конечный поток
эндобдж
153 0 объект
> / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream
H ֻ JA @ xE, | 7m ץ $ ku3L

Показатели крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у детей и соблюдение национальных рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению в Швеции | Руководящие принципы | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос
Какова частота опасной неонатальной гипербилирубинемии и существует ли связь между качеством неонатальной помощи и ядерной желтухой?

Выводы
В этом популяционном когортном исследовании 992378 живорожденных детей в Швеции с 2008 по 2016 год 67 новорожденных подверглись воздействию билирубина в сыворотке с уровнями 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше, у 13 из которых развилась ядерная желтуха.Анализ первопричин показал, что 11 из этих 13 случаев ядерной желтухи (85%) можно было избежать, поскольку они были связаны с неоптимальным скринингом, диагностикой или лечением.

Значение
Ядерная желтуха, наблюдаемая в условиях высоких ресурсов, была связана с несоблюдением рекомендаций передовой практики и, таким образом, могла быть предотвращена у большинства младенцев.

Важность
Неонатальная гипербилирубинемия может вызвать пожизненное нарушение развития нервной системы (ядерную желтуху) даже в условиях высоких ресурсов.Лучшее понимание заболеваемости и процессов, приводящих к ядерной желтухе, может помочь в разработке профилактических мер.

Цели
Определить частоту возникновения опасной гипербилирубинемии и ядерной желтухи среди новорожденных, родившихся в ближайшем будущем и доношенных, и оценить приверженность специалистов здравоохранения лучшим практикам.

Дизайн, обстановка и участники
В этом популяционном общенациональном когортном исследовании использовались проспективно собранные данные о самом высоком уровне билирубина в сыворотке для всех младенцев, родившихся живыми на сроке 35 недель или более и поступивших в неонатальную помощь во всех 46 родильных отделениях и 37 неонатальных отделениях в Швеции с 2008 по 2016 год.Медицинские карты новорожденных с опасной гипербилирубинемией были проанализированы с учетом передовых методов неонатальной медицины и для диагностики ядерной желтухи в возрасте до 2 лет. Анализ данных проводился с сентября 2017 года по февраль 2018 года.

Экспозиции
Экстремальная (уровни билирубина в сыворотке 25,0–29,9 мг / дл [425–509 мкмоль / л]) и опасная (уровни билирубина в сыворотке ≥30,0 мг / дл [≥510 мкмоль / л]) неонатальная гипербилирубинемия.

Основные результаты и мероприятия
Первичным исходом была ядерная желтуха, определяемая как опасная неонатальная гипербилирубинемия с последующим церебральным параличом, нейросенсорной тугоухостью, параличом взгляда или задержкой развития нервной системы.Вторичными результатами были соблюдение медицинскими работниками национальных рекомендаций с использованием заранее определенного протокола с 10 ключевыми показателями эффективности для диагностики и лечения, а также оценка того, можно ли было избежать связанного с билирубином повреждения мозга.

Результаты
Среди 992378 живорожденных (958051 доношенных и 34327 недоношенных) у 494 (320 мальчиков; средний [SD] вес при рождении, 3505 [527] г) развилась крайняя гипербилирубинемия (50 на 100000 младенцев), 6.У 8 на 100000 младенцев развилась опасная гипербилирубинемия, а у 1,3 на 100000 младенцев развилась ядерная желтуха. Среди 13 детей, у которых развивалась ядерная желтуха, черепно-мозговая травма была оценена как потенциально предотвратимая для 11 детей на основании наличия 1 или нескольких из следующих возможных причин: несвоевременное или отсутствие скрининга билирубина перед выпиской (n = 6), неправильная интерпретация значений билирубина (n = 2), несвоевременное или отсроченное начало лечения интенсивной фототерапией (n = 1), несвоевременное или отсутствие лечения обменным переливанием крови (n = 6) или отсутствие повторных обменных переливаний, несмотря на показания (n = 1).

Выводы и актуальность
Опасная гипербилирубинемия у недоношенных или доношенных новорожденных все еще встречается в Швеции и была связана с повреждением головного мозга у 13 случаев на миллион рождений. В большинстве этих случаев было выявлено несоблюдение профессиональным медицинским работником передовой практики, что позволяет предположить, что значительной части этих случаев можно было бы избежать.

Неонатальная гипербилирубинемия является основной причиной нарушения психического развития на протяжении всей жизни. ¹ При наличии эффективных инструментов для оценки и предотвращения риска ^{2 -4} , а также для диагностики и лечения ^{5 -8} разрушительная гипербилирубинемия новорожденных должна быть предотвратимым состоянием. Однако ядерная желтуха возникает в условиях высоких ресурсов, несмотря на научно обоснованные рекомендации ^{5 , 9} и в условиях, которые можно считать оптимальными. ^{10 -12} Следовательно, необходимо более глубокое понимание процессов, ведущих к возникновению ядерной желтухи.

Существует несколько популяционных исследований (из Дании, Соединенного Королевства, США и Канады), посвященных частоте случаев крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи. ^{12 -17} Предыдущие исследования сообщают о диагнозах, связанных с ядерной желтухой, таких как гемолитические или негемолитические заболевания, ^{11 , 15} уровни билирубина, ^{14 , 18} и анализ первопричин, ¹⁹ , но есть Насколько нам известно, ранее не было исследований гипербилирубинемии, приводящей к ядерной желтухе, с использованием популяционной эпидемиологии для определения показателей заболеваемости с анализом соблюдения руководящих принципов передовой практики.

В 2008 году в Швеции были выпущены национальные рекомендации по неонатальной гипербилирубинемии. В то же время Шведский регистр качества новорожденных (SNQ) начал сбор информации о максимальных уровнях билирубина в сыворотке для всех младенцев, поступивших в неонатальную помощь. Используя эти источники информации и Шведский медицинский регистр рождений (MBR), настоящее исследование было направлено на определение показателей заболеваемости экстремальной и опасной неонатальной гипербилирубинемией среди почти 1000000 доношенных и недоношенных новорожденных, факторов риска и причин возникновения опасная неонатальная гипербилирубинемия и степень развития ядерной желтухи.Кроме того, настоящее исследование также направлено на проверку медицинских карт всех новорожденных с опасной гипербилирубинемией на соответствие национальным стандартам и определение степени, в которой можно было бы избежать ядерной желтухи. Наконец, мы собрали информацию о доле семей, пострадавших от ядерной желтухи, которые подали заявление и получили финансовую компенсацию от Шведского страхования пациентов.

Это было общенациональное популяционное когортное исследование.Полная популяция включала всех живорожденных детей, родившихся в ближайшем будущем или в срок (≥35 недель беременности) в Швеции в течение периода исследования с 2008 по 2016 год. Когорта состояла из всех новорожденных с крайней гипербилирубинемией, определяемой как максимальный общий уровень билирубина в сыворотке. уровень от 25,0 до 29,9 мг / дл (425-509 мкмоль / л). Подвыборка когорты состояла из всех новорожденных с опасной гипербилирубинемией, определяемой как уровень билирубина в сыворотке 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше. В этой подвыборке была проведена проверка медицинских карт с использованием заранее определенного протокола (представленного ниже) для анализа первопричин и оценки качества медицинской помощи.Уровни билирубина, используемые для оценки риска и лечения в Швеции с 2008 года, представлены на электронном рисунке в Приложении. Этическое одобрение для этого исследования было получено от Регионального совета по этике в Стокгольме, Швеция. Информированное согласие пациента не было получено, поскольку Региональный совет по этике предоставил отказ от необходимости получения такого согласия. Настоящий отчет соответствует Руководству по отчетности по усилению отчетности наблюдательных исследований в эпидемиологии (STROBE) для когортных исследований, исследований типа случай-контроль и перекрестных исследований, версия 4, октябрь / ноябрь 2007 г.

Медицинские карты проверялись до возраста максимум 2 лет для всех детей, которые подвергались воздействию билирубина с уровнем 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше в неонатальный период. Острая билирубиновая энцефалопатия была определена как опасная неонатальная гипербилирубинемия в сочетании с такими симптомами, как апноэ, судороги, летаргия, раздражительность, гипотоничность, гипертонус, трудности с кормлением или гипертермия. Kernicterus был определен как опасная неонатальная гипербилирубинемия, связанная с позже задокументированным церебральным параличом, глухотой, параличом взгляда или задержкой развития нервной системы.

Шведский MBR использовался для оценки числа рождений в период исследования. MBR также содержит коды Международной классификации болезней, десятого пересмотра ( ICD-10 ) для диагностики новорожденных. Мы использовали эту информацию, чтобы предоставить личные идентификационные номера для отслеживания медицинских карт пациентов, зарегистрированных с диагнозом ядерная желтуха ( ICD-10, код P57) в предыдущем исследовании, проведенном с 1999 по 2012 год. ⁴

SNQ содержит информацию о максимальных уровнях билирубина в сыворотке крови, начиная с 2008 года. Мы использовали этот регистр для выявления всех новорожденных с тяжелой и опасной гипербилирубинемией. Наконец, мы извлекли все файлы требований в базе данных Шведского национального страхования пациентов с кодами ICD-10 для неонатальной гипербилирубинемии.

Персональные идентификационные номера, полученные из регистров MBR и SNQ, использовались для доступа к медицинским записям больничных баз данных и окружных архивов.Записи о матери и ребенке были тщательно изучены в соответствии с заранее определенным протоколом двумя из нас (J.A. и M.N.).

Сначала мы проверили, нет ли ошибочной классификации максимального уровня билирубина и срока беременности. Мы обнаружили, что большинство младенцев, зарегистрированных в шведской MBR с кодом ICD-10 P57 (kernicterus), были классифицированы неправильно; 35 из 42 новорожденных лечились от неонатальной гипербилирубинемии, но ни у одного новорожденного не было уровня билирубина выше 25 мг / дл (425 мкмоль / л), и ни у одного ребенка не развилась ядерная желтуха.Двое младенцев, которым был поставлен диагноз ядерная желтуха в MBR, родились до 35 недель беременности, и в 5 случаях медицинские записи не были отслежены или недоступны. За пределами неонатального периода в MBR нет информации. Соответственно, все случаи в MBR были исключены из настоящего исследования. Два ребенка из регистра SNQ также были неправильно классифицированы и исключены (1 с максимальным уровнем билирубина ниже 25 мг / дл [425 мкмоль / л], а другой ребенок со сроком беременности <35 недель).

Во-вторых, мы перечислили перинатальные характеристики, факторы риска и диагнозы для младенцев с опасной неонатальной гипербилирубинемией. 18 предопределенных факторов риска включали в себя семейный анамнез гемолитической болезни, страну происхождения матери (Юго-Восточная Азия, которая была определена как родившаяся в Пакистане, Индии, Китае или странах к юго-востоку от этих 3 или другой стране происхождения), паритет ( первородящие или многоплодные), избыточный вес или ожирение матери (определяется как наличие индекса массы тела> 25 [рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в квадратных метрах]), материнский диабет (прегестационный или гестационный), группа крови матери O или резус-отрицательный, старшие братья и сестры, получавшие лечение по поводу неонатальной гипербилирубинемии, подозреваемой или подтвержденной изоиммунизации до рождения, гестационного возраста от 35 до 38 недель, младенческого пола мужского пола, малого или большого для гестационного возраста, ранней неонатальной потери веса более 10% или задокументированного позднего начала грудного вскармливания. ^{4 , 5} Основные или способствующие диагнозы и состояния были классифицированы как гемолитические или негемолитические, как указано в медицинских записях. Все новорожденные с опасной гипербилирубинемией были обследованы на изоиммунизацию. В случаях без диагноза изоиммунизации оценка других гемолитических заболеваний (таких как дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [G6PD]), метаболических заболеваний, заболеваний печени или инфекций была стандартной процедурой, но соблюдение этой рекомендации не изучалось.

На третьем этапе мы определили 10 ключевых показателей эффективности из национальных ²⁰ и международных ⁵ руководств, из которых 7 были связаны со скринингом и диагностикой неонатальной гипербилирубинемии, а 3 — с лечением. На основе этих показателей мы установили заранее определенные критерии наилучшей практики лечения неонатальной гипербилирубинемии и применили этот протокол к нашему обзору медицинских карт. На основе соблюдения этих передовых методов и классификации Национального совета здравоохранения и социального обеспечения Швеции ( ²¹ ) мы охарактеризовали случаи ядерной желтухи как неизбежные, потенциально неизбежные, потенциально предотвратимые (определяемые как преобладающая вероятность ≥51% для травмы, которых можно избежать), или которых можно избежать (определяемая как преобладающая вероятность ≥75% травм, которых можно избежать), при условии, что были применены наилучшие доступные знания.Эта классификация упоминается в Законе Швеции о безопасности пациентов (глава 2, раздел 6), и выбранные здесь пороговые значения вероятности используются медицинскими консультантами Шведского страхования пациентов (нижнее пороговое значение) и в юридической практике (более высокое пороговое значение) при рассмотрении претензий от семьи.

Наконец, мы определили долю случаев ядерной желтухи, по которым была подана финансовая компенсация, предоставленная Шведским страхованием пациентов.

Анализ данных проводился с сентября 2017 г. по февраль 2018 г.Данные представлены в виде числа и пропорций (проценты или коэффициенты на 100000 живорождений), среднего (стандартное отклонение или 95% доверительный интервал) или как медианы (диапазон) значений. Мы использовали тесты t , чтобы сравнить максимальные уровни билирубина у младенцев с опасной гипербилирубинемией, у которых развилась ядерная желтуха, и у детей, у которых этого не было. Двусторонний P <0,05 считался статистически значимым. Анализы проводились с использованием IBM SPSS, версия 23 (SPSS Inc).

В период исследования было 992378 новорожденных, из которых 958051 родились доношенными и 34327 родились на сроках от 35 до 36 недель гестации.Среди них 494 младенца (320 мальчиков; средний [SD] вес при рождении, 3505 [527] г) были зарегистрированы в SNQ с крайней гипербилирубинемией (уровень билирубина в сыворотке крови 25,0–29,9 мг / дл или 425–509 мкмоль / л). что соответствует уровню заболеваемости 50 на 100000 младенцев. У 67 младенцев (49 мальчиков, средний [SD] вес при рождении, 3540 [547] г) максимальный уровень билирубина в сыворотке составлял 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше, что соответствует уровню заболеваемости 6,8 на 100000. младенцы. Отдельные характеристики матери и ребенка с уровнями билирубина в сыворотке новорожденных 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше представлены в таблице 1.Несмотря на недавно выпущенные национальные руководящие принципы в начале периода исследования, ежегодное количество младенцев с опасной гипербилирубинемией, по-видимому, увеличилось в течение периода исследования (рисунок). Самый высокий зарегистрированный уровень билирубина в сыворотке был 50 мг / дл (847 мкмоль / л).

Среди младенцев с опасной гипербилирубинемией наиболее распространенными факторами риска были мужской пол (49 из 67 [73%]), группа крови матери O или резус-отрицательная (40 из 67 [60%]) или гестационный возраст от 35 до 38 недель ( 42 из 67 [63%]).Среднее (диапазон) количество факторов риска гипербилирубинемии у каждого младенца составляло 4 (1-10).

В Швеции 1,9% всех доношенных детей получают лечение от негемолитической гипербилирубинемии, а 0,6% — от гемолитической гипербилирубинемии. ^{3 , 4} Принятие ранее разработанного алгоритма оценки риска негемолитической неонатальной гипербилирубинемии на основе нескольких материнских и акушерских факторов риска, ⁴ 29 из 67 младенцев (43%) могли быть классифицированы при рождении как имеющие высокий От (> 10%) до очень высокого (5-10%) риска, 28 из 67 младенцев (42%) относятся к группе умеренного риска (> 1%, но <5%) и 10 из 67 младенцев (15%) относятся к группе низкого риска (<1%) при рождении развивается гипербилирубинемия, требующая лечения.

Основные диагнозы и состояния

Гемолитическая болезнь была диагностирована у 33 из 67 младенцев (49%) с опасной гипербилирубинемией (уровень билирубина в сыворотке ≥30 мг / дл [≥510 мкмоль / л]). Наиболее частым основным диагнозом была изоиммунизация ABO, в то время как ни один ребенок, подвергшийся опасной гипербилирубинемии, не мог быть отнесен к изоиммунизации Rh.Все случаи изоиммунизации ABO имели положительный результат теста Кумбса. Документированная гематома была наиболее частым заболеванием среди младенцев с негемолитической гипербилирубинемией. В 18 из 67 случаев опасной гипербилирубинемии (27%) во время анализа истории болезни не было обнаружено основного заболевания или сопутствующего медицинского фактора (Таблица 2).

Билирубиновая энцефалопатия и ядохимикат

Среди младенцев с уровнем билирубина в сыворотке 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше 28 из 67 (42%) имели 1 или более симптомов острой билирубиновой энцефалопатии, зафиксированных в их медицинских записях.У 13 младенцев — все с признаками острой энцефалопатии и с уровнем билирубина в сыворотке от 30 до 45 мг / дл (517-765 мкмоль / л) — развивалась ядерная желтуха (частота встречаемости 1,3; 95% ДИ 0,6-2,0 на 100000). Максимальный уровень билирубина среди тех, у кого возникла ядерная желтуха, был выше, чем у младенцев, у которых не развивалась ядерная желтуха (средний [SD], 36,0 [4,6] мг / дл или 608 [79] мкмоль / л по сравнению с 32,0 [3,2] мг / дл или 551 [54] мкмоль / л; P = 0,01).

Соблюдение передовых практик

Путем аудита медицинских карт 67 младенцев с опасными уровнями билирубина с использованием заранее определенных показателей эффективности мы обнаружили, что большая часть младенцев была выписана из больницы раньше срока без определения уровня билирубина перед выпиской (например, у 15 из 19 младенцев [79%] ], выписанных из больницы <24 часов после рождения), и что несвоевременное или полное отсутствие обменного переливания было обычным явлением (например, задержка> 12 часов или отсутствие обмена у 19 из 28 младенцев [68%]) (Таблица 3).

Среди 13 детей с окончательным диагнозом ядерная желтуха травма головного мозга была оценена как потенциально предотвратимая для 6 и предотвратимая для 5 на основании 1 или нескольких из следующих критериев: несвоевременное или отсутствие скрининга уровня билирубина (n = 6), неправильная интерпретация билирубина значения (n = 2), несвоевременное или отсроченное начало лечения интенсивной фототерапией (n = 1), несвоевременное или отсроченное или отсутствие лечения с обменным переливанием крови (n = 6), или отсутствие повторных обменных переливаний, несмотря на показания (n = 1) .

Kernicterus был оценен как потенциально неизбежный только у 1 младенца (слегка недоношенный ребенок с трисомией 21) и как неизбежный только у 1 младенца (доношенный новорожденный без каких-либо факторов риска, который прошел скрининг и наблюдение в соответствии с национальными стандартами, но был повторно госпитализирован из дома. с крайней гипербилирубинемией и, в конечном итоге, диагностирован дефицит G6PD).

В течение периода исследования 6 из 13 семей, пострадавших от ядерной желтухи, подали заявление и получили финансовую компенсацию от Шведского национального страхования пациентов.Помимо этих младенцев, все из которых также были включены в регистр SNQ, еще 1 младенец, которому был поставлен диагноз неонатальной гипербилирубинемии, был обнаружен в базе данных Шведского национального страхования пациентов.

Три наиболее клинически значимых и важных наблюдения этого исследования заключались в том, что (1) опасная гипербилирубинемия и ядерная желтуха среди новорожденных в ближайшем будущем все еще имеют место и, возможно, даже увеличиваются в Швеции; (2) почти половина новорожденных, у которых развиваются опасные уровни билирубина, можно было бы идентифицировать без анализа крови как имеющих высокий или очень высокий риск гипербилирубинемии уже при рождении; и (3) среди тех, у кого возникла ядерная желтуха, 85% случаев, скорее всего, можно было избежать, потому что они были связаны с несоблюдением передовых методов и некачественным уходом.

Уровень заболеваемости ядерной желтухой (1,3 на 100000 рождений), обнаруженный в настоящем исследовании, оказался немного выше, чем в других популяционных исследованиях в условиях высоких ресурсов. В Канаде, Калифорнии и Дании уровень заболеваемости ядерной желтухой составляет от 0,5 до 1 на 100000 рождений, ^{13 , 15 , 17 , 22 -24} , тогда как в Норвегии уровень заболеваемости оценивается ниже 0,5 на 100 000 рождений. ²⁵ Частота возникновения опасной неонатальной гипербилирубинемии (≥30 мг / дл или ≥510 мкмоль / л) в нашем исследовании составила 6,8 на 100000 рождений, что согласуется с отчетами из других европейских стран и США, варьирующимися от От 7 до 45 на 100 000 рождений. ^{16 , 26 -28} Гораздо более высокие показатели (1500–3000 на 100000 рождений) наблюдались в азиатских странах с низким и средним уровнем дохода. ^{12 , 29 , 30}

На основании нескольких легко доступных материнских и акушерских факторов риска, ⁴ от высокого до очень высокого риска гипербилирубинемии, требующей лечения, можно было ожидать при рождении почти у половины новорожденных с опасным уровнем билирубина.Хотя это может быть клинически полезной информацией, потребуется сбор дополнительных данных о специфичности, прежде чем можно будет рассчитать истинную прогностическую ценность этого инструмента для определения факторов риска. Кроме того, с помощью этого алгоритма нельзя определить тяжесть гипербилирубинемии по результатам высокого или очень высокого риска; такие исходы риска просто предлагают раннее предупреждение, которое может быть полезно при планировании сроков тестирования на билирубин и последующего наблюдения.

Как и ожидалось, в настоящем исследовании было обнаружено, что диагноз гемолитической болезни (изоиммунизация ABO или дефицит G6PD) является основным фактором, способствующим опасной гипербилирубинемии.Открытие, что у каждого четвертого ребенка, у которого развивается опасная гипербилирубинемия, не было основного заболевания или состояния, было более удивительным и показывает, что очевидно здоровые младенцы также могут быть затронуты. ^{31 , 32} Наше открытие также может указывать на недостатки в расследовании основных причин.

В настоящем исследовании у каждого пятого ребенка с опасной гипербилирубинемией развилась ядерная желтуха, и более половины этих случаев были связаны с отсутствием скрининга и диагностики.Мы можем только предполагать объяснения этих нежелательных явлений, такие как незнание национальных руководств или конкретных пунктов в них, непринятие рекомендаций, основанных на ограниченности доказательств или ограниченности времени и ограниченных кадровых ресурсов. Возможно, также важно то, что цифровые записи в родильных домах Швеции включают только ограничения на фототерапию и обменное переливание крови в часовых медицинских картах билирубина для новорожденных, не раскрывая зоны риска и средства принятия решений по мониторингу и последующему наблюдению при различных уровнях билирубина, которые приведены в национальные руководящие принципы от 2008 г.Цифровые средства защиты, такие как те, которые используются в других странах, могут стать одним из путей продвижения вперед, особенно если они будут интегрированы в существующую систему медицинских записей и станут доступными для родителей.

Еще одним неправильным лечением опасной гипербилирубинемии, которое выявило наше исследование, было несвоевременное или даже отсутствие обменного переливания крови, несмотря на уровни сывороточного билирубина 30 мг / дл (510 мкмоль / л) или выше и симптомы острой билирубиновой энцефалопатии. С момента внедрения успешной программы профилактики и дородового лечения резус-гемолитической болезни обменные переливания крови в Швеции выполнялись реже (средний показатель по стране с 2012 по 2016 год, 0.4 обменных переливания на 1000 родов). Многие младенцы также очень эффективно реагируют на интенсивную фототерапию. ³³ Оба фактора могли способствовать развитию менее активного и упорного подхода к обменным переливаниям крови.

В Швеции пациенты, получившие травму во время нахождения в системе здравоохранения, в некоторых случаях могут иметь право на финансовую компенсацию в соответствии с Законом о травмах пациентов. Ежегодно в Страхование пациентов поступает около 16000 травм, и 40% из них получают компенсацию.Предотвратимое повреждение головного мозга в неонатальном периоде — одно из наиболее компенсируемых состояний. Всем 6 семьям в нашем исследовании, которые обратились за компенсацией, была предоставлена ​​финансовая компенсация, тогда как 5 семей с ребенком, имеющим ядерную желтуху, которую можно было избежать в настоящем исследовании, никогда не обращались за компенсацией. Это может отражать неосведомленность семей, несмотря на то, что медицинские работники обязаны сообщать пациентам и их родителям о страховании пациента в случае травмы пациента. Это также может отражать нежелание врачей признавать ядерную желтуху травмой пациента.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны настоящего исследования включают большую популяционную базу, использование информации из различных регистров и баз данных, проверку данных результатов по медицинским картам и оценку лучших практик с использованием заранее определенного протокола, основанного на национальных руководствах.Мы включили всех младенцев, родившихся в Швеции в течение десятилетия, у которых развилась опасная гипербилирубинемия, собрали их профили факторов риска и диагнозы и тщательно изучили их медицинские записи до 2-летнего возраста, что позволило нам представить истинные популяционные показатели заболеваемости ядерной желтухой и ее причин. . Включение не только диагнозов и вмешательств в наш регистр качества, но и максимальных уровней билирубина в сыворотке крови позволило создать национальную систему эпиднадзора с потенциалом для критической оценки практики на национальном, региональном и индивидуальном уровне семьи.

Наше исследование также имело некоторые ограничения. Он был ретроспективным по дизайну и поэтому может не иметь некоторой информации. У нас была информация только о максимальных уровнях билирубина в сыворотке крови из SNQ, и мы не собирали больше значений билирубина, потому что они не были единообразно оценены или задокументированы в медицинских записях. У нас не было контрольной группы, потому что это исследование никогда не предназначалось для сравнения характеристик или факторов риска среди младенцев с ядерной желтухой с таковыми среди населения в целом.Ранее сообщалось о факторах риска и характеристиках доношенных и недоношенных детей, у которых развивается значительная гипербилирубинемия в нашей популяции. ⁴ Кроме того, структурированные обзоры медицинских карт были ограничены наихудшими сценариями и содержат мало информации о клинической эффективности в отношении общего лечения гипербилирубинемии. Однако, учитывая, что такие исходы, как ядерная желтуха, скорее всего, представляют собой верхушку айсберга, у нас нет оснований полагать, что несоблюдение рекомендаций передовой практики было изолировано среди младенцев, изучаемых здесь.

Объяснение очевидного ежегодного увеличения крайней гипербилирубинемии было неясным. Это могло быть связано с улучшением отслеживания в последующие годы. Принимая во внимание, что национальные руководящие принципы, начиная с 2008 года, рекомендовали более частое тестирование билирубина, эта рекомендация могла способствовать увеличению частоты выявления с течением времени. Если так, то фактические показатели заболеваемости могли быть занижены, по крайней мере, в начале периода исследования. В первый год исследования (2008 г.) занижение сведений в регистре могло быть проблемой, исходя из наших общих наблюдений за годовыми показателями фототерапии для лечения гипербилирубинемии.У нас нет сведений об изменениях в методах измерения билирубина за период исследования. Ускоренная нехватка медицинских сестер-специалистов и уменьшение количества акушерок способствовали снижению пропускной способности систем до уровня, при котором могла быть затронута безопасность пациентов. Результаты настоящего исследования показали, что непризнание факторов риска и незнание рекомендаций в руководствах, а также ранняя выписка из больницы без надлежащего последующего наблюдения оказались наиболее серьезными проблемами.

Шведский MBR включает информацию только о неонатальном периоде; поэтому неудивительно, что младенцы с кодировкой ядерной желтухи были неправильно классифицированы. Чтобы избежать такой неправильной классификации в будущем, мы предлагаем в следующей редакции кодов МКБ исключить ядерную желтуху из перинатального отдела. Хотя ядерная желтуха возникает в перинатальном периоде, ее нельзя диагностировать до окончания перинатального периода, поэтому ее следует включить в разделы МКБ , охватывающие педиатрические или неврологические состояния.

Таким образом, среди 100000 живорожденных в ближайшем будущем и в Швеции у 6,8 развилась опасная гипербилирубинемия, а у 1,3 — ядерная желтуха. Среди младенцев, у которых развилось повреждение головного мозга, связанное с опасной гипербилирубинемией, 85% были сочтены избегаемыми критериями, используемыми в настоящем исследовании. Задача и путь к предотвращению ядерной желтухи включают не только научно обоснованные рекомендации, рекомендующие определение уровня билирубина перед выпиской из больницы, но также улучшенные цифровые решения и автоматизированные меры безопасности для принятия решений относительно последующего наблюдения, диагностики и лечения.Наконец, первоочередное внимание следует уделять поиску объяснений случаев опасной гипербилирубинемии и ядерной желтухи, в которых не может быть обнаружена первопричина. ^{17 , 34}

Принято к публикации: 29 января 2019 г.

Опубликовано: 22 марта 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.0858

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями CC -По лицензии.© 2019 Alkén J et al. Открытая сеть JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Дженни Алкен, доктор медицины, доктор медицинских наук, отделение неонатальной медицины, K76-78, больница Каролинского университета, Стокгольм 141 86, Швеция ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Алкена и Нормана имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Alkén, Norman.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Норман.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Alkén.

Получено финансирование: Алкен, Норман.

Административная, техническая или материальная поддержка: Alkén, Håkansson, Ekéus.

Надзор: Алкен, Хоканссон, Густафсон, Норман.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Норман сообщил о получении грантов от Шведского фонда масонов за благополучие детей и от Шведской службы страхования пациентов во время проведения исследования; получение личных гонораров от AbbVie AB и от Шведской страховки пациентов помимо представленных работ; владение патентами на Studentlitteratur AB с выплаченными роялти и Liber AB с выплаченными роялти; и выступал в качестве младшего редактора «Шведского медицинского журнала ».О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Финансирование этого исследования было предоставлено Шведским фондом масонов в защиту благополучия детей и Шведским фондом страхования пациентов. Шведский регистр качества новорожденных финансируется правительством Швеции (Министерством здравоохранения и социальных дел) и органом региональных поставщиков медицинских услуг (советы графств).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные материалы: Мы благодарим всех авторов Национального руководства по гипербилирубинемии в Швеции за их работу, а также все родильные отделения и неонатальные отделения в Швеции за административную поддержку и за предоставление медицинских записей.

2) Эггерт
LD, Wiedmeier
SE, Уилсон
J, Кристенсен
RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных после выписки из больницы в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия . 2006; 117 (5): e855-e862. DOI: 10.1542 / peds.2005-1338PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Lee
BK, Ле Рэй
Я, вс
JY, Викман
А, Рейли
М, Йоханссон
S. Гемолитическая и негемолитическая желтуха новорожденных имеют разные профили факторов риска. Акта Педиатр . 2016; 105 (12): 1444-1450. DOI: 10.1111 / apa.13470PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Bhutani
ВК, Майзельс
MJ, Старк
AR, Buonocore
ГРАММ; Комитет экспертов по тяжелой неонатальной гипербилирубинемии; Европейское общество педиатрических исследований; Американская академия педиатрии.Управление желтухой и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев ≥35 недель беременности. Неонатология . 2008; 94 (1): 63-67. DOI: 10.1159 / 000113463PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Bhutani
ВК, Зипурский
А, Бленкоу
ЧАС,
и другие. Неонатальная гипербилирубинемия и резус-болезнь новорожденных: оценки заболеваемости и нарушений на 2010 г. на региональном и глобальном уровнях. Педиатр Рес . 2013; 74 (приложение 1): 86-100. DOI: 10.1038 / pr.2013.208PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Укомплектование персоналом
Д, Тодд
П, Максвелл
М., Джейн Платт
M. Проспективное эпиднадзорное исследование тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных в Великобритании и Ирландии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2007; 92 (5): F342-F346. DOI: 10.1136 / adc.2006.105361PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Newman
ТБ, Лильестранд
П, Джереми
RJ,
и другие; Группа изучения желтухи и вскармливания младенцев. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006; 354 ​​(18): 1889-1900. DOI: 10.1056 / NEJMoa054244PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Soop
М, Фриксмарк
U, Кёстер
М., Хаглунд
B. Неблагоприятные явления в больницах обычны: большинство из них можно избежать, согласно изучению медицинских карт [на шведском языке]. Lakartidningen . 2008; 105 (23): 1748-1752. PubMedGoogle Scholar32.Penn
А.А., Энцманн
DR, Хан
JS, Стивенсон
DK. Kernicterus у доношенного ребенка. Педиатрия . 1994; 93 (6, pt 1): 1003-1006. PubMedGoogle Scholar

случаев крайней неонатальной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у детей и соблюдение национальных рекомендаций по скринингу, диагностике и лечению в Швеции

¹ Отделение педиатрии, Отдел клинических наук, вмешательств и технологий, Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

² Отделение неонатальной медицины, Каролинская университетская больница, Стокгольм, Швеция

³ Отделение клинических наук / педиатрии, Университет Умео, Умео, Швеция

⁴ Шведский регистр качества новорожденных, Умео, Швеция

⁵ Отдел репродуктивного здоровья, Департамент здоровья женщин и детей, Каролинский институт, Швеция

⁶ Шведское национальное страхование пациентов, Стокгольм, Швеция

Автор, отвечающий за переписку.

Информация о статье

Принята к публикации: 29 января 2019 г.

Опубликована: 22 марта 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.0858

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая под условия лицензии CC-BY. © 2019 Alkén J et al. Открытая сеть JAMA .

Автор, ответственный за переписку: Дженни Алкен, доктор медицины, доктор философии, отделение неонатальной медицины, K76-78, больница Каролинского университета, Стокгольм 141 86, Швеция ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Алкена и Нормана имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Alkén, Norman.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Норман.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.

Статистический анализ: Alkén.

Получено финансирование: Алкен, Норман.

Административная, техническая или материальная поддержка: Alkén, Håkansson, Ekéus.

Наблюдение: Алкен, Хоканссон, Густафсон, Норман.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Норман сообщил о получении грантов от Шведского фонда масонов за благополучие детей и от Шведской службы страхования пациентов во время проведения исследования; получение личных гонораров от AbbVie AB и от Шведской страховки пациентов помимо представленных работ; владение патентами на Studentlitteratur AB с выплаченными роялти и Liber AB с выплаченными роялти; и выступал в качестве младшего редактора « Шведский медицинский журнал ».О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Финансирование этого исследования было предоставлено Шведским фондом масонов в защиту благополучия детей и Шведским фондом страхования пациентов. Шведский регистр качества новорожденных финансируется правительством Швеции (Министерством здравоохранения и социальных дел) и органом региональных поставщиков медицинских услуг (советы графств).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные материалы: Мы благодарим всех авторов Национального руководства по гипербилирубинемии в Швеции за их работу, а также все родильные отделения и неонатальные отделения в Швеции за административную поддержку и за предоставление медицинских записей.

Поступило 09.09.2018 г .; Принята к печати 29 января 2019 г.

Неонатальная желтуха — Центр здоровья новорожденных Торонто

Эндрю Джеймс Бакалавр, МБЧБ, МБИ, FRACP, FRCP

Представленный здесь материал был впервые опубликован в Справочнике по неонатологии для резидентов, 3-е издание, и воспроизводится здесь с разрешения PMPH USA, Ltd.Нью-Хейвен, Коннектикут и Кэри, Северная Каролина.

Желтуха новорожденных, которая обычно проявляется как неконъюгированная гипербилирубинемия, является одним из наиболее частых физических признаков, наблюдаемых у новорожденных. Приблизительно 60% доношенных новорожденных и 80% недоношенных младенцев будут иметь видимую желтуху в течение первой недели жизни. Желтуха, которая является почти универсальной, получила название физиологической желтухи. Для большинства новорожденных это преходящее физиологическое явление, которое можно рассматривать как проявление их продолжающейся адаптации к внематочной среде.

Желтуха может быть признаком патологии и требует соответствующей оценки и рационального лечения. Важно понимать, что симптомы у новорожденного с желтухой могут быть связаны с желтухой, хотя на самом деле они вызваны другой патологией. Доказательств в отношении лечения желтухи мало, особенно у нездоровых новорожденных и недоношенных детей. Полный спектр неблагоприятных исходов гипербилирубинемии и безопасность многих вмешательств неизвестны.

Клиническая проблема

Несмотря на улучшение ухода за новорожденными и фактическое отсутствие классической ядерной желтухи, безопасные уровни билирубина в сыворотке не были установлены с абсолютной уверенностью.Данные многочисленных исследований токсичности билирубина настолько сложны, что было трудно разработать рациональный подход к ведению новорожденных с желтухой. Были опубликованы многочисленные руководства по ведению новорожденных с желтухой, но их эффективность не была подтверждена надлежащим образом разработанными клиническими испытаниями [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004; Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества, 2007].

Острая билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха, хотя и реже, чем раньше, все еще встречаются [Sgro et al, 2012].Основные основные причины, которые, по-видимому, вносят значительный вклад в зарегистрированные случаи ядерной желтухи, включают:

• Неспособность распознать важные факторы риска, включая гестационный возраст <38 недель и грудное вскармливание
• Неспособность оценить желтуху в первые 24 часа жизни
• занижение степени тяжести желтухи при визуальной оценке
• Неспособность отреагировать на опасения родителей по поводу желтухи, плохого кормления и изменений в поведении новорожденных
• Несвоевременное наблюдение

Крайняя гипербилирубинемия не редкость: в 2002–2004 годах примерно у 1 ребенка из 2000 в Канаде пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови превышала 425 микромоль / л [Sgro et al, 2006].

Метаболизм билирубина

Несколько биофизических процессов вовлечены в производство, транспорт, метаболизм и клиренс билирубина. К ним относятся следующие:

• деградация эритроцитов
• связывание билирубина с альбумином
• Транспорт билирубина в печень
• захват печенью
• конъюгация в печени
• Выведение через печень и перенос в желчь
• кишечный транспорт

Все биофизические процессы, участвующие в синтезе, распределении, метаболизме и выведении билирубина, показаны на Рисунке 1.

Рисунок 1. Синтез, распределение, метаболизм и выведение билирубина

Аномальное функционирование любого из этих биофизических процессов может вызвать желтуху новорожденных, которая прогрессирует до тяжелой гипербилирубинемии, острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи. Существует несколько генетически обусловленных дефицитов ферментов, которые мешают синтезу, метаболизму и выведению билирубина [Kaplan M, Hammerman C, Maisels MJ., 2003]. Дефицит глюкозо-6-дегидрогеназы (G6PD) является наиболее частым из этих состояний.

Нейротоксичность билирубина

Повреждение головного мозга, вызванное билирубином, протекает с целым рядом клинических проявлений, от обратимых нейрофизиологических и поведенческих изменений до постоянных структурных изменений.

Возможные механизмы, которые способствуют проникновению билирубина в мозг и его связыванию с мембранами нейрональных клеток, включают ацидоз, снижение связывания билирубина с сывороточным альбумином и нарушение гематоэнцефалического барьера [Таблица I].

Таблица 1.Механизмы, облегчающие поступление билирубина в мозг

Следующие ниже препараты, которые конкурируют с билирубином за сайты связывания с альбумином, следует избегать у новорожденных со значительной желтухой.

• • Анальгетики, включая салицилаты и ибупрофен
  • Противомикробные препараты, включая цефалоспорин и сульфаниламиды, но не триметоприм / сульфаметоксазол (ко-тримоксазол)
  • Среда для контраста для рентгенографии

Билирубин вызывает общее клеточное повреждение, ингибируя митохондриальные ферменты, вмешиваясь в синтез ДНК, вызывая разрыв цепи ДНК и ингибируя синтез и фосфорилирование белка [Chuniaud et al, 1996].Модель, описывающая патофизиологию нейротоксичности билирубина, представлена ​​в таблице 2.

Таблица 2. Модель нейротоксичности билирубина

Симптомы и признаки могут быть незаметными и неспецифическими. Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии различаются в зависимости от возраста младенца и степени гипербилирубинемии. Для описания нейротоксичности билирубина обычно используются три термина.

1. Острая билирубиновая энцефалопатия

Острые признаки билирубиновой энцефалопатии включают летаргию, плохое питание, нестабильность температуры и гипотонию, приводящую к выгибанию головы, шеи и спины [опистотонусу], спастичности и судорогам.Может последовать смерть. Многие из выживших получат необратимые черепно-мозговые травмы.

МРТ головного мозга показывает высокий сигнал бледного шара, а МРТ-спектроскопия имеет характерную метаболическую сигнатуру [Oakden et al, 2005]. Эти изменения могут быть преходящими, и поэтому их не следует интерпретировать как явное свидетельство стойкого повреждения головного мозга.

2. Хроническая билирубиновая энцефалопатия / клиническая ядерная желтуха

Классические признаки ядерной желтухи представляют собой тетраду, состоящую из экстрапирамидных нарушений, слуховых аномалий, параличей взгляда и дисплазии зубной эмали [Perlman, 1960].Также может наблюдаться нарушение нейрокогнитивного функционирования.

3. Патологическая ядерная желтуха

Этот термин относится к результатам вскрытия младенцев, умерших от острой болезни. Он характеризуется отложением билирубина, вызывающим изменение цвета на желтый и гибель нейронов в базальных ганглиях, мозжечке и глубоких ядерных структурах, включая субталамические структуры, гиппокамп и ствол мозга. Результаты у субъектов с хронической билирубиновой энцефалопатией показывают хроническую патологию головного мозга в тех же местах без желтого окрашивания.

Причины желтухи:

Общие причины желтухи новорожденных в течение первой недели жизни включают те физиологические механизмы, которые уникальны для новорожденного, незрелость печеночных ферментов и грудное вскармливание.

Физиологическая желтуха впервые наблюдается на лице, когда уровень билирубина в сыворотке (SBR) составляет не менее 80–120 мкмоль / л. Происходит медленное цефалокаудальное прогрессирование — от лица к туловищу и конечностям, которые обычно сохраняются. Скорость повышения билирубина менее 8.5 мкмоль / л / ч. Измерение уровня билирубина в сыворотке необходимо для определения степени желтухи и разработки соответствующего плана лечения просто потому, что визуальная оценка тяжести желтухи человеческим глазом часто неточна.

Биологические механизмы физиологической желтухи, связанные с процессами синтеза, передачи, конъюгации и экскреции билирубина в печени, перечислены в таблице 3.

Таблица 3. Механизмы физиологической желтухи

Уровни

SBR, превышающие 95-й процентиль для постнатального возраста, которые показаны на рисунке 2, не следует рассматривать как физиологические без дальнейшего исследования и исключения патологических причин.Большинство зрелых новорожденных выписываются из больницы до того, как физиологическая желтуха достигает своего пика через 3-5 дней.

Рис. 2. Номограмма для определения риска гипербилирубинемии у здоровых новорожденных (GA> 36 недель и масса тела при рождении> 2000 г или GA> 35 и масса тела при рождении> 2500 г) на основе часовых значений билирубина в сыворотке. Билирубин в сыворотке измерялся перед выпиской, и зона, в которой его значение упало, предсказывала вероятность того, что последующее значение билирубина превысит 95-й перцентиль.[Bhutani et al, 1999; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004 г.].

Хотя в большинстве случаев желтуха имеет умеренную форму и физиологическое происхождение, нельзя с уверенностью предполагать, что это так и есть. Атипичная желтуха — желтуха с ранним началом, быстро повышающийся билирубин, длительная желтуха, желтуха с поздним началом или конъюгированная гипербилирубинемия — скорее всего, отражает патологию. Психологическая и патологическая желтуха частично совпадают, и, кроме того, обе могут возникать одновременно.

Желтуха, возникающая в течение первых 24 часов жизни, должна считаться патологической, пока не будет доказано обратное.

К состояниям, вызывающим раннее начало желтухи новорожденных, относятся:

• повышенная деградация эритроцитов как прямое следствие ферментативных или структурных дефектов эритроцитов
• Нарушение рецепторов мембран печени и / или печеночных ферментов
• Нарушение гепатобилиарной экскреции
• усиление энтерогепатической циркуляции билирубина
• Желтуха грудного вскармливания

Состояния, вызывающие длительную желтуху, желтуху с поздним началом или конъюгированную гипербилирубинемию, включают:

• желтуха грудного молока
• врожденный гипотиреоз
• врожденная инфекция
• нарушения обмена веществ
• структурные аномалии печени и гепатобилиарного тракта
• Клиническая оценка

Обследование новорожденного с желтухой должно включать в себя тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, измерение чрескожного и / или сывороточного билирубина (SBR) и другие исследования, как указано.Всегда следует учитывать возможность острого гемолитического процесса, особенно если желтуха заметна в течение первых 24 часов жизни.

Желтуха может быть оценена, когда SBR превышает 75-80 микромоль / л. Новорожденного с желтухой легко распознать при наблюдении врачей и медсестер. Клиническая оценка желтухи должна проводиться у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.

Клиническое обследование не может точно предсказать SBR: визуальная оценка степени желтухи человеческим глазом часто бывает неточной.Любые сомнения относительно уровня желтухи следует разрешить путем чрескожного и / или сывороточного измерения.

Чрескожная оценка SBR может использоваться для скрининга. Оценка зависит от расы и послеродового возраста. Если он> 200 мкмоль / л, следует измерить билирубин в сыворотке крови. Нормальные значения для чрескожных измерений показаны на рисунке 3. При чрескожных измерениях существует тенденция занижать SBR всякий раз, когда оно высокое.

Рисунок 3.Уровни чрескожного билирубина у здоровых белых младенцев старше 35 недель в течение первых 96 часов жизни [Maisels and Kring, 2006].

Во всех отделениях интенсивной терапии и интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи. Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения, если таковые имеются, и / или измерения SBR без предписания врача.

Лабораторные исследования

Следующие лабораторные исследования рекомендуются для оценки новорожденного с желтухой.

• концентрации общего, неконъюгированного и конъюгированного билирубина [концентрации конъюгированного SBR <20% общих концентраций SBR считаются нормальными в соответствии с текущими согласованными рекомендациями] [Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии, 2004]
• Группы материнской крови и анализ на антитела к эритроцитам
• Группа крови младенцев и прямой тест на антитела (DAT или тест Кумбса)
• гемоглобин, количество белых кровяных телец и дифференциал, количество тромбоцитов и ретикулоцитов
• Мазок крови для доказательства гемолиза и оценки морфологии эритроцитов

Дополнительные лабораторные исследования и визуализация органов рекомендуются для оценки желтухи с поздним началом, длительной желтухи и конъюгированной гипербилирубинемии.

• обследование на сепсис, включая инфекцию мочевыводящих путей
• обследование на врожденные инфекции
• исследование дефицита G6PD, галактоземии и врожденного гипотиреоза
• исследование редких метаболических нарушений
• исследование структуры и функции печени и желчевыводящих путей [УЗИ брюшной полости, сканирование HIDA]

Менеджмент

Необходимость активного лечения новорожденного с желтухой определяется расчетным риском нейротоксичности билирубина, который определяется исходя из постнатального возраста SBR и / или скорости повышения SBR, а также других биофизических или патофизиологических факторов.

Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах. Используйте общий SBR для принятия клинических решений.

Младенцев <38 недель гестационного возраста не следует лечить так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми. Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.

Традиционными, хорошо зарекомендовавшими себя методами лечения желтухи новорожденных являются фототерапия и обменное переливание крови.

Фототерапия, являющаяся основным методом лечения желтухи новорожденных, оказалась в целом безопасной процедурой, хотя могут возникнуть редкие осложнения. Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.

Пороговые значения для обменного переливания устанавливаются таким образом, чтобы поддерживать SBR ниже уровней, при которых сообщалось о ядерной желтухе. В большинстве случаев обменное переливание рекомендуется только после того, как фототерапия не смогла предотвратить повышение SBR до обменных порогов.

Фототерапия

Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови. Фототерапию следует начинать на 75–100 мкмоль / л ниже рекомендованного уровня для обменного переливания. При интенсивной фототерапии общий SBR должен снизиться на 17-34 мкмоль / л в течение 4-6 часов.

Фототерапия вызывает фотоокисление неконъюгированного билирубина в коже до водорастворимых фотоизомеров, которые выводятся с желчью и мочой без конъюгации.

Оптимальная фототерапия требует использования высоких уровней излучения в диапазоне 425–475 нм, доставляемых на как можно большую площадь поверхности ребенка с расстояния
15–20 см от ребенка [Ip et al, 2002]. Интенсивная фототерапия вдвое эффективнее стандартной фототерапии.

Фототерапия оказалась в целом безопасной процедурой. Возможные осложнения включают нестабильность температуры; умеренная потеря жидкости как следствие трансэпидермальной потери и увеличения стула; кожная сыпь и загар кожи; повреждение сетчатки и ожоги.Единственными противопоказаниями к использованию фототерапии являются конъюгированная гипербилирубинемия, врожденная эритропоэтическая порфирия или семейный анамнез этого состояния, а также сопутствующие лекарства, которые, как известно, вызывают светочувствительность.

Гидратация — это лечение только желтухи, вызванной обезвоживанием. Было показано, что он эффективен при лечении обезвоженных недоношенных и доношенных детей с желтухой в возрасте нескольких дней [Mehta et al, 2005].

У младенцев с холестатической желтухой, подвергшихся фототерапии, может развиться синдром бронзового младенца — темное, серо-коричневое изменение цвета кожи, сыворотки и мочи.

Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для зрелых или почти зрелых новорожденных (GA ≥ 35 недель), задокументированы в Таблице 4 и на Рисунке 4.

Таблица 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель

Рис. 4. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии для младенцев GA ≥ 35 недель

Уровни SBR, при которых рекомендуется фототерапия для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных

Не существует установленного стандарта для прекращения фототерапии. Уровень SBR, при котором прекращается фототерапия, должен зависеть от его расстояния от порога обменного переливания крови, причины гипербилирубинемии, реакции на фототерапию и возраста, в котором фототерапия была начата. SBR, который обычно ниже, чем уровень, на котором была начата фототерапия, часто увеличивается после прекращения фототерапии.Это явление известно как «рикошетная» желтуха и обычно возникает в течение 12 часов после прекращения фототерапии. Может быть показана дальнейшая фототерапия.

Обменное переливание

Пороговое значение SBR для обменного переливания крови должно быть индивидуализировано и должно учитывать факторы, которые изменяют возможность развития токсичности билирубина. К ним относятся наличие метаболического ацидоза, гипоальбуминемии, активной гемолитической болезни и клинических неврологических признаков, характерных для острой билирубиновой энцефалопатии.

Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для зрелых или близких к созреванию новорожденных [GA ≥ 35 недель], задокументированы в Таблице 6 и показаны на Рисунке 5.

Таблица 6. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель

Рис. 5. Рекомендуемые уровни обменного переливания крови для младенцев GA ≥ 35 недель

Уровни SBR, при которых рекомендуется обменное переливание крови для недоношенных новорожденных, задокументированы в таблице 7.

Таблица 7. Рекомендуемые уровни SBR для начала фототерапии недоношенных новорожденных

Важные дополнительные критерии для начала обменного переливания крови, особенно для пациентов с подозрением или доказанной гемолитической болезнью, включают следующее:

• пуповинный билирубин> 85 мкмоль / л
• гемоглобин пуповины <120 г / л
• быстро повышающийся билирубин: скорость повышения билирубина> 17 мкмоль / л / ч

Обменное переливание крови часто выполняется методом «пуш-пул» через единственный пупочный венозный катетер, пересекающий артериальный проток с кончиком в нижней полой вене.Процедура с двумя сосудами с использованием пупочного артериального катетера для забора крови и пупочного венозного катетера для переливания крови облегчает непрерывный изоволюметрический метод обменного переливания крови [Martin, 1973].

Значительная заболеваемость наблюдается при обменных переливаниях крови в 5% случаев. Осложнения включают дисбаланс между перелитым и забранным объемом крови в результате ошибок в технике и / или гипотонии с аликвотами для забора большого объема крови при однократном обмене катетера; гипокальциемия, тромбоцитопения и метаболический ацидоз; некротизирующий энтероколит; воздух и тромбоэмболия, вызывающая инфаркт миокарда или инсульт; и риски инфекций, связанных с переливанием крови.Смертность, связанная с обменным переливанием крови, составляет примерно 3 на 1000 процедур [Kennan et al, 1995].

Обменные переливания крови следует проводить в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) III уровня под наблюдением неонатолога, знающего об осложнениях обменного переливания крови и имеющего опыт проведения процедуры. Это может потребовать упреждающего перевода новорожденного с желтухой в соответствующее отделение интенсивной терапии III уровня до того, как будут достигнуты уровни обменного переливания крови.Актуальность начала обменного переливания зависит не только от уровня SBR, но и от наличия и тяжести неврологических симптомов. Подтверждение уровня SBR желательно до начала обмена, но может быть отказано в экстренных случаях — младенцы с определенными признаками нейротоксичности. В экстренных случаях, если наиболее подходящая кровь недоступна, рассмотрите возможность использования резус-отрицательной крови группы O.

Инновационные методы лечения

Гаммаглобулин внутривенный

Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) действует как конкурентный ингибитор антител, вызывающих гемолиз.Применение ВВИГ у новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой снижает потребность в обменном переливании крови [Alcock, Liley 2002; Gottstein, Cooke 2003].

Эффективность была показана для новорожденных с резусом и другой изоиммунной гемолитической желтухой следующими препаратами:

• Высокий пуповинный билирубин и / или низкий гемоглобин
• Быстрое послеродовое повышение SBR, несмотря на фототерапию
• Приближение к порогу обменного переливания

Ожидаемая польза должна быть сбалансирована с риском использования продуктов крови от нескольких / объединенных доноров.

Рекомендуемая доза составляет 0,5-1,0 г / кг при введении в течение 2 часов. Вторую дозу можно ввести через 12 часов.

Металлопорфирин

Ингибирование продукции гемоксигеназы и билирубина Sn-мезопорфирином представляет собой новое фармакологическое вмешательство для профилактики и лечения желтухи новорожденных [Martinez et al, 1999]. Ингибиторы оксигеназы Haeme подавляют выработку билирубина, как показано на рисунке 1. Предварительные данные указывают на эффективность, но данные о безопасности отсутствуют.Роль этой недавно разработанной терапии в лечении желтухи новорожденных еще четко не установлена ​​[Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK., 2001; Деннери PA, 2002].

Основные рекомендации

1. Клиническую оценку желтухи следует проводить у всех новорожденных при оценке жизненно важных функций ребенка, но не реже, чем каждые 8–12 часов.
2. Во всех отделениях интенсивной терапии должны быть установлены протоколы визуальной оценки желтухи.Эти протоколы должны включать обстоятельства, при которых медперсонал может получить чрескожные измерения и / или измерения SBR крови без указания врача.
3. Если есть какие-либо сомнения относительно уровня желтухи, следует измерить SBR крови.
4. Измерьте SBR в крови у каждого ребенка с желтухой в первые 24 часа жизни.
5. Интерпретируйте все уровни SBR в соответствии с послеродовым возрастом младенца в часах.
6. Младенцев <38 недель гестационного возраста не следует лечить так, как если бы они были зрелыми доношенными детьми.Эти младенцы, особенно те, которые находятся на грудном вскармливании, подвергаются гораздо более высокому риску развития тяжелой гипербилирубинемии и требуют более тщательного наблюдения и наблюдения.
7. Следуйте признанным рекомендациям по использованию фототерапии и обменного переливания крови.
8. Цель фототерапии — предотвратить необходимость обменного переливания крови.
9. Любой младенец, у которого SBR превышает 425 микромоль / л, должен быть немедленно подвергнут лечению.
10. Выполните систематическую оценку всех младенцев перед выпиской на предмет последующего риска гипербилирубинемии.Если надлежащее последующее наблюдение не может быть гарантировано, оцените риск тяжелой гипербилирубинемии и получите SBR крови.

Список литературы

1. Кирпалани, Х., Мур, А.М. и Перлман, М., 2007. Справочник по неонатологии для резидентов . PMPH-USA
2. Alcock GS, Liley H. Инфузия иммуноглобулина для новорожденных с изоиммунной гемолитической желтухой. Кокрановская база данных Sys Rev 2002; (3): CD003313.
3. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 2004; 114: 297-316.
4. Бутани В.К., Джонсон Л., Сивьери Э.М. Прогностическая способность специфического для каждого часа сывороточного билирубина перед выпиской в ​​отношении последующей значительной гипербилирубинемии у здоровых доношенных и недоношенных новорожденных. Педиатрия 1999; 103: 6-14.
5. Комитет по плодам и новорожденным Канадского педиатрического общества. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).Pediatr Child Health 2007; 12 (Приложение B): 1B-11B. (Подтверждено 28 февраля 2018 г.).
6. Доступно по адресу https://www.cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborn Последний доступ 25 мая 2019 г.
7. Chuniaud L, Dessante M, Chantoux F, Blondeau JP, Francon J, Trivin F. Цитотоксичность билирубина для человеческих фибробластов и астроцитов крысы в ​​культуре: влияние соотношения билирубина и сывороточного альбумина. Clin Chim Acta 1996; 256: 103-14.
8. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK.Неонатальная гипербилирубинемия. N Engl J Med 2001; 344: 581-90.
9. Dennery PA. Фармакологические вмешательства для лечения желтухи новорожденных. Semin Neonatol 2002; 7: 111-9.
10. Gottstein R, Cooke RI. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88: F6-10.
11. Ip S, Glicken S, Kulig J, O’Brien R, Sege R. Управление неонатальной гипербилирубинемией. Резюме. Отчет о доказательствах / Оценка технологий: номер 65.Публикация AHRQ № 03-E005, март 2002 г. Агентство медицинских исследований и качества, Роквилл, Мэриленд.
12. Каплан М., Хаммерман С. и Майзелс М.Дж. Генетика билирубина для негенетиков: наследственные дефекты конъюгации билирубина новорожденных. Педиатрия 2003; 111: 886-893.
13. Kennan WJ, Noval KK, Sutherland JM, Bryla DA, Fetterly KL. Заболеваемость и смертность, связанные с обменным переливанием крови. Педиатрия 1985; 75 (Дополнение 2, Часть 2): 417-21.
14. Лауэр Б.Дж., Спектор Н.Д. Гипербилирубинемия у новорожденного.Педиатрия в обзоре 2011; 32 (8): 341-49.
15. Maisels MJ, Kring E. Уровни чрескожного билирубина в первые 96 часов у здоровых новорожденных на сроке беременности> 35 недель. Педиатрия 2006; 117: 1169-73.
16. Martin JR. Методика двойного катетера для обменного переливания крови новорожденному. N. Z. Med J. 1973; 77: 167-9.
17. Martinez JC, Garcia HO, Otheguy LE, Drummond GS, Kappas A. Контроль тяжелой гипербилирубинемии у доношенных новорожденных с помощью ингибитора производства билирубина Sn-мезопорфирина.Педиатрия 1999; 103: 1-5.
18. Mehta S, Kumar P, Narang A. Рандомизированное контролируемое испытание жидких добавок у доношенных новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией. J Pediatr 2005; 147: 781-8.
19. Oakden WK, Мур AM, Blaser S, Носуорти MD. 1H МР-спектроскопические характеристики ядерной желтухи: возможный метаболический признак. AJNR Amer J Neuroradiol 2005; 26: 1571-4.
20. Pan DH, Rivas Y. Желтуха: новорожденный в возрасте до 2 месяцев. Педиатрия в обзоре 2017; 38 (12): 499-577.
21. Perlman MA.Поздний клинический синдром постиктерической энцефалопатии. Pediatr Clin Nth Amer 1960; 7: 665-87.
22. Sgro M, Campbell D, Shah V. Заболеваемость тяжелой неонатальной гипербилирубинемией в Канаде. CMAJ 2006; 175: 587-90.
23. Sgro M, Campbell DM, Kandasamy S, Shah V. Заболеваемость хронической билирубиновой энцефалопатией в Канаде, 2007-08 гг. Педиатрия 2012; 130: 886-890.

Калькулятор оценки гипербилирубинемии новорожденных

Этот калькулятор оценки гипербилирубинемии новорожденных является практическим инструментом для тех, кто хочет быстро оценить состояние ребенка с желтухой — физиологической желтухой новорожденного или патологической желтухой.Вы также сразу узнаете, может ли ребенок лечиться от детской желтухи. А для любопытных мы также обсудим, что вызывает желтуху у новорожденных.

Маленькие пациенты требуют особого ухода; узнайте, сколько парацетамола или ибупрофена следует давать ребенку, когда они в этом нуждаются.

Мы делаем все возможное, чтобы наши калькуляторы Omni были максимально точными и надежными. Однако этот инструмент никогда не заменит оценку профессионального врача.

Почему мы измеряем гипербилирубинемию у новорожденного?

Возможно, вы заметили, что врачи всегда уделяют пристальное внимание младенцам с желтухой новорожденных; Они часто оценивают свое физическое состояние и регулярно измеряют уровень билирубина. Причина этого в том, чтобы обнаружить опасно высокий уровень билирубина до того, как он нанесет какой-либо ущерб. Основная проблема — kernicterus — вызванное билирубином повреждение мозга и центральной нервной системы, которое может быть опасным для жизни.Это вызвано чрезмерной гипербилирубинемией у новорожденного. Затем концентрированный билирубин может проникать через гематоэнцефалический барьер, где он нейротоксичен.

Однако это состояние почти всегда можно предотвратить. Вот почему так важно контролировать уровень билирубина у ребенка.

Как пользоваться калькулятором оценки гипербилирубинемии новорожденных?

1. Если у вашего ребенка неонатальная желтуха , проверьте, находится ли у него уровень билирубина в пределах нормы для его возраста.Сначала укажите возраст ребенка — вы можете выбирать между часами и днями.
2. Затем заполните поле уровня билирубина. Вы можете переключаться между наиболее удобными единицами. Если билирубин проверяли, например, два дня назад, не забудьте скорректировать возраст ребенка на момент проверки. Это единственный способ убедиться, что полученный результат точен.
3. Проверьте, родился ли ребенок доношенным или недоношенным.
4. Проверьте, присутствуют ли у вашего ребенка некоторые из дополнительных факторов риска.
5. Результат готов сразу. Вы можете увидеть, в каком диапазоне находится ребенок, есть ли риск опасно высокого уровня билирубина и есть ли какие-либо признаки того, что вам следует начать лечение детской желтухи.

Диапазоны билирубина, используемые в этом калькуляторе, основаны на номограмме Бутани, источнике, поддерживаемом Американской академией педиатрии.

Источник: AAP Руководство по ведению гипербилирубинемии

Что такое желтуха?

Желтуха вызывает изменение цвета кожи, слизистой оболочки и склеры (белой части глаза) на желтый.

Чтобы понять причины желтухи, мы должны проследить жизненный цикл эритроцитов (красных кровяных телец). Это наполненные гемоглобином тела, отвечающие за перенос кислорода, и их продолжительность жизни составляет около 100 дней. После выполнения своей функции они должны быть удалены из организма, а гемоглобин (красный пигмент) должен быть разрушен. Процесс разрушения гемоглобина происходит в печени, где он сначала превращается в билирубин (желтый пигмент) . Затем билирубин выводится с желчью из печени в кишечник, где он образует часть стула.Здесь он подвергается дальнейшему разрушению, становясь коричневым по мере окисления железа в гемоглобине. Однако такой сложный метаболический путь оставляет много возможностей для того, чтобы что-то пошло не так.

Желтый оттенок кожи и глаз отражает накопление билирубина в тканях организма. Это имеет множество различных причин, включая печеночную недостаточность, повышенный распад крови (гемолиз) или механическую обструкцию желчных протоков.

Что такое физиологическая желтуха новорожденных?

Что может показаться удивительным, так это то, что детская желтуха — нормальное явление — мы называем это физиологической желтухой .Возникает по нескольким причинам:

1. В утробе матери количество эритроцитов значительно больше, чем после рождения, поэтому маленькое тело избавляется от них.

2. Гемоглобин плода отличается от нормального гемоглобина. После рождения этот гемоглобин заменяется обычным.

3. Детская печень еще не созрела и не может справиться с большим количеством билирубина за короткое время.

Результатом всех этих процессов является гипербилирубинемия и, в некоторых случаях, желтуха новорожденных.

Физиологическая желтуха начинается на 2-3 день жизни (не ранее 36-го часа жизни) и проходит до 10-дневного возраста. У недоношенных детей это обычно начинается немного позже и длится до 14 дней. Уровень билирубина никогда не должен превышать верхний предел нормы для возраста ребенка.

Физиологическая желтуха проходит сама по себе и не требует лечения.

Что вызывает желтуху у новорожденных?

Когда дело доходит до причин гипербилирубинемии и желтухи новорожденных, есть два варианта — это физиологическая или патологическая желтуха.

Причины физиологической желтухи есть… ну как следует из названия, физиологичен, так что в пределах нормы. С другой стороны, при патологической желтухе всегда рекомендуется внимательно осмотреть ребенка и провести лабораторные исследования. К причинам патологической желтухи новорожденных относятся:

• Несовместимость по группе крови

• Болезнь резус-фактора

• атрезия желчных путей

• нарушения обмена веществ — например, недостаточность ферментов или гипотиреоз

• инфекция — эл.г., общая инфекция мочевыводящих путей

Есть также любопытный случай желтухи грудного молока . Это происходит у новорожденных, которые регулярно находятся на грудном вскармливании, и желтоватый цвет кожи может сохраняться даже до трех месяцев. Иногда принимают длительную физиологическую желтуху . Механизм этого состояния не очень хорошо объяснен. Обычно это безвредно, так как организм ребенка со временем учится расщеплять избыточный билирубин. Наиболее распространенное действие — следить за уровнем билирубина в домашних условиях.

Лечение детской желтухи

Существует два основных способа лечения гипербилирубинемии у новорожденных:

Фототерапия — ребенка помещают под специальные лампы или на матрас для фототерапии с оптоволоконными кабелями, излучающими особый тип света. Наиболее распространенным типом используемого света является синий свет (длина волны 420-560 нм). Свет способствует химическим изменениям билирубина, так что он растворяется в воде и его легко выводить из организма.

Глаза ребенка закрыты для защиты.Сеанс фототерапии длится около 24 — 36 часов с небольшими перерывами на кормление и смену подгузников.

Обменное переливание крови — как более серьезное лечение, ему обычно предшествует фототерапия, проверяющая, реагирует ли ребенок вообще на свет. Если ответ недостаточно велик, принимается решение о начале обменного переливания. Во время этого процесса кровь ребенка, полная билирубина, заменяется кровью подходящего донора. В результате снижается уровень билирубина.

Однако, если гипербилирубинемия имеет основное заболевание, например инфекцию, необходимо лечение.

Существует также частный случай патологической желтухи новорожденных, требующий специального лечения. Это резус-фактор, болезнь , лечение — внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) . В этом случае в кровотоке ребенка присутствуют анти-резус-антитела (исходящие от матери в результате несовместимости резус-фактора), разрушающие эритроциты.ВВИГ блокирует резус-антитела, поэтому они больше не атакуют клетки крови.

Клинические рекомендации: желтуха в раннем детстве

Клиническая оценка тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в условиях ограниченных ресурсов: 4-летнее продольное исследование на юго-востоке Нигерии | BMC Pediatrics

Область исследования и площадка

Это было проспективное исследование, проведенное в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) учебной больницы государственного университета Энугу (ESUTH).Это медицинское учреждение третичного уровня, которое предлагает специализированные медицинские услуги и служит справочным центром для частных, общих, миссионерских больниц и других родильных домов в Энугу и соседних штатах. Отделение интенсивной терапии новорожденных предлагает круглосуточные услуги больным младенцам, родившимся в больнице и за ее пределами в течение первых 28 дней жизни. Отделение интенсивной терапии укомплектовано неонатологами-консультантами и врачами-резидентами, которые являются специалистами в области педиатрии и имеют дополнительную подготовку в области неонатологии.

Включение новорожденных в исследование

Это исследование проводилось в течение четырех лет с января 2013 года по январь 2017 года.Новорожденных с тяжелой гипербилирубинемией последовательно включали в исследование после получения информированного согласия их матерей или лиц, осуществляющих уход. Задокументировано наличие клинических признаков, связанных с гипербилирубинемией и ее осложнениями. Также были задокументированы результаты некоторых исходных исследований, проведенных для определения уровня и причин гипербилирубинемии. К ним относятся уровень билирубина в сыворотке, случайный уровень сахара в крови, статус глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD), группа крови, посев крови и т. Д.Другие полученные данные включали возраст новорожденного на момент начала желтухи, время поступления, количество проведенных обменных переливаний крови (ЕВТ) (то есть однократных или двойных) и исход индексной госпитализации (т.е. живы, мертвы и оставлены вопреки медицинским рекомендациям. ). Выжившие наблюдались в послеродовой клинике в течение 2 лет. При каждом посещении их проверяли, чтобы установить наличие нарушений в развитии основных этапов, таких как двигательные, постуральные, зрительные, слуховые и другие. Визуальное и слуховое обследование проводилось с использованием методов клинической оценки, таких как педиатрическая визуальная карта и звуковые эффекты.При обнаружении аномалий необходимо было обратиться за дополнительной оценкой к аудиологу и офтальмологу. С лицами, ухаживающими за новорожденными, которые не могли явиться для последующего наблюдения, каждые 3 месяца связывались по телефону. Во время разговора была изучена информация об основных этапах развития и достигнутых датах. Их также попросили сообщить о наличии у них осанки, зрения, слуха и любых других проблем, которые могут у них возникнуть в отношении роста и развития их ребенка. При обнаружении аномалий лиц, осуществляющих уход, просили доставить ребенка в амбулаторную клинику для дальнейшего обследования.

Меры предосторожности

Все этиологии желтухи, кроме физиологической и желтухи грудного вскармливания или грудного молока, считаются патологическими. Особенности патологической желтухи включают появление желтухи в течение 24 часов после рождения, общий уровень билирубина в сыворотке выше 15 мг / дл (256 мкмоль / л) у недоношенных новорожденных и 20 мг / дл (340 мкмоль / л) у доношенных детей. Другие включают повышение уровня неконъюгированного билирубина на ≥5 мг / дл (85 мкмоль / л) за 24 часа, длительную желтуху, повышение уровня конъюгированного билирубина в сыворотке до ≥2 мг / дл (34 мкмоль / л) и желтуху с признаками лежащей в основе такие заболевания, как гемолитические состояния, сепсис, патология печени и т. д.

Обзор ведения тяжелой гипербилирубинемии в отделении интенсивной терапии в ESUTH

Желтуха новорожденных, возникающая после 2-го дня жизни у здоровых детей без других симптомов, направляется на срочную оценку билирубина в сыворотке для определения дальнейших клинических действий. Как часть протоколов отделения, немедленная госпитализация показана при желтухе, возникающей в 1-м году жизни, при уровнях, указывающих на патологическую желтуху (см. Выше), при недоношенных новорожденных, у всех больных детей и детей с установленным риском билирубиновой энцефалопатии.

После госпитализации проводится тщательный сбор анамнеза, документирующий начало и прогрессирование желтухи, продолжительность, гестационный возраст ребенка на момент родов и связанные с ними симптомы, которые указывают на неизбежный риск энцефалопатии, такие как рвота, отказ сосать грудь, слабость, аномальные движения, пронзительный крик. плач, ненормальное дыхание и т. д.

Также проводится комплексное физическое обследование, в котором отмечается анатомический уровень желтухи, активность ребенка, наличие бледности, показатели жизненно важных функций, а также проводится тщательная неврологическая оценка с указанием осанки, движения, плача, мышечного тонуса и состояния ребенка. примитивные рефлексы.Параллельно проводятся базовые лабораторные исследования для оценки уровня билирубина и выявления возможных причин. Эти тесты включают: уровень билирубина в сыворотке (общий и прямой), уровень гемоглобина, случайный уровень сахара в крови, группа крови матери и ребенка и резус-статус, статус G6PD у мужчин, мазок крови на малярийных паразитов и размер / форма эритроцита. Дальнейшие исследования, такие как посев крови, тест Кумба на белок сыворотки, анализ электролитов сыворотки, анализ мочи и стула, УЗИ брюшной полости и анализ газов крови, также назначаются на основе результатов анамнеза, физических осмотров и первоначальных лабораторных тестов.

Как правило, в нашем центре доступны три метода лечения, в том числе: i ) Фармакотерапия с использованием фенобарбитона, который увеличивает поглощение печенью и метаболизм билирубина и обычно указывается в основном у недоношенных детей в качестве дополнительной терапии в сочетании с другими методами лечения. ii ) Фототерапия для сывороточного билирубина до 2/3 критического уровня для обменного переливания крови и iii ) Обменное переливание крови (EBT) является методом выбора лечения тяжелой гипербилирубинемии в случаях, когда уровень билирубина в сыворотке достигает до ≥15 мг / дл у недоношенных детей; ≥ 20 мг / дл у доношенных детей; и повышение ≥5 мг / дл за 24 часа.Однако наличие факторов риска билирубиновой энцефалопатии, таких как ацидоз, сепсис, отклонения от нормы в неврологических исследованиях, требует EBT даже при более низких уровнях билирубина в сыворотке. В большинстве случаев используется комбинация этих методов лечения, за исключением случаев конъюгированной гипербилирубинемии, когда фототерапию избегают из-за риска так называемого «синдрома бронзового ребенка». См. Рис. 1.

Рис. 1

Обследование новорожденных с желтухой. в клинической больнице государственного университета Энугу

Ввод и анализ данных

Вышеуказанные меры были задокументированы при представлении в соответствующих разделах анкеты и впоследствии перенесены в таблицу Microsoft Excel.