением уровня билирубина. Использование металлопорфиринов, подавляющих выработку билирубина, было ограничено исследованиями на новорожденных.Основа лечения — фототерапия с длиной волны 450 нм. Он вызывает фотоизомеризацию билирубина с образованием люмирубина, который растворим в воде и выводится с мочой. Фототерапия обычно проводится с помощью флуоресцентных ламп, точечных светильников или волоконно-оптических приборов, которые генерируют меньше тепла. Если нет высокого риска обменного переливания крови, фототерапию обычно можно прервать на час для ухода за новорожденным. Прекращение фототерапии доношенного ребенка без гемолиза обычно не связано с рикошетной гипербилирубинемией, т.е.е., значительное повышение билирубина.

Хотя обычно принято считать, что фототерапия предотвращает ядерную желтуху, это не совсем точно, поскольку, если у пациента имеется значительный риск возникновения ядерной желтухи, необходимо провести обменное переливание крови. Основная роль фототерапии — избежать обменного переливания крови. Считается, что внедрение фототерапии снизит вероятность того, что уровни билирубина достигнут этих уровней обменного переливания крови, что позволит избежать обменного переливания крови.

У доношенных новорожденных с гемолитической болезнью, если билирубин приближается к 20 мг%, несмотря на лечение, необходимо получить информированное согласие на обменное переливание крови. У недоношенных новорожденных с сроком гестации менее 37 недель большинство неонатологов ожидают уровня билирубина в сыворотке крови 15-20 мг%, прежде чем рассматривать возможность замены (11). Обменное переливание крови удаляет билирубин и антитела, вызывающие гемолиз. Дважды обменивают объем крови пациента (т. Е. Двойной объемный обмен) при мониторинге стабильности сердечно-сосудистой системы.Факторы риска включают факторы, связанные с катетерами, электролитным дисбалансом и продуктами крови, наложенными на уже существующие медицинские проблемы. Часто встречается тромбоцитопения. Некротический энтероколит, болезнь «трансплантат против хозяина» и смерть также были зарегистрированы как осложнения при обменном переливании крови.

Уменьшает ли фототерапия потребность в обменном переливании крови? При несовместимости по системе ABO не было показано превосходства профилактической фототерапии над отсутствием терапии вообще в этом отношении (13).Однако со времени этого исследования интенсивность фототерапии увеличилась, и, судя по анекдотическим данным, делается меньше обменных переливаний крови, возможно, из-за более регулярного использования фототерапии. Кроме того, фототерапия кажется безвредной, поэтому ее использование целесообразно для лечения умеренно высокого уровня билирубина.

Хотя экстремальные уровни билирубина связаны с ядерной желтухой, побочные эффекты умеренной гипербилирубинемии может быть труднее идентифицировать.Например, субклинические побочные эффекты, нарушения обучаемости или поведенческие расстройства будет труднее связать с умеренной гипербилирубинемией, поскольку это проявится только в более позднем детстве.

В большинстве случаев гипербилирубинемия разрешается без последствий. Однако может наблюдаться нарушение проводимости слухового нерва (2). После значительной гипербилирубинемии пациенту следует пройти тестирование реакции слухового ствола мозга (6).

---

Вопросы

1.Какой из следующих факторов приводит к неонатальной гипербилирубинемии?

. . . . . а. Укороченная продолжительность жизни неонатальных эритроцитов.

. . . . . б. Нарушение выведения неконъюгированного билирубина.

. . . . . c. Ограниченная конъюгация билирубина в печени.

. . . . . d. Повышенное энтерогепатическое кровообращение.

. . . . . е. Все вышеперечисленное.

2. Верно / неверно: деградация гемоглобина приводит к образованию биливердина и окиси углерода.

3. Общий уровень билирубина в сыворотке> 17 мг% у доношенного новорожденного составляет:

. . . . . а. физиологический

. . . . . б. патологический

4. При дефиците G6PD возникает гипербилирубинемия на основании:

. . . . . а. гемолиз

. . . . . б. снижение конъюгации

. . . . . c. оба

. . . . . d. ни один

5. Верно / неверно: У азиатов вариант UDPGT связан с неонатальной гипербилирубинемией.

6. Верно / Неверно: не следует применять системные сульфаниламидные препараты у новорожденных, потому что они вытесняют билирубин из альбумина и увеличивают свободный билирубин.

7. Верно / неверно: желтуха грудного молока встречается чаще, чем желтуха грудного вскармливания.

8. Верно / неверно: Добавление воды или декстрозы к грудному вскармливанию снижает уровень билирубина в сыворотке крови.

9. Верно / неверно: Прекращение фототерапии у здорового доношенного новорожденного обычно связано с рикошетной гипербилирубинемией.

10. Какие из следующих факторов следует строго учитывать при определении того, показано ли обменное переливание крови доношенным новорожденным с непрямым билирубином 21 мг%.

. . . . . а. Возраст новорожденного (время от рождения).

. . . . . б. Независимо от того, является ли причина гемолитической или негемолитической.

. . . . . c. Наличие других клинических факторов, таких как внутрижелудочковое кровоизлияние или менингит.

. . . . . d. Все вышеперечисленное.
. . . . . е. Ни один из вышеперечисленных.

---

Список литературы

1. Назарян Л.Ф. Личные размышления о параметре практики AAP при лечении гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Pediatr Rev 1998; 19 (3): 75-77.

2. Деннери П.А., Сейдман Д.С., Стивенсон Д.К. Неонатальная гипербилирубинемия. N Engl J Med 2001; 344 (8): 581-590.

3. Джонсон Л.Х., Бутани В.К., Браун А.К. Системный подход к лечению желтухи новорожденных и профилактике язвенной болезни.J Pediatr 2002; 140 (4): 396-403.

4. Оповещение о событии JCAHO Sentinel: Kernicterus угрожает здоровым новорожденным. Веб-сайт JCAHO, 2001. http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_18.htm 5. Американская академия педиатрии. Параметр практики: ведение гипербилирубинемии у здоровых новорожденных. Педиатрия 1994; 94 (4): 558-565.

6. Подкомитет AAP по неонатальной гипербилирубинемии: неонатальная желтуха и ядохимикат. Педиатрия 2001; 108 (3): 763-765.

7. Jain SK. Индекс подозрительности. Случай 3. Диагноз: желтуха. Pediatr Rev 2001; 22 (8): 271-276.

8. Бисгард Л. Визуальный диагноз: 10-недельный младенец с желтухой. Pediatr Rev 2001; 22 (12): 408-412.

9. Польша RL. Профилактика ядерной желтухи: почти нет. J Pediatr 2002; 140 (4): 385-386.

10. Столл Б.Дж., Клигман Р.М. Глава 98.3. Желтуха и гипербилирубинемия у новорожденных. В: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (ред.). Учебник педиатрии Нельсона, 16-е издание. 2000, Филадельфия: У. Б. Сондерс, стр. 513-517.

11. Глава 8. Осложнения новорожденных. В: Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальной помощи, 5-е издание. 2002, Деревня Элк Гроув, Иллинойс: AAP, стр. 239-240.

12. Бутани В.К. Прогностическая способность предвыпускного часового билирубина в сыворотке для последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых и близких к родам новорожденных.Педиатрия 1999; 103 (1): 6-14

13. Maurer HM, Kirkpatrick BV, McWilliams NB, et al. Фототерапия гипербилирубинемии гемолитической болезни новорожденных. Педиатрия 1985; 75 (2-Supp): 407-412.

---

Ответы на вопросы

1.e, 2. истинно, 3.b, 4.c, 5. истинно, 6. истинно, 7. ложно, 8. ложно, 9. ложно, 10.d

---

Вернуться к содержанию

---

Домашняя страница факультета педиатрии Гавайского университета

---

Объяснение желтухи новорожденных — Детская клиника Салема

Желтуха новорожденных, или появление желтого цвета на коже вашего ребенка в раннем возрасте, практически универсальна.Однако для многих родителей это может сильно расстраивать и даже пугать. Для подавляющего большинства младенцев желтуха, вызванная пигментом под названием билирубин, который выделяется при естественном разложении эритроцитов, является нормальным процессом. В небольшом количестве случаев нелеченная высокая степень желтухи может быть опасной, поскольку вызывает повреждение таких органов, как мозг.

Так что давайте посмотрим, сможем ли мы разобраться в этом! (Как сказали бы мои шотландские друзья)

Гемоглобин — это молекула внутри каждой красной клетки, которая удерживает кислород, когда он переносится через кровь в ткани.Эритроциты у детей старшего возраста и взрослых живут 120 дней, а у новорожденных — всего 100 дней. У новорожденных также значительно больше эритроцитов. Комбинация большего количества клеток при меньшем количестве дней означает, что вырабатывается много билирубина, поскольку гемоглобин из мертвых эритроцитов превращается в печени новорожденного в билирубин.

Затем печень выводит билирубин в тонкую кишку новорожденного. Здесь все становится интересным: для того, чтобы ребенок буквально выбрасывал ненужный билирубин, он должен быть связан с молекулой жира.А откуда жир? Грудное молоко или смесь! Это факт, что у детей, вскармливаемых грудью, как правило, уровень билирубина немного выше, потому что грудное молоко матери, особенно если это ее первая беременность, начинает поступать через день или около того, в то время как ребенок, вскармливаемый из бутылочки, будет пить изрядное количество. жира в смеси с самого начала.

Итак, желтуха является результатом избытка мертвых эритроцитов или недостаточного клиренса билирубина.

Давайте обсудим это дальше

Во-первых, избыток: очень редко новорожденные рождаются со слишком большим количеством эритроцитов.Гораздо чаще существует разница в группе крови между матерью и ее ребенком, либо по ABO, либо по резус-фактору. (Все усложняется в спешке, поэтому, если вы хотите узнать больше, обратитесь к моему другу в Википедии.) Независимо от типа несовместимости, результатом является выработка материнских антител, которые проникают через плаценту и атакуют эритроциты ребенка. Это сокращает продолжительность жизни этих эритроцитов со 100 до 90 дней, что приводит к большему выбросу билирубина!

Во-вторых, недостаточный клиренс: наиболее частой причиной недостаточного клиренса билирубина является недостаточное питание младенца.Это чаще встречается у молодых мам, у которых выработка молока занимает больше времени. Но это также может произойти, если родители часто забывают разбудить ребенка, которого кормят из бутылочки, например, ночью.

Как убедиться, что у вашего ребенка не вырабатывается чрезмерный билирубин? Во-первых, обычно на второй день жизни, в большинстве больниц билирубин ребенка измеряется неинвазивным методом, который называется чрескожным билирубином (ТКБ). Хотя это не так точно, как билирубин в сыворотке (анализ крови), он не требует крови вашего ребенка, поэтому его можно легко делать даже несколько раз в день без травм! Затем TCB наносится в зависимости от возраста вашего ребенка в часах на графике (см. Ниже), показывающем уровень риска: низкий риск, низкий-средний, высокий-средний и высокий риск.Если TCB имеет высокий риск, то у ребенка берут кровь для более точного определения билирубина в сыворотке.

Билирубин у ребенка со временем повышается естественным образом. Перед рождением печень матери обрабатывала билирубин, переносимый через плаценту. Это было более эффективно, чем ребенок мог бы делать самостоятельно. Билирубин измеряется в миллиграммах на децилитр, мг / дл. Чтобы проиллюстрировать естественный рост билирубина, билирубин 10 мг / дл в 24-часовом возрасте является высоким, почти достаточным для лечения.Но тот же самый билирубин всего через 24 часа — это низкий средний уровень, а через 72 часа он настолько низкий, что считается нормальным! Так же, как нормальный приемлемый уровень билирубина повышается в течение первой недели, повышается и уровень, при котором требуется лечение.

Подход к лечению повышенного билирубина стал удивительно стандартизованным, поскольку теперь вся страна использует один и тот же инструмент для принятия решений, названный, соответственно, BiliTool. Это онлайн-приложение позволяет провайдеру указать возраст ребенка в часах и уровень билирубина, а затем приложение предоставляет пороговое значение билирубина, при котором следует начинать лечение.Этот порог является самым низким для детей с высоким риском, таких как очень недоношенные дети, немного выше для среднего риска (больные или несколько недоношенные) и самым высоким для здорового доношенного ребенка. Таким образом, в возрасте 72 часов младенец из группы высокого риска будет лечиться билирубином 13,6, а ребенок среднего риска не будет лечиться до уровня билирубина 15,5 или 17,7 для ребенка из группы низкого риска.

Лечение обычно включает фототерапию

Световые волны с очень специфической длиной волны изменяют форму молекулы билирубина, так что она становится водорастворимой и может выводиться через мочу через почки.

Обычно билирубин падает довольно быстро при фототерапии, так что подавляющее большинство детей, поступающих в больницу для фототерапии, могут быть выписаны на следующий день. Раньше мы перепроверили билирубин в офисе на следующий день после выписки. Используя более новые и эффективные устройства для фототерапии, мы обычно проверяем цвет и вес ребенка на следующий день, но не всегда нужно брать кровь для повторной проверки билирубина.

Возможно, вы слышали о домашних аппаратах для фототерапии, которые избавляют семью от затрат и бремени госпитализации.Многочисленные исследования показали, что эти единицы не доставляют достаточной световой энергии для эффективного снижения билирубина. Соответственно, поставщики детской клиники Салема прекратили использование этих устройств около 10 лет назад.

Несколько слов о профилактике

Учитывая эмоциональную травму, а также финансовое бремя больничной фототерапии, прилагаются все усилия, чтобы избежать применения билирубина, требующего фототерапии. Учитывая, что ключом к эффективному очищению крови ребенка от билирубина является достаточное количество жира в результате кормления, вес ребенка тщательно контролируется в течение первой недели, чтобы убедиться, что он ест достаточно, чтобы потерять ожидаемые 7-8% веса тела к 3-му дню. или 4, а затем начинает набирать около 30 граммов в день.Проще говоря, уровень билирубина возрастает по мере того, как снижается вес ребенка. Таким образом, если ребенок постоянно набирает вес, это снижает — но не всегда устраняет — необходимость в фототерапии.

Заключительное слово

Вначале я упоминал, как может вызывать раздражение высокий билирубин, требующий фототерапии. Для многих родителей совершенно необоснованное чувство вины является их первой реакцией, как будто что-то, что они сделали или не сделали, является причиной высокого уровня.Пожалуйста, пожалуйста, не ходи туда. Родители и поставщики медицинских услуг работают как одна команда, чтобы сделать все возможное, чтобы избежать необходимости лечения билирубина, но обстоятельства, не зависящие от вас (преждевременные роды, мать, молоко которой поступает медленно и т. Д.), Могут вмешаться. А с современной терапией результат практически всегда благоприятный: билирубин растворяется в закате в течение нескольких дней.

Я хочу поблагодарить моего близкого друга и коллегу доктора Сюзанну Бейли за множество редакционных предложений, которые она внесла, чтобы упростить и прояснить это обсуждение сложной темы.

Билирубин: — Часть 1 — Общий билирубин, прямой и косвенный билирубин, классификация желтухи, желтуха новорожденных — Labpedia.net

Образец

1. Этот тест проводится на сыворотке крови пациента.
2. Может быть взята случайная проба, и проба натощак не требуется.
   1. Можно рекомендовать пробы натощак, чтобы избежать липемической сыворотки.
3. У младенцев кровь можно брать из пятки.
4. Образец стабилен при 4 ° C в течение 3 дней и защищает его от света.

Меры предосторожности

1. Избегайте гемолиза.
2. Избегайте встряхивания пробирки, поскольку это может привести к неточным результатам.
3. Не подвергайте трубку воздействию света. Воздействие солнечного света или даже искусственного света может снизить значение.
4. Если есть задержка в испытании, держите образец подальше от света (искусственного или солнечного) и охладите его.
   1. Чувствительность к свету зависит от температуры; для оптимального хранения храните образец в цветном флаконе при низкой температуре.

Цель теста (Показания)

1. Для диагностики желтухи.
2. Для дифференциации различных типов желтухи.
3. Для последующего наблюдения за пациентом после лечения.
4. Для оценки хода болезни.
5. Этот тест проводится для оценки функции печени.
6. Это делается пациенту с гемолитической анемией у взрослых.
7. Также проводится для оценки гемолитической анемии у новорожденных.

Определение билирубина:

1. Билирубин — это оранжево-желтый пигмент, полученный в результате катаболизма гемоглобина (гема).
2. Большая часть билирубина поступает из старых эритроцитов.
3. Билирубин — основной конечный продукт метаболизма гемоглобина.
4. Билирубин — конечный продукт распада гема.
5. В кровообращении насчитывается 4 вида (фракции) билирубина:
   1. Неконъюгированный билирубин также называется непрямым билирубином или α-билирубином.
   2. Моноглюкуронид (моноконъюгированный) билирубин, также называемый β-билирубином.
   3. Диглюкуронидный билирубин (конъюгированный), также называемый прямым билирубином или γ-билирубином.
   4. Часть билирубина, необратимо связанная с белком, называется δ-билирубином.
6. Повышенный билирубин является индикатором дисфункции печени.

Патофизиология билирубина

Источник билирубина:

1. Большая часть этой ежедневной продукции приходится на стареющие эритроциты.
   1. От 1 до 2 x 10 ⁸ Эритроцитов разрушаются в человеческом теле за час.
   2. Нормальный человек с массой тела 70 кг будет иметь примерно 6 граммов гемоглобина в день.
   3. 1 грамм гемоглобина = 35 мг билирубина.
   4. Общая суточная выработка билирубина составляет от 250 до 300 мг / день.
2. Остаток связан с печеночными гемопротеинами и незрелым разрушением эритроцитов в костном мозге.
3. Метаболизм билирубина:
4. Метаболизм билирубина можно описать в три этапа:
   1. Первая стадия — распад эритроцитов, образование гема и биливердина, билирубина IXα мононуклеарной фагоцитарной системой.
   2. Второй этап — это конъюгация билирубина, и это происходит в гепатоцитах.
   3. Третья стадия — выделение желчи в желчный пузырь и кишечник.

Первая стадия метаболизма билирубина проходит в мононуклеарной фагоцитарной системе:

1. Гемоглобин из эритроцитов высвобождается и дает начало Гему и Глобину.
2. Гем из эритроцитов дает протопорфирины.
3. Теперь протопорфирины микросомальной гемоксигеназы образуют биливердин IXα.
4. Фермент биливердинредуктаза превращает его в билирубин IXα.
5. Глобин разлагается на такие компоненты, как аминокислоты, которые используются повторно или рециклируются.
6. Микросомальный фермент гемоксигеназа разлагает гем на железо Fe ++, которое окисляется до формы Fe +++ и снова используется.
   1. Под действием указанного выше фермента происходит образование порфиринов, не содержащих железа.

   Добавляется

   2. молекула O2, которая приводит к образованию CO, который выдыхается через легкие.
   3. Биливердин IX-α (зеленый цвет) образуется под действием фермента билирубинредуктазы.
   4. Гем восстанавливается НАДФН до НАДФ и образует билирубин IX-α (желтый пигмент).
   5. Альбумин плазмы переносит этот неконъюгированный билирубин в печень. Альбумин действует как белок-носитель.
   6. Альбумин доставляет билирубин в гепатоциты и возвращается в кровообращение.

      Первая стадия метаболизма билирубина в фагоцитарной системе MN

   7. Неконъюгированный билирубин (непрямой билирубин) не растворим в воде, но растворим в жирах.
   8. Этот неконъюгированный билирубин соединяется с альбумином, где альбумин является белком-носителем, который переносит этот билирубин в гепатоциты.
   9. Его растворимость увеличивается при сочетании с альбумином (нековалентное связывание с альбумином).
   10. Альбумин имеет один сайт с высоким сродством и один сайт с низким сродством для билирубина.
   11. В 100 мл плазмы:
       1. Около 25 мг билирубина сочетаются с сайтом с высоким сродством.
       2. Избыток билирубина сочетается с участком с низким сродством и легко отделяется.
       3. Антибиотики и некоторые лекарства конкурируют с билирубином за сайты с высоким сродством.

Альбумин как носитель билирубина

1. 12. Билирубин, связанный с высокоаффинным сайтом альбумина, переносится в печень.
   13. В печени билирубин удаляется из альбумина синусоидальной стороной гепатоцитов с помощью насыщающейся системы, опосредованной носителем.
   14. Это облегченная транспортная система, обладающая огромной пропускной способностью даже в патологических условиях.

Билирубин в комплексе с альбумином доставляется в гепатоцит.

Вторая стадия — процесс конъюгации в гепатоцитах:

1. Билирубин неполярный, он связан с липидами в клетках.
2. Теперь конъюгация билирубина происходит в гепатоцитах, и билирубин становится водорастворимым.
   1. Билирубин попадает в гепатоциты, где альбумин остается в крови, а билирубин попадает в гепатоциты с синусоидальной поверхности.
   2. В гепатоцитах билирубин прочно, но обратимо связывается с цитозольным связывающим белком, лигандином и Z-белком.
   3. Билирубин подвергается процессу конъюгации в гепатоцитах путем объединения с глюкуроновой кислотой (UDPGA = уридиндифосфат-глюкуроновая кислота) с ферментом гладкой эндоплазматической сети глюкуронилтрансферазой.
   4. Уридиндифосфат-глюкоза (UDP-глюкоза) образует глюкуроновую кислоту.
   5. Основной процесс конъюгации происходит в гепатоцитах с помощью глюкуроновой кислоты и фермента глюкуронилтрансферазы.
   6. Микросомальный фермент билирубин UDP-глюкуронилтрансфераза катализирует образование моноглюкуронида билирубина.
   7. Затем происходит образование диглюкуронида билирубина.
   8. ~ 90% диглюкуронида билирубина секретируется с желчью.
   9. ∼10% моноглюкуронида билирубина секретируется с желчью.

      В гепатоцитах происходит процесс конъюгации 2 стадии билирубина.

Процессинг 2 стадии метаболизма билирубина в гепатоцитах

Третья стадия — секреция конъюгированного билирубина в желчь и кишечник:

1. Секреция конъюгированного билирубина (диглюкуронид билирубина, билирубин прямого действия) происходит по активному транспортному механизму.
2. Эта секреция билирубина с желчью — процесс, ограничивающий скорость.
3. В основном конъюгированный билирубин (90%) секретируется с желчью.
4. Этот конъюгированный билирубин прямого действия достигает тонкой кишки (подвздошной кишки) и толстой кишки.
5. Большая часть метаболизируется в кишечнике и выводится с калом.

   Транспорт билирубина из крови, печени в желчный пузырь

Судьба конъюгированного билирубина в кишечнике:

1. Когда билирубин достигает терминального отдела подвздошной кишки и толстой кишки, глюкуронид удаляется под действием специфических бактериальных ферментов β-глюкуронидазы.
2. Фекальная флора восстанавливает этот пигмент до группы бесцветных тетрапиррольных соединений, называемых уробилиногеном.
3. Небольшая часть уробилиногена в тонком и толстом кишечнике реабсорбируется и выводится через печень, образуя энтерогепатическое кровообращение.
4. Если чрезмерное образование желчи или заболевание печени нарушают внутрипеченочный цикл, уробилиноген выводится с мочой.
5. Обычно бесцветный уробилиноген в толстой кишке окисляется фекальной флорой и образует окрашенное соединение уробилин.

   Судьба билирубина в кишечнике

Различные факты о билирубине:

1. Повышенное количество билирубина вызывает желтый цвет кожи и конъюнктивы (желтуха).
2. Потому что билирубин — это оранжево-желтый пигмент, полученный в результате метаболизма гема.
3. Билирубин не всасывается в кишечнике, гидролизуется ферментом β-глюкуронидазой, который происходит из:
   1. Печень.
   2. Клетки кишечного эпителия.
   3. Бактерии.
4. Микробная флора кишечника восстанавливает этот неконъюгированный билирубин до уробилиногена (бесцветное тетрапиррольное соединение).
   1. Анализ билирубина сывороток различных пациентов с заболеваниями печени показывает следующую картину:
      1. Неконъюгированный билирубин = 27%
      2. Моноконъюгированный билирубин = 24%.
      3. Диконъюгированный билирубин = 13%.
      4. Билирубин, связанный с белком = 37%.
5. Билирубин, который не конъюгирован, присоединяется к альбумину (несущему белок), называется непрямым билирубином.
   1. Неконъюгированный (непрямой) билирубин нерастворим в воде и связан с альбумином в крови.
   2. Этот неконъюгированный билирубин не обнаруживается в моче.

Метаболизм билирубина

Сводка метаболизма билирубина

Общий билирубин = Прямой билирубин + Непрямой билирубин.

1. Без ускорителя (спирта) измеряется в основном конъюгированный билирубин (прямая реакция).
2. Accelerator позволяет неконъюгированному билирубину также реагировать, обеспечивая общий билирубин.
3. Косвенный билирубин рассчитывается следующим образом:
   1. Непрямой билирубин = Общий билирубин — прямой билирубин.

Уробилиноген отличается степенью гидрирования винильной боковой цепи и двухконцевых пиррольных колец.

1. Уробилиноген, содержащий еще 6, 8 и 12 атомов водорода, соответственно, называется:
   1. Стеркобилиноген.
   2. Мезобилиноген.
   3. Уробилиноген.
2. До 20% продуцируемого уробилиногена реабсорбируется и попадает в энтерогепатический кровоток.
3. Большая часть уробилиногена реабсорбируется, поглощается печенью и выводится с желчью.
4. Небольшая фракция от 2 до 5% попадает в общий кровоток и выводится с мочой.
5. Билирубин конъюгирован с глюкуроновой кислотой. Этот процесс происходит в печени и приводит к образованию конъюгированного или прямого билирубина. Теперь конъюгированный билирубин больше не связан с белком.

Желчь образуется в печени и состоит из солей желчных кислот, фосфолипидов, холестерина, бикарбоната, билирубина и воды.

1. Первичные желчные кислоты: холевая кислота и хенодезоксихолевая кислота.
2. Вторичные желчные кислоты: дезоксихолевая кислота и литохолевая кислота. Их образуют кишечные бактерии.
3. Как первичные, так и вторичные желчные кислоты относятся к пулу желчных кислот.
   1. Печень способствует пищеварению в кишечнике, выделяя от 700 до 1200 мл желчи в день.
   2. Желчь — горькая, щелочная, желтовато-зеленого цвета.
4. Желчь состоит из:
   1. Желчная соль (конъюгированные желчные кислоты).
   2. Билирубин.
   3. Холестерин.
   4. Электролиты.
   5. Вода.
5. Билирубин — это один из компонентов желчи, которая транспортируется из печени, хранится в желчном пузыре и доставляется в кишечник.
6. В желчи:
   1. Диглюкуронид билирубина составляет ∼90%.
   2. Моноглюкуронид билирубина составляет ∼10%.
7. Функции желчи:
   1. Эмульгирование кишечного жира.
   2. Поглощение жира.
   3. Желчь состоит из двух фракций:
      1. Фракция, зависящая от желчных кислот, состоит из желчных кислот, холестерина, лецитина (фосфолипидов) и билирубина. Эту фракцию секретируют гепатоциты.
      2. Фракция, не зависящая от желчных кислот, которая секретируется гепатоцитами и эпителиальными клетками желчных каналов, представляет собой богатую бикарбонатом водную жидкость, которая обеспечивает щелочной pH желчи.

Билирубин в различных жидкостях и тканях организма:

1. Билирубин больше в экссудате (экссудат более желтушный), чем в транссудате.
2. ЦСЖ более ксантохромный при менингите.
3. Базальные ганглии окрашены желчью из-за высокой концентрации неконъюгированного билирубина.
4. Оккулярные жидкости желтые при глубокой желтухе.
5. Моча, пот, сыворотка и молоко содержат желчные пигменты.
6. Парализованные и отечные части обычно не окрашиваются.
7. Кожа, склера глаза и кровеносные сосуды имеют высокоэластичную ткань, поэтому они легко становятся желтушными.
   Разница между прямым (конъюгированным) билирубином и непрямым (неконъюгированным) билирубином:
   

   Характеристики	Конъюгированный билирубин	Неконъюгированный билирубин
   Структура	Диглюкуронид билирубина	Билирубин IXα
   Растворимость	Водорастворимый	Растворимый в спирте
   Тип соединения	Полярный	Неполярный
   Реакция Ванденберга	Прямой	Косвенный
   Наличие в моче при желтухе	Положительный (слабо связанный с альбумином)	Отрицательный (прочно связанный с альбумином)
   Токсичность	Нетоксичный	Токсичный

Желтуха

1. Желтуха появляется при уровне билирубина выше 2.5 мг / дл.
2. When the liver can not conjugate bilirubin in the newborn, and if the level increases, this indirect bilirubin can cross the blood-brain barrier and lead to toxic injury to the brain called Kernus.
3. Если уровень билирубина превышает 15 мг / дл, начните лечение, чтобы избежать повреждения головного мозга.
4. В то время как физиологическая желтуха появляется через 3-4 дня и субсидируется сама собой.

Типы желтухи:

1. Предпеченочная желтуха .Этиология перед печенью, как усиление гемолиза эритроцитов.
2. Печеночная желтуха . Теперь причины в печени, как и гепатит.
3. Постпеченочная желтуха . Причина в печени, например, камни в желчном пузыре, рак, а это обструктивный тип желтухи.

   Классификация желтухи

Этиология и классификация желтухи

Таблица, показывающая различные типы желтухи и их причины:

Тип желтухи	Причины	Патофизиология
Несопряженный гипербилирубинемия	Внесосудистый гемолиз Правожелудочковая недостаточность и цирроз Гипотиреоз и синдром Криглера-Наджара Наркотики, подобные рифампицину и синдрому Гилберта	Гем превращается в неконъюгированный билирубин Нарушение доставки неконъюгированного билирубина в печень. Имеется дефект конъюгации билирубина в гепатоцитах. Нарушение захвата неконъюгированного билирубина гепатоцитами
Конъюгированные гипербилирубинемия	Механическая обструкция опухолями, камнями или стриктурами и первичный билиарный цирроз Лекарственные средства, такие как эстроген и циклоспорин Синдром Дубина-Джонсона Беременность Сепсис	Нарушение оттока конъюгированного билирубина через канальцы и желчные протоки.Вызывается холестатической желтухой. Имеется дефект трансмембранной секреции конъюгированного билирубина в канальце. Это также называется гепатоцеллюлярной желтухой.

Нормальное значение билирубина

Ценности для взрослых

1. Общий билирубин = от 0,3 до 1,0 мг / дл или от 5,1 до 17,0 ммоль / л
2. Прямой билирубин (конъюгированный билирубин) = от 0,1 до 0,3 мг / дл или от 1,0 до 5,1 ммоль / л
3. Непрямой билирубин (неконъюгированный билирубин) = (общий билирубин минус уровень прямого билирубина) = 0.От 2 до 0,7 мг / дл или от 3,4 до 11,9 ммоль / л
4. Общий билирубин в:
   1. Пуповинная кровь = менее 2 мг / дл.

Младенческие ценности

1. от 0 до 1 дня = менее 6 мг / дл
   1. от 0 до 2 дней = менее 8 мг / дл
   2. 3-5 дней = менее 12 мг / дл
   3. через 5 дней = от 0,2 до 1,0 мг / дл
2. Моча отрицательна на билирубин.
   1. 1. Для преобразования в единицы СИ умножьте на 17.1 и записать как мкмоль / л (ммоль / л)

Другой источник: Общий уровень билирубина

Возраст	Преждевременные мг / дл	Доношенные мг / дл	Взрослые мг / дл
Пуповинная кровь	<2 мг	<2,0
от 0 до 1 дня	<8,0	от 1,4 до 8,7
1-2 дня	<12.0	от 3,4 до 11,5
3-5 дней	<16,0	от 1,5 до 12,0
От 5 дней до 60 лет			от 0,3 до 1,2
От 60 до 90 лет			от 0,2 до 1,1
> 90 лет			от 0,2 до 0,9

Желтуха новорожденных

1. Физиологическая желтуха новорожденного:
   1. Доброкачественная физиологическая желтуха новорожденного появляется в первые 2–3 дня.
   2. В редких случаях билирубин повышается до 5 мг / дл / день.
   3. Пик приходится на 4–5 дней.
   4. Редко превышает> 20 мг / дл.
2. Патологическая желтуха новорожденных новорожденных может появиться в первые 24 часа.
   1. Он продолжает расти в первую неделю возраста.
   2. Может сохраняться более 10 дней.
   3. Общий билирубин может быть> 12 мг / дл.
   4. Повышение происходит быстро, за один день увеличивается> 5 мг / дл / день.
   5. Конъюгированный (прямой билирубин) будет> 2 мг / дл.
   6. Уровни конъюгированного билирубина до 2 мг / дл обнаруживаются у младенцев к месячному возрасту, и они будут оставаться на протяжении всей взрослой жизни.
   7. Это наблюдается у новорожденных, у которых печень незрелая и не имеет достаточного количества конъюгированных ферментов. Это приведет к увеличению количества неконъюгированного билирубина.
   8. Этот неконъюгированный билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать энцефалопатию (Kernicterus).
3. Билирубин выше 15 мг / дл у новорожденных требует немедленного лечения .
   1. Лечится заменой переливания крови или световой фототерапии.

4. Уровни билирубина, которые могут потребовать лечения у доношенного здорового ребенка:
   

   Период младенцев	Уровень билирубина	Лечение
   Младенцы в возрасте 24 часов и младше	> 10 мг / дл (> 170 ммоль / л)	Необходимо
   От 25 до 48 часов младенцев	> 15 мг / дл (> 255 ммоль / л)	Необходимо
   От 49 до 72 часов младенцев	> 18 мг / дл (> 305 ммоль / л)	Необходимо
   Младенцы старше 72 часов	> 20 мг / дл (> 340 ммоль / л)	Необходимо

Дифференциальный диагноз желтухи новорожденных:

Клинические условия	Конъюгированная билирубинемия	Неконъюгированная билирубинемия
Первые дни новорожденного	Обструкция желчных путей Атрезия внепеченочных желчных путей	желтуха физиологическая
Инфекция	Сепсис Факел инфекция	Желтуха грудного молока
Нарушения синтеза	Нарушения обмена веществ Наследственная непереносимость фруктозы Болезнь накопления гликогена Галактоземия дефицит α1-антитрипсина Болезнь Вильсона	Гемолитические болезни новорожденных Гемоглобинопатия Дефект фермента Унаследованный дефект мембраны
Секреция билирубина	Гепатит новорожденных Идиопатическая желтуха	Повышенное энтерогепатическое кровообращение Муковисцидоз Атрезия подвздошной кишки Болезнь Гиршпрунга
Врожденные причины	Наследственные причины: Синдром Дубина-Джонсона Синдром Ротора	Наследственные причины: Синдром Гилберта Синдром Криглера-Наджара
Разное	Парентеральное питание	Полицитемия

Повышенный уровень общего билирубина наблюдается в:

1. Некоторые инфекции, например инфицированный желчный пузырь или холецистит.
2. Некоторые наследственные заболевания, например синдром Жильбера.
   1. Хотя желтуха может возникнуть у некоторых людей с синдромом Жильбера, это состояние не опасно.
3. Заболевания, вызывающие повреждение печени, например гепатит, цирроз или мононуклеоз.
4. Заболевания, вызывающие закупорку желчных протоков, например, камни в желчном пузыре или рак поджелудочной железы.
5. Быстрое разрушение эритроцитов в крови, такое как серповидно-клеточная анемия или аллергическая реакция на кровь, полученную во время переливания (так называемая реакция на переливание).
6. Лекарства, которые могут повышать уровень билирубина. Сюда входят многие антибиотики, некоторые виды противозачаточных таблеток, индометацин (индоцин), фенитоин (дилантин), диазепам (валиум) и флуразепам (далман).

Пониженный уровень общего билирубина наблюдается у:

1. Лекарства, снижающие уровень билирубина. Сюда входят витамин С (аскорбиновая кислота), фенобарбитал и теофиллин.

Причины прямой гипербилирубинемии:

• Когда более 50% составляет прямой билирубин.
  1. Желчные камни.
  2. Опухоли желчного пузыря.
  3. Воспалительное рубцевание или непроходимость внепеченочных протоков.
  4. Это можно решить хирургическим путем.
  5. Синдром Дубина-Джонсона.
  6. Синдром ротора.
  7. Наркотики могут вызывать холестаз.

Причины непрямой гипербилирубинемии:

1. Если уровень прямого билирубина составляет менее 15–20%.
   1. Повышенный гемолиз эритроцитов (эритробластоз плода).
   2. Серповидно-клеточная анемия.
   3. Гепатит.
   4. Цирроз.
   5. Синдром Криглера-Наджара.
   6. Синдром Гилберта.
   7. Врожденная недостаточность ферментов.
   8. Наркотики
   9. Трансфузионные реакции.
   10. Хирургия не играет никакой роли.
       Разница между гепатоцеллюлярной и холестатической желтухой:
       

       Лабораторные тесты / симптомы	Гепатоцеллюлярная желтуха	Механическая / холестатическая желтуха
       Зуд	Отсутствует	Настоящее время
       SGOT / SGPT	Увеличено (более чем в 3 раза)	Нормальный или повышенный (<в 3 раза больше нормы)
       Щелочная фосфатаза	Нормальный или повышенный (<в 3 раза больше нормы)	Увеличено (более чем в 3 раза)
       Холестерин	Нормальный	Поднятый

Лабораторная диагностика

1. Посоветуйте функциональные пробы печени (LFT), которые включают:
   1. Билирубин общий
   2. Прямой и непрямой билирубин.
   3. SGOT.
   4. SGPT.
   5. Щелочная фосфатаза.
   6. Всего белков.
   7. Уровень альбумина.
   8. уровень γ-GT (гамма-глутамилтрансферазы).
2. Билирубин в моче:
   1. Тест пены : Это делается для определения билирубина в моче.
   2. Процедура:
      1. Поместите 3-5 мл мочи в пробирку.
      2. Закройте пробирку крышкой и энергично встряхните.
      3. Если пена вверху белая, = Тест отрицательный (в моче нет билирубина).
      4. Если пена оранжевого цвета = Тест положительный (в моче присутствует билирубин).
      5. Меры предосторожности: Феназопиридин также дает оранжевую пену.
   3. Иктотест на билирубин в моче:
      1. Это может определять уровни билирубина в моче от 0,05 мг / дл до 0,1 мг / дл.
      2. Таблетки Иктотест имеются в продаже.
      3. Не подвергайте планшеты ictotest воздействию света, тепла или влаги.

Дифференциальная диагностика билирубина и уробилиногена в моче:

Образец мочи	Нормальный человек	Гемолитическая болезнь	Заболевания печени	Обструкция желчных путей
Уробилиноген	Нормальный	Настоящее время	Настоящее время	Отсутствует или низкий
Билирубин	Отрицательный	Отрицательный	Положительное / отрицательное	Настоящее время

Дифференциальная диагностика различных типов желтухи:

Тип желтухи	Билирубин прямой	Непрямой билирубин	Стул билирубин	Стул уробилиноген	Билирубин в моче	Уробилиноген в моче	Общий холестерин
Вирусный гепатит	Повышенная (ранняя)	Повышенная (преобладающая)	Уменьшено	Уменьшено	Увеличено	Обычное или повышенное	Нормальное или пониженное
Холестатическая желтуха	Увеличено	Незначительное увеличение	Уменьшено	Уменьшено	Увеличено	Нормальное или пониженное	Увеличено
Гепатит, вызванный лекарствами	Повышенное раннее	Увеличено	Уменьшено	Уменьшено	Увеличено	Обычное или повышенное	Нормальный
Внепеченочная обструкция желчных путей	Увеличено	Нормальное или слегка повышенное	Заметно уменьшено	Заметно уменьшилось	Увеличено	Уменьшено	От легкой до отметки
Цирроз	Увеличено <косвенное	Повышенное> прямое			Увеличено	Обычное или повышенное	Нормальное или пониженное

---

(PDF) Младенец со стойкой желтухой и нормальным новорожденным Прямое измерение билирубина

30–40 нм, что позволяет количественно определять эти формы

отдельно от неконъюгированных и дельта-форм (5).Asare-

sult, «сопряженные» измерения обычно меньше, чем «di-

rect», потому что они не включают дельта-били-

рубина или какой-либо неконъюгированный билирубин [сравните концентрации DoL 54 и

52 в этом случае (Таблица 1)].

Хотя «прямые» и «конъюгированные» анализы являются наиболее распространенными методами

, они не единственные способы измерения концентраций конъюгированного билирубина

. Например, методы окисления билирубиноксидазы и ванадата

являются ферментативными и химическими методами соответственно.Они

включают преобразование конъюгированных форм билирубина в били-

вердин и, в отличие от диазометода, не подвержены влиянию

сопутствующих веществ, таких как гемоглобин или витамин C

(6). Также можно использовать ВЭЖХ, которая в настоящее время используется в основном для исследовательских целей

(4). ВЭЖХ предлагает преимущество обнаружения минорных фракций билирубина, таких как

, которые образуются с помощью фототерапии.

«ПРЯМЫЕ» И «СВЯЗАННЫЕ» ЭТАЛОННЫЕ ИНТЕРВАЛЫ

ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРОВЕРЕНЫ

Второй проблемой в данном случае была проблема заимствования

эталонных интервалов.Многие лаборатории сталкиваются с проблемами при использовании педиатрических референсных интервалов

. У немногих есть ресурсы, чтобы определить свои собственные диапазоны значений для каждого теста и возраста. Вместо

они заимствуют референсные интервалы от производителей, а

сейчас, совсем недавно, от крупных инициатив, таких как база данных

CALIPER (Канадская лабораторная инициатива по педиатрической практике

контрольных интервалов) (7). Во многих сценариях это соответствует

; однако «прямой» и «конъюгированный» тесты на билирубин

заслуживают особого внимания.

Например, «прямые» методы анализа различаются от лаборатории к лаборатории, что усложняет использование одного контрольного интервала. «Прямые» измерения с использованием метода диазо

различаются в зависимости от ряда факторов, специфичных для участка,

, включая продолжительность протекания химической реакции, pH реакции, силу диазореза. —

агентов и используемый инструмент (4). В результате ссылочные интервалы

, которые объединяют данные из многих лабораторий, например

опубликованный диапазон приблизительно 0.0–1,0 мг / дл из

2898 младенцев в возрасте 0–14 дней слишком широки, чтобы иметь практическое применение

(8). Вместо этого полученные эталонные интервалы, аналогичные диапазону

из измерения DoL 52, в этом случае клинически

более значимы.

Для «конъюгированного» анализа заимствование эталонных

vals создает другую проблему, как показано в этом случае.

«Конъюгированный» анализ должен меньше отличаться от лаборатории к лаборатории

, потому что он всегда использует один и тот же реагент (слайд BuBc

) и выполняется на одном и том же приборе (анализатор Vitros

).Однако референтный интервал производителя

0,0–0,6 мг / дл не совпадает с интервалом, полученным в клинической практике

. Например, гораздо более узкий диапазон 0,0–0,3

мг / дл был рассчитан для 64095 новорожденных в возрасте 0–14

дней, у которых была клиническая причина для измерения билирубина

(8). Точно так же наша больница и другие специалисты, использующие лайзер Vitros ana-

, независимо определили референтный интервал 0,0–0,2

мг / дл, используя концентрации из когорт здоровых

новорожденных.

Мы предполагаем 2 причины, по которым производитель использовал такой широкий интервал ссылки

. Во-первых, производитель

мог использовать слишком малый размер выборки для расчетов эталонного интервала

. Производитель сообщает

, используя измерения от 40 новорожденных для своего эталонного интервала

, тогда как стандартом является расчет эталонных диапазонов

с использованием образцов от не менее 120 человек (2, 9).

Во-вторых, расширение эталонного интервала может уменьшить

ложных срабатываний и повысить специфичность.Верхний предел

, референтный интервал традиционно определяется как самый высокий —

или 2,5% от концентраций, что приводит к увеличению концентрации в 1 из 40 случаев. Если расширить референтный интервал

за стандартные пределы, высокая положительная частота

, безусловно, уменьшится; однако он делает это

за счет пропущенных случаев с серьезным заболеванием, таких как

как младенец в данном случае.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

Новорожденный в этом случае был упущен из виду из-за 2

тонких, но клинически важных проблем, которые мы смогли выявить только после тщательного исследования.Самым важным ключом к разгадке

было осознание того, что лаборатория

фактически измеряет концентрацию «конъюгированного» билирубина —

единиц. В то время как «прямая» концентрация билирубина 0,5

мг / дл может находиться в пределах референсного интервала из-за

вариаций измерения, концентрация «конъюгированного» билирубина 0,5 мг / дл значительно превышает все опубликованные и

независимо полученные референтные интервалы. Это несоответствие

побудило нас дополнительно задать вопрос, как лаборатория

получила свои эталонные интервалы.

Важно отметить, что если бы возникла только одна из двух проблем,

этого младенца можно было бы распознать в период новорожденности. Например, если бы тест был промаркирован правильно, некоторые поставщики

распознали бы высокую концентрацию «конъюгированного» ирубина bil-

, несмотря на предоставленный референтный интервал.

Аналогичным образом, если бы использовался более узкий референтный интервал, все поставщики

определили бы концентрацию билирубина

как ненормальную, независимо от того, как был назван тест.К сожалению,

, когда обе задачи объединены, результат теста

становится невозможно правильно интерпретировать без формирования дополнительной информации.

Теоретически ошибка предотвратила то, что могло иметь

более раннюю диагностику и лечение, что, в свою очередь,

коррелирует с отсрочкой или даже предотвращением необходимости трансплантации печени

(10). При аномальной концентрации новорожденного

педиатр должен был посетить

ребенка, чтобы повторить тест во время 2-недельного визита к ребенку.

Хотя этот метод вводит небольшую задержку, согласно нашему опыту

, он эффективно исключает многих новорожденных

с высоким тестом, но не страдающих заболеваниями печени. Этот младенец

повторно испытал бы высокий уровень через 2 недели, и тогда ему срочно направили бы к нам

. Мы бы выполнили

Клинический пример

332 Клиническая химия 61: 2 (2015)

Frontiers | Влияние раннего введения добавок на массу тела и гипербилирубинемию у новорожденных в течение 72 часов после рождения

Введение

Инициатива больниц, доброжелательных к ребенку (BFHI) — это глобальная инициатива по продвижению грудного вскармливания, начатая в 1991 году и впервые получившая поддержку на Тайване в 2000 году.Больницы по всему Тайваню призывают исключительно грудное вскармливание стать больницами, доброжелательными к матери и ребенку, и продолжают продвигать стандарты BFHI. Однако у молодых матерей могут отсутствовать навыки грудного вскармливания для увеличения объема молока, что часто приводит к клинически недостаточному потреблению молока у новорожденных. Это может привести к потере веса и увеличению количества госпитализаций из-за гипербилирубинемии (1–9).

После реализации программы BFHI показатель грудного вскармливания в тайваньском медицинском центре увеличился с 92.От 18 до 97,15%. Соответствующее увеличение случаев гипербилирубинемии (с 10,88 до 23,77%) также наблюдалось из-за потери веса и неправильного грудного вскармливания (2). Факторы риска неонатальной гипербилирубинемии включают полицитемию, неонатальную гемолитическую болезнь, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и исключительно грудное вскармливание (1, 10). Интервенционный прием смесей, особенно в первые 3 дня после родов, может предотвратить гипербилирубинемию из-за неадекватного грудного вскармливания и обезвоживания (1, 3, 7).

Однако не существует общепринятого показателя потери массы тела (BWL) для прогнозирования стойкой гипербилирубинемии в клинической практике. Более того, исследования, указывающие на необходимость добавления смеси для предотвращения тяжелой гипербилирубинемии, остаются неоднозначными. Было предложено использовать дополнительную смесь для новорожденных при> 7% BWL через 3 дня после рождения (11–14), тогда как Академия медицины грудного вскармливания рекомендует добавление 8–10% BWL, сопровождающееся задержкой лактогенеза на 5 день или позже (15). ).В текущем исследовании было проведено проспективное клиническое исследование, чтобы выяснить, может ли раннее прикорма новорожденных, достигших ретроспективных прогностических показателей BWL в течение первых 3 дней после рождения, снизить частоту гипербилирубинемии.

Методы

Исследуемая популяция

Это проспективное интервенционное исследование проводилось в период с 2016 по 2018 год. Новорожденные, родившиеся после как минимум 37 недель гестации с массой тела при рождении (BW)> 2500 г, были обнаружены в медицинской больнице.Из 395 идентифицированных новорожденных 115 были исключены из исследования, а 280 включены в анализ. Критериями исключения были ранняя гипербилирубинемия (в течение 48 часов), патологическая желтуха новорожденных (включая гемолиз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, врожденные инфекции и врожденный гипотиреоз), родовая травма, пренатальная асфиксия, аномалии основных органов, кефалогематома матери или ребенка. воздействие на младенцев неутвержденных лекарственных препаратов, гестационный диабет у матери и младенцев, вскармливаемых исключительно смесями.Исследование было одобрено Наблюдательным советом больницы Тайбэй-Цзы-Чи (регистрационный номер: 04-X34-088 и дата регистрации 08.06.2016). Все методы были выполнены в соответствии с соответствующими инструкциями и правилами. Информированное согласие было получено от законного опекуна на участие в исследовании.

Процедура

280 подходящих новорожденных были определены в 4 подгруппы в зависимости от статуса грудного вскармливания (рис. 1):

Рисунок 1 .Блок-схема включенных пациентов.

Группа I (контрольная группа): прием пищевых добавок в течение 0 дней ( n = 164)

Группа II: прием пищевых добавок в течение 1 дня подряд ( n = 18)

Группа III: прием пищевых добавок в течение 2 дней подряд ( n = 32)

Группа IV: прием пищевых добавок в течение 3 дней подряд ( n = 66)

Далее они были разбиты на категории в зависимости от процента BWL в каждый момент времени:> 4.5% через 24 часа,> 7,5% через 48 часов и> 8,0% через 72 часа после рождения. Новорожденным добавляли интервенционную смесь 10 мл / кг за один прием пищи.

Были собраны следующие переменные: пол, гестационный возраст, BW при рождении, BW через 24 часа после рождения (первый день), BW через 48 часов после рождения (второй день), BW через 72 часа после рождения (третий день), методы родоразрешения (нормальные самопроизвольные родоразрешение или кесарево сечение), метод кормления (исключительно грудное вскармливание или грудное вскармливание в сочетании с молочной смесью), скорость BWL в течение 3 дней после рождения, ежедневное количество мочеиспусканий, дневное изменение веса, полученное из истории болезни новорожденного, и уровни билирубина через 72 часа после родов. рождение.Микробилирубин в сыворотке крови младенцев обычно проверяли с помощью пяточной палочки для взятия пробы крови с использованием прямых спектрофотометрических методов через 3 и 7 дней после рождения. Уровни билирубина измеряли с помощью билирубинометра APEL Model: BR-501. Новорожденных взвешивали ежедневно в течение от 3 до 5 дней после рождения. Измерения сравнивали с первым днем, чтобы определить скорость обезвоживания и BWL. Гестационный возраст не анализировался, поскольку большинство младенцев родились на сроке 39-40 недель беременности.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием тестов Краскела – Уоллиса, критериев Джонкхира – Терпстра и множественного линейного регрессионного анализа.Значения билирубина сравнивали по подгруппам. Были проанализированы корреляции между уровнем BWL в течение 72 часов и уровнем общего билирубина через 72 часа после рождения. Также были проанализированы корреляции между уровнем TSB и соответствующими клиническими параметрами. Множественная линейная регрессия использовалась для анализа уровней гематокрита у новорожденных в зависимости от количества дней, в течение которых принимались интервенционные смеси. Результаты представлены в виде процентов и среднего ± стандартное отклонение. Различия между группами представлены как 95% доверительные интервалы.Уровни вероятности <0,05 считались значимыми. Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SPSS (версия 22.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Средний гестационный возраст составил 38,6 недель, а средний вес при рождении составил 3136,1 грамма для 280 новорожденных, включенных в анализ (Таблица 1). Средний процент BWL составил 5,6% через 24 часа, 7,9% через 48 часов и 8,2% через 72 часа. Сравнение количества дней интервенционной смеси показано в Таблице 2. Не было существенной разницы в процентном отношении BWL между группами, принимавшими интервенционную смесь в день 1.Однако наблюдалась значительная разница в процентном отношении BWL между группами интервенционных добавок на 2 и 3 дни ( p <0,001). Наблюдалась тенденция к уменьшению процента BWL для дня 2 и дня 3. Процент процента BWL уменьшался по мере увеличения количества дней последовательной дополнительной формулы (Рисунок 2). Кроме того, уровни билирубина в сыворотке на 3-й день были значительно ниже у новорожденных при 3-х дневном приеме дополнительной смеси по сравнению с 1-м и 2-м днями приема дополнительной смеси ( p <0.05) (Рисунок 2). Не было значительных различий в процентном соотношении мужчин, BW при рождении, HCT или уровнях билирубина на 7-й день между количеством дней интервенционной смеси.

Таблица 1 . Демографические данные новорожденных.

Таблица 2 . Сравнение новорожденных с добавлением интервенционных смесей и без них.

Рисунок 2 . Блок-схема 4 подгрупп в зависимости от статуса добавления формулы.

Сравнение дополнительной формулы иотсутствие вмешательства на основе процента BWL в разные моменты времени показано в Таблице 3 (> 4,5% через 24 часа), Таблице 4 (> 7,5% через 48 часов) и Таблице 5 (> 8% через 72 часа). Раннее вмешательство с добавлением смеси через 24 часа у младенцев с BWL> 4,5% значительно снизило уровни билирубина в сыворотке на 3-й день и процентное содержание BWL (Таблица 3). Эффект от применения смеси отсутствовал у новорожденных с BWL> 7,5% через 48 часов или> 8,0% BWL через 72 часа. Не было никаких эффектов вмешательства смеси на BW, HCT при рождении или билирубин 7-го дня в зависимости от процента BWL в любой момент времени.

Таблица 3 . Сравнение между режимом отсутствия смеси и интервенционной смесью у новорожденных с BWL> 4,5% через 24 часа.

Таблица 4 . Сравнение между режимом отсутствия смеси и интервенционной смесью у новорожденных с BWL> 7,5% через 48 часов.

Таблица 5 . Сравнение между режимом отсутствия смеси и интервенционной смесью у новорожденных с BWL> 8% через 72 часа.

Результаты множественной линейной регрессии для влияния отсутствия, одного, 2 или 3 последовательных дней приема дополнительной смеси на уровни билирубина в сыворотке на 3-й день показаны в таблице 6.Анализ показал, что, хотя гематокрит не отличался в зависимости от изменения формулы, это был значительный фактор, который мог повлиять на тяжесть гипербилирубинемии. Уровни билирубина в сыворотке у новорожденных, получавших дополнительную смесь в течение 3 дней подряд, снизились на 1,009 мг / дл по сравнению с контрольной группой ( p <0,05). Таким образом, частота возникновения гипербилирубинемии может быть эффективно снижена за 72 часа.

Таблица 6 . Множественный линейный регрессионный анализ влияния интервенционных добавок на уровни билирубина в сыворотке.

Обсуждение

Зарегистрированные случаи гипербилирубинемии увеличились после реализации программы BFHI по содействию грудному вскармливанию. На Тайване заболеваемость гипербилирубинемией в одном северном медицинском центре выросла с 10,88 до 23,77% в ходе исследования, проведенного в 2000 году (2). Существует корреляция между BWL и гипербилирубинемией у новорожденных в первые 3 дня после рождения (1–3). Основываясь на этой взаимосвязи, ретроспективные отчеты предложили идеальное значение отсечения для показателей BWL в течение 3 дней после родов, чтобы указать на необходимость диеты с добавлением смесей для предотвращения гипербилирубинемии (1, 3, 11).Раннее вмешательство с применением дополнительных смесей может снизить неонатальную гипербилирубинемию, когда BWL новорожденного ниже пороговых значений.

Согласно текущим данным, когда частота BWL составляла> 4,5% через 24 часа,> 7,5% через 48 часов и> 8% через 72 часа, для уменьшения неонатальной гипербилирубинемии может быть показана дополнительная смесь через 3 дня после рождения. Результаты множественного линейного регрессионного анализа также показали, что 3 дня подряд приема дополнительной смеси значительно снижали уровни билирубина в сыворотке на 3 день.Это может указывать на то, что раннее и постоянное введение добавок лучше предотвращает гипербилирубинемию. Однако два последовательных дня приема добавок не привели к значительному снижению уровня билирубина на третий день. Эти различия могут быть связаны со сроками применения дополнительных смесей в экспериментальных группах. Если новорожденный не соответствовал критериям BWL до более позднего периода исследования, например, показывал> 8% BWL через 72 часа, то дополнительное питание было показано только на третий день. Уровни билирубина в сыворотке крови проверяли на третий день.Таким образом, дополнительная смесь, вводимая вне первых 24 часов после рождения, может быть недостаточно ранней, чтобы существенно повлиять на уровень билирубина.

Большинство медицинских учреждений следуют протоколу Академии медицины грудного вскармливания, который указывает, что грудное молоко следует дополнять только тогда, когда процент BWL новорожденных составляет> 10% (15). Поэтому настоятельно рекомендуется и рекомендуется кормление исключительно грудным молоком. Однако использование дополнительной смеси может быть показано до того, как процентное содержание BWL достигнет 10%.Текущие руководящие принципы и протоколы могут привести к критической потере возможности для дополнительного вмешательства в формулу. Это может привести к опасному и ненужному тяжелому обезвоживанию новорожденных, а также к увеличению неонатальной гипернатриемии и гипербилирубинемии. Могут возникнуть состояния, связанные с гипербилирубинемией, в том числе необходимость в фототерапии, дополнительные расходы на госпитализацию и дополнительное пребывание в больнице, что приведет к беспокойству и неудобствам в семье. Более того, повторная госпитализация приводит к разлучению матери и ребенка, что может увеличить вероятность послеродовой депрессии у матери.Несмотря на это, многие медицинские учреждения продвигают политику исключительно грудного вскармливания до тех пор, пока BWL не станет> 10%. В соответствии с рекомендациями обследований матери и ребенка, процент BWL у новорожденных должен быть> 10% перед добавлением смеси в грудное молоко (15). Если BWL составляет> 7% через 24 часа после рождения, новорожденные будут превышать нормальный диапазон неонатального обезвоживания в течение первых 24 часов (4,2–6,5%) (16), но все же не будут соответствовать критериям для дополнительной смеси.

Таким образом, важно учитывать другие факторы, чтобы избежать возможных осложнений.Физиологическая модель неонатального физиологического обезвоживания была разработана в США в 2014 году для определения своевременных интервенционных интервалов для приема пищевых добавок во избежание тяжелого обезвоживания (16). Однако эта модель может быть неприменима в других регионах, таких как Азия, из-за различных этнических групп, культур и веса при рождении, что может привести к различиям в степени физиологического обезвоживания новорожденных. Поэтому важно установить регионально независимые номограммы BWL для новорожденных.

У этого проспективного исследования есть некоторые ограничения. Участники были набраны из одного медицинского центра, что привело к небольшому размеру выборки, которая не может быть широко репрезентативной. Кроме того, не удалось определить количество грудного молока, скармливаемого новорожденным как в контрольной, так и в экспериментальной группах. Согласно правилам BFHI, грудное молоко матери нельзя выжать в бутылочку для кормления младенцев, и поэтому его нельзя рассчитать или контролировать в этом исследовании.

Более того, есть также много факторов, определяющих успешное начало грудного вскармливания, включая предыдущий опыт матери, практику в палате родов (например,g., ранняя необходимая помощь новорожденному), мотивация матери, предродовые и послеродовые настроения матери (поддержка и поощрение со стороны семьи, послеродовая депрессия) и т. д. Хотя эти факторы могут иметь большое влияние, они не оценивались.

Заключение

Новорожденные с BWL> 4,5% через 24 часа после рождения показали значительное снижение уровня билирубина в сыворотке на третий день, когда грудное молоко было дополнено смесью. Увеличение количества последовательных дней приема дополнительной смеси после рождения может еще больше снизить уровень билирубина в сыворотке на третий день.Ранний и непрерывный прием смеси рекомендуется как эффективный способ предотвращения неонатальной гипербилирубинемии через 72 часа после рождения.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направить соответствующему автору.

Заявление об этике

Протокол исследования был одобрен Наблюдательным советом учреждения и этическим комитетом больницы Тайбэй-Цзы-Чи 8 июня 2016 г.Номер IRB: 04-X34-088 (06.08.2016).

Взносы авторов

L-LZ, E-PL и H-PW разработали и разработали исследование. RK, SY и S-CH собрали и проанализировали данные. L-LZ выполнила статистический анализ. L-LZ и E-PL составили рукопись. H-PW разработала и курировала исследование, интерпретировала данные и отредактировала рукопись. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Чанг Р.Дж., Чжоу Х.С., Чанг Й.Х., Чен М.Х., Чен С.Й., Се В.С. и др. Прогнозирование процента потери веса последующей неонатальной гипербилирубинемии у новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Pediatr Neonatol. (2012) 53: 41–4. DOI: 10.1016 / j.pedneo.2011.11.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Линь YY, Tsao PN, Hsieh WH, Chen CY, Chou HC. Влияние грудного вскармливания на раннюю желтуху новорожденных. Clin Neonatol. (2008) 15: 31–5. DOI: 10.7098 / CN.200806.0031

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Ян В.С., Чжао Л.Л., Ли Ю.К., Чен С.Х., Чанг Ю.Дж., Фу Ю.К. и др. Потеря массы тела в прогнозировании неонатальной гипербилирубинемии через 72 часа после рождения у доношенных новорожденных. BMC Pediatr. (2013) 13: 145–5. DOI: 10.1186 / 1471-2431-13-145

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Майзелс М.Дж., Гиффорд К. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови новорожденного и влияние грудного вскармливания. Педиатрия . (1986) 78: 837–43.

PubMed Аннотация | Google Scholar

5. Rubaltelli FF. Неконъюгированные и конъюгированные пигменты билирубина в перинатальном развитии. IV. Влияние грудного вскармливания на неонатальную гипербилирубинемию. Biol Neonate. (1993) 64: 104–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

7. Ариэль А.С., Хорхе С., Клаудиа В.Б., Карлос А.Д., Валерия К., Амед С. Значительная потеря веса доношенного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, повторно госпитализирована с гипербилирубинемией. BMC Pediatr. (2009) 9:82. DOI: 10.1186 / 1471-2431-9-82

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Зуппа А.А., Синдико П., Античи Э., Кардуччи С., Алигьери Г., Кардиелло В. и др. Похудание и желтуха у здоровых доношенных новорожденных при частичном и полном совместном проживании. J Matern Fetal Neonatal Med . (2009) 22: 801–5. DOI: 10.3109 / 14767050

4499

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Подкомитет AAP по клинической практике по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия. (2004) 114: 297. DOI: 10.1542 / педс.114.1.297

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Ноэль-Вайс Дж., Курант Дж., Вуденд АК.Физиологическая потеря веса новорожденных на грудном вскармливании: систематический обзор. Open Med. (2008) 2: e99–110.

PubMed Аннотация | Google Scholar

12. Gartner LM, Мортон, Дж. Лоуренс Р. А. Нейлор, А. Дж. О’Хара, Д. Шанлер, Р. Дж. И Американская академия педиатрии. Заявление о политике в области грудного вскармливания и использования грудного молока. Педиатрия. (2005) 115: 496–506. DOI: 10.1542 / педс.2004-2491

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Международная ассоциация консультантов по грудному вскармливанию. Клинические рекомендации по установлению исключительно грудного вскармливания . Роли, Северная Каролина: Международная ассоциация консультантов по грудному вскармливанию (2005).

Google Scholar

14. Ассоциация зарегистрированных медсестер Онтарио. Руководство по передовой практике грудного вскармливания для медсестер . Торонто, Онтарио: Ассоциация зарегистрированных медсестер Онтарио (2003 г.).

Google Scholar

15. Академия медицины грудного вскармливания. Протокол ABM № 3: Больничные рекомендации по использованию прикорма здорового доношенного ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Breastfeed Med. (2007) 12: 3. DOI: 10.1089 / bfm.2017.29038.ajk

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Flaherman VJ, Schaefer EW, Kuzniewicz MW, Li SX, Walsh EM, Paul IM. Номограммы раннего похудания для новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Педиатрия . (2015) 135: e16–23. DOI: 10.1542 / peds.2014-1532

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Гипербилирубинемия новорожденных | Обзор патофизиологии Макмастера

Определение

Более чем у 80% новорожденных в первые дни жизни появляется желтуха, клинический признак гипербилирубинемии.Гипербилирубинемия может быть доброкачественной на низких уровнях, но вредна для мозга на более высоких уровнях. У всех новорожденных уровень билирубина в сыворотке крови выше нормы для взрослых, но уровень гипербилирубинемии, требующий лечения, определяется возрастом в часах и факторами риска развития тяжелой желтухи.

Физиология

Билирубин является продуктом распада красных кровяных телец, в частности, деградации гема. Билирубин в этом состоянии не растворяется в воде и должен стать водорастворимым, чтобы выводиться с желчью.Билирубин связывается с альбумином, а затем конъюгируется в печени с помощью фермента уридиндифосфоглюконурата (UDP) глюкуронилтрансферазы.

Несколько факторов, специфичных для физиологии новорожденного, способствуют физиологической гипербилирубинемии :

• Увеличение производства: эритроциты плода имеют более высокую скорость оборота; На килограмм новорожденные вырабатывают билирубин в два раза в день, чем взрослые.
• Снижение клиренса: у новорожденных относительно низкая активность UDP-глюкуронилтрансферазы (увеличивается примерно до 14 недель).У них также наблюдается замедленная перистальтика кишечника в первые несколько дней, когда начинается кормление, и это увеличивает обратный захват небольшого количества билирубина энтерогепатической циркуляцией.

Этиология и патофизиология патологической гипербилирубинемии

Причины патологической гипербилирубинемии можно классифицировать как следующие: (1) повышенная нагрузка билирубина (т. Е. Пре-печеночная; либо гемолитические, либо негемолитические процессы), (2) нарушение конъюгации билирубина (i.е. печеночный) или (3) нарушение экскреции билирубина (т. е. постпеченочный).

1) Повышенная нагрузка билирубина — гемолитическая

Гемолиз, вызванный иммунными или неиммунными механизмами, приводит к повышению уровня билирубина, за которым не может справиться печеночная конъюгация. В этом случае уровни общего и неконъюгированного билирубина повышаются, но уровни конъюгированного остаются нормальными. Из-за чрезмерного разрушения эритроцитов уровень гемоглобина может быть низким или нормальным, а количество ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) может быть повышено.При иммуноопосредованном гемолизе тест Кумбса положительный. К важным причинам гемолиза у новорожденных относятся:

• Иммуноопосредованный гемолиз:
  • Несовместимость резус-фактора : Rh — это антиген, переносимый только эритроцитами. Большинство женщин являются резус-положительными, однако в некоторых группах населения более высокая распространенность резус-отрицательных женщин (т. Е. Басков 30-35%, европеоидов 15%, афроамериканцев 8%). Когда резус-отрицательная женщина вынашивает резус-положительный плод, у нее могут вырабатываться антитела к резус-антигену на эритроцитах плода, которые иногда попадают в кровоток матери во время беременности или во время родов.Эти материнские анти-резус-антитела проникают через плаценту и вызывают лизис эритроцитов плода внутриутробно и / или постнатально. При использовании иммуноглобулина Rho (D) риск сенсибилизации матери (выработка антител) существенно снижается. In utero, резус-сенсибилизация может привести к водянке плода.
  • ABO несовместимость : Подобно Rh, A и B являются двумя основными мембранными антигенами эритроцитов. Если мать вынашивает плод, эритроциты которого несут антиген, чуждый ее иммунной системе (например,грамм. если мать принадлежит к группе крови O [ни A, ни B не экспрессируются в ее эритроцитах], а плод — A, B или AB), у нее могут вырабатываться антитела к этим антигенам, которые будут проникать через плаценту. Гемолиз, вызванный этими антителами, обычно не вызывает проблем в утробе матери, но может вызвать значительную гипербилирубинемию в период новорожденности.
• Дефекты ферментов эритроцитов : Они вызваны дефектом образования эритроцитов.
  • Дефицит G6PD : Х-связанная энзимопатия из-за недостаточности фермента, вырабатывающего НАДФН.Этот дефект делает эритроциты более уязвимыми для лизиса при окислительном стрессе.
  • Дефицит пируваткиназы : Дефицит этого фермента предотвращает образование АТФ, вызывая гибель клеток и гемолиз.
• Дефекты мембраны эритроцитов : При наследственном сфероцитозе и эллиптоцитозе селезенка распознает эти эритроциты как аномальные и, таким образом, разрушает деформированные клетки.
• Гемоглобинопатии : Талассемия и серповидно-клеточная анемия связаны с образованием аномальных цепей глобина, которые разрушают эритроциты.

2) Повышенная нагрузка билирубина — негемолитическая

Негемолитические причины разнообразны и включают нарушение экстраваскулярной крови, полицитемию и повышенное энтерогепатическое кровообращение. При негемолитических процессах ожидается нормальное количество ретикулоцитов и нормальный или повышенный уровень гемоглобина. Исключением является большой объем экстравазированной крови, при котором может наблюдаться увеличение ретикулоцитов и снижение гемоглобина.

• Внесосудистая кровь: Примеры включают обширный синяк от рождения, кефалогематому или подгалематуру или проглоченную кровь.
• Полицитемия : определяется как гематокрит (процент объема эритроцитов в крови) более 65%. Из многих этиологий наиболее распространенными являются переливание эритроцитов (переливание крови плода и матери, отсроченное пережатие пуповины или переливание крови близнецов и близнецов) и усиление внутриутробного эритропоэза, обычно вызванное плацентарной недостаточностью и / или хронической внутриутробной гипоксией (например, из-за преэклампсии или тяжелого курения матери. потребление).
• Обострение энтерогепатического кровообращения : Частой причиной является желтуха грудного молока (см. Ниже), однако менее вероятными причинами являются болезненные состояния, такие как муковисцидоз, стеноз привратника и болезнь Гиршпрунга.

3) Снижение / нарушение конъюгации билирубина

• Физиологическая гипербилирубинемия : Этот нормальный процесс происходит, когда неонатальная печень не может конъюгировать количество вырабатываемого билирубина. Уровень общего билирубина обычно достигает пика на 3 день жизни со значениями 86-103 мкмоль / л, а затем медленно снижается в течение первой недели.
• Синдромы Криглера-Наджара типа 1 и 2 : Эти редкие синдромы вызваны аутосомно-рецессивными мутациями, которые приводят к полному дефициту UDP-глюкуронилтрансферазы (тип 1) или значительному снижению активности (тип 2).
• Синдром Гилберта : вызванный лишь незначительным снижением активности UDP-глюкуронилтрансферазы, болезнь Гилберта является доброкачественным заболеванием и может проявляться только в виде легкой желтухи в периоды болезни или стресса и может усугублять желтуху новорожденных.
• Врожденный гипотиреоз : гипотиреоз вызывает снижение скорости конъюгации билирубина, замедляет перистальтику кишечника и ухудшает питание, что способствует развитию желтухи.
• Желтуха грудного вскармливания : Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, получают только небольшие объемы молозива в первые дни жизни, что приводит к обезвоживанию и повышенному поглощению конъюгированного билирубина из кишечника, что усугубляет гипербилирубинемию.Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, обычно теряют 6-8% веса при рождении к 3 дню жизни.
  • Дети, находящиеся на грудном вскармливании, подвергаются более высокому риску развития гипербилирубинемии по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании, однако доказанные преимущества грудного вскармливания существенно перевешивают риски гипербилирубинемии, и поэтому их следует продолжать, если это возможно.
• Желтуха грудного молока : В отличие от желтухи грудного вскармливания, желтуха грудного молока развивается на второй неделе жизни, длится дольше, чем физиологическая желтуха, и не имеет другой идентифицируемой причины.Патофизиология недостаточно изучена, но считается, что вещества, содержащиеся в грудном молоке, такие как бета-глюкуронидазы и неэтерифицированные жирные кислоты, могут ингибировать нормальный метаболизм билирубина (например, посредством неконъюгирования и реабсорбции конъюгированного билирубина, выделяемого с желчью).

4) Нарушение экскреции билирубина

Анатомические аномалии или болезненные процессы, которые препятствуют нормальному выведению билирубина с желчью, могут вызывать конъюгированную гипербилирубинемию , определяемую как> 17 мкмоль / л, если общее количество составляет 85.6 мкмоль / л или меньше, или конъюгированный компонент> 20% от общего количества, если общее количество превышает 85,6 мкмоль / л.

• Обструкция желчных путей (атрезия желчных путей, камни в желчном пузыре, новообразование, аномалии желчных протоков): Атрезия желчных протоков является наиболее частой причиной обструкции желчевыводящих путей у новорожденных, составляя 40-50% случаев. Это может быть врожденным (~ 15-20%) и связано с другими аномалиями. Приобретенная форма встречается чаще, а патофизиология полностью не выяснена.Одна из гипотез — наличие постнатального воспалительного ответа, который влияет на внутри- и внепеченочные желчные протоки с поствоспалительным рубцеванием и облитерацией протока. Младенцам с атрезией желчных путей требуется процедура Касаи (портоэнтеростомия). Третьей части пациентов в конечном итоге потребуется трансплантация печени. Аномалии желчных протоков включают синдром Алажиля, синдром Кароли, кисту холедоха и другие редкие образования.
• Инфекция : Сепсис, менингит, TORCH-инфекции и другие инфекции могут вызывать поражение печени.Дисфункция печени нарушает нормальный поток желчи от гепатоцитов через желчевыводящие пути к двенадцатиперстной кишке (т.е. холестаз). Цитомегаловирус (ЦМВ) — одна из наиболее частых инфекционных причин неонатального холестаза.
• Хромосомные аномалии (включая синдром Тернера, трисомию 18, трисомию 21): Определенные хромосомные аномалии связаны с нехваткой внутрипеченочных желчных протоков, что приводит к холестазу. Холестаз снижает отток и выделение желчи и позволяет конъюгированному билирубину реабсорбироваться в кровоток.
• Нарушения обмена веществ: Длинный список врожденных нарушений обмена веществ может вызвать холестаз.

Презентация

Наиболее заметными признаками гипербилирубинемии являются желтуха и желтуха склеры. Под желтухой понимается пожелтение кожи, которое можно увидеть, потеснив кожу пальцами. Это следует делать централизованно и на нескольких уровнях, поскольку желтуха развивается цефалокаудальным образом. Приблизительно следующие уровни в сыворотке крови коррелируют с клиническими данными:

• 34-51 мкмоль / л — желтуха склеры
• 68-86 мкмоль / л — желтуха на лице
• 258 мкмоль / л — желтуха от лица к пупку, верхняя часть грудной клетки 171 мкмоль / л, брюшная полость 205 мкмоль / л
• 340 мкмоль / л — желтуха с головы до ног (ладони и подошвы> 257 мкмоль / л)

Однако оценка желтухи по внешнему виду кожи неточна, особенно у младенцев с темной кожей, и для определения гипербилирубинемии следует измерять уровень билирубина в сыворотке крови.

У младенцев не проявляются симптомы легкой гипербилирубинемии, но с более высоким уровнем проявляются признаки и симптомы токсичности, которые связаны со степенью поражения центральной нервной системы (ЦНС). Альбумин связывает неконъюгированный билирубин в крови, и его высокие уровни превышают способность переносить альбумин. Несвязанный неконъюгированный билирубин жирорастворим и проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая повреждение нейронов. Преимущественно поражаются базальные ганглии, но могут быть вовлечены черепные нервы, центральные и периферические слуховые и зрительные пути, гиппокамп, промежуточный мозг, субталамические ядра, средний мозг и мозжечок.Токсичность ЦНС имеет острую и хроническую фазы.

Острая билирубиновая энцефалопатия (ABE) развивается во время тяжелой гипербилирубинемии. На ранних стадиях ДБЭ у младенцев наблюдается сонливость, небольшая гипотония и плохое сосание. Слышен пронзительный крик. Без лечения это может прогрессировать до глубокого ступора или комы, судорог, апноэ и повышенного тонуса (ретроколлис-опистотонус [чрезмерное выгибание шеи и спины]).

Kernicterus относится к долгосрочным эффектам токсичности билирубина.Этот термин первоначально использовался для описания гистологического обнаружения билирубинового окрашивания базальных ганглиев, которое обычно происходит при уровне общего билирубина 425-510 мкмоль / л, но теперь также используется как синоним хронической билирубиновой энцефалопатии . Симптомы ядерной желтухи включают дистонию, хореоатетоидный церебральный паралич, нарушения зрения и нейросенсорную тугоухость. Обычно они развиваются в течение первого года после рождения. Сохранение когнитивной функции широко обсуждается.

Таблица 1: Механизм проявления признаков и симптомов в зависимости от процесса заболевания

Процесс / механизм заболевания	Признак / Признак	Механизм
Гемолитическое состояние	Желтуха	Накопление неконъюгированного билирубина
	Петехии	В некоторых случаях возникает сопутствующая тромбоцитопения
	Повышенное количество ретикулоцитов	Гемолиз, вызывающий увеличение производства эритроцитов и высвобождение незрелых ретикулоцитов.
	Бледность	Анемия
	Гепатоспленомегалия	В селезенке и печени происходит внесосудистый гемолиз, который секвестрирует поврежденные эритроциты. Экстрамедуллярное кроветворение также возникает в этих органах в ответ на анемию.
	Темная моча	Гемолиз, в результате которого гемоглобин попадает в мочу + повышенный уробилин из-за повышенного количества билирубина
Негемолитическое состояние	Желтуха	Накопление неконъюгированного билирубина
	Экхимоз / кровотечение	Родовая травма
	Рыжий цвет лица, гепатомегалия	Полицитемия
Метаболический (нарушение конъюгации)	Желтуха	Накопление неконъюгированного билирубина
	Вялость Плохой мышечный тонус	Прямая причина нарушения обмена веществ
Холестаз (нарушение экскреции)	Желтуха	Накопление конъюгированного билирубина
	Гепатомегалия	Непроходимость протоков оттока печени
	Табурет светлый	Недостаток стеркобилина (который обычно придает фекалиям темный цвет)
	Неспособность развиваться	Многофакторные причины
	Тахикардия, лихорадка	Инфекция, вызывающая холестаз

Диагностика

Как обсуждалось выше в «Презентации», клинические признаки желтухи не являются надежным показателем уровня билирубина из-за различий в цвете кожи, задержек отложения на коже и вариабельности между наблюдателями.Вместо клинической оценки следует оценивать лабораторные показатели.

• Чрескожное измерение билирубина дает более точную информацию, чем клиническая оценка. Это делается с помощью устройства (например, Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 или BiliChek), которое измеряет количество желтого цвета в подкожной клетчатке, преобразуя его в оценку общего уровня билирубина в сыворотке. Это неинвазивный тест, который можно проводить у постели больного, и поэтому он может быть полезным инструментом скрининга для определения необходимости измерения сыворотки.Однако большинство канадских центров не используют этот метод; оно может быть ненадежным после фототерапии или при изменении цвета или толщины кожи.
• Измерение общего билирубина в сыворотке (TSB) — лучший метод прогнозирования тяжелой гипербилирубинемии. Они должны быть рассчитаны по времени, нанесены на график и проанализированы на номограмме с учетом гестационного возраста ребенка и факторов риска развития тяжелой гипербилирубинемии (рисунки 1 и 2).
• TSB пуповинной крови также можно измерить, и его следует отправить на оценку при рождении, если мать не была проверена на группы крови ABO и Rh.

Просеивание

Первое измерение билирубина в сыворотке должно произойти между 24–72 часами жизни или раньше, если наблюдается видимая желтуха. Это начальное значение скрининга нанесено на прогностическую номограмму , которая определяет риск и указывает рекомендуемые действия на основе этой зоны риска, гестационного возраста и любых факторов риска развития тяжелой желтухи (рис. 1). Рекомендуемые действия включают необходимую степень контроля, а при повторении желательно повторить уровень сыворотки.

Затем билирубин в сыворотке наносится на номограмму для начала фототерапии (рис. 2), которая также стратифицирована по риску. На этой номограмме порог лечения зависит от срока беременности и факторов риска. Младенцы с повышенным риском развития тяжелой гипербилирубинемии получают лечение при более низких уровнях билирубина.

Тревоги при патологической желтухе

• Желтуха в первые 24 часа
• Быстро возрастающая концентрация общего билирубина (> 86 мкмоль / л / день)
• Младший гестационный возраст
• Предыдущий брат с желтухой
• Значительный синяк
• Желтуха, сохраняющаяся более 2–3 недель
• Восточноазиатская национальность

Из этих факторов риска предыдущие братья и сестры с тяжелой гипербилирубинемией имеют самое высокое отношение шансов.

У ребенка с желтухой необходимо измерить общего и конъюгированного билирубина через капиллярную или венозную кровь. Часто для оценки гематокрита и гемоглобина также делают общий анализ крови (CBC). Необходимо провести подробный анамнез, включая семейный, дородовой и родовой анамнез, а также тщательный медицинский осмотр. Взятые вместе, эти фрагменты информации помогают сформулировать дифференциальный диагноз, на котором основываются любые дальнейшие исследования.

Дополнительное обследование при гипербилирубинемии может включать:

• Группа крови и прямое тестирование Кумбса у детей из группы риска изоиммунизации Rh или ABO.
• Обследование на сепсис, врожденную инфекцию
• Скрининг метаболических нарушений
• Исследования щитовидной железы
• Мазок крови на морфологию клеток, если в анамнезе есть дефект эритроцитов
• Электрофорез гемоглобина можно рассматривать для исследования гемоглобинопатии

Анализ

• G6PD может быть рассмотрен, если этническая принадлежность или семейный анамнез увеличивает риск дефицита G6PD (несмотря на Х-сцепленное рецессивное заболевание, гетерозиготы самок могут иметь ~ 50% дефицита эритроцитов из-за случайной инактивации Х-хромосомы).

Обнаружение конъюгированной гипербилирубинемии всегда является патологическим, поэтому рекомендуется направление в педиатрическую гастроэнтерологию +/- хирургическое вмешательство для экспертного обследования возможной этиологии.

Лечение

Лечение зависит от тяжести гипербилирубинемии, ее этиологии и риска развития серьезных неврологических осложнений.

Фототерапия

Основой лечения гипербилирубинемии является фототерапия . Фототерапия в течение первых 24-36 часов жизни эффективна для снижения частоты обменных переливаний (см. Ниже) и для предотвращения прогрессирования тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с умеренно повышенными уровнями.

Механизм : Фототерапия включает облучение кожи синим светом с длиной волны. На этой частоте свет вызывает конформационное изменение жирорастворимого неконъюгированного билирубина, откладывающегося в коже и подкожных тканях, делая его водорастворимым. Затем эта форма билирубина может выводиться с желчью и мочой без необходимости конъюгирования гепатоцитами.

Показания для начала и прекращения лечения : Фототерапия начинается с учетом индивидуального риска развития тяжелой гипербилирубинемии.У младенцев с низким уровнем риска порог для начала фототерапии находится при уровне общего билирубина в сыворотке выше 95 ^-го перцентиля (см. Рисунок 2, номограмму, выпущенную Канадским педиатрическим обществом). Лечение следует прекратить, как только общий билирубин станет ниже порога лечения.

Фототерапия обычно способна снизить билирубин на 17-34 мкмоль / л в течение 4-6 часов. Если уровни продолжают расти без улучшения от интенсивной фототерапии (определяемой как минимум 30 мкВт / см2 на нм при измерении на коже ребенка ниже центра фототерапии, по сравнению с традиционной фототерапией с меньшей интенсивностью), e xchange transfusion может быть указано (см. ниже).В этом случае показан перевод в отделение интенсивной терапии новорожденных уровня III.

• Фототерапия в целом довольно безопасна, и осложнения очень редки, но включают ожоги, повреждение сетчатки, нестабильность терморегуляции, жидкий стул, обезвоживание, кожную сыпь и загар кожи.
• Фототерапию не следует применять у младенцев с конъюгированной гипербилирубинемией, поскольку проблема заключается в экскреции, а не в конъюгации. В этих случаях возникает «синдром бронзового ребенка».

Обменное переливание

При обменном переливании берут аликвоты крови младенца и переливают равное количество донорской цельной крови.Этот процесс направлен на удаление билирубина из сыворотки, а также частично гемолизированных и покрытых антителами эритроцитов. Это лечение рассматривается у младенцев с концентрацией общего билирубина от 375 до 425 мкмоль / л, без ответа на интенсивную фототерапию, при наличии тяжелой анемии или гемолитической болезни или быстрого повышения уровня общего билирубина (> 17 мкмоль / л менее чем за 1 день). 6 часов). См. Рисунок 3, номограмму для лечения обменным переливанием крови .

• Всем младенцам с симптомами и признаками ABE следует немедленно получить обменное переливание крови.
• Дополнительные исследования (как указано выше в разделе «Диагностика») должны быть завершены до обменного переливания, поскольку любые анализы крови на метаболические состояния, хромосомный анализ и т. Д. Не будут действительными после переливания.
• Обменное переливание крови связано со значительной заболеваемостью. Осложнения включают воздушную эмболию, вазоспазм, инфаркт, инфекцию и смерть.

Фармакологические вмешательства

Внутривенный иммуноглобулин G (IVIG) можно использовать при гемолитической болезни, вызванной резус-фактором и ABO, и было продемонстрировано, что он значительно снижает потребность в обменном переливании крови.Может быть задействовано несколько механизмов, но главный из них — конкурентное ингибирование индуцирующих гемолиз антител.

В настоящее время нет других фармакологических вмешательств, которые показали бы улучшение гипербилирубинемии и снижение прогрессирования к обменному переливанию крови и / или ABE.

Другое

Грудное вскармливание следует продолжать с поддержкой лактации по мере необходимости. Прекращение грудного вскармливания, несмотря на его способность усугублять гипербилирубинемию, не связано с неблагоприятными исходами.