Церебральная ишемия у новорожденных: симптомы, степени, лечение, последствия

Церебральная ишемия у новорожденных – заболевание, вызванное кислородным голоданием, сопровождающееся поражением головного мозга. Без терапии оно приводит к тяжелым осложнениям. Своевременная диагностика и медицинская помощь предупреждают патологические изменения в мозге и увеличивают шансы ребенка на нормальную жизнь.

Причины церебральной ишемии у новорожденных

Заболевание может развиться как на последних сроках беременности, так и в момент родов. Чаще всего кислородное голодание возникает в результате остановки дыхания в родах, гипоксии плода, тугого обвития пуповиной. Также церебральная ишемия распространена среди недоношенных детей, так как их сосудистая система до конца не сформирована.

Второе название церебральной ишемии новорожденных – гипоксически-ишемическая энцефалопатия

Другие причины болезни:

• предлежание или преждевременная отслойка плаценты, нарушение кровообращения в ней;
• стремительные или затянувшиеся роды;
• маловодие;
• удушение плода в ходе родов в результате обвития пуповиной;
• врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы младенца;
• нарушение целостности пуповины в момент родов;
• инфицирование при родовом процессе;
• плацентарная недостаточность;
• обильные кровотечения у младенца после появления на свет.

К факторам риска принадлежит недоношенность, рождение малыша на позднем сроке, более 42 недель, многоплодная беременность, возраст роженицы более 35 лет. На состояние сосудистой системы младенца также влияет поздний токсикоз, хронические заболевания беременной, в частности гипертония или гипохромная анемия, высокая температура у женщины во время родов, нездоровый образ жизни матери, бактериальные инфекции.

Симптомы

При церебральной ишемии мозг младенца не может функционировать нормально. На начальных этапах признаки могут быть незаметны, новорожденный не отличается от здоровых детей, хотя болезнь развивается сразу после рождения. Отклонения проявляются по мере прогрессирования патологии.

Симптомы церебральной ишемии наиболее выражены у глубоко недоношенных детей

Основные признаки:

• высокая судорожная активность;
• проявления синдрома перевозбуждения – беспокойность, плохой сон, капризность, плаксивость;
• отставание ребенка в развитии;
• проявления синдрома угнетения – снижение мышечного тонуса, вялость, ухудшение рефлексов глотания и сосания,
• может быть заметна разница в движениях рук и ног слева и справа.

В более тяжелых случаях вероятно обморочное или коматозное состояние. Среди их симптомов следует отметить отсутствие рефлексов и реакций на раздражители, нарушение пульса и дыхания, снижение давления. Малыш нуждается в экстренной помощи медиков.

Степени

Клинические проявления церебральной ишемии во многом зависят от стадии болезни:

• I степень. Это наиболее благоприятная по прогнозам стадия. Признаки болезни проявляются в первые дни жизни младенца, но исчезают в течение 3-5 суток. Это плаксивость, беспокойство, повышенный тонус мышц, вялость.
• II. Состояние ребенка тяжелое. Может быть отсутствие движений в руке и ноге с одной стороны.
• III. Самая тяжелая и неблагоприятная с точки зрения прогноза стадия. Функции дыхания нарушены, из-за чего младенец нуждается в подключении к аппарату искусственной вентиляции легких. У малыша снижается давление, замедляется пульс, возникают судороги, вероятна кома.

Признаки последней стадии заметны сразу. Жизнь малыша полностью зависит от оперативности медперсонала.

Диагностика

Заболевание обнаруживается неонатологом непосредственно при осмотре новорожденного по симптомам. Врач замечает нарушение рефлексов. Для подтверждения диагноза потребуется следующее обследование:

• анализ крови – клинический, биохимический, определение уровня кислорода и углекислого газа, коагулограмма;
• нейросонография;
• при необходимости — КТ головного мозга.

По данным обследования выявляется ишемические очаги в головном мозге, нарушения в анализах крови.

Лечение

Лечебные мероприятия зависят от тяжести и времени болезни, но основная их цель остается неизменной – нормализовать мозговое кровообращение, предупредить патологические изменения.

Если у ребенка лишь незначительные признаки поражения, то медикаментозная терапия не нужна или назначаются ноотропные препараты (энцефабол и т.д.) После выписки ребенок должен наблюдаться у невролога, так как существует риск отклонений.

К лечению новорожденного может быть привлечен невропатолог, нейрохирург

На 2 и 3 стадии не обойтись без медикаментозной терапии, а иногда и хирургического вмешательства. Для лечения младенца применяются препараты таких групп:

• ноотропные — для питания клеток головного мозга;
• противосудорожные – снижают судорожную активность;
• общеукрепляющие – витаминные комплексы для поддержания нормальной работы мозга и организма;
• кардиотонические, гипертензивные – улучшают периферическое кровообращение.

Ни в коем случае нельзя подбирать препараты для лечения самостоятельно.

Если состояние малыша тяжелое, то его немедленно переводят в реанимацию. При тромбозе тромб, ставший причиной кислородного голодания, удаляется в ходе операции. После малыша ожидает длительной период реабилитации.

Последствия

Для церебральной ишемии характерны необратимые изменения в клетках головного мозга. Если не остановить прогрессирование патологии, то вероятен летальный исход.

К счастью, церебральная ишемия 1 степени проходит без серьезных осложнений. Ребенок может часто жаловаться на головную боль, повышенную усталость, плохую память, малышу присуща гиперактивность.

Последствия последних стадий:

• гиподинамия – снижение двигательной активности;
• головная боль;
• судороги, эпилепсия;
• ДЦП;
• отставание в умственном и физическом развитии.

Если начать лечебные мероприятия на раннем сроке, пока нет серьезных последствий, то можно нормализовать самочувствие ребенка, избежать необратимых осложнений. Период реабилитации после выздоровления младенца занимает 6-12 месяцев.

Специального лечения для восстановления поврежденных клеток мозга не существует, поэтому важно как можно раньше вывить церебральную ишемию. Состояние ребенка зависит от продолжительности кислородного голодания. Чем тяжелее гипоксия, тем печальнее прогнозы.

Смотрите далее: у ребенка кружится голова

Ишемия: причины, симптомы и последствия

Ишемия — локальное снижение кровотока, из-за которого происходит временное нарушение работы или устойчивое повреждение органов и тканей.

В этой статье описали основные причины и симптомы ишемии, а также принципы лечения, чтобы вы могли понять характер проблемы, своевременно обратиться к врачу и избежать осложнений.

По форме заболевания ишемия бывает:

• Острой. Возникает при резкой закупорке крупного сосуда, развивается стремительно.

Дополнительные сосуды не успевают подключиться к кровообращению пораженного участка, что может привести к опасной для жизни ситуации. Например, внезапному инфаркту или инсульту.

Также известны случаи, когда пациенты узнавали о перенесенном инфаркте только при обследовании сердца, или когда развивались осложнения: аритмия, уменьшение сократимости сердца.

• Хронической. Формируется постепенно, по мере накопления на стенках сосудов атеросклеротических бляшек или при продолжительном сдавливании артерии. Вспомогательные сосуды успевают активизироваться для снабжения тканей, поэтому клинические проявления ишемии диагностируются не сразу.

Опасность заключается в том, что она резко снижает работоспособность органов.

Например, хроническая ишемическая болезнь сердца может осложняться нарушениями ритма и сердечной недостаточностью. Хроническая ишемическая болезнь мозга приводит к ослаблению мышления и памяти.

Причины и симптомы

По причинам возникновения и характеру развития ишемию разделяют на:

• Наступающую из-за длительного сжатия подводящей к органу артерии. Причиной может быть рубец, опухоль, инородное тело или скопившаяся жидкость.

• Возникающую в результате спазма артерии. Причиной может стать прием сосудосуживающих препаратов, сильное эмоциональное или физическое потрясение: паника, болевой шок, переохлаждение, механическое раздражение.

• Происходящую из-за частичного или полного перекрытия артерии тромбом, эмболом. Также закрытие просвета возможно вследствие заболеваний сосудов: атеросклерозе, облитерирующем эндартериите, узелковом периартериите.

Также ишемия может развиться при травме — по причине механического разрыва сосудов или кровопотери, а также из-за заболеваний крови — увеличения ее вязкости.

 

Любая форма заболевания характеризуется нарушением нормальной работы органов — замедлением кровотока и нарушением обменных процессов, иногда — очень тяжелым. К симптомам в пораженной области относятся:

• дистрофические изменения и снижение упругости тканей;

• понижение температуры и артериального давления — для конечностей;

• онемение, покалывания и болевые ощущения.

При проявлении этих симптомов настоятельно рекомендуем незамедлительно обращаться к врачу.

А вот хроническая ишемия сердца может никак не проявляться клинически, оставаясь при этом очень опасной. Появление первых симптомов может свидетельствовать о далеко зашедшем процессе. Ими являются:

• Боли за грудиной, которые усиливаются при физической нагрузке и могут затихать при ее продолжении.

• Одышка и чувство перебоев в сердце. При появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу как можно скорее, а если приступ боли возник впервые или его характер является необычным, то необходимо немедленно принять нитроглицерин и вызвать «скорую».

Помочь человеку в настоящее время можно в любой ситуации и на любой стадии болезни. Хотя, конечно, эффективность этой помощи и прогноз существенно лучше, если обращение к врачу состоялось на ранних этапах.

Врач может выявить ишемию или риски ее проявления на начальных этапах развития болезни. Для этого используется детальный анализ факторов риска и пробы с физической нагрузкой: тредмил-тест, велоэргометрия, стресс-эхокардиография. А также исследование сосудов: коронарография, мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковой метод — самый доступный, рекомендуется в качестве скрининга или исследования первой линии.

Последствия

Последствия ишемии зависят от внешних факторов, обширности заболевания и общего состояния организма. К ним относятся:

• Продолжительность ишемии и кислородного голодания пораженного участка — гипоксии.

Процесс отмирания тканей миокарда развивается в течение 12-18 часов с момента поражения артерии.

При полном ограничении доступа крови к конечностям — через 1,5-2 час, это может быть связано с полным разрывом сосудов, например.

• Локализация — органы и ткани имеют разную чувствительность к кислородному голоданию. Наиболее чувствительны к гипоксии органы сердечно-сосудистой и нервной системы.

• Диаметр пораженного артериального сосуда — закупорка крупных артерий влечет за собой более обширные некротические поражения тканей, по сравнению с меньшими в диаметре сосудами.

• Развитость у пораженного органа системы вспомогательных сосудов для дополнительного доступа крови — коллатерального кровообращения.

Например, легкие и конечности имеют абсолютно достаточное наличие вспомогательных кровеносных сосудов, что помогает в короткий срок обеспечить пораженный участок необходимым количеством крови, а с ней кислородом и питательными веществами.

К органам с абсолютно недостаточном коллатеральным кровообращением относятся сердце, мозг, почки и селезенка. Суммарный диаметр сосудов и капилляров в них меньше, чем диаметр основной артерии — при полном или значительном заслоне артерии, кровь поступает в критично недостаточном объеме или перестает вовсе. Это может привести к инфаркту, некрозу тканей или летальному исходу.

Общими последствиями являются: развитие кислородного голодания и нарушение доставки питательных веществ — повреждение клеток и изменение свойств ишемизированного участка.

Исходя из строения организма, наиболее сильно подвержены ишемии органы нервной системы и сердечно-сосудистой системы. К сожалению, работоспособность именно этих органов является критично важной для жизни и нормальной работы организма.

Если ишемия настолько выражена, что часть клеток и тканей пораженного органа гибнет, развивается инфаркт. В случае поражения сердца говорят об инфаркте миокарда, в случае поражения мозга чаще используют термин «ишемический инсульт».

Чтобы сформировать грамотную программу лечения, необходимо определить природу происхождения заболевания, длительность и объем поражения. Общими этапами в лечении являются:

• расширение артерий и устранение спазма,

• развитие функциональности вспомогательных сосудов,

• коррекция уровня холестерина,

• устранение атеросклерозных бляшек,

• снижение вязкости крови и предупреждение тромбообразования,

• коррекция обмена веществ в пораженных тканях и повышение их устойчивости к гипоксии.

Лечение ишемии может быть как терапевтическим, так и хирургическим. В настоящее время в арсенале врачей имеется довольно широкий спектр возможностей: лекарственных препаратов и видов хирургических вмешательств.

Врачи кардиологического центра «Чёрная речка» специализируются на лечении ишемической болезни сердца и реабилитации кардиологических пациентов.

симптомы и лечение. Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных: последствия

Головной мозг – это главный орган в организме. От его функционирования зависит работа всех систем органов, общее состояние и качество жизни. При развитии некоторых патологий мозг начинает страдать из-за недостатка кислорода, а это может привести к серьезным последствиям. Одним из таких заболеваний является церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, последствия могут быть плачевными, если не предпринять срочных мер и не начать терапию. Давайте рассмотрим, что представляет собой данная патология и можно ли от нее избавиться.

Понятие церебральной ишемии

Не для всех понятно такое название заболевания, как «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных». Что это может объяснить врач и выбрать тактику лечения. Эта патология представляет собой состояние, при котором нарушается снабжение головного мозга кровью. У только что родившихся младенцев данная патология, как самостоятельное заболевание, диагностируется не часто.

Чаще всего новорожденным ставят диагноз «ишемическая энцефалопатия», при которой происходит поражение клеток мозга из-за плохого кровоснабжения, то есть недостатка кислорода.

Если поставлен диагноз «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных», как лечить данную патологию определяет лечащий врач в зависимости от состояния организма и сопутствующих заболеваний.

Причины развития ишемии

Данная патология у новорожденных может развиваться по нескольким причинам:

1. Если во время вынашивания плода был нарушен плацентарный кровоток.
2. После рождения наблюдалось расстройство дыхания.
3. Респираторный дистресс-синдром.
4. Врожденная пневмония.
5. Частые приступы остановки дыхания.
6. Аспирация.
7. Врожденные пороки развития.

Каковы бы ни были причины, церебральная ишемия 2 степени у новорожденного последствия может иметь серьезные, если своевременно не начать терапию.

Развитие патологии у ребенка

Вместе с кровью по организму разносится кислород. Он жизненно необходим для нормальной работы всех органов. При недостатке его происходит перераспределение кровотока и в первую очередь богатую кислородом кровь получают сердце и мозг. Получается, что остальные системы органов начинают страдать от его недостатка.

Если своевременно не выявить патологию и не устранить причины, которые ее спровоцировали, то недостаток кислорода постепенно начнет негативно сказываться на состоянии нервных клеток – они начинают отмирать. Так и развивается церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, последствия зависят от тяжести состояния и быстрого реагирования врачей. Прогноз для малыша будет также зависеть от количества погибших клеток. Если происходит кровоизлияние в мозг, то шансы на выздоровление и выживание существенно снижаются.

Провоцирующие факторы

Сопутствующие факторы, которые могут подтолкнуть к развитию ишемии, можно объединить в три группы:

1. Протекание родовой деятельности. Риск патологии повышается, если:

• возникло кровотечение во время вынашивания малыша или в процессе родовой деятельности;
• экстренное кесарево сечение;
• высокая температура у роженицы;
• преждевременные роды;
• маленький вес малыша;
• помутнение околоплодных вод;
• преждевременная отслойка плаценты;
• стремительная родовая деятельность.

2. Состояние матери может стать причиной развития ишемии у ребенка, особенно когда:

• будущая мамочка страдает неврологическими проблемами;
• есть патологии в работе эндокринной системы;
• беременность в более позднем возрасте;
• наличие хронических патологий у матери.

3. Протекание беременности также очень важно: если наблюдалась преэклампсия или эклампсия, то имеются все шансы для развития такой патологии, как церебральная ишемия 2 степени у новорожденного. Последствия могут быть разными.

Эти факторы не являются 100%-ной гарантией развития патологии. Даже внутриутробные нарушения не всегда заканчиваются тем, что после рождения развивается церебральная ишемия, последствия могут быть устранены, если вовремя обнаружена патология и приняты все меры.

Как проявляется заболевание

Данная патология имеет различные степени проявления. Серьезные имеет церебральная ишемия 2 степени у новорожденных симптомы, и лечение требуется незамедлительное. Вот что должно насторожить врачей и мамочку:

• Пониженный тонус мышц.
• Большие паузы в дыхании.
• Плохо проявляются сухожильные рефлексы.
• Вялость рефлексов Моро.

Отмечают также следующие синдромы:

1. Синдром повышенной возбудимости, который проявляется в плаче без всякой причины, беспокойном и поверхностном сне, вздрагиваниях.
2. Гидроцефальный синдром можно распознать по увеличению размера головы и большого родничка.
3. Присутствует судорожный синдром.
4. Если имеется церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, синдром угнетения снижает сосательный и глотательный рефлексы, ослабляется тонус мышц, возможно появление косоглазия.
5. Самый серьезный синдром – это коматозный. При его наличии состояние малыша тяжелое, отсутствуют рефлексы, нет реакции на внешние раздражители, низкое давление, появляются проблемы с дыханием.

Когда недостаток кислорода угрожает жизни малыша

Если данная патология имеет 1 степень, то это считается легким поражением, и врачи оценивают состояние новорожденного по шкале Апгар на 6-7 балов. Проявляется такая степень возбуждением нервной системы, если ребенок родился в срок, и угнетением у недоношенных. Такое состояние может наблюдаться на протяжении 5-7 дней.

Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных последствия имеет более серьезные, могут появляться клинические судороги, остановка дыхания, плавающие движения рук. Если провести лабораторные исследования, то обнаруживаются поражения паренхимы мозга, нарушение скорости кровотока.

Если наблюдаются длительные периоды нарушения двигательной активности, плохой аппетит, нарушение процесса глотания, то необходима срочная консультация невролога.

Тяжелая степень может закончиться комой, что опасно для жизни малыша. Нарастающие симптомы повышают риск развития гидроцефалии.

Как диагностируется заболевание

Практически всегда проявление церебральной ишемии начинается сразу после родов. Если заболевание имеет легкую степень, то признаки могут пройти самостоятельно, а вот тяжелая форма может немного ослабить свои симптомы, но только на некоторое время, а потом вновь вспыхнет с новой силой. Поэтому при подозрениях на ишемию должны проводиться различные диагностические процедуры, к таковым можно отнести:

1. Осмотр ребенка на наличие рефлексов и оценка состояния по шкале Апгар.
2. Общий анализ крови.
3. МРТ, если предполагается средняя или тяжелая степень. Это исследование помогает рассмотреть структуры головного мозга и определить степень их поражения.
4. УЗИ — позволяет обнаружить отек мозга или участок кровоизлияния.
5. Электроэнцефалограмма — в обязательном порядке делается у новорожденных с тяжелой степенью заболевания.

Если предполагается диагноз «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных», лечение будет назначено после всех исследований.

Основные цели терапии ишемии

Если диагноз после всех исследований подтверждается, то начинаются мероприятия для поддержания нормальной температуры, влажности, ограждение от внешних раздражителей.

Терапия у новорожденных должна быть как можно менее агрессивная. Она преследует следующие цели:

• Провести адекватную вентиляцию легких.
• Поддержать гемодинамику.
• Осуществлять постоянно наблюдения за биохимическими показателями анализов.
• Осуществлять профилактику судорог.

Где осуществляется терапия церебральной ишемии

Мы уже выяснили, что данное заболевание имеет несколько степеней, которые отличаются между собой тяжестью протекания. Терапия будет полностью зависеть от симптоматики.

1. Если наблюдается легкая степень, то еще в родильном отделении врачи предпринимают необходимые меры и выписывают малыша. Впоследствии рекомендуется посетить невролога и получить необходимые консультации. Чаще всего рекомендуется массаж и соблюдение режима дня.
2. Церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, что это такое уже выяснили, требует лечения в роддоме и продолжается оно в стационаре, так как симптомы уже более серьезные.
3. При тяжелой степени ребенка после рождения сразу помещают в реанимацию.

Методы лечения ишемии

Данная патология характеризуется тем, что для нее не существует консервативного лечения, так как погибшие клетки мозга невозможно заменить жизнеспособными. Но своевременно назначенная поддерживающая терапия позволяет остановить прогрессирование болезни и дает возможность реабилитироваться.

Если патология имеет тяжелую степень, то это видно сразу после рождения. В таких случаях предпринимают следующее:

1. Проводят искусственную вентиляцию легких, которая поможет восстановить самостоятельное дыхание. После этого осуществляют постоянное наблюдение за состоянием малыша.
2. Необходима поддерживающая терапия для сердца, чтобы предотвратить нарушение сердечного ритма назначают «Допамин», «Добутамин».
3. «Фенобарбитал» и «Фенитоин» помогут предотвратить судороги.
4. Одним из новых методов является гипотермия. Считается, что она снижает скорость гибели клеток мозга. Но проводить ее необходимо только под контролем врача. Если понижение температуры осуществляется на несколько градусов, то ребенка постепенно согревают.

Если заболевание имеет легкую степень, то достаточно принимать препараты, которые улучшат кровообращение в мозге и предотвратят дальнейшее повреждение нейронов.

При угрозе развития гидроцефалии назначают «Фуросемид», «Манитол».

2 и 3 степени заболевания грозят более серьезными последствиями, поэтому важно предпринять все меры и назначить терапию, которая предотвратит развитие осложнений ишемии. Они могут проявляться, как в легкой степени, например, дефицитом внимания, так и более серьезными, вплоть до слабоумия и инвалидности.

Мнение Комаровского о заболевании

Если имеется церебральная ишемия 2 степени у новорожденных, Комаровский считает, что лекарственная терапия результат дает, но не такой, как все ожидают. Она очень важна в острый период, когда и наблюдается воздействие поражающего фактора на мозг, но, как правило, обнаруживается патология гораздо позже, когда начинается для мозга так называемый восстановительный период. В это время более эффективным будет массаж и физиотерапевтические процедуры, которые помогут процессу восстановления мозга. Доктор Комаровский считает, что все неврологические проявления у новорожденных связаны с незрелостью мозга, которые постепенно сойдут на нет, если нет серьезных хронических патологий.

Последствия церебральной ишемии

В настоящее время медицина находится на таком уровне развития, который позволяет избежать серьезных последствий церебральной ишемии, но при условии, что диагноз был выявлен своевременно. У многих малышей, которые перенесли данное заболевание, наблюдается быстрая утомляемость, гиперактивность, проблемы с запоминанием, что может сказаться на успеваемости в школе. Даже когда имеются (если поставлен диагноз церебральная ишемия 2 степени у новорожденных) последствия, отзывы мамочек подтверждают, что с ними можно справиться, если обратиться к врачу и пропить необходимые препараты.

С их помощью можно существенно повлиять на чрезмерную активность малыша, улучшить его память и внимание, соответственно показатели в школе также улучшаться. Очень важно найти грамотного специалиста, который поможет справиться с сопутствующими симптомами.

Наиболее тяжелыми последствиями церебральной ишемии являются ДЦП и эпилепсия. Но такое чаще всего случается в самых тяжелых случаях и при несвоевременно поставленном диагнозе.

Что могут сделать родители для своего ребенка

Даже 2 степень патологии не является приговором. После прохождения курса медикаментозной терапии начинается восстановительный период. В это время большую роль играют родители, от них часто зависит, насколько тяжелыми окажутся последствия патологии. Чтобы развитие малыша вошло в нормальное русло, родители должны:

• Посещать с ребенком регулярно невропатолога.
• Давать малышу лекарства, которые прописал врач.
• Внимательно следить за психомоторным развитием, чтобы своевременно замечать отклонения.
• Строго соблюдать рекомендации по режиму дня.
• Если у ребенка повышенная возбудимость, то обеспечьте его спокойной обстановкой, устраните источники шума.
• Чаще бывайте на свежем воздухе.
• Проходите курсы массажа.
• Делайте с малышом зарядку, комплекс упражнений может порекомендовать врач.

Любые неврологические проблемы можно решить, ведь нервная система ребенка еще не до конца сформирована, она довольно гибкая и способна восстанавливаться, поэтому нельзя опускать руки. Даже при наличии диагноза «церебральная ишемия 2 степени у новорожденных» последствия могут быть не такими страшными. Забота и любовь родителей, ну и, конечно, помощь врачей, обязательно сотворят чудо, и ребенок не будет отставать от своих сверстников.

Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с атонически–астатическим синдромом

1.1 Определение

Последствия перинатального поражения центральной нервной системы с атонически- астатическим синдромом – поражение головного мозга в определенный период его развития с последующим формированием патологического мышечного тонуса по гипотоническому типу с выраженными нарушениями моторной координации.

Наиболее частозаболевание является исходом перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (Церебральная ишемия P91.0, Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени P52, Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного P91.1, Церебральная лейкомаляция у новорожденного P91.2, др.) вследствие нейронального некроза и апоптоза, отсроченной запрограммированной гибели нейронов.

У недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), очень низкая масса тела (ОНМТ), на протяжении первых 6 месяцев жизни часто отмечается период «мнимого благополучия».

Для детей, родившихся доношенными, недоношенными с низкой массой тела характерным является постепенное развитие стойких двигательных нарушений. Симптомы неврологического дефицита проявляются по мере созревания нервной системы ребенка.

Дети первого года жизни с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы с атонически-астатическим синдромом состоят в группе риска по формированию детского церебрального паралича ^,,.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами последствий перинатального поражения ЦНС с атонически- астатическим синдромом являются перинатальные поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза: церебральная ишемия II, III степени, внутричерепное кровоизлияние II, III степени. Поражение лобных долей, мозжечка, лобномосто-мозжечкового пути.

Гипоксия плода – неспецифическое проявление различных осложнений беременности и родов, прежде всего токсикозов беременных. Степень и выраженность токсикоза, его связь с экстрагенитальной патологией женщины (особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы) определяют длительность и выраженность гипоксии плода, центральная нервная система которого наиболее чувствительна к кислородной недостаточности. Антенатальная гипоксия приводит к замедлению роста капилляров головного мозга, увеличивает их проницаемость. Возрастают проницаемость клеточных мембран и метаболический ацидоз, развивается ишемия мозга с внутриклеточным ацидозом. Антенатальная гипоксия часто сочетается с интранатальной асфиксией. Частота первичной асфиксии составляет 5%. Гипоксия и асфиксия сопровождаются комплексом компенсаторно-приспособительных реакций, важнейшей из которых является усиление анаэробного гликолиза.

Воздействие гипоксии приводит к комплексу микроциркуляторных и метаболических расстройств, которые на тканевом уровне вызывают два основных повреждения: геморрагический инфаркт и развитие ишемиис последующей лейкомаляцией вещества мозга. Геморрагическому (особенно) и ишемическому поражению вещества мозга способствуют некоторые манипуляции в первые 48-72 часа жизни ребенка: введение гиперосмолярных растворов, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и связанная с ней гипоперфузия мозга на фоне падения напряжения углекислого газа, недостаточная коррекция объема циркулирующей крови и др.

Наиболее часто геморрагический инфаркт и ишемия развиваются у плодов и новорожденных в области перивентрикулярных сплетений – субэпендимально в сочетании с поражением вещества мозга. Кровоизлияние может происходить также в боковые желудочки мозга и в субарахноидальное пространство. Помимо описанных изменений, морфологическим субстратом гипоксии, как правило, является полнокровие мозга, его общий или локальный отек.

В патогенезе гипоксически-травматических и гипоксически-ишемических энцефалопатий причины и следствия меняются местами, переплетаются в сложных «порочных кругах». Нарушение гемодинамики (макро- и микроциркуляции) приводят к многовариантным метаболическим сдвигам (нарушение кислотно-основного состояния и электролитного баланса, дестабилизация клеточных мембран, гипоксемия и тканевая гипоксия), а эти сдвиги в свою очередь усугубляют расстройства микроциркуляции.

У недоношенных детей повреждающее действие внутриутробной гипоксии потенцируется незрелостью сосудов головного мозга, дезадаптацией в интранатальном периоде.

В последние годы расшифрованы тонкие механизмы патогенеза гипоксическиишемических поражений мозга. Установлена роль выброса свободно-радикальных веществ и нарушений перекисного окисления липидов в повреждении мембран нервных клеток, роль блокады кальциевых каналов, страдания энергетических субклеточных структур – в первую очередь митохондрий.

Установлено, что повреждающее воздействие различных факторов может реализоваться как в форме быстрой гибели клетки (нейрональный некроз), так и в форме отсроченной, замедленной гибели – апоптоз.

Последний механизм может быть обратимым, т.е. у врача появляется время для предотвращения гибели клетки – так называемое «терапевтическое окно». Установлено, что пострадавшие нейроны через межнейронные связи могут обусловить каскады патологических реакций, которые так же необходимо купировать, что обусловливает необходимость своевременного лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией ^,,,,.

1.3 Эпидемиология

По данным эпидемиологических исследований распространенность перинатального поражения центральной нервной системы по гипотоническому типу занимает 20% среди всей перинатальной патологии нервной системы. Частота последствий перинатального поражения центральной нервной системы протекающих с атонически- астатическим синдромом в раннем возрасте составляет составляет 10-12%. Частота формирования детского церебрального паралича составляет 2-4 на 1000 живых новорожденных детей.

Среди недоношенных детей частота формирования детского церебрального паралича возрастает до 1%. По данным различных авторов, у детей, родившихся с ОНМТ, распространённость детского церебрального паралича (ДЦП) увеличивается до 5-15%, с ЭНМТ ― до 25-30%

1.4 Кодирование по МКБ 10

P91.0 — Церебральная ишемия (до 42 недели постконцептуального возраста)

P91.1 — Перивентрикулярные кисты (приобретенные) у новорожденного (до 42 недели постконцептуального возраста)

P91.2 — Церебральная лейкомаляция у новорожденного (до 42 недели постконцептуального возраста)

P91.5 — Неонатальная кома

P91.8 — Другие уточненные нарушения со стороны мозга у новорожденного

P52 — Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II,

III степени (до 42 недели постконцептуального возраста)

G80.4 — Атаксический церебральный паралич

G80.8 — Другой вид детского церебрального паралича

G80.9 — Детский церебральный паралич неуточненный

1.5 Примеры диагнозов

• Атаксический церебральный паралич. G80.4 Грубая задержка психомоторного развития. Недоношеннность 28 недель в анамнезе.

• Последствия перинатального поражения центральной нервной системы. Атонически- астатический синдром. Задержка психомоторного и речевого развития. Недоношеннность 27 недель в анамнезе. Риск формирования детского церебрального паралича.

1.6 Классификация

Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2005 г.) представлена в табл. 1 ^.

Таблица 1 — Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни (Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины, 2005 г.)

Этиология и патогенетическая основа	Варианты клинического течения	Основные нозологические формы	исходы
Последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксическиишемического генеза (Церебральная ишемия II-III степени) Внутричерепное нетравматическое кровоизлияние у плода и новорожденного II, III степени) (P91.0, P91.1, P91.2, P91.5, P91.8, P52.1-P52.9)	Перинатальное стойкое постгипоксическое и/или постгеморрагическое поражение ЦНС	Атонически- астатический синдром (G80.4)	Неврологические отклонения не компенсированы к первому году жизни. Сохраняется тотальный или парциальный неврологический дефицит.

причины, симптомы, диагностика и эффективное лечение в Москве

Что такое

Инсульт – это резкое нарушение нормального кровоснабжения мозга. По природе нарушений различаются два основных вида инсульта: ишемический (его часто называют инфаркт мозга) и гемморагический (включая субарахноидальное кровоизлияние).

В этой статье речь пойдет об ишемическом инсульте, который встречается в 4 раза чаще, чем гемморагический. Слово «ишемический» буквально говорит о том, что кровь не поступает в достаточном объеме в тот или иной орган — при таком инсульте кровь не поступает в мозг из-за закупорки или сильного сужения основных артерий. Как следствие отмирают клетки тканей мозга.

Причины и профилактика ишемических инсультов

Чаще всего причиной инфаркта мозга становится движение тромба по артерии и закупоривание ее в узком месте. Тромб представляет собой сгусток крови, который в основном состоит из тромбоцитов. При нормальной проходимости сосудов тромбоциты отвечают за свертываемость крови, но при атеросклерозе образуются холестериновые бляшки, сужающие просвет артерии, из-за этого привычный ток крови нарушается, образуются побочные завихрения, и тромбоциты склеиваются между собой в сгустки. Также причиной образования тромба может стать повышенный уровень сахара в крови: при нем в стенках артерии образовываются микротравмы из-за увеличения плотности крови, которые также нарушают нормальный кровоток.

Причиной инфаркта мозга может стать и сужение просвета крупной артерии более чем на половину. Подробнее можно прочитать об этом на примере стеноза сонной артерии (прим.коп.ссылка на статью). При сужении артерии не происходит полной остановки кровоснабжения мозга, поэтому часто человек переживает так называемый малый инсульт. Малый инсульт близок по симптомам к обычному инсульту. Хоть степень поражения много меньше, но такое состояние требует безотлагательного обращения за медицинской помощью: дальнейшее ухудшение состояния артерий может привести к инсульту со всеми его последствиями.

Человек не в силах повлиять на движение тромба по сосудам, но каждому под силу обратить внимание на ряд факторов риска, исключить их по возможности, чтобы не допустить образования тромба и минимизировать риск ишемического инсульта.

• Важно проходить курс лечения и периодически проверять свое состояние у врача, если присутствует хроническое заболевание, такое как сахарный диабет, подтвержденный атеросклероз, повышенное артериальное давление, различные нарушения в работе сердца и сосудов.
• Специалисты настоятельно рекомендуют отказаться от табака и алкоголя.
• Желательно поддерживать активный, подвижный образ жизни.
• Нужно следить за своим питанием, не допускать сильного дисбаланса в сторону жиров и быстрых углеводов.

Приведенные пункты являются эффективными, доказанными в ходе многочисленных исследований мерами предотвращения не только инсульта, но и многих других заболеваний.

Но есть и факторы риска, на которые повлиять мы не можем. Среди них пожилой возраст (старше 60 лет) и наследственность (если ближайшие родственники перенесли инсульт, или у них были обнаружены серьезные нарушения работы сосудов).

Симптомы ишемического инсульта

Практически никогда инфаркт мозга не проходит бессимптомно. Вы могли уже столкнуться с активно распространяемыми памятками по своевременному распознаванию инсульта: ведь очень важно вызвать скорую и оказать больному медицинскую помощь как можно раньше – чем раньше оказана помощь, тем меньше поражение мозга.

Основными симптомами ишемического инсульта являются:

• головокружение,
• потеря ориентации в пространстве,
• рвота,
• судороги,
• нарушение координации, речи, зрения, письма, чтения, глотания,
• отсутствие возможности пошевелить отдельными конечностями и/или выполнения простых манипуляций вроде поднятия двух рук одновременно, чистки зубов или перелистывания листов книги.

Симптомы чрезвычайно разнообразны. Зависят они в первую очередь от того, какой именно участок мозга был лишен кровоснабжения – тогда нарушится именно та функция, за которую этот участок отвечает.

Одновременно все симптомы не проявляются, вы можете заметить какой-то один или несколько – и это веский повод незамедлительно вызвать скорую помощь.

Диагностика

Диагностика инсульта достаточно комплексна, ведь для выявления причины и оценки поражения мозга, а значит, и последствий инсульта, врачу потребуется большое количество данных.

Для визуализации состояния сосудов мозга может использоваться КТ или МРТ в зависимости от ситуации. Достаточно информативным исследованием по состоянию кровотока станет ангиография – рентгенологическое исследование с использованием контрастирующего вещества, вводимого в сосуды.

Помимо этого, врач может назначить анализ крови, мочи; тест на уровень глюкозы, холестерина; провести УЗИ-обследование.

Лечение ишемического инсульта

Первостепенная задача при инсульте – спасти пациента и не допустить расширения области поражения головного мозга. В первые часы после инсульта эффективно медикаментозное лечение. Далее после детальной диагностики и визуализации участка пораженного сосуда используются хирургические методы для удаления тромба или бляшки, ставших причиной инсульта.

Лечение можно условно разделить на три этапа:

1. обеспечение необходимого функционирования организма и недопущение расширения зоны поражения головного мозга в фазе острого инсульта (первые часы и дни после приступа),
2. устранение причины и минимизация последствий инсульта в фазе восстановления,
3. профилактика повторного инсульта.

Ни один специалист не может заранее предвидеть, какие именно последствия обнаружатся в организме после инсульта. Ведь в мозге содержатся участки, ответственные практически за все процессы жизнедеятельности. Восстановительный процесс после инсульта занимает от нескольких месяцев до года и более. Поэтому основная цель, которую ставят перед собой специалисты неврологического отделения нашего центра заключается в мерах по минимизации негативных последствий инсульта с учетом зачастую пожилого возраста пациентов и недопущение рецидива. Для этого важно комплексное ведение пациента не одним лечащим врачом, а целой командой специалистов с подключением при необходимости коллег из других отделений. Обращаясь в ФНКЦ, можно быть уверенным, что человеку, в этой сложной ситуации, будет оказана вся необходимая медицинская помощь для скорейшего восстановления функций головного мозга. Для этого специалистами нашего центра разработана собственная трехэтапная программа по реабилитации пациентов после инсульта:

• этап работы с лежачим пациентом (поддержание работы жизненно важных функций организма),
• этап ранней реабилитации (пассивная гимнастика, массаж для восстановления основных функций, пока пациент не встает с постели),
• этап поздней реабилитации (постепенное восстановление двигательных, умственных и других функций организма, пострадавших из-за инсульта).

На всех этапах программы ключевым принципом остается индивидуальный подход к каждому пациенту. Подробнее о программе вы можете узнать здесь.

Инсульт остается актуальной темой для исследования: регулярно появляются новые методики реабилитации, эффективные препараты, схемы лечения. Поэтому наши специалисты на обязательной основе проходят курсы повышения квалификации, участвуют в научных мероприятиях и публикуют данные собственных исследований.

Записаться на прием вы можете через специальную форму на сайте или по телефону.

Хроническая ишемия головного мозга — излечимо ли это?

Ишемия головного мозга – это состояние, которое развивается в ответ на кислородное голодание вследствие недостаточности мозгового кровообращения.

Выделяют острую и хроническую ишемию головного мозга. Острая ишемия возникает при резком развитии кислородного голодания и протекает по типу транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта (инфаркта мозга). Хроническая ишемия формируется постепенно в ответ на длительно существующую недостаточность мозгового кровообращения.

В данной статье мы рассмотрим хроническую ишемию головного мозга.

Хроническая ишемия мозга  — особая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования. Термин «хроническая ишемия мозга» используется в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра вместо применявшегося ранее термина «дисциркуляторная энцефалопатия».

Причины развития хронической ишемии головного мозга

Причины развития хронической ишемии мозга тесно связаны с атеросклеротическими стенозами, тромбозами, эмболиями. Определенную роль играют посттравматическое расслоение позвоночных артерий, экстравазальные (внесосудистые) компрессии при патологии позвоночника или мышц шеи, деформация артерий с постоянными или периодическими нарушениями их проходимости, гемореологические изменения крови. Необходимо иметь в виду, что симптоматика, аналогичная той, что имеет место при хронической ишемии, может быть обусловлена не только сосудистыми, но и другими факторами — хронической инфекцией, неврозами, аллергическими состояниями, злокачественными опухолями и прочими причинами, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

 

Признаки нарушения мозгового кровотока наблюдаются при таких заболеваниях:

• гипертонической болезни,

• атеросклерозе,

• гипотонии,

• васкулитах (воспалениях сосудов) аллергической и инфекционной этиологии,

• облитерирующем тромбангиите,

• травмах черепа,

• аномалиях сосудистого русла мозга и аневризмах,

• нарушениях в сердечной деятельности,

• болезнях крови,

• эндокринной патологии,

• заболеваниях почек и других болезнях.

Развитию хронической ишемии мозга способствует ряд причин, которые принято называть факторами риска. Факторы риска делятся на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым факторам относятся пожилой возраст, пол, наследственная предрасположенность. Известно, например, что инсульт или энцефалопатия у родителей увеличивает вероятность сосудистых заболеваний у детей. На эти факторы нельзя повлиять, но они помогают заранее выявить лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии и помочь предотвратить развитие болезни. Основными корригируемыми факторами развития хронической ишемии являются атеросклероз и гипертоническая болезнь. Сахарный диабет, курение, алкоголь, ожирение, недостаточная физическая нагрузка, нерациональное питание — причины, приводящие к прогрессированию атеросклероза и ухудшению состояния больного. В этих случаях нарушается свертывающая и противосвертывающая система крови, ускоряется развитие атеросклеротических бляшек. За счет этого просвет артерии уменьшается или полностью закупоривается. При этом особую опасность представляет кризовое течение гипертонической болезни: оно приводит к возрастанию нагрузки на сосуды головного мозга.

Симптомы и стадии развития хронической ишемии головного мозга

Хроническая ишемия ГМ – это прогрессирующее заболевание, которое сопровождается нарастающими нарушениями работы центральной, периферической и вегетативной нервной системы. Первые признаки заболевания часто остаются незамеченными, так как не имеют каких-либо острых проявлений, а выражаются в общем недомогании, головных болях, сонливости, рассеянности, раздражительности. Обычно такое состояние списывается на переутомление либо возрастные изменения, однако, под ним может скрываться дебют ишемии головного мозга. Вовремя обратиться за медицинской помощью очень важно.

Проявления хронической ишемии мозга делятся на три стадии: начальных проявлений, субкомпенсации и декомпенсации.

В 1-й стадии доминируют субъективные расстройства в виде головных болей и ощущения тяжести в голове, общей слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, головокружения, снижения памяти и внимания, нарушения сна. Эти явления сопровождаются хотя и легкими, но достаточно стойкими объективными расстройствами в виде анизорефлексии (разность симметричных сухожильных рефлексов), дискоординаторных явлений, глазодвигательной недостаточности, симптомов орального автоматизма, снижения памяти и астении. В этой стадии, как правило, еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов (кроме астенического) и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение как отдельных симптомов, так и заболевания в целом.

В жалобах больных со 2-й стадией ХИМ чаще отмечаются нарушения памяти, потеря трудоспособности, головокружение, неустойчивость при ходьбе, реже присутствуют проявления астенического симптомокомплекса. При этом более отчетливой становится очаговая симптоматика: оживление рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторные и глазодвигательные расстройства, пирамидная недостаточность, амиостатический синдром, усиление мнестико-интеллектуальных нарушений. В этой стадии возможно вычленить определенные доминирующие неврологические синдромы — дискоординаторный, пирамидный, амиостатический, дисмнестический и др., которые могут помочь при назначении симптоматического лечения. На этом этапе уже нарушается социальная и трудовая активность больного, в некоторых случаях даже в повседневных делах уже требуется помощь посторонних людей. Полностью обратить изменения, произошедшие в нервной системе невозможно, но можно нивелировать симптоматику и замедлить прогрессирование заболевания.

При 3-й стадии ХИМ более выраженными оказываются объективные неврологические расстройства в виде дискоординаторного, пирамидного, псевдобульбарного, амиостатического, психоорганического синдромов. Чаще наблюдаются пароксизмальные состояния — падения, обмороки. В стадии декомпенсации возможны нарушения мозгового кровообращения в виде «малых инсультов», или пролонгированного обратимого ишемического неврологического дефицита, длительность очаговых расстройств при котором составляет от 24 ч до 2 нед. При этом клиника диффузной недостаточности кровоснабжения мозга соответствует таковой при энцефалопатии средней степени выраженности. Другим проявлением декомпенсации могут быть прогрессирующий «законченный инсульт» и остаточные явления после него. Этой стадии процесса при диффузном поражении соответствует клиническая картина выраженной энцефалопатии. Очаговая симптоматика нередко сочетается с диффузными проявлениями мозговой недостаточности. Лечение на данной стадии имеет скорее поддерживающий характер, так как большая часть повреждений головного мозга и утраченных вследствие этого функций необратима.

Наряду с прогрессированием неврологической симптоматики, по мере развития патологического процесса в нейронах головного мозга, происходит нарастание когнитивных расстройств. Это касается не только памяти и интеллекта, нарушающихся в 3-й стадии до уровня деменции, но и таких нейропсихологических синдромов, как праксис (способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений и совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану) и гнозис (узнавание объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха. Начальные, по существу субклинические расстройства этих функций наблюдаются уже в 1-й стадии, затем они усиливаются, видоизменяются, становятся отчетливыми. 2-я и особенно 3-я стадии болезни характеризуются яркими нарушениями высших мозговых функций, что резко снижает качество жизни и социальную адаптацию больных.

Независимо от того, в какой стадии обнаруживаются признаки хронической ишемии головного мозга, важно как можно быстрее обратиться к врачу, так как на ранней стадии заболевания изменения ещё обратимы, а на более поздних возможно приостановить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни и социальной адаптации.

Диагностика хронической ишемии головного мозга

 

С подозрениями на хроническую ишемию головного мозга и любые другие нарушения мозгового кровообращения необходимо обратиться к неврологу. В клинике неврологии «Аксимед» опытный специалист во время консультации изучит жалобы больного, уточнит его личный и семейный анамнез, проведёт физикальное обследование и неврологические тесты.

Обязательные обследования, которые назначит врач, следующие:

• лабораторные исследования крови

• консультация офтальмолога

• МРТ головного мозга

• допплерография сосудов головы и шеи

• электроэнцефалограмма

• консультация терапевта

• рентгенография шейного отдела позвоночника

• и другие исследования по показаниям

Лечение хронической ишемии головного мозга

В зависимости от стадии заболевания, его причин и состояния больного может быть выбрана различная тактика лечения.

В первую очередь лечебные мероприятия будут направлены на устранение причин ишемии. Для этих целей применяют лекарственные препараты (снижающие артериальное давление, уменьшающие уровень холестерина и вязкость крови, снижающие повышенный уровень глюкозы крови, нейрометаболики, венотоники, улучшающие когнитивные функции и другие. В комплексе лечебных мероприятий успешно используют физиотерапию, лечебные массажи. По показаниям проводят оперативное вмешательство — при наличии опухолей, аневризмах сосудов, тяжёлых сердечных пороках.

При лечении ишемии головного мозга 2 и 3 степени больному необходимы реабилитационные мероприятия, которые замедлят развитие болезни, будут способствовать нивелированию симптоматики, социальной адаптации и улучшению качества жизни. В центре реабилитации «Аксимед» для пациента будет разработана индивидуальная программа восстановления, учитывая текущее состояние больного, степень поражения головного мозга  и прогнозы невролога.

Неврологи клиники “Аксимед” напоминают, при своевременном начале лечения хронической ишемии головного мозга прогнозы позитивные, однако, заболевание склонно к прогрессированию и осложнениям, поэтому при наличии данного диагноза необходимо регулярно проходить диспансерное обследование и соблюдать предписания врача относительно лекарственных препаратов, диеты и здорового образа жизни.

 

Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) – это нарушения мозгового кровообращения вследствие возникновения поражений церебральных сосудов. Частыми причинами возникновения этого заболевания являются атеросклеротические бляшки, скачки артериального давления, которые проявляются разрывами сосудов при поражении (кровоизлияние, аневризма, ишемия и др.).

Цереброваскулярная болезнь в ее внезапном резком проявлении – это инсульт. Нарушение кровотока мозга со смертельным исходом занимают 2-е место в статистическом анализе групп заболеваний, которые приводят к скоротечной смерти.

Типы

• Геморрагический инсульт. Характеризуется некротическими процессами стенок артерий и вен. Наиболее частая причина – длительная хроническая гипертоническая болезнь. Резкое повышение давление может привести к разрывам стенок сосудов и образованием гематом. Летальный исход инсульта составляет 35-60% от общего количества пациентов, часть выживших становятся инвалидами на всю жизнь, без каких-либо положительных прогнозов.
• Ишемический инсульт.
• Окклюзии артерий и вен. Нарушение общего тока крови, приводящего к образованию тромбов. Причин возникновения окклюзий множество: инородные тела, опухоли, бляшки, аневризмы и т.п.
• Гипертоническая энцефалопатия.
• Болезнь Моямоя.
• Церебральные артерииты.
• Транзиторная ишемическая атака. Нарушение мозгового кровообращения, носящее очаговые неврологические симптомы. Проявления при этом такие же, как при инсультах, но проходящие в течение суток. Если же симптомы сохраняются дольше, то диагностируется инсульт.
• Гипертензивный церебральный криз– частная форма гипертонического криза, характеризующегося значительным скачком артериального давления и усугублением уже имеющихся церебральных нарушений. Симптомы чаще всего указывают на очаговое поражение ствола. Женщины страдают чаще. Этот тип ЦВБ имеет злокачественное течение.
• Дисциркуляторная энцефалопатия – понятие, используемое в отечественной медицине. Болезнь прогрессирует медленно, нарушение мозгового кровообращения принимают диффузный нарастающий характер, происходит общее нарушение высших мозговых функций.

Симптомы

Основные симптомы, которые могут указывать на ЦВБ и являются поводом для обращения к врачу:

• снижение работоспособности на фоне общей утомляемости
• пониженный эмоциональный фон, перепады настроения
• нарушения сна и бодрствования, проблемы с засыпанием, бессонница, частые пробуждения
• общие когнитивные нарушения, характеризующиеся проблемами с кратковременной памятью, появляется тягучесть мышления, формирование мыслительной жвачки, застревание на одной работе и невозможность переключить внимание на другой процесс; появляются проблемы с устным счетом
• чрезмерная суетливость
• головные боли приобретают постоянный упорный характер
• эпизодически возникают мозговые кризы, наблюдаются грубые нарушения функций головного мозга
• появление слабости в конечностях, нарушения речи принимают грубую симптоматику, чувствительность снижается либо видоизменяется, снижается острота зрения.

Если вы заметили у себя или у близких малейшие проявления перечисленных симптомов, незамедлительно обращайтесь к врачу неврологу. В этих случаях сохранить дееспособность, а в некоторых случаях и жизнь, может только своевременное вмешательство квалифицированного специалиста.

Диагностика ЦВБ

Первичная диагностика проводится врачом неврологом, включает:

• тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни
• оценку и анализ симптомов, в том числе предшествующих заболеванию
• полный неврологический осмотр

По показаниям назначаются дополнительные методы обследования:

• лабораторные исследования
• ультразвуковые исследования, в том числе дуплексное и триплексное сканирование сосудов с допплерографией
• функциональные, в т.ч. суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ
• рентгенологические
• МРТ и КТ головного мозга

По показаниям назначается консультация других врачей-специалистов, в том числе кардиолога, эндокринолога, терапевта, нефролога, психотерапевта и др.

Лечение ЦВБ

При лечении ЦВБ очень важен системный подход к состоянию организма пациента. Вот только некоторые из сотни аспектов, которые должны быть учтены врачом неврологом при назначении курса лечения ЦВБ:

• Если необходима коррекция артериального давления, ее нужно проводить постепенно, не допуская резкого снижения давления, так как это может привести к ухудшению течения энцефалопатии (поражению головного мозга). Для нормализации артериального давления у пациентов с ЦВБ рекомендуется использовать препараты группы ингибиторов АПФ.
• Антиагрегатные средства показаны всем пациентам, страдающим сосудистыми заболеваниями или имеющими предрасположенность к их развитию.
• В качестве базовой терапии ЦВБ рекомендуется использование производных ацетилсалициловой кислоты.
• Для пациентов с нарушением липидного обмена, который не поддается коррекции, назначаются статины.Противопоказанием к статинам является печеночная недостаточность, миопатии и атеросклероз (присутствие бляшек в сосудах).

Общий курс лечения подбирается индивидуально и основан на тщательном изучении каждого конкретного случая возникновения ЦВБ. Врач невролог учтет все нюансы заболевания и назначит:

• лекарственные препараты, улучшающие обмен, кровообращение и восстановительные процессы в нервной ткани
• Лекарственные препараты могут применяться и в инъекционной форме, в том числе внутривенно капельно в условиях уютного дневного стационара
• классический массаж

Лечение назначается только компетентным специалистом врачом неврологом. Самолечение не просто неуместно – оно противопоказано.

Прогноз

ЦВБ может приводить к грубым нарушениям работы головного мозга, часто — с последующей инвалидизацией; в крайних, но часто встречаемых случаях – к летальному исходу.

Своевременное обращение к квалифицированной помощи:

• избавит от тяжелых последствий (например, частичная или полная утрата дееспособности)
• сделает реабилитационный процесс менее сложным и затратным
• улучшит прогноз на восстановление функций

Профилактика

Профилактические меры очень просты:

• регулярные обследования у специалистов
• здоровый образ жизни, умеренная физическая активность
• правильное, здоровое питание
• чередование работы с периодами отдыха.

Часто задаваемые вопросы

ЦВБ бывает только у пожилых?

Естественно, что ЦВБ встречается чаще в пожилом возрасте, но бывает и у молодых. Особеннно при наличии врожденных аномалий сосудов и предрасположенности. Поэтому неверно при диагностике этого заболевания основываться только на возрасте.

У меня был инсульт. Может ли быть снова?

Повторные инсульты встречаются достаточно часто. Особенно, если не проводится адекватное профилактическое лечение. При регулярном наблюдении у невролога и выполнении рекоменджаций врача вероятность повторных ОНМК значительно снижается.

Какие исследования мне надо пройти при заболевании сосудов мозга?

Объем необходимых лабораторных и инструментальных исследований должен определить врач-невролог на приеме, т.к. он индивидуален. Чаще всего из лабораторных исследуются показатели свертываемости крови, функции почек и печени, поджелудочной железы и и обмена липидов крови; из инструментальных исследований: ультразвуковые исследования сосудов, томография головного мозга и другие.

Истории лечения

Случай №1

Пациент К. 49 лет, после страсса на работе появились головные боли, тошнота и головокружения. Артериальное давление было 190/100 мм.рт.ст. Через 2 часа внезапно появились затруднения (нечеткость) речи и немения в правой руке, которые держались около часа.

На следующий день обратилась к неврологу в Клинику ЭКСПЕРТ. Пациенту была диагносцирована транзиторная ишемическая атака и рекомендована госпитализация в неврологический стационар, от которой он отказался. В связи с этим пациенту было назначено лечение и обследование.

Пациент прошел курс внутримышечных и внутривенных капельных инъекций в дневном стационаре Клиники ЭКСПЕРТ. Головные боли и головокружения полностью регрессировали.

При обследовании у пациента К. был выявлен значимый стеноз левой внутренней сонной артерии за счет атеросклеротической бляшки. Пациент был направлен на консультацию ангионейрохирурга и впоследствии ему была выполнена плановая операция, в ходе которой был устранен стеноз и восстановлено адекватное кровообращение в бассейне левой внутренней сонной артерии.

Ишемический инсульт у младенцев и детей: практическое ведение неотложной помощи

Лечение инсульта. 2011; 2011: 736965.

Микела Капелла

Кафедра клинической и экспериментальной медицины и педиатрии, Университет Феррары, 44121 Феррара, Италия

Катерина Боргна-Пигнатти

Кафедра клинической и экспериментальной медицины и педиатрии, Университет Феррары 44121, Феррара, 44121 , Италия

Кафедра клинической и экспериментальной медицины и педиатрии, Университет Феррары, 44121 Феррара, Италия

Академический редактор: Халвор Наесс

Поступила в редакцию 23 сентября 2010 г .; Пересмотрено 27 апреля 2011 г .; Принята в печать 2 мая 2011 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Инсульт — редкое заболевание у детей, с оценочной заболеваемостью 13/100000 и значительным влиянием на заболеваемость и смертность. Клинические проявления и факторы риска, присутствующие почти у половины педиатрических пациентов, не такие, как у взрослых.Диагноз инсульта у детей часто откладывается, поскольку признаки и симптомы могут быть незаметными и неспецифическими. Анамнез и клиническое обследование должны исключить основные заболевания или предрасполагающие факторы. Нейровизуализация имеет решающее значение для постановки диагноза. В зависимости от клинической картины могут потребоваться другие тесты. Мы представляем здесь самые последние практические указания по диагностике и лечению артериального инсульта у детей в соответствии с различными международными рекомендациями по этому вопросу.

1.Введение

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет инсульт как «клинический синдром быстро развивающегося очагового или глобального нарушения функции мозга, длящегося более 24 часов или ведущего к смерти без очевидной несосудистой причины» [1]. Это определение следует объединить ссылкой на нейровизуализацию, которая в настоящее время считается необходимой для определения сосудисто-нервного происхождения симптомов. Современное определение может быть «клиническим синдромом, характеризующимся (1) неврологическим дефицитом, связанным с территорией перфузии церебральной артерии, и (2) нейрорадиологическими признаками ишемического поражения» [2, 3].

Преходящие ишемические атаки (ТИА) определяются как «внезапный очаговый неврологический дефицит, который длится менее 24 часов, предположительно сосудистого происхождения, ограниченный областью мозга или глаза, перфузируемой определенной артерией» [4]. В детстве, напротив, даже при наличии преходящих симптомов визуализация часто показывает инфаркт головного мозга [5].

Инсульты классически делятся на преимущественно ишемические и геморрагические. В то время как у взрослых инсульты чаще всего являются ишемическими (80%) и вызваны атеросклерозом, в детском возрасте до 45% инсультов являются геморрагическими и связаны с широким спектром факторов риска [6].

Расчетная частота ишемического инсульта у детей старше 28 дней жизни варьирует [7–9], но, согласно крупному проспективному популяционному исследованию, в среднем она составляет 13 / 100,000 для всех инсультов, 7,9 / 100,000 для ишемических инсультов, и 5.1 для геморрагических инсультов [8]. Примерно 20% детей умирают после ишемического инсульта, в то время как более 50% выживших имеют неврологические осложнения, чаще всего гемипарез [7, 9]. Сообщается, что кумулятивная частота рецидивов инсульта составляет 15% через 1 год, 19% через 5 лет [10] и до 41% через 5 лет [11].

Фактор риска присутствует почти у половины детей во время инсульта [12] (). Распространенными факторами риска в детстве являются врожденные пороки сердца, серповидно-клеточная анемия, инфекции и различные протромботические состояния [13–15]. Наиболее частой причиной инсульта у детей, вероятно, является болезнь сердца, выявляемая у 19% детей с артериальным тромбозом (Канадский детский регистр ишемического инсульта) [16]. Недавние исследования подчеркивают важность инфекции: кажется, что по крайней мере треть случаев инсульта у детей происходит в таком контексте.Пятая часть детей с ишемическим инфарктом неизвестного происхождения в анамнезе перенесла ветряную оспу [16–18].

Таблица 1

Факторы риска инсульта у детей.

Сердечная опухоль

Кардиомиопатия

Менингит

Ревматоидный артрит

90 075

---

—

Гематологическое заболевание

III

дефицит

антитела

Стерже-Вебер-ангиоэктазия

---

Врожденный порок сердца
Дефект межжелудочковой / межпредсердной перегородки
Открытый артериальный проток
Аортальный / митральный стеноз
Коарктация
Сложные врожденные пороки сердца
Приобретенный порок сердца
Ревматический порок сердца
Протез клапана сердца
Эндокардит
Кардиомиопатия
Миокардит
Миксома предсердий
Аритмия
Системное сосудистое заболевание
Syst Эмическая гипертензия
Истощение объема или системная гипотензия
Гипернатриемия
Синдром верхней полой вены
Диабет
Васкулит
Системная инфекция
Системная красная волчанка
Узелковый полиартериит
Гранулематозный ангиит
Артериит Такаясу
Ревматоидный артрит
Дерзматоидный артрит
Злоупотребление наркотиками (кокаин, амфетамины)
Гемолитико-уремический синдром
Васкулопатии
Синдром Элерса-Данлоса
Гомоцистинурия
Синдром Моямоя
Болезнь Фабри
Злокачественный атрофический папулез
Неразрывная недостаточность псевдоксантомы
Неразрывная псевдоксантома
Вазоспастические расстройства
Мигрень
отравление спорыньей
Вазоспазм и сопутствующее кровоизлияние
Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, серповидный
клеточный гемоглобин C, серп-талассемия)
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромбоцитоз
Полицитемия
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
Лейкемия или другие новообразования
Врожденные дефекты свертывания полости рта
Дефицит протеина S
Дефицит протеина C
Врожденный дефицит C2 сыворотки
Дисфункция печени с дефектом свертывания крови
Дефицит витамина K
Lupus Anticoagulant
Структурные аномалии цереброваскулярной системы
Артериальная фиброзно-мышечная дисплазия
Агенезия или гипоплазия внутренней сонной артерии или
позвоночных артерий
Артериовенозная мальформация
Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
Внутрираничный синдром
Травма
Жестокое обращение с детьми
Жировая или воздушная эмболия
Эмболия инородным телом
Перевязка сонной артерии
Вертебральная окклюзия после резкой ротации
Посттравматическое расслоение артерии
Тупая травма шейной артерии
Артериография
Посттравматический кавернозный свищ сонной артерии
Дефек коагуляции t с незначительной травмой
Проникающая внутричерепная травма

Примерно у 80% детей с артериальным инсультом визуализация артерий не соответствует норме [12].

Целью данной статьи является предоставление актуальных практических рекомендаций по диагностике и лечению артериального инсульта у детей (от 1 месяца до 18 лет) в отделении неотложной помощи. Неонатальный инсульт не включается из-за его специфических характеристик.

При подготовке этой работы мы следовали самым последним рекомендациям по артериальному инсульту в детстве (Рабочая группа по педиатрическому инсульту, 2004 г .; Американский колледж грудных врачей, 2004 г .; Итальянское общество педиатрии, 2007 г .; Американская ассоциация инсультов, 2008 г.).

Кроме того, до августа 2010 г. был проведен обзор литературы с анализом соответствующих статей по данной теме путем поиска в Pubmed, EMBASE, Кокрановской библиотеке и в библиографиях соответствующих статей. Ключевые слова: «инсульт», «неотложная помощь», «ребенок», «детство», «менеджмент».

2. Диагностика

2.1. Клиническая картина

Клинические проявления инсульта различаются в зависимости от возраста, пораженной артерии и причины [19, 20].

В то время как в младенчестве симптомы обычно неспецифичны, у детей старшего возраста наиболее частыми симптомами являются очаговые неврологические нарушения, такие как гемиплегия или грубый очаговый двигательный дефицит [21].

Симптомы в зависимости от пораженной артерии перечислены в. Наиболее часто поражается сосудистая территория средней мозговой артерии.

Таблица 2

Клиническая картина инсульта в зависимости от пораженной артерии.

Сосудистая территория	Симптомы
Внутренняя сонная артерия	Гемипарез, афазия и гемианопсия
Передняя мозговая артерия	Гемипарез, особенно ноги
Гемипарез, особенно ноги
Средняя мозговая артерия гемипарез, гемианопсия и афазия
Задняя мозговая артерия	Гемианопсия, атаксия, гемипарез и головокружение
Базилярная артерия	Нарушения дыхания, чувствительности или равновесия, атаксия, нистагм, описторотонус и тремор
Мозжечковая артерия	Сенсорные нарушения, головная боль, лихорадка, рвота и признаки мозжечка

2.2. Дифференциальный диагноз

Диагностика инсульта у детей часто откладывается из-за того, что признаки и симптомы могут быть незаметными и неспецифическими, такими как легкая слабость одной конечности, нарушение координации движений и сенсорные расстройства, первоначально вызванные причинами, отличными от инсульта [22].

У ребенка с острым неврологическим дефицитом до постановки диагноза ишемический инсульт необходимо учитывать другие цереброваскулярные заболевания (геморрагический инсульт, тромбоз венозного синуса головного мозга).

Частыми причинами острой гемиплегии являются паралич Тодда, при котором фокальные припадки обычно предшествуют монопарезу или гемиплегии, и гемиплегическая мигрень, при которой гемиплегии предшествуют нарушения зрения или чувствительности, за которыми следует головная боль. Также необходимо исключить менингоэнцефалит, обычно связанный с лихорадкой, головной болью и изменением сознания.

Острый неврологический дефицит может быть вызван опухолями, расстройствами центральной нервной системы, включая острый диссеминированный лейкоэнцефалит, церебеллит, обратимую заднюю лейкоэнцефалопатию, перемежающуюся гемиплегию, метаболические нарушения, эпилепсию и психогенные заболевания [23].

2.3. Раннее обследование (на презентации)

Первым шагом к обнаружению инсульта является включение этой опции в дифференциальный диагноз остро больного ребенка. Ранняя диагностика позволяет оперативно начать соответствующую терапию.

2.3.1. Анамнез

Клинический анамнез должен включать этническое происхождение, наличие серповидноклеточной анемии или врожденного порока сердца, травму головы или шеи (связанную с внутричерепным кровоизлиянием и расслоением), недавнюю инфекцию (особенно ветряную оспу), васкулит и заболевания крови [19], так как а также цереброваскулярные заболевания, коагулопатии или иммунологические расстройства у родственников первой степени родства.

Очень важно, как и как быстро развиваются симптомы. До трети детей, перенесших инсульт, имеют в анамнезе недавние события, соответствующие ТИА [24].

2.3.2. Физикальное обследование

Полное физическое и неврологическое обследование, включая мониторинг жизненно важных параметров, выявит неврологические повреждения и позволит предположительно диагностировать пораженный сосуд головного мозга. Следует искать признаки системных заболеваний, повышающих риск инсульта.

2.3.3. Визуализирующие исследования

Неконтрастная компьютерная томография (КТ) может быть выполнена быстро и быстро в экстренных случаях. Он может адекватно исключить геморрагический инсульт или паренхиматозные аномалии, вызывающие массовый эффект, и может выявить поражение низкой плотности при артериальном ишемическом инсульте и тромбозе венозного синуса головного мозга. Однако КТ обычно нормальна в течение первых 12 часов после появления симптомов [6]. Его следует запрашивать, когда магнитный резонанс (МР) недоступен [19].

MR, по сути, является «золотым стандартом» метода визуализации для исследования артериального ишемического инсульта у младенцев и детей [25] из-за его большей чувствительности и специфичности. МРТ полезна для дифференциации инсульта от «имитации инсульта», но редко доступна в экстренных случаях [26]. Диагностическая эффективность МРТ может быть дополнительно улучшена перфузионными методами, которые определяют относительный церебральный кровоток, объем и время прохождения путем болюсного введения контрастного вещества на основе гадолиния [5, 27, 28].

MR с диффузионным взвешиванием очень полезен для точного определения областей ранней ишемии и инфаркта [26]. МР-ангиография — это неинвазивная процедура, позволяющая выявлять большие сосудистые аномалии [29], и она так же эффективна, как и церебральная ангиография для выявления крупных ишемических поражений [30]. МР-ангиография — разумная альтернатива традиционной артериографии у большинства пациентов [31, 32]. Если картина травмы головного мозга может соответствовать венозному инфаркту, экстренная визуализация сосудов должна включать МРТ-венографию.Фактически, 10% геморрагических инсультов у детей являются вторичными по отношению к тромбозу венозного синуса головного мозга [6].

Визуализация сосудов экстракраниального кровообращения, такая как МРА шейки матки или ультразвуковая допплерография, также должна быть выполнена, особенно если в анамнезе можно предположить расслоение шейной артерии.

2.3.4. Другие исследования

Могут быть полезны полный подсчет клеток крови, исследования железа, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, скорость оседания и антинуклеарные антитела [19].

2.4. Исследования второй линии (через 48 часов, как указано)

После диагностики инсульта несколько исследований могут быть полезны для постоянного обследования и ведения пациента.

Электрокардиограмма и трансторакальная или чреспищеводная эхокардиограмма всегда необходимы всем детям с известным или предполагаемым врожденным пороком сердца, перенесшим инсульт [20, 33].

Эхокардиография может быть полезной для диагностики открытого овального отверстия; эта аномалия может быть в четыре раза больше у детей с инсультом неустановленной этиологии, чем в общей популяции [34].

Диагностика некоторых состояний, включая расслоение экстракраниальной артерии, особенно с вовлечением заднего отдела кровообращения, и васкулит мелких сосудов, при использовании только МР-ангиографии затруднена. В этих обстоятельствах иногда требуется катетерная церебральная ангиография. Однако катетерная церебральная ангиография — это инвазивная процедура, которая обычно не проводится у детей, и она имеет такую ​​же диагностическую ценность, как и МРТ в сочетании с МР-венографией и МР-артериографией [6].

Для выявления синдрома моямоя может потребоваться обычная ангиография [19].

Могут быть показаны электрофорез гемоглобина и скрининг мочи на наркотики, особенно симпатомиметики. Полное обследование на тромбофилию целесообразно у всех детей с инсультом. Он должен включать оценку дефицита протеина C и протеина S, антитромбина III, кофактора гепарина II, плазминогена, антигена фон Виллебранда, фактора VIII, фактора XII, фактора V Лейдена, резистентности к активированному протеину C, гена протромбина 20210, гомоцистеина сыворотки, метилентетра. -гидрофолатредуктаза, липопротеин (а) и антифосфолипидные антитела [35–37].По показаниям на основании клинических подозрений могут проводиться более обширные диагностические исследования, такие как анализ спинномозговой жидкости, липидный профиль, ветряная оспа и вирус иммунодефицита человека, а также скрининг метаболических нарушений. Однако в большинстве случаев результаты этих исследований не повлияют на оказание неотложной помощи [19]. Предлагаем блок-схему диагностики ишемического инсульта в экстренных случаях (см.).

Схема: диагностика ишемического инсульта в экстренных случаях.

3. Ведение в чрезвычайных ситуациях

Руководств, основанных на убедительных доказательствах для оказания неотложной помощи при инсульте у детей, не существует, за исключением серповидноклеточной анемии. Таким образом, рекомендации по лечению ишемического инсульта у детей экстраполированы из рекомендаций для взрослых.

Детей с ранним острым ишемическим церебральным инсультом необходимо помещать в клиническое отделение, где возможно постоянное наблюдение. Лишь в отдельных случаях необходимо лечение в отделениях интенсивной терапии [38, 39].

3.1. Поддерживающая терапия

Общий подход в экстренных случаях включает простые меры, такие как поддержание дыхательной и сердечно-сосудистой функций, агрессивное лечение инфекции, судорог и лихорадки, поддержание нормогликемии и нормоволемии [20, 40], а также добавление кислорода для поддержания SaO ₂ > 95% в течение первых 24 часов после инсульта [41]. Медикаментозное или хирургическое лечение внутричерепной гипертензии, если оно присутствует, важно, потому что у детей более высокий риск образования грыжи миндалин из-за отека мозга.Гипервентиляция — это краткосрочное решение, которое следует использовать при неизбежной грыже, пока не будет предложено окончательное лечение, такое как декомпрессивная нейрохирургия [40, 42, 43].

3.2. Антикоагулянтная терапия и антитромбоцитарные средства

Выбор между антикоагулянтами и антитромбоцитами является спорным, и существует мало данных, которые помогли бы принять это решение у детей [44].

В качестве антикоагулянтной терапии у детей с АИС применялись нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин (НМГ).Текущие рекомендации рекомендуют антикоагулянтную терапию у детей с доказанным расслоением артерии или кардиоэмболическим инсультом или в период диагностической оценки, пока не будет исключен сердечный источник или расслоение артерии [42]. Гепарин следует назначать детям с высоким риском рецидива и низким риском вторичного кровотечения [5, 45].

Согласно международной литературе, НМГ в дозе 1 мг / кг каждые 12 часов представляет собой безопасную начальную терапию ишемического инсульта у младенцев и детей.Перед началом лечения необходимо исключить геморрагический инсульт [46–49]. Низкомолекулярный гепарин предлагает несколько преимуществ по сравнению со стандартным нефракционированным гепарином и пероральными антикоагулянтами: меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении, меньшее количество лекарственных взаимодействий, меньшее неблагоприятное воздействие на кости при длительном применении и более низкая стоимость. Кроме того, НМГ вводится подкожно, и он демонстрирует предсказуемую зависящую от возраста фармакокинетику и меньшую потребность в мониторинге, что снижает потребность в множественных венепункциях [46].Эноксапарин (1 мг / кг подкожно для детей в возрасте старше 2 месяцев или 1,5 мг / кг для детей в возрасте до 2 месяцев) является наиболее часто используемым НМГ у детей [47]. У детей с сердечной эмболией или расслоением сосудов НМГ назначают в течение 3–6 месяцев [50].

Что касается антитромбоцитов, то даже при отсутствии рандомизированных клинических испытаний использования аспирина в остром лечении острого инсульта у детей большинство экспертов сходятся во мнении, что это лекарство целесообразно для вторичной профилактики инсульта.В качестве вторичной профилактики рекомендуется стандартная доза от 1 до 5 мг / кг / день в течение как минимум 3-5 лет после острого события [50]. Следует учитывать повышенный риск синдрома Рея. Клопидогрель применялся в дозировках около 1 мг / кг в день у детей, которые не могли принимать аспирин [42, 51].

Тромболизис тканевым активатором плазминогена (tPA) в настоящее время не используется, и Королевский колледж врачей, Совет по инсульту AHA и рекомендации ACCP не рекомендуют его. Фактически, диагноз инсульта у детей обычно ставится после интервала времени, необходимого для внутривенного или внутриартериального тромболизиса tPA (3 часа и 6 часов после начала инсульта, соответственно.) [3, 52–54].

Международная группа исследования инсульта у детей не рекомендует использовать тромболизис, если он не является частью рандомизированного контрольного исследования [55, 56].

4. Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт встречается так же часто, как артериальный ишемический инсульт, с оценочной частотой 1,5–2,9 на 100 000 детей в год [41]. Он включает спонтанное внутрипаренхиматозное кровоизлияние и нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Структурные поражения являются наиболее частой причиной внутрипаренхиматозных кровоизлияний в популяционной когорте [57].Наиболее часто встречаются опухоли головного мозга (27%) и артериовенозные мальформации (17%). Медицинская этиология встречается реже. Коагулопатии (13%) включают различные причины тромбоцитопении, гемофилии и болезни фон Виллебранда, серповидноклеточной анемии (6%), гипертонии (10%) и инфекций (6%). Также часты интрапаренхимальные кровоизлияния идиопатического происхождения (23%).

Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния чаще всего возникают из-за внутричерепных аневризм. Разрыв аневризмы составляет 10% внутричерепных кровоизлияний у детей.Частота субарахноидального кровоизлияния увеличивается при различных врожденных и наследственных состояниях, таких как церебральные артериовенозные мальформации, сердечные заболевания (коарктация аорты, бактериальный эндокардит и миксома предсердий), аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, аномалии соединительной ткани (синдром Марфана, фиброзно-мышечная дисплазия и тип IV Элерса-Данлоса), гематологические нарушения (серповидноклеточная анемия, дефицит G6PD и талассемия), факоматозы (нейрофиброматоз 1 типа, особенно после лучевой терапии и туберозный склероз) [58].

Характерными симптомами у детей являются головная боль или рвота из-за повышенного внутричерепного давления, судороги и очаговые неврологические нарушения [41]. При оценке детского инсульта обязательно исключить острое внутрипаренхиматозное кровотечение. Для этого следует провести неконтрастную ТК.

Лечение геморрагического инсульта требует многопрофильного управления командой с неврологической и нейрохирургической помощью.

Варианты ведения при геморрагическом инсульте делятся на две категории: общие усилия по стабилизации состояния пациента и меры по снижению риска повторного кровотечения [5].

Хирургическое лечение противоречиво, и нет никаких доказательств того, что хирургическая эвакуация супратенториальной интрапаренхиматозной гематомы эффективна в любом возрасте [59, 60]. Однако эвакуация быстро разрастающейся гематомы, вызывающей церебральную грыжу, может быть полезной [6]. Хирургическая или эндоваскулярная облитерация аневризм и артеровенозных мальформаций эффективна для многих людей, но стереотаксическая лучевая терапия все чаще используется у детей с артеровенозными мальформациями, которые малы или трудно поддаются хирургическому вмешательству.Несколько крупных ретроспективных исследований показали, что стереотаксическая лучевая терапия безопасна и эффективна для лечения детей с артеровенозной мальформацией [61, 62].

Лечение дефектов свертывания крови и гематологических нарушений должно снизить риск последующего кровотечения. Экстренная спленэктомия показана при внутрипаренхимальном кровотечении, связанном с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Другими важными осложнениями нетравматического субарахноидального кровоизлияния, требующими лечения, являются гидроцефалия, вазоспазм и гипонатриемия [5].

5. Инсульт при серповидно-клеточной болезни

Наиболее частым гематологическим фактором риска инсульта является серповидно-клеточная анемия (ВСС). У восьми процентов пациентов моложе 19 лет разовьется инсульт. В этой группе самый высокий уровень первого ишемического инсульта наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет, тогда как геморрагический инсульт поражает взрослых в возрасте от 20 до 30 лет. В возникновении инсульта, по-видимому, участвуют как семейные факторы, так и факторы окружающей среды [19]. При отсутствии терапии рецидив инсульта достигает 40% [63].

Маленькие инфаркты выявлялись при МРТ у 20–35% детей с ВСС при отсутствии симптомов [64, 65]. Эти так называемые «тихие инфаркты», преимущественно локализующиеся в лобной и теменной корковых, подкорковых и пограничных областях, связаны с ухудшением когнитивной функции и повышенным риском клинически симптоматического инсульта [66, 67].

Инсульт также может быть следствием васкулопатии крупных сосудов, которая обычно затрагивает территорию средней мозговой артерии.У некоторых людей развивается прогрессирующая васкулопатия внутричерепной внутренней сонной артерии и ее дистальных коллатеральных сосудов, картина, называемая синдромом моямоя. Небольшие инфаркты обычно поражают базальные ганглии и глубокое белое вещество в переднем отделе кровообращения.

Факторы риска инсульта при ВСС обобщены в.

Таблица 3

Факторы риска инсульта при серповидно-клеточной анемии.

(i) высокая скорость кровотока при транскраниальной допплерографии

(ii) низкий уровень гемоглобина

(iii) высокий уровень HbS

(iv) высокий уровень лейкоцитов и тромбоцитов

(v) гипертония

(vi) тихий инфаркт головного мозга

(vii) криз грудной клетки в анамнезе, транзиторные ишемические атаки, менингит, судороги, хирургическое вмешательство, приапизм, острая анемия и переливание крови в течение 2 недель до ход

5.1. Профилактика

Наличие высокой скорости мозгового кровотока, измеренной с помощью транскраниального допплера (ТД), выявляет пациентов с высоким риском первичной профилактики.

У здоровых детей скорость в средней мозговой артерии составляет около 90 см / с, а у детей с SCD — 130–140 см / с. Риск инсульта высок при скорости> 200 см / с.

Рандомизированное испытание (испытание по профилактике инсульта при серповидно-клеточной анемии: STOP) сравнивало периодическое переливание крови со стандартным лечением у 130 детей с SCD, которые были отобраны с учетом высокого риска инсульта на основании результатов TD.Исследование было остановлено из-за большого количества инсультов в группе стандартной помощи по сравнению с группой, получавшей переливание крови (11 против 1), в которой риск инсульта был снижен с 10% до <1% в год [68] .

Текущая рекомендация Национального института сердца, легких и крови Национального института здоровья (NHLBI) состоит в том, чтобы обследовать детей от 2 до 16 лет с SCD с использованием TD с 6-месячными интервалами. Если скорость> 200 см / с, подтвержденная после контроля, проведенного через несколько недель, следует начать хроническую трансфузионную терапию [63], и ее не следует прекращать, даже если TD нормализуется (как продемонстрировало рандомизированное контролируемое исследование STOP II [5]). .

5.2. Терапия

Лечение острого ишемического инфаркта в результате ВСС включает внутривенную гидратацию и обменное переливание крови для поддержания HbS <30% и Hb между 10–12,5 г / дл [69]. Обменное переливание крови позволяет избежать теоретического риска увеличения вязкости крови, которое может сопровождать быстрое повышение гематокрита [5].

6. Выводы

Инсульт у детей встречается относительно редко, за исключением, как уже упоминалось, серповидноклеточной анемии. Однако он представляет собой одну из десяти «главных причин» детской смерти.Его относительно редкость вызывает недостаточное понимание того, что цереброваскулярные заболевания возникают у детей. Кроме того, факторы риска и клинические проявления отличаются по сравнению со взрослыми. По этим причинам диагноз часто откладывается. Было подсчитано, что между появлением симптомов и постановкой диагноза часто проходит 48–72 часа [70].

При обследовании ребенка с инсультом несколько тестов, включая визуализационные исследования, полезны для подтверждения диагноза, дифференциации геморрагического инсульта от ишемического инсульта и для руководства неотложной помощью.

Не существует единого подхода к лечению инсульта у детей. До тех пор, пока не будут доступны данные, основанные на рандомизированных педиатрических клинических испытаниях, рекомендации по лечению неотложной помощи детям с инсультом будут по-прежнему экстраполироваться из руководств для взрослых.

Ссылки

1. Ахо К., Хармсен П., Хатано С. Цереброваскулярные заболевания в обществе: результаты совместного исследования ВОЗ. Бюллетень Всемирной организации здравоохранения . 1980. 58 (1): 113–130. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Группа TPSW. Инсульт в детстве. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации . Саффолк, Великобритания: The Lavenham Press; 2004. [Google Scholar] 3. Хантер СП. Новые рентгенографические методы для оценки цереброваскулярных нарушений у детей. Семинары по детской неврологии . 2000. 7 (4): 261–277. [PubMed] [Google Scholar] 4. Альберс Г.В., Каплан Л.Р., Истон Д.Д. и др. Транзиторная ишемическая атака — предложение нового определения. Медицинский журнал Новой Англии .2002. 347 (21): 1713–1716. [PubMed] [Google Scholar] 5. Роуч Е.С., Голомб М.Р., Адамс Р. и др. Ведение инсульта у младенцев и детей: научное заявление специальной группы авторов совета по инсульту Американской кардиологической ассоциации и совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи. Ход . 2008. 39 (9): 2644–2691. [PubMed] [Google Scholar] 6. Флейшер Г.Р., Людвиг С. Учебник педиатрической неотложной медицины . 6-е издание. Филадельфия, Пенсильвания, США: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins Health; 2010 г.[Google Scholar] 7. Ganesan V, Hogan A, Shack N, Gordon A, Isaacs E, Kirkham FJ. Исход после ишемического инсульта в детстве. Медицина развития и детская неврология . 2000. 42 (7): 455–461. [PubMed] [Google Scholar] 8. Жиру М., Лемель М., Гуйон Дж. Б., Нивелон Дж. Л., Милан С., Дюма Р. Цереброваскулярные заболевания у детей до 16 лет в городе Дижон, Франция: исследование заболеваемости и клинических особенностей с 1985 по 1993 годы. Клиническая эпидемиология . 1995. 48 (11): 1343–1348.[PubMed] [Google Scholar] 9. Lanska MJ, Lanska DJ, Horwitz SJ, Aram DM. Презентация, клиническое течение и исход инсульта в детском возрасте. Детская неврология . 1991. 7 (5): 333–341. [PubMed] [Google Scholar] 10. Фуллертон Х.Дж., Ву Ю.В., Сидней С., Джонстон СК. Риск повторного артериального ишемического инсульта у детей в популяционной когорте: важность цереброваскулярной визуализации. Педиатрия . 2007. 119 (3): 495–501. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ganesan V, Prengler M, Wade A, Kirkham FJ.Клинические и рентгенологические рецидивы после артериального ишемического инсульта в детском возрасте. Тираж . 2006. 114 (20): 2170–2177. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ganesan V, Prengler M, McShane MA, Wade AM, Kirkham FJ. Исследование факторов риска у детей с артериальным ишемическим инсультом. Анналы неврологии . 2003. 53 (2): 167–173. [PubMed] [Google Scholar] 14. ДеВебер Г. Факторы риска инсульта в детстве: у маленьких людей инсульты разные! Анналы неврологии . 2003. 53 (2): 149–150.[PubMed] [Google Scholar] 15. Miravet E, Danchaivijitr N, Basu H, Saunders DE, Ganesan V. Клинические и радиологические особенности инфаркта головного мозга у детей после инфицирования вирусом ветряной оспы. Медицина развития и детская неврология . 2007. 49 (6): 417–422. [PubMed] [Google Scholar] 16. ДеВебер Г., Стив Роуч Е., Риела А.Р., Визнитцер М. Инсульт у детей: признание, лечение и направления на будущее. Семинары по детской неврологии . 2000. 7 (4): 309–317. [PubMed] [Google Scholar] 17.Ciccone S, Faggioli R, Calzolari F, Sartori S, Calderone M, Borgna-Pignatti C. Инсульт после инфекции ветряной оспы: отчет о случае и обзор литературы. Журнал детских инфекционных болезней . 2010. 29 (9): 864–867. [PubMed] [Google Scholar] 18. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DKM, Ganesan V. Факторы риска артериального ишемического инсульта у детей. Журнал детской неврологии . 2000. 15 (5): 299–307. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лопес-Висенте М, Ортега-Гутьеррес С., Амли-Лефонд С., Торби МТ.Диагностика и лечение ишемического инсульта у детей. Инсульт и заболевания сосудов головного мозга . 2010. 19 (3): 175–183. [PubMed] [Google Scholar] 20. Линч Дж. Цереброваскулярные нарушения у детей. Текущие отчеты по неврологии и неврологии . 2004. 4 (2): 129–138. [PubMed] [Google Scholar] 21. Фуллертон HJ, Джонстон SC, Смит WS. Расслоение артерий и инсульт у детей. Неврология . 2001. 57 (7): 1155–1160. [PubMed] [Google Scholar] 22. Габис Л.В., Янгала Р., Ленн Нью-Джерси.Задержка до диагностики инсульта у детей. Педиатрия . 2002. 110 (5): 924–928. [PubMed] [Google Scholar] 23. Shellhaas RA, Smith SE, O’Tool E, Licht DJ, Ichord RN. Мимики инсульта в детстве: характеристики предполагаемой когорты. Педиатрия . 2006. 118 (2): 704–709. [PubMed] [Google Scholar] 24. ДеВебер Г. Инсульт и мозг ребенка: обзор эпидемиологии, синдромов и факторов риска. Текущее мнение в неврологии . 2002. 15 (2): 133–138. [PubMed] [Google Scholar] 25.Гадиан Д.Г., Каламанте Ф., Киркхэм Ф.Дж. и др. Диффузионная и перфузионная магнитно-резонансная томография при инсульте у детей. Детская неврология . 2000. 15 (5): 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 26. Джонс Б.П., Ганесан В., Сондерс Д.Е., КлингЧонг В. Визуализация при ишемическом инсульте артерий у детей. Нейрорадиология . 2010. 52 (6): 577–589. [PubMed] [Google Scholar] 27. Саншайн Дж. Л., Бамбакидис Н., Тарр Р. В. и др. Преимущества перфузионной МРТ по сравнению с диффузионной МРТ в диагностике и лечении острейшего инсульта. Американский журнал нейрорадиологии . 2001. 22 (5): 915–921. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Иствуд Дж. Д., Лев М. Х., Винтермарк М. и др. Корреляция ранней динамической КТ-визуализации перфузии с МРТ-диффузией и перфузионной визуализацией всего мозга при остром полушарном инсульте. Американский журнал нейрорадиологии . 2003. 24 (9): 1869–1875. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Новак-Гёттль У., Гюнтер Г., Курник К., Стретер Р., Киркхэм Ф. Артериальный ишемический инсульт у новорожденных, младенцев и детей: обзор основных состояний, методов визуализации и методов лечения. Семинары по тромбозам и гемостазу . 2003. 29 (4): 405–414. [PubMed] [Google Scholar] 30. Husson B, Rodesch G, Lasjaunias P, Tardieu M, Sébire G. Магнитно-резонансная ангиография при инфаркте артерий головного мозга у детей: сравнительное исследование с контрастной ангиографией. Ход . 2002. 33 (5): 1280–1285. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ганесан В., Савви Л., Чонг В.К., Киркхэм Ф.Дж. Обычная церебральная ангиография у детей с ишемическим инсультом. Детская неврология . 1999. 20 (1): 38–42.[PubMed] [Google Scholar] 32. Husson B, Lasjaunias P. Радиологический подход к заболеваниям артериальных сосудов головного мозга, связанным с артериальным инсультом в детском возрасте — сравнение МРА и контрастной ангиографии. Детская радиология . 2004. 34 (1): 10–15. [PubMed] [Google Scholar] 33. Calder K, Kokorowski P, Tran T, Henderson S. Представление педиатрического инсульта в отделении неотложной помощи. Скорая педиатрическая помощь . 2003. 19 (5): 320–328. [PubMed] [Google Scholar] 34. Мекитариан Филхо Э., Де Карвалью ВБ.Инсульт у детей. Журнал педиатрии . 2009. 85 (6): 469–479. [PubMed] [Google Scholar] 35. Nowak-Göttl U, Sträter R, Heinecke A, et al. Липопротеин (а) и генетический полиморфизм фактора свертывания крови V, протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы являются факторами риска спонтанного ишемического инсульта в детском возрасте. Кровь . 1999. 94 (11): 3678–3682. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kenet G, Sadetzki S, Murad H, et al. Фактор V Лейден и антифосфолипидные антитела являются значительными факторами риска ишемического инсульта у детей. Ход . 2000. 31 (6): 1283–1288. [PubMed] [Google Scholar] 37. Несториди Э., Буонанно Ф.С., Джонс Р.М. и др. Артериальный ишемический инсульт в детстве: роль факторов риска плазменной фазы. Текущее мнение в неврологии . 2002. 15 (2): 139–144. [PubMed] [Google Scholar] 38. Аткинс Д.Л., Берг М.Д., Берг Р.А. и др. Педиатрическая базовая и продвинутая система жизнеобеспечения. Педиатрия . 2006; 117 (5): e955 – e977. [PubMed] [Google Scholar] 39. Беккер К. Ведение реанимационного отделения пациента, перенесшего инсульт. Неврологическая клиника . 2000. 18 (2): 439–454. [PubMed] [Google Scholar] 40. Kirkham FJ. Есть ли генетическая основа для детского инсульта? Текущее мнение в педиатрии . 2003. 15 (6): 547–558. [PubMed] [Google Scholar] 41. Маккей М.Т., Гордон А. Инсульт у детей. Австралийский семейный врач . 2007. 36 (11): 896–902. [PubMed] [Google Scholar] 42. Иордания LC. Оценка и лечение инсульта у детей. Современные методы лечения в неврологии . 2008. 10 (6): 399–409.[PubMed] [Google Scholar] 43. Сахукильо Дж., Арикан Ф. Декомпрессивная трепанация черепа для лечения рефрактерного высокого внутричерепного давления при черепно-мозговой травме. Кокрановская база данных систематических обзоров . 2006; (1) Код статьи CD003983. [PubMed] [Google Scholar] 44. deVeber GA. Цереброваскулярные заболевания. В: Swaiman KF, Ashwal S, Ferriero D, редакторы. Принципы и практика детской неврологии . 4-е издание. Vol. 2. Мосби-Эльзевьер; 2006. С. 1759–1802. [Google Scholar] 46.Массикотт П., Адамс М., Марзинотто В., Брукер Л.А., Эндрю М. Низкомолекулярный гепарин у педиатрических пациентов с тромботической болезнью: исследование подбора дозы. Педиатрический журнал . 1996. 128 (3): 313–318. [PubMed] [Google Scholar] 47. Бурак ЧР, Боуэн MD, Бэррон ТФ. Применение эноксапарина у детей с острым негеморрагическим ишемическим инсультом. Детская неврология . 2003. 29 (4): 295–298. [PubMed] [Google Scholar] 48. Sträter R, Kurnik K, Heller C, Schobess R, Luigs P, Nowak-Göttl U.Аспирин против низкомолекулярного гепарина в низких дозах: антитромботическая терапия у детей с ишемическим инсультом: проспективное последующее исследование. Ход . 2001. 32 (11): 2554–2558. [PubMed] [Google Scholar] 49. Дикс Д., Эндрю М., Марзинотто В. и др. Использование низкомолекулярного гепарина у педиатрических пациентов: проспективное когортное исследование. Педиатрия . 2000. 136 (4): 439–445. [PubMed] [Google Scholar] 50. Монагл П., Чан А., Массикотт П., Чалмерс Э., Майкельсон А.Д. Антитромботическая терапия у детей: седьмая конференция ACCP по антитромботической и тромболитической терапии. Сундук . 2004; 126 (3): 645С – 687С. [PubMed] [Google Scholar] 51. Soman T, Rafay MF, Hune S, Allen A, MacGregor D, DeVeber G. Риски и безопасность клопидогрела при ишемическом инсульте артерий у детей. Ход . 2006. 37 (4): 1120–1122. [PubMed] [Google Scholar] 52. Gruber A, Nasel C, Lang W, Kitzmüller E, Bavinzski G, Czech T. Внутриартериальный тромболизис для лечения периоперационного кардиоэмболического инсульта у детей. Неврология . 2000. 54 (8): 1684–1686. [PubMed] [Google Scholar] 53.Тирумалай С.С., Шубин Р.А. Успешное лечение инсульта у ребенка с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Журнал детской неврологии . 2000; 15 (8): с. 558. [PubMed] [Google Scholar] 54. Zenz W, Arlt F, Sodia S, Berghold A. Внутримозговое кровоизлияние во время фибринолитической терапии у детей: обзор литературы за последние тридцать лет. Семинары по тромбозам и гемостазу . 1997. 23 (3): 321–332. [PubMed] [Google Scholar] 55. Элефтериу Д., Ганесан В. Стратегии лечения детского инсульта. Экспертное заключение по фармакотерапии . 2008. 9 (17): 2955–2967. [PubMed] [Google Scholar] 56. Амли-Лефонд С., ДеВебер Дж., Чан А.К. и др. Использование альтеплазы при артериальном ишемическом инсульте у детей: многоцентровое обсервационное когортное исследование. Ланцетная неврология . 2009. 8 (6): 530–536. [PubMed] [Google Scholar] 57. Джордан Л.С., Клейнман Дж. Т., Хиллис А. Э. Объем внутримозгового кровоизлияния указывает на плохой неврологический исход у детей. Ход . 2009. 40 (5): 1666–1671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58.Пунт Дж. Хирургическое лечение инсульта у детей. Детская радиология . 2004. 34 (1): 16–23. [PubMed] [Google Scholar] 59. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Jen Su C. Неспособность хирургического вмешательства улучшить исход при гипертоническом путаминальном кровотечении. Проспективное рандомизированное исследование. Архив неврологии . 1990. 47 (10): 1103–1106. [PubMed] [Google Scholar] 60. Tan SH, Ng PY, Yeo TT, Wong SH, Ong PL, Venketasubramanian N. Гипертоническое кровоизлияние в базальные ганглии: проспективное исследование, сравнивающее хирургическое и нехирургическое лечение. Хирургическая неврология . 2001. 56 (5): 287–292. [PubMed] [Google Scholar] 61. Шин М., Кавамото С., Курита Х. и др. Ретроспективный анализ 10-летнего опыта стереотаксической радиохирургии при артериовенозных мальформациях у детей и подростков. Нейрохирургия . 2002. 97 (4): 779–784. [PubMed] [Google Scholar] 62. Коэн-Гадол А.А., Поллок Б.Е. Радиохирургия при артериовенозных мальформациях у детей. Журнал нейрохирургии . 2006. 104 (6): 388–391. [PubMed] [Google Scholar] 63.Булас Д. Скрининг детей на серповидно-клеточную васкулопатию: руководство по транскраниальной допплерографии. Детская радиология . 2005. 35 (3): 235–241. [PubMed] [Google Scholar] 64. Квятковски Дж. Л., Циммерман Р. А., Поллок А. Н. и др. Тихие инфаркты у детей раннего возраста с серповидно-клеточной анемией. Британский гематологический журнал . 2009. 146 (3): 300–305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Стин Р.Г., Эмудиануе Т., Хэнкинс Г.М. и др. Результаты визуализации головного мозга у педиатрических пациентов с серповидно-клеточной анемией. Радиология . 2003. 228 (1): 216–225. [PubMed] [Google Scholar] 66. Армстронг Ф. Д., Томпсон Р. Дж. Мл., Ван В. и др. Когнитивное функционирование и магнитно-резонансная томография мозга у детей с серповидно-клеточной анемией. нейропсихологический комитет кооперативного исследования серповидно-клеточной анемии. Педиатрия . 1996. 97 (6): 864–870. [PubMed] [Google Scholar] 67. Миллер С.Т., Маклин Э.А., Пегелов С.Х. и др. Тихий инфаркт как фактор риска явного инсульта у детей с серповидно-клеточной анемией: отчет совместного исследования серповидно-клеточной анемии. Педиатрический журнал . 2001. 139 (3): 385–390. [PubMed] [Google Scholar] 68. Фуллертон Х.Дж., Адамс Р.Дж., Чжао С., Джонстон СК. Снижение частоты инсульта у калифорнийских детей с серповидно-клеточной анемией. Кровь . 2004. 104 (2): 336–339. [PubMed] [Google Scholar] 69. Адамс Р.Дж., Охене-Фремпонг К., Ван В. Серповидная клетка и мозг. Гематология / Американское общество гематологов. Образовательная программа . 2001: 31–46. [PubMed] [Google Scholar] 70. Куле С., Митчелл Л., Эндрю М. и др. Актуальные клинические проблемы у детей с ишемическим инсультом: анализ 1065 пациентов из службы телефонной консультации по педиатрическому инсульту 1-800-NOCLOTS. Ход . 2006. 37 (1): 116–122. [PubMed] [Google Scholar]

Гипоксико-ишемическая энцефалопатия | CP | CerebralPalsy.orgCerebralPalsy.org

Кислородная депривация или асфиксия во время родов могут вызвать церебральный паралич. Один из наиболее распространенных типов повреждения мозга, вызванного потерей кислорода, называется гипоксически-ишемической энцефалопатией или ГИЭ. Когда происходит ГИЭ, это часто приводит к серьезным задержкам в развитии или когнитивных способностях, а также к моторным нарушениям, которые становятся более очевидными по мере того, как ребенок продолжает развиваться.

Что такое гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Повреждение головного мозга — недостаток кислорода в головном мозге или асфиксия

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия или ГИЭ — это повреждение головного мозга, вызванное кислородным голоданием мозга, также широко известное как асфиксия во время родов. Тело новорожденного может компенсировать кратковременное истощение кислорода, но если асфиксия длится слишком долго, ткань мозга разрушается. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия, вызванная асфиксией плода или новорожденного, является ведущей причиной смерти или тяжелых нарушений у младенцев.

Такое нарушение может включать эпилепсию, задержку развития, двигательные нарушения, задержку развития нервной системы и когнитивные нарушения. Обычно степень тяжести нарушения невозможно определить, пока ребенку не исполнится три-четыре года.

Долгое время считалось, что причиной церебрального паралича является асфиксия, но два исследования показали, что только 9% случаев являются прямым результатом асфиксии. В остальных 91% случаев такие факторы, как преждевременные роды, родовые осложнения или проблемы сразу после родов, вызывают церебральный паралич.В некоторых случаях причину невозможно установить окончательно.

Когда возникает гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия чаще всего встречается у доношенных детей, хотя также встречается и у недоношенных. Время и тяжесть асфиксии могут повлиять на область мозга, получившую травму. Если повреждение происходит до 35 недели внутриутробного развития, гипоксически-ишемическая энцефалопатия может вызвать перивентрикулярную лейкомаляцию, или ПВЛ.

На 40 неделе степень гипоксии коррелирует с областью поврежденного мозга; легкая гипоксия влияет на парасагиттальное белое вещество, в то время как тяжелая гипоксия влияет на скорлупу, таламус и парацентральное белое вещество.Пораженная область мозга в значительной степени влияет на симптомы, которые испытывает ребенок.

Каковы факторы риска и причины гипоксически-ишемической энцефалопатии?

Асфиксия — наиболее значительный фактор риска ГИЭ. Степень и продолжительность кислородного голодания влияют на возникновение гипоксически-ишемической энцефалопатии и ее тяжесть. События, которые приводят к асфиксии, включают, но не ограничиваются:

• Острая гипотензия у матери
• Кровь, содержащая меньше кислорода из-за плохой работы легких
• Сердечные осложнения
• Травма из-за диспропорции головного и таза
• Травма, вызванная осложнениями пуповины
• Нарушение кровоснабжения головного мозга при родах
• Прерывание дыхания или плохое снабжение кислородом
• Внутриродовое кровотечение
• Халатность по медицинским показаниям
• Выпуклый шнур
• Отслойка плаценты
• Давление на череп, изменяющее его форму, что приводит к кровотечению или снижению кровотока
• Разрыв предлежания сосудов
• Родовой стресс и родоразрешение
• Травма
• Разрыв матки

Инсульт плода также увеличивает вероятность возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии.Факторы, которые могут привести к инсульту плода, включают:

• Нарушения свертываемости крови
• Блокировка кровотока в плаценте
• Деформированные или слабые кровеносные сосуды, которые могут разорваться
• Высокое или низкое кровяное давление матери
• Инфекция матери, особенно воспалительные заболевания органов малого таза

Как диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

При подозрении на гипоксически-ишемическую энцефалопатию для диагностики используются методы нейровизуализации, особенно МРТ.Новые методы, включая диффузионно-взвешенную визуализацию и МР-спектроскопию, считаются эффективными при использовании в соответствующие временные рамки.

Для проведения этих тестов врачи должны сначала заподозрить гипоксически-ишемическую энцефалопатию. Если роды были травматическими или если было известно о значительном факторе риска, таком как инсульт плода, во время беременности, при рождении можно заподозрить гипоксически-ишемическую энцефалопатию. В противном случае родители, врачи и опекуны замечают видимые признаки — нарушение двигательной функции, задержку этапов развития и задержку роста посредством клинического наблюдения с течением времени.Заявление об уровне серьезности предоставляется, когда можно точно оценить когнитивное развитие.

Некоторые признаки могут появиться вскоре после рождения. Дисфункция органов, особенно сердца, легких, почек, печени и крови, указывает на возможную ГИЭ. Судороги в первые 24 часа жизни также могут указывать на возможность гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Существует три уровня гипоксически-ишемической энцефалопатии: легкая, умеренная и тяжелая.

Необходимо соблюдать осторожность, чтобы исключить несколько нейродегенеративных и метаболических состояний, которые медленно прогрессируют и имитируют церебральный паралич.

Как лечится гипоксически-ишемическая энцефалопатия?

Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии направлено на то, чтобы помочь ребенку адаптироваться к симптомам, возникающим в результате травмы головного мозга. Физическая и профессиональная терапия обычно используются для лечения церебрального паралича, вызванного гипоксически-ишемической энцефалопатией.

Асфиксия обычно вызывает необратимые повреждения, которые иногда продолжают прогрессировать даже после того, как асфиксия прошла. Чтобы предотвратить дальнейшее повреждение, ребенок может находиться под медицинским наблюдением по телефону:

• Поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови
• Поддерживать нормальное кровяное давление
• Профилактика приступов или борьба с ними
• Предотвратить или минимизировать отек мозга

Как предотвратить гипоксически-ишемическую энцефалопатию?

Лучший способ предотвратить ГИЭ — исключить асфиксию во время беременности и родов.Осведомленность о факторах риска гипоксически-ишемической энцефалопатии может помочь родителям и медицинскому персоналу предотвратить возможные осложнения и подготовиться к ним.

Меры профилактики, которые необходимо предпринять во время беременности и во время родов, включают:

• Узнайте о важности электронного мониторинга плода во время родов
• Подтвердить, что практикующие врачи, выбранные для участия в процессе родов, обладают квалификацией для наблюдения за беременностью и родами
• Предоставлять персоналу конкретные медицинские консультации и личные предпочтения по прибытии в больницу, особенно если врач матери недоступен
• Подтвердите, что квалифицированный, сертифицированный и должным образом обученный акушер и анестезиолог доступны во время родов
• Понимать права пациентов, особенно право на второе мнение, право не спешить с трудным решением, когда в этом нет необходимости, и право запрашивать личные медицинские записи

Причина: Уточнение терминологии

Поскольку используемая терминология настолько специфична, но в то же время удивительно похожа, такие термины, как дефект мозга, порок развития мозга и поражение мозга, могут показаться запутанными.При попытке понять причину церебрального паралича полезно знать разницу между терминами.

Развитие мозга начинается вскоре после зачатия. Относительно небольшое количество клеток делится и умножается на миллиарды клеток. Небольшая полоска ткани сворачивается в нервную трубку. Один конец переходит в головной мозг, другой — в спинной. Повсюду разные типы клеток образуются, группируются и мигрируют, образуя различные области мозга. Мозг считается полностью развитым через два-пять лет после рождения.

Дефекты мозга — это нарушения в структуре мозга, которые обычно вызывают нарушения. Дефекты могут возникать в результате уродства, травмы, болезни или болезни. Степень нарушения часто связана с серьезностью повреждения. Мозг иногда компенсирует дефекты, по сути, «перестраивая», чтобы обойти или компенсировать поврежденные области. По этой причине обычно рекомендуется начинать лечение как можно раньше.

Пороки развития головного мозга — это дефекты, которые возникают в результате аномального развития мозга.Хотя дефекты могут возникнуть в любое время во время развития плода, в первые 20 недель младенец наиболее уязвим; любая аномалия, возникающая во время формирования нервной трубки, может иметь необратимые последствия. Пороки развития головного мозга могут привести к неразвитым областям, аномальному росту, порокам развития или неправильному разделению мозга на полушария и доли.

Поражения головного мозга — это дефекты, возникшие в результате травмы или болезни. Причины поражения головного мозга во время внутриутробного развития включают кровотечение в головном мозге, инфекции, токсины, асфиксию и многие другие.Поражения обычно возникают в результате инцидента или события, которое приводит к отмиранию ткани мозга. Отверстия, которые часто заполняются жидкостью, остаются для образования кист.

границ | Неонатальная энцефалопатия: необходимость распознавания множественной этиологии для оптимального ведения

Введение

Неонатальная энцефалопатия (NE) — сложное заболевание новорожденного, которое характеризуется измененным уровнем сознания, судорогами, плохим тонусом, неспособностью инициировать или поддерживать дыхание (1) и связано с полиорганной дисфункцией (2).Заболеваемость NE оценивается в 3 случая на 1000 живорождений (3). NE может быть результатом широкого спектра причин и является клиническим термином, не определяющим этиологию. Единственное доступное лечение — это терапевтическая гипотермия (ТГ) с максимальной пользой, если начать в первые 6 часов жизни (4). Существует несколько причин НЭ, таких как гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), перинатальные инфекции, аномалии плаценты, метаболические нарушения, коагулопатии и сосудистый инсульт новорожденных (рис. 1). Однако более чем в половине случаев причина НЭ остается неустановленной (5).

Рисунок 1 . Многофакторная этиология неонатальной энцефалопатии. Многие факторы предрасполагают к возникновению неонатальной энцефалопатии либо по отдельности, либо в комбинации, включая (A) Факторы риска до зачатия, (B) Сопутствующие заболевания или события в период до родов / во время родов, (C) Патология плаценты, (D) Гипоксия-ишемия, (E) Перинатальная инфекция, (F) Неонатальный инсульт или тромбофилия, (G) Метаболические нарушения и (H) Генетические и эпигенетические аномалии.ПРОМ, длительный разрыв плодных оболочек; ЗВУР, ограничение внутриутробного развития.

Использование термина NE vs. HIE противоречиво. Было предложено использовать термин NE для доношенных и поздних недоношенных новорожденных, у которых не было выявленных дозорных событий (6, 7). Трудно доказать наличие церебральной гипоксической ишемии, за исключением моделей на животных и конкретных случаев неонатального инсульта. Все текущие параметры, включая pH и судороги, неспецифичны (7). Некоторые из паттернов черепно-мозговых травм, наблюдаемых у пациентов с NE, могут быть воспроизведены на животных моделях с помощью гипоксии-ишемии, но это не доказывает, что все NE вызваны HIE (7).Несколько опубликованных популяционных исследований показали, что факторы риска до родов и неасфиксии связаны с НЭ (6). Напротив, некоторые авторы утверждают, что ГИЭ является причиной НЭ в 50–80% случаев на основании клинических критериев, критериев ЭЭГ и МРТ (1). Поэтому в этом обзоре мы использовали термин NE, и мы стремились изучить различные этиологии, связанные с NE.

Материнские факторы

Материнская гипертензия (16%) была важным фактором дородового риска НЭ в реестре неонатальной энцефалопатии Оксфордской сети штата Вермонт ( n = 4 165).Также была более высокая частота клинического хориоамнионита, длительного разрыва плодных оболочек и гипотиреоза матери. Хотя острый асфиксический эпизод был зарегистрирован в 15% случаев, связь с воспалением была обнаружена у 24% (5).

Популяционное исследование в Западной Австралии показало, что социально-экономический статус, семейный анамнез судорог, неврологические проблемы и зачатие после лечения бесплодия были независимыми факторами риска до зачатия для NE ( n = 164) (8).Заболевание щитовидной железы матери, кровотечение во время беременности, вирусные заболевания, преэклампсия, аномальная плацента, ограничение внутриутробного развития и переношенность были другими важными факторами дородового риска (8). Идентифицируемые дородовые факторы риска НЭ были обнаружены в 69% случаев, внутриродовые факторы риска — в 5%, как дородовые, так и во время родов — в 24% и отсутствие фактора риска — в 2%. Только в 4% случаев внутриродовая гипоксия была выявлена ​​без каких-либо факторов риска до родов или до зачатия (9). Было обнаружено, что ограничение роста в развитых странах и беременность двойней в развивающихся странах связаны с НЭ.Заболевание щитовидной железы у матери, дородовое наблюдение, инфекция, роды и тактика ведения родов должны быть важными модификаторами в исследовании 27 новорожденных с NE и 100 контрольных детей (3). Дородовые (74 против 18%), внутриродовые (67 против 19%) и острые внутриродовые события (33 против 2%) более вероятны у младенцев с НЭ по сравнению с контрольной группой. Следовательно, в неонатальном клиническом анамнезе подробный материнский анамнез важен и может быть путем к профилактическим стратегиям в будущем.

Из 45 новорожденных с NE 36% имели дозорное событие, 40% имели хориоамнионит и 11% имели оба этих симптома.Если дозорные события были исключены, то возраст матери> 35 лет (ОР 2,5; 95% ДИ 1,1-5,6) и инфекция мочевыводящих путей во время беременности (ОР 2,6; 95% ДИ 1,0-6,5) были потенциальными факторами дородового риска для NE (10).

Гипоксия-ишемия

Хотя концепция гипоксии-ишемии четко обозначена в моделях на животных, она может не подходить для использования во всех случаях неонатальной NE у человека. «Дозу» и продолжительность гипоксии, а также степень ишемии можно непосредственно измерить на животной модели.Однако у новорожденных людей это неизвестно, если нет контрольного события и впоследствии используются суррогатные маркеры гипоксии. Badawi et al. показали, что асфиксия во время родов считается сопутствующим фактором в 29% случаев НЭ и самостоятельным фактором только в 4% случаев (9). Было обнаружено, что внутриродовая гипоксия-ишемия является одним из факторов, способствующих развитию НЭ в 30% случаев в развитых и 60% в развивающихся странах (3). Американский колледж акушеров и Американская академия педиатрии определили дозорное событие в своем документе о неонатальной энцефалопатии и неврологическом исходе (Obstet Gynecol 2014).Следующее соответствует острому пери- или интранатальному событию: дозорное гипоксическое или ишемическое событие, происходящее непосредственно перед или во время родов и родоразрешения, например разрыв матки или тяжелая отслойка плаценты; паттерны пульсометра плода, соответствующие острым послеродовым или интранатальным событиям; время и тип паттернов черепно-мозговых травм, основанные на исследованиях изображений, согласующихся с этиологией острого послеродового или внутриродового события, и отсутствуют доказательства других проксимальных или дистальных факторов, которые могли бы быть способствующими факторами.Кроме того, сочетание низких баллов по шкале Апгарса, ацидемии, аномального кардиотокографа, изменений МРТ, согласующихся с гипоксией-ишемией и полиорганной дисфункцией, — все это связано с гипоксически-ишемической этиологией, но в равной степени может быть изменено сепсисом или другими причинами NE. Асфиксичные родовые явления и воспаление присутствовали только в 12,6% случаев церебрального паралича (11). У новорожденных с NE ( n = 405) следующие факторы были независимо связаны с NE ( p -значение = 0,001), включая: только 1 дородовой период (гестационный возраст> 41 недели) и 7 внутриродовых факторов, включая длительный разрыв плодных оболочек, аномальные кардиотокограф, толстый меконий, дозорные события, дистоция плеча, тугая затылочная пуповина и отказ вакуума (12).В когорте из 26 новорожденных с дозорными событиями NE (ОР 74,9, 95% ДИ 11,9-бесконечность, p <0,001) и отслеживание ЧСС плода категории 3 (28,0% против 4,0%, p = 0,002) были сильно выражены. связанный с NE (13). В когорте из 45 новорожденных у 36% были дозорные события, а у 11% были как дозорные, так и хориоамнионит (10).

Нейровизуализация с использованием магнитно-резонансной томографии, стандартной, диффузионной и спектроскопии от 24 до 96 часов жизни дает полезные рекомендации относительно возможных сроков церебрального инсульта, особенно диффузных аномалий.Аномалии, вызванные травмой головного мозга, становятся наиболее очевидными через 7 дней при использовании качественной МРТ, диффузии и спектроскопии. Глубокое ядерное серое вещество или водораздел кортикального повреждения развиваются по четко определенному типу повреждения мозга и типичны для гипоксически-ишемического повреждения мозга у новорожденного. Генетические и метаболические причины могут быть исследованы, если на МРТ существует другая картина травмы головного мозга или эволюция травмы. Признаки того, что послеродовая гипоксия-ишемия не была причиной НЭ, предлагаются на МРТ: порэнцефалия, очаговый артериальный инфаркт, венозный инфаркт, изолированное внутрипаренхиматозное или внутрижелудочковое кровоизлияние или атипичные паттерны метаболических энцефалопатий.

При NE, связанном с острым дозорным событием (HIE), типичная картина повреждения на МРТ показала вовлечение базальных ганглиев, таламуса с ассоциированной задней конечностью внутренней капсулы и, в тяжелых случаях, вовлечение ствола мозга (14). При NE без задокументированного дозорного события вовлечение базальных ганглиев или таламуса (BGT) также связано с изменениями белого вещества в 50% случаев (14). BGT с обширным повреждением белого вещества (WM) был обнаружен в 14%, BGT с WM от легкой до умеренной — в 56%, изолированное повреждение таламуса — в 5%, умеренное повреждение WM — только у 2% и легкое WM или нормальное — у 23% у 48. младенцы с ГИЭ.Внутренняя капсула была аномальной у 93% пациентов с умеренным и тяжелым повреждением WM и была связана со смертью и ХП у 86% пациентов (15).

Картина повреждения головного мозга может указывать на возможную причину, например, повреждение коркового вещества и белого вещества (очаговое / мультифокальное) может быть связано с плацентарной недостаточностью и хориоамнионитом. Ранняя категоризация пациентов в соответствии с типом травмы головного мозга может привести к другому терапевтическому подходу, поскольку на животных моделях было показано, что разные уровни гипотермии защищают от повреждения коры головного мозга или глубокого серого вещества, поэтому для достижения максимальной пользы могут потребоваться специфические для пациента протоколы гипотермии.Точно так же в моделях на животных разные режимы охлаждения, системное и селективное, приводят к разной температуре мозга (16).

Трудно окончательно установить наличие, продолжительность и степень гипоксии и ишемии у новорожденных, поэтому использовались суррогатные маркеры, такие как pH и судороги (7). Следовательно, биомаркеры мультиорганного поражения могут быть полезны для диагностики или оценки тяжести гипоксической ишемии и прогнозирования исхода при NE. Сердечный тропонин является маркером ишемии миокарда у новорожденных и детей и высвобождается из миоцитов после повреждения их мембраны.Сердечный тропонин I (cTnI) был значительно выше у новорожденных с ГИЭ в первые 48 часов по сравнению с контрольной группой ( p <0,0005) (17). Сердечный TnI был повышен у новорожденных с более высокой степенью НЭ и у тех, кому потребовались инотропы (18). Пороговое значение <0,22 нг / мл для нормотермических и <0,15 нг / мл для гипотермических младенцев с NE предсказывало нормальный исход развития нервной системы (19).

Гипоксия приводит к усилению эритропоэза и выбросу незрелых ядерных эритроцитов (nRBCs) в кровоток (20).ЯРБК пуповинной крови были значительно выше у новорожденных, подвергшихся асфиксии, по сравнению с контрольной группой, а также коррелировали с апгаром через 1 мин, pH и развитием NE (20). Количество ядерных эритроцитов на 100 лейкоцитов было выше у новорожденных с НЭ по сравнению с контрольной группой, младенцев с НЭ средней / тяжелой или легкой степени ( p = 0,016) и у новорожденных с плохим исходом нервного развития ( p = 0,03) ( 21). Следовательно, стандартизованное измерение воздействия клинической гипоксии было бы полезным с использованием комбинации этих маркеров и могло бы помочь в определении времени инсульта и корреляции с доклиническими моделями на животных.

Инфекция

Риск спастического церебрального паралича (ДЦП) и квадриплегического ДЦП повышался при сочетании инфекции и асфиксии (22). Уровни интерлейкина (ИЛ) -6 через 6 часов связаны с отклонениями от нормы неврологического обследования (23). NE, инотропная поддержка, судороги без менингита, потребность в интубации и более низкий 5-минутный апгар были более вероятны у новорожденных с ХП при наличии инфекции у матери по сравнению с ХП без инфекции (22).

Инфекции матери и новорожденные с ранним началом представляют собой диагностическую проблему.Ведутся споры о том, может ли скрытая инфекция, не обнаруживаемая традиционными методами культивирования, быть связана с неврологическим повреждением во всех возрастных группах. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявила 11 случаев бактериемии у энцефалопатических новорожденных в Африке, у которых был отрицательный посев крови (NE n = 201). ПЦР в сочетании с посевом крови привела к обнаружению бактериальных продуктов в 8,9% случаев НЭ по сравнению с 3,1% при использовании одного посева крови (24). В метаанализе стрептококк группы B (GBS) был связан с NE в 0.58% случаев и смертность были выше при использовании СГБ плюс НЭ по сравнению с одним НЭ (25). В когорте из 45 новорожденных 40% имели хориоамнионит и 11% имели как дозорные события, так и хориоамнионит (10).

Терапевтическая гипотермия задерживает рост и пик ответа с-реактивного белка (СРБ), а также приводит к снижению количества лейкоцитов и нейтрофилов по сравнению с нормотермными новорожденными (26). Это влияние гипотермии на задержку развития естественных воспалительных маркеров следует учитывать при выборе лечения антибиотиками и продолжительности лечения новорожденных с НЭ.

Следовательно, полное обследование на сепсис имеет важное значение у всех детей с НЭ. Стандартных рекомендаций по выполнению люмбальной пункции во всех случаях НЭ не существует, и их можно выбирать в каждом конкретном случае. Кандидатами могут быть младенцы с повышенным WCC и CRP или факторами риска септического риска. Существуют также технические и практические проблемы для поясничной пункции у младенцев с NE, которые являются ригидными из-за TH, а также часто изначально имеют отек головного мозга при ультразвуковом исследовании черепа.

Аномалии плаценты

Поражение пуповины, хориоамнионит, васкулит плода, меконий хориональной пластинки и тромботическая васкулопатия плода часто встречались в плацентарных поражениях у пациентов с NE ( n = 23) (27).Поражения плаценты, указывающие на тромбоз и снижение фетоплацентарного кровотока, являются значимыми и независимыми факторами риска НЭ ( n = 93) (28). Наличие более одного поражения плаценты увеличивает вероятность НЭ, но не было никакой корреляции между патологией плаценты и картиной повреждения на МРТ ( n = 56) (29). Аномальная патология плаценты была обнаружена у 29% новорожденных с дозорными событиями и у 73% младенцев без дозорных явлений ( p = 0,0001), перенесших терапевтическую гипотермию (30).Воспалительные поражения плаценты чаще наблюдались у новорожденных без дозорных событий ( p = 0,002) (30). Хронический виллит был связан с повреждением базальных ганглиев (BGT), тогда как присутствие ядерных эритроцитов, снижение созревания плаценты и хронический виллит также приводили к повреждению белого вещества / водораздела вместе с вовлечением BGT ( n = 95) (31).

Доказательства связи хориоамнионита с НЭ разнообразны. Предполагается, что время инфицирования и степень воспалительного ответа могут привести либо к прекондиционированию, либо к сенсибилизации и могут вызвать либо защитный эффект, либо дальнейшее усиление перинатального повреждения головного мозга, соответственно (32).Этот эффект был продемонстрирован на животных моделях. Липополисахарид (ЛПС), вводимый за 4–6 ч до 20 и 50 мин воздействия HI, приводил к усилению травм головного мозга. Однако введение LPS за 24 часа до 50-минутного воздействия HI привело к значительному ослаблению травм головного мозга (32). КА выявлена ​​у 8 новорожденных с признаками перинатальной асфиксии (всего n = 23) (27). Младенцы с NE и TH имели более высокие шансы на наличие CA по сравнению с младенцами, которые не получали TH ( n = 98) (33).CA, васкулит и фунизит были связаны с NE степени I, виллитом с NE II и фунизитом с III степенью у 141 новорожденного с NE и 309 контрольных (29). CA была связана с более низким риском черепно-мозговой травмы и плохим когнитивным исходом по сравнению с не-CA (скорректированный OR 0,3; 95% CI 0,1–0,7, p = 0,004) у новорожденных с NE ( n = 258), хотя только У 20 новорожденных были гистологические доказательства СА. В той же когорте новорожденные с признаками сепсиса имели более высокие шансы на повреждение водораздела и аномальные нейромоторные показатели, чем у новорожденных без каких-либо клинических признаков ( p = 0.007) (34). У 120 младенцев с сочетанием перинатального ацидоза, NE и хориоамнионита с ответом плода или без него и пятнистый / диффузный хронический виллит были независимо связаны с тяжестью NE (35). Единственным индивидуальным предиктором аномального исхода нервного развития через 22-24 месяца после терапии гипотермией был диффузный хронический виллит. Гистологическая CA имела низкую прогностическую ценность для развития энцефалопатии и смерти при NE ( n = 51) (36), но материнская лихорадка ( n = 336) во время родов была независимым фактором для NE (скорректированный OR 4.72, 95% ДИ 1,28–17,4) (37). Клинический хориоамнионит был связан с более высокими уровнями IL-6, IL-8 в пуповинной крови и регулировался активацией нормальных Т-клеток, экспрессируемых и секретируемых (RANTES) в NE ( n = 61). В когорте из 67 новорожденных с хориоамнионитом NE, независимо от того, были ли клинические или гистологические данные связаны со стойким метаболическим ацидозом, можно предсказать плохой неврологический исход (38).

Патология плаценты была описана как «черный ящик» беременности. Стандартизированная классификация результатов патологии плаценты важна для дальнейшего определения этиологии NE (39).

Нарушения обмена веществ

Нарушения обмена веществ являются редкими причинами НЭ, но их всегда следует учитывать. Врожденные нарушения метаболизма (ВЭМ) присутствуют в неонатальном периоде после нормального периода выздоровления и отсутствия признаков перинатальной асфиксии, но неврологические и полиорганные поражения могут проявляться как НЭ (40). Митохондриальные нарушения также являются важной причиной НЭ (41).

Амплитудная интегрированная электроэнцефалограмма (аЭЭГ) была ненормальной у 27 новорожденных с ВЭМ, причем наиболее устойчивыми признаками были аномальная фоновая активность и судороги.Не было различий в аЭЭГ для энцефалопатии, связанной с IEM или NE, и дифференцировать можно было только на основании клинического подозрения (42). Единственное метаболическое расстройство с диагностической ЭЭГ — это некетотическая гиперглицинемия с первоначальным паттерном «подавление-всплеск», переходящим в гипсаритмию в раннем или среднем младенчестве и диагностируемое путем измерения уровня глицина в спинномозговой жидкости (42). Имеются также отдельные сообщения о случаях ИЭМ, таких как дефицит сульфитоксидазы и цитохрома С, проявляющийся как НЭ (43, 44).

Результаты МРТ могут варьироваться в зависимости от типа врожденной ошибки метаболизма (ВЭМ) и могут варьироваться от поражения белого вещества до поражения глубоких серых ядер. Митохондриальные энцефалопатии имеют симметричное двустороннее распределение и изначально могут быть диагностированы как NE (45). Следует учитывать метаболические нарушения, если нет явных явлений во время родов, стойкий лактоацидоз и / или гипогликемия (45) и начато обследование. Различные паттерны повреждений на МРТ головного мозга могут помочь отличить метаболические нарушения от НЭ.Поражение Globus Pallidus часто встречается при IEM по сравнению с NE, хотя картина повреждения при дефиците сульфитоксидазы и дефиците фактора молибдена может имитировать NE (46).

Изолированные приступы связаны с такими расстройствами, как: судороги, связанные с пиридоксином, некетотическая гиперглицинемия (НКГ), дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы, дефицит сульфитоксидазы (изолированный или как часть дефицита кофактора молибдена), 4-аминобутират аминотрансферазы (ГАБА). дефицит, судороги, связанные с фолиевой кислотой, дефицит 3-фосфоглицератдегидрогеназы, дефицит гуанидиноацетатметилтрансферазы (GAMT) и дефицит переносчика глюкозы (GLUT-1).У младенцев с полиорганными поражениями, судорогами, метаболическим ацидозом, молочной железой, гипераммониемией могут быть: органическая ацидемия, дефекты цикла мочевины, пероксисомальные нарушения (например, синдром Зеллвегера) или митохондриальные нарушения.

Подробный семейный анамнез для установления факторов риска, таких как родство родителей или ранее пораженный ребенок, важен, поскольку большинство врожденных нарушений метаболизма имеют аутосомно-рецессивное или материнское наследование. Базовые исследования, такие как электролиты, аммиак, сывороточные аминокислоты, лактат, ацилкарнитин и органическая кислота мочи, могут быть рассмотрены при NE (40).Есть проблемы с метаболическим тестированием, так как их может потребоваться повторить, если ребенок очень плохо себя чувствует с полиорганной дисфункцией во время отбора образцов (46). Недавние исследования показали большой потенциал метаболомики как биомаркеров NE. Было показано, что содержание сукцината повышено у детей с НЭ, которые серьезно пострадали (47).

Тромбофилия и неонатальный инсульт

Асфиксия (в 4% случаев) участвует в патогенезе инсульта новорожденных (48). Фокальные клонические приступы являются наиболее частым проявлением неонатального инсульта (49), и 6 младенцев с инсультом были обнаружены в когорте NE ( n = 124) (50).Эти дети обычно страдали судорогами и имели худшие исходы с точки зрения нервного развития, чем остальная часть когорты. Нарушения свертывания крови, такие как полицитемия, лейденский фактор V, нарушения гемоглобина и мутации протромбина, не были обнаружены у 4 из 6 обследованных пациентов (50).

В моделях на животных повышенные уровни гомоцистеина приводили к увеличению провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бета (IL-1β) и IL-6 в гиппокампе и коре головного мозга.Это провоспалительное состояние может быть ответственным за нейрональные и цереброваскулярные эффекты, наблюдаемые у взрослых (51). Роль гомоцистеина или полиморфизмов в гене метилентетрагидрофолатредуктазы в возникновении неонатального повреждения головного мозга неясна (52). Было обнаружено, что в когорте из 118 новорожденных с НЭ повреждение белого вещества / водораздела с большей вероятностью связано с гипогликемией, полиморфизмом метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и уровнями гомоцистеина в плазме в верхнем квартиле нормы (52).

Генетические и эпигенетические аномалии

Отсутствуют опубликованные данные, связывающие генетическую предрасположенность к развитию NE. У 40 пациентов с NE генетическая изменчивость протромбических факторов, таких как протромбин G20210A, фактор V Leiden G1691A и метилентетрагидрофолатредуктаза [MTHFR] C677T, и ген фактора некроза опухоли не повлияли на оценку NE, ЭЭГ, смерть, краниальное УЗИ (США) , неврологический исход при выписке через 6 и 12 месяцев. Полиморфизм гена интерлейкина-6 (IL-6 174GC) имел защитный эффект и был связан с нормальной ЭЭГ, краниальным УЗИ и неврологическим обследованием при выписке (53).В ретроспективном исследовании «случай-контроль» с участием 11 новорожденных с NE у матерей была обнаружена более высокая частота полиморфизма MTHFR (7 гомозиготных и 4 гетерозиготных) по сравнению с контрольной группой (54). Генетический полиморфизм может увеличивать риск или тяжесть неонатального повреждения головного мозга при NE, и его следует учитывать (53).

В рамках лонгитюдного исследования родителей и детей, проведенного Avon, было проведено генотипирование 7611 доношенных детей, и мерами воздействия было наличие одного или нескольких минорных аллелей в одном из 3 SNP (rs2284411, rs2498804, rs1835740).Первичным результатом была необходимость реанимации при рождении, что было связано с rs1835740 (55). Требуются более крупные международные совместные исследования для определения необходимого количества пациентов для изучения генетических связей и разделения пациентов по этиологии.

Другая категория младенцев с генетической причиной неонатальной энцефалопатии — это дети с миопатиями и энцефалопатиями новорожденных. Пациенты, унаследовавшие миопатию (центронуклеарную миопатию), могут иметь неонатальный дистресс, гипотонию и признаки, указывающие на ГИЭ (56).Врожденная миотоническая дистрофия 1 типа характеризуется гипотонией и тяжелой генерализованной слабостью при рождении, часто с дыхательной недостаточностью, умственной отсталостью и ранней смертью. Это вызвано экспансией тринуклеотидного повтора CTG в некодирующей области DMPK .

В будущем подробное генотипирование, включая более легкий доступ к методам микроматрицы в клинических условиях, предоставит больше информации, чтобы позволить индивидуальный уход и потенциально классифицировать младенцев по генотипу.

Нейровизуализация

На МРТ можно увидеть различные модели травм, но это не исключает HIE как причины травмы. Характер повреждения зависит от тяжести, продолжительности и повторяемости гипоксической ишемии и может привести к поражению базальных ганглиев, таламуса, ствола мозга и / или белого вещества головного мозга в различных сочетаниях (1). При глубокой гипоксии преобладает повреждение более глубоких серых структур, то есть базальных ганглиев и таламуса. Объясняется это тем, что эти участки миелинизированы и имеют более высокую скорость метаболизма.Состояния, которые уменьшают, а не вызывают полное прекращение кровотока, такие как анемия и гиповолемия, связаны с повреждением коры головного мозга и сохранением более глубоких серых структур (57). В когорте из 245 пациентов с NE 197 (80%) результаты МРТ соответствовали острому перинатальному инсульту. МРТ у 40 младенцев (16%) были нормальными. У 9 младенцев (4%) помимо гипоксического ишемического инсульта на МРТ были выявлены признаки тромбоза / инфаркта, генетических нарушений, антенатального инсульта и митохондрий (дефицит комплекса I).Нейровизуализация у 8 (3%) младенцев с клиническим диагнозом NE показала либо врожденную ошибку метаболизма, нервно-мышечное расстройство, либо отсутствие диагноза, и эти результаты не соответствовали гипоксической ишемии (48). Плацентарный виллит высокой степени неизвестной этиологии ( n = 4) был обнаружен в когорте из 36 пациентов, связанных с повреждением белого вещества, вторичным по отношению к воспалению / окислительному стрессу в перинатальном периоде (58).

Значение для терапии

Не все младенцы с НЭ могут получить одинаковую пользу от гипотермии.Следовательно, выявление точной этиологии в каждом случае NE имеет значение для лечения, поскольку есть некоторые излечимые причины, которые требуют быстрого определения для оптимального лечения. Использование бактериальной ПЦР для обнаружения инфекции у новорожденных с NE может быть более полезным, чем только посев крови с низким выходом бактерий, а также гипотермия может уменьшить воспалительную реакцию. Гистология плаценты отражает внутриматочную среду и может прояснить основную этиологию. Все новорожденные с риском IEM должны быть обследованы на предмет метаболических нарушений, так как этим пациентам могут быть полезны специфические методы лечения, а не гипотермия.Точно так же скрининг на тромбофилию следует рассматривать у пациентов из группы риска, таких как пациенты с инсультом, семейный анамнез тромбофилии. Подробная оценка этиологии NE важна для выявления излечимых причин и категоризации этой гетерогенной группы новорожденных, чтобы можно было подобрать соответствующее лечение в соответствии с этиологией и улучшением отдаленных результатов. Точно так же будет полезно стратифицировать большие многоцентровые когорты младенцев с NE по этиологии, чтобы полностью понять этиологию, реакцию на лечение гипотермии и отдаленные результаты.

Авторские взносы

SA: основной автор; ТС: помогал с поиском релевантных статей и рисунка; ЭМ: автор-руководитель.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Шах П., Рип Хаген С., Бейен Дж., Перлман М. Мультиорганная дисфункция у младенцев с постасфиксиальной гипоксически-ишемической энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2004) 89: F152 – F155. DOI: 10.1136 / adc.2002.023093

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Куринчук Дж. Дж., Уайт-Конинг М., Бадави Н. Эпидемиология неонатальной энцефалопатии и гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хум Дев . (2010) 86: 329–38. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2010.05.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г.Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. База данных Cochr Syst Ред. . (2013) 1: CD003311 DOI: 10.1002 / 14651858.CD003311.pub3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Нельсон К. Б., Бингхэм П., Эдвардс Е. М., Хорбар Д. Д., Кенни М. Дж., Индер Т. и др. Антецеденты неонатальной энцефалопатии в реестре энцефалопатии Оксфордской сети штата Вермонт. Педиатрия . (2012) 130: 878–86. DOI: 10.1542 / peds.2012-0714

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Дамманн О., Ферриеро Д., Грессенс П. Неонатальная энцефалопатия или гипоксически-ишемическая энцефалопатия? Соответствующая терминология имеет значение Pediatr Res . (2011) 70: 1-2. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e318223f38d

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р. и др. Факторы дородового риска энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ . (1998) 317: 1549–53. DOI: 10.1136 / bmj.317.7172.1549

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Бадави Н., Куринчук Дж. Дж., Кио Дж. М., Алессандри Л. М., О’Салливан Ф., Бертон П. Р. и др. Факторы риска внутриутробной энцефалопатии новорожденных: исследование случай-контроль в Западной Австралии. BMJ . (1998) 317: 1554–8. DOI: 10.1136 / bmj.317.7172.1554

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Паркер SJ, Kuzniewicz M, Niki H, Wu YW. Факторы дородового и внутриродового риска гипоксически-ишемической энцефалопатии в когорте новорожденных в США. Дж. Педиатр . (2018) 203: 163–9. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2018.08.028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Адамсон С.Дж., Алессандри Л.М., Бадави Н., Бертон П.Р., Пембертон П.Дж., Стэнли Ф. Предикторы неонатальной энцефалопатии у доношенных детей. BMJ . (1995) 311: 598–602 DOI: 10.1136 / bmj.311.7005.598

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Мартинес-Биарге М., Диез-Себастьян Дж., Вустхофф С.Дж., Меркури Е., Коуэн FM.Дородовые и внутриродовые факторы, предшествующие неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии. Педиатрия . (2013) 132: e952 – e959 doi: 10.1542 / peds.2013-0511

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Торбенсон В.Е., Толчер М.К., Несбитт К.М., Колби К.Э., Эль-Нашар С.А., Гостоут Б.С. и др. Внутриродовые факторы, связанные с неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатией: исследование случай-контроль. BMC Беременность и роды . (2017) 17: 415 DOI: 10.1186 / s12884-017-1610-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Резерфорд М., Маламатениу С., МакГиннесс А., Оллсоп Дж., Биардж М.М., Конселл С. Магнитно-резонансная томография при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Ранний Хум Дев . (2010) 86: 351–60. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2010.05.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Окереафор А., Оллсоп Дж., Конселл С.Дж., Фицпатрик Дж., Аззопарди Д., Резерфорд М.А. и др. Характер черепно-мозговой травмы у новорожденных, подвергшихся перинатальным дозорным событиям. Педиатрия .(2008) 121: 906–14. DOI: 10.1542 / педс.2007-0770

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Метцлер М., Говиндан Р., Аль-Шаргаби Т., Везина Г., Андескавадж Н., Ван Й. и др. Характер черепно-мозговой травмы и снижение вариабельности сердечного ритма у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Педиатр Res . (2017) 82: 438–43. DOI: 10.1038 / pr.2017.94

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Симович А.М., Игрутинович З., Обрадович С., Ристич Д., Вулетич Б., Раданович М.Значение сердечного тропонина I второго поколения в раннем скрининге гипоксически-ишемической энцефалопатии после перинатальной асфиксии. Srp Arh Celok Lek . (2012) 140: 600–5.

PubMed Аннотация | Google Scholar

18. Шастри А.Т., Самарасекара С., Мунираман Х., Кларк П. Концентрации сердечного тропонина I у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Acta Paediatr . (2012) 101: 26–9. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2011.02432.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Лю X, Chakkarapani E, Stone J, Thoresen M. Влияние компрессий сердца и лечения гипотермии на сердечный тропонин I у новорожденных с перинатальной асфиксией. Реанимация . (2013) 84: 1562–7. DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2013.07.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Гош Б., Миттал С., Кумар С., Дадхвал В. Прогнозирование перинатальной асфиксии с ядросодержащими эритроцитами в пуповинной крови новорожденных. Int J Gynaecol Obstet .(2003) 81: 267–71. DOI: 10.1016 / S0020-7292 (03) 00124-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Уолш Б.Х., Бойлан Г.Б., Мюррей Д.М. Ядерные эритроциты и ранняя ЭЭГ: прогнозирование стадии Сарната и двухлетнего исхода. Ранний Хум Дев . (2011) 87: 335–9. DOI: 10.1016 / j.earlhumdev.2011.01.041

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Нельсон К. Б., Гретер Дж. К.. Потенциально удушающие состояния и спастический церебральный паралич у младенцев с нормальной массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol . (1998) 179: 507–13. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (98) 70387-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Shalak LF, Laptook AR, Jafri HS, Ramilo O, Perlman JM. Клинический хориоамнионит, повышенные цитокины и травмы головного мозга у доношенных детей. Педиатрия . (2002) 110: 673–80. DOI: 10.1542 / педс.110.4.673

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Танн CJ, Nkurunziza P, Nakakeeto M, Oweka J, Kurinczuk JJ, Were J, et al.Распространенность патогенов кровотока выше в случаях неонатальной энцефалопатии по сравнению с контрольной группой, использующей новую панель ПЦР-анализов в реальном времени. PLoS ONE . (2014) 9: e97259. DOI: 10.1371 / journal.pone.0097259

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Танн С.Дж., Мартинелло К.А., Саду С., Лаун Дж.Э., Сил А.С., Вега-Поблете М. и др. Группа исследователей неонатальной энцефалопатии GBS. неонатальная энцефалопатия со стрептококками группы b во всем мире: систематический обзор, наборы данных исследовательских групп и метаанализ. Clin Infect Dis . (2017) 65 (Suppl_2): S173–89. DOI: 10.1093 / cid / cix662

CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Chakkarapani E, Davis J, Thoresen M. Терапевтическая гипотермия задерживает ответ C-реактивного белка и подавляет количество лейкоцитов и тромбоцитов у младенцев с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2014) 99: F458 – F463. DOI: 10.1136 / archdischild-2013-305763

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Wintermark P, Boyd T, Gregas MC, Labrecque M, Hansen A. Патология плаценты у новорожденных с асфиксией, отвечающая критериям терапевтической гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2010) 203: 579.e1–9. DOI: 10.1016 / j.ajog.2010.08.024

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Макдональд Д.Г., Келехан П., МакМенамин Дж.Б., Горман В.А., Мэдден Д., Тоббия И.Н. и др. Плацентарная тромботическая васкулопатия плода связана с неонатальной энцефалопатией. Хум Патол .(2004) 35: 875–80 DOI: 10.1016 / j.humpath.2004.02.014

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A, Madigan C и др. Плацента у младенцев> 36 недель беременности с неонатальной энцефалопатией: исследование случай-контроль. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F233–9. DOI: 10.1136 / archdischild-2012-301992

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30.Чанг Т., Рейес Т.Дж., Пласетек Дж., Массаро А.Н., Нельсон КБ. Неонатальная энцефалопатия, дозорные явления и плацента. J Неонатальная перинатальная медицина . (2012) 5: 41–8. DOI: 10.3233 / NPM-2012-54211

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Хартеман Дж. С., Никкельс П. Г., Бендерс М. Дж., Кви А., Грюнендал Ф., де Фрис Л. С.. Патология плаценты у доношенных детей с гипоксически-ишемической неонатальной энцефалопатией и ассоциация с магнитно-резонансной томографией повреждения головного мозга. Дж. Педиатр .(2013) 163: 968–995 DOI: 10.1016 / j.jpeds.2013.06.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Эклинд С., Маллард С., Арвидссон П., Хагберг Х. Липополисахарид вызывает как первичную, так и вторичную фазу сенсибилизации в развивающемся мозге крысы. Педиатр Res . (2005) 58: 112–6 DOI: 10.1203 / 01.PDR.0000163513.03619.8D

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Нельсон Д.Б., Лаке А.М., Макинтайр Д.Д., Санчес П.Дж., Левено К.Дж., Чалак Л.Ф.Акушерские предшественники лечения новорожденного с помощью охлаждения тела. Am J Obstet Gynecol. (2014) 211: 155.e1–6. DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.02.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Йенстер М., Бонифачо С.Л., Рюэль Т., Роджерс Э.Е., Там Э.У., Партридж Дж.С. и др. Инфекция матери или новорожденного: связь с исходами неонатальной энцефалопатии. Педиатр Res . (2014) 76: 93–9. DOI: 10.1038 / pr.2014.47

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35.Мир И.Н., Джонсон-Велч С.Ф., Нельсон Д.Б., Браун Л.С., Розенфельд С.Р., Чалак Л.Ф. Патология плаценты связана с тяжестью неонатальной энцефалопатии и неблагоприятными исходами развития после гипотермии. Am J Obstet Gynecol . (2015) 213: 849.e1–7. DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.09.072

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Шалак Л., Джонсон-Велч С., Перлман Дж. М.. Хориоамнионит и неонатальная энцефалопатия у доношенных детей с ацидемией плода: гистопатологические корреляции. Педиатр Нейрол . (2005) 33: 162–5. DOI: 10.1016 / j.pediatrneurol.2005.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Импи Л., Гринвуд К., Маккуиллан К., Рейнольдс М., Шейл О. Лихорадка во время родов и неонатальная энцефалопатия: проспективное когортное исследование. БЖОГ . (2001) 108: 594–7. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2001.00145.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38. Джонсон, CT, Бурд I, Рагхунатан Р., Нортингтон Ф.Дж., Грэм Э.М.Перинатальное воспаление / инфекция и его связь с коррекцией метаболического ацидоза при гипоксически-ишемической энцефалопатии. Дж Перинатол . (2016) 36: 448–52. DOI: 10.1038 / jp.2015.221

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Кларк П., Мунираман Х., Гарднер Д., Венкатеш В., Керли А., Виктор С. и др. Исследование неонатальной энцефалопатии: часто теряемый плацентарный «черный ящик». Педиатр Дев Патол . (2015) 18: 343–4. DOI: 10.2350 / 15-02-1611-LET.1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Tan ES. Врожденные нарушения обмена веществ, проявляющиеся как неонатальная энцефалопатия: практические советы врачам. Ann Acad Med Singapore . (2008) 37 (12 Suppl.): 94–3.

PubMed Аннотация | Google Scholar

42. Олишар М., Шани Э., Айгюн С., Аззопарди Д., Хант Р.В., Тоет М.С. и др. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография у новорожденных с врожденными нарушениями обмена веществ. Неонатология .(2012) 102: 203–11. DOI: 10.1159 / 000339567

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Hobson EE, Thomas S, Crofton PM, Murray AD, Dean JC, Lloyd D. Изолированная недостаточность сульфитоксидазы имитирует признаки гипоксической ишемической энцефалопатии. Eur J Pediatr . (2005) 164: 655–9. DOI: 10.1007 / s00431-005-1729-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Уиллис Т.А., Дэвидсон Дж., Грей Р.Г., Поултон К., Рамани П., Уайтхаус В.Дефицит цитохромоксидазы, проявляющийся в виде асфиксии при рождении. Дев Мед Детский Нейрол . (2000) 42: 414–7. DOI: 10.1017 / S0012162200000761

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Enns GM. Врожденные нарушения обмена веществ, маскирующиеся под гипоксически-ишемическую энцефалопатию. NeoReviews . (2005) 12: e549 – e558. DOI: 10.1542 / neo.6-12-e549

CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Уолш Б.Х., Бродхерст Д.И., Мандал Р., Вишарт Д.С., Бойлан Г.Б., Кенни Л.К. и др.Метаболомный профиль пуповинной крови при гипоксической ишемической энцефалопатии новорожденных. PLoS ONE . (2012) 7: e50520. DOI: 10.1371 / journal.pone.0050520

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Коуэн Ф., Резерфорд М., Грюнендал Ф., Экен П., Меркури Э., Байддер Г.М. и др. Происхождение и сроки поражения головного мозга у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Ланцет . (2003) 361: 736–42 DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 12658-X

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50.Рамасвами В., Миллер С.П., Баркович А.Дж., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М. Перинатальный инсульт у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Неврология . (2004) 62: 2088–91. DOI: 10.1212 / 01.WNL.0000129909.77753.C4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Scherer EB, Loureiro SO, Vuaden FC, da Cunha AA, Schmitz F, Kolling J, et al. Легкая гипергомоцистеинемия увеличивает уровни ацетилхолинэстеразы мозга и провоспалительных цитокинов в различных тканях. Мол Нейробиол .(2014) 50: 589–96. DOI: 10.1007 / s12035-014-8660-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Хартман Дж. С., Грюнендал Ф., Бендерс М. Дж., Хьюсман А., Блом Х. Дж., Де Фрис Л. С.. Роль тромбофильных факторов у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Педиатр Res . (2013) 73: 80–6. DOI: 10.1038 / pr.2012.150

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Цалкавур С., Акису М., Олюкман О., Балим З., Бердели А., Чакмак Б. и др.Генетические факторы, влияющие на краткосрочные исходы неврологического развития у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Int Med Res . (2011) 39: 1744–56. DOI: 10.1177 / 147323001103

7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Додельсон де Кремер Р., Гроссо С. Материнская мутация 677C> T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы, связанная с тяжелым повреждением головного мозга у потомства. Clin Genet . (2005) 67: 69–80.

PubMed Аннотация | Google Scholar

55.Odd D, Váradi A, Rajatileka S, Molnár E, Luyt K. Связь между реанимацией новорожденных и однонуклеотидным полиморфизмом rs1835740. Acta Paediatr . (2016) 105: e307–12. DOI: 10.1111 / apa.13421

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Bruyland M, Liebaers I, Sacre L, Vandeplas Y, De Meirleir L, Martin JJ. Неонатальная миотубулярная миопатия с вероятным X-сцепленным наследованием: наблюдения за новой семьей с обзором литературы. Дж. Нейрол . (1984) 231: 220–2. DOI: 10.1007 / BF00313942

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж К., Сола А., Ферриеро Д.М. Перинатальная асфиксия: результаты МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Neuroradiol . (1995) 16: 427–38.

PubMed Аннотация | Google Scholar

58. Barrett MJ, Donoghue V, Mooney EE, Slevin M, Persaud T, Twomey E, et al. Изолированное острое некистозное повреждение белого вещества у доношенных детей с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . (2013) 98: F158 – F160. DOI: 10.1136 / archdischild-2011-301505

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Каковы стадии ВИЭ?

В этом посте вы узнаете о трех стадиях гипоксически-ишемической энцефалопатии, также известной как ГИЭ. Если вы пытаетесь понять ГИЭ и что означает диагноз ГИЭ на стадии I, II или III для любимого человека, вы попали в нужное место.

Эта информация была взята из проверенных государственных, медицинских и некоммерческих источников.

Читайте дальше, чтобы узнать больше о трех стадиях HIE.

Клинические этапы HIE Сарнат

В 1976 году Сарнат и Сарнат работали над разработкой системы клинического ранжирования, чтобы помочь улучшить диагностику гипоксически-ишемической энцефалопатии. ГИЭ — серьезная форма асфиксии при рождении (или кислородного голодания), которая может вызвать повреждение головного мозга, инвалидность и смерть.Дети с ГИЭ подвержены более высокому риску других постоянных заболеваний, включая церебральный паралич.

Эти врачи предложили трехступенчатую систему классификации ГИЭ.

Стадия I: описывает условия легкой ГИЭ.

Стадия II: описывает состояния от средней до тяжелой ГИЭ.

Стадия III: описывает состояния тяжелой ГИЭ.

I этап

При стадии I или легких случаях ГИЭ симптомы младенца сразу после рождения включают:

• Повышенная тревожность у младенцев
• Незначительное снижение мышечного тонуса (гибкие мышцы)
• Оживленные глубокие сухожильные рефлексы (e.грамм. Доктора проверяют реакцию коленного рефлекса на)
• Суетливость
• Затруднения при кормлении
• Проблемы со сном
• Частый плач

Часто эти симптомы исчезают менее чем через 24 часа после рождения ребенка. Однако все симптомы ГИЭ следует тщательно контролировать и лечить соответствующим образом.

II этап

На стадии II или ГИЭ от средней до тяжелой у младенца могут проявляться следующие симптомы:

• Необычная вялость
• Значительная гипотония
• Рефлексы нижних глубоких сухожилий (меньшая реакция на рефлекторный раздражитель)
• Затруднение захвата руками
• Рефлекс Моро (ощущение внезапного падения, некоторые люди испытывают это право, когда засыпают — ребенок отреагирует на это ощущение, выстреливая руками и может даже задохнуться)
• Отсутствие интереса к сосанию
• Проблемы с дыханием или апноэ (кратковременное прекращение дыхания)
• Изъятия

При ГИЭ средней и тяжелой степени очень важно, чтобы ребенок находился под надлежащим наблюдением и лечением.Эффективная медицинская помощь может значительно снизить прогноз ребенка. Первые несколько недель — наиболее важный период для наблюдения и лечения ребенка с ГИЭ II стадии.

Многие причины ГИЭ можно полностью предотвратить с помощью тщательного наблюдения и быстрого лечения. Печально то, что врачебные ошибки и халатность врача являются частыми причинами ГИЭ.

Поверенный по родовым травмам Лаура Браун

III этап

При стадии III или тяжелых случаях ГИЭ симптомы могут включать:

• Не отвечает, ступор, похожий на кому
• Нет реакции на физический раздражитель
• Чрезвычайно затрудненное дыхание
• Генерализованная гипотония (вялые мышцы по всему телу)
• Угнетение глубоких сухожильных рефлексов
• Отсутствие неонатальных рефлексов (сосание, глотание, хватание, Моро)
• Проблемы со зрением
• Расширенные, фиксированные или неотзывчивые ученики
• Отсроченные припадки (нарастающие через 24-48 часов, резистентные к лечению)
• Нерегулярное сердцебиение
• Низкое кровяное давление

Опять же, надлежащее наблюдение и лечение тяжелых случаев ГИЭ I стадии имеют основополагающее значение для улучшения состояния ребенка.В тяжелых случаях ГИЭ может привести к необратимым травмам или даже смерти. Обязанность медицинских работников — внимательно следить за симптомами ребенка по мере их развития и реагировать на симптомы ГИЭ с помощью эффективного плана лечения.

Если медицинский работник обнаруживает симптомы ГИЭ, он может назначить обследование, в том числе с использованием аппарата магнитно-резонансной томографии (или МРТ) для исследования ребенка на предмет поврежденных клеток головного мозга.

Вмешательство в течение первых нескольких часов, дней и недель после родов имеет решающее значение.Получение соответствующей медицинской помощи в отделении интенсивной терапии новорожденных (или ОИТН) может значительно улучшить состояние младенца, уменьшить дальнейшие осложнения и свести к минимуму связанные с ними травмы.

Подробнее о гипоксико-ишемической энцефалопатии

$ 10,3

миллионов

Иск о халатности HIE

ГИЭ и ДЦП у ребенка были вызваны гипоксией и ишемией, когда пуповина оборачивалась вокруг шеи ребенка, не давая ребенку получать достаточно кислорода.Медицинские работники не выявили настораживающих признаков и не назначили своевременное кесарево сечение. Задержка привела к тяжелым и необратимым травмам.

Источники

Sarnat HB, Sarnat MS. Неонатальная энцефалопатия, вызванная дистрессом плода. Клиническое и электроэнцефалографическое исследование. Arch Neurol. 1976 Октябрь 33 (10): 696-705.

Клиническая картина гипоксически-ишемической энцефалопатии: анамнез, физикальное обследование . (2019). Emedicine.medscape.com .Получено 5 ноября 2019 г. с сайта https://emedicine.medscape.com/article/973501-clinical#b2

.

Обратитесь в прокурор по вопросам ДЦП и родовых травм

Помощь ребенку с родовой травмой может иметь большое значение. Поскольку раннее вмешательство часто является ключом к улучшению благополучия ребенка, важно действовать быстро.

Если у вас есть вопросы о том, была ли родовая травма вашего ребенка вызвана предотвратимой медицинской ошибкой, наши юристы из Brown Trial Firm могут вам помочь.

Ваш новорожденный получил повреждение головного мозга

из-за нехватки кислорода при рождении?

Поговорите с адвокатом по родовым травмам, который всю свою карьеру посвятил рассмотрению таких дел.

Запишитесь на бесплатную консультацию

Перспективы клеточной терапии новорожденных при гипоксически-ишемической энцефалопатии

1

Saugstad OD. Возможно снижение глобальной неонатальной смертности. Неонатология 2011; 99 : 250–257.

Артикул
PubMed

Google ученый

2

Touyama M, Touyama J, Toyokawa S, Kobayashi Y. Тенденции распространенности церебрального паралича у детей, родившихся в период с 1988 по 2007 год на Окинаве, Япония. Brain Dev 2016; 38 : 792–9.

Артикул
PubMed

Google ученый

3

Koterazawa K, Okada Y, Miyata H. Заболеваемость церебральным параличом у Химедзи за 25-летний период [на японском языке]. Нет Хаттацу 2016; 48 : 14–9.

PubMed

Google ученый

4

Glinianaia SV, Best KE, Lingam R, Rankin J. Прогнозирование распространенности церебрального паралича по степени тяжести у детей в возрасте от 3 до 15 лет в Англии и Уэльсе к 2020 г. Dev Med Child Neurol 2017; 59 : 864–70.

Артикул
PubMed

Google ученый

5

Volpe JJ.Гипоксико-ишемическая энцефалопатия: невропатология и патогенез. В. Неврология новорожденных 5 изд. Амстердам: Elsevier, 2008: 347–399.

Google ученый

6

Хаякава М., Ито И, Сайто С. и др. . Заболеваемость и прогноз исходов гипоксически-ишемической энцефалопатии в Японии. Pediatr Int 2014; 56 : 215–221.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

7

Пьерра В., Хауари Н., Лиска А и др. .Распространенность, причины и исход энцефалопатии новорожденных в возрасте 2 лет: популяционное исследование. Arch Did Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 : F257 – F261.

CAS
Статья

Google ученый

8

Химмельманн К., Хагберг Г., Увебранц П. и др. . Дискинетический церебральный паралич: популяционное исследование детей, родившихся между 1991 и 1998 годами. Dev Med Child Neurol 2007; 49 : 246–51.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

9

Гольдштейн М. Лечение церебрального паралича: что мы знаем, чего не знаем. J Pediatr 2004; 145 : S42–46.

Артикул
PubMed

Google ученый

10

Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D и др. . Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Lancet 2005; 365 : 663–70.

Артикул

Google ученый

11

Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA et al . Гипотермия всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 : 1574–1584.

CAS
Статья

Google ученый

12

Аззопарди Д.В., Стром Б., Эдвардс А.Д. и др. .Умеренное переохлаждение для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии. N Engl J Med 2009; 361 : 1349–1358.

CAS
Статья

Google ученый

13

Олни Дж. У. Поражения головного мозга у детенышей макаки-резуса, получавших глутамат натрия. Science 1969; 166 : 386–388.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

14

Олни Дж. У.Повреждение мозга у детенышей мышей после перорального приема глутамата, аспарата или цистеина. Nature 1970; 227 : 609–611.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

15

Кирино Т. Отсроченная гибель нейронов в гиппокампе песчанок после ишемии. Brain Res 1982; 239 : 57–69.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

16

Vannucci RC.Экспериментальная биология церебральной гипоксии – ишемии: связь с перинатальным повреждением головного мозга. Pediatr Res 1990; 27 : 317–326.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

17

Delpy DT, Gordon RE, Hope PL и др. . Неинвазивное исследование ишемии головного мозга с помощью фосфорного ядерного магнитного резонанса. Педиатрия 1982; 70 : 310–313.

CAS
PubMed

Google ученый

18

Hope PL, Costello AM, Cady EB и др. .Церебральный энергетический метаболизм изучен с помощью фосфорной ЯМР-спектроскопии у здоровых младенцев и новорожденных, подвергшихся асфиксии. Lancet 1984; 2 : 366–370.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

19

Блумберг Р.М., Кэди Э.Б., Вигглсворт Дж. С. и др. . Связь между отсроченным нарушением мозгового энергетического метаболизма и инфарктом после преходящей очаговой ишемии гипоксии в развивающемся головном мозге. Exp Brain Res 1997; 113 : 130–137.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

20

Lorek A, Takei Y, Cady EB и др. . Отсроченная («вторичная») церебральная энергетическая недостаточность после острой гипоксии-ишемии у новорожденного поросенка: непрерывные 48-часовые исследования с помощью фосфорной магнитно-резонансной спектроскопии. Pediatr Res 1994; 36 : 699–706.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

21

Саймон Р.П., Свон Дж. Х., Гриффитс Т. и др. .Блокировка N -метил-D-аспартата может защитить мозг от ишемического повреждения. Science 1984; 226 : 850–852.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

22

Клеменс М., Торнтон Дж. С., Пенрис Дж. и др. . 31P MRS и количественная диффузия и T2 MRI не показывают церебропротекторных эффектов внутривенного введения MgSO4 после тяжелой преходящей гипоксии-ишемии у новорожденных поросят. МАГМА 1996; 4 : 114.

Google ученый

23

Ганн А.Дж., Майдлар Т., Беннет Л. и др. . Нейропротекторное действие антагониста кальциевых каналов флунаризина у детенышей крыс. Pediatr Res 1989; 25 : 573–576.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

24

Набетани М., Окада Ю., Таката Т. и др. .Нервная активность и внутриклеточная мобилизация Ca ²⁺ в области CA1 срезов гиппокампа незрелых и зрелых крыс во время ишемии или депривации глюкозы. Brain Res 1997; 769 : 158–162.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

25

Bagenfolm R, Nilsson UA, Kjellmer I. Образование свободных радикалов при гипоксическом ишемическом повреждении головного мозга у новорожденных крыс, оцениваемое с помощью эндогенной спиновой ловушки и перекисного окисления липидов. Brain Res 1997; 773 : 132–138.

Артикул

Google ученый

26

Багенфолм Р., Нильссон А., Готборг С.В. и др. . Свободные радикалы образуются в головном мозге плодной овцы во время реперфузии после церебральной ишемии. Pediatr Res 1998; 43 : 271–275.

Артикул

Google ученый

27

McCord JM. Свободные радикалы кислородного происхождения при постишемическом повреждении тканей. N Engl J Med 1985; 312 : 159–163.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

28

Ferriero DM. Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med 2004; 351 : 1985–1995.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

29

Джонстон М.В., Фатеми А., Уилсон М.А. и др. . Успехи в лечении неонатальной нейропротекции и нейроинтенсивной терапии. Lancet Neurol 2011; 10 : 372–382.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

30

Northington FJ, Chavez-Valdez R, Martin LJ. Гибель нейрональных клеток при неонатальной гипоксии – ишемии. Ann Neurol 2011; 69 : 743–58.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

31

Ивайбара Т., Ри С., Набетани М. и др. . Исследования количественной ОФЭКТ двусторонних базальных ганглиев и таламуса. очагов поражения (BGTL) при гипоксической ишемической энцефалопатии (HIE). Горячие темы в неонатологии . John Wiley & Sons: Вашингтон, округ Колумбия, 2010 г.

32

Nabetani M, Okada Y. Различия в развитии и региональные различия в уязвимости срезов гиппокампа крыс к коротким и длительным периодам гипоксии. Dev Neurosci 1994; 16 : 301–306.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

33

Busto R, Dietrich WD, Globus MY и др. .Постишемическая умеренная гипотермия подавляет ишемическое повреждение нейронов гиппокампа CA1. Neurosci Lett 1989; 101 : 299–304.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

34

Thoresen M, Bågenholm R, Løberg EM и др. . Постгипоксическое охлаждение новорожденных крыс обеспечивает защиту от травм головного мозга. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 74 : F3 – F9.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

35

Сириманн Е.С., Эдвардс А.Д., Уильямс С.Е. и др. .Влияние длительного изменения температуры головного мозга на исход гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у детенышей крыс. Pediatr Res 1996; 39 : 591–597.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

36

Takata T, Nabetani M, Okada Y. Влияние гипотермии на активность нейронов, накопление [Ca ²⁺ ] i и уровни АТФ во время кислородной и / или глюкозной депривации в срезах гиппокампа морских свинок. Neurosci Lett 1997; 227 : 41–44.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

37

Розенкранц К., Тенбуш М., Мейер С. и др. . Изменение уровня интерлейкина-1 альфа в сыворотке крови после трансплантации клеток пуповинной крови на модели перинатального гипоксически-ишемического повреждения головного мозга. Анн Анат 2013; 195 : 122–127.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

38

Василевски Б., Йенсен А., Мейер С. и др. .Активация нейроглии и экспрессия Сх43 снижаются при трансплантации клеток пуповинной крови человека после перинатального гипоксически-ишемического повреждения. Brain Res 2012; 1487 : 39–53.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

39

Paton MCB, McDonald CA, Miller SL и др. . Перинатальное повреждение головного мозга как следствие преждевременных родов и внутриутробного воспаления: разработка целевых методов лечения стволовыми клетками. Front Neurosci 2017; 11 : 200.

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

40

Li J, Yawno T, Miller SL et al . Преждевременное повреждение головного мозга белого вещества можно предотвратить путем раннего введения клеток пуповинной крови. Exp Neurol 2016; 283 : 179–87.

Артикул
PubMed

Google ученый

41

Хаттори Т., Сато Й., Хаякава М. и др. .Введение клеток пуповинной крови временно уменьшило гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга у новорожденных крыс. Dev Neurosci 2015; 37 : 95–104.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

42

Розенкранц К., Кумбрух С., Мейер С. и др. . Трансплантация клеток пуповинной крови человека опосредовала положительное влияние на апоптоз, ангиогенез и выживаемость нейронов после гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у крыс. Cell Tissue Res 2012; 348 : 429–438.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

43

Пиментел-Коэльо П.М., Магалхаес Э.С., Мендес-Отеро Р. и др. . Трансплантация пуповинной крови человека на модели гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных крыс: функциональный результат, связанный с нейропротекцией в полосатом теле. Stem Cells Dev 2010; 19 : 351–358.

Артикул
PubMed

Google ученый

44

Йошихара Т., Тагучи А., Мацуяма Т. и др. .Увеличение количества циркулирующих CD34-положительных клеток у пациентов с ангиографическими признаками моямоя-подобных сосудов. J. Cereb Blood Flow Metab 2008 .; 28 : 1086–1089.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

45

Розенкранц К., Кумбрух С., Мейер С. и др. . Хемокин SDF-1 / CXCL12 способствует «возвращению» клеток пуповинной крови к гипоксически-ишемическому поражению в головном мозге крысы. J Neurosci Res 2010; 88 : 1223–1233.

CAS
PubMed

Google ученый

46

Ясухара Т., Хара К., Борлонган CV и др. . Маннитол способствует активации нейротрофического фактора и восстановлению поведения у неонатальных крыс с гипоксически-ишемией с трансплантатами из пуповинной крови человека. J Cell Mol Med 2010; 14 : 914–921.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

47

Majka M, Janowska-Wieczorek A, Ratajczak J et al .Многочисленные факторы роста, цитокины и хемокины секретируются человеческими CD34 + клетками, миелобластами, эритробластами и мегакариобластами и регулируют нормальный гемопоэз аутокринным / паракринным образом. Кровь 2001; 97 : 3075–3085.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

48

Тагучи А., Мацуяма Т., Мориваки Х. и др. . Циркулирующие CD34-положительные клетки обеспечивают показатель цереброваскулярной функции. Тираж 2004 г .; 109 : 2972–2975.

Артикул
PubMed

Google ученый

49

Тагучи А., Сома Т., Танака Х. и др. . Введение клеток CD34 + после инсульта усиливает нейрогенез за счет ангиогенеза на мышиной модели. J Clin Invest 2004; 414 : 330–338.

Артикул
CAS

Google ученый

50

Асахара Т., Мурохара Т., Салливан А. и др. .Выделение предполагаемых эндотелиальных клеток-предшественников для ангиогенеза. Science 1997; 275 : 964–967.

CAS
Статья

Google ученый

51

Асахара Т., Масуда Х., Такахаши Т. и др. . Происхождение эндотелиальных клеток-предшественников из костного мозга, ответственных за постнатальный васкулогенез при физиологической и патологической неоваскуляризации. Circ Res 1999; 85 : 221–228.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

52

Jin K, Zhu Y, Sun Y и др. .Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) стимулирует нейрогенез in vitro и in vivo . Proc. Natl. Акад. Sci USA 2002; 99 : 11946–11950.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

53

Кавамото А., Гвон Х.С., Ивагуро Х. и др. . Терапевтический потенциал ex vivo увеличил эндотелиальные клетки-предшественники для ишемии миокарда. Тираж 2001 г .; 103 : 634–637.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

54

Накатоми Х., Куриу Т., Окабе С. и др. . Регенерация пирамидных нейронов гиппокампа после ишемического повреждения головного мозга путем привлечения эндогенных предшественников нейронов. Cell 2002; 110 : 429–441.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

55

Драго Дж., Мерфи М., Кэрролл С.М. и др. .Опосредованная фактором роста фибробластов пролиферация предшественников центральной нервной системы зависит от эндогенной продукции инсулиноподобного фактора роста 1. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88 : 2199–2203.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

56

Kasahara Y, Yamahara K, Taguchi T и др. . Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: внутриартериальное или внутривенное введение влияет на исход инсульта на мышиной модели. Transl Res 2016; 176 : 69–80.

Артикул
PubMed

Google ученый

57

Felling RJ, Снайдер MJ, Левисон SW и др. . Нервные стволовые клетки / клетки-предшественники участвуют в регенеративной реакции на перинатальную гипоксию / ишемию. J Neurosci 2006; 26 : 4359–69.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

58

Eglitis MA, Mezey E.Гемопоэтические клетки дифференцируются как в микроглию, так и в макроглию в головном мозге взрослых мышей. Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94 : 4080–5.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

59

Mezey E, Key S, Vogelsang G, Lange GD, Crain B. Пересаженный костный мозг генерирует новые нейроны в человеческом мозге. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100 : 1364–9.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

60

Li Y, Adomat H, Elizei G и др. .Идентификация фактора, индуцирующего дедифференцировку гемопоэтических клеток. J Cell Physiol 2016; 231 : 1350–63.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

61

Chen SH, Wang JJ, Chio CC et al . Клетки CD34 ⁺ , полученные из пуповинной крови, улучшают исходы черепно-мозговой травмы у крыс за счет стимуляции ангиогенеза и нейрогенеза. Пересадка клеток 2014; 23 : 959–79.

Артикул
PubMed

Google ученый

62

Davoust N, Vuaillat C, Nataf S et al . Предшественники CD34 + / B220 + костного мозга нацелены на воспаленный мозг и демонстрируют in vitro потенциал дифференцировки в отношении микроглии. FASEB J 2006; 20 : 2081–92.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

63

Chung S, Rho S, Lew H et al .Мононуклеарные клетки пуповинной крови человека и мезенхимальные стволовые клетки, полученные из хорионической пластинки, способствуют выживанию аксонов в модели повреждения зрительного нерва на крысах. Int J Mol Med. 2016; 37 : 1170–80.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

64

Джеффри М., Перлман Джо, Вилли Дж. К. и др. . Реанимация новорожденных: Международный консенсус 2010 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж 2010 г .; 122 : S516 – S538.

Артикул

Google ученый

65

Ивата О., Набетани М., Такенучи Т., Ивайбара Т., Ивата С., Тамура М. Гипотермия при неонатальной энцефалопатии: Общенациональное исследование клинической практики в Японии по состоянию на август 2010 г. Acta Paediatr 2012; 101 : e197–202.

Артикул
PubMed

Google ученый

66

Такенучи Т., Ивата О., Набетани М. и др. .Терапевтическая гипотермия при неонатальной энцефалопатии: JSPNM и MHLW Практические рекомендации Японской рабочей группы Консенсусное заявление Рабочей группы по терапевтической гипотермии при неонатальной энцефалопатии Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения (MHLW), Японии и Японского общества перинатальной и неонатальной медицины (JSPNM) ). Brain Dev 2012; 34 : 165–70.

Артикул
PubMed

Google ученый

67

Цуда К., Набетани М., Ивата О. и др. .Терапевтическая гипотермия при неонатальной энцефалопатии: отчет за первые 3 года Регистра детского охлаждения Японии. Sci Rep 2017; 7 : 39508.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

68

Набетани М. Гипотермальная терапия и терапия аутологичной пуповинной кровью для новорожденных с ГИЭ в Японии. Тематический симпозиум PAS , 2 мая 2016 г., Балтимор, Мэриленд.

69

Shankaran S, Laptook AR, Pappas A et al .Влияние глубины и продолжительности охлаждения на смертность в отделении интенсивной терапии новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014; 312 : 2629–39.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

70

Накахата Т., Огава М. Гемопоэтические колониеобразующие клетки в пуповинной крови с обширной способностью генерировать моно- и мультипотенциальные гемопоэтические предшественники. J Clin Invest 1982; 70 : 1324–8.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

71

Rafii S, Lyden D. Терапевтическая трансплантация стволовых клеток и клеток-предшественников для васкуляризации и регенерации органов. Nat Med 2003; 9 : 702–712.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

72

Мурохара Т., Икеда Х., Дуан Дж. и др. .Пересаженные эндотелиальные клетки-предшественники пуповинной крови усиливают постнатальную неоваскуляризацию. J Clin Invest 2000; 105 : 1527–1536.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

73

Сан Дж., Эллисон Дж., Курцберг Дж. и др. . Различия в качестве между частными и государственными отделениями пуповинной крови: пилотное исследование инфузии аутологичной пуповинной крови детям с приобретенными неврологическими расстройствами. Transfusion 2010; 50 : 1980–1987.

Артикул
PubMed

Google ученый

74

де Паула С., Греджио С., ДаКоста Дж. С. и др. . Дозозависимый эффект острой внутривенной трансплантации клеток пуповинной крови человека на повреждение головного мозга и дефицит пространственной памяти при неонатальной гипоксии-ишемии. Neuroscience 2012; 210 : 431–441.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

75

Михейда М.Какие стволовые клетки следует использовать для трансплантации? Fetal Diagn Ther 2004; 19 : 2–8.

Артикул
PubMed

Google ученый

76

Локателли Ф., Роча В., Частанг С. и др. . Трансплантация пуповинной крови детям с острым лейкозом. Еврокорд Трансплант Груп. Пересадка костного мозга 1998; 21 (Дополнение 3): S63 – S65.

PubMed
PubMed Central

Google ученый

77

Тэдзука К., Накаяма Х., Хонда К и др. .Лечение ребенка с острым лейкозом, предшественником миелоидных / NK-клеток, с помощью L-аспарагиназы и трансплантации неродственной пуповинной крови. Int J Hematol 2002; 75 : 201–6.

Артикул
PubMed

Google ученый

78

de Medeiros CR, Silva LM, Pasquini R. Трансплантация неродственной пуповинной крови пациенту с анемией Фанкони с использованием кондиционирования на основе флударабина. Пересадка костного мозга 2001; 28 : 110–2.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

79

Lindvall O, Kokaia Z. Стволовые клетки для лечения неврологических расстройств. Nature 2006; 441 : 1094–1096.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

80

Сато И, Охира А. Хондроитинсульфат, основное нишевое вещество нервных стволовых клеток, и терапия нейродегенерации с помощью трансплантации клеток в сочетании с модификацией ниши. Curr Stem Cell Res Ther 2009; 4 : 200–209.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

81

Мейер К., Мидделанис Дж., Йенсен А и др. . Спастический парез после перинатального повреждения головного мозга у крыс снижается мононуклеарными клетками пуповинной крови человека. Pediatr Res 2006; 59 : 244–249.

Артикул
PubMed

Google ученый

82

Cox CS Jr, Baumgartner JE, Gee A et al .Аутологичная терапия мононуклеарными клетками костного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме у детей. Нейрохирургия 2011; 68 : 588–600.

Артикул
PubMed

Google ученый

83

Ван Х, Ченг Х, Ань И и др. . Влияние мезенхимальных стромальных клеток костного мозга на показатели общей моторной функции у детей с церебральным параличом: предварительное клиническое исследование. Цитотерапия 2013; 15 : 1549–62.

Артикул
PubMed

Google ученый

84

Шарма А., Сане Х., Бадхе П. и др. . Клиническое исследование аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у пациентов с церебральным параличом: новые рубежи. Stem Cells Int 2015; 2015 :

4.

Артикул
CAS
PubMed
PubMed Central

Google ученый

85

Мин К., Сонг Дж., Ким М. и др. .Терапия пуповинной кровью, усиленная эритропоэтином, для детей с церебральным параличом: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. стволовые клетки 2013; 31 : 581–91.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

86

Мехта Т., Фероз А., Триведи Н. и др. . Субарахноидальное размещение стволовых клеток при неврологических расстройствах. Transplant Proc 2008; 40 : 1145–7.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

87

Mancías-Guerra C, Marroquín-Escamilla AR, Gómez-Almaguer D et al . Безопасность и переносимость интратекальной доставки аутологичных ядерных клеток костного мозга у детей с церебральным параличом: открытое исследование фазы I. Цитотерапия 2014; 16 : 810–20.

Артикул
CAS
PubMed

Google ученый

88

Ризк М., Азиз Дж., Аллан Д.С. и др. .Клеточная терапия с использованием пуповинной крови для новых показаний в регенеративной терапии и иммуномодуляции: обновленный систематический обзор литературы. Пересадка костного мозга Biol 2017; 23 : 1607–1613.

Артикул
PubMed

Google ученый

89

Цудзи М., Тагучи А., Охима М. и др. . Эффекты внутривенного введения CD34 (+) клеток пуповинной крови на мышиной модели неонатального инсульта. Neuroscience 2014; 263 : 148–58.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

90

Беннет Л., Тан С., Ганн А.Дж. и др. . Клеточная терапия неонатальной гипоксии – ишемии и церебрального паралича. Ann Neurol 2012; 71 : 589–600.

Артикул
PubMed

Google ученый

91

Ingram DA, Mead LE, Yoder MC и др. .Идентификация новой иерархии эндотелиальных клеток-предшественников с использованием периферической и пуповинной крови человека. Кровь 2004; 104 : 2752–2760.

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

92

Ли ОК, Куо Т.К., Чен Т.Х. и др. . Выделение мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток из пуповинной крови. Кровь 2004; 103 : 1669–1675.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

93

Коттен М.С., Тан С., Курцберг Дж. и др. .Возможность получения аутологичных клеток пуповинной крови для младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией. J Pediatr 2014; 164 : 973–979.

Артикул
PubMed

Google ученый

94

Kim JP, Lee YH, Kim YD et al . Сравнение кинетики ядросодержащих клеток и клеток CD34 + в периферической и пуповинной крови новорожденных. Пересадка костного мозга Biol 2007; 13 : 478–485.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Гипотермия для новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией

---

Канадское педиатрическое общество дает разрешение на печать отдельных копий этого документа с нашего веб-сайта.Чтобы получить разрешение на перепечатку или воспроизведение нескольких копий, ознакомьтесь с нашей политикой авторских прав.

Главный автор (ы)

Бриджит Лемайр, Ванн Чау; Канадское педиатрическое общество, Комитет по плодам и новорожденным

Paediatr Child Health 2018, 23 (4): 285–291

Abstract

Терапевтическая гипотермия является стандартом лечения младенцев гестационного возраста ≥36 недель (GA) с умеренной или средней степенью гестации. тяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Поскольку в некоторые исследования включались дети, родившиеся на сроке 35 недель гестации, следует рассмотреть возможность гипотермии, если они соответствуют другим критериям.Охлаждение младенцев <35 недель GA не рекомендуется. Пассивное охлаждение следует начинать незамедлительно в общественных центрах после консультации с неонатологом центра третичной медицинской помощи, внимательно следя за температурой младенца. Наилучшие данные свидетельствуют о том, что поддержание внутренней температуры тела между 33 ° C и 34 ° C в течение 72 часов с последующим периодом согревания от 6 до 12 часов является оптимальным. При наличии клинических или электрографических припадков следует использовать противоэпилептические препараты. Поддержание уровня электролитов и глюкозы в сыворотке крови в пределах нормы, а также предотвращение гипо- или гиперкарбии и гипероксии являются важными дополнительными методами лечения.Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) рекомендуется вскоре после согревания, а в случаях, когда более ранние результаты не соответствуют клинической картине, рекомендуется повторная МРТ через 10 дней жизни. Рекомендуется многопрофильное наблюдение за развитием нервной системы.

Ключевые слова: Гипоксико-ишемическая энцефалопатия; Терапевтическая гипотермия

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Неонатальная энцефалопатия — это клинический синдром нарушения неврологической функции, который проявляется в раннем возрасте и встречается примерно от 1/1000 до 6/1000 живорождений [1].Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) составляет значительную долю новорожденных с энцефалопатией. Несмотря на достижения в перинатальной помощи, острый перинатальный ГИЭ средней и тяжелой степени у недоношенных и доношенных новорожденных остается важной причиной смертности, острого неврологического повреждения и последующей длительной инвалидности вследствие нарушения развития нервной системы [1]. Нарушение мозгового кровотока в условиях гипоксии является основным механизмом, вызывающим повреждение головного мозга после гипоксии-ишемии во время родов.

На клеточном уровне гипоксия-ишемия приводит к двум фазам энергетического сбоя.Первичная фаза следует за снижением кровотока и подачи кислорода, с падением аденозинтрифосфата (АТФ), отказом натриевого (Na +) / калиевого (K +) насоса, деполяризацией клеток, лактоацидозом, высвобождением возбуждающих аминокислот, попадание кальция в клетку и, в тяжелых случаях, некроз клеток [2]. После реанимации и реперфузии существует латентный период от 1 до 6 часов, когда нарушение церебрального окислительного метаболизма может хотя бы частично восстановиться до необратимого нарушения функции митохондрий [2].Эта латентная фаза является терапевтическим окном для нейропротекторных вмешательств [2] [3].

Риск инвалидности и нарушений когнитивного развития коррелирует с тяжестью ГИЭ [4] [5]. Незначительное снижение температуры мозга с 2 ° C до 4 ° C, начавшееся в течение 6 часов после рождения, было первой терапией, продемонстрировавшей нейрозащиту у новорожденных животных [6]. Нейрозащитный механизм терапевтической гипотермии является многофакторным и объясняется широкой ингибирующей активностью против множества вредных клеточных процессов.

ГИЭ часто бывает непредвиденным, и многие младенцы изначально находятся на лечении в местных больницах. Поэтому важно, чтобы специалисты, занимающиеся уходом за такими младенцами, — семейные врачи, акушеры, акушерки, медсестры, педиатры и неонатологи — осознавали, когда охлаждение может быть полезным. В этом заявлении о позиции суммируются текущие данные, касающиеся терапевтической гипотермии для нейрозащиты новорожденных с ГИЭ, и содержатся рекомендации для клиницистов относительно этой терапии.

РАЗРАБОТКА ЗАЯВЛЕНИЯ

Поиск в MEDLINE, включая «незавершенные и другие неиндексированные цитаты» (с 1946 по 6 мая 2016 г.), Embase (с 1974 по 6 мая 2016 г.) и Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. (CENTRAL, апрель 2016 г.) было выполнено сертифицированным библиотекарем с использованием интерфейса OVID [7]. Ключевые слова поиска включали: «гипотермия, индуцированная», «переохлаждение * или охлаждение», «гипоксия-ишемия, мозг», «гипокс * или ишемия *», «новорожденный младенец» и «младенец * или новорожденный * или новорожденный * или новорожденный. * ‘.Рецензированы списки литературы к публикациям. Всего было получено 1511 ссылок, из которых были проанализированы полные тексты статей и Кокрановские обзоры.

Иерархия доказательств Центра доказательной медицины (www.cebm.net) была применена к идентифицированным публикациям. Рекомендации основаны на формате, разработанном Shekelle et al. [8].

ДОЛЖНА ЛИ ГИПОТЕРМИЯ ОБЫЧНО ПРЕДЛОЖИТЬСЯ МЛАДЕНЦАМ С ИМ?

Систематический обзор и метаанализ 11 испытаний (всего 1505 новорожденных), включая семь исследований с периодом наблюдения не менее 18 месяцев, пришел к выводу, что гипотермия эффективна для снижения смертности или задержки развития нервной системы от умеренной до тяжелой (NDD). в возрасте от 18 до 24 месяцев (0.75; 95% ДИ от 0,68 до 0,83) с числом, необходимым для лечения (NNT), равным 7 (95% ДИ от 5 до 10), и увеличением выживаемости без NDD (ОР 1,63; 95% ДИ от 1,36 до 1,95) [9] — [19 ]. Дальнейший анализ, основанный на степени клинической энцефалопатии при рандомизации (пять испытаний), показал преимущества гипотермии для обоих младенцев с умеренной энцефалопатией (ОР 0,68; 95% ДИ от 0,56 до 0,84), NNT 6 (95% ДИ от 4 до 13). и пациенты с тяжелой энцефалопатией (ОР 0,82; 95% ДИ от 0,72 до 0,93) и NNT 7 (95% ДИ от 4 до 17).

Таким образом, терапевтическая гипотермия считается стандартом лечения младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующих критериям включения.Уровень доказательности: 1a

КАКИХ МЛАДЕНЦЕВ СЛЕДУЕТ ЛЕЧИТЬ С ГИПОТЕРМИЕЙ?

Время получения травмы имеет решающее значение. Лечебная гипотермия эффективна при острых перинатальных инсультах (например, отслойке плаценты, выпадении пуповины), а не при антенатальных или хронических инсультах. Текущие данные показывают, что младенцы, которым помогает гипотермия, — это доношенные и поздние недоношенные дети ≥36 недель GA с ГИЭ в возрасте ≤6 часов, которые соответствуют критериям лечения A или критериям лечения B, а также соответствуют критериям C [20]:

А.PH пуповины ≤7,0 или дефицит оснований ≥ −16, OR

B. pH 7,01-7,15 или дефицит оснований от −10 до −15,9 по пуповинному газу или газу крови в течение 1 ч AND

1. История острого перинатального события (например, но не ограничиваясь выпадением пуповины, отслойкой плаценты или разрывом матки) И
2. Оценка по шкале Апгар ≤5 через 10 или не менее 10 минут вентиляции с положительным давлением

C. Признаки энцефалопатии от умеренной до тяжелой, продемонстрированные наличием судорог ИЛИ хотя бы один признак в трех или более из шести категорий, указанных в таблице 1.

Если возможно, оценка с помощью амплитудно-интегрированной электроэнцефалограммы (аЭЭГ) в течение не менее 20 минут для документирования аномальных записей или припадков, особенно у младенцев с умеренной энцефалопатией, может быть полезной для определения права на участие. Нормальная аЭЭГ не предсказывает нормального МРТ или благоприятного острого исхода [21]. Использование непрерывной ЭЭГ (если доступно) или аЭЭГ в течение первых 48 часов после родов может быть полезно для выявления электрических приступов или легкой ГИЭ [22]. Недавние ретроспективные исследования показывают, что у младенцев с легкой степенью ГИЭ могут быть последствия и, возможно, следует рассмотреть возможность терапевтической гипотермии [23] — [25].Однако на данный момент данных для этой рекомендации недостаточно.

Все младенцы, страдающие депрессией при рождении, должны быть обследованы, чтобы определить, соответствуют ли они критериям A или B. Младенцы, соответствующие критериям A или B, должны затем пройти тщательное неврологическое обследование, чтобы определить, соответствуют ли они критериям C. С или В и С следует предложить переохлаждение. Некоторые случаи трудно классифицировать и требуют обсуждения с неонатологом третичного уровня.По мере подготовки к охлаждению, если неврологический статус младенца полностью вернулся к норме (в течение 30–45 минут после рождения), охлаждение можно отложить с тщательным постоянным наблюдением за признаками возвращающейся энцефалопатии. Уровень доказательности: 1a

КАКИЕ МЛАДЕНЦЫ ​​НЕ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ ГИПОТЕРМИЕЙ?

В большинстве рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) терапевтической гипотермии критерии исключения включали: умирающие младенцы или младенцы с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение; младенцы с тяжелой задержкой внутриутробного развития; младенцы с клинически значимой коагулопатией; и младенцы с признаками тяжелой травмы головы или внутричерепного кровотечения.Изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние не может быть абсолютным противопоказанием; однако это руководство основано на очень ограниченных доказательствах [26]. Несмотря на скудность данных, показывающих, что начало охлаждения после 6-часового возраста может быть полезным, терапевтическая гипотермия все же может быть рассмотрена после обсуждения с родителями, всегда признавая неопределенность в отношении ее преимуществ и учитывая возможные побочные эффекты (например, кровоточащий диатез, гипотензия. , легочная гипертензия и сердечные аритмии) [19] [27].Показания и противопоказания следует как можно скорее обсудить с медицинским центром. Уровень доказательности: 1a

КАКОВЫ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИПОТЕРМИИ?

У младенцев, перенесших гипотермию, в клинических испытаниях сообщалось о синусовой брадикардии (частота сердечных сокращений от 80 до 100 ударов в минуту), гипотонии с возможной потребностью в инотропах, легкой тромбоцитопении и стойкой легочной гипертензии с нарушением оксигенации. Гипотермия также может продлить время кровотечения.Младенцы с ГИЭ, независимо от того, получают они терапевтическую гипотермию или нет, более склонны к аритмиям, анемии, лейкопении, гипогликемии, гипокалиемии, задержке мочи и коагулопатии [11]. Клиницисты, ухаживающие за младенцами с ГИЭ, получившими терапевтическую гипотермию, должны предвидеть возможные осложнения и внимательно следить за ними. Показания к прекращению переохлаждения и повторному согреванию младенца включают: гипотензию, несмотря на инотропную поддержку; стойкая легочная гипертензия с гипоксемией, несмотря на адекватное лечение; и клинически значимая коагулопатия, несмотря на лечение.Некроз подкожно-жировой клетчатки с гиперкальциемией или без нее был описан как потенциально редкое осложнение [28]. Охлаждение прекращается редко (<10% случаев) из-за осложнений. Уровень доказательности: 2a

КАКОЙ МЕТОД СЛЕДУЕТ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГИПОТЕРМИИ?

В клинических испытаниях использовались два метода охлаждения — избирательное охлаждение головы и охлаждение всего тела. Одно небольшое одноцентровое исследование сравнивало оба метода охлаждения и не обнаружило разницы в результатах в 12-месячном возрасте у включенных младенцев [29].В более крупных клинических испытаниях было обнаружено сходное влияние на исходы смерти и инвалидности при сравнении любого метода с плацебо [30].

Избирательное охлаждение головы может быть достигнуто с помощью охлаждающих колпачков, установленных вокруг головы младенца, с целью поддержания температуры родничка ниже 30 ° C. Ректальную температуру 34 ° C ± 0,5 ° C поддерживают с помощью излучающего нагревателя с сервоуправлением. Эта система дорогая и трудоемкая, и может вызвать отек кожи головы или разрушение кожи. Также труднее поддерживать ректальную температуру, и доступ для отведений ЭЭГ ограничен.Охлаждение всего тела до ректальной температуры 33,5 ° C ± 0,5 ° C может быть достигнуто с помощью пассивного охлаждения, охлаждающих пакетов и / или имеющихся в продаже охлаждающих одеял. Охлаждающие одеяла с сервоуправлением обеспечивают более стабильную заданную температуру [31].

Охлаждение всего тела рекомендуется предпочтительно, поскольку оно проще в установке и использовании, дешевле, обеспечивает лучший доступ к ЭЭГ и более доступно. Уровень доказательности: 1b

ГДЕ СЛЕДУЕТ ПРЕДОСТАВЛЯТЬ ГИПОТЕРМИЮ?

Гипотермия должна предоставляться в центрах, у которых есть как персонал, обладающий опытом и компетентностью в тонкостях лечения, включая распознавание осложнений, так и ресурсы для лечения не только полиорганной недостаточности, иногда связанной с ГИЭ, но и других потенциально серьезных осложнений гипотермии. .Центры, обеспечивающие гипотермию, должны иметь доступ к УЗИ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также иметь возможность выполнять электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Неонатальные отделения 3 и 4 уровня соответствуют этим требованиям. Уровень доказательности: 5

КОГДА СЛЕДУЕТ НАЧАТЬ ОХЛАЖДЕНИЕ?

У новорожденных крысят 12-часовая задержка начала гипотермии увеличивала повреждение головного мозга после тяжелой гипоксии-ишемии, что вызывает клиническую озабоченность, если те же результаты применимы к новорожденным людям [32].В ожидании транспортировки в отделение третичной медицинской помощи, после консультации с принимающим неонатологом следует настоятельно рассмотреть вопрос о включении пассивного охлаждения (например, снятии шапки, одеяла и выключения подогревателя) в общественных больницах. Температуру прямой кишки или, если это невозможно, температуру в подмышечных впадинах следует контролировать каждые 15 минут, чтобы температура младенца не опускалась ниже 33 ° C.

Чем раньше запускается пассивное охлаждение, тем раньше достигается заданная температура [33].Не рекомендуется использование пакетов со льдом или холодных гелей неподготовленным персоналом, что может привести к сильному переохлаждению. Уровень доказательности: 2b

КАКАЯ ЦЕЛЕВАЯ ТЕМПЕРАТУРА ДОСТУПНА ДОСТИГНУТЬ?

Оптимальная ректальная или пищеводная температура составляет 33,5 ° C ± 0,5 ° C для охлаждения всего тела и 34,5 ° C ± 0,5 ° C для селективного охлаждения головы. Охлаждение до 32,0 ° C в одном исследовании не показало лучших результатов [31]. Уровень доказательности: 1a

КАК ДОЛГО ДОЛЖНО ПРОДОЛЖАТЬСЯ ГИПОТЕРМИЯ?

Исследования, проведенные на животных моделях, предполагают, что гипотермия наиболее эффективна, когда возникает в латентной фазе, до вторичного отказа окислительных механизмов, и продолжается на протяжении всей вторичной фазы [2].В большинстве клинических испытаний в группе лечения использовалось 72 часа охлаждения. Недавнее исследование не показало, что охлаждение дольше (то есть на 120 часов) лучше, чем охлаждение в течение 72 часов [34]. Уровень доказательности: 1a

КАК СЛЕДУЕТ ПОВТОРИТЬ МЛАДЕНЦА?

Скорость согревания остается спорной. В рандомизированных клинических испытаниях младенцев нагревали от 6 до 12 часов (0,5 ° C каждые 1-2 часа). Большинство центров повторно согревают младенцев на 0,5 ° C каждые 1-2 часа. Сообщалось о судорогах и обострении клинической энцефалопатии после согревания [35].В таких условиях специалисты предлагают повторно охладиться на 24 часа и возобновить согревание [36]. Уровень доказательности: 5

МОЖНО ЛИ ПРЕДОСТАВИТЬ ГИПОТЕРМИЮ НЕДОРОЖДЕННЫМ?

Гипотермия связана с повышенной смертностью недоношенных детей. В настоящее время нет доказательств того, что терапевтическая гипотермия приносит пользу детям младше 35 недель GA. Данные по младенцам младше 35 недель ограничены описаниями случаев, небольшими когортными исследованиями или исследованиями, оценивающими охлаждение для состояний, отличных от перинатальной асфиксии, таких как некротический энтероколит [26] [37] [38].Несколько младенцев в возрасте 35 недель GA были включены в некоторые клинические испытания [12] [19], и некоторые канадские центры предлагают эту терапию младенцам на сроке GA ≥35 недель. Уровень доказательности: 4

ДОЛЖНЫ БЫТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ АДЮНКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ?

В моделях на животных индуцированная гипотермия вызывает значительный физиологический стресс и связана с длительным повышением уровня циркулирующего кортизола после асфиксии, что может увеличить потерю нейронов [39] [40]. Инфузия анальгетика, такого как морфин, значительно снижает концентрацию кортизола и норадреналина в плазме у новорожденных, находящихся на ИВЛ, по сравнению с лечением плацебо [41].Однако у новорожденных людей влияние седативной и анальгетической терапии во время гипотермии на краткосрочные и долгосрочные результаты неясно; соблюдать осторожность [3]. Гипотермия приводит к более длительному клиренсу морфина, фентанила и мидазолама из сыворотки [42]. Инфузии морфина со скоростью выше 10 мкг / кг / час были связаны с токсичными уровнями в сыворотке у подгруппы младенцев, включенных в одно исследование [43]. В качестве начального подхода для облегчения дискомфорта рекомендуется небольшая инфузия морфина (≤10 мкг / кг / ч) или эквивалентного опиоида.Уровень доказательности: 3b

Аналогичным образом, противоэпилептические препараты следует применять с осторожностью у новорожденных с ГИЭ из-за их известной нейротоксичности [44]. Несмотря на это условие, специалисты рекомендуют лечить неонатальные судороги, которые часто встречаются при ГИЭ и предположительно являются независимой причиной травмы головного мозга [22] [45] [46]. Следует настоятельно рассмотреть возможность получения сывороточных уровней противоэпилептических средств, особенно в первые 72 часа, если требуется повторный прием. Уровень доказательности: 4

Раннее минимальное энтеральное питание (от 10 мл / кг / день до 20 мл / кг / день) во время гипотермии, начатое в течение первых нескольких дней жизни, безопасно и возможно для новорожденных с ГИЭ [47].Фактически, переохлаждение всего тела может даже оказывать благотворное влияние на желудочно-кишечные заболевания и переносимость пищи [48]. Однако более чем минимальное кормление не так безопасно, потому что перфузия кишечника может снижаться во время охлаждения [49].

Минимизация колебаний уровня углекислого газа в крови, предотвращение гипероксии, обеспечение адекватной перфузии тканей с соответствующим использованием вазопрессоров или инотропных агентов, поддержание нормального уровня глюкозы в сыворотке, лечение гипербилирубинемии и минимизация ненужной стимуляции или манипуляции — это дополнительные стратегии управления для оптимизации результата [50] — [53].

Имеется значительный интерес и продолжаются исследования по оценке нейропротекторной эффективности различных агентов (аллопуринол, ксенон, мелатонин, эритропоэтин, нервные стволовые клетки и сульфат магния) в сочетании с гипотермией [54] — [60], но этого недостаточно. доказательства, чтобы рекомендовать их использование в настоящее время.

КАКОЕ ОПТИМАЛЬНОЕ ВРЕМЯ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ МОЗГА?

МРТ — предпочтительный метод для визуализации головного мозга младенцев с неонатальной энцефалопатией [61].Исследования, изучающие прогностическую роль ультразвука и ближней инфракрасной спектроскопии, продолжаются. В эпоху предварительного охлаждения дни 3-5 жизни были лучшим временным окном для МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией для прогностических целей и возможности перенаправления клинической помощи [62]. Несколько когортных исследований, изучающих корреляцию между результатами МРТ в разном возрасте и более поздними результатами, теперь показывают, что у младенцев, получивших терапевтическую гипотермию, МРТ, выполненная между 2 и 4 днями, правильно определяет поражения в последовательности DWI, которые наблюдаются после 10 дня на T1. и последовательности T2 [63] [64].

Выполнение МРТ младенцу, находящемуся в процессе активного охлаждения, является сложной задачей из-за необходимости поддерживать постоянную температуру и совместимости оборудования для терморегуляции с МРТ. При отсутствии изолеты, совместимой с МРТ, и другого специализированного оборудования рекомендуется пройти МРТ после согревания, на 4 или 5 день жизни. Визуализацию обычно можно проводить с запеленутым младенцем и после кормления, так как в отличие от под общим наркозом. Центры должны пытаться проводить такие МРТ в один и тот же день жизни для всех пациентов, чтобы повысить уровень знаний местных жителей в чтении и интерпретации результатов.Рассмотрите возможность повторной МРТ между 10 и 14 днями жизни, когда визуализация и клинические признаки противоречат друг другу или когда сохраняется диагностическая неоднозначность [65]. Уровень доказательности: 3

ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ ОРГАНИЗОВАНО ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ, ПОЛУЧЕННЫХ ГИПОТЕРМИЕЙ?

Детский церебральный паралич или тяжелая инвалидность встречается более чем у 30% новорожденных с ГИЭ и чаще всего встречается у младенцев с тяжелой энцефалопатией [66]. Все больше признается, что когнитивный дефицит может быть заметным даже при отсутствии церебрального паралича [67].Тяжелое нарушение зрения или слепота наблюдается у 25% детей после умеренной или тяжелой энцефалопатии, особенно на фоне гипогликемии. Также описаны снижение остроты зрения, полей зрения или стереоскопического зрения [68]. Сенсорно-невральная потеря слуха, вероятно, вторичная по отношению к повреждению ствола мозга, поражает до 18% выживших после умеренной энцефалопатии без церебрального паралича [69]. Когнитивные нарушения, особенно трудности с чтением, правописанием и арифметикой, наблюдаются у 30–50% детей, переживших ГИЭ средней степени тяжести [70].Поведенческие трудности, такие как гиперактивность и эмоциональные проблемы, также следует учитывать даже у выживших, не страдающих двигательной инвалидностью [71]. У новорожденных с ГИЭ средней и тяжелой степени, получавших терапевтическую гипотермию, детская эпилепсия выявляется у 13% выживших, при этом 7% нуждаются в приеме противоэпилептических препаратов в школьном возрасте [72].

Последующее наблюдение в возрасте от 18 до 24 месяцев было стандартом лечения в исследованиях гипотермии. Однако, учитывая широкий спектр нарушений развития нервной системы после гипоксически-ишемической энцефалопатии головного мозга и индивидуальную неоднородность, важно внимательно следить за пораженными новорожденными в младенчестве и в более позднем детстве.Многопрофильное наблюдение может включать неонатолога или педиатра, медсестру, физиотерапевта, трудотерапию, психологию, программу развития младенцев, неврологию, педиатра, офтальмолога и аудиолога. Совместная работа специалистов по оценке долгосрочных моторных, психообразовательных, слуховых и когнитивных результатов является важным компонентом ухода за младенцами, перенесшими терапевтическую гипотермию. Уровень доказательности: 2b

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Легкая терапевтическая гипотермия до основной ректальной температуры 33.5 ° C ± 0,5 ° C, начатое как можно скорее в течение первых 6 часов жизни, снижает смертность и / или тяжелые долгосрочные нарушения развития нервной системы у младенцев с ГИЭ средней и тяжелой степени без увеличения частоты инвалидности у выживших. Лечебную гипотермию следует проводить в отделениях третичного неонатального отделения и начинать после консультации с неонатологом 3 уровня перед транспортировкой. Необходимо тщательное наблюдение за младенцами во время процесса охлаждения, учитывая риск осложнений как ГИЭ, так и охлаждения.Долгосрочное междисциплинарное наблюдение за выжившими для оценки и решения нейрокогнитивных функций имеет важное значение для качественной помощи.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

• Младенцы старше 36 недель с ГИЭ средней и тяжелой степени, соответствующие критериям включения, должны получать терапевтическую гипотермию. Уровень рекомендации A.
• Младенцы ≥35 недель GA с ГИЭ средней и тяжелой степени, отвечающие другим критериям включения, должны рассматриваться для лечения гипотермии. Уровень рекомендаций B.
• Лечебная гипотермия не должна предлагаться следующим пациентам: умирающим младенцам или младенцам с серьезными врожденными или генетическими аномалиями, для которых не планируется дальнейшее агрессивное лечение, младенцам с тяжелым ограничением внутриутробного роста или клинически значимой коагулопатией, или младенцам с признаками тяжелая травма головы или внутричерепное кровотечение. Уровень рекомендации A.
• Общинные врачи, ухаживающие за младенцами с подозрением на ГИЭ, для которых рассматривается терапевтическая гипотермия, должны проконсультироваться с неонатологом относительно начала пассивного охлаждения как можно скорее после рождения.Всех младенцев, которым требуется терапевтическая гипотермия, следует перевести в отделение интенсивной терапии новорожденных с соответствующими знаниями и ресурсами. Уровень рекомендации D.
• Эффективны как избирательное охлаждение головы, так и охлаждение всего тела. Охлаждение всего тела проще в установке и использовании, дешевле и обеспечивает доступ к ЭЭГ; поэтому рекомендуется для центров, которые в настоящее время не используют селективное охлаждение головки. Уровень рекомендации B.
• Терапевтическая гипотермия должна продолжаться в течение 72 часов с целевой ректальной (или пищеводной) температурой от 33 ° C до 34 ° C для охлаждения всего тела или от 34 ° C до 35 ° C для избирательного охлаждения головы.Нагревание должно происходить в течение 6–12 часов (0,5 ° C каждые 1–2 часа). Уровень рекомендации A.
• Лечебная гипотермия у детей младше 35 недель не рекомендуется. Уровень рекомендации C.
• Рекомендуется лечение боли или дискомфорта во время охлаждения низкими дозами опиоидов. Уровень рекомендации B.
• Лечение судорог, несмотря на ограниченность знаний о побочных эффектах противоэпилептических препаратов, рекомендуется, потому что польза, вероятно, перевешивает риски.Уровень рекомендации D.
• Рекомендуется наблюдение за младенцами, перенесшими переохлаждение, как минимум в течение 2 лет, но в идеале до школьного возраста, в неонатальной клинике. Последующее наблюдение должно осуществляться совместно с педиатром по месту жительства. Уровень рекомендации B.

Выражение признательности

Это заявление о позиции было рассмотрено комитетами по педиатрии и неотложной помощи Канадского педиатрического общества.

---

CPS FETUS И НОВОРОЖДЕННЫЙ КОМИТЕТ

Члены: Мирей Гийо, доктор медицины Леонора Хендсон, Энн Джеффрис (бывший председатель), Тьерри Лаказ-Масмонтей, доктор медицины (председатель), Бриджит Нарви Лемир, доктор медицины, Майкл Энн Оллвуд Ньюхук, доктор медицины (представитель правления), Вибхути Шах, доктор медицины

Представители: Радха Чари, доктор медицины, Общество акушеров и гинекологов Канады; Уильям Эман, доктор медицины, Колледж семейных врачей Канады; Роксана Лафорж Р.Н., Канадская коалиция перинатальных программ; Шанталь Нельсон, доктор философии, Агентство общественного здравоохранения Канады; Eugene H Ng MD, Отделение неонатальной и перинатальной медицины CPS; Дорис Савацки-Диксон, Канадская ассоциация неонатальных медсестер; Кристи Ваттерберг, доктор медицины, Комитет по вопросам плода и новорожденного, Американская академия педиатрии

Основные авторы: Бриджит Лемайр, доктор медицины, Ванн Чау, доктор медицины

---

Список литературы

1. Ferriero DM.Неонатальная травма головного мозга. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1985–95.
2. Друри П.П., Ганн Э.Р., Беннет Л., Ганн А.Дж.. Механизмы гипотермической нейропротекции. Clin Perinatol 2014; 41 (1): 161–75.
3. Wassink G, Lear CA, Gunn KC, Dean JM, Bennet L, Gunn AJ. Анальгетики, седативные, противосудорожные препараты и охлажденный мозг. Semin Fetal Neonatal Med 2015; 20 (2): 109–14.
4. Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д. и др. Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования.Lancet Neurol 2010; 9 (1): 39–45.
5. Баркович А.Дж., Хайнал Б.Л., Виньерон Д. и др. Прогнозирование нейромоторных исходов при перинатальной асфиксии: оценка систем оценки MR. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19 (1): 143–9.
6. Gunn AJ, Gunn TR, Gunning MI, Williams CE, Gluckman PD. Нейропротекция с длительным охлаждением головы начиналась перед постишемическими припадками у плодов овцы. Педиатрия 1998; 102 (5): 1098–106.
7. McGowan J, Sampson M, Salzwedel DM, Cogo E, Foerster V, Lefebvre C.ПРЕСС-экспертная оценка стратегий электронного поиска: руководство 2015 г. J Clin Epidemiol 2016; 75: 40–6.
8. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Разработка клинических руководств. Вест Дж. Мед 1999; 170 (6): 348–51.
9. Джейкобс С.Е., Берг М., Хант Р., Тарнов-Морди В.О., Индер Т.Э., Дэвис П.Г. Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 1: CD003311.
10. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD и др .; TOBY Study Group. Умеренное переохлаждение для лечения перинатальной асфиксической энцефалопатии.N Engl J Med 2009; 361 (14): 1349–58.
11. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет 2005; 365 (9460): 663–70.
12. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, et al. Умеренная гипотермия при неонатальной энцефалопатии: результаты эффективности. Pediatr Neurol 2005; 32 (1): 11–7.
13. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al .; Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и человеческого развития.Переохлаждение всего тела у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. N Engl J Med 2005; 353 (15): 1574–84.
14. Simbruner G, Mittal RA, Rohlmann F, Muche R; Участники испытания neo.NEURO.network. Системная гипотермия после неонатальной энцефалопатии: результаты РКИ neo.NEURO.network. Педиатрия 2010; 126 (4): e771–8.
15. Zhou WH, Cheng GQ, ShaoXM и др .; Китайская исследовательская группа. Избирательное охлаждение головы с легкой системной гипотермией после неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование в Китае.Журнал Педиатр 2010; 157 (3): 367–72, 372.e1–3.
16. Акису М., Гусейнов А., Ялаз М., Цетин Х, Культурсай Н. Селективное охлаждение головы с гипотермией подавляет образование фактора активации тромбоцитов в спинномозговой жидкости новорожденных с перинатальной асфиксией. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2003; 69 (1): 45–50.
17. Shankaran S, Laptook A, Wright LL, et al. Гипотермия всего тела при неонатальной энцефалопатии: наблюдения за животными как основа для рандомизированного контролируемого пилотного исследования доношенных новорожденных.Педиатрия 2002; 110 (2 Pt 1): 377–85.
18. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Умеренная гипотермия посредством избирательного охлаждения головы в качестве нейропротекторной терапии у доношенных новорожденных с перинатальной асфиксией: опыт одного неонатального отделения интенсивной терапии. J Perinatol 2006; 26 (3): 180–4.
19. Jacobs SE, Morley CJ, Inder TE и др .; Сотрудничество по оценке охлаждения младенцев. Гипотермия всего тела для доношенных и недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165 (8): 692–700.
20. Американская педиатрическая академия. Комитет по плодам и новорожденным; Папил Л.А., Бейли Дж. Э. и др. Гипотермия и энцефалопатия новорожденных. Педиатрия 2014; 133 (6): 1146–50.
21. Саркар С., Баркс Дж. Д., Донн С. М.. Следует ли использовать амплитудно-интегрированную электроэнцефалографию для выявления младенцев, подходящих для гипотермической нейропротекции? J Perinatol 2008; 28 (2): 117–22.
22. Glass HC, Wusthoff CJ, Shellhaas RA, et al. Факторы риска судорог на ЭЭГ у новорожденных, получавших гипотермию: многоцентровое когортное исследование.Неврология 2014; 82 (14): 1239–44.
23. Мюррей Д.М., О’Коннор С.М., Райан К.А., Коротчикова И., Бойлан Г.Б. Ранняя оценка и исход ЭЭГ через 5 лет после легкой неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2016; 138 (4): pii: e20160659.
24. Ганье-Лоранжер М., Шеппард М., Али Н., Сен-Мартен С., Винтермарк П. Новорожденные, направленные на терапевтическую гипотермию: связь между начальной степенью энцефалопатии и тяжестью травмы головного мозга (как насчет новорожденных с легкой энцефалопатией при поступлении?) .Am J Perinatol 2016; 33 (2): 195–202.
25. Уолш Б.Х., Нил Дж., Мори Дж. И др. Частота и тяжесть аномалий магнитно-резонансной томографии у младенцев с легкой неонатальной энцефалопатией. J Pediatr 2017; 187: 26–33.e1.
26. Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Охлаждение новорожденных, которые не соответствуют стандартным критериям охлаждения — краткосрочные и долгосрочные результаты. Acta Paediatr 2015; 104 (2): 138–45.
27. Li T, Xu F, Cheng X и др. Системная гипотермия, вызванная в течение 10 часов после рождения, улучшила неврологический исход у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией.Hosp Pract (1995) 2009; 37 (1): 147–52.
28. Strohm B, Hobson A, Brocklehurst P, Edwards AD, Azzopardi D; UK TOBY Cooling Register. Некроз подкожно-жировой клетчатки после умеренной лечебной гипотермии у новорожденных. Педиатрия 2011; 128 (2): e450–2.
29. Челик Ю., Атыджы А., Гуласи С., Окуяз С., Махароблидзе К., Сунгур М.А. Сравнение избирательного охлаждения головы и охлаждения всего тела. Pediatr Int 2016; 58 (1): 27–33.
30. Тагин М.А., Вулкотт К.Г., Винсер М.Дж., Уайт Р.К., Стинсон Д.А. Гипотермия при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: обновленный систематический обзор и метаанализ.Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166 (6): 558–66.
31. Акула В.П., Джо П., Тусу К. и др. Рандомизированное клиническое испытание режима терапевтической гипотермии во время транспортировки при неонатальной энцефалопатии. Журнал Педиатр, 2015; 166 (4): 856–61. e1–2.
32. Sabir H, Scull-Brown E, Liu X, Thoresen M. Немедленная гипотермия не защищает нервную систему после тяжелой гипоксии-ишемии и опасна, если отсроченная на 12 часов у новорожденных крыс. Инсульт 2012; 43 (12): 3364–70.
33. Лемир Б., Ли Л., Чау В. и др. Начало пассивного охлаждения в специализированном центре является наиболее прогностическим фактором для достижения ранней терапевтической гипотермии у новорожденных, страдающих асфиксией.Pediatr Child Health, 2017; 22 (5): 264–8.
34. Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, et al .; Сеть неонатальных исследований Национального института здоровья детей и человеческого развития Юнис Кеннеди Шрайвер. Влияние глубины и продолжительности охлаждения на смертность в отделении интенсивной терапии новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2014; 312 (24): 2629–39.
35. Баттин М., Беннет Л., Ганн А.Дж. Отскок судороги при согревании. Педиатрия 2004; 114 (5): 1369.
36. Кендалл Г.С., Мэтисон С., Мик Дж., Ренни Дж. М..Повторное охлаждение при рикошетных судорогах после согревания при неонатальной энцефалопатии. Педиатрия 2012; 130 (2): e451–5.
37. Лаура Ф., Мори А., Татаранно М.Л. и др. Лечебное переохлаждение у позднего недоношенного ребенка. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25 Приложение 1: 125–7.
38. Холл, Нью-Джерси, Итон С., Петерс М.Дж. и др. Легкая контролируемая гипотермия у недоношенных новорожденных с запущенным некротическим энтероколитом. Педиатрия 2010; 125 (2): e300–8.
39. Дэвидсон Дж.О., Фрейзер М., Нейлор А.С., Роэльфсема В., Ганн А.Дж., Беннет Л.Влияние церебральной гипотермии на ответы кортизола и адренокортикотропных гормонов после окклюзии пуповины у недоношенных плодов овец. Педиатр Res 2008; 63 (1): 51–5.
40. Куме М.Э., Дэвидсон Дж.О., Друри П.П. и др. Антенатальный прием дексаметазона после асфиксии увеличивает повреждение нервной системы у недоношенных плодов овец. PLOS One 2013; 8 (10): e77480.
41. Simons SH, van Dijk M, van Lingen RA, et al. Рандомизированное контролируемое исследование по оценке влияния морфина на концентрацию адреналина / норадреналина в плазме у новорожденных.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 (1): F36-40.
42. Занелли С., Бак М., Фэйрчайлд К. Физиологические и фармакологические аспекты терапии гипотермии у новорожденных. Журнал Перинатол 2011; 31 (6): 377–86.
43. Róka A, Melinda KT, Vásárhelyi B, Machay T., Azzopardi D, Szabó M. Повышенные концентрации морфина у новорожденных, получавших морфин, и длительная гипотермия при гипоксической ишемической энцефалопатии. Педиатрия 2008; 121 (4): e844–9.
44. Шетти Дж. Неонатальные судороги при гипоксически-ишемической энцефалопатии — риски и преимущества противосудорожной терапии.Dev Med Child Neurol 2015; 57 Приложение 3: 40–3.
45. Glass HC, Nash KB, Bonifacio SL, et al. Судороги и магнитно-резонансная томография, обнаруженная травмой головного мозга у новорожденных, охлажденных по поводу гипоксически-ишемической энцефалопатии. Журнал Педиатр 2011; 159 (5): 731–735.e1.
46. Shah DK, Wusthoff CJ, Clarke P, et al. Электрографические припадки связаны с травмой головного мозга у новорожденных, перенесших терапевтическую гипотермию. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014; 99 (3): F219–24.
47. Thyagarajan B, Tillqvist E, Baral V, Hallberg B, Vollmer B, Blennow M.Минимальное энтеральное питание во время неонатальной гипотермии при перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии является безопасным и возможным. Acta Paediatr 2015; 104 (2): 146–51.
48. Thornton KM, Dai H, Septer S, Petrikin JE. Влияние терапевтической гипотермии всего тела на желудочно-кишечные заболевания и толерантность к кормлению у младенцев с гипоксической ишемической энцефалопатией. Int J Pediatr 2014; 2014: 643689.
49. Faingold R, Cassia G, Prempunpong C, Morneault L, Sant’Anna GM. Ультразвуковое исследование кишечника у младенцев с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией, получающих гипотермию.Педиатр Радиол 2016; 46 (1): 87–95.
50. Hansen G, Al Shafouri N, Narvey M, Vallance JK, Srinivasan G. Высокая вариабельность содержания углекислого газа в крови и неблагоприятные исходы при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29 (4): 680–3.
51. Wong DS, Poskitt KJ, Chau V, et al. Особенности повреждения головного мозга при гипогликемии при неонатальной энцефалопатии. Am J Neuroradiol 2013; 34 (7): 1456–61.
52. Аль-Шафури Н., Нарви М., Сринивасан Г., Валланс Дж., Хансен Г. Высокая вариабельность уровня глюкозы связана с плохими исходами нервного развития при неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии.Журнал Neonatal Perinatal Med 2015; 8 (2): 119–24.
53. Кападиа В.С., Чалак Л.Ф., Дюпон Т.Л., Роллинз Н.К., Брион Л.П., Вайкофф М.Х. Перинатальная асфиксия с гипероксемией в течение первого часа жизни связана с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией. Журнал Педиатр 2013; 163 (4): 949–54.
54. Carloni S, Perrone S, Buonocore G, Longini M, Proietti F, Balduini W. Мелатонин защищает от долгосрочных последствий неонатального гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у крыс. J Pineal Res 2008; 44 (2): 157–64.
55. Бендерс М.Дж., Бос А.Ф., Радемейкер С.М. и др. Ранний постнатальный аллопуринол не улучшает краткосрочный исход после тяжелой асфиксии при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (3): F163–5.
56. Ма Д., Хоссейн М., Чоу А. и др. Ксенон и гипотермия вместе обеспечивают нейрозащиту от асфиксии новорожденных. Энн Нейрол 2005; 58 (2): 182–93.
57. Zhu C, Kang W., Xu F, et al. Эритропоэтин улучшил неврологические исходы у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. Педиатрия 2009; 124 (2): e218–26.
58. Wu YW, Bauer LA, Ballard RA, et al. Эритропоэтин для нейропротекции при неонатальной энцефалопатии: безопасность и фармакокинетика. Педиатрия 2012; 130 (4): 683–91.
59. Mueller FJ, Serobyan N, Schraufstatter IU, et al. Адгезивные взаимодействия между нервными стволовыми клетками человека и воспаленным эндотелием сосудов человека опосредуются интегринами. Стволовые клетки 2006; 24 (11): 2367–72.
60. Гринвуд К., Кокс П., Мехмет Н. и др. Лечение сульфатом магния после преходящей гипоксии-ишемии у новорожденного поросенка не защищает от церебрального поражения.Pediatr Res 2000; 48 (3): 346–50.
61. Чау В., Поскитт К.Дж., Данхэм С.П., Хендсон Г., Миллер С.П. Магнитно-резонансная томография у доношенных новорожденных. Curr Pediatr Rev 2014; 10 (1): 28–36.
62. McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ, et al. Проспективное исследование повреждений головного мозга у новорожденных с помощью тензорной визуализации продольной диффузии. Неврология 2002; 59 (6): 824–33.
63. Charon V, Proisy M, Ferré JC и др. Сравнение ранней и поздней МРТ при неонатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии с использованием трех методов оценки.Педиатр Радиол 2015; 45 (13): 1988–2000.
64. Винтермарк П., Хансен А., Душа Дж., Лабрек М., Робертсон Р.Л., Уорфилд СК. Сравнение ранней и поздней МРТ у новорожденных с асфиксией, получавших лечение гипотермией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96 (1): F36–44.
65. Chakkarapani E, Poskitt KJ, Miller SP, et al. Надежность ранней магнитно-резонансной томографии (МРТ) и необходимость повторения МРТ у неохлаждаемых и охлажденных младенцев с неонатальной энцефалопатией. J Child Neurol 2016; 31 (5): 553–9.
66. Barnett A, Mercuri E, Rutherford M, et al.Неврологические и перцептивно-моторные исходы в возрасте 5–6 лет у детей с неонатальной энцефалопатией: взаимосвязь с МРТ головного мозга новорожденных. Нейропедиатрия 2002; 33 (5): 242–8.
67. Гонсалес Ф.Ф., Миллер С.П. Нарушает ли перинатальная асфиксия когнитивные функции без церебрального паралича? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91 (6): F454–9.
68. Mercuri E, Atkinson J, Braddick O и др. Повреждение базальных ганглиев и нарушение зрительной функции у новорожденного. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 (2): F111–4.
69. Lindström K, Lagerroos P, Gillberg C, Fernell E. Подростковый исход после доношенного рождения с умеренной неонатальной энцефалопатией. Pediatr Neurol 2006; 35 (4): 268–74.
70. Dilenge ME, Majnemer A, Shevell MI. Отдаленные результаты развития доношенных новорожденных после асфиксии. J Child Neurol 2001; 16 (11): 781–92.
71. Марлоу Н., Роуз А.С., Рэндс CE, Дрейпер ES. Нейропсихологические и образовательные проблемы школьного возраста, связанные с неонатальной энцефалопатией. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90 (5): F380–7.
72. Лю X, Jary S, Cowan F, Thoresen M. Снижение младенческой и детской эпилепсии после леченной гипотермией неонатальной энцефалопатии. Эпилепсия 2017; 58 (11): 1902–11.

---

Заявление об ограничении ответственности: Рекомендации в этом заявлении о позиции не указывают на исключительный курс лечения или процедуру, которой необходимо следовать. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств. Адреса в Интернете актуальны на момент публикации.

Результаты неонатальной сердечно-легочной реанимации

Новорожденные, которые не могут дышать самостоятельно и / или имеют медленную частоту сердечных сокращений сразу после рождения, должны, в соответствии с норвежскими и международными рекомендациями, пройти сердечно-легочную реанимацию в соответствии с четко определенными алгоритмами (1).Они делятся на несколько этапов: сушка, нагревание и стимуляция, вентиляция мешком-клапаном-маской, сердечно-легочная реанимация с компрессией грудной клетки и вентиляцией и, возможно, адреналином (1–3).

Приблизительно 10% младенцев, рожденных в срок или в ближайшем будущем, нуждаются в тактильной стимуляции для начала дыхания (2), в то время как 3% нуждаются в респираторной поддержке, такой как вентиляция мешком-клапаном-маской. Еще 0,1% потребуется лечение компрессией грудной клетки и / или адреналином (1, 4). Оценка по шкале Апгар через пять и десять минут часто используется ретроспективно для выявления младенцев, перенесших перинатальную асфиксию.Оценка основана на оценке дыхания, частоты сердечных сокращений, тонуса кожи, рефлексов и мышечного тонуса и может варьироваться от 0 (без признаков жизни) до 10 (младенец находится в очень хорошем состоянии). Из-за серьезных субъективных различий в оценках pH пуповинной крови используется для дополнения диагноза (5).

Перинатальная асфиксия является причиной каждой четвертой (23%) неонатальной смерти во всем мире, и 99% из них происходят в странах с низким уровнем дохода (6). Перинатальная асфиксия — это состояние, при котором недостаточное снабжение кислородом до, во время или после рождения приводит к угнетению сердечно-сосудистой системы, гипотонии и снижению перфузии тканей с последующим повреждением органов (7).

На клеточном уровне кислородная недостаточность в головном мозге приводит к анаэробному метаболизму и первичной гибели клеток с уменьшением выработки энергии, ацидозу и накоплению внутриклеточных веществ, вторичной гибели клеток с нарушением выработки энергии митохондриями и отсроченной гибели клеток через несколько месяцев после события в связь с хроническим воспалением и эпигеномными изменениями, см. рисунок 1 (8).

Рисунок 1 Метаболические фазы после перинатальной асфиксии (8).В первичной фазе прекращение подачи энергии в мозг сопровождается реоксигенацией и восстановлением клеточных функций. Каскад клеточных механизмов приводит к возобновлению сбоя выработки митохондриальной энергии после «латентной фазы» продолжительностью 6–24 часа и может вызвать значительный ущерб. Интервал между первичной и вторичной фазами сбоя энергии — это окно для активной терапевтической гипотермии.

Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) встречается у 70% новорожденных, переживших тяжелую перинатальную асфиксию, часто определяемую как pH пуповины <7.0, оценка по шкале Апгар <3 в возрасте пяти минут, потребность в реанимации в возрасте десяти минут и неврологические симптомы. К последним обычно относятся судороги и нарушение мышечного тонуса и рефлексов у новорожденных (9). В некоторых случаях они проходят, в то время как в других может произойти необратимое повреждение головного мозга. Первичное неврологическое обследование вместе с показателем pH пуповины, оценкой по шкале Апгар и требованиями к сердечно-легочной реанимации используется для определения необходимости лечения. Состояние часто классифицируется как легкое, среднее или тяжелое по шкале стадий, разработанной Сарнат и Сарнат в 1976 г. (10).Постановка проводится на основании клинических и электрофизиологических данных по шести основным категориям: уровень сознания, нервно-мышечный контроль, сложные рефлексы, вегетативная функция, наличие припадков и электроэнцефалография (ЭЭГ), см. Рисунок 2 (10).

Рисунок 2 Неврологические симптомы на различных стадиях гипоксической ишемической энцефалопатии. Изменено из Сарната и Сарната (10).

Новорожденные, которым требуется реанимация сразу после рождения, почти всегда гипоксичны с сочетанным респираторным и метаболическим ацидозом.Таким образом, ключевым фактором реанимации является быстрое начало эффективной вентиляции, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и расширению грудной клетки (1, 11). Эффективную вентиляцию легких выполнить сложно, а неоптимальная техника может привести к недостаточному клиническому ответу у младенца. Нередко компрессии грудной клетки начинают в случаях постоянно низкой частоты сердечных сокращений после неэффективной вентиляции (12).

Одно исследование показало, что 24 из 39 (62%) младенцев получили компрессионные сжатия грудной клетки в результате предшествующей неэффективной вентиляции, а 5 из 39 (13%) из-за неправильно расположенной интубационной трубки (13).И наоборот, гипокапния, то есть низкий уровень углекислого газа в крови из-за чрезмерной вентиляции, увеличивает риск внутрижелудочкового кровотечения и повреждения мозга, вызванного гипоксией. Здесь могут быть ответственны использование больших дыхательных объемов или слишком частая вентиляция (14, 15).

Реоксигенация после асфиксии связана с повышенным образованием свободных радикалов кислорода. Это может привести к окислительному стрессу и усугубить травму головного мозга после реанимации. Новорожденные теперь получают 21% кислорода после начала вспомогательной вентиляции, а не 100% кислорода, как это было до 2010 года.Это, вероятно, улучшило выживаемость и снизило частоту повреждений головного мозга, вызванных гипоксией, после перинатальной асфиксии (16).

Этические проблемы

Этические проблемы

Если через десять минут эффективной сердечно-легочной реанимации признаки жизни отсутствуют, целесообразно рассмотреть возможность прекращения реанимации (2). Одно исследование показало, что в случаях превышения этого предела 88 из 94 (94%) пациентов либо умерли, либо имели тяжелые двигательные нарушения (17).

В случаях, когда у младенца было сердцебиение (брадикардия) и / или появились признаки независимого дыхания, но не улучшилось после десяти минут эффективного лечения, решение может быть трудным уравновешивающим действием. Риск преждевременного прекращения лечения, пока еще возможно достижение спонтанного кровообращения и выживаемости, всегда должен сопоставляться с риском серьезного неврологического повреждения или откладывания решения о прекращении лечения (2). Таким образом, выживаемость и осложнения после сердечно-легочной реанимации могут быть прямым следствием решений и действий медицинского персонала.

Ключевой этический вопрос в отношении реанимации заключается в том, причинит ли лечение младенцу такие сильные страдания, что его следует прекратить. По этой причине важно иметь точные сведения о клинических исходах, которых можно ожидать у младенцев, которые проходят лечение в неонатальном периоде (18).

Три основных фактора предсказывают исход для новорожденного после перинатальной асфиксии и реанимации: тяжесть перинатальной асфиксии и гипоксической ишемической энцефалопатии, качество полученного лечения и последующее лечение в неонатальном отделении.

Целью данной статьи является классификация и обзор краткосрочных и отдаленных результатов реанимационных мероприятий при рождении.

Метод

Метод

Мы провели поиск в базе данных Medline по ключевым словам «реанимация», «асфиксия новорожденных», «гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга», «младенец», «результат лечения / диагноз», «краткосрочный», «долгосрочный» и «оценка по шкале Апгар». Ключевые слова были объединены несколькими способами; см. Таблицу 1 для комбинаций и количества совпадений.Включены только публикации на английском языке.

Таблица 1

Обзор ключевых слов и строк поиска, применяемых к статьям, проиндексированным Medline

Ключевое слово	Строка поиска
Реанимация	‘exp Resuscitation’, ‘resuscitat *.mp ‘,’ cardiopulmonary resuscitation .mp ‘,’ (resuscitation adj2 delivery adj2 room) .mp ‘
Асфиксия новорожденных	‘Asphyxia neonatorum /’, ‘(asphyxi * adj3 neonat *). Mp’, ‘(hirth * adj3 asphyxia *). Mp’
Гипоксико-ишемическая травма головного мозга	«Гипоксия-ишемия, мозг /», «hypoxic-ischemicencephalopathy.mp», »(неврология * adj3 disabil *).mp ‘
Младенцы	‘exp Infant, Newborn /’, ‘neonat * or baby or babies.mp’, ‘Term Birth /’, ‘(комната с поправками на роды) .mp’
Результат лечения / диагноз	‘результат лечения /’, ‘исход * .mp’, ‘exp Diagnosis /’, ‘Diagnos * .mp’, ‘diagnostics.fs’
Краткосрочные	‘((«краткосрочный» или краткосрочный) прил5 (последствия * или исход * или диагноз *)).mp ‘
Долгосрочные	‘((«долгосрочный» или долгосрочный) adj5 (последствие * или результат * или диагноз *)). Mp’
Оценка по шкале Апгар	‘Оценка по шкале Апгар /’, ‘apgar.mp’

Изначально ограничений по году публикации не применялось. Однако при рассмотрении названий и аннотаций мы в конечном итоге решили включить только исследования после 2004 г., поскольку они были наиболее актуальными.Это решение было частично связано с определениями, а также потому, что сравнение результатов стало возможным только недавно. Поиск был прекращен 15 января 2017 года. Мы также включили статьи из литературной базы данных, созданной в период защиты докторской диссертации первого автора, и библиотеки UpToDate. Первый автор выбрал для включения соответствующие статьи.

Мы определили соответствующие статьи с помощью анализа PICO (P = пациент / проблема, I = вмешательство, C = сравнение, O = результат) (19). Младенцы, родившиеся в срок или в ближайшее время без установленного спонтанного дыхания при рождении (P), которые получали реанимацию (I), сравнивались со здоровыми новорожденными, которым не требовалась реанимация (C), в отношении клинических исходов после коротких и / или длительных периодов наблюдения (O ).В результате поиска было найдено 203 статьи, в которых оценка по шкале Апгар изучалась у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией и / или реанимационными мероприятиями после асфиксии. Из них 13 статей включали краткосрочное наблюдение и 31 статью — долгосрочное наблюдение, но ни одна из них не включала оба. Краткосрочные результаты включали выживаемость и клинические симптомы. Долгосрочные результаты включали выживаемость, отсутствие последствий или моторные, когнитивные и / или сенсорные поздние эффекты. Ближайшие результаты были изучены сразу после рождения. Отдаленные результаты были изучены в возрасте 18 месяцев и 6–7 лет.

Были также включены исследования, в которых изучалась краткосрочная или долгосрочная смертность и / или ее последствия после реанимации при рождении. Актуальность статей сначала оценивалась по названию и аннотации. Соответствующие статьи были прочитаны полностью, включены 15 оригинальных статей и два метаанализа. Остальные ссылки в этой статье относятся к исходной информации и механизмам травмы головного мозга.

Полученные результаты

Результаты

Краткосрочные результаты после реанимации

Ближайшие результаты после реанимации

Последствиями для тяжелобольного младенца вскоре после рождения, часто после реанимации, являются смерть, выживаемость с быстрым выздоровлением или необходимость интенсивного лечения.Правильно проведенная реанимация должна быстро привести к самопроизвольному кровообращению и самостоятельному дыханию. Напротив, неэффективные попытки вентиляции и компрессии грудной клетки могут усугубить гипоксическое поражение.

В вышеупомянутом обзоре 2007 года 85% новорожденных, которые получали интенсивное лечение, но у которых не было признаков жизни через десять минут, умерли, в то время как у 93% выживших развилась инвалидность от умеренной до тяжелой (17). Однако более недавнее исследование показало, что 30% новорожденных, получавших лечение при рождении и не имеющих признаков жизни, показали нормальное развитие в возрасте 1-2 лет (20).Разницу между этими двумя исследованиями можно частично объяснить переходом на использование 21% кислорода, а не 100%, а также использованием терапевтической гипотермии в самом последнем исследовании.

Метаанализ, охватывающий 184 страны и более четырех миллионов рождений, показал, что частота постнатальной гипоксической ишемической энцефалопатии составляла 1–8 на 1 000 живорождений в странах с высоким уровнем доходов и в пять раз выше в странах с низким уровнем доходов (6). Из всех живорожденных детей с гипоксической ишемической энцефалопатией 38% были поражены в легкой или средней степени, а 23% — в тяжелой степени (45 исследований, n = 2 340) (6).Смертность составила 10% в странах с высоким уровнем доходов и 28% в странах с низким уровнем доходов, причем риск смертности был самым высоким в серьезных случаях заболевания (31 исследование, n = 2 639) (6).

Долгосрочные результаты

Долгосрочные результаты

Ряд измерительных приборов для клинической оценки, радиологии, физиологии и биохимических анализов используется для прогнозирования отдаленных результатов у новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией.

Согласно системе классификации Sarnat (10), у гораздо большего числа новорожденных с умеренной и тяжелой формой заболевания развились неврологические повреждения, чем у новорожденных с легкой формой (21, 22).

За последние несколько десятилетий внедрение терапевтической гипотермии в странах с высоким уровнем доходов улучшило исходы для новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией, родившихся в срок или в ближайшем будущем. Это было показано в ряде исследований, в которых сравнивались исходы для этих младенцев с таковыми для детей контрольной группы, не получавших терапевтической гипотермии (23–29).

Во всем мире более миллиона младенцев, переживших перинатальную асфиксию, развивают моторные, когнитивные и / или сенсорные нарушения в раннем детстве или в школьном возрасте (6).Метаанализ, сравнивающий терапевтическую гипотермию с отсутствием лечения (21), включал шесть рандомизированных клинических испытаний и пилотное исследование (всего n = 1 214) (23–29). Тяжелая инвалидность вследствие нарушения развития нервной системы определялась как моторный церебральный паралич (ДЦП) и задержка когнитивного развития на основании «Индекса умственного развития» шкалы Бейли для развития младенцев и детей ясельного возраста, версия II (21). Также оценивались язык, эмоциональное развитие и социальные навыки. Риск смерти и / или тяжелой инвалидности в возрасте от 18 до 22 месяцев заметно снижался после терапевтического переохлаждения (21).

Результаты также показали, что количество младенцев, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить смерть и / или серьезные нарушения развития у одного младенца (то есть количество, необходимое для лечения, NNT), равно семи. Гипотермия была более эффективна у новорожденных с умеренной, а не тяжелой гипоксической ишемической энцефалопатией. Это подчеркивает необходимость оптимизации нейрозащитного лечения, в том числе за счет более раннего начала терапевтической гипотермии. Также будет важно улучшить отбор новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией, которым лечение может принести пользу.В настоящее время отбор основывается на тяжести клинических симптомов и значениях газов крови, включая pH. Возможно, что терапевтическая гипотермия в сочетании с аллопуринолом, мелатонином и / или эритропоэтином (ЭПО) может обеспечить большую нейрозащиту; однако это еще предстоит установить наверняка (30–33).

Детский церебральный паралич — это нарушение мышечного контроля, возникающее в результате травмы головного мозга у новорожденного. Следующие критерии должны выполняться для того, чтобы церебральный паралич считался следствием гипоксической ишемической энцефалопатии: pH <7 в крови пуповинной артерии, умеренная и тяжелая гипоксическая ишемическая энцефалопатия и спастическая дискинетическая тетраплегия (34).У младенцев, перенесших терапевтическую гипотермию в острой фазе, выживаемость без инвалидности в возрасте 18 месяцев повышалась на 16% (21). Кроме того, снизилась частота церебрального паралича на 12%, когнитивных нарушений на 12% и слепоты на 4% (21). Однако разницы в частоте глухоты не было.

В трех рандомизированных клинических испытаниях изучали детей в возрасте 6–7 лет и регистрировали двигательные, когнитивные и / или сенсорные нарушения (35–37). Комбинированная переменная результата — смерть или IQ <70 наблюдалась у 47% детей в группе гипотермии по сравнению с 62% в контрольной группе (37, 38).На результаты в значительной степени повлияли исходы в возрасте 18–22 месяцев, при этом 80% пациентов, серьезно пострадавших в этом возрасте, либо умерли, либо с IQ <70 (37, 38). Детский церебральный паралич, когнитивные нарушения, а также нарушения зрения и слуха при поступлении в школу были тесно связаны со степенью инвалидности в возрасте 18 месяцев. Однако даже дети с явно нормальным развитием иногда проявляли когнитивные трудности при поступлении в школу, когда требовались более сложные навыки (37, 38).

Обсуждение

Обсуждение

Самым серьезным критерием исхода после перинатальной асфиксии и сердечно-легочной реанимации является уровень неонатальной смертности, который составляет 10% в странах с высоким уровнем доходов и 28% в странах с низким уровнем доходов. До 70% выживших младенцев заболевают гипоксической ишемической энцефалопатией различной степени тяжести. Частота поздних эффектов варьируется между исследованиями из-за использования разных определений и критериев включения. Зарегистрированная заболеваемость заметно различается в странах с высоким и низким уровнем доходов.

Изменения в алгоритмах лечения и рутинное использование терапевтической гипотермии, особенно если ее начать в течение шести часов после рождения, снизили риск смерти или тяжелой инвалидности в случаях гипоксической ишемической энцефалопатии. Лечебная гипотермия снижает повреждение клеток в зависимости от того, как быстро начать лечение после рождения. Текущие рекомендации гласят, что терапевтическую гипотермию следует начинать в течение шести часов после рождения. Новорожденные, пораженные в средней степени (степень II), получают больший эффект от лечения, чем новорожденные, пораженные более серьезно (степень III) (6).

Остается необходимость в дальнейшей оптимизации нейропротекторного лечения. Дополнительная терапия мелатонином и эритропоэтином показала хорошие результаты в клинических испытаниях (32, 39).

Нарушения моторного, когнитивного и сенсорного развития при поступлении в школу (в возрасте 6–7 лет) связаны с функциональным уровнем в возрасте 18 месяцев. Однако нарушения мелкой моторики и когнитивных навыков также иногда выявляются у практически здоровых детей в начале обучения в школе, где требуются более сложные навыки (36).

Осведомленность о вероятных исходах после сердечно-легочной реанимации младенца с перинатальной асфиксией является важным предварительным условием для способности принимать обоснованные решения о продолжении или прекращении реанимации и лечения младенца.