Срыгивание у новорожденных после кормления смесью

Не менее 80% малышей в возрасте до полугода срыгивают некоторый объем только что съеденной пищи. Происходит это по разным причинам, и чаще всего является вариантом нормы.

Но поскольку самое большое чаяние родителей в этот период — это набор веса у малыша, то срыгивание часто вызывает настоящую панику. Кажется, что ребенок недоедает.

Давайте разбираться: что является нормой, а в каких случаях нужно бежать к врачу.

Причины срыгивания

Сначала рассмотрим причины срыгивания, которое случается у большинства малышей и не должно вызывать беспокойства родителей:

• 
  Незрелость пищеварительной системы. У взрослого человека между желудком и пищеводом расположен специальный мышечный клапан или сфинктер. Он называется Кардия. Этот клапан не дает пище забрасываться обратно в пищевод. У малышей до полугода он недостаточно развит. Поэтому любое сокращение стенок желудка вызывает срыгивание или обратный рефлюкс. Это абсолютная норма для всех детей. Чаще всего к возрасту 6 месяцев все проходит. В редких случаях оно продолжается до годовалого возраста.
• 
  Переедание. Малыши не всегда едят столько, сколько нужно, часто они едят столько, сколько влезет. А организм уже регулирует необходимое количество пищи, отрыгивая лишнее. Эта причина срыгивания характерна для детей-искусственников. Смесь через соску поступает легче, чем из груди. Малыш кушает быстрее, чем наступает чувство насыщения. Поэтому случается переедание.
• 
  Заглатывание воздуха вместе с пищей. В этом случае воздух выходит обратно вместе с молоком, и малыш срыгивает.
• 
  Газики и колики. Тоже могут являться причиной рефлюкса. Пузырьки воздуха давят на стенки кишечника и желудка и способствуют возврату пищи в пищевод.
• 
  Повышенная нервная возбудимость. Когда малыш беспокоится, стенки желудка начинают сокращаться и случается возврат съеденного молока.

Тревожные симптомы, которые являются поводом к безотлагательному обращения к врачу чаще всего сопровождаются нарушениями в прибавке веса, так как съедаемое молоко не усваивается организмом:

• 
  Частое срыгивание фонтаном. Может являться показателем лактазной недостаточности – проще говоря, неусваиваемости молока. Подробнее о лактазной недостаточности читайте в нашей статье. Срыгивание фонтаном может также происходить из-за неправильного развития пищеварительной системы ребенка.
• 
  Срыгивание молоком желтоватого или зеленоватого цвета. Может быть показателем инфекционного заболевания. Или происходить в результате заброса желчи в желудок. Малыш скорее всего будет беспокойно себя вести, поскольку желчь раздражает стенки желудка.

Но как определить причину обратного рефлюкса? На самом деле это и не нужно! Есть лишь один индикатор, за которым важно следить — это набор веса. Если ваш ребенок нормально прибавляет в весе, и вы не наблюдаете тревожных симптомов, то нет причин для беспокойства. Срыгивания прекратятся сами собой по мере взросления ребенка.

Срыгивание после кормления смесью

Нельзя сказать, что срыгивание после кормления смесью более распространено, чем в случае с грудным молоком. Однако бывает такое, что смесь малышу не подошла из-за особенностей состава.

В любом случае, помним, что, если происходят обильные срыгивания фонтаном после смеси, значит есть показания обратиться к врачу. И это надо сделать незамедлительно.

Педиатр определит причину. И если она в смеси, то назначит другую или специальную антирефлюксную смесь.

Как уменьшить срыгивания

Полностью избавиться от естественного процесса возврата пищи не получится, но можно облегчить для малыша и родителей этот процесс.

• 
  Носите ребенка вертикально «столбиком» после кормления. Так воздух, который он заглотнул во время кормления, быстрее выйдет.
• 
  Следите, чтобы ребенок целиком захватывал окружность соска. Тогда воздух не будет проникать при сосании.
• 
  Используйте антиколиковые соски при искусственном вскармливании. Они спроектированы таким образом, чтобы не давать воздуху попадать внутрь.
• 
  После кормления не развлекайте малыша, дайте ему побыть в покое некоторое время.
• 
  Попробуйте кормить чуть меньше по времени, чтобы не допускать переедания.
• 
  Дайте ребенку перед сном соску, чтобы стимулировать пищеварительную активность еще некоторое время после приема пищи.
• 
  Обеспечьте малышу больше движения: зарядка, массаж, плавание, тактильный контакт, прогулки на свежем воздухе. Чтобы мышечная система активнее развивалась. Вместе с ней будут развиваться и все внутренние органы.

Не существует никакого лекарственного средства, которое бы уменьшило срыгивания. Потому что это не болезнь, это либо ее симптом, либо естественный процесс.

Единственное, что может повлиять на объем возвращаемой пищи – это использование антиколиковых препаратов, которые уменьшают газообразование в кишечнике. Их применение оправдано только в том случае, если малыша мучают газики. Обратите внимание на израильский препарат от коликов Simicol, который подходит для грудничков с рождения.

Почему малыш срыгивает?

В первые месяцы своей жизни малыш привыкает к окружающему миру, а его организм адаптируется к новым условиям. Это касается и неокрепшего желудочно-кишечного тракта ребенка, который может разными способами реагировать на «смену обстановки». Такой «реакцией» являются и срыгивания – одно из самых распространенных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста.

Когда малыш срыгивает, молоко или смесь, находящиеся в желудке после кормления, забрасываются обратно в ротик малыша.

По данным исследований срыгивания встречаются больше чем у половины здоровых малышей первого года жизни и в большинстве случаев являются нормальным явлением. Чаще всего они отмечаются в первом полугодии жизни ребенка.

Причин, по которым малыш срыгивать после кормления, достаточно много. Основной причиной является незрелость пищеварительной системы малыша. Также срыгиваниям способствуют: заглатывание ребенком воздуха из-за неправильного прикладывания к груди или неправильного кормления из бутылочки, а также нарушение режима кормления, перекорм малыша, тугое пеленание и так далее.

Как уже говорилось, чаще всего срыгивания являются возрастной особенностью детей первого года жизни и не представляют опасности для их развития. Если у малыша частые и обильные срыгивания, обязательно проконсультируйтесь с врачом-педиатром на ближайшем приеме. Он поможет определить причину срыгиваний, а также посоветует, как уменьшить их проявление.

Одной из первых рекомендаций доктора будет применение так называемой постуральной терапии (изменение положения тела ребенка). Педиатр объяснит Вам, как нужно держать малыша во время кормления, чтобы уменьшить вероятность возникновения срыгиваний: кормить малыша следует сидя, удерживая его под углом 45–60°. После кормления обязательно подержите его «столбиком» несколько минут. Делать это нужно при каждом кормлении, не только днем, но и ночью.

При естественном вскармливании

Если Вы кормите грудью, то во время кормления важно создать спокойную обстановку, чтобы избежать возможных проблем с лактацией. А также нормализуйте режим кормления малыша, исключающий перекорм, контролируйте правильное прикладывание к груди, чтобы он не заглатывал воздух во время сосания. Поскольку срыгивания у малыша могут быть проявлением пищевой непереносимости, то при необходимости Вам может быть назначена гипоаллергенная диета.

Не переживайте и помните, что срыгивания практически никогда не являются показанием для прекращения грудного вскармливания. Обычно после 6 месяцев число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается.

При искусственном вскармливании

Поскольку одной из частых причин срыгиваний является перекорм малыша и заглатывание воздуха при кормлении, то нужно обратить внимание и на режим его кормления, выбор правильной соски (о том, как подобрать соску, читайте здесь), а также на адекватность выбора молочной смеси. Обратите внимание на соблюдение указанных производителем на этикетке правил разведения смеси.

Для исключения перекорма малыша, следите за тем, сколько раз в сутки вы его кормите, а также за объёмом смеси при каждом кормлении (информация о котором также есть на этикетке продукта). Количество смеси обязательно должно соответствовать возрасту и массе тела малыша. Чтобы узнать больше, рекомендуем ознакомиться с нашим материалом о том, сколько смеси необходимо давать малышу и посоветоваться с педиатром. И помните, дети должны получать современные адаптированные молочные смеси.

При отсутствии положительного результата следует обратиться к врачу, врач проверит состояние здоровья малыша и при необходимости может посоветовать антирефлюксную молочную смесь. Такие смеси отличаются от остальных тем, что в их составе содержатся загустители – вещества, которые придают продукту более густую консистенцию. Смесь может становиться густой или сразу в бутылочке, или уже после попадания в желудок малыша.

Антирефлюксные смеси есть в ассортименте большинства производителей. Они хорошо переносятся малышами и обеспечивают их всеми веществами для правильного роста и развития, помогая уменьшить частоту и интенсивность срыгиваний. Примером такой смеси является Similac Антирефлюкс, в которой в качестве загустителя содержится рисовый крахмал. Кроме того, в Similac Антирефлюкс снижено количество лактозы, и не содержится пальмовое масло, что тоже способствует уменьшению количества срыгиваний.

Обязательно соблюдайте рекомендации Вашего педиатра по продолжительности приема антирефлюксной смеси. Для каждого малыша сроки назначаются индивидуально и могут достигать двух-трех месяцев. После того как необходимость в антирефлюксной смеси отпадет, доктор порекомендует, как перевести Вашего малыша на обычную адаптированную молочную смесь.

Как правило, период срыгиваний у здоровых деток длится не очень долго, их частота и интенсивность начинают уменьшаться после 6 месяцев, а к году у подавляющего большинства малышей срыгивания полностью прекращаются. К этому моменту пищеварительная система малыша налаживает свою работу, в рационе малыша появляются более густые продукты прикорма, поэтому мама может вздохнуть спокойно.

Материал подготовлен на основании источников:

1. «Программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», М.: Союз педиатров России, 2019,

2. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей под ред. Тутельяна В.А., Коня И.Я., Каганова Б.С. Москва, 2013. — 264 с.

3. Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей. Под редакцией Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Москва, 2015. — 720 с.

Питание — Материнство в Хабаровске

Питание,
от
6 месяцев
7 дней
до
6 месяцев
13 дней

Поговорим о необходимости витаминов и добавок в рационе ребенка.

В первую очередь, это витамин Д. Он необходим с самого первого дня жизни т.к. помогает всасываться фосфору и кальцию, без которых не произойдет нормального формирования скелета, костей, мышц. Витамин Д рекомендуется как дополнение для вскормленных грудью младенцев (в грудном молоке его содержится очень мало.) Часто витамин Д добавляют в концентрированное и пастеризованное молоко, и на упаковке обычно делают отметку. Также этот витамин вырабатывается на солнце, но это не значит, что нужно постоянно подставлять ребенка солнечным лучам.

Что касается других витаминов, то только ваш доктор может проконсультировать вас, поскольку в рационе питания вашего ребенка постепенно появляется твердая пища, содержащая необходимые витамины и микроэлементы.

Тем не менее, в определенных случаях витаминные добавки могут быть просто необходимыми. Это касается недоношенных и ослабленных малышей, но только по рекомендации врача-педиатра. И тем более, никогда не давайте свои витамины или БАДы, даже в уменьшенных дозах.

Витамины должны приниматься согласно их инструкциям только в определенной дозировке, как любое другое лечение. При передозировке определенного витамина может быть очень опасной для вашего ребенка.

Вопросы педиатру — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»

Мой сын (ему два месяца) срыгивает каждый раз после кормления. Подскажите, что делать?

– Чаще всего дети срыгивают из-за особенностей строения желудочно-кишечного тракта: например, к срыгиванию предрасполагают короткий пищевод, незрелость сфинктера между пищеводом и желудком, «веретенообразная» форма желудка и др. Все это нормальное явление: малыш подрастет, ЖКТ созреет и срыгивания пройдут.

Еще срыгивания появляются из-за перекорма или неправильного и беспорядочного кормления. Плюс очень часто дети заглатывают воздух когда сосут грудь или бутылочку, – это тоже провоцирует срыгивания. Также срыгивания могут вызвать быстрая перемена положения тела или тормошение ребенка сразу после кормления, тугое пеленание. Поэтому если ребенок получает смесь, проверьте соски и бутылки, может он заглатывает очень много воздуха во время кормления. Если ребенок сосет грудь, посмотрите, правильно ли он ее захватывает. После кормления подержите малыша вертикально «столбиком» несколько минут. Обычно срыгивания никак не влияют на состояние ребенка, но если вас все равно что-то беспокоит – покажите сына педиатру.

Знаю, что всем новорожденным еще в роддоме берут анализ на врожденные болезни. Что в нем смотрят и зачем это делают?

– Это так называемый неонатальный скрининг – обследование всех новорожденных для выявления некоторых тяжелых наследственных болезней еще до того, как появятся их клинические симптомы. Если поставить диагноз как можно раньше и сразу же начать лечение, то болезнь будет протекать значительно легче, иногда даже совсем не отражаясь на здоровье и жизни ребенка. Сегодня в нашей стране обследуют новорожденных на пять заболеваний: фенилкетонурию, гипотиреоз, галактоземию, андреногенитальный синдром и муковисцидоз. Обычно доношенным деткам на 4-й день, а недоношенным – на 7-й день жизни из пяточки берут одну-две капли крови, затем этот тест отправляют в лабораторию. Результаты исследования будут готовы через 10 дней. Родители узнают о них только в том случае, если по результатам проведенного анализа возникнут подозрения на наличие заболевания – тогда по месту жительства в детскую поликлинику приходит экстренное извещение. Если ребенку по каким-то причинам не проводился тест на врожденные заболевания (например, мама раньше выписалась из роддома), – родители сами должны обратиться в поликлинику по месту жительства или в медико-генетическую консультацию, где также проводится это исследование

Каждую зиму у меня начинает сильно сохнуть и шелушиться кожа, особенно на лице. И я очень переживаю, что у моей семимесячной дочки будет такая же проблема, она аллергик, как и я. Посоветуйте, как предотвратить возможные проблемы.

– Да, зимой кожа и у детей и у взрослых сохнет очень часто. Это вызвано постоянными перепадами температур (помещение – улица) и очень низкой влажностью воздуха. Прежде всего на время отопительного сезона надо постоянно включать увлажнитель воздуха. Если батареи слишком «жарят», то следует отрегулировать подачу тепла. Купая ребенка, старайтесь использовать мягкие, не высушивающие кожу средства на основе питательных масел. Если чувствуете, что увлажнения недостаточно, используйте специальные кремы и лосьоны для тела и лица. Очень важно использовать защитный крем от мороза перед выходом на прогулку, например крем-бальзам от ветра и непогоды от MommyCare. Смажьте им открытые участки лица ребенка – с такой защитой кожа не потеряет необходимую влагу и не начнет шелушиться.

Моему ребенку 1,5 месяца. Примерно с 3-недельного возраста у него гноится глазик. Капали антибактериальные глазные капли – ничего не помогает. Что предпринять?

– Чаще всего в таком возрасте у детей бывает дакриоцистит – гнойное воспаление носо-слезного канала. По этому каналу слеза из слезного мешка попадает в полость носа. После рождения ребенка в просвете носо-слезного канала могут оставаться элементы эмбриональной ткани, которая мешает оттоку слезы из слезного мешка. Это приводит к тому, что слеза начинает застаиваться, что может вызвать гнойное воспаление. Сначала дакриоцистит лечат консервативно: делают так называемый массаж носо-слезного канала. После каждого кормления родители с некоторым усилием проводит пальцем по ходу канала (как это делать, должен показать педиатр или офтальмолог). После этого глаз промывают, чтобы удалить частицы гноя и закапывают раствор антибиотика или антисептика. Все лечение назначает только врач. Как правило, после массажа через несколько дней канал становится проходимым, и на этом все заканчивается. Если длительное консервативное лечение не помогает, переходят ко второму этапу – амбулаторно в детской больнице канал бужируют (процедура очень быстрая и для ребенка проходит без последствий).

Дочке 5 месяцев, кормлю ее только грудью. Две недели назад у девочки появился диатез на лице и локтевых сгибах, хотя я никаких аллергенов в свой рацион не вводила. Может, есть смысл перевести дочку на смесь?

– Нет никакой необходимости переводить ребенка на смесь. Аллергическую реакцию могли спровоцировать и еда, и одежда, и вода, и шерсть, и пух, и животные, а не только грудное молоко. Попробуйте изолировать дочь от потенциальных аллергенов (проверьте стиральный порошок, новую одежду) и еще раз тщательно пересмотрите свой рацион питания. Если аллергические очаги на коже не пройдут, обратитесь к своему педиатру и сдайте анализы, которые он вам порекомендует.

Сейчас очень популярен кокон для младенцев Cocoonababy. Не опасно ли положение на спине в коконе при срыгивании?

– Нет, не опасно. В коконе Cocoonababy ребенок находится в физиологичной безопасной позе – кроха лежит на спинке, его позвоночник и плечи немного округлены, голова слегка приподнята, положение рук позволяет дотрагиваться до лица или хватать разные предметы. Благодаря высокой резистенции материала движения малыша не скованы. Наклон 20° под спиной помогает придать ребенку физиологичную и, главное, безопасную при срыгивании позу.

Как помочь малышу при срыгиваниях

Чтобы понять, как помочь грудничку при срыгивании после кормления, необходимо разобраться в причинах и некоторых особенностях этого явления.

Само по себе срыгивание у новорожденных — естественный процесс. Таким образом выходит воздух, скопившийся во время кормления. Вместе с ним грудное молоко или смесь может непроизвольно подняться обратно из желудка в пищевод и выше, в горло и ротовую полость малыша.

Почему новорожденный срыгивает

В большинстве случаев процесс вызван особенностями пищеварения грудного ребенка и незрелостью внутренних органов: в первые месяцы жизни еще не развит мышечный сфинктер на границе пищевода и желудка, который удерживает пищу.

Такая анатомическая особенность характерна для всех малюток, поэтому на грудном и искусственном вскармливании вероятность срыгивания одинакова.

А вот как часто и как много новорожденный срыгивает, зависит от разных условий: внутриутробного развития и родов, доношенности, наследственности, интенсивности газообразования и колик, состояния здоровья и во многом от того, насколько правильно проходит кормление.

Некоторые родители сами непреднамеренно «принуждают» малыша к срыгиванию.

К обратному забросу съеденного молока или смеси могут привести:

• докорм сверх возрастной нормы;
• кормление не по режиму;
• пузыри воздуха в бутылочке;
• неоптимальное прикладывание к груди;
• неподходящая смесь;
• слишком ранний прикорм;
• кормление ребенка, когда он взволнован, плачет;
• давление на животик ребенка вскоре после еды, резкое переворачивание, смена положения тела;
• массаж, активные игры после питания.

Сочетание физиологических особенностей и перечисленных причин создают проблему. Этого можно избежать. Но если ребенок срыгивает после кормления без видимой причины, маме и папе важно смотреть на объем и время срыгивания, и главное — обратить внимание на то, как кроха себя чувствует и набирает в весе.

Влияет ли смесь на срыгивание?

К срыгиванию могут привести аллергия на белок коровьего молока в составе смеси, повышенное образование газов, испортившаяся или неподходящая смесь. Смеси на козьем молоке усваиваются легче, снижая выраженность метеоризма и риск срыгивания. Что касается антирефлюксных смесей, то они относятся к лечебным.

До какого возраста новорожденный срыгивает

Если ребенок выплевывает выпитое объемом до 3-5 мл в течение 20 минут после кормления, стабильно хорошо прибавляет заветные граммы, а также весел, хорошо спит и ест, то срыгивание не приносит вреда организму.

С возрастом, когда малыш подрастет и окрепнет, срыгивание пройдет. Здоровые дети редко склонны срыгивать после года.

Как отличить рвоту от срыгивания

При рвоте новорожденный срыгивает фонтаном, обильно. Увы, такие срыгивания не безобидны, если они учащаются, их объем увеличивается, а цвет и запах меняются. При этом замедляются весовые прибавки или малыш худеет, выражает недовольство пищей, показывая, будто у него что-то болит.

Стойкая рвота, повышенное слюнотечение, понос, изменения общего состояния и развития — это всегда ненормально.

Такого малыша непременно нужно показать педиатру: патологические срыгивания могут быть симптомом рефлюксной болезни, пищевой аллергии, инфекции, заболеваний желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, нервной системы, родового дефекта и пр.

Можно ли прекратить или снизить интенсивность срыгивания у детей

Для младенцев с подобными проблемами в аптеке не найти лекарств или приспособлений, уменьшающих эпизодичность и количество срыгиваемого. Единственное, что может сделать наблюдающий врач, — это рекомендовать средство от переполнения газами кишечника. Например, на основе симетикона: он «схлопывает» пузырьки, которые тогда уже не давят на стенки кишечника и не выталкивают содержимое наружу.

Остальное зависит от того, насколько хорошо мама владеет техникой вскармливания, чтобы малыш не всасывал воздух, и знает, как помочь грудничку срыгнуть.

К таким мерам относят:

• Правильное прикладывание к груди. Здесь большую поддержку оказывают консультанты по грудному вскармливанию, доулы. Они смогут побыть с вами во время кормления и проверить правильность позы, то, как сосет ребенок.
• Подача бутылочки под уклоном, чтобы соска полностью наполнялась смесью. Соска подбирается с отверстием по возрасту или с антиколиковой конструкцией.
• Некоторое время можно кормить ребенка небольшими порциями. Для малыша на грудном вскармливании — уменьшить время, но не частоту кормлений. Для младенца на искусственном вскармливании — сократить объем смеси за одно кормление, при этом сохраняя суточную возрастную норму. На сколько уменьшить количество питания и как выдержать баланс, подскажет врач, знающий ребенка с рождения и назначивший смесь.
• После каждого кормления постарайтесь носить малыша «столбиком» в течение 20-30 минут или до отхождения воздуха.
• Если малыш заснул, не срыгнув, можно облегчить выход воздуха, слегка приподняв изголовье с помощью подушки плоской формы под матрасом. Важно следить, чтобы голова ребенка была чуть наклонена набок для профилактики аспирации при срыгивании.

«Тихие» срыгивания, которые не вызывают усилий и беспокойства малыша, не мешают должному набору веса, физиологичны. Все закончится в мгновение ока, но младенческие срыгивания можно и нужно профилактировать.

При грудном вскармливании необходимо соблюдать определенные правила, а при искусственном не стоит лишний раз переводить малыша с одной смеси на другую: чтобы смесь стала настоящим помощником для пищеварительной системы, ее нужно подбирать с врачом.

Смеси на натуральном козьем молоке, например, MAMAKO^® Premium, могут предотвратить проблемы пищеварения или справиться с ними благодаря современному научно выверенному составу с IQ-комплексом, бифидобактериями, пребиотиками.

Комфорт для всех – Aptaclub.ee

В первый год жизни особое значение для ребенка имеет хорошая пища и спокойный сон. О проблемах, причиной которых стало неправильное питание, малыш вас обязательно “уведомит” — неважно, днем или ночью!
Более половины грудничков, особенно в первые шесть месяцев жизни, сталкиваются с теми или иными нарушениями пищеварения. К счастью, это лишь временные трудности, не оказывающие никакого влияния на развитие ребенка. Просто надо помнить, что этот период младенчества весьма непродолжителен, и проблемы с пищеварением скоро закончатся.

От каких нарушений пищеварения ваш ребенок страдает больше всего?

О самых беспокоящих нарушениях пищеварения необходимо посоветоваться со своим врачом или медицинской сестрой. Далее в таблице представлены самые распространенные случаи.

Причины колик, запоров и срыгивания

Общие причины

Пищеварительная система новорожденного, в отличие от пищеварительной системы взрослого человека, еще не до конца сформировалась. Организм младенца производит гораздо меньше необходимых для пищеварения ферментов и желудочных кислот, в связи с чем кишечнику гораздо сложнее усваивать недостаточно хорошо расщепленные белки, жиры и некоторые углеводы, напр. , лактозу. Гладкие мышцы желудка и кишечника также еще не сформировались, поэтому после обильного кормления сфинктер между пищеводом и желудком закрывается не до конца. Младенцу потребуется несколько месяцев, чтобы его пищеварительная система начала работать на полную мощность. Кроме того, необходимо знать, что у новорожденных очень чувствительная нервная система, поэтому, расплакавшись, он не может быстро успокоиться, даже если колики и прекратились.

Причины колик

Несмотря на то, что ученые занимаются вопросом младенческих колик вот уже более 40 лет, точная причина их возникновения до конца не изучена. Одни младенцы могут демонстрировать повышенную чувствительность к белку коровьего молока, другие плохо переваривают молочные углеводы (лактозу). Также причиной колик может стать и повышенное газообразование в кишечнике.

Причины запоров

Чаще всего запоры у младенцев появляются в результате смены пищи (введения прикорма) и недостаточности жидкости в организме. Чаще всего от этой причины страдают дети на искусственном вскармливании. В отличие от искусственных смесей пищевые волокна (пребиотики), которые содержатся в материнском молоке, стимулируют рост полезных бактерий в кишечнике. Эти бактерии расщепляют питательные вещества (на составные части) в толстой кишке, укрепляют ее защитный барьер, препятствующий проникновению аллергенов, активизируют перистальтику, смягчают стул. Совершенно иначе обстоит дело с молочными смесями — лишь некоторые из них дополнены особыми волокнами для достижения пребиотического эффекта грудного молока. Зачастую собственные ферменты новорожденного не в состоянии до конца расщепить белок коровьего молока, содержащийся в таких смесях, а недостаточно хорошо переваренные белки могут спровоцировать запоры. Часто запор случается и из-за недостаточного усвоения жиров из такой молочной смеси.

Причины срыгивания

Причиной срыгивания может быть аэрофагия — заглатывание воздуха в процессе сосания. Иногда это связано со слишком маленьким или слишком большим отверстием в соске — если молочная смесь течет слишком тонкой струйкой, малыш может начать усиленно сосать и, таким образом, заглатывать лишний воздух.

На помощь маленькому животику

Научитесь определять проблемы с пищеварением у своегоребенка

Каждый младенец отличается своими особенностями организма, поэтому для определения причин, вызывающих проблемы с пищеварением именно у вашего ребенка, вам придется постараться, как настоящему детективу. Иногда нелишним будет вести дневник для записи “улик”, т. е. времени и событий, связанных с плачем, а также факторов, которые помогли успокоить малыша.

Вот несколько способов, которые могут помочь в случае проблем с пищеварением

Если ваш малыш страдает от колик…

• Поставьте спокойную музыку или попробуйте сами напеть спокойную песенку или колыбельную.

• Если музыка не помогает, попробуйте включить вентилятор, сушилку или другой источник “фонового шума”.

• Обеспечьте ребенку движение — покачайте его на детских качелях, посадите в коляску или в детское автокресло и отправляйтесь на прогулку.

• Нежно помассируйте малышу спину, животик и грудь.

• Искупайте его в теплой ванне и заверните в теплый плед.

Если ваш малыш страдает от запора…

• Нежно по часовой стрелке помассируйте ему животик.

• Положите его на спину, а ножками делайте круговые движения по типу упражнения “велосипед”.

Если ваш малыш срыгивает…

• При кормлении ребенка всегда держите его в максимально вертикальном положении.

• Обращайтесь с ним нежнее, чем обычно, особенно если хотите помочь ему срыгнуть.

• Не кладите ребенка в кроватку, пока он не срыгнул.

• Старайтесь не менять ребенку подгузник сразу после еды.

Если у вас нет или не хватает грудного молока, в связи с чем вашего малыша постоянно мучают нарушения пищеварения…

• Проконсультируйтесь со своим врачом или медицинской сестрой.

• Начните кормить или докармливать малыша молочной смесью, разработанной специально для младенцев с проблемами пищеварения.

Массаж животика и гимнастика

Первая физкультура ребенка, массаж — еще один повод пообщаться друг с другом. Массаж делается перед водными процедурами и перед сном — это расслабит малыша и укрепит его нервную систему. Профилактический массаж сможет научиться делать каждая мама.

Массаж шаг за шагом. От рождения до 6 месяцев.

• Выберите спокойное место вквартире без сквозняков.

• Согрейте свои руки, немного потерев ладони.

• Используйте для массажа детское масло или крем.

• После массажа дайте малышу отдохнуть, ласково разговаривая сним.

Как работает Aptamil ProExpert Comfort 2?

• Некоторые младенцы особенно те, у кого наблюдается склонность к аллергии, чувствительны к молочному белку. В составе смеси Aptamil ProExpert Comfort 2 содержится частично расщепленный (гидролизованный) белок коровьего молока, который легче переваривается и усваивается.

• В любом молоке присутствует лактоза. Это важнейший углевод молока, который еще называют молочным сахаром — он придает молоку вкус и дарит энергию. Однако у некоторых новорожденных ферменты, отвечающие за расщепление лактозы, слишком слабы для ее переваривания. Непереваренная лактоза накапливается в кишечнике и может стать причиной колик и вздутия живота. Aptamil ProExpert Comfort 2 содержит пониженное количество лактозы, благодаря чему младенцы реже страдают от колик.

• Доказано, что при употреблении смеси Aptamil ProExpert Comfort 2 младенцы на искусственном вскармливании реже страдают от запоров. ⁶ В состав этой смеси входит клинически проверенный комплекс галакто- и фруктоолигосахаридов (ГОС/ФОС), стимулирующий деление полезных бактерий в кишечнике новорожденного, что приводит к формированию у него здоровой микрофлоры. Смесь Aptamil ProExpert Comfort 2 также содержит легкоусвояемые жиры, которые по своему составу очень похожи на жиры материнского молока. Оба этих компонента защищают от запоров.⁸

• Aptamil ProExpert Comfort 2 представляет собой более густую молочную смесь, которую ребенок поглощает равномерно — то есть заглатывает меньше воздуха и, значит, реже срыгивает.

Как перейти от других молочных смесей на Aptamil ProExpert Comfort 2?

Чтобы как можно скорее устранить нарушения пищеварения своего ребенка, необходимо прекратить кормить его предыдущей молочной смесью и начать давать ему Aptamil ProExpert Comfort 2.

Благодаря уникальному составу смеси Aptamil ProExpert Comfort 2 ее вкус немного отличается от обычных молочных смесей. Если ребенку не нравится вкус новой смеси, рекомендуется приучать его постепенно, например, в первый день предложить одну бутылочку, с течением времени увеличивая количество кормлений именно этой смесью. При кормлении смесью Aptamil ProExpert Comfort 2 самочувствие ребенка чаще всего улучшается уже через неделю.⁷

Изменения, которые должны наступить после перехода на смесь Aptamil ProExpert Comfort 2

Смягчение и осветление стула

• Поскольку смесь Aptamil ProExpert Comfort 2 создана для чувствительных животиков, вы можете заметить, как у вашего малыша меняется цвет и густота стула: он может стать желтовато-зеленоватым, мягким или даже немного жидким.

• Такие изменения стула не означают ничего плохого — они связаны с особыми ингредиентами смеси (гидролизованный белок, специальные жиры и олигосахариды).

Может потребоваться смена бутылочки и соски

• Поскольку смесь Aptamil ProExpert Comfort 2 гуще других смесей, мы рекомендуем использовать соску с более широким отверстием, чтобы ускорить вытекание смеси.

Надо ли продолжать кормить ребенка смесью Aptamil ProExpert Comfort 2 после улучшения его самочувствия?

Если на фоне кормления смесью Aptamil ProExpert Comfort 2 ваш малыш чувствует себя лучше, не стоит менять эту смесь на что-то другое. Это особенно важно, если ребенок страдал не от одной, а от нескольких проблем пищеварения.

Заботясь о ребенке, не забывайте о себе. В заботах о младенце не стоит забывать о своих потребностях. Чем меньше стресса и усталости вы будете испытывать, тем больше внимания сможете уделить своему малышу.

Ссылки:

1. Rubin SP, Prendergast M. Child Care Health Dev 1984; 10: 219–26.

2. Savino F, Oggero R. Minerva Pediatr 1996; 48: 313–9.
3. Stagnara J et al. Arch Pediatr 1997; 4: 959–66.
4. Gilbert P. Prof Care Mother Child 1998; 8: 43–6.
5. Bongers ME et al. Nutr J 2007; 6: 8.
6. Savino F et al. Acta Paediatr Suppl 2003; 91: 86–90.
7. Savino F et al. European Journal of Clinical Nutrition 2006; 1-7. 5. Moro G et al. Arch Dis Child 2006; 91: 814–9.
8. Carnielli VP, Luijendijk IH, Van Goudoever JB, Sulkers EJ, Boerlage AA, Degenhart HJ, Sauer PJ. Structural position and amount of palmitic acid in infant formulas: effects on fat, fatty acid, and mineral balance. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:553-60.

Важное примечание

Кормление грудью — самое лучшее для грудного ребенка. Перед применением смеси рекомендуем консультироваться с врачом, акушеркой, диетологом или фармацевтом.

Смесь NAN антирефлюкс 400 г с 0 мес

NAN Антирефлюкс — питание для детей с особыми диетическими потребностями, предназначенное для устранения срыгиваний. Подходит в качестве единственного источника питания для детей с рождения. Смесь обеспечит вашего ребенка всеми питательными веществами, необходимыми для его оптимального роста и развития.

Смесь NAN Антирефлюкс способствует уменьшению срыгиваний за счет натурального крахмала и живых пробиотических культур — лактобактерий L.reuteri в составе продукта. Также содержит полученный по специальной технологии частично гидролизованный гипоаллергенный белковый комплекс OPTIPRO HA, который легко усваивается. Сниженная аллергенность белка OPTIPRO HA позволяет уменьшить риск развития аллергических реакций.

• Натуральный крахмал повышает вязкость смеси, тем самым уменьшая срыгивания, и легко усваивается.
• L.reuteri – активная пробиотическая культура, которая способствует формированию здоровой кишечной микрофлоры, а также снижению частоты срыгиваний.
• OPTIPRO HA – оптимизированный частично гидролизованный гипоаллергенный белковый комплекс, который легко усваивается.

Противопоказания: смесь не предназначена для использования в случае аллергии на белки коровьего молока (или подозрения на нее). Не для парентерального (внутривенного) использования.

Состав: лактоза, растительные масла (подсолнечное высокоолеиновое, кокосовое, низкоэруковое рапсовое, подсолнечное), крахмал картофельный, частично гидролизованный белок молочной сыворотки, фосфат кальция, хлорид магния, хлорид калия, L-аргинин, гидроксид натрия, витамины (С, пантотеновая кислота, РР, Е, В2, A, В1, В6, фолиевая кислота, Д3, К1, В12, биотин), хлорид натрия, L-гистидин, холин, L-тирозин, гидрофосфат калия, таурин, инозит, L-карнитин, сульфат железа, сульфат цинка, нуклеотиды, лактобактерии L.reuteri (не менее 106sup> КОЕ/г), сульфат меди, сульфат марганца, йодид калия, селенат натрия. Упаковано в модифицированной атмосфере с азотом

Дата изготовления (MAN), годен до (EXP) и номер партии указаны на дне банки.

До и после вскрытия продукт хранить при температуре не выше 25°С и относительной влажности воздуха не более 75 %. Содержимое банки должно быть использовано в течение 3 недель после вскрытия, не рекомендуется хранить в холодильнике.

Важное примечание:

• Для питания детей раннего возраста предпочтительнее грудное вскармливание. Идеальной пищей для грудного ребенка является молоко матери. Грудное вскармливание должно продолжаться как можно дольше. Перед тем как принять решение об искусственном вскармливании с использованием детской смеси, обратитесь за советом к медицинскому работнику
• Смесь следует готовить непосредственно перед кормлением. Точно следуйте инструкции по приготовлению. Оставшаяся после кормления разведенная смесь не подлежит хранению и последующему использованию. Во время кормления необходимо поддерживать ребенка, чтобы он не поперхнулся. Когда ребенок подрастет, переходите на кормление из чашки

ВНИМАНИЕ! Товар представлен в старом и новом дизайнах упаковок, вариант в поставке не гарантирован!

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления. Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом.Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод. Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, можно было получить в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты в пищеводе из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей молоко или смесь могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, которые нацелены на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют этиологический диагноз эозинофильного эзофагита, если характерные изменения, такие как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, которые отличают детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обоих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой развития и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительным является глотание бария при его обнаружении [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты бариевой еды подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода дистального отдела пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.Контрольные субъекты не имеют пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, тогда как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в борьбе с симптомами и приступами эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

При неэффективности медикаментозной терапии или при наличии осложнений гастроэзофагеального рефлюкса [109] антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, можно было получить в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты в пищеводе из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей молоко или смесь могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, которые нацелены на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют этиологический диагноз эозинофильного эзофагита, если характерные изменения, такие как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, которые отличают детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обоих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой развития и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительным является глотание бария при его обнаружении [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты бариевой еды подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода дистального отдела пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.Контрольные субъекты не имеют пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, тогда как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в борьбе с симптомами и приступами эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

При неэффективности медикаментозной терапии или при наличии осложнений гастроэзофагеального рефлюкса [109] антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, можно было получить в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты в пищеводе из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей молоко или смесь могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, которые нацелены на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют этиологический диагноз эозинофильного эзофагита, если характерные изменения, такие как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, которые отличают детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обоих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой развития и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительным является глотание бария при его обнаружении [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты бариевой еды подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода дистального отдела пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.Контрольные субъекты не имеют пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, тогда как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в борьбе с симптомами и приступами эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

При неэффективности медикаментозной терапии или при наличии осложнений гастроэзофагеального рефлюкса [109] антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Срыгивание у здоровых и нездоровых младенцев

Реферат

Неосложненная срыгивание у здоровых младенцев не является заболеванием. Он состоит из потока молока изо рта во время или после кормления.Общие причины включают перекармливание, проглатывание воздуха во время кормления, плач или кашель; физический осмотр в норме, прибавка в весе достаточна. Анамнез и физикальное обследование являются диагностическими, рекомендуется консервативная терапия. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относятся к младенцам с срыгиванием и рвотой, связанным с недостаточным набором веса, респираторными симптомами, эзофагитом. Эпизоды рефлюкса чаще всего возникают во время временной релаксации нижнего сфинктера пищевода, не сопровождающейся глотанием, что позволяет содержимому желудка вытекать в пищевод.Незначительная часть эпизодов рефлюкса возникает, когда нижний сфинктер пищевода не может повышать давление во время внезапного повышения внутрибрюшного давления или когда давление нижнего сфинктера пищевода в состоянии покоя хронически снижается. Изменения в нескольких защитных механизмах позволяют физиологическому рефлюксу превращаться в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; диагностический подход является как клиническим, так и инструментальным: серии рентгенологических исследований полезны для исключения анатомических аномалий; pH-тестирование оценивает количество, частоту и продолжительность эпизодов кислотного рефлюкса; эндоскопия и биопсия выполняются в случае эзофагита.Предлагается терапия антагонистами рецептора h3 и ингибиторами протонной помпы.

Предпосылки

Срыгивание определяется как прохождение рефлюксного желудочного содержимого в глотку, в то время как рвота определяется как изгнание рефлюксированного желудочного содержимого изо рта. Частота срыгивания может сильно различаться в зависимости от возраста, и младенцы до первого месяца жизни чаще страдают от срыгивания. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это обратный поток содержимого желудка вверх в пищевод или рот.С кем не бывает. У младенцев небольшое количество ГЭР является нормальным явлением и почти всегда проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 18 месяцев. Консенсусные утверждения, которые составляют определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в педиатрической популяции, были разработаны в ходе тщательного процесса [1]. Особо следует отметить следующие согласованные пункты: (i) ГЭРБ возникает, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает неприятные симптомы и / или осложнения, но это определение осложняется ненадежным сообщением о симптомах у детей в возрасте приблизительно 8 лет; (ii) гистология имеет ограниченное применение при установлении или исключении диагноза ГЭРБ; его основная роль — исключить другие условия; (iii) пищевод Барретта следует определять как метаплазию пищевода, которая является положительной или отрицательной кишечной метаплазией; и (iv) экстраэзофагеальные состояния могут быть связаны с ГЭРБ, но для большинства этих состояний причинно-следственная связь еще не установлена.Распространенность и естественное течение гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев плохо документированы. По данным недавнего проспективного педиатрического исследования, 12% итальянских младенцев соответствовали Римским II критериям младенческой срыгивания. Восемьдесят восемь процентов младенцев, завершивших двухлетний период наблюдения, улучшили состояние в возрасте 12 месяцев. Только у одного из 210 детей была обнаружена ГЭРБ [2].

Диагностическое обследование младенцев, которые срыгивают, но удовлетворительно набирают вес и не проявляют других признаков или симптомов, в клинической практике не показано.Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) [3] рекомендует, чтобы после исключения других причин рвоты младенцы с срыгиванием и раздражительностью прошли двухнедельный терапевтический тест, включающий гипоаллергенную диету и подавление кислотности. , либо последовательно, либо одновременно. Если улучшения не наблюдается, по истечении этого периода будут показаны обследования (измерение pH или эндоскопия с биопсией) [4]. Неэрозивный или исключительно гистологический рефлюкс-эзофагит хорошо поддается лечению, основанному на консервативных методах и антагонистах рецепторов гистамина-2 (h3RA), из которых наиболее часто используется в педиатрии ранитидин [5].

Клинический подход

У детей важно различать нормальный, физиологический рефлюкс и патологический. Большинство младенцев с физиологической срыгиванием счастливы и здоровы, даже если они часто срыгивают или рвут, а младенцы обычно перерастают ГЭР к первому дню рождения. У этих пациентов нет предрасполагающих факторов или состояний, рост и развитие нормальны, и фармакологическое лечение обычно не требуется. Пациенты с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом или ГЭРБ часто испытывают указанные выше осложнения, требующие тщательного обследования и лечения.

Симптомы и признаки, связанные с ГЭР, неспецифичны. Регургитация, раздражительность и рвота характерны как для младенцев с физиологическим ГЭР или ГЭРБ [6], так и у младенцев с другими заболеваниями, такими как пищевая аллергия [7], постоянный плач [8] и так далее. Кашель и анорексия / отказ от кормления чаще встречались у детей в возрасте от 1 до 5 лет, чем у детей старшего возраста [9]. Было предпринято несколько попыток ввести специальный вопросник для оценки роли отдельных желудочно-кишечных симптомов или кластера симптомов, расчета различающей силы оценки симптомов у пациентов и контрольной группы.В недавнем исследовании элементы утвержденного вопросника были проверены в сравнении с 24-часовым исследованием pH пищевода у детей с подозрением на ГЭРБ. Срыгивание / рвота продемонстрировали наилучшее распознавание симптомов, о чем сообщали 46% с аномальными результатами по сравнению с 24% с нормальными результатами исследования pH. Взвешенная оценка, включающая пять наилучших распознающих симптомов, была положительной в 75% против 44% [10]. Сравнивая детей с аномальным уровнем pH и здоровых людей из контрольной группы, правильный диагноз, основанный на пяти симптомах, можно было получить в 75% и 94% соответственно.В целом, анкеты плохо предсказывают тяжесть гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как они не коррелируют с кислотным воздействием на пищевод при измерении pH-метрией и с эзофагитом при оценке гистологии биоптатов пищевода [10,11]. Роль анамнеза и физического обследования ребенка с подозрением на ГЭР (Д) состоит в том, чтобы исключить другие расстройства, которые проявляются такими же желудочно-кишечными симптомами, и выявить осложнения ГЭРБ [12].

Инструментальный подход к диагностике

Как указывалось выше, диагностический подход к младенцам с «счастливым плевком», удовлетворительно набирающим вес и без других признаков или симптомов, не требуется.Однако диагностические инструментальные тесты могут проводиться у младенцев, у которых часто возникают осложнения, при которых нелегко идентифицировать людей, у которых действительно есть ГЭРБ. Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ представлен в таблице.

Таблица 1

Список текущих доступных диагностических инструментов в управлении ГЭРБ

90 039 Требуется анестезия
Обученный персонал

Мониторинг pH пищевода

Амбулаторный 24-часовой мониторинг pH пищевода в настоящее время является лучшим доступным тестом для количественной оценки воздействия кислоты пищевода, особенно у пациентов с атипичными симптомами.Регистрация pH пищевода предоставляет количественные данные как о воздействии кислоты на пищевод, так и о корреляции между симптомами пациента и явлениями рефлюкса. Воздействие кислоты на пищевод определяется процентной долей 24-часового времени регистрации, когда pH <4,0. Значения> 3,5% считаются ненормальными. Однако мониторинг pH имеет ограниченное применение у недоношенных детей, у которых pH желудка> 4 в течение 90% времени, что делает практически невозможным определение GER с помощью этого метода [13,14]. Беспроводной мониторинг pH имеет превосходную чувствительность по сравнению с катетерными исследованиями для выявления патологического воздействия кислоты в пищеводе из-за длительного периода регистрации (48 часов), а также показал превосходную точность регистрации по сравнению с катетерным оборудованием.Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) сообщила, что амбулаторный импеданс-pH, pH катетера или беспроводной pH-мониторинг (терапия ингибитором протонной помпы (ИПП) не проводится в течение 7 дней) полезны для оценки пациентов с подозрением на синдром ГЭРБ пищевода, которые не ответили на лечение. эмпирическое испытание терапии ИПП, нормальные результаты эндоскопии и отсутствие серьезных отклонений при манометрии [15].

Несмотря на то, что был сделан важный вклад в оценку диагностической ценности долгосрочного мониторинга pH в педиатрических группах любого возраста, лишь в нескольких отчетах у детей были попытки сопоставить картину pH рефлюкса с клинической тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. и определить способность теста дифференцировать нормальных субъектов от пациентов с различной степенью рефлюксной болезни [16,17].Воспроизводимость теста pH внутрипросветного пищевода для различения пациентов с различной степенью рефлюксной болезни дала противоречивые результаты [18,19]. 24-часовой мониторинг pH внутри пищевода может дать ложноотрицательные результаты, которые ограничивают общую чувствительность теста. Было разработано несколько систем оценки для исследований по мониторингу pH [20,21], но любая система явно лучше, чем индекс рефлюкса (RI) [22].

Развитие эзофагита было связано с повышенным кислотным воздействием на пищевод.Количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более пяти минут было наиболее важной переменной, которая отличала пациентов с эзофагитом от пациентов с простой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пятиминутное значение в настоящее время считается наиболее точной переменной для прогнозирования возникновения эзофагита, поскольку оно отражает механизмы очистки пищевода от кислоты. Однако симптомы могут не коррелировать с воздействием кислоты или наличием эзофагита. Это может быть связано с тем, что симптомы могут возникать как в результате некислотного, так и кислого рефлюкса [23].Неожиданное открытие связано с тем фактом, что рефлюкс во время сна не был причастен к возникновению эзофагита. Принято считать, что рефлюкс, возникающий во время сна, может быть более опасным для пищевода, чем воздействие кислоты во время бодрствования, поскольку выведение кислоты обычно нарушается во время сна [24]. Отчеты о взрослых представили убедительные доказательства того, что ночная изжога и ГЭР представляют собой отдельные клинические проявления, которые заслуживают особого внимания при диагностике и оптимальном лечении ГЭРБ [25].Различительная способность теста pH оптимальна для длительной записи, даже интегрированная кислотность пищевода после приема пищи обеспечивает надежную оценку воздействия кислоты на пищевод и может прогнозировать симптомы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [26]. Однако у грудных детей молоко или смесь могут нейтрализовать кислотность желудочного сока, поэтому рефлюкс некислого желудочного содержимого не может быть обнаружен с помощью теста pH [23].

Множественное внутрипросветное сопротивление пищевода

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть кислым, некислотным, чистой жидкостью или смесью газа и жидкости.PH и импеданс пищевода использовались для определения кислотного рефлюкса (падение pH ниже 4,0), незначительного кислотного рефлюкса (падение pH выше 4,0), некислотного рефлюкса (падение pH менее 1 единицы + сопротивление жидкого рефлюкса) и газового рефлюкса [27]. Некислотный рефлюкс представляет собой особую проблему в педиатрии, поскольку детей кормят чаще, чем взрослых, и большая часть некислотного рефлюкса возникает в постпрандиальном периоде, когда содержимое желудка нейтрализуется.

Кроме того, есть много детей, которых постоянно кормят через гастростомические трубки, так что pH желудка остается нейтральным в течение большей части дня.Другие факторы могут объяснить отрицательный pH-мониторинг у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Во-первых, эпизоды щелочного гастроэзофагеального рефлюкса можно не заметить, используя стандартное рутинное измерение pH. Увеличение потока / объема слюны может уменьшить кислотное время воздействия на пищевод, нейтрализуя кислотность содержимого с обратным холодильником [28]. Рефлюкс желчи из пищевода, по-видимому, играет дополнительную роль в патофизиологии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [29]. Третье возможное объяснение отрицательного результата pH у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью заключается в вариабельности длительного внутрипищеводного мониторинга pH.Фактически, у младенцев, вскармливаемых молоком, был зарегистрирован низкий индекс рефлюкса, отражающий длительную буферизацию кислотности желудочного сока, а не отсутствие рефлюкса [30,31].

Предыдущие педиатрические исследования показали, что от 30 до 88% рефлюкса у детей не связаны с кислотой [32]. В литературе основное внимание уделяется роли кислотного рефлюкса, и в настоящее время считается, что некислотный рефлюкс может быть вовлечен в патогенез респираторных заболеваний [33]. Дети в возрасте до 18 месяцев имеют самый высокий уровень острых респираторных заболеваний среди всех возрастных групп.Многие из этих острых заболеваний прогрессируют до хронических респираторных заболеваний, таких как астма, что приводит к значительной заболеваемости и смертности [34]. Несмотря на отличную медикаментозную терапию, показатели распространенности хронических респираторных заболеваний остаются высокими.

В недавней работе была предпринята попытка охарактеризовать пропорцию кислых и некислотных событий пищеводного рефлюкса у маленьких детей с подозрением на ГЭР с использованием комбинированного pH-многоканального внутрипросветного импеданса (pH-MII). Для определения корреляции индекса симптомов с явлениями некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у детей в возрасте от 2 недель до 1 года было обнаружено 1890 случаев рефлюкса с помощью pH-MII и 588 случаев рефлюкса было обнаружено только с помощью зонда pH.Процент кислотного рефлюкса составил 47% против 53% случаев некислотного рефлюкса. Доля некислотного рефлюкса уменьшалась с возрастом и с увеличением времени, прошедшего с момента последнего приема пищи. Наиболее частым симптомом была суетливость / боль, которые коррелировали с эпизодами некислотного рефлюкса у 24,6% и кислотного рефлюкса у 25,2%. Соотношение случаев некислотного рефлюкса и кислотного рефлюкса у младенцев было больше, чем у взрослых, чем сообщалось ранее. Комбинированный мониторинг пищевода pH-MII выявляет больше случаев рефлюкса и улучшает клиническую корреляцию с симптомами [35].

Катетер pH-MII — это небольшая трубка, которая вводится через нос в пищевод и идентична по размеру стандартному датчику pH. Катетер остается на месте в течение 24 часов, в течение которых он непрерывно измеряет количество как кислотного, так и некислотного рефлюкса, попадающего в пищевод из желудка. Другим значительным преимуществом pH-MII является способность катетера измерять высоту рефлюксного содержимого желудка; Датчики импеданса расположены по всему пищеводу, поэтому рефлюкс распространяется по всей длине пищевода и даже до рта и, возможно, до дыхательных путей.Педиатрические исследования показали, что катетер pH-MII так же чувствителен, как и зонд pH, при обнаружении рефлюкса.

Этот инструмент был очень полезен при обследовании пациентов с симптомами атипичного рефлюкса (такими как астма, хронический кашель, ларингит, боль в груди) и пациентов, у которых симптомы продолжаются при приеме кислотоблокирующих препаратов. Исследования у взрослых и детей показали, что добавление мониторинга pH-MII значительно улучшает способность врачей диагностировать заболевания, связанные с рефлюксом.В исследованиях младенцев использование pH-MII было особенно важным для выяснения взаимосвязи между респираторными заболеваниями. Хотя связь между апноэ и рефлюксом у младенцев обсуждалась, есть некоторые свидетельства того, что некислотный рефлюкс может быть связан с проблемами дыхания у этих молодых пациентов. В исследовании младенцев с преимущественно респираторными симптомами, прошедших тестирование pH-MII, стандартный зонд pH не смог обнаружить 88% эпизодов рефлюкса, которые были связаны с проблемами дыхания [36].В литературе также говорится, что некислотный рефлюкс у детей, а также у взрослых может быть связан с другими респираторными симптомами. В частности, у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями, которые принимали кислотоблокирующие препараты, некислотный рефлюкс, по-видимому, более связан с респираторными симптомами, чем кислотный рефлюкс. В педиатрии pH-MII использовался для оценки других методов лечения рефлюкса, таких как положение тела [37], апноэ у недоношенных детей [38] и сгущение корма [39].Во всех терапевтических исследованиях участвовало небольшое количество пациентов, и необходимы дополнительные данные о лечении некислотного рефлюкса.

Поскольку понимание роли некислотного рефлюкса находится в зачаточном состоянии, очень мало исследований посвящено вариантам лечения пациентов с патологическим некислотным рефлюксом. Исследования взрослых и детей показывают, что ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол и лансопразол, не уменьшают общее количество рефлюкса у пациентов. Вместо этого они преобразуют кислотный рефлюкс в некислотный рефлюкс, что может объяснить, почему некоторые пациенты продолжают иметь симптомы, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы [40].Исследования взрослых показали, что терапия баклофеном может эффективно лечить некислотный рефлюкс [41]. Баклофен является агонистом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который снижает степень релаксации сфинктера пищевода (LES), являющуюся основной причиной рефлюкса. Однако из-за его очевидных побочных эффектов на центральную нервную систему (ЦНС) (сонливость, спутанность сознания или психическая депрессия, изменения настроения или психики, судороги) баклофен нежелателен для лечения ГЭРБ. Дальнейшие разработки позволили получить ряд новых агонистов рецепторов ГАМК типа B со сниженными профилями побочных эффектов со стороны ЦНС, и в настоящее время проводятся клинические испытания нескольких агентов.Таким образом, соединения, которые нацелены на релаксацию сфинктера пищевода, могут представлять собой новое дополнительное лечение для пациентов со стойкими симптомами ГЭРБ, несмотря на терапию ИПП.

Верхняя эндоскопия и гистология

Эндоскопия, связанная с гистологией, является надежным и точным методом для демонстрации повреждений пищевода, вызванных ГЭРБ, таких как воспаление и стриктуры. Однако на сегодняшний день оптимизация и стандартизация процедуры детской эндоскопии еще не реализованы [42]. Признаки эритемы, отека, потери блеска и рыхлости в дистальном отделе пищевода неспецифичны, а введение спорных параметров для диагностики эзофагита, интерпретация которых сильно различается от одного эндоскописта к другому, увеличила расхождения между макроскопическими и гистологическими данными.Напротив, наличие эрозии пищевода менее подвержено интерпретации наблюдателя [43]. Некоторые авторы отметили, что энантема слизистой оболочки пищевода может не иметь гистологического соответствия с рефлюкс-эзофагитом. Исследования показали преобладание несоответствия между эндоскопическими и гистологическими результатами в более легких случаях, в то время как согласие между двумя диагностическими тестами преобладает в более тяжелых формах [44]. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — единственное эндоскопическое наблюдение, которое позволяет прогнозировать эрозивный эзофагит [45].Использование классификации Титгата, которая не учитывает наличие или отсутствие пищевода Барретта, но описывает неэрозивные аномалии, наблюдаемые при дискретном эзофагите (обычно наблюдаемые у младенцев), может указывать на эндоскопический диагноз эзофагита I уровня, связанного с нормальная гистология [46].

Все пациенты с эрозивным эзофагитом имели рефлюкс-эзофагит при гистологии. Биопсия пищевода играет важную роль как в случае нормального обследования или легких отклонений, так и в случае эрозивного эзофагита.Если отек, эритема и рыхлость, обычно наблюдаемые у детей, неспецифичны, результаты гистологического исследования и морфометрических исследований слизистой оболочки пищевода позволяют этиологический диагноз эозинофильного эзофагита, если характерные изменения, такие как инфильтраты эозинофилов, увеличение общей толщины эпителия и базальных клеток наблюдается удлинение стромальных сосочков [47]. Кроме того, гистопатология позволяет исследовать другие диагностические возможности, такие как инфекционный эзофагит (вирус герпеса, цитомегаловирус, Candida), пищевод Барретта, дисплазия, аденокарцинома, болезнь Крона и другие.Микроскопическая оценка образцов биопсии из дистального отдела пищевода, но избегая наиболее дистальной области, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты при LES, выявила аномалии у многих пациентов, у которых есть симптомы, но нет эндоскопически очевидных эрозий. Инфильтрация эпителия воспалительными клетками, изменения, распознаваемые в эпителии пищевода независимо от ориентации образца, привлекли внимание на раннем этапе. Нейтрофилы и эозинофилы обычно не присутствуют в эпителии детей и могут использоваться в качестве маркеров ГЭРБ, даже если они могут быть довольно нечувствительными [48].Интраэпителиальные лимфоциты более чувствительны, чем другие воспалительные клетки, но они очень распространены, поэтому их специфичность для ГЭРБ остается неясной.

Эозинофильный эзофагит приводит к воспалению пищевода и в большинстве случаев наблюдается у людей с аллергией, например сенной лихорадкой и астмой. Есть некоторые свидетельства того, что это может быть необычная форма пищевой аллергии. Важно исключить это, поскольку эозинофильный эзофагит может прогрессировать до стеноза пищевода и плохо реагировать на лечение анти-GER, вместо этого показана терапия кортикоидами.В таких случаях высокая плотность эозинофилов (> 20 на поле высокого увеличения) и присутствие эозинофилов в проксимальном отделе пищевода подтверждают гипотезу эозинофильного эзофагита [49]. Для определения клинических, эндоскопических и гистологических критериев, которые отличают детей с эозинофильным эзофагитом (ЭЭ) от детей с диагнозом без ЭЭ, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль для детей с любой степенью эозинофильного воспаления пищевода, перенесших биопсию пищевода [50 ].Хотя пациенты с ЭЭ и без них жаловались на рвоту и боль в животе с одинаковой частотой, пациенты с ЭЭ в 3 раза чаще жаловались на дисфагию и в два раза чаще имели стриктуры. При эндоскопии у пациентов с ЭЭ вероятность наличия эндоскопических аномалий была в 19 раз выше, чем у пациентов без ЭЭ. Гистологически пациенты с ЭЭ чаще имели гиперплазию базальной зоны и дегранулированные эозинофилы [50]. Несмотря на вышеупомянутые данные, гистологическое различие между ЭЭ и ГЭРБ не может быть надежно проведено только на основании гистопатологических данных у детей с симптомами верхних дыхательных путей.Несмотря на недавнее консенсусное заявление гастроэнтерологов относительно клинико-патологического диагноза ЭЭ, дети с первичными симптомами дыхательных путей, у которых подозревается ЭЭ, представляют собой диагностическую дилемму [51].

Исследования моторики

Постулируется, что нарушения моторики могут вызывать рефлюкс, поскольку была выявлена ​​связь между сниженным тонусом LES, временными релаксациями LES, задержкой опорожнения желудка и ГЭР. Манометрия пищевода измеряет движение и давление в пищеводе.В частности, он измеряет паттерн моторики пищевода и скоординированную перистальтику, а также давление в верхнем и нижнем сфинктерах пищевода. Существует два основных типа манометрических регистрирующих систем: перфузионные и твердотельные. У обоих есть сильные и слабые стороны, и выбор любой конкретной системы зависит от того, как эти сильные и слабые стороны рассматриваются. Подвижность пищевода развивается в младенчестве и раннем детстве и может зависеть от различных факторов, включая созревание, диетические и постуральные привычки, состояние возбуждения, текущие заболевания, врожденные аномалии и последствия медицинских или хирургических вмешательств.Подвижность пищевода особенно важна, поскольку она регулирует движение болюса во время глотания или во время ГЭР. Детский рефлюкс отличается от взрослого рефлюкса тем, что срыгивание или рвота довольно часты даже у нормальных младенцев [52]. Несмотря на частое явление, механизмы защиты пищевода и дыхательных путей во время эпизодов ГЭР у младенцев относительно плохо изучены. Ни один из современных подходов [3] к оценке ГЭР у младенцев не оценивает защитные механизмы.На сегодняшний день существует не так много данных о механизмах защиты пищевода от ГЭР у детей, хотя существуют данные исследований взрослых [53,54]. Таким образом, тщательно выполняемые манометрические исследования пищевода у младенцев и детей должны включать (1) базальные измерения тела пищевода и сфинктеров; (2) подробности постпрандиального состояния, включая реакцию на влажные и сухие глотки; (3) реакция на провокацию пищевода; и (4) идентификация пищеводно-защитных рефлексов. Такая информация может быть полезна для понимания патофизиологии моторной функции пищевода [55].

Манометрическое исследование полезно для определения преходящей релаксации НПС как патофизиологического механизма ГЭРБ [56] и для диагностики ахалазии или других двигательных нарушений пищевода, которые могут проявляться как рефлюкс. Двигательные нарушения пищевода обычно обнаруживаются у детей с эзофагитом [57] и у детей с задержкой развития и неврологическими нарушениями, с рецидивом ГЭРБ после фундупликации Ниссена [58]. Что касается различающей роли манометрических исследований, недавнее исследование показало, что манометрия оценивает только давление LES в состоянии покоя и его длину у детей с кислым GER, но не позволяет четко дифференцировать GER на первичный и вторичный рефлюксы к аллергии на коровье молоко [59].Исследования опорожнения желудка показали увеличенное время полупериодного опорожнения у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Значение этого явления неясно. Тесты опорожнения желудка обычно не выполняются у пациентов с подозрением на ГЭРБ, но при подозрении на задержку желудочного содержимого может оказаться целесообразным (см. Сцинтиграфию и УЗИ).

Визуализация

Рентгенография

Простые рентгенографические данные не полезны при оценке пациентов с ГЭРБ, но они полезны при оценке легочного статуса и базовой анатомии.Воспалительные и опухолевые заболевания пищевода лучше выявляются с помощью методов двойного контрастирования [60]. И наоборот, методы однократного контрастирования более чувствительны к структурным дефектам, таким как грыжи и стриктуры пищеводного отверстия диафрагмы или кольца пищевода [61]. Используются различные методы, и каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны в способности обнаруживать определенные аномалии или болезненные процессы. Типичная бариевая эзофаграмма выполняется в несколько этапов. Вводится суспензия бария высокой плотности, а изображения с двойным контрастом используются для изображений, сделанных пациентом в вертикальном положении.Изображения, расположенные на животе, обычно получают с однократным контрастом и суспензией бария с более низкой плотностью. В дополнение к этим методам можно сделать снимки рельефа слизистой оболочки.

Ранний эзофагит недостаточно хорошо продемонстрирован и снижает общую чувствительность проглатывания бария [62]. Вот почему многие клиницисты рекомендуют глотать барий для обследования пациентов с ГЭРБ и симптомами, включающими дисфагию. Глотание бария нечувствительно при обнаружении фактического рефлюкса, за исключением случайных пациентов, у которых наблюдается широко открытый НПС и свободный рефлюкс.Рентгенографические серии не являются ни чувствительными, ни специфичными для диагностики ГЭРБ, особенно по сравнению с такими тестами, как 24-часовой мониторинг pH. Пищевод Барретта иногда определяется как ретикулярный паттерн слизистой оболочки. Как и ожидалось, чем более развито заболевание пищевода, тем более чувствительным является глотание бария при его обнаружении [63]. Проглатывание бария — очень важное исследование для исследования и выявления послеоперационных осложнений после фундопликации. Можно выявить рецидивирующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, разрыв или смещение фундопликации и другие структурные аномалии [64].Позднюю послеоперационную дисфагию можно исследовать с помощью манометрии и рентгеноскопии пищевода. Увеличение времени прохождения жидкого бария и твердых болюсов через пищевод и желудок положительно коррелирует с наличием послеоперационной дисфагии [65].

Ультрасонография

Сообщается, что обычное ультразвуковое исследование является надежным неинвазивным методом для обнаружения рефлюкса, а также для описания анатомических состояний, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, длина и положение LES и величина гастроэзофагеального угла His.Хотя обычная сонография не является диагностическим инструментом для ахалазии, она дает интересную сонографическую информацию. Он не может выявить каждый слой стенки просвета, как это делает эндоскопическое ультразвуковое исследование, но он может предварительно дифференцировать ахалазию от злокачественных новообразований и помогает клиницистам, когда эндоскопическое ультразвуковое исследование недоступно [66]. Было внесено несколько улучшений в изучение функции пищевода, например, высокочастотное внутрипросветное ультразвуковое исследование, тогда как традиционные методы, такие как манометрия, претерпели существенные усовершенствования благодаря достижениям в технологии датчиков, компьютеризации и графическому представлению данных.Хотя эти методы предоставляют как новую, так и более подробную информацию относительно измерения сократимости пищевода и толщины пищеводных мышц, до сих пор неясно, улучшили ли они возможность более эффективно диагностировать и лечить пациентов [67,68]. Ультразвуковое исследование не рекомендуется в качестве теста на ГЭРБ из-за его низкой чувствительности и специфичности.

Последнее, динамическое ультразвуковое исследование может быть полезно для изучения времени опорожнения желудка [69,70]. Антральные измерения производятся до и сразу после окончания пробного завтрака (время 0), а также через регулярные 30-минутные интервалы до 180 минут после еды.У каждого пациента скорость опорожнения желудка выражалась как процентное уменьшение площади поперечного сечения антрального отдела от 0 до 120 мин после приема пищи [71]. Опорожнение желудка, оцениваемое неинвазивным методом ультразвукового исследования, особенно подходит для молодых пациентов, даже если оно требует времени и зависит от исследователя [72].

У маленьких детей с подозрением на ГЭРБ желудочно-пищеводный переход исследовался с помощью УЗИ сразу после кормления, в то время как эти дети находились на ночном расширенном мониторинге pH пищевода (EEpHM).Эти два теста показали совпадение от 81% до 84% в обнаружении наличия или отсутствия ГЭР, в зависимости от того, весь ли период EEpHM или только его часть, покрывающая период ультразвукового наблюдения [73]. Эти два исследования, вероятно, измеряют различные аспекты клинически значимого рефлюкса и должны быть соотнесены с клиническими симптомами. Морфологические находки, связанные со значительным рефлюксом, включали: (1) короткую внутрибрюшную часть пищевода, (2) округлый гастроэзофагеальный угол и (3) «клюв» на гастроэзофагеальном переходе.Результаты бариевой еды подтвердили эти сонографические признаки, указывающие на скользящую грыжу пищевода дистального отдела пищевода, фиксированную или перемежающуюся. Ультрасонография может быть рекомендована в качестве полезного и физиологического скринингового теста для демонстрации клинически значимой ГЭР и предрасполагающей грыжи пищевода у детей с симптомами, но обычно не используется для диагностики ГЭРБ.

Сцинтиграфия

Гастроэзофагеальный рефлюкс и клиренс рефлюксного материала можно измерить путем построения кривой время-активность для интересующей области пищевода после того, как 1 мКи коллоида серы ^99m Tc помещается в желудок.Контрольные субъекты не имеют пиков, превышающих значение, вдвое превышающее базовые уровни подсчета. Пациенты с рефлюксом превышают это значение либо спонтанно, либо после маневров Вальсальвы. Этот метод имеет чувствительность, которая выше, чем у бария, и равна чувствительности датчика pH у пациентов с умеренным и тяжелым рефлюксом. Сцинтиграфический рефлюкс был показан в 62% случаев рефлюкса средней степени тяжести и 85% пациентов с тяжелым рефлюксом, как определено клинически. Этот тест может быть выполнен быстро с минимальным облучением и неинвазивен [74].Чувствительность сканирования молока по сравнению с датчиком pH для диагностики пищеводного рефлюкса составляет 15-59%, что является низким показателем, в то время как специфичность намного выше, поскольку составляет 83-100% [75]. Сцинтиграфия у детей с ГЭРБ может предоставить информацию о постпрандиальном рефлюксе и задержке опорожнения желудка [76]. Кроме того, 1-часовое сцинтиграфическое исследование, отформатированное в 60-секундных кадрах, дает количественное представление о постпрандиальном гастроэзофагеальном рефлюксе у детей, особенно если у них нет быстрого опорожнения желудка [77].Даже его способность определять рефлюкс и время опорожнения желудка, рутинная диагностика и лечение ГЭРБ у младенцев и детей не включают сцинтиграфию.

Лечение

Лечение ГЭР / ГЭРБ следует подбирать индивидуально в зависимости от клинических проявлений и возможных осложнений. Варианты лечения регургитации и ГЭРБ включают консервативные меры, соблюдение диеты, фармакологическую терапию и хирургическое вмешательство. Таблица содержит шаг стратегии и степень рекомендации для каждого из них [78].

Таблица 2

Варианты лечения гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных, младенцев и детей в соответствии с этапами стратегии и степенью рекомендации

Консервативные меры

Поскольку большинство случаев является функциональным ГЭР, единственное лечение, которое требуется, — это успокоение [79].Консервативные меры могут включать вертикальное положение после кормления, приподнятие изголовья кровати, положение на животе (младенцы> 6 мес.) И частое кормление маленькими порциями, сгущенными злаками [80]. Детям старшего возраста полезно придерживаться диеты, исключающей продукты из помидоров и цитрусовых, фруктовых соков, мяты перечной, шоколада и напитков, содержащих кофеин. Рекомендуются более мелкие и частые кормления, а также диета с относительно низким содержанием жиров, поскольку липиды замедляют опорожнение желудка [81]. Может быть рекомендовано положение лежа на животе, по крайней мере, в течение первого часа после приема пищи [82].Очевидно, что использование положения лежа на животе в младенчестве должно основываться на тщательном анализе соотношения риска и пользы. Когда это рекомендовано, следует использовать только очень твердую подстилку (без подушек). Подъем кровати не дает дополнительных преимуществ по сравнению с положением лежа, и сидячие положения не рекомендуются.

Диетическое управление

Хотя некоторые авторы считают консервативную терапию эффективным первым выбором для улучшения срыгивания даже по сравнению с утолщенной смесью [79], последняя считается надежным диетическим лечением для уменьшения рецидивирующей срыгивания и / или рвоты у маленьких детей. [83].Некоторые загустители, например рисовые хлопья, желатин, камедь рожкового дерева или галактоманнан, успешно применялись для лечения срыгивания у младенцев [84,85], и они обеспечивают терапевтическое преимущество, особенно когда чрезмерная рвота связана с неоптимальным набором веса [84,85]. 86]. Даже для младенцев с нормальным набором веса утолщенные и уменьшенные объемы кормления могут уменьшить частоту и количество эпизодов рвоты, облегчая беспокойство тревожного лица, осуществляющего уход. Формула, загущенная мукой рожкового дерева, камедью рожкового дерева, рисовыми хлопьями или рисовым крахмалом, снижает частоту срыгивания и рвоты, а также воздействие кислоты на пищевод [83,87].Однако при использовании различных загустителей могут возникать нежелательные побочные эффекты. Орестейн и др. сообщили об учащении кашля после того, как младенцев кормили смесью, обогащенной рисовыми хлопьями [88], а Takahashi et al. сообщили, что соевое волокно снижает потребление пищи и прибавку в весе на животной модели [89]. Clarke и Robinson [90] сообщили о некоторых случаях смертельного некротического энтероколита у младенцев, которых кормили загущенным молоком рожкового дерева.

В результате, последнее руководство Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) предлагало избегать смеси, загущенной из бобов рожкового дерева, у младенцев до шести месяцев из-за возможного риска энтероколита [91].Таким образом, у младенцев с рецидивирующей регургитацией существует необходимость в альтернативных методах лечения загустителями. Было показано, что смеси с пробиотиками способствуют регрессу симптомов [71] без неблагоприятного роста или поведенческих эффектов, тогда как более ранняя демонстрация безопасности и переносимости пробиотиков у доношенных детей делает их пригодными для использования в этой популяции [92]. Дальнейшее понимание и выяснение механизмов, лежащих в основе положительного воздействия пробиотиков на желудочно-кишечные симптомы и моторику, должны предоставить новые схемы профилактики и лечения заболеваний у младенцев.Другой возможный вариант диеты — кормление младенца смесью с добавлением пребиотиков. Пребиотики стимулируют опорожнение желудка, улучшая толерантность к энтеральному питанию, и это имеет клиническое значение. Однако эта гипотеза требует дальнейшей оценки [93].

Основные симптомы ГЭРБ проявляются в случае аллергии на коровье молоко. Это заболевание следует учитывать у недоношенных детей с повторяющейся рвотой и раздражительностью [94]. Подтверждение этого диагноза и лечение состоит в испытании смеси без белка коровьего молока.В некоторых случаях у младенцев также есть аллергия на гидролизат, поэтому единственным лечением является смесь на основе аминокислот [13].

Фармакологическая терапия

В случае фармакологического вмешательства «повышающая» терапия включает переход от диеты и изменения образа жизни к h3RA и ИПП [3]. Оба класса кислотных антисекреторов оказались безопасными и эффективными как для младенцев, так и для детей в снижении выработки желудочного сока [95]. Конкретной целью могут быть дети со средними и тяжелыми нарушениями развития нервной системы, которые обычно имеют явную дисфагию и гастроэзофагеальный рефлюкс и представляют высокий риск аспирации [96,97].У этих пациентов одной консервативной терапии может быть недостаточно для предотвращения осложнений, связанных с рефлюксом. В целом терапевтический подход к лечению ГЭРБ у младенцев и детей должен быть хорошо сбалансированным с учетом терапевтической эффективности и побочных эффектов различных терапевтических вариантов [98]. Наконец, прежде чем рассматривать возможность оперативного вмешательства, следует проводить тщательный мониторинг при оптимальной нехирургической терапии [96,99].

h3RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов h3 на париетальных клетках желудка [100].Довольно быстрая тахифилаксия, развивающаяся при использовании h3RA, является недостатком при постоянном применении. У некоторых младенцев терапия h3RA вызывает раздражительность, удары головой, головную боль, сонливость и другие побочные эффекты, которые, если их интерпретировать как стойкие симптомы ГЭР, могут привести к несоответствующему увеличению дозировки [101]. h3RA, особенно ранитидин, связаны с повышенным риском заболевания печени, а циметидин — с гинекомастией [102].

ИПП ингибируют секрецию кислоты, блокируя Na +, K + АТФ-азу, последний общий путь секреции кислоты париетальными клетками, часто называемый протонным насосом.В настоящее время в Северной Америке разрешены к применению у детей такие ИПП, как омепразол, лансопразол и эзомепразол. В Европе разрешен только омепразол. Ни один ИПП не был одобрен для использования у детей младше 1 года. Большинство исследований ИПП у детей продемонстрировали эффективность ИПП в борьбе с симптомами и приступами эрозивного эзофагита [103,104]. Дети в возрасте 1–10 лет обладают большей метаболической способностью к некоторым ИПП, чем подростки и взрослые; то есть им требуются более высокие дозы на килограмм для достижения того же кислотоблокирующего эффекта или площади под кривой [105].Фармакокинетических данных по ИПП у младенцев немного, т.е. лансопразол показывает фармакокинетические и фармакодинамические параметры у детей в возрасте от 13 до 24 месяцев, аналогичные тем, которые наблюдаются у детей старшего возраста и взрослых [106]. Младенцы младше 6 месяцев могут иметь более низкую потребность в дозе на килограмм, чем дети старшего возраста и подростки. У недоношенных и доношенных новорожденных эзомепразол не вызывает изменения характеристик болюсного рефлюкса, несмотря на значительное подавление кислоты [107]. Наконец, недавнее исследование не выявило разницы в эффективности лансопразола и плацебо в отношении симптомов, связанных с ГЭРБ, у детей в возрасте от 1 до 12 месяцев.Тяжелые побочные эффекты, особенно инфекции нижних дыхательных путей, возникали чаще при приеме лансопразола, чем при приеме плацебо [108].

Хирургия

При неэффективности медикаментозной терапии или при наличии осложнений гастроэзофагеального рефлюкса [109] антирефлюксные операции могут включать частичную или полную фундопликацию и, если возможно, уменьшение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [110]. По мере улучшения фармакотерапии потребность в хирургическом лечении заметно снизилась. Тем не менее, антирефлюксная хирургия остается одной из наиболее распространенных хирургических процедур, выполняемых в младенчестве и раннем детстве при рефрактерном эрозивном эзофагите или рефлюкс-аспирации [111].В текущих рекомендациях NASPGHAN [3] описаны условия, при которых может быть предложено хирургическое вмешательство. ГЭРБ с атипичным проявлением, особенно респираторным, симптомы которого явно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом (т. Е. Обструктивное апноэ, временно связанное с рефлюксом во время мониторинга pH), следует рассматривать для хирургического лечения. Однако во многих случаях следует попытаться провести период медикаментозной терапии (включая кислотную блокаду) в условиях тщательного наблюдения, прежде чем рекомендовать хирургический подход.Кроме того, пациенты с осложнениями гастроэзофагеального рефлюкса, такими как аспирация, стриктура пищевода или пищевода Барретта, должны рассматриваться для хирургического лечения. В частности, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства у детей с патологическим рефлюксом и неврологическими нарушениями, которым требуется кормящая гастростомия и постоянное лечение. Для тех младенцев, у которых медикаментозное лечение неэффективно, можно продолжить внутрижелудочное введение пищи через назогастральный зонд [112]. Его часто применяют у недоношенных детей из-за значительно большего хирургического риска у таких пациентов.В этих случаях адекватное питание в сочетании с соответствующей медикаментозной терапией может позволить младенцу «перерасти» рефлюкс при оптимизации набора веса.

Контролируемых исследований фундопликации в сравнении с медикаментозной терапией и исследований, оценивающих различные хирургические методы лечения, не проводилось. Фактически, не существует рандомизации детей, перенесших частичное или полное обертывание, даже если некоторые исследования показывают, что результаты частичного обертывания были лучше, чем результаты фундопликации по Ниссену [112]; нет клинических испытаний, сравнивающих лапароскопические антирефлюксные операции с открытыми антирефлюксными операциями.Проведены только ретроспективные обзоры и серии случаев, демонстрирующие безопасность и эффективность лапароскопических антирефлюксных процедур после достижения кривой обучения [113]. Осложнения фундопликации включают дисфагию из-за твердой пищи, синдром вздутия живота, оберточную грыжу и синдром демпинга.

Я думаю, что у моего ребенка рефлюкс

В первые недели жизни ребенок «срыгивает» нормально, и примерно половина всех новорожденных делает это, по крайней мере, один раз в день. По мере созревания пищеварительной системы ребенка это обычно уменьшается, и для большинства матерей это просто кратковременное неудобство. ¹

Однако у некоторых детей клапан между желудком и пищеводом не закрывается должным образом. Содержимое желудка попадает обратно в пищевод и может вызвать рвоту. Есть несколько причин, по которым у ребенка может быть рвота, и врачу необходимо исключить другие причины, но одним из возможных диагнозов является ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), также называемая ГЭР (гастроэзофагеальный рефлюкс). Не все рефлюксы заметны и не всегда доставляют ребенку дискомфорт, но в тяжелых случаях могут быть болезненными и причинять страдания матери и ребенку. ²

На какие признаки нужно обращать внимание?

• Ребенок может подавиться и кашлять, или ему может показаться, что у него болит горло. У некоторых младенцев неприятный запах изо рта.
• Мать может заметить выгибание спины и поворот головы. Ребенок может вытянуться, так как это уменьшает боль, вместо того, чтобы прижиматься к матери.
• Ребенок может долго плакать и быть раздражительным во время и после кормления. Его крики могут звучать хрипло. Иногда это приводит к ошибочной диагностике колик.
• Может показаться, что ребенок борется с кормлением или даже отказывается от него. Может быть плохая прибавка в весе.

Что может помочь?

Несколько вещей могут помочь уменьшить боль. Держать голову ребенка выше ягодиц во время кормления может быть для него более комфортным. Находясь под углом от 30 до 40 градусов, когда нижняя часть ребенка лежит на коленях матери, а его туловище опирается на скрещенную ногу матери, может быть одним из способов более комфортного кормления ребенка. Если ребенок кормит лежа на боку, он может лучше кормить с левой стороны; переверните ребенка вместо того, чтобы поворачивать его, если меняете сторону.Желательно как можно скорее переместить ребенка в более вертикальное положение. ³

Может быть полезно всегда учитывать, что «голова выше дна». Для этого может пригодиться слинг. Ребенку с рефлюксом может быть неудобно ложиться на ровную поверхность, он может плакать или срыгивать, когда кладется в кроватку. Некоторые родители предпочитают держать ребенка на руках или в слинге для сна. Другие считают, что это помогает удерживать ребенка в вертикальном положении в течение определенного периода времени после кормления, прежде чем он уложит его.

Может быть предпочтительнее пересаживать ребенка на бок, чтобы не давить на живот при подъеме ног. Может пригодиться откидное надувное сиденье. Младенцы с рефлюксом могут испытывать дискомфорт в путешествии в автокресле из-за давления на живот, и некоторые матери предпочитают меньше пользоваться автомобилем, пока ребенок беспокоит ребенка, и вместо этого пользуются общественным транспортом, неся ребенка в слинге.

Так как отверстие от желудка к пищеводу обычно находится с правой стороны, может также помочь удержание правой стороны выше левой.

Короткие, частые кормления уменьшают частоту возникновения рефлюкса и уменьшают дискомфорт. ⁴ Если у матери много молока, то кормление только одной стороной при каждом кормлении может облегчить дискомфорт. Однако стоит взглянуть на то, что подходит вашему малышу.

Что вызывает рефлюкс?

Есть несколько предположений, почему возникает рефлюкс. Иногда предполагают, что это вызвано незрелой мышцей сфинктера ⁵ и что она будет укрепляться по мере роста ребенка.

Другие исследования показали связь между рефлюксом и аллергией или непереносимостью белка коровьего молока. ⁶ Мать может попытаться исключить молочные продукты из своего рациона, проконсультировавшись с врачом, чтобы увидеть, улучшит ли это положение вещей.

Одной из основных причин может быть быстрое течение молока или его переизбыток. Если кажется, что ребенок задыхается или задыхается из-за быстрого кровотечения, попробуйте несколько вещей. Вы можете оторвать его от груди на мгновение, пока поток не замедлится, или покормить в более вертикальном положении.

Также важно убедиться, что у ребенка есть глубокая хватка и хорошая функция языка. Уздечка языка может повлиять на сосание ребенка и может привести к тому, что ребенок заглатывает слишком много воздуха. Вы можете найти дополнительные предложения здесь:

https://www.laleche.org.uk/too-much-milk-and-oversupply/
https://www.laleche.org.uk/tongue-tie/
https://www.laleche.org .uk / unhappy-baby /

.

Добавление твердых частиц в «загущенное сырье» имеет существенные недостатки

Иногда предлагают помочь младенцам с рефлюксом, добавив в их рацион твердые продукты для сгущения кормов.В 2018 году исследование, опубликованное в British Medical Journal, сообщило, что «загустители корма обычно используются для лечения младенцев с газовым фактором, несмотря на отсутствие убедительных подтверждающих доказательств». ⁷ Поскольку большинство существующих исследований, оценивающих эффективность загущенного корма при симптомах рефлюкса, в основном включают детей, вскармливаемых смесью, имеется ограниченная информация о потенциальном уменьшении срыгивания у детей, находящихся на грудном вскармливании. ⁸

Помимо отсутствия убедительных доказательств, этот метод лечения имеет ряд существенных недостатков.Слишком раннее введение твердой пищи заменяет грудное молоко, которое идеально подходит для младенцев, на пищу с меньшей питательной ценностью. Это также снизит количество молока у матери. Срыгивание твердой пищи может усугубить дистресс и дискомфорт ребенка, а слишком раннее введение твердой пищи также может вызвать аллергию у и без того чувствительного ребенка.

Переход к формуле не может быть ответом

Хотя иногда предлагают кормящим матерям перейти на смесь, это может ухудшить симптомы.Хотя и у детей, вскармливаемых грудью, и у детей, вскармливаемых смесью, может наблюдаться рефлюкс, исследования показали, что у детей, вскармливаемых смесью, эпизоды рефлюкса возникают чаще, чем у детей, вскармливаемых грудью, и они длятся дольше. ⁹

Поскольку одной из причин рефлюкса может быть задержка опорожнения желудка, тот факт, что грудное молоко покидает желудок в два раза быстрее, чем смесь, означает, что грудное молоко снижает вероятность рефлюкса. ¹⁰

Если ничего не работает

Если ребенок продолжает беспокоиться, врач может направить вас к гастроэнтерологу, который назначит лекарства, которые могут помочь.

Что-то положительное?

В своем Руководстве по грудному вскармливанию , ¹¹ доктор Джек Ньюман, член Группы профессиональных консультантов La Leche League International, объясняет, как грудное молоко наполнено иммунными факторами, которые взаимодействуют друг с другом и защищают ребенка от бактерий и вирусов. и другие микроорганизмы.
Они действуют, образуя защитный слой на слизистых оболочках ребенка, выстилающих кишечник, дыхательные пути и другие области. Это предотвращает проникновение микроорганизмов в организм через слизистые оболочки. Доктор Ньюман объясняет, что срыгивающий ребенок получает двойную защиту: сначала, когда молоко опускается в желудок, а затем, когда он его срыгивает.
Если вам нужна дополнительная помощь и поддержка, поищите ближайшую группу LLL или лидера.

Дополнительную информацию можно найти здесь:
http://breastfeeding.support/reflux-in-newborns/

Автор Анна Бербидж, LLLGB 2019

1 Нэнси Морбахер, «Грудное вскармливание стало проще. Карманный справочник по оказанию помощи матерям »(http: // www.lllgbbooks.co.uk/store/p94/Breastfeeding_Answers_Made_Simple%3A_A_Pocket_Guide_for_Helping_Mothers.html)
2 Международная лига Ла Лече, «Женское искусство грудного вскармливания», 8 ^{-е издание} , 2010 г., стр. 417. (http://www.lllgbbooks.co.uk/store/p91/The_Womanly_Art_of_Breastfeeding.html)
3 Бёкель С. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и кормящий ребенок», модуль независимых исследований ILCA. Роли, Северная Каролина: Международная ассоциация консультантов по грудному вскармливанию, 2000.
4 Международная лига Ла Лече, «Женское искусство грудного вскармливания», 8 ^{-е издание} , 2010 г., с.417. (http://www.lllgbbooks.co.uk/store/p91/The_Womanly_Art_of_Breastfeeding.html)
5 http://www.nhs.uk/Conditions/reflux-babies/Pages/Introduction.aspx
6 Нэнси Морбахер, «Ответы на вопросы о грудном вскармливании стали простыми», 2010 г., стр. 517-520. (http://www.lllgbbooks.co.uk/store/p93/Breastfeeding_Answers_Made_Simple.html)
7 Танг Чанг Квок, Шалини Оджа и Джон Дорлинг: «Загустители корма при гастроэзофагеальном рефлюксе у младенцев», BMJ Paed Открыть 2018 (https: // bmjpaedsopen.bmj.com/content/2/1/e000262)

8 Kwok TC, Ojha S, Dorling J .: «Загуститель корма для младенцев в возрасте до шести месяцев с гастроэзофагеальным рефлюксом». Кокрановская база данных систематических обзоров, 2017 г., выпуск 12. Ст. №: CD003211. (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003211.pub2/full)
9 Хегар Б. и др.: «Естественная эволюция срыгивания у здоровых младенцев» Acta Paediatrica 2009; 98 (7): 1189-1193 (https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.2009.01306.х)

10 Ewer, A. et al: «Опорожнение желудка у недоношенных детей», Arch Dis Child 1994; 71: F24-F27.

11 Д-р Джек Ньюман и Тереза ​​Питман: «Д-р. Руководство Джека Ньюмана по грудному вскармливанию », пересмотренное издание 2014 г. (https://www.amazon.co.uk/dp/1780662300/?tag=breastfsuppor-21)

Дополнительная литература:

• Trikha, A., Baillargeon, JG, Kuo, YF, Tan, A., Pierson, K., Sharma, G., Wilkinson, G., Bonds, RS «Развитие пищевой аллергии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, прошедших лечение с препаратами, подавляющими кислотность желудочного сока.. » Pediatr Allergy Immunol 2013 Сентябрь; 24 (6): 582-8
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/6746107/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/26022877/

ГЭРБ и кислотный рефлюкс у младенцев

Плевание — обычное дело для младенцев, как хорошо известно новым родителям. Если ваш ребенок срыгивает, обычно не о чем беспокоиться.

Но иногда частые и стойкие срыгивания, сопровождающиеся другими симптомами или недостаточным набором веса, могут быть признаком того, что у вашего ребенка кислотный рефлюкс или ГЭРБ.Вот как вы можете отличить нормальную рвоту у младенцев от ГЭРБ.

Что такое ГЭРБ у младенцев?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ похожа на изжогу (кислотный рефлюкс) у взрослых. Обычно при глотании пищевод выталкивает пищу или жидкость в желудок посредством серии надавливаний. В желудке пища переваривается кислотой. Когда происходит это смешивание, связка мышц в нижнем конце пищевода становится тугой, изолируя пищу от возврата.

Но у некоторых младенцев область между пищеводом и желудком недоразвита, что означает, что мышцы там расслабляются, когда они должны сокращаться. Это позволяет желудочной кислоте возвращаться в пищевод, а иногда и в заднюю часть глотки, вызывая симптомы детского рефлюкса или ГЭРБ.

Имейте в виду, что ГЭРБ встречается не так часто, как ГЭР (желудочно-кишечный рефлюкс) — причудливый термин для обозначения срыгивания. У большинства детей в течение первого года жизни наблюдается некоторая форма ГЭР.

Симптомы ГЭРБ у младенцев

Симптомы кислотного рефлюкса новорожденных обычно впервые проявляются между 2 и 4 неделями.Они обычно достигают пика примерно в 4 месяца и начинают спадать примерно в 7 месяцев, когда ребенок начинает сидеть прямо и принимать более твердую пищу.

Общие симптомы ГЭРБ включают:

• Частое срыгивание или рвота (иногда с силой)
• Раздражение пищевода
• Бульканье, застой или хрип во время кормления
• Чрезмерное слюноотделение
• обычно из-за внезапного плача боль)
• Больше, чем обычная суетливость
• Прогиб спины во время кормления (опять же из-за боли)
• Неустойчивый режим кормления (ребенок отказывается от еды или постоянно ест)
• Медленное увеличение веса
• Плохой сон

Грудное вскармливание и ГЭРБ

По возможности старайтесь кормить грудью (или сцеживать и кормить ребенка грудным молоком из бутылочки), поскольку ГЭРБ обычно протекает гораздо менее серьезно у детей, находящихся на грудном вскармливании.Это потому, что грудное молоко усваивается легче и быстрее, чем смесь. Но если вы не можете кормить грудью, не переживайте: домашние средства, а также при необходимости лекарства могут помочь облегчить симптомы ГЭРБ.

Лечение ГЭРБ и домашние средства

Лечение ГЭРБ и домашние средства от ГЭРБ нацелены не на излечение, а на то, чтобы помочь ребенку почувствовать себя лучше, пока он не перерастет свой детский рефлюкс. Попробуйте следовать этим советам:

• Кормите чаще. Вместо более частых и менее частых кормлений чаще предлагайте меньшее количество грудного молока, смеси или твердой пищи, что может помочь в борьбе с кислотным рефлюксом новорожденных.
• Замените смеси и бутылки. Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании, спросите своего врача, следует ли вам перейти на другой вид и использовать соску с медленным потоком.
• Соблюдайте этикет после кормления. Часто отрыгивайте ребенка и избегайте подпрыгивания ребенка сразу после кормления, чтобы облегчить симптомы ГЭРБ. После кормления попробуйте предложить соску-пустышку, так как сосание может облегчить детский рефлюкс.
• Подставка для новорожденных. Если возможно, попробуйте кормить ребенка в вертикальном положении и после этого поддерживайте его в течение 20–30 минут.Никогда не используйте позиционеры для сна или клинья, даже те, которые продаются для детей с ГЭРБ, поскольку они считаются опасностью СВДС.
• Поговорите со своим врачом. Когда эта другая тактика не работает, некоторые лекарства могут безопасно помочь снизить или нейтрализовать кислотность желудка или сделать пищеварение более эффективным (например, Пепцид или Превацид). Просто имейте в виду, что они могут иногда вызывать побочные эффекты и должны использоваться только под наблюдением врача у детей с ГЭРБ, а не у детей с обычным ГЭР.Вы также можете поговорить со своим врачом о том, чтобы давать ребенку пробиотики, которые доступны в виде капель для грудных детей или в виде порошка, который можно смешать с детской бутылочкой. Если вы кормите смесью, вы можете использовать смесь, в которую уже добавлены пробиотики, но, опять же, сначала посоветуйтесь с педиатром.

Удушье и ГЭРБ

Удушье — т. Е. Рвота — во время кормления может быть признаком кислотного рефлюкса новорожденного или ГЭРБ, поскольку некоторое содержимое желудка возвращается в пищевод.

Если кажется, что ваш ребенок задыхается во время или после кормления, попробуйте домашние процедуры и средства, описанные выше (особенно кормление ребенка в вертикальном положении и последующее поддержание его). Если эти стратегии не помогают, поговорите со своим врачом о том, подходит ли вам лекарство.

ГЭРБ у младенцев и заложенность носа

Заложенность носа также может быть симптомом ГЭРБ у младенцев. Хотя эксперты не уверены, почему они связаны между собой, желудочные кислоты могут достигать задней части носовой полости у детей с ГЭРБ, вызывая воспаление (и, следовательно, заложенность) носовых ходов.

Если у вашего ребенка заложенность носа наряду с другими симптомами ГЭРБ, попробуйте домашние средства от ГЭРБ и поговорите со своим врачом о лекарствах. А пока, если заложенность серьезная, попробуйте эту тактику для облегчения заложенности носа.

Как долго длится ГЭРБ у младенцев?

Хотя симптомы, как правило, проходят к 6 месяцу, в некоторых случаях кислотный рефлюкс у ребенка может длиться до 1 или 2 лет. Хорошая новость заключается в том, что почти все дети с ГЭРБ перерастают его, и как только это происходит, он больше не повторяется. Рефлюкс очень редко продолжается до взрослого возраста.

ГЭРБ и стеноз привратника

Если у вашего ребенка рвота метательными снарядами в первые несколько недель жизни, следите за симптомами стеноза привратника, поскольку его иногда можно спутать с ГЭРБ у младенцев.

Помимо сильной рвоты во время кормления, симптомы пилорического стеноза включают кровь в рвоте, постоянный голод, обезвоживание и запор. Хотя это заболевание встречается редко, оно требует диагностики и лечения у врача.

Как кормить ребенка при рефлюксе — bökee

Мы знаем, что плевать себе на рубашку — не лучший образ, но для многих молодых мам это обряд посвящения.Вы, наконец, просто соглашаетесь с этим, потому что смена будет означать, что к постоянно растущей кучке тряпок для отрыжки будет добавлено еще больше белья. Но правда в том, что изменение способа кормления ребенка может фактически уменьшить или устранить его дискомфортный рефлюкс, который вызывает все эти срыгивания.

Несмотря на то, что незрелая пищеварительная система маленьких детей делает их главными кандидатами на рефлюкс, мы предлагаем несколько стратегий кормления, чтобы улучшить это. Рефлюкс не только вызывает срыгивание, но также может причинить вашему ребенку сильный дискомфорт, и мы знаем больше, чем что-либо, что вы хотите, чтобы ваш ребенок чувствовал себя хорошо.

Сначала вам нужно определить, страдает ли ваш ребенок рефлюксом и что может быть его причиной. Затем мы дадим вам наши главные советы, как вернуть животик вашего ребенка в нормальное состояние (а ваши рубашки — в первозданное состояние).

Что такое кислотный рефлюкс у младенцев?

Когда ребенок пьет грудное молоко или смесь, он имеет тенденцию подпрыгивать из его желудка. Это называется рефлюксом или гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Рефлюкс чаще всего встречается на стадии новорожденного (0–4 месяца) и со временем проходит.

Согласно клинике Майо, это происходит потому, что у младенца мышечное кольцо между пищеводом и желудком не полностью созрело, что позволяет содержимому желудка течь назад.

Итак, как узнать, есть ли у вашего ребенка рефлюкс?

Как определить кислотный рефлюкс или ГЭР у вашего ребенка

Легкий рефлюкс у детей раннего возраста является обычным явлением. По данным Medline Plus, «около половины всех младенцев срыгивают много раз в день в первые 3 месяца жизни.”

И даже больше будет срыгивать примерно один или два раза в день. Другими словами, это, как правило, не повод для беспокойства (и это временно).

Обычно большинство родителей спокойно относятся к срыгиванию, если их ребенок чувствует себя комфортно и счастлив. В таких случаях это в основном доставляет вам неудобства, а им наплевать!

Но есть и младенцы, у которых могут наблюдаться газы вместе с рефлюксом, что вызывает у них сильный дискомфорт, или у них может быть так называемый «тихий рефлюкс».”

В то время как ребенок, который срыгивает, обычно сразу же чувствует себя лучше, ребенок с тихим рефлюксом, скорее всего, будет испытывать боль. Это потому, что кислота поднимается по горлу, но затем они проглатывают ее обратно.

Если у вашего ребенка проявляются следующие симптомы, он, вероятно, страдает одним из типов рефлюкса:

• Частые срыгивания
• выгибание тела во время или после кормления
• Плач, лежа на спине
• Безутешный плач после кормления (но может быть и спустя несколько часов)
• Подтягивание за ноги
• Проблемы со сном

Если вашему ребенку меньше 4 месяцев и он хорошо растет, вам не нужно беспокоиться о рефлюксе.Но даже если вам не нужно «беспокоиться», вы все равно испытываете стресс, когда чувствуете, что ваш ребенок не в лучшем виде, но вы не можете ему помочь.

Определение симптомов рефлюкса у ребенка — первый шаг к его устранению. Помогает и знание того, что вызывает это. Именно тогда вы сможете воспользоваться нашими советами, чтобы помочь вашему ребенку чувствовать себя лучше (при этом количество слюны должно быть минимальным).

Причина рефлюкса у младенцев

Причина рефлюкса у маленького ребенка довольно проста.На самом деле дело не в том, что вы делаете неправильно, вместо этого у вас на руках крошечный человечек, чья пищеварительная система все еще созревает.

Кроме того, тот факт, что младенцы так часто лежат на спине и находятся на полностью жидкой диете, делает их восприимчивыми к симптомам рефлюкса. Особенно тяжело приходится недоношенным детям.

Все это звучит довольно стандартно, правда? И тот факт, что ваш ребенок сидит на 100% жидкой диете, находится вне вашего контроля. К счастью, есть несколько простых стратегий, которые вы можете начать применять сегодня, которые улучшат рефлюкс вашего ребенка или даже полностью его устранят.

Кормление ребенка при рефлюксе: лучшие советы

Все мы в bökee родители. Хотя мы не можем с уверенностью сказать, что мы пережили все это, мы определенно пережили многое, воспитывая детей. Что мы действительно знаем, так это то, что нет двух одинаковых, и то, что идеально подходит для вашего первого ребенка, наверняка не будет работать со следующим. С учетом сказанного, мы предлагаем попробовать эти разные стратегии, чтобы помочь вашему ребенку справиться с рефлюксом.

1.) Попробуйте темперированное кормление из бутылочки

Если вы кормите из бутылочки, то лучше всего начать с регулируемого кормления из бутылочки.

Вкратце, при ритмичном кормлении из бутылочки используется следующее:

• Ниппель с медленным потоком
• Вертикальное положение для кормления
• Всего 20-30 секунд непрерывного кормления, а затем вытащите бутылочку назад, чтобы дать ребенку передохнуть

При ритмичном кормлении из бутылочки вы замедляете кормление из бутылочки, чтобы лучше имитировать типичные модели грудного вскармливания.«Темп кормления снижает риск переедания, которое может вызвать дискомфорт у ребенка», — пишет Министерство здравоохранения Миннесоты.

В нашей статье «Как ритмичное кормление из бутылочки пойдет на пользу вашему ребенку» мы подробнее обсудим эту стратегию кормления и дадим вам шаги по ее применению.

2.) Кормите в меньших количествах, но чаще

Так же, как кормление из бутылочки снижает вероятность переедания и рефлюкса у вашего ребенка, кормление ребенка в меньших количествах, но чаще может иметь тот же эффект.

Когда младенцы съедают много еды за один раз, может быть трудно переварить всю еду за один раз. Это также увеличивает вероятность того, что некоторые из них вернутся обратно через незрелую кольцевую мышцу вашего ребенка между пищеводом и желудком.

При использовании этой стратегии ваш ребенок по-прежнему будет пить такое же количество грудного молока или смеси в течение 24 часов, но его можно будет давать за 10 кормлений вместо 7 (например).

3.) Держите ребенка в вертикальном положении во время кормления и после

Младенцы много спят, а это значит, что они часто лежат.Но сокращение этого количества времени — один из самых простых способов предотвратить симптомы рефлюкса.

Мы рекомендуем:

• Держите ребенка в вертикальном положении во время кормления
• Держите ребенка в вертикальном положении в течение 20-30 минут после кормления
• Носите ребенка в переноске, чтобы вы могли делать перерыв и чаще держать ребенка в вертикальном положении

С учетом сказанного, мы хотим предостеречь вас от использования обычных позиционеров для сна. У вас может возникнуть соблазн попробовать их, поскольку они обещают уменьшить рефлюкс у ребенка, но AAP не рекомендует их использовать из-за проблем с СВДС.Даже младенцев с рефлюксом нужно класть на спину на плоский матрас для сна.

4.) Частая отрыжка

Это отлично работает с подходом к постепенному кормлению из бутылочки. Каждые 20-30 секунд пытайтесь отрыгнуть ребенка. Как минимум, вы должны отрыгивать ребенка после каждых 1-2 унций молока.

Лучший способ отрыгнуть ребенка, испытывающего рефлюкс, — это прижать его живот к груди и отрыгнуть через плечо.

Это позволит удалить захваченный газ и кислоту из организма ребенка, прежде чем давать ему пить молоко.У них все еще может быть «мокрая отрыжка», но это намного лучше, чем полноценная срыгивание в конце кормления!

Советы, которые мы только что рассмотрели, проще всего реализовать сразу. И для многих младенцев это будет все, что вам нужно! Если ваш ребенок все еще срыгивает или испытывает раздражительность, связанную с газами или тихим рефлюксом, мы рекомендуем попробовать эти два последних предложения:

5.) Рассмотрите «капли» до или после кормления

Gripe Water — натуральное средство, которое помогает облегчить рефлюкс и другие боли в желудке у младенцев.Травы помогают облегчить пищеварение. Использование этих капель в сочетании с приведенными выше рекомендациями, вероятно, подойдет многим младенцам.

Если вы думаете, что дискомфорт вашего ребенка связан с газом, Mylicon — это лекарство, отпускаемое без рецепта, которым доверяют многие родители. У младенцев часто бывает и рефлюкс, и газы, поэтому стоит попробовать, если то, что вы сделали, не принесло значительных улучшений.

Нам нравится использовать эти два варианта с bökee . Поскольку ребенок, страдающий тихим рефлюксом или газом, часто плачет и безутешен, вам придется открывать эти бутылочки одной рукой, а вы несете ребенка в другой.Последнее, что вы хотите сделать, — это уложить ребенка в такие моменты. Возможно, изначально бутылочек было разработано для облегчения приготовления бутылочек, но оно отлично работает для стабилизации бутылочек с лекарствами, чтобы снять их крышки, чтобы вы могли быстрее доставить лекарство своему ребенку.

6.) Используйте бутылку, уменьшающую рефлюкс

Хотя может быть неприятно пойти на улицу и купить новый набор бутылочек, покупка правильной бутылочки часто может быть решением, которое вы ищете, чтобы избавиться от рефлюкса у ребенка.Вам следует искать бутылочки с системой вентиляции, которая удаляет пузырьки воздуха в грудном молоке или смеси вашего ребенка.

Здесь вы можете найти отличные варианты бутылочек против рефлюкса.

Вы также можете увидеть рекомендации использовать специальную смесь, предназначенную для снятия рефлюкса, или добавить рисовую крупу в бутылочку вашего ребенка, чтобы загустить молоко вашего ребенка (что затрудняет его возвращение). Но эти два варианта следует делать по указанию врача.Итак, как узнать, что пора обращаться к педиатру?

Когда обращаться к врачу по поводу рефлюкса ребенка

Хотя легкие случаи рефлюкса обычно можно вылечить с помощью вышеуказанных стратегий, некоторым младенцам может потребоваться дополнительное вмешательство, если оно не поможет.

Младенцы, испытывающие дальнейшие страдания, могут испытывать более тяжелую форму рефлюкса, называемую ГЭРБ. В это время необходима консультация врача.

Это можно отметить по следующим симптомам:

• Большие объемы срыгивания
• Рвота
• Проблемы с приемом пищи
• низкий / нулевой набор веса

Если вы заметили что-либо из этого у своего ребенка, обязательно проконсультируйтесь с врачом.