Билирубин — что это, норма и повышенные значения билирубина в крови женщин, мужчин и новорожденных

14 января 2021

1. Билирубин (прямой и непрямой)
2. Норма у мужчин и причины повышения
3. Норма у женщин
4. Норма билирубина у новорожденных
5. О чем способен рассказать его дисбаланс

Здравствуйте, уважаемые читатели блога KtoNaNovenkogo.ru. Желтуха довольно распространенное заболевание. Многие знакомы с ней понаслышке, иные, сталкивались с болезнью «вплотную».

Но навряд ли, кто знает, что характерные ей симптомы – желтизна кожи и склер глаз, потемнение урины и обесцвечивание кала, проявляются благодаря билирубину – особому биологическому пигменту.

Его нормальный процесс метаболизма (что это?) определяет состояние печени и естественных систем детоксикации организма.

Билирубин (прямой и непрямой): что это такое

Дословный перевод билирубина с латинского – красная желчь. Этот пигмент на самом деле имеет красно-коричневый окрас, который присутствует в крови, но утилизируется из организма с помощью желчного секрета, поэтому и называется – пигмент желчный.

Его образование обусловлено распадом белковых компонентов крови (в частности — миоглобина и гемоглобина), которые в изобилии содержатся в красных клетках крови (эритроцитах).

При утилизации, отживших свой век эритроцитов (данный процесс происходит, как правило, в органах кроветворения — печени, селезенке, костном мозге) и разрушении в крови красных кровяных телец высвобождается свободная фракция билирубина, как ее еще называют – непрямого.

Связываясь в плазме с сывороткой альбуминов (протеины – растворимые белки), он транспортируется в печень и под действием ферментативных реакций присоединяется к глюкуроновой кислоте, образуя связанную фракцию пигмента – фракцию прямого билирубина.

Ежедневно в организме разрушается до 1% эритроцитарных клеток и создается примерно 300 мг пигмента билирубин, 240 из них, именно из утилизированных эритроцитов. А на полное их обновление уходит всего три месяца.

Связанный билирубин и незначительная часть свободного пигмента (в тандеме (что это?) называются общим билирубином) выводятся с желчью в ЖКТ, где и подлежат утилизации.

Под действием кишечной флоры и последующей трансформации, пигменты в виде новых химических соединений выводятся из организма с каловым химусом и уриной.

Важная особенность непрямого билирубина – сильная токсичность, а его свойство нерастворимости в жидкостях не позволяет его вывод посредством желчи и урины. Наибольшему влиянию токсичности подвержены клетки тканевой структуры мозга и ЦНС.

Прямой билирубин не уступает по токсичности своему «собрату», но его способность хорошего растворения позволяет легко утилизировать его из организма, что делает пигмент безопасным для человека.

Определение концентрации пигмента в биохимии крови, является ценным диагностическим фактором, так как по избыточному его накоплению в крови (гипербилируинемии) либо наличии билирубина в моче (билирубинурии) врач может сделать оценку состояния организма пациента и выявить патологии, спровоцировавшие изменения, безопасных для организма норм пигмента.

Норма билирубина у мужчин и причины его повышения

Количественная концентрация билирубина в человеческом организме выявляется методом биохимического анализа венозной крови. Для более точного определения кровь берется натощак.

При этом длительный период (до 8 ч.) отсутствия пищи в желудке обеспечивает более точное его выявление в определенных единицах – микромолях на литр плазмы.

Самая высокая допустимая норма пигмента у пациентов мужского пола.

Для мужчин характерно проявление пигментного гепатоза (Жильбера синдром) с умеренным повышением свободного пигмента. Наследуется генетически почти у 5% людей, и по данным статистики – львиная доля приходится на сильный пол.

Характеризуется хроническим, но доброкачественным характером. Характерная клиника болезни проявляется, лишь к 20 годам, поэтому мужчины часто даже не подозревают о своей болезни.

Желтуха может обнаружиться случайно во время осмотров, либо в лабораторных анализах по поводу выявления совершенно иной патологии.

Норма билирубина у женщин

Концентрация пигмента в плазме женщин не многим, но все же, отличается от мужской нормы, что обусловлено меньшей секрецией эритроцитов, а соответственно красящего вещества крови (гемоглобина), процесс распада которого, образует пигмент.

Такие же значения характерны и для беременных женщин. Если она здорова и беременность протекает без патологий, уровень пигмента не отклоняется от референсных показателей.

Дисбаланс билирубина в сторону повышения возможен, лишь в конце беременности, что может быть обусловлено развитием внутрипеченочного холестаза (нарушение желчного оттока). После родов концентрация быстро приходит в норму.

Норма билирубина у новорожденных

Диапазон концентрации билирубина в детском возрасте подобен взрослым нормам. Немного иной показатель характерен для новорожденных.

Они подвержены проявлениям физиологической желтухи в первые же дни своей жизни, что обусловлено несовершенством печеночных функций и адаптацией младенца к новым жизненным условиям.

Желтая окраска кожного покрова и слизистых тканей, наиболее выражена в первые три дня. Лишь когда ферментная система начинает функционировать в полном объеме, примерно спустя неделю после родов, пигментация исчезает.

1. В возрасте 2-х, 3-х дней – норма пигмента достигает 61 мкмоль/л.
2. Для последующей недели нормальным считается достаточно повышенный уровень – в 250 мкмоль/л. У недоношенных младенцев референсным считается – 170 мкмоль.
3. С 10-го дня, билирубин начинает снижается и должен соответствовать 21 мкмолю.

Повышение концентрации билирубина выше референсных норм у новорожденных – опасный симптом, для которого характерно проявление при развитии гемолитической болезни усиленного распада эритроцитарных клеток и высвобождения большого количества пигмента желчи, что обусловлено несовместимостью крови младенца с кровью матери по схожести групповых антигенов, либо резус-фактору (что это?).

Увеличение общего уровня пигмента у ребенка могут способствовать:

1. нарушение в организме процесса захвата, тропика, либо обезвреживания (коньюгации) билирубина в паренхиматозных клетках печени (гепацитах) – врожденный синдром Жильбера;
2. дефицит витамина В9, который, при ускоренной утилизации эритроцитов и его выводе, провоцирует гиповитаминоз фолиевой кислоты;
3. наличие различных видов гепатитов;
4. застойная гепатопатия (застой секрета в желчных путях).

У любого контингента пациентов, увеличение концентрации билирубина свыше нормы, означает развитие желтухи.

1. Начальный процесс развития болезни диагностируют при превышении пигмента 26 микромоль.
2. Стадия легкой клиники развивается при варьировании показателей до 87 микромоль.
3. В стадии среднего течения билирубин достигает высоких концентраций- до 160 единиц.
4. Свыше 160 микромоль – диагностируется этап тяжелого течения.

О чем способен рассказать дисбаланс желчного пигмента

Снижение уровня пигмента в плазме крови диагностической ценности не имеет, может быть спровоцировано крепким кофе или чаем, стрессами или депрессиями.

А вот повышение билирубина связано с наличием различных патологий в организме, и может рассказать врачу о многом:

1. При повышенной концентрации непрямой фракции диагностируют надпочечные желтухи, которые могут спровоцировать анемии различной этиологии, либо обширные гемморагии в организме.
2. При повышенных значениях прямой и непрямой пигментных фракций развивается паренхиматозная желтуха, как следствие повреждения клеток печени процессами печеночной дистрофии, злокачественным процессом, циррозным, либо токсическим поражением тканевой структуры печени.
3. Если их повышение связано с механическими повреждениями (закупорка желчных протоков) – механическая, обтурационная, подпеченочная желтуха, которые развиваются вследствие опухолевых новообразований в поджелудочной железе или калькулезного холецистита, вызывающих закупорку желчных протоков.

Повышению референсных значений билирубина, кроме усиленного гемолиза (разрушения эритроцитов) способствует большое содержание жиров в плазме, бесконтрольный прием холестатических препаратов, врожденная дистрофия печени (заболевание Вильсона-Коновалова), неконъюгированная наследственная гипербилирубинемия (синдром Киглера-Нийара), наличие редкого пигментного гепатоза (синдрома Дубина-Джонсона и Ротора).

При этом, кроме основной симптоматики желтухи, при увеличении концентрации билирубина в крови пациентов, они будут ощущать изнуряющие признаки рвотного рефлекса, горький привкус в полости рта и тяжесть в зоне правого подреберья.

Уровень билирубина в плазме или моче пациента, является важным маркером, который дает обширную информацию о состоянии здоровья пациента. Предопределяет дальнейший диагностический поиск в выявлении основной причины заболевания и назначения дальнейшей адекватной терапии.

Автор статьи: детский врач-хирург Ситченко Виктория Михайловна

Удачи вам! До скорых встреч на страницах блога KtoNaNovenkogo.ru

Сдать анализ на билирубин в крови

Метод определения

Колориметрия с диазореагентом (DРО).

Исследуемый материал
Сыворотка крови

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Синонимы: Общий билирубин крови; Общий билирубин сыворотки.  

Totalbilirubin; TBIL. 

Краткая характеристика определяемого вещества Билирубин общий 

Билирубин – пигмент коричневато-желтого цвета, основное количество которого образуется в результате метаболизма гемовой части гемоглобина при деструкции стареющих эритроцитов клетками тканевой моноцитарно-макрофагальной системы в печени, селезенке или костном мозге (80-85%). Остальная часть билирубина (15-20%) происходит из гемоглобина незрелых клеток эритроидного ряда при их разрушении в костном мозге в ходе неэффективного эритропоэза, а также в результате катаболизма прочих гемсодержащих белков (миоглобина, цитохромов, пероксидаз и др.) разных тканей, преимущественно мышц и печени. Билирубин удаляется из организма с желчью, где присутствует в повышенной концентрации, поэтому его называют желчным пигментом. 

В сыворотке крови различают две основные фракции билирубина: связанный (конъюгированный) билирубин, который называют также прямым, поскольку он дает прямую реакцию с диазореагентом, и несвязанный (неконъюгированный) билирубин, называемый также непрямым. Вместе они составляют общий билирубин. В лабораторной диагностике обычно используют определение общего и прямого билирубина (см. тест № 14). Разница между этими показателями отражает уровень непрямого (неконъюгированного, свободного) билирубина. 
При деградации гемоглобина первоначально образуется неконъюгированный билирубин. Он практически нерастворим в воде, липофилен, поэтому легко растворяется в липидах клеточных мембран и способен пересекать гематоэнцефалический барьер, потенциально нейротоксичен – при высокой концентрации может вызывать тяжелые неврологические нарушения. В крови плохо растворимый в водной среде неконъюгированный билирубин транспортируется преимущественно в комплексе с альбумином. В печени он освобождается от альбумина и переносится внутрь гепатоцитов, где подвергается биотрансформации, главным образом путем связывания с глюкуроновой кислотой. В результате образуется конъюгированный (прямой), уже хорошо растворимый в воде и менее токсичный билирубин, который активно экскретируется в желчные протоки и выводится с желчью в просвет кишечника. Здесь, под действием кишечной флоры, образуются и другие производные билирубина, большая часть их в итоге выводится с фекалиями, придавая им характерную окраску, а небольшое количество (в виде уробилиногенов) путем обратного всасывания в кишечнике снова попадает в кровь и может обнаруживаться в моче (см. тест № 116). 

При каких состояниях может повышаться уровень Билирубина общего 

Гипербилирубинемия может быть результатом повышенной продукции билирубина вследствие ускоренного разрушения эритроцитов (гемолитические анемии, малярия, талассемия, аутоиммунные анемии). В этом случае увеличение содержания общего билирубина происходит преимущественно за счет непрямого билирубина. 

Рост уровня билирубина в сыворотке может быть спровоцирован нарушением его захвата из крови клетками печени и конъюгирования (причинами могут быть вирусные и токсические гепатиты, цирроз печени, жировое перерождение печени, опухоль). К увеличению концентрации билирубина могут приводить механические препятствия на протяжении желчных путей – камни, сужения желчных протоков (сдавление опухолью или увеличенной головкой поджелудочной железы).  

У новорожденных наблюдается физиологическая желтуха в первую неделю жизни (повышается общий билирубин крови за счет фракции непрямого билирубина), поскольку в этот период происходит ускоренное разрушение эритроцитов, а билирубин-конъюгирующая система еще несовершенна. При гемолитической болезни новорожденных, связанной обычно с несовместимостью крови матери и ребенка по резус-принадлежности, может наблюдаться увеличение уровня содержания билирубина в крови счет фракции непрямого билирубина (значения могут доходить до токсических величин 200 мкмоль/л и выше). 

При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови свыше более 27-34 мкмоль/л появляется желтуха (легкая форма – до 85 мкмоль/л, среднетяжелая – 86-169 мкмоль/л, тяжелая форма – свыше 170 мкмопь/л). 

С какой целью определяют уровень Билирубина общего в крови 

Определение билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.

Литература

1. Алан Г. Б. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам //М.: Лабора. – 2013. – Т. 1280. 




2. Горяйнова А. Н., Анцупова М. А., Захарова И. Н. Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз //Медицинский совет. – 2017. – №. 19. https://cyberleninka.ru/article/n/zheltuhi-zdorovogo-novorozhdennogo-prichiny-techenie-prognoz 




3. Губергриц Н. Б., Лукашевич Г. М. Современные представления о патогенезе, клинике, диагностике, лечении функциональных гипербилирубинемий //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2017. – №. 2. – С. 86-93. https://elibrary.ru/item.asp?id=29304743




4. Ивашкин В. Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2016. – Т. 26. – №. 2. – С. 24-42. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/31 




5. Ивашкин В. Т. и др. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2019. – Т. 29. – №. 1. – С. 85-115. https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/332/266 




6. Клинические рекомендации Европейского общества по изучению печени по диагностике и лечению первичного билиарного холангита. – 2017. http://hepatology.pro/wp-content/uploads/2017/10/11.pdf 




7. Сорокман Т. В., Попелюк А. М. В., Макарова Е. В. Синдром Жильбера: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение (Часть 2) //Здоровье ребенка. – 2017. – Т. 12. – №. 1. https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-zhilbera-klinika-diagnostika-differentsialnaya-diagnostika-i-lechenie-chast-2 




8. Burtis C. A., Ashwood E. R., Bruns D. E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics-e-book. – Elsevier Health Sciences, 2012. 9. Материалы фирмы-производителя реагентов.

Последствия высокого билирубина — Лампа Мед

О том, что билирубин – основной пигмент желчи и постоянный компонент крови, который образуется в результате распада белков крови (в основном гемоглобина, а также – миоглобина, цитохромов и некоторых белковых ферментов), мы знаем из школьного курса биологии и химии. Однако мало кто знает, что билирубин – это не просто вещество, которое окрашивает мочу в желтый цвет, но и сильнейший тканевый яд. И если билирубин в крови повышен, вернее уровень его в крови превышает допустимую норму – это повод обратиться к специалистам. Особенно серьезна ситуация, когда наблюдается высокий билирубин у новорожденных – организм маленького человечка находится в начальной стадии формирования, и для него важна каждая клеточка. Именно высокий уровень билирубина – причина желтухи у новорожденных, при которой в первую очередь страдают клетки мозга и печени.

В крови билирубин находится в двух состояниях: связанном с белками (альбуминами) – прямой билирубин, и свободном состоянии – непрямой. При лабораторном исследовании определяют билирубин общий и прямой. Опасно, если билирубин общий повышен – это означает, что в крови высокий уровень свободного билирубина, который является крайне токсичным веществом, легко проникающим в клетки и разрушающим их. Он нерастворим в воде, поэтому выводиться с мочой, как прямой билирубин, не может.

►Высокий уровень билирубина у ребенка – это:

►Негативное воздействие токсина на клетки печени и других внутренних органов;

►Негативное влияние на головной мозг;

►Проблемы в развитии мозга и органов;

►В будущем – проблемы с общим развитием ребенка и развитием органов и систем.

Поэтому высокий общий билирубин у младенцев – это тот показатель, который ни в коем случае нельзя игнорировать. Стоит помнить, сколько составляет норма билирубина у месячного ребенка:

• Прямой – 0.7-5.2 мкмоль/л;

• Непрямой – 1.7-17 мкмоль/л;

• Общий – 3.4 – 20.5 мкмоль/л.

При превышении этих показателей специалисты рекомендуют начинать лечение желтухи, однако в каждом случае показатели степени тяжести и выраженности заболевания различны, поскольку билирубин у грудных детей часто довольно нестабильная величина. К примеру, динамика его концентрации в первые десять суток после рождения колеблется от 22 мкмоль/л при рождении до 120 мкмоль/л на 9-10-е сутки, и при отсутствии внешних проявлений желтухи эти показатели условно принято считать нормой. Но бывает и так, что уже при 40 мкмоль/л в первые дни жизни у ребенка ярко выражена желтушность кожи и склер.

Основной и наиболее действенный способ предотвратить повышение билирубина в крови – лампа фототерапии. Фототерапия в качестве метода лечения желтухи и ряда других заболеваний уже давно доказала свою высокую эффективность. К примеру, желтуха новорожденных при помощи фототерапии вылечивается в течение 3-5 дней. И самое важное – если билирубин повышен, не стоит думать, что «само пройдет» и тянуть время. Чем быстрее вы начнете лечение новорожденного – тем меньше будет негативных последствий и тем быстрее наступит выздоровление. Не рискуйте здоровьем своего ребенка, начинайте лечение сразу после выявления первых симптомов!

Билирубин у новорожденных – какова норма?

Случается так, что малыш рождается на свет, а его сразу отлучают от мамы и кладут под специальные лампы и лечат специальными препаратами. Такое происходит с детками, диагноз которых желтуха новорожденных. Лечение проходит в течение нескольких дней, иногда немного дольше. Желтушка, если перевести на язык медиков, означает, что в крови малыша повышен уровень билирубина. Но что значит «повышен»? Какова норма?

 Чтобы свободно обсуждать норму билирубина в крови новорожденного, разберемся для начала, что это такое.

 Билирубин — это продукт, который возникает вследствие распада гемоглобина в печени, костном мозге или селезенке. Он не пропадает из крови, а в небольших количествах находится в крови взрослых и детей. Однако норма билирубина у взрослого человека и у новорожденного малыша различная.

 Находясь в утробе матери, ребенок получает кислород, доставляемый специальными фетальными эритроцитами, в них и содержится гемоглобин. Однако после появления крохи на свет, они разрушаются, так как больше не нужны организму ребенка, а при распаде выделяют огромное количество свободного билирубина, поэтому норма такого билирубина у новорожденных повышена.

 Свободный билирубин нерастворим и не может самостоятельно выделиться из организма, для этого он должен превратиться в растворимый. Происходит этот процесс в печени, где под воздействием специальных ферментов свободный билирубин становится растворимым и выводится из организма вместе с мочой. Но иногда у новорожденных не хватает белков, которые перенесли бы билирубин в печень, поэтому у них норма билирубина становится завышенной, и развивается желтуха.

 Когда ребенок рождается, в крови пуповины должны определить не больше 50-60 мкмоль/л билирубина. Затем эта норма будет меняться день ото дня. Желтуха развивается в течение нескольких дней, но никак не может появиться в первые сутки после рождения.

Спустя неделю после рождения нормой можно называть 205 мкмоль/л билирубина.

 Если ребенок недоношенный, показатели немного снижаются, и нормой становится число до 170 мкмоль/л билирубина. В течение месяца норма билирубина снижается и к его концу она должна составлять не больше 8,5-20,5 мкмоль/л билирубина. Если спустя 21 день жизни концентрация билирубина не снижается, то ребенка отправляют на лечение в стационар.

 Обратите внимание: когда делают анализ крови, в нем должны указывать три показателя билирубина: прямой, непрямой и общий. Общим билирубином называют сумму прямого и непрямого: прямой билирубин — это нерастворимый, и он не должен превышать 25 % от общего, а непрямой — 75%. У новорожденного процентное соотношение билирубина обычно нарушено.

Не надоедаем! Только самое важное — подписывайся на наш Telegram-канал

норма у новорожденного. Таблица по месяцам

Ситуация, когда билирубин в крови новорожденных превышает нормативные показатели – не редкость. Чаще всего подобное явление проходит самостоятельно. Однако слишком высокие показатели требуют дополнительного лечения, так как могут привести к значительным осложнениям. Поэтому к высокому билирубину стоит отнестись крайне внимательно.

Понятие билирубина

Билирубин – это продукт, образующийся в результате распада эритроцитов. Если цикл их существования уже завершился, они превращаются в токсичный гемоглобин, из которого и происходит образование красителя.

В медицинской практике принято выделять два типа (фракции) этого вещества: прямой и непрямой. Первоначально образуется непрямой билирубин. Он слабо растворим и трудно выводится из организма. Поэтому сначала билирубин преобразуется в прямой, который попадает в печень, потом в желчный пузырь и выводится через кишечник.

Организм человека прилагает максимум усилий, чтобы избавиться от этого вещества. Однако печень младенца изначально не способна справиться с подобной нагрузкой. Именно поэтому в первые дни жизни так важно отслеживать, наблюдается ли норма билирубина в крови у новорожденных. Таблица, в которой собраны пороговые значения показателя, призвана помочь сделать это.

Причины повышенного билирубина

Представляют угрозу здоровью ребенка ситуации, когда отличается значение, полученное в ходе анализа от нормы билирубина у новорожденных по дням. Таблица, которая позволяет сравнить эти два показателя, была разработана в ходе продолжительного исследования. Его целью было выявление причин, которые вызывают это явление. Основными из них являются:

— отклонения в скорости внутриутробного развития;

— лечение беременной токсичными препаратами, а также использование их во время родов;

— отказ от кормления грудью;

— слишком большие потери веса ребенка в первые дни жизни.

В зону риска попадают также дети, рожденные женщиной с отрицательным резус фактором. У них нередко выявляется превышение, когда проводят сравнение: результат анализа на билирубин – норма у новорожденного (таблица).

Норма

У недавно родившегося ребенка еще не все органы работают на полную мощность. Поэтому образующийся в процессе распада фетальный гемоглобин не успевает быстро связаться с альбумином. В результате наблюдается рост уровня билирубина.

При этом сначала количество вещества в крови возрастает, потом начинает снижаться. В нормальной ситуации, примерно на четвертый день жизни, у детей наблюдается минимальный билирубин. Норма у новорожденного (таблица, которая представлена ниже содержит ее значения) значительно изменяется с возрастом.

Существует и еще одна таблица, в которой сведены данные о нормальном уровне билирубина в распределении по фракциям.

Во время рождения малыша пороговое значение содержания вещества может достигать 51 мкмоль/л. Впоследствии оно постепенно возрастает, и на 3-4 день жизни достигает максимума. У рожденных в срок детей уровень билирубина не должен быть выше 256 мкмоль/л, у недоношенных – 171.

Физиологическая желтушка

Нередко возникает физиологическая желтушка у новорожденных. Норма билирубина (таблица подтверждает это) растет в первые дни жизни, однако количество вещества должно самостоятельно снизиться к возрасту полмесяца.

Врачи выделяют ряд признаков, которые позволяют говорить о наличии у ребенка физиологической желтухи:

— проявляется на вторые сутки жизни;

— норма содержания в крови билирубина превышена незначительно;

— на лице и теле выше пупка отмечается пожелтение кожи.

Несмотря ни на что, состояние ребенка остается абсолютно нормальным, сохраняется физическая активность. Уровень билирубина должен непрерывно контролироваться педиатром, чтобы физиологическая желтуха не переросла в патологическую. В норме в возрасте одной недели должно начинаться снижение количества вещества. Примерно в 3 недели у детей, которые родились в срок, и к месяцу у недоношенных происходит нормализация билирубина в организме.

Патологическая желтуха

Очень быстро физиологическая желтуха может перейти в патологическую. Тяжелые формы сопровождаются значительным повышением уровня билирубина: почти 90 мкмоль/л каждые 24 часа. Помимо этого, у новорожденных может изначально быть очень высокое значение: более 250 мкмоль/л.

То есть в подобной ситуации количество вещества в крови значительно выше, чем норма билирубина у новорожденных. Таблица по месяцам помогает провести сравнение этих показателей и вовремя определить проблему. Но существуют и другие признаки патологической желтухи:

— пожелтение поверхности тела ниже пупка;

— оранжевый цвет ладоней, а также стоп;

— темная моча и слишком светлый кал.

Заболевание обычно бывает затяжным и протекает волнообразно. Помимо этого, общее состояние ребенка может быть нарушено: наблюдается угнетение, а также излишнее возбуждение.

Виды и причины патологической желтухи

Существует большое разнообразие видов патологической желтухи. Они выделяются в зависимости от причин появления.

1. Гемолитическая проявляется при конфликте резус-фактора у малыша и матери, а также генетических заболеваниях.

2. Паренхиматозная желтуха возникает при поражении печени врожденными формами гепатита, цитомегаловирусов, токсинов.

3. Конъюгационный тип проявляется в случае нарушений работоспособности ферментной системы, а также связывания билирубина.

4. Механическая желтуха возникает, когда нарушается отток желчи при аномалиях желчного пузыря, а также печеночных протоков.

Определение уровня билирубина

Чтобы оценить уровень окрашивающего вещества в крови, используется специальный анализ. Образец обычно берут натощак. Но к детям такое требование предъявляется редко, в крайнем случае, рекомендуется не кормить малыша 4 часа до забора крови. У новорожденных образцы берут из пяточки в специальную вакуумную маленькую пробирку.

С целью полного анализа ситуации определяют содержание в крови всех фракций билирубина. Это помогает установить не только тип желтухи, но и причины перехода ее в патологическую стадию.

После получения результатов анализа сравниваются они и норма билирубина у новорожденных. Таблица по месяцам содержит пороговые значения. Если количество красящего вещества значительно превышает их, ситуация в обязательном порядке требует лечения.

Возможные последствия

Высокая концентрация в крови отрицательно влияет на здоровье малыша. В особенности это относится к ситуации, когда не восстановлена норма билирубина у новорожденных (2 месяца). Таблица дает понять, что к этому возрасту значение должно соответствовать тому, которое бывает у взрослого здорового человека.

Прежде всего, высокий билирубин опасен для головного мозга, а также нервной системы ребенка. Опасность заключается в том, что красящее вещество может накапливаться здесь. Подобная ситуация способна привести к сильнейшей интоксикации организма и, как следствие, гибели клеток мозга и нервных окончаний. Впоследствии это может привести к проблемам со слухом и зрением, расстройствам психики, слабоумию и другим проблемам.

Все это ведет к тому, что педиатр непрерывно следит за возможным наличием желтушки у ребенка. При малейшем подозрении делается анализ крови, на основании которого становится понятно, совпадает ли значения пары «выявленный билирубин – норма у новорожденного». Таблица при этом помогает врачам сделать правильный вывод.

Родителям важно знать, что существует несколько симптомов, проявление которых у ребенка с желтухой должно стать поводом для срочного обращения к врачу. К ним относят:

— вялость и сонливость;

— снижение сосательного рефлекса;

— судороги, тики, беспокойное поведение;

— увеличение размеров селезенки и печени;

— понижение артериального давления.

Способы понижения уровня билирубина

Важно понимать, что физиологическая желтуха лечения не требует. Она должна проходить самостоятельно. Однако без лечения не обойтись в том случае, если значительно превышен такой показатель, как билирубин (норма у новорожденного). Таблица позволяет не только специалистам, но и родителям понять необходимость врачебного вмешательства.

Начинать борьбу с высоким билирубином следует при помощи светового воздействия. Осуществляется оно в специальной кювете с обязательным использованием защитных очков. Этот способ признан самым безобидным, но при этом достаточно эффективным и быстрым. Побочными действиями этой процедуры могут стать диарея и шелушение кожи. В случае прекращения лечения отрицательные последствия от него очень быстро сходят на нет.

Однако следует знать, что фототерапия эффективна только при физиологической желтухе. Если же со временем уровень вещества выше значения, находящегося в строке «Норма билирубина у новорожденных 1 месяц» (таблица представлена выше), без медикаментозного лечения обойтись уже не удастся.

Многие не считают желтуху у новорожденных достаточно серьезной проблемой. Но стоит знать и понимать, что это верно далеко не во всех случаях. Без должного внимания и лечения проблема может иметь серьезные последствия.

Диагностика нарушений билирубинового обмена — сдать анализы в СЗЦДМ

Нарушение билирубинового обмена или гипербилирубинемия ― это врожденное состояние, вызванное нарушением баланса между образованием и выделением билирубина. 

При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л. 

Нарушения билирубинового обмена

В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.

Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.

Причины возникновения гипербилирубинемии

• 
  Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.

• 
  Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.

• 
  Снижение поглощения билирубина клетками печени.

• 
  Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.

• 
  Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.

Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.

В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения

Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин. 

Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.

Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.

Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.

Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови

Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.

У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 — 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.

Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы

Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.

• 
  Проблемы с печенью выражается в следующей симптоматике:

• 
  Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.

• 
  Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.

• 
  Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.

• 
  Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.

Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.

• 
  Нарушение оттока желчи:

• 
  Желтушность кожи и склер.

• 
  Зуд кожи.

• 
  Интенсивная боль в правом подреберье.

• 
  Метеоризм, запор или диарея.

• 
  Темная моча, светлый кал.

Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.

Надпеченочная желтуха ― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:

• 
  Анемия.

• 
  Темный стул при обычном цвете мочи.

• 
  Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.

• 
  Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.

• 
  Желтоватый цвет кожи.

Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика

Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:

• 
  на уровень щелочной фосфатазы;

• 
  активность аланинаминотрансферазы;

• 
  наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.

Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.

Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов. Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию). 

Повышенного прямого билирубина

Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина

Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной. 

Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы. 

Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев

Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина. 

Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.

Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение

Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание. 

Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.

Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей

Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.

Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик. 

Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.

Преимущества АО «СЗЦДМ»

Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО «СЗЦДМ». Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам. 

Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:

• 
  трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;

• 
  гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;

• 
  забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;

• 
  забрать результаты можно несколькими способами.

Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.

Получить подробную информацию можно по телефону: 8 (800) 234-42-00. 

Анализы

перейти к анализам

Анализ крови на общий и непрямой билирубин в Челябинске

Сдать анализ крови на билирубин в Челябинске

Билирубин — желто-красный пигмент, продукт распада гемоглобина и некоторых других компонентов крови. Билирубин находится в составе желчи. Анализ билирубина показывает, как работает печень человека, определение билирубина входит в комплекс диагностических процедур при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубин и непрямой билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови, определение которого имеет важное значение в лабораторной диагностике. Назначить анализ может терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог, педиатр, хирург, врач общей практики.

Нормы общего билирубина:

• 3,4 — 17,1 мкмоль/л — для взрослых и детей (кроме периода новорожденности). 
• у новорожденных билирубин высокий всегда — это так называемая физиологическая желтуха

Норма прямого билирубина:

• 0 — 3,4 мкмоль/л.

Анализ билирубина может показать отклонение от нормы билирубина. В большинстве случаев изменение уровня билирубина — признак серьезных заболеваний в организме человека.

Повышенный билирубин — симптом следующих нарушений в деятельности организма:

• недостаток витамина В 12
• острые и хронические заболевания печени
• рак печени
• гепатит
• первичный цирроз печени
• токсическое, алкогольное, лекарственное отравление печени
• желчнокаменная болезнь

Когда назначается исследование?

• при заболеваниях  крови
• для оценки функционального состояния печени
• при желтухе, в частности у новорожденных
• при диагностике заболеваний печени
• при оценке функции желчных путей
• при подозрении на вирусный гепатит
• когда проводится клиническое наблюдение за пациентом с заболеванием печени
• при симптомах закупорки желчных путей
• при наблюдении за состоянием пациента, отравившегося определенными химическими веществами

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов до анализа.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до анализа.
• Не курить в течение 30 минут до анализа.

Причины повышения уровня общего билирубина

1. Преимущественно за счет непрямого билирубина (непрямая гипербилирубинемия, связанная с избыточным гемолизом или нарушением захвата и связывания свободного билирубина печенью)

• Аутоиммунный гемолиз
• Гемолитическая анемия
• Пернициозная анемия
• Серповидно-клеточная анемия
• Врожденный микросфероцитоз
• Талассемия
• Эмбриональный тип кроветворения
• Синдром Жильбера
• Синдром Криглера – Найяра
• Постгемотрансфузионная реакция
• Переливание несовместимых групп крови
• Малярия
• Инфаркт миокарда
• Сепсис
• Геморрагический инфаркт легкого
• Кровоизлияние в ткани

2. Преимущественно за счет прямого билирубина (прямая гипербилирубинемия, связанная с билиарной обструкцией или нарушением выделения связанного билирубина печенью)

• Холедохолитиаз
• Желчнокаменная болезнь
• Вирусный гепатит
• Склерозирующий холангит
• Билиарный цирроз печени
• Рак головки поджелудочной железы
• Синдром Дабина – Джонсона
• Синдром Ротора
• Атрезия желчевыводящих путей
• Алкогольная болезнь печени
• Беременность

3. За счет прямого и непрямого билирубина (паренхиматозная желтуха с нарушением захвата билирубина и выделения желчи)

• Вирусный гепатит
• Алкогольная болезнь печени
• Цирроз
• Инфекционный мононуклеоз
• Токсический гепатит
• Эхинококкоз печени
• Абсцессы печени
• Метастазы или массивные опухоли печени

Что  влияет на результат анализа?

• внутривенное введение контрастного препарата за 24 часа до анализа искажает результат
• воздействие солнечных лучей или искусственного света в течение 1 часа и более, употребление жирной пищи снижает содержание билирубина в образце
• Длительное голодание, интенсивные физические нагрузки способствуют повышению уровня билирубина
• Никотиновая кислота и атазанавир увеличивают содержание непрямого билирубина
• Лекарственные препараты, повышающие уровень общего билирубина: аллопуринол, анаболические стероиды, противомалярийные препараты, аскорбиновая кислота, азатиоприн, хлорпропамид, холинергические препараты, кодеин, декстран, диуретики, эпинефрин, изопротеренол, леводопа, ингибиторы моноаминооксигеназы, меперидин, метилдопа, метотрексат, морфин, пероральные контрацептивы, феназопиридин, фенотиазиды, хинидин, рифампин, стрептомицин, теофиллин, тирозин, витамин А.
• Лекарственные препараты, снижающие общий билирубин: амикацин, барбитураты, вальпроевая кислота, кофеин, хлорин, цитрат, кортикостероиды, этанол, пенициллин, протеин, противосудорожные, салицилаты, сульфаниламиды, урсодиол, мочевина.

Важные замечания

• непрямой билирубин обладает нейротоксическим действием у детей в первые 2-4 недели жизни
• любое повышение билирубина требует уточнения его причины и обследования пациента
• степень повышения билирубина не всегда зависит от тяжести патологического процесса

Гипербилирубинемия новорожденных (желтуха)

Желтуха встречается примерно у половины всех новорожденных. Хотя неонатальная гипербилирубинемия обычно является доброкачественным и физиологическим состоянием, очень высокие уровни билирубина возникают при определенных патологических состояниях и потенциально опасны для центральной нервной системы.

Метаболизм билирубина

Билирубин — продукт катаболизма гема. Гемоглобин эритроцитов составляет примерно 85% всего билирубина. У новорожденных нормальный уровень гемоглобина составляет 15-18 мг / дл.Скорость разрушения эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что приводит к высвобождению большего количества гемоглобина. Чрезмерные кровоподтеки в результате родовой травмы или аномальные скопления крови, такие как кефалогематома, могут еще больше увеличить скорость разрушения эритроцитов и образования билирубина.

Гем катаболизируется до неконъюгированного билирубина в ретикулоэндотелиальной системе. Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в плазме и транспортируется связанным с альбумином в печень и конъюгируется с глюкуроновой кислотой в гепатоцитах; конъюгация катализируется глюкуронилтрансферазой.Конъюгированный билирубин выделяется с желчью и попадает в двенадцатиперстную кишку. В тонкой кишке часть билирубина гидролизуется с образованием неконъюгированного билирубина и глюкуроновой кислоты. Большая часть неконъюгированного билирубина выводится с калом, но некоторая часть реабсорбируется и возвращается в печень для повторной конъюгации (энтерогепатическая циркуляция).

Уровень глюкуронилтрансферазы у новорожденного изначально низкий, и любое увеличение скорости образования билирубина может подавить способность к конъюгированию, что приводит к повышению уровня билирубина.

Токсичность билирубина

Когда уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке крови превышает связывающую способность альбумина, билирубин диффундирует в центральную нервную систему и может привести к необратимому неврологическому повреждению или смерти (билирубиновая энцефалопатия с ядерной желтухой).

Конъюгированный билирубин растворим в воде и не проникает в центральную нервную систему, поэтому он не может вызывать ядерную желтуху.

Такие факторы, как ацидоз и гипоальбуминемия, могут снижать способность альбумина связываться с конъюгированным билирубином.Конкретный уровень неконъюгированного билирубина в сыворотке, который приводит к ядерной желтухе, неизвестен, но для доношенных детей он традиционно определяется как концентрация 20 мг / дл. У младенца с низкой массой тела при рождении этот уровень пропорционально ниже.

Дополнительная информация о желтухе

Физиологическая (непатологическая) гипербилирубинемия

Наиболее частой причиной желтухи новорожденных является физиологическая гипербилирубинемия.

У доношенных детей физиологическая гипербилирубинемия появляется примерно в двухдневном возрасте, достигает пика при 10–12 мг / дл через три-четыре дня и исчезает через четыре-семь дней.Младенцы с низкой массой тела при рождении имеют преувеличенную и длительную физиологическую гипербилирубинемию, которая может сохраняться от 10 до 14 дней.

Патологическая гипербилирубинемия

Следующие сценарии предполагают патологическую гипербилирубинемию:

• Клиническая желтуха в течение первых 24 часов жизни.
• Общий билирубин в сыворотке более 12 мг / дл у доношенного ребенка.
• Клиническая желтуха у доношенного ребенка, сохраняющаяся более 10 дней.

Патологическая гипербилирубинемия может быть результатом перепроизводства, или недостаточной секреции билирубина, или иногда их комбинации.

toc | вернуться наверх | предыдущая страница | следующая страница

Желтуха новорожденных: когда обращаться

Случай

У доношенного 2-недельного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, при первом посещении отмечается желтуха. Согласно рекомендациям Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания, оценку холестаза следует начинать у любого ребенка с желтухой в возрасте 2 недель с измерением общего и прямого билирубина.Тем не менее, младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, за которыми можно надежно наблюдать и которые в остальном имеют нормальный анамнез (без светлого стула или темной мочи) и физическое обследование, могут проходить клиническое наблюдение до 3-недельного возраста, когда необходимо получить общий и прямой билирубин. если желтуха не проходит. У пациента был повышен уровень билирубина, и он был направлен в отделение гастроэнтерологии, гепатологии и питания детской больницы.

Обсуждение

Желтуха новорожденных — распространенная педиатрическая проблема, так как примерно у 50% доношенных и 80% недоношенных детей желтуха развивается в первую неделю жизни.Большинство случаев доброкачественные, и перед клиницистами стоит задача определить, когда необходимо дальнейшее обследование.

Большая часть желтухи новорожденных возникает из-за неконъюгированного билирубина и является результатом физиологии новорожденных. Новорожденные вырабатывают от 6 до 8 мг / кг билирубина ежедневно (вдвое больше, чем у взрослых). Этот уровень обычно снижается до взрослого уровня в течение двух недель после рождения, что совпадает с исчезновением физиологической желтухи. Напротив, конъюгированная гипербилирубинемия в младенчестве — определяемая как конъюгированная или прямая фракция билирубина> 1 мг / дл или 20 процентов от общего уровня билирубина — указывает на холестазную желтуху новорожденных и требует немедленной оценки.Направление к детскому гастроэнтерологу показано, если конъюгированная гипербилирубинемия отмечается после 2 недель жизни, поскольку раннее выявление и своевременная диагностика важны для лечения и прогноза.

Неонатальная холестазная желтуха поражает примерно 1 из 2500 младенцев и требует направления в Детский центр печени Фреда и Сюзанны Бизекер при CHOP. В то время как различные расстройства могут проявляться холестазом в период новорожденности, большая часть первоначальной оценки сосредоточена на обструкции желчных путей и, в частности, на атрезии желчных путей, поскольку результат и лечение зависят от времени.Дифференциал для неонатального холестаза должен основываться на истории болезни пациента, физическом осмотре и лабораторных исследованиях. Первоначальное обследование должно быть сосредоточено на состояниях, наиболее поддающихся лечению.

Первичное обследование

• Сепсис
• Уросепсис
• Галактоземия
• Tyrosinemaia
• Гипотиреоз
• Структурные заболевания

Другая этиология

Атрезия желчных путей — наиболее частое показание для трансплантации печени у детей.Это прогрессирующее фиброзно-облитерирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся полной обструкцией внепеченочных желчных протоков, разрастанием внутрипеченочных желчных протоков при биопсии печени и выраженным внутрипеченочным фиброзом. Ранняя диагностика и хирургическое лечение с помощью гепатопортоэнтеростомии Касаи являются ключевыми, поскольку результат коррелирует с возрастом ребенка на момент операции. Однако начало желтухи может быть незаметным, так как младенцы с атрезией желчных путей обычно хорошо выглядят. Поскольку физиологическая желтуха часто встречается у новорожденных, может быть трудно выявить детей с атрезией желчных путей при первичном обращении, и существует необходимость в эффективном скрининге с доступом к своевременным направлениям к специалистам.

Первичные скрининговые тесты — это цвет стула и общий уровень билирубина в сыворотке крови. Ахолический или бледный стул можно увидеть при обструкции желчевыводящих путей, и программы скрининга на уровне сообщества с использованием цветных карт стула могут быть эффективными. Например, на Тайване, где наблюдается относительно высокая частота атрезии желчных путей, новые родители получают карты цветов стула. Эта программа привела к более ранней диагностике и диагностике Касаи с соответствующим улучшением 3-летней выживаемости без желтухи.

Поскольку конъюгированная билирубинемия часто является самым ранним индикатором холестаза, в исследованиях рассматривался потенциальный скрининг на уровни конъюгированного билирубина.Программа скрининга билирубина в Соединенном Королевстве сообщила, что ни у одного ребенка с нормальным уровнем билирубина не было заболевания печени, в то время как у 11 из 12 младенцев с повышенным уровнем конъюгированного билирубина при повторном исследовании в конечном итоге было диагностировано заболевание печени. Позднее ретроспективное исследование младенцев с атрезией желчевыводящих путей показало, что 34 из 61 ребенка с атрезией желчных путей имели повышенный уровень прямого или конъюгированного билирубина в течение первых 96 часов жизни. Текущие усилия сосредоточены на дальнейшем определении эффективности универсальных стратегий скрининга новорожденных на билирубин.

В целом холестаз новорожденных — это клиническое проявление разнообразного спектра заболеваний. Конъюгированная гипериблирубнемия никогда не бывает физиологической и требует немедленного обследования с направлением к детскому гастроэнтерологу.

Ссылки и рекомендуемая литература

Chen SM, Chang MH, Du JC и др .; Тайваньская исследовательская группа по цветовой карте детского стула. Скрининг атрезии желчных путей по карте цветов детского стула в Тайване. Педиатрия . 2006. 117 (4): 1147–1154.

Harpavat S, Finegold MJ, Karpen SJ. Пациенты с атрезией желчных путей имеют повышенный уровень прямого / конъюгированного билирубина вскоре после рождения. Педиатрия . 2011; 128 (6): e1428-33.

Lien TH, Chang MH, Wu JF и др .; Тайваньская исследовательская группа по цветовой карте детского стула. Влияние программы скрининга цветных карт детского стула на 5-летний исход атрезии желчных путей на Тайване. Гепатология . 2011; 53 (1): 202-208.

Ван К.С. Скрининг новорожденных на атрезию желчных путей. Педиатрия . 2015: 136 (6): e1663-1669

Мойер В., Фриз Д. К., Уитингтон П. Ф. и др. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Руководство по развитию холестатической желтухи у младенцев: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Дж Педиатр Гастроэнтерол Нутр . 2004; 39 (2) 115-128.

Справочная информация

Детский центр трансплантологии при CHOP удовлетворяет все потребности детей и семей в трансплантации — от оценки до долгосрочного послеоперационного ухода.У нас есть программы по пересадке сердца, сердца / легких, легких, почек и печени, и мы выполняем более 100 трансплантаций каждый год. Чтобы направить пациента, свяжитесь с нами по телефону 877-ORGAN50 (674-2650).

Предоставлено : Henry C. Lin, MD

Неонатальная желтуха: история болезни, патофизиология, этиология

CEUFast — неонатальная желтуха

Хотя билирубин содержится в стуле и околоплодных водах, основной путь выведения плода — через плаценту.Весь билирубин, обнаруженный в пуповинной крови, относится к неконъюгированной разновидности благодаря эффективному контролю конъюгации метаболизма билирубина и его выведения печенью и желчным пузырем матери. Средняя концентрация билирубина в пуповинной крови составляет 1,8 мг / дл независимо от гестационного возраста или веса младенца. Поскольку производство билирубина превышает способность печени новорожденного конъюгировать и устранять его, уровень в плазме начинает быстро расти. Желтуха становится заметной, когда концентрация в сыворотке в три раза превышает нормальное количество, присутствующее в сыворотке.

У доношенных новорожденных желтуха становится очевидной в течение двух-четырех дней после рождения и продолжается до шестого дня, достигая максимальной концентрации от 6 до 7 мг / дл. У недоношенного ребенка уровни пуповинной крови такие же, как у доношенного ребенка, но пиковые уровни выше, желтуха длится дольше, а пиковые уровни достигаются позже, через пять-семь дней. Шестьдесят три процента недоношенных детей достигают уровней от 10 до 19 мг / дл, а 22 процента — до уровней> 15 мг / дл. Хотя механизмы конъюгации в печени новорожденных снижены в течение первых нескольких дней жизни, она обладает способностью метаболизировать и выводить от двух третей до трех четвертей билирубина, циркулирующего по всему телу.

Обычно измеряется как общий билирубин сыворотки (TSB), так и прямой билирубин (фракция, конъюгированная с глюкуроновой кислотой). Существуют офисные инструменты для измерения TSB, но они могут быть недостаточно точными в наиболее важном диапазоне (более 18 мг / дл). На рынке есть несколько инструментов, позволяющих измерять чрескожный билирубин. В будущем они могут стать стратегией для надежной оценки билирубина в домашних условиях и в офисе. Однако доступные сейчас системы кажутся ограниченными в своей полезности, потому что они должны быть откалиброваны для конкретной лаборатории, а также для различных типов кожи и цветов.

Хотя основными исследованиями желтухи новорожденных были токсичность и лечение, точное и быстрое измерение повышенной концентрации билирубина также заинтриговало исследователей. Стандартное клиническое ведение младенцев с желтухой включает визуальную оценку степени и серийную оценку концентрации билирубина в сыворотке крови лабораторными методами с использованием крови, полученной путем повторной венозной, артериальной или капиллярной пункции. Любой способ получения крови — источник дискомфорта и инфекции.Чрескожная билирубинометрия — неинвазивная и экономичная альтернатива. В настоящее время он исследуется в качестве замены теста на билирубин в сыворотке или в качестве устройства для скрининга для оценки необходимости тестирования билирубина в сыворотке.

Практика неинвазивного измерения билирубина у новорожденных возникла еще до того, как мы признали билирубин в качестве агента, ответственного за желтуху. Наиболее часто используемым устройством является человеческий глаз, с помощью или без помощи эталонного устройства или портативного счетчика с батарейным питанием.Педиатры ежедневно делают простые визуальные оценки наличия или отсутствия желтухи, чтобы помочь в принятии решения о проверке уровня билирубина в сыворотке крови. Визуальная оценка переопределяется путем классификации кожной зоны желтухи на основе феномена цефалокаудальной прогрессии.

Желтуха в зоне 1 (от головы до шеи и на уровне ключицы) приблизительно соответствует концентрации билирубина в сыворотке 5 мг / дл; во второй зоне (от ключицы до пупка) до 6-8 мг / дл; в третьей зоне (от пупка до колен) 9 — 12 мг / дл; в четвертой зоне (от колен до щиколоток) до 13-15 мг / дл; а в пятой зоне (ладони и подошвы) — более 15 мг / дл.Вторым усовершенствованием визуальной оценки является использование эталонного устройства. В 1925 году Раунтри и Браун использовали тинтометр; в то время как в 1960 году Госсет описал использование иктерометра Инграма для измерения глубины желтухи у новорожденных.

Более сложное устройство — измеритель желтухи Minolta / Air Shields. Он работает по принципу отражательной способности кожи, который предполагает, что подкожный билирубин линейно коррелирует с билирубином в сыворотке крови. Возможность оценивать уровни билирубина в сыворотке можно упростить с помощью компартментальной модели.Взаимосвязь между концентрациями билирубина в компартменте подкожной ткани и компартменте крови регулируется константами скорости, которые описывают скорость входа и выхода билирубина из одного компартмента в другой.

Чтобы получить удовлетворительную корреляцию между этими двумя значениями, измерения сывороточного билирубина должны быть точными, измерение кожного билирубина должно быть точным, и два отсека и кинетика переноса билирубина в каждый отсек и из него должны быть одинаковыми для каждого младенца. .

В исследованиях точности измерителей желтухи несколько исследователей обнаружили, что они менее точны для низких уровней билирубина в сыворотке, но другие предположили, что точность измерителя желтухи может быть снижена при более высоких концентрациях билирубина в сыворотке. Точность также может быть снижена из-за вариабельности отдельных счетчиков, влияния техники оператора и наличия алкоголя на датчике глюкометра или коже ребенка. Точность измерителей желтухи зависит не только от точности, но и от наличия или отсутствия систематической ошибки в виде дополнительных или мешающих расовых хромогенов кожи и наличия синяков или родинок.Такие факторы, как обменное переливание крови, фототерапия, измерение участка тела, концентрация альбумина, pH, а также гестационный и хронологический возраст могут повлиять на результаты.

Чтобы избежать некоторых известных проблем с чрескожными устройствами, тестируются компьютеризированные фотодатчики, которые используют информацию о цвете кожи. Вместо того, чтобы регистрировать простое изменение цвета кожи, вызванное билирубином, глюкометр может измерять мельчайшие изменения в любом из множества типов кожи человека.Этот специфический для пациента анализ учитывает расу и перфузию кожи и, по сути, позволяет компьютеру обнаруживать билирубин под поверхностью.

Удивительно, но фототерапия не мешает измерению, даже несмотря на то, что младенцы во время лечения кажутся менее желтушными для глаз. Ценность инструментов скрининга в конечном итоге зависит от потребности врача в измерении билирубина у новорожденного. Тенденции к чрезвычайно ранней выписке после родов, сдерживанию затрат и сокращению медицинских вмешательств должны повысить наши требования к простым безопасным методам определения того, у каких младенцев есть нечто большее, чем просто физиологическая желтуха.

Желтуха новорожденных

Желтуха новорожденных

Желтуха — довольно частое явление у младенцев. Как и у взрослых, желтуха возникает из-за повышенных концентраций билирубина в крови (гипербилирубинемия). Есть по крайней мере два важных процесса, которые предрасполагают нормальных младенцев к желтухе:

• Скорость производства билирубина у младенцев выше, чем у взрослых, потому что их эритроциты имеют более короткий период полураспада и быстрее обновляются.
• Младенцы имеют относительно ограниченную способность конъюгировать билирубин, и конъюгация в печени необходима для его эффективного выведения.

Кроме того, существует ряд патологических состояний, которые могут привести к желтухе новорожденных. Примеры включают:

• Состояния, вызывающие ускоренное разрушение эритроцитов, которое может возникать в результате иммуноопосредованного гемолиза, дефицита определенных ферментов или структурных аномалий эритроцитов.
• Повышенное всасывание билирубина в кишечнике, что снижает способность младенца выводить этот продукт жизнедеятельности.Младенцы, которые плохо питаются, часто испытывают дефицит кишечных бактерий, которые метаболизируют билирубин, и в таких случаях значительное количество билирубина реабсорбируется в кровь.
• Генетические дефекты поглощения билирубина печенью (например, синдром Жильбера) или дефицит фермента, необходимого для конъюгирования билирубина (уридиндифосфатглюкуронозилтрансфераза).

Подавляющее большинство случаев неонатальной гипербилирубинемии протекает в легкой форме и разрешается в течение первых нескольких недель жизни.Однако постоянно высокие концентрации билирубина могут быть опасны. Повышенный уровень билирубина нарушает ряд клеточных процессов и может быть нейротоксичным. Kernicterus — серьезная и опасная для жизни форма желтухи новорожденных, которая отражает токсичность билирубина для центральной нервной системы. Ядерная желтуха, как в острой, так и в хронической формах, проявляется множеством неврологических и когнитивных нарушений, начиная от плохого сосания и судорог до низкого IQ. Ясно, что это заболевание нужно лечить без промедления.

Стандартным методом лечения желтухи новорожденных является фототерапия. Больные младенцы помещаются под свет, и фотоны поглощаются билирубином, циркулирующим в кожных капиллярах. Эта передача энергии приводит к превращению билирубина в люмирубин и другие продукты, которые, в отличие от билирубина, более растворимы в воде и легко выводятся из организма. Скорость выведения билирубина зависит как от длины волны используемого света, так и от его дозы. Синий свет (от 460 до 490 нм) является наиболее эффективным, но такой свет вызывает напряжение глаз у тех, кто наблюдает за ребенком, что затрудняет обнаружение других состояний, таких как цианоз.Наиболее часто используемая форма фототерапии — это стандартный флуоресцентный белый свет.

В тяжелых случаях желтухи новорожденных другим эффективным методом лечения является обменное переливание крови. В этой процедуре у ребенка удаляется небольшое количество крови (и, следовательно, билирубина), и заменяется донорской кровью; эта процедура повторяется до тех пор, пока не будет заменен примерно вдвое объем крови. Обменное переливание крови также устраняет антитела против эритроцитов, которые могут быть провоцирующим фактором развития гипербилирубинемии.

Неонатальная желтуха почти наверняка возникает у животных, кроме человека, но сама по себе не считается серьезным заболеванием. Иммуноопосредованная гемолитическая анемия относительно часто встречается у жеребят, телят и поросят и может привести к желтухе. Однако наиболее серьезным аспектом этого заболевания является анемия, а не желтуха как таковая .

Ссылки и обзоры

• Деннери П.А., Сейдман Д.С., Стивенсон Д.К .: Гипербилирубинемия новорожденных. Новый Eng J Med 344: 581, 2001.
• Энневер Дж.Ф .: Синий свет, зеленый свет, белый свет, больше света: лечение желтухи новорожденных. Clin Perinatol 17: 467, 1990.

.

• Майзелс MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. New Eng J Med 358: 920-928, 2008.

.

• Newman TB, Liljestrand P, Jeremy RJ и др. Результаты среди новорожденных с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. New Eng J Med 354: 1889, 2006.

.

Отправляйте комментарии [email protected]

случаев крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у детей и соблюдение национальных рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению в Швеции | Руководящие принципы | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос
Какова частота опасной неонатальной гипербилирубинемии и существует ли связь между качеством неонатальной помощи и ядерной желтухой?

Выводы
В этом популяционном когортном исследовании 992378 живорожденных детей в Швеции с 2008 по 2016 год 67 новорожденных подверглись воздействию билирубина в сыворотке с уровнями 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше, у 13 из которых развилась ядерная желтуха.Анализ первопричин показал, что 11 из этих 13 случаев ядерной желтухи (85%) можно было избежать, поскольку они были связаны с неоптимальным скринингом, диагностикой или лечением.

Значение
Ядерная желтуха, наблюдаемая в условиях высоких ресурсов, была связана с несоблюдением рекомендаций передовой практики и, таким образом, могла быть предотвращена у большинства младенцев.

Важность
Неонатальная гипербилирубинемия может вызвать пожизненное нарушение развития нервной системы (ядерную желтуху) даже в условиях высоких ресурсов.Лучшее понимание заболеваемости и процессов, ведущих к ядерной желтухе, может помочь в разработке профилактических мер.

Цели
Определить частоту возникновения опасной гипербилирубинемии и ядерной желтухи среди новорожденных, родившихся в ближайшем будущем и доношенных, и оценить приверженность специалистов здравоохранения лучшим практикам.

Дизайн, обстановка и участники
В этом популяционном общенациональном когортном исследовании использовались проспективно собранные данные о самом высоком уровне билирубина в сыворотке для всех младенцев, родившихся живыми на сроке 35 недель или более и поступивших в неонатальную помощь во всех 46 родильных отделениях и 37 неонатальных отделениях в Швеции с 2008 по 2016 год.Медицинские карты новорожденных с опасной гипербилирубинемией были проанализированы с точки зрения передовой неонатальной практики и для диагностики ядерной желтухи в возрасте до 2 лет. Анализ данных проводился в период с сентября 2017 года по февраль 2018 года.

Экспозиции
Экстремальная (уровни билирубина в сыворотке 25,0–29,9 мг / дл [425–509 мкмоль / л]) и опасная (уровни билирубина в сыворотке ≥30,0 мг / дл [≥510 мкмоль / л]) неонатальная гипербилирубинемия.

Основные результаты и мероприятия
Первичным исходом была ядерная желтуха, определяемая как опасная неонатальная гипербилирубинемия с последующим церебральным параличом, нейросенсорной тугоухостью, параличом взгляда или задержкой развития нервной системы.Вторичными результатами были соблюдение медицинскими работниками национальных рекомендаций с использованием заранее определенного протокола с 10 ключевыми показателями эффективности диагностики и лечения, а также оценка того, можно ли было избежать связанного с билирубином повреждения мозга.

Результаты
Среди 992378 живорожденных (958051 доношенных и 34327 недоношенных) у 494 (320 мальчиков; средний [SD] вес при рождении, 3505 [527] г) развилась крайняя гипербилирубинемия (50 на 100000 младенцев), 6.У 8 на 100000 младенцев развилась опасная гипербилирубинемия, а у 1,3 на 100000 младенцев развилась ядерная желтуха. Среди 13 детей, у которых развивалась ядерная желтуха, черепно-мозговая травма была оценена как потенциально предотвратимая у 11 детей на основании наличия 1 или нескольких из следующих возможных причин: несвоевременное или отсутствие скрининга билирубина перед выпиской (n = 6), неправильная интерпретация значений билирубина (n = 2), несвоевременное или отсроченное начало лечения интенсивной фототерапией (n = 1), несвоевременное или отсутствие лечения обменным переливанием крови (n = 6) или отсутствие повторных обменных переливаний, несмотря на показания (n = 1).

Выводы и значимость
Опасная гипербилирубинемия у недоношенных или доношенных новорожденных все еще встречается в Швеции и была связана с повреждением головного мозга у 13 случаев на миллион рождений. В большинстве этих случаев было выявлено несоблюдение профессиональным медицинским работником передовой практики, что позволяет предположить, что значительной части этих случаев можно было бы избежать.

Неонатальная гипербилирубинемия является основной причиной нарушения психического развития на протяжении всей жизни. ¹ При наличии эффективных инструментов для оценки и предотвращения риска ^{2 -4} , а также для диагностики и лечения ^{5 -8} разрушительная гипербилирубинемия новорожденных должна быть предотвратимым состоянием. Однако ядерная желтуха возникает в условиях высоких ресурсов, несмотря на научно обоснованные рекомендации ^{5 , 9} и при том, что можно считать оптимальными условиями. ^{10 -12} Следовательно, необходимо более глубокое понимание процессов, ведущих к возникновению ядерной желтухи.

Существует несколько популяционных исследований (из Дании, Соединенного Королевства, США и Канады), посвященных частоте случаев крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи. ^{12 -17} В предыдущих исследованиях сообщается о диагнозах, связанных с ядерной желтухой, таких как гемолитические или негемолитические заболевания, ^{11 , 15} уровни билирубина, ^{14 , 18} и анализ первопричин, ¹⁹ , но есть Насколько нам известно, ранее не было исследований гипербилирубинемии, приводящей к ядерной желтухе, с использованием популяционной эпидемиологии для определения показателей заболеваемости с анализом соблюдения руководящих принципов передовой практики.

В 2008 году в Швеции были выпущены национальные рекомендации по неонатальной гипербилирубинемии. В то же время Шведский регистр качества новорожденных (SNQ) начал сбор информации о максимальных уровнях билирубина в сыворотке для всех младенцев, поступивших в неонатальную помощь. Используя эти источники информации и Шведский медицинский регистр рождений (MBR), настоящее исследование было направлено на определение показателей заболеваемости крайней и опасной неонатальной гипербилирубинемией среди почти 1000000 доношенных и недоношенных новорожденных, факторов риска и причин опасная неонатальная гипербилирубинемия и степень развития ядерной желтухи.Кроме того, настоящее исследование также направлено на проверку медицинских карт всех новорожденных с опасной гипербилирубинемией на соответствие национальным стандартам и определение степени, в которой можно было бы избежать ядерной желтухи. Наконец, мы собрали информацию о доле семей, пострадавших от ядерной желтухи, которые подали заявление и получили финансовую компенсацию от Шведского страхования пациентов.

Это было общенациональное популяционное когортное исследование.Полная популяция включала всех живорожденных детей, родившихся в ближайшее время или в срок (≥35 недель беременности) в Швеции в течение периода исследования с 2008 по 2016 год. Когорта состояла из всех новорожденных с крайней гипербилирубинемией, определяемой как максимальный общий билирубин в сыворотке. уровень от 25,0 до 29,9 мг / дл (425-509 мкмоль / л). Подвыборка когорты состояла из всех новорожденных с опасной гипербилирубинемией, определяемой как уровень билирубина в сыворотке 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше. В этой подвыборке была проведена проверка медицинских карт с использованием заранее определенного протокола (представленного ниже) для анализа первопричин и оценки качества помощи.Уровни билирубина, используемые для оценки риска и лечения в Швеции с 2008 года, представлены на электронном рисунке в Приложении. Этическое одобрение для этого исследования было получено от Регионального совета по этике в Стокгольме, Швеция. Информированное согласие пациента не было получено, поскольку Региональный совет по этике предоставил отказ от необходимости получения такого согласия. Настоящий отчет соответствует Руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE) для когортных, случай-контроль и перекрестных исследований, версия 4, октябрь / ноябрь 2007 г.

Медицинские карты проверялись до возраста максимум 2 лет для всех детей, которые подвергались воздействию билирубина с уровнем 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше в неонатальный период. Острая билирубиновая энцефалопатия была определена как опасная неонатальная гипербилирубинемия в сочетании с такими симптомами, как апноэ, судороги, летаргия, раздражительность, гипотоничность, гипертонус, трудности с кормлением или гипертермия. Kernicterus был определен как опасная неонатальная гипербилирубинемия, связанная с позже задокументированным церебральным параличом, глухотой, параличом взгляда или задержкой развития нервной системы.

Шведский MBR использовался для оценки количества рождений в период исследования. MBR также содержит коды Международной классификации болезней, десятая редакция ( ICD-10 ) для диагностики новорожденных. Мы использовали эту информацию, чтобы предоставить личные идентификационные номера для отслеживания медицинских карт пациентов, зарегистрированных с диагнозом ядерная желтуха ( ICD-10, код P57) в предыдущем исследовании, проведенном с 1999 по 2012 год. ⁴

SNQ содержит информацию о максимальных уровнях билирубина в сыворотке крови, начиная с 2008 года. Мы использовали этот регистр для выявления всех новорожденных с тяжелой и опасной гипербилирубинемией. Наконец, мы извлекли все файлы претензий в базе данных Шведского национального страхования пациентов, содержащие коды ICD-10 для неонатальной гипербилирубинемии.

Персональные идентификационные номера, полученные из регистров MBR и SNQ, использовались для доступа к медицинским записям больничных баз данных и окружных архивов.Записи о матери и ребенке были тщательно изучены в соответствии с заранее определенным протоколом двумя из нас (J.A. и M.N.).

Сначала мы проверили, нет ли ошибочной классификации максимального уровня билирубина и срока беременности. Мы обнаружили, что большинство младенцев, зарегистрированных в шведской MBR с кодом ICD-10 P57 (ядерная желтуха), были классифицированы неправильно; 35 из 42 новорожденных лечились от неонатальной гипербилирубинемии, но ни у одного новорожденного не было уровня билирубина выше 25 мг / дл (425 мкмоль / л), и ни у одного ребенка не развилась ядерная желтуха.Двое младенцев, которым был поставлен диагноз ядерная желтуха в MBR, родились до 35 недель беременности, и в 5 случаях медицинские записи не были отслежены или недоступны. За пределами неонатального периода в MBR нет информации. Соответственно, все случаи в MBR были исключены из настоящего исследования. Два ребенка из регистра SNQ также были неправильно классифицированы и исключены (1 с максимальным уровнем билирубина ниже 25 мг / дл [425 мкмоль / л], а другой ребенок со сроком беременности <35 недель).

Во-вторых, мы перечислили перинатальные характеристики, факторы риска и диагнозы для младенцев с опасной неонатальной гипербилирубинемией. 18 предопределенных факторов риска включали в себя семейный анамнез гемолитической болезни, страну происхождения матери (Юго-Восточная Азия, которая была определена как родившаяся в Пакистане, Индии, Китае или странах к юго-востоку от этих 3 или другой стране происхождения), паритет ( первородящие или многоплодные), избыточный вес или ожирение матери (определяется как наличие индекса массы тела> 25 [рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате]), материнский диабет (прегестационный или гестационный), группа крови матери O или резус-отрицательный, старшие братья и сестры, получавшие лечение по поводу неонатальной гипербилирубинемии, подозрение или подтвержденная изоиммунизация до рождения, гестационный возраст от 35 до 38 недель, младенческий мужской пол, маленький или большой для гестационного возраста, ранняя потеря веса новорожденных более чем на 10% или задокументированное позднее начало грудного вскармливания. ^{4 , 5} Основные или способствующие диагнозы и состояния были классифицированы как гемолитические или негемолитические, как указано в медицинских записях. Все новорожденные с опасной гипербилирубинемией были обследованы на изоиммунизацию. В случаях без диагноза изоиммунизации оценка других гемолитических заболеваний (таких как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [G6PD]), метаболического заболевания, заболевания печени или инфекции являлась стандартной процедурой, но соблюдение этой рекомендации не изучалось.

На третьем этапе мы определили 10 ключевых показателей эффективности из национальных ²⁰ и международных ⁵ руководств, из которых 7 были связаны со скринингом и диагностикой неонатальной гипербилирубинемии, а 3 — с лечением. На основе этих показателей мы установили заранее определенные критерии наилучшей практики лечения неонатальной гипербилирубинемии и применили этот протокол к нашему обзору медицинских карт. На основе соответствия этим передовым методам и классификации Национального совета здравоохранения и социального обеспечения Швеции, ²¹ , мы охарактеризовали случаи ядерной желтухи как неизбежные, потенциально неизбежные, потенциально предотвращаемые (определяемые как преобладающая вероятность ≥51% для травмы, которых можно избежать), или которых можно избежать (определяется как преобладающая вероятность ≥75% травм, которых можно избежать), при условии, что были применены наилучшие доступные знания.Эта классификация упоминается в Законе Швеции о безопасности пациентов (глава 2, раздел 6), и выбранные здесь пороговые значения вероятности используются медицинскими консультантами Шведского страхования пациентов (нижнее пороговое значение) и в юридической практике (более высокое пороговое значение) при рассмотрении претензий от семьи.

Наконец, мы определили долю случаев ядерной желтухи, по которым была подана финансовая компенсация, предоставленная Шведским страхованием пациентов.

Анализ данных проводился с сентября 2017 г. по февраль 2018 г.Данные представлены в виде числа и пропорций (проценты или коэффициенты на 100000 живорождений), среднего (стандартное отклонение или 95% доверительный интервал) или медианы (диапазон) значений. Мы использовали тесты t , чтобы сравнить максимальные уровни билирубина у младенцев с опасной гипербилирубинемией, у которых развилась ядерная желтуха, и у детей, у которых не было. Двусторонний P <0,05 считался статистически значимым. Анализы проводились с использованием IBM SPSS, версия 23 (SPSS Inc).

В период исследования было 992378 живорожденных, из которых 958051 родились доношенными и 34327 родились на сроках от 35 до 36 недель.Среди них 494 младенца (320 мальчиков; средний [SD] вес при рождении, 3505 [527] г) были зарегистрированы в SNQ с крайней гипербилирубинемией (уровень билирубина в сыворотке крови 25,0–29,9 мг / дл или 425–509 мкмоль / л). что соответствует уровню заболеваемости 50 на 100000 младенцев. У 67 младенцев (49 мальчиков, средний [SD] вес при рождении, 3540 [547] г) максимальный уровень билирубина в сыворотке составлял 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше, что соответствует уровню заболеваемости 6,8 на 100000. младенцы. Отдельные характеристики матери и ребенка с уровнями билирубина в сыворотке новорожденных 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше представлены в таблице 1.Несмотря на недавно выпущенные национальные руководства в начале периода исследования, ежегодное количество младенцев с опасной гипербилирубинемией, по-видимому, увеличивалось в течение периода исследования (рисунок). Самый высокий зарегистрированный уровень билирубина в сыворотке был 50 мг / дл (847 мкмоль / л).

Среди младенцев с опасной гипербилирубинемией наиболее распространенными факторами риска были мужской пол (49 из 67 [73%]), группа крови матери O или резус-отрицательная (40 из 67 [60%]) или гестационный возраст от 35 до 38 недель ( 42 из 67 [63%]).Среднее (диапазон) количество факторов риска гипербилирубинемии у каждого младенца составляло 4 (1-10).

В Швеции 1,9% всех доношенных детей получают лечение от негемолитической гипербилирубинемии, а 0,6% — от гемолитической гипербилирубинемии. ^{3 , 4} Принятие ранее разработанного алгоритма оценки риска негемолитической неонатальной гипербилирубинемии на основе нескольких материнских и акушерских факторов риска, ⁴ 29 из 67 младенцев (43%) могли быть классифицированы при рождении как имеющие высокий От (> 10%) до очень высокого (5-10%) риска, 28 из 67 младенцев (42%) относятся к группе умеренного риска (> 1%, но <5%) и 10 из 67 младенцев (15%) относятся к группе низкого риска (<1%) при рождении развивается гипербилирубинемия, требующая лечения.

Основные диагнозы и состояния

Гемолитическая болезнь была диагностирована у 33 из 67 младенцев (49%) с опасной гипербилирубинемией (уровень билирубина в сыворотке ≥30 мг / дл [≥510 мкмоль / л]). Наиболее частым основным диагнозом была изоиммунизация ABO, в то время как ни один ребенок, подвергшийся опасной гипербилирубинемии, не мог быть отнесен к изоиммунизации Rh.Все случаи изоиммунизации ABO имели положительный результат теста Кумбса. Документированная гематома была наиболее частым заболеванием среди младенцев с негемолитической гипербилирубинемией. В 18 из 67 случаев опасной гипербилирубинемии (27%) во время анализа истории болезни не было обнаружено основного заболевания или сопутствующего медицинского фактора (Таблица 2).

Билирубиновая энцефалопатия и ядохимикат

Среди младенцев с уровнем билирубина в сыворотке 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше 28 из 67 (42%) имели 1 или более симптомов острой билирубиновой энцефалопатии, зафиксированных в их медицинских записях.У 13 младенцев — все с признаками острой энцефалопатии и с уровнем билирубина в сыворотке от 30 до 45 мг / дл (517-765 мкмоль / л) — развивалась ядерная желтуха (частота встречаемости 1,3; 95% ДИ 0,6-2,0 на 100000). Максимальный уровень билирубина среди тех, у кого возникла ядерная желтуха, был выше, чем у младенцев, у которых не развивалась ядерная желтуха (средний [SD], 36,0 [4,6] мг / дл или 608 [79] мкмоль / л по сравнению с 32,0 [3,2] мг / дл или 551 [54] мкмоль / л; P = 0,01).

Соблюдение передовых практик

Путем аудита медицинских карт 67 младенцев с опасными уровнями билирубина с использованием заранее определенных показателей эффективности мы обнаружили, что большая часть младенцев была выписана из больницы раньше срока без определения уровня билирубина перед выпиской (например, у 15 из 19 младенцев [79%] ], выписанных из больницы <24 часов после рождения), и что несвоевременное или полное отсутствие обменного переливания было обычным явлением (например, задержка> 12 часов или отсутствие обмена у 19 из 28 младенцев [68%]) (Таблица 3).

Среди 13 детей с окончательным диагнозом ядерная желтуха травма головного мозга была оценена как потенциально предотвратимая для 6 и предотвратимая для 5 на основании 1 или нескольких из следующих критериев: несвоевременное или отсутствие скрининга уровня билирубина (n = 6), неправильная интерпретация билирубина значения (n = 2), несвоевременное или отсроченное начало лечения интенсивной фототерапией (n = 1), несвоевременное или отсроченное или отсутствие лечения с помощью обменного переливания крови (n = 6), или отсутствие повторных обменных переливаний, несмотря на показания (n = 1) .

Kernicterus был оценен как потенциально неизбежный только у 1 младенца (слегка недоношенный ребенок с трисомией 21) и как неизбежный только у 1 младенца (доношенный новорожденный без каких-либо факторов риска, который прошел скрининг и наблюдение в соответствии с национальными стандартами, но был повторно госпитализирован из дома. с крайней гипербилирубинемией и, в конечном итоге, диагностирован дефицит G6PD).

В течение периода исследования 6 из 13 семей, пострадавших от ядерной желтухи, подали заявление и получили финансовую компенсацию от Шведского национального страхования пациентов.Помимо этих младенцев, все из которых также были включены в регистр SNQ, еще один младенец, которому был поставлен диагноз неонатальной гипербилирубинемии, был обнаружен в базе данных Шведского национального страхования пациентов.

Три наиболее клинически значимых и важных наблюдения этого исследования заключались в том, что (1) опасная гипербилирубинемия и ядерная желтуха среди новорожденных в ближайшем будущем все еще имеют место и, возможно, даже увеличиваются в Швеции; (2) почти половина новорожденных, у которых развиваются опасные уровни билирубина, можно было бы идентифицировать без анализа крови как имеющих высокий или очень высокий риск гипербилирубинемии уже при рождении; и (3) среди тех, у кого возникла ядерная желтуха, 85% случаев, скорее всего, можно было избежать, потому что они были связаны с несоблюдением передовых методов и некачественным уходом.

Уровень заболеваемости ядерной желтушкой (1,3 на 100000 рождений), обнаруженный в настоящем исследовании, оказался немного выше, чем в других популяционных исследованиях в условиях высоких ресурсов. В Канаде, Калифорнии и Дании уровень заболеваемости ядерной желтухой составляет от 0,5 до 1 на 100000 рождений, ^{13 , 15 , 17 , 22 -24} , тогда как в Норвегии уровень заболеваемости оценивается ниже 0,5 на 100 000 рождений. ²⁵ Частота возникновения опасной неонатальной гипербилирубинемии (≥30 мг / дл или ≥510 мкмоль / л) в нашем исследовании составила 6,8 на 100000 рождений, что согласуется с отчетами из других европейских стран и США, варьирующимися от От 7 до 45 на 100 000 рождений. ^{16 , 26 -28} Гораздо более высокие показатели (1500–3000 на 100000 рождений) наблюдались в азиатских странах с низким и средним уровнем дохода. ^{12 , 29 , 30}

На основании нескольких легко доступных материнских и акушерских факторов риска ⁴ от высокого до очень высокого риска гипербилирубинемии, требующей лечения, можно было ожидать при рождении почти у половины новорожденных с опасным уровнем билирубина.Хотя это может быть клинически полезной информацией, потребуется сбор дополнительных данных о специфичности, прежде чем можно будет рассчитать истинную прогностическую ценность этого инструмента для определения факторов риска. Кроме того, с помощью этого алгоритма нельзя определить тяжесть гипербилирубинемии по результатам высокого или очень высокого риска; такие исходы риска просто предлагают раннее предупреждение, которое может быть полезно при планировании сроков тестирования на билирубин и последующего наблюдения.

Как и ожидалось, в настоящем исследовании было обнаружено, что диагноз гемолитической болезни (изоиммунизация ABO или дефицит G6PD) является основным фактором, способствующим опасной гипербилирубинемии.Открытие, что у каждого четвертого ребенка, у которого развивается опасная гипербилирубинемия, не было основного заболевания или состояния, было более удивительным и показывает, что очевидно здоровые младенцы также могут быть затронуты. ^{31 , 32} Наше открытие может также указывать на недостатки в исследовании основных причин.

В настоящем исследовании у каждого пятого ребенка с опасной гипербилирубинемией развилась ядерная желтуха, и более половины этих случаев были связаны с отсутствием скрининга и диагностики.Мы можем только строить догадки относительно объяснений этих побочных эффектов, таких как незнание национальных руководств или конкретных пунктов в них, непринятие рекомендаций, основанных на ограниченности доказательств или ограниченности времени и ограниченных кадровых ресурсов. Возможно, также важно то, что цифровые записи в родильных домах Швеции включают только ограничения на фототерапию и обменное переливание крови в часовых медицинских картах билирубина для новорожденных, не раскрывая зоны риска и средства принятия решений по мониторингу и последующему наблюдению при различных уровнях билирубина, которые приведены в национальные руководящие принципы от 2008 года.Цифровые средства защиты, такие как те, которые используются в других странах, могут стать одним из путей продвижения вперед, особенно если они будут интегрированы в существующую систему медицинских записей и станут доступными для родителей.

Еще одним неправильным лечением опасной гипербилирубинемии, которое выявило наше исследование, было несвоевременное или даже отсутствие обменного переливания крови, несмотря на уровни сывороточного билирубина 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше и симптомы острой билирубиновой энцефалопатии. С момента внедрения успешной программы профилактики и дородового лечения резус-гемолитической болезни обменные переливания крови в Швеции выполнялись реже (средний показатель по стране с 2012 по 2016 год, 0.4 обменных переливания на 1000 родов). Многие младенцы также очень эффективно реагируют на интенсивную фототерапию. ³³ Оба фактора могли способствовать развитию менее активного и упорного подхода к обменным переливаниям крови.

В Швеции пациенты, получившие травму во время пребывания в системе здравоохранения, в некоторых случаях могут иметь право на финансовую компенсацию в соответствии с Законом о травмах пациентов. Ежегодно в Страхование пациентов поступает около 16000 травм, и 40% из них получают компенсацию.Предотвратимое повреждение головного мозга в неонатальном периоде — одно из наиболее компенсируемых состояний. Всем 6 семьям в нашем исследовании, которые обратились за компенсацией, была предоставлена ​​финансовая компенсация, тогда как 5 семей с ребенком, имеющим ядерную желтуху, которую можно было избежать в настоящем исследовании, никогда не обращались за компенсацией. Это может отражать неосведомленность семей, несмотря на то, что медицинские работники обязаны сообщать пациентам и их родителям о страховании пациента в случае травмы пациента. Это также может отражать нежелание врачей признавать ядерную желтуху травмой пациента.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны настоящего исследования включают в себя большую популяционную базу, использование информации из различных регистров и баз данных, проверку данных результатов по медицинским картам и оценку лучших практик с использованием заранее определенного протокола, основанного на национальных руководствах.Мы включили всех младенцев, родившихся в Швеции в течение десятилетия, у которых развилась опасная гипербилирубинемия, собрали их профили факторов риска и диагнозы и тщательно изучили их медицинские записи до 2-летнего возраста, что позволило нам представить истинные популяционные показатели заболеваемости ядерной желтухой и ее причин. . Включение не только диагнозов и вмешательств в наш регистр качества, но и максимальных уровней билирубина в сыворотке крови позволило создать национальную систему эпиднадзора с потенциалом для критической оценки практики на национальном, региональном и индивидуальном уровне семьи.

Наше исследование также имело некоторые ограничения. Он был ретроспективным по дизайну и поэтому может не иметь некоторой информации. У нас была информация только о максимальных уровнях билирубина в сыворотке крови из SNQ, и мы не собирали больше значений билирубина, потому что они не были единообразно оценены или задокументированы в медицинских записях. У нас не было контрольной группы, потому что это исследование никогда не предназначалось для сравнения характеристик или факторов риска среди младенцев с ядерной желтухой с таковыми среди населения в целом.Ранее сообщалось о факторах риска и характеристиках доношенных и недоношенных детей, у которых развивается значительная гипербилирубинемия в нашей популяции. ⁴ Кроме того, структурированные обзоры медицинских карт были ограничены наихудшими сценариями и предлагают мало информации о клинической эффективности в отношении общего лечения гипербилирубинемии. Однако, учитывая, что такие исходы, как ядерная желтуха, скорее всего, представляют собой верхушку айсберга, у нас нет оснований полагать, что несоблюдение рекомендаций передовой практики было изолировано среди младенцев, изучаемых здесь.

Объяснение очевидного ежегодного увеличения экстремальной гипербилирубинемии было неясным. Это могло быть связано с улучшением отслеживания в последующие годы. Принимая во внимание, что национальные руководящие принципы, начиная с 2008 года, рекомендовали более частое тестирование билирубина, эта рекомендация могла способствовать увеличению частоты выявления с течением времени. Если так, то фактические показатели заболеваемости могли быть занижены, по крайней мере, в начале периода исследования. В первый год исследования (2008 г.) занижение сведений в реестре могло быть проблемой, исходя из наших общих наблюдений за годовыми показателями фототерапии для лечения гипербилирубинемии.У нас нет сведений об изменениях в методах измерения билирубина за период исследования. Ускоренная нехватка медицинских сестер-специалистов и уменьшение количества акушерок способствовали снижению пропускной способности систем до уровня, при котором могла быть затронута безопасность пациентов. Результаты настоящего исследования показали, что непризнание факторов риска и незнание рекомендаций в руководствах, а также ранняя выписка из больницы без надлежащего последующего наблюдения оказались наиболее серьезными проблемами.

Шведский MBR включает информацию только о неонатальном периоде; поэтому неудивительно, что младенцы с кодировкой ядерной желтухи были неправильно классифицированы. Чтобы избежать такой неправильной классификации в будущем, мы предлагаем в следующей редакции кода МКБ исключить ядерную желтуху из перинатального раздела. Хотя ядерная желтуха возникает в перинатальном периоде, ее нельзя диагностировать до окончания перинатального периода, и поэтому ее следует вместо этого включить в разделы ICD , охватывающие педиатрические или неврологические состояния.

Таким образом, среди 100000 живорожденных в ближайшем будущем или в Швеции у 6,8 развилась опасная гипербилирубинемия, а у 1,3 — ядерная желтуха. Среди младенцев, у которых развилось повреждение головного мозга, связанное с опасной гипербилирубинемией, 85% были сочтены избегаемыми критериями, используемыми в настоящем исследовании. Задача и путь к предотвращению ядерной желтухи включают не только научно обоснованные рекомендации, рекомендующие определение уровня билирубина перед выпиской из больницы, но также улучшенные цифровые решения и автоматизированные меры безопасности для принятия решений относительно последующего наблюдения, диагностики и лечения.Наконец, первоочередное внимание следует уделять поиску объяснений случаев опасной гипербилирубинемии и ядерной желтухи, в которых не может быть обнаружена основная причина. ^{17 , 34}

Принято к публикации: 29 января 2019 г.

Опубликовано: 22 марта 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.0858

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии.© 2019 Alkén J et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Дженни Алкен, доктор медицинских наук, отделение неонатальной медицины, K76-78, Университетская больница Каролинска, Стокгольм 141 86, Швеция ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Алкен и Норман имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Alkén, Norman.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Норман.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Alkén.

Получено финансирование: Алкен, Норман.

Административная, техническая или материальная поддержка: Alkén, Håkansson, Ekéus.

Наблюдение: Алкен, Хоканссон, Густафсон, Норман.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Норман сообщил о получении грантов от Шведского фонда масонов за благополучие детей и от Шведской службы страхования пациентов во время проведения исследования; получение личных гонораров от AbbVie AB и от Шведской страховки пациентов помимо представленных работ; владение патентами на Studentlitteratur AB с выплаченными роялти и Liber AB с выплаченными роялти; и выступал в качестве младшего редактора шведского медицинского журнала .О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Финансирование этого исследования было предоставлено Фондом шведского ордена масонов за благополучие детей и Шведским фондом страхования пациентов. Шведский регистр качества новорожденных финансируется правительством Швеции (министерство здравоохранения и социальных дел) и органом региональных поставщиков медицинских услуг (советы графств).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные материалы: Мы благодарим всех авторов Национального руководства по гипербилирубинемии в Швеции за их работу, а также все родильные отделения и неонатальные отделения в Швеции за административную поддержку и за предоставление медицинских записей.

2) Эггерт
LD, Wiedmeier
SE, Уилсон
J, Кристенсен
RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных на догоспитальном этапе в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия . 2006; 117 (5): e855-e862. DOI: 10.1542 / peds.2005-1338PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Lee
BK, Ле Рэй
Я, вс
JY, Викман
А, Рейли
М, Йоханссон
S. Гемолитическая и негемолитическая желтуха новорожденных имеют разные профили факторов риска. Акта Педиатр . 2016; 105 (12): 1444-1450. DOI: 10.1111 / apa.13470PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Bhutani
ВК, Майзельс
MJ, Старк
AR, Buonocore
ГРАММ; Комитет экспертов по тяжелой неонатальной гипербилирубинемии; Европейское общество педиатрических исследований; Американская академия педиатрии.Управление желтухой и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев ≥35 недель беременности. Неонатология . 2008; 94 (1): 63-67. DOI: 10.1159 / 000113463PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Bhutani
ВК, Зипурский
А, Бленкоу
ЧАС,
и другие. Неонатальная гипербилирубинемия и резус-болезнь новорожденных: оценки заболеваемости и нарушений на 2010 г. на региональном и глобальном уровнях. Педиатр Рес . 2013; 74 (приложение 1): 86-100. DOI: 10.1038 / pr.2013.208PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Укомплектование персоналом
Д, Тодд
П, Максвелл
М., Джейн Платт
М. Проспективное эпиднадзорное исследование тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных в Великобритании и Ирландии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92 (5): F342-F346. DOI: 10.1136 / adc.2006.105361PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Newman
ТБ, Лильестранд
П, Джереми
RJ,
и другие; Группа изучения желтухи и вскармливания младенцев. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006; 354 ​​(18): 1889-1900. DOI: 10.1056 / NEJMoa054244PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Soop
М, Фриксмарк
U, Кёстер
М., Хаглунд
B. Неблагоприятные явления в больницах — обычное явление: большинство из них можно избежать согласно изучению медицинских записей [на шведском языке]. Lakartidningen . 2008; 105 (23): 1748-1752. PubMedGoogle Scholar32.Penn
А.А., Энцманн
DR, Хан
JS, Стивенсон
DK. Kernicterus у доношенного ребенка. Педиатрия . 1994; 93 (6, pt 1): 1003-1006. PubMedGoogle Scholar

желтух зарегистрированы в первые 24 часа после родов в организации управляемого медицинского обслуживания | Неонатология | JAMA Педиатрия

Цель
Изучить значимость желтухи, отмеченной в первые 24 часа после рождения в условиях сообщества.

Дизайн
Дополнительный анализ вложенного исследования случай-контроль.

Настройка
Программа медицинского обслуживания Kaiser Permanente Северной Калифорнии.

Пациенты
Шестьсот тридцать один случайно выбранный новорожденный (контроль) и 140 случаев с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг / дл (428 мкмоль / л) или выше из когорты из 105 384 новорожденных с массой тела при рождении не менее 2000 г и не менее 36 недельный срок беременности, родившийся в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1998 г.

Основные показатели исхода
Обозначения желтухи в медицинской карте, сроки и результаты тестирования на билирубин, использование фототерапии и повышение уровня билирубина 25 мг / дл или выше.

Результаты
Среди контрольных групп совокупная вероятность обозначения желтухи (с поправкой на раннюю выписку из больницы с использованием анализа выживаемости) составила 2,8% в течение 18 часов и 6,7% в течение 24 часов. У этих новорожденных совокупное количество измеренных уровней билирубина составило 38% в течение 12 часов и 43% в течение 24 часов после того, как впервые была отмечена желтуха. Около 40% уровней билирубина, измеренных в течение 24 часов, были выше расчетного 95-го процентиля для возраста. По сравнению с новорожденными, у которых желтуха не была отмечена в первый день, новорожденные, у которых была выявлена ​​желтуха в течение 24 часов, чаще получали фототерапию (18.9% против 1,7%; относительный риск 10,1; 95% доверительный интервал, 4,2-24,4) и для развития уровня билирубина 25 мг / дл или выше (отношение шансов, 2,9; 95% доверительный интервал, 1,6-5,2), но абсолютный риск возрастает для уровня общего билирубина в сыворотке крови до 25 мг / дл или выше составляло 0,2%.

Заключение
Желтуха, отмеченная в медицинской карте в первые 24 часа после рождения, была необычной и часто клинически значимой в этой ситуации, но при определении ее важности необходимо учитывать и другие факторы.

ПОЯВЛЕНИЕ ЖЕЛТЫ в первые 24 часа после рождения обычно рассматривается как отклонение от нормы, требующее, по крайней мере, измерения уровня общего билирубина в сыворотке крови (TSB). Например, в практических рекомендациях Американской академии педиатрии по лечению гипербилирубинемии у новорожденных говорится: «… [J] заболевание, возникающее в возрасте до 24 часов, обычно считается« патологическим »и требует дальнейшей оценки». ¹ (p560) В более позднем комментарии повторяется эта рекомендация: «Любому младенцу, у которого желтуха раньше 24 часов, требуется измерение уровня билирубина в сыворотке.. . . » ² (p764) По крайней мере в одном широко разрекламированном случае врачебной халатности, ³ одним из обвинений в халатности было отсутствие измерения уровня билирубина у новорожденного с подтвержденной желтухой через 17 часов после рождения.

Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что желтуха к 24 часам является обычным явлением. Davidson et al. ⁴ наблюдали желтуху в первые 24 часа у 25% новорожденных, несмотря на то, что обследовали их только один раз в день. Для обследования новорожденных на желтуху они «прикладывали депрессор для языка со значительной силой к слизистой оболочке нижней челюсти и.. . кожа лба или подбородка » ⁴ (p962) процедура, которая, по их словам, часто выявляла желтуху, которая в противном случае не была очевидна. При использовании этой техники желтуха была видна у 80% новорожденных, когда уровни TSB превышали 6 мг / дл ( 103 мкмоль / л). Совсем недавно Alpay et al ⁵ обнаружили, что 41% новорожденных имели уровни TSB 6 мг / дл или выше в среднем через 17 часов после рождения, Stevenson et al ⁶ обнаружили, что 25% новорожденных имели эти уровни через 21 час, и Carbonell et al. ⁷ обнаружили, что 47% новорожденных имели такие уровни через 24 часа.Эти результаты предполагают, что если бы ее тщательно исследовали примерно через 24 часа, обнаружение желтухи было бы слишком распространенным явлением, чтобы считаться патологическим.

С другой стороны, в клинических (в отличие от исследовательских) условиях, где обследование на желтуху менее систематично, наблюдение желтухи менее чем через 24 часа может быть более необычным и, следовательно, иметь большее клиническое значение. Новорожденные, у которых в клинических условиях отмечается желтуха менее чем через 24 часа, могут иметь более высокую вероятность желтухи в течение нескольких часов до того, как желтуха была отмечена, иметь выраженную желтуху или иметь факторы риска развития желтухи, которые привели к тщательному обследованию.Это исследование фокусируется не на желтухе, которую можно было бы заметить, если бы новорожденные были тщательно обследованы в нужное время, а на желтухе, которая действительно была замечена (и занесена в медицинскую карту) в ходе обычного ухода за новорожденными в неакадемическом сообществе. параметр. В частности, мы хотели ответить на следующие вопросы в этой обстановке: (1) Как часто желтуха отмечается в медицинской карте доношенных и близких к сроку новорожденных младше 24 часов? (2) Как скоро после обозначения желтухи измеряется уровень TSB? (3) Когда уровни TSB измеряются в первые 24 часа после рождения, насколько они высоки? (4) Насколько сильно желтуха, отмеченная в первые 24 часа после рождения, позволяет прогнозировать возможное использование фототерапии? и (5) Насколько сильно желтуха в первые 24 часа предсказывает риск развития очень высокого (≥25 мг / дл [≥428 мкмоль / л]) уровня TSB?

Мы расширили ранее описанное вложенное исследование случай-контроль ^{8 , 9} новорожденных, родившихся в период с 1 января 1995 г. по 31 декабря 1996 г., включив в него новорожденных, родившихся в период с 1 января 1997 г. по 31 декабря 1998 г.Мы определили случаи и методы контроля, используя электронные данные о госпитализации и лабораторные записи. В зависимости от вопросов исследования (в предыдущем абзаце) мы использовали данные только из контрольной группы (вопросы 1, 2 и 4), от всех тех во всей когорте рожденных, у которых уровни TSB были измерены в первые 24 часа (вопрос 3), либо из обоих случаев и контроля (вопрос 5).

Субъекты для этого исследования происходили из 2 когорт: группа из 73 случаев и 423 контрольных, рожденных в течение 1995 и 1996 годов ⁸ и вторая группа из 67 случаев и 208 контрольных, рожденных в течение 1997 и 1998 годов, всего 140 случаев и 631 контроль.Когорта 1995–1996 годов включала 51 387 новорожденных, родившихся в 11 больницах Программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente в северной Калифорнии, а когорта 1997–1998 годов включала 53 997 новорожденных, родившихся в любой из этих больниц или в рамках службы Программы медицинского обслуживания Kaiser Permanente другой дочерней организации. вне больницы, Медицинский центр Альта Бейтс, Окленд. Обе когорты включали только новорожденных с гестационным возрастом не менее 36 недель и массой тела при рождении не менее 2000 г. Случаи были новорожденными с уровнем TSB 25 мг / дл или выше в первые 30 дней после рождения, за исключением 1 новорожденного с конъюгированной гипербилирубинемией (определяемой как максимальный уровень конъюгированного билирубина> 15% от максимального уровня TSB; исключенный максимум конъюгированного новорожденного уровень билирубина был 50.9 мг / дл [870 мкмоль / л], а его максимальный уровень TSB составлял 54 мг / дл [923 мкмоль / л]). Контрольные группы были случайным образом выбраны из тех же двухлетних когорт, что и пациенты. Отношение случаев к контролю различается между двумя когортами, поскольку субъекты 1997–1998 годов были выбраны в первую очередь для последующего исследования исходов развития нервной системы в возрасте 5 лет, для которого высокие затраты на одного субъекта препятствовали более высокому соотношению случай-контроль.

Записи о желтухе и осмотр медицинских карт

Аналитики медицинских карт извлекали данные из бумажных диаграмм о времени появления желтухи как одного из многих пунктов, взятых из карт новорожденных.Несмотря на незначительные межбольничные различия, все больницы использовали формат технологической карты для записи цвета новорожденного и других наблюдений с течением времени. Обычно медсестры записывают цвет новорожденного, показатели жизнедеятельности и другие результаты физикального обследования с указанием даты и времени, используя такие сокращения, как «P» для розового цвета, «J» для желтухи и «sl J» для «слабой желтухи». » После первых нескольких часов жизни это обычно происходило один раз за 8-часовую смену. Следовательно, возможно, в зависимости от времени рождения новорожденного, цвет не может быть проверен через 18–24 часа после рождения.Таким образом, переменная, представляющая интерес для этого исследования, — это время, когда желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, а не время, когда желтуха впервые появилась или наблюдалась. В некоторых случаях после того, как желтуха была впервые обнаружена, некоторые последующие исследователи не отметили ее, но мы систематически собирали данные только о времени, когда желтуха была впервые зарегистрирована. Когда в первой записи о желтухе отсутствовало время, аналитики медицинских карт использовали свое здравое суждение, основанное на времени предшествующих и последующих наблюдений, чтобы оценить время наблюдения.Чтобы оценить надежность извлечения медицинских карт, второй аналитик из медицинских карт слепо повторно извлек случайную выборку из 25 медицинских карт. У 15 новорожденных ни один из аналитиков не обнаружил признаков желтухи; для 7 оба зарегистрировали одну и ту же дату и время, когда впервые была отмечена желтуха; а для остальных 3 человек обнаружил желтуху, а другой — нет. Согласие относительно того, была ли желтуха отмечена через 24 часа после рождения, составило 23 из 25 (92%; ожидаемое согласие 68%; κ = 0,75).

В некоторых больницах в течение нескольких лет исследования измерители желтухи (Minolta-Air Shields, Hatboro, PA) использовались для чрескожной оценки уровней билирубина.Результаты обычно записывались в схемы медсестринского дела и извлекались аналитиками из медицинских карт. Тем не менее, использование измерителей желтухи было дискреционным, и в медицинских записях обычно не указывалось, почему они использовались, когда они были сделаны или как интерпретировались результаты. Поскольку наличие измерителя желтухи могло повлиять на то, была ли сделана запись о желтухе, и на время последующих измерений уровней TSB, мы разделили новорожденных на тех, кто родился и не родился в больницах, которые использовали измерители желтухи в течение года рождения этого новорожденного, и сравнили результаты по этим слоям, чтобы оценить возможное влияние использования измерителей желтухи на результаты.

Как сообщалось ранее, ¹⁰ все уровни билирубина с датой и временем сбора образцов были получены из Региональной межлабораторной информационной системы Северной Калифорнии. Уровни общего билирубина в сыворотке крови измеряли с помощью Kodak Ektachem (Eastman Kodak Co, Rochester, NY) (83%) или Automated Chemical Analyzer (DuPont, Wilmington, Del) (13%) неонатального анализа билирубина или анализа билирубина взрослых Kodak Ektachem ( 3%).

Поскольку около 25% новорожденных были выписаны из родовспомогательной больницы до 24 часов, мы использовали метод Каплана-Мейера для отображения графической и описательной статистики по времени появления первых обозначений желтухи для учета цензуры во время первичной госпитализации. увольнять. Этот метод позволяет новорожденному, который был госпитализирован всего на 18 часов, внести данные о риске желтухи до 18 часов, но после 18 часов этот новорожденный подвергается цензуре, то есть удаляется из знаменателя.С другой стороны, для двумерного анализа мы считали, что желтуха была отмечена ранее, чем через 24 часа, как дихотомическую переменную, независимо от продолжительности пребывания новорожденного в больнице.

Статистическая значимость двумерных сравнений проверялась с использованием критериев χ ² . Мы оценили относительные риски (ОР) и отношения шансов (ОШ) с использованием метода Мантеля-Хензеля, стратифицировав когорту рождения (1995–1996 против 1997–1998 годов), чтобы учесть различные соотношения случай-контроль. ¹¹ Поскольку у нас были данные об использовании фототерапии во всех группах контрольных новорожденных, у которых была и не была отмечена желтуха менее чем через 24 часа, мы рассчитали ОР для использования фототерапии напрямую.Чтобы оценить риск уровней TSB 25 мг / дл или выше, что является гораздо более редким результатом, мы использовали дизайн «случай-контроль», исходя из которого RR не может быть рассчитан напрямую, но аппроксимируется OR.

Вложенный дизайн случай-контроль также позволяет рассчитать абсолютный риск уровней TSB 25 мг / дл или выше у тех, у кого была и не была отмечена желтуха менее чем за 24 часа, при условии, что результаты 631 контрольной группы соответствуют представитель всех 105 244 новорожденных, не заболевших.Таким образом, числа для таблицы 2 на 2 для всей когорты получают из результатов вложенного исследования случай-контроль путем деления количества контролей на долю выборки (в этом исследовании 631/105 244).

Мы использовали Stata 6.0 (Stata Corp, College Station, Tex) для всех статистических анализов.

В случайно выбранной контрольной группе 37 новорожденных имели желтуху в первые 24 часа после рождения. Используя метод Каплана-Мейера для учета выписок из больницы менее чем за 24 часа, совокупная вероятность отметки о желтухе в медицинской карте составила 1% к 12 часам 2.8% к 18 часам и 6,7% к 24 часам. Примерно через 16 часов после рождения доля новорожденных с желтухой быстро возрастает (рис. 1). Из 631 контроля у 7 были положительные результаты прямого антиглобулинового теста (DAT), у 130 были отрицательные результаты DAT, а в 494 случаях DAT не проводился. Исключение 7 новорожденных с положительными результатами DAT (ни у одного из которых не была впервые отмечена желтуха через 15-20 часов после рождения) не повлияло на результаты, изображенные на Рисунке 1. Если, помимо новорожденных с отметками о желтухе в медицинской карте, мы считаем новорожденных, у которых был измерен уровень TSB в первые 24 часа, как детей с желтухой, и эти пропорции увеличиваются примерно на 1% до 1.8% к 12 часам, 3,8% к 18 часам и 7,9% к 24 часам. Желтуха менее 24 часов не была статистически значимо связана с этнической принадлежностью, полом, сроком беременности, грудным вскармливанием, синяками, кефалгематомами, когортой рождения или рождением в больнице с использованием показаний глюкометра (таблица 1). Поскольку DAT и анализ группы крови у новорожденных проводился выборочно (например, у новорожденных с желтухой), мы не могли оценить влияние явной изоиммунизации на обозначения желтухи.

Рисунок 1.

Оценка выживаемости по Каплану-Мейеру совокупной доли (контрольных новорожденных), у которых отмечена желтуха, цензура в возрасте выписки. У этих новорожденных совокупная доля лиц, у которых был измерен уровень билирубина, составляла 38% в течение 12 часов и 43% в течение 24 часов после того, как желтуха впервые была отмечена.

Таблица 1.

Характеристики новорожденных в контрольной группе и записи о желтухе в истории болезни в первые 24 часа после рождения *

Отметки о желтухе в медицинской карте менее чем через 24 часа после рождения не привели к немедленному измерению уровней TSB.Из 37 контрольных новорожденных, у которых желтуха была отмечена в течение 24 часов, только у 7 (19%) уровень TSB был измерен в течение 6 часов после того, как желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, и только у 14 (38%) уровень TSB был измерен в пределах 12 часов. У 3 (8%) уровень TSB был измерен через 12 часов, а у 13 (35%) уровень TSB не был зарегистрирован. Эти результаты не различались по возрасту, в котором впервые была отмечена желтуха (<18 часов против 18-24 часов), или по тому, были ли у новорожденных показания счетчика желтухи (таблица 2).

Таблица 2.

Измерение общего билирубина в сыворотке (TSB) в течение 12 часов у новорожденных контрольной группы, у которых отмечена желтуха в первые 24 часа после рождения

Насколько высок уровень TSB у этих новорожденных? Средний уровень TSB для 7 контрольных новорожденных с обозначениями желтухи менее чем через 24 часа и уровни TSB, измеренные в течение 6 часов после обозначения, составляли 7,4 мг / дл (127 мкмоль / л) (диапазон 5,5-11,3 мг / дл [94- 193 мкмоль / л]). Во всей когорте из 105 384 новорожденных 3479 (3%) имели уровни TSB, полученные до 24 часов.Предположительно, многие из них были сделаны при ранней желтухе. Чтобы оценить долю этих новорожденных с уровнями TSB выше 95-го процентиля, мы предположили линейное увеличение 95-го процентиля уровней TSB в течение первых 24 часов примерно с 2 мг / дл (34 мкмоль / л; приблизительный 95-й процентиль для Уровни TSB в пуповинной крови от ^{12 , 13} ) до 8 мг / дл (137 мкмоль / л; приблизительный 95-й процентиль через 24 часа ^{5 , 6} ) (Рисунок 2). Эта линия точно соответствует линейному увеличению 95-го процентиля для уровней TSB между 18 и 36 часами, о котором сообщают Stevenson et al. ⁶ Из 3479 новорожденных, у которых были измерения TSB в первые 24 часа, 1460 (42%) имели уровни TSB выше этой 95-й процентильной линии.

Рисунок 2.

Первые уровни общего билирубина в сыворотке (TSB), измеренные менее чем через 24 часа после рождения. Новорожденные с положительным прямым тестом на антиглобулин обозначаются знаком плюс. Линия находится на 95-м процентиле. Около 40% уровней билирубина, измеренных в течение 24 часов, были выше расчетного 95-го процентиля для возраста.Чтобы преобразовать TSB из миллиграммов на децилитр в миллимоли на литр, умножьте его на 17,1.

Хотя большинство новорожденных с желтухой в первые 24 часа после рождения не получали никакого лечения, у таких новорожденных была более чем в 10 раз больше шансов получить фототерапию, чем у новорожденных, у которых не было отмечено желтухи в первый день (18,9% против 1,7%; RR Mantel-Haenszel, 10,1; 95% доверительный интервал [ДИ], 4,2-24,4) (Таблица 3). Из новорожденных в контрольной группе, получавших фототерапию, у значительного числа (41%) была отмечена желтуха менее чем через 24 часа.Среди контрольных новорожденных, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, те, у кого не было измерения TSB в течение 12 часов после того, как была отмечена желтуха, с меньшей вероятностью получали фототерапию, чем те, у которых уровень TSB был измерен в течение 12 часов (2/23 случаев по сравнению с 5/14 контролями; ОР Mantel-Haenszel, 0,16; 95% ДИ, 0,03-0,96).

Таблица 3.

Связь между обозначением желтухи в первые 24 часа после рождения и использованием фототерапии у новорожденных контрольной группы *

У новорожденных, у которых желтуха отмечается менее чем через 24 часа, также с большей вероятностью разовьется уровень TSB 25 мг / дл или выше, хотя ОР был меньше, чем при использовании фототерапии (Mantel-Haenszel OR, 2.9; 95% ДИ, 1,6-5,2) (таблица 4), и только 14% случаев уровня TSB 25 мг / дл или выше имели этот фактор риска. Среди новорожденных, у которых отмечена желтуха менее чем через 24 часа, те, у кого не было измерения TSB в течение 12 часов после того, как желтуха была отмечена, не имели значительно повышенного риска развития уровней TSB 25 мг / дл или выше (12/20 случаев по сравнению с 23 из 37 контрольных; ОШ Мантеля-Хензеля 0,78; 95% ДИ 0,24–2,50). Абсолютный риск развития уровня TSB 25 мг / дл или выше был около 0.32% среди тех, у кого желтуха возникла в первые 24 часа, по сравнению с примерно 0,12% среди тех, у кого не было желтухи, абсолютное увеличение риска на 0,2%.

Таблица 4.

Связь между обозначением желтухи в первые 24 часа после рождения и общим билирубином в сыворотке (TSB) *

Мы обнаружили, что желтуха менее чем через 24 часа после рождения в этой популяции встречается редко и встречается только у 6,7% новорожденных. Вопреки опубликованным руководствам, ^{1 , 2} новорожденных, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, обычно не получали немедленных измерений уровней TSB, хотя при измерении этих уровней они часто были высокими.По сравнению с новорожденными, у которых желтуха не была отмечена в первый день, у новорожденных, у которых желтуха была отмечена менее чем через 24 часа, вероятность лечения фототерапией более чем в 10 раз выше, но лишь примерно в 3 раза выше вероятность развития уровня TSB 25. мг / дл или выше, увеличение абсолютного риска на 0,2%.

Наш вывод о том, что менее 10% новорожденных имели отметки о желтухе в своих медицинских записях в первые 24 часа после рождения, не противоречат данным, предполагающим, что около 40% новорожденных в возрасте от 18 до 24 часов имеют уровни билирубина, при которых желтуха может возникать. различить, если тщательно искать. ^{4 -6} Отмечена ли желтуха в медицинской карте менее чем через 24 часа, зависит от возраста, в котором новорожденных проверяют на нее, чувствительности обследования и полноты записи. Многие новорожденные в этом исследовании, вероятно, не были обследованы через 20–24 часа после рождения, и немногие из них, вероятно, были обследованы так тщательно, как в исследовании Davidson et al. ⁴ Кроме того, даже если бы желтуха была замечена, неясно, была бы она отмечена в медицинской карте до следующего раза, когда должны были быть выполнены основные показатели жизнедеятельности и другие предметы медицинского обследования.Если бы медсестры систематически проверяли всех новорожденных на желтуху, используя методику, использованную Дэвидсоном и др. ⁴ в возрасте около 24 часов, и наносили на карту результаты, вероятно, было бы отмечено, что желтуха у многих новорожденных. Однако это повышение чувствительности произошло бы за счет специфичности — было бы идентифицировано гораздо больше нормальных новорожденных.

Форма графика Каплана-Мейера кумулятивной вероятности обозначений желтухи также согласуется с результатами предыдущих исследований.Кривая начинает расти намного круче примерно через 16-18 часов, что соответствует возрасту, в котором желтуха впервые начинает проявляться у нескольких нормальных новорожденных, предположительно тех, у которых уровни TSB или видимая желтуха находятся на верхнем конце диапазона. нормальное распределение. Напротив, пологость кривой менее чем через 16-18 часов после рождения предполагает, что такая ранняя желтуха встречается редко и, следовательно, с большей вероятностью может быть патологической. Увеличение крутизны примерно через 16 часов, по-видимому, не связано с новорожденными с положительными результатами DAT, а также не может быть объяснено выборочной выпиской новорожденных без желтухи.Поскольку только 25% новорожденных были выписаны менее чем за 24 часа, потеря испытуемых из знаменателя может объяснить (самое большее) 33% -ное увеличение числа желтухих до 24 часов, тогда как увеличение на 320% (с 1,6% через 16 часов). до 6,7% через 24 часа).

У многих новорожденных с отметками о желтухе в медицинских записях менее чем через 24 часа после рождения уровень билирубина не измерялся, что является отклонением от практических рекомендаций Американской академии педиатрии. ¹ Cabana et al. ¹⁴ рассмотрели причины несоблюдения практических рекомендаций. Отсутствие осведомленности и незнание руководства кажется возможным, потому что до недавнего предупреждения Совместной комиссии по аккредитации организаций здравоохранения, ¹⁵ необходимость измерения TSB у новорожденных с желтухой в первые 24 часа не привлекала широкого внимания. Также возможно отсутствие ожидаемого результата (неблагоприятный исход при несоблюдении рекомендаций), поскольку гипербилирубинемия, достаточно серьезная, чтобы рассматривать обменное переливание крови, встречается редко ¹⁰ , а ядерная желтуха — реже. ¹⁶ Хотя все, что требуется, — это заказать анализ крови (который уже обычно проводится у 18–52% новорожденных в этих больницах ¹⁰ ), внешние препятствия и инерция также являются возможными факторами, особенно в отношении изменений политики, таких как разрешение медсестрам. для определения уровня TSB у этих новорожденных без назначения врача, как было рекомендовано Johnson et al. ¹⁷

Другая возможность — несогласие с руководством. Рекомендация Американской академии педиатрии ¹ по проверке уровня TSB у любого новорожденного с желтухой менее чем через 24 часа после рождения не делает различий между легкой и более тяжелой желтухой, а также между желтухой, отмеченной примерно через 24 часа, и желтухой, обнаруженной ранее на снимке. первый день жизни.Как уже говорилось, умеренная желтуха через 24 часа является нормальным явлением. Возможно, что врачи, ухаживающие за новорожденными в этом исследовании, полагали, что время и тяжесть желтухи или другие факторы могут быть использованы для определения того, является ли желтуха достаточно значительной, чтобы оправдать тестирование TSB. Высокая доля новорожденных во всей когорте, у которых уровни TSB были измерены менее чем за 24 часа и у которых были уровни выше 95-го процентиля, подтверждает гипотезу о том, что врачи измеряли уровни TSB выборочно в этом возрасте.С другой стороны, слабые доказательства против этой гипотезы заключаются в том, что в гораздо меньшей выборке, для которой мы знаем время, когда желтуха впервые была отмечена в медицинской карте, мы не обнаружили, что у новорожденных с желтухой отмечается желтуха менее чем через 18 часов после рождения. с большей вероятностью измерили уровень TSB в течение 12 часов, чем те, у кого желтуха впервые была отмечена через 18–24 часа.

Наконец, стоит рассмотреть 2 другие возможные причины, по которым не удалось определить уровень билирубина. Во-первых, педиатры, ухаживающие за новорожденными, могли не знать медсестер, указывающих на желтуху.Во-вторых, они могли не согласиться с оценкой медсестры, что у новорожденного желтуха. Если уровень TSB не составляет 12 мг / дл (205 мкмоль / л) или выше, между наблюдателями существуют значительные разногласия относительно того, присутствует ли желтуха или нет. ^{18 , 19} Особенно, если первоначальное наблюдение было сделано в неоптимальных условиях (например, ночью при свете ламп накаливания), педиатр, осматривающий новорожденного и отметивший отсутствие желтухи, может сделать вывод, что первоначальная оценка была ошибочной.

Десятикратное более частое использование (по сравнению с новорожденными, у которых не отмечена желтуха в первый день) фототерапии у новорожденных, у которых была выявлена ​​желтуха менее чем через 24 часа, свидетельствует в пользу измерения уровней TSB у этих новорожденных и пристального наблюдения за ними. Тот факт, что ОР (2,9) для уровней TSB 25 мг / дл или выше намного ниже, чем при использовании фототерапии, может отражать эффективность фототерапии в снижении риска, связанного с ранней желтухой. Предположительно, если бы больше новорожденных с ранней желтухой внимательно наблюдали и лечили фототерапией на более низких уровнях, RR уровней TSB 25 мг / дл или выше еще больше снизился бы.

Наши результаты указывают на 2, несколько противоречивые, направления. С одной стороны, обозначения желтухи менее чем через 24 часа были редкостью и были связаны с высокими уровнями TSB, более высоким риском уровней TSB 25 мг / дл или выше и заметно более частым использованием фототерапии. Это говорит о том, что желтуха менее 24 часов имеет клиническое значение. С другой стороны, абсолютное повышение риска уровней TSB 25 мг / дл или выше у новорожденных с желтухой менее 24 часов было низким (приблизительно 2/1000), несмотря на плохое соблюдение рекомендации о том, что все такие новорожденные имеют TSB. уровень измеряется.Это говорит о том, что признаки желтухи менее чем через 24 часа часто не имеют большого значения. Последнее положение подтверждается наблюдением, что новорожденные, у которых уровень TSB не был измерен своевременно, не подвергались более высокому риску последующего уровня TSB 25 мг / дл или выше, а также литературными данными, предполагающими, что от 25% до 50% новорожденные через 18–24 часа после рождения имеют уровни TSB, при которых желтуха может быть оценена. ^{3 -7} Возможно, лучшая интерпретация этих результатов состоит в том, что новорожденные, у которых отмечается желтуха менее чем через 24 часа после рождения, не представляют собой однородную группу.Фактическое время начала и тяжесть желтухи, чувствительность наблюдателя, клинический контекст и развитие желтухи с течением времени предоставляют дополнительную информацию, которая определяет актуальность наблюдения желтухи менее чем за 24 часа.

Следует ли всем новорожденным с желтухой менее чем через 24 часа после рождения проводить измерение билирубина? Если мы хотим сделать общее заявление о том, что желтуха до определенного возраста является патологией, пока не будет доказано обратное, это и другие исследования ^{3 -7} предполагают, что этот возраст будет ближе к 16, чем к 24 часам.С другой стороны, потому что время, когда желтуха впервые обнаруживается в загруженной службе новорожденных, вероятно, будет позже, чем время ее возникновения (из-за различий в сроках обследований и способности наблюдателей различать желтуху) и из-за редких но потенциально разрушительные последствия отсутствия ранней желтухи, ¹⁷ , политика измерения уровня билирубина у новорожденных с желтухой менее 24 часов кажется разумной.

Нужно ли измерение билирубина на уровне TSB, или будет достаточно чрескожного измерения билирубина? Результаты чрескожного измерения билирубина обычно находятся в пределах 2–3 мг / дл (34–51 мкмоль / л) от результатов, полученных с помощью жидкостной хроматографии высокого давления ^{20 , 21} или стандартных лабораторных методов. ²² Это означает, что если уровень TSB составляет 6 мг / дл (103 мкмоль / л), чрескожное значение, вероятно, будет между 3 мг / дл (51 мкмоль / л [ниже 40-го процентиля через 24 часа]) и 9 мг / дл (154 мкмоль / л [значительно выше 95-го процентиля]), не впечатляющий уровень точности. Однако точность стандартных лабораторных измерений уровней TSB в этом диапазоне по сравнению с результатами жидкостной хроматографии высокого давления лишь немного лучше, ²¹ , и существует широкая межлабораторная изменчивость в измерениях TSB в клинических лабораториях. ^{21 , 23 , 24} Следовательно, нет веских оснований рекомендовать один метод измерения билирубина по сравнению с другим — оба дают только приблизительные оценки уровня TSB. Как и в случае с интерпретацией желтухи в первые 24 часа после рождения, измерения уровня билирубина также необходимо учитывать в контексте.

Статья

Принята к публикации 6 августа 2002 г.

Это исследование было поддержано грантом Фонда Дэвида и Люсиль Паккард, Лос-Альтос, Калифорния; грант R01 NS39683 от Национального института неврологических расстройств и инсульта, Бетезда, Мэриленд; и грант M01 RR01271 от Национального института здоровья, Педиатрического клинического исследовательского центра, Сан-Франциско, Калифорния.

Ни одна из финансирующих организаций не играла никакой роли в разработке, проведении, интерпретации или анализе этого исследования.

Это исследование было представлено на заседании педиатрических академических обществ, Балтимор, Мэриленд, 7 мая 2002 г.

Мы благодарим M. Jeffrey Maisels, MB, BCh, за общую поддержку и предложения по рукописи; Блонг Сюн, магистр в час, за программирование; и Кэрол Виера, Дармел Браун, Ровена Эллисон и Фрэнсис Шейхзаде для проверки медицинских карт.

Автор, ответственный за переписку: Томас Б. Ньюман, доктор медицины, магистр здравоохранения, Департамент эпидемиологии и биостатистики, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Campus Box 0560, Сан-Франциско, Калифорния 94143 (электронная почта: [email protected]).

Желтуха в первые 24 часа после рождения часто считается патологической, но исследования в исследовательских учреждениях показали, что уровни билирубина, при которых желтуха становится заметной, достигаются у 25–50% доношенных новорожденных к 24 часам.Частота и значимость желтухи, отмеченной в первые 24 часа после рождения в условиях сообщества, неизвестны.

Обзоры медицинских карт в крупной организации управляемой медицинской помощи показали, что около 7% новорожденных были отмечены в медицинской карте как желтуха в первые 24 часа жизни. У большинства из них уровни билирубина не измерялись в течение 24 часов после того, как была отмечена желтуха, но при измерении они часто были высокими (на 40% выше 95-го процентиля). По сравнению с новорожденными, у которых желтуха не была отмечена в первый день, новорожденные, у которых желтуха была выявлена ​​менее чем через 24 часа, в 10 раз чаще получали фототерапию и примерно в 3 раза чаще развивались уровни билирубина 25 мг / дл (428 мкмоль / L) или выше, но абсолютное увеличение риска составило около 0.2%. Эти данные свидетельствуют о том, что в этой ситуации желтуха, зарегистрированная в медицинской карте менее чем через 24 часа после рождения, часто была клинически значимой, но при определении ее важности необходимо учитывать и другие факторы.

1. Временный комитет по повышению качества и Подкомитет по гипербилирубинемии, Американская академия педиатрии, Практический параметр: лечение гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия. 1994; 94558-565 Google Scholar2.Maisels
MJBaltz
RDBhutani
ВКонтакте
и другие. Желтуха и ядерная желтуха новорожденных. Педиатрия. 2001; 108763-765Google ScholarCrossref 3.Appleby
JDavis
R Была ли это халатность врача или невезение? судьи, присяжные расходятся по инвалидности мальчика. USA Today. Октябрь 11 2000; 1Google Scholar4.Davidson
LMerritt
KWeech
Гипербилирубинемия у новорожденного. Am J Dis Child. 1941; 61958–980.Алпай
FSarici
SUTosuncuk
HDSerdar
MAInanc
NGokcay
E Значение измерения билирубина в первый день для прогнозирования развития значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных новорожденных. Педиатрия [сериал онлайн]. 2000; 106e16 Доступно на http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e16 Доступно 23 сентября 2002 г. Google Scholar 6. Стивенсон
DKFanaroff
AAMaisels
MJ
и другие. Прогнозирование гипербилирубинемии у недоношенных и доношенных детей. Педиатрия. 2001; 10831-39Google ScholarCrossref 7.Carbonell
XBotet
FFigueras
JRiu-Godo
Прогноз гипербилирубинемии у здорового доношенного новорожденного. Acta Paediatr. 2001;