Острый средний отит у детей: симптомы и лечение

Лечение острого среднего отита у детей в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Острый средний отит — острое заболевание
среднего уха. Составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха.

Воспалительные заболевания
среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Особенно часто это
заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18
месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое
воспаление среднего уха. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита
чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий,
самое сложное из которых : менингит, летальный исход, а также развитие
тугоухости, что впоследствии может привести к задержке умственного развития.

Причины

Какие же причины и условия
ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием
именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим
относятся особенности естественного иммунитета, атопические заболевания,
искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные
факторы. Существуют также особенности анатомии ЛОР-органов у детей, которые
влияют негативным образом на развитие отита. У детей, страдающих частыми
отитами часто выявляется бактерионосительство. Из бактериальных возбудителей
наиболее значимыми являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. В
последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли атипичной
внутриклеточной инфекции (Chlamydophila
pneumoniae).

Клиника

В большинстве случаев отит
развивается как осложнение воспаления в полости носа (насморка). Основные симптомы острого
среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая
боль в ухе и снижение слуха. В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз
труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли. Дети грудного
возраста хватаются за ушки, беспокойно спять, резко просыпаются с плачем ночью,
отказываются от еды, а иногда единственным симптомом заболевания может быть
повышение температуры тела до фебрильных (высоких) цифр. Исследование слуховой
функции провести непросто, а отоскопическая картина (изменение барабанной
перепонки при осмотре) имеет ряд особенностей, связанных с возрастными
анатомическими отличиями.

В
зависимости от характера течения заболевания и данных осмотра отит может быть
катаральным (самая ранняя стадия), при скоплении жидкости в полости среднего
уха (за барабанной перепонкой) — серозным, а при позднем обращении воспаление в
ухе становится настолько выраженным, что происходит разрыв барабанной перепонки
(перфорация) и из уха отделяется гнойный секрет.

Если
гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром
среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается,
перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще
2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о
рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого
гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму.
Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации
барабанной перепонки.

Диагностика острого среднего отита у детей

Осмотр
врачом-оторинолариноглогом. Для оценки состояния барабанной перепонки и
определения жидкости в среднем ухе используют отоскопию и видеоотоскопию или
исследование уха с помощью микроскопа. Применение эндоскопической техники
существенно улучшает диагностические возможности: определение наличия жидкости
в среднем ухе, выявление мелких перфораций барабанной перепонки, определение
подвижности барабанной перепонки.

В качестве диагностики
также проводится тимпанометрия для оценки состояния полости среднего уха,
степени подвижности барабанной перепонки. Для определения степени снижения
слуха и исключения острой сенсоневральной тугоухости (при воспалении слухового
нерва) целесообразно выполнить аудиометрию — проверка слуха на аппарате.

Лечение

Назначая лечение острого среднего отита у детей,
важно учитывать общее состояние ребенка, наличие сопутствующих заболеваний,
длительность заболевания. Большое внимание уделяется основной причине отита —
воспалению в полости носа — ринит, аденоидит, синусит. При своевременно начатом
лечении в большинстве случаев острый средний отит разрешается без применения
антибиотиков. Это характерно для острого среднего отита у детей старше 2-х лет
с благоприятным фоном, когда заболевание вызвано вирусами. При среднетяжёлом и
тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет.
У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого
синдрома, температуры тела выше 38°С, в течение суток можно ограничиться только
симптоматической терапией. Однако при отсутствии положительной динамики в
симптомах заболеваний в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную
терапию.

Показания для назначения
антибиотикотерапии

Препаратами
выбора (в зависимости от состояния, характера предшествовавшей терапии, наличия
аллергии к препаратам) являются антибиотики группы пенициллинов. Дозирование
антибиотиков производится согласно тяжести процесса по весу ребенка.
Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести, характера течения
заболевания, сроков начала лечения.

В большинстве случаев
острый средний отит у детей заканчивается выздоровлением. Средние сроки выздоровления
2-3 недели. Выздоровление подразумевает восстановление общего состояния,
отоскопической картины и полное восстановление слуха.

На
последнее обстоятельство, к сожалению, обращают внимание далеко не всегда ни
родители ни врачи. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит,
должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха. По разным
данным около 20% детей затем страдают снижением слуха после несвоевременного и
неполноценного лечения.

Средний отит — эффективные методики лечения

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Острый гнойный средний отит у ребенка

Данное заболевание становится во многом просто продолжением более легкой первичной стадии среднего отита — острого катарального среднего отита у детей. Дело в том, что не вовремя распознанный катаральный или экссудативный средний отит у ребенка может превратиться в гнойный. Также развитию гнойного процесса в ухе способствуют все те же отрицательные факторы, связанные с анатомическим строением слуховой трубы у детей до 14 лет – (короткая и широкая слуховая труба), аденоиды носоглотки 2-3 степени, наличие экссудата в барабанной полости на фоне гипертрофии аденоидов и вазомоторного ринита у ребенка.

Симптомы острого гнойного среднего отита у детей

Как правило заболеванию предшествует длительный насморк и боль в горле у ребенка – ринофарингит (5-7 дней). Острая боль в ухе может появится внезапно, чаще всего вечером или ночью, сопровождается резким подъемом температуры тела до 39-40 гр.С. Ребенок становится вялым, заторможенным гиперемия (покраснение) кожных покровов сменяется на бледность, появляется повышенная потливость, озноб, общее недомогание, резко снижается аппетит. Боль в ухе имеет очень интенсивный характер – «стреляющий» с периодами высокой и низкой интенсивности. Характерна пульсация в больном ухе, перемещение боли в нижнюю челюсть и зубы. Своевременно начатое лечение после обращения к детскому оториноларингологу может остановить развитие воспаления на этом этапе. Если лечение не проводить наступает следующая стадия заболевания – скопление гнойного экссудата в полости среднего уха и клетках сосцевидного отростка, что может сопровождаться резкой болью в заушной области, отсутствием слуха, ухудшением общего состояния ребенка. При перфорации (прободении) барабанной перепонки – гной начинает поступать в наружный слуховой проход, данное явление сопровождается как правило исчезновением боли, снижением температуры тела. Однако необходимо проводить лечение под контролем ЛОР врача, так заболевание может перейти в хроническое.

Лечение острого гнойного среднего отита у ребенка должно проводиться только под контролем врача оториноларинголога. Данное заболевание при правильном лечении может протекать до 3- х недель с начала до момента восстановления слуховой функции.

Острый средний отит у детей: современный взгляд на проблему

Большое число ежегодных публикаций, относящихся к острому среднему отиту (ОСО), свидетельствует, насколько актуальной представляется проблема данной патологии в детском возрасте. На первом году жизни примерно 60 % детей хотя бы один раз болеют средним отитом, у 20 % детей отмечается 2–3 рецидива заболевания. К 3 годам жизни уже 90 % детей переносят это заболевание как минимум один раз, у 50 % детей отмечается несколько эпизодов среднего отита [3].

Такая статистическая картина свидетельствует о том, что педиатр амбулаторного звена ежедневно консультирует в среднем 1–2 пациентов с признаками острого среднего отита. Зачастую диагноз устанавливается не педиатром, а оториноларингологом: без отоскопии, которой большинство наших педиатров не владеет, диагноз поставить действительно трудно. Отметим, что у практикующих педиатров и семейных врачей Америки и большинства европейских стран отоскопия является неотъемлемой частью медицинского осмотра.

Важным вопросом, с которым приходится сталкиваться педиатру и ЛОР-врачу, является подход к терапии острого среднего отита. Когда назначать антибактериальную терапию и возможна ли выжидательная тактика? Какой антибактериальный препарат назначить? Какова продолжительность лечения? Шаблонна ли этиотропная терапия или допустим индивидуализированный подход? Возможно ли применение только местного лечения при ОСО?

В нашей статье мы затронем вопросы патогенеза и диагностики острого отита у детей, а также в сравнительном аспекте представим современные подходы к его терапии в странах Европы и Америки.

Наиболее часто в клинической практике педиатру приходится сталкиваться с заболеваниями верхних дыхательных путей и патологией ЛОР-органов, поэтому он должен владеть методикой отоскопии и назначать соответствующее лечение в случаях, когда консультация отоларинголога не является обязательной.

На самом деле дифференциация диагноза «острый отит» зачастую довольно сложная задача, ведь боли в ухе и гиперемия барабанной перепонки могут развиваться у детей после длительного плача или кашля, при фурункулах слухового прохода или в результате неправильно проводимых гигиенических процедур в слуховом проходе. Возможна иррадиация болей при прорезывании зубов, фарингите, невралгии. Весьма популярный среди педиатров метод диагностики отита путем надавливания на козелок дает немало ложноположительных реакций. Для повышения его достоверности этот тест лучше выполнять, когда ребенок спит.

Диагноз ОСО должен базироваться на следующих критериях:
1) анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;
2) наличие изменений барабанной перепонки, выявленных при отоскопии:
— выбухание барабанной перепонки;
— ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии;
— наличие уровня жидкости позади перепонки;
— эритема;
— оторея;
3) наличие общих симптомов воспаления среднего уха:
— оталгия;
— общая температурная реакция;
— изменения в общем анализе крови воспалительного характера.

Выбухание барабанной перепонки обнаруживается при ОСО часто и имеет самую высокую диагностическую и прогностическую ценность в сочетании с изменением ее цвета и мобильности. Затемнение барабанной перепонки или «мутность», отечность, наличие рубцов также соответствуют признакам воспаления барабанной перепонки.

Бактериальная культура, полученная из носоглотки, может дать ценную информацию о причинно-значимых для ОСО бактериях. Наличие конъюнктивита часто указывает на гемофильную инфекцию. Рецидивы ОСО зачастую связаны с выявлением положительной баккультуры в носоглотке; даже по окончании курса антибактериальной терапии в большинстве случаев выявляется Streptococcus pneumoniae. Тем не менее возникновение рецидива позже чем через 14 дней после первого эпизода ОСО обусловлено новой инфекцией, т.е. не является истинным рецидивом. Наиболее частыми бактериальными факторами являются Streptococcus pneumoniae (до 25 %), Haemophilus influenzae (до 23 %) и Moraxella catarrhalis ( до 15 %) [5]. Среди вирусов, которые вызывают ОСО у детей раннего возраста, — респираторно-синцитиальная инфекция, парагрипп, аденовирус и энтеровирус.

В 50 % случаев бактериологическое исследование дает положительные результаты, а вирусная этиология заболевания подтверждается у 30 % детей [8]. Рецидивирующее течение отита зачастую имеет место при сочетании бактериальной и вирусной инфекций, поскольку частые вирусные инфекции ассоциируются с дисфункцией евстахиевой трубы (ЕТ) у детей младшего возраста.

Острый средний катаральный отит может быстро (в течение первых суток с начала заболевания) перейти в гнойный, характеризующийся гноетечением из уха, что указывает на разрыв барабанной перепонки (при этом боль в ухе уменьшается) и является показанием к оказанию срочной медицинской помощи. Ребенку необходимо заложить в наружный слуховой проход сухую ватную турунду, надеть шапочку и обеспечить срочную консультацию ЛОР-врача для определения дальнейшей тактики лечения ребенка.

Дифференциально-диагностическими критериями катарального и гнойного отита являются следующие: наличие умеренной боли (треска, шуршания в ухе) при удовлетворительном общем состоянии ребенка и нормальной или субфебрильной температуре тела чаще указывает на катаральный отит; выраженная болевая реакция, сопровождающаяся интоксикацией и высокой температурой, гноетечением из уха, свидетельствует о гнойном отите.

Педиатру необходимо направить ребенка на консультацию к оториноларингологу при наличии:
— тяжелого общего состояния ребенка;
— бессонницы 2 и более ночи;
— сглаженности заушной складки;
— длительной лихорадки и болевого синдрома;
— выбухания барабанной перепонки;
— оттопыривания ушной раковины;
— отореи;
— болезненности при перкуссии сосцевидного отростка;
— выраженных изменений в общем анализе крови.

Опасность ОСО состоит в развитии серьезных осложнений, наступающих при несвоевременно начатом лечении или молниеносном течении заболевания. Наиболее частым осложнением является мастоидит — острое воспаление сосцевидного отростка височной кости. Характерные признаки: появление боли в заушной области, отечность и покраснение кожи, изменение положения ушной раковины (кпереди и книзу), ребенок часто наклоняет голову в сторону поражения. Другим осложнением является менингеальный синдром, возникающий из-за недоразвитости структур среднего уха, обильной сосудистой сети и связи с полостью черепа, а также за счет нарушения барьерных механизмов. При этом возникают судороги, рвота, спутанность сознания и снижение двигательной активности. Ребенок для облегчения своего состояния рефлекторно запрокидывает голову. Кроме того, возможны внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва и даже сепсис [1].

По данным американских рекомендаций по диагностике и лечению ОСО [5], дети до 2 лет находятся в группе риска по развитию осложнений и нежелательно прибегать к наблюдательной тактике при подтвержденном диагнозе острого среднего отита (катарального или гнойного).

Выжидательная тактика при остром среднем отите предполагает отсрочку назначения антибиотика до нескольких дней, которая главным образом направлена на предупреждение развития бактериальной резистентности при респираторной инфекции. Такой подход не оправдан у детей до 2-летнего возраста по нескольким причинам [8].

Во-первых, острый средний отит — это воспаление среднего уха, возбудителем которого в 70 % случаев являются бактерии. Покраснение и выбухание барабанной перепонки — характерные признаки бактериального ОСО. Гнойное отделяемое содержит в основном полиморфноядерные лейкоциты [8].

Во-вторых, заболевание связано с длительной дисфункцией воспаленной евстахиевой трубы, главным образом у детей младше 2 лет. В этой возрастной группе малый калибр ЕТ вместе с ее горизонтальным положением обусловливают снижение физиологических механизмов очистки, вентиляции и защиты среднего уха [8].

В-третьих, статистические данные показывают, что у детей до 2 лет, по крайней мере в 35 % случаев, рецидивы среднего отита с перфорацией имеют место в течение 6 месяцев после ОСО [8].

Рецидивирующий отит часто протекает без симптомов острого воспаления (повышение температуры, боль), отделяемое из уха непрозрачное, янтарного цвета, содержит в основном макрофаги.

Метаанализ течения ОСО у 5400 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и данные 33 рандомизированных исследований дают основания полагать, что назначение антибиотиков при первичном эпизоде ОСО позволяет контролировать рецидивирование заболевания в последующем [10].

Вопрос о назначении антибактериальной терапии является дискутабельным в разных странах. Так, в США лечение ОСО антибактериальными препаратами является рутинным (42 % рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу отита) , а в некоторых европейских странах практикуется симптоматическая терапия и только при отсутствии позитивной динамики прибегают к антибиотикам [5]. Обоснованием данной тактики является неуклонный рост частоты резистентности микрофлоры к антибиотикам.

Согласно рекомендациям по лечению ОСО American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians, «наблюдение в динамике» без назначения антибактериальной терапии может проводиться у относительно здоровых детей (без хронической соматической патологии, аномалий развития) в возрастной категории от 6 мес. до 2 лет с нетяжелым течением и нечеткими симптомами заболевания, в течение 48–72 часов (табл. 1). Тактика ведения таких больных предполагает назначение симптоматической и местной терапии.

В Дании определены другие сроки в отношении «выжидательной» тактики наблюдения: 24 часа — для детей от 6 мес. до 2 лет; 72 часа — для детей старше 2 лет. В Великобритании, Шотландии рекомендуется наблюдение в течение 72 часов у детей от 6 мес. до 10 лет [5].

Стартовая терапия ОСО антибактериальным препаратом является неоспоримой, если при тимпаноскопии отмечается гиперемия и выбухание барабанной перепонки (табл. 2). «Наблюдение в динамике» в этой ситуации нерационально — увеличивается интенсивность воспаления и, следовательно, дисфункция ET. Антибактериальная терапия является обязательной для детей в возрасте до 2 лет, и стартовым препаратом, особенно при первом эпизоде ОСО, является амоксициллин, обладающий свойством к проникновению и созданию достаточной терапевтической концентрации в среднем ухе (до 40 %). Следует отметить, что для группы цефалоспоринов этот уровень составляет всего 20 % от концентрации в крови и для макролидов — около 10 %; котримоксазол поддерживает в среднем ухе более высокие концентрации (до 60 %) [8].

Амоксициллин не будет препаратом выбора, если:
— предшествующее лечение им было неэффективным;
— был прием данного антибиотика в последние 3 месяца;
— ребенок посещает детские учреждения;
— заболевание ОСО в зимние месяцы;
— ребенок с системными заболеваниями и иммунодефицитами;
— ребенок с врожденными пороками развития.

Проблема, с которой может сталкиваться практикующий врач, — неэффективность антибактериальной терапии. Отсутствие положительной динамики лечения, а также рецидивирующее течение отита зачастую обусловлено лактамазоустойчивостью бактерий — возбудителей заболевания. Данные мониторинга показывают, что причинно-значимые в отношении бактериального отита микроорганизмы H.influenzae и M.catarrhalis продуцируют b -лактамазы соответственно в 2–38 % и 70–90 % [4]. В этом случае незащищенные b -лактамы (пенициллины, цефалоспорины) «беззащитны» перед разрушительным действием b -лактамаз. Другой возможной причиной недостаточной эффективности терапии является антибиотикорезистентность S.рneumoniae , связанная с мутацией пенициллин-связывающего белка.

Рациональный подход, обеспечивающий преодоление вышеуказанных аспектов антибиотикорезистентности и повышение эффективности терапии, предполагает комбинированное использование амоксициллина и клавулановой кислоты. Клавуланат предохраняет антибиотик от разрушения и потенцирует действие амо­ксициллина не только в результате блокады лактамаз, но и за счет антиинокуляционного эффекта, а также усиления бактерицидных свойств полиморфноядерных нейтрофилов. Кроме того, клавулановая кислота проявляет собственную антибактериальную активность в отношении некоторых грамположительных и грамотрицательных бактерий. Для лечения ОСО, вызываемого устойчивыми пневмококками, обосновано использование повышенных доз амоксициллина и амоксициллина/клавуланата (для детей до 90 мг/кг/сут по амо­ксициллину) [6]. Мониторинг за частотой эрадикации пенициллин-нечувствительных штаммов S.pneumoniae свидетельствует о высокой эффективности указанной дозировки и преодолении антибиотикорезистентности (90–94 %) при минимальной прямой токсичности, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями [7].

Таким образом, представляется целесообразным использование амоксициллина/клавуланата с высокими дозами амоксициллина — Аугментин ES (суспензия 600/42,9 мг в 5 мл) с рекомендованной дозировкой — 90/6,4 мг/кг/сутки в 2 приема с интервалом в 12 часов. Препарат активен в отношении грамположительных микроорганизмов S.рneumoniae , S.au re us (метициллинчувствительные), S.рyogenes и грамотрицательных микроорганизмов — H.influenzae и M.catarrhalis .

Продолжительность терапии при первом эпизоде отита должна быть не менее 10 дней. Для детей старше 6 лет длительность антибактериальной терапии может составлять 7 дней [2, 9].

Признаками эффективности антибактериальной терапии можно считать клиническое улучшение общего состояния и местных симптомов через 24–48 часов от ее начала. При отсутствии позитивной динамики в течение 72 часов от момента начала антибиотикотерапии следует провести смену препарата с учетом результатов бактериологического исследования.

Показаниями к парацентезу барабанной перепонки являются:
— выбухание барабанной перепонки;
— тяжелое течение ОСО;
— возраст ребенка до 3 мес.;
— неэффективность антибиотикотерапии;
— выраженные изменения в общем анализе крови воспалительного характера;
— снижение иммунобиологической резистентности.

Отсутствие признаков выздоровления и наличие осложнений в виде снижения слуха или перфорации от 6 нед. до 2 мес. после перенесенного ОСО у детей старше 2 лет являются показаниями для назначения 10-дневного курса антибактериального препарата в соответствии с результатами бактериологического исследования (табл. 3).

Подводя итоги сегодняшней дискуссии, нужно еще раз подчеркнуть, что своевременная диагностика острого среднего отита у детей, адекватная тактика врача-педиатра и рациональная антибиотикотерапия позволят не только своевременно, правильно и самое главное безопасно оказать помощь ребенку, но и, прежде всего, предупредят возникновение осложнений и рецидивов в будущем.

Отит у детей. Как избавить ребенка от страданий — Медицинский центр Здоровое Поколение (Днепр)

Отит – заболевание, вызванное воспалительным процессом в сложном органе слуха, состоящим из наружного, среднего и внутреннего уха.

Наружное ухо включает ушную раковину, барабанную перепонку и слуховой проход, соединяющий их. Среднее ухо состоит из полости, в которой находятся 3 косточки, передающие звук во внутреннее ухо.

В последнем звуковой сигнал трансформируется в нервный импульс и передается в мозг.

Очаг воспаления может локализоваться в любой из этих частей и в зависимости от места нахождения называться отитом наружного, среднего или внутреннего уха.

Отит может протекать в двух формах: острой и хронической.

В зависимости от степени поражения различают катаральный и гнойный отит.

Дети чаще всего заболевают острым отитом среднего уха, как осложнением после перенесенных скарлатины, дифтерии, кори, гриппа и других респираторных заболеваний.

Острая форма отита может со временем перейти в хроническую, что грозит повреждением барабанной перепонки. Хронический отит, в отличие от острого, не вызывает болевых ощущений и повышения температуры. Опасность хронического отита в том, что возможно разрушение кости и распространение гнойного процесса во внутреннее ухо.

У детей упорный, вялотекущий характер имеет аллергический отит, вызванный отеком слизистой в ответ на действие аллергенного фактора. Он возникает на фоне аллергической астмы, вазомоторного ринита, экземы, дерматитов.

Слипчивый или спаечный отит среднего уха наблюдается у детей, часто страдающих от гнойного отита. Он может возникать и в случаях неправильного назначения антибиотиков при катаральном отите. Наличие жидкости, воспалительный процесс в слуховых трубах приводят к образованию рубцов и спаек, которые вызывают снижение слуха у ребенка.

Отчего возникает отит

Факторами, вызывающими отит наружного уха, могут быть хронические инфекционные заболевания, переохлаждение, снижение защитной функции организма, микротравмы при чистке слухового прохода, проникновение бактерий, авитаминоз.

Отит среднего уха вызывают кокковые и вирусные инфекции, попавшие за барабанную перепонку.

Отит может возникнуть как следствие перенесенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, а также аденоидных разрастаний.

Новорожденные могут заболеть отитом, если в процессе родов в ушки попадет околоплодная вода.Клиническая картина и диагностика отита

Каждый вид этого заболевания имеет свои характерные признаки. Наружный отит определяется покраснением и отечностью кожных покровов ушной раковины и слухового прохода, повышением температуры. При надавливании на козелок ребенок испытывает резкую боль.

Для катарального отита среднего уха характерны боль разной интенсивности и повышение температуры тела до 39°С. Маленькие дети проявляют беспокойство, плачут, мотают головой и трогают ухо руками.

Груднички отказываются от груди, так как испытывают боль при сосании. При гнойном отите из уха выделяются гнойные истечения, что может свидетельствовать о перфорации барабанной перепонки. У больных отитом наблюдается нарушение сна, потеря аппетита и общая слабость. Возможно резкое снижение слуха.

Все перечисленные признаки являются серьезным поводом для визита к отоларингологу.

Врач ЛОР сможет дифференцировать отит от других заболеваний со схожими симптомами.

При помощи отоскопа врач производит осмотр уха и выявляет место локализации воспалительного очага, а также характер поражения (катаральная или гнойная форма).

В зависимости от результатов осмотра назначается лечение.

Лечение отита у ребенка

Если отит вовремя диагностирован, лечение происходит быстро и не требует применения антибиотиков.

В схему лечения врач включает обезболивающие препараты (парацетамол и ибупрофрен).

Если разрыв барабанной перепонки еще не произошел, в ушки капают ушные капли (антисептики). Для снятия отека евстахиевой трубы в нос закапывают сосудосуживающие препараты.

Детям до 2 летнего возраста и в тяжелых случаях с угрозой осложнений назначаются антибактериальные препараты (амоксициклин).

Если в течение двух суток положительной динамики не наблюдается, врач назначает антибиотики другой группы.

Если у ребенка длительное время в ушке сохраняется жидкость, может возникнуть необходимость проведения тимпастонии. Эта процедура проводится под общим наркозом и заключается в установке вентиляционных трубочек в барабанную перепонку. Это поможет сохранить слух ребенку.

Чтобы не доводить ситуацию до таких крайних мер, родители должны вовремя обращаться к врачу.

Отоларингологи медицинского центра «Здоровое поколение» всегда рады помочь Вам и Вашему ребенку!

Острый средний отит у детей – клиника «Семейный доктор».

Острый средний отит – воспаление в полости среднего уха. Как правило, такое заболевание возникает у людей на фоне насморка. Различают катаральный и гнойный средний отит.

Начало заболевания обычно острое, с повышением температуры, сопровождается болью в ухе «стреляющего, ноющего» характера, у детей младшей возрастной группы – не мотивируемым беспокойством и криком, нарушением сна, отказом от еды. Высокая температура может сохраняться без лечения до возникновения перфорации в барабанной перепонке, и тогда уже возникает гноетечение из уха. Воспаление из среднего уха может распространиться на сосцевидный отросток (мастоидит) и на мозговые оболочки (отогенный минингит). Нейротропное воздействие вирусной инфекции может привести к сенсоневральной тугоухости и парезу лицевого нерва.

В детском возрасте чаще встречается экссудативная форма среднего отита, когда при неповрежденной барабанной перепонке нарушается отток патологического содержимого из барабанной полости. Течение экссудативного среднего отита может быть без болевого симптома. Дети с таким отитом жалуются на снижение слуха, ощущение заложенности в ушах, переливание в них жидкости. Родители малышей обращают внимание, что ребенок не слышит, когда они обращаются к нему.

Как предотвратить осложнения

Для предотвращения развития осложнений среднего отита необходима своевременная консультация ЛОР врача при острых респираторных заболеваниях. Профилактические осмотры пациентов, особенно перед отъездом в отпуск, дадут возможность исключить наличие серных масс в слуховых проходах, которые являются препятствием для диагностики и последующего лечения отитов. В период болезни врачами рекомендовано избегать попадания воды в уши, а именно, не купаться в открытых водоемах и бассейнах, не купать детей с головой в ванне. По возможности желательно отменить или отсрочить перелет на самолете, так как изменение давления при взлете и посадке усиливает эффект закладывания в ушах, а нередко и саму боль от отита. Значительный перепад давления может привести к разрыву барабанной перепонки и тем самым увеличить время лечения среднего отита.

Комплексное использование профилактических и лечебных мероприятий направлено на снижение заболеваемости средним отитом и значительно сокращает сроки лечения ушных болезней, а также предотвращает развитие осложнений, что в итоге улучшает качество жизни людей.

Отит среднего уха. Симптомы и лечение гнойного отита.

   Гнойный отит не выделяется как самостоятельное заболевание, а является одной из стадий острого среднего отита или одной из форм хронического отита. Острый средний отит – довольно распространенное заболевание, поражающее слизистую оболочку полостей всех отделов среднего уха.

При подозрении на острый средний отит обязателен осмотр оториноларинголога!

С жалобами на симптомы разных стадий острого среднего отита к оториноларингологам «Чудо Доктор» обращаются как взрослые, так и дети. Обширный клинический опыт специалистов, рекомендации Министерства здравоохранения и опыт лечения отита во всем мире позволяет поставить диагноз и назначить оптимальное лечение в случаях, когда наблюдаются симптомы:

• Сильная, ярко выраженная боль, ощущаемая прострелами, пульсацией различной интенсивности. Болевой синдром может быть как слабым, так и практически нестерпимым.
• Выделения из слухового прохода – наиболее типичное проявление острой формы недуга. Выделений может не быть, если в барабанной перепонке не сформировалась перфорация.
• Снижение слуха
• Больные часто жалуются на повышенную температуру тела.
• У детей отмечаются беспокойство, истерики, отсутствие аппетита. Ребенок остро реагирует даже на незначительные надавливания на воспаленное ухо.

Стадии острого среднего отита

В случае неконтролируемого процесса течения гнойного отита — заболевание может привести к грозному осложнению — воспалению ячеек височной кости с возможными внутричерепными осложнениями, которые требуют СРОЧНОГО оперативного вмешательства для сохранения жизни. Хронический гнойный отит требует обязательного дообследования с решением вопроса о хирургическом вмешательстве, наблюдения у специалиста и назначения индивидуального курсового лечения.

И хронический и рецидивирующий отит чаще всего возникают при неправильном или несвоевременном домашнем лечении, либо из-за отсутствия лечения.

Причины

Гнойный отит у пациентов разных возрастов очень часто является результатом неадекватного и несвоевременного лечения острого воспаления носовых ходов, слухового прохода. В результате происходит нарушение сообщения полости носа со средним ухом при острой форме заболевания и слизь, скапливаясь с среднем ухе, инфицируется патогенными микроорганизмами из инфицированных дыхательных путей при сильном кашле, чихании и сморкании. Заболеванию могут предшествовать:

• Заболевания вирусными инфекциями
• Травмирование барабанной перепонки
• Патологии верхних дыхательных путей.
• Разрастание аденоидов.
• Переохлаждение.
• Ослабленный иммунитет.

Диагностика

Современное оснащение лор-кабинетов «Чудо Доктор» позволяет отоларингологам клиники проводить диагностические мероприятия на разных стадиях острого среднего отита:

Лабораторные анализы крови и отделяемого из среднего уха на постперфоративной стадии или после прокола барабанной перепонки с диагностической или лечебной целью.

Осмотр слухового прохода и барабанной перепонки с использованием отоскопа (видеоотоскопия с выводом изображения на экран) позволяет детально под многократным увеличением обнаружить признаки натяжения и перфорации в барабанной перепонки.

Аудиометрия — аппаратная диагностика, позволяет определить воздушную проводимость колебаний воздуха от барабанной перепонки , слуховых косточек среднего уха до внутреннего уха ; костную проводимость , определяющая чувствительность слухового нерва к звукам разной частоты и интенсивности; в зависимости от разницы воздушной и костной проводимости определяется, как будут проводится лечебные мероприятия, чтобы предотвратить потерю слуха.

Оценка слуховой функции – процедура, направленная на определение степени нарушения слуха путем ответной реакции пациента на шепотную и разговорную речь, позволяющую выявить нарушение деятельности структур среднего и внутреннего уха.

Тимпанометрия – аппаратная диагностика наличия жидкости ( экссудата или гноя ) в среднем ухе и проводимости слуховой трубы.

Рентгенологическое исследование, КТ – в случаях затяжного течения патологии, при подозрении на воспаление сосцевидного отростка височной кости и внутричерепные осложнения.

Лечение

Важно! Самостоятельные попытки лечения острого среднего отита в домашних условиях недопустимы и приводят к развитию осложнений.

В зависимости от стадии острого среднего гнойного отита избираются наиболее эффективные методы лечения. Как правило, лечение заключается в регулярных процедурах и манипуляциях в кабинете лор-врача. Все манипуляции проводятся под анестезией и совершенно безболезненны.

Медикаментозная терапия заключается в обязательной санации полости носа (промывание носа, назальные антисептики и противоотёчные препараты). Возможное назначение антибактериальной терапии.

Инструментальное лечение направлено на восстановление функции слуховой трубы: анемизация слизистой носа и соустья слуховой трубы, катетеризация, продувание по Политцеру, пневмомассаж барабанной перепонки.

Профилактика развития гнойного отита

Отоларингологи клиники «Чудо Доктор» настоятельно рекомендуют:

• когда клинические проявления заболевания стихли, следует продолжать наблюдение у оториноларинголога, особенно в случаях рецидивирующего или затянувшегося острого среднего отита;
• посещение отоларинголога в целях отслеживания восстановления органов среднего уха после перенесенного заболевания;
• провести вакцинацию пневмококковой вакциной или , а также вакцинироваться против гриппа;
• укреплять защитные функции организма путем приема витаминов, иммуномодуляторов, а также закаливающими процедурами;
• отказаться от привычки ковырять в ухе посторонними предметами и своевременно удалять из ушей воду после купания.

Не занимайтесь самостоятельным лечением симптомов отита ни у себя, ни у своего ребенка! Срочно записывайтесь на приём к грамотному отоларингологу и получайте профессиональную медицинскую помощь, не доводя ситуацию до потери слуха.

Ведение педиатрического среднего отита

US Pharm. 2010; 35 (3): 44-49.

Средний отит (ОМ) — распространенное заболевание, поражающее как младенцев, так и детей, часто многократно в течение первых нескольких лет жизни. Около 16 миллионов посещений офисов и 13 миллионов рецептов антибиотиков в течение 2000 г. были связаны с ОМ. ¹ OM имеет много степеней тяжести, в том числе острого OM (AOM), OM с выпотом (OME) и хронического гнойного OM (CSOM).

АОМ — одно из наиболее часто встречающихся детских заболеваний после инфекций верхних дыхательных путей. Это основная причина посещений врача, противомикробной терапии и детской хирургии в нескольких странах. ² В Соединенных Штатах Америки АОМ диагностируется более 5 миллионов раз в год. ³ Хотя АОМ может возникать у взрослых, примерно 80% случаев возникает у детей, причем наибольшая частота встречается у детей в возрасте от 6 до 9 месяцев. К 1 году примерно 75% младенцев столкнутся с одним эпизодом АОМ, в то время как 17% будут страдать как минимум от трех эпизодов. ²

АОМ развивается после того, как в среднее ухо попадают бактерии. Факторы, приводящие к этой инвазии, включают колонизацию носоглотки, инфекции верхних дыхательных путей и дисфункцию евстахиевой трубы. ⁴ После вирусных инфекций дыхательных путей активность ресничек в клетках слизистой оболочки дыхательных путей может быть нарушена, что приведет к снижению защиты от вторгшихся организмов. Евстахиевы трубы у детей в возрасте до 2 лет короче, чем у детей старшего возраста, что сокращает расстояния для бактерий и увеличивает вероятность заражения. ² Кроме того, у младенцев и маленьких детей может быть нарушен механизм открытия евстахиевой трубы. Кроме того, генетические, инфекционные, иммунологические факторы и факторы окружающей среды могут предрасполагать детей к инфекциям уха ( ТАБЛИЦА 1 ). ^5,6

Руководство по клинической практике по диагностике и лечению АОМ было разработано Американской академией педиатрии и Американской академией семейных врачей (AAP / AAFP).Согласно этому руководству, чтобы диагноз считался «достоверным», необходимо соответствие трем конкретным критериям: быстрое начало, подтвержденное наличие выпота в среднем ухе (MEE), а также признаки и симптомы воспаления среднего уха. Признаки и симптомы воспаления среднего уха могут быть обозначены либо отчетливой эритемой барабанной перепонки, либо отчетливой оталгией. У младенцев выдергивание уха часто свидетельствует об оталгии. Другие признаки и симптомы, которые могут проявляться у педиатрических пациентов, хотя и не специфичны для АОМ, включают раздражительность у младенцев или детей ясельного возраста, выделения из уха и лихорадку.На наличие МЭЭ указывает выпячивание барабанной перепонки (лучший предиктор АОМ), ограниченная или отсутствующая подвижность барабанной перепонки, уровень воздух-жидкость за барабанной перепонкой или оторея. ⁷

AOM может переходить как в постоянный, так и в повторяющийся AOM. Стойкий AOM возникает, когда есть стойкие признаки инфекции среднего уха во время лечения антибиотиками или когда рецидив происходит в течение 1 месяца после завершения терапии. Если ребенок переживает три или более эпизода АОМ в течение 6–18 месяцев, необходимо поставить диагноз recu r rent AOM . ⁵

OME, или секреторный OM , характеризуется жидкостью в среднем ухе без признаков или симптомов инфекции. Обычно это происходит, когда евстахиева труба закупорена и жидкость попадает в среднее ухо. ⁸ OME может возникать спонтанно как часть риносинусита (воспаление носовой полости и пазух) или может развиться после приступа AOM. ⁹ Примерно 90% случаев заболевания приходится на детей, причем наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 6 месяцев до 4 лет. ¹⁰

CSOM, самая тяжелая форма OM, обычно является осложнением AOM. ^9,11 Стойкое воспаление полости среднего уха или воздушных ячеек сосцевидного отростка, CSOM, характеризуется выделением через перфорированную барабанную перепонку. ⁵ Состояние обычно сохраняется более 2-6 недель. ⁹

Микробиология

Согласно исследованиям, наиболее распространенными патогенами, выделяемыми из АОМ, являются

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis . ^5,7 При исследовании жидкости среднего уха были обнаружены S pneumoniae, H influenzae и M catarrhalis от 25% до 35%, от 15% до 30% и от 3% до 20% время соответственно. ⁷ Данные свидетельствуют о том, что микробиология может измениться в результате плановой вакцинации гептавалентной пневмококковой вакциной; исследование выявило увеличение количества изолятов H influenzae с 39% до 52% у детей в возрасте от 7 до 24 месяцев и снижение S pneumoniae с 49% до 34% в период с 1992 по 1998 год и с 2000 по 2003 год. ⁷ Хотя и редко, другие патогены, которые могут присутствовать в AOM, включают стрептококк группы A (GAS) , Staph y lococcus aureus, анаэробных организмов, грамотрицательные палочки, вирусы, Myc или Plasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae, и Chlamydia trachomatis (у детей младше 6 месяцев). S pneumoniae, H influenzae, M. catarrhalis , GAS и S aureus также ответственны за рецидивирующую и стойкую ОМ. ⁷ Бактериальные патогены, ассоциированные с OME, такие же, как и при AOM. В CSOM, однако, наиболее частыми изолированными патогенами являются видов Pseudomonas aeruginosa, S aureus, Proteus mirabilis, и Klebsiella и смешанные инфекции. Важно отметить, что множественная лекарственная устойчивость к антибиотикам характерна для инфекций Pseudomonas . ^5,9

Традиционная фармакологическая терапия

Разрешение симптомов и уменьшение рецидивов — цели лечения АОМ.Основой лечения являются анальгетики в дополнение к пероральным и местным противомикробным препаратам. Использование антибактериальных средств у детей с неосложненной АОМ на момент постановки диагноза вызвало опасения относительно устойчивости к антибактериальным препаратам; тем не менее, АОМ является наиболее распространенной детской инфекцией, для которой в США прописаны антибактериальные препараты. ⁷ Антигистаминные препараты и деконгестанты могут помочь облегчить назальную аллергию и заложенность носа, но не было показано, что они улучшают заживление или уменьшают осложнения АОМ. ⁵ Дозирование анальгетиков и пероральных антибиотиков у педиатрических пациентов основано на весе (кг). Рекомендуемые диапазоны дозирования приведены в ТАБЛИЦЕ 2 .

Поскольку эпизоды АОМ часто связаны с болью, использование анальгетиков — особенно в течение первых 24 часов эпизода — настоятельно рекомендуется руководящими принципами AAP / AAFP. Варианты лечения для уменьшения боли, связанной с оталгией, включают ацетаминофен, ибупрофен и ушной раствор антипирина / бензокаина. ⁷ Отический раствор антипирина / бензокаина отпускается по рецепту из-за его местных анальгетических свойств. После закапывания раствора в слуховой проход примерно через 30 минут наступает облегчение боли в ушах. Этот продукт предназначен только для ушных раковин, и его нельзя использовать, если раствор имеет коричневый цвет или содержит осадок. Утилизация флакона рекомендуется через 6 месяцев после помещения капельницы в раствор. ¹²

Лечение антибактериальным средством рекомендуется детям младше 6 месяцев, детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с определенным диагнозом АОМ и любому ребенку с оталгией от средней до тяжелой степени или лихорадкой 102.2 ° F (39 ° C) или выше. Наблюдение без антибактериального лечения может быть рассмотрено для здоровых детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с нетяжелым заболеванием и неопределенным диагнозом, а также для детей старше 2 лет без тяжелых симптомов или с неопределенным диагнозом в течение 48–72 часов; тем не менее, следует принять соответствующие меры для обеспечения связи между врачом и медперсоналом, повторной оценки и доступа к антибактериальной терапии. Ребенок, находящийся под наблюдением, получит только симптоматическое лечение.Эта рекомендация основана на имеющихся данных, демонстрирующих, что дети, не получающие антибактериальную терапию, чувствуют себя хорошо и не испытывают побочных эффектов. ⁷

Высокие дозы амоксициллина — это рекомендованная терапия первой линии для детей с АОМ из-за ее эффективности и безопасности, низкой стоимости, вкусовых качеств и узкого микробиологического спектра. ⁷ Из-за риска высокорезистентных организмов амоксициллин в высоких дозах не следует применять детям, получавшим антибиотики в предыдущие 30 дней, детям с АОМ и гнойным конъюнктивитом, а также тем, кто получает хроническую профилактику амоксициллином.Эта группа высокого риска должна получить начальное лечение высокими дозами амоксициллина / клавуланата.

Цефалоспорины являются альтернативным лечением детей с аллергией на пенициллин, если крапивница или анафилаксия (реакция гиперчувствительности I типа) не возникает при воздействии пенициллина. У детей с анамнезом реакции гиперчувствительности I типа, вызванной пенициллином, можно использовать клиндамицин или макролидные антибиотики азитромицин и кларитромицин. Хотя высокие дозы амоксициллина рекомендуются в качестве терапии первой линии, данные объединенных анализов не показали, что какой-либо конкретный антибиотик имеет более высокую эффективность по сравнению с другими антибиотиками.Антибиотики, включенные в сравнительные исследования, включали пенициллин, ампициллин, амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон, азитромицин и триметоприм / сульфаметоксазол. ¹³

Безопасность и эффективность фторхинолонов были оценены для определения роли этих агентов в лечении ОМ. Исследования показали, что фторхинолоны могут быть вариантом лечения АОМ с множественной лекарственной устойчивостью; Эти агенты оказались клинически эффективными и уничтожают патогены. ¹⁴ Безопасность является основной проблемой при лечении фторхинолоном у педиатрических пациентов. У фторхинолонов есть черный ящик, предупреждающий, что их использование связано с повышенным риском тендинита и разрыва сухожилий во всех возрастных группах; однако токсичность костей или суставных хрящей, по-видимому, проявляется у животных, но не оказывает сильного воздействия на людей. ^12,14

Стандартная продолжительность лечения — 10 дней, короткий курс — от 1 до 7 дней. ⁷ К сожалению, наиболее подходящая продолжительность лечения антибиотиками не установлена ​​из-за ограничений, связанных с исследованиями, оценивающими это; однако для детей в возрасте до 6 лет и всех детей с тяжелым заболеванием рекомендуемая продолжительность лечения составляет 10 дней.Для детей в возрасте от 6 лет с АОМ легкой и средней степени тяжести подходит 5-7-дневный курс антибиотиков. ⁷ Кокрановский обзор 30 исследований 2000 г. пришел к выводу, что у здоровых детей без рецидивов ушных инфекций 5-дневный курс антибиотиков был так же эффективен, как 10-дневный курс, поддерживаемый в рекомендациях AAP / AAFP. ¹⁵

Клиническое улучшение должно быть очевидным через 48-72 часа после начала лечения АОМ. Детям, которые не реагируют на терапию первой линии высокими дозами амоксициллина, следует назначать высокие дозы амоксициллина / клавуланата.Детей, у которых не улучшилось состояние после начального лечения высокими дозами амоксициллина / клавуланата, следует перевести на цефтриаксон (внутривенно или внутримышечно) ежедневно в течение 3 дней подряд. ⁷

Антибиотики для местного применения одобрены для использования у детей с тимпаностомической трубкой, страдающих АОМ, и у детей, страдающих ССОМ. Рекомендуемое лечение для пациентов с тимпаностомическими трубками, у которых есть АОМ, вызванный чувствительными пятнами S aureus, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis или P aeruginosa , — это отическая суспензия ципрофлоксацина гидрохлорида / дексаметазона или офлоксацин отический раствор.Отический раствор офлоксацина может также использоваться для лечения CSOM у детей в возрасте от 12 лет и старше. В CSOM отический раствор офлоксацина рекомендуется для лечения чувствительных штаммов S aureus, P mirabilis или P aeruginosa . Поскольку офлоксацин отический раствор стерилен, его можно использовать для лечения ушных инфекций, даже если мембрана перфорирована, в отличие от нестерильной комбинации ципрофлоксацина и стероидов. ^11,12 Важное значение имеет консультация опекуна относительно правильного введения ушных препаратов ( ТАБЛИЦА 3 ).

Хирургические варианты

Хирургическая установка тимпаностомических трубок рекомендуется детям с рецидивирующими эпизодами АОМ. Американская академия отоларингологии рекомендует рассматривать тимпаностомические трубки у детей, у которых было четыре эпизода АОМ за 6 месяцев или шесть эпизодов за 1 год. ¹⁷ Установка тимпаностомических трубок также рекомендуется для OME. Тимпаностомические трубки обычно служат от 6 до 12 месяцев; после экструдирования нет доказательств продолжающейся пользы. ⁹

Заключение

Роль фармацевта в лечении ОМ у детей включает обеспечение надлежащего дозирования антибиотиков и / или анальгетиков в зависимости от веса и обучение лиц, осуществляющих уход. Консультации относительно болезненного состояния, правильного введения ушей, завершения лечения антибиотиками и побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, имеют важное значение для улучшения здоровья пациента.

ССЫЛКИ

1.Маккейг Л.Ф., Бессер Р.Э., Хьюз Дж. М.. Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. JAMA. 2002; 287: 3096-3102.

2. Использование антибактериальных средств у педиатрических пациентов с острым средним отитом зависит от возраста пациента и тяжести заболевания. Наркотики Ther Perspect. 2008; 1: 13-16.

3. Пауэрс Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: оценка доказательств. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21 (2): 409-426.

4. Пелтон С., Лейбовиц Э.Последние достижения в области среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (приложение 10): S133-S137.

5. Рамакришнан К., Спаркс Р.А., Беррихилл В.Е. Диагностика и лечение среднего отита. Am Fam Physician. 2007; 76: 1650-1658.

6. Kerschner JE. Средний отит. В: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, ред. Учебник педиатрии Нельсона . 18 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2007: 2632-2645.

7. Подкомитет Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей по ведению острого среднего отита.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004; 113: 1451-1465.

8. Натал Б.Л., Чао Дж. Х. Средний отит. Эмедицина. http://emedicine.medscape.com/article/764006-overview. По состоянию на 14 декабря 2009 г.

9. Моррис П.С., Лич А.Дж. Острый и хронический отит. Педиатрическая клиника N Am . 2009; 56: 1383-1399.

10. Американская академия семейных врачей, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи и Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом.Средний отит с выпотом. Педиатрия . 2004; 113: 1412-1429.

11. Гулд Дж. М., Роджерс Г. Л.. Актуальные противомикробные средства. В: Лонг СС, Пикеринг Л.К., Пробер К.Г., ред. Принципы и практика педиатрии t Инфекционные заболевания . 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2008 г.

12. Lexi-Comp Online. http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.

13. Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al.Оценка доказательств лечения острого среднего отита: I. Роль антибиотиков в лечении неосложненного острого среднего отита. Педиатрия . 2001; 108: 239-247.

14. Arguedas A, Sierra H, Soley C. Фторхинолоны в педиатрии. Курр медикаментозная терапия. 2006; 1: 117-125.

15. Козырский А.Л., Хильдес-Рипштейн Г.Е., Лонгстаффе С.Е. и др. Краткосрочные антибиотики при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev. 2000; (2): CD001095.

16. Micromedex Healthcare Series.www.thomsonhc.com [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.

17. Инглис А.Ф., Гейтс, Джорджия. Острый средний отит и средний отит с выпотом. В: Cummings CW, Flint PW, Harker LA и др., Ред. Cu m mings Отоларингология: хирургия головы и шеи . 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Mosby, Inc .; 2005 г.

18. Факты и сравнения в Интернете. http://online.factsandcomparisons.com [по подписке]. По состоянию на 14 декабря 2009 г.

19. Крипель Л. Слуховые расстройства.В: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Хан d Книга безрецептурных препаратов . 15 изд. Вашингтон, округ Колумбия: публикации APhA; 2006.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Испытание терапии острого среднего отита (AOM) у детей раннего возраста — Просмотр полного текста

Детский средний отит: лечить или не лечить антибиотиками.

Бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, острый средний отит (АОМ) — наиболее распространенная детская инфекция в Соединенных Штатах, для лечения которой назначают антибиотики.Это также основная причина посещений педиатрических медицинских учреждений, на которые приходится почти 30 миллионов амбулаторных посещений. Многие дети испытывают рецидивы АОМ.
Младенцы и дети склонны к АОМ, потому что их короткие, широкие и горизонтальные евстахиевы трубы позволяют патогенам легко распространяться от носоглотки к среднему уху. Это позволяет жидкости из верхних дыхательных путей перемещаться в среднее ухо, вызывая воспаление. В жидкости накапливаются микроорганизмы, которые вызывают инфекцию, вызывая распространение вируса или бактерий.
Заболеваемость АОМ начинается в возрасте от 0 до 12 месяцев и достигает пика в возрасте 2 лет. К 12 месяцам у 62% младенцев был хотя бы один эпизод; к 3 годам около 85% имели хотя бы один эпизод. К 8 годам заболеваемость снижается примерно до 2%.

Многие поставщики педиатрических услуг не уверены, назначать ли антибиотики детям с предполагаемой АОМ или вместо этого наблюдать, чтобы увидеть, исчезнет ли инфекция сама по себе. Антибиотики назначают при АОМ чаще, чем при любом другом детском заболевании, несмотря на то, что литература свидетельствует о положительной реакции на бдительное ожидание.Фактически, недавние исследования показывают, что более 80% случаев АОМ разрешаются спонтанно без лечения. ( См. Обзор доказательств. ) Более того, несоответствующая терапия антибиотиками способствует ненужному использованию антибиотиков, повышает устойчивость бактерий, снижает эффективность антибиотиков и, в конечном итоге, способствует нарастанию проблемы устойчивости бактерий.

Диагностические критерии для АОМ включают:

• начало острого симптома
• признаки и симптомы воспаления среднего уха
• выпуклая барабанная перепонка (TM)
• снижение подвижности TM
• выпот в среднем ухе (MEE).
В некоторых случаях врачи ошибочно диагностируют АОМ, когда ребенок не соответствует критериям или когда у ребенка действительно средний отит с выпотом, а не АОМ. Некоторые сомневаются в соблюдении рекомендаций по диагностике и лечению АОМ. Они могут прописать антибиотики просто потому, что не хотят, чтобы родители думали, что они ушли из офиса с пустыми руками.

Диагностика

АОМ можно диагностировать несколькими способами. Самый быстрый, наиболее распространенный и наименее неудобный метод — это отоскопическое исследование TM, которое обеспечивает увеличенный и освещенный вид внешнего и среднего уха.

Рекомендации

рекомендуют пневматическую отоскопию в качестве золотого стандарта для обеспечения большей точности диагностики. С помощью этого метода простой отоскоп адаптируется к лампе инсуффлятора; затем в ухо пациента поступает струя воздуха, чтобы оценить подвижность ТМ. Обычно TM колеблется вместе с потоком воздуха, тогда как выпуклая TM с жидкостью позади нее не движется. Этот инструмент чувствителен от 70% до 90% и специфичен при обнаружении доказательств MEE — важного фактора при принятии решения о том, лечить ли AOM или вместо этого наблюдать за пациентом.

Акустическая рефлектометрия измеряет давление в слуховом проходе. Процедура относительно недорогая и безопасная и не требует герметизации для герметизации. Доступный без рецепта, он обеспечивает полезный способ обнаружения жидкости за TM. Однако это не должен быть единственный инструмент, используемый для диагностики АОМ.

Во многих случаях клиницистам трудно отличить вирусный АОМ от бактериального АОМ без посева жидкости из среднего уха, что обычно не делается в условиях первичной медико-санитарной помощи.В результате клиницисты могут направлять пациентов к специалисту по уху, носу и горлу (ЛОР) для проведения тимпаноцентеза, чтобы определить, является ли инфекция вирусной или бактериальной (особенно если у ребенка рецидивирующие инфекции уха). Для этого теста пациент должен оставаться неподвижным, пока врач удаляет жидкость из-за TM с помощью иглы и шприца; жидкость отправляют на культивирование. Для тимпаноцентеза требуется дорогостоящее специальное оборудование и дополнительный персонал или медперсонал. Более того, в этой инвазивной процедуре используется игла, которая может причинить ребенку боль и травму.Обычно это делает ЛОР только в устойчивых случаях АОМ.

Поскольку данные указывают на то, что АОМ обычно проходит спонтанно, практикующим врачам следует сосредоточиться на обеспечении адекватной анальгезии и ограничении использования антибиотиков. Кроме того, перед назначением антибиотиков они должны серьезно подозревать, что в среднем ухе преобладают бактерии.

Руководство по клинической практике

Текущие клинические практические рекомендации по ведению АОМ рекомендуют наблюдение и тщательное наблюдение за детьми в возрасте от 6 до 23 месяцев с нетяжелой односторонней АОМ.(Нетяжелая АОМ определяется как легкая боль в ухе с симптомами менее 48 часов и температурой тела ниже 102,2 ° F [39 ° C]). В руководстве также рекомендуется наблюдать за детьми в возрасте 24 месяцев и старше с нетяжелой односторонней или двусторонней АОМ. ( См. Лечение и наблюдение за AOM ).

С другой стороны, врачи должны рассмотреть возможность немедленного назначения антибиотиков пациентам, которые:

• моложе 6 месяцев

• имеют факторы риска (такие как основное заболевание, черепно-лицевые аномалии, иммуносупрессия, синдром Дауна или кохлеарные имплантаты)

• стойкий гнойный отток из уха (оторея)

• страдаете оталгией (болью в ушах) от средней до тяжелой

• иметь температуру выше 102 ° C.2 ° F (39 ° C).

Антибиотики также рекомендуются, если невозможно гарантировать наблюдение за пациентом в течение первых 3 дней. Если симптомы не улучшаются или ухудшаются в течение 48–72 часов после начала приема антибиотиков или начала наблюдения, клиницистам следует рассмотреть другие варианты лечения после повторной оценки состояния пациента в клинических условиях и исключения других дифференциальных диагнозов. Они должны взвесить потенциальную пользу терапии и потенциальный вред. Исследования показывают, что 1 из 14 детей, получающих антибиотики, испытывает побочные эффекты, такие как диарея, рвота или сыпь.Наблюдение за ребенком вместо назначения антибиотиков поможет избежать этих побочных эффектов.

Антибактериальная терапия

Когда показаны антибиотики, амоксициллин в высоких дозах рекомендуется в качестве лечения первой линии, поскольку он эффективен против наиболее распространенных бактерий, обнаруживаемых при АОМ, включая Streptococcus pneumoniae (наиболее распространенные грамположительные бактерии) и грамотрицательные бактерии. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis .Амоксициллин в жидкой форме приятен на вкус, безопасен и дешев, с узким микробиологическим спектром. Рекомендуемая продолжительность терапии — 10 дней для детей в возрасте 2 лет и младше с умеренным и тяжелым АОМ; 7 дней для детей от 2 до 6 лет; и от 5 до 7 дней для лиц в возрасте от 7 лет и старше.

Амоксициллин-клавуланат показан детям, у которых:

• получали амоксициллин в течение последних 30 дней

• имеют АОМ с сопутствующим конъюнктивитом

• требуется покрытие бета-лактамазой.

Лечение рецидивов частично зависит от того, рецидивирует ли АОМ в течение 30 дней после последнего курса антибиотиков пациента или позже.

• Если AOM рецидивирует в течение 30 дней после последнего курса лечения пациентом антибиотиками, наиболее вероятной причиной является либо патоген, который стал устойчивым, либо тот, который не был восприимчив к этому антибиотику. Другие варианты антибиотиков могут включать пероральные цефалоспорины. Например, цефтриаксон I.M. может использоваться в качестве терапии второй линии по усмотрению врача.Левофлоксацин используется не по назначению только специалистами-инфекционистами для лечения тяжелой резистентности АОМ у детей после тимпаноцентеза. Другие антибиотики второго ряда, которые могут быть использованы при неэффективности амоксициллина, включают амоксициллин-клавуланат и пероральные цефалоспорины (цефдинир, цефуроксим и цефподоксим). Если антибиотик второй линии не помогает, варианты могут включать клиндамицин плюс цефалоспорин третьего поколения, а также консультацию ЛОРа. Эритромицин и азитромицин можно использовать, если у ребенка аллергия как на пенициллин, так и на цефалоспорины; однако эти препараты не обеспечивают широкого спектра действия против бактерий, обычно обнаруживаемых при АОМ.( См. Лечение детей с аллергией на пенициллин .)

• Если AOM рецидивирует более чем через 30 дней после курса антибиотиков, наиболее вероятной причиной является другой бактериальный или вирусный патоген или тот, который не чувствителен к этому антибиотику. В последнем случае лечение должно включать амоксициллин-клавуланат в качестве начальной терапии, даже если пациент получал этот антибиотик во время предыдущего эпизода. Если клиническое улучшение не наступает в течение 48–72 часов после начала приема антибиотика, врач должен считать лечение антибиотиком неудачным.

Наблюдение

В большинстве исследований не было обнаружено увеличения числа осложнений, таких как мастоидит или холестеатома, при правильном отборе детей для наблюдательного лечения АОМ, при условии, что было обеспечено последующее наблюдение и были доступны антибиотики для лечения стойких или ухудшающихся симптомов. Однако решение о наблюдении за ребенком, а не о немедленном назначении антибактериальной терапии должно приниматься совместно клиницистами и родителями. Клиницисты, выбирающие наблюдение, должны обеспечить адекватное наблюдение за пациентом и проинструктировать родителей связаться с ними, если симптомы ухудшатся или не улучшатся в течение следующих 48-72 часов.

Некоторые врачи выдают родителям письменный рецепт на антибиотики с конкретными инструкциями не заполнять его, если симптомы у ребенка не ухудшатся в течение следующих 2 или 3 дней. Другие настаивают на том, чтобы родители звонили им и просили рецепт на антибиотики.

Очень важно обеспечить надлежащее образование родителей (или других опекунов на дому). Объясните родителям, что у ребенка должно наблюдаться клиническое улучшение через 48–72 часа после начала приема антибиотиков — например, снижение температуры, если у ребенка повышена температура, снижение раздражительности и суетливости, а также восстановление нормального режима питания и питья.Если в течение этого времени улучшения не происходит, посоветуйте им позвонить лечащему врачу для оценки возможной устойчивости к антибиотикам или сопутствующей вирусной инфекции.

Обучение родителей антибиотикам

Требования родителей — основная причина, по которой некоторые врачи немедленно назначают антибиотики детям с АОМ. Многие родители (и даже некоторые медицинские работники) дезинформированы о текущих практических рекомендациях и должны быть осведомлены о том, почему не всегда следует назначать антибиотики на начальном этапе.Некоторые не могут согласиться с тем, что состояние, которое всегда лечилось антибиотиками, может исчезнуть само по себе.

Обязательно объясните природу АОМ, подчеркнув, что антибиотики не всегда являются лучшим решением и их не всегда следует назначать при появлении первых симптомов. Обсудите текущие рекомендации по лечению АОМ. Сообщите родителям, что заболевание обычно проходит самостоятельно и не требует приема антибиотиков. Подчеркните, что антибиотики небезопасны и часто вызывают побочные эффекты. Заверьте их, что, если симптомы у их ребенка не исчезнут, врач может назначить антибиотики при тщательном последующем наблюдении и повторной оценке.

Помогаем родителям предотвратить АОМ

Чтобы предотвратить рецидивы или новые инфекции AOM, расскажите родителям о факторах, которые могут увеличить риск AOM у их ребенка. ( См. Факторы риска для AOM .)

Обязательно охватите следующие моменты:

• Исключите воздействие вторичного табачного дыма.

• Избегайте кормления из бутылочки на спине.

• Не используйте пустышку после 6 месяцев, потому что она может вызвать обратный поток выделений из носа и глотки в среднее ухо, способствуя росту бактерий.

• По возможности кормите ребенка грудью в течение как минимум первых 6 месяцев. Младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, имеют обратный поток секрета в среднее ухо, что может способствовать развитию инфекции.

• По возможности ограничьте или избегайте дневного ухода за детьми вне дома, который подвергает детей воздействию многих заразных болезней.

• Если рекомендовано, используйте анальгетики для снятия боли.

• Обеспечьте ребенку достаточное увлажнение.

• Если врач прописал антибиотики, просмотрите возможные побочные эффекты лекарств и сообщите родителям, когда следует сообщать о побочных эффектах основному поставщику.

Посещение здорового ребенка — это важная возможность обсудить с родителями, как предотвратить АОМ, и оценить график иммунизации ребенка. Настоятельно поощряйте ежегодную вакцинацию против гриппа для детей старше 6 месяцев, а также пневмококковую конъюгированную вакцину в соответствии с действующими рекомендациями по иммунизации. Обе вакцины резко снижают заболеваемость АОМ и, следовательно, возможную потребность в антибиотиках. Количество посещений офисов по поводу АОМ сократилось на 40% с момента введения пневмококковой конъюгированной вакцины.Вакцина против гриппа имеет эффективность от 30% до 55% у детей, у которых есть АОМ с сопутствующим заболеванием верхних дыхательных путей.

Обоснованные клинические навыки и суждения могут сыграть роль в правильном лечении педиатрических пациентов с АОМ. Кроме того, исследования показывают, что командный подход к лечению АОМ значительно снижает количество ненужных рецептов антибиотиков. Если вы работаете в группе поставщиков медицинских услуг, посоветуйте, чтобы группа приняла практические рекомендации и достигла консенсуса в отношении разработки политики в отношении антибиотиков.

Авторы работают в Колумбусе, штат Огайо. Кэтрин Янг — практикующая семейная медсестра в клинике профилактики инсульта методистской больницы Риверсайд. Джилл Ф. Килановски — заместитель декана в программе для выпускников медсестер в колледже медсестер Маунт Кармель.

Избранные ссылки

Cheong KH, Hussain SM. Ведение рецидивирующего острого среднего отита у детей: систематический обзор влияния различных вмешательств на рецидивы среднего отита, частоту рецидивов и общую продолжительность рецидивов. J Laryngol Otol. 2012; 126 (9): 874-85.

Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Диагностика, микробная эпидемиология и лечение антибиотиками острого среднего отита у детей: систематический обзор. JAMA. 2010; 304 (19): 2161-9.

Gisselsson-Solen M. Важность конкретики — метаанализ, оценивающий действие антибиотиков при остром среднем отите. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014; 78 (8): 1221-7.

Козырский А., Классен Т.П., Моффатт М. и др.Краткосрочные антибиотики при остром среднем отите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (9): CD001095.

Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т. и др. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2013; 131 (3): e964-99.

Розенфельд Р.М., Шин Дж.Дж., Шварц С.Р. и др. Руководство по клинической практике: средний отит с выпотом. Краткое изложение (обновление). Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2016; 154 (2): 201-14.

Sanders S, Glasziou PP, Del Mar C, Rovers M.Антибиотики при остром среднем отите у детей (обзор). Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; 2: 1-43.

Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Хуовинен П. и др. Плацебо-контролируемое исследование противомикробного лечения острого среднего отита. N Engl J Med. 2011; 364 (2): 116-26.

Венекамп Р.П., Сандерс С.Л., Гласзиу П.П. и др. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; 23 (6): CD000219.

Ведение острого среднего отита | Педиатрия и здоровье детей

Настоящее заявление о позиции обновляет предыдущий документ, выпущенный в 1998 г. (1).Он основан на опубликованных данных и призван служить руководством для принятия обоснованных клинических решений. Настоящий документ не предназначен для детей с черепно-лицевыми аномалиями, иммунодефицитными состояниями или осложненным острым средним отитом (ОСО), а также для новорожденных младше восьми недель.

ПОЧЕМУ ДЕТИ ЗАБЫВАЮТ АОМ?

АОМ чрезвычайно распространен у детей — фактически, у 75% детей есть хотя бы один эпизод к годовалому возрасту (2). Первичный дефект, приводящий к АОМ, — это дисфункция и обструкция евстахиевой трубы.По сравнению со взрослыми, дети предрасположены к АОМ, потому что их евстахиевы трубы короче, более горизонтальны и более склонны к обструкции увеличенными аденоидами (3,4). Кроме того, у детей раннего возраста часто встречаются вирусные инфекции и аллергии, которые могут вызывать воспаление евстахиевой трубы (5,6). Наконец, у детей (особенно с рецидивирующим средним отитом) может наблюдаться снижение уровня секреторного иммуноглобулина А — антитела, которое снижает прилипание бактерий к носоглотке (7).

При закупорке евстахиевой трубы происходят две вещи.Во-первых, нарушается мукоцилиарный клиренс, слизь задерживается в пространстве среднего уха (8). Во-вторых, резорбция газов в пространстве среднего уха создает перепад давления, похожий на вакуум, который вытягивает бактерии из носоглотки в пространство среднего уха. Попав в это пространство, бактерии могут размножаться и вызывать вторичную инфекцию. Таким образом, АОМ редко развивается без предшествующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей, при этом АОМ обычно развивается через несколько дней после появления вирусных симптомов.

МОГУТ ЛИ ДЕТИ ПОВЫШЕННЫЙ РИСК ЗА ЗЛО?

Основными факторами риска АОМ являются молодой возраст и посещение детских садов. Первое, вероятно, связано с анатомией евстахиевой трубы и низким уровнем секреторного иммуноглобулина А, а второе связано с повышенным воздействием вирусных инфекций в сочетании с повышенной частотой колонизации носоглотки патогенными бактериями. К другим факторам риска относятся орофациальные аномалии (например, волчья пасть), теснота в семье, воздействие сигаретного дыма, преждевременные роды, отказ от грудного вскармливания, иммунодефицит и положительный семейный анамнез среднего отита (9,10).Дети из числа коренных народов или инуитов также подвержены более высокому риску развития АОМ (11).

КАК СЛЕДУЕТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ AOM?

Для правильной диагностики АОМ должна быть жидкость за барабанной перепонкой (выпот в среднем ухе), а также специфические признаки и симптомы воспаления среднего уха (таблица 1) (12–22), указывающие на то, что эта жидкость является гноем.

ТАБЛИЦА 1

Признаки или симптомы, которые должны присутствовать для постановки диагноза острого среднего отита

ТАБЛИЦА 1

Признаки или симптомы, которые должны присутствовать, чтобы вызвать диагноз острый средний отит

Если АОМ диагностируется на основании критериев, приведенных в таблице 1, показано ли противомикробное лечение?

Понимание этиологии острого выпота и воспаления среднего уха является ключом к ответу на этот вопрос.Вирусы играют важную роль в патогенезе AOM и могут быть прямой причиной спонтанного разрешения AOM, поскольку они были обнаружены в жидкости среднего уха в отсутствие бактерий (23). Однако исследования (24,25) с использованием тимпаноцентеза показывают, что бактерии присутствуют большую часть времени. Штаммы бактерий со временем менялись. До внедрения пневмококковой конъюгированной вакцины наиболее распространенными бактериями, выделенными из AOM, были Streptococcus pneumoniae (в среднем 42% случаев), Haemophilus influenzae (в среднем 31% случаев) и Moraxella catarrhalis (в среднем 16% случаев). кейсы) (26).Другие бактерии, такие как стрептококки группы A и Staphylococcus aureus , были редкими, как и полимикробные инфекции (27,28). После введения конъюгированной пневмококковой вакцины в американских исследованиях оценивали бактериальные изоляты вакцинированных детей младше двух лет с тяжелой или рефрактерной АОМ. Они обнаружили, что доля случаев AOM, вызванных S pneumoniae , снизилась с 48% до 31%, а доля случаев, вызванных нетипируемым H influenzae , увеличилась с 41% до 56% (29–31).

Несколько метаанализов (32–34) изучали роль противомикробных препаратов в лечении АОМ. Как и можно было предсказать в отношении того, что в первую очередь является бактериальной инфекцией, совокупные данные демонстрируют более быстрое исчезновение симптомов при использовании противомикробных препаратов. Однако эффект лечения противомикробными препаратами невелик — примерно 15 детей должны пройти курс лечения, чтобы у одного ребенка исчезли симптомы (клиническое излечение) через 48 часов (32). Исследования, которые привели к такому выводу, подверглись критике (35,36).Во-первых, в большинстве исследований диагноз АОМ был поставлен клинически, что предполагает возможность ошибочного диагноза, но то же самое относится к диагностике АОМ у канадских детей сегодня. Во-вторых, клиническое излечение, а не бактериологическое излечение было выбрано в качестве основного результата из-за сложности выполнения тимпаноцентеза на начальном этапе и при последующем наблюдении. Дети с ранним бактериологическим излечением имеют меньший риск раннего рецидива АОМ с тем же организмом, но, по-видимому, примерно пяти детям необходимо достичь бактериологического излечения для предотвращения одного рецидива (37).Наконец, контрольной группе не всегда вводили плацебо. Несмотря на эту критику, в большинстве случаев происходит спонтанное разрешение. Не все дети с АОМ должны получать немедленное лечение противомикробными препаратами, и во многих случаях можно использовать осторожное ожидание с обезболиванием.

КОГДА УДОБНО ПРИНЯТЬ ВНИМАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД ОЖИДАНИЯ?

Если ребенок старше шести месяцев с легкими признаками и симптомами, наблюдение без применения противомикробных препаратов от 48 до 72 часов может быть вариантом, если можно гарантировать последующее наблюдение (таблица 2, рисунок 1) (38, 39).Шесть месяцев было выбрано в качестве нижнего возрастного предела, поскольку данные об этом подходе у детей младшего возраста ограничены, а тяжелое заболевание распознать труднее (40,41). Если используется подход с осторожным ожиданием, жизненно важно дать соответствующий совет по поводу анальгетиков, обычно выбирая парацетамол или ибупрофен. Рекомендуется либо вернуть семью, если состояние ребенка не улучшится, либо выписать рецепт на противомикробные препараты, который можно будет заполнить по усмотрению родителей (отсроченный рецепт).Исследования (42,43) показали, что хотя разрешение симптомов может занять немного больше времени при осторожном ожидании, родители в целом удовлетворены этим вариантом, и только примерно одна треть этих детей в конечном итоге получает противомикробные препараты.

ТАБЛИЦА 2

Подход с осторожным ожиданием

ТАБЛИЦА 2

Подход с осторожным ожиданием

Рисунок 1)

Блок-схема подхода бдительного ожидания при остром среднем отите (AOM)

Рисунок 1)

Блок-схема подхода бдительного ожидания при остром среднем отите (AOM)

Бдительное ожидание вариант не подходит для детей с тяжелыми симптомами (кажущиеся токсичными, тяжелая оталгия и / или высокая температура [выше 39 ° C, перорально]) (44).Было обнаружено, что дети аборигенов часто страдают хроническим гнойным средним отитом, но неизвестно, увеличивает ли осторожное ожидание у этих детей риск этого осложнения (11,45). Тем не менее, было бы разумно назначать противомикробные препараты детям аборигенов раньше.

КАКОВЫ РИСКИ ОСЛОЖНЕНИЙ, ЕСЛИ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА ОТЛОЖЕНЫ ИЛИ НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ ДЛЯ AOM?

Кажется интуитивно понятным, что раннее применение противомикробных препаратов снизит частоту серьезных осложнений АОМ, таких как мастоидит, менингит и внутричерепные абсцессы.В Нидерландах, где количество выписываемых противомикробных препаратов для лечения АОМ составляет примерно 30%, частота случаев педиатрического мастоидита примерно вдвое выше, чем в странах, где количество выписанных рецептов превышает 90% (46). Тем не менее, учитывая редкость мастоидита, авторы подсчитали, что для предотвращения одного случая необходимо будет выписать не менее 2500 рецептов. Они также отмечают, что только около 25% случаев мастоидита требуют мастоидэктомии, и что примерно у половины детей с мастоидитом развивается это осложнение, несмотря на то, что ранее они принимали противомикробные препараты для лечения АОМ (47).Нет сопоставимых исследований по другим тяжелым гнойным осложнениям АОМ, но, опять же, кажется вероятным, что тысячи детей придется лечить, чтобы предотвратить одно осложнение.

Есть также риски, связанные с использованием противомикробных препаратов. Примерно у 20% детей развивается диарея, при этом такие осложнения, как синдром Стивенса-Джонсона или анафилаксия, возникают очень редко, но иногда опасны для жизни. Кроме того, развитие устойчивых к антибиотикам организмов в первую очередь обусловлено чрезмерным использованием антибиотиков.

КАК СОПРОТИВЛЕНИЕ ВЛИЯЕТ НА ВЫБОР ПРОТИВОМИКРОБНОГО СРЕДСТВА?

S pneumoniae Устойчивость к противомикробным препаратам является проблемой в Канаде и во всем мире. Кроме того, АОМ, вызванный S pneumoniae , с наименьшей вероятностью разрешится спонтанно (спонтанно разрешается только 20% случаев по сравнению с 50% при H influenzae ) (48). В некоторых случаях можно выявить детей из группы риска по инфекциям с помощью устойчивого к противомикробным препаратам S pneumoniae (49).Факторы риска включают детей младше двух лет, которые посещают детский сад (определяется как более 4 часов в неделю с как минимум двумя неродственными детьми), которые часто болеют средним отитом и / или недавно принимали противомикробные препараты (в течение последних трех месяцев), или кто не прошел первоначальную антимикробную терапию по поводу АОМ.

Другие организмы, связанные с АОМ, включают H influenzae и M catarrhalis . Почти все изоляты M catarrhalis и примерно четверть из H influenzae продуцируют бета-лактамазы (50).Некоторые бета-лактамные противомикробные препараты по-прежнему эффективны против этих организмов, включая цефалоспорины второго и третьего поколения и амоксициллин с добавлением ингибитора бета-лактамазы (например, клавуланата). На активность кларитромицина или азитромицина не влияет наличие продукции бета-лактамаз.

КАКОЙ ПРОТИВОМИКРОБНЫЙ АГЕНТ ПЕРВОГО ВЫБОРА ДЛЯ AOM?

Терапия первой линии у ребенка без аллергии на бета-лактам — амоксициллин (рис. 2).В рандомизированном исследовании не было показано, что ни один другой пероральный противомикробный препарат обладает более высокой эффективностью при АОМ. Этот препарат отлично проникает в среднее ухо (что может быть эффективным, несмотря на устойчивость in vitro), недорого и хорошо переносится, а также имеет относительно узкий антимикробный спектр (51). В адекватной дозе именно пероральный препарат, скорее всего, будет эффективен против пенициллин-резистентного S pneumoniae . Поскольку не всегда очевидно, есть ли у ребенка факторы риска резистентного S pneumoniae , мы рекомендуем врачам лечить амоксициллин в высоких дозах от 75 мг / кг / день до 90 мг / кг / день.В этой дозе препарат будет эффективен против штаммов с промежуточным уровнем пенициллина и, возможно, даже со штаммами с высокой устойчивостью к пенициллину.

Рисунок 2)

Блок-схема антимикробного лечения острого среднего отита (АОМ) (дозы никогда не должны превышать дозу для взрослых). СТАВКА Дважды в день; ЛОР Ухо, нос и горло; им. внутримышечно; iv Внутривенно

Рис. 2)

Блок-схема антимикробного лечения острого среднего отита (АОМ) (дозы никогда не должны превышать дозу для взрослых).СТАВКА Дважды в день; ЛОР Ухо, нос и горло; им. внутримышечно; iv Внутривенно

Если у ребенка была реакция гиперчувствительности 1 типа на амоксициллин или другой бета-лактамный антимикробный препарат (крапивница и / или системная анафилаксия), можно использовать макролид (кларитромицин или азитромицин). Если предыдущая реакция на амоксициллин не относится к типу 1, подходят цефалоспорины второго поколения (таблица 3) (52). Если у ребенка была реакция гиперчувствительности 1 типа на бета-лактамный противомикробный препарат и прием макролидов неэффективен, следует проконсультироваться с врачом-инфекционистом по поводу клиндамицина или хинолона.В качестве альтернативы можно рассмотреть вопрос о направлении к отоларингологу для проведения тимпаноцентеза для определения этиологического агента и назначения терапии (53).

ТАБЛИЦА 3

Противомикробные средства для лечения острого среднего отита (AOM) *

ТАБЛИЦА 3

Противомикробные средства для лечения острого среднего отита (AOM) *

ЕСЛИ СИМПТОМЫ НЕ УДАЛЯЮТСЯ, СЛЕДУЕТ ЛИ МЕНЯТЬ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ?

Симптомы должны улучшиться в течение одного-двух дней и исчезнуть в течение двух-трех дней после начала приема противомикробных препаратов.С другой стороны, выпот в среднем ухе может сохраняться в течение нескольких месяцев, несмотря на клиническое и бактериологическое разрешение. Следовательно, наличие выпота в среднем ухе не требует смены противомикробных препаратов. Однако, если симптомы не улучшились через два дня, противомикробный препарат следует заменить на тот, который нацелен как на устойчивые к пенициллину S pneumoniae , так и на организмы, продуцирующие бета-лактамазы — два варианта — амоксициллин / клавуланат или цефтриаксон для парентерального введения (таблица 3) ( 54).

Амоксициллин / клавуланат следует рассчитывать из расчета 90 мг / кг / день компонента амоксициллина и 6.4 мг / кг / день клавуланатного компонента, разделенных на два приема. Способы достижения этой дозы, которые требуют сочетания амоксициллина / клавуланата с амоксициллином, показаны в таблице 4. Препарат амоксициллина / клавуланата с соотношением 14: 1 лицензирован в США, что позволяет использовать одно лекарство, но не пока доступен в Канаде (55).

ТАБЛИЦА 4

Таблица дозировки амоксициллина-клавуланата плюс амоксициллин для достижения 90 мг / кг / день компонента амоксициллина и 6.4 мг / кг / день клавуланатного компонента при остром среднем отите, при котором начальная противомикробная терапия оказалась неэффективной *

ТАБЛИЦА 4

Таблица дозирования для амоксициллин-клавуланат плюс амоксициллин для достижения 90 мг / кг / день компонента амоксициллина и 6,4 мг / кг / день клавуланатного компонента при остром среднем отите, который не прошел первоначальную антимикробную терапию *

ЧТО ТАКОЕ ПОДХОДЯЩИЙ СРОК АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ АОМ?

Пять дней противомикробного лечения амоксициллином или цефалоспоринами второго поколения по меньшей мере так же эффективны, как 10 дней терапии у детей старше двух лет с неосложненной АОМ (56,57).

ГАРАНТИРУЮТ ЛИ НЕКОТОРЫЕ ДЕТИ 10-ДНЕВНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ ДЛЯ AOM?

Десятидневные курсы лечения антимикробными препаратами подходят для детей младше двух лет, детей с частыми рецидивирующими АОМ или средним отитом с перфорацией барабанной перепонки, а также для детей, которым не удалось принять первоначальный антимикробный препарат, поскольку у этих детей повышен риск неэффективности лечения. (Исключениями из этого правила являются азитромицин, для которого пятидневный курс является максимальным, и цефтриаксон, для которого обычно назначают одну дозу в неосложненных случаях и три дозы в случаях, когда начальная терапия неэффективна) (58–65).Преимущество более длительного курса лечения частично может быть связано с тем, что ребенок находится в «профилактическом» состоянии, если у него или нее разовьется новая инфекция верхних дыхательных путей в течение 10 дней с момента постановки диагноза АОМ. Однако, если у ребенка развиваются побочные эффекты, связанные с противомикробными препаратами, между 5 и 10 днями, разумно прекратить прием противомикробных препаратов, а не назначать альтернативный противомикробный препарат.

ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ РОДИТЕЛИ, ЧТОБЫ СНИЗИТЬ РИСК РАЗВИТИЯ АОМНОГО РЕБЕНКА?

Родители могут снизить риск развития АОМ у своего ребенка, применяя методы, снижающие вероятность заражения вирусными респираторными инфекциями, или предотвращая другие факторы, способствующие воспалению евстахиевой трубы:

• Соблюдая простые гигиенические правила, такие как гигиена рук (после обработки респираторные выделения, выделения из носа или использованные салфетки) с обычным мылом или дезинфицирующим средством для рук на спиртовой основе, могут оказать положительное влияние на здоровье семей в немедицинских условиях (66).

• Исключительно грудное вскармливание по крайней мере до трехмесячного возраста снижает частоту АОМ, и этот эффект сохраняется через 4–12 месяцев после прекращения грудного вскармливания (67–69). Это снижение, вероятно, будет вторичным по отношению к иммуноглобулинам и другим компонентам грудного молока, которые повышают иммунитет младенцев к патогенам (70). Это сокращение также может быть вторичным по отношению к отсутствию кормления из бутылочки. Когда ребенка кормят из бутылочки (особенно если бутылочка подпирается), отрицательное давление внутри бутылочки заставляет ребенка чрезмерно сосать и создавать отрицательное давление в евстахиевой трубе, создавая основу для АОМ.Этого не происходит при кормлении грудью или при использовании полностью вентилируемых бутылочек (71).

• Использование соски у детей младше трех лет увеличивает риск рецидива среднего отита на 25%. Риск, по-видимому, связан с частотой использования (72,73).

• Ограничение воздействия детских садов на очень маленьких детей снижает риск инфекции верхних дыхательных путей и, следовательно, АОМ. Риск коррелирует с количеством контактов с другими детьми, а не с абсолютным числом детей, зачисленных в центр, и наиболее высок в первый год жизни (74).

• Поощрять поставщиков услуг по уходу за детьми разрабатывать и внедрять процедуры гигиены рук, а также игрушек и очистки окружающей среды. В исследовании (75) с участием 60 детских дошкольных учреждений, в которых особое внимание уделялось гигиене рук, очистке окружающей среды и более частой стирке игрушек и постельного белья, было отмечено снижение инфекций верхних дыхательных путей у детей младше трех лет на 26%.

• Не курить. Курение матери в течение первого года жизни является значительным фактором риска рецидива среднего отита, особенно у младенцев с низкой массой тела при рождении (76).

КАКИЕ ВАКЦИНЫ ПРЕДЛАГАЮТ ЗАЩИТУ ОТ АОМ?

Использование вакцины против гриппа настоятельно рекомендуется для здоровых детей старше шести месяцев, а также для их родителей и опекунов (77–79). Грипп играет важную роль в патогенезе AOM, и было показано, что убитая вакцина против гриппа обеспечивает некоторую защиту от AOM у детей ясельного возраста (80–82). Несмотря на то, что живая аттенуированная интраназальная вакцина еще не доступна в Канаде, она показала высокую эффективность (от 94% до 98%) в профилактике гриппозависимого АОМ у детей в возрасте от 15 до 71 месяца (83,84).

Пневмококковая конъюгированная вакцина является частью обычного расписания для всех канадских детей. Эта вакцина имеет ограниченную эффективность против АОМ, потому что в нынешней вакцине содержится только семь серотипов пневмококков, и появляется все больше доказательств «болезни замещения» невакцинными серотипами (85,86). Предварительные исследования предстоящих конъюгированных пневмококковых вакцин показывают больший эффект против АОМ. Они содержат больше серотипов пневмококков, и некоторые из них конъюгированы с носителями, такими как белок D из H influenzae , и, таким образом, эффективны в предотвращении AOM от пневмококков и нетипируемого H influenzae (87,88).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Уровни доказательности, представленные в рекомендациях, были описаны с использованием критериев оценки доказательств, изложенных Канадской целевой группой по профилактической медицинской помощи (89).

• Чтобы правильно диагностировать АОМ, должны быть признаки выпота в среднем ухе, воспаления среднего уха и острое начало симптомов. Признаки выпота в среднем ухе могут включать неподвижную барабанную перепонку с помутнением или без него, потерю костных ориентиров или разрыв барабанной перепонки с жидкостью в наружном слуховом проходе.Признаки воспаления среднего уха включают вздутие и изменение цвета барабанной перепонки. Симптомы АОМ включают быстрое начало боли в ушах или необъяснимую раздражительность у довербального ребенка (AII-2).

• Для здоровых в остальном детей старше шести месяцев без черепно-лицевых аномалий, у которых есть легкие клинические признаки и симптомы, возможно наблюдение в течение 48-72 часов, если можно гарантировать последующее наблюдение (BI). Необходимо дать совет относительно анальгетиков.Рекомендуется либо вернуть семью, если состояние ребенка не улучшится, либо выписать рецепт на противомикробные препараты, которые они могут заполнить по своему усмотрению (отсроченный рецепт).

• Если принято решение о лечении антимикробными препаратами, амоксициллин в высоких дозах (от 75 мг / кг / день до 90 мг / кг / день) является первым выбором для терапии АОМ (AI / AII). Пятидневный курс подходит для большинства детей старше двух лет, а 10-дневный курс предназначен для детей младшего возраста (AI) или для детей с осложненным или часто повторяющимся AOM (AIII).

• Родители должны быть осведомлены о факторах, которые могут увеличить риск АОМ у их детей (BII – III).

• Вакцина против гриппа (AII) и пневмококковая конъюгированная вакцина (AI) должны предлагаться всем детям соответствующего возраста.

ССЫЛКИ

1.

Канадское педиатрическое общество, Комитет по инфекционным болезням и иммунизации

[Главный автор: Д. Спирт]. Ведение антибиотиков при остром среднем отите

,

Детский педиатр

,

1998

, vol.

3

(стр.

265

—

7

) 2.,,.

Средний отит: назад к основам

,

Pediatr Inf Dis J

,

1998

, vol.

17

(стр.

1105

—

12

) 3 ..

Средний отит

,

Prim Care

,

1990

, vol.

17

(стр.

267

—

87

) 4.,,.

Факторы, предрасполагающие к среднему отиту с выпотом у детей раннего возраста

,

Adv Otorhinolaryngol

,

1988

, vol.

40

(стр.

65

—

9

) 5.,,, Et al.

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей и осложнения отита у детей раннего возраста

,

Clin Infect Dis

,

2008

, vol.

46

(стр.

815

—

23

) 6.,,,.

Временные отношения для простудных заболеваний и среднего отита в парах братьев и сестер

,

Pediatr Infect Dis J

,

2007

, vol.

26

(стр.

778

—

81

) 7.,.

Средний отит с выпотом и носоглотки. Бактериологическое и иммунологическое исследование

,

Acta Otolaryngol Suppl

,

1988

, vol.

454

(стр.

214

—

7

) 8.,,,,,.

Вирусная респираторная инфекция у школьников: влияние на давление в среднем ухе

,

Педиатрия

,

2002

, vol.

109

(стр.

826

—

32

) 9.,.

Проспективное эпидемиологическое исследование секреторного среднего отита у детей раннего возраста, связанное с окружающей средой в помещении

,

ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec

,

1987

, vol.

49

(стр.

253

—

8

) 10.,,,,,.

Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита

,

J Pediatr

,

1992

, vol.

120

(стр.

856

—

62

) 11 ..

Средний отит: здоровье и социальные последствия для аборигенной молодежи на севере Канады

,

Int J Circumpolar Health

,

2005

, vol.

64

(стр.

5

—

15

) 12.,,.

Миринготомия при остром среднем отите. Контролируемое исследование

,

JAMA

,

1966

, vol.

197

(стр.

849

—

53

) 13.,.

Средний отит с выпотом у детей: перспектива педиатрического отделения

,

Pediatr Ann

,

2000

, vol.

29

(стр.

623

—

9

) 14.,,,.

Острый средний отит: к более точному определению

,

Clin Pediatr (Phila)

,

1981

, vol.

20

(стр.

549

—

54

) 15.,,, Et al.

Рецидивирующий острый средний отит, возникший в течение одного месяца после завершения антибактериальной терапии: связь с исходным патогеном

,

Pediatr Infect Dis J

,

2003

, vol.

22

(стр.

209

—

16

) 16.,,,,,.

Оценка доказательств ведения острого среднего отита: II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований

,

Педиатрия

,

2001

, vol.

108

(стр.

248

—

54

) 17 ..

ЗАВЕРШЕННЫЙ экзамен на отит

,

Contemp Pediatr

,

1997

, vol.

14

(стр.

93

—

101

) 18.,,,.

Отоскопическая диагностика выпота в среднем ухе при остром и неостром среднем отите. Значение различных отоскопических находок

,

Int J Pediatr Otolaryngol

,

1989

, vol.

17

(стр.

37

—

49

) 19 ..

Отоскопия для диагностики среднего отита

,

Pediatr Inf Dis J

,

1998

, vol.

17

(стр.

540

—

3

) 20.,,,,.

Средний отит — принципы разумного использования противомикробных препаратов

,

Педиатрия

,

1998

, vol.

101

Доп.

(стр.

165

—

71

) 21.,.

Оценка точности отоскопистов в отношении выпота в среднем ухе. Остоскопическая проверка

,

Am J Dis Child

,

1992

, vol.

146

(стр.

433

—

5

) 22.,.

Протокол обучения отоларнгологов-ординаторов головы и шеи по пневматической отоскопии

,

Int J Pediatr Otorhinolaryngol

,

1997

, vol.

40

(стр.

125

—

31

) 23.,,.

Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе во время острого среднего отита

,

N Engl J Med

,

1999

, vol.

340

(стр.

260

—

4

) 24.,.

Вирусно-бактериальное взаимодействие при остром среднем отите

,

Pediatr Infect Dis J

,

1994

, vol.

13

(стр.

1047

—

9

) 25.,,,.

Вирусы при остром среднем отите: все больше доказательств клинической значимости

,

Pediatr Infect Dis J

,

1991

, vol.

10

(стр.

425

—

7

) 26 ..

Изменяющиеся изменения патогенов среднего отита: актуальность для организации управляемого медицинского обслуживания

,

Am J Manag Care

,

2005

, vol.

11

(стр.

S192

—

201

) 27..

Микробиология среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1989

, vol.

8

(стр.

S18

—

20

) 28.,,.

Десятилетний обзор патогенов среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1992

, vol.

11

(стр.

S7

—

11

) 29.,,, Et al.

Вакцинация всего сообщества гептавалентным пневмококковым конъюгатом значительно изменяет микробиологию острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

2004

, vol.

23

(стр.

829

—

33

) 30.,.

Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита в 1995–2003 гг.

,

Pediatr Infect Dis J

,

2004

, vol.

23

(стр.

824

—

8

) 31 ..

Современное состояние острого среднего отита: микробиология и распространенность в результате широкого использования гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины

,

Clin Ther

,

2006

, vol.

28

(стр.

118

—

23

) 32.,,, И др.

Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований

,

J Pediatr

,

1994

, vol.

124

(стр.

355

—

67

) 33.,,,,,.

Оценка доказательств ведения острого среднего отита: I. Роль противомикробных препаратов в лечении неосложненного острого среднего отита

,

Педиатрия

,

2001

, vol.

108

(стр.

239

—

47

) 34.,,,.

Антибиотики для лечения острого среднего отита у детей

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2004

стр.

CD000219

35.,.

Недостатки в дизайне и проведении клинических исследований острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

2002

, vol.

21

(стр.

894

—

902

) 36 ..

Острый средний отит, антибиотики, дети и дизайн клинических исследований

,

Pediatr Infect Dis J

,

2002

, vol.

21

(стр.

891

—

3

) 37.,,, Et al.

Сохранение патогенов, несмотря на улучшение клинических показателей при лечении острого среднего отита антибиотиками, связано с клиническим и бактериологическим рецидивом

,

Pediatr Infect Dis J

,

2008

, vol.

27

(стр.

296

—

301

) 38.,,,.

Бдительное ожидание острого среднего отита: готовы ли родители и врачи?

,

Педиатрия

,

2005

, т.

115

(стр.

1466

—

73

) 39.,,, Et al.

Лечение среднего отита под наблюдением и назначением антибиотиков под защитой

,

Педиатрия

,

2003

, vol.

112

(стр.

527

—

31

) 40.,,,,.

Острый отит. Стандарт NHG (eerste herziening)

,

Huisarts Wet

,

1999

, vol.

42

(стр.

362

—

366

) 41.

Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита

Диагностика и лечение острого среднего отита

,

Педиатрия

,

2004

, vol.

113

(стр.

1451

—

65

) 42.,,,,,.

Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей

,

BMJ

,

2001

, vol.

322

(стр.

336

—

42

) 43.,,, Et al.

Нетяжелый острый средний отит: клиническое испытание, сравнивающее результаты настороженного ожидания и немедленного лечения антибиотиками

,

Pediatrics

,

2005

, vol.

115

(стр.

1455

—

65

) 44.,,, Et al.

Амоксициллин или миринготомия, или оба препарата при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования

,

Pediatrics

,

1991

, vol.

87

(стр.

466

—

74

) 45.,,, Et al.

Обзор острого среднего отита у детей австралийских аборигенов, живущих в отдаленных общинах

,

Vaccine

,

2007

, vol.

25

(стр.

2389

—

93

) 46.,,,.

Национальные различия в заболеваемости острым мастоидитом: связь с схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите?

,

Pediatr Infect Dis J

,

2001

, vol.

20

(стр.

140

—

4

) 47 ..

Антибиотики и мастоидит

,

Pediatr Infect Dis J

,

2001

, vol.

20

(стр.

1012

—

3

) 48 ..

Клинические последствия устойчивости к антибиотикам для лечения острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1998

, vol.

17

(стр.

1084

—

9

) 49.,,,,,.

Факторы риска инвазивного пневмококкового заболевания у детей: популяционное исследование случай-контроль в Северной Америке

,

Pediatrics

,

1999

, vol.

103

стр.

E28

50.,,,,.

Исследовательская группа CROSS

Устойчивость к противомикробным препаратам у Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis изолятов дыхательных путей: результаты Канадского исследования чувствительности респираторных организмов, 1997–2002 гг.

,

Antimicrob Agents

, 2003 vol.

47

(стр.

1875

—

81

) 51.,,, Et al.

Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху пневмококковой устойчивости — отчет Терапевтической рабочей группы Streptococcus pneumoniae терапевтической группы

,

Pediatr Infect Dis J

,

1999

, vol.

18

(стр.

1

—

9

) 52.,,,.

Цефпрозил в сравнении с высокими дозами амоксициллина / клавуланата у детей с острым средним отитом

,

Clin Ther

,

2001

, vol.

23

(стр.

193

—

204

) 53 ..

Острый средний отит: Часть II. Лечение в эпоху растущей устойчивости к антибиотикам

,

Am Fam Physician

,

2000

, vol.

61

(стр.

2410

—

6

) 54.,,,.

Лечение острого среднего отита согласованные рекомендации

,

Clin Pediatr (Phila)

,

2002

, vol.

41

(стр.

373

—

90

) 55.,,.

Амоксициллин / клавулановая кислота: обзор его использования в лечении педиатрических пациентов с острым средним отитом

,

Drugs

,

2003

, vol.

63

(стр.

311

—

40

) 56.,,.

Сравнение пятидневного и десятидневного лечения острого среднего отита цефпрозилом

,

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

,

1997

, vol.

16

(стр.

283

—

6

) 57.,,, Et al.

Лечение острого среднего отита укороченным курсом противомикробных препаратов: метаанализ

,

JAMA

,

1998

, vol.

279

(стр.

1736

—

42

) 58.,,,.

Острый средний отит: кому необходимо наблюдение после лечения?

,

Педиатрия

,

1994

, т.

94

(стр.

143

—

7

) 59.,,,,.

Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование 5 дней против 10 дней антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста

,

J Pediatr

,

1998

, vol.

133

(стр.

634

—

9

) 60.,,,.

Пять дней против десяти дней лечения острого среднего отита

,

Pediatr Infect Dis J

,

1988

, vol.

7

(стр.

14

—

23

) 61.,,,,.

Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи амоксициллина в сравнении с плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет

,

BMJ

,

2000

, vol.

320

(стр.

350

—

4

) 62.,.

Укороченный курс антимикробной терапии острого среднего отита

,

Paediatr Drugs

,

2003

, vol.

5

(стр.

133

—

40

) 63., , , и другие.

Пять дней против десяти антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста

,

Pediatri Infect Dis J

,

2000

, vol.

19

(стр.

458

—

63

) 64 ..

Краткосрочное противомикробное лечение острого среднего отита: не лучшее для младенцев и детей раннего возраста

,

JAMA

,

1997

, vol.

278

(стр.

1640

—

2

) 65.,,,,,.

Проспективное обсервационное исследование 5-, 7- и 10-дневного лечения антибиотиками острого среднего отита

,

Otolaryngol Head Neck Surg

,

2001

, vol.

124

(стр.

381

—

7

) 66.,,,.

Влияние антибактериальных средств для уборки дома и мытья рук на симптомы инфекционных заболеваний: рандомизированное двойное слепое исследование

,

Ann Intern Med

,

2004

, vol.

140

(стр.

321

—

9

) 67.,,, Et al.

Проспективное когортное исследование грудного вскармливания и среднего отита у шведских младенцев

,

Pediatr Infect Dis J

,

1994

, vol.

13

(стр.

183

—

8

) 68.,,,,,.

Исключительное грудное вскармливание в течение минимум 4 месяцев защищает от среднего отита

,

Педиатрия

,

1993

, vol.

91

(стр.

867

—

72

) 69.,,,,.

Исключительное грудное вскармливание защищает от бактериальной колонизации и воздействия среднего отита в дневное время

,

Педиатрия

,

1997

, vol.

100

стр.

Е7

70.,,.

Средний отит

,

eMedicine

,

2008

71.,.

О физике детской бутылочки для кормления и последствиях среднего уха: Заболевания уха у младенцев могут быть связаны с кормлением из бутылочки

,

Int J Pediatr Otorhinolaryngol

,

2000

, vol.

54

(стр.

13

—

20

) 72.,.

Вызывает ли пустышка ушные инфекции у детей раннего возраста?

,

Br J Community Nurs

,

2002

, vol.

7

(стр.

206

—

11

) 73.,,.

Пустышка увеличивает риск рецидива острого среднего отита у детей в детских садах

,

Педиатрия

,

1995

, vol.

96

(стр.

884

—

8

) 74.,,,,,.

Связь практики кормления младенцев, воздействия сигаретного дыма и группового ухода за детьми с началом и продолжительностью отита с излитом в первые два года жизни

,

J Pediatr

,

1993

, vol.

123

(стр.

702

—

11

) 75.,,.

Влияние усиленной гигиены на пропуски занятий по причине инфекционных заболеваний среди детей в детских садах в Хельсинки

,

Инфекция

,

2004

, vol.

32

(стр.

2

—

7

) 76.,,,,,.

Пассивное курение и средний отит в первый год жизни. Group Health Medical Associates

,

Педиатрия

,

1995

, т.

95

(стр.

670

—

7

) 77.

Агентство общественного здравоохранения Канады

Канадское руководство по иммунизации, седьмое издание — 2006 г.

78.

Национальный консультативный комитет по иммунизации

Заявление о вакцинации против гриппа на сезон 2008–2009 гг.

,

CCDR

,

2008

, vol.

34

стр.

ACS-3

79.

Американская академия педиатрии, Комитет по инфекционным заболеваниям

Снижение бремени гриппа у детей

,

Педиатрия

,

2002

, vol.

110

(стр.

1246

—

52

) 80.,,,,,.

Вакцинация против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей

,

Am J Dis Child

,

1991

, vol.

145

(стр.

445

—

8

) 81.,,,.

Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев в дневных стационарах

,

Arch Pediatr Adolesc Med

,

1995

, vol.

149

(стр.

1113

—

7

) 82., , , и другие.

Эффективность инактивированной вакцины против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста: рандомизированное контролируемое исследование

,

JAMA

,

2003

, vol.

290

(стр.

1608

—

16

) 83.,.

Безопасность, эффективность и действенность адаптированной к холоду живой аттенуированной трехвалентной интраназальной вакцины против гриппа у взрослых и детей

,

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci

,

2001

, vol.

356

(стр.

1947

—

51

) 84.,.

Профилактика среднего отита у детей с помощью живой аттенуированной противогриппозной вакцины, вводимой интраназально

,

Pediatr Infect Dis J

,

2000

, vol.

19

(стр.

S66

—

71

) 85.,,, Et al.

Влияние пневмококковой вакцины на качество жизни детей с рецидивирующим острым средним отитом: рандомизированное контролируемое исследование

,

Педиатрия

,

2005

, vol.

115

(стр.

273

—

9

) 86.,,,,,.

Пневмококковые вакцины для профилактики среднего отита

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2004

стр.

CD001480

87.,,, et al.

Безопасность 11-валентной пневмококковой вакцины, конъюгированной с нетипируемым белком D Haemophilus influenzae , в первые 2 года жизни и иммуногенность совместно вводимых шестивалентной дифтерии, столбняка, бесклеточного коклюша, гепатита B, инактивированного вируса полиомиелита , Haemophilus influenzae типа B и вакцины против гепатита A

,

Vaccine

,

2008

, vol.

26

(стр.

4563

—

70

) 88.,.

Достижения пневмококковых вакцин: преимущества для младенцев и детей

,

Лекарства

,

2005

, т.

65

(стр.

229

—

55

) 89.

Канадская целевая группа по профилактической медицинской помощи

Новые оценки рекомендаций Канадской целевой группы по профилактической медицинской помощи

,

CMAJ

,

2003

, vol.

169

(стр.

207

—

8

)

© 2009 Канадское педиатрическое общество.Все права защищены

Клинические практические рекомендации по лечению острого среднего отита у детей: систематический обзор и оценка европейских национальных руководств определение руководств по всей Европе, использование стандартизированного и международно признанного инструмента оценки руководящих принципов (AGREE II), оценка уровня доказательности и силы рекомендаций, а также оценка того, является ли рациональное использование антибиотиков ключевой мерой для снижения устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) , считалось.

Введение

Острый средний отит (ОСАО) — одна из наиболее распространенных инфекций в детском возрасте1 2; примерно у 60% детей к 4 годам был хотя бы один эпизод.3 Это также одна из наиболее часто цитируемых причин назначения антибиотиков детям в возрасте до 3 лет, 4 5 на их долю приходится 14% всех назначений антибиотиков детям в Великобритании. AOM, 7 8, это обычно считается бактериальным осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей.9

Обоснование назначения антибиотиков включает контроль симптомов10 и предотвращение редких, но серьезных осложнений, включая мастоидит и менингит.11 Однако исследования показывают, что до 80% случаев разрешаются спонтанно без антибиотиков, 12, 13 и антибиотики связаны с риском побочных эффектов, включая рвоту, диарею и сыпь.13 14 Кроме того, неправильное использование антибиотиков было определено как один из ключевых факторов устойчивости к антибиотикам, глобальный приоритет здравоохранения15–17. Новые исследования также продемонстрировали, что более длительные курсы антибиотиков могут привести к более высокому риску развития устойчивости. Таким образом, предоставление четких указаний по надлежащему применению антибиотиков с точки зрения показаний, выбора и продолжительности считается важным для снижения устойчивости к антибиотикам.18

В целях содействия рациональному использованию антибиотиков ВОЗ рекомендует разработать руководящие принципы лечения и мониторинг местной устойчивости к антибиотикам для информирования при выборе антибиотиков.19 Национальные руководящие принципы по лечению первой линии лечения АОМ могут играть жизненно важную роль в рациональном использовании антибиотиков. 20 Насколько нам известно, систематического обзора качества и содержания национальных руководств по лечению АОМ не проводилось. Целью этого систематического обзора было описание европейских руководств по АОМ у детей с целью оценки их методологического качества, описание их доказательной силы рекомендаций (SoR) и оценка того, включают ли они учет рационального использования антибиотиков.

Методология

Чтобы обеспечить всесторонний обзор утвержденных на национальном уровне руководств, мы использовали трехсторонний подход, который включал (1) систематический поиск в базе данных; (2) поиск на веб-сайтах европейских национальных обществ и (3) консультации экспертов.

Сначала с апреля 2017 года по февраль 2018 года был проведен систематический поиск в базах данных с использованием Medline, Embase, Cochrane library, Guidelines International Network и Trip Medical Database. Условия поиска представляли собой комбинацию синонимов для (1) острого среднего отита и ( 2) рекомендации.Рекомендации включались, если они соответствовали следующим критериям отбора: (1) они относились к ведению простого АОМ, исключая ведение случаев хронического или сложного среднего отита, требующего участия специалиста отоларинголога; (2) они были национальными рекомендациями или одобрены национальным медицинским обществом из страны Европейского Союза (ЕС) или Европейской зоны свободной торговли (EFTA) и (3) опубликованы с 2000 года по настоящее время. Рекомендации Американской ассоциации педиатров (AAP) 21 и ВОЗ22 также были включены для сравнения, поскольку они широко признаны и используются во всем мире.В поиск были включены все европейские языки. Первоначальный обзор названий и аннотаций был выполнен одним рецензентом (HS). Кроме того, библиографии всех руководств были изучены для определения дополнительных релевантных ресурсов (HS). Во-вторых, вручную проводился поиск на веб-сайтах национальных педиатрических ассоциаций, перечисленных Европейской педиатрической ассоциацией / Союзом национальных европейских педиатрических обществ и ассоциаций (HS). Наконец, мы связались с сетью педиатрических партнеров по всей Европе (RN, SY, JED и HS), чтобы проверить, являются ли указанные руководства самыми современными и широко используемыми, а в случаях, когда нам не удалось найти какие-либо рекомендации, мы можем обратиться к нам. помочь в их получении.Выбор условий поиска и окончательный отбор полнотекстовых руководств был выполнен двумя рецензентами (HS и JED) (см. Дополнительные файлы 1 и 2 в Интернете). Если было найдено несколько национальных руководств, они были включены после обсуждения между партнерами-педиатрами и рецензентами (HS и JED), которые считались наиболее актуальными, всеобъемлющими и более широко используемыми в клинической практике. Данные были извлечены с использованием таблиц, составленных исследовательской группой.

Участие пациентов и общественности

Этот систематический обзор был проведен без участия пациентов.

Оценка качества рекомендаций

Инструмент AGREE II использовался независимо двумя рецензентами (HS и JED) для определения качества каждого национального руководства.23 Это стандартизированный инструмент, который оценивает методологическую основу разработки рекомендаций. Оцениваются шесть областей: (1) сфера действия и цель, (2) участие заинтересованных сторон, (3) строгость разработки, включая доказательную базу, (4) ясность изложения, (5) применимость и (6) редакционная независимость.Домены оценивались по шкале от 1 до 7; любая оценка, которая варьировалась более чем на 3 из 7, обсуждалась и пересматривалась, если это было сочтено разумным.

Уровень доказательности и SoR

Национальные шкалы оценки уровней доказательности (LoE) и SoR были преобразованы в LoE и SoR Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM) (см. Дополнительные онлайн-файлы 3 и 4). Однако неоднородность оценочных систем означала, что значимое сравнение было трудным. Поэтому, чтобы сравнить LoE между руководствами, мы рассмотрели: (1) использовались ли в руководствах национальная / международная шкала доказательств, (2) оценивались ли принципы соотношения риска и вреда, (3) оценивались ли сильные и слабые стороны доказательств и ( 4) были ли доказательства связаны с SoR.Чтобы обеспечить более значимое сравнение между рекомендациями, мы использовали наши баллы по AGREE II пунктов 11, 9 и 12 для вышеуказанных (2), (3) и (4), соответственно. Мы преобразовали SoR в три категории: высшая, средняя и самая низкая оценка, показанные затенением результатов в таблицах (таблицы 1 и 2).

Таблица 1

Сила рекомендаций, поддерживающих подход к немедленному или бдительному ожиданию введения антибиотиков в европейских руководствах, AAP и ВОЗ

Таблица 2

Показания для рассмотрения немедленного лечения антибиотиками в европейских руководствах и AAP

Контроль над антибиотиками

Поскольку мы не смогли найти стандартную систему баллов для оценки того, включает ли клиническое руководство учет рационального использования антибиотиков, мы основали нашу методологию на исследовании Элиаса и др. .24 Таким образом, мы предложили шесть принципов, которые демонстрируют рассмотрение рационального использования антибиотиков на основе единодушного мнения авторов. Принципы включают включение в рекомендации (1) диагностических критериев; (2) критерии для начала антибактериальной терапии; (3) дозировка; (4) способ введения; (5) какой процент рекомендаций по антибиотикам был основан на типах резистентности в конкретной стране (т. Е. Если два из трех рекомендованных антибиотиков подтверждались данными о резистентности к антибиотикам для конкретной страны, 67% были назначены) и (6) были ли рекомендации, рекомендующие амоксициллин или амоксициллин -клавулановая кислота, рекомендации по дозировке основаны на данных о резистентности в конкретной стране.Эти два антибиотика были выбраны потому, что в отличие от других антибиотиков, для преодоления резистентных штаммов рекомендуется более высокая дозировка.25

Результаты

Обзор существующих руководств

В результате поиска было найдено 7340 записей (рисунок 1). Из них было получено 19 рекомендаций. Национальные руководства были получены из 17 из 32 европейских стран26–42 (53%) (рис. 2) и 2 неевропейских стран / организаций (США и ВОЗ). Большинство из них были из Западной Европы и Скандинавии.Целевой аудиторией полученных руководств были в основном врачи общей практики и педиатры, хотя в некоторых из них входили медсестры и / или фельдшеры. Следует отметить, что в 4 из 17 европейских руководств четко указано, что они основаны на своих выводах на других национальных руководствах, в том числе на руководящих принципах Американской педиатрической академии, Французского агентства по санитарной безопасности и гигиене труда (в настоящее время известного как Национальное агентство безопасности и здравоохранения). des Produits de Santé) и Британской шотландской межвузовской сети рекомендаций (SIGN).

Рисунок 1 Блок-схема систематического обзора

PRISMA

Рисунок 2

Европейские рекомендации AOM (ведущая группа и год публикации).

Диагностические критерии

Следует отметить, что 15 из 17 (88%) европейских руководств описывают признаки и симптомы для диагностики АОМ (см. Дополнительный онлайн-файл 5), при этом они имеют значительное сходство. Двенадцать из 17 (71%) использовали строгую комбинацию трех диагностических критериев: (1) острое начало симптомов (например, оталгия, лихорадка), (2) признаки выпота в среднем ухе (например, выпуклость барабанной перепонки (TM). ТМ или отореи при осмотре) и (3) воспаление ТМ при осмотре.

Отоскопия

Инструменты для обследования, включая стандартную отоскопию, рекомендованы 15 из 17 (88%) европейских руководств (см. Дополнительный онлайн-файл 6). Также были рекомендованы пневматическая отоскопия (9/15; 60%) и тимпанометрия (7/15; 50%).

Дополнительные исследования

Стандартные лабораторные или рентгенологические исследования не рекомендованы в руководствах (см. Дополнительный файл 7 в Интернете). Примечательно, что 9 из 17 (53%) руководств содержали конкретные указания для проведения исследований.Восемь из 9 (89%) посоветовали рассмотреть образец культуры ME посредством тимпаноцентеза, чаще всего при неэффективности лечения (6/9; 67%) и таких осложнениях, как мастоидит (4/9; 44%). В трех рекомендациях (3/9; 33%) обсуждались методы визуализации, такие как КТ головного мозга при исследовании вторичного мастоидита.

Подход к введению антибиотиков

Существовало два подхода к введению антибиотиков: осторожное ожидание и немедленное назначение антибиотиков (таблица 1).Пятнадцать из 17 (88%) европейских руководств рекомендовали подход с осторожным ожиданием, при котором клиницистов поощряли назначать антибиотики, если симптомы сохраняются в течение 1-3 дней или в случае какого-либо клинического ухудшения. Перфорация ТМ / оторея (14/15; 93%) и тяжесть симптомов (13/15; 87%) были наиболее частыми показаниями для немедленного назначения антибиотиков (таблица 2). Руководства ВОЗ рекомендовали всем детям с подтвержденным АОМ назначать антибиотики.

Антибактериальная терапия первой линии

Следует отметить, что 14 из 17 (82%) европейских руководств рекомендовали пероральный амоксициллин в качестве варианта лечения первой линии (рисунок 3), из которых 7/14 (50%) рекомендовали высокие дозы (75–90 мг / кг / день) и 5/14 (36%) в низкой дозе (30–60 мг / кг / день).Стратификация на высокие или низкие дозы амоксициллина для детей в британском руководстве SIGN зависит от веса; в ирландских руководящих принципах не указывается доза. Все скандинавские страны (например, Дания, Швеция и Норвегия), за исключением Финляндии, включили пероральный пенициллин V 24–75 мг / кг / день в качестве препарата первой линии (см. Дополнительный онлайн-файл 8).

Рисунок 3

Обычные антибиотики первого ряда: начало, выбор, продолжительность и сила рекомендации.

Неудача лечения и аллергия на пенициллин: альтернативные методы лечения антибиотиками

В случае неэффективности лечения перорально / внутривенно амоксициллин-клавулановая кислота (11/15; 73%) и внутривенно / внутримышечно цефтриаксон (8/15; 53%) были чаще всего рекомендуются антибиотики.В случае аллергии на пенициллин рекомендации рекомендовали пероральный кларитромицин (8/16; 50%) или пероральный триметоприм – сульфаметоксазол (6/16; 38%) (см. Дополнительный файл 8 в Интернете).

Оценка качества: баллы AGREE II

Все рекомендации были оценены с использованием критериев AGREE II (таблица 3). В четырех из семи областей (например, 2, 3, 5 и 6) европейские руководящие принципы получили средний балл ≤41%, в то время как только два домена (например, 1 и 4) набрали более 63% (см. Дополнительный онлайн-файл 9a, b.

Таблица 3

Показатели AGREE II (%) европейских руководств, рекомендаций AAP и ВОЗ

LoE и SoR

Следует отметить, что 10 из 17 европейских руководств (59%) основаны на достоверности доказательств (т.е. разнообразие методологий (таблица 4).Единственный перекрестный переход произошел между Польшей и Испанией, в которой использовалась методология Американского общества инфекционистов. Оценка качества теста по шкале AGREE II варьировалась, и примерно половина европейских руководств (8/17; 47%) набрала ≤4 баллов по всем пунктам. SoR часто основывался на дизайне исследования (т. Е. Множественных рандомизированных контролируемых испытаниях), но для некоторых он был основан на более субъективных оценках (т. Е. «Хорошо проведенных исследованиях»).

Таблица 4

Уровень доказательности в руководящих принципах AOM

Контроль над антибиотиками

В большинстве руководств представлены диагностические критерии для AOM, спецификации относительно того, когда начинать прием антибиотиков, путь введения и продолжительность лечения (таблица 5).Однако менее половины указали на характерные для страны характеры УПП, а четыре (24%) включили как данные по УПП для конкретной страны, так и указанные уровни устойчивости к амоксициллину / амоксициллин-клавулановой кислоте для определения местного выбора.

Таблица 5

Рекомендации по использованию антибиотиков и AOM

Обсуждение

Примерно в половине из 32 стран ЕС / EFTA есть рекомендации AOM. Диагноз АОМ был основан на схожих признаках и симптомах. Тимпаноцентез обычно проводился в случае неэффективности лечения.Подавляющее большинство европейских руководств призывают к осторожному и выжидательному подходу к антибактериальной терапии, при этом наиболее частыми показаниями к лечению являются перфорация ТМ и тяжесть симптомов. Амоксициллин был наиболее часто рекомендованным антибиотиком первого ряда, но с различиями в рекомендуемой продолжительности и дозировке. Наша оценка качества показала низкий средний балл по AGREE II ≤41% в большинстве областей. Менее 60% руководств использовали национальную или международную систему оценки LoE для поддержки рекомендаций.Менее половины руководящих принципов касались специфических для страны моделей УПП.

Сильные стороны нашего исследования включают полноту нашей трехкомпонентной стратегии поиска, использование AGREE II, международно признанного инструмента оценки рекомендаций и оценку того, какие LoE и SoR использовались. Наш анализ также включал качественную оценку того, учитывалась ли необходимость рационального использования антибиотиков при разработке рекомендаций на основе пяти критериев. Чтобы дать общее представление о том, учитывались ли данные об УПП, одним из критериев было то, ссылаются ли рекомендации по антибиотикам на данные об УПП на национальном уровне.Однако ограничением этого является то, что в каждой стране часто наблюдается значительная неоднородность паттернов УПП, поэтому в идеале руководящие принципы должны рекомендовать адаптировать выбор антибиотика к имеющимся местным данным по УПП. Еще одним ограничением является то, что мы делаем упор на простую АОМ и исключение рекомендаций по сложным случаям, требующим участия специалиста-отоларинголога.

Ранее опубликованные работы продемонстрировали общий консенсус в критериях диагностики АОМ, и что период осторожного ожидания был стандартом лечения в Европе; Амоксициллин также оказался наиболее рекомендуемым антибиотиком.43–45 По сравнению с этими исследованиями, наша работа была направлена ​​на сравнение дополнительных аспектов управления АОМ в Европе, включая оценку их качества, сравнение LoE и SoR и оценку включения в них данных по УПП по конкретной стране. Zeng и др. также использовали баллы AGREE II для оценки качества рекомендаций по инфекциям верхних дыхательных путей, включая три руководства AOM из Японии, США и Великобритании.46 Мы отмечаем расхождение> 10 баллов в двух из шести областей между Zeng et al. al и себя для рекомендаций UK SIGN и US AAP AOM.Это может указывать на межпользовательскую изменчивость в оценке AGREE II.47 Элиас и др. провели оценку глобальных рекомендаций по инфекционным заболеваниям и обнаружили, что местные образцы УПП учитывались в 50–75% рекомендаций, что аналогично нашим результатам.

Разработка клинических руководств в соответствии с высокими стандартами критериев AGREE II требует значительных ресурсов, и это может быть одной из причин, по которой мы не определили никаких руководств из некоторых стран. Многие рекомендации в этом исследовании получили низкие баллы по AGREE II.Многие из ресурсоемких начальных шагов в разработке руководств являются универсальными, например, определение целей, клинических вопросов, целевых групп пациентов и конечных пользователей и разработка всеобъемлющей стратегии поиска для выявления соответствующих доказательств из литературы, процесса оценки доказательства, способ однозначного представления рекомендаций и стратегии для успешного выполнения руководящих принципов. Воспроизведение этого процесса в каждой стране для достижения аналогичных выводов не кажется необходимым и эффективным, и может иметь смысл, чтобы эти или некоторые из этих процессов были предприняты основной группой экспертов со всей Европы.Это уже относится к другим медицинским специальностям, например, Европейская объединенная рабочая группа по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний предоставляет руководящие принципы, которые можно использовать по всей Европе.48 Централизованно разработанные руководящие принципы затем могут быть адаптированы в каждой стране для рекомендаций, таких как выбор антибиотиков. , который зависит от местных паттернов УПП и охвата иммунизацией против основных патогенов, вызывающих АОМ. Это подразумевает внедрение надежных эпидемиологических и стандартизованных систем эпидемиологического надзора за УПП в каждой стране, что в настоящее время осуществляется при поддержке международных инициатив, таких как Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний, 49 и Глобальная система ВОЗ по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам.50 Другими аспектами, которые могут привести к адаптации к местным условиям, могут быть местные способы оказания помощи, а также предпочтения пользователей и пациентов. Такой подход позволит разработать руководства более высокого качества и лучше приспособить к местным условиям, а также может способствовать сокращению распространения УПП.

Заключение

Обзор руководящих принципов показывает основные сходства в рекомендациях руководства AOM в Европе. Существующие европейские руководства получили низкую оценку в большинстве областей AGREE II, включая вопросы, связанные с тем, как собирались и оценивались доказательства.Рассмотрение специфических для страны моделей устойчивости к антибиотикам представляется ограниченным. Централизованно разработанные руководящие принципы, адаптированные к местным путям оказания помощи, предпочтениям пользователей и пациентов, а также к местным моделям устойчивости к противомикробным препаратам, могут предоставить более целенаправленные рекомендации, сократить ненужное введение антибиотиков и помочь уменьшить распространение устойчивости к антибиотикам.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить профессора Майка Левина и наших коллег из консорциума PERFORM, Young ESPID и всех наших знакомых, которые помогли нам в получении национальных рекомендаций: Даниэла Клобасса (Австрия), Яна Вербакеля (Бельгия), Джанета Елчич (Хорватия), Стефани Менику (Кипр), Линда Алдерсон (Чехия), Иван Пейчл (Чехия), Анна Туркова (Чехия), Рикке Йоргенсен (Дания), Юри Линди Педерсен (Дания), Инга Иваскевичене (Эстония), Пия Йоги (Эстония), Ирья Лутсар (Эстония), Эда Тамм (Эстония), Эса Корпи (Финляндия), Ниина Валтанен (Финляндия), Ромен Басмачи (Франция), Жан Кристоф Мерсье (Франция), Кристоф Бидлингмайер (Германия), Ульрих фон Бот (Германия), Флориан Готе (Германия), Йоханна Кроне (Германия), Константинос Каклеас (Греция), Валтир Тор (Исландия), Мейв Келлехер (Ирландия), Сильвия Брессан (Италия), Даце Завадска (Латвия), Симона Сабулите (Литва), Арман Бивер (Люксембург), Симон Аттард-Монтальто (Солод а), Дэвид Пейс (Мальта), Ингебьорг Фагерли (Норвегия), Арне Мартин Слоцве (Норвегия), Магдалена Марчиньска (Польша), Мария Покорска-Упевак (Польша), Кацпер Точиловски (Польша), Каролина Коста (Португалия), Ирина Бранеску (Румыния), Диана Молдован (Румыния), Ласло Ковач (Словакия), Кети Винчек (Словения), Пабло Обандо Пачеко (Испания), Ирина Риверо (Испания), Фредерико Маритинон Торрес (Испания), Джаннос Орфанос (Швеция), Филипп Агьеман (Швейцария), Гермиона Лайалл (Великобритания) и Элизабет Уиттакер (Великобритания).

Лечение острого среднего отита на северо-востоке штата Пенсильвания

Острый средний отит (АОМ) — распространенное детское заболевание. Врачи видят это в основном у младенцев и детей младшего школьного возраста. У детей обычно болит одно или оба уха, а также повышается температура.

Случаи АОМ могут быть вирусными или бактериальными. Евстахиева труба дренирует среднее ухо. Евстахиева труба у ребенка мягче и меньше «поднимается и опускается», чем у детей старшего возраста, подростков и взрослых.Вот почему дети младшего возраста чаще болеют ушными инфекциями.

Жидкость может застрять в среднем ухе вследствие вирусной инфекции верхних дыхательных путей (простуда), аллергии или дисфункции евстахиевой трубы (когда трубка не отводится должным образом).

Когда жидкость застревает в среднем ухе, существует вероятность роста бактерий. Когда происходит рост бактерий, в среднем ухе может возникнуть инфекция, также известная как АОМ. Однако бактерии не всегда растут, но жидкость все равно может вызывать боль.

К счастью, вакцины, вводимые в детстве, помогают снизить распространенность АОМ у детей в возрасте до трех лет.

Обследование острого среднего отита

АОМ диагностируется на основании истории болезни и медицинского осмотра.

Барабанная перепонка (барабанная перепонка) может быть красной по разным причинам, например, когда дети плачут или у них жар.

Самым большим признаком АОМ для врача является наличие и цвет жидкости за барабанной перепонкой анэ.Если жидкость прозрачная, антибиотик не поможет, и мы постараемся использовать антигистаминные препараты (Кларитин, Зиртек и т. Д.) И / или назальные спреи (Африн, Флоназа). Если жидкость гнойная (мутная / белая) и барабанная перепонка вздувается, это является диагностическим признаком острого среднего отита. Затем мы обработаем его антибиотиком.

Нормальная барабанная перепонка

Вздутие барабанной перепонки

Как обращаются с AOM

Лечение АОМ зависит от возраста ребенка и симптомов.Как правило, для детей в возрасте до двух лет врачи всегда будут лечить их пероральными антибиотиками. Если ребенку больше двух лет, мы можем наблюдать и ждать, поскольку состояние обычно проходит само по себе без вмешательства.

Мы стараемся использовать антибиотики только при необходимости, поскольку эти лекарства могут иметь нежелательные побочные эффекты. Какие антибиотики мы выберем, зависит от того, как часто ребенок болеет острым средним отитом, принимал ли он в последнее время антибиотики, аллергию и т. Д.

Трубки

Многие родители беспокоятся, что их детям понадобятся «трубочки» в ушах, и это справедливо.Как медицинские работники, мы беспокоимся о потере слуха и других осложнениях АОМ. Если у ребенка три или более эпизода АОМ за шесть месяцев или постоянная жидкость / излияние, которое не проходит в течение трех месяцев, мы направим ребенка к врачу.

Другие причины боли в ушах

У детей могут быть боли в ушах по другим причинам. Иногда у пациентов может быть инфекция слухового прохода. Это обычно называют «ухом пловца» или наружным отитом.

Это лечится каплями местного антибиотика. В крайних случаях иногда назначают пероральный антибиотик. Другие причины боли в ушах включают прорезывание зубов и синдром височно-нижнечелюстного сустава.

Свяжитесь с нами в PAK Pediatrics, если ваш ребенок страдает от АОМ или других явных инфекций уха. Мы принимаем пациентов для всех видов посещений больными в Кингстоне и Питтстоне и быстро диагностируем проблему. Затем мы отправим вас в путь с лучшими доступными методами лечения.

Библиография

Колледж Остина. www.austincc.edu/apreview/PhysText/PNSafferentpt2.html.

Доступ 29 октября 2020 г.

Дональдсон, доктор Джон. «Острый средний отит». Medscape, 25 сен.2019,

emedicine.medscape.com/article/859316-overview. По состоянию на 4 ноября 2020 г.

Данман, доктор Брайан П. «3 признака того, что вашему ребенку могут понадобиться ушные вкладыши». ЧОП, 26 апр.2016,

www.chop.edu/news/ 3-sign-your-child-may-need-ear-tube. По состоянию на 29 октября 2020 г.

Зителли, д-р Бэзил Дж. И др. Атлас детской физической диагностики Зителли и Дэвиса. 6-е изд.,

Sauders, 2012.

Автор:

Эмили Небзидоски, доктор медицины

Острый средний отит (ОСО) — распространенное детское заболевание. Врачи видят это в основном у младенцев и детей младшего школьного возраста.У детей обычно болит одно или оба уха, а также повышается температура.

Опубликовано: 04.12.2020 автором
Lseo

Острый средний отит — Core EM

Острый средний отит — наиболее распространенная бактериальная инфекция в детском возрасте. Пик заболеваемости приходится на первые два года жизни, особенно между шестью и двенадцатью месяцами. Эта повышенная восприимчивость, вероятно, связана с более короткой евстахиевой трубой младшего и младшего возраста, ее горизонтальным положением, их ограниченным воздействием как бактериальных, так и вирусных патогенов, а также их ограниченной реакцией на антигены.Определенные факторы риска связаны с повышенной распространенностью острого среднего отита у детей, например, зимний сезон, генетическая предрасположенность, дневной уход, низкий социально-экономический статус, мужчины, сокращение продолжительности грудного вскармливания и воздействие табачного дыма.

Преобладающими микроорганизмами, вызывающими острый средний отит, являются: Streptococcus pneumoniae , нетипируемые Haemophilus influenzae и Morexella catarrhalis .

Показатели распространенности инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae , снижаются из-за широкого использования вакцины Prevnar. Streptococcus pneumoniae часто бывает резистентным из-за изменений связывающих пенициллин белков. Устойчивость можно преодолеть с помощью более высоких доз амоксициллина. Невакцинный штамм Strep pneumoniae (Stain 19A) стал проблемой из-за множественной лекарственной устойчивости, но охват для 19A был включен в новую вакцину Prevnar 13.

Из-за пневмококковой вакцины, инфицированной нетипируемым вирусом Haemophilus influenzae присутствует в большей части случаев острого среднего отита. Haemophilus influenzae и Morexella catarrhalis — это грамотрицательные микроорганизмы, вырабатывающие фермент бета-лактамазу для подавления активности антибиотиков. Более высокие дозы антибиотиков не преодолевают их резистентность.

Группа A Бета-гемолитический стрептококк , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aerogenosis и респираторные вирусы составляют меньшую часть инфекций.

(ДЕБОРА ЛЕВИН, доктор медицины 1/2014)

Осложнения

Постоянный выпот, рецидивы и рецидивы острого среднего отита — обычное явление, особенно у детей младшего возраста и детей с наиболее тяжелыми проявлениями.Приблизительно у 30-70% детей, лечившихся от острого среднего отита, излияния в среднем ухе сохраняются от нескольких недель до месяцев. Потеря слуха — наиболее частое осложнение. Он может быть проводящим и / или нейросенсорным, временным или постоянным и может приводить к задержке речи.

Гнойные последствия острого среднего отита встречаются редко. (Приблизительно 1-2 случая на 100 000 в год.) Частота возникновения мастоидита и паралича лицевого нерва значительно снизилась после широкого применения антибиотиков, но все же происходит в спорадических случаях.Внутричерепные осложнения, такие как менингит, абсцессы и тромбоз боковых синусов, встречаются редко, но могут быть опасными для жизни, и их количество за последние десятилетия уменьшилось.

Диагноз

Диагноз острого среднего отита является клиническим и не имеет золотого стандарта. Диагноз может быть затруднительным, особенно у более молодого пациента, симптомы которого могут быть неспецифическими, иметь сопутствующую инфекцию верхних дыхательных путей, не участвовать в обследовании или иметь серу, закрывающую обзор.Эритематозные барабанные перепонки могут быть вызваны вирусной инфекцией, плачем или попытками удалить серную пыль. Лихорадка или раздражительность могут присутствовать или отсутствовать.

AAP: Диагностика острого среднего отита (2013) *

1. Умеренно-сильное выпячивание барабанной перепонки
2. Легкое выпячивание барабанной перепонки И
   1. Недавнее начало (48 часов)
      Боль в ухе (словесный ребенок)
      Держание, дергание, растирание уха (невербальный ребенок)
      ИЛИ
   2. Интенсивная эритема барабанной перепонки
3. Новое начало отореи, не вызванной острым наружным отитом

* Диагноз не следует ставить при отсутствии выпота в среднем ухе

Менеджмент

В 2013 году Американская академия педиатрии пересмотрела свои рекомендации 2004 года по среднему отиту.Особое внимание уделяется правильной диагностике среднего отита. Вариант лечения «неопределенного» диагноза больше не включен. Возможность выжидательного ожидания распространена на младшие возрастные группы. Всем пациентам следует обеспечить соответствующую анальгезию.

Варианты лечения

Стратегия «бдительного ожидания», при которой дети с острым средним отитом не получают немедленного лечения антибиотиками, была одобрена Американской академией педиатрии. Наблюдение без антибактериальных препаратов — широко распространенная практика в Западной Европе без значительного увеличения серьезных последствий.При использовании наблюдения должен быть предусмотрен механизм для обеспечения последующего наблюдения и начала антибактериальной терапии, если состояние ребенка ухудшается или не улучшается в течение 48-72 часов после появления симптомов. Родителям может быть выписан рецепт «спасения» для облегчения лечения, если симптомы сохраняются или ухудшаются.

Исследования, на которых был основан вариант наблюдения, подвергались критике за отсутствие строгих диагностических критериев, небольшой размер выборки и использование антибиотиков в субоптимальных дозах. В двух хорошо спланированных клинических испытаниях (2011 г.) около 600 детей, соответствующих строгим диагностическим критериям острого среднего отита, рандомизировали для получения аугментина или плацебо.Эти исследования продемонстрировали значительное снижение симптомов и клинических неудач у тех, кто получал антибиотики. Авторы приходят к выводу, что пациентам с четким диагнозом «острый средний отит» будет полезна антибактериальная терапия.

Выбор антибиотика

Амоксициллин — рекомендованный препарат первого ряда для лечения наиболее распространенных причин среднего отита. Из-за повышенной распространенности резистентных штаммов streptococcus pneumoniae рекомендуется высоких доз амоксициллина (80-90 мг / кг / день, разделенные два раза в день).Если заболеваемость стрептококковой пневмонией продолжает снижаться из-за вакцинации, тогда антибиотики с большей активностью против грамотрицательных организмов, продуцирующих бета-лактамазу, могут вытеснить амоксициллин в качестве предпочтительного средства первой линии.

Амоксициллин не следует использовать, если пациент получал амоксициллин в течение последних 30 дней, у него есть сопутствующий гнойный конъюнктивит (вероятно, грипп H) или у пациента аллергия на пенициллин. В этих обстоятельствах следует использовать антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе.К ним относятся: клавуланат амоксициллина или 2 цефалоспорина ^{-го поколения} или 3 ^{-го поколения} (включая цефтриаксон для внутримышечного введения). Пациенты с реакциями гиперчувствительности 1 типа к пенициллину в анамнезе должны лечиться макролидами.

Исследования продолжительности терапии показали лучшие результаты с 10-дневной продолжительностью у детей младше 2 лет и предполагают повышение эффективности в этих 2-5 лет. Для пациентов старше 5 лет можно использовать более короткий курс терапии (5-7 дней).

.