Стеноз гортани у детей: неотложная помощь и доврачебная при приступе

Такое заболевание, как стеноз гортани, представляет собой немалую опасность из-за тяжелых последствий, к которым потенциально может привести. Этим заболеванием страдают чаще всего дети, однако, не застрахованы и взрослые. Стеноз проявляет себя как невозможность нормально дышать из-за сужения просвета гортани.

Заболеванию характерны приступы удушья (асфиксии), которые могут угрожать даже жизни. Поэтому необходимо знать, как с помощью простых методов и приемов можно оказать заболевшему неотложную доврачебную помощь. В статье рассмотрим именно этот вопрос, и выясним, как оказывать первую помощь при стенозе детям и взрослым.

Немного о заболевании

Стеноз гортани, как уже говорилось — это сужение в большей или меньшей степени просвета дыхательного горла. В результате этого кислород в легкие поступает с затруднением, а если просвет сузится совсем, то помочь дышать больному сможет только хирургическая операция.

Во время приступов больной тяжело дышит, может сильно напрягать шейные мышцы, краснеть. Заболевание опасно еще тем, что снижение уровня кислорода (гипоксия) повышает концентрацию углекислого газа в крови.

Есть тревожная статистика, что стеноз гортани приводит к детской смертности в 1-5% всех случаев, а если болезнь достигла стадии декомпенсации — то в 33% случаев.

Но если начать лечение вовремя, то подобного печального исхода вполне можно избежать. Стеноз на первой-второй стадии хорошо поддается медикаментозной терапии. Самое главное — пролечить заболевание полностью, чтобы оно не перетекло в хроническую форму. В последнем случае стеноз будет неуклонно медленно прогрессировать. Что интересно, со временем организм сможет приспособиться к постоянному недостатку кислорода, и научится жить в режиме его дефицита. Однако, как уже говорилось, болезнь все равно будет прогрессировать, поэтому лечение необходимо.

Необходимость обладать навыками неотложной помощи при стенозе обусловлена тем, что приступы, особенно при хроническом заболевании, могут проявляться регулярно. А если у ребенка врожденное сужение гортани, то подобными приступами он может страдать и вовсе при каждом простудном заболевании.

Причины

Выясним, какие факторы и предпосылки вызывают столь тяжелое состояние.

Стеноз может появиться в результате воспалительного заболевания, поразившего органы дыхания. Воспаление может развиться из-за:

Различные инфекции тоже могут стать «прародителями» стеноза гортани. К ним относятся:

• скарлатина;
• малярия;
• тиф;
• сифилис;
• туберкулез и прочие заболевания.

На видео- стеноз гортани у ребенка:

Аллергическая реакция в виде отека гортани — распространенная причина недуга. По ссылке читайте, что делать, если отекает гортань.

Попадание инородного тела тоже может привести к стенозу.

Опухоли гортани, в том числе и доброкачественные, могут являться причиной, вызывающей стеноз. Если при сбоях в гормональной системе увеличилась щитовидка, это тоже может послужить причиной приступов удушья.

Проблемы с пищеводом и гортанью, трахеей могут стать источником воспалительного процесса, приводящего к стенозу.

Различные травмы, в том числе и в результате неосторожных действий хирурга при операции, иногда становятся причиной сужения просвета в гортани. Травму также можно получить и бытовым способом или ожогом.

Врожденный узкий проход в гортани часто становится непосредственной причиной хронического стеноза.

Если человек склонен к аллергии, он в группе риска. Зачастую именно аллергия провоцирует приступ асфиксии. А если в горле имеются гнойники, как бывает, к примеру, при воспалении гланд, они могут стать источником заражения и попадания инфекции, слизи в гортань.

А вот чем лечить горло если пропал голос и какие средства самые эффективные, поможет понять данная статья.

Что делать, когда болит горло и пропал голос и какие средства стоит использовать, поможет понять содержание данной статьи.

А вот что делать, когда горло болит и голос охрип, очень подробно рассказывается в данной статье: https://prolor.ru/g/lechenie/oxripshij-golos-chto-delat.html

Также будет интересно узнать о том, чем лечить и какие средства использовать, когда болит горло и носоглотка, поможет понять данная статья.

Симптомы приступа

Как именно выражает себя острый приступ стеноза гортани.

Инспираторная одышка — наиболее характерный признак. Дыхание нерегулярное, нарушается ритм сердечного биения. Лицо покрывается потом, губы бледнеют.

После стадии возбуждения, если помощь еще не была оказана, у больного наступает вялость, апатия. Кожа становится бледной.

При самом тяжелом развитии ситуации зрачки расширяются, появляются судороги. Во время судорог часто происходит непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Если и тут не помочь больному, возможен паралич дыхательных органов, после которого – смерть.

Неотложная помощь ребенку

Необходимо обратить внимание на то, что при этом заболевании любой «чих» у ребенка, любое его покашливание должно вызывать настороженность, и готовность немедленно позвонить в скорую. От начала кашля до удушающего приступа могут пройти буквально считанные минуты, поэтому родителям в данном случае не расслабиться. Какие меры можно предпринять до приезда медиков, чтобы помочь ребенку во время приступа удушья.

Нужно успокоить ребенка, совсем маленького — взять на руки. Открыть немедленно окно или форточку, впустив побольше свежего воздуха. Это действие поможет облегчить дыхание ребенка, и одновременно увлажнит воздух в помещении.

Снимите с малыша тугую, давящую одежду. Проследите, чтобы он не был сильно закутан. Ложечкой нажмите на корень его языка, чтобы облегчить дыхание.

Сделайте ингаляцию с применением физраствора или щелочной минералки. Внимание: не стоит пользоваться для проведения этой процедуры кастрюлькой с горячей водой: велика опасность ожога дыхательных путей. Лучше всего подойдет специальный ингалятор небулайзер. При отсутствии последнего можно просто подышать в ванной над паром из крана с льющейся из него горячей водой. Также читайте, при каком заболевании вам помогут ингаляции с нафтизином.

Сделайте растирание ножек ребенка, особое внимание уделив икрам. Можно также сделать ножную ванночку с теплой (ближе к горячей) водой. Это средство поможет обеспечить отток крови от верней части тела к нижней.

Дайте малышу антигистаминный препарат. Очень часто приступ удушья имеет аллергическую природу, поэтому данное средство не будет лишним. Если ситуация тяжелая, можно сделать ингаляцию со стероидным препаратом — Пульмикортом (по ссылке описаны ингаляции с Пульмикортом детям) или Гидрокортизоном. Укол Преднизолона тоже поможет.

Укол Преднизолона

Лечение

После снятия первых симптомов необходимо проводить терапевтические мероприятия по купированию признаков стеноза гортани. Если у ребенка острый приступ удушья, его в обязательном порядке госпитализируют. Основная цель лечения — полностью устранить приступы удушья, не допустить появления гипоксии.

Первые мероприятия по борьбе со стенозом гортани врачи проводят сразу дома или в машине скорой помощи по пути в стационар.

Какие лекарства используются для медикаментозной терапии:

• глюкокортикостероиды;
• противовоспалительные;
• антигистаминные;
• антивирусные;
• препараты на гормональной основе.

Если ребенок проявляет сильное беспокойство, иногда ему вводят легкие седативные препараты.

Если случай запущенный, проводится оперативное вмешательство, в процессе которого в горло ребенка вставляется трубка, через которую он будет временно дышать. Иногда только таким методом, который называется интубация, можно спасти жизнь.

Помещение ребенка в стационар происходит в большинстве случаев: там он будет под круглосуточным присмотром врачей, будет посещать физиопроцедуры, принимать препараты для ликвидации отечности и купирования симптомов стеноза. Если врач скорой помощи советует госпитализацию, ни в коем случае не отказывайтесь, решив, что малышу спокойнее и лучше будет дома. В больнице он практически гарантированно выздоровеет, тогда как на домашнем лечении вероятны неприятные последствия, или лечение может затянуться.

Неотложная помощь взрослым

Оказание первой помощи при асфиксии у взрослых похоже на «детский» вариант. Наши рекомендации ниже.

Первым делом, если наблюдаете возникновения приступа удушья у взрослого человека, необходимо также вызвать скорую помощь. С этим заболеванием шутить нельзя, так как заканчиваются подобные приступы порой очень печально.

Откройте окно, и тщательно проветрите помещение. Но важно, чтобы заболевший не попал под струю холодного воздуха. Если в доме есть увлажнитель воздуха, включите его. Иногда слишком сухой воздух в помещении может спровоцировать возникновение приступа.

Взрослому отлично может помочь горячая ножная ванночка. Теплый компресс на горле тоже поспособствует «утихомириванию» приступа асфиксии.

Обязательно нужно дать больному антигистаминное средство. Подойдут следующие:

• Эриус;

  Эриус

• Зодак;

  Зодак

• Кларитин.

  Кларитин

Давайте больше пить. Жидкость для питья должна быть теплой. При мучительном лающем кашле поможет ингаляция. При процедуре должны использоваться щелочные растворы. Если нет специальных физрастворов, можно воспользоваться щелочной минеральной водой или пищевой содой. Нафтизин тоже можно добавить в раствор для ингаляций: данное средство обладает выраженным сосудосуживающим эффектом.

Если случай стеноза тяжелый, можно дать препарат на гормональной основе — к примеру, Преднизолон (а вот как стоит использовать Преднизолон при ларингите у детей, поможет понять данная информация).

Это средство быстро устранит отечность слизистой и спазмы мышц гортани. За неимением Преднизолона вводят Димедрол (Также будет интересно узнать о том, как происходит использование порошка от простуды с Димедролом) или Дипразин, оказывающие схожее воздействие.

Почему возникает воспаление задней стенки горла и какими средствами можно от этого избавиться, поможет понять данная статья.

А вот как стоит полоскать горло содой и солью и насколько этот рецепт эффективен, поможет понять данная статья.

Также будет интересно узнать о том, как полоскать горло Мирамистином при ангине.

Рекомендации по профилактике

Исключите контакты с заболевшими простудными заболеваниями людьми. И не посещайте мест, где можно с легкостью подхватить инфекцию. На работе во время эпидемии можно пользоваться маской, которая защитит от множества вредоносных бацилл.

Обеспечьте полноценное питание себе и ребенку. Важно, чтобы в рацион входили продукты, богатые витаминами и полезными минералами. Важно не употреблять в пищу продукты, вызывающие аллергию: очень часто стеноз имеет аллергическую природу. Закаляйтесь сами, и приучайте к здоровому образу жизни малыша.

Если знаете, что у кого-то из домочадцев стеноз, в аптечке обязательно должен появится препарат Преднизолон. Иногда счет идет на минуты, и порой от сделанного вовремя укола может зависеть и жизнь человека. Особенно быстро острый приступ стеноза развивается у детей. Однако следует вводить это лекарство, только если случай действительно тяжелый: при невыраженных симптомах можно дождаться прибытия врачей, оказывая более легкую помощь.

Мы рассмотрели особенности оказания неотложной помощи при стенозе гортани. Теперь вы знаете, как справиться с приступом удушья, возникшем из-за этой болезни у ребенка и у взрослого человека. Не запускайте болезнь, проводите терапевтические мероприятия под контролем врача, и оказывать неотложную помощь, скорее всего, не придется.

Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности и острых аллергозах у детей.

Практическое занятие №  3 группы 31Ф

преподаватель Галактионова А.Н.

ПМ.03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе

МДК.03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Раздел 3. Неотложные состояния в педиатрии 

по специальности СПО   31.02.01 «Лечебное дело углубленная подготовка»

Тема: Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности и острых аллергозах у детей.

Цели занятия: изучить принципы организации помощи детям при острой дыхательной недостаточности и острых аллергозах на догоспитальном этапе; особенности фармакотерапии неотложных состояниях на догоспитальном этапе у детей.

 Студент должен знать:

• этиологию и патогенез неотложных состояний;
• основные параметры жизнедеятельности;
• особенности диагностики неотложных состояний;
• алгоритм действия фельдшера при возникновении неотложных состояний на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи;
• принципы оказания неотложной медицинской помощи при терминальных состояниях на догоспитальном этапе;
• принципы фармакотерапии при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;
• правила, принципы и виды транспортировки пациентов в лечебно-профилактическое учреждение;
• правила заполнения медицинской документации;
• виды и клинические проявления терминальных состояний;
• особенность физикального и инструментального обследования на догоспитальном этапе;
• нормативно-правовые акты, регулирующие действия медработников на догоспитальном этапе.

 Уметь:

• проводить обследование детей при неотложных состояниях на догоспитальном этапе;
• определять тяжесть состояния пациента;
• выделять ведущий синдром;
• проводить дифференциальную диагностику;
• работать с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой;
• оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь детям;
• оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи;
• контролировать основные параметры жизнедеятельности;
• осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе;
• определять показания к госпитализации и осуществлять транспортировку пациента;
• осуществлять мониторинг на всех этапах догоспитальной помощи;
• организовывать работу команды по оказанию неотложной медицинской помощи детям;
• обучать пациентов само- и взаимопомощи;
• осуществлять методы экспресс диагностики неотложных состояний;
• обеспечивать инфекционную безопасность пациента и персонала;

Вопросы к занятию:

1. Виды аллергических реакций у детей.
2. Неотложная помощь при острых аллергических реакциях у детей.
3. Дыхательная недостаточность, патогенез, клинические проявления в зависимости от степени.
4. Бронхообструктивный синдром, патогенез, клинические проявления. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме.
5. Стеноз гортани, клинические проявления, дифференциальная диагностика. Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите.
6. Алгоритм действия фельдшера при возникновении неотложных состояний на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи.
7. Проведение синдромной диагностики и внутрисиндромной дифференциальной диагностики при острой дыхательной недостаточности у детей.
8. Проведение синдромной диагностики и внутрисиндромной дифференциальной диагностики при острых аллергозах у детей.
9. Постановка нозологического диагноза в соответствии с современными классификациями, стеноз гортани, бронхообструктивный синдром, аллергозы.
10. Выбор лекарственных препаратов, пути введения и подбор доз на догоспитальном этапе.
11. Составление плана рекомендаций членам семей пациентов по вопросам оказания помощи до приезда бригады СМП при бронхиальной обструкции, ангионевротическом отеке, стенозирующем ларинготрахеите.

Основная литература:

1. А.М. Запруднов, К.И. Григорьев., Педиатрия с детскими инфекциями: учеб. для студентов учреждений сред. проф. образования / — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 560 с.
2. Верткин А.Л. (под ред.) Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе, ООО Издательская группа «ГЭОТАР — Медиа», 2017.

Дополнительная:

1. Пропедевтика клинических дисциплин: / В.М. Нечаев, Т.Э. Макурина, Л.С. Фролькис. -2-е изд., перераб. и доп. – М: ГЭОТАР – Медиа,2019. 808 с. : ил.
2. Харкевич Д.А. Фармакология с общей рецептурой: учебник. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018
3. Отвагина Т.В. Неотложная медицинская помощь. Учебник. -3-е изд. Р н/Д. –Феникс. -2015. -251 с. /гриф Минобр.РФ/
4. Клинические рекомендации (протоколы) по скорой медицинской помощи. С.Ф. Багненко. М, 2015 год.
5. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации. Пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. Санкт-Петербург, 2018
6. Неотложная педиатрия: национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 832 с. : ил

Тактика медсестры при остром стенозирующем ларинготрахеите (ослт)

Острый
стенозирующий ларинготрахеит
– это
воспаление слизистой оболочки гортани
и трахеи с явлениями стеноза из-за отека
в подсвязочном пространстве и рефлекторного
спазма гортани.

Основные причины ОСЛТ:

Клинические симптомы:

Тактика оказания
неотложной помощи:

• восстановить свободную
  проходимость дыхательных путей:
  ликвидировать или
  уменьшить отек слизистой оболочки и
  снять спазм мышц гортани

• при необходимости экстренно
  госпитализировать в специализированное
  отделение детской больницы с оксигенацией
  через лицевую маску или интубационную
  трубку

Тактика медсестры при инородном теле в дыхательных путях

Основные симптомы
инородного тела в дыхательных путях:

• внезапная асфиксия

• «беспричинный» внезапный
  кашель, часто при приеме пищи

• инспираторная одышка при
  инородном теле в верхних дыхательных
  путях

• экспираторная одышка при
  инородном теле в бронхах

• свистящее дыхание

Тактика оказания
неотложной помощи:

• восстановить проходимость
  дыхательных путей

• при необходимости обеспечить
  экстренную госпитализацию в
  специализированное отделение детской
  больницы с кислородной поддержкой

Первая помощь при укусе пчелы или осы — K-News

K-News расскажет, как оказывать первую помощь при укусе пчелы или осы.

Первым делом после укуса пчелы или осы необходимо промыть место укуса для того, чтобы смыть всю грязь и остатки яда. После этого, аккуратно вытащить жало, чтобы яд не распространился. Сделать это можно пальцами или с помощью пинцета, ножа или иголки.

Помните, что перед процедурой руки нужно помыть, а инструмент обязательно продезинфицировать. Жало оставляют только пчелы, поэтому, если укусила оса, не пытайтесь обнаружить жало и не ковыряйте ранку.

Вытащив жало, надо продезинфицировать саму ранку для этого понадобится спирт, йод, зеленка, перекись водорода, раствор фурацилина. Можно промыть место укуса любым антисептиком или даже обычным мылом. Лишний раз рану и пораженный участок тела лучше не трогать, не тереть и тем более не расчесывать.

Сразу после обработки раны надо любое антигистаминное средство, даже если ранее аллергических реакций на что-либо не было.

Пока не спал отек, надо пить как можно больше жидкости – горячий сладкий чай или сладкую воду. Пострадавшим от укуса осы рекомендуется присесть или прилечь.

Обычно боль, покраснение и отек пропадают спустя несколько часов или дней. Если оса ужалила в лицо, то отек может продержаться около двух дней.

Если же количество укусов было больше трех, тогда может начаться общая токсическая реакция. Самыми опасными считаются укусы в губу, язык или гортань, в этом случае отек, появившийся после укуса, распространившись на всю гортань, может привести к удушью. В обоих случаях следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Народные средства

Народные средства стоит использовать, если под рукой нет никаких лекарств или дезинфицирующих средств. Место укуса можно обработать петрушкой (размять лист петрушки и соком смазать место укуса) или натереть чем-нибудь кислым, что нашлось под рукой — кислой ягодой, уксусом, лимонной кислотой.

Боль снимается млечным соком одуванчика.

Чтобы снять отек, можно сделать примочки из чая, льда, сока алоэ, лука, петрушки, подорожника. Также снять припухлость поможет приложенный к ране кусочек сахара, грелка с холодной водой, кубик льда или платок, предварительно смоченный холодной водой, настойка календулы.

Советы аллергикам

Считается, что людей, у которых укус осы или пчелы может вызвать столь сильную и опасную для жизни реакцию, мало — примерно 2 или 3%. Но если вы знаете за собой склонность к аллергическим реакциям, отправляясь на природу, берите антигистаминные средства.

К общим первым действиям после укуса осы или пчелы стоит присоединить накладывание жгута выше места укуса. Для предотвращения снижения артериального давления, вызываемого крапивницей, пострадавшему можно дать 25 капель кордиамина.

У аллергиков укусы осы или пчелы могут вызвать головокружение, рвоту, диарею, анафилактический шок (резко снижается артериальное давление, возникает стеноз гортани, голос становится хриплым), тошноту, судороги и даже потерю сознания. Поэтому, не раздумывая, обращайтесь за медицинской помощью сразу после укуса и оказания первой помощи.

Пчелы и осы кусают в основном только тогда, когда думают, что на них нападают, поэтому лучше не размахивать перед ними руками. Если вы сильно боитесь этих насекомых, стоит купить специальный аэрозоль, который отпугивает насекомых.

Данные WWW

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Страница не найдена — Саянский медицинский колледж

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ОГБПОУ «Саянский медицинский колледж» (далее — Оператор), расположенному по адресу Иркутская обл., г.Саянск, м/он Южный, 120, согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме веб-чата, обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

1. Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: Имя, адрес электронной почты.
2. Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога или обмена текстовыми сообщениями через электронную почту.
3. Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).
4. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.
5. В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.
6. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.
7. Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
8. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Стеноз гортани и трахеи — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердца и смерть. Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочной области и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой.Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который расположен на уровне четвертого грудного позвонка (Т4). В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, клинические проявления, диагностика, лечение и осложнения стеноза гортани и трахеи. Он также охватывает роль межпрофессиональной группы по уходу за этими пациентами.

Целей:

• Определите этиологию стеноза гортани и трахеи.

• Просмотрите соответствующую оценку стеноза гортани и трахеи.

• Опишите доступные варианты лечения ларинготрахеального стеноза.

• Опишите стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации оказания медицинской помощи и коммуникации с целью развития стеноза гортани и трахеи и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Стеноз гортани и трахеи (LTS) — это сужение верхних дыхательных путей между гортани и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-сосудистой системы и смерть.Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного пространства и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной с-образными кольцами и задней перепончатой ​​стенкой. Трахея ответвляется на правый и левый главные бронхи на киле, который находится на уровне четвертого грудного позвонка (Т4).

Стеноз гортани может возникнуть в результате травмы, связанной с интубацией трахеи, новообразованием, аутоиммунным или инфекционным процессом.Это может протекать бессимптомно или приводить к симптомам обструкции верхних дыхательных путей.

Сужение гортани по любой причине требует мультидисциплинарного подхода к лечению, включая, помимо прочего, пульмонологов, реаниматологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, а также патологов речи и языка и кардиоторакальных хирургов. Определение этиологии стеноза гортани и трахеи имеет решающее значение, поскольку оно может стимулировать лечение и предоставить пациенту прогностическую информацию.

Этиология

Некоторые этиологии связаны с развитием ларинготрахеального стеноза (LTS). [1] К признанным причинам стеноза гортани относятся: ятрогенные (например, осложнение эндотрахеальной интубации), аутоиммунные, инфекционные, неопластические, травматические и идиопатические. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулит, саркоидоз и склеродермия, среди прочего, могут вызывать стеноз гортани и трахеи. Инфекционные причины включают бактериальный трахеит, вирусный папилломатоз и туберкулез.Новообразование на уровне гортани или трахеи также может вызывать сужение дыхательных путей, причем плоскоклеточный рак и аденома являются наиболее частыми злокачественными новообразованиями в этой ситуации. [2] Прямое повреждение трахеи в результате травмы, ингаляционных ожогов или облучения — несколько причин травматического стеноза гортани и трахеи [3].

Острое повреждение гортани было описано как потенциальный компонент синдрома после интенсивной терапии. [4] Общие постинтубационные осложнения включают преходящую дисфонию, дисфагию и боль в горле у пациентов, перенесших операцию.Однако эти осложнения более выражены у пациентов в критическом состоянии. Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) могут привести к повреждению гортани в результате прямого компрессионного повреждения слизистой оболочки задней голосовой щели, которое может в конечном итоге прогрессировать до фиброза и рубца, что приводит к стенозу.

Эпидемиология

Нет четких данных относительно эпидемиологии стеноза гортани и трахеи, поскольку трудно рассматривать это заболевание как единое целое, учитывая ряд различных причин. Стеноз трахеи может возникать почти у 30% пациентов с трахеостомией, хотя есть много факторов, которые могут этому способствовать, в зависимости от сопутствующих заболеваний, показаний и продолжительности трахеотомии [5].

Патофизиология

Самая узкая часть дыхательных путей взрослого человека находится в подсвязочном пространстве на уровне перстневидного хряща, который простирается от нижней части голосовых связок до нижней части перстневидного хряща. [3] Эта область имеет длину всего несколько сантиметров, но обычно может быть повреждена во время интубации трахеи, так как эндотрахеальная трубка контактирует с задней частью подсвязочного пространства во время интубации. Длительная интубация также может вызвать стеноз гортани и трахеи, когда давление в манжете превышает давление перфузии капилляров слизистой оболочки (примерно 35 мм рт. Ст.), Что может привести к ишемии, изъязвлению слизистой оболочки задней части и последующим фиброзным стриктурам.[6] Что касается пациентов с основными аутоиммунными заболеваниями, гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) чаще всего связан со стенозом гортани и трахеи, о чем свидетельствует некротизирующее гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей с васкулитом, сохраняющим фиброзные изменения. и стеноз. [7]

История и физика

Обследование пациента с подозрением на стеноз гортани и трахеи включает подробный анамнез и физикальное обследование.В анамнезе должны быть указаны все предыдущие интубации трахеи и их продолжительность, история инфекции, аутоиммунного заболевания, васкулита, травмы, операции, а также текущие симптомы. Наиболее частые симптомы LTS любой этиологии включают одышку, стридор, охриплость голоса и кашель. В условиях неотложной помощи врачу может не хватить времени для получения такой подробной информации, и в этом случае медицинский осмотр становится решающим. Необходимо уметь идентифицировать инспираторный стридор, который чаще всего встречается на шее, связанный с кашлем и одышкой.Если у пациента внегрудной стеноз, он может проявлять охриплость голоса, хрипы на вдохе, стридор и непродуктивный кашель. Внутригрудной стеноз проявляется с затруднением выдоха и лежа в положении лежа. Может быть снижение способности очищать секреты, а также свистящее дыхание, имитирующее астму, без ответа на бронходилататоры. [8] Локализация стеноза затруднена только по клиническим причинам.

Оценка

Стеноз гортани и трахеи можно оценить с помощью ларингоскопии или бронхоскопии.Врач может провести компьютерную томографию (КТ) шеи в тяжелых случаях, когда обструкция не позволяет провести прямую ларингоскопию, или у пациентов с травматическим повреждением трахеи и при планировании хирургического лечения. Компьютерная томография может продемонстрировать искусственный внетрахеальный стеноз, например, при массивном зобе, из-за зависимого положения трахеи при получении таких изображений [2]. Выполнение спирометрии у этих пациентов помогает установить исходный уровень и отслеживать их статус с течением времени.[9]

Существует три системы классификации, основанные на анатомических характеристиках, полученных на основе интраоперационных результатов. Классификация Коттона-Майера основана на проценте стеноза (I = <50% обструкции; II = от 51% до 70% обструкции; III = от 71% до 99% обструкции; IV = полная обструкция). Классификация Лано основана на вовлечении субсайта (I = вовлечение одного субсайта; II = вовлечение двух субпунктов; III = вовлечение трех субсайтов, при этом субсайт означает голосовую щель, подъязычный канал и трахею).Классификация McCaffrey основана на длине стеноза (I = подсвязочная часть или трахея <1 см; II = подсвязочная часть> 1 см; III = подсвязочная часть и трахея> 1 см; IV = любое поражение голосовой щели). Процент стеноза важен с точки зрения прогноза, индивидуального планирования лечения и стратификации риска трахеостомической зависимости. Пациенты со стенозом III и IV степени по классификации Cotton-Myer оказались зависимыми от трахеостомии по сравнению с пациентами со стенозом I и II степени.Согласно классификации Lano, более крупное вовлечение подсистемы было связано с более высоким риском трахеостомической зависимости, а также с более высокими стадиями по классификации McCaffrey. Для взрослых LTS классификации Лано и Маккаффри более точны, чем шкала Коттона-Майера [1].

Лечение / менеджмент

Обзор

Лечение стеноза гортани и трахеи является сложным, поскольку может потребовать нескольких процедур с возможностью рестеноза в некоторых случаях.Цели лечения — поддержание проходимости дыхательных путей, сокращение количества необходимых процедур и деканюляция у пациентов с трахеостомией. К сожалению, на данный момент нет стандартных руководящих принципов для подхода и управления LTS. Большинство методов лечения были описаны в различных исследованиях медицинской литературы по разным специальностям.

Варианты лечения LTS включают эндоскопическую дилатацию, хирургическое вмешательство, установку стента, лазерную терапию или иммуносупрессию для восстановления проходимости дыхательных путей, в зависимости от основной этиологии, а также степени и сложности стеноза.[10]

Бронхоскопический доступ

Бронхоскопия может использоваться для механической дилатации, лазерной терапии и стентирования для лечения стеноза гортани и трахеи. Эти методы лечения могут иметь ограниченное применение при стенозе подсвязочного канала из-за анатомических проблем. Расширение или лазерное лечение — варианты стриктур или гранулем; однако они подвержены риску рецидива. Установка стента может сместиться и вызвать более серьезное повреждение дыхательных путей. Лазер используется с осторожностью при стенозе подсвязочного канала из-за риска повреждения перстневидного хряща, в котором проходят гортанные нервы и которые играют роль в функции голосовых связок.Несколько исследований показали, что эффективность лазера и стентирования составляет менее 20% [3]. Бронхоскопическая терапия использовалась в случаях, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

Эндоскопическая механическая дилатация

Дилатация под эндоскопическим контролем выполняется с помощью нескольких устройств, включая бужи с кончиками десен, эндотрахеальные трубки или баллонные катетеры. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях для выбранной группы пациентов. Этот способ дает более благоприятные результаты в отношении сохранения голоса по сравнению с пациентами со стенозом менее 2 см от голосовых складок или пациентами со стенозом на нескольких уровнях.Эндоскопическая дилатация должна быть лечением первой линии при простом стенозе, тогда как более сложные стенозы требуют межпрофессионального подхода и возможной хирургической оценки. Среднестатистический пациент может прожить около одного года, не требуя последующих дилатаций. [11]

Стентирование трахеи

Стентирование трахеи — паллиативный вариант для пациентов с прогрессирующей и неоперабельной обструкцией дыхательных путей, вызывающей рак. Как указывалось выше, стентирование — это сложный и рискованный подход, требующий беседы с пациентом о риске и пользе.Более высокий статус работоспособности перед операцией коррелирует с лучшими результатами для пациентов. Японское исследование Matsuo et al. с целью прояснить показания к установке стента, которые включают: 1) тяжелую обструкцию центральных дыхательных путей с одышкой и ограничением потока на кривой объем-поток, 2) прогноз будет продлен после установки стента, и 3) периферические дыхательные пути и легкие не повреждены. [ 12]

Предоперационная оценка

Несколько предоперационных оценок могут помочь в прогнозировании и выборе подходящего метода лечения.Пациента следует обследовать на предмет колонизации метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) как минимум за две-три недели до возможной операции, поскольку инфекция может привести к большему количеству послеоперационных осложнений. Если у пациентов положительный результат теста на MRSA, их следует лечить профилактически с помощью трехдневного курса триметоприм-сульфаметоксазола двойной силы перорально и мупироцина интраназально, а также четырнадцати дней послеоперационного внутривенного введения ванкомицина до тех пор, пока не будут удалены все дренажи. Перед тем, как продолжить лечение, пациенты также должны пройти оценку глотания с помощью волоконно-оптической эндоскопической оценки глотания (FEES) или модифицированного исследования глотания бария (MBS), чтобы определить идеальный режим послеоперационного питания при родах.FEES также оценивает подвижность голосовых связок и степень стриктуры. [13]

Открытая хирургия

Открытая операция предлагается пациентам с III или IV степенью по Майер-Коттон, потерей хряща или стенозом более 1 см. Открытая операция возможна в случаях, когда длина твердых и рубцовых тканей превышает 1 см. Хирургические случаи имеют больше успехов, тогда как эндоскопические процедуры требуют большего количества повторных вмешательств. Открытая операция может быть разделена на 1) ларинготрахеальную резекцию с реанастомозом или 2) ларинготрахеопластику с использованием нативной и тканевой пластики.[13]

Резекция гортани и трахеи с реанастомозом

Систематический обзор Lewis et al. обнаружили, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом была связана с уменьшением потребности в дополнительных операциях и увеличением скорости деканюляции по сравнению с эндоскопическими процедурами. Они также обнаружили, что пациентам с идиопатическим стенозом требуется меньше дополнительных операций по сравнению с пациентами со стенозом гортани и трахеи из-за травмы или интубации. [14]

Ларинготрахеопластика

Лариготрахеопластика включает в себя различные хирургические методы, которые включают одноэтапный или многоэтапный подход с использованием различных типов просветных трансплантатов или стентирования трахеи.[15] Результаты обычно благоприятные, с высоким процентом деканюляции. У них также мало послеоперационных осложнений, включая грануляционную ткань и отек голосовой щели. Их можно лечить коротким курсом дексаметазона от 24 до 48 часов, а также диурезом и подъемом изголовья кровати. [16] [17]

Трубка Монтгомери

Т-трубка Монтгомери вводится через переднюю стенку трахеи дистальнее анастомоза. Он обеспечивает стабильную проходимость дыхательных путей в течение длительных периодов (не менее шести месяцев) до рассмотрения возможности деканюляции или навсегда в неоперабельных случаях.[2] [9] [18]

Дополнительное лечение

В настоящее время для лечения LTS используются несколько вариантов дополнительного лечения. Обзор литературы предлагает использование дополнительных методов лечения, таких как митомицин С, стероиды и ингибиторы протонной помпы.

Митомицин C

Митомицин C — химиотерапевтическое средство, которое применяется местно в течение четырех минут после разреза. Он работает как алкилирующий агент, который подавляет деление клеток, синтез белка и пролиферацию фибробластов, в конечном итоге уменьшая образование рубцовой ткани.Сообщалось, что это может быть терапевтическим вариантом для более тонких стенозов; тем не менее, рестеноз может возникать с той же частотой через пять лет с повторным применением или без него. [19]

Стероиды

Для пациентов, подвергающихся дилатации, кортикостероиды, вводимые местно или системно в пероральной форме, имеют благоприятные доказательства в текущих данных, с большим успехом, отмеченным при стенозах толщиной более 1 см [20] [21].

Дифференциальный диагноз

Некоторые дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при оценке стеноза гортани, включают следующее: [22]

Прогноз

Общий прогноз отличный для пациентов с идиопатической СНС, перенесших радикальную операцию.Прогноз при другой этиологии зависит от клинического течения основного заболевания, вызывающего LTS.

Осложнения

Острый LTS (например, LTS после экстубации) может привести к остановке дыхания, если его вовремя не правильно идентифицировать. При идиопатической СНС осложнения включают изменения голоса, трахеостомическую зависимость без возможности деканюляции и необходимость многократных процедур.

Деканюляция трахеостомы является целевой целью открытой хирургии.Приблизительно от 63 до 95% пациентов, перенесших открытую операцию, успешно деканюлируют. Однако пациенты со стенозом III или IV степени (шкала Майера-Коттона), диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диабетом и / или индексом массы тела (ИМТ) выше 30 могут иметь более высокие показатели трахеостомической зависимости.

Кроме того, открытая операция может осложняться дисфагией из-за повреждения возвратных гортанных нервов или использования стента для поддержания проходимости дыхательных путей. [9]

Проспективное исследование Bibas et al.в Journal of Thoracic Disease обнаружено, что качество жизни пациентов со стенозом трахеи доброкачественного происхождения (например, интубация трахеи, не поддающаяся хирургическому лечению) серьезно ухудшается [23]. Качество жизни, связанное со здоровьем, влечет за собой физическое и психическое благополучие пациента и его семьи. Это исследование включало пациентов с Т-образными трубками Монтгомери, эндотрахеальными силиконовыми стентами или трахеостомией, а также способность заполнять анкету. Они исключили пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность на поздних стадиях и почечная недостаточность.

Консультации

Пациентам с LTS, как правило, требуется несколько специалистов в зависимости от клинической стадии, на которой они находятся. В острых случаях, например, когда у пациента отмечается постэкстубационный стридор, врач-реаниматолог обычно является основным консультантом по этому случаю с дополнительной помощью анестезиолога в том случае, если пациенту требуется повторная интубация трудных дыхательных путей. Также может потребоваться вмешательство специалистов по ушному носу и горлу (ЛОР), хирургов-травматологов и интервенционных пульмонологов (IP).Специалисты по IP будут необходимы для установки стентов, тогда как кардиоторакальные хирурги могут потребоваться для хирургического доступа в хронических или повторяющихся случаях. Когда таким пациентам проводятся интервенционные процедуры, необходима координация с бригадой анестезиологов, поскольку обычно требуются усовершенствованные методы лечения проходимости дыхательных путей, такие как техника апноэ или струйная вентиляция. [1]

Сдерживание и обучение пациентов

Часто пациенты не могут быть осведомлены о необходимости эндотрахеальной интубации и возможных осложнениях, таких как LTS, из-за чрезвычайной ситуации, в которой это происходит.В случаях, когда пациенты имеют в анамнезе аутоиммунные заболевания и могут иметь LTS, их врач должен проконсультировать их относительно того, какие признаки и симптомы им не следует игнорировать, и немедленно обратиться за медицинской помощью, особенно если у них был предыдущий эпизод LTS. Кроме того, пациенты, страдающие LTS, особенно с идиопатической этиологией, могут получить пользу от онлайн-форумов, где они могут связаться с другими пациентами, которые страдают аналогичным образом, чтобы поделиться информацией, опытом и эмоциональной поддержкой.[24]

Улучшение результатов медицинской бригады

Стеноз гортани и трахеи — редкое заболевание, которое может возникать в результате различной этиологии и иметь серьезные последствия для здоровья. Врачам необходимо учитывать это у пациентов с одышкой, стридором, хрипом и / или изменениями голоса. Постановка диагноза имеет решающее значение для привлечения необходимых бригад для лечения пациента, включая врача интенсивной терапии, если есть опасения по поводу проходимости дыхательных путей и острой защиты дыхательных путей.В более коварных или хронических ситуациях целесообразно привлечь интервенционного пульмонолога и / или отоларинголога для проведения бронхоскопии или ларингоскопии для дальнейшего обследования. Ревматолог может помочь, если установлено, что LTS имеет аутоиммунную этиологию. Кардиоторакальный хирург должен быть на борту, если требуется операция, или общая хирургия в случаях, связанных с трахеостомией. Пациентам с изменениями речи может быть полезна помощь логопедов. У госпитализированных пациентов респираторные терапевты обычно помогают при трахеостомии.

Ссылки

1.

Gelbard A, Francis DO, Sandulache VC, Simmons JC, Donovan DT, Ongkasuwan J. Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп. 2015 Май; 125 (5): 1137-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4562418] [PubMed: 252]

2.

Наир С., Нилакантан А., Суд А., Гупта А., Гупта А. Проблемы лечения стеноза гортани. Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 сентябрь; 68 (3): 294-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4961642] [PubMed: 27508129]

3.

D’Andrilli A, Venuta F, Rendina EA. Подсвязочный стеноз трахеи. J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S140-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4775266] [PubMed: 26981264]

4.

Шинн Дж.Р., Кимура К.С., Кэмпбелл Б.Р., Сан Лоури А., Вуттен, CT, Гарретт К.Г., Фрэнсис Д.О., Хиллель А.Т., Ду Л., Кейси Д.Д., Эли EW, Гелбард А. Частота и исходы острой травмы гортани после длительной механической вентиляции. Crit Care Med. 2019 декабрь; 47 (12): 1699-1706. [Бесплатная статья PMC: PMC7880159] [PubMed: 31634236]

5.

Джеймс П., Пармар С., Хуссейн К., Правин П. Стеноз трахеи после трахеостомии. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Янв; 59 (1): 82-85. [PubMed: 33160732]

6.

Nesek-Adam V, Mrsić V, Oberhofer D, Grizelj-Stojcić E., Kosuta D, Rasić Z. Постинтубационный длинносегментный стеноз трахеи задней стенки: описание случая и Обзор литературы. Дж. Анест. 2010 августа; 24 (4): 621-5. [PubMed: 20454809]

7.

Дабланка М., Маесо А., Мендес Д.Д., Ортега П. Стеноз гортани и трахеи аутоиммунной этиологии.Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 Янв — Февраль; 68 (1): 38-42. [PubMed: 27063586]

8.

Аль-Кади, Миссури, Артенштейн А.В., Браман СС. «Забытая зона»: приобретенные нарушения трахеи у взрослых. Respir Med. 2013 сентябрь; 107 (9): 1301-13. [Бесплатная статья PMC: PMC7125950] [PubMed: 23669413]

9.

Rosow DE, Barbarite E. Обзор стеноза гортани и трахеи у взрослых: патогенез, лечение и исходы. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 декабрь; 24 (6): 489-493. [PubMed: 27585080]

10.

Джошуа Дж., Схолтен Э, Шерер Д., Мафи М.Ф., Александр Т.Х., Кротти Александр Л.Е. Отоларингология в реанимации. Ann Am Thorac Soc. 2018 июн; 15 (6): 643-654. [Бесплатная статья PMC: PMC6207134] [PubMed: 29565639]

11.

Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, Paone G, Batzella S, Lucifora V, Dello Iacono R. Интервенционная эндоскопия в лечении доброкачественных стенозов трахеи: окончательное лечение при длительном наблюдении. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Март; 35 (3): 429-33; обсуждение 933-4.[PubMed: 120]

12.

Nagano H, Kishaba T., Nei Y, Yamashiro S., Takara H. Показания к стентированию дыхательных путей при тяжелой обструкции центральных дыхательных путей из-за запущенного рака. PLoS One. 2017; 12 (6): e0179795. [Бесплатная статья PMC: PMC5484493] [PubMed: 28651011]

13.

Smith MM, Cotton RT. Диагностика и лечение стеноза гортани и трахеи. Эксперт Rev Respir Med. 2018 августа; 12 (8): 709-717. [PubMed: 29969925]

14.

Льюис С., Эрли М., Розенфельд Р., Сильверман Дж.Систематический обзор хирургического лечения стеноза гортани и трахеи у взрослых и подростков. Ларингоскоп. 2017 Янв; 127 (1): 191-198. [PubMed: 27767216]

15.

Лю И.Ю., Мендельсон А.Х., Чинг Х., Лонг Дж., Чхетри Д.К., Берке Г.С. Поэтапная ларинготрахеопластика при стенозе гортани и трахеи у взрослых: предикторы отдаленной деканюляции. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Март; 141 (3): 211-8. [PubMed: 25541839]

16.

Костантино К.Л., Матисен Диджей. Идиопатический стеноз гортани и трахеи.J Thorac Dis. 2016 Март; 8 (Дополнение 2): S204-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4775268] [PubMed: 26981272]

17.

Ван Х, Райт CD, Уэйн Джей Си, Отт ХК, Матисен ДиДжей. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: факторы, влияющие на исход после одноэтапного ремонта. Ann Thorac Surg. 2015 ноя; 100 (5): 1804-11. [PubMed: 26296271]

18.

Hu H, Zhang J, Wu F, Chen E. Применение Т-образной трубки Монтгомери при доброкачественном стенозе подсвязочного канала трахеи. J Thorac Dis. 2018 Май; 10 (5): 3070-3077. [Бесплатная статья PMC: PMC6006128] [PubMed: 29997975]

19.

Мальдонадо Ф, Луазель А., Депью З.С., Эделл Э.С., Экбом, округ Колумбия, Малинчок М., Хаген С.Э., Алон Э., Каспербауэр Дж.Л. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп. 2014 Февраль; 124 (2): 498-503. [PubMed: 23818139]

20.

Донахью Л., Кешавджи С. Современное лечение идиопатического ларинготрахеального стеноза. Thorac Surg Clin. 2018 Май; 28 (2): 167-175. [PubMed: 29627051]

21.

Лахав Ю., Шоффель-Хавакук Х., Гальперин Д. Приобретенный стеноз голосовой щели — текущая проблема: обзор этиологии, патогенеза и хирургического лечения.J Голос. 2015 сентябрь; 29 (5): 646.e1-646.e10. [PubMed: 25795359]

22.

Нунн А.С., Нураей С.А., Джордж П.Дж., Сандху Г.С., Нуреи С.А. Не всегда астма: клинико-правовые последствия несвоевременной диагностики стеноза гортани и трахеи. Дело Rep Отоларингол. 2014; 2014: 325048. [Бесплатная статья PMC: PMC4281394] [PubMed: 25580336]

23.

Bibas BJ, Cardoso PFG, Salati M, Minamoto H, Luiz Tamagno MF, Terra RM, Pêgo-Fernandes PM. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с доброкачественным стенозом трахеи без хирургического вмешательства.J Thorac Dis. 2018 августа; 10 (8): 4782-4788. [Бесплатная статья PMC: PMC6129892] [PubMed: 30233850]

24.

Хайк Д., Кашанчи К., Тайран С., Хейлбронн С., Андерсон С., Фрэнсис Д.О., Гелбард А., Верма С.П. Группа онлайн-поддержки как сообщество: тематический контент-анализ онлайн-группы поддержки для идиопатического стеноза подсвязочного канала. Анн Отол Ринол Ларингол. 2019 Апрель; 128 (4): 293-299. [PubMed: 30607984]

Антероградная катетеризация тяжелого стеноза трахеи как сложный вариант обеспечения проходимости дыхательных путей с последующей экстренной трахеостомией (отчет о болезни) | Journal of Cardiothoracic Surgery

55-летняя женщина с Ближнего Востока с внешностью от избыточного веса до умеренного ожирения была переведена в отделение неотложной медицинской помощи.Она была возбуждена и вспотела, у нее была сильная одышка и тахипноэ. Хотя она была в сознании, она не могла нормально говорить. Одышка усиливалась при переходе из положения сидя в положение лежа на спине, и вспомогательные дыхательные мышцы явно задействовались. Основные показатели жизнедеятельности, зарегистрированные в отделении неотложной помощи, были следующими: артериальное давление 145/80 мм рт. частота пульса 120 / мин; частота дыхания 40 уд / мин; и SpO ₂ , 60%. Ее товарищи не заявляли о серьезных заболеваниях в ее прошлой истории болезни, за исключением приема в отделение астмы и интенсивной терапии (ОИТ) после тяжелого приступа астмы в предыдущем месяце, в течение которого она оставалась интубированной через ротрахеальную трубку в течение примерно 5 дней.

Оксигенация резервуарной маски с пульсоксиметрией и кардиомониторингом не увеличила SpO ₂ более чем на 70%. Таким образом, в отношении стойкой гипоксемии и надвигающейся дыхательной недостаточности было принято клиническое решение выполнить быструю последовательную интубацию (RSI).

Учитывая прединтубационные оценки, включая подвижность шеи, вес пациента и класс III по Маллампати, автор, как лечащий врач скорой помощи, ожидал, что ему придется пройти ларингоскопию средней сложности [1].На этом этапе оценки он не обнаружил ни анатомических аномалий, связанных с возможностью сложной установки внеглоточного устройства (EGD), ни новообразования, ни лучевой терапии, ни хирургического вмешательства, связанных с возможностью сложной крикотиротомии [2]. Однако вентиляция мешком-клапаном-маской (BVM) для преоксигенации показала сопротивление и плохую вентиляцию. Поэтому врач заменил RSI на внутривенное введение только мидазолама (0,2 мг / кг) плюс сукцинилхолин (1 мг / кг) в качестве нервно-мышечных блокаторов [3].Это облегчило ларингоскопию, которая выявила стеноз подсвязочного канала с отверстием примерно 2 мм в диаметре на 3–4 см каудальнее голосовых связок. На тот момент оротрахеальная интубация считалась невозможной. SpO ₂ упал до 50%, поэтому была использована ларингеальная маска размера 4 (LMA). Как и ожидалось, возникли сопротивление, утечка и плохая вентиляция, и вентиляция LMA не смогла увеличить SpO ₂ более чем на 70%. Иглу вводили через перстнещитовидную мембрану, и последующее быстрое ларингоскопическое исследование показало, что кончик иглы находится над стенозом.Это указывало на то, что крикотиротомия была бы бесполезной, и единственным способом обеспечить безопасную проходимость дыхательных путей была бы трахеостомия.

Трахеостомия обычно не считается неотложной процедурой в большинстве центров. Получение компетентного врача и установка соответствующего оборудования отнимают много времени, поэтому либо пациента переводят в операционную, либо в отделении неотложной помощи необходимо установить трахеостомию. Трахеостомия, которая включает в себя втягивание мышц ремня и щитовидной железы, не является простой процедурой, такой как крикотиротомия.Даже в лучших руках и в наиболее организованных центрах время, необходимое для установки трахеостомической трубки на место, составляет более минут, а дополнительные 4–5 минут необходимы для увеличения SpO ₂ с 50 до 90%; эта задержка может привести к необратимому повреждению пирамидных клеток гиппокампа и неокортекса, нейронов полосатого тела и клеток Пуркинье [4]. Таким образом, до тех пор, пока запрошенная установка экстренной трахеостомии не была готова, врач применял «Стандарт наилучших интересов» и решил применить следующую инновационную стратегию:

Как показано на рис.1 был выбран двухпросветный центральный венозный катетер 12 F длиной 20 см. В отличие от техники Сельдингера, прямой конец проволочного проводника вставлялся в синюю втулку катетера и продвигался вперед до тех пор, пока он не вышел примерно на 2 см от кончика катетера. При прямой ларингоскопии проецируемый проводник вводили в отверстие стеноза. Затем катетер продвигали по проволоке, как это выполнялось во время техники Сельдингера, до тех пор, пока боковые отверстия на синей линии полностью не прошли сквозь стриктуру.Направляющий провод был втянут. Коннектор детской эндотрахеальной трубки (ЭТТ) с размером, подобным ступицам катетера (размер 3), был вставлен в синюю ступицу (на рис. 1 он показан в красной ступице для демонстрационных целей). Катетер фиксировали на соответствующей глубине лентами. К системе подключили БВМ и запустили вентиляцию. Инфузия фентанила (50 мкг / кг / мин) была начата после интубации. Двусторонний умеренный подъем груди считался приемлемой вентиляцией. Чтобы обеспечить достаточный дыхательный объем (Vt) в этой системе с высоким сопротивлением, врач должен был закрыть предохранительный клапан мешка.Таким образом, чтобы избежать потенциальной баротравмы из-за увеличения внутреннего положительного давления в конце выдоха (iPEEP) после нескольких циклов, чего опасались при любом обструктивном состоянии, врач попытался выделить как можно больше времени для каждого цикла выдоха, пока мешок не будет полностью повторно расширен [ 5–7]. Этим циклам пассивного выдоха активно помогало мягкое ручное сжатие с обеих сторон грудной клетки. Когда установка трахеостомы была готова, процедура выполнялась после соответствующей подготовки, дезинфекции и введения местной анестезии.Трахеостомическая трубка 6-го размера была размещена и зафиксирована в трахее между 5-м и 6-м кольцами. Описанная модель успешно улучшила SpO ₂ до 80% и поддерживала его до создания трахеостомы. Последний дефинитивный дыхательный путь обеспечил желаемое насыщение 95%, и пациент был помещен в хирургическое отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения.

Рис. 1

Модифицированная техника Сельдингера для выполнения «антероградной катетеризации трахеи»

Острый стридор и дыхательная недостаточность из-за загрудинного стеноза подсвязочного канала неизвестного происхождения

Дыхательная недостаточность из-за подсвязочного стеноза является редким, но серьезным заболеванием.Мужчина 22 лет поступил в отделение неотложной помощи с одышкой, стридором и изменением тона голоса. Пациент не жаловался на B-симптомы (лихорадка, похудание, ночная потливость). За неделю до этой презентации у него была диагностирована инфекция верхних дыхательных путей с сопутствующим бронхоспазмом, и он был выписан на пероральные антибиотики и безрезультатно вдыхал сальбутамол. У него развилась гиперкапническая дыхательная недостаточность в отделении неотложной помощи после приступа кашля. Нормальное назофарингоскопическое исследование и незначительная аномалия средостения на рентгенограмме грудной клетки приводят к рабочему диагнозу загрудинной подсвязочной непроходимости.Обсуждаются сложности его управления проходимостью дыхательных путей и предложения по междисциплинарному подходу.

1. Введение

Дыхательная недостаточность из-за стеноза подсвязочного канала — редкое, но серьезное заболевание. Нет никаких рекомендаций по поводу стеноза дистальных, загрудинных дыхательных путей.

2. История болезни

22-летний мужчина средиземноморского происхождения, доставленный машиной скорой помощи в отделение неотложной помощи, с жалобами на прерывистый кашель, связанный с сильной одышкой, стридором и изменением тона голоса.Два эпизода изменения уровня сознания, связанные с недержанием мочи и цианозом, были зарегистрированы на догоспитальном этапе перед осмотром фельдшера. По прибытии в отделение неотложной помощи он был настороже: сатурация кислорода в воздухе помещения составила 88%, а частота дыхания — 60. Дальнейший анамнез показал, что за последние две недели его обследовали в двух других отделениях неотложной помощи и выписали с рабочим диагнозом: верхние дыхательные пути. инфекция тракта с сопутствующим бронхоспазмом. Он был выписан за 4 дня до этого, получая рокситромицин внутрь и ингаляционный сальбутамол.С тех пор не было улучшения симптомов, и у него были приступы приступообразного кашля, вызвавшие тяжелую одышку. У него не было серьезной истории болезни и он не принимал никаких регулярных лекарств. Он был некурящим и отрицал употребление запрещенных наркотиков. Он был студентом аптеки без соответствующей семейной истории.

После первоначальной оценки в отделении неотложной помощи его респираторные параметры улучшились до 99% насыщения кислородом воздуха в помещении и частоты дыхания 26 / мин; однако повторный приступ кашля снова приводит к потоотделению, стридору и частоте дыхания 60 / мин с сатурацией кислорода 88% в воздухе помещения.Был введен высокопоточный кислород и взят газ артериальной крови, что показало острую гиперкапническую дыхательную недостаточность (PH: 7,17, PCO _2: 77, PO _2: 102 и HCO _3: 27).

Пациенту вводили небулайзерный адреналин, и у регистратора уха, носа и горла (ЛОР) была проведена срочная назофарингоскопия, которая не смогла обнаружить никаких препятствий на голосовой щели или над ней. Обзор рентгенограммы грудной клетки (CXR) побудил рассмотреть стеноз трахеи выше киля (рис. 1).

Поскольку локализация стеноза была загрудинной, а этиология и точный размер подозреваемого сужения трахеи были неопределенными, управление проходимостью дыхательных путей у этого пациента требовало тщательного планирования и междисциплинарного обсуждения (ED, ICU, анестетики, ЛОР и торакальная хирургия). Хотя оптоволоконная интубация в бодрствующем состоянии обсуждалась и рассматривалась, наблюдалось значительное сопротивление интубации пациента, поскольку сужение могло быть либо сильно сосудистым, либо рыхлым по своей природе с последующими осложнениями.Кроме того, оптоволоконный эндотрахеальная трубка потенциально может вызвать полную непроходимость с ограниченной способностью «перемещать по дороге» эндотрахеальную трубку. Было решено, что перед окончательной обработкой дыхательных путей желательно провести компьютерную томографию (для определения местоположения и характера образования), в результате чего было проведено испытание неинвазивной вентиляции (НИВ) с использованием двухуровневого положительного давления в дыхательных путях (BiPAP) с пациентом в положении лежа на спине для 10 минут в ЕД. Пациент хорошо переносил это, и пациенту, находящемуся на НИВЛ, была проведена компьютерная томография.

КТ показала окружное образование, окружающее трахею, вызывающее стеноз на 3–6 см выше киля с минимальным диаметром просвета 2–3 мм (рис. 2). Масса возникла из средостения, и ее точные размеры было трудно измерить, и они оценивались в сантиметрах. Впоследствии пациент был интубирован в операционной под действием газовой индукции (пациент самопроизвольно дышал и садился) с использованием микроларингоскопической трубки (MLT) размера 6 в присутствии хирурга-ЛОР и торакального хирурга.После правой эндобронхиальной интубации возникла преходящая гипоксия, которая была быстро устранена регулировкой глубины трубки. Была взята хирургическая биопсия новообразования средостения, сдавливающего трахею. Гистология соответствовала узловой склерозирующей лимфоме Ходжкина. Терапия высокими дозами дексаметазона (40 мг внутривенно в день) в ОИТ не улучшила стеноз дыхательных путей. На 3-й день в ОИТ пациент получил свою первую дозу химиотерапии адриамицином, блеомицином, винбластином и дакарбазином (ABVD) при интубации и вентиляции на воздухе помещения.Это привело к быстрому улучшению стеноза дыхательных путей, что привело к утечке из манжеты, что позволило сначала ввести эндотрахеальную трубку большего размера, а затем провести экстубацию через шесть дней после химиотерапии. Пациент прошел четыре цикла химиотерапии ABVD и консолидирующей лучевой терапии для увеличения массы тела. Через четырнадцать месяцев после первоначального обращения у пациента была ремиссия, и он возобновил учебу.

3. Обсуждение

Этот случай подчеркивает проблемы управления проходимостью дыхательных путей у пациента с дыхательной недостаточностью из-за загрудинного стеноза подсвязочного канала неизвестного происхождения.Для дальнейшей оценки и диагностики дыхательных путей требовалась компьютерная томография, но ее было сложно выполнить без окончательного контроля проходимости дыхательных путей. Междисциплинарное обсуждение среди консультантов по задействованным специальностям привело к описанному курсу действий.

Одна из самых сложных ситуаций в неотложной медицинской помощи — это сценарий «не могу интубировать, не могу вентилировать». Существует несколько алгоритмов [1–4], помогающих клиницисту подойти к трудным дыхательным путям, которые включают хирургическое вмешательство в дыхательных путях или крикотиреоидотомию.Однако в нашем случае хирургическое удаление дыхательных путей вряд ли будет полезным, поскольку предполагается, что стеноз находится ниже вырезки грудины (в средостении). Для этого сценария нет консенсусного подхода или руководства. Неопределенность в отношении этиологии подсвязочного образования и последующих возможных осложнений затрудняла принятие консенсусного решения относительно обеспечения проходимости дыхательных путей. В участвующих дисциплинах обсуждались относительные преимущества и недостатки (оптоволоконной) интубации перед КТ или использование НИВ для облегчения получения дополнительной информации (т.е., компьютерная томография). Было решено выбрать последний вариант, хотя они признали, что этот подход не был идеальным, поскольку риск потенциальной потери проходимости дыхательных путей в неконтролируемой среде не был незначительным. Пациента сопровождали квалифицированные консультанты и оборудование к сканеру компьютерной томографии.

Нет никаких алгоритмов очистки дыхательных путей для (подозреваемого) дистального или загрудинного подсвязочного стеноза неизвестного происхождения. Наиболее распространенные алгоритмы сложных дыхательных путей [4, 5] рекомендуют интубацию быстрой последовательности, если стандартный алгоритм не работает; однако в этом случае, когда местоположение и природа образования не определены, а пациент все еще бодрствует и находится в сознании, необходимо рассмотреть другие стратегии.

Большая часть литературы (по ЛОР и анестетикам) по лечению и подходу к подсвязочному стенозу относится к ранее известным и врожденным стенозам [6–8]. Подход к лечению стеноза подсвязочного канала в условиях неотложной помощи часто включает крикотиродотомию [9]. Это полезно только в том случае, если стеноз подсвязочного канала находится выше перстневидно-щитовидной железы или, по крайней мере, выше нижнего трахеального кольца над вырезом грудины. У нашего пациента этого не было.

4. Предлагаемый подход

Мы предлагаем, чтобы у пациента с подсвязочным стенозом неизвестной этиологии, который находится в состоянии дистресса, стратегия должна определяться опытом имеющегося персонала и имеющегося оборудования (см. Рисунок 3 — блок-схема).Предлагаемые стратегии включают (1) оптоволоконную оценку в состоянии бодрствования — если риск интубации после визуализации новообразования считается низким, это можно попробовать с помощью прямой или видеоларнигоскопии или оптоволоконной интубации. Если риск является средним или высоким, когда опухоль явно высока по васкуляризации или рыхлая, для защиты дыхательных путей можно использовать индукцию спонтанного дыхания с газом или жесткую бронхоскопию; (2) испытание НИВЛ в положении лежа на спине в отделении неотложной помощи — если пациент переносит это в течение 10–15 минут, КТ может быть проведена на НИВЛ при наличии соответствующего персонала и оборудования.Оба сценария должны иметь междисциплинарный подход, включая ЭД, ЛОР, анестетики, ОИТ и торакальную хирургию.

5. Заключение

Врачи скорой помощи должны сформулировать тактику лечения (загрудинного) подсвязочного стеноза как часть сложного алгоритма проходимости дыхательных путей.

Авторские права

Авторские права © 2013 Tharindu Vithanage et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Сценарий случая: периоперационное ведение дыхательных путей у пациента со стенозом трахеи | Анестезиология

Это действительно тяжелый пациент. Прежде всего, я хотел бы повторить хирургам, что периоперационные осложнения на дыхательных путях представляют собой потенциальный риск для жизни пациента. Необходимо тщательно рассмотреть варианты консервативного лечения или перевода в центр с оборудованием для комбинированной реконструктивной хирургии трахеи и травмы.

Предполагая, что ни то, ни другое невозможно, я бы назначил пациенту ингибитор протонной помпы за 12 часов до анестезии.Потребуются два опытных анестезиолога и опытный ассистент-анестезиолог. Я бы начал с установки узкой перстнещитовидной канюли, в частности канюли Равуссина 13-го калибра (VBM Medizintechnik, Sulz, Германия), с местной анестезией и подтвердил ее положение, почувствовав выдыхаемый газ, увидев выход газа через пузырек физиологического раствора и с помощью капнографии. Если бы возникли опасения по поводу положения канюли Равуссина, я бы провел оптоволоконный осмотр в активном состоянии, чтобы подтвердить ее положение, прежде чем продолжить.Затем я бы поместил PLMA ™. Если бы пациент был кооперативным, я бы сделал это во время местной анестезии. Если бы его не было, я бы поместил его во время общей анестезии. Я бы полностью преоксигенировал пациента с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях, выполняемого с поднятой головой как минимум на 25 градусов, чтобы увеличить объем легких и максимизировать период апноэ до того, как разовьется гипоксемия. Я бы ввел умеренную дозу опиоида (, например, , фентанил 100 мкг, титрование за> 2-3 мин) и пропофола путем инфузии с контролируемой целью.Я бы начал с целевого участка с низким эффектом пропофола (1-1,5 мкг / мл) и увеличивал его с шагом 0,5 мкг / мл каждые 1-3 минуты, сохраняя при этом спонтанную вентиляцию. В момент закрытия глаза, но перед полной анестезией, я бы оценил легкость вспомогательной вентиляции легких. Если вентиляция была затруднена или невозможна, я бы отказался от этой попытки и позволил пациенту проснуться. После подтверждения адекватной вентиляции с помощью маски я бы парализовал рокуронием, увеличил глубину анестезии и вставил PLMA ™, используя технику бужирования.9,10После установки PLMA ™ я затем интубировал трахею через нее. Если бы PLMA ™ был помещен в сознание, я бы вызвал анестезию после установки PLMA ™. Для интубации я бы использовал фиброскоп 4,2 мм, на который был установлен интубационный катетер Эйнтри (AIC; Cook Medical, Bloomington, IN). После прохождения AIC я протянул через него эндотрахеальную трубку Laryngeal Mask Airway ™ ( LMA ™) с внутренним диаметром 6,5 мм. Я предполагаю, что если ИПК пройдет легко, интубационная эндотрахеальная трубка LMA ™ также пройдет.Если бы AIC был плотным / плотно прилегающим, я бы пропустил катетер Кука для воздухообмена через AIC и протащил трубку для микроларингоскопии с внутренним диаметром 5,0 мм над катетером для воздухообмена. Затем я бы подтвердил положение эндотрахеальной трубки за стенозом. Если бы ППК не мог пройти без чрезмерной силы, я бы проветривал дыхание до тех пор, пока паралич не исчезнет (здесь может быть полезен сугаммадекс из-за его способности вызывать быстрое и полное излечение рокурониевого паралича), а затем разбудил пациента. Во время операции я вводил 8.0 мг дексаметазона внутривенно для минимизации отека области стеноза. В конце операции я заменял эндотрахеальную трубку на обменный катетер для дыхательных путей Кука и PLMA ™. Затем я оценивал легкость вентиляции (и спирометрии), когда пациент все еще находился под наркозом. Затем я позволил пациенту проснуться и удалить PLMA ™, но не обменный катетер. Если было какое-либо предположение о травме во время интубации или беспокойство по поводу отека во время экстубации, я бы поместил пациента в отделение интенсивной терапии на 24-48 часов с седацией, вентиляцией и стероидами, чтобы позволить отеку дыхательных путей утихнуть.

Обструкция и стридор дыхательных путей у детей

Дети чаще, чем взрослые, испытывают обструкцию верхних дыхательных путей, которая часто проявляется стридором. Поскольку стридор является признаком, а не диагнозом, необходимо определить основную этиологию для руководства лечением. В этом выпуске вы узнаете:

Основные выводы анамнеза и физикального обследования, которые помогут поставить диагноз

Как определить, когда необходимы визуализационные исследования и какие дают больше всего информации

Доказательные рекомендации по правильному ведению стридора

инфекционной, неинфекционной и хронической этиологии

Как решить, когда пациента можно безопасно выписать домой, а когда его нужно госпитализировать

1. Абстракция
2. Презентации кейсов
3. Введение
4. Критическая оценка литературы
5. Анатомия и патофизиология
6. Этиология и эпидемиология
   1. Круп
   2. Эпиглоттит
   3. Бактериальный трахеит
7. Дифференциальная диагностика
8. Догоспитальная помощь
9. Оценка отделения неотложной помощи
   1. История
      1. Возраст пациента
      2. Время и начало симптомов
      3. Обостряющие события
   2. Физическое обследование
      1. Первоначальная оценка
      2. Экспертиза
10. Диагностические исследования
    1. Радиографическая визуализация
    2. Эндоскопия
       1. Острый стридор
       2. Хронический стридор
11. Управление
    1. Экстренная обработка дыхательных путей
    2. Лечение инфекционной этиологии
       1. Круп
       2. Эпиглоттит
       3. Бактериальный трахеит
       4. Мононуклеоз
       5. Дифтерия
       6. Инфекции глубокого космоса шеи
    3. Ведение неинфекционной этиологии
       1. Инородные тела
       2. Анафилаксия
       3. Заглатывание и ожоги дыхательных путей
       4. Заболевания голосовых связок
    4. Ведение хронической этиологии
       1. Ларингомаляция
       2. Трахеомаляция
       3. Подсвязочный и трахеальный стеноз
       4. Кольца, слинги и другие этиологии
12. Особые обстоятельства
13. Споры и передовая кромка
14. Распоряжение
15. Резюме
16. Ключевые моменты
17. Подводные камни управления рисками при лечении детей с помощью Stridor
18. Стратегии, эффективные с точки зрения времени и затрат
19. Выводы по делу
20. Клинический путь ведения педиатрических пациентов со стридором в отделении неотложной помощи
21. Таблицы и рисунки
    1. Таблица 1.Дифференциальная диагностика Стридора
    2. Рис. 1. Диаметр дыхательных путей и влияние отека на резистентность у младенцев и взрослых
    3. Рис. 2. Боковой рентгеновский снимок шеи, демонстрирующий отек надгортанника с отпечатком большого пальца.
    4. Рис. 3. Боковой рентгеновский снимок шеи, демонстрирующий 2 магнита вокруг надгортанника
    5. Рис. 4. МРТ шеи, демонстрирующие образование мягких тканей, препятствующее прохождению дыхательных путей у основания языка
22. Список литературы

Абстракция

Стридор является результатом турбулентного потока воздуха через трахею из-за обструкции верхних дыхательных путей, и хотя у детей он часто возникает из-за крупа, он также может быть вызван неинфекционными и / или врожденными состояниями, а также опасной для жизни этиологией.Анамнез и физикальное обследование определяют начальное лечение, которое включает уменьшение воспаления дыхательных путей, лечение бактериальной инфекции и, реже, визуализацию, экстренную стабилизацию дыхательных путей или хирургическое вмешательство. В этом выпуске обсуждаются наиболее распространенные, а также опасные для жизни этиологии острого и хронического стридора и их лечение в отделении неотложной помощи.

Презентации кейсов

20-месячного мальчика доставила в отделение неотложной помощи его мать, которая обеспокоена тем, что он проснулся от лающего кашля, и его голос звучал так, будто у него было затрудненное дыхание.До сегодняшней ночи у него было 2 дня лихорадки и насморка. Мать утверждает, что голос ее сына звучит более хрипло, чем обычно. Жизненно важные функции мальчика отличаются лихорадкой 39,2 ° C (102,6 ° F), частотой дыхания 60 вдохов / мин и показаниями пульсоксиметрии 98% в воздухе помещения. Когда вы входите в комнату, он не испытывает значительного острого расстройства, но вы сразу же замечаете инспираторный стридор в состоянии покоя и втягивание подреберья. В остальном медицинский осмотр отличается явной ринореей и передаваемыми звуками верхних дыхательных путей в легкие.Медсестра спрашивает, не хотите ли вы заказать срочные лекарства или визуализацию. Вы немедленно даете рацемический адреналин и / или дексаметазон? Нужен ли рентген грудной клетки? Как долго вы должны наблюдать за этим пациентом, прежде чем определиться с его расположением?

Через несколько минут скорая помощь доставила 4-летнего мальчика по поводу стридора и слюнотечения. Согласно отчету парамедиков, у него 6 дней были ринорея и кашель, а затем в течение последних 2 дней повышалась температура. Сегодня вечером его мать позвонила в службу 911, когда он начал пускать слюни за обеденным столом и не хотел участвовать в семейном разговоре.По прибытии в службу неотложной помощи у него температура до 40 ° C (104 ° F), частота дыхания — 44 вдоха / мин, пульсоксиметрия — 92% при комнатной температуре. Команда скорой помощи начала подавать кислород через маску и безуспешно пыталась установить периферический катетер IV. По прибытии ЭД мальчик сидит на носилках, не желая двигаться. Вы спрашиваете его, как его зовут, но он просто смотрит на вас и не отвечает. Воротник его рубашки мокрый от слюни, и он выглядит напуганным. Какие первые шаги следует предпринять на этом этапе? Стоит ли вам сделать еще одну попытку получить доступ к IV? Нужна ли визуализация?

Ближе к концу вашей смены родители доставили 3-месячную девочку в реанимацию из-за шумного дыхания во время кормления сегодня вечером.Она родилась на 34 неделе и несколько раз обращалась к педиатру по поводу прерывистого стридора и шумного дыхания, которые начались примерно через 1 месяц после рождения. За последние 4 недели она несколько раз лечилась от крупа. При осмотре она очень активна, хорошо выглядит, с перемежающимся стридором. У нее нет ретракций или тахипноэ, все показатели жизнедеятельности в пределах нормы. Какие дополнительные вопросы по истории помогут поставить диагноз? Как вы подтвердите диагноз этому пациенту? Полезна ли визуализация в этом сценарии?

Введение

Дыхательная недостаточность — одна из наиболее частых причин, по которой дети обращаются в отделение неотложной помощи (ED), составляя 10% посещений. ¹ Опасные для жизни состояния дыхательных путей часто являются вторичными по отношению к обструкции и должны быстро распознаваться. Обструкция верхних дыхательных путей у детей может варьироваться от частичной до полной и часто проявляется стридором, высоким звуком дыхания, производимым турбулентным потоком воздуха через частично закупоренные дыхательные пути. Стридор может быть острым или хроническим, приобретенным или врожденным. Поскольку стридор является признаком, а не диагнозом, необходимо определить основную этиологию для руководства лечением. ^2,3 В ED выявление серьезных и опасных для жизни причин стридора и быстрое принятие мер имеют решающее значение для предотвращения дыхательной недостаточности.

Причину обструкции верхних дыхательных путей часто можно определить только на основании анамнеза и физикального обследования. Возраст ребенка — важный фактор. В то время как хроническая и врожденная этиология стридора чаще встречается у новорожденных и младенцев в возрасте <6 месяцев, острая инфекционная этиология более распространена у младенцев старшего возраста и детей. ⁴ Наиболее частой причиной острого стридора у детей, поступающих в отделение неотложной помощи, является круп; наиболее частой причиной хронического стридора является ларингомаляция. ^5,6

Лечение обструкции верхних дыхательных путей продолжает развиваться. Разработка вакцины Haemophilus influenzae типа B (Hib) значительно снизила количество случаев эпиглоттита H influenzae типа B. Расширение знаний об интубации новорожденных привело к резкому сокращению приобретенного стеноза подсвязочного канала, а технологические достижения в области эндоскопической визуализации дыхательных путей произвели революцию в хирургическом лечении дыхательных путей у детей. ⁷

Этот выпуск «Практика неотложной медицинской помощи у детей » посвящен этиологии, диагностике и лечению обструкции верхних дыхательных путей в отделении неотложной помощи, в частности, наиболее распространенной и опасной для жизни этиологии острого и хронического стридора. Своевременное распознавание и соответствующее лечение стридора в отделении неотложной помощи являются ключом к выздоровлению у детей с обструкцией верхних дыхательных путей.

Критическая оценка литературы

Литературный поиск был выполнен в PubMed с использованием терминов стридор , обструкция верхних дыхательных путей , круп , эпиглоттит , бактериальный трахеит , мононуклеоз , инородное тело , бифазическая реакция , анафилаксия , ожоги дыхательных путей , термические ожоги , ларингомаляция , стеноз подсвязочного канала , паралич голосовых связок , дисфункция голосовых связок , респираторная папиллома2 гематома , респираторная папиллома цисты .Поиск был отфильтрован для пациентов в возрасте от 0 до 18 лет. Было проанализировано 193 статьи, опубликованные с 1988 г. по настоящее время. Поиск в Кокрановской базе данных системных обзоров проводился с использованием терминов стридор и обструкция верхних дыхательных путей ; Было найдено 14 отзывов, 3 из которых имеют отношение к данной статье. Также был проведен поиск в Американской академии педиатрии (AAP) и Национальном информационном центре руководств (www.guideline.gov), но официальных руководств или клинических алгоритмов, относящихся к теме данной статьи, нет.

Большинство исследований стридора представляют собой ретроспективные обзоры диаграмм, и очень мало рандомизированных контролируемых исследований или проспективных исследований. Большое внимание в новейших исследованиях стридора и обструкции верхних дыхательных путей уделялось лечению крупа стероидами и распыляемым адреналином. Поскольку многие острые причины стридора — особенно опасные для жизни — редко встречаются у педиатрических пациентов, многие статьи по этим темам состоят из историй болезни и серий случаев. По-прежнему необходимы качественные педиатрические исследования обструкции верхних дыхательных путей, поскольку многие клинические вопросы остаются без ответа.

Подводные камни управления рисками при лечении детей с помощью Stridor

1. «Мы должны начать капельницу и получить лаборатории прямо сейчас!»

Детей со стридором следует оставлять в удобном положении с минимальными манипуляциями. Волнение пациента дополнительным кислородом, ненужным внутривенным доступом и анализом крови может привести к ухудшению респираторного дистресса; эти вмешательства следует назначать пациентам, которым требуется парентеральная терапия или состояние которых ухудшается после анамнеза и физикального обследования.

2. «Я не хотел тратить время на наблюдение за пациентом со стридором».

Наблюдение важно для руководства на начальном этапе управления и может предоставить значительный объем информации практически сразу. Наблюдение за повышенной работой дыхания и слюнотечением после помещения пациента в удобное положение может определить необходимые начальные вмешательства.

3. «Это должен быть круп. Пациент, 26 мес. , стридор.”

Все стридоры — это не круп. Если пациент не реагирует на начальное лечение, рассмотрите другие, менее распространенные причины.

4. «Ребенку теперь комфортно, так что он должен быть вне леса».

Не стоит недооценивать возможность быстрого ухудшения состояния у детей со стридором. В случае острого стридора проходимость дыхательных путей может быстро возникнуть, поэтому важно сохранять бдительность при наблюдении за этими пациентами после начала лечения.

5. «Шансы, что нам понадобится выходящий дыхательный путь , довольно малы, так что давайте просто посмотрим и подождем».

Неспособность спланировать заранее и подготовиться к проходимости дыхательных путей может привести к заболеваемости и смертности. Если есть вероятность того, что потребуется выход из дыхательного пути, убедитесь, что необходимое оборудование имеется, и уведомлен основной персонал.

6. «Ребенок почти сразу отреагировал на кортикостероиды. , так что теперь он безопасен для выписки.”

Стероиды действуют не сразу. Сохраняйте бдительность и воспользуйтесь периодом наблюдения. Состояние ребенка может ухудшиться после первоначальной реакции, и ему могут потребоваться дальнейшие вмешательства.

7. «Мы должны дать антибиотики на случай, если этот не вирусный круп».

У большинства хорошо выглядящих детей с острым стридором будет круп, который, скорее всего, является вирусным и не требует лечения антибиотиками. Антибиотики необходимы при эпиглоттите, бактериальном трахеите, перитонзиллярном абсцессе и заглоточном абсцессе.

8. «Ребенку нужна компьютерная томография, поэтому он должен уйти с пола ».

Будьте осторожны при определении того, какие пациенты достаточно стабильны, чтобы покинуть отделение неотложной помощи для диагностического тестирования. Подумайте, как тестирование резко изменит менеджмент.

9. «Пациент получил все вакцины, поэтому не может быть эпиглоттитом».

Эпидемиология эпиглоттита меняется и часто наблюдается у полностью иммунизированных пациентов.Не исключайте диагноз на основании прививочного статуса.

10. «Вероятно, нам нужно сделать рентген, чтобы подтвердить , что это круп».

Многие случаи стридора диагностируются клинически и не требуют диагностического тестирования для подтверждения. Кроме того, рентгенологические данные крупа не обладают чувствительностью и специфичностью.

Таблицы и рисунки

Список литературы

Доказательная медицина требует критической оценки литературы, основанной на методологии исследования и количестве предметов.Не все ссылки одинаково надежны. Результаты большого проспективного рандомизированного слепого исследования должны иметь больший вес, чем описание случая.

Чтобы помочь читателю оценить силу каждой ссылки, соответствующая информация об исследовании, такая как тип исследования и количество пациентов в исследовании, выделена жирным шрифтом после ссылок, если таковые имеются. Наиболее информативные ссылки, цитируемые в этой статье, по мнению автора, отмечены звездочкой (*) рядом с номером ссылки.

1. Рафей К., Лихенштейн Р. Экстренные случаи инфекционных заболеваний дыхательных путей. Педиатрическая клиника North Am . 2006; 53 (2): 215-242. (Обзорная статья)
2. Сасидаран К., Бансал А., Сингхи С. Острая обструкция верхних дыхательных путей. Индиан Дж. Педиатр . 2011; 78 (10): 1256-1261. (Сводка протокола)
3. Boudewyns A, Claes J, Van de Heyning P. Клиническая практика: подход к стридору у младенцев и детей. Eur J Pediatr .2010; 169 (2): 135-141. (Обзорная статья)
4. Даниэль М., Ченг А. Стридор новорожденных. Int J Pediatr. 2012; 2012: 859104. (Обзорная статья)
5. Бьорнсон CL, Джонсон DW. Круп. Ланцет . 2008; 371 (9609): 329-339. (Обзорная статья)
6. Торн М.С., Гаретц С.Л. Ларингомаляция: обзор и краткое изложение текущей клинической практики в 2015 г. Paediatr Respir Rev . 2016; 17: 3-8. (Обзорная статья)
7. Ида JB, Томпсон DM. Детский стридор. Otolaryngol Clin North Am . 2014; 47 (5): 795-819. (Обзорная статья)
8. Мандал А, Кабра С.К., Лодха Р. Обструкция верхних дыхательных путей у детей. Индиан Дж. Педиатр . 2015; 82 (8): 737-744. (Обзорная статья)
9. Далал П.Г., Мюррей Д., Месснер А.Х. и др. Педиатрические размеры гортани: возрастной анализ. Анест Анальг .2009; 108 (5): 1475-1479. (эпидемиологическое исследование; 128 пациентов)
10. Вани TM, Биссоннетт Б., Рафик Малик М. и др. Возрастной анализ размеров верхних дыхательных путей у детей с использованием компьютерной томографии. Пульмонол Педиатр . 2016; 51 (3): 267-271. (ретроспективный обзор; 220 пациентов)
11. Литман Р.С., Вайссенд Е.Е., Шибата Д. и др. Изменения в развитии размеров гортани у непарализованных детей, находящихся под воздействием седативных средств. Анестезиология .2003; 98 (1): 41-45. (эпидемиологическое исследование; 99 пациентов)
12. Даррас К.Е., Ростон А.Т., Евчук Л.К. Визуализация острой обструкции дыхательных путей у младенцев и детей. Рентгенография . 2015; 35 (7): 2064-2079. (Обзорная статья)
13. Бью С. Острая и хроническая обструкция дыхательных путей. Anaesth Inten Care Med . 2006; 7 (5): 164-168. (Обзорная статья)
14. Мэлони Э., Микин Г.Х. Острый стридор у детей. Contin Educ Anaesth, Crit Care & Pain . 2007; 7 (6): 183-186. (Обзорная статья)
15. Примхак Р. Оценка и лечение обструкции верхних дыхательных путей. Детский педиатр . 2013; 23 (7): 301-306. (Обзорная статья)
16. Эбер Э. Оценка верхних дыхательных путей. Педиатр Респир Ред. . 2004; 5 (1): 9-16. (Обзорная статья)
17. Леунг А.К., Келлнер Дж. Д., Джонсон Д. В..Вирусный круп: текущая перспектива. J Педиатр здравоохранения. 2004; 18 (6): 297-301. (Обзорная статья)
18. * Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, et al. Вирусный круп: диагностика и алгоритм лечения. Пульмонол Педиатр . 2014; 49 (5): 421-429. (Систематический обзор)
19. Дженкинс И.А., Сондерс М. Инфекции дыхательных путей. Педиатр Анаест . 2009; 19 Приложение 1: 118-130. (Обзорная статья)
20. Лофтис Л.Острая инфекционная обструкция верхних дыхательных путей у детей. Semin Pediatr Infect Dis . 2006; 17 (1): 5-10. (Обзорная статья)
21. Шах РК, Роберсон Д.В., Джонс Д.Т. Эпиглоттит в эпоху вакцины Hemophilus influenzae типа B: изменение тенденций. Ларингоскоп . 2004; 114 (3): 557-560. (ретроспективный обзор карты; 19 пациентов)
22. Асеведо Дж. Л., Ландер Л., Чой С. и др. Управление дыхательными путями при педиатрическом эпиглоттите: национальная перспектива. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2009; 140 (4): 548-551. (серия случаев; 342 пациента)
23. * Хопкинс А., Лахири Т., Салерно Р. и др. Изменение эпидемиологии опасных для жизни инфекций верхних дыхательных путей: повторное появление бактериального трахеита. Педиатрия . 2006; 118 (4): 1418-1421. (ретроспективная серия случаев; 107 пациентов)
24. Дигой Г.П., Бурдж С.Д. Ларингомаляция у старшего ребенка: клинические проявления и лечение. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2014; 22 (6): 501-505. (Обзорная статья)
25. Шарма Б.С., Шехават Д.С., Шарма П. и др. Острый респираторный дистресс у детей: круп и острая астма. Indian J Pediatr. 2015; 82 (7): 629-636. (Обзорная статья)
26. Чой Дж., Ли ГЛ. Распространенные респираторные неотложные состояния у детей. Emerg Med Clin North Am . 2012; 30 (2): 529-563. (Обзорная статья)
27. Пфлегер А., Эбер Э.Лечение острой тяжелой обструкции верхних дыхательных путей у детей. Педиатр Респир Ред. . 2013; 14 (2): 70-77. (Обзорная статья)
28. Аль-Мутаири Б., Кирк В. Бактериальный трахеит у детей: подход к диагностике и лечению. Детский педиатр . 2004; 9 (1): 25-30. (Обзорная статья)
29. Бедвелл Дж, Залзал Г. Ларингомаляция. Semin Pediatr Surg . 2016; 25 (3): 119-122. (Обзорная статья)
30. Ричардс AM.Неотложные респираторные заболевания у детей. Emerg Med Clin North Am . 2016; 34 (1): 77-96. (Обзорная статья)
31. Ли С.С., Шварц Р.Х., Бахадори Р.С. Заглоточный абсцесс: эпиглоттит нового тысячелетия. J Pediatr. 2001; 138 (3): 435-437. (ретроспективный обзор карты; 26 пациентов)
32. Лебуланже Н, Гарабедян ЭН. Управление дыхательными путями при инфекциях головы и шеи у детей. Лекарство от инфекционного расстройства нацелено на .2012; 12 (4): 256-260. (Обзорная статья)
33. Кавагути А., Иоффе А. Доказательства для врачей: распыленный адреналин при крупе у детей. Детский педиатр . 2015; 20 (1): 19-20. (Систематический обзор; 8 исследований, 225 пациентов)
34. Ротта А.Т., Виряван Б. Экстренные респираторные заболевания у детей. Respir Care . 2003; 48 (3): 248-258. (Обзорная статья)
35. Соболь С.Е., Запата С. Эпиглоттит и круп. Otolaryngol Clin North Am . 2008; 41 (3): 551-566. (Обзорная статья)
36. Аль-Гази М., Куинн К. Случай 1: малыш со стридором. Детский педиатр . 2012; 17 (6): 307-308. (Отчет о болезни)
37. Мауро Р.Д., Пул С.Р., Локхарт СН. Дифференциация эпиглоттита от ларинготрахеита у ребенка со стридором. Ам Дж. Дис Детский . 1988; 142 (6): 679-682. (ретроспективный обзор карты; 155 пациентов)
38. Стоунер М.Дж., Дюлорье М.Неотложные педиатрические ЛОР-состояния. Emerg Med Clin North Am . 2013; 31 (3): 795-808. (Обзорная статья)
39. Ибрагимов М., Йоллу У, Акил Ф и др. Инородное тело в гортани, имитирующее круп. J Craniofac Surg . 2013; 24 (1): e7-e8. (Отчет о болезни)
40. Cirilli AR. Неотложная оценка и лечение ангины. Emerg Med Clin North Am . 2013; 31 (2): 501-515. (Обзорная статья)
41. Танизаки С.Оценка ингаляционной травмы в отделении неотложной помощи. Открытый доступ Emerg Med . 2015; 7: 31-37. (Обзорная статья)
42. Берг Э., Насери И., Соболь С.Е. Роль рентгеноскопии дыхательных путей в оценке детей со стридором. Хирургическая хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol . 2008; 134 (4): 415-418. (ретроспективный обзор карты; 39 пациентов)
43. Кулендра К., Муллине Дж., Макдермотт А.Л. и др. Являются ли контрастные глотки подходящим исследованием для детского стридора? Eur Arch Оториноларингол .2013; 270 (3): 969-973. (Ретроспективное аудиторское исследование; 117 дел)
44. * Коэн С., Авиталь А., Годфри С. и др. Подозрение на вдыхание инородного тела у детей: какие показания к бронхоскопии? J Pediatr. 2009; 155 (2): 276-280. (проспективное когортное исследование; 142 пациента)
45. Наджада А.С., Дахабре ММ. Результаты бронхоскопии у детей с рецидивирующим и хроническим стридором. J Bronchology Interv Pulmonol . 2011; 18 (1): 42-47. (ретроспективный обзор карты; 64 пациента)
46. Фрага JC, Дженнингс RW, Ким PC. Детская трахеомаляция. Semin Pediatr Surg . 2016; 25 (3): 156-164. (Обзорная статья)
47. Javia L, Harris MA, Fuller S. Кольца, слинги и другие заболевания трахеи у новорожденных. Semin Fetal Neonatal Med . 2016; 21 (4): 277-284. (Обзорная статья)
48. Добби AM, Белый DR. Ларингомаляция. Педиатрическая клиника North Am .2013; 60 (4): 893-902. (Обзорная статья)
49. Ченг Дж., Смит Л.П. Эндоскопическое хирургическое лечение инспираторного стридора у новорожденных и младенцев. Ам Дж Отоларингол . 2015; 36 (5): 697-700. (последовательные серии случаев с обзором карт; 30 пациентов)
50. Ayari S, Aubertin G, Girschig H, et al. Лечение ларингомаляции. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis . 2013; 130 (1): 15-21. (Обновить статью)
51. * Parkes WJ, Propst EJ.Достижения в диагностике, ведении и лечении новорожденных с заболеваниями гортани. Semin Fetal Neonatal Med . 2016; 21 (4): 270-276. (Обзорная статья)
52. Мидьят Л., Чакир Э., Кут А. Аномалии верхних дыхательных путей, обнаруженные у детей с помощью гибкой бронхоскопии. Int J Педиатр Оториноларингол . 2012; 76 (4): 560-563. (ретроспективный обзор карты; 1076 пациентов)
53. Ранкин И., Ван С.М., Уотерс А. и др.Ведение рецидивирующего крупа у детей. Дж Ларингол Отол . 2013; 127 (5): 494-500. (ретроспективный обзор карты; 90 пациентов)
54. Kwong K, Hoa M, Coticchia JM. Рецидивирующие предвидения крупа, диагностика и лечение. Ам Дж Отоларингол . 2007; 28 (6): 401-407. (ретроспективный обзор карты; 17 пациентов)
55. Арслан З., Ципе Ф.Е., Озмен С. и др. Оценка аллергической сенсибилизации и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с рецидивирующим крупом. Педиатр Инт . 2009; 51 (5): 661-665. (проспективное обсервационное исследование; 57 пациентов)
56. Д’Агостино Дж. Педиатрические кошмары на воздушном транспорте. Emerg Med Clin North Am . 2010; 28 (1): 119-126. (Обзорная статья)
57. Diep J, Kam D, Kuenzler KA, et al. Неотложное лечение проходимости дыхательных путей у ребенка, отказывающегося сотрудничать с большим заглоточным абсцессом и абсцессом заднего средостения. A A Корпус Rep . 2016; 6 (3): 61-64. (Отчет о болезни)
58. Шах С., Шарифф GQ.Детские респираторные инфекции. Emerg Med Clin North Am . 2007; 25 (4): 961-979. (Обзорная статья)
59. Джонсон DW. Круп. BMJ Clin Evid . 2014 29 сентября; 2014. pii: 0321. (Систематический обзор)
60. * Фицджеральд Д.А. Оценка и ведение крупа. Педиатр Респир Ред. . 2006; 7 (1): 73-81. (Обзорная статья)
61. Рассел К.Ф., Лян Й., О’Горман К. и др. Глюкокортикоиды при крупе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011 (1): CD001955. (Кокрановский обзор; 38 исследований)
62. * Амир Л., Хуберманн Х., Халеви А. и др. Пероральный бетаметазон в сравнении с внутримышечным дексаметазоном для лечения легкого и умеренного вирусного крупа: проспективное рандомизированное исследование. Скорая помощь педиатру . 2006; 22 (8): 541-544. (проспективное рандомизированное исследование; 52 пациента)
63. Rittichier KK, Ledwith CA. Амбулаторное лечение умеренного крупа дексаметазоном: внутримышечное или пероральное введение. Педиатрия . 2000; 106 (6): 1344-1348. (простое слепое проспективное исследование; 277 пациентов)
64. Geelhoed GC. Будесонид не дает никаких преимуществ при добавлении к пероральному дексаметазону при лечении крупа. Скорая помощь педиатру . 2005; 21 (6): 359-362. (Рандомизированное контролируемое исследование; 72 пациента)
65. Джилхоед ГК, Макдональд ВБ. Пероральный дексаметазон при лечении крупа: 0,15 мг / кг по сравнению с 0,3 мг / кг по сравнению с 0,6 мг / кг. Пульмонол Педиатр .1995; 20 (6): 362-368. (2 последовательных двойных слепых рандомизированных исследования; 60 детей в каждой группе)
66. Чуб-Уппакарн С., Сангсупаванич П. Рандомизированное сравнение дексаметазона 0,15 мг / кг и 0,6 мг / кг для лечения среднего и тяжелого крупа. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71 (3): 473-477. (Рандомизированное сравнительное исследование; 41 пациент)
67. Мораа И., Стурман Н., Макгуайр Т. и др. Гелиокс при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 (12): CD006822. (Кокрановский обзор; 3 рандомизированных контролируемых испытания, 91 пациент)
68. Майерс TR. Использование гелиокса у детей. Respir Care . 2006; 51 (6): 619-631. (Обзорная статья)
69. * Клайн-Краммес С., Рид С., Джулиано Дж. С. мл. И др. Гелиокс у детей с крупом: стратегия ускорения улучшения. Air Med J . 2012; 31 (3): 131-137. (ретроспективный обзор карты; 35 пациентов)
70. * Бьёрнсон С., Рассел К., Вандермейр Б. и др.Распыленный адреналин при крупе у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 (10): CD006619. (Кокрановский обзор; 8 исследований, 225 пациентов)
71. Егбали А., Саббаг А., Багери Б. и др. Эффективность распыленного L-адреналина для лечения крупа: рандомизированное двойное слепое исследование. Фундам Клин Фармакол . 2016; 30 (1): 70-75. (двойное слепое рандомизированное клиническое исследование; 174 пациента)
72. Мур Мур, Литтл П. Вдыхание увлажненного воздуха для лечения крупа: систематический обзор и метаанализ. Фам Прак . 2007; 24 (4): 295-301. (Систематический обзор и метаанализ; 3 исследования, 135 пациентов)
73. Cherry JD. Клиническая практика. Круп. N Engl J Med . 2008; 358 (4): 384-391. (Клиническая практика)
74. Купер Т., Курувилла Дж., Персад Р. и др. Атипичный круп: связь с поражением дыхательных путей, атопией и эзофагитом. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2012; 147 (2): 209-214. (серия случаев с обзором карты; 88 пациентов)
75. Тибболлс Дж., Уотсон Т.Симптомы и признаки, различающие круп и эпиглоттит. J Детский педиатр . 2011; 47 (3): 77-82. (проспективное обсервационное исследование; 203 пациента)
76. Кавана KR, Batti JS. Травматический эпиглоттит после попадания инородного тела. Int J Педиатр Оториноларингол . 2008; 72 (6): 901-903. (Отчет о болезни)
77. Оренштейн Дж. Б., Томсен Дж. Р., Бейкер С. Б.. Пневмококковый бактериальный трахеит. Am J Emerg Med .1991; 9 (3): 243-245. (Отчет о болезни)
78. Чан П.В., Го А., Лум Л. Тяжелая обструкция верхних дыхательных путей в тропиках, требующая интенсивной терапии. Педиатр Инт . 2001; 43 (1): 53-57. (ретроспективный обзор карты; 56 пациентов в возрасте <12 лет)
79. Наглер Дж., Рубнер Р.Л. Гнойные осложнения и обструкция верхних дыхательных путей при инфекционном мононуклеозе. J Медицинская больница . 2007; 2 (4): 280-282. (Отчет о болезни)
80. Глинн Ф.Дж., Макл Т., Кинселла Дж.Обструкция верхних дыхательных путей при инфекционном мононуклеозе. Eur J Emerg Med . 2007; 14 (1): 41-42. (Отчет о болезни)
81. Джайн В., Сингхи С., Десаи Р.В. Инфекционный мононуклеоз, проявляющийся обструкцией верхних дыхательных путей. Индийский J Chest Dis Allied Sci . 2003; 45 (2): 135-137. (Отчет о болезни)
82. Чан СК, Дауэс П.Дж. Ведение тяжелой формы тонзиллита, вызванного инфекционным мононуклеозом, и обструкции верхних дыхательных путей. J Laryngol Otol. 2001; 115 (12): 973-977. (ретроспективный обзор карты; 36 пациентов)
83. Чен TH, Tseng YH, Ян SN. Ребенок с сильным стридором. Emerg Med J . 2013; 30 (7): 603. (Отчет о болезни)
84. Лин Х.В., О’Нил А., Каннингем М.Дж. Стенокардия Людвига у детей. Clin Pediatr (Phila) . 2009; 48 (6): 583-587. (Обзорная статья)
85. Шубха А.М., Дас К. Трахеобронхиальные инородные тела у младенцев. Int J Педиатр Оториноларингол . 2009; 73 (10): 1385-1389. (ретроспективный обзор карты; 102 пациента)
86. Ситтель С. Патологии гортани и трахеи в детском возрасте. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg . 2014; 13: Doc09. (Обзорная статья)
87. Мандал С., Гош А., Саха С. и др. Дилемма в диагностике острого ларинготрахеобронхита и инородного тела в дыхательных путях. Журнал историй болезни .2015; 5 (1): 33-36. (Отчет о болезни)
88. Линскотт М.С., Хортон WC. Лечение обструкции верхних дыхательных путей. Otolaryngol Clin North Am . 1979; 12 (2): 351-373. (Обзорная статья)
89. Руддерс С.А., Банерджи А., Кларк С. и др. Возрастные различия в клинической картине анафилаксии, вызванной приемом пищи. J Pediatr. 2011; 158 (2): 326-328. (ретроспективный обзор карты, 605 пациентов)
90. Ким Х., Динакар С., Макиннис П. и др.Недостаточная длина иглы автоинъектора адреналина для детей грудного и раннего возраста. Ann Allergy Asthma Immunol . 2017; 118 (6): 719-725. (проспективное обсервационное исследование; 53 пациента)
91. * Simons FE, Sampson HA. Анафилаксия: уникальные аспекты клинической диагностики и лечения младенцев (от рождения до 2 лет). J Allergy Clin Immunol . 2015; 135 (5): 1125-1131. (Обзорная статья)
92. Чиппс Б.Обновление в детской анафилаксии: систематический обзор. Clin Pediatr. 2013; 52 (5): 451-461. (Систематический обзор)
93. Эйнхорн А., Хортон Л., Альтиери М. и др. Серьезные респираторные последствия проглатывания моющих средств у детей. Педиатрия . 1989; 84 (3): 472-474. (отчеты о болезни)
94. Риффат Ф., Ченг А. Проглатывание едких веществ в педиатрии: 50 последовательных случаев и обзор литературы. Пищевод Дис .2009; 22 (1): 89-94. (ретроспективный обзор карты; 50 пациентов)
95. Madnani DD, Steele NP, de Vries E. Факторы, предсказывающие необходимость интубации у пациентов с травмой от вдыхания дыма. Ухо-носовое горло J . 2006; 85 (4): 278-280. (ретроспективный обзор карты; 41 пациент)
96. Дорси Д.П., Боуман С.М., Кляйн МБ и др. Периоперационное использование эндотрахеальных трубок с манжетами является преимуществом у молодых педиатрических ожоговых пациентов. Бернс .2010; 36 (6): 856-860. (ретроспективный обзор карты, 327 пациентов)
97. Чен Е.Ю., Инглис А.Ф. младший. Двусторонний паралич голосовых связок у детей. Otolaryngol Clin North Am . 2008; 41 (5): 889-901. (Обзорная статья)
98. Котур К., Сингх М., Дайал Д. и др. Двусторонний идиопатический паралич голосовых связок. Скорая помощь педиатру . 2007; 23 (3): 171-172. (Отчет о болезни)
99. Канифоль Д.Ф., Хэндлер С.Д., Поцич В.П. и др.Паралич голосовых связок у детей. Ларингоскоп . 1990; 100 (11): 1174-1179. (ретроспективный обзор карты; 51 пациент)
100. Гименес Л.М., Зафра Х. Дисфункция голосовых связок: обновленная информация. Ann Allergy Asthma Immunol . 2011; 106 (4): 267-274. (Обзорная статья)
101. Чаны А., Уорли Г.А., де Брюн Р. и др. Ультразвук гортани для оценки паралича голосовых складок у детей. Дж Ларингол Отол . 2004; 118 (6): 429-431. (серия случаев; 55 пациентов)
102. Лион М, Властаракос П.В., Николопулос Т.П. Врожденные и приобретенные проблемы развития верхних дыхательных путей у новорожденных и младенцев. Ранний Хум Дев . 2012; 88 (12): 951-955. (Обзорная статья)
103. Сетлур Дж., Хартник С.Дж. Лечение одностороннего паралича голосовых связок у детей. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2012; 20 (6): 497-501. (Обзорная статья)
104. Тиллес С.А., Айарс А.Г., Пиччиано Дж. Ф. и др.Дисфункция голосовых связок, вызванная физической нагрузкой, и ларингомаляция, вызванная физической нагрузкой, у детей и подростков: один и тот же клинический синдром? Ann Allergy Asthma Immunol . 2013; 111 (5): 342-346. (ретроспективный обзор карты; 143 пациента)
105. Daniel SJ. Верхние дыхательные пути: врожденные пороки развития. Педиатр Респир Ред. . 2006; 7 Приложение 1: S260-S263. (Обзорная статья)
106. Фариа Дж., Бехар П. Медикаментозное и хирургическое лечение врожденной ларингомаляции: исследование случай-контроль. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014; 151 (5): 845-851. (исследование случай-контроль; 51 пациент)
107. Ортис Р., Домингес Э., Де Ла Торре С. и др. Ранняя эндоскопическая дилатация и применение митомицина в лечении приобретенного стеноза трахеи. Eur J Pediatr Surg . 2014; 24 (1): 39-45. (ретроспективный обзор карты; 18 пациентов)
108. Битар М.А., Аль-Барази Р., Бараке Р. Реконструкция дыхательных путей: обзор подхода к позднему стенозу гортани и трахеи. Браз Дж Оториноларингол . 2017; 83 (3): 299-312. (ретроспективный обзор; 25 пациентов)
109. Авелино MG, Фернандес EJ. Баллонная ларингопластика при стенозе подсвязочного канала, вызванном оротрахеальной интубацией в педиатрической больнице третичного уровня. Инт Арка Оториноларингол . 2014; 18 (1): 39-42. (проспективное когортное исследование; 9 пациентов)
110. Обен А., Лесканн Э, Пондавен С. и др. Стридорная и язычная киста щитовидно-язычного протока у новорожденного. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis . 2011; 128 (6): 321-323. (Отчет о болезни)
111. Бусино RS, Quraishi HA, Cohen IT. Стридор вторичный по отношению к бронхогенной кисте у новорожденного. Ухо-носовое горло J . 2011; 90 (11): E8-E10. (Отчет о болезни)
112. Cheng J. Изолированные подсвязочные гемангиомы: потенциальная диагностическая проблема при отсутствии кожных подсказок. Am J Otolaryngol. 2015; 36 (3): 399-401. (последовательные серии случаев с обзором карт; 2 пациента)
113. Мейер Дж. Д., Гриммер Дж. Ф.Оценка и лечение опухолей шеи у детей. Врач Фам . 2014; 89 (5): 353-358. (Обзорная статья)
114. Ликари А., Манка Э., Рисполи Г.А. и др. Врожденные сосудистые кольца: клиническая проблема для педиатра. Pediatr Pulmonol. 2015; 50 (5): 511-524. (Обзорная статья)
115. Тола Х., Озтюрк Э., Йылдыз О. и др. Оценка детей с сосудистым кольцом. Педиатр Инт . 2017; 59 (2): 134-140. (ретроспективный обзор карты; 21 пациент)
116. Лейбовиц Дж. М., Смит Л. П., Коэн М. А. и др. Диагностика и лечение валлекулярных кист и псевдокист у детей. Int J Педиатр Оториноларингол . 2011; 75 (7): 899-904. (ретроспективный обзор карты; 11 пациентов)
117. Burns SC, Леонард П. Рецидив респираторного папилломатоза в отделение неотложной помощи. Eur J Emerg Med . 2010; 17 (2): 116-118. (Отчет о болезни)
118. Эллуру Р.Г., Фрисс М.Р., Рихтер Г.Т. и др.Многоцентровая оценка эффективности системного пропранолола при лечении гемангиом дыхательных путей. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; 153 (3): 452-460. (серия случаев с обзором карты; 27 пациентов)
119. Вивас-Кольменарес Г.В., Фернандес-Пинеда I, Лопес-Гутьеррес Дж. К. и др. Анализ эволюции лечения детской гемангиомы дыхательных путей. World J Clin Pediatr. 2016; 5 (1): 95-101. (ретроспективный обзор карты; 23 пациента)
120. Гамильтон Дж., Янеза М.М., Клемент В.А. и др.Распространенность проблем с дыхательными путями у детей с синдромом Дауна. Int J Педиатр Оториноларингол . 2016; 81: 1-4. (ретроспективный обзор карты; 239 пациентов)
121. * Рудинский С.Л., Шарифф Г.К., Ло В. и др. Стационарное лечение крупа после приема многократных доз рацемического адреналина в отделении неотложной помощи. J Emerg Med . 2015; 49 (4): 408-414. (ретроспективный обзор карты; 200 пациентов)
122. Нараянан С., Фанкхаузер Э.Стационарные госпитализации по поводу крупа. Госпиталь Педиатр . 2014; 4 (2): 88-92. (ретроспективный обзор карты; 327 пациентов)
123. Алкураши В., Стиелл И., Чан К. и др. Эпидемиология и клинические предикторы двухфазных реакций у детей с анафилаксией. Ann Allergy Asthma Immunol . 2015; 115 (3): 217-223. (обзор карты; 484 пациента)
124. Ли Дж. М., Гринес Д. С.. Двухфазные анафилактические реакции в педиатрии. Педиатрия.2 000; 106 (4): 762-766. (ретроспективный обзор карты; 108 пациентов)
125. Либерман П. Двухфазные анафилактические реакции. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 95 (3): 217-226. (Обзорная статья)
126. Manuyakorn W., Benjaponpitak S, Kamchaisatian W., et al. Детская анафилаксия: триггеры, клинические особенности и лечение в стационаре третичного уровня. Asian Pac J Allergy Immunol . 2015; 33 (4): 281-288. (ретроспективный обзор карты; 160 пациентов)
127. Грейфер М., Сантьяго М.Т., Цирилакис К. и др.Педиатрические пациенты с хроническим кашлем и рецидивирующим крупом: аргументы в пользу мультидисциплинарного подхода. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015; 79 (5): 749-752. (ретроспективный обзор карты; 40 пациентов)

Надеемся, вам понравился бесплатный предварительный просмотр.

Чтобы узнать больше об этой теме и заработать кредит CME,

Расчетные решения

Westley Croup Оценка

Шкала Westley Croup Score определяет степень тяжести крупа и используется для оценки реакции на лечение, особенно в клинических исследованиях.

• Исходная оценка (Westley et al 1978) была получена для объективного измерения клинического состояния, чтобы можно было проводить сравнения во времени в ответ на лечение.
• Он был разработан для сравнения реакции распыленного рацемического адреналина и физиологического раствора, а не для получения прогностической балльной системы.
• Диапазон значений для каждого из 5 клинических признаков был произвольным, и каждый пункт был взвешен на основе клинического значения наиболее критической формы признака.
• Последующее исследование продемонстрировало валидность конструкта (Klassen 1999), при этом многочисленные исследования показали высокую межэкспертную надежность (Klassen 1999; Super et al 1989).

Почему и когда использовать, и дальнейшие действия

Калькулятор Обзор Авторы

Джошуа Байнер, Мэриленд

Отделение неотложной медицинской помощи (педиатрия)

Медицинский центр Лангоне при Нью-Йоркском университете

Нью-Йорк, NY

Мэтью Лекуйер, MD

Отделение неотложной медицинской помощи (педиатрия)

Медицинская школа Уоррена Альперта при Университете Брауна

Провиденс, Род-Айленд

Совет

Критические действия

Шкала Westley Croup Score была разработана для отслеживания изменений в представлении крупа с течением времени и в основном используется в научных исследованиях.Круп остается клиническим диагнозом с характерными симптомами лающего кашля и охрипшим голосом со стридором или без него.

Оценка доказательств

Методология первоначальных и последующих валидационных исследований (Klassen 1999; Super et al 1989) была строгой. Оба исследования были проспективными двойными слепыми рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями с использованием строгого определения крупа и исключили наиболее легкие или кратковременные случаи с помощью стандартизированной аэрозольной терапии до включения всех пациентов.

Первичным исходом, общим для многих исследований лечения, в которых использовалась шкала Westley Croup Score, был положительный клинический ответ, определяемый как снижение оценки на 2 балла или возвращение к 0 или 1 баллу. Спустя годы были изучены и разработаны классификации легкой, средней и тяжелой степени и стандартизированные методы лечения.

В межэкспертном анализе надежности, проведенном Super et al (1989), одинаковые оценки были обнаружены в 75% случаев, в то время как остальные оценки различались всего на 1 балл для взвешенной каппа, равной 0.75. Анализ надежности между экспертами, проведенный Klassen et al (1999), показал, что взвешенная каппа составляет 0,95 ± 0,02 среди научных сотрудников и основных исследователей.

С 1994 года эта оценка подвергалась дальнейшей валидации и является основным критерием оценки, используемым при оценке реакции пациента на лечение в клинических испытаниях. В 2011 году в Кокрановском обзоре был проведен метаанализ исследований, в которых для лечения крупа использовались глюкокортикоиды. Обзор выявил 41 испытание глюкокортикоидов по сравнению с плацебо или любым другим методом лечения.Анализ показал значительное улучшение показателя Westley Croup Score для пациентов через 6 и 12 часов. Показатель Westley Croup Score считался основным исходом. Вторичные результаты включали длительность пребывания в стационаре и использование другого метода лечения (Russell et al, 2011).

Калькулятор Создатель

Терри Классен, MD

Узнайте больше о докторе Классене.

Список литературы

Оригинальный / основной номер

Проверка

Другие ссылки

Авторские права © MDCalc • Печатается с разрешения.

наверх

Чтобы прочитать сопутствующую статью:

Чтобы прочитать сопутствующую статью:

Чтобы прочитать сопутствующую статью:

Стеноз гортани и трахеи у подростков и взрослых: обзор | Египетский журнал отоларингологии

Эпидемиология

Ятрогенное повреждение дыхательных путей было продемонстрировано в течение нескольких часов после интубации. Эстеллер-Море и др. сообщили о явной травме у 47% пациентов, подвергшихся бронхоскопии при экстубации [7].Лишь у меньшинства этих пациентов развивается рубцовый LTS; однако это позволяет предположить, что первоначальное фибровоспалительное повреждение в большинстве случаев проходит. Примечательно, что пациенты с вялотекущими стенозами могут со временем адаптироваться за счет снижения физической активности. Это контрастирует с теми, у которых остро развивается такой же уровень стеноза, и у них наблюдается значительная инвалидность. В отсутствие качественных данных последующего наблюдения вполне вероятно, что некоторые пациенты могут испытывать стенозирующую одышку, которая остается невыявленной на протяжении всей жизни [2].

Хотя истинная частота LTS остается неизвестной, наиболее цитируемым исследованием, касающимся его этиологии, является исследование Lorenz, который оценил частоту длительной интубации дыхательных путей от 1% до 4% [1]. Тем не менее, Nouraei et al. признать, что определение эпидемиологии остается сложной задачей, поскольку формальный диагноз часто откладывается до амбулаторного обследования специалистом [2].

Анатомические особенности

Гортань начинается у входа в гортань и заканчивается у нижней границы перстневидного хряща.Анатомически он делится на надгортанник, голосовую щель и подсвязочную часть. Голосовая щель и подсвязка разграничиваются линией, проведенной на один сантиметр ниже свободного края голосовых складок. Подсвязочный канал заканчивается там, где начинается шейная трахея, у нижней границы перстневидного хряща. Поперечное сечение трахеи D-образное с неполными C-образными хрящевыми кольцами. Эти кольца укрепляют стенку трахеи и обеспечивают определенную гибкость. Свободные задние концы хрящей встраиваются в мышцу трахеи.Каждый хрящ заключен в надхрящницу, из которой получает питание.

Основополагающие работы Салассы и др. определено кровоснабжение трахеи [8]. Нижняя щитовидная артерия снабжает шейную трахею тремя ветвями, которые заканчиваются разделением на трахеальный и пищеводный притоки. Сосуды трахеи разветвляются как краниально, так и каудально, анастомозируя со своими верхними и нижними сосудами, образуя латеральные продольные ножки трахеи. Именно от этих ножек происходит все кровоснабжение боковой и передней стенок трахеи.Богатое капиллярное ложе затем разветвляется по всей эндотрахеальной подслизистой основе, плотно прилегая к просветным поверхностям трахеальных хрящей. Это единственное кровоснабжение трахеи, поскольку на ее внешней поверхности нет капиллярных сплетений. Таким образом, внутрипросветное сжатие этого разреженного кровоснабжения может легко вызвать ишемический некроз трахеи. Проходимость трахеи зависит от структурной целостности хрящевого каркаса.

Существует некоторая степень индивидуальной вариабельности в отношении устойчивости дыхательных путей к медицинским процедурам.Одним из объяснений могут быть анатомические аберрации в боковых продольных ножках трахеи. Другой причиной может быть нарушение кровотока через эти ножки вследствие паратрахеального фиброза после травмы, трансмурального некроза трахеи, предшествующей операции или инфекции [8].

Физиологические аспекты

Три физиологических принципа определяют поток воздуха через ларинготрахеальный комплекс:

1. 1.

   Закон Пуазейля

2. 2.

   Число Рейнольдса

3. 3.

   Эффект Вентури

Уравнение Хагена-Пуазейля демонстрирует, что сопротивление воздушному потоку обратно пропорционально четвертой степени радиуса дыхательных путей:

$$ R = \ frac {8 nl} {\ pi {r} ^ 4} $$

( R = сопротивление, n = вязкость, l = длина, r = радиус)

Таким образом, уменьшение радиуса дыхательных путей на 50% приведет к 16-кратному увеличению сопротивления воздушному потоку.Преодоление такого сопротивления увеличило бы работу дыхания. Турбулентность воздушного потока еще больше усугубляет сопротивление дыхательных путей и способствует работе дыхания. Число Рейнольдса описывает точку, в которой воздушный поток переходит от ламинарного к турбулентному:

$$ {N} _ {Re} = \ frac {pvd _ {\ circ}} {\ mu} $$

( N _Re = число Рейнольдса, p = плотность, v = скорость, d _o = диаметр, μ = динамическая вязкость)

Число Рейнольда меньше 2000 дает ламинарный поток, 1 между 2000 и 4000 смешанным потоком и 1 выше 4000 турбулентного потока.Это показывает, что большие дыхательные пути более подвержены турбулентному потоку, чем меньшие, причем турбулентность возникает в точке перехода от малого диаметра к большому. Таким образом, турбулентность воздушного потока будет происходить сразу же дистальнее стеноза на вдохе и чуть ближе к нему на выдохе.

LTS может дополнительно осложняться трахеомаляцией. Согласно эффекту Вентури (производному от принципа Бернулли), когда скорость воздушного потока через трубку увеличивается, ее давление уменьшается, чтобы поддерживать постоянную общую энергию, содержащуюся в системе.Это оказывает на его стенки направленную внутрь силу. Там, где структурная целостность этих стен нарушена (например, при трахеомаляции), отрицательное давление вызывает внутреннее коллапс фрески. Это превращает статическое поражение в динамическое, усугубляя вышеупомянутые физиологические эффекты.

Этиопатогенез ятрогенного повреждения дыхательных путей

Ятрогенное повреждение дыхательных путей происходит преимущественно в области манжеты дыхательной трубки, где чрезмерное давление раздувания вызывает некроз слизистой оболочки и последующее изъязвление.Ранние эндотрахеальные трубки (ЭТТ) имели манжеты небольшого объема с высоким давлением, которые создавали высокое давление на боковые стенки [9]. В ответ на это были разработаны манжеты большого объема с низким давлением для достижения клинической герметичности при низком давлении накачивания. Однако они все еще могут быть завышены. После экстубации эпителизация начинается на краях такой язвы и обычно завершается в течение 4 недель. Затем фиброз и метапластический плоский эпителий отмечают место предыдущей травмы. Если степень изъязвления была тяжелой или процесс выздоровления замедлился из-за вторичной инфекции, происходит повышенное повреждение тканей.Это может привести к неправильному заживлению ран с последующим LTS [10]. Дополнительное значение имеет диаметр трубки. В рандомизированном контролируемом исследовании Матиас и Уэдли пришли к выводу (посредством эндоскопической оценки характера травм), что чрезмерное давление на боковую стенку в равной степени может быть вызвано слишком большими ЭТТ (стандартизированными для давления в манжете) [11].

Хотя поверхностное повреждение происходит в течение 4 часов после интубации, оно прогрессирует только со временем, когда давление на боковой стенке превышает 100 мм рт.Seegobin и Hasselt продемонстрировали, что чрезмерное давление на боковую стенку вызывает не только прямое повреждение слизистой оболочки, но и косвенное повреждение за счет ослабления капиллярного кровотока [12]. Капиллярное перфузионное давление колеблется от 22 до 32 мм рт. Устойчивое давление на боковой стенке выше 22 мм рт. Ст. Значительно ухудшает кровоток через слизистые оболочки. Сосудистая перфузия полностью затруднена давлением выше 37 мм рт. Следовательно, хотя некоторые повреждения слизистой оболочки, связанные с контактом, неизбежны, глубина такого повреждения может быть минимизирована с помощью устройства ограничения давления или линейного манометра.

Диагностика и исследование

История болезни

Соответствующая информация включает предыдущую интубацию, характер и продолжительность одышки, изменения голоса, хронический кашель, изжогу и любые сопутствующие заболевания. Одышку следует классифицировать в соответствии со шкалой одышки Американского совета медицинских исследований (MRC) (таблица 1) [13], которая демонстрирует чувствительность к изменениям, связанным с лечением, у взрослых LTS как с конвергентной, так и с дивергентной достоверностью [14].

Таблица 1 Шкала одышки Американского совета по медицинским исследованиям [13]

Общий осмотр

Необходимо задокументировать тяжесть стридора и признаки респираторного дистресс-синдрома.Растет количество доказательств того, что ларингофарингеальный рефлюкс (LPR) участвует в ухудшении LTS [15, 16]. Круглосуточный мониторинг pH пищевода остается золотым стандартом диагностики LPR. Индекс симптомов рефлюкса (RSI) и оценка рефлюкса (RFS) — это два проверенных клинических инструмента, разработанных для той же цели, но с большей легкостью клинического применения [15, 16]. Кроме того, голос должен быть оценен до и после лечения (например, путем определения максимального времени звучания для гласных / e / и / a /, профиля голосового диапазона и GRBAS (уровень, грубость, одышка, астения, напряжение). градуирование) [17].

Специальные исследования

Любое поражение, подозреваемое как заболевание соединительной ткани, должно быть подвергнуто биопсии с серологическим тестированием [5]. По словам Джеветта и др., Компьютерная томография высокого разрешения может помочь отличить внутренний (неповрежденный каркас гортани и трахеи) от панмурального стеноза (каркас гортани и трахеи деформирован или разрушен) [18]. При внутренних стенозах может помочь эндоскопическое лечение, тогда как панмуральные или малакальные стенозы обычно требуют открытого хирургического вмешательства [5].

Эндоскопическая оценка

Комитет ларинготрахеального стеноза Европейского ларингологического общества предлагает использовать стандартизированную дооперационную систему оценки и классификации (таблица 2) [5]. Это служит для индивидуализации лечения, способствует большему успеху и позволяет более точно сравнивать клинические результаты. Рекомендуемая система классифицирует LTS в соответствии с ее патофизиологическими характеристиками (незрелые / фибровоспалительные и зрелые / рубцовые), а также по сложности (простой / одноуровневый по сравнению со сложным / многоуровневым).Авторы предупреждают, что поражения, связанные с тупыми и проникающими травмами, едкими травмами или ожогами при вдыхании, могут представлять трудности классификации из-за степени их поражения.

Таблица 2 Пятиэтапная эндоскопическая оценка проходимости дыхательных путей в LTS [5]

С помощью комбинации рентгенографии и эндоскопии можно сделать точную оценку структурной целостности хрящевого каркаса. Кроме того, степень стеноза следует стратифицировать по шкале Майера-Коттона (рис.1), классификации Лано (таблица 3) или Маккаффри (таблица 4) [19,20,21].

Рис. 1

Классификация Майер-Коттона [19]

Таблица 3 Классификация Лано [20] Таблица 4 Классификация Маккаффри [21]

Количественная оценка патофизиологических эффектов LTS

Несоответствие между вентиляционным усилием и объемом смещение воздуха в результате LTS вызывает диссоциацию между эфферентной моторной командой и афферентной сенсорной обратной связью [1]. Это воспринимается как чрезмерно интенсивное дыхание, клинически проявляющееся как одышка при физической нагрузке.

Традиционно спирометрия служила неинвазивным методом стратификации тяжести при LTS, но ее измеряли по общей емкости легких и при максимальных усилиях. Моделируя условия тяжелых упражнений, а не базовую активность, он плохо коррелирует с PROM. Для сравнения, кривые давление-объем измеряют податливость легких в условиях дыхательного объема дыхания и, таким образом, имитируют уровень, на котором происходит большинство повседневных действий. Это обеспечивает объективную и количественную оценку патофизиологических эффектов стеноза дыхательных путей, демонстрируя устойчивую корреляцию с тяжестью как одышки, так и анатомического заболевания [22].Однако для измерения податливости легких у спонтанно дышащих пациентов требуется мониторинг внутригрудного давления с помощью датчика давления в пищеводе.

Путем расчета значений минимальной клинически важной разницы (MCID) для контуров поток-объем Nouraei et al. обнаружили сильную корреляцию между изменением общего пикового потока, а также площадью под кривой поток-объем: коэффициентом принудительной жизненной емкости легких и изменениями шкалы MRC одышки (∆MRC) [23]. MCID определяется как наименьшее изменение физиологической переменной, которое представляет собой значительное изменение основного клинического состояния [24].

Хирургическое лечение

Лечение LTS является сложным и технически сложным из-за структурных характеристик гортани в сочетании со сложностью ее функций [25]. Хирургические методы лечения LTS в широком смысле можно разделить на эндоскопические или открытые. Эндоскопические процедуры включают:

• Баллонная дилатация (окклюзионная / неокклюзионная)

• Микрохирургия / реконструкция

• Радиальный разрез (холодное оружие / лазер) и дилатация

• «Эндо-стентирование» [25]

Открытые процедуры включают следующее:

• Увеличение эндолюминального диаметра тканевыми аутотрансплантатами / аллотрансплантатами (реберный / щитовидный хрящ)

• Резекция стенозирующего сегмента с первичным анастомозом (трахеальная / крикотрахеальная резекция)

• Манипуляции с каркасом дыхательных путей (скользящая трахеопластика) [26]

Выбор процедуры должен зависеть от анатомии и функции ларинготрахеального комплекса, состояния пациента, а также наличия ресурсов и опыта [27].Комитет по ларинготрахеальному стенозу Европейского ларингологического общества рекомендует лечить зрелые / рубцовые стенозы высокой степени у взрослых в первую очередь открытой операцией, поскольку шансы на успех обычно самые высокие для первой процедуры [5].

Эндоскопическая дилатация (рис. 2)

Преимущества включают простоту доступа и низкую заболеваемость [28]. Незрелые / зарождающиеся фибровоспалительные повреждения слизистой оболочки обычно хорошо поддаются эндоскопическому вмешательству с целью предотвращения рубцовой контрактуры раны и предотвращения трахеостомии [2].Подходящие кандидаты для первичной эндоскопической дилатации включают поражения с кранио-каудальной длиной менее 1 см и с адекватной структурной целостностью хрящевого каркаса. Относительные противопоказания включают ожирение и хронический LPR [25].

Рис. 2

Эндоскопические фотографии стенозов дыхательных путей

Внутрипросветное увеличение

Ларинготрахеопластика (ЛТП) остается надежным и стабильно воспроизводимым вариантом для зрелых / рубцовых LTS [27].LTP претерпела существенные изменения с момента его введения Рети в 1956 г. [29]. Хотя возможны незначительные модификации техники, общее описание LTP выглядит следующим образом: выполняется передний срединный разрез стенки трахеи, часто пересекающий длину стенозирующего тракта, чтобы визуализировать нормальный просвет выше и ниже поражения. При необходимости может быть выполнено переднее или заднее расщепление перстневидного хряща с аутотрансплантацией межпозвоночного хряща для максимального увеличения просвета дыхательных путей.Иссечение рубцовой ткани также может быть выполнено в зависимости от остаточной структурной целостности хрящевого каркаса трахеи. Затем реконструкцию обязательно стентируют на период времени, достаточный для заживления, так что проходимость дыхательных путей может поддерживаться независимо. В 1995 году Cotton et al. описали одномоментную реконструкцию гортани и трахеи (SSLTR), чтобы избежать осложнений послеоперационного стентирования [30]. SSLTR включает поддержание дыхательных путей в послеоперационном периоде с помощью ETT, в отличие от протезного стента с покрывающей трахеостомией.Сообщается, что успешная деканюляция для SSLTR составляет от 84% до 95% [30]. Для сравнения, сообщаемые показатели деканюляции после операции по расширению дыхательных путей в целом колеблются от 69 до 96% [31]. Что касается SSLTR, постдеканюляция из-за нарушения проходимости дыхательных путей может потребовать повторной интубации, что может привести к травме места операции и продлению времени в ОИТ; это свело бы на нет некоторые преимущества, полученные с помощью одноэтапной процедуры.

Резекция с первичным анастомозом

Развиваясь параллельно с LTP, резекция трахеи с первичным анастомозом была первоначально разработана Грилло в 1969 году и усовершенствована Пирсоном и Эндрюсом [32].В 1975 году Пирсон и др. описали частичную резекцию перстневидного хряща с первичным тиреотрахеальным анастомозом и сохранением возвратных гортанных нервов [33]. Резекция трахеи и частичная крикотрахеальная резекция возникли на основе этих ранних процедур и в настоящее время представляют собой золотой стандарт лечения ятрогенного стеноза трахеи у взрослых [34]. Однако важно отметить, что эти процедуры зависят как от ресурсов, так и от опыта.

Стентирование дыхательных путей

Wright et al.считать активные стенозы после ожоговых и взрывных травм, а также тяжелые нарушения глотания как абсолютные противопоказания к стентированию дыхательных путей в целом [35]. Любая внутрипросветная или внутренняя патология дыхательных путей, вызывающая уменьшение просвета более чем на 50%, является показанием для стентирования. Другие конкретные показания к стентированию при LTS включают:

• Поддержание проходимости дыхательных путей после удаления внутрипросветной патологии

• Укрепление дыхательных путей для нарушения структурной целостности настенной росписи (малация)

• Лечение раскрытия или фистулизации анастомоза дыхательных путей

• Длинные стенозы

• Сложные стенозы

• Неудачная реконструкция

• Противопоказания к открытому хирургическому вмешательству

• Предпочтения пациентов

Существует множество силиконовых и металлических стентов для дыхательных путей, последние могут быть открытыми, частично покрытыми (гибридные) или полностью покрытыми полиуретаном или Teflon®.Металлические стенты, представленные в 1952 году Хэнкинсом, подвержены усталости металла, что предрасполагает их к возможному перелому [36]. Кроме того, они становятся постоянным элементом дыхательных путей, если их не удалить вовремя. Поэтому металлические стенты следует использовать в качестве паллиативных средств. С момента появления Montgomery® Safe-T-Tube ™ (MST-T) (рис. 3) в 1965 году силиконовые стенты продолжали развиваться, находя применение в различных местах дыхательных путей [37]. В настоящее время существует множество силиконовых стентов, подходящих для использования при LTS [37, 38].

Рис. 3

Montgomery® Safe-Tube ™ (Boston Medical Products, Inc.)

Многие авторы согласны с тем, что важно ограничить продолжительность стентирования, но консенсус еще не достигнут, и это тоже варьируется между стентами [10, 31]. Удаление стента требует общей анестезии, что связано с необходимыми затратами и неизбежными рисками. Таким образом, возможность удаления и предрасположенность к долгосрочным осложнениям являются основными факторами при выборе материала стента.

Общие осложнения, связанные со стентированием, которые часто зависят от времени, включают образование грануляционной ткани, закупорку слизистой, микробную колонизацию и инициирование воспалительной тканевой реакции при контакте с каудальными поверхностями голосовых связок [36, 38] .В попытке обойти некоторые из этих осложнений были разработаны биоразлагаемые (BD) стенты, которые в настоящее время находятся в процессе доработки. Эти устройства поддерживают проходимость дыхательных путей в течение заданного периода времени, прежде чем постепенно разрушаться и спонтанная резорбция больше не требуется. Несколько различных классов синтетических полимеров BD были одобрены для использования в организме человека: полиэфиры, содержащие молочную кислоту, гликолевую кислоту, диоксанон или капролактон, поли (триметиленкарбонаты), полиангидриды, содержащие себациновую кислоту, и полиарилаты на основе тирозина.Эти базовые материалы могут использоваться изолированно или в смеси при производстве протезов BD. Сопротивление разложению и, следовательно, профиль ухудшения механических свойств соответствует типу используемого полимера или их комбинациям. Таким образом, стенты с разным «сроком службы» могут быть изготовлены для достижения требуемых временных рамок стентирования на основе участка дыхательных путей и процесса заболевания. Таким образом, возможны пять основных типов имплантатов BD:

1. 1.

   Устройство, используемое для временной искусственной механической поддержки, когда естественное ложе ткани ослаблено болезнью, травмой или хирургическим вмешательством.Имплант BD будет обеспечивать эту поддержку до тех пор, пока естественная ткань не заживет и не восстановит свою силу. Постепенная передача напряжения будет происходить при постепенном ослаблении имплантата BD по мере того, как естественная ткань восстанавливает присущую ей прочность.

2. 2.

   Барьерные устройства, используемые для вставки между тканями, которые должны оставаться разделенными, для предотвращения послеоперационных спаек.

3. 3.

   Имплантируемые устройства с лекарственным покрытием способны доставлять лекарства в определенные места в течение длительного периода времени.

4. 4.

   Каркасы тканевой инженерии — это имплантаты BD, разработанные для облегчения роста и реорганизации в функциональную ткань, действуя как искусственный внеклеточный матрикс, предоставляя естественным клеткам пространство для функционального ремоделирования дыхательных путей.

5. 5.

   Многофункциональные устройства объединяют в одном устройстве несколько из вышеупомянутых функций.

Существует много литературы по применению этих устройств на животных, и данные исследований на людях накапливаются. Galluccio et al. показали, что 70% доброкачественных посттрахеостомических или постинтубационных стенозов трахеи можно успешно лечить с помощью силиконовых стентов, если они хранятся на месте не менее 18 месяцев; Таким образом, это является предлагаемым эталоном долговечности стентов BD [39].Хотя внедрение и развертывание этих стентов в дыхательных путях у детей и взрослых было продемонстрировано как безопасное и удобное для пользователя, время деградации остается серьезной проблемой для стентов BD, причем самое медленное время разрушения составляет 14 месяцев. Радиальная сила — еще одно важное соображение, поскольку она определяет уровень поддержки, предлагаемой стентированным дыхательным путям, и стенты BD по-прежнему отсутствуют по сравнению с металлическими и силиконовыми. Другие проблемы безопасности включают токсичность продуктов их разложения.Идеальные показания для стентов BD в дыхательных путях человека еще предстоит определить [40].

Медицинское управление

Лечение LTS в первую очередь хирургическое, однако индивидуализированное медицинское лечение играет роль как в периоперационной оптимизации, так и в качестве дополнения к хирургическому вмешательству.

Оптимизация для хирургии

Исследования на животных показали, что подсвязочные повреждения, подвергшиеся воздействию кислоты и пепсина, с меньшей вероятностью заживают, чем идентичные травмы, не подверженные такому воздействию. May et al. обнаружили, что пациенты с LTS имели 65% вероятность наличия коморбидной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [41].Холстед сообщил, что пациенты с LTS на 35% реже нуждаются в хирургическом вмешательстве на дыхательных путях при агрессивном лечении ГЭРБ. Рекомендуется назначать пациентам один или два раза в день ингибиторы протонной помпы, а также альгинатную суспензию после ужина. Кроме того, любого пациента с симптоматической LPR следует обследовать, чтобы оценить необходимость антирефлюксной хирургии. Любые доказательства нарушения глотания требуют оптоволоконной эндоскопической оценки глотания или видеофлюороскопии, поскольку плохие результаты после хирургического вмешательства на дыхательных путях были зарегистрированы у пациентов даже с незначительной аспирацией [42].Также предлагается, чтобы пациенты со стенозом дыхательных путей находились под контролем многопрофильной бригады, в которую входят ЛОР, кардиоторакальный хирург, пульмонолог, анестезиолог, радиолог, патолог, терапевт-логопед и диетолог (поскольку результаты хирургического вмешательства на дыхательных путях, как известно, хуже ожирение) [42].

Стероиды

Роль кортикостероидов в хирургии дыхательных путей заключается в их противовоспалительной, антифибробластной активности, предотвращении образования рубцов и снижении частоты рецидивов.Хотя системные стероиды имеют заметный профиль побочных эффектов, местное использование стероидов демонстрирует минимальную системную абсорбцию и может помочь в периоперационном ведении LTS. При подвесной ларингоскопии стероид длительного действия может быть введен при стенозе во время радиального разреза и дилатации. В качестве альтернативы можно применять пропитанные стероидом прокладки или мазь до или после эндоскопических вмешательств.

Митомицин-C

Митомицин-C (MMC), антимитотическое, цитотоксическое химиотерапевтическое средство, полученное из бактерий Streptomyces caespitosus , обладает способностью изменять заживление ран, препятствуя хемотаксису и пролиферации фибробластов [43].MMC использовался местно с целью подавления образования рубцов трахеи после хирургической реконструкции дыхательных путей. Однако нет рандомизированных контролируемых испытаний, подтверждающих его эффективность, и сохраняющаяся неопределенность относительно его долгосрочной токсичности заставила многих клиницистов отказаться от его использования.

Результаты

Успех в лечении LTS был определен как восстановление просвета дыхательных путей с последующей деканюляцией и отсутствием необходимости в дальнейшем хирургическом вмешательстве в течение как минимум 6 месяцев [6, 38].Показатели успеха варьируются от 67 до 96% [20, 31]. Мета-регрессионный анализ демонстрирует следующие индивидуальные показатели успеха:

• 95% для резекции с первичным анастомозом

• 76% за LTP

• 40–82% для эндоскопической хирургии [25]

Высокий уровень успеха резекции и первичного анастомоза был подтвержден в последующем систематическом обзоре Lewis et al.в 2017 г. [44]. Несмотря на частоту успеха, эта процедура технически сложна. Важным осложнением является расхождение анастомоза, вероятность которого увеличивается при длине резекции более четырех сантиметров. Для более длинных сегментов требуется либо гортанное, либо легочное освобождение, чтобы предотвратить чрезмерное натяжение анастомоза. Большая часть литературы по LTS носит наблюдательный характер; это не позволяет сделать вывод о том, какой метод лечения лучше [44].

Факторы, влияющие на клинические исходы, в широком смысле можно разделить на факторы болезни, факторы пациента и факторы лечения [3, 23].Кроме того, Gelbard et al. предполагают, что они могут иметь суммарный эффект [3].

Этиопатогенез

Были продемонстрированы разные исходы для каждой этиологии (ятрогенные, идиопатические, аутоиммунные и травматические). Ятрогенные стенозы имеют самые высокие показатели постоперационной долгосрочной трахеостомической зависимости, что может быть связано с высокой распространенностью трахеомаляции в этой группе [3].

Анатомическая тяжесть заболевания

Взаимосвязь между морфологией стеноза и исходами процедуры была установлена ​​для LTS как у детей, так и у взрослых [4].Было продемонстрировано, что с каждым дополнительным процентом нарушения просвета дыхательных путей (классификация Майера-Коттона) вероятность трахеостомической зависимости увеличивается на 3% [3, 19]. Это не зависит от хирургического метода [43].

Сопутствующие заболевания у пациентов

Известно, что хроническое коморбидное заболевание увеличивает риск неблагоприятных исходов после хирургического вмешательства на дыхательных путях [28, 42]. Многомерный регрессионный анализ показывает, что каждая дополнительная точка индекса коморбидности Чарлсона (CCI) связана с увеличением вероятности трахеостомической зависимости на 67% [3].CCI — это индекс 17 сопутствующих заболеваний, которому присваивается вес от одного до шести в зависимости от их риска повлиять на однолетнюю смертность [45]. Сопутствующие заболевания, демонстрирующие наиболее сильную корреляцию с исходом при LTS, — это сахарный диабет II типа, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, заболевание периферических сосудов, нарушение мозгового кровообращения, гастроэзофагеальный рефлюкс, хроническая обструктивная болезнь легких и заболевание соединительной ткани [3].

Осложнения

Основной причиной неэффективности лечения LTS являются послеоперационные осложнения [46].Наиболее частыми осложнениями являются трахеомаляция и образование грануляционной ткани дыхательных путей. Густафсон и др. разработали систему классификации для описания тяжести трахеомаляции (таблица 5), при которой трахеомаляция от умеренной до тяжелой представляет собой относительное противопоказание к одноэтапной реконструкции [47].

Таблица 5 Классификация трахеомаляции [47]

Грануляция ткани обычно встречается во время операции по поводу LTS [48]. Это сужает просвет дыхательных путей и приводит к прогрессирующей одышке, которая препятствует как деканюляции, так и окончательной реконструкции дыхательных путей.Грануляционная ткань заживает за счет фиброза, способствуя рецидиву стеноза. Предполагается, что это вызвано механическим раздражением, LPR и воспалительной реакцией на полимикробную колонизацию [48]. Nouraei et al. обнаружили, что сила корреляции является наиболее устойчивой с микроорганизмами Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa и рекомендуют их искоренение с помощью флуклоксациллина и ципрофлоксацина соответственно [49].

Идиопатический стеноз подсвязочного канала: обзор — Аравена

Введение

Подсвязочный стеноз (SGS) — это закупорка центральных дыхательных путей в области, ограниченной сверху плоскостью ниже голосовой щели и снизу двумя первыми трахеальными кольцами (1,2).

Если после всестороннего обследования причина не очевидна, этот болезненный процесс называют идиопатическим подсвязочным стенозом (iSGS), редким фиброзным заболеванием неясной этиологии и патобиологии. По оценкам, заболеваемость составляет 1: 400 000, и почти исключительно она поражает женщин в возрасте от третьего до пятого десятилетия жизни (3-5) ( Рисунок 1 ).

Рисунок 1 Идиопатический стеноз подсвязочного канала у 55-летней женщины.Обратите внимание на концентрическую паутинную природу поражения.

iSGS — относительно новый объект, первые случаи которого были описаны Бранденбургом в 1972 году (6). С тех пор публиковались только анекдотические отчеты и небольшие серии случаев. Патогенез этого заболевания остается загадкой, а его диагностика и лечение — клиническая проблема (4,5,7,8).

Следовательно, iSGS считается «сиротским» респираторным заболеванием, несмотря на его потенциальную возможность летального исхода (9).

В этой статье мы обсуждаем возможные этиологии, клинические и патологические характеристики, а также лечение iSGS. Цель этого обзора является образовательной и ориентирована в основном на врачей-пульмонологов и интервенционных пульмонологов.

Этиология

В литературе было предложено несколько этиологий стеноза подсвязочного канала, наиболее частыми из которых являются травма, вызванная длительной интубацией, чрезмерным давлением манжеты эндотрахеальной трубки и трахеостомией.Менее частые причины включают инфекцию, гастроэзофагеальное рефлюксное расстройство (ГЭРБ), системные заболевания, лучевую терапию, травмы при дыхании, профессиональные воздействия, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), первичные и вторичные злокачественные новообразования трахеи и врожденные состояния (, таблица 1, ). Важно принять во внимание эти возможности, чтобы идентифицировать имитации iSGS.

Травматическая интубация, описанная выше, является наиболее частой причиной стеноза гортани и трахеи.Манжеты высокого давления или длительная интубация могут вызвать повреждение слизистой оболочки в виде воспаления, изъязвления и разрушения хряща, что может привести к стенозу с поражением верхней или средней части трахеи (, рис. 2, ). Повторные интубации, наличие назогастрального зонда и размер эндотрахеальных трубок являются механическими факторами риска этого осложнения. В то время как предрасположенность к инфекции, плохая перфузия и системные сопутствующие заболевания являются факторами риска, связанными с пациентом (11).

Рисунок 2 Стеноз после интубации в результате травмы, вызванной высоким давлением в манжете.

Несмотря на то, что его причинная роль является спорной, ГЭРБ может способствовать развитию SGS, учитывая, что она, по-видимому, более распространена у пациентов с этим состоянием. Предположительно, повреждение слизистой оболочки и воспаление, вызванное кислотой желудочного сока, приводят к развитию фиброза тканей. В 2011 году Blumin et al. сообщили о 22 пациентах с iSGS, 59% из которых имели пепсин в слизистой оболочке гортани или трахеи. Все последние были женщинами, средний возраст которых составлял 53 года (диапазон от 32 до 82 лет).Из них 54% имели в анамнезе ГЭРБ и 76% имели ларингофарингеальный рефлюкс (12).

Стеноз, вызванный гранулематозом с полиангиитом (ГПА), встречается у 10–23% пациентов с этим заболеванием (13–15).

В 1996 г. Лэнгфорд и его коллеги сообщили о 43 пациентах с GPA и SGS и обнаружили одинаковую заболеваемость у обоих полов (13). Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 26 лет, хотя симптомы чаще появлялись до 20 лет.На момент обращения половина пациентов не имела признаков активного заболевания, поражающего другие органы (13,16).

Пациенты с ГПД моложе 20 лет, по-видимому, имеют более высокую заболеваемость СГС (11,14,17).

Интересно, что даже несмотря на то, что картина окраски цитоплазмы антинейтрофильного цитоплазматического антитела (c-ANCA) положительна только у 57% этих субъектов при обращении, до 87% имеют положительный c-ANCA в какой-то момент в течение болезни ( 13,18).Подсвязочная биопсия часто не дает результатов (13,19-21).

В ретроспективном исследовании, сравнивающем GPA с SGS и iSGS, Taylor et al. подчеркнул, что в группе iSGS подавляющее большинство пациентов были женщинами и имели более тяжелую степень стеноза Майера-Коттона (см. Ниже). В группе GPA 40% составляли мужчины, которым была выполнена трахеостомия (21) (, рис. 3A, B ).

Рисунок 3 Гранулематоз со стенозом дыхательных путей, связанным с полиангиитом.(A) Подсвязочный стеноз у пациента с GPA; (B) Стеноз трахеи, связанный с GPA. ГПА, гранулематоз с полиангиитом.

Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной причины, которое поражает дыхательную систему более чем в 90% случаев (22). Поражение дыхательных путей описано примерно у двух третей пациентов, и его частота обычно увеличивается по мере прогрессирования паренхиматозного заболевания легких (23). Заболевание дыхательных путей саркоидоз связано с повышенной заболеваемостью и смертностью (24).Долевые, сегментарные и субсегментарные дыхательные пути поражаются чаще, чем центральные (23). Подсвязочный стеноз из-за саркоидоза был описан только в нескольких анекдотических случаях (25).

Респираторные проявления ВЗК редки и обычно субклинически (26,27). Поражение легких язвенным колитом (ЯК) было зарегистрировано у 0,21% из 1400 субъектов в одном исследовании (26,28). Среди них поражение дыхательных путей имело место в 41% и проявлялось в виде хронического бронхита, бронхоэктазии, подсвязочного воспаления или стеноза трахеи или бронхов.Паренхиматозные аномалии легких присутствовали у 27%, а поражение плевры — у 17% (28). Миокардит и перикардит были зарегистрированы у 15% пациентов с внутригрудным нарушением (28). Поражение дыхательных путей при болезни Крона (БК) еще более необычно (29). Соответственно, стеноз голосовой щели и подсвязочного канала чаще описывается при ЯК, чем при БК (26).

Антракоз и воздействие диоксида кремния редко упоминались как причина стеноза дыхательных путей, и их следует подозревать при тщательном анамнезе (30).

Другой причиной стеноза дыхательных путей, которую следует учитывать, является аспирация инородных тел, особенно таблеток, которые могут растворяться в дыхательных путях (31). Это может вызвать сильное воспаление и потенциально привести к стенозу дыхательных путей. Это может быть серьезной и потенциально фатальной проблемой, которая возникает в основном на шестом или седьмом десятилетии жизни из-за отказа защитных механизмов дыхательных путей (31). Добавки железа, хлорида калия, алендроната, нортриптилина и граната — это таблетки, которые, как сообщается, вызывают это осложнение (32) (, рис. 4, ).

Рис. 4 Анастомоз со средним стволом после аспирации калиевых таблеток.

Врожденный стеноз подсвязочного канала — редкое заболевание, наблюдаемое у педиатрических пациентов. Диагноз клинический и эндоскопический. В медицинской литературе описано всего несколько случаев у взрослых (33,34).

Менее чем в 5% случаев очевидная этиология не выявляется, что позволяет установить диагноз iSGS (35–37).Таким образом, определение iSGS основано на исключении перечисленных выше этиологий (5,38,39).

Патофизиология

Анализируя анатомические аспекты iSGS, установлено, что большинство поражений начинаются на перстневидном хряще, причем точка максимального стеноза расположена между его верхним краем и первым кольцом трахеи (5).

Стеноз обычно периферический, но может быть эксцентрическим. Средняя длина стенозированного сегмента обычно составляет от 1 до 3 см (5,38) (, рисунки 5,6, ).

Рисунок 5 Идиопатический стеноз подсвязочного канала длиной более 1 см.

Рисунок 6 Подсвязочный стеноз, сагиттальный вид.

Гистопатология этих поражений обычно выявляет плотный фиброз келоидного типа с иногда перемежающимися фибробластами. Воспаление обычно бывает редким. Часто наблюдается расширение малых слюнных желез и протоков.На вышележащем эпителии часто наблюдается плоская метаплазия. Может произойти изъязвление эпителия с образованием грануляционной ткани. Хрящевые кольца обычно гистологически нормальны (39) ( Рисунок 7 ).

Рисунок 7 Гистологически iSGS характеризуется плотным келоидоподобным фиброзом (A). На вышележащем эпителии часто наблюдается плоская метаплазия (B). Хрящ гистологически нормальный (C). iSGS, идиопатический стеноз подсвязочного канала.

Как указывалось ранее, патогенез iSGS неясен, но существует несколько гипотез. Подавляющее большинство пациентов — женщины, что наводит на мысль о том, что эстроген влияет на развитие стеноза (1,5). Интересно, что нет никаких доказательств сверхэкспрессии рецепторов эстрогена или прогестерона в клетках, вовлеченных в процесс заболевания (1,12).

Другая гипотеза постулирует, что травма от повторного кашля может привести к «выдвижению» первого трахеального кольца в кольцо перстневидного хряща, что приводит к механическому повреждению, ишемии и аномальному заживлению ран, возможно, усиленным аномальной реакцией на эстроген, объясняя это женское преобладание этого заболевания (37).

Роль ГЭРБ, приводящей к раздражению и последующему стенозу, является гипотезой, подтвержденной многочисленными обсервационными исследованиями, в которых сообщается о более высокой заболеваемости ГЭРБ среди этой популяции пациентов по сравнению с общей популяцией (12).

Кроме того, исследования на животных и людях показали высокие уровни пепсина в подсвязочном рубце и ларинге у пациентов с iSGS. Интересно, что результаты не коррелируют с наличием ГЭРБ, диагностированной с помощью pH-метрии, что позволяет предположить, что стандартный тест может быть неадекватным предиктором ГЭРБ у пациентов с iSGS (12).

Тем не менее, существует ограниченное количество данных, позволяющих предположить, что ГЭРБ является возбудителем, и этиология этого заболевания еще предстоит доказать, связь дает некоторое обоснование для рекомендации антирефлюксных мер при ведении iSGS (1,5,12).

Диагностика

Пациенты с iSGS — почти исключительно женщины европеоидной расы (3-5,40). Типичный возрастной диапазон — от 30 до 60 лет (5). Наиболее частыми симптомами являются одышка при физической нагрузке, стридор, хронический кашель и хрипы со средней продолжительностью до постановки диагноза от 19 месяцев до 4 лет (4,7).

О большинстве этих симптомов сообщают на поздних стадиях заболевания, когда стеноз достигает более 50% диаметра дыхательных путей (9,38).

Таким образом, у значительной части пациентов со стенозом центральных дыхательных путей, но без факторов риска, диагноз игнорируется, что приводит к ошибочной диагностике других респираторных заболеваний (9). Неудивительно, что у трети пациентов ошибочно диагностируется астма или ХОБЛ (3-5).

Помимо тщательного сбора анамнеза и физического обследования, оценка должна включать серологическое тестирование на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), уровни ангиотензинпревращающего фермента (ACE), функциональные тесты легких, компьютерную томографию (CT) и эндоскопическое обследование.

Петля поток-объем выявляет фиксированную обструкцию верхних дыхательных путей у пациентов с тяжелым стенозом. Это наблюдение также связано с уменьшением максимальной произвольной вентиляции, несмотря на сохраненную мышечную силу и усилия пациента (41) (, рис. 8, ).

Рис. 8 Петля потока-объема демонстрирует фиксированную обструкцию верхних дыхательных путей [внутренняя петля]. Точки обозначают прогнозируемые значения. Внешний контур показывает близкую к нормализации скорость потока после соответствующей обработки.

Рентген грудной клетки имеет ограниченное значение в диагностике iSGS. КТ грудной клетки и шеи с 3D-реконструкцией или виртуальной бронхоскопией (VB) предоставляет бесценную информацию для диагностики и лечения iSGS (5,8) ( Рисунок 9A, B, C, D ).

Рисунок 9 Аксиальная (A, B), корональная (C) и сагиттальная (C) компьютерная томография изображения трахеи Подсвязочный стеноз.

КТ высокого разрешения с использованием многорядных детекторов позволяет проводить трехмерную реконструкцию вместе с VB, что помогает определить характеристики и тип стеноза (концентрический, сложный, песочные часы и т. Д.). Чувствительность VB при стенозе трахеи составляет 94–97%, а специфичность — 100% по сравнению с интраоперационными данными (42).

КТ динамического выдоха может позволить идентифицировать коллапс дыхательных путей из-за трахеомаляции, которая иногда бывает связана с iSGS (8).

Мультипланарная реконструкция также может предоставить эквивалентную информацию при обследовании этих пациентов.

Эндоскопическое обследование (ларингоскопия или бронхоскопия) является золотым стандартом диагностики iSGS и важно для планирования стратегии лечения. Гибкое эндоскопическое обследование определяет основные характеристики iSGS, такие как расположение, степень и сложность.Концентрическая сетчатая стриктура длиной менее 1 см без вовлечения хряща называется «простой» стриктурой, а стриктура, связанная со структурными дефектами, считается «сложной».

Существуют две общепринятые системы классификации стеноза центральных дыхательных путей, которые используются в качестве предикторов прогноза. Система Myer-Cotton классифицирует степень стеноза на четыре группы, а система McCaffrey имеет четыре стадии, связанные с расположением и длиной поражения (2,43) (, таблицы 2, 3, ).Система Myer-Cotton основана на уменьшении площади поперечного сечения зрелых, твердых и периферических поражений, где эндотрахеальная трубка может использоваться для определения размера закупоренных дыхательных путей. Его основные ограничения — это отсутствие учета длины или сложности поражений. Хотя это считается золотым стандартом для определения стадии у педиатрических пациентов, он не коррелировал с исходами у взрослых (43). Основываясь на исследовании с участием 72 случаев стеноза гортани и трахеи, единственными статистически значимыми факторами в системе McCaffrey были место и диаметр стеноза.Однако система только прогнозирует вероятность успешной деканюляции (2).

На этом этапе требуется эндоскопическое обследование. Следует отметить, что в случаях тяжелого стеноза гибкое эндоскопическое исследование может еще больше затруднить проходимость дыхательных путей и усугубить респираторный дистресс и его последствия. Пациентам с ранее существовавшим респираторным дистресс-синдромом может быть рекомендовано перейти непосредственно к ригидной эндоскопии (2,5,43).По нашему опыту, большинство пациентов с высокой клинической вероятностью подсвязочного стеноза хорошо себя чувствуют под общей анестезией с установленной ларингеальной маской для дыхательных путей; с другой стороны, пациентам с тяжелыми симптомами может потребоваться трахеостомия в бодрствующем состоянии перед терапевтическими вмешательствами. Эндоскопическое вмешательство, если показано, может быть выполнено одновременно с диагностической процедурой.

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование с радиальным зондом с баллоном может помочь определить толщину собственной пластинки слизистой оболочки трахеи, степень и сложность стеноза, а также структуру хрящевых колец.Последний помогает дифференцировать iSGS от таких состояний, как рецидивирующий полихондрит (44).

Лечение

Оптимальное ведение iSGS требует сотрудничества и доступности многопрофильной команды, включая интервенционную пульмонологию, отоларингологию, торакальную хирургию и анестезиологию. Отсутствуют данные в поддержку только медикаментозной терапии симптоматического iSGS. Частично это основано на очень низкой распространенности заболевания, что дает мало возможностей для рандомизированных исследований.Среди альтернатив, описанных выше, агрессивное лечение ГЭРБ является единственной разумно принятой терапией, которая подтверждается наблюдательными исследованиями. Когда антирефлюксные меры сочетаются с пероральным приемом триметоприм-сульфаметоксазола и ингаляционными кортикостероидами, отмечается возможное снижение частоты рецидивов. Однако это наблюдение требует проспективных исследований для подтверждения (3,12).

Пациенты с «простым» концентрическим стенозом в виде паутины, не затрагивающим хрящи, могут рассматриваться для терапевтической эндоскопии, в то время как пациенты со сложными поражениями нуждаются в хирургической коррекции.

Терапевтическая эндоскопия (ларингоскопия или трахеоскопия / бронхоскопия)

Эндоскопия имеет то преимущество, что является менее инвазивной процедурой, которую можно проводить в амбулаторных условиях. Вероятно, будет меньше осложнений, чем при хирургическом вмешательстве, поскольку при этом сохраняется функция голосовых связок. Однако его недостатком является высокая частота рецидивов, требующая повторных вмешательств (39,40,45,46).

Исторически сложилось так, что лечение iSGS включало расширение вовлеченного сегмента с использованием либо телескопических опор, либо бочек с жесткими телескопами увеличивающегося диаметра.Этот терапевтический подход может вызвать больше травм в месте лечения, что приведет к рецидиву (47). Наиболее распространенной современной эндоскопической процедурой, выполняемой при простом iSGS, является «метод сохранения слизистой оболочки», который является относительно менее инвазивным подходом, включающим радиальные разрезы и мягкую дилатацию (10,11,48). Лазерный луч (углекислый газ, неодим: иттрий-алюминиевый гранат), электрокоагуляционный нож или другие методы могут быть использованы для радиальных разрезов на концентрическом рубце с последующей осторожной дилатацией с помощью баллона (11,48) (, рисунки 10). -12 ).Полное удаление стеноза слизистой оболочки способствует повторному рубцеванию и ухудшению долгосрочной проходимости (10). Методы сохранения слизистой оболочки сводят к минимуму травму дыхательных путей, что позволяет организовать реструктуризацию слизистой оболочки трахеи и может служить платформой для стимулирования нормальной реэпителизации и восстановления дыхательных путей.

Рис. 10 Радиальные разрезы концентрического рубца.

Рис. 11 Мягкое расширение с помощью баллона с контролируемым радиальным расширением.

Рисунок 12 Применение митомицина.

Перотин et al. оценил отдаленные результаты после эндоскопического лечения и сообщил об исходном успехе. Однако за этим последовала частота рецидивов 30% через 6 месяцев и 87% через 5 лет (4). У тщательно отобранных пациентов с длиной стеноза менее 1 см эндоскопические методы обычно дают хорошие результаты (1,47). В метаанализе, опубликованном Yamamoto и соавторами у пациентов с длиной стеноза менее 1 см без разрушения каркаса, показатель успеха эндоскопического доступа составил 79% (95% ДИ, 69–88%).Однако у пациентов со средней длиной стеноза более 1 см показатель успеха составил только 47% (49). У людей со сложным стенозом следует рассмотреть возможность использования эндоскопических процедур для стабилизации дыхательных путей перед операцией или для оказания паллиативной помощи пациентам, которые не подходят для операции (50).

Митомицин С — цитотоксический агент, выделенный из Streptomyces caespitosus — подавляет синтез ДНК и РНК с помощью различных механизмов. В более низких дозах в культурах клеток он действует как ингибитор пролиферации фибробластов (51,52).Местный митомицин широко используется в офтальмологии для предотвращения рубцевания и фиброза после процедур по поводу глаукомы и операций на птеригиуме (51). В исследовании на животных было продемонстрировано, что однократное применение низких доз митомицина снижает частоту возникновения ятрогенного стеноза гортани и трахеи (51). Он также с некоторым успехом использовался в качестве адъювантной терапии после процедур по сохранению слизистой оболочки, продлевая интервал до рецидива (16,53-55). Обзор показал, что обычная доза приложения находится в диапазоне от 0.1–10 мг / мл в течение 2–5 минут (56). Однако его использование до сих пор остается спорным из-за противоречивых данных и вероятности возникновения осложнений (57-61). Впоследствии некоторые эксперты не рекомендуют его использовать. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать соответствующие рекомендации (16,51,52) ( Рисунок 9 ).

Внутриочаговая инъекция стероидов, хотя и вызывает споры, широко используется для уменьшения образования рубцов. Он действует, задерживая синтез коллагена на ранних этапах процесса заболевания и увеличивая лизис коллагена на более поздних этапах формирования рубца, помогая избежать дополнительных процедур, особенно при стенозе подсвязочного канала, связанном с аутоиммунными состояниями (62,63).

Стенты используются для лечения обструкции дыхательных путей, вызванной либо трахеобронхиальным поражением, либо потерей структурной целостности. Трахеобронхиальные стенты изготавливаются из силикона, металлической проволочной сетки или комбинации этих материалов (гибрид). Гибридные стенты частично или полностью покрыты различными мембранами, включая силикон, чтобы предотвратить выступание грануляционной ткани через проволочную сетку. Непокрытые и частично покрытые металлические стенты, саморасширяющиеся или расширяемые баллоном, противопоказаны при лечении iSGS из-за риска чрезмерного образования грануляционной ткани, ведущего к ухудшению обструкции дыхательных путей (11).Хотя полностью покрытый металлический стент, кажется, имеет меньшую частоту осложнений при доброкачественных заболеваниях дыхательных путей, чем металлический или частично покрытый металлический стент, нет достаточного опыта, связанного с его использованием по этому показанию (64).

Несколько исследователей с переменным успехом использовали прямые силиконовые стенты для лечения iSGS. Силиконовые стенты обычно устанавливаются либо временно, либо на постоянной основе, если эндоскопическое лечение не удалось, и пациент не является кандидатом на какое-либо хирургическое лечение (10,65,66).Первая стратегия предназначена для уменьшения повторения обструкции дыхательных путей, превышающей размер внешнего диаметра стента (66,67). Высокий риск миграции, неправильного положения, инфекции и закупорки слизью являются существенными ограничениями этого метода (11,65).

Попытка внешней фиксации стента иногда используется у пациентов со сложным стенозом подсвязочного канала или верхних отделов трахеи. Его рекомендовали, предпочтительно, при установке металлического стента или тем пациентам, которым не требуется хирургическое вмешательство (65,68).Хотя он показал улучшение симптомов (до 100%) и низкую скорость миграции (от 0 до 22%), он никогда не был популярен из-за сложной техники и высокого уровня осложнений (55% стента и 100% внешняя фиксация, относящаяся к одной серии) (65,68-71).

Хирургическое лечение

Понятно, что пациенты с тяжелой и сложной обструкцией дыхательных путей и угрожающей дыхательной недостаточностью проходят паллиативную трахеостомию (67).

Трахеостомия с силиконовой установкой Т-образной трубки Монтгомери используется для постоянного лечения сложного стеноза у пациентов, которые не подходят для хирургического вмешательства, или в качестве моста к операции у пациентов, которые временно подвергаются высокому риску подвергнуться окончательной оперативной резекции области стеноза (67 , 72).

Примерно 20% пациентов с iSGS подвергаются открытой хирургической операции (40). Наиболее радикальным методом лечения является резекция стеноза гортани и трахеи с первичной реконструкцией анастомоза с помощью Т-образной трубки.Этот подход имеет высокий уровень успеха с уровнем деканюляции более 95% (7,49,73). Возраст — единственная переменная, коррелирующая с неудачной проходимостью дыхательных путей (74).

Другой метод с высокой скоростью деканюляции — реконструкция гортани и трахеи без стентирования, но этот подход связан с увеличением частоты последующих хирургических вмешательств и временной трахеотомии. Общая эффективность ларингопластики с трансплантатом или без него составляет 76% (49). Этот метод, обычно выполняемый при длинном стенозе и поражении голосовой щели, требует многократных операций для достижения результата.Эта процедура может потенциально привести к ухудшению голоса до более низкого тона, что может стать проблемой, особенно для женщин (49,73). Эти сложные процедуры лучше всего выполнять в центрах передового опыта с большим количеством пациентов (40).

Один из авторов этого обзора применяет инновационную технику под названием «процедура Маддерна» для изолированного стеноза подсвязочного канала в зрелой невоспалительной фазе. С помощью эндоскопического доступа (трансорального) стеноз полностью удаляется с помощью бритвы для мягких тканей.Затем перстневидный хрящ заменяется щечным или кожным трансплантатом, который удерживается на месте в течение 2 недель с помощью временного силиконового стента. Этот метод малоинвазивен, может полностью сохранить голосовую функцию и может иметь лечебный эффект. Однако для оценки этой процедуры необходимы клинические испытания.

Выводы

Таким образом, iSGS — это редкое фиброзное заболевание с выраженной женской предрасположенностью, диагноз которого устанавливается путем тщательного клинического и лабораторного обследования, направленного на исключение других причин стеноза подсвязочного канала.Респираторные симптомы неспецифичны и возникают на поздних стадиях заболевания, что требует высокого показателя клинического подозрения. Эндоскопические и хирургические процедуры остаются основой лечения iSGS. Однако агрессивное лечение, включая антирефлюксные меры и ингаляционные кортикостероиды, может сыграть роль в уменьшении рецидивов.

Благодарности

Финансирование: Нет.

Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была заказана приглашенным редактором (Кассем Харрис) для серии «Интервенционная пульмонология», опубликованной в журнале Journal of Thoracic Disease .Статья отправлена ​​на внешнее рецензирование, организованное Приглашенным редактором и редакцией.

Конфликт интересов: Серия «Интервенционная пульмонология» была заказана редакцией без какого-либо финансирования и спонсорства. Авторы не заявляют о других конфликтах интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой ее части, должным образом исследованы и решены.

Заявление об открытом доступе: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа должным образом цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию).См. Https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Список литературы

1. Вальдез Т.А., Шапшай С.М. Повторный визит к идиопатическому стенозу подсвязочного канала. Анн Отол Ринол Ларингол 2002; 111: 690-5. [Crossref] [PubMed]
2. McCaffrey T. V. Классификация стеноза гортани и трахеи. Ларингоскоп 1992; 102: 1335-40. [Crossref] [PubMed]
3. Maldonado F, Loiselle A, Depew ZS и др. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: развивающийся терапевтический алгоритм.Ларингоскоп 2014; 124: 498-503. [Crossref] [PubMed]
4. Perotin J-MM, Jeanfaivre T, Thibout Y, et al. Эндоскопическое лечение идиопатического стеноза трахеи. Ann Thorac Surg 2011; 92: 297-301. [Crossref] [PubMed]
5. Асику СК, Матисен ди-джей. Идиопатический стеноз гортани и трахеи. Chest Surg Clin N Am 2003; 13: 257-69. [Crossref] [PubMed]
6. Бранденбург JH. Идиопатический стеноз подсвязочного канала. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1972; 76: 1402-6.[PubMed]
7. Ашику С.К., Кузуджу А., Грилло Х.С. и др. Идиопатический стеноз гортани и трахеи: эффективное окончательное лечение с резекцией гортани и трахеи. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 99-107. [Crossref] [PubMed]
8. Puchalski J, Musani AI. Трахеобронхиальный стеноз. Причины и успехи в управлении. Clin Chest Med 2013; 34: 557-67. [Crossref] [PubMed]
9. Мальдонадо Ф, Томассетти С, Рю Дж. Х. Орфанные трахеопатии.В: Cottin V, Cordier JF, Richeldi L, редакторы. Сиротские болезни легких. Лондон: Springer London, 73-89.
10. Mehta AC, Harris RJ, De Boer GE. Эндоскопическое лечение доброкачественного стеноза дыхательных путей. Clin Chest Med 1995; 16: 401-13. [PubMed]
11. Шапшай С.М., Вальдез Т.А. Бронхоскопическое лечение доброкачественного стеноза. Chest Surg Clin N Am 2001; 11: 749-68. [PubMed]
12. Blumin JH, Johnston N. Доказательства экстраэзофагеального рефлюкса при идиопатическом стенозе подсвязочного канала.Ларингоскоп 2011; 121: 1266-73. [Crossref] [PubMed]
13. Langford CA, Sneller MC, Hallahan CW, et al. Клинические особенности и лечение стеноза подсвязочного канала у пациентов с гранулематозом Вегенера. Arthritis Rheum 1996; 39: 1754-60. [Crossref] [PubMed]
14. Lebovics RS, Hoffman GS, Leavitt RY, et al. Ведение субгортального стеноза у пациентов с гранулематозом Вегенера. Ларингоскоп 1992; 102: 1341-5. [Crossref] [PubMed]
15. Daum TE, Specks U, Colby TV и др.Трахеобронхиальное поражение при гранулематозе Вегенера. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 522-6. [Crossref] [PubMed]
16. Файнштейн А.Дж., Гоэль А., Рагхаван Г. и др. Эндоскопическое лечение стеноза подсвязочного канала. JAMA Otolaryngol — Хирургия шеи и головы 2017; 143: 500-5. [Crossref] [PubMed]
17. Kupeli E, Mehta AC. Поздний эндобронхиальный гранулематоз Вегенера. J Bronchol 2002; 9: 125-6. [Crossref]
18. Алаани А., Хогг Р.П., Ли ABD.Гранулематоз Вегенера и стеноз подсвязочного канала: управление проходимостью дыхательных путей. Журнал Ларингол Отол 2004; 118: 786-90. [Crossref] [PubMed]
19. Девани К., Трэвис В., Хоффман Г. и др. Интерпретация биопсий головы и шеи при гранулематозе Вегенера. Am J Surg Pathol 1990; 14: 555-64. [Crossref] [PubMed]
20. Gluth MB. Шиннерс П. А., Каспербауэр Ж. Л. Подсвязочный стеноз, связанный с гранулематозом Вегенера. Ларингоскоп 2003; 113: 1304-7. [Crossref] [PubMed]
21. Taylor SC, Clayburgh DR, Rosenbaum JT, et al.Клинические проявления и лечение идиопатического и связанного с гранулематозом Вегенера подъязычного стеноза. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 139: 76. [Crossref] [PubMed]
22. Заявление о саркоидозе. Совместное заявление Американского торакального общества (ATS), Европейского респираторного общества (ERS) и Всемирной ассоциации саркоидоза и других гранулематозных заболеваний (WASOG), принятое Советом директоров ATS и ER. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-55.[PubMed]
23. Полихронопулос В.С., Пракаш УБС. Поражение дыхательных путей при саркоидозе. Сундук 2009; 136: 1371-80. [Crossref] [PubMed]
24. Viskum K, Vestbo J. Жизненный прогноз при внутригрудном саркоидозе с особым упором на легочную функцию и радиологическую стадию. Eur Respir J 1993; 6: 349-53. [PubMed]
25. Джалилиан М., Макдональд Т.Дж., Девайн К.Д. и др. Нетравматический, неопухолевый стеноз подсвязочного канала. Анн Отол Ринол Ларингол 1975; 84: 757-63.[Crossref] [PubMed]
26. Камю П., Колби Т. В. Легкие при воспалительном заболевании кишечника. Eur Respir J 2000; 15: 5-10. [Crossref] [PubMed]
27. Hoffmann RM, Kruis W. Редкие внекишечные проявления воспалительного заболевания кишечника. Воспаление кишечника 2004; 10: 140-7. [Crossref] [PubMed]
28. Cohen M, Sahn SA. Бронхоэктазы при системных заболеваниях. Сундук 1999; 116: 1063-74. [Crossref] [PubMed]
29. Саад С.П., Будев М.М., Фарвер С. и др.Болезнь Крона и тяжелый трахеобронхиальный стеноз. Журнал Бронхол 2003; 10: 43-7. [Crossref]
30. Рамасвами А., Панчабхай Т.С., Фарвер С. и др. Рецидивирующий стеноз трахеи: новое проявление силикоза. Анн Ам Торак Соц 2016; 13: 1184-7. [Crossref] [PubMed]
31. Ли П., Калвер Д.А., Фарвер С. и др. Синдром аспирации железных таблеток. Сундук 2002; 121: 1355-7. [Crossref] [PubMed]
32. Купели Э, Хемасуван Д., Тунсупон П. и др.«Таблетки» и дыхательные пути: континуум. Сундук 2015; 147: 242-50. [Crossref] [PubMed]
33. Manickavasagam J, Yapa S, Bateman ND, et al. Врожденный семейный стеноз подсвязочного канала: серия случаев и обзор литературы. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78: 359-62. [Crossref] [PubMed]
34. Dumoulin E, Stather DR, Gelfand G, et al. Идиопатический стеноз подсвязочного канала: семейная предрасположенность. Ann Thorac Surg 2013; 95: 1084-6. [Crossref] [PubMed]
35. Рахман Н.А., Фрухтер О., Шитрит Д. и др.Гибкое бронхоскопическое лечение доброкачественного стеноза трахеи: длительное наблюдение за 115 пациентами. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 2. [Crossref] [PubMed]
36. Couraud L, Jougon JB, Velly JF. Хирургическое лечение неопухолевых стенозов верхних дыхательных путей. Энн Торак Сург 1995; 60: 250-9. [Crossref] [PubMed]
37. Damrose EJ. О развитии идиопатического стеноза подсвязочного канала. Med Hypotheses 2008; 71: 122-5. [Crossref] [PubMed]
38. Costantino CL, Mathisen DJ.Идиопатический стеноз гортани и трахеи. J Thorac Dis 2016; 8: S204-9. [PubMed]
39. Grillo HC, Mark EJ, Mathisen DJ и др. Идиопатический стеноз гортани и трахеи и его лечение. Энн Торак Сург 1993; 56: 80-7. [Crossref] [PubMed]
40. Гелбард А., Донован Д. Т., Онкасуван Дж. И др. Однородность заболевания и неоднородность лечения при идиопатическом стенозе подсвязочного канала. Ларингоскоп 2016; 126: 1390-6. [Crossref] [PubMed]
41. Elizur A, Goldberg MR, Disin A и др.14-летняя женщина с фиксированной обструкцией дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1365. [Crossref] [PubMed]
42. Morshed K, Trojanowska A, Szymański M, et al. Оценка стеноза трахеи: сравнение компьютерной томографии, виртуальной трахеобронхоскопии с мультипланарным переформатированием, гибкой трахеофибероскопии и интраоперационными данными. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011; 268: 591-7. [Crossref] [PubMed]
43. Myer CM, O’connor DM, Cotton RT.Предлагаемая система оценки стеноза подсвязочного канала на основе размеров эндотрахеальной трубки. Анн Отол Ринол Ларингол 1994; 103: 319-23. [Crossref] [PubMed]
44. Colt H, Colt H. Бронхоскопия и заболевания центральных дыхательных путей: подход, ориентированный на пациента. Доступно в Интернете: http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-C20100650541
45. Смит М.Э., Рой Н., Стоддард К. и др. Как резекция крикотрахеальной артерии влияет на женский голос? Энн Отол Ринол Ларингол 2008; 117: 85-9.[Crossref] [PubMed]
46. Nouraei SA, Sandhu GS. Результат комплексного подхода к лечению идиопатического стеноза подсвязочного канала. Ларингоскоп 2013; 123: 2474-84. [PubMed]
47. Mehta AC, Lee FYW, Cordasco EM и др. Концентрический стеноз трахеи и подсвязочного канала: лечение с использованием лазера Nd-YAG для сохранения слизистой оболочки с последующей легкой дилатацией. Chest 1993; 104: 673-7. [Crossref] [PubMed]
48. Tremblay A, Coulter TD, Mehta AC.Модификация методики сохранения слизистых оболочек с использованием электрокоагуляции и баллонной дилатации в эндоскопическом лечении сетчатого доброкачественного стеноза дыхательных путей. J Bronchol 2003; 10: 268-71. [Crossref]
49. Ямамото К., Кодзима Ф., Томияма К. и др. Метаанализ терапевтических процедур при приобретенном стенозе подсвязочного канала у взрослых. Энн Торак Сург 2011; 91: 1747-53. [Crossref] [PubMed]
50. D’Andrilli A, Venuta F, Rendina EA, et al. Подсвязочный стеноз трахеи.J Thorac Dis 2016; 8: S140-7. [PubMed]
51. Элиашар Р., Элиашар И., Эскламадо Р. и др. Митомицин предотвращает стеноз гортани и трахеи? Ларингоскоп 1999; 109: 1594-600. [Crossref] [PubMed]
52. Penafiel A, Lee P, Hsu A, et al. Актуальный Митомицин-С для обструкции эндобронхиальной гранулемы. Ann Thorac Surg 2006; 82: e22-3. [Crossref] [PubMed]
53. Smith ME, Elstad M. Митомицин c и эндоскопическое лечение стеноза гортани и трахеи: два применения лучше, чем одно? Ларингоскоп 2009; 119: 272-83.[Crossref] [PubMed]
54. Перепелицын I, Шапшай СМ. Эндоскопическое лечение стеноза гортани и трахеи — Улучшил ли результат митомицин С? Отоларингол Хирургия головы и шеи 2004; 131: 16-20. [Crossref] [PubMed]
55. Roediger FC, Орлофф, штат Луизиана, Кури, MS. Подсвязочный стеноз у взрослых: лечение с помощью лазерных разрезов и митомицина-С. Ларингоскоп 2008; 118: 1542-6. [Crossref] [PubMed]
56. Whited CW, Дейли Ш. Можно ли использовать митомицин С в качестве адъювантной терапии при эндоскопическом лечении стеноза гортани и трахеи? Ларингоскоп 2015; 125: 2243-4.[Crossref] [PubMed]
57. Ри Ф, Каллегаро Д., Лой М. и др. Доброкачественный стеноз трахеи и гортани-трахеи: хирургическое лечение и результаты. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 352-6. [Crossref] [PubMed]
58. Roh JL, Kim DH, Rha KS, et al. Преимущества и риски использования митомицина при травмах слизистой оболочки трахеи. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2007; 136: 459-63. [Crossref] [PubMed]
59. Agrawal N, Моррисон, Джорджия. Рак гортани после местного применения митомицина С.Журнал Ларингол Отол 2006; 120: 1075-6. [Crossref] [PubMed]
60. Элиашар Р., Гросс М., Малый Б. и др. Митомицин не предотвращает повторный стеноз гортани после эндоскопической дилатационной хирургии: исследование на животных. Ларингоскоп 2004; 114: 743-6. [Crossref] [PubMed]
61. Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, et al. Местное применение митомицина после реконструкции гортани и трахеи: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2001; 127: 1260-4.[Crossref] [PubMed]
62. Хиршорен Н., Элиашар Р. Модуляция заживления ран при стенозе верхних дыхательных путей — мифы и факты. Голова-шея 2009; 31: 111-26. [Crossref] [PubMed]
63. Wierzbicka M, Tokarski M, Puszczewicz M, et al. Эффективность введения и дилатации подслизистых кортикостероидов при стенозах подсвязочного канала различной этиологии. Журнал Ларингол Отол 2016; 130: 674-9. [Crossref] [PubMed]
64. Fortin M, Lacasse Y, Elharrar X и др.Безопасность и эффективность полностью покрытого саморасширяющегося металлического стента при доброкачественном стенозе дыхательных путей. Дыхание 2017; 93: 430-5. [Crossref] [PubMed]
65. Colt HG, Харрелл Дж., Нойман Т.Р. и др. Наружная фиксация стентов подсвязочного канала трахеи. Chest 1994; 105: 1653-7. [Crossref] [PubMed]
66. Dumon JF. Специальный трахеобронхиальный стент. Chest 1990; 97: 328-32. [Crossref] [PubMed]
67. Монтгомери WW. Т-образный трахеальный стент.Арка Отоларингол 1965; 82: 320-1. [Crossref] [PubMed]
68. Маджид А., Фернандес-Бюсси С., Кент М. и др. Наружная фиксация стентов проксимальных трахеальных дыхательных путей: модифицированная методика. Ann Thorac Surg 2012; 93: e167-9. [Crossref] [PubMed]
69. Хуанг Дж., Чжан З., Чжан Т. Шовная фиксация трахеальных стентов для лечения стеноза верхних отделов трахеи: ретроспективное исследование. J Cardiothorac Surg 2018; 13: 111-6. [Crossref] [PubMed]
70. Мива К., Такамори С., Хаяси А. и др.Фиксация силиконовых стентов в подсвязочной кишке: предотвращение миграции стента с помощью фиксирующего аппарата. Ann Thorac Surg 2004; 78: 2188-90. [Crossref] [PubMed]
71. Мусани А.И., Дженсен К., Митчелл Дж. Д. и др. Новое использование фиксатора для чрескожной эндоскопической гастростомической трубки для фиксации силиконовых трахеальных стентов у пациентов с доброкачественной обструкцией проксимальных дыхательных путей. J Bronchology Interv Pulmonol 2012; 19: 121-5. [Crossref] [PubMed]
72. Gaissert HA, Grillo HC, Mathisen DJ и др.Временное и постоянное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью трахеальной Т-образной трубки. J. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 600-6. [Crossref] [PubMed]
73. Lorenz RR. Стеноз гортани у взрослых: этиология и хирургическое лечение. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 467-72.